Preg with anemia

Pregnancy with anemia

Anemia in Pregnancies

ความหมายและสาเหตุ

  • โลหิตจางระหว่างการตั้งครรภ์ ถือเอาที่ระดับ Hb ลดลงต่ำกว่า 10 กรัม/ดล. ปกติ  (แต่ CDC แนะนำให้ถือที่เปอร์เซนไตล์ที่ 5 ของแต่ละอายุครรภ์ หรือต่ำกว่า  Hb ต่ำกว่า 11 กรัม/ดล.ในไตรมาสที่หนึ่งและสาม และถือ 10.5 กรัม/ดล.ในไตรมาสที่สอง)
  • Physiologic anemia: ภาวะ hemodilution ของการตั้งครรภ์ ไม่ใช่ภาวะโลหิตจางที่แท้จริง เกิดจากการเพิ่มพลาสมาระหว่างการตั้งครรภ์มากกว่าการเพิ่มของเม็ดเลือดแดง และ Hb มักไม่ต่ำกว่า 10 กรัม/ดล.

สาเหตุของโลหิตจางที่พบบ่อยในสตรีตั้งครรภ์ได้แก่

สาเหตุจากการสร้างไม่พอ

  • พบบ่อย : การขาดธาตุเหล็ก การเสียเลือดจากพยาธิปากขอ
  • พบไม่บ่อย : การขาดโฟเลต
  • พบน้อย : Aplastic anemia และอื่น ๆ

สาเหตุจากการทำลายเม็ดเลือดมาก

  • พบบ่อย : Hb H disease
  • พบไม่บ่อย : autoimmune hemolytic anemia, beta-thal / Hb E disease,
  • พบน้อย : sickle cell anemia

การตกเลือดก่อนคลอดด้วยสาเหตุต่าง ๆ

 

ผลกระทบของโลหิตจางต่อสตรีตั้งครรภ์

  • เพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด ซึ่งสัมพันธ์กับการความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนด และทารกโตช้าในครรภ์ ออกซิเจนต่ำในทารก (โดยเฉพาะรายที่ฮีโมโกลบินมารดาต่ำกว่า 6 กรัม/ดล.)
  • เพิ่มการทำงานของหัวใจ ทำให้หัวใจล้มเหลวได้ง่ายขึ้น
  • ซ้ำเติมต่อมารดาโดยตรงเมื่อมีการเสียเลือดจากการคลอดหรือการตั้งครรภ์  ทำให้ช็อค หรือไตล้มเหลวได้ง่ายเป็นต้น
  • ปัญหาจากสาเหตุของโลหิตจาง เช่น ธาลัสซีเมียมีผลเพิ่มความเสี่ยงต่อการถ่ายทอดไปยังบุตร หรือ SLE มีความเสี่ยงต่อการเกิด PIH เป็นต้น

แนวทางการวินิจฉัย

  • ซักประวัติและตรวจร่างกาย หาร่องรอยของสมุฎฐานของโรค
  • การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นเพื่อค้นหาโรคที่พบบ่อย คือ โลหิตจางจากการขาดเหล็ก และธาลัสซีเมีย ได้แก่ ตรวจ peripheral blood smear, MCV, MCH, TIBC, serum iron, stool exam for hookworm, Hb typing
  • เมื่อการตรวจเบื้องต้นไม่ได้คำตอบ ให้ปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อตรวจขั้นลึก เช่น bone marrow aspiration หรือการตรวจจำเพาะโรคอื่น ๆ
  • สืบค้นตามหลักฐานบ่งชี้ถึงสาเหตุ เช่น สืบค้น SLE กรณีที่มีอาการแสดงชวนสงสัย

แนวทางการดูแลรักษา

  • รักษาไปตามสาเหตุของเฉพาะโรคดังจะได้กล่าวต่อไป
  • ฝากครรภ์ในคลินิกครรภ์เสี่ยงสูง
  • เฝ้าระวังการเจริญเติบโตของทารก
  • ควรรักษาระดับ Hb ให้มากกว่า 7 กรัม/ดล.
  • ตรวจสุขภาพมารดาถึงผลกระทบของภาวะซีด เช่น การทำงานของหัวใจ
  • พิจารณาให้เลือดเฉพาะเมื่อจำเป็นจริง ๆ เช่น Hb ต่ำมากในระยะคลอด เป็นต้น

ความต้องการธาตุเหล็กขณะตั้งครรภ์

ขณะตั้งครรภ์มีความจำเป็นต้องให้เหล็กเสริมเนื่องจาก

  1. การตั้งครรภ์เพิ่มปริมาณเลือดราว  45% เม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น  33% (450 มล.)
  2. ต้องการเหล็กสำหรับการสร้างรกและทารก
  3. เตรียมไว้สำหรับการเสียเลือดขณะคลอด (เสียเลือดประมาณ 600  มล. ในการคลอดปกติ และประมาณ 1,000 มล. สำหรับการผ่าตัดทำคลอด)

ความต้องการเหล็กขณะตั้งครรภ์ประมาณ 1 กรัม ใช้สำหรับการสร้างเม็ดเลือดในมารดา 500 มก. สำหรับรกและทารก   300  มก.  และขับถ่ายออกจากร่างกาย  200   มก.   โดยเฉลี่ยต้องการธาตุเหล็ก (element) วันละ 6-7 มก. ระหว่างการตั้งครรภ์ความต้องการเหล็กมากจนคนปกติก็อาจเกิดโลหิตจางได้ เพราะเหล็กสำรอง (iron stores) ของสตรีปกติมีเพียง 300 มก.

โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

เป็นโรคโลหิตจางชนิดที่พบบ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ (เกือบ 80%) เกิดจากการรับประทานธาตุเหล็กไม่พอเพียง  หรือธาตุเหล็กที่สะสมไว้ก่อนตั้งครรภ์มีน้อย  หรืออาจเกิดจากการเสียเลือดเรื้อรัง เช่น จากพยาธิปากขอ

ธาตุเหล็กอยู่ในร่างกายได้  3 รูปแบบคือ จับกับ transferrin (transport form),  ferritin (storage form) และ heme (ในฮีโมโกลบิน มัยโอโกลบิน หรือเอ็นไซม์ที่มีเหล็กประกอบ)  เหล็กที่จะนำไปสร้างฮีโมโกลบินจะรวมอยู่กับ transferrin ถ้าจำนวนโมเลกุลของ transferrin  ซึ่งจับกับเหล็กมีปริมาณต่ำกว่าร้อยละ 15 การสร้างเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกจะลดลง  เม็ดเลือดแดงที่ถูกสร้างขึ้นมาจะมีขนาดเล็ก (microcytosis) และจะมีสีจางลง (hypochromia)

โรคโลหิตจางเนื่องจากการขาดธาตุเหล็กอาจแบ่งเป็น 3 ระยะคือ

  1. ระยะที่ขาดเหล็กสะสม (depletion of iron stores): เหล็กในไขกระดูกลดลง ระดับ  ferritin ในพลาสมา (สะท้อนถึงเหล็กสะสม) จะต่ำลง คือต่ำกว่า 20 นก./มล.  (ปกติ100+60 นก./มล.)
  2. ระยะที่มีการบกพร่องของ erythropoiesis แต่ระดับ Hb ปกติอยู่: ระดับ serum  transferrin iron-blinding  capacity; TIBC สูงขึ้น (ค่าปกติ 330+30 กรัม/ดล.)  serum iron; SI ต่ำ (ค่าปกติคือ 115+50 กรัม/ดล.) และระดับ  transferrin ที่จับกับเหล็กต่ำลง (ปกติ 35-50%)  ถ้าระดับ  serum iron ต่ำกว่า 60 กรัม/ดล. และ transferrin saturation  ต่ำกว่า16% ถือว่าเป็นภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก
  3. ระยะที่มีโลหิตจางชัดเจน: วินิจฉัยทำได้จากการตรวจสเมียร์ของเลือด และค่าดรรชนีต่าง ๆ ของเม็ดเลือดแดง ซึ่งได้แก่ MCV, MCH, MCHC มีลักษณะเฉพาะคือ microcytic และ hypochromic เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กและกลมขึ้นจำนวนมาก MCV, MCH และ MCHC มีค่าต่ำกว่าปกติ

การป้องกันภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก

สตรีตั้งครรภ์ต้องการธาตุเหล็กที่ดูดซึมแล้วประมาณวันละ 6-7 มก. (เน้นหลังไตรมาสแรก) ซึ่งจากการรับประทานอาหารปกติจะไม่เพียงพอ (ได้ธาตุเหล็ก 18-20 มก.ต่อวัน และดูดซึม 10-20% คือประมาณ 3 มก.) จึง  ควรได้รับเหล็กเสริมวันละประมาณ 30 มก. จึงจะดูดซึมได้เพียงพอ สำหรับครรภ์แฝดควรรับประทานธาตุเหล็กวันละ 60-100 มก. ธาตุเหล็กจะอยู่ในรูปของเกลือเหล็กหลายแบบ แต่ละแบบมีปริมาณของธาตุเหล็กแตกต่างกัน เช่น เกลือ ferrous sulfate 300 มก. มีธาตุเหล็ก 60 มก. เกลือ ferrous gluconate 320 มก. มีธาตุเหล็ก 36 มก. และเกลือ  fumurate 200 มก. มีธาตุเหล็ก 67 มก.

การรักษาภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก

  • ให้รับประทานเกลือเหล็ก  โดยได้ธาตุเหล็ก  (elemental iron)  วันละ 200 มก. ต่อวัน (เหล็กที่ดูดซึมประมาณ 20-25 มก.) เช่น ได้จากการรับประทาน ferrous fumurate 200 มก.วันละ 3 เม็ดเป็นต้น ซึ่งได้ผลดีมาก ระดับ reticulocyte count จะเพิ่มภายใน 5-10 วัน ระดับ Hb จะสูงขึ้น 0.3-1.0 กรัมต่อสัปดาห์ ภายใน 2-3 สัปดาห์หลังเริ่มรักษา
  • สำหรับวิธีการให้เหล็กทางเส้นเลือด ราคาแพง และอันตรายกว่า สงวนไว้ใช้ในรายที่รับประทานไม่ได้จริง ๆ
  • การให้เลือด ให้เฉพาะกรณีที่ต้องการเพิ่ม Hb อย่างเร่งด่วน เช่น ต้องผ่าตัดคลอดโดยเร็ว เป็นต้น

 

โลหิตจางจากการขาดโฟเลต

การขาดโฟเลตเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของ megaloblastic anemia ขณะตั้งครรภ์ พบได้น้อยกว่าการขาดเหล็ก แต่มีภาวะการขาดธาตุเหล็กร่วมด้วยได้บ่อย ในสตรีตั้งครรภ์พบได้บ่อยขึ้นเนื่องจากการเพิ่มความต้องการในการสร้างเม็ดเลือดของแม่และทารก แต่รับประทานอาหารที่มีโฟเลตไม่พอเพียง อาหารดังกล่าวได้แก่ ผักสด  และโปรตีน  พบบ่อยขึ้นในกรณี ครรภ์แฝด chronic hemolytic anemia ติดเชื้อเฉียบพลัน malabsorption และฤทธิ์จากยา เช่น hydantoin รบกวนการดูดซึมโฟเลต, methotrexate  จะยับยั้งการเปลี่ยนโฟเลตไปเป็น tetrahydrofolic acid (THFA)

พยาธิสรีรวิทยา

เมื่อเริ่มขาดโฟเลตจะมี hypersegmentation ของ neutrophils  ในไขกระดูกเป็นอาการแสดงแรกสุด คือพบได้เมื่อสัปดาห์ที่ 5 ของการขาด ปริมาณของโฟเลตในเม็ดเลือดแดงจะลดลงเมื่อสัปดาห์ที่ 17 สัปดาห์ที่ 18 ไขกระดูกจะมีลักษณะเป็น megaloblastic และเกิดภาวะโลหิตจางขึ้น การตรวจปัสสาวะภายหลังให้กิน histidine จะพบ  formiminoglutamic acid (FIGLU) สูงกว่าปกติมาก เนื่องจากในการ degrade สาร histidine  ไปเป็น glutamic acid จำเป็นต้องใช้ THFA

สำหรับทารกในครรภ์มีผลกระทบน้อย เนื่องจากทารกสามารถสะกัดโฟเลตจากมารดาได้ดี แม้มารดาซีดมาก ทารกก็จะไม่ซีดด้วย

การวินิจฉัยภาวะขาดโฟเลต

  1. การตรวจ peripheral blood หรือไขกระดูก พบลักษณะ megaloblastic  แต่ก็ควรระวังการขาดเหล็กที่มักพบร่วมด้วย ซึ่งอาจปิดบังการเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากการขาดโฟเลตได้  และการเจาะไขกระดูกมาตรวจไม่ค่อยเหมาะในระยะตั้งครรภ์
  2. Serum THFA ต่ำกว่าระดับปกติ แต่ในสตรีตั้งครรภ์ปกติก็อาจมีระดับต่ำ  จึงไม่เหมาะที่จะใช้เป็นวิธีวินิจฉัยในระยะตั้งครรภ์
  3. ระดับโฟเลตในเลือด หรือในเม็ดเลือดแดงต่ำ ช่วยวินิจฉัยได้แม้ในคนตั้งครรภ์
  4. การขับของ FIGLU ในปัสสาวะหลังกิน histidine เป็นการวัดระดับโฟเลตสะสม  อย่างไรก็ตาม FIGLU ในปัสสาวะมักจะเพิ่มในหญิงตั้งครรภ์ปกติ การวินิจฉัยขณะตั้งครรภ์จึงทำได้ค่อนข้างยาก อาจจำเป็นต้องเจาะไขกระดูกมาตรวจในบางคน

การรักษาและป้องกันภาวะขาดโฟเลต

การรักษา:

รับประทานหรือฉีดโฟเลตประมาณ 1 มก.ต่อวัน ซึ่งจะตอบสนองต่อการรักษาได้อย่างดี  ประมาณวันที่ 4-7 หลังรักษาก็จะพบว่า reticulocyte count เพิ่มขึ้นชัดเจน  เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดก็จะเพิ่มขึ้นด้วย

การป้องกัน:

ขณะตั้งครรภ์ควรได้รับกรดโฟลิคเสริมวันละ 400 ไมโครกรัม  ซึ่งนอกจากจะช่วยลดอุบัติการ megaloblastic anemia แล้ว ยังช่วยป้องกันทารกไม่ให้เกิด neural tube defects (NTD) ในรายที่เคยมีประวัติลูกเป็น NTD มาก่อน แนะนำให้รับประทานวันละ 4 มก. ตั้งแต่ 3 เดือนก่อนการตั้งครรภ์

 

ธาลัสซีเมีย

ธาลัสซีเมีย เป็นโรคที่มีการสร้าง globin chain ลดลงหรือไม่สร้างเลย  ถ่ายทอดแบบ  autosomal recessive อาจจะมีความรุนแรงมากจนทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือตายตั้งแต่อายุยังน้อย ๆ  มีชีวิตรอดแต่ซีดและต้องเติมเลือดบ่อย ๆ หรือมีอาการอยู่บ้างจนเติบโตเป็นผู้ใหญ่และสามารถตั้งครรภ์ได้ นับเป็นปัญหาสำคัญของสาธารณสุขไทย เนื่องจากมีอุบัติการยีนผิดปกติของโรคกลุ่มนี้สูงมาก เช่น ความถี่ของยีน  a-thal 1 ในเชียงใหม่ ประมาณ 8-10%, b-thal ประมาณ 5-8% พาหะ Hb E 10% (ในจังหวัดสุรินทร์สูงถึง 50%) ในภาคเหนือพบว่าทุก ๆ การคลอด 1000 รายจะมีทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงประมาณ 6 ราย คือ b-thal / Hb E 3 ราย, โรค Hb Bart’s 2 ราย และโรค b-thal major 1 ราย

คนที่เป็นพาหะจะมีชีวิตเหมือนคนปกติทั่วไป แต่เมื่อตั้งครรภ์อาจมีความเสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรค สำหรับสตรีที่เป็นโรคธาลัสซีเมียที่สามารถตั้งครรภ์ที่พบบ่อย ๆ ได้แก่ Hb H disease, b-thal / Hb E disease สำหรับ b-thalassemia major น้อยรายมากที่สามารถตั้งครรภ์ได้

 Alpha-Thalassemia

alpha-globin gene อยู่บนตำแหน่งแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 16 โดยมีข้างละ 2 loci ถ้ายีนขาดหายไปจะทำให้การสร้าง a-globin chain ลดลง ซึ่งอาจให้ลักษณะต่าง ๆ ทาง genotype ดังนี้

  • + + / + + :  ปกติ
  • - + / + + :  thal-2 trait ไม่ซีด ลักษณะแสดงออกปกติ
  • - / + + : thal-1 trait ไม่ซีด อาจซีดได้ในภาวะร่างกายอ่อนแอ
  • - - / - + : สร้าง a-globin chain  ได้ในปริมาณน้อย (Hb H disease) โดยทั่วไปมีชีวิตรอด และซีด Hb typing พบมี Hb H (b4) ปริมาณมาก เม็ดเลือดแตกง่าย มีหลายระดับความรุนแรง บางรายอาจต้องเติมเลือดเป็นครั้งคราว สามารถตั้งครรภ์ได้
  • - - / - - : สร้าง a-globin chains ไม่ได้เลย ทำให้มีการรวมตัวกันของ r เป็น Hb Bart's (r4) แทนที่จะเป็น  Hb F (a2r2) อย่างปกติ ทารกจะเกิดภาวะบวมน้ำ (hydrops) และไม่สามารถมีชีวิตรอดได้

Hb CS (constant spring) เป็น Hb ผิดปกติที่มีการสร้าง amino acid ของ a-chain เพิ่มอีก 31 ตัว  ซึ่งจะไม่มีอาการ แต่ถ้าเกิดร่วมกับการขาดหายของ a-gene ก็อาจจะมีอาการทางคลินิกของธาลัสซีเมียได้ Hb CS มีผลใกล้เคียงกับ a-thal-2 ทำให้เกิด Hb H disease แบบ - - / CS

Beta-Thalassemia

beta-globin  gene อยู่บนตำแหน่งแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 11 มีอยู่ 2 ยีน  ถ้ามีความผิดปกติ  การสร้าง b-globin ลดลง ทำให้เกิดเป็น b-thalassemia มิวเตชั่นของยีนมีหลากหลายรูปแบบ อาการทางคลินิกขึ้นอยู่กับอัตราการสร้าง b-chain จะใช้สัญญลักษณ์ b ํ แทนการไม่สร้าง b-chain เลย และใช้ b+  สำหรับรายที่มีการสร้างแต่ลดลงกว่าปกติ ในประเทศไทยส่วนใหญ่เป็นแบบ b ํ thal แบ่ง b-thalassemia ออกเป็น 2  ชนิดตามระดับความรุนแรง

  1. b-thal major (cooley's anemia) สร้าง b-chain ได้น้อยมาก  แต่ขณะที่ผู้ป่วยเป็น ทารกอยู่ในครรภ์จะไม่มีปัญหาเพราะมี  Hb F (a2r2) ซึ่งไม่ต้องใช้ b-chain เป็น Hb หลัก  แต่ภายหลังคลอดออกมาแล้ว 3-4 เดือน (ซึ่งจำเป็นจะต้องใช้ b-chain สร้าง Hb A) จะเริ่มมีปัญหาการเจริญเติบโต ซีดมาก  ตับม้ามโตขึ้น ถ้าได้เติมเลือดจะมีชีวิตอยู่ถึง 10-30 ปี แต่จะเสียชีวิตด้วยภาวะ  hemosiderosis ถ้ามีชีวิตถึงวัยเจริญพันธุ์ก็มักจะไม่มีระดู และมีบุตรยากมาก น้อยรายมากที่จะสามารถตั้งครรภ์ได้  ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงไม่ค่อยมีปัญหาในทางสูติศาสตร์
  2. b-thal minor มีอาการซีดเล็กน้อยถึงปานกลาง จะพบเม็ดเลือดแดงมี hypochromic microcytic  พบปริมาณ Hb A2 (a2d2) และ Hb F เพิ่มขึ้นกว่าปกติ (Hb A2 > ร้อยละ 3.5, Hb F  > ร้อยละ  2)  b-thal minor สามารถตั้งครรภ์ได้ และมักมีค่า Hb ประมาณ 8-10 กรัม/ดล.

Hb  E  เป็นฮีโมโกลบินที่มีความผิดปกติของ b-globin คือ amino acid  ที่ตำแหน่งที่  26  เปลี่ยนจาก glutamic acid ไปเป็น lysine ทำให้ทั้งโครงสร้างผิดปกติ และปริมาณก็ลดลงด้วย  โดยทั่วไปมักไม่มีปัญหา แต่ถ้าเกิดร่วมกับ b-thalassemia จะยิ่งทวีความรุนแรงของโรค คือ b-thal / HbE disease ซึ่งมีระดับความรุนแรงของการซีดแปรปรวน แต่มักจะมีความจำเป็นต้องให้เลือด

โรค b-thalassemia ในสตรีตั้งครรภ์ที่อาจพบได้บ้างคือ b-thal / Hb E ส่วน beta-major น้อยรายมากที่จะสามารถตั้งครรภ์ได้ โรค b-thal / Hb E มีระดับความรุนแรงของอาการซีดแปรปรวน ซึ่งจำเป็นต้องตรวจติดตามระดับ Hb เป็นระยะ ดูแลอย่างใกล้ชิดเหมือนสตรีตั้งครรภ์ที่มีโลหิตจางดังที่ได้กล่าวมาตอนต้น อาจต้องให้เลือดเป็นครั้งคราว

การแปลผล  Hb typing

การแปลผล  Hb typing ที่ช่วยในการวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียชนิดต่าง ๆ

ชนิดของธาลัสซีเมีย ระดับ Hb  Hb A2  Hb F   Hb อื่น ๆ
a-thalassemia        
-Hb Bart's  (a-thal1/a-thal1)    0
  • Hb Bart's ร้อยละ 80-90
  • Hb Portland ร้อยละ 10-20
 -Hb H disease  (a-thal1/a-thal2)   ปกติ ปกติ 
  • Hb H ร้อยละ 5-30 (ในผู้ใหญ่)
  • Hb Bart's ร้อยละ 25 (ในเลือดสายสะดือ)
-Hb H disease (a-thal1/Hb CS)   ปกติ   ปกติ 
  • Hb H ร้อยละ 5-30, Hb CS ร้อยละ 2-5
  • Hb Bart's ร้อยละ 25 (ในเลือดสายสะดือ)
-AE Bart's disease (a-thal1/a-thal2/Hb E)   ปกติ  ปกติหรือ
  • Hb Bart's ร้อยละ 4-6
  • Hb E ร้อยละ 15 พบ Hb A, Hb F
 -AE Bart's disease (a-thal1/Hb CS/Hb E)   ปกติ ปกติหรือ
  • Hb Bart's ร้อยละ 4-6, Hb CS ร้อยละ 1-2, Hb E ร้อยละ 15 พบ Hb A, Hb F
-a-thal 1 trait ปกติ ปกติ  ปกติ Hb Bart's ร้อยละ 5-10 (เลือดสายสะดือ)
-a-thal 2 trait ปกติ  ปกติ   ปกติ   Hb Bart's ร้อยละ 1-2 (เลือดสายสะดือ)
-Hb CS trait   ปกติ ปกติ ปกติ  Hb CS ร้อยละ 0.5-1 Hb Bart's ร้อยละ0-2 (ในเลือดสายสะดือ)
  b-thalassemia        
 -b ํ thal/b ํ tha    2%  98%  ไม่มี Hb A
-b+ thal/b+ thal    แปรปรวน 70-95% มี Hb A บ้าง
-b ํ thal/Hb E     น้อยมาก 30-40% มี Hb E ร้อยละ 60-70
-b+ thal/Hb E    10%(A+A2) 30%  มี Hb E ร้อยละ 60 มี Hb A บ้าง
-b ํ tait, b+ trait   ปกติ  3.5-9% เพิ่มเล็กน้อย  
-Hb E trait ปกติ ปกติ ปกติ  มี Hb E ร้อยละ 25-30

การป้องกันธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยยุทธวิธีก่อนคลอด

  1. ให้การศึกษาความรู้เกี่ยวกับธาลัสซีเมียในชุมชน
  2. คัดกรองหาผู้เป็นพาหะของยีนธาลัสซีเมีย (heterozygote) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีตั้งครรภ์ มีวิธีการตรวจคัดกรองหลายวิธี ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ได้ทำการคัดกรองค้นหาคู่เสี่ยงต่อการมีบุตรที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงคือ b-thal major, b-thal/HbE, Hb Bart’s ซึ่งมีการคัดกรองดังนี้คือ
    1. Retrospective screening ค้นหาคู่เสี่ยงจากประวัติ เช่น บุตรคนก่อนเป็นธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง
    2. Prospective screening คัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีอาการใด ๆ โดยคัดกรอง (screening test) ด้วย EOFT (erythrocyte osmotic fragility test) หรือ MCV เพื่อคัดกรองพาหะ b-thal และ a-thal จะให้ผลบวก ร่วมกับ HbE screen test กรณีที่ให้ผลบวกจะทำการตรวจคู่สมรสด้วย ถ้าให้ผลบวกทั้งคู่หรือมีความเสี่ยงต่อโรคทั้งสามข้างต้น จะทำการตรวจวินิจฉัยพาหะ (diagnostic test) คือตรวจ PCR สำหรับพาหะ a-thal (SEA type) และระดับ HbA2 เพื่อวินิจฉัยพาหะ b-thal (ปกติค่า HbA2 ต่ำกว่า 4.0%, พาหะ b-thal 4-10% และพาหะ HbE 15-30%, HbE homozygous 60-80% โดยที่ Hb E และ Hb A2 แสดงที่ตำแหน่งเดียวกันในไมโครคอลัมน์ของ Hb typing)
  3. ให้คำปรึกษาด้านพันธุศาสตร์แก่รายที่มีความเสี่ยงต่อการมีบุตรเป็นธาลัสซีเมีย ซึ่งรวมถึงข้อมูลดังต่อไปนี้
    • การวินิจฉัยโรค
    • การประเมินอัตราเสี่ยง
    • การให้ข้อมูลเกี่ยวกับอัตราเสี่ยง
    • การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค
    • การให้ข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกเพื่อหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรค  เช่นไม่เอาบุตร  ผสมเทียมด้วยอสุจิผู้อื่น IVF รับบุตรบุญธรรม หรือยุติการตั้งครรภ์กรณีลูกเป็นโรครุนแรง เป็นต้น
    • การวินิจฉัยก่อนคลอด
  4. วินิจฉัยก่อนคลอด และให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ในรายที่ลูกเป็นโรคชนิดรุนแรง ซึ่งสามารถกระทำได้ดังนี้คือ
    • เก็บตัวอย่างเซลล์ทารก ที่กระทำกันคือเจาะน้ำคร่ำตรวจเซลล์ fibroblast หรือตัดชิ้นเนื้อรก (chorionic villi sampling) ตรวจเซลล์ trophoblast  ซึ่งจะทำการวิเคราะห์ DNA เพื่อวินิจฉัย genotype
    • เก็บตัวอย่างเลือดจากสายสะดือทารกมาตรวจ  ซึ่งส่วนมากนิยมเจาะเลือดสายสะดือโดยตรง โดยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงชี้นำ เลือดที่ได้อาจนำมาวิเคราะห์แยกชนิดฮีโมโกลบิน (Hb typing) โดยวิธี Hb electrophoresis หรือ  high pressure liquid chromatography (HPLC) ซึ่งอาจวินิจฉัยได้ทันที เช่น Hb Bart's และอื่น ๆ
    • ตรวจอัลตราซาวด์ว่าเป็นทารกบวมน้ำหรือไม่ แต่ตรวจได้เฉพาะ Hb Bart  และตรวจเห็นชัดเจนในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
  5. ติดตามผู้ป่วยและประเมินผล