Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

01August2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents / Fellows Patient Preparation for Laparoscopy

Patient Preparation for Laparoscopy

การเตรียมผู้ป่วยเพื่อผ่าตัดผ่านกล้อง

 ชัยเลิศ พงษ์นริศร

การนอนท่า steep Trendelenberg และ การมี pneumoperitoneum ด้วยก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ ก่อให้เกิดเปลี่ยนแปลงอย่างมากมายทางสรรีวิทยา การเพิ่มความดันในช่องท้องทำให้เลือดไหลกลับสู่หัวใจ (venous return) ลดลงและอาจทำให้ cardiac output ลดลงด้วย นอกจากนี้ยังมีผลเพิ่ม แรงต้านในเส้นเลือดแดงของร่างกาย (systemic arterial pressure) เพิ่มสูงขึ้น ทำให้ afterload เพิ่มขึ้น ความดันในช่องท้องไม่ควรเกิน 15 mmHg การมี pneumoperitoneum ทำให้กระบังลมถูกยกสูงขึ้น เป็นผลให้ความดันในช่องปอดเพิ่มขึ้น และจำกัดการเคลื่อนไหวของกระบังลม ดังนั้นวิสัญญีแพทย์จึงต้องปรับให้มีการชดเชยโดยการใช้ peak inspiratory pressure ที่สูงขึ้น

การที่มีความดันในช่องท้องสูงร่วมกับนอนในท่า Trendelenberg เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด venous thrombosis และ การสำลัก gastric contents ผู้ป่วยจึงควรได้รับการดมยาสลบด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจและใส่ท่อ orogastric หรือ nasogastric ถ้าระยะในการผ่าตัดนานและในรายที่คาดว่าไม่สามารถลุกเดินได้เร็ว  ควรพิจารณาใช้ pneumatic compression stockings

ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์เป็นก๊าซที่ใช้ในการทำให้เกิด pneumoperitoneum เพราะไม่ลุกไหม้ (combustion) และละลายได้ดีในเลือด ทำให้ลดความเสี่ยงต่อการเกิด air embolism แต่ปัญหาจากการใช้ ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์คือ มันถูกดูดซึมจากพื้นผิวของเยื่อบุช่องท้องและเพิ่ม pCO2 ซึ่งนำไปสู่ภาวะความเป็นกรดในเลือด (acidosis) วิสัญญีแพทย์สามารถชดเชยภาวะนี้ได้โดยการเพิ่มอัตราการหายใจเพื่อกำจัดก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ส่วนเกินนี้ออกทางการหายใจ นอกจากนี้ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่เย็นทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะ hypothermia อีกด้วย

แม้ว่าในผู้ป่วยที่อายุน้อยที่แข็งแรงจะไม่เกิดผลแทรกซ้อนจากการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวนี้ แต่ผู้ป่วยที่มี cardiopulmonary status ไม่ดีและมีปริมาตรความจุน้อย อาจมีปัญหาทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะหัวใจขาดเลือด และ cardiopulmonary arrest ได้ นอกจากก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์แล้ว ก๊าซที่ถูกนำมาใช้ได้แก่ ไนตรัสออกไซด์ ซึ่งละลายได้ดีเช่นกันสามารถใช้ insufflator ที่มีอยู่ได้ แต่มีปัญหาเรื่องอาจเกิดการระเบิดขึ้นได้ ก๊าซฮีเลียมและอากอนนั้นละลายได้ไม่ดี จึงมีความเสี่ยงต่อ air embolism

ข้อห้ามในการผ่าตัดผ่านกล้อง ได้แก่ cardiopulmonary compromise, hemodynamic instability, large intra-abdominal mass, advanced pregnancy, bowel obstruction หรือ ileus, generalized peritonitis และ extensive abdominal adhesion หรือ carcinomatosis

ผู้ป่วยได้รับการเตรียมการผ่าตัดเช่นเดียวกับการผ่าตัดทางช่องท้อง ในรายที่มีความเสี่ยงที่จะผ่าตัดเข้าลำไส้เช่น รายที่ได้รับการผ่าตัดมาก่อนหลายครั้ง เป็นโรค inflammatory bowel disease มีประวัติ peritonitis หรือ คาดว่ามี endometriosis จะได้รับการเตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัด โดยให้รับประทานอาหารกากน้อยหนึ่งวันก่อนผ่าตัด และให้ magnesium citrate บ่ายวันก่อนผ่าตัด

 

การจัดท่าผู้ป่วย

            ผู้ป่วยจะได้รับการนอนขึ้นขาหยั่ง (stirrups) โดยให้ข้อต่อสะโพกอยู่ในลักษณะตรง (neutral) และให้เท้าช่วยรับน้ำหนักของขา เพื่อหลีกเลี่ยง joint sprain หรือ แรงกดทับบนขาทำให้ต้นขาไม่มาขวางการผ่าตัดของแพทย์ ท่อนแขนทั้งสองข้างอยู่แนบชิดลำตัวผู้ป่วยเพื่อหลีกเลี่ยงภยันตรายต่อ brachial plexus และให้รบกวนพื้นที่การผ่าตัดของแพทย์ อย่างไรก็ตามไม่ควรให้ Trendelenberg มากกว่า 30 องศา

 

แผลที่ผ่าตัดและการแทง trocar

            ใช้ intraumbilical incision ในแนวตั้งเพื่อความสวยงาม นิยม direct trocar insertion มากกว่าการใช้ Verres needle เพราะปลอดภัยกว่า ทั้งผู้ช่วยและผู้ผ่าตัดต่างก็ยกผนังหน้าท้องส่วนล่างบริเวณข้างๆ trocar ขึ้น ขณะแทงแพทย์ควรใช้นิ้วชี้แตะที่ trocar เพื่อกันไม่ให้แทงเข้าไปลึกเกินไป

            ในรายที่มีโอกาสเสี่ยงต่อการแทง trocar โดนลำไส้ เช่นในรายที่เคยผ่าตัดมาหลายครั้งหรือมีประวัติการอักเสบในอุ้งเชิงกราน สามารถใช้กล้องส่องขนาดเล็ก 2 มม. หรือ 5 มม. แทงในแนว mid clavicular line ด้านซ้ายที่ระดับต่ำกว่าซี่โครงซี่สุดท้ายเล็กน้อย เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดภยันตรายต่อลำไส้เล็กที่มีพังผืดมายึดติดกับผนังหน้าท้องใต้สะดือ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้แม้แต่การแทง trocar แบบ direct insertion หรือ การทำ open laparoscopy ควรใส่ท่อ orogastric หรือ nasogastric ก่อนเพื่อ decompress กระเพาะอาหาร 

 

การสร้าง pneumoperitoneum และ แทง ancillary ports

            หลังจากแน่ใจว่า trocar sleeve อยู่ในช่องท้องโดยมองเห็นลำไส้และ omentum ผ่านกล้องแล้วจึงต่อก๊าซเข้ากับ trocar sleeve และควบคุมความดันของ insufflator ไม่ให้เกิน 15 mmHg

            สำหรับการแทง ancillary ports นั้นกระทำโดยมองผ่านกล้องเพื่อหลีกเลี่ยงภยันตราย จำนวนของ port มีสองแบบ

  1. two port set-up ใช้สำหรับการส่องกล้องเพื่อวินิจฉัย โดยแทงที่ตำแหน่งแนวกลางลำตัวสูงจาก symphysis pubis สองนิ้วมือ
  2. three port set-up ใช้สำหรับการผ่าตัดผ่านกล้อง โดยแทงที่ตำแหน่งบริเวณสองข้างของท้องน้อย ให้อยู่ทางด้านข้างกว่าเส้นเลือด  inferior epigastric และนอกของด้านข้างของกล้ามเนื้อ rectus

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Goldberg JM, Falcone T, editors. Altas of endoscopic techniques in gynecology. 1st edition. W.B. Saunders: London. 2000.37-43.

 

Login Form