Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

01August2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents / Fellows Laparoscopic surgery for cervical cancer

Laparoscopic surgery for cervical cancer

การผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อรักษามะเร็งปากมดลูก

(Laparoscopic surgery for cervical cancer)

 ชัยเลิศ พงษ์นริศร

ประวัติ

            การผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูกเกิดขึ้นในระยะทศวรรษสุดท้ายของศตวรรษที่ 19 โดย Schuchardt(1) เป็นแพทย์คนแรกที่เสนอวิธีการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดอย่างถอนรากถอนโคน (Radical Vaginal Hysterectomy, RVH) ซึ่งต่อมา Schauta(2) ได้พัฒนาและเผยแพร่การผ่าตัดชนิดนี้ และได้รับการปรับปรุงโดย Amreich(3) ในปี 1924 ที่รู้จักกันในชื่อว่า Schauta-Amreich RVH ส่วนการผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้องอย่างถอนรากถอนโคน (Radical Abdominal Hysterectomy, RAH) เริ่มครั้งแรกในปี 1895 โดย Clark ซึ่งขณะเป็นเพียงแพทย์ประจำบ้านที่ Johns Hopkins Hospital แต่ผู้ที่รับการยกย่องว่าเป็นคนพัฒนาและปรับปรุงเทคนิกพื้นฐานของการผ่าตัดนี้คือ Wertheim(4) ซึ่งเริ่มผ่าตัดในปี 1898 และต่อมาในปี 1912 ได้รายงานผลการผ่าตัดในผู้ป่วยจำนวนมากรวมทั้งเสนอวิธีการลดปัญหาต่างๆของการผ่าตัดได้แก่ การเสียเลือด การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ การเกิดรูรั่ว และการติดเชื้อเข้ากระแสเลือด ในเวลาไล่เลี่ยกัน  Schauta ได้รายงานผลการผ่าตัด RVH ในปี 1908 แม้ว่าอัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดของ Wertheim สูงถึง 40% ขณะที่อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดของ Schauta ต่ำกว่าถึง 8 เท่า แต่การผ่าตัด RVH ไม่ได้รับการยอมรับเท่า RAH ด้วยเหตุที่ไม่สามารถเลาะต่อมน้ำเหลืองออกมาด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากที่ Meigs(5) ได้เสนอแนวคิดของการผ่าตัด RAH ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานในปี 1945 และถือเป็นมาตรฐานของการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรกในเวลานั้น ทำให้ทั่วโลกเลิกการผ่าตัด RVH ยกเว้นบางประเทศในทวีปยุโรป

            การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชเริ่มในช่วงกลางทศวรรษ 1980s ในปี 1986 Dargent(6) ได้นำกล้อง laparoscope มาใช้ร่วมกับการผ่าตัด RVH โดยเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านทางกล้องส่องช่องท้องแบบ extra-peritoneal อย่างไรก็ตามเนื่องจากนรีแพทย์ส่วนใหญ่ไม่คุ้นเคยกับกายวิภาคของ retroperitoneal space จึงทำให้ไม่เป็นที่แพร่หลายนัก และในระยะแรกยังมีข้อกังขาว่าไม่สามารถเลาะต่อมน้ำเหลืองได้หมด จนกระทั่ง Querleu และคณะ(7) รายงานการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานแบบ transperitoneal ในปี 1991 การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้องจึงเป็นที่แพร่หลายและเป็นที่ยอมรับกันในปัจจุบัน และทำให้มะเร็งนรีแพทย์หันกลับมาสนใจการผ่าตัด RVH อีกครั้งหนึ่งโดยทำภายหลังจากเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้อง ทำให้ผู้ป่วยเสียเลือดน้อยกว่า ระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้นกว่า สามารถกลับไปทำงานได้เร็วกว่าการผ่าตัดทางหน้าท้อง นอกจากนั้น การผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อรักษามะเร็งปากมดลูกยังได้รับการพัฒนาต่อไปอีก จาก LARVH เป็น LRH อย่างไรก็ดีในปัจจุบันยังคงมีข้อกังขาเรื่องความปลอดภัยของการผ่าตัดผ่านกล้องในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชอยู่ เพราะข้อมูลส่วนใหญ่เป็นรายงานผู้ป่วย ยังไม่มีข้อมูลในระยะยาวหรือข้อมูลที่เป็นการศึกษาแบบสุ่มไปข้างหน้า

 

Early-stage cervical cancer

            มะเร็งปากมดลูกระยะต้น ส่วนใหญ่หมายถึงมะเร็งที่มีแนวโน้มที่จะรักษาหายด้วยวิธีผ่าตัด อย่างไรก็ดี ในรายงานต่างๆยังมีความแตกต่างกันเพราะว่ายังไม่มีคำนิยามที่แน่ชัด โดยบางรายงานหมายถึงมะเร็งระยะที่ I และ II ทั้งหมด, มะเร็งระยะที่ I ทั้งหมดและระยะที่ IIa, มะเร็งระยะที่ I และ IIa ที่มีขนาดเล็ก หรือมะเร็งระยะที่ Ia และ Ib1 สำหรับในที่นี่จะหมายถึงเฉพาะมะเร็งปากมดลูกที่ในทางเทคนิกสามารถผ่าตัดมดลูกอย่างถอนรากถอนโคนได้

            การผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อรักษามะเร็งปากมดลูกระยะต้นตั้งแต่ระยะ Ia2 ถึง IIa ที่เป็นที่ยอมรับในขณะนี้มี 4 ชนิด คือ

  1. Laparoscopic Assisted Radical Vaginal Hysterectomy (LARVH)
  2. Laparoscopic Radical Hysterectomy (LRH)/Total Laparoscopic Radical Hysterectomy (TLRH)
  3. Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy (LVRT)
  4. Laparoscopic Pelvic/Para-aortic Lymphadenectomy

 

LARVH

            มีรายงานเกี่ยวกับ LARVH จำนวนมาก แต่ไม่ได้กล่าวถึงว่าขั้นตอนใดของการผ่าตัดควรกระทำผ่านช่องคลอดหรือควรกระทำผ่านกล้องดีที่สุด การผ่าตัดส่วนที่ทำผ่านกล้องจึงแปรปรวนตั้งแต่การเลาะต่อมน้ำเหลืองเพียงอย่างเดียวไปจนการผ่าตัดทั้งหมดผ่านกล้องดังจะได้กล่าวต่อไปภายหลัง Dargent ทำการผ่าตัด LARVH โดยผ่าตัดผ่านกล้องร่วมกับ RVH 2 ชนิดคือ

  1. Schauta-Amreich operation (เทียบเคียงกับ Piver type 3 AH)
  2. Schauta-Stoeckel operation (เทียบเคียงกับ Piver type 2 AH)

ใน Schauta-Amreich operation นั้นหลังจากเลาะต่อมน้ำเหลืองเสร็จแล้ว จะตัด paracervical ligament (parametrium) ที่จุดตั้งต้น (origin) ตลอดความหนาผ่านกล้องด้วย endostapler หรือ bipolar cauterization ลงไปจนถึงระดับ pelvic floor ส่วนการผ่าตัดที่เหลือจะกระทำผ่านทางช่องคลอด ส่วนที่แตกต่างจากการผ่าตัดดั้งเดิมของ Schauta-Amreich คือ การเข้าสู่ paravesical กับ pararectal space และการตัด parametrium นั้นกระทำผ่านกล้อง จึงไม่จำเป็นต้องมีแผลผ่าตัดที่ขยายผนังช่องคลอดด้านข้างซึ่งเรียกว่า Schuchart incision แต่พบว่าอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนสูงและระยะเวลาของการผ่าตัดค่อนข้างนาน จึงมีการผ่าตัดที่ radical น้อยกว่าแทน นั่นคือ Schauta-Stoeckel operation หรือ modified LARVH เพื่อลดภาวะแทรก ซ้อนระหว่างและหลังผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกระเพาะปัสสาวะและท่อไตลง การผ่าตัดชนิดนี้ต่างจาก Schauta-Amreich ที่ตัด cardinal ligament ทางช่องคลอดที่ตำแหน่งจุดกึ่งกลางแทนที่จะตัดที่จุดตั้งต้น ซึ่งทำได้ง่ายกว่า จากข้อมูลของ Dargent ซึ่งทำการผ่าตัดผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจำนวน 95 รายที่มีขนาดก้อนมะเร็งเล็กกว่า 2 ซม.แบบ Schauta-Amreich หรือ Schauta-Stoeckel พบว่าอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคที่ 5 ปีของทั้งสองวิธีไม่แตกต่างกัน (100%) แต่ถ้าก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่กว่า 2 ซม.อัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคของการผ่าตัด Schauta-Amreich ดีกว่า Schauta-Stoeckel (87.7% และ 60.1% ตามลำดับ)(8) อย่างไรก็ดีมีรายงานการเหลือรอยโรคที่ขอบของ parametrium ใน ผู้ป่วย 2 รายจากทั้งหมด 17 ราย(9) ข้อมูลเปรียบเทียบการผ่าตัด LARVH กับ  RAH ส่วนใหญ่ได้มาจากการศึกษาแบบย้อนกลับ พบว่าในกลุ่ม LARVH ระยะเวลาการผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งแบบ Schauta-Amreich สูงกว่า อย่างไรก็ตาม ระยะเวลานอนโรงพยาบาล การเสียเลือด อัตราการเติมเลือด และภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดน้อยกว่า(10-12)

 

Laparoscopic Radical Hysterectomy (LRH)

Canis และคณะ(13) กับ Nezhat และคณะ(14) รายงานการผ่าตัด LRH เป็นครั้งแรก Spirtos และคณะ(15) ได้แบ่งการผ่าตัดออกเป็น 8 ขั้นซึ่งกระทำผ่านกล้องทั้งสิ้น ได้แก่

  1. aortic lymphadenectomy
  2. pelvic lymphadenectomy
  3. development of the paravesical and pararectal spaces
  4. ureteral dissection
  5. dissection and ligation of the uterine artery, anterior bladder pillars and uterosacral ligaments
  6. development of the vesicouterine and rectovaginal spaces
  7. resection of parametria
  8. resection of the upper vagina

แม้ว่าข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัด LRH ยังมีจำกัด แต่อาจกล่าวได้ว่าการผ่าตัดนี้มีข้อดีกว่า LARVH คือ สามารถมองเห็นกายวิภาคและแนวของการผ่า (surgical planes) ได้ชัดเจนกว่า, ไม่จำเป็นต้องมีแผลผ่าตัดที่ perineum หรือ ช่องคลอด, ไม่มีข้อจำกัดจากการที่ผู้ป่วยมีกระดูกเชิงกรานแคบ ช่องคลอดเล็ก หรือมดลูกไม่หย่อน, สามารถเทียบกับการผ่าตัดมาตรฐาน RAH ได้ดีกว่า, เสียเลือดน้อยกว่า และระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้นกว่า ส่วนข้อเสียที่มีเมื่อเทียบกับ LARVHได้แก่ ค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าถ้าใช้เครื่องมือที่มีราคาแพงเช่น endoscopic stapler และการผ่าตัดยากกว่าโดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณ anterior bladder pillar

จากการศึกษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ IA2 และ IB จำนวน 78 รายที่ทำการผ่าตัด LRH และเลาะต่อมน้ำเหลือง โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอายุเฉลี่ย 41 ปี Quetelet index < 35 และส่วนใหญ่มีขนาดก้อนเนื้องอกไม่เกิน 4 ซม.  พบว่าระยะเวลาผ่าตัดเฉลี่ยในผู้ป่วย 26 รายแรกเท่ากับ 255 นาที และลดลงในผู้ป่วย 52 รายหลังเหลือเพียง 186 นาที ผู้ป่วย 3 รายมีรอยโรคที่ขอบชิ้นเนื้อเป็นแบบ microscopically positive หรือมีรอยโรคอยู่ใกล้ขอบของชิ้นเนื้อ จำนวนต่อมน้ำเหลือที่เลาะออกมาเฉลี่ย 34 ต่อม (aortic 10.3 และ pelvic 23.8 ) และเพิ่มเป็น 44 ต่อมในผู้ป่วย 20 รายสุดท้าย สำหรับข้อมูลทางด้านอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคค่อนข้างมีแนวโน้มที่ดี จากการติดตามนานอย่างน้อย 3 ปี โดยเฉลี่ย 66.8 เดือน พบว่ามีโรคเกิดซ้ำ 8 ราย (10.3%) ค่าคะเนอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีเท่ากับ 89.7%(16)

 

สรุป

แม้ว่าการผ่าตัด LRH และ LARVH นั้นเป็นไปได้ (feasible) โดยมี morbidity และ mortality ในมือผู้เชี่ยวชาญและผู้ป่วยบางกลุ่มที่คัดเลือกแล้ว อาจใกล้เคียงหรือดีกว่าการผ่าตัดเปิดช่องท้อง อย่างไรก็ตาม เนื่องจากยังมีข้อมูลที่จำกัดอยู่ ยังต้องมีศึกษาการผ่าตัด LRH หรือ LARVH ในผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ หรือแม้กระทั่งการศึกษาแบบ randomized controlled trials ก่อนที่ถือว่าเป็นวิธีหนึ่งของการรักษามะเร็งปากมดลูก

 

Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy (LVRT)

            การผ่าตัด Radical Trachelectomy เป็นการผ่าตัดสำหรับรักษามะเร็งปากมดลูกที่มีอายุน้อยและยังต้องการรักษาภาวะการเจริญพันธุ์ไว้ โดยตัดปากมดลูกออกแบบถอนรากถอนโคนและเก็บตัวมดลูกไว้ สำหรับ LVRT นั้นเป็นการนำกล้องมาช่วยในการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน ส่วนการผ่าตัด Radical Trache-lectomy ส่วนใหญ่ยังคงกระทำผ่านทางช่องคลอด การผ่าตัดชนิดนี้ได้รับการพัฒนาขึ้นโดย Dargent(17) ในปี 1987 และต่อมามีรายงานการทำผ่าตัดชนิดนี้เรื่อยมา(18-20) การผ่าตัดทางช่องคลอดคล้ายคลึงและพัฒนามาจากการผ่าตัด Schauta-Stoeckek แต่แตกต่างกันที่ยังคงเก็บรักษา endocervix ส่วนบนและตัวมดลูกไว้ หัตถการนี้มีสองขั้นตอนใหญ่คือ การตัดออกซึ่งได้แก่การตัดปากมดลูก, vaginal cuff, anterior bladder pillas, parame-trium, และ uterosacral ligament อีกขั้นตอนคือ การสร้างซ่อมซึ่งได้แก่ การเย็บปิด pouch of Douglas, การเย็บ cerclage รอบๆคอมดลูก (isthmus) ด้วยไหมเย็บชนิดไม่ละลายและเย็บ reanastomosing ส่วนของช่องคลอดที่เหลือกับคอมดลูก หัตถการนี้ยังไม่มีข้อสรุปว่าขั้นตอนใดของการผ่าตัดควรกระทำผ่านช่องคลอดหรือควรกระทำผ่านกล้องดีที่สุดเช่นเดียวกับ LARVH อย่างไรก็ดี รายงานผลการผ่าตัดมีทั้งค่อนข้างดี(17,19) และไม่ดี การประเมินสถานะของต่อมน้ำเหลืองโดยการส่ง frozen section ทำให้สามารถตัดสินได้ว่าจะผ่าตัดทางช่องคลอดต่อหลังเลาะต่อมน้ำเหลืองหรือไม่ ในรายที่มีโรคมาที่ต่อมน้ำเหลือง ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษาและเคมีบำบัดต่อ สำหรับผู้ป่วยที่รอยโรคเหลือที่ขอบบนของชิ้นเนื้อจากการตรวจด้วย frozen section หรือจากผลตรวจพยาธิวิทยา ควรได้รับการผ่าตัดมดลูกออก

            จากรายงานของ Dargent และคณะ(17) พบว่ามีผู้ป่วย 2 ราย (4.3%) ที่เป็นโรคซ้ำ ภายในระยะเวลาติดตามนาน 52 เดือน ทั้งสองรายมีขนาดของเนื้องอกโตกว่า 2 ซม. และมี lymph vacular space  involvement (LVSI) ปัจจัยเสี่ยงอีกประการคือ มะเร็งชนิด adenocarcinoma ขณะที่ Roy และคณะ(19) รายงานการเป็นโรคซ้ำในผู้ป่วยระยะ IIa ที่มีขนาดก้อนเนื้องอก 3.0 x 2.5 ซม. อัตราของภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังผ่าตัด ตลอดจนอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคที่ 5 ปีไม่แตกต่างจากการผ่าตัด LAVH (Schauta-Stoeckel) อย่างมีนัยสำคัญ(8;12;21) และใกล้เคียงกับการผ่าตัด RAH และ RVH แต่เสียเลือดน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ(22,23) ยังไม่มีการศึกษาแบบ RCT เปรียบเทียบผลลัพธ์ของโรคมะเร็งของการผ่าตัด RVTเทียบกับการผ่าตัด RH อย่างไรก็ดีผลการศึกษาของ Coven และคณะ(20) แบบ case-control ชนิดย้อนหลังมีแนวโน้มดี มีผู้ป่วย 32 รายที่ได้รับการผ่าตัด LVRT เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม (matched control) ที่เป็นผู้ป่วย 30 รายที่ได้รับการผ่าตัด RH โดยจับคู่ในอายุ, ขนาดของเนื้องอก, พยาธิวิทยา, ความลึกของการลุกลามและ LVSI  อีกกลุ่มควบคุม (unmatched control) ประกอบด้วยผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด RH จำนวน 556 รายที่มีขนาดเนื้องอกเล็กกว่า 2 ซม. ไม่มีโรคที่ต่อมน้ำเหลือง ไม่เคยได้รับรังสีรักษา พบว่าอัตราการการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคที่ 2 ปีเท่ากับ 95%, 97% และ 100% ตามลำดับซึ่งไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ Shepherd และคณะ(24) รายงานผู้ป่วย 30 รายมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มที่ได้รับการผ่าตัด RT ติดตามผู้ป่วยนานเฉลี่ย 23 เดือน (พิสัย 1-64 เดือน) ไม่พบการเกิดเป็นซ้ำเลย แม้ว่าผลการศึกษาเบื้องต้นเหล่านี้จะสนับสนุนการผ่าตัดชนิดนี้ แต่ยังมีข้อที่ต้องตระหนักว่าส่วนของ parametria ที่ตัดออกถึงแค่ระดับท่อไตโดยมีระยะ lateral parametria และขอบช่องคลอดเพียง 1-2 ซม.เท่านั้นเอง ผู้ป่วย 2 ใน 3 รายที่เป็นกลับซ้ำเกิดโรคขึ้นที่ parametria ซึ่งคิดเป็นอัตราที่สูงกว่าที่คาดว่าจะเกิดภายหลังผ่าตัด RH(20)

            การผ่าตัด Radical Abdominal Trachelectomy (RAT) มีข้อดีกว่าการผ่าตัดทางช่องคลอดคือ มีความเป็นไปได้ทางเทคนิกมากกว่าและใช้เทคนิกที่คุ้นเคยกับมะเร็งนรีแพทย์ส่วนใหญ่และสามารถตัด parametria ได้กว้างกว่า Rodriguez และคณะ(25) รายงานผู้ป่วยระยะ Ia1 และ Ia2 จำนวน 3 รายที่ได้รับการผ่าตัด RAT พบว่าระยะเวลาในการผ่าตัดเฉลี่ย 265 นาที ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นขณะผ่าตัด แต่มีผู้ป่วยหนึ่งรายเกิดหนองในอุ้งเชิงกราน อีกหนึ่งรายเกิดการตีบของ isthmovagina จำเป็นต้องได้รับการถ่างขยาย การเสียเลือดเฉลี่ยเท่ากับ 416 มล. ระยะเวลานอนโรงพยาบาลเฉลี่ย 4.3 วัน มีผู้ป่วยหนึ่งรายตั้งครรภ์และคลอดที่ 39 สัปดาห์โดยผ่าท้องคลอด Ungar และคณะ(26) รายงานการผ่าตัด ART ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจำนวน 30 ราย โดย 10 รายเป็นระยะ Ia2, 15 รายเป็นระยะ Ib1 และ 5 รายเป็นระยะ Ib2 อายุเฉลี่ยเท่ากับ 30.5 ปี พิสัย 23-37 ปี ติดตามผู้ป่วยนานเฉลี่ย 32 เดือน พิสัย 14-75 ไม่พบว่ามีรายใดเกิดโรคกลับซ้ำ ผู้ป่วยเกือบทุกรายยกเว้นสองรายมีประจำเดือนกลับมาปกติภายในระยะ 8 สัปดาห์หลังผ่าตัด ในผู้ป่วย 5 รายที่พยายามการตั้งครรภ์ มี 3 รายตั้งครรภ์ หนึ่งรายแท้งในไตรมาสแรก อีกสองรายคลอดบุตรด้วยวิธีผ่าตัดเมื่อครบกำหนด อย่างไรก็ดี การผ่าตัดใช้เวลานาน???? เสียเลือดเฉลี่ย??? มีภาวะแทรกซ้อน เมื่อพิจารณาในด้านของการเสียเลือดมากกว่า ขณะที่ภาวะแทรกซ้อนขณะผ่าตัดและระยะเวลาในการผ่าตัดไม่ต่างกัน ทำให้การผ่าตัด LVRT เหนือกว่า ART

            Dargent และคณะ กับ Roy และคณะ แนะนำให้เสนอการผ่าตัด LVRT แก่ผู้ป่วยที่อายุน้อยและยังต้องการบุตรที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะ Ia2 และบางรายที่เป็นระยะ IB ซึ่งมีขนาดเนื้องอกเล็กกว่า 2 ซม. และตรวจด้วยคอลโปสโคปเห็นรอยโรคจำกัดอยู่ที่ endocervix และต้องไม่มีการกระจายของโรคไปที่ต่อมน้ำเหลือง ข้อบ่งห้ามแบบสัมพัทธ์อื่นเช่น LVSI สิ่งที่สำคัญคือ ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัดอย่างครบถ้วนก่อน ซึ่งแนะนำให้ทำ conization และ CT หรือ MRI ของอุ้งเชิงกรานและช่องท้อง(17,19)

            ผลลัพท์ที่สำคัญอีกประการของการผ่าตัด RT คือการดำรงภาวะเจริญพันธุ์ไว้ Shepherd และคณะ(24) รายงานว่าผู้ป่วย 8 ใน 13 รายเกิดการตั้งครรภ์ภายหลังผ่าตัด โดยรวม 14 ครั้งและให้กำเนิดทารกมีชีวิต 9 ราย Dargent และคณะ รายงานว่าผู้ป่วย 13 ใน 25 รายที่พยายามมีบุตรเกิดการตั้งครรภ์โดยรวม 25 ครั้ง (รวม 5 รายที่ตั้งครรภ์ขณะผ่าตัด LVRT) ในจำนวนนี้คลอดครบกำหนด 13 ราย แท้งในไตรมาสที่สอง 6 ราย และแท้งในไตรมาสแรก 6 ราย เชื่อว่าอัตราการแท้งในไตรมาสที่สองสูงขึ้นเพราะเยื่อหุ้มทารกสัมผัสกับเชื้อโรคที่อาศัยในช่องคลอดตามปกติและเกิด subclinical chorioamnionitis(17)

            ข้อวิจารณ์ที่สำคัญของการผ่าตัดนี้คือ การตัด parametrium ได้น้อยไม่พอเพียง ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเป็นซ้ำที่ผนังอุ้งเชิงกราน และการผ่าตัดนี้ทำได้ยากในผู้ป่วยที่ยังไม่เคยมีบุตรมาก่อน อย่างไรก็ดี ถ้าเลือกผ่าตัดในรายที่มีขนาดก้อนเนื้องอกเล็กกว่า 2 ซม. และไม่มี LVSI แล้วความเสี่ยงต่อการเป็นซ้ำมีเพียงเล็กน้อย เนื่องจากประสบการณ์การผ่าตัดชนิดนี้ยังน้อย ทำให้ไม่สามารถทำนายได้ว่ามีสัดส่วนของผู้ป่วยเท่าใดที่ไม่สามารถผ่าตัดได้สำเร็จด้วยข้อจำกัดทางกายวิภาคเช่น รายที่มีช่องคลอดตีบ มดลูกไม่หย่อน ดังนั้นการผ่าตัดชนิดจึงควรทำในผู้ป่วยที่ได้รับการข้อมูลโดยครบถ้วนและสามารถยอมรับความเสี่ยงนี้ได้แล้วเท่านั้น นอกจากนี้แพทย์ผู้ผ่าตัดต้องได้รับการฝึกอบรมทั้งการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดทางช่องคลอดมาอย่างดี นอกจากนี้แล้วยังต้องการพยาธิแพทย์ที่สามารถให้ข้อมูลได้อย่างสมบูรณ์อีกด้วย

           

Laparoscopic lymphadenectomy

            เป็นที่ยอมรับกันในปัจจุบันว่าการเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้องนั้นสามารถทำได้โดยมีอัตราการผ่าเปิดช่องท้อง(conversion rate)ต่ำ จากรายงานของ Querque และคณะ(7) ในผู้ป่วยจำนวน 39 รายไม่มีรายใดต้องทำการผ่าเปิดช่องท้องเลย Melendez และคณะ(27) รายงานอัตราการผ่าเปิดช่องท้องลดลงจาก 8% ในผู้ป่วย 25 รายแรกเหลือ 0% ในผู้ป่วย 100 รายต่อมา ระยะเวลาในการผ่าตัดลดลงจาก 196 นาทีเหลือ 128 นาที ระยะเวลานอนโรงพยาบาลลดลงจาก 3.2 วันเหลือ 1.8 วัน

            การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้องสามารถประเมินได้สองทางคือ ทางแรกโดยการประเมินตำแหน่งทางกายวิภาคภายหลังจากเลาะต่อมน้ำเหลือง การศึกษาของ Gynecologic Oncology Group (GOG) โดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องสำรวจตามหลังการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้องจำนวน 40 ราย พบว่าจำนวนต่อมน้ำเหลืองที่ได้จากอุ้งเชิงกรานเฉลี่ย 32.1 ต่อม (16.6 จากด้านซ้ายและ 15.5 จากด้านขวา) แต่มี 6 รายที่มีต่อมน้ำเหลืองเหลืออยู่ขณะผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ซึ่งมักเป็นตำแหน่งที่เลาะยากเช่นด้านข้างของ common iliac artery และ obturator nodes โดยมีเพียง 3 ใน 6 รายที่ได้รับการประเมินจากการย้อนดูบันทึกวีดีทัศน์ว่าเลาะไม่หมด อย่างไรก็ดีไม่พบเซลล์มะเร็งในต่อมน้ำเหลืองที่เหลืออยู่นี้ ส่วนต่อมน้ำเหลืองที่ได้จากบริเวณ aortic nodes มีจำนวนเฉลี่ย 12.1 ต่อม (5.9 จากด้านซ้ายและ 6.2 จากด้านขวา) ทุกรายไม่มีต่อมน้ำเหลืองเหลือขณะผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(28) Altgassen และคณะ(29) ศึกษาคล้ายคลึงกันในผู้ป่วย 99 ราย พบว่าผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองได้หมดเกลี้ยงกว่าในผู้ป่วยรายหลังๆเมื่อเทียบกับรายแรกๆ แต่จำนวนต่อมน้ำเหลืองจากอุ้งเชิงกรานกลับลดลงจาก 24.3 ต่อมในรายแรกๆเหลือ 21.0 ต่อมในรายหลังๆ ดังนั้นไม่ว่าจะใช้การย้อนดูบันทึกภาพวีดีทัศน์หรือการนับจำนวนต่อมน้ำเหลืองที่เลาะออกมาล้วนไม่สามารถยืนยันได้แน่นอนว่าเลาะได้เกลี้ยงเกลา ทางที่สองในการในการประเมินคือวัดอัตราการเกิดโรคซ้ำในบริเวณที่เลาะต่อมน้ำเหลือง โดยการเปรียบเทียบระหว่าง LARVH กับ RAH อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาแบบนี้ ส่วนใหญ่เป็นรายงานการติดตามผู้ป่วยไปข้างหน้าขนาดใหญ่(16,30) จากข้อมูลในปัจจุบันมีแนวโน้มว่าความเสี่ยงของการมีต่อมน้ำเหลืองเหลือและอาจเป็นต้นเหตุของการเป็นโรคซ้ำไม่แตกต่างกันระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterexstirpation. Zentralbl Chir 1893;20:1121-38.
  2. Schauta F. Die Operation des Gebarmutterkrebses mittels des Schuchardtschen Paravaginalschnittes. Mschr Geburtshilfe Gynakol 1902;15:133-52.
  3. Amreich L. Zur Anatomie und Technik der erweiterten vaginalen Carcinomoperation. Arch Gynakol 1924;122:497-533.
  4. Wertheim E. The extended abdominal operation for carcinoma uteri. Am J Obstet Gynecol 1912;66:169-232.
  5. Meigs J. radical hysterectomy with bilateral dissection of the pelvic lymph nodes for cancer of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1954;1083-116.
  6. Dargent D. A new future for Schauta's operation through the pre-surgical retroperitoneal pelviscopy. 8, 292. 1987.
  7. Querleu D, Leblanc E, Castelain B. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1991 Feb;164(2):579-81.
  8. Dargent DF. Laparoscopic surgery in gynecologic oncology. Surg Clin North Am 2001 Aug;81(4):949-64.
  9. Bolger B, De Bassor Lopes A, Lavie O, Monaghan J. Comparison of laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy and radical abdominal hysterectomy in the treatment of early stage cervical carcinoma [abstract]. 68, 95-96. 1998.
  10. Hatch KD, Hallum AV, III, Nour M. New surgical approaches to treatment of cervical cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1996;(21):71-5.
  11. Malur S, Possover M, Schneider A. Laparoscopically assisted radical vaginal versus radical abdominal hysterectomy type II in patients with cervical cancer. Surg Endosc 2001 Mar;15(3):289-92.
  12. Sardi J, Vidaurreta J, Bermudez A, di PG. Laparoscopically assisted Schauta operation: learning experience at the Gynecologic Oncology Unit, Buenos Aires University Hospital. Gynecol Oncol 1999 Dec;75(3):361-5.
  13. Canis M, Mage G, Pouly JL, Pomel C, Wattiez A, Glowaczover E, et al. Laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995 Dec;9(4):675-89.
  14. Nezhat CR, Nezhat FR, Burrell MO, Ramirez CE, Welander C, Carrodeguas J, et al. Laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy with pelvic and paraaortic node dissection. J Gynecol Surg 1993;9(2):105-20.
  15. Spirtos NM, Schlaerth JB, Kimball RE, Leiphart VM, Ballon SC. Laparoscopic radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic lymphadenectomy. Am J Obstet Gynecol 1996 Jun;174(6):1763-7.
  16. Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Ballon SC. Laparoscopic radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic lymphadenectomy in patients with stage I cervical cancer: surgical morbidity and intermediate follow-up. Am J Obstet Gynecol 2002 Aug;187(2):340-8.
  17. Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, Mathevet P. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer 2000 Apr 15;88(8):1877-82.
  18. Shepherd JH, Crawford RA, Oram DH. Radical trachelectomy: a way to preserve fertility in the treatment of early cervical cancer. Br J Obstet Gynaecol 1998 Aug;105(8):912-6.
  19. Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998 Dec;179(6 Pt 1):1491-6.
  20. Covens A, Shaw P, Murphy J, DePetrillo D, Lickrish G, Laframboise S, et al. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix? Cancer 1999 Dec 1;86(11):2273-9.
  21. Schneider A, Possover M, Kamprath S, Endisch U, Krause N, Noschel H. Laparoscopy-assisted radical vaginal hysterectomy modified according to Schauta-Stoeckel. Obstet Gynecol 1996 Dec;88(6):1057-60.
  22. Covens A, Rosen B, Gibbons A, Osborne R, Murphy J, DePetrillo A, et al. Differences in the morbidity of radical hysterectomy between gynecological oncologists. Gynecol Oncol 1993 Oct;51(1):39-45.
  23. Roy M, Plante M, Renaud MC, Tetu B. Vaginal radical hysterectomy versus abdominal radical hysterectomy in the treatment of early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol 1996 Sep;62(3):336-9.
  24. Shepherd JH, Mould T, Oram DH. Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG 2001 Aug;108(8):882-5.
  25. Rodriguez M, Guimares O, Rose PG. Radical abdominal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine conservation and subsequent pregnancy in the treatment of early invasive cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2001 Aug;185(2):370-4.
  26. Ungar L, Palfalvi L, Hogg R, Siklos P, Boyle DC, Del PG, et al. Abdominal radical trachelectomy: a fertility-preserving option for women with early cervical cancer. BJOG 2005 Mar;112(3):366-9.
  27. Melendez TD, Childers JM, Nour M, Harrigill K, Surwit EA. Laparoscopic staging of endometrial cancer: the learning experience. JSLS 1997 Jan;1(1):45-9.
  28. Schlaerth JB, Spirtos NM, Carson LF, Boike G, Adamec T, Stonebraker B. Laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy followed by immediate laparotomy in women with cervical cancer: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 2002 Apr;85(1):81-8.
  29. Altgassen C, Possover M, Krause N, Plaul K, Michels W, Schneider A. Establishing a new technique of laparoscopic pelvic and para-aortic lymphadenectomy. Obstet Gynecol 2000 Mar;95(3):348-52.
  30. Pomel C, Atallah D, Le BG, Rouzier R, Morice P, Castaigne D, et al. Laparoscopic radical hysterectomy for invasive cervical cancer: 8-year experience of a pilot study. Gynecol Oncol 2003 Dec;91(3):534-9.

Login Form