Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review Premenstrual syndrome and Premenstrual dysphoric disorder

Premenstrual syndrome and Premenstrual dysphoric disorder

Premenstrual syndrome and Premenstrual dysphoric disorder (กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน)

พญ. ปาณิศา ฮันตระกูล
อาจารย์ แพทย์หญิง วรชร ลัทธิวงศกร

Premenstrual disorders หรือกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน ส่งผลต่อผู้หญิงถึงประมาณ 12%1 ทำให้ต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางด้านนรีเวชกรรมและด้านจิตวิทยา สำหรับการวินิจฉัยแยกโรคต่างๆเหล่านี้ ไม่ว่าจะเป็น premenstrual syndrome (PMS) หรือ premenstrual dysphoric disorder (PMDD) โดยโรคในกลุ่มนี้ จะมีอาการทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ทำให้ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันและการทำงานต่างๆ ซึ่งอาการที่เกิดขึ้นนั้นจะอยู่ในช่วง luteal phase ของ menstrual cycle แต่จะหายไปได้อย่างรวดเร็วหลังจากที่ประจำเดือนมา การที่ผู้ป่วยสังเกตตัวเองและจดบันทึกอาการที่เกิดขึ้น จะเป็นส่วนช่วยสำคัญสำหรับการวินิจฉัยแยกโรคเหล่านี้ออกจาก psychiatric และ physical disorders ได้ แพทย์ควรพิจารณาให้การรักษาแบบเฉพาะบุคคล เพื่อที่จะได้สามารถช่วยพัฒนาปรับปรุงการใช้ชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้น

คำจำกัดความ (Definition)

Premenstrual syndrome (PMS) เป็นคำที่ใช้เรียกกลุ่มอาการที่ส่งผลต่อร่างกาย พฤติกรรม และอารมณ์จิตใจ โดยที่ไม่ได้มีปัญหาด้าน organic หรือมีโรคประจำตัวทางด้าน psychiatric disease มาก่อน โดยที่อาการเหล่านี้จะเกิดเฉพาะช่วง luteal phase ของแต่ละ menstrual cycle แล้วจะหายไปในช่วงที่มี menstruation ซึ่งตัวอย่างของอาการ PMS มีได้ทั้งทาง behavioral, psychologic และ physical symptoms ได้แก่

  • Behavioral symptoms: เหนื่อยง่าย, นอนไม่หลับ, ความสนใจทางเพศเปลี่ยนไป, ความอยากอาหารเปลี่ยน
  • Psychologic symptoms: กระสับกระส่าย, โกรธง่าย, ซึมเศร้า, ร้องไห้ง่าย, วิตกกังวล, เครียด, อารมณ์แปรปรวนง่าย, ไม่มีสมาธิ, สับสน, ลืมง่าย, ร้อนรน, รู้สึกโดดเดี่ยว, ความมั่นใจในตัวเองลดลง
  • Physical symptoms: ปวดศีรษะ, เจ็บบริเวณเต้านม, ปวดหลัง, ท้องอืด, ปวดท้องมากขึ้น, น้ำหนักขึ้น, แขนขาบวม, บวมน้ำมากขึ้น, คลื่นไส้, ปวดตามกล้ามเนื้อและข้อต่างๆ

สาเหตุและความชุกของโรค (Etiology and Prevalence)

ในปัจจุบัน ความเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุของการเกิดโรคกลุ่มนี้ยังไม่ชัดเจน แต่จากการศึกษาหลายฉบับที่ผ่านมากล่าวไว้ว่า การที่ระดับของ estrogen และ progesterone เปลี่ยนแปลงไปในแต่ละช่วงของรอบเดือน จะไปกระตุ้นทำให้เกิดอาการต่างๆ2-4 ในกลุ่มผู้หญิงที่อยู่ในวัยหมดประจำเดือน แต่เคยถูกวินิจฉัยว่าเป็น PMS มาก่อน เมื่อได้รับการรักษาด้วย cyclical progestogen แล้วจะมีอาการทางร่างกายและจิตใจกำเริบขึ้นมาได้2 นอกจากนั้นการยับยั้ง estrogen ด้วยการใช้ gonadotropin-releasing hormone analogues (GnRH analogues) ทำให้อาการของ PMS ลดลงได้อย่างมีนัยสำคัญ3 สำหรับการเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์นั้น อาจเกิดจากการที่ estrogen และ progesterone ไปมีผลต่อระดับของ serotonin, γ-aminobutyric acid (GABA) และ dopamine รวมทั้งยังไปมีผลต่อ renin-angiotensin-aldosterone system ที่ทำให้สามารถอธิบายอาการท้องอืดและบวมได้ในระหว่าง luteal phase4 แต่อย่างไรก็ตาม ระดับของฮอร์โมนเพศอย่างเดียว ก็ไม่สามารถอธิบายถึงสาเหตุของการเกิด premenstrual disorders ได้ทั้งหมด เพราะจากบางการศึกษา ผู้หญิงที่ถูกวินิจฉัยอยู่ในกลุ่มโรคนี้ ก็ไม่ได้มีระดับ estrogen หรือ progesterone สูงกว่าประชากรกลุ่มปกติ

สำหรับความชุกของโรคกลุ่มนี้ ผู้หญิง 4 ใน 10 คน (40%) เคยมีอาการของ PMS และ 5-8% มีอาการจนทั้งขั้นรุนแรง โดยความชุกของโรคจะลดลงในผู้หญิงที่ทานยาคุมกำเนิด น้ำหนักตัวปกติ และออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ

การวินิจฉัย (Diagnosis)

สำหรับการวินิจฉัยภาวะ premenstrual syndrome จะต้องอาศัยความร่วมมือจากตัวผู้ป่วยในการจดบันทึกอาการต่างๆที่เกิดขึ้น ในปัจจุบัน นิยมใช้เป็น Daily Record of Severity of Problems (DRSP)5 ดังรูปภาพที่ 1 ซึ่งมี positive predictive value 63.4% และมี negative predictive value 90%6 โดยการบันทึกจะเป็นแบบ prospective เนื่องจากถ้าบันทึกอาการแบบ retrospective recall จะทำให้ความน่าเชื่อถือของข้อมูลน้อยลง ซึ่งการบันทึกอาการต่างๆลงในแบบบันทึกข้อมูลนั้นควรทำอย่างน้อย 2 cycles ติดต่อกัน แต่อย่างไรก็ตาม การใช้ diary บันทึกอาการนั้นอาจทำให้สับสนและไม่สามารถสรุปผลได้ จึงมีการแนะนำสำหรับการใช้ GnRH analogues ยับยั้ง cyclic ovarian function เพื่อที่จะสามารถแยกว่าอาการที่เกิดขึ้นนั้นเป็น PMS จริงหรือไม่ โดยแนะนำให้ใช้เป็นระยะเวลา 3 เดือนเพื่อที่จะได้วินิจฉัยกลุ่มอาการ PMS ได้อย่างชัดเจน

PMS1

รูปภาพที่ 1: Daily Record of Severity of Problems (DRSP)5

RCOG ได้มีการแบ่ง PMS ออกเป็นหลายประเภท7 ตามช่วงที่มีอาการ ช่วงที่ไม่มีอาการ และการส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวัน ดังแผนภูมิที่ 1

PMS2

แผนภูมิที่ 1: Classification of PMS7

นอกจากนั้น ถ้ามีอาการทาง PMS แบบรุนแรงมาก อาจวินิจฉัยได้เป็น premenstrual dysphoric disorder (PMDD) ซึ่งมีเกณฑ์สำหรับการวินิจฉัย โดยอ้างอิงตาม Diagnostic and Statistical Mental disorder fifth edition (DSM-V) ของ American Psychiatric Association8 ดังต่อไปนี้

A. In the majority of menstrual cycles, at least five symptoms must be present in the final week before the onset of menses, start to improve within a few days after the onset of menses, and become minimal or absent in the week postmenses.

B. One (or more) of the following symptoms must be present:

  1. Marked affective lability (e.g., mood swings; feeling suddenly sad or tearful, or increased sensitivity to rejection).
  2. Marked irritability or anger or increased interpersonal conflicts.
  3. Marked depressed mood, feelings of hopelessness, or self-deprecating thoughts.
  4. Marked anxiety, tension, and/or feelings of being keyed up or on edge.

C. One (or more) of the following symptoms must additionally be present, to reach a total of five symptoms when combined with symptoms from Criterion B above.

  1. Decreased interest in usual activities (e.g., work, school, friends, hobbies).
  2. Subjective difficulty in concentration.
  3. Lethargy, easy fatigability, or marked lack of energy.
  4. Marked change in appetite; overeating; or specific food cravings.
  5. Hypersomnia or insomnia.
  6. A sense of being overwhelmed or out of control.
  7. Physical symptoms such as breast tenderness or swelling, joint or muscle pain, a sensation of "bloating," or weight gain.

NOTE: The symptoms in Criteria A–C must have been met for most menstrual cycles that occurred in the preceding year.

D. The symptoms are associated with clinically significant distress or interference with work, school, usual social activities, or relationships with others (e.g., avoidance of social activities; decreased productivity and efficiency at work, school, or home).

E. The disturbance is not merely an exacerbation of the symptoms of another disorder, such as major depressive disorder, panic disorder, persistent depressive disorder (dysthymia), or a personality disorder (although it may co-occur with any of these disorders).

F. Criterion A should be confirmed by prospective daily ratings during at least two symptomatic cycles. (NOTE: The diagnosis may be made provisionally before this confirmation.)

G. The symptoms are not attributable to the physiologic effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication, other treatment) or another medical condition (e.g., hyperthyroidism).

PMS versus PMDD

ผู้ป่วยสามารถมีอาการและอาการแสดงได้ในหลากหลายรูปแบบ โดยก่อนที่จะวินิจฉัยว่าผู้ป่วยจัดอยู่ในกลุ่ม premenstrual disorders แพทย์จำเป็นจะต้องมองหาโรคทางกายอย่างอื่นเพิ่มเติมด้วย ไม่ว่าจะเป็น thyroid disorders, anemia, perimenopausal symptoms และกลุ่มโรคทางจิตเวชต่างๆ เช่น major psychiatric disorder, major depressive disorder, minor depressive disorder หรือ dysthymic disorder เป็นต้น

ปัจจัยที่สำคัญต่อการวินิจฉัย PMS ก็คือ การที่มีอาการทางกายและทางอารมณ์ เกิดขึ้นทั้งสองอย่างพร้อมกัน โดยต้องไม่มีโรคทางจิตเวชอื่นร่วมด้วย แต่สำหรับการวินิจฉัย PMDD นั้น อาจไม่พบอาการทางกายก็ได้ ร่วมกับอาจทำให้โรคจิตเวชที่เป็นอยู่เดิมนั้นมีอาการเพิ่มมากขึ้นได้ โดยมีแนวทางการวินิจฉัยแยกโรคดังแผนภูมิที่ 2

PMS3

แผนภูมิที่ 2: แนวทางการวินิจฉัยแยกภาวะ premenstrual symptoms, PMS และ PMDD9

การรักษา (Management)

การรักษา PMS และ PMDD นั้นจะมุ่งเน้นเพื่อลดอาการทางร่างกายและอารมณ์ที่มีการเปลี่ยนแปลงไป สำหรับการใช้ยาเพื่อรักษา จุดมุ่งหมายเพื่อปรับฮอร์โมนในร่างกาย โดยยับยั้งการตกไข่ แล้วยังมีกลุ่มยารักษาที่มีผลต่อระดับของสารสื่อประสาท (neurotransmitters) ในร่างกาย เช่น serotonin, norepinephrine หรือ dopamine เป็นต้น นอกจากนั้นยังมีการรักษาแบบแพทย์ทางเลือก (Complementary therapies) อีกหลากหลายวิธี ดังนั้นแพทย์ผู้ทำการรักษาจะต้องเลือกวิธีรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละบุคคลไป เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่เหมาะกับผู้ป่วยและมีประสิทธิภาพมากที่สุด

Complementary therapies

ถึงแม้ว่าการศึกษาเกี่ยวกับแพทย์ทางเลือกในการรักษากลุ่มอาการ PMS ยังมีอยู่อย่างจำกัด แต่ผู้หญิงที่มีอาการ PMS ที่ได้รับการ holistic approach นั้นมีประโยชน์อยู่บ้าง มักจะใช้วิธีการรักษานี้ในกลุ่มผู้หญิงที่มีข้อห้ามสำหรับการใช้ hormonal therapy แต่อย่างไรก็ตาม ควรมีความระมัดระวังในการใช้วิธีนี้ด้วย ตัวอย่างของวิธีการรักษาแบบแพทย์ทางเลือก ประโยชน์ รวมทั้งลักษณะการศึกษาที่ผ่านมา ปรากฎดังตารางที่ 1

Vitamin B610

Vitamin B6 มักถูกใช้รักษาอาการ PMS โดยที่ยังไม่ได้หลักฐานแน่ชัดเกี่ยวกับประโยชน์ของยา จากคำแนะนำของ Department of Health และ Medicine Control Agency ได้จำกัดปริมาณการให้ โดยสามารถให้ได้เพียง 10 mg/day

Magnesium10

มีการศึกษาเพียงไม่กี่ฉบับเท่านั้นที่พูดถึงการใช้ magnesium ใน PMS โดยบอกไว้ว่า การได้รับ magnesium อย่างเป็นประจำ อาจมีประโยชน์ต่อการรักษา PMS ได้ แต่อย่างไรก็ตาม ต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

Calcium/vitamin D10

จากบางการศึกษาที่ผ่านมา บอกไว้ว่า ระดับของ calcium และ vitamin D จะต่ำลงในกลุ่มผู้หญิงที่มีอาการ PMS ดังนั้นการได้รับ calcium อาจช่วยลดอาการได้บ้าง นอกจากนั้นการที่ได้รับ total vitamin D สูง (median; 706 IU/d) จะมี relative risk 0.59 (95%CI; 0.40-0.86) เมื่อเทียบกับได้รับในปริมาณที่น้อยกว่า (median; 112 IU/d) [p-value = 0.01] นอกจากนั้นการได้รับ skimmed/low-fat milk ก็สัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเกิด PMS ที่ลดลงด้วย (p-value <0.001) ดังนั้นการได้รับทั้ง calcium/vitamin D อาจมีผลช่วยลดการเกิด PMS และลดความเสี่ยงในการเกิด osteoporosis และมะเร็งบางชนิดในอนาคตอีกด้วย แต่ก็ยังต้องมีการศึกษาถึงประโยชน์ที่ชัดเจนต่อไป

Isoflavones10

มีการศึกษาผลของการใช้ isoflavones คือ ผู้หญิงที่มีอาการ menstrual migraine เมื่อได้รับ Soy isoflavones, Dong Quai และ Black Cohosh extracts จะมีอาการที่ดีขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับ placebo นอกจากนั้นการได้รับ Red Clover isoflavones ช่วยให้ผู้หญิงที่มีอาการ severe PMS ดีขึ้น แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้ placebo แล้ว ไม่ได้มีความแตกต่างของผลอย่างมีนัยสำคัญ อาจจำเป็นต้องมีการศึกษาในกลุ่มประชากรขนาดใหญ่กว่าเดิม

Agnus castus10

Vitex agnus castus L. หรือที่รู้จักกันคือ chasteberry ซึ่งประกอบไปด้วยสาร iridoids และ flavonoids โดยไปมีผลต่อการควบคุม stress-induced prolactin secretion ผ่านทาง dopamine โดยที่ไม่ได้ไปมีผลโดยตรงต่อ LH หรือ FSH ซึ่ง agnus castus นี้จัดเป็นวิธีการรักษาแบบแพทย์ทางเลือกที่มีงานวิจัยรองรับว่าดีที่สุดสำหรับ PMS แต่ก็ยังขาด standardized quality controlled preparation โดยจะต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

St John's Wort 7, 10

St John's Wort หรือ Hypericum perforatum เป็นสมุนไพรชนิดหนึ่ง มีผลช่วยลดอาการซึมเศร้าได้ แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาทาง clinical ที่ชัดเจนสำหรับผลของการรักษาอาการ PMS แต่คาดว่าจะช่วยลดอาการ physical และ behavioral symptoms ได้ โดยไม่ได้ช่วยลดอาการด้านอารมณ์หรือความเจ็บปวดใดๆ11 นอกจากนั้นที่สำคัญ St John's Wort ยังไปมีผลกระทบต่อยาตัวอื่นๆ เช่น ไม่ควรใช้ร่วมกับยาในกลุ่ม SSRIs (Selective serotonin reuptake inhibitors) และสมุนไพรชนิดนี้ยังส่งผลไปลดประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดด้วย

Evening primrose oil 7, 10

Evening primrose oil ประกอบไปด้วย γ-linoleic acid ปริมาณมาก ซึ่งถูกใช้เพื่อรักษาอาการ severe PMS มีการศึกษาแบบ meta-analysis บ่งชี้ว่าการใช้ evening primrose oil ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอในการรักษา severe PMS แต่ช่วยเพียงลดอาการเจ็บเต้านมได้เท่านั้น

 

Complementary therapy

Benefit

Type of studies

Numbers in the study

Note

Exercise

Some benefit

Nonrandomised and randomized

72 (4 published studies)

High quality studies recommended.

Reflexology

Some benefit

Randomised

35

 

Vitamin B6

Mixed results

Double-blind

Randomised

Cross-over

1067 (13 published studies)

Peripheral neuropathy with high doses (most studies performed using higher doses).

Department of Health restricts the daily dose to 10 mg.

Magnesium

Mixed results

Double-blind

Randomised

Cross-over

153 (3 published studies)

Used in premenstrual phase.

Multivitamins

Unknown

-

400 (several published studies)

Unclear which are the active ingredients.

Calcium/vitamin D

Yes

Double-blind

Randomised

Cross-over

499 (2 published studies)

 

Isoflavones

Mixed results

Double-blind

Randomised

Cross-over

72 (2 published studies)

May benefit menstrual migraine.

Vitex agnus castus L.

Yes

Double-blind

Randomised

923 (7 published studies)

There is no standardized preparation.

St John’s Wort

Mixed results

Double-blind

Placebo-controlled

401 (4 published studies)

May benefit physical and behavioral symptoms.

Many withdrew from one study due to adverse effects.

Significant interactions with conventional medicines.

The British National Formulary advises avoid concomitant use with SSRIs.

Ginkgo biloba

Some benefit

Double-blind

Placebo-controlled

233 (2 published studies)

 

Saffron

Yes

Double-blind

Placebo-controlled

47

Further data before recommendation.

Evening primrose oil

Some benefit

Double-blind

Placebo-controlled

Cross-over

215 (4 published studies)

May benefit women with cyclical breast symptoms.

Acupuncture

Some benefit

Case-control

235 (10 published studies)

High risk of bias. Further data before recommendation.

Lemon balm

Some benefit

Double-blind

Placebo-controlled

100 (1 published study)

PMS severity quantified by PSST.

Further data before recommendation.

Curcumin

Some benefit

Double-blind

Placebo-controlled

70 (1 published study)

PMS severity quantified by an unvalidated symptom score.

Further data before recommendation.

Wheat germ

Some benefit

Triple-blind

Placebo-controlled

84 (1 published study)

PMS severity quantified by an unvalidated symptom score.

Further data before recommendation.

 

ตารางที่ 1: Complementary therapies7 (ดัดแปลงจาก Management of Premenstrual Syndrome. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2017;124(3):e73-e105.)

นอกจากนี้ Cognitive behavioral therapy (CBT)7, 10 เป็นการทำจิตบำบัดประเภทหนึ่ง มีการศึกษาถึงผลของการใช้ fluoxetine (20 mg daily) และการทำ CBT และ combined therapy (fluoxetine ร่วมกับ CBT) ในผู้ป่วย PMDD ปรากฎว่า อาการต่างๆของผู้ป่วยดีขึ้นทั้ง 3 กลุ่มหลังจากได้รับการรักษามา 6 เดือน โดยกลุ่มที่ใช้ fluoxetine อย่างเดียว สัมพันธ์กับการลดของอาการต่างๆได้รวดเร็วกว่า แต่เมื่อติดตามการรักษาไป การทำ CBT สัมพันธ์กับอาการที่ดีขึ้นอย่างคงที่มากกว่าการใช้ fluoxetine12 ดังนั้นแพทย์จึงควรพิจารณาการทำ CBT ในผู้ป่วย severe PMS ทุกราย

Medical treatment

กลุ่มยาสองประเภทที่มีหลักฐานชัดเจนว่ามีประสิทธิภาพในการรักษากลุ่มผู้หญิงที่มีอาการ moderate-to-severe PMS ได้แก่ กลุ่มยาที่ไปยับยั้งการตกไข่ และกลุ่มยา SSRIs (Selective serotonin reuptake inhibitors)

Combined oral contraceptive pill (COC)7, 10

จาก randomized prospective trials ในช่วงแรก combined pill ไม่ได้มีประโยชน์ในการรักษา PMS โดยอาจเกิดจากมีส่วนประกอบของ pill-free week และมี daily progestogen (second-generation pills; levonorgestrel) ที่ทำให้เกิด PMS-type symptoms ได้ แต่ในปัจจุบัน มีการคิดค้น new combined contraceptive pill นั่นก็คือ Yasmin ที่ประกอบไปด้วย anti-mineralocorticoid, anti-androgenic progestogen และ drospirenone ทำให้สามารถรักษากลุ่มอาการ severe PMS ได้ เพราะว่ามีการลดลงของผลข้างเคียงจาก progestogen และมีฤทธิ์ mild diuretic และ anti-androgenic effect นอกจากนี้ยังมีการพัฒนาจาก Yasmin (30 mg ethinylestradiol/3 mg dropirenone โดยเป็นแบบ 21/7 regimen) มาเป็น Yaz® (20 mg ethinylestradiol/3 mg dropirenone โดยเป็นแบบ 24/4 regimen) การที่ลด hormone free interval มาเป็น 4 วันจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด cycle-related symptoms ได้ แล้วมีการศึกษาอีกว่า การใช้ Yaz® นั้นมีประสิทธิภาพมากกว่า placebo เมื่อใช้รักษากลุ่ม PMDD ด้วย13, 14 ซึ่งการใช้ยาแบบต่อเนื่องได้ผลมากกว่าการใช้ยาเป็นรอบ cycle โดยได้ผลทั้งการจัดการกับอารมณ์ อาการปวดศีรษะ และปวดบริเวณเชิงกราน

Transdermal estradiol7, 10

มีงานศึกษา Placebo-controlled trials กล่าวไว้ว่าการใช้ implanted และ transdermal patch (17ß-estradiol) ร่วมกับ cyclical progestogen มีประสิทธิภาพสำหรับการรักษาอาการ physical และ psychological ในผู้ป่วยกลุ่ม severe PMS แล้วยังมีการศึกษาว่าการใช้ 100 mcg patch มีผลเหนือกว่า placebo15 ซึ่งการใช้เป็นแบบ 100 mcg estradiol patches 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ได้ผลในการลดอาการต่างๆได้ดี รวมไปถึงผลข้างเคียงที่น้อยกว่าการใช้เป็นแบบ 200 mcg patch 2 ครั้งต่อสัปดาห์ แต่อย่างไรก็ตาม ข้อมูลสำหรับการใช้ในระยะยาวยังจำกัด รวมทั้งผลต่อ endometrium และ breast ด้วย

Progestogen intolerance7, 10

สำหรับการใช้ continuous estradiol นั้นจำเป็นต้องเพิ่ม cyclical progestogen (10-12 วัน/cycle) เข้าไปด้วย เพื่อป้องกันการเกิด endometrial hyperplasia ในผู้หญิงที่ยังมีมดลูกอยู่ โดยการใช้ progestogen-releasing system (LNG-IUS 52 mg; Mirena) จะมีประสิทธิภาพสูงในการลดอาการ PMS-like adverse effects นอกจากนี้ยังมีการใช้ micronized oral progesterone (100 หรือ 200 mg) มีผลทางด้าน androgenic น้อย แล้วยังมีผลข้างเคียงที่ไม่ต้องการ น้อยกว่ากลุ่ม progestogens พวก norethisterone และ levonorgestrel โดยที่ progesterone สามารถเป็น diuretic แลพ CNS anxiolytic จึงอาจไปช่วยลดอาการของ PMS ได้ด้วย

การใช้ cyclical progestogen ในปริมาณที่ต่ำ และระยะเวลาที่สั้น จะช่วยลดผลข้างเคียงต่างๆที่ไม่ต้องการได้ (micronized progesterone 100 mg หรือ norethisterone 2.5 mg) ควรใช้ในวันที่ 17-28 ของแต่ละรอบเดือน

Danazol7, 10

Danazol เป็น androgenic steroid มีผลในการยับยั้งการตกไข่ ซึ่งการใช้ danazol 200 mg วันละ 2 ครั้ง มีผลเหนือกว่าการใช้ placebo ในเรื่องของการลดอาการ severe PMS ได้16 แต่อย่างไรก็ตาม ผลข้างเคียงของยาชนิดนี้ก็มีหลายอย่างด้วยกัน เช่น สิว น้ำหนักเพิ่มขึ้น ขนดก เสียงแหบ (masculinizing side-effects) เป็นต้น นอกจากนั้นยังมีการศึกษาหนึ่งบอกไว้ว่า การรักษาด้วย danazol ในช่วง luteal phase นั้นจะช่วยลดอาการทางเต้านมเท่านั้น โดยไม่ได้มีผลไปลดอาการด้านอื่นๆ17

นอกจากนี้ การใช้ danazol ในช่วงตั้งครรภ์ ทำให้เกิด cliteromegaly, labial fusion และ urogenital sinus abnormalities ในทารกเพศหญิง ทำให้ผู้หญิงที่รักษาด้วยยาชนิดนี้ จะต้องมีการคุมกำเนิดที่ดีด้วย

Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogues7, 10

GnRH analogues มีผลในการยับยั้งการสร้าง ovarian steroid โดยทั่วไปแล้ว ไม่นิยมใช้ยากลุ่มนี้ในการรักษา PMS เนื่องจากผลข้างเคียงและราคาที่สูงของยา ซึ่งอาจพิจารณาใช้ในรายที่มีอาการแบบ most severe symptoms เท่านั้น ยาชนิดนี้จะไปมีผลลดอาการทางร่างกายมากกว่าพฤติกรรมหรืออารมณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป ผลข้างเคียงของยาชนิดนี้ อาจรักษาโดยการใช้ hormone replacement therapy ร่วมด้วย เพื่อลด hypoestrogenic state และคงระดับของ bone mineral density (BMD) เอาไว้ ซึ่งแนะนำเป็น continuous combined therapy หรือใช้เป็น Tibolone แต่อย่างไรก็ตาม การรักษาผู้ป่วย PMS ด้วยการใช้ GnRH analogues ควรใช้ระยะเวลาเพียง 6 เดือนเท่านั้น (ถ้าใช้เพียงตัวเดียว) ในผู้ป่วยที่ต้องใช้แบบ long-term ควรตรวจ BMD ประจำปีด้วย (ตรวจโดย dual energy X-ray absorptiometry; DEXA) โดยถ้า BMD ลดลง ก็เป็นข้อบ่งชี้สำหรับหยุดการรักษาด้วย GnRH analogues

Progesterone and Progestogens7, 10

Meta-analysis สำหรับการศึกษาผลของ progestogen และ progesterone ที่มีต่อการรักษาอาการ PMS พบว่า ยากลุ่มนี้ไม่มีประสิทธิภาพพอที่จะใช้รักษา PMS ได้18 แล้วก็ไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าการใช้ LNG-IUS 52 mg เพียงอย่างเดียว จะช่วยลดอาการของ PMS ซึ่งการใช้ตัวนี้ อาจไปเพิ่มระยะเวลาในการเป็น PMS ในแต่ละรอบเดือนด้วย

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)7, 10

เนื่องจากมีหลักฐานมากขึ้นว่า serotonin นั้นเกี่ยวข้องกับการเกิดอาการ PMS โดยในผู้หญิงที่มีอาการของ PMS จะมีระดับของ serotonin ต่ำกว่ากลุ่มประชากรทั่วไป19 แต่ว่ากลไกของยาที่มีต่อการลดอาการนั้น ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่อย่างไรก็ตาม ทั้ง estrogen และ progesterone มีความสามารถในการควบคุมปริมาณของ serotonin receptors

Cochrane review ศึกษาแล้วว่าการใช้ SSRIs ไม่ว่าจะเป็น fluoxetine, paroxetine, sertraline, escitalopram และ citalopram ในปริมาณ moderate dose ช่วยทำให้อาการของ PMS ดีขึ้นเมื่อเทียบกับ placebo (SMD -0.65, 95%CI -0.46 to -0.84)20 โดยเมื่อเปรียบเทียบระหว่างการใช้เป็นแบบต่อเนื่อง และการใช้เฉพาะช่วง luteal phase พบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ20 ยากลุ่มนี้สามารถลดได้ทั้งอาการทาง physical และ psychological symptoms นอกจากนี้ยังมีหลักฐานที่สนับสนุนการใช้ serotonin-noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) ในการรักษาผู้ป่วยกลุ่ม PMDD ด้วย21

เมื่ออาการของผู้ป่วยดีขึ้นแล้ว ต้องการหยุดการใช้ SSRIs จะต้องค่อยๆลดปริมาณของยาลง เพื่อหลีกเลี่ยงอาการ withdrawal symptoms ไม่ว่าจะเป็น gastrointestinal disturbances, ปวดศีรษะ, วิตกกังวล, มีนงงสับสน, sleep disturbances, เหนื่อยง่าย, influenza-like symptoms และเหงื่อแตก

ยาในกลุ่ม SSRIs ที่ออกมาใหม่ เช่น citalopram พบว่าช่วยลดอาการ PMS ได้ดีกว่า SSRIs ตัวอื่นๆ โดยแนะนำเป็น citalopram หรือ escitalopram 20 mg/day เริ่มในวันที่ 15-28 ของแต่ละรอบเดือน10

มีการศึกษาเกี่ยวกับยากลุ่มนี้ (SSRIs, SNRIs) ต่อความเสี่ยงในการเกิด birth defects ต่างๆ มีรายงานว่าพบความผิดปกติในหลายรูปแบบ ได้แก่ cardiovascular birth defects และ major congenital defects ต่างๆ (เช่น anal atresia, cystic kidneys, clubfoot, gastroschisis, hypospadias, limb reduction และ omphalocele) ทำให้ผู้หญิงที่รักษาด้วยยาชนิดนี้ จะต้องมีการคุมกำเนิดที่ดีด้วย ถ้าประจำเดือนเริ่มขาดไป ก็ควรหยุดยาในกลุ่มนี้

Spironolactone7

เนื่องจาก spironolactone จัดเป็นกลุ่มยา potassium-sparing diuretic โดยมีสูตรโครงสร้างโมเลกุลคล้ายคลึงกับ steroid hormone มีการศึกษาแล้วว่า ช่วยทำให้อาการทาง physical และ mood ดีขึ้นในผู้ป่วย PMS22, 23

Surgical treatment

Hysterectomy7, 10

การตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้าง (Hysterectomy and bilateral oophorectomy) เป็นรูปแบบการรักษาเพื่อยับยั้งการตกไข่อย่างถาวร โดยการตัดทั้งหมดออกไป ทำให้ยุติ ovarian cycle นอกจากนั้นหากตัดมดลูกออกไปด้วย ทำให้สามารถใช้ estrogen replacement ได้โดยไม่ต้องใช้ progestogen ร่วมด้วย สำหรับวิธีรักษาแบบนี้ ควรพิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่เป็น severe PMS ที่ล้มเหลวจากการรักษาด้วยยา แล้วต้องรักษาด้วย long-term GnRH analogues

ก่อนที่จะรักษาผู้ป่วย PMS ด้วยการผ่าตัด ผู้ป่วยควรได้รับ preoperative GnRH analogues เพื่อทำนายแนวโน้มผลของการทำ oophorectomy ในอนาคต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่จะได้รับการผ่าตัดนั้น อายุน้อยกว่า 45 ปีแล้วไม่ได้มีข้อบ่งชี้อื่นๆในการตัดมดลูกหรือรังไข่ทั้งสองข้างออก24

ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 45 ปีที่ได้รับ surgical treatment ควรได้รับ hormone replacement therapy โดยถ้าตัดเฉพาะรังไข่ทั้งสองข้างออก (ไม่ได้ตัดมดลูก) จำเป็นต้องได้รับทั้ง HRT และ progestogen ร่วมด้วย แต่ก็จะมีความเสี่ยงในการเกิด PMS-like symptoms ได้เนื่องจาก progestogen จะไปกระตุ้นทำให้เกิดอาการต่างๆได้

สรุป Premenstrual syndrome and Premenstrual dysphoric disorder หรือกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน เป็นกลุ่มอาการที่แสดงออกทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันและการทำงาน อาการที่เกิดขึ้นจะอยู่ในช่วง luteal phase และหายไปได้อย่างรวดเร็วหลังจากที่ประจำเดือนมา โดยการรักษาก็มีทั้งการใช้แพทย์ทางเลือก การใช้ยาในกลุ่มต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น hormonal therapy หรือการใช้ยาในกลุ่ม SSRIs/SNRIs แล้วก็มีการรักษาในรูปแบบการผ่าตัด ซึ่งแนวทางในการรักษาเป็นไปดังแผนภูมิที่ 3 ตามคำแนะนำของ The National Association for Premenstrual Syndrome (NAPS) การดูแลรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาจต้องอาศัยความร่วมมือจากทั้งตัวผู้ป่วยเอง แพทย์เฉพาะทางด้านนรีเวชกรรมและด้านจิตวิทยา เพื่อให้การรักษาเหมาะกับตัวผู้ป่วยและมีประสิทธิภาพมากที่สุด

PMS4

แผนภูมิที่ 3: แนวทางการรักษา PMS10

เอกสารอ้างอิง

  1. Hofmeister S, Bodden S. Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder. Am Fam Physician. 2016;94(3):236-40.
  2. Hammarbäck S, Bäckström T, Holst J, von Schoultz B, Lyrenäs S. Cyclical mood changes as in the premenstrual tension syndrome during sequential estrogen-progestagen postmenopausal replacement therapy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1985;64(5):393-7.
  3. Kumar P, Sharma A. Gonadotropin-releasing hormone analogs: Understanding advantages and limitations. J Hum Reprod Sci. 2014;7(3):170-4.
  4. Halbreich U. The etiology, biology, and evolving pathology of premenstrual syndromes. Psychoneuroendocrinology. 2003;28 Suppl 3:55-99.
  5. Endicott J, Nee J, Harrison W. Daily Record of Severity of Problems (DRSP): reliability and validity. Arch Womens Ment Health. 2006;9(1):41-9.
  6. Borenstein JE, Dean BB, Yonkers KA, Endicott J. Using the daily record of severity of problems as a screening instrument for premenstrual syndrome. Obstet Gynecol. 2007;109(5):1068-75.
  7. Management of Premenstrual Syndrome. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2017;124(3):e73-e105.
  8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
  9. Dickerson LM, Mazyck PJ, Hunter MH. Premenstrual syndrome. Am Fam Physician. 2003;67(8):1743-52.
  10. (NAPS) TNAfPS. NAPS Guidelines on Premenstrual Syndrome 2018 [cited 2020 SEP 26]. Available from: https://www.pms.org.uk/app/uploads/2018/06/guidelinesfinal60210.pdf.
  11. Canning S, Waterman M, Orsi N, Ayres J, Simpson N, Dye L. The efficacy of Hypericum perforatum (St John's wort) for the treatment of premenstrual syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CNS Drugs. 2010;24(3):207-25.
  12. Hunter MS, Ussher JM, Browne SJ, Cariss M, Jelley R, Katz M. A randomized comparison of psychological (cognitive behavior therapy), medical (fluoxetine) and combined treatment for women with premenstrual dysphoric disorder. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2002;23(3):193-9.
  13. Coffee AL, Kuehl TJ, Willis S, Sulak PJ. Oral contraceptives and premenstrual symptoms: Comparison of a 21/7 and extended regimen. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2006;195(5):1311-9.
  14. Coffee AL, Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception. 2007;75(6):444-9.
  15. Magos AL, Brincat M, Studd JW. Treatment of the premenstrual syndrome by subcutaneous estradiol implants and cyclical oral norethisterone: placebo controlled study. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292(6536):1629-33.
  16. Hahn PM, Van Vugt DA, Reid RL. A randomized, placebo-controlled, crossover trial of danazol for the treatment of premenstrual syndrome. Psychoneuroendocrinology. 1995;20(2):193-209.
  17. O'Brien PM, Abukhalil IE. Randomized controlled trial of the management of premenstrual syndrome and premenstrual mastalgia using luteal phase-only danazol. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(1 Pt 1):18-23.
  18. Wyatt K, Dimmock P, Jones P, Obhrai M, O'Brien S. Efficacy of progesterone and progestogens in management of premenstrual syndrome: systematic review. Bmj. 2001;323(7316):776-80.
  19. Ashby CR, Jr., Carr LA, Cook CL, Steptoe MM, Franks DD. Alteration of platelet serotonergic mechanisms and monoamine oxidase activity in premenstrual syndrome. Biol Psychiatry. 1988;24(2):225-33.
  20. Marjoribanks J, Brown J, O'Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(6):Cd001396.
  21. Cohen LS, Soares CN, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc GA. Efficacy and tolerability of premenstrual use of venlafaxine (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(5):540-3.
  22. Wang M, Hammarbäck S, Lindhe BA, Bäckström T. Treatment of premenstrual syndrome by spironolactone: a double-blind, placebo-controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;74(10):803-8.
  23. O'Brien PM, Craven D, Selby C, Symonds EM. Treatment of premenstrual syndrome by spironolactone. Br J Obstet Gynaecol. 1979;86(2):142-7.
  24. Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KM, Jones PW, O'Brien PM. The effectiveness of GnRHa with and without 'add-back' therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Bjog. 2004;111(6):585-93.

 

Login Form