Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

01August2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents / Fellows Management of Abnormal Cytology

Management of Abnormal Cytology

การดูแลจัดการผลเซลล์วิทยาปากมดลูกผิดปกติ

Management of Abnormal Cervical Cytology

ศ. น.พ. จตุพล  ศรีสมบูรณ์


                                                                                                                                  

บทนำ 

                จุดประสงค์หลักของการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก คือ เพื่อลดอุบัติการณ์ของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก   การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูกหรือการทำ Pap smear มีจุดประสงค์หลักเพื่อตรวจหาเซลล์ผิดปกติบนปากมดลูกเพื่อที่จะทำการสืบค้นหารอยโรคก่อนมะเร็งและทำการรักษาไม่ให้รอยโรคคืบหน้าเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม   สิ่งสำคัญที่ต้องทราบเบื้องต้นก็คือการทำ Pap smear เป็นเพียงการตรวจคัดโรคเท่านั้น ไม่ได้บ่งบอกว่าผู้ป่วยจะต้องมีรอยโรคตรงตามที่ผล Pap smear ระบุไว้เสมอไป  รอยโรคที่ปากมดลูกอาจจะรุนแรงมากกว่าหรือน้อยกว่าความรุนแรงของ Pap smear ก็ได้ โดยทั่วไปความเสี่ยงต่อการมีรอยโรคซ่อนเร้น(underlying lesion)ที่รุนแรงมากกว่าCIN2ขึ้นกับความรุนแรงของความผิดปกติทางเซลล์วิทยา  การป้องกันมะเร็งปากมดลูกโดยการตรวจคัดกรองให้ครบวงจรจะต้องมีการดูแลรักษาเมื่อตรวจพบผล Pap smear และรอยโรคที่ผิดปกติด้วย

 

การดูแลรักษาสตรีที่มีผล Pap smear ผิดปกติ 

            แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผล Pap smear ผิดปกติในบทนี้ จะอ้างอิงตามคำแนะนำของสมาคมคอลโปสโคปีและพยาธิวิทยาของปากมดลูกแห่งประเทศสหรัฐอเมริกาหรือ American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)(1) ซึ่งเป็นการประชุมของผู้เชี่ยวชาญในการดูแลรักษามะเร็งปากมดลูกจากทั่วโลกจำนวน 146 คน จาก 29 องค์กรใหญ่  คำแนะนำของ ASCCP จะอาศัยข้อมูลประจักษ์ทางการแพทย์ (evidence-based medicine)  ในการประชุมฉันทามติเพื่อสรุปแนวทางการดูแลที่เหมาะสม

                ความผิดปกติทางเซลล์วิทยาหรือ abnormal Pap smear ในบทนี้จะอิงตามระบบการรายงานผลเซลล์วิทยาของ The 2001 Bethesda System ซึ่งแบ่งความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุปากมดลูกออกเป็น (2)

                1.     ความผิดปกติของ squamous cells ได้แก่

                        1.1  Atypical squamous cells (ASC) แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่

                                -      of undetermined significance เรียกย่อ ๆ ว่า “ASC-US”

                                -      cannot exclude HSIL เรียกย่อ ๆ ว่า “ASC-H”

                        1.2  Low-grade squamous intraepithelial lesion เรียกย่อ ๆ ว่า “LSIL” ได้แก่ HPV infection และ mild dysplasia หรือ CIN1

                        1.3  High-grade squamous intraepithelial lesion เรียกย่อ ๆ ว่า “HSIL” ได้แก่ moderate dysplasia, severe dysplasia และ carcinoma in situ (CIS) หรือ CIN2 และ CIN3

                        1.4  Squamous cell carcinoma

 

                2.     ความผิดปกติของ glandular cells ได้แก่

                        2.1  Atypical glandular cells (AGC) ให้ระบุว่าเป็นความผิดปกติของ endocervical cells หรือ endometrial cells หรือไม่สามารถระบุชนิดของ glandular cells ได้ (not otherwise specified) เรียกย่อ ๆ ว่า “AGC NOS”

                        2.2  Atypical glandular cells, favor neoplasia เรียกย่อ ๆ ว่า “AGC FN” ให้ระบุว่าเป็น atypical endocervical cells หรือไม่สามารถระบุชนิดของ glandular cells ได้

                        2.3  Adenocarcinoma in situ (AIS) ของ endocervix

                        2.4  Adenocarcinoma  ระบุว่าเป็น  endocervical, endometrial หรือ not otherwise specified

              สิ่งสำคัญที่แพทย์ผู้ดูแลต้องทราบคือความผิดปกติของ Pap smear แต่ละระดับมีความเสี่ยงต่อการมีรอยโรคขั้นสูงหรือพยาธิสภาพ CIN2,3 และ AIS ไปจนถึงมะเร็งระยะลุกลามบนปากมดลูกแตกต่างกันตามระดับความรุนแรงของความผิดปกติ ดังตารางที่ 1 ดังนั้นแนวทางการดูแลรักษาจึงแตกต่างกันตามความรุนแรงของความผิดปกติของ Pap smear

 

ตารางที่ 1.    รอยโรคขั้นสูงและมะเร็งระยะลุกลามในผล Pap smear ที่ผิดปกติชนิดต่างๆ(1,3)

Pap smear

รอยโรคขั้นสูง(ร้อยละ) 

มะเร็งระยะลุกลาม(ร้อยละ) 

ASCUS

ASC-H

AGC- NOS

AGC -FN

LSIL

HSIL

AIS

SCCA

5-15

25-95

  10-15*

  25-95*

15-30

70-75

50-70

65

0.1-0.2

0.1-0.2

-

-

0.1-0.2

1-2

30-50

35

*หมายถึงรอยโรคขั้นสูง (พยาธิสภาพ CIN2,3, AIS ) และมะเร็งระยะลุกลาม

จุดประสงค์ของการตรวจด้วยคอลโปสโคป 

               จุดประสงค์ของการตรวจด้วยคอลโปสโคป ในสตรีที่มีผล Pap smear ผิดปกติมี 3 ประการคือ

                1.    เพื่อตรวจแยกว่าไม่มีมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม

                2.    เพื่อตรวจหารอยโรคขั้นสูงหรือพยาธิสภาพ CIN2,3 (HSIL) หรือAIS ซึ่งต้องให้การรักษาก่อนที่จะคืบหน้าเป็นมะเร็งระยะลุกลาม

                3.    เพื่อเป็นแนวทางในการดูแลรักษาที่เหมาะสมต่อไป เช่น ถ้าผล Pap smear เป็น ASC-US หรือ LSIL ถ้าการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบรอยโรคสามารถตรวจติดตามดูการดำเนินโรคได้ทุก 6 เดือน หรือถ้าผล Pap smear เป็น HSIL และผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เห็น transformation zone หรือเห็นได้ไม่หมดหรือเห็นรอยโรคได้ไม่หมดควรทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย (diagnostic excision) ต่อไป

                                                                                   

Atypical Squamous Cells (ASC)

                เซลล์วิทยาชนิด ASC เป็นความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุที่พบมากที่สุดของการทดสอบแพปโดยพบอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 3 – 6  ความเสี่ยงต่อการมีมะเร็งระยะลุกลามพบได้น้อยมากเพียงร้อยละ 0.1-0.2 (3,4)  ผลเซลล์วิทยา ASC แบ่งระดับความรุนแรงออกเป็น 2 ระดับ คือ

                1.     Atypical squamous cell of undetermined significance (ASC-US )

                2.     Atypical squamous cell cannot exclude HSIL (ASC-H)

                ผลเซลล์วิทยา ASC-US เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปและทำการตัดชิ้นเนื้อ(biopsy)บริเวณปากมดลูกเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่ามีรอยโรค CIN2, 3 ร้อยละ 5 – 17  ส่วนผลเซลล์วิทยา ASC – H มีรอยโรค CIN2, 3  ร้อยละ 24 – 94 (3)

การดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

                ในช่วง 5 ปี ที่ผ่านมามีผลการศึกษาทางคลินิกที่เปรียบเทียบความแม่นยำของแนวทางการดูแลรักษาวิธีต่าง ๆ มากขึ้น เช่น ข้อมูลของ ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) (5-7) และ การศึกษาแบบ meta-analysis (8,9) ทำให้มีการปรับเปลี่ยนแนวทางการดูแลในสตรีวัยรุ่น(อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 20 ปี) สตรีวัยหมดประจำเดือน  สตรีตั้งครรภ์และ สตรีที่มีการติดเชื้อ HIV ให้เหมาะสมกับมากขึ้น

 

การดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

                การดูแลรักษามี 3 แนวทาง คือ

                1.     การตรวจติดตามด้วย Pap smear : ให้ทำPap smear ซ้ำทุก 6 เดือน 2 ครั้ง ถ้าผลปกติทั้ง2 ครั้งสามารถตรวจคัดกรองตามระยะปกติได้ แต่ถ้าผลการตรวจทางเซลล์วิทยาผิดปกติมากกว่าหรือเท่ากับ ASC-US แนะนำให้ทำการสืบค้นต่อโดยการตรวจด้วยคอลโปสโคป (แผนผังที่ 1)

                2.     การตรวจด้วยคอลโปสโคป (แผนผังที่ 2) 

                3.     การตรวจหาเชื้อ high-risk HPV( HPV testing) (แผนผังที่ 1) 

            ในการตรวจหาเชื้อ high- risk HPV       ถ้าผลการตรวจให้ผลลบ สามารถตรวจติดตามโดยการทำPap smear ซ้ำ ที่1 ปีได้ ถ้าผลการตรวจหาเชื้อ high- risk HPV ให้ผลบวก แนะนำให้ทำการสืบค้นต่อโดยการตรวจด้วยคอลโปสโคป ถ้าไม่พบรอยโรคให้ทำ Pap smear ซ้ำที่ 6 และ 12 เดือน หรือ ตรวจหาเชื้อ high- risk HPV ที่ 12 เดือนก็ได้

 

แผนผังที่ 1 :         แนวทางการดูแลรักษาผลเซลล์วิทยา ASC-US

 

 

แผนผังที่ 2  :  แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US โดยการตรวจด้วยคอลโปสโคป

การดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US โดยการตรวจติดตามเป็นระยะ ๆ มีความเหมาะสมในกรณีที่การตรวจเซลล์วิทยาในสถาบันนั้นมีความแม่นยำสูง มีผลลบลวงต่ำ ผู้ป่วยเข้าใจธรรมชาติของโรค ไม่มีความวิตกกังวล และสามารถมารับการตรวจตามนัดได้ ถ้าผลการตรวจปกติ 2 ครั้งติดต่อกันสามารถมารับการตรวจตามระยะปกติได้  ข้อเสียของการตรวจติดตามคือ

  1. ผู้ป่วยไม่มารับการตรวจตามนัด  พบได้สูงถึงร้อยละ 20-40
  2. ผู้ป่วยมีความเครียด และวิตกกังวลในช่วงรอนัดการตรวจติดตาม
  3. เสียค่าใช้จ่ายและเวลาในการมาโรงพยาบาลหลายครั้ง เช่น ค่าเดินทาง ค่าตรวจติดตาม ฯลฯ
  4. การวินิจฉัยโรคล่าช้า  ถ้ามีรอยโรค CIN หรือมะเร็งซ่อนเร้นอยู่ อาจมีผลต่อการพยากรณ์โรค

                ถ้าการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบรอยโรคสามารถนัดตรวจด้วย Pap smear ทุก 1 ปีได้ ถึงแม้ว่าการตรวจด้วยคอลโปสโคปจะมีความไวในการตรวจหารอยโรค CIN2, 3 สูงถึงร้อยละ 95  แต่ก็ขึ้นกับความชำนาญของแพทย์ผู้ตรวจด้วย  สำหรับเรื่องค่าใช้จ่ายของการตรวจด้วยคอลโปสโคปซึ่งค่อนข้างสูงและแพงกว่าค่าตรวจหาเชื้อ HPV ในต่างประเทศนั้น  ในประเทศไทยไม่ค่อยมีปัญหาดังกล่าวเนื่องจากค่าใช้จ่ายในการตรวจด้วยคอลโปสโคปในโรงพยาบาลของรัฐบาลโดยทั่วไปถูกกว่าค่าตรวจหาเชื้อ HPV   

                การตรวจหาเชื้อ high-risk HPV สำหรับผลเซลล์วิทยา ASC-US นั้น นิยมทำในสถาบันที่มีความพร้อมในการตรวจ ซึ่งถ้าเก็บเซลล์ตัวอย่างในของเหลวเพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา (liquid-based cytology) แล้ว   สามารถนำสิ่งส่งตรวจดังกล่าวมาตรวจหาเชื้อ HPV ได้โดยไม่ต้องเรียกผู้ป่วยมาตรวจซ้ำอีก เรียกว่า “reflex HPV DNA testing” บางสถาบันตรวจคัดกรองโดยทำทั้ง liquid-based cytology และ HPV DNA test พร้อมกันเลย

                จากการศึกษาของกลุ่ม ALTS ในประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งใช้วิธี Hybrid Capture 2 (HC2) ในการตรวจหาเชื้อ HPV ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาเป็น ASCUS และ LSIL พบว่ามีเชื้อ high-risk HPV (HR-HPV) ร้อยละ 50-60 และร้อยละ 73-84 ตามลำดับ การตรวจหาเชื้อ HR-HPV ในกรณี ASCUS มีความไวในการตรวจหารอยโรค CIN2, 3 ร้อยละ 96 ซึ่งสูงกว่าความไวของการตรวจติดตามด้วย Pap smear ซึ่งมีความไวร้อยละ 44 ร้อยละ 64 และร้อยละ 85 ที่เกณฑ์ขีดกั้น (threshold) ของการส่งตรวจด้วยคอลโปสโคปเมื่อผลเซลล์วิทยาเป็น HSIL, LSIL และ ASCUS ตามลำดับ และมีสตรีที่ต้องส่งตรวจด้วยคอลโปสโคปร้อยละ 7 ร้อยละ 26 และร้อยละ 56 ตามลำดับ  การตรวจหาเชื้อ HR-HPV มีคุณค่าในการทำนายผลลบสูงถึงร้อยละ 98 ดังนั้นถ้านำผลของการตรวจหาเชื้อ HR-HPV มาพิจารณาร่วมกับผลเซลล์วิทยา ASCUS จะมีสตรีประมาณร้อยละ 50-60 ที่ต้องมารับการตรวจด้วยคอลโปสโคป ที่เหลือสามารถตรวจติดตามด้วย Pap smear ได้ ((5-7)  

 

การดูแลรักษาสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

                สตรีอายุน้อยที่มีเพศสัมพันธ์แล้วมีโอกาสตรวจพบเชื้อ HPV ได้ร้อยละ 50-80 ในช่วงใดช่วงหนึ่งของชีวิตหลังจากที่มีเพศสัมพันธ์แล้ว สตรีอายุน้อยกว่า 21 ปีถ้ามีเพศสัมพันธ์แล้วจะตรวจพบเชื้อ HPV ได้สูงถึงร้อยละ 20-25  ด้วยเหตุนี้การดูแลรักษาสตรีอายุน้อยที่มีผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US จึงแตกต่างไปจากสตรีที่อายุมาก เพราะสตรีเหล่านี้มีอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกต่ำมาก ประมาณ0.3 ต่อ 100,000 คน  และ 2.6 ต่อ 100,000 คนในสตรีอายุ 15-19 ปี และ 20-24 ปี ตามลำดับ นอกจากนี้สตรีวัยนี้มีความชุกของการตรวจพบเชื้อ HR-HPV สูง  โดยพบว่าสตรีอายุ 18-22  ปี ที่มีผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US  ตรวจพบเชื้อ HR-HPV สูง ถึงร้อยละ71  การใช้ HPV testing ในการดูแลรักษาสตรีอายุน้อยที่มีผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US จะทำให้อัตราการส่งตรวจด้วยคอลโปสโคปสูงมากเกินความจำเป็น แนวทางการดูแลรักษา สำหรับสตรีอายุน้อยกว่า 21 ปี ที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US จึงแนะนำให้ตรวจติดตามโดยการทำ Pap smear ซ้ำที่ 12 เดือน   

                ถ้าผล Pap smear

         -    ปกติ     ให้ตรวจคัดกรองตามระยะปกติ

         -    ผิดปกติแต่รุนแรงน้อยกว่า HSILให้ตรวจซ้ำที่ 24  เดือน นับจากการตรวจครั้งแรก    ถ้าผลปกติให้ 

                  ตรวจคัดกรองตามระยะปกติ     ถ้าผลผิดปกติเป็น ASC-US หรือรุนแรงกว่าให้ตรวจด้วยคอล

                 โปสโคป

         -       ผิดปกติเป็น HSIL หรือรุนแรงกว่าให้ตรวจด้วยคอลโปสโคป

            สตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา เป็น ASC-US  ยังไม่แนะนำให้ตรวจหาเชื้อ high- risk HPV หรือตรวจด้วยคอลโปสโคปทันที และถึงแม้ว่าจะตรวจพบเชื้อ high- risk HPV  แนวทางการดูแลรักษาดังกล่าวก็ไม่ได้เปลี่ยนแปลง

 

การดูแลรักษาสตรีวัยหมดประจำเดือน ที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

                แนวทางเดิมแนะนำให้ดูแลโดยการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทางช่องคลอด แล้วทำ Pap smear ซ้ำแก่สตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีหลักฐานทางคลินิกและทางเซลล์วิทยาว่ามีการฝ่อ (atrophy) ของปากมดลูก และไม่มีข้อบ่งห้ามของการให้เอสโตรเจนทางช่องคลอด  ต่อมาพบว่ายังไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนการให้เอสโตรเจนทางช่องคลอดในสตรีดังกล่าว แต่มีข้อมูลที่พบว่าสตรีอายุมากกว่า 40 ปีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US มีโอกาสตรวจพบเชื้อ HR-HPV ร้อยละ 27(10) ข้อมูลนี้บ่งชี้ว่าการตรวจหาเชื้อ HR-HPV ในสตรีกลุ่มนี้มีประสิทธิภาพสูง มีสตรีที่จะต้องตรวจเพิ่มเติมด้วยคอลโปสโคปค่อนข้างน้อย จึงแนะนำให้ดูแลสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US เหมือนกับสตรีทั่วไป

 

การดูแลรักษาสตรีติดเชื้อ HIV ที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

                แนะนำให้ตรวจด้วยคอลโปสโคปทุกรายในสตรีที่มีการติดเชื้อ HIV และผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US ทั้งนี้เนื่องจากสตรีเหล่านี้มีอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ HR-HPV สูง   แต่จากการศึกษาในระยะหลังพบว่าความชุกของการมีรอยโรคที่รุนแรงกว่า CIN2  ค่อนข้างต่ำเพียงร้อยละ 4-12 และความชุกของการตรวจพบเชื้อ HR-HPV ในสตรีติดเชื้อ HIV ที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US พบเพียงร้อยละ 30-32 (11,12)    ASCCP จึงแนะนำให้ดูแลรักษาสตรีที่ติดเชื้อ HIV  เหมือนในสตรีทั่วไปที่ไม่ได้ติดเชื้อ HIV

 

 

 

การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

                แนวทางในการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยาเป็น     ASC-US ไม่แตกต่างจากสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์   การขูดภายในปากมดลูก ( endocervical curettage ) ถือเป็นข้อบ่งห้ามในขณะตั้งครรภ์

 

การดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-H

               

      แนะนำให้ดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-H ทุกรายโดยการตรวจด้วยคอลโปสโคป  ดังแผนผังที่ 4   ไม่แนะนำให้ตรวจหาเชื้อ HR- HPV เพราะส่วนใหญ่การตรวจจะให้ผลบวก  คำแนะนำนี้อิงตามผลการศึกษาของกลุ่ม ALTS ซึ่งพบว่ามีความชุกของการตรวจพบเชื้อ HR-HPV สูงถึงร้อยละ 86 และมีรอยโรค CIN2+ สูงถึงร้อยละ 41(13) ผลการศึกษาจากสถาบันต่าง ๆ พบว่ามีความชุกของรอยโรค CIN2+ ที่ยืนยันจากการทำ biopsyในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-H สูงตั้งแต่ร้อยละ 25-95(3)

 

แผนผังที่ 4 : แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-H

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

 

ความสำคัญ 

                ผลเซลล์วิทยา LSIL  บ่งบอกถึงการติดเชื้อHPV โดยตรวจพบเชื้อ HR- HPV สูงถึงร้อยละ 77  และเมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปร่วมกับทำ biopsy พบว่ามีรอยโรค CIN2 + ซ่อนเร้นประมาณร้อยละ 15- 30 (3)โอกาสมีมะเร็งซ่อนเร้นพบได้น้อยประมาณร้อยละ 0.1-0.2 (3)

 

การดูแลรักษา

                แนะนำให้ดูแลสตรีดังกล่าวโดยการตรวจด้วยคอลโปสโคป การดูแลรักษาหลังจากนั้นขึ้นกับ (1)

                1.    การตรวจพบรอยโรค

                2.    ความน่าพอใจของการตรวจด้วยคอลโปสโคป

                3.    สตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL นั้น  เป็นสตรีตั้งครรภ์  สตรีวัยรุ่น หรือสตรีวัยหมดประจำเดือน

                ถ้าได้รับการตรวจคัดกรองด้วยเซลล์วิทยาร่วมกับการตรวจหาเชื้อ HR-HPV แล้วผลเซลล์วิทยาเป็น LSIL และผลการตรวจหาเชื้อ HR-HPV ให้ผลลบ การดูแลรักษาโดยการตรวจติดตามด้วย HPV testing ที่ 12 เดือน หรือทำ Pap smear ซ้ำที่ 6 และ 12 เดือน สามารถยอมรับได้ ถ้าผล Pap smear ปกติ หรือ HPV testing ให้ผลลบสามารถตรวจคัดกรองตามปกติด้วย Pap smear ได้ ถ้าผล Pap smear ผิดปกติตั้งแต่ ASC-US หรือ HPV testing ให้ผลบวก แนะนำ ให้ตรวจด้วยคอลโปสโคป ดังแผนผังที่ 5

 

แผนผังที่ 5 :   แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา  LSIL

การทำ endocervical sampling (ECS) อาจพิจารณาทำในสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์และผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปน่าพอใจและรอยโรคอยู่ภายใน transformation zone   ส่วน สตรีที่ไม่ตั้งครรภ์และผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบรอยโรค หรือ ผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่น่าพอใจ ควรพิจารณาทำ ECS

                สตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL ไม่ว่าผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปจะน่าพอใจ (satisfactory) หรือไม่น่าพอใจ (unsatisfactory) ก็ตาม แต่ถ้าผลการทำ biopsy ไม่พบรอยโรค CIN2, 3, AIS หรือมะเร็งระยะลุกลามแล้ว อาจจะตรวจติดตามโดย

                1.     การทำ Pap smear ซ้ำที่ 6 และ 12 เดือน

                        -      ถ้าผลปกติ 2 ครั้ง ให้ตรวจคัดกรองด้วย Pap smear ทุก 1 ปี

                        -      ถ้าผลผิดปกติ เป็น ASC-US หรือรุนแรงกว่า ให้ตรวจด้วยคอลโปสโคป

               2. การตรวจหาเชื้อ HR-HPV ที่ 12 เดือน

                        -      ถ้าให้ผลลบ ให้ตรวจคัดกรองด้วย Pap smear ทุก 1 ปี

                        -      ถ้าให้ผลบวก ให้ตรวจด้วยคอลโปสโคปต่อไป

              

                ถ้าผลการทำ biopsy เป็น CIN ให้ดูแลรักษาตามความรุนแรงของรอยโรค ไม่ควรทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย (diagnostic excision) หรือทำการจี้ทำลายเยื่อบุ(ablative therapy)ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL  ที่ยังไม่มีผล biopsy ยืนยันรอยโรค CIN   และยังไม่มีผลการสุ่มตรวจภายในปากมดลูก(endocervical  sampling )

 

การดูแลรักษาสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

                ดูแลรักษาได้ 3 แนวทางคือ

                1.     การตรวจด้วยคอลโปสโคป   ถ้าตรวจไม่พบรอยโรคให้ตรวจติดตามด้วย Pap smear ที่

                        12 เดือน 

              2.     การตรวจหาเชื้อ HR-HPV

                        -      ถ้าให้ผลบวก  ให้ตรวจด้วยคอลโปสโคป

                        -      ถ้าให้ผลลบ  ให้ตรวจติดตามด้วย Pap smear ที่ 12 เดือน  

                3.    การตรวจ Pap smear ซ้ำที่ 6 และ 12 เดือน   ถ้าผลผิดปกติมากกว่าหรือเท่ากับASC-US

                    ให้ตรวจด้วยคอลโปสโคปต่อไป  ถ้าผล Pap smear ปกติ 2 ครั้ง ให้ตรวจคัดกรองตามระยะ

                    ปกติได้

 

การดูแลรักษาสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

                แนะนำให้ตรวจติดตามโดยการทำPap smear ปีละครั้ง ถ้าผลเป็น LSILหรือรุนแรงกว่าให้ตรวจด้วยคอลโปสโคป   สตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL  ไม่แนะนำให้ตรวจหาเชื้อ  high- risk HPV  ถึงแม้ว่าจะตรวจพบเชื้อ high- risk HPV ก็ไม่เปลี่ยนแนวทางการดูแลรักษา

 

การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

                แนะนำให้ตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีตั้งครรภ์ ไม่ต้องทำ endocervical curettage  ถ้าไม่มีลักษณะทางเซลล์วิทยา ทางพยาธิวิทยา และทางคอลโปสโคปที่สงสัยรอยโรค CIN2, 3 หรือมะเร็ง แนะนำให้ตรวจติดตามหลังคลอด 6 สัปดาห์  ไม่จำเป็นต้องตรวจด้วยคอลโปสโคป หรือทำPap smear ซ้ำอีกในขณะตั้งครรภ์

               

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL

 

ความสำคัญ

                ผลเซลล์วิทยา HSIL เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปและทำ biopsy หรือทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย พบว่ามีรอยโรค CIN2, 3 สูงถึงร้อยละ 84-97 และพบมะเร็งระยะลุกลามได้ประมาณร้อยละ 2 (1) การตรวจไม่พบรอยโรค CIN2, 3 จากการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่ได้แสดงว่าไม่มีรอยโรคดังกล่าวเสมอไป   สตรีที่มีผลเซลล์วิทยาเป็น HSIL จึงมีโอกาสสูงที่จะได้รับการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย ดังนั้นอาจจะดูแลรักษาโดยการตรวจด้วยคอลโปสโคปตามด้วยการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าที่เรียกว่า “การตรวจและตัด” หรือ “see and treat”  ซึ่งจะทำการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าเมื่อการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่สงสัยมะเร็งระยะลุกลามชัดเจน  พึงระลึกไว้เสมอว่ารอยโรค CIN2, 3 ในสตรีวัยรุ่นและสตรีที่อายุน้อยบางคนอาจหายไปเองได้

 

การดูแลรักษา 

              แนะนำให้ดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL ทุกรายโดยการตรวจด้วยคอลโปสโคป(1)  ดังแผนผังที่ 6 ไม่แนะนำให้ดูแลรักษาโดยการทำHPV testing หรือการตรวจติดตามด้วย Pap smearเพราะมีความเสี่ยงสูงต่อการมีรอยโรค CIN2, 3 และมะเร็งระยะลุกลาม การดูแลรักษาผลเซลล์วิทยา HSIL จึงมี 2 แนวทางคือ

                1.     การตรวจด้วยคอลโปสโคปตามด้วยการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้า ที่เรียกว่า “การตรวจและ

                        ตัด” หรือ “see and treat”  แนวทางนี้ไม่แนะนำให้ทำในสตรีวัยรุ่นและสตรีตั้งครรภ์  

                2.     การตรวจด้วยคอลโปสโคปและทำ biopsy   ก่อนทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัยหรือเพื่อการรักษาต่อไป

                ถ้าผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบรอยโรค หรือผล biopsy เป็น CIN1 แนะนำให้ตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย (diagnostic excision) ยกเว้นในสตรีตั้งครรภ์หรือวัยรุ่น ไม่แนะนำให้ทำการจี้ทำลายเยื่อบุปากมดลูก (ablation) โดยไม่ได้ตรวจด้วยคอลโปสโคปก่อนหรือตรวจด้วยคอลโปสโคปแล้วแต่ไม่เห็นรอยโรคหรือผล biopsy เป็นเพียงรอยโรค CIN1 หรือผล ECS เป็น CIN ระดับใดก็ตาม   ไม่แนะนำให้ดูแลผลเซลล์วิทยา HSIL โดยการตรวจติดตามด้วยPap smearหรือทำ  HPV testing

 

แผนผังที่ 6 :   แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา  HSIL

 

 

 

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL

                ให้ตรวจด้วยคอลโปสโคปทุกราย   การตรวจด้วยคอลโปสโคปควรกระทำโดยผู้เชี่ยวชาญการตรวจในสตรีตั้งครรภ์  ถ้าสงสัยรอยโรคCIN2,3 หรือมะเร็งระยะลุกลามให้ทำ biopsy ไม่ต้องทำ endocervical curettage    การทำ diagnostic excision จะทำเมื่อสงสัยมะเร็งระยะลุกลามจากการตรวจด้วยคอลโปสโคป หรือจาก การทำ cervical biopsy   ถ้าไม่มีมะเร็งระยะลุกลามแล้วแนะนำให้ตรวจประเมินซ้ำด้วยเซลล์วิทยาและคอลโปสโคปประมาณ 6 สัปดาห์หลังคลอด(1)

 

การดูแลสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL

                ไม่แนะนำให้ดูแลโดย “การตรวจและตัด” หรือ “see and treat”  แต่ให้ตรวจด้วยคอลโปสโคปก่อน ถ้าไม่พบรอยโรคCIN2,3  ผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปน่าพอใจ และผล endocervical sampling  ปกติ อาจดูแลรักษาโดย

                1.     การตรวจติดตามด้วยคอลโปสโคป และ Pap smear ทุก 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี

                        -      ถ้าผลตรวจคอลโปสโคป สามารถมองเห็น transformation zoneได้ทั้งหมด ไม่พบรอยโรค และผล endocervical sampling ปกติ สามารถตรวจติดตามด้วยคอลโปสโคป และ Pap smear ทุก 6 เดือนได้ ถ้าครบ1 ปีแล้วลักษณะรอยโรคทางคอลโปสโคปยังคงเป็นรอยโรคขั้นสูงหรือผลเซลล์วิทยายังคงเป็น HSIL แนะนำให้ทำ diagnostic excision ต่อไป

            -      ถ้าผลเซลล์วิทยาปกติติดต่อกัน 2 ครั้งและผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบรอยโรคขั้นสูง ให้ตรวจคัดกรองตามปกติได้

                        -    ถ้าผล biopsy   เป็น CIN2, 3 ให้ดูแลรักษาตามแนวทางการรักษาCIN

                2.     การตัดปากมดลูกออกเพื่อการวินิจฉัย   แนะนำให้ทำ ในกรณี

                   -      ผลเซลล์วิทยา HSIL คงอยู่นานเกิน 2 ปีโดยตรวจไม่พบรอยโรค CIN2, 3

                        -      ผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่สามารถมองเห็นรอยโรคหรือ transformation zoneได้ทั้งหมด และ/หรือการทำ endocervical sampling มีความผิดปกติของ CIN ระดับใดก็ตาม

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC และ AIS

 

ความสำคัญ 

                ผลเซลล์วิทยา AGC FN มีความเสี่ยงสูงต่อการพบรอยโรคที่รุนแรงได้มากกว่าผลเซลล์วิทยา AGC NOS โดย AGC FN พบรอยโรค CIN2, 3 , AIS และ invasive cancer ได้สูงถึงร้อยละ 27-96 ในขณะที่ AGC NOS พบรอยโรคดังกล่าวได้เพียงร้อยละ 9-14 (3)                   

                ถ้าผลเซลล์วิทยาเป็น AIS มีความเสี่ยงที่จะมีรอยโรค AIS ร้อยละ 48-69 และมะเร็งปากมดลูกชนิด adenocarcinoma ประมาณร้อยละ 38 (3)

 

การดูแลรักษา 

                เนื่องจากผลเซลล์วิทยา AGC มีโอกาสพบมะเร็งระยะลุกลามได้สูงถึงร้อยละ 3-17(1)   แนวทางการดูแลรักษาจึงต้องตรวจด้วยคอลโปสโคป ร่วมกับการทำ endocervical curettage (ECC)  ทุกราย ถ้าอายุมากกว่า 35 ปี แนะนำให้พิจารณาให้ทำ endometrial sampling ร่วมด้วย และพิจารณาทำในสตรีอายุน้อยกว่า 35 ปี ที่มีข้อบ่งชี้ทางคลินิกว่าอาจจะมีความเสี่ยงต่อรอยโรคหรือมะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น มีเลือดออกผีดปกติทางช่องคลอดโดยไม่ทราบสาเหตุ หรือมีภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง (chronic anovulation)เป็นต้น

                ถ้าผล Pap smear เป็น atypical endometrial cells แนะนำให้ดูแลโดยการทำ endometrial sampling หรือ fraction curettage อาจจะตรวจด้วยคอลโปสโคปไปด้วยเลยหรือทำหลังจากทราบผลการทำ endometrial sampling ก็ได้ แต่ถ้าเยื่อบุโพรงมดลูกปกติ แนะนำว่าต้องตรวจด้วยคอลโปสโคป

                        ไม่แนะนำให้ดูแลรักษาผลเซลล์วิทยา AGC และ AIS โดยการตรวจด้วย HPV DNA testing อย่างเดียว หรือตรวจติดตามด้วย Pap smear เป็นระยะ ๆ เพราะผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อการมี high-grade lesions และมะเร็งระยะลุกลาม

 

การตรวจติดตาม 

                สตรีที่มีผลเซลล์วิทยา atypical endocervical cells, atypical endometrial cells และ AGC NOS ถ้าตรวจไม่พบรอยโรค CIN และ glandular neoplasia จากการตรวจด้วยคอลโปสโคป ให้ตรวจติดตามโดยการทำ Pap smear ทุก 6 เดือน (แผนผังที่ 7)  ถ้าผลปกติ 4 ครั้ง ก็สามารถมาตรวจคัดกรองตามระยะปกติได้ แต่ถ้าตรวจพบรอยโรค ให้ดูแลรักษาตามความรุนแรงของรอยโรค

                ถ้าตรวจไม่พบมะเร็งระยะลุกลามในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา atypical endocervical หรือ atypical glandular cells ที่ “favor neoplasia” หรือผลเซลล์วิทยาเป็น endocervical AIS แนะนำให้ทำ diagnostic excision (แผนผังที่ 8) ควรเลือกวิธีการผ่าตัดที่สามารถประเมินรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อได้และให้ทำ endocervical sampling เพื่อประเมินรอยโรคที่อาจจะอยู่ที่ส่วนบนของ endocervix  ด้วย

 

ความผิดปกติของGlandular Cells อื่นๆ

                การตรวจพบ benign glandular cells ใน Pap smear ของสตรีที่ถูกตัดมดลูกออกไปแล้ว ให้จัดว่าเป็น benign cellular changes หรือเทียบเท่า ในกรณีนี้ไม่ควรแปลผลว่าเป็น AGC(1)

                การตรวจพบ psammoma bodies ใน Pap smear สัมพันธ์กับมะเร็งสูงถึงร้อยละ 20 ต้องทำการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อตรวจหามะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก รังไข่ หรือท่อนำไข่(1)

                การตรวจพบ benign endometrial cells ใน Pap smear ของสตรีวัยก่อนหมดระดู ไม่ค่อยพบว่าเกิดจากพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูก การตรวจพบ endometrial stromal cells หรือ histiocytes ใน Pap smear โดยส่วนใหญ่แล้วไม่มีความสำคัญทางคลินิก(1)

                การตรวจพบ benign endometrial cells ในสตรีหลังวัยหมดระดู ถือว่ามีความสำคัญทางคลินิก ต้องทำการสืบค้นเพิ่มเติมทุกรายโดยไม่คำนึงว่ามีอาการเลือดออกผิดปกติหรือไม่ เพราะมีความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงตั้งแต่ร้อยละ 1-15(1)

 

แผนผังที่ 7:   แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา  AGC NOS

 

 

แผนผังที่ 8:   แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา  AGC FN หรือ AIS

 

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีตามผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยเซลล์วิทยาของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย 

 

            ในปี พ.ศ.2549  คณะอนุกรรมการมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี และคณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ได้กำหนดแนวทางการดูแลรักษาสตรีตามผลเซลล์วิทยาไว้ 5 แนวทางดังนี้(14)

  1. การตรวจซ้ำ (repeat screening) ในกรณีตัวอย่างเซลล์ไม่เพียงพอไม่สามารถประเมินทางเซลล์วิทยาได้
  2. การตรวจคัดกรองเป็นระยะๆ (recall for periodic screening) ในกรณีผลเซลล์วิทยาปกติ ไม่พบเซลล์มะเร็ง
  3. การรักษา (treat) ในกรณีตรวจพบการติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา หรือเชื้อปรสิต
  4. การตรวจซ้ำทุก 6 เดือน (repeat screening every 6 months) ในกรณีผลเซลล์วิทยา เป็น ASC-US และ LSIL

- ถ้าผลเซลล์วิทยาปกติ 2 ครั้ง ให้ตรวจคัดกรองทุก 12 เดือน (Level A II)

- ถ้าผลเซลล์วิทยาเป็นASC-USหรือรุนแรงกว่าให้ส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป (Level A I)

  1. การส่งต่อเพื่อตรวจด้วยคอลโปสโคป (refer for colposcopy) ในกรณีผลเซลล์วิทยาเป็น

- ASC-US หรือ LSIL ที่มีผลการตรวจ high risk HPV DNA เป็นบวก หรือในรายที่มีโอกาสสูงที่จะไม่กลับมาตรวจติดตามได้ตามนัด (Level AI)

- ASC-H, HSIL, squamous cell carcinoma, AGC, AIS และ adenocarcinoma

 

ปัจจัยที่ควรพิจารณาในการดูแลรักษาสตรีที่มีผล Pap smear ผิดปกติ

 

  1. ความเสี่ยงต่อการมีรอยโรค CIN2, 3 และมะเร็งปากมดลูกซ่อนเร้น ( underlying lesions) ถ้ามีความเสี่ยงสูงต่อการมีรอยโรคดังกล่าวซ่อนเร้นอยู่  ควรพิจารณาดูแลรักษาโดยการตรวจด้วยคอลโปสโคป  แต่ถ้ามีความเสี่ยงต่ำอาจดูแลโดยการตรวจติดตามเป็นระยะ ๆ ได้
  2. ความพร้อมของอุปกรณ์ในการตรวจวินิจฉัยและการรักษา เช่น อุปกรณ์คอลโปสโคป และอุปกรณ์การตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้า (LEEP)  เป็นต้น
  3. ความสามารถ (competency) ของแพทย์ในการดูแลรักษา เช่น ความสามารถในการตรวจด้วยคอลโปสโคป
  4. ปัจจัยทางผู้ป่วย  เช่น ความเครียด ความวิตกกังวล และความกลัวเรื่องมะเร็ง การให้ความร่วมมือและความน่าเชื่อถือในการตรวจติดตาม เป็นต้น ถ้ามีความเครียดและความวิตกกังวลสูงควรตรวจด้วยคอลโปสโคปเลย
  5. อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกในชุมชนหรือภูมิภาค ถ้ามีอุบัติการณ์สูง มีสตรีเป็นมะเร็งปากมดลูกกันมาก  อาจพิจารณาตรวจด้วยคอลโปสโคปเลย ยกตัวอย่างเช่น ที่จังหวัดเชียงใหม่มีอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกสูง และที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบว่าสตรีที่มีผล Pap smear ผิดปกติ มีความชุกของรอยโรค CIN2, 3 และมะเร็งปากมดลูกสูงกว่าความชุกที่รายงานในซีกโลกตะวันตก(15-20) ดังตารางที่ 4  ทางหน่วยมะเร็งวิทยานรีเวช โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จึงดูแลรักษาสตรีที่มีผล Pap smear ผิดปกติโดยการตรวจด้วยคอลโปสโคป ทุกราย 
  6. ภาวะของการติดเชื้อ HIV  สตรีที่ติดเชื้อ HIV และผล Pap smear เป็น LSIL จะมีความชุกของรอยโรค CIN2, 3 และมะเร็งปากมดลูกสูงกว่าสตรีที่ไม่ติดเชื้อ HIV  3-4 เท่า(21,22)         
  7. คุณภาพของการตรวจและการแปลผล Pap smear ในสถาบัน เช่น มีผลลบลวงสูง มีการวินิจฉัยผลเซลล์วิทยาที่รุนแรงมากกว่า(overdiagnosis) หรือรุนแรงน้อยกว่า(underdiagnosis) ความเป็นจริง
  8. ค่าใช้จ่ายของการตรวจด้วยคอลโปสโคป การตรวจติดตามด้วย Pap smear และการตรวจหาเชื้อ HPV (HPV DNA test) เช่น ในกรณีผล Pap smear เป็น ASCUS  ในประเทศสหรัฐอเมริกาจะดูแลรักษา โดยการตรวจหาเชื้อ HPV เนื่องจากมีความคุ้มทุนมากกว่า เพราะค่าใช้จ่ายถูกกว่าการตรวจด้วยคอลโปสโคป ประมาณ 6 เท่า  และการตรวจดังกล่าวมีความไวสูงมากในการช่วยตรวจหารอยโรค CIN 2,3
  9. แนวทางเวชปฏิบัติขององค์กรทางการแพทย์ เช่น คำแนะนำของคณะอนุกรรมการมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี  ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ดังที่กล่าวข้างต้น

  

ตารางที่4. รอยโรคCIN2,3และAISและมะเร็งระยะลุกลามที่ตรวจพบในผู้ป่วย abnormal Pap smear ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

Pap smear (จำนวน)   Pap smear (จำนวน)    มะเร็งระยะลุกลาม
 ASCUS (208)(15)  21 % 2 %
ASC-H (85)(16) 56 % 9 %
LSIL (220)(17)  36 % 5 %
HSIL (681)(18) 74 %  %
 SCCA (48)(19)           65 %  33 %
 AGC (63) (20)  13%  3%

SCCA     =  Squamous cell carcinoma

 

 สรุป 

                การดูแลรักษาผลเซลล์วิทยาปากมดลูกผิดปกติ มี 4 แนวทางคือ

                1.    การตรวจติดตามโดยการทำ Pap smear ทุก 6 เดือน พิจารณาในกรณีผล Pap smear เป็น

                        -      ASC-US

                        -      AGC NOS ที่ผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบรอยโรค

                2.    การตรวจหาเชื้อ high-risk HPV (HPV DNA testing) อาจพิจารณาทำในกรณีผล Pap smear เป็น

                   -      ASC-US ถ้าไม่พบเชื้อ high-risk HPV สามารถตรวจติดตามด้วย Pap smearได้ ถ้าพบเชื้อ high-risk HPV ให้ตรวจด้วยคอลโปสโคป

                      -     LSIL ถ้าไม่พบเชื้อ high-risk HPV อาจตรวจติดตามด้วย Pap smear แต่ถ้าตรวจพบเชื้อ high-risk HPV ต้องตรวจด้วยคอลโปสโคป

                3.    การตรวจด้วยคอลโปสโคป ทำในกรณีผล Pap smear เป็น

                        -      ASC-H, LSIL, HSIL, & squamous cell carcinoma

                        -      AGC NOS, AGC FN, AIS, & adenocarcinoma

                4.    การตรวจด้วยคอลโปสโคปตามด้วยการทำผ่าตัด LEEP (see and treat) อาจพิจารณาทำในกรณีผล Pap smear เป็น HSIL และการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบมะเร็งระยะลุกลาม

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Wright TC, Jr., Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007 ;197:346-55.
  2. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda system: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002 ;287:2114-9.
  3. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002;287:2120-9.
  4. Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a College of American Pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories. Arch Pathol Lab Med 2000 ;124:665-71.
  5. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1383-92.
  6. Guido R, Schiffman M, Solomon D, Burke L. Postcolposcopy management strategies for women referred with low-grade squamous intraepithelial lesions or human papillomavirus DNA-positive atypical squamous cells of undetermined significance: a two-year prospective study. Am J Obstet Gynecol 2003 ;188:1401-5.
  7. Cox JT, Schiffman M, Solomon D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1406-12.
  8. Arbyn M, Buntinx F, Van RM, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch P, Dillner J. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004;96:280-93.
  9. Arbyn M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch P, Prendiville W, Dillner J. Clinical utility of HPV-DNA detection: triage of minor cervical lesions, follow-up of women treated for high-grade CIN: an update of pooled evidence. Gynecol Oncol 2005;99:S7-11.
  10. Bruner KS, Davey DD. ASC-US and HPV testing in women aged 40 years and over. Diagn Cytopathol 2004;31:358-61.
  11. Massad LS, Schneider MF, Watts DH, Strickler HD, Melnick S, Palefsky J, et al. HPV testing for triage of HIV-infected women with papanicolaou smears read as atypical squamous cells of uncertain significance. J Womens Health  2004 ;13:147-53.
  12. Kirby TO, Allen ME, Alvarez RD, Hoesley CJ, Huh WK. High-risk human papillomavirus and cervical intraepithelial neoplasia at time of atypical squamous cells of undetermined significance cytologic results in a population with human immunodeficiency virus. J Low Genit Tract Dis 2004;8:298-03.
  13. Sherman ME, Solomon D, Schiffman M. Qualification of ASCUS. A comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS LSIL Triage Study. Am J Clin Pathol 2001;116:386-94.
  14. คณะอนุกรรมการมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี และคณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ.แนวทางการดูแลรักษาสตรีตามผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยเซลล์วิทยา.สูตินรีแพทย์สัมพันธ์ 2549;15(5):20-3.
  15. Kantathavorn N, Kietpeerakool C, Suprasert P, Srisomboon J, Khunamornpong S, Nimmanhaeminda K, Siriaungkul S. Clinical relevance of atypical squamous cells of undetermined significance by the 2001 bethesda system: experience from a cervical cancer high incidence region. Asian Pac J Cancer Prev. 2008 ;9(4):785-8.
  16. Kietpeerakool C, Srisomboon J, Tantipalakorn, Suprasert P, Khunamornpong S, Nimmanhaeminda K, et al.   Underlying pathology of women with atypical squamous cells, cannot exclude high – grade squamous intraepithelial lesion  (ASC- H) smears in a region with high incidence of cervical cancer.  J Obstet Gynaecol Res 2008 ;34:204-9.
  17. Phongnarisorn C, Srisomboon J , Siriaunkgul S, Khunamornpong S, Suprasert P, Charoenkwan K, et al. Women in a region with high incidence of cervical cancer warrant immediate colposcopy  for low – grade squamous intraepithelial lesion on cervical cytology.  Int  J Gynecol Cancer 2006; 16 : 1565-8.
  18. Kantathavorn N,  Phongnarisorn C.   Srisomboon J, Suprasert P, Siriaunkgul S, Khunamornpong S, et al. Northern Thai women with high – grade squamous intraepithelial lesion on cervical cytology have high prevalence of underlying invasive carcinoma.   Asian Pacific   J Cancer Prev  2007 ; 7 : 477-9.
  19. Charoenkwan K, Srisomboon J, Suprasert P, Siriaunkgul S, Khunamornpong S.   Histopathological outcomes of women with  squamous cell carcinoma on cervical cytology.   Asian Pacific J Cancer Prev 2006; 7 ; 383-6.
  20. Sawangsang P, Sae-teng C, Khunamornpong S ,Srisomboon J, Kietpeerakool C . Clinical significance of atypical glandular cells on Pap smears: Experience from a region with a high incidence of cervical cancer. J Obstet Gynaecol Res ( in press ).
  21. Suwankanta N, Kietpeerakool C, Srisomboon J, Khunamornpong S, Siriaunkgul S. Underlying histopathology of HIV-infected women with squamous cell abnormalities on cervical cytology. Asian Pac J Cancer Prev. 2008 ;9(3):441-4.
  22.  Kiatiyosnusorn R, Suprasert S, srisomboon J, Siriaree S,  Khunamornpong S,  Kietpeerakool C. Higk –grade histologic lesions in women with low-grade squamous intraepithelial lesion cytology from a region of Thailand with a high incidence of cervical cancer. Int J Gynaecol Obstet 2010 ; 110(2);133-6.

 

Login Form