Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

01August2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents / Fellows Anatomy for Gynecologic Laparoscopy

Anatomy for Gynecologic Laparoscopy

กายวิภาคที่สำคัญสำหรับนรีแพทย์ผ่าตัดผ่านกล้อง

  ชัยเลิศ พงษ์นริศร

ผนังหน้าท้องด้านหน้า

            เส้นเลือดใหญ่ aorta แยกออกใกล้กับระดับกระดูกสันหลัง lumbar ที่ 4 ซึ่งตรงกับระดับสะดือในคนปกติ ในคนอ้วนระดับระดับสะดือจะอยู่ต่ำกว่านี้

            เส้นเลือด inferior epigastric แยกออกจากเส้นเลือด external iliac ทอดขึ้นไปทางศีรษะอยู่ระหว่างชั้นเยื่อบุช่องท้องและกล้ามเนื้อ rectus อยู่ทางด้านข้างต่อเส้นเลือด obliterated umbilical และอยู่ทางด้านในต่อ deep inguinal ring ซึ่งสังเกตได้จากตำแหน่งที่ round ligament ทอดเข้าสู่ inguinal canal ไม่สามารถใช้ transillumination ช่วยหาตำแหน่งเส้นเลือดนี้ได้ แต่สามารถมองเห็นได้โดยตรง ปกติมักประกอบด้วยเส้นเลือดแดงหนึ่งเส้นและเส้นเลือดดำสองเส้น บางรายที่ไม่สามารถมองเห็นเส้นเลือดนี้ ควรแทง trocar ในตำแหน่งข้างต่อกล้ามเนื้อ rectus และอยู่ห่างจากแนวกลางลำตัวออกไป 8 ซม. และเหนือกว่า symphysis pubis ประมาณ 4-5 ซม. ข้อมูลจากการตรวจด้วยเอซเรย์คอมพิวเตอร์พบว่าระยะห่างเฉลี่ยจากแนวกลางลำตัวไปถึงเส้นเลือดนี้เท่ากับ 5.6  ซม. และ 5.2 ซม. ที่ระดับเหนือ symphysis pubis 3 ซม. และ 5 ซม. ตามลำดับ

            เส้นเลือดชั้นผิวของผนังหน้าท้อง ได้แก่ superficial epigastric และ superficial circumflex iliac แยกออกมาจากเส้นเลือด femoral เส้นเลือด มีระยะห่างจากแนวกลางลำตัวเท่ากับ 5.2 ซม.และ 9.5 ซม. ตามลำดับที่ระดับเหนือกว่า symphysis pubis 3 ซม.

 

ผนังอุ้งเชิงกราน

            พื้นที่สามเหลี่ยมที่มีเส้นเลือด external iliac a. อยู่ทางด้านข้าง มีเส้นเลือด ovarian a. อยู่ทางด้านใน และ มี round ligament เป็นฐานเป็นกายวิภาคที่นรีแพทย์ผ่าตัดผ่านกล้องต้องทำความคุ้นเคย ท่อไตจะอยู่กับ broad ligament ส่วนด้านใน (medial leaf) ที่ระดับขอบบนกระดูกเชิงกราน (pelvic brim) ท่อไตอยู่ทางด้านในต่อเส้นเลือด ovarian ท่อไตจะทอดเข้าสู่อุ้งเชิงกรานและมักมองเห็นอยู่หน้าต่อ internal iliac a. เพื่อไปยังกระเพาะปัสสาวะ เส้นเลือด uterine a. ทอดขนานกับท่อไตเป็นระยะทางสั้นๆก่อนทอดข้ามท่อไตไปยังมดลูก ระยะห่างของท่อไตจาก uterosacral ligament ไปทางด้านข้าง 1.5-2 ซม.

 

            การเลาะเนื้อเยื่อบริเวณด้านข้างของอุ้งเชิงกรานจะทำให้มองเห็นเส้นเลือด internal iliac a. และแขนงของมัน เส้นเลือด obliterated umbilical a. ทอดอยู่บริเวณผนังเชิงกรานจาก internal iliac a. ไปยังผนังหน้าท้องด้านหน้า เส้นเลือด uterine a. มักแยกออกที่ตำแหน่งนี้วิ่งลงล่างขนานกับท่อไต จะมองเห็นเส้นเลือด superior vesical a. แยกจาก umbilical a. ถัดจาก uterine a. ถ้าเลาะออกไปทางด้านข้างมากขึ้นจะมองเห็น obturator neurovascular bundle ได้

 

Presacral space

            กายวิภาคส่วนนี้สำคัญสำหรับทำ presacral neurectomy หรือ vaginal vault suspension โดย presacral space นี้มีส่วนพื้นคือ periosteum กับ ligament ของกระดูกสันหลัง lumbar ที่ 5 และเส้นเลือด middle sacral ขอบเขตด้านขวาคือ common iliac a. และ ท่อไต ขอบเขตด้านซ้ายคือ เส้นเลือด inferior mesenteric ขอบเขตด้านบนคือ bifurcation ของ aorta และ common iliac v. ซ้าย ขอบเขตด้านล่างคือ กระดูกสันหลัง sacral ที่หนึ่ง

 

Space of Retzius

            มีขอบเขตด้านบนคือ กระดูก pubis ขอบเขตด้านข้างคือ กล้ามเนื้อ obturator และ fascia กับ neurovascular bundle ขอบเขตด้านล่างคือ กระเพาะปัสสาวะและpubocervical fascia ส่วนของ fascia ที่อยู่ลึกลงไปในอุ้งเชิงกรานได้แก่ pubocervical, arcus tendineus และ obturator fascia

ชั้น pubocervical fascia นั้นเป็นส่วนของ anterior vaginal fascia สำหรับ Cooper’s ligament เปอยู่ที่ส่วนบนของกระดูกเชิงกราน ทอดอยู่ทางด้านในกว่าเส้นเลือด external iliac 3-4 ซม.

            Obturator neurovascular bundle ทอดอยู่เหนือกว่า arcus tendineus 3-4 ซม. เส้นประสาทนี้ทอดเข้าสู่อุ้งเชิงกรานอยู่ใต้ต่อ external iliac v. และวิ่งอยู่บนผิวหน้าของกล้ามเนื้อ obturator internus เข้าสู่ obturator canal ร่วมกับเส้นเลือด

 

Paravesical and pararectal spaces

            paravesical spacesเป็นบริเวณที่อยู่ทางด้านข้างของกระเพาะปัสสาวะไปจนถึงกล้ามเนื้อ obturator internus ประกอบด้วย loose areolar tissue มักจะมองเห็นขณะเลาะเข้าบริเวณ retropubic ส่วน pararectal spaces เป็นบริเวณที่อยู่ในส่วนลึกของอุ้งเชิงกรานสองข้างของลำไส้ rectum มักเข้าถึงได้ทางด้านในของ uterosacral ligament แต่อาจเข้าได้ทางด้านนอกของ uterosacral ligament ก็ได้ในรายที่มี severe endometriosis โดยเลาะท่อไตกันออกไปทางด้านข้างก่อน แล้วเลาะต่อลงไปทางด้านหลัง ถ้าเข้าถูกต้อง จะไม่มีเลือดออก

 

 เอกสารอ้างอิง

  1. Goldberg JM, Falcone T, editors. Altas of endoscopic techniques in gynecology. 1st edition. W.B. Saunders: London. 2000.13-6.

 

Login Form