Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

01August2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents / Fellows ยาที่ใช้ในการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

ยาที่ใช้ในการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

ยาที่ใช้ในการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

(Tocolytic drugs for Preterm labor)

ผศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (preterm labor) หมายถึง การเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยดังต่อไปนี้(1)

  1. มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 60 นาที ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
  2. ปากมดลูกเปิดมากกว่า 1 เซนติเมตร
  3. มีความบางตัวของปากมดลูกร้อยละ 80 หรือมากกว่า

 

การให้ยาเพื่อยับยั้งไม่ให้มดลูกหดรัดตัวเป็นส่วนหนึ่งในการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ซึ่งในปัจจุบันยังไม่พบว่ามียาตัวใดตัวหนึ่งที่มีประสิทธิภาพดีที่สุด The American College of Obstetricians and Gynecologists (2007) ได้สรุปไว้ว่ายาที่ใช้ยับยั้งภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่สามารถยืดอายุครรภ์ออกไปได้มากนัก แต่อาจช่วยยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง ซึ่งช่วงเวลาดังกล่าวมีประโยชน์ในการส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาทารกคลอดก่อนกำหนด และได้ประโยชน์จากการให้ corticosteroids เพื่อกระตุ้นปอดทารก(2) ทั้งนี้ก่อนการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกทุกครั้งจำเป็นต้องพิจารณาถึงข้อบ่งห้ามทั่วไป (general rules) ดังต่อไปนี้ คือ

 

  • ไม่มีโรคแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ (obstetric complication) เช่น antepartum hemorrhage, hypertensive disorder in pregnancy
  • ไม่มีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis)
  • ไม่มีภาวะ fetal distress
  • ทารกไม่มีความพิการแต่กำเนิด หรือภาวะอื่นที่ไม่ควรตั้งครรภ์ต่อ
  • มารดาไม่มีโรคแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่มีข้อบ่งห้ามในการให้ยา หรือเป็นโรคที่ไม่ควรตั้งครรภ์ต่อ

 

ในเอกสารคำสอนนี้จะกล่าวถึงการใช้ยาเพื่อยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่มีใช้ในประเทศไทยจำนวน 4 กลุ่ม รวมถึงข้อบ่งห้าม การเฝ้าระวัง และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อย ดังต่อไปนี้

 

1.  กลุ่ม  Beta – adrenergic Receptor Agonists

ยาในกลุ่มนี้จะทำปฏิกิริยากับ beta-adrenergic receptors เพื่อลดระดับ ionized calcium ในเซลล์ และป้องกันไม่ให้เกิดการกระตุ้นโปรตีนที่ทำหน้าที่หดรัดตัวในเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก ยาที่อยู่ในกลุ่มนี้ ได้แก่ Terbutaline, Salbutamol, Ritodrine ในประเทศไทยนิยมใช้ Terbutaline ในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดมากที่สุด ถึงแม้ว่า Ritodrine จะเป็นยาเพียงตัวเดียวที่ได้รับการยอมรับจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาให้ใช้ในสตรีตั้งครรภ์เพื่อยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

            การให้ยากลุ่ม beta-adrenergic agonists แบบฉีดเข้ากระแสเลือดเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้รับการยืนยันว่าสามารถยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้นานอย่างน้อย 48 ชั่วโมง(3) แม้ว่าระยะเวลาดังกล่าวจะไม่ก่อให้เกิดประโยชน์มากนักในแง่ของอายุครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้นเพียงเล็กน้อย แต่อาจมีส่วนช่วยให้มีเวลาในการส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการดูแลทารกก่อนกำหนด หรือส่งผลดีต่อการกระตุ้นปอดทารกด้วย corticosteroids อย่างไรก็ตามการให้ยาในรูปแบบรับประทานไม่พบว่ามีประโยชน์ในการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด(4)

            ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องระมัดระวังในการให้ยากลุ่มนี้คือ pulmonary edema เนื่องจากเกิดภาวะน้ำเกินจากการคั่งของโซเดียมและน้ำหากได้รับยาต่อเนื่องกันนานๆ เช่นมากกว่า 24 ถึง 48 ชั่วโมงขึ้นไป หรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย เช่น ภาวะครรภ์แฝด ได้รับยากลุ่ม corticosteroids ร่วมด้วย หรือได้รับสารน้ำในปริมาณมาก(5)

 

ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา Terbutaline (Bricanyl) (0.5 mg/amp)

  • loading dose ด้วย Bricanyl 0.25 mg (1/2 amp) IV stat แล้วตามด้วย
  • maintenance dose ด้วย Bricanyl 2.5 mg (5 amp) ผสมใน 5% D/W 500 ml (1 ml = 5 ug) และให้ 5% D/NSS หรือ LRS 1,000 ml IV drip 10 d/min เพื่อเปิดเส้นไว้
  • เริ่มให้ IV drip 10 ug/min (30 d/min) ปรับเพิ่มยาครั้งละ 5 ug/min (15 d/min) ทุก 10 นาที
  • จนถึง maximum dose คือ 25 ug/min (75 d/min) หรือเมื่อไม่มี uterine contraction 
  • หากไม่มี contraction แล้วให้  maintenance dose rate เดิมต่ออีก 2 ชั่วโมง (หรือให้ต่ออีก 60 นาที แล้วลดครั้งละ 5 ug/min ทุก 30 นาทีจนถึงระดับน้อยที่สุดที่ทำให้ไม่มี contraction แล้ว maintain ต่อไว้อีก 8 ชั่วโมง) แล้วตามด้วย
  • Bricanyl 0.25 mg (1/2 amp) subcutaneous ทุก 4 ชั่วโมง อีก 6  ครั้ง (ควรให้ overlap กันเล็กน้อยระหว่าง IV drip กับการฉีด subcutaneous) 

ข้อบ่งห้าม  ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาใน

  1. สตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคหัวใจ (structural heart disease, cardiac ischemia, dysrhythmia)
  2. Hyperthyroidism
  3. เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ดี
  4. ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ดี
  5. Severe hypovolemia
  6. ครรภ์แฝดหรือครรภ์แฝดน้ำ

 

อาการข้างเคียง 

  1. อาการข้างเคียงในแม่ : มือสั่น (tremors), ใจสั่น (palpitations), ปวดศีรษะ, น้ำท่วมปอด (pulmonary edema), ชีพจรเต้นเร็ว (tachycardia), หัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia),  ความดันโลหิตต่ำ (hypotension), metabolic problems เช่น hyperinsulinemia, hyperlacticemia, hypocalcemia
  2. อาการข้างเคียงในเด็ก : หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia), น้ำตาลในเลือดสูงในครรภ์ (hyperglycemia) และน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอด (hypoglycemia), ความดันโลหิตต่ำหลังคลอด (hypotension)

การเฝ้าระวัง

  1. Heart rate มากกว่า 140 ครั้งต่อนาที
  2. Hypotension (Ps ลดลงมากกว่าเดิม 20 mmHg, Pd ลดลงมากกว่าเดิม 10 mmHg)
  3. Pulmonary edema
  4. Fetal distress
  5. Progressive cervical change หรือยังมี contraction หลังจากให้ยาขนาดสูงสุด หรือให้ยาเป็นเวลานานมากกว่า 24 ชั่วโมง

 

2.   Magnesium sulfate

Magnesium sulfate มีบทบาทในการเป็น calcium antagonist เมื่อให้ยาในระดับความเข้มข้นมากพอจะสามารถเปลี่ยนแปลงการหดรัดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกได้ อย่างไรก็ตามมีการศึกษาเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมพบว่าประสิทธิภาพของ Magnesium sulfate ในการยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกไม่แตกต่างจากยาหลอก(6) แต่ในปัจจุบันสถาบันต่างๆ นิยมให้ Magnesium sulfate ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ threatened preterm delivery ที่มีอายุครรภ์อยู่ในช่วง 24 ถึง 28 สัปดาห์ (หรือ 23 ถึง 32 สัปดาห์) เพื่อหวังผลในการป้องกันภาวะ cerebral palsy (neuroprotective effect) โดยให้ยาในขนาด 6-gm loading dose และตามด้วย 2-gm/hour infusion นานอย่างน้อย 12 ชั่วโมง โดยมีหลักฐานการศึกษายืนยันว่าทารกที่ได้รับ Magnesium sulfate จะลดโอกาสเกิด cerebral palsy ได้ร้อยละ 32 หรือสรุปได้ว่าการให้ Magnesium sulfate ในสตรีตั้งครรภ์จำนวน 63 รายจะสามารถป้องกัน cerebral palsy ได้ 1 ราย(7) จากการที่ Magnesium ทำหน้าที่ stabilize intracranial tone, ลด cerebral blood flow fluctuation, ลด reperfusion injury และยับยั้ง calcium-mediated intracellular damage(8)

 

ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา Magnesium sulfate

  1. 10% MgSO4 40 ml (4 กรัม) IV slowly ในเวลา 15-30 นาที ตามด้วย 
  2. 50% MgSO4 IV drip ในอัตรา 2 gm/hr ขนาดของยาสูงสุดไม่เกิน 3.5 gm/hr ปรับขนาดเพิ่มหรือลดตาม clinical response (therapeutic level 4-7 mEq/L)
  3. ถ้า uterine contraction หยุดแล้วอาจให้เป็น Terbutaline (Bricanyl) ชนิดฉีด subcutaneous 0.25 mg (1/2 amp) ทุก 4 ชั่วโมง อีก 6 ครั้ง จนครบ 24  ชั่วโมง

           

ข้อบ่งห้าม

  1. ผู้ป่วยโรค myasthenia gravis
  2. ผู้ป่วยโรคหัวใจ
  3. ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติ

 

อาการข้างเคียง

  1. อาการข้างเคียงในแม่ : ร้อนวูบวาบ (flushing), ปวดศีรษะ, กล้ามเนื้ออ่อนแรง (muscle weakness), คลื่นไส้อาเจียน, pulmonary edema, , ความดันโลหิตต่ำ
  2. อาการข้างเคียงในลูก : เซื่องซึมและอ่อนแรง (hypotonia), อาจกดการหายใจของทารก (respiratory depression), APGAR scores ต่ำตอนคลอด, ความดันโลหิตต่ำ

 

การเฝ้าระวัง ระหว่างให้ยาต้องระวังภาวะ magnesium toxicity โดย

  1. ตรวจ deep tendon reflex (ต้องไม่ absent)
  2. Respiratory rate (> 14 ครั้ง/นาที)
  3. Blood pressure (> 90/60 mmHg)
  4. Urine output (> 30 cc/hr)
  5. Magnesium level อยู่ในช่วง 4 – 7 mEq/L
  6. ควรมี 10% calcium gluconate ขนาด 1 กรัม ไว้แก้พิษของยา

 

3.  Calcium-channel blockers

ยากลุ่ม calcium-channel blockers ออกฤทธิ์ยับยั้งแคลเซียมไม่ให้ผ่านเข้าสู่ cell membrane ส่งผลให้ระดับความเข้มข้นของแคลเซียมใน cytoplasm ลดลง ช่วยยับยั้งการหดรัดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก จากการศึกษาเปรียบเทียบยาในกลุ่ม calcium-channel blockers โดยเฉพาะอย่างยิ่ง nifedipine กับยาในกลุ่ม beta-agonists พบว่า nifedipine ปลอดภัยกว่าและมีประสิทธิภาพมากกว่าในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด(9) ข้อควรระวังและต้องหลีกเลี่ยงคือ การใช้ nifedipine ร่วมกับ magnesium sulfate ในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เนื่องจาก nifedipine จะเสริมฤทธิ์ neuromuscular blocking effects ของ magnesium ทำให้รบกวนการทำงานของระบบหายใจและไหลเวียนเลือดมากขึ้น ส่วนการให้ Nifedipine ในสตรีตั้งครรภ์ที่ความดันโลหิตปกติ (normotensive) พบว่าทำให้ความดันโลหิตลดต่ำลงได้ร้อยละ 17 แต่ไม่แสดงอาการทางคลินิก(10)

 

ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา Nifedipine

  • Nifedipine 10 mg oral ทุก 15 นาที 4 ครั้ง (ให้ยาได้ไม่เกิน 40 mg ใน 1 ชั่วโมงแรก)
  • หลังจากนั้นอีก 4 – 6 ชั่วโมง ให้ยา Nifedipine 20 mg oral ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 48 – 72 ชั่วโมง (ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 120 mg/day)
  • หลังจากครบ 72 ชั่วโมง ให้ maintenance ด้วยยา Nifedipine 30 – 60 mg oral วันละครั้ง (ไม่ควรให้ยานานเกินกว่า 7 วัน) 
  • หรือ ให้ maintenance ด้วยยา Nifedipine 30 – 60 mg oral วันละครั้ง หลังได้ loading dose ด้วย Nifedipine 10 mg oral ทุก 15 นาที 4 ครั้ง แล้วไม่มี contraction (ไม่ควรให้ยานานเกินกว่า 7 – 10 วัน) 

 

ข้อบ่งห้าม

  1. ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 mmHg
  2. โรคหัวใจ
  3. การทำงานของตับบกพร่อง
  4. ได้รับยาลดความดันโลหิตตัวอื่นร่วมด้วย หรือระมัดระวังในกรณีได้รับยา MgSO4

 

อาการข้างเคียง

  1. อาการข้างเคียงในแม่ : ร้อนวูบวาบ (flushing), ปวดศีรษะ, คลื่นไส้ (nausea), ความดันโลหิตต่ำ (hypotension), ใจสั่น (palpitations), หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)
  2. อาการข้างเคียงในลูก : พบน้อยมาก, อาจพบหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)

 

การเฝ้าระวัง

  • วัดความดันโลหิตทุก 15 นาทีหลังได้รับยาในช่วงแรก (loading dose)
  • หากความดันโลหิตลดลงต่ำกว่า 90/60 mmHg ให้หยุดยา และให้สารน้ำทางหลอดเลือดเพื่อปรับความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงไม่ต่ำกว่า 90/60 mmHg
  • ถ้าผู้ป่วยได้รับ MgSO4 ร่วมด้วย ให้สังเกตการหายใจอย่างใกล้ชิดและระมัดระวังการกดการหายใจจาก Respiratory muscle paralysis 

 

4.   Prostaglandin inhibitors

ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ต้าน prostaglandins โดยอาจยับยั้งการสังเคราะห์หรือยับยั้งการออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมาย ส่งผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกซึ่งมี prostaglandins เป็นส่วนร่วมในกระบวนการเจ็บครรภ์คลอด ยาในกลุ่มนี้ที่ทำหน้าที่ยับยั้งการเปลี่ยน arachidonic acid ไปเป็น prostaglandins ได้แก่ acetylsalicylate และ indomethacin ข้อควรระวังในการใช้ยากลุ่มนี้ได้แก่ ผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกที่มีอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ขึ้นไป พบว่า indomethacin จะทำให้เกิดภาวะ ductus arteriosus constriction ได้ถึงร้อยละ 50 และพบทุกรายหากทารกมีอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ ในขณะที่ทารกที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 27 สัปดาห์จะพบภาวะแทรกซ้อนนี้น้อยมาก(11, 12) นอกจากนี้ indomethacin ยังทำให้ลดปริมาณ urine output ของทารก ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อยตามมา อย่างไรก็ตามน้ำคร่ำจะกลับมามีปริมาณปกติได้ภายหลังจากหยุดยา ส่วนภาวะแทรกซ้อนในทารกหลังคลอดที่ได้รับ indomethacin ภายใน 48 ชั่วโมงก่อนคลอดนั้น อาจพบภาวะ necrotizing enterocolitis (NEC), intraventricular hemorrhage (IVH) และ patent ductus arteriosus (PDA) ได้บ่อยขึ้น แต่จะพบภาวะดังกล่าวน้อยมากหากทารกคลอดหลังจากได้รับยามานานมากกว่า 7 วัน(13) ในแง่ของการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด การศึกษาส่วนใหญ่พบว่า indomethacin มีประสิทธิภาพดีกว่ายาในกลุ่ม beta-adrenergic agonists อย่างไรก็ตามมีข้อขัดแย้งจากการศึกษาบางส่วนที่ไม่พบข้อแตกต่างของยาทั้งสองกลุ่มนี้ แต่เห็นตรงกันว่าข้อดีของการใช้ indomethacin ได้แก่ผลข้างเคียงในมารดาน้อยกว่าเมื่อเทียบกับยาในกลุ่ม beta-adrenergic agonists

ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา Indomethacin

  • Indomethacin 50 – 100 mg oral (หรือ rectal suppository) ตามด้วย
  • Indomethacin 25 – 50 mg oral ทุก 4 – 6 ชั่วโมง (ขนาดสูงสุดไม่เกิด 200 mg/day)
  • ไม่ควรให้ยานานเกิน 24 – 48 ชั่วโมง หากไม่สามารถ monitor ปริมาณน้ำคร่ำหรือภาวะ ductus arteriosus constriction ได้

 ข้อบ่งห้าม  ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาใน

  1. ผู้ป่วยโรคหอบหืด
  2. ผู้ป่วยโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ
  3. ผู้ที่มีประวัติ GI bleeding
  4. ผู้ที่มีการทำงานของไตบกพร่อง
  5. การตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ำคร่ำน้อย
  6. ทารกที่มีความผิดปกติของหัวใจหรือไตพิการ
  7. อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ขึ้นไป

อาการข้างเคียง

  1. อาการข้างเคียงในแม่ : ปวดท้อง (abdominal discomfort), จุกเสียดลิ้นปี่ (dyspepsia), คลื่นไส้ (nausea), ปวดศีรษะ, เวียนศีรษะ (dizziness)
  2. อาการข้างเคียงในลูก : ปัสสาวะออกน้อย, น้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios), ductus arteriosus ปิดในครรภ์, pulmonary hypertension, ทารกบวมน้ำ (hydrops), ทารกเสียชีวิตในครรภ์, necrotizing enterocolitis และ intraventricular hemorrhage ในทารกหลังคลอด

การเฝ้าระวัง

  • ตรวจวัดปริมาณน้ำคร่ำ หากพบว่าน้ำคร่ำลดลง ให้หยุดยา
  • ตรวจอัลตราซาวด์ดูหัวใจทารก ระวังภาวะ ductus arteriosus constriction
  • ตรวจสุขภาพทารก ระวังภาวะ fetal distress
  • ระวังภาวะ progression of labor หากพบว่าไม่สามารถยับยั้งการคลอดได้ ให้หยุดยาทันทีและแจ้งกุมารแพทย์ว่าได้รับยา indomethacin ก่อนคลอด

นอกเหนือจากการให้ยาเพื่อยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกแล้ว ควรให้การรักษาแบบประคับประคอง (supportive treatment) อื่นๆ ร่วมด้วย ได้แก่ การนอนพัก เนื่องจากการนอนช่วยลดแรงดันต่อปากมดลูก ซึ่งจะไปช่วยลดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก และการนอนในท่าตะแคงซ้ายจะลดการกดทับต่อ Inferior vena cava vein ซึ่งทำให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกมากขึ้น แม้ว่าจากหลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบันจะไม่ทั้งสนับสนุนหรือไม่เห็นด้วยในการนอนพักต่อภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(14) ส่วนการให้สารน้ำทางหลอดเลือดเพื่อช่วยทำให้เลือดไปยังมดลูกเพิ่มมากขึ้น ทำให้ลดการหดรัดตัวของมดลูกนั้น จากหลักฐานการศึกษาพบว่าไม่เปลี่ยนแปลงผลการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดเมื่อใช้ร่วมกับการนอนพักและการรักษาอื่นๆ(15) นอกจากนี้ไม่ควรให้ยาระงับปวดและยานอนหลับ เช่น pethidine, morphine หรือ phenobarbital เพราะจะไม่ช่วยลดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและยังอาจเกิดผลร้ายต่อเด็กที่คลอดก่อนกำหนดเพราะยามีฤทธิ์กดศูนย์การหายใจ โดยที่พบว่ายาเหล่านี้ไม่ได้ดีไปกว่าการให้นอนพักแต่อย่างใดเลย

 

Summary of tocolytic use for preterm labor

            ยาที่ใช้ในการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดสามารถป้องกันการคลอดได้ชั่วคราว ซึ่งในปัจจุบันยังไม่พบว่ามียาตัวหนึ่งตัวใดที่มีประสิทธิภาพดีที่สุด นอกจากนี้ยังไม่พบประโยชน์จากการให้ maintenance tocolytic therapy การเลือกใช้ยาควรพิจารณาจากข้อบ่งห้าม ข้อควรระวัง และอาการไม่พึงประสงค์ของยาแต่ละตัว โดยเลือกใช้ยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยยาส่วนมากที่ใช้เพื่อยับยั้งมดลูกไม่ให้หดรัดตัวจะสามารถยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง ซึ่งช่วงเวลาดังกล่าวมีประโยชน์ในการส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาทารกคลอดก่อนกำหนด และได้ประโยชน์จากการให้ corticosteroids เพื่อกระตุ้นปอดทารก (ACOG 2007) ดังนั้นโดยทั่วไปแล้วหากให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก จึงควรให้ corticosteroids ควบคู่กันไปด้วย ซึ่งอายุครรภ์ที่เหมาะสมในการให้ยาแม้จะยังมีการถกเถียงกันอยู่ แต่ส่วนใหญ่มักไม่ให้ corticosteroids หลังอายุครรภ์ 33 – 34 สัปดาห์ (รายละเอียดอยู่ในเอกสารคำสอนเรื่องการใช้ corticosteroids เพื่อกระตุ้นปอดทารก) ดังนั้นการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกจึงมักไม่ให้หลังช่วงอายุครรภ์ดังกล่าว

 

Recommended management of preterm labor

  1. ยืนยันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดตามเกณฑ์การวินิจฉัยข้างต้น
  2. ในกรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารกที่ต้องให้คลอด
  • close observation
  • monitor uterine contraction และ FHS
  • ตรวจภายในเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกตามความจำเป็น
  • ให้ corticosteroids เพื่อกระตุ้น lung maturation
  • พิจารณาให้ magnesium sulfate นาน 12 – 24 ชั่วโมงเพื่อหวังผล fetal neuroprotection
  • ให้ยายับยั้งภาวะมดลูกหดรัดตัวหากยังไม่เข้าสู่ระยะ advanced labor
  1. ในกรณีอายุครรภ์ 34 สัปดาห์หรือมากกว่า
  • close observation
  • monitor uterine contraction และ FHS
  • ตรวจภายในเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกตามความจำเป็น
  1. ในกรณี active labor ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน neonatal group B streptococcal infection

 

References

  1. ACOG practice bulletin. Management of preterm labor. Number 43, May 2003. Int J Gynaecol Obstet. 2003 Jul;82(1):127-35.
  2. ACOG Committee Opinion number 419 October 2008 (replaces no. 291, November 2003). Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol. 2008 Oct;112(4):963-5.
  3. Treatment of preterm labor with the beta-adrenergic agonist ritodrine. The Canadian Preterm Labor Investigators Group. N Engl J Med. 1992 Jul 30;327(5):308-12.
  4. Lewis R, Mercer BM, Salama M, Walsh MA, Sibai BM. Oral terbutaline after parenteral tocolysis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 1996 Oct;175(4 Pt 1):834-7.
  5. Perry KG, Jr., Morrison JC, Rust OA, Sullivan CA, Martin RW, Naef RW, 3rd. Incidence of adverse cardiopulmonary effects with low-dose continuous terbutaline infusion. Am J Obstet Gynecol. 1995 Oct;173(4):1273-7.
  6. Cox SM, Sherman ML, Leveno KJ. Randomized investigation of magnesium sulfate for prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep;163(3):767-72.
  7. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD004661.
  8. Marret S, Marpeau L, Benichou J. Benefit of magnesium sulfate given before very preterm birth to protect infant brain. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):225-6.
  9. Keirse MJ. New perspectives for the effective treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 1995 Aug;173(2):618-28.
  10. Luewan S, Mahathep R, Tongsong T. Hypotension in normotensive pregnant women treated with nifedipine as a tocolytic drug. Arch Gynecol Obstet.  Sep 16.
  11. Eronen M, Pesonen E, Kurki T, Ylikorkala O, Hallman M. The effects of indomethacin and a beta-sympathomimetic agent on the fetal ductus arteriosus during treatment of premature labor: a randomized double-blind study. Am J Obstet Gynecol. 1991 Jan;164(1 Pt 1):141-6.
  12. Moise KJ, Jr. Effect of advancing gestational age on the frequency of fetal ductal constriction in association with maternal indomethacin use. Am J Obstet Gynecol. 1993 May;168(5):1350-3.
  13. Norton ME. Teratogen update: fetal effects of indomethacin administration during pregnancy. Teratology. 1997 Oct;56(4):282-92.
  14. Sosa C, Althabe F, Belizan J, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2004(1):CD003581.
  15. Stan C, Boulvain M, Hirsbrunner-Amagbaly P, Pfister R. Hydration for treatment of preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2002(2):CD003096.

 

Login Form