Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

01August2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents / Fellows GTT: staging & treatment

GTT: staging & treatment

GTT: ควรกำหนดระยะโรคและมีแนวทางรักษาอย่างไรดี?

ชัยเลิศ พงษ์นริศร

บทนำ

Gestational trophoblastic disease (GTD) เป็นกลุ่มโรคที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์เนื้อรก ซึ่งเมื่อแบ่งตามลักษณะทางพยาธิวิทยาได้แก่ hydatidiform mole, invasive mole, choriocarcinoma และ placentalsite trophoblastic tumor (PSTT) แต่ในทางคลินิกเวลารักษาโรคกลุ่มนี้ ไม่จำเป็นต้องได้ชิ้นเนื้อมาตรวจทางพยาธิวิทยา  สามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้จากลักษณะทางคลินิก การตรวจทางรังสีวินิจฉัย และการตรวจหา tumor marker คือ HCG ซึ่งมีความไวและความจำเพาะต่อโรคกลุ่มนี้สูงมาก  ส่วนคำว่า gestational trophoblastic tumor (GTT) คือ โรค GTD ที่มีความโน้มเอียงที่จะเป็นมะเร็งสูง (malignant potential)  หรือกล่าวง่ายๆว่าได้แก่โรคกลุ่ม GTD ทั้งหมด ยกเว้น hydatidiform mole นั่นเอง  GTT จัดว่าเป็นมะเร็งของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีที่สามารถรักษาให้หายขาดได้มากที่สุด เพราะว่า

  1. มะเร็งตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดหลายชนิดได้ดีมากๆ  
  2. มะเร็งสร้าง HCG ซึ่งมีความไวและความจำเพาะสูง สามารถใช้เป็นตัวติดตาม (tumor marker) เพราะปริมาณฮอร์โมนสัมพันธ์โดยตรงกับจำนวนของเซลล์มะเร็ง
  3. มะเร็งกลุ่มนี้มีปัจจัยพยากรณ์โรคที่ค่อนข้างชัดเจน ทำให้สามารถเลือกวิธีรักษาได้เหมาะสมเฉพาะราย 
  4. สามารถใช้การรักษาหลายๆวิธีร่วมกันได้ (multiple modalities) เช่น การใช้ยาเคมีบำบัด การผ่าตัด และการฉายรังสี

แม้ว่าส่วนใหญ่จะเกิดตามหลังโรคครรภ์ไข่ปลาอุก (50%)  แต่อาจเกิดตามหลังการตั้งครรภ์ปกติ (25%)  และตามหลังการแท้งหรือการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ (25%)1

 

ปัจจัยพยากรณ์โรค

แม้ว่าโรคกลุ่ม GTT นี้ส่วนใหญ่จะมีพยากรณ์โรคดี แต่มีผู้ป่วยบางรายที่มีการกระจายของโรคไปหลายที่และดื้อต่อยาเคมีบำบัด     ดังนั้นจึงมีการศึกษาถึงปัจจัยต่างๆที่จะนำมาใช้ในการแยกผู้ป่วยที่มีพยากรณ์โรคดีและไม่ดีออกจากกัน เพื่อเลือกวิธีรักษาที่เหมาะสมไม่ให้มากหรือน้อยเกินไป ปัจจัยที่มีผลต่อพยากรณ์โรคมีดังต่อไปนี้2

  1. ระยะเวลาของโรคนับจากการตั้งครรภ์ครั้งก่อนจนถึงเริ่มการรักษา
  2. ระดับ HCG ก่อนเริ่มการรักษา
  3. ประวัติเคยได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อน
  4. ตำแหน่งการแพร่กระจายของโรคไปที่อื่นๆนอกเหนือจากที่ช่องคลอดและปอด
  5. ขนาดและจำนวนของการแพร่กระจายของโรค
  6. ชนิดของการตั้งครรภ์ก่อนหน้าครั้งนี้
  7. ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา
  8. หมู่เลือดของผู้ป่วยและสามี

อย่างไรก็ตามมีการศึกษาวิเคราะห์แบบ multivariate พบว่ามีบางปัจจัยเท่านั้นที่เป็นปัจจัยพยากรณ์โรคอย่างอิสระและมีนัยสำคัญทางสถิติ  อาทิเช่น  Azab และคณะ3  ศึกษาผู้ป่วย GTT จำนวน 162 ราย ในประเทศฝรั่งเศส พบว่าปัจจัยที่มีผลต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติคือ การตั้งครรภ์ครั้งก่อนไม่ใช่ครรภ์ไข่ปลาอุก, มีการแพร่กระจายของโรคไปยังอวัยวะต่างๆมากกว่า 1 แห่ง, เคยได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อน และมีผลทางพยาธิวิทยาเป็นมะเร็งเนื้อรก (choriocarcinoma)    DuBeshter และคณะ4 ศึกษาในผู้ป่วย GTT ที่มีความเสี่ยงสูงจำนวน 51 ราย ที่ New England Trophoblastic Disease Center (NETDC)พบว่าปัจจัยที่ทำนายการล้มเหลวต่อการรักษาคือ การที่โรคแพร่กระจายไปยังตับ สมอง หรือลำไส้   และการได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อน   Lurain และคณะ5 ศึกษาในผู้ป่วย GTT ที่เป็น invasive mole และ choriocarcinoma จำนวน 391 คน ที่ John I. Brewer Trophoblastic Disease Center พบว่าปัจจัยที่มีผลต่อการอยู่รอดของผู้ป่วยที่โรคแพร่กระจายคือ พยาธิวิทยาเป็นมะเร็งเนื้อรก, รอยโรคแพร่กระจายไปที่อื่นๆนอกเหนือจากที่ช่องคลอดและปอด, จำนวนของรอยโรคที่แพร่กระจายมากกว่า 8 แห่ง, เคยไดัรับยาเคมีบำบัดมาก่อน   Soper และคณะ6 ศึกษาในผู้ป่วย GTT จำนวน 454 ราย พบว่าปัจจัยที่มีผลต่อการอยู่รอดของผู้ป่วยคือ เคยไดัรับยาเคมีบำบัดมาก่อน, ชนิดของการตั้งครรภ์ก่อนหน้าครั้งนี้, จำนวนของโรคที่แพร่กระจาย, ระยะเวลาของโรคก่อนเริ่มรักษา

 

การแบ่งระยะโรค

 

การแบ่งระยะโรคมี 3 ระบบที่สำคัญ คือ

 

1.      Hammond / The National Cancer Institute (NCI) classification 7,8

เป็นระบบที่นิยมใช้มากที่สุดในสหรัฐฯ เพราะไม่ซับซ้อน ใช้ง่ายและมีความไวสูงในการคัดแยกผู้ป่วยที่มีแนวโน้มดื้อต่อการรักษา โดยระบบนี้จะแบ่งผู้ป่วย GTT ออกเป็น 3 กลุ่มตามปัจจัยเสี่ยงคือ 1.กลุ่มไม่มีโรคแพร่กระจาย  2.กลุ่มที่มีโรคแพร่กระจายและพยากรณ์โรคดี  3.กลุ่มที่มีโรคแพร่กระจายและพยากรณ์โรคไม่ดี (ตารางที่ 1)

 

ตารางที่ 1

  1. Non metastasis : no evidence of disease outside the uterus
  2. Metastasis : any disease outside the uterus
    1. good prognosis (high risk) : absence of any risk factors
    2. poor prognosis (low risk)   :  presence of any risk factors
      1. Serum HCG > 40,000 miu/ml or urine HCG >100,000 iu/24 hr.
      2. Symptoms present  for more than 4 months
      3. Brain or liver metastasis
      4. Prior chemotherapy failure
      5. Antecedent term pregnancy

กลุ่มที่ไม่มีโรคแพร่กระจาย และกลุ่มที่มีโรคแพร่กระจายแต่พยากรณ์โรคดี มีอัตราการหายจากโรค(remission) 100%  ส่วนกลุ่มที่มีโรคแพร่กระจายและพยากรณ์โรคไม่ดี มีอัตราการตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดชนิดเดียวลดลงจาก 81% เหลือ 36%9 จึงแนะนำให้ยาเคมีบำบัดแบบชนิดร่วมหลายชนิดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ตั้งแต่ต้น ปัจจุบันมียาเคมีบำบัดหลายตำรับให้ใช้ อัตราการหายเพิ่มขึ้นเป็น 80-90% 1,4,5

 

2.    The World Health Organization (WHO) prognostic scoring system10

          ระบบนี้เริ่มใช้โดย Bagshawe ที่ รพ. Charing Cross ในประเทศอังกฤษตั้งแต่ปี 1976 ต่อมาคณะทำงานขององค์การอนามัยโลกได้นำมาปรับปรุงและนำมาใช้ในปี 1983  มีปัจจัยพยากรณ์โรค 9 ปัจจัย ได้แก่ 1.อายุ  2.ชนิดของการตั้งครรภ์ครั้งก่อน  3.ระยะเวลาของโรคหลังสิ้นสุดการตั้งครรภ์ครั้งก่อนจนเริ่มให้การรักษา  4.ระดับ HCG ก่อนการรักษา  5.หมู่เลือดของผู้ป่วยและสามี  6.ขนาดของรอยโรคที่ใหญ่ที่สุด  7.อวัยวะที่มีการแพร่กระจาย  8.จำนวนรอยโรคที่แพร่กระจาย  9.ยาเคมีบำบัดที่เคยได้รับมาก่อน  ทั้งนี้แต่ละปัจจัยมีคะแนนแบ่งย่อยตามความเสี่ยงเป็น 0,1,2,และ4 คะแนนตามความสำคัญ (ตารางที่ 2)

 

ตารางที่ 2

Prognostic score

Score

0

1

2

4

Age(yr.)

£    39

>  39

 

 

Antecedent preg.

Hydatidiform mole

abortion

term

 

Interval between end of antecedent preg. & start of chemotherapy (mo.)

 

<   4

 

4 - 6

 

7 - 12

 

>   12

HCG (mIu/ml)

<  103

103-104

104-105

>  105

ABO group (female´male)

 

A´O,O´A

B,AB

 

Largest tumor, including uterine (cm)

<  3

3 - 5

>  5

 

Site of metastasis

 

Spleen, kidney

GI, liver

brain

No. of metastasis

 

1 - 3

4 - 8

> 8

Prior chemotherapy

 

 

1  drug

³  2

 

เมื่อนำคะแนนทั้งหมดมารวมกัน แล้วแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่มคือ กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำมีคะแนน £ 4, กลุ่มที่ความเสี่ยงปานกลางมีคะแนน 5-7, กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมีคะแนน ³ 8  จึงเป็นระบบที่หวังผลในการทำนายผลการรักษาและช่วยคัดแยกผู้ป่วยที่ต้องให้การรักษาแบบ intensive  แต่ปรากฎว่ามีข้อจำกัดหลายประการที่ทำให้ไม่เป็นที่นิยม ดังนี้

  1. มีความยุ่งยากซับซ้อนในการคิดคะแนน
  2. ในทางปฏิบัติ มักไม่ทราบหมู่เลือดของผู้ป่วยและสามี คะแนนส่วนนี้จึงมักถูก   ละเลยไป4,5  สำหรับหมู่เลือดนั้นมีนัยสำคัญต่อผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเนื้อรกเท่านั้น  แต่ไม่สำคัญในผู้ป่วยที่เป็น GTT ตามหลังครรภ์ไข่ปลาอุก  บางท่านจึงเสนอให้ยกเลิกคะแนนของปัจจัยนี้11
  3. มีความเห็นที่แตกต่างกันเกี่ยวกับคะแนนที่ให้ในระหว่างผู้เชี่ยวชาญจากต่างสถาบัน เช่น     Bagshawe ให้เพิ่มน้ำหนักคะแนนในตัวแปรพยากรณ์โรคแย่สุดจาก 4 เป็น 6 คะแนน12 ขณะที่ Wong ให้คะแนนตัวแปรเดียวกันนี้เพียงแค่ 3 คะแนน13  ทำให้คะแนนที่ได้ไม่เท่ากันและไม่สามารถเปรียบเทียบข้อมูลกันได้ นอกจากนี้บางท่านยังเสนอให้เปลี่ยนเกณฑ์การแบ่งกลุ่มความเสี่ยงใหม่ โดยถ้าคะแนน < 8 มีความเสี่ยงต่ำ ถ้าคะแนน 8-12 มีความเสี่ยงปานกลาง และถ้าคะแนน >12 มีความเสี่ยงสูง เพราะพบว่าผู้ป่วยกลุ่ม GTT ที่มีโรคแพร่กระจายซึ่งดื้อต่อการรักษาและเสียชีวิต      ทั้งหมดล้วนมีคะแนน >1214
  4. ยังไม่มีความชัดเจนในเรื่องรอยโรคที่แพร่กระจายไปที่ปอดว่าจะนับรวมเข้าไว้ในปัจจัยจำนวนของโรคที่กระจายหรือไม่2
  5. ระบบ WHO ไม่ได้ระบุวิธีการตรวจหารอยโรคที่แพร่กระจายไว้ โดยทั่วไปใช้วิธีถ่ายภาพรังสีทรวงอก ยกเว้นในรายที่ภาพถ่ายรังสีทรวงอกไม่ชัดเจนแต่ยังสงสัยว่ามีรอยโรคในปอด การตรวจ CT scan ของปอดสามารถ ตรวจพบ micrometastasis ได้โดยที่ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเป็นปกติถึง 41%ของ GTT ที่ตอนแรกถูกจัดว่าไม่มีการกระจายของโรค15  นอกจากนี้ การทำ MRI ของสมองสามารถ เห็นรอยโรคที่ตรวจไม่พบด้วย CT scan โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าระยะตัดของ scan เท่ากับ 2 เซ็นติเมตร ด้วยเหตุนี้จึงสามารถอธิบายว่าในบางครั้ง ทำไมจึงพบโรคแพร่กระจายไปสมองได้ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำขณะให้ยาเคมีบำบัดชนิดเดียว11

อย่างไรก็ตามข้อดีของระบบนี้คือ แบ่งย่อยผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่มตามความเสี่ยง Kohorn16 แนะนำให้ใช้ WHO score ร่วมกับระบบของ NCI เฉพาะที่มีการแพร่กระจายและมีพยากรณ์โรคไม่ดีเพื่อช่วยบอกพยากรณ์โรค

 

3.      The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) classification (1992)

ระบบนี้จำแนกตามกายวิภาคของโรค เริ่มใช้ครั้งแรกโดย Sung และ คณะ ที่รพ. Capital ในประเทศจีน ต่อมา FIGO Cancer Committee17 ได้นำมาปรับใช้ในปี 1982  เป็นระบบที่คุ้นเคยได้ง่ายเพราะ แบ่งเป็น 4 ระยะ เหมือนโรคมะเร็งอื่นๆ  การกำหนดระยะอาศัยการตรวจทางคลินิก ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเป็นหลัก โดยไม่จำเป็นต้องตรวจพิเศษอื่นเช่น CT, MRI ซึ่งทำให้ยุ่งยากในทางปฏิบัติ เพราะอาจไม่มีใช้ในทุกสถาบัน ระบบนี้แบ่งผู้ป่วยเป็น 4 ระยะ คือ ระยะที่ 1  รอยโรคจำกัดอยู่ในมดลูก ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยระยะนี้เป็น persistent mole ที่ตรวจพบว่าระดับ HCG เพิ่มหรือ คงที่เท่านั้น โดยตรวจไม่พบรอยโรคที่อื่นใด  ระยะที่ 2 มีรอยโรคลุกลามออกนอกตัวมดลูก แต่จำกัดอยู่ในอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น ช่องคลอด ปีกมดลูก และ broad ligament  ระยะที่ 3 มีการแพร่กระจายของโรคไปยังปอด ตรวจพบด้วยภาพถ่ายรังสีทรวงอก หรือ CT/MRI แล้วแต่ความจำเป็น  ระยะที่ 4  มีการแพร่กระจายไปยังที่อื่นๆที่ไม่ใช่อุ้งเชิงกรานหรือปอด ผู้ป่วยมักเป็นมะเร็งเนื้อรกที่เกิดหลังการตั้งครรภ์ที่ไม่ใช่ครรภ์ไข่ปลาอุก

หลังจากนำมาใช้ พบว่ามีข้อจำกัด คือไม่สามารถนำมาช่วยบอกพยากรณ์โรคได้ เนื่องจากไม่นำเอาปัจจัยเสี่ยงมาพิจารณาร่วมด้วยในการกำหนดระยะของโรค Smith  และคณะศึกษาโดยการนำระบบการกำหนดโรคของ FIGO ไป เปรียบเทียบกับ ระบบของ WHO ในผู้ป่วย 207 ราย พบว่าถ้าใชัระบบ FIGO จะมีผู้ป่วย 17 รายที่ได้รับการรักษาไม่เพียงพอ และมี 9 รายที่ได้รับการรักษามากเกินไป18  ต่อมาในปี1992 FIGO Cancer Committee  จึงได้เพิ่มปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ  2  ข้อเข้าไปในการกำหนดระยะโรค19,20 ดังนี้ (ตารางที่ 3) 

  1. ระดับ HCG ก่อนการรักษา
  2. ระยะเวลาของโรคหลังการสิ้นสุดของครรภ์ครั้งก่อนหน้านี้

 

ตารางที่ 3

 

          Stage :-

            Stage 1    disease confined to  the uterus

            Stage 2    disease extends outside of the uterus, but is limited to the genital 

                             structures ( adnexa, vagina, broad ligament )

            Stage 3    disease extends to the lungs, with or without known genital tract

                             involvement

            Stage 4    all other metastatic sites

 

Substages :-

  1.  
    1.  
      1. no risk factors
      2. one risk factor
      3. both risk factors

 

Risk factors used to assign substages :-

  1. urinary HCG > 100,000 mIu/ml or serum HCG > 40,000 mIu/ml
  2. duration of disease > 6 months from termination of  antecedent pregnancy

ผู้ป่วยแต่ละระยะมีความเสี่ยงแตกต่างกัน ตั้งแต่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง มีปัจจัยเสี่ยง 1 ข้อ และมีปัจจัยเสี่ยง 2 ข้อ จากรายงานของ FIGO เองพบปัจจัยเสี่ยง1หรือ 2 ข้อนี้ ใน17.9% ของผู้ป่วยระยะที่ 1 ขณะที่พบมากถึง 90% ของผู้ป่วยระยะที่ 4 20 แสดงถึงความสัมพันธ์ระหว่างระยะโรคและปัจจัยเสี่ยงไปในทางเดียวกัน

นอกจากนี้ FIGO ยังให้บันทึกรายการดังต่อไปนี้ไว้ด้วย19,20

  1. ประวัติการได้รับยาเคมีบำบัด
  2. กรณีที่เป็น PSTT ควรรายงานแยกมาต่างหาก
  3. ไม่จำเป็นต้องมีผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยามายืนยันการวินิจฉัย

อย่างไรก็ตาม FIGO ไม่ได้ให้แนวทางในการแบ่งว่าระยะใดถือเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงหรือต่ำ ตลอดจนการรักษา โดยทั่วไปถือว่า FIGO ระยะ I-IIIa  เทียบเท่ากับ  non metastatic และ  good prognosis, metastatic GTT1

จากการสำรวจสมาชิก ของ The Society of Gynecologic Oncologists ของประเทศสหรัฐฯ พบว่าสมาชิกส่วนใหญ่ ใช้การแบ่งระยะโรคแบบ NCI โดยให้เหตุผลว่าไม่ใช้ FIGO เพราะ ไม่สามารถแยกผู้ป่วย GTT ที่มีการแพร่กระจายของโรค  ระหว่างผู้ที่ต้องการเคมีบำบัดแบบร่วมหลายชนิดกับผู้ที่ตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัดชนิดเดียว9

แม้ว่าการแบ่งระยะโรคทั้ง 3 ระบบมีมานานแล้ว แต่ยังคงไม่สามารถสรุปได้ว่าระบบใดดีที่สุด จากการศึกษารวบรวม 4 รายงาน มีผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษา metastatic GTT , good prognosis 170 คน พบว่ามี อัตราการหายขาด (complete response,CR) 64 คน (87.7%) ส่วนในผู้ป่วยที่มีคะแนน WHO < 8 จำนวน 222 คน พบมี CR ในกลุ่มคะแนน < 5 เท่ากับ 84.9% กลุ่มคะแนน 5-7 เท่ากับ 72.7% ซึ่งแสดงถึงความแม่นยำของคะแนน WHO ในผู้ป่วยกลุ่มนี้9

 

Goldstein และคณะ ศึกษาที่ NETDC แนะนำให้กำหนดระยะโรค GTTโดยใช้ระบบ FIGO ร่วมกับ WHO มีแนวทางการรักษาดังนี้9

Stage  (all substages),  Nonmetastatic disease :-

1.      ไม่ต้องการบุตร   

  • ผ่าตัดมดลูก (ตัด/ไม่ตัดรังไข่ร่วมด้วย)
  • adjuvant single chemotherapy  เช่น Methotrexate(MTX), MTX-FA (folinic acid), Actinomycin-D(ACT-D) โดยเริ่มให้ตอนผ่าตัด เพื่อลดความเสี่ยงการแพร่กระจายแบบซ่อนเร้น (occult metastasis) ซึ่งพบได้ 41%15ช่วงระยะของการให้ยา 10-14 วัน

2.      ต้องการบุตร

  • adjuvant single chemotherapy เช่นเดียวกัน
  • โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องขูดมดลูกนอกจากตกเลือด21แต่Goldstein  และคณะแนะนำให้ขูดมดลูกตอนให้ยาเคมีบำบัดชุดแรกเพื่อลดปริมาณเนื้องอก  ยกเว้นผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการขูดมดลูกไปภายใน 30 วัน หรือ ตรวจทางคลินิก/รังสีพบว่ามดลูกปกติ9
  • โอกาสหายขาด (complete remission) จากยาเคมีบำบัดชนิดเดียว 95% และรายที่ดื้อต่อยาสามารถหายขาดด้วยยาเคมีบำบัดชนิดหลายตัวร่วมกัน หรือผ่าตัด                                        

 

Stage II (all substages), IIIa and IIIb  WHO low- and medium-risk disease (คะแนน < 8)

adjuvant single chemotherapy

  • กลุ่มความเสี่ยงต่ำ  ที่ไม่มี/มีการแพร่กระจายไปปอด ตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัดชนิดเดียว  โอกาสหายขาด > 80%  รายที่ดื้อต่อยาสามารถรักษาหายขาดด้วยยาเคมีบำบัดร่วมหลายชนิด
  • กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง มีโอกาสหายขาด  < 70% ดังนั้นควรเปลี่ยนยาเคมีบำบัดชนิดร่วมหลายชนิดในทันที่มีอาการแสดงการดื้อยา อย่างไรก็ตามโอกาสหายขาดโดยรวมยังเป็น 100%
  • การตัดมดลูก อาจจำเป็นในรายที่มีเนื้องอกขนาดใหญ่, อาการตกเลือดมาก หรือติดเชื้อ

 

Stage IIIc and IV (all substage), WHO high –risk and very high-risk disease

  • ผู้ป่วยกลุ่มนี้ตอบสนองไม่ดีต่อยาเคมีบำบัดชนิดเดียว จึงควรเริ่มต้นด้วยยาเคมีบำบัดชนิดร่วมหลายตัว เช่น MAC, EMA-CO, EMA
  • consolidation chemotherapy ให้ยาต่ออีก 2-4 ชุดหลังจาก HCG ลงสู่ปกติเพื่อลดโอกาส relapse
  • การผ่าตัด (surgical excision) เอาก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่ออก ได้แก่ ตัดมดลูก, local uterine resection, thoracotomy, craniotomy, hepatic resection, nephrectomy, splenectomy, bowel resection พิจารณาทำเมื่อมีข้อบ่งชี้เช่นเลือดออกหรือดื้อต่อการรักษา
  • การฉายรังสี  ควรให้ร่วมกับยาเคมีบำบัดเพื่อรักษาในผู้ป่วยระยะที่ 4
  • ประมาณ 20-25% ดื้อต่อยาต้องให้ salvage regimens เช่น EMA-CE, BEP, VIP และICE เป็นต้น

 เอกสารอ้างอิง

  1. DiSaia PJ, Creasman WT.  Clinical gynecologic oncology. 5th ed. St. Louis : Mosby -Year   Book;1997:180-201.
  2. Tham KF, Ratnum SS.  The classification of gestational trophoblastic disease : a critical review .  Int J Gynecol Obstet 1998; 60(suppl1):s39-s49.
  3. Azap MB, Pejovic  MH,  Theodore C, et al. Prognostic factors in gestational trophoblastic tumors. A multivariate analysis. Cancer 1988; 62(3):585-92.
  4. DuBeshter B, Berkowitz RS, Goldstien DP, Bernstein MR.  Analysis of treatment failure in high-risk metastatic gestational trophoblastic disease. Gynecol Oncol 1988; 29(2):199-207.
  5. Lurain JR, Casanova LA, Miller DS, Rademaker AW.  Prognostic factors in gestational trophoblastic tumors : a proposed new scoring system based on multivariate analysis. Am J Obstet Gynecol 1991; 164(2):611-6.
  6. Soper JT,Evans AC, Conoway MR, Clarke-Pearson DL, Berchuck A, Hammond CB. Obstet Gynecol 1994; 84(6):969-73.
  7. Hammond CB, Borchert LG, Tyrey L, et al.  Treatment of metastatic gestational trophoblastic disease : good and poor prognosis. Am J Obstet Gynecol 1973; 115:451-7.
  8. Hammond CB, Soper JT. Poor prognosis metastasis gestational trophoblastic neoplasia. Clin Obstet Gynecol 1984; 27:228-9.
  9. Goldstein DP, Zanten-Przybysz IV, Berstein MR, Berkowitz RS.  Revised FIGO staging system for gestational trophoblastic tumors. Recommendations regarding therapy. J Reprod Med1998;43:37-43.

10.  World Health Organization Scientific Group. Gestational trophoblastic disease. Techical report series no. 692. Geneva, Switzerland, WHO 1983.

11.  Kohorn EI. Staging and assessing trophoblastic tumors a possible solution to an intractable problem.J Reprod Med 1998;43:33-6.

12.  Bagshawe KD. High risk metastatic trophoblastic disease. Obstet Gynecol Clin North Am 1988;15:531-43.

13.  Wong LC, Choo YC, Ma HK. Modified Bagshawe’s regimens in high-risk gestational trophoblastic disease. Gynecol Oncol  1986;23:87-93.

14.  Dubuc-Lissoir J, Sweizig S, Schlaerth JB, Morrow P. Metastatic gestational trophoblastic disease: a comparison of prognostic classification systems. Gynecol Oncol 1992;45::40-5.

15.  Mutch DG, Soper JT,Baker ME, et al. Role of computerized axial,tomography of the chest in staging patients with nonmetastatic gestational trophoblastic disease.  Obstet Gynecol 1986;68:348-52.

16.  Kohorn EI. Clinical opinion. The trophoblastic tower of Babel : classification systems for metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol 1995;56:280-8.

17.  Pattersson F, Kolstad P, Ludwig H, et al.  Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer. Vol 19. Stockolm: International Federation of Gynecology and Obstetrics,1985

18.  Smith DB, Newlands ES, Bagshawe KD. Correlation between clinical staging (FIGO) and prognostic groups with gestational trophoblastic disease.     Br J Obstet Gynaecol  1993; 100:157-160.

19.  FIGO Oncology Committee Report. Int J Gynecol Obstet 1992;39:149-50.

20.  FIGO Annual report on the results of treatment in gynecological cancer. 23th  volumne.  J Epidemiol biostat 1998;3:129-35. 

21.  Kohorn EI. Evaluation of the criteria used to make the diagnosis of nonmetastatic gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol 1993;48:139-47.

 

Login Form