Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

06August2021

You are here: Home Lecture/Topic Medical Student 5 Postterm Pregnancy

Postterm Pregnancy

การตั้งครรภ์เกินกำหนด

Postterm Pregnancy

 สายพิณ พงษธา

 

การตั้งครรภ์เกินกำหนด คือ การตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ (294 วัน) หรือมากกว่า 40 สัปดาห์ (280 วัน)  เมื่อนับจากวันตกไข่

มีคำที่ใช้เรียกการตั้งครรภ์เกินกำหนดได้หลายคำ เช่น postterm pregnancy, prolonged pregnancy, postdates แต่ postdates ไม่เป็นที่นิยมใช้กัน   สำหรับคำว่า postmature ควรใช้เรียกทารกที่คลอดออกมาแล้วมีลักษณะการเปลี่ยนแปลงอันเนื่องมาจากครรภ์เกินกำหนดเท่านั้น เช่น ผิวเหี่ยวย่น  หลุดลอก  รูปร่างผอม  เล็บยาว หน้าตาดูแก่กว่าเด็กทั่วไป  เป็นต้น(1)  ซึ่งหมายความว่าการตั้งครรภ์เกินกำหนด มีทารกบางคนเท่านั้นที่มีลักษณะของ postmature

อุบัติการณ์ของ postmature คือ ร้อยละ 10 และร้อยละ 33 ที่อายุครรภ์ 41-43 สัปดาห์  และ 44 สัปดาห์ตามลำดับ(2)

 

อุบัติการณ์

การตั้งครรภ์เกินกำหนดพบประมาณร้อยละ 4-19 ของการตั้งครรภ์(3) หรือประมาณร้อยละ 10 ในกรณีที่เคยตั้งครรภ์เกินกำหนดก็มีโอกาสที่จะเกิดซ้ำได้สูงขึ้นในครรภ์ต่อไป  เช่น เป็นร้อยละ 27 และ ร้อยละ 39 ถ้าเคยตั้งครรภ์เกินกำหนด 1 และ 2 ครั้ง ตามลำดับและโอกาสเกิดสูงขึ้นเป็น 2-3 เท่า  ในสตรีตั้งครรภ์ที่มารดาคลอดเขาเกินกำหนด(4)โดยเกี่ยวข้องกับยีนของมารดาไม่เกี่ยวกับบิดา(5)

                                ในปัจจุบันอุบัติการณ์ลดลงไปเนื่องจากการยุติการตั้งครรภ์ก่อนครรภ์เกินกำหนดมากขึ้น

 

สาเหตุ

โดยส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุของการตั้งครรภ์เกินกำหนดว่าเกิดจากอะไร  แต่ในส่วนที่จะพอทราบสาเหตุมีดังนี้(6-8)

  1.  
    1. ทารกที่เป็น anencephaly
    2. ทารกที่มีภาวะต่อมหมวกไตฝ่อ
    3. ทารกที่ไม่มีต่อมใต้สมอง
    4. Placental sulfates deficiency
    5. การตั้งครรภ์ในช่องท้อง

            ปัจจัยที่พบว่าสัมพันธ์กับครรภ์เกินกำหนดคือมารดาที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อนและมารดาที่มีBMI ก่อนการตั้งครรภ์ ≥  25(9-11)

 

การวินิจฉัย

                การวินิจฉัยการตั้งครรภ์เกินกำหนดได้จากประวัติระดูครั้งสุดท้ายที่แม่นยำร่วมกับข้อมูลอื่นที่ช่วยประกอบ เช่น ประวัติระดูครั้งก่อนสุดท้าย  ความสม่ำเสมอของระดู ประวัติการคุมกำเนิด ประวัติการฝากครรภ์ตั้งแต่ระยะแรก  การตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดมดลูกในไตรมาสแรก  การตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์ให้ผลบวกในช่วงแรกที่เริ่มขาดระดู  การตรวจอัลตราซาวน์ เพื่อประเมินอายุครรภ์โดยเฉพาะอายุครรภ์น้อย ๆ ประวัติทารกดิ้นครั้งแรก เมื่อเอาข้อมูลเหล่านี้มาประกอบกันจะทำให้ทราบอายุครรภ์ที่แน่นอนได้  แต่มีบางกรณีที่ขาดข้อมูลเหล่านี้แล้วทำให้ไม่ทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน จึงมีผลต่อการดูแลที่ยากลำบากยิ่งขึ้น

 

ความสำคัญของการตั้งครรภ์เกินกำหนด

1.  ปัญหาจากรกเสื่อมสภาพ (Placental dysfunction)

 พบปัญหารกเสื่อมสภาพได้บ่อยขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากขึ้นโดยเฉพาะเมื่ออายุครรภ์ 41 สัปดาห์เป็นต้นไป(12;13)ซึ่งอาจจะพบปัญหาการขาดออกซิเจนในทารกบางรายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างคลอด ซึ่งแสดงออก คือ มีลักษณะ fetal distress จาก late deceleration(14)

 

2.  ปัญหาจากน้ำคร่ำน้อย (ollgohydramnios)

ปริมาณน้ำคร่ำที่ลดลงเป็นผลจากเลือดที่ไปเลี้ยงที่ไตทารกลดลง(15)จึงทำให้การสร้างปัสสาวะจากทารกลดลง(16)และส่งผลกระทบซึ่งเป็นปัญหาหลักที่สำคัญในครรภ์เกินกำหนดคือเกิดการกดสายสะดือทารกได้ง่ายขึ้นทั้งก่อนระยะเจ็บครรภ์และยิ่งมีความสำคัญยิ่งขึ้นในระยะที่เจ็บครรภ์เนื่องจากมีการบีบตัวของมดลูกด้วยโดยที่พบเสียงหัวใจทารกเป็นแบบ variable deceleration หรือ prolonged deceleration ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยเพื่อผ่าตัดคลอดเนื่องจากทารกเครียด(fetal distress)(17)

 

3. ปัญหาจากขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (Meconlum stained amniotic fluid) และการสำลักขี้เทา    (Meconlum aspiration syndrome)

 จากการที่มีน้ำคร่ำน้อยในครรภ์เกินกำหนดร่วมกับขี้เทาปนทำให้เกิดความเข้มข้นของขี้เทาในน้ำคร่ำสูง (thick meconium stained amniotic fluid)  ซึ่งอาจมีผลต่อทำให้เกิดการสำลักขี้เทาในทารกได้  แล้วเกิดอันตรายได้  ในรายที่รุนแรงก็ทำให้ทารกเสียชีวิตได้

 การที่ทารกมีการขับถ่ายขี้เทาออกมาในน้ำคร่ำ อาจจะอธิบายได้จากหลายสาเหตุ เช่น(18)

  • ภาวะขาดออกซิเจนในทารก (hypoxia)
  • ความสมบูรณ์พร้อมของระบบทางเดินอาหารในทารก
  • การควบคุมของระบบประสาท (vaginal stimulation) อันเนื่องมาจากการกดสายสะดือ ทารกชั่วคราว และส่งผลให้เกิดการบีบตัวของลำไส้

        ดังนั้นการที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำก็มิได้บอกว่าเป็นอันตรายต่อทารกเสมอไป จากการศึกษา ล่าสุดพบว่าการที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำ (โดยรวมของทุกอายุครรภ์)  ทำให้เกิดการตายปริกำเนิดของทารกแรกคลอดเพียง 1:1,000 ของทารกเกิดมีชีพเท่านั้น

         ในครรภ์เกินกำหนดพบขี้เทาในน้ำคร่ำได้ร้อยละ 27 และพบการสำลักขี้เทาได้ร้อยละ 1.6 เมื่อเปรียบเทียบกับที่อายุครรภ์ 40 สัปดาห์  พบเหตุการณ์เหล่านี้ได้ร้อยละ 19 และ 0.6 ตามลำดับซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ(19)

           จากการศึกษาการตายปริกำเนิดในทารกเกินกำหนดสนับสนุนว่าอัตรานี้เพิ่มสูงขึ้นตามอายุครรภ์ที่มากขึ้น คือ เป็น 2.2 : 1,000 ของทารกเกิดมีชีพเมื่อเทียบกับอายุครรภ์ 40 สัปดาห์พบ 1.7 : 1,000 (20) โดยภาวะขาดออกซิเจนในช่วงระหว่างคลอดและการสำลักขี้เทาเป็นสาเหตุการตายมากถึง ¾

 

4.     ปัญหาด้านการเจริญเติบโตของทารก(Fetal growth restrriction )

        เมื่อทารกอยู่ในครรภ์นานก็อาจเกิดการชะงักการเจริญเติบโตได้จากรกเสื่อมสภาพ  ซึ่งครรภ์เกินกำหนดพบได้ร้อยละ 4(21;22)  และเพิ่มอัตราตายปริกำเนิด ในบางส่วนทารกที่อยู่ในครรภ์นานอาจเจริญเติบโตขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งพบได้ร้อยละ 11.2  ส่งผลให้คลอดยาก  คลอดติดขัดได้  เพิ่มหัตถการทางสูติศาสตร์ ซึ่งเพิ่มอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก

 

5.     ปัญหาอื่น ๆ ต่อทารก

  • อุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia)
  • ภาวะขาดน้ำ (hypovolemia)
  • น้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia)
  • ภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis)
  • ปัญหาต่อมารดา
  • เพิ่มอัตราการเร่งคลอด  การผ่าตัดคลอดอย่างมีนัยสำคัญ

 

การดูแลรักษา

ระยะก่อนคลอด

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์  มีหลาย ๆ วิธี เช่น

  • Non-stress test (NST) หรือ fetal acoustic stimulation test (FAST)
  • Contraction stress test (CST)
  • Biophysical profile (BPP)
  • Amniotic fluid volume assessment โดยอัลตราซาวน์
  • Doppler velocimetry

โดยทั่วไปให้เริ่มทำการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 42 สัปดาห์เป็นต้นไป  สำหรับการตรวจสุขภาพทารกเป็นกิจวัตรตั้งแต่อายุครรภ์ 40-42 สัปดาห์  ยังไม่พบหลักฐานสนับสนุนว่าจะช่วยให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ดีขึ้นแต่ในผู้ดูแลบางรายอาจจะเลือกทำหารตรวจตั้งแต่ 41 สัปดาห์ก็ได้

มีผู้เสนอแนวทางไว้ว่าการวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วยอัลตราซาวน์สัปดาห์ละ 2 ครั้ง เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์   หากพบว่ามีน้ำคร่ำน้อย มักแสดงถึงความเสี่ยงที่ทารกจะได้รับอันตรายได้ในขณะคลอดจากการกดสายสะดือ(23)  ซึ่งโดยทั่วไปเมื่อพบน้ำคร่ำน้อยจึงควรพิจารณายุติการตั้งครรภ์ทันที  สำหรับเกณฑ์ที่วินิจฉัย คือ amniotic fluid index (AFI) < 5 cm หรือ pocket ที่ใหญ่ที่สุดของน้ำคร่ำ < 2 cm

เนื่องจากครรภ์เกินกำหนดถือว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง จึงควรตรวจสุขภาพทารกในครรภ์สัปดาห์ละ 2 ครั้ง  หรืออาจจะพิจารณายุติการตั้งครรภ์เลยก็ได้ในกรณีที่ทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน  แต่ถ้าไม่แน่ใจว่าจะเป็นครรภ์เกินกำหนดหรือไม่  การยุติการตั้งครรภ์เลย อาจจะเป็นผลเสียหากอายุครรภ์ผิดพลาดมากและเป็นครรภ์ก่อนกำหนด  หรือการยุติการตั้งครรภ์อาจจะไม่ประสบผลสำเร็จทุกรายและลงเอยด้วยการผ่าตัดคลอด  ในกรณีเช่นนี้  อาจใช้ลักษณะอื่น ๆ มาประกอบการตัดสินใจร่วมด้วย เช่น หากปากมดลูกเปิดแล้ว หรือมี Bishop score สูง ก็แสดงว่าอย่างน้อยน่าจะครบกำหนดแล้ว  จึงสมควรให้คลอดได้เลย  แต่ถ้าไม่พบสิ่งเหล่านี้ก็ควรเฝ้ารอ  จนกระทั่งมีการเจ็บครรภ์คลอดเองโดยติดตามสุขภาพทารกอย่างใกล้ชิด  แต่ถ้าหากมีหลักฐานชี้ว่าทารกอาจจะไม่ปลอดภัยก็ควรยุติการตั้งครรภ์ทันที

 

สรุป

เทคนิคการตรวจสุขภาพทารกที่ครรภ์เกินกำหนดที่แนะนำ คือ การวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วยอัลตราซาวน์ หรือ BPP (ซึ่งมีการตรวจหลาย ๆ อย่างในนี้รวมทั้งปริมาณน้ำคร่ำด้วย)  ในขณะที่ Doppler velocimetry ไม่ค่อยมีคุณค่านักในกรณีนี้

 

          สรุปแนวทางการดูแลรักษา(24)

 

                                                Completed 41 weeks

                                                No other complications

                                                                        ò

                                                Some choose to initiate fetal surveillance

                                                                        ò

                                                Completed 42 weeks

                                                          ÷                ø

                      ÷                    ø

                                    No complication                                                 Complications evidence for
                                                                                                            Fetal compromise
                                                                                                            Oligohydramnios 

           ÷              ø                                    ò

                Fetal surveillance                                 Labor induction                Labor induction

               AFI assessment                                   (preferable with favorable cervix)

                                                                       

ระยะคลอด

ระยะคลอดเป็นระยะที่อันตรายที่สุดของครรภ์เกินกำหนด  ควรให้ข้อมูลกับสตรีตั้งครรภ์ด้วยว่าเมื่อเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์คลอดให้รีบมาโรงพยาบาล  เพราะต้องติดตามสุขภาพทารกอย่างใกล้ชิดด้วย continuous fetal heart rate monitoring  และติดตามการหดรัดตัวของมดลูกด้วย

การเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) ก็เป็นปัญหาในกรณีนี้  เพราะว่ามีข้อดี/ข้อเสีย  ข้อดี คือ สามารถดูลักษณะน้ำคร่ำได้ว่ามีขี้เทาปนหรือไม่  โดยเฉพาะ thick meconium stained amniotic fluid สามารถประเมินสุขภาพทารกด้วย internal fetal heart rate monitoring ได้ด้วย  และช่วยกระตุ้นให้เจ็บครรภ์คลอด  แต่ข้อเสียก็คือ การเจาะถุงน้ำคร่ำทำให้ปริมาณน้ำคร่ำที่มีน้อยอยู่แล้วมีปริมาณลดลง ซึ่งเพิ่มโอกาสของเสียงหัวใจทารกที่ผิดปกติจากการกดสายสะดือได้

โดยทั่วไปนิยมทำการเจาะถุงน้ำคร่ำมากกว่า และถ้าหากมี thick meconium stained amniotic fluid หรือการกดสายสะดือทารก (cord compression) ซึ่งทำให้เกิดเสียงหัวใจทารกที่ผิดปกติก็ควรทำการเติมน้ำคร่ำ (amnioinfusion)ซึ่งประโยชน์ของการทำเช่นนี้คือช่วยลดการผ่าตัดคลอดจากภาวะทารกเครียดและการที่ทารกต้องอยู่ใน ICU(25)

การผ่าตัดคลอดให้เป็นไปตามข้อบ่งชี้ เช่น ทารกอยู่ในภาวะเครียด (fetal distress) การผิดสัดส่วนระหว่างเชิงกรานกับทารก (cephalopelvic disproportion) น้ำคร่ำมีขี้เทาปนมาก (thick meconuim-stained amniotic fluid)  และคาดว่าต้องใช้ระยะเวลานานกว่าจะคลอด หรือทารกตัวค่อนข้างโต หรือการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีเพียงพอ  เป็นต้น

 

การดูแลทารกแรกคลอด

เตรียมกุมารแพทย์ไว้คอยรับเด็กเพราะอาจต้องช่วยเหลือเด็กทันทีหลังคลอด  ดูดเมือกออกจากปาก คอ จมูก ทารกอย่างเพียงพอก่อนจะคลอดไหล่เด็ก  ในกรณีที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำปนมากต้องทำการดูดอย่างเพียงพอผ่านท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) เพื่อป้องกันการสำลักขี้เทา (meconium aspiration syndrome) ให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอและทันทีหลังจากดูดเมือกเรียบร้อยแล้ว  เฝ้าระวังการเกิดภาวะ hypoglycemia, hypocalcemia, hypothermia  เป็นต้น

 

References 

  1. CLIFFORD SH. Postmaturity, with placental dysfunction; clinical syndrome and pathologic findings. J Pediatr 1954 Jan;44(1):1-13.
  2. Shime J, Gare DJ, Andrews J, Bertrand M, Salgado J, Whillans G. Prolonged pregnancy: surveillance of the fetus and the neonate and the course of labor and delivery. Am J Obstet Gynecol 1984 Mar 1;148(5):547-52.
  3. Divon MY, Feldman-Leidner N. Postdates and antenatal testing. Semin Perinatol 2008 Aug;32(4):295-300.
  4. Mogren I, Stenlund H, Hogberg U. Recurrence of prolonged pregnancy. Int J Epidemiol 1999 Apr;28(2):253-7.
  5. Laursen M, Bille C, Olesen AW, Hjelmborg J, Skytthe A, Christensen K. Genetic influence on prolonged gestation: a population-based Danish twin study. Am J Obstet Gynecol 2004 Feb;190(2):489-94.
  6. MACDONALD PC, SITERI PK. ORIGIN OF ESTROGEN IN WOMEN PREGNANT WITH AN ANENCEPHALIC FETUS. J Clin Invest 1965 Mar;44:465-74.
  7. Naeye RL. Causes of perinatal mortality excess in prolonged gestations. Am J Epidemiol 1978 Nov;108(5):429-33.
  8. Rabe T, Hosch R, Runnebaum B. Sulfatase deficiency in the human placenta: clinical findings. Biol Res Pregnancy Perinatol 1983;4(3):95-102.
  9. Caughey AB, Stotland NE, Washington AE, Escobar GJ. Who is at risk for prolonged and postterm pregnancy? Am J Obstet Gynecol 2009 Jun;200(6):683-5.
  10. Denison FC, Price J, Graham C, Wild S, Liston WA. Maternal obesity, length of gestation, risk of postdates pregnancy and spontaneous onset of labour at term. BJOG 2008 May;115(6):720-5.
  11. Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J. Prenatal risk indicators of a prolonged pregnancy. The Danish Birth Cohort 1998-2001. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(11):1338-41.
  12. Smith SC, Baker PN. Placental apoptosis is increased in post-term pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1999 Aug;106(8):861-2.
  13. Jazayeri A, Tsibris JC, Spellacy WN. Elevated umbilical cord plasma erythropoietin levels in prolonged pregnancies. Obstet Gynecol 1998 Jul;92(1):61-3.
  14. Larsen LG, Clausen HV, Andersen B, Graem N. A stereologic study of postmature placentas fixed by dual perfusion. Am J Obstet Gynecol 1995 Feb;172(2 Pt 1):500-7.
  15. Veille JC, Penry M, Mueller-Heubach E. Fetal renal pulsed Doppler waveform in prolonged pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1993 Oct;169(4):882-4.
  16. Trimmer KJ, Leveno KJ, Peters MT, Kelly MA. Observations on the cause of oligohydramnios in prolonged pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990 Dec;163(6 Pt 1):1900-3.
  17. Leveno KJ, Quirk JG, Jr., Cunningham FG, Nelson SD, Santos-Ramos R, Toofanian A, et al. Prolonged pregnancy. I. Observations concerning the causes of fetal distress. Am J Obstet Gynecol 1984 Nov 1;150(5 Pt 1):465-73.
  18. Nathan L, Leveno KJ, Carmody TJ, III, Kelly MA, Sherman ML. Meconium: a 1990s perspective on an old obstetric hazard. Obstet Gynecol 1994 Mar;83(3):329-32.
  19. Eden RD, Seifert LS, Winegar A, Spellacy WN. Perinatal characteristics of uncomplicated postdate pregnancies. Obstet Gynecol 1987 Mar;69(3 Pt 1):296-9.
  20. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ. Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes by week of gestation. Obstet Gynecol 2000 Aug;96(2):291-4.
  21. Clausson B, Cnattingius S, Axelsson O. Outcomes of post-term births: the role of fetal growth restriction and malformations. Obstet Gynecol 1999 Nov;94(5 Pt 1):758-62.
  22. Divon MY, Haglund B, Nisell H, Otterblad PO, Westgren M. Fetal and neonatal mortality in the postterm pregnancy: the impact of gestational age and fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1998 Apr;178(4):726-31.
  23. Wing DA, Fishman A, Gonzalez C, Paul RH. How frequently should the amniotic fluid index be performed during the course of antepartum testing? Am J Obstet Gynecol 1996 Jan;174(1 Pt 1):33-6.
  24. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams obstetrics. 23 ed. New York: McGrawHillMedical; 2010.
  25. Rathor AM, Singh R, Ramji S, Tripathi R. Randomised trial of amnioinfusion during labour with meconium stained amniotic fluid. BJOG 2002 Jan;109(1):17-20.

 

 

Login Form