Abnormal Menstruation

Abnormal Menstruation

ภาวะประจำเดือนผิดปกติ


          ภาวะประจำเดือนผิดปกติหมายถึง ภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงของประจำเดือนโดยอาจจะพบได้ตั้งแต่มีระยะห่างระหว่างรอบของประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ ประจำเดือนมาบ่อย  ประจำเดือนมีปริมาณมากขึ้น หรือพบหลายลักษณะร่วมกัน1, 2

          สาเหตุของภาวะประจำเดือนผิดปกติแบ่งได้ 2 สาเหตุคือ ประจำเดือนผิดปกติที่มีสาเหตุมาจากการมีพยาธิสภาพจำเพาะ (organic causes) และประจำเดือนผิดปกติที่มีสาเหตุมาจากการทำงานของระบบฮอร์โมนเพศหรือที่เรียกว่า dysfunctional uterine bleeding (DUB)2, 3   

         ในบทความนี้จะกล่าวถึงภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เป็นผลมาจากการทำงานของระบบฮอร์โมนเพศเป็นสำคัญ

พยาธิกำเนิด

         ปริมาณและระยะห่างของรอบประจำเดือนจะมีความแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล โดยทั่วไปปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนมักจะอยู่ในช่วง 40 ± 20 มล. มีระยะห่างระหว่างรอบประจำเดือนประมาณ 28 ± 7 วัน และระยะเวลาที่มีประจำเดือนจะอยู่ในช่วง 4 ± 2 วัน4

ตารางที่ 1 แสดงถึงคำจำกัดความของความผิดปกติของประจำเดือนแบบต่างๆ อย่างไรก็ดี คำจำกัดความดังกล่าวอาจจะมีความแตกต่างกันไปบ้างในแต่ละรายงานการศึกษา2

 

ตารางที่ 1 คำจำกัดความของความผิดปกติของประจำเดือน

ความผิดปกติ ระยะห่าง (interval) ระยะเวลาที่มีประจำเดือน (duration) ปริมาณ (amount)
Menorrhagia สม่ำเสมอ นานกว่าปกติ มากขึ้น
Metrorrhagia ไม่สม่ำเสมอ อาจจะนานกว่าปกติ ปกติ
Menometrorrhagia ไม่สม่ำเสมอ นานกว่าปกติ มากขึ้น
Hypermenorrhea สม่ำเสมอ ปกติ มากขึ้น
Hypomenorrhea สม่ำเสมอ ปกติหรือน้อยลง น้อยลง
Oligomenorrhea สม่ำเสมอ ไม่แน่นอน น้อยลง
ที่มา: ดัดแปลงจาก Woolcock JG, et al. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008;90:2269-80.

 

      DUB แบ่งออกตามสาเหตุพื้นฐานได้เป็น 2 กลุ่มคือ

  • ภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เกิดขึ้นในสตรีที่มีการตกไข่ (ovulatory DUB)
  • ภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เกิดขึ้นในสตรีที่ไม่มีการตกไข่ (anovulatory DUB)

 

ภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เกิดขึ้นในสตรีที่มีการตกไข่ (ovulatory DUB)

          มักเกิดในสตรีที่มีอายุระหว่าง 30-40 ปี ส่วนใหญ่อาการเลือดออกมักจะไม่รุนแรง ผู้ป่วยจะมีระยะของรอบประจำเดือนสม่ำเสมอและมีอาการที่สัมพันธ์กับการมีประจำเดือน (premenstrual syndromes) เช่น คัดตึงเต้านม ปวดประจำเดือน3, 5 เนื่องจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นใน ovulatory DUB มีหลายสาเหตุ จึงทำให้เกิดอาการที่แตกต่างกันไปดังแสดงในตาราง 26

 

 ตารางที่ 2 แสดงถึงลักษณะของประจำเดือนที่ผิดปกติและสาเหตุใน ovulatory DUB

ลักษณะของประจำเดือน สาเหตุ
Menorrhagia Abnormal prostaglandins synthesis
  Abnormal fibrinolysis activity
  Disturbance of endometrium degradation
Premenstrual bleeding Corpus luteal defect
Postmenstrual bleeding Delayed follicular development
Mid-cycle bleeding Pre-ovulation estrogen defect
ที่มา: อร่าม โรจนสกุล. Rational medical management of dysfunctional uterine bleeding. ใน: ธีระ วัชรปรีชานนท์, บรรณาธิการ. การฟื้นฟูวิชาการครั้งที่ 14. กรุงเทพมหานคร: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2545:77-86.      

 

ภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เกิดขึ้นในสตรีที่ไม่มีการตกไข่ (anovulatory DUB)

          เป็นภาวะที่เกิดจากการไม่ตกไข่ จึงทำให้ไม่มีการสร้างคอร์ปัสลูเตียมซึ่งเป็นแหล่งผลิตฮอร์โมนโปรเจสเทอร์โรน ดังนั้นร่างกายจึงมีฮอร์โมนเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียว ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกถูกกระตุ้นให้หนาตัวมากขึ้นเรื่อยๆ ทำให้ไม่มีประจำเดือนในช่วงแรก ต่อมาเมื่อเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวมากก็จะเกิดการหลุดลอกได้ง่าย หากการหลุดลอกเกิดขึ้นเพียงบางจุดก็จะทำให้มีเลือดออกกะปริดกะปรอย หากเกิดการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นบริเวณกว้างก็จะทำให้เลือดออกในปริมาณมาก5

          anovulatory DUB พบได้บ่อยในสตรีที่เริ่มมีประจำเดือนโดยเฉพาะในช่วง 2-3 ปีแรกหลังจากเริ่มมีประจำเดือน และสตรีที่ใกล้จะหมดประจำเดือน (perimenopause)1 อย่างไรก็ดีอาจจะพบภาวะดังกล่าวได้ในสตรีวัยเจริญพันธ์ซึ่งมักจะสัมพันธ์กับภาวะ polycystic ovarian disease ซึ่งทำให้เกิดการไม่ตกไข่แบบเรื้อรัง3

 

การวินิจฉัยและแยกโรค

          แพทย์ผู้ดูแลจะต้องทำการแยกโรคหรือภาวะที่อาจจะเป็นสาเหตุของการเกิดเลือดออกผิดปกติจากมดลูกออกไปให้ได้ทั้งหมดก่อนจึงจะสามารถให้การวินิจฉัยภาวะ DUB ได้3

          สาเหตุหรือภาวะที่จะต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะ DUB ได้แก่ การแท้ง การตั้งครรภ์นอกมดลูก เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกโดยเฉพาะชนิด submucous ติ่งเนื้อในโพรงมดลูกหรือช่องคอมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบจากการติดเชื้อ เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและภาวะเลือดออกที่เกิดจากการได้รับฮอร์โมนจากภายนอกเข้าไป เป็นต้น3, 5

         นอกจากนี้ จะต้องทำการวินิจฉัยแยกว่า ภาวะ DUB ที่เกิดขึ้นนั้นเป็นชนิด anovulatory หรือ ovulatory DUB เนื่องจากทั้งสองภาวะนั้นมีพยาธิกำเนิดที่แตกต่างกัน จึงทำให้วิธีการรักษามีความแตกต่างกันไปด้วย ตารางที่ 3 แสดงลักษณะทางคลินิกที่ใช้ในการวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง anovulatory และ ovulatory DUB6

 

ตารางที่ 3 ลักษณะทางคลินิกของ ovulatory และ anovulatory DUB

ลักษณะทางคลินิก Ovulatory DUB Anovulatory DUB
ลักษณะเลือดที่ออกที่พบบ่อย Menorrhagia Metrorrhagia, amenorrhea followed by heavy bleeding
อายุ 30-40 ปี วัยรุ่นและวัยใกล้หมดประจำเดือน
อาการก่อนมีประจำเดือน มี ไม่มี
ที่มา: อร่าม โรจนสกุล. Rational medical management of dysfunctional uterine bleeding. ใน: ธีระ วัชรปรีชานนท์, บรรณาธิการ. การฟื้นฟูวิชาการครั้งที่ 14. กรุงเทพมหานคร: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2545:77-86.

 

การรักษาภาวะ DUB

          การรักษาภาวะ DUB จะแยกตามลักษณะว่าเป็น ovulatory หรือ anovulatory DUB ดังนี้

 การรักษาของ ovulatory DUB

 1.  การใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (nonsteriodal anti-inflammatory drugs)

     ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์ในการยับยั้งการสร้างพลอสตาแกลนดินส์ และสามารถลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนลงได้ประมาณร้อยละ 20 ถึง ร้อยละ 40 เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก โดยแนะนำให้เริ่มรับประทานยาตั้งแต่วันแรกที่มีประจำเดือนและต่อเนื่องไปในระหว่างที่มีประจำเดือน7 นอกจากนี้ ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยจะมีอาการปวดประจำเดือนลดลงจากการใช้ยาในรูปแบบดังกล่าว ยาที่นิยมใช้ได้แก่

  • Mefenamic acid ขนาด 500 มก. รับประทานทุก 6-8 ชั่วโมง
  • Ibuprofen ขนาด 400 มก. รับประทานทุก 6-8 ชั่วโมง
  • Naproxen ขนาด 275 มก. รับประทานทุก 6 ชั่วโมง

แนะนำให้รับประทานยาในรูปแบบดังกล่าวเป็นเวลา 3-6 รอบประจำเดือน แม้ว่าในปัจจุบัน จะยังคงมีข้อมูลจำกัดถึงประสิทธิภาพของยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิด selective COX-2 inhibitor ในการนำมาใช้ลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือน แต่เนื่องจากยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิด selective COX-2 inhibitor มีกลไกในออกฤทธิ์ที่เยื่อบุโพรงมดลูกเช่นเดียวกับที่พบในยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดทั่วไป8 ทำให้น่าจะสามารถนำมาใช้ลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนได้เช่นเดียวกัน

2.  การใช้ยาต้าน fibrinolysis

ยาที่ใช้ได้แก่ tranexamic acid ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างพลาสมิโนเจนแบบถาวร แนะนำให้ใช้ขนาด 1 กรัม รับประทานทุก 6 ชั่วโมง ใน 4 วันแรกของรอบประจำเดือน เป็นเวลา 3-6 รอบประจำเดือน โดยจะสามารถลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนได้ประมาณร้อยละ 40 ผลข้างเคียงที่สำคัญได้แก่ อาการคลื่นไส้และการเกิดตะคริวที่บริเวณขา9 อย่างไรก็ดี tranexamic acid ไม่มีผลในการลดช่วยลดอาการปวดประจำเดือน

3. การใช้ฮอร์โมน

  • การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
    • ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมสามารถลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนโดยการทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อและลดปริมาณเลือดลงได้ประมาณร้อยละ 40 แนะนำให้ใช้ติดต่อกันเป็นเวลา 3-6 เดือน ประโยชน์นอกเหนือจากการช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้แก่ สามารถใช้เพื่อการการคุมกำเนิดได้จึงเหมาะกับผู้ที่ต้องการคุมกำเนิดอยู่ นอกจากนี้ยังช่วยลดอาการปวดประจำเดือนได้อีกด้วย10, 11
  • การรักษาด้วยการใส่ห่วงคุมกำเนิดที่มีโปรเจสติน
    • การใช้ progesterone-releasing intrauterine จะช่วยลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนลงได้ประมาณร้อยละ 75 ถึงร้อยละ 95 นอกจากนี้ยังมีความสะดวกในการใช้เนื่องจากไม่ต้องรับประทานยาอย่างต่อเนื่องทำให้ได้รับการยอมรับสูง และมีผลข้างเคียงน้อย ปัจจุบันมีการแนะนำให้พิจารณาถึงการใช้ progesterone-releasing intrauterine เป็นการรักษาอันดับแรกสำหรับภาวะ ovulatory DUB12
  • การใช้ฮอร์โมนชนิดอื่นๆ
    • ฮอร์โมนชนิดอื่นๆที่มีการนำมาใช้รักษาภาวะ ovulatory DUB ได้แก่ ฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทาน Danazol และ GnRH agonist โดยมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน  และการใช้ห่วงคุมกำเนิดที่มีโปรเจสติน แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงจากการใช้ยามากกว่าทำให้ไม่นิยมใช้ในการรักษาลำดับแรก3, 5, 13, 14

 4. การรักษาด้วยการผ่าตัด

 ประกอบด้วยการจี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกและการตัดมดลูก ซึ่งจะเลือกใช้เฉพาะในรายที่ไม่ได้ผลจากการรักษาด้วยยามาแล้วเท่านั้น

 

การรักษาของ anovulatory DUB

         การรักษาหลักได้แก่ การใช้ฮอร์โมน โดยอาจจะใช้ฮอร์โมนโปรเจสตินเพียงอย่างเดียว ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม หรือใช้ห่วงคุมกำเนิดที่มีโปรเจสตินก็ได้ โดยใช้เวลาในการรักษาทั้งหมด 3-6 เดือน3 การใช้ฮอร์โมนดังกล่าวจะช่วยป้องกันการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกโดยการทำให้มีการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูกออกเป็นรอบๆ

          หากใช้ฮอร์โมนโปรเจสตินเพียงอย่างเดียวแนะนำให้ใช้ 12-14 วันต่อเดือน ยาที่นิยมใช้ได้แก่

  • Medroxyprogesterone acetate (Provera®) ขนาด 10 มก. ต่อวัน
  • Norethisterone ขนาด 5-10 มก. ต่อวัน

          ผู้ป่วย anovulatory DUB บางรายอาจจะมาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออกปริมาณมากซึ่งจะต้องทำการห้ามเลือดก่อนแล้วจึงให้การรักษาตามแนวทางดังกล่าวข้างต้น โดยมีการบริหารยาได้หลายรูปแบบดังแสดงในตารางที่ 41, 3

 

ตารางที่ 4  ชนิดของฮอร์โมนและการบริหารยาเพื่อใช้ในการหยุดเลือดที่ออกจากมดลูก

ชนิดของฮอร์โมน การบริหารยา
  ขนาดและให้ทาง ระยะเวลา
เอสโตรเจน (Premarin®) 25 มก. ฉีดทางหลอดเลือดดำ ทุก 4 ชั่วโมง จนเลือดหยุด
เอสโตรเจน (Premarin®) 2.5 มก. รับประทาน ทุก 6-8 ชั่วโมงเป็นเวลา 7 วัน
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รับประทาน 1 เม็ด ทุก 6-8 ชั่วโมงเป็นเวลา 7 วัน
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รับประทาน 1 เม็ด ทุก 8 ชั่วโมงใน 3 วันแรก ทุก 12 ชั่วโมงใน 3 วันถัดไป
ที่มา: ดัดแปลงจาก (1) Strickland J, et al. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19:49-51. และ (2) McWilliams GD, et al. Gynecologic emergencies. Surg Clin North Am 2008;88:265-83.

          แม้ว่าการใช้เอสโตรเจนในขนาดที่สูงจะสามารถหยุดเลือดได้ภายใน 24 ชั่วโมง แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงสูง จึงควรเลือกใช้เฉพาะในรายที่มีเลือดออกในปริมาณมาก โดยทั่วไป การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมจะสามารถหยุดเลือดได้ภายใน 48-72 ชั่วโมง หลังจากเริ่มรับประทานยา

สรุป

          DUB เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ แพทย์ผู้ดูแลจะต้องทำการแยกโรคหรือภาวะที่อาจจะเป็นสาเหตุของการเกิดเลือดออกผิดปกติจากมดลูกออกไปให้ได้ทั้งหมดก่อนจึงจะสามารถให้การวินิจฉัยภาวะ DUB ได้ นอกจากนี้ จะต้องทำการวินิจฉัยแยกว่า ภาวะ DUB ที่เกิดขึ้นนั้นเป็นชนิด anovulatory หรือ ovulatory DUB เนื่องจากทั้งสองภาวะนั้นมีพยาธิกำเนิดที่แตกต่างกัน จึงทำให้วิธีการรักษามีความแตกต่างกันไปด้วย ซึ่งการวินิจฉัยดังกล่าวจะใช้ลักษณะทางคลินิกเป็นสำคัญ

 

เอกสารอ้างอิง

  1.  Strickland J, Gibson EJ, Levine SB. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19:49-51.
  2. Woolcock JG, Critchley HO, Munro MG, Broder MS, Fraser IS. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008;90:2269-80.
  3. McWilliams GD, Hill MJ, Dietrich CS, 3rd. Gynecologic emergencies. Surg Clin North Am 2008;88:265-83.
  4. Munro MG. Abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Part I--pathogenesis and clinical investigation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6:393-416
  5. Casablanca Y. Management of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am 2008;35:219-34
  6. อร่าม โรจนสกุล. Rational medical management of dysfunctional uterine bleeding. ใน: ธีระ วัชรปรีชานนท์, บรรณาธิการ. การฟื้นฟูวิชาการครั้งที่ 14. กรุงเทพมหานคร: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2545:77-86
  7. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD000400
  8. Smith OP, Jabbour HN, Critchley HO. Cyclooxygenase enzyme expression and E series prostaglandin receptor signalling are enhanced in heavy menstruation. Hum Reprod 2007;22:1450-6
  9. Cooke I, Lethaby A, Farquhar C. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000249
  10. Archer DF. Menstrual-cycle-related symptoms: a review of the rationale for continuous use of oral contraceptives. Contraception 2006;74:359-66
  11. Lethaby A, Farquhar C. Treatments for heavy menstrual bleeding. BMJ 2003;327:1243-4
  12. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002126
  13. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD001016
  14. Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD001017