Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review Critical Care in Postoperative Gynecologic Patients

Critical Care in Postoperative Gynecologic Patients

Critical Care in Postoperative Gynecologic Patients

พญ. ณัฐกานต์ เสงี่ยมพร
รศ. พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง
ศ. ดร. นพ. กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์

 

การผ่าตัดโดยทั่วไปรวมไปถึงการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา การจะได้ผลลัพธ์ในการผ่าตัดที่ดีนั้น ขึ้นอยู่กับการประเมินผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ในระหว่างการผ่าตัด และหลังการผ่าตัด ซึ่งพบว่าแม้จะได้มีการเตรียมพร้อมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดและการผ่าตัดเรียบร้อยดีแล้ว ช่วงเวลาหลังการผ่าตัดของผู้ป่วยนั้น ยังคงมีความเสี่ยงที่อาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อน เกิดภาวะทุพลภาพ หรือเสียชีวิตได้ ดังนั้น การให้ความสำคัญกับการดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดยังคงมีความจำเป็นที่จะต้องดูแลอย่างต่อเนื่องและใกล้ชิด ในการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่ดีนั้น จำเป็นต้องมีการประเมินและให้การรักษาครอบคลุมระบบต่างๆ ซึ่งภายหลังการผ่าตัดนั้นเราควรจะต้องประเมินได้ว่าผู้ป่วยรายใดที่สามารถดูแลรักษาที่วอร์ดทั่วไป หรือผู้ป่วยรายใดที่จำเป็นต้องเข้ารับการดูแลในห้องผู้ป่วยวิกฤต (Intensive care unit : ICU) ซึ่งผู้ป่วยที่ควรต้องเข้ารับการดูแลใน ICU ได้แก่ ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการติดตามดูแลอย่างใกล้ชิด หรือยังต้องอาศัยเครื่องช่วยหายใจ, ผู้ป่วยที่สัญญาณชีพไม่คงที่, หรือผู้ป่วยที่มีโอกาสที่จะแย่ลงหลังการผ่าตัด แต่ในกรณีที่สถานพยาบาลที่เราดูแลนั้น มีผู้ป่วยจำนวนมาก และจำนวนของเตียงในห้องผู้ป่วยวิกฤตมีจำกัด เราจึงจำเป็นต้องมีเครื่องมือที่ช่วยในการจัดสรรผู้ป่วยหลังการผ่าตัดให้เหมาะสม

Surgical Apgar Score (SAS) เป็นเครื่องมือที่ช่วยในการประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยในการเกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังการผ่าตัด (1) โดยจะประเมินจากปริมาณเลือดที่เสียไประหว่างผ่าตัด, ค่าเฉลี่ยของความดันโลหิตที่ต่ำที่สุด, และอัตราการเต้นของหัวใจที่ช้าที่สุด ซึ่งจะคำนวนออกมาเป็นคะแนน ดังแสดงในรูปที่ 1 โดยหากคะแนน ≥ 7 สามารถดูแลแบบผู้ป่วยทั่วไปได้, ≤ 6 ดูแลอย่างใกล้ชิด, ≤ 4 ควรต้องได้รับการดูแลในห้องผู้ป่วยวิกฤต

Fig1

รูปที่ 1 Surgical Apgar Score (SAS)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงการดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดในห้องผู้ป่วยวิกฤต โดยจะดูแลอย่างเป็นระบบ ดังนี้

ระบบการไหลเวียนโลหิต (Hemodynamic)

ภาวะช็อก (Shock) หมายถึง ภาวะที่มีการขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อส่วนปลายซึ่งนำไปสู่ความผิดปกติของการทำงานของอวัยวะต่างๆ(2) การที่เราเข้าใจกระบวนการและปัจจัยของการนำส่งออกซิเจนปกติในร่างกาย (รูปที่ 2) จะช่วยทำให้เราสามารถให้การรักษาแก่ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

Fig2

รูปที่ 2 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการนำส่งออกซิเจนตามปกติของร่างกาย
(DO2 = Oxygen delivery, CaO2 = Oxygen content, CO = Cardiac output, SaO2 = Oxygen saturation, PaO2 = Partial arterial oxygen pressure, MAP = Mean arterial pressure, SVR = Systemic vascular resistance, SV = Stroke volume, HR = Heart rate, EDV = End-diastolic volume, EF = Ejection fraction)

การทำงานของอวัยวะในร่างกายนั้น จำเป็นต้องมีความสมดุลระหว่างความต้องการออกซิเจนและปริมาณออกซิเจนที่นำส่ง (Demand & Supply) ซึ่งในการนำส่งออกซิเจนไปยังอวัยวะส่วนปลายให้มีประสิทธิภาพ ต้องอาศัย 2 องค์ประกอบที่สำคัญ ได้แก่ ปริมาณของออกซิเจนในเลือดที่ส่งออกไป (Oxygen content: CaO2) และปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาที (Cardiac output: CO) ดังสมการในรูปที่ 2

ในส่วนของปริมาณของออกซิเจนในเลือดที่ส่งออกนั้น โดยปกติออกซิเจนจะถูกขนส่งโดยผ่านฮีโมโกลบิน (Hemoglobin: Hb) ที่อยู่ในเม็ดเลือดแดง ซึ่งการที่ออกซิเจนจะเข้าไปอยู่ได้นั้น ต้องมีการละลายในพลาสมาก่อน(Partial arterial oxygen pressure: PaO2) แล้วจึงค่อยเข้าไปจับได้ และเมื่อออกซิเจนจับกับฮีโมโกลบินจนครบทุกหน่วยจะบ่งชี้เป็นความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation: SaO2) ดังรูปที่ 3 กล่าวคือ หากมี ปริมาณฮีโมโกลบินในเลือดไม่พอ เช่น ภาวะซีด หรือภาวะที่ขาดออกซิเจน หรือภาวะที่มีก๊าซบางอย่างละลายในพลาสมาและเข้ามาแย่งออกซิเจนจับกับฮีโมโลบิน เช่น ปริมาณคาร์บอนไดออกไซด์เกินจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม (รูปที่ 4) ผลลัพธ์คือความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดลดลง ปริมาณออกซิเจนในเลือดที่ส่งออกลดลง จนนำไปสู่การลดลงของออกซิเจนที่นำส่งไปยังอวัยวะต่างๆ นั่นเอง

ในส่วนของปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาที ขึ้นอยู่กับการทำงานของหัวใจ ซึ่งได้แก่ ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ (Ejection fraction: EF) ความดันโลหิต (Mean arterial pressure: MAP) อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate: HR) กล่าวคือ หากหัวใจบีบตัวได้ไม่ดี หรือมีภาวะความดันโลหิตต่ำ หรือหัวใจเต้นช้าผิดปกติ จะส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงยังอวัยวะต่างๆ ลดลง นอกจากนี้ ยังมีปัจจัยที่มีผลต่อการบีบตัวของหัวใจ ได้แก่ ปริมาณเลือดในหัวใจช่วงคลายตัว (EDV: End-diastolic volume) บ่งบอกถึง Preload และความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (Systemic vascular resistance: SVR) หรือก็คือ Afterload ซึ่งหากปริมาณเลือดที่เข้าสู่หัวใจลดลง หรือมีความต้านทานของหลอดเลือดที่หัวใจจะบีบออกไปเพิ่มขึ้น จะส่งผลให้หัวใจบีบเลือดออกไปได้ลดลง

โดยสรุป จะเห็นได้ว่ากระบวนการนำส่งออกซิเจนจะขึ้นอยู่กับ 8 ปัจจัยสำคัญ ได้แก่ ความเข้มข้นของเลือด (Hb), ความอิ่มตัวของออกซิเจน (SaO2), ปริมาณของออกซิเจนที่ละลายในพลาสมา (PaO2), ความดันโลหิต (MAP), ความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (SVR), ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ (EF), ปริมาณเลือดในหัวใจช่วงคลายตัว (EDV), และอัตราการเต้นของหัวใจ (HR) ซึ่งหากเกิดความไม่สมดุลระหว่างความต้องการออกซิเจนและปริมาณออกซิเจนที่นำส่ง ก็จะนำไปสู่การเกิดภาวะช็อคได้ และเมื่อร่างกายมีปริมาณออกซิเจนไม่เพียงพอ ร่างกายจะใช้กระบวนการเผาผลาญโดยไม่ใช้ออกซิเจน เกิดผลลัพธ์ออกมาเป็นแลคเตด (Lactate) ทำให้เลือดเกิดสภาวะความเป็นกรดตามมา ส่งผลให้เซลล์ต่างๆ ในร่างกายไม่สามารถทำงานได้ และล้มเหลวไปในที่สุด

Fig3a

รูปที่ 3 ภาวะที่ออกซิเจนไปจับรวมกับฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงจนครบทุกหน่วย มีการอิ่มตัวของออกซิเจน 100%

ก.Fig3b

 

Fig3c

Fig3d

รูปที่ 4 แสดงสภาวะที่ส่งผลให้ปริมาณปริมาณของออกซิเจนในเลือดที่ส่งออกลดลง
กรณี ก : ภาวะ Hypercapnia มีฮีโมโกลบินเพียงพอ แต่มีก๊าซที่เข้ามาแย่งออกซิเจนในการจับฮีโมโกลบิน; กรณี ข : ภาวะ Hypoxia มีฮีโมโกลบินเพียงพอ แต่ปริมาณออกซิเจนไม่เพียงพอ;
กรณี ค : ภาวะ Anemia มีออกซิเจนที่เพียงพอ แต่ขาดฮีโมโกลบินที่นำส่งออกซิเจน

ภาวะช็อคนั้นเกิดได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่ Hypovolemic/Hemorrhagic shock, Obstructive shock, Vasodilatory/Vasogenic shock, Cardiogenic shock, และ Neurogenic shock ซึ่งสาเหตุที่พบบ่อยจากการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยานั้น มักจะเป็น 3 กรณีแรกซึ่งจะขอไม่ลงรายละเอียดในทีนี้

เมื่อผู้ป่วยเกิดภาวะช็อคขึ้น การที่ประเมินได้อย่างรวดเร็วและรีบรักษาให้ทันในช่วงที่ร่างกายยังสามารถตอบสนองได้นั้น (Reversible shock) เป็นสิ่งที่จำเป็น เพราะหากปล่อยร่างกายเกิดภาวะช็อคเป็นระยะเวลานาน อาจจะส่งผลให้อวัยวะต่างๆ เริ่มเสียหาย และสามารถกลับมาแก้ไขได้อีก (Irreversible shock)

ดังนั้น เราต้องทราบถึงวิธีการประเมินสภาวะช็อค ซึ่งสามารถแบ่งออกได้อยู่ 3 ส่วน ได้แก่ Clinical assessment, Hemodynamic assessment และ Perfusion assessment (2)

  • Clinical assessment ได้แก่ การประเมินความรู้สึกตัวของผู้ป่วย, สัญญาณชีพ (ความดันโลหิต, ชีพจร, ช่วงความกว้างของความดันโลหิต), อุณหภูมิร่างกาย โดยเฉพาะบริเวณปลายมือปลายเท้า, และปริมาณปัสสาวะ
  • Hemodynamic assessment หมายถึง การประเมินปริมาณสารน้ำที่อยู่ในร่างกายว่ามีเพียงพอแล้วหรือไม่

โดยตามกฏของ Frank-Starling law (รูปที่ 5) การให้สารน้ำในกรณีที่ผู้ป่วยขาดน้ำถือเป็นการเพิ่ม Preload ซึ่งจะทำให้เพิ่มปริมาตรเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจในแต่ละครั้ง (Stoke volume) แต่ถ้าหากผู้ป่วยได้น้ำในปริมาณที่มากเกินจุดๆ หนึ่งไป อาจจะส่งผลเสียทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะปอดบวมน้ำ หรือหัวใจล้มเหลวตามมาได้ เรียกจุดนั้นว่า จุดอันตราย ซึ่งก่อนที่จะไปถึงจุดอันตรายนั้น จะมีจุดหนึ่งที่เริ่มบ่งบอกได้ว่าการให้สารน้ำเพิ่มเติมจากนี้ไม่ได้มีผลต่อการเพิ่มปริมาตรสารน้ำที่บีบออกจากหัวใจ เรียกจุดนั้นว่า จุดวิกฤต ซึ่งเรามีหลายวิธีในการบอกถึงจุดวิกฤต เช่น Fluid challenge test (ตารางที่ 1), Fluid responsiveness/Preload responsiveness guide fluid management, หรือ Ultrasound guide fluid management ซึ่งได้แก่ IVC diameter (รูปที่ 6) หรือ Lung ultrasound (รูปที่ 7) (3)

Fig4

รูปที่ 5 กราฟแสดงความสัมพันธ์ระหว่าง Ventricular EDV และ Stroke volume ตามกฏของ Frank-Starling law

Tb1

ตารางที่ 1 แสดงแนวทางประเมินสารน้ำโดยวิธี Fluid challenge test และแนวทางการรักษา

Fig6a

Fig6b

Fig6c

รูปที่ 6 ตำแหน่งการวัด IVC (รูปซ้าย) และวิธีประเมินสารน้ำ (รูปขวา) โดยการอัลตราซาวน์ประมิน IVC diameter

รูปที่ 6 วิธีประเมินสารน้ำ โดยการอัลตราซาวน์ปอด

  • Perfusion assessment สามารถประเมินได้จาก Systemic oxygen transport เช่น SvO2, ScvO2 หรือ Peripheral tissue end product ได้แก่ Blood lactate, Base deficit (ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น)

ระบบการหายใจ และการช่วยหายใจ (Respiratory and Ventilation)

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยภายหลังผ่าตัด ได้แก่ ภาวะถุงลมแฟบ (Atelectasis) แท้จริงแล้ว ภาวะดังกล่าวเกิดขึ้นตั้งแต่ก่อนที่จะเริ่มการผ่าตัดจากการที่ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ (Neuromuscular blocking drug: NMBD) เพื่อช่วยในการใช้เครื่องช่วยหายใจ และคลายกล้ามเนื้อระหว่างการผ่าตัด การได้รับยาดังกล่าวนั้นมีผลให้กล้ามเนื้อทั้งร่างกายคลายตัว รวมไปถึงกล้ามเนื้อในการหายใจด้วยเช่นกัน ซึ่งจะส่งผลให้เกิดภาวะอุดกลั้นทางเดินหายใจ และปริมาตรของอากาศคงเหลืออยู่ในปอดหลังจากหายใจออก (Functional residual capacity: FRC) ลดลง ซึ่งภาวะดังกล่าวนั้นจะส่งผลให้นำไปสู่การเกิดถุงลมแฟบ (Atelectasis) ซึ่งหากการผ่าตัดใช้ระยะเวลาไม่นาน หลังการผ่าตัด ร่างกายก็จะสามารถกลับเข้าสู่ภาวะปกติได้หลังผู้ป่วยเริ่มหายใจได้เอง แต่ถ้าหากระยะเวลาในการผ่าตัดนานหรือผู้ป่วยมีภาวะอ้วน จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะถุงลมแฟบภายหลังการผ่าตัดได้เช่นกัน (4)

นอกจากนี้ ภาวะแทรกซ้อนของทางเดินหายใจอื่นๆ ที่พบได้บ่อยหลังการผ่าตัด ได้แก่ ภาวะปอดบวม (Pulmonary edema), ปอดอักเสบจากการสำลัก (Aspiration pneumonitis), ปอดติดเชื้อ (pneumonia), ภาวะทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute respiratory distress syndrome), หรือภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary embolism) เป็นต้น

จากการศึกษาพบว่า 3 ใน 4 ของผู้ป่วยที่เข้าทำการผ่าตัดเกิดภาวะถุงลมแฟบในระหว่างการผ่าตัด(4) ซึ่งภายหลังการผ่าตัดนั้น หากผู้ป่วยไม่ได้รับการดูแลที่เหมาะสมอาจส่งผลให้ภาวะถุงลมแฟบยังคงดำเนินต่อไปจนทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ตามมาได้ ดังนั้น เราจึงควรมีแนวทางดูแลผู้ป่วย เพื่อป้องกันการเกิดภาวะดังกล่าวนั้น

I COUGH คือหนึ่งในกระบวนการดูแลผู้ป่วย ที่ช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจหลังการผ่าตัด ได้มีการศึกษาที่ได้นำ I COUGH มาเป็นส่วนหนึ่งในการดูแลหลังการผ่าตัด พบว่าช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดปอดติดเชื้อหลังผ่าตัดได้ (5) I COUGH สามารถทำได้ตั้งแต่หลังผ่าตัดวันแรก หากผู้ป่วยตื่นดี ซึ่งมีขั้นตอนดังนี้

  • I Incentive spirometry - สูดเครื่องบริหารปอด รอบละ 10 ครั้งต่อชั่วโมง ทำ 3-5 รอบต่อวัน
  • C Coughing and deep breathing - ไอและหายใจลึกๆ ทุกๆ 2 ชั่วโมง
  • O Oral care - ให้แปรงฟันและบ้วนปากทุกวัน
  • U Understanding - ให้ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการปฏบัติตัวหลังการผ่าตัดกับผู้ป่วยและครอบครัว
  • G Getting out of bed - ลุกออกจากเตียง อย่างน้อย 3 ครั้งต่อวัน
  • H Head-of-bed elevation – ยกหัวเตียงขึ้นสูง > 30O

ในผู้ป่วยบางรายที่มีความเสี่ยงสูงนั้น หลังการผ่าตัดบางครั้งอาจจะยังจำเป็นต้องอาศัยเครื่องช่วยหายใจในช่วงแรก และรอให้ร่างกายเริ่มฟื้นตัวดีก่อน จึงจะพิจารณาหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)

เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator) เป็นอุปกรณ์หนึ่งในห้องผู้ป่วยวิกฤตที่เรามีโอกาสที่จะได้ใช้งาน ในที่นี้จะขอไม่ลงรายละเอียดถึงการใช้งาน แต่จะขอกล่าวถึงโหมดการทำงานที่ควรจะต้องรู้จักและเข้าใจ โดยทั่วไปเครื่อง ช่วยหายใจจะมีโหมดทำงานอยู่ 3 โหมด ได้แก่

▫ Assisted – controlled mode (A/C) เป็นโหมดที่จะพิจารณาใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยยังไม่มีสติ ยังหายใจเองได้ไม่ดี หรือไม่สามารถหายใจได้ด้วยตัวเอง โดยหากผู้ป่วยไม่สามารถดึงเครื่องช่วยหายใจได้เองเครื่องจะเป็นตัวควบคุมหลักในการหายใจเข้าออกของผู้ป่วยทั้งหมด (Totally controlled) แต่หากผู้ป่วยยังพอสามารถดึงเครื่องช่วยหายใจได้เอง เครื่องจะจ่ายอากาศตามที่ได้กำหนดไว้ให้หลังจากนั้น (Assisted) ซึ่งมีอยู่ 2 ชนิด คือ Volume control กับ Pressure control

  • Volume control ต้องมีการกำหนดปริมาณลมที่ผู้ป่วยจะหายใจเข้า (Tidal volume) และอัตราการไหลของลม (Flow rate)
  • Pressure control จะกำหนดความดันลมและระยะเวลาในของการหายใจเข้า (Inspiratory pressure and inspiratory time)

▫ Spontaneous mode หรือ Pressure support ventilator (PSV) เป็นโหมดที่ผู้ป่วยต้องรู้สึกตัวดีและเริ่มหายใจได้เอง จะพิจารณาใช้กรณีที่ต้องการลดการช่วยหายใจหรือต้องการหย่าเครื่องช่วยหายใจ โหมดนี้ผู้ป่วยจะเป็นผู้กำหนดการเริ่มการหายใจเอง และเครื่องจะทำหน้าที่เพียงสร้างแรงดันบวก (Support)

▫ Synchronous intermittent mandatory ventilator (SIMV) เป็นโหมดที่ปัจจุบันได้รับความนิยมลดลง เนื่องจากทำให้ใช้ระยะเวลาในการหย่าเครื่องช่วยหายใจนานขึ้น จึงจะขอไม่พูดถึงในที่นี้

การจะพิจารณาหย่าเครื่องช่วยหายใจนั้น ผู้ป่วยต้องมีความพร้อมของร่างกายทั้ง 3 ระบบ ได้แก่ ระบบการหายใจ, ระบบหัวใจและหลอดเลือด, และระบบประสาท โดยเราจะพิจารณาหย่าเครื่องช่วยหายใจในกรณีที่ผู้ป่วยตื่นดี, โรคหรือสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการเหนื่อยได้ถูกแก้ไขแล้ว, สามารถไอได้แรงดีพอสมควร, สัญญาณชีพคงที่, ไม่ได้ใช้ยากระตุ้นหัวใจ หรือใช้ในปริมาณที่น้อยมาก, PEEP ≤ 5 cmH2O, และ PaO2/FiO2 > 200

โดยวิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ เช่น T-piece, Low PSV mode, หรือ SIMV mode (ใช้กรณีที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ระยะเวลาในการค่อยๆ หย่าเครื่องช่วยหายใจ เช่น Heart failure or Ischemic heart disease,

Chronic hypercapnia, Neuromuscular disorder เป็นต้น)

สาเหตุของการหย่าเครื่องช่วยหายใจไม่สำเร็จ(2) แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม

  1. การทำงานของศูนย์การหายใจถูกกด เช่น ได้รับยากดประสาท หรือภาวะเลือดเป็นด่างรุนแรง
  2. การทำงานของกล้ามเนื้อการหายใจลดลง เช่น ความผิดปกติของเกลือแร่ (แคลเซียมหรือโพแทสเซียมต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด), ภาวะทุพโภชนาการ, ไทรอยด์ต่ำ
  3. การทำงานของกล้ามเนื้อการหายใจเพิ่มขึ้น เช่น หัวใจล้มเหลว, ปอดแฟบ, ความดันในช่องท้องสูง, เสมหะอุดตัน, ติดเชื้อในกระแสเลือด, ลิ่มเลือดอุดตันในปอด

ระบบทางเดินอาหาร และโภชนาบำบัด (Gastrointestinal and Nutrition)

ภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินอาหารที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลง (Bowel ileus), ภาวะลำไส้เล็กอุดตัน (Small bowel obstruction), ภาวะลำไส้ใหญ่อุดตัน (Colonic obstruction)

ภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลง (Bowel ileus) เป็นภาวะแทรกซ้อนของทางเดินอาหารหลังการผ่าตัดที่พบได้บ่อยที่สุด ซึ่งพบประมาณร้อยละ 3 ของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) (6) โดยการผ่าตัดที่มีการรบกวน หรือบาดเจ็บต่อลำไส้ การผ่าตัดที่ใช้ระยะเวลานาน การติดเชื้อ การอักเสบของช่องท้อง การใช้ยาในกลุ่ม opioid และภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลง ผู้ป่วยมักจะมีอาการอืดท้อง ทานไม่ได้ คลื่นไส้อาเจียน เสียงการทำงานของลำไส้ลดลง ซึ่งการรักษาทำได้โดยการให้งดน้ำงดอาหารทางปาก และให้สารน้ำทางเส้นเลือด ใส่สายทางจมูกเพื่อลดความดันในช่องท้อง แก้ไขสมดุลเกลือแร่ และกระตุ้นให้ขยับตัว หากอาการดังกล่าวไม่ดีขึ้นภายใน 48-72 ชั่วโมง ควรพิจารณาหาสาเหตุอื่น

ภาวะลำไส้เล็กอุดตัน (Small bowel obstruction) เป็นภาวะที่พบได้ประมาณร้อยละ 1-2 ของผู้ป่วยที่เข้าผ่าตัดเปิดหน้าท้องทางนรีเวช (6) ซึ่งส่วนมากมักเป็นการอุดตันแค่บางส่วน (Partial bowel obstruction) โดยสาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากการมีพังผืดจากการผ่าตัดและส่วนน้อยเกิดจากการที่ลำไส้เข้าไปอุดอยู่ในบริเวณที่มีการหย่อนของผนังหน้าท้องจากการผ่าตัด (Incisional hernia) อาการจะคล้ายกับภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลง แต่ต่างกันตรงที่ภาวะนี้มีเสียงการทำงานของลำไส้ที่เพิ่มมากขึ้น ซึ่งการดูแลรักษาจะเน้นแบบอนุรักษ์ (Conservative treatment) เช่นเดียวกับภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลง

ภาวะลำไส้ใหญ่อุดตัน (Colonic obstruction) เป็นภาวะแรกซ้อนที่พบได้น้อย มักจะเกิดในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งทางนรีเวช โดยพบว่ามะเร็งรังไข่ระยะลุกลาม (Advanced ovarian carcinoma) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้เกิดภาวะนี้ ผู้ป่วยจะมีอาการท้องอืด และตรวจภาพทางรังสีพบกระเปาะลำไส้ใหญ่มีการขยายตัว (Dilated cecum) มากกว่า 10-12 เซนติเมตร ซึ่งภาวะนี้ถือเป็นภาวะอันตรายต้องรักษาโดยการผ่าตัด ไม่สามารถรักษาแบบอนุรักษ์ได้ เพราะมีความเสี่ยงสูงต่อการแตกของลำไส้

ในส่วนของโภชนาการ ได้มีการแนะนำปริมาณแคลอรี่ที่เหมาะสมในแต่ละวันโดยคำนวนตามน้ำหนักตัว ในกรณีผู้ป่วยทั่วไปในห้องผู้ป่วยวิกฤตควรได้รับแคลอรี่ประมาณ 25-30 kcal/kg/day (7) แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยน้ำหนักเยอะปริมาณแคลอรี่ควรได้จะให้เพียงร้อยละ 65-70 ของพลังงานเป้าหมาย โดยหากผู้ป่วยมีดัชนีมวลกายอยู่ในช่วง 30-50 kg/m2 คำนวนแคลอรี่ได้ 11-14 kcal/kg(น้ำหนักจริง)/day และถ้าดัชนีมวลกายมากกว่า 50 kg/m จะคำนวนแคลอรี่ได้ 22-25 kcal/kg(IBW)/day (7) นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่สัญญาณชีพไม่คงที่ ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย ผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการรับประทานอาหารทางปาก หรือรับประทานได้น้อยกว่าปกติ มากกว่าร้อยละ 50 เป็นเวลามากกว่า 5 วัน ผู้ป่วยเหล่านี้มีความเสี่ยงที่จะได้รับสารอาหารที่ไม่เพียงพอ จำเป็นต้องได้รับสารอาหารเพิ่มเติมจากทางอื่นๆ เช่น ทางสายจมูก หรือเส้นเลือด เป็นต้น จากนั้นต้องมีการติดตามผล (8) โดยประเมินอยู่ 3 ประเด็น ได้แก่

  • ประสิทธิผลของการให้อาหาร (Efficacy) เช่น การเพิ่มหรือลดของน้ำหนักตัว การหายของแผล ปริมาณอาหารที่เหลือ การขับถ่าย
  • การเผาผลาญของพลังงานและการนำไปใช้ (Metabolic state) เช่น ระดับกลูโคส สมดุลของไนโตรเจน
  • ภาวะแทรกซ้อน (Complications) แบ่งออกเป็น
    1. Feeding เช่น ภาวะ over/underfeeding, refeeding syndrome, osmotic diarrhea
    2. Metabolism เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง, การไม่สมดุลของเกลือแร่
    3. Infection เช่น phlebitis, catheter-related sepsis

สมดุลสารน้ำ (Renal and Fluid balance)

ในระหว่างการผ่าตัดร่างกายจะเกิดภาวะเครียดขึ้น ส่งผลให้เกิดการสร้าง Antidiuretic hormone (ADH) เพิ่มมากขึ้น นอกจากนี้ การผ่าตัดอาจจะมีช่วงที่ความดันโลหิตลดต่ำลง จะส่งผลไปยังร่างกายให้มีการหลั่งฮอร์โมน Aldosterone เพิ่มขึ้น ซึ่งการเพิ่มขึ้นฮอร์โมนทั้งสองตัวนี้ (ADH และ Aldosterone) จะทำให้ร่างกายเกิดภาวะคั่งของโซเดียมและน้ำ (Salt and water retention) และภาวะโพแทสเซียมต่ำตามมาได้ ดังนั้น อาจจะส่งผลให้ภาย หลังการผ่าตัดเกิดภาวะน้ำเกิน หรือภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลงจากโพแทสเซียมต่ำได้ (6) นอกจากนี้ภาวะไม่สมดุลในเกลือแร่ที่พบได้บ่อยภายหลังการผ่าตัด ได้แก่ โซเดียมต่ำหรือสูง โพแทสเซียมต่ำหรือสูง ภาวะเลือดเป็นกรดและภาวะเลือดเป็นด่าง ดังนั้น ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่คาดว่าจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ เช่น ควรที่จะต้องมีการเจาะติดตามดูระดับเกลือแร่หลังการผ่าตัด

ภาวะปัสสาวะออกน้อย หรือปัสสาวะไม่ออก (Oliguria or Anuria) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยหลังการผ่าตัด ซึ่งอาจจะเกิดจากการเสียเลือดระหว่างผ่าตัด (Hypovolemia) หรืออาจจะเป็นอาการแสดงเริ่มต้นของการนำไปสู่ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute kidney injury) ได้ โดยผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน เช่น มีโรคไตวายเรื้อรังเดิม, อายุมาก, หัวใจล้มเหลว, โรคความดันโลหิตสูง, โรคเบาหวาน, โรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน, มีความดันโลหิตต่ำในระหว่างการผ่าตัด, การผ่าตัดฉุกเฉิน เป็นต้น แต่ในบางกรณีภาวะไตวายเฉียบพลัน อาจจะปัสสาวะออกปกติ แต่มีค่าไตที่สูงขึ้น เช่น ภาวะ Contrast-induced nephropathy เป็นต้น ซึ่งหากเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันขึ้น เราควรจะต้องค้นหาสาเหตุ โดยสาเหตุสามารถแบ่งได้ ดังนี้ (ตารางที่ 2)

Tb2

ตารางที่ 2 แสดงสาเหตุของการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน

การติดเชื้อ (Infectious)

ไข้หลังผ่าตัดเป็นภาวะที่พบได้ ซึ่งหากพบว่ามีไข้ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก หรือหลังผ่าตัดวันแรกมักจะเป็นไข้ที่เกิดจากกระบวนการอักเสบที่เกิดได้จากการผ่าตัด แต่หากไข้ดังกล่าวยังคงอยู่เกิน 48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด เราควรจะต้องค้นหาสาเหตุ เพื่อจะพิจารณาให้การรักษาได้อย่างเหมาะสม โดยสาเหตุแสดงดังตารางที่ 3 ซึ่งผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้ เช่น ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาฆ่าเชื้อป้องกันก่อนการผ่าตัด, มีการปนเปื้อนของเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบ หรือปนเปื้อนของอุจจาระภายในช่องท้อง, ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ, มีภาวะทุพโภชนาการ, หรือมีการติดเชื้อใดๆ ก็ตามก่อนการผ่าตัด เป็นต้น

Tb3

ตารางที่ 3 แสดงสาเหตุของไข้หลังการผ่าตัดตามช่วงเวลา

ระบบเลือด (Hematology)

ในระหว่างการผ่าตัด ผู้ป่วยบางรายเสียเลือดไปในระหว่างการผ่าตัด แต่เกณฑ์ความเข้มข้นของเลือดสำหรับผู้ป่วยโดยทั่วไปอยู่ในช่วง 7-9 g/ml แต่ในกรณีผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน หรือบาดเจ็บทางระบบประสาท เกณฑ์ความเข้มข้นของเลือดจะอยู่ในช่วง 8-10 g/ml (9)

ในกรณีของเกร็ดเลือด จะพิจารณาเติมก็ต่อเมื่อต่ำกว่า 50,000/mm3 และจะพิจารณาเติม FFP ในกรณีที่ aPTT มากกว่า 1.5 เท่าของค่าปกติ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในระหว่างการเติมเลือด เช่น Massive transfusion, Transfusion-associated circulatory overload (TACO), Transfusion-related acute lung injury (TRALI), Hemolytic transfusion reaction, Non-hemolytic febrile reaction, Transfusion related infection, Allergic reaction

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (Deep vein thrombosis: DVT) และภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary embolism: PE) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและสามารถพบได้ภายหลังจากการผ่าตัด ซึ่งเป็นภาวะที่สามารถป้องกันได้ โดยพบว่าร้อยละ 40 ของผู้ป่วยที่ผ่าตัดทางนรีเวชเสียชีวิตจากภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด และสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะดังกล่าว ได้แก่ มะเร็งมดลูก และมะเร็งปากมดลูก ดังนั้น การที่เราสามารถรู้ความเสี่ยงหรือโอกาสที่ผู้ป่วยจะเกิดภาวะดังกล่าว จะช่วยทำให้เราวางแผนและเตรียมพร้อมสำหรับการป้องกัน รวมไปถึงให้การรักษาได้อย่างทันท่วงทีหากเกิดเหตุการณ์ขึ้น ซึ่งอดีตในปี ค.ศ.1858 ได้มีการประเมินผู้ป่วยแบบคร่าวๆ โดยอาศัย Virchow triad ซึ่งประกอบด้วย hypercoagulable state, venous stasis, และการมี vessel endothelial injury ต่อมาในปี ค.ศ.2005 ได้มีการพัฒนาเครื่องมือที่เข้ามาช่วยในการประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก และภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด ได้แก่ Caprini Risk score ซึ่งจะคำนวนจากปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ของผู้ป่วย ประเมินออกมาเป็นคะแนน โดยคะแนนรวมดังกล่าวนั้น จะช่วยให้สามารถแบ่งระดับความเสี่ยงของผู้ป่วย รวมไปถึงแนวทางการจัดการที่เหมาะสมให้ (รูปที่ 7)

Fig7aFig7b

รูปที่ 7 แสดง Caprini Risk score สำหรับประเมินความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือด (รูปซ้าย)  และแนวทางการจัดการตามความเสี่ยงที่ประเมินได้ (รูปขวา)

การดูแลแผลหลังผ่าตัด (Wound care)

แผลผ่าตัดทางนรีเวชเป็นลักษณะ Clean-contaminated ซึ่งกระบวนการหายของแผลตามปกตินั้นขึ้นอยู่กับปริมาณออกซิเจนที่มายังบาดแผล, การปนเปื้อนของแบคทีเรีย, โภชนาการของผู้ป่วย และความตึงของขอบแผล โดยปัจจัยที่มีผลรบกวนการหายของแผล เช่น การติดเชื้อแบคทีเรีย, การมีสิ่งแปลกปลอมหรือเนื้อตาย, เลือดมายังบาดแผลไม่เพียงพอ, โรคเบาหวาน, โรคมะเร็ง, การสูบบุหรี่, ภาวะทุพโภชนาการ, และอุณหภูมิร่างกายต่ำ เป็นต้น ซึ่งภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดที่พบได้บ่อย มีดังนี้

Wound infection / Surgical site infections (SSI) เป็นภาวะที่เกิดจากการปนเปื้อนของแผลจากเชื้อแบคทีเรีย โดยสามารถเป็นได้ตั้งแต่ชั้นผิวหนังลึกไปจนถึงอวัยวะภายใน (Cellulitis, Superficial/Deep abscess) หรืออาจจะกลายเป็น Necrotizing fasciitis ซึ่งมักจะพัฒนาอย่างรวดเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมง

Wound dehiscence คือ การแยกของบาดแผลจากการสูญเสียหน้าที่ของชั้นผิวหนัง

Incisional hernia เป็นภาวะไส้เลื่อนที่พบบ่อยที่สุดของไส้เลื่อนที่เกิดกับผนังหน้าท้อง โดยเกิดจากการชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณแผลผ่าตัดเชื่อมกันไม่สนิท ส่งผลให้ผนังหน้าท้องบริเวณนั้นไม่แข็งแรง ทำให้มีการยื่นของลำไส้ออกมาทางผนังหน้าท้องนั้น โดยเพิ่มความดันในช่องท้อง (เช่น การไอเรื้อรัง การมีน้ำในช่องท้อง การตั้งครรภ์ เป็นต้น) ก็เป็นหนึ่งในปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะนี้

การดูแลอาการปวด (Pain management)

การระงับปวดภายหลังการผ่าตัดมีหลากหลายวิธี เช่น Spinal and epidural block, Opioid, NSAIDs, Paracetamol เป็นต้น ซึ่งแต่ละวิธีมีทั้งข้อดีข้อเสีย ดังนี้

  • Spinal (Intrathecal) analgesia เป็นการให้ยาทางไขสันหลัง โดยจะสามารถควบคุมอาการปวดได้เป็นระยะเวลานาน โดยภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ เช่น การติดเชื้อทางระบบประสาท, ปวดศีรษะ, กดการหายใจ, หรือทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ เป็นต้น ซึ่งวิธีนี้จะจำกัดให้ได้เพียง single shot เท่านั้น
  • Epidural analgesia เป็นการให้ยาผ่านทางชั้นที่เหนือต่อดูรา โดยภาวะแทรกซ้อนที่พบจะคล้ายกันกับการทำ Spinal analgesia แต่สามารถให้ได้ในหลายรูปแบบ (Single, Intermittent, Continuous)
  • Opioid เป็นยาแก้ปวดที่สามารถช่วยรักษาได้ทั้งอาการปวดเฉียบพลันและเรื้อรัง โดยยากลุ่มนี้จะมีทั้งแบบ Strong opioid เช่น Morphine, Pethidine, Fentanyl และ Weak opioid เช่น Tramadol, Codeine, Pentazocine โดยภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยจากการใช้ยาในกลุ่มนี้ เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน, ท้องอืดหรือง่วงซึม แต่หากใช้ในปริมาณมากอาจเกิดภาวะ Opioid overdose โดยผู้ป่วยจะมาด้วยอาการซึม ไม่รู้สึกตัว หายใจช้า และตรวจร่างกายพบลักษณะของ Pin point pupils ซึ่งเราต้องให้การรักษาโดยเร่งด่วนโดยการให้ยา Anti-dote ซึ่งก็คือ Naloxone โดยให้ 1 amp (0.4 mg) ผสมกับ NSS 10 ml ฉีดให้ผู้ป่วย
  • NSAIDs เป็นยาที่มีฤทธิ์ลดการอักเสบและอาการปวด โดยจะมีข้อดีที่ไม่กดการหายใจ ไม่ง่วงซึม ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ซึ่งทำให้ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวได้รวดเร็วมากขึ้น แต่ก้มีผลข้างเคียงที่ต้องเฝ้าระวัง เช่น มีผลต่อการทำงานของไต และเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารรวมถึงบริเวณแผลผ่าตัด

โดยสรุปแล้ว การดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดใดๆ ก็ตาม รวมไปถึงการผ่าตัดทางนรีเวช ควรจะต้องมีการดูแลผู้ป่วยให้ครอบคลุมในทุกๆ ระบบ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนหรืออันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นตามมาได้

เอกสารอ้างอิง

  1. Nair A, Bharuka A, Rayani BK. The Reliability of Surgical Apgar Score in Predicting Immediate and Late Postoperative Morbidity and Mortality: A Narrative Review. Rambam Maimonides Med J. 2018;9(1): e0004. Published 2018 Jan 29. doi:10.5041/RMMJ.10316
  2. รศ.ดร.นพ.กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์. เวชบำบัดวิกฤตศัลยศาสตร์ ในเวชปฏิบัติ. เชียงใหม่. ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.2560
  3. Lichtenstein DA, Mezière GA, Lagoueyte JF, Biderman P, Goldstein I, Gepner A. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 2009 Oct;136(4):1014-1020. doi: 10.1378/chest.09-0001. PMID: 19809049.
  4. A. Miskovic, A. B. Lumb, Postoperative pulmonary complications, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 118, Issue 3, March 2017, Pages 317–334, https://doi.org/10.1093/bja/aex002
  5. Cassidy MR, Rosenkranz P, McCabe K, Rosen JE, McAneny D. I COUGH: reducing postoperative pulmonary complications with a multidisciplinary patient care program. JAMA Surg. 2013 Aug;148(8):740-5. doi: 10.1001/jamasurg.2013.358. PMID: 23740240.
  6. Daniel L. Clarke-Pearson, et al. Chapter 25 Preoperative evaluation and postoperative management. In: Jonanthan S, Berek, editor. Berek & Novak's Gynecology. Fifteenth edition. United States of America; 2012. p. 557-574.
  7. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40:159–211
  8. กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์. Carbohydrate, lipid, protein need and used in critical care and surgical nutrition. ใน: พรพรหม เมืองแมน, ประยุทธ ศิริวงษ์, เพชร เกษตรสุวรรณ, ณัฐพล สันตระกูล, ธวัชชัย อัครวิพุธ, วรุตม์ โล่ห์สิริวัฒน์, บรรณาธิการ. ศัลยศาสตร์ทั่วไป 13 National surgical week current surgical practice in Thailand. กรุงเทพมหานคร: โฆษิตการพิมพ์ โดย สมาคมศัลยแพทย์ทั่วไปแห่งประเทศไทย; 2555: 367-401
  9. Retter A, Wyncoll D, Pearse R, Carson D, McKechnie S, Stanworth S, Allard S, Thomas D, Walsh T; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients. Br J Haematol. 2013 Feb;160(4):445-64. doi: 10.1111/bjh.12143. Epub 2012 Dec 27. PMID: 23278459.

Login Form