Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review มะเร็งช่องคลอด (Vaginal Cancer)

มะเร็งช่องคลอด (Vaginal Cancer)

มะเร็งช่องคลอด (Vaginal Cancer)

นพ.ธนวิชญ์ พูลสิน
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

 

อุบัติการณ์และปัจจัยเสี่ยง

 

มะเร็งช่องคลอด (vaginal cancer) นั้นเป็นมะเร็งที่พบได้ไม่บ่อย โดยพบประมาณร้อยละ 0.07 ของมะเร็งทางนรีเวช(1) มีรายงานอุบัติการณ์ของมะเร็งปากช่องคลอดเพียง 1 รายต่อประชากรสตรี 100,000 ราย (2) โดยส่วนใหญ่จะเป็นมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma(3) ซึ่งจะสัมพันธ์กับการติดเชื้อ human papilloma virus (HPV) เช่นเดียวกับมะเร็งปากมดลูก(4) ดังนั้นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งช่องคลอดจึงคล้ายคลึงกับมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ การมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกตั้งแต่อายุน้อย จำนวนคู่นอน และการสูบบุหรี่(5) รวมถึงประวัติการมีรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งหรือมะเร็งบริเวณปากมดลูกมาก่อน สำหรับมะเร็งปากช่องคลอดชนิดอื่นจะมีปัจจัยเสี่ยงที่แตกต่างออกไปขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็ง มะเร็งช่องคลอดปฐมภูมินั้นพบได้น้อยมาก ถ้าพบมะเร็งที่ปากมดลูกหรือปากช่องคลอดร่วมด้วยให้ถือว่าเป็นมะเร็งที่แพร่กระจายมายังช่องคลอด ทั้งนี้มะเร็งช่องคลอดส่วนหนึ่งจะพัฒนามาจากรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็ง (vaginal intraepithelial neoplasia) ในบทความนี้จะกล่าวถึงรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งและมะเร็งช่องคลอด

รอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอด (Vaginal intraepithelial neoplasia)

ลักษณะสำคัญของรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอด คือ การเจริญหรือเพิ่มจำนวนผิดปกติของเซลล์เยื่อบุชนิด squamous และมี nuclear atypia แต่เดิมการจำแนกระดับความรุนแรงของรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดใช้ระบบ VaIN โดยแบ่งเป็น 3 ระดับ

  • - VaIN1 หมายถึง รอยโรคที่มีเซลล์ผิดปกติอยู่หนึ่งในสามของเยื่อบุนับจากชั้น basal
  • - VaIN2 หมายถึง รอยโรคที่มีเซลล์ผิดปกติอยู่สองในสามของเยื่อบุนับจากชั้น basal
  • - VaIN3 หมายถึง รอยโรคมีเซลล์ผิดปกติมากกว่าสองในสามของเยื่อบุนับจากชั้น basal

Fig1

รูปที่ 1: รูปเปรียบเทียบเยื่อบุช่องคลอดปกติ (รูป A) และรอยโรคชนิด VaIN2 (รูป B) คัดลอกจากUpToDate website

ในปี ค.ศ.2012 องค์กร College of American Pathologists และ American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ได้เสนอให้มีการจำแนกระดับความรุนแรงรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดออกเป็น 2 กลุ่มดังนี้(6)

  • Vaginal low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) เทียบได้กับ VaIN1
  • Vaginal high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) เทียบได้กับ VaIN2/3

สาเหตุการเกิดโรค

สาเหตุหลักของการเกิดรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดเชื่อว่าเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอชพีวี (human papilloma virus) มีรายงานการศึกษาพบเชื้อไวรัสเอชพีวีร้อยละ 99 และ 93 ในรอยโรคชนิด VaIN1 และ VaIN2/3 ตามลำดับ(7) โดยพบว่ารอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดมีโอกาสที่จะพัฒนากลายเป็นมะเร็งช่องคลอดได้ร้อยละ 6(8) นอกจากนี้เชื้อไวรัสเอชพีวีสามารถก่อรอยโรคในลักษณะ multifocal และ multicentric ได้ จึงพบว่าผู้ป่วยที่มีรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดส่วนหนึ่งมีประวัติการตรวจพบรอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณปากมดลูกและปากช่องคลอดมาก่อน

ลักษณะอาการทางคลินิก

โดยส่วนใหญ่แล้วรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดนั้นมักจะไม่แสดงอาการใดๆ และไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองในสตรีทั่วไปเนื่องจากอุบัติการณ์ต่ำ อย่างไรก็ตามในสตรีที่มีผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติแต่ตรวจไม่พบรอยโรคบริเวณปากมดลูกหรือมีประวัติการตัดมดลูกไปแล้วควรได้รับการตรวจหารอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณช่องคลอดเพิ่มเติม

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยควรเริ่มจากการตรวจภายในเพื่อค้นหารอยโรคบริเวณช่องคลอด โดยส่วนใหญ่แล้วรอยโรค มักจะที่บริเวณส่วนบนของช่องคลอด หากพบรอยโรคที่น่าสงสัยให้ตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้อง colposcope และตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในกรณีที่ตรวจพบเซลล์ผิดปกติจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกหลายครั้งแต่ตรวจไม่พบรอยโรคบริเวณปากมดลูกหรือมีรอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณปากมดลูกที่ได้รับการรักษาแล้วแต่ยังตรวจพบความผิดปกติจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก สตรีเหล่านี้ควรจะได้รับการตรวจเพื่อค้นหารอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดเพิ่มเติม (9)

การดูแลรักษา

แนวทางการดูแลรักษาให้พิจารณาตามระดับความรุนแรงของรอยโรค รอยโรคชนิด vaginal LSIL สมารถตรวจติดตามรอยโรคอย่างใกล้ชิดโดยไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติม เนื่องจากรอยโรคชนิดนี้สามารถหายเองได้(4) แต่รอยโรคชนิด vaginal HSIL มีความเสี่ยงสูงที่จะพัฒนาเป็นมะเร็งช่องคลอดได้ (squamous cell carcinoma of vagina) มีรายงานการศึกษาพบว่าในผู้ป่วย vaginal HSIL มีโอกาสที่โรคพัฒนาเป็นมะเร็งช่องคลอดประมาณร้อยละ 6 โดยอัตราการเกิดมะเร็งช่องคลอดในผู้ป่วย VaIN3 สูงกว่า VaIN2 อย่างมีนัยสำคัญ(10) การรักษารอยโรค vaginal HSIL นั้นมีหลายทางเลือก โดยวัตถุประสงค์หลักเพื่อป้องการการพัฒนากลายเป็นมะเร็งในอนาคต วิธีการรักษาจะขึ้นอยู่กับขนาดของรอยโรค ตำแหน่งและจำนวนของรอยโรค ทั้งนี้การรักษาหลักคือการผ่าตัดเอารอยโรคออกโดยเฉพาะกรณีที่ไม่สามารถแยกรอยโรคออกจากมะเร็งได้ การรักษาโดยการใช้ยาทา (topical application) เหมาะสำหรับรอยโรคมีการกระจายหลายตำแหน่งหรือในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำ สำหรับการรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ (brachytherapy) ใช้ในกรณีที่รักษาด้วยวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล โดยรายละเอียดของการรักษาในแต่ละวิธีมีดังต่อไปนี้(11)

  • การผ่าตัดเอารอยโรคออก (surgical excision) โดยเทคนิคการผ่าตัดขึ้นอยู่กับจำนวน ขนาด และตำแหน่งของรอยโรค การผ่าตัดแบบ wide local excision เหมาะสำหรับรอยโรคที่จำกัดอยู่เฉพาะที่ ในขณะที่การผ่าตัดแบบ total หรือ partial vaginectomy ในกรณีที่รอยโรคมีการกระจายเป็นวงกว้างหรือมีรอยโรคหลงเหลืออยู่จากการรักษาด้วยวิธีอื่น การผ่าตัดแบบ skinning colpectomy เหมาะสำหรับรอยโรคที่มีขนาดใหญ่หรือมีอยู่หลายตำแหน่ง
  • การยิงทำลายด้วยแสงเลเซอร์ชนิดคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2 laser ablation) ก่อนให้การรักษาต้องมีการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจเพื่อยืนยันว่าไม่มีรอยโรคที่เป็นมะเร็ง และวิธีนี้เหมาะสำหรับกรณีที่มีรอยโรคอยู่หลายตำแหน่ง มีรายงานการศึกษาในผู้ป่วย vaginal HSIL จำนวน 21 รายที่รักษาด้วยแสงเลเซอร์พบว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาร้อยละ 86(24) การรักษาด้วยวิธีนี้จะส่งผลกระทบต่อการมีเพศสัมพันธ์ (sexual function) น้อยกว่าการรักษาด้วยการผ่าตัด
  • การใช้ยาทา (topical application) ยาที่มีรายงานการศึกษาในผู้ป่วยรอยโรค VaIN2/3 ได้แก่ Imiquimod และ 5-Fluorouracil โดยพบว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาร้อยละ 82.18 และ 76.5 ตามลำดับ(22, 23)
  • การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ทางช่องคลอด (vaginal brachytherapy) ใช้ในกรณีที่ไม่สามารถให้การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีอื่น เนื่องจากมีอาจจะมีผลข้างเคียงในระยะยาว เช่น ช่องคลอดตีบ กระเพาะปัสสาวะและลำไส้อักเสบเรื้อรังจากรังสีรักษา

มะเร็งช่องคลอด (vaginal cancer)

มะเร็งช่องคลอดส่วนใหญ่ เป็นชนิด squamous cell carcinoma โดยมีรายงานอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 80 รองลงมาคือมะเร็งชนิด adenocarcinoma พบประมาณร้อยละ 10 สำหรับมะเร็งช่องคลอดชนิดอื่นๆ พบไม่มาก มีรายงานอุบัติการณ์ดังแสดงในตารางที่ 1

 

ชนิดทางพยาธิวิทยาของมะเร็ง

จำนวนผู้ป่วย

ร้อยละ

Squamous cell

1,054

82.6

Adenocarcinoma

123

9.6

Melanoma

42

3.3

Sarcoma

40

3.1

Undifferentiated

8

0.6

Small cell

5

0.4

Lymphoma

4

0.3

Carcinoid

1

0.1

Total

1,277

100

ตารางที่ 1 อุบัติการณ์ของมะเร็งช่องคลอดจำแนกตามชนิดทางพยาธิวิทยา
ที่มา ดัดแปลงจาก Berek JS, Hacker NF. Vaginal Cancer. Berek et Hacker's gynecologic oncology. 6 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 608-24.

มะเร็งช่องคลอดชนิด squamous cell carcinoma(12, 13)

เป็นมะเร็งช่องคลอดชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดและมีปัจจัยเสี่ยงคล้ายกับมะเร็งปากมดลูก โดยปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้จะสัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชพีวี ในผู้ป่วยมะเร็งช่องคลอดบางรายมีประวัติเคยเป็นมะเร็งปากมดลูกหรือรอยโรคภายในเยื่อบุของปากมดลูกมาก่อน โดยผู้ป่วยในกลุ่มนี้รอยโรคในช่องคลอดอาจจะพัฒนาจากรอยโรคที่หลงเหลือและซ่อนเร้นอยู่ภายหลังได้รับการรักษาหรืออาจจะเป็นมะเร็งที่เกิดขึ้นใหม่ นอกจากนี้สตรีที่เคยได้รับรังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานมาก่อนมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งช่องคลอดได้

ลักษณะอาการทางคลินิก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอด โดยอาจจะมีเลือดออกจากช่องคลอดในวัยหมดระดูหรือมีเลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ หรืออาจจะมีตกขาวซึ่งมีลักษณะเป็นน้ำใสหรือมีเลือดปน นอกจากนี้ถ้ามีรอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดด้านหน้าอาจจะทำให้เกิดอาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ เช่นปัสสาวะบ่อยหรือปวดเวลาปัสสาวะ และอาจทำให้เกิดอาการปวดเบ่งหรือเจ็บเวลาถ่ายอุจจาระได้หากมีรอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดด้านหลัง อย่างไรก็ตามมีรายงานการศึกษาพบว่าประมาณร้อยละ 14 ของผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆ แต่วินิจฉัยได้จากการตรวจเพิ่มเติมเมื่อพบผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ผิดปกติ(14)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยสามารถทำได้ด้วยการตรวจภายในอย่างเหมาะสม แต่ในบางครั้งอาจจะไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้จากการตรวจร่างกายในครั้งแรก โดยเฉพาะรอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณส่วนล่างของช่องคลอดเนื่องจากมักจะถูกอุปกรณ์ถ่างขยายช่องคลอด (speculum) บดบังไว้ในขณะที่ทำการตรวจภายใน ตำแหน่งที่พบรอยโรคได้บ่อยที่สุดคือบริเวณช่องคลอดส่วนบนทางด้านหลัง จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่ารอยโรคเกิดบริเวณช่องคลอดส่วนบน, ส่วนกลางและส่วนล่างคิดเป็นร้อยละ 50, 20 และ 30 ตามลำดับ(3) การยืนยันการวินิจฉัยสามารถทำได้โดยการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในสตรีที่มีผลตรวจเซลล์วิทยา (Pap smear) ผิดปกติแต่ตรวจภายในไม่พบรอยโรคควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมด้วยการส่องกล้องทางช่องคลอด (vaginal colposcopy) โดยอาจชโลมช่องคลอดด้วยสารละลาย Lugol iodine เพื่อช่วยในการจำแนกรอยโรคออกจากเยื่อบุช่องคลอดที่ปกติโดยบริเวณที่มีรอยโรคจะมีการติดสีได้น้อย สำหรับการตรวจทางรังสีวิทยา เช่น การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography: CT scan) , การตรวจภาพกำทอนของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging: MRI) หรือการตรวจด้วยเพทสแกน (positron emission tomography scan: PET scan) นั้นมีบทบาทในการประเมินการแพร่กระจายของโรคเป็นหลัก ทั้งนี้ก่อนที่จะให้การวินิจฉัยมะเร็งช่องคลอดต้องแยกโรคมะเร็งที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่น เช่น ปากมดลูก หรือปากช่องคลอด ออกไปก่อน

การกำหนดระยะโรค(15)

การกำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดในปัจจุบันอาศัยข้อมูลสิ่งตรวจพบทางคลินิก (clinical staging) โดยอาศัยข้อมูลจากการตรวจร่างกาย (pelvic examination) อย่างละเอียดและ/หรือร่วมกับข้อมูลการตรวจอื่น โดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติ (International Federation of Gynecology and Obstetrics: FIGO) ได้กำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดไว้ดังนี้

ตารางที่ 2 ระยะของมะเร็งช่องคลอดที่กำหนดโดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติปี พ.ศ. 2552

 

ระยะของโรค

ลักษณะของโรค

I

มะเร็งจำกัดอยู่ที่ผนังช่องคลอด

II

มะเร็งลุกลามเข้าไปใต้ต่อผนังช่องคลอด แต่ไม่ถึงผนังของอุ้งเชิงกราน

III

มะเร็งลุกลามไปถึงผนังของอุ้งเชิงกราน

IV

มะเร็งลุกลามไปเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ตรงและ/หรือกระจายออกนอกอุ้งเชิงกราน หรือแพร่กระจายไปที่ต่าง ๆ

   IVA

ลุกลามไปเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ตรงและ/หรือกระจายออกนอกอุ้งเชิงกราน

   IVB

แพร่กระจายไปที่ต่าง ๆ

ที่มา: ดัดแปลงจากจาก Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105(1):3-4.

การแพร่กระจายของโรค

มะเร็งช่องคลอดสามารถแพร่กระจายได้หลายทาง ดังนี้

  1. การแพร่กระจายโดยตรง (direct extension) ไปยังอวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพราะปัสสาวะ ลำไส้ตรง หรือกระดูกบริเวณเชิงกราน
  2. การแพร่กระจายทางระบบน้ำเหลือง (lymphatic spread) ตำแหน่งของการแพร่กระจายจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรค โดยรอยโรคบริเวณส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอดจะแพร่กระจายไปยังต่อน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ (inguinal lymph nodes) และข้างหลอดเลือดต้นขา (femoral lymph nodes) ส่วนรอยโรคบริเวณช่องคลอดส่วนบน 2 ใน 3 ซึ่งอยู่ใกล้เคียงกับบริเวณปากมดลูกจะแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (pelvic lymph nodes) และข้างหลอดเลือดเอออร์ตา (para-aortic lymph nodes)
  3. กระแพร่กระจายทางระบบเลือด (hematogenous spread) ไปยังอวัยวะอื่นๆ เช่น ปอด ตับ และกระดูก

การรักษา

การรักษามะเร็งช่องคลอดนั้นในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบแบบสุ่มถึงประสิทธิภาพของการรักษามะเร็งช่องคลอดในแต่ละวิธีเนื่องจากมีอุบัติการณ์การเกิดโรคต่ำ โดยแนวทางการรักษาที่ใช้อยู่ในปัจจุบันอ้างอิงจากการศึกษาในมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งทวารหนัก ทั้งนี้วิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัดและรังสีรักษาโดยพิจารณาจากระยะและการกระจายของโรค อย่างไรก็ตามเนื่องจากผนังช่องคลอดอยู่ใกล้กับกระเพาะปัสสาวะและสำไส้ตรงทำให้การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้ลำบาก และการให้รังสีรักษาจำเป็นต้องจำกัดปริมาณรังสีเพื่อลดผลข้างเคียงภาวะแทรกซ้อนที่ตามมาได้

การผ่าตัด

การรักษาด้วยการผ่าตัดมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้

  1. มะเร็งช่องคลอดระยะ I สามารถทำการรักษาได้ด้วยวิธีการผ่าตัด โดยเทคนิคและวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งของรอยโรค ถ้ารอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบนและยังมีมดลูกอยู่แนะนำให้ทำการผ่าตัดเอามดลูกออกแบบถอนราก (radical hysterectomy) และตัดช่องคลอดส่วนบน (partial vaginectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง (bilateral pelvic lymphadenectomy) ถ้าผู้ป่วยตัดมดลูกไปแล้วแนะนำให้ทำการผ่าตัดช่องคลอดส่วนบนและพารามีเทรียม (radical upper vaginectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง ในกรณีที่มะเร็งช่องคลอดอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนกลางหรือส่วนล่างอาจจะต้องผ่าตัดเอาผนังช่องคลอดบริเวณดังกล่าวออกบางครั้งต้องทำการตัดบริเวณปากช่องคลอดบางส่วนออก (vulvovaginectomy) เพื่อเอามะเร็งออกให้หมด และขอบแนวแผลผ่าตัดควรห่างจากรอยโรคพอสมควรเพื่อลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำ
  2. ผู้ป่วยอายุน้อยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษา อาจทำการผ่าตัดย้ายรังไข่ (ovarian transposition) เพื่อให้พ้นจากบริเวณที่ได้รับรังสี
  3. มะเร็งช่องคลอดระยะ IVA ที่มีรูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด (vesicovaginal fistula) หรือลำไส้ตรงกับช่องคลอด (rectovaginal fistula) สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัดถอนรากอุ้งเชิงกราน (pelvic exenteration)
  4. ผู้ป่วยที่มีการคงอยู่ของโรคหรือมีการกลับมาเป็นซ้ำอยู่เฉพาะส่วนกลางของอุ้งเชิงกรานหลังจากได้รับรังสีรักษา สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัดถอนรากอุ้งเชิงกราน (pelvic exenteration)

การรักษาโดยเคมีบำบัด (chemotherapy)

ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับการรักษาด้วยเคมีบำบัดในมะเร็งช่องคลอดยังมีไม่มากนักและยังไม่มีข้อมูลการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบ มีรายงานการศึกษาไปข้างหน้าแบบ phase II โดยกลุ่มมะเร็งนรีเวชของประเทศสหรัฐอเมริกา (GOG) ในผู้ป่วยจำนวน 26 รายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือมีการกลับเป็นซ้ำของโรคโดยการให้ยา cisplatin พบว่าไม่พบประโยชน์จากการให้เคมีบำบัดอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามมีการศึกษาไปข้างหน้าแบบ phase II ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งช่องคลอดระยะที่ II จำนวน 11 รายโดยให้ยาเคมีบำบัด paclitaxel/cisplatin จำนวน 3 รอบก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy) พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 27 หายจากโรคโดยสมบูรณ์และร้อยละ 64 ตอบสนองต่อการรักษาบางส่วน และเมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 75 เดือนพบการกลับเป็นซ้ำในผู้ป่วย 2 รายหรือคิดเป็นร้อยละ 18 ของผู้ป่วยทั้งหมด(16)

รังสีรักษา

การรักษาด้วยรังสีรักษานั้นเป็นการรักษาหลักในมะเร็งช่องคลอดระยะที่ II-IVA เทคนิคการให้รังสีรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรค ตำแหน่ง ขนาดของและการกระจายของโรค ในกรณีที่รอยโรคจขนาดเล็ก 1-2 เซนติเมตรสามารถให้การรักษาด้วยการฉายรังสีระยะใกล้ (brachytherapy) ปริมาณ 6000-7000 เซนติเกรย์ แต่ถ้ารอยโรคมีขนาดใหญ่ใหการรักษาโดยใช้เทคนิคการฉายรังสีระยะไกล (teletherapy) ร่วมกับการฉายรังสีระยะใกล้ โดยจะเริ่มจากการฉายรังสีภายนอก (external irradiation) บริเวณอุ้งเชิงกรานปริมาณ 4000-5000 เซนติเกรย์ และครอบคลุมถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณเชิงกราน แต่ถ้ามีมะเร็งอยู่บริเวณส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอดจำเป็นต้องฉายรังสีให้ครอบคลุมถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบด้วย ในมะเร็งระยะที่ III ที่มีการตอบสนองต่อการฉายรังสีภายนอกดีแนะนำให้ฉายรังสีระยะใกล้เพิ่มเติมอีก 2000-3000 เซนติเกรย์ นอกจากนี้ในมะเร็งระยะอื่นที่ก้อนมะเร็งที่มีความหนามากกว่า 3-5 มิลลิเมตรแนะนำให้ใช้ brachytherapy โดยการใช้ interstitial brachytherapy อย่างเดียวหรือร่วมกับ intracavitary therapy จะช่วยให้รังสีกระจายได้อย่างทั่วถึง

ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา

ภาวะแทรกซ้อนโดยส่วนใหญ่เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดหรือการฉายรังสี เนื่องจากบริเวณช่องคลอดนั้นใกล้เคียงกับบริเวณลำไส้ตรง กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ จึงทำให้เกิดรูรั่วระหว่างช่องคลอดกับอวัยวะข้างเคียง (rectovaginal fistula หรือ vesicovaginal fistula) หรืออาจทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของกระเพาะปัสสาวะ (radiation cystitis) และลำไส้ตรงกับทวารหนัก (radiation proctitis) ทำให้มีปัสสาวะหรืออุจจาระปนเลือดได้ นอกจากนี้อาจทำให้เกิดภาวะช่องคลอดตีบ (vaginal stenosis) ได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีเพศสัมพันธ์อยู่แนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ตามปกติ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีเพศสัมพันธ์แล้วหรือมีความเจ็บปวดจากการมีเพศสัมพันธ์แนะนำให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดอย่างน้อยวันเว้นวัน เพื่อป้องกันภาวะช่องคลอดตีบ

การตรวจติดตามหลังการรักษา(17)

การตรวจติดตามแนะนำให้ตรวจด้วยการซักประวัติและตรวจร่างกายเป็นหลัก ถ้าสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำให้ตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้องส่องช่องคลอด (colposcope) ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา จากคำแนะนำของ Society of Gynecologic Oncology (SGO) ในผู้ป่วยระยะต้นที่ได้ให้การรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างเดียวแนะนำให้ตรวจติดตามอาการและตรวจร่างกายทุก 6 เดือนเป็นระยะเวลา 2 ปี หลังจากนั้นให้ตรวจติดตามปีละครั้ง ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาร่วมหลายวิธีแนะนำให้ตรวจติดตามทุก 3 เดือนในช่วง 2 ปีแรก ติดตามทุก 6 เดือนในปีที่ 3-5 หลังจากนั้นตรวจติดตามปีละครั้ง

การพยากรณ์โรค

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับระยะ ขนาดและการแพร่กระจายของโรค โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตใน 5 ปีของมะเร็งช่องคลอดในระยะที่ I, II, III และ IV อยู่ที่ประมาณร้อยละ 74, 54, 34 และ 15 ตามลำดับ

มะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma(12, 13)

พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของมะเร็งช่องคลอดทั้งหมด มักเกิดขึ้นในสตรีอายุน้อยกว่ามะเร็งช่องคลอดชนิด squamous cell carcinoma และมีพยาธิกำเนิดที่ต่างออกไป โดยมะเร็งชนิดนี้อาจเกิดขึ้นในตำแหน่งที่เป็น vaginal adenosis ในสตรีที่ได้รับยา Diethylstilbestrol(DES) ตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา หรือเกิดขึ้นในตำแหน่งที่มีเนื้อเยื่อที่พัฒนาจากส่วนเหลือค้างของการพัฒนาในระยะตัวอ่อน (Wolffian rest element) หรือตำแหน่งที่เป็น periurethral gland นอกจากนี้บริเวณที่มีพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิด (endometriosis) ที่อาจจะมีการพัฒนาเป็นมะเร็งได้โดยพบเป็นชนิด clear-cell adenocarcinoma มากที่สุด(18) อย่างไรก็ตามก่อนที่จะให้วินิจฉัยมะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma จำเป็นที่จะต้องตรวจหาว่าเป็นการแพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่นๆ เช่น ลำไส้ใหญ่ โพรงมดลูก และรังไข่หรือไม่

การรักษา

แนวทางการรักษาคล้ายกับมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma โดยในระยะต้นวิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัด โดยอาจจะทำการผ่าตัดรอยโรคออกเฉพาะที่ (wide local excision) หรือทำการตัดมดลูกแบบถอนราก (radical hysterectomy) ร่วมกับตัดช่องคลอด (vaginectomy) ในกรณีที่รอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบน และจำเป็นต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานร่วมด้วยเสมอ เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองค่อนข้างสูง โดยมีรายงานการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกรานสูงถึงร้อยละ 16 และ 30 ในมะเร็งระยะที่ I และ II ตามลำดับ และการใช้รังสีรักษาเฉพาะที่นั้นให้ผลการรักษาที่ดีในระยะต้นๆ ของโรค(19) ในกรณีที่รอยโรคลุกลามออกไปบริเวณด้านของผนังช่องคลอดหรือผนังอุ้งเชิงกรานทำให้ไม่สามารถผ่าตัดเอามะเร็งออกได้ หรือมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองแล้วสามารถให้การรักษาได้ด้วยการฉายรังสี

การพยากรณ์โรค

อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีของมะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma ดีกว่า squamous cell carcinoma โดยเฉพาะชนิดที่สัมพันธ์กับการใช้ยา DES ในมารดาจะมีพยากรณ์โรคดีกว่ามะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma ที่มีพยาธิกำเนิดอื่น โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีอยู่สูงถึงร้อยละ 78

มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma(12, 20)

มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma มีอุบัติการณ์ต่ำมาก โดยพบประมาณร้อยละ 3 ของมะเร็งช่องคลอดทั้งหมดและร้อยละ 0.3-0.8 ของมะเร็งชนิด melanoma ทั้งหมดในสตรี โดยอายุเฉลี่ยของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยอยู่ที่ 60 ปี ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีก้อนบริเวณช่องคลอด มักจะพบรอยโรคบริเวณส่วนล่างของช่องคลอดโดยเฉพาะทางด้านหน้า รอยโรคอาจจะมีพียงตำแหน่งเดียวหรือเกิดขึ้นหลายตำแหน่งโดยพัฒนามาจากเซลล์ melanocyte ที่อยู่ในเยื่อบุช่องคลอด รอยโรคอาจจะมีหรือไม่มีสีก็ได้ บางครั้งมีลักษณะเป็นแผลคล้ายกับมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma โดยส่วนใหญ่รอยโรคจะลุกลามค่อนข้างลึก

การกำหนดระยะโรค

ในปัจจุบันยังไม่มีการกำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma ที่สามารถใช้ในการพยากรณ์โรคได้ดีพอ อย่างไรก็ตามมีการศึกษารายงานการศึกษาว่าขนาดของรอยโรคที่เล็กกว่า 3 เซนติเมตรจะมีพยากรณ์โรคที่ดีกว่ารอยโรคที่มีขนาดใหญ่กว่าอย่างมีนัยสำคัญ(21)

การรักษา

วิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัด โดยมีรายงานการรักษาด้วยการผ่าตัดเอาเฉพาะรอยโรคออกแบบ wide local excision , การตัดช่องคลอด (vaginectomy) หรือการตัดปากช่องคลอด (vulvectomy)(20) โดยข้อพิจารณาจากขนาดและตำแหน่งของรอยโรค รวมถึงความลึกของรอยโรคเช่นเดียวกับมะเร็งชนิด melanoma บริเวณอื่น ถ้าหากรอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบนแนะนำให้ทำการรักษาด้วยการผ่าตัดมดลูกแบบถอนราก (radical hysterectomy) ร่วมกับการตัดช่องคลอดออกบางส่วน (subtotal vaginectomy) ร่วมกับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณเชิงกราน ถ้ารอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนล่างอาจรักษาด้วยการผ่าตัดช่องคลอดออกบางส่วน (partial vaginectomy) ร่วมกับการตัดปากช่องคลอด (vulvectomy) ร่วมกับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบร่วมด้วย นอกจากการผ่าตัดแล้วการฉายรังสีเพิ่มเติมหลังการผ่าตัดจะช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคได้ อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยการฉายรังสีเป็นหลักหรือเคมีบำบัดยังไม่มีหลักฐานยืนยันถึงประสิทธิภาพในการรักษามะเร็งช่องคลอดชนิดนี้

การพยากรณ์โรค

มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนัก โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตที่ 2 ปี และ 5 ปีอยู่ที่ร้อยละ 24 และร้อยละ 25 ตามลำดับ

สรุป

รอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดและมะเร็งช่องคลอดนั้นเป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย โดยพยาธิกำเนิดของรอยโรคแตกต่างกันไปตามชนิดจากการจำแนกทางพยาธิวิทยา โดยวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรคโดยพิจารณาร่วมกับขนาดและตำแหน่งของรอยโรค ทั้งนี้แนวทางการรักษาส่วนใหญ่อ้างอิงตามข้อมูลการศึกษาของมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งปากช่องคลอดเป็นสำคัญ เนื่องจากอุบัติการณ์ของโรคนี้ค่อนข้างต่ำทำให้มีข้อมูลไม่เพียงพอในการศึกษาวิจัย อย่างไรก็ตามสูตินรีแพทย์ควรให้ความสำคัญในการตรวจหารอยโรคบริเวณช่องคลอด โดยเฉพาะในสตรีที่มาด้วยเรื่องเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีตกขาวผิดปกติ รวมถึงอาการของระบบทางเดินปัสสาวะซึ่งเป็นอาการนำของโรคนี้ เพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้องและให้การรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป

เอกสารอ้างอิง

  1. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021;71:7-33.
  2. Shah CA, Goff BA, Lowe K, Peters WA, 3rd, Li CI. Factors affecting risk of mortality in women with vaginal cancer. Obstet Gynecol. 2009;113:1038-45.
  3. Gadducci A, Fabrini MG, Lanfredini N, Sergiampietri C. Squamous cell carcinoma of the vagina: natural history, treatment modalities and prognostic factors. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;93:211-24.
  4. Alemany L, Saunier M, Tinoco L, et al. Large contribution of human papillomavirus in vaginal neoplastic lesions: a worldwide study in 597 samples. Eur J Cancer. 2014;50:2846-54.
  5. Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM, et al. A population-based study of squamous cell vaginal cancer: HPV and cofactors. Gynecol Oncol. 2002;84:263-70.
  6. Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012;136:1266-97.
  7. Smith JS, Backes DM, Hoots BE, Kurman RJ, Pimenta JM. Human papillomavirus type-distribution in vulvar and vaginal cancers and their associated precursors. Obstet Gynecol. 2009;113:917-24.
  8. Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P, Hillemanns P. Clinical presentation, treatment and outcome of vaginal intraepithelial neoplasia. Arch Gynecol Obstet. 2016;293:415-9.
  9. Berek JS, Novak E. Vaginal Intraepithelial Neoplasia. Berek & Novak's gynecology 16 ed: Wolters Kluwer; 2020. p. 400-2.
  10. Sopracordevole F, Barbero M, Clemente N, et al. High-grade vaginal intraepithelial neoplasia and risk of progression to vaginal cancer: a multicentre study of the Italian Society of Colposcopy and Cervico-Vaginal Pathology (SICPCV). Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20:818-24.
  11. Rountis A, Pergialiotis V, Tsetsa P, Rodolakis A, Haidopoulos D. Management options for vaginal intraepithelial neoplasia. Int J Clin Pract. 2020;74:e13598.
  12. Berek JS, Hacker NF. Vaginal Cancer. Berek et Hacker's gynecologic oncology. 6 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 608-24.
  13. ธีระ ทองสง. มะเร็งช่องคลอด Vaginal Cancer. นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด. 4 ed. กรุงเทพมหารคร2016. p. 473-8.
  14. Hellman K, Lundell M, Silfverswärd C, Nilsson B, Hellström AC, Frankendal B. Clinical and histopathologic factors related to prognosis in primary squamous cell carcinoma of the vagina. Int J Gynecol Cancer. 2006;16:1201-11.
  15. Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105:3-4.
  16. Benedetti Panici P, Bellati F, Plotti F, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in patients affected by vaginal carcinoma. Gynecol Oncol. 2008;111:307-11.
  17. Salani R, Backes FJ, Fung MF, et al. Posttreatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncologists recommendations. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:466-78.
  18. Herbst AL, Ulfelder H, Poskanzer DC. Adenocarcinoma of the vagina. Association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young women. N Engl J Med. 1971;284:878-81.
  19. Senekjian EK, Frey KW, Anderson D, Herbst AL. Local therapy in stage I clear cell adenocarcinoma of the vagina. Cancer. 1987;60:1319-24.
  20. Puri S, Asotra S. Primary vaginal malignant melanoma: A rare entity with review of literature. J Cancer Res Ther. 2019;15:1392-4.
  21. Buchanan DJ, Schlaerth J, Kurosaki T. Primary vaginal melanoma: thirteen-year disease-free survival after wide local excision and review of recent literature. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:1177-84.
  22. Tranoulis A, Laios A, Mitsopoulos V, Lutchman-Singh K, Thomakos N. Efficacy of 5% imiquimod for the treatment of Vaginal intraepithelial neoplasia-A systematic review of the literature and a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;218:129-36.
  23. Tranoulis A, Georgiou D, Laios A, Theophilou G, Thangavelu A, Hutson RC. 5-Flouorouracil Is an Attractive Medical Treatment in Women With Vaginal Intraepithelial Neoplasia: A Meta-Analysis. J Low Genit Tract Dis. 2018;22(4):375-81.
  24. Perrotta M, Marchitelli CE, Velazco AF, Tauscher P, Lopez G, Peremateu MS. Use of CO2 laser vaporization for the treatment of high-grade vaginal intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(1):23-7.

Login Form