Uterotonic drugs in postpartum hemorrhage

Uterotonic drugs in postpartum hemorrhage
(ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกในภาวะตกเลือดหลังคลอด)

นพ. อนุชิต อินตา
อาจารย์ที่ปรึกษาผศ. พญ. อุษณีย์ แสนหมี่

 

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ให้นิยามของภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum Hemorrhage; PPH) คือ การเสียเลือดสะสมปริมาณตั้งแต่ 1,000 มิลลิลิตรขึ้นไป หรือ มีการเสียเลือดร่วมกับมีอาการหรืออาการแสดงของภาวะ Hypovolemia ภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด โดยไม่คำนึงถึงช่องทางคลอด (1) ซึ่งนิยามนี้ต่างจากนิยามเดิมที่นิยมใช้มากกว่า คือ การเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตร หลังการคลอดทางช่องคลอด หรือ มากกว่า 1,000 มิลลิลิตร หลังการผ่าตัดคลอด (2)

ภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมที่พบได้บ่อย โดยพบประมาณร้อยละ 6 ของสตรีที่มาคลอดบุตรทั้งหมด ถือเป็นภาวะที่มีความสำคัญ เนื่องจากเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของสตรีจากการตั้งครรภ์และการคลอด (Maternal death) ถึงร้อยละ 25 (3) โดยสาเหตุหลักของภาวะตกเลือดหลังคลอดที่พบมากที่สุดคือ มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony) ซึ่งพบได้มากถึงร้อยละ70-80 ของภาวะตกเลือดหลังคลอด แต่ก็สามารถเกิดจากสาเหตุอื่นๆ ได้ ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1: สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของภาวะตกเลือดหลังคลอด (4)

 

สาเหตุ

กระบวนการ

ปัจจัยเสี่ยง

Uterine atony

มดลูกขยายตัวมากเกินไป

ครรภ์แฝดน้ำ, ตั้งครรภ์ทารกหลายคน, ทารกในครรภ์ตัวโต

มดลูกหมดแรงบีบ

คลอดเร็ว, เคยคลอดหลายครั้ง , ได้รับ oxytocin นาน, มีเนื้องอกมดลูก

ติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ

น้ำเดินนาน

Genital tract trauma

การฉีกขาดของปากมดลูก ช่องคลอดและฝี เย็บ

ใช้หัตถการช่วยคลอด, คลอดไหล่ยาก

Retain placental tissue

รกค้าง, รกติดแน่น

มีความผิดปกติของรก, เคยผ่าตัดบริเวณมดลูก, ทำคลอดรกผิดวิธี

Abnormalities of coagulation

เลือดออกง่าย หยุดยาก

ภาวะครรภ์เป็นพิษ

โรคประจำตัวของมารดา, โรคเลือด Von Willebrand, Hemophilia

การติดเชื้อรุนแรง

Amniotic fluid embolism

ทารกเสียชีวิตในครรภ์

ปัจจัยเสี่ยงของภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นสิ่งสำคัญที่ควรต้องตระหนักถึง เพื่อเฝ้าระวัง, ประเมินหาสาเหตุและให้การรักษาได้อย่างรวดเร็ว แต่อย่างไรก็ตามพบว่าส่วนใหญ่ของสตรีที่เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดนั้นไม่พบมีปัจจัยเสี่ยง จึงควรระวังในสตรีทุกรายที่มาคลอดบุตรแม้ไม่มีปัจจัยเสี่ยงก็ตาม

ยาที่ใช้เพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก (Uterotonic drugs) มีประโยชน์ในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ที่มีสาเหตุมาจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony) นอกจากนี้ยังนำมาใช้เพื่อป้องกันการตกเลือด ทำให้สามารถลดปริมาณการเสียเลือด และลดอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอดได้

Uterotonic drugs

ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกมีหลายชนิด การจะเลือกใช้ยาตัวใดในผู้ป่วยรายใดนั้นขึ้นอยู่กับสภาวะของผู้ป่วย ข้อจำกัดในการให้ยารวมถึงโรคประจำตัวบางอย่างของผู้ป่วยอาจเป็นข้อห้ามในการให้ยา ดังนั้นก่อนให้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกจึงจำเป็นต้องมีความรู้เกี่ยวกับชนิดยา ขนาดยา และวิธีการให้ยา และผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นได้ ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

1. Oxytocin

เป็นฮอร์โมนที่มีอยู่ในร่างกาย ผลิตจาก hypothalamus และหลั่งจาก pituitary gland จำเป็นสำหรับการคลอดบุตรและการให้นมบุตร จึงมีการนำมาใช้เป็นยาเพื่อชักนำและเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกในขบวนการคลอดบุตร (Augmentation of labour) รวมทั้งรักษาภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวภายหลังจากการคลอดบุตร

oxytocin ออกฤทธิ์โดยการไปจับกับตัวรับบริเวณผิวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก กระตุ้นให้เกิดการหลั่งของแคลเซียมและส่งผลให้กล้ามเนื้อมดลูกมีการบีบตัว ปกติจะมีการเพิ่มขึ้นของตัวรับ oxytocin ที่กล้ามเนื้อมดลูกของสตรีตั้งครรภ์และจะไม่พบในสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ ซึ่งจะพบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 13 สัปดาห์เป็นต้นไป และพบมากขึ้นตามอายุครรภ์ ตัวรับ oxytocin นั้น กระจายไม่สม่ำเสมอ จะพบมากบริเวณยอดมดลูกและพบน้อยลงบริเวณมดลูกส่วนล่าง

การใช้ยา oxytocin ในสตรีที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดบุตร อาจทำให้เกิดภาวการณ์ลดการตอบสนองของตัวรับ (Receptor desensitization) เกิดขึ้น โดยทำให้ปริมาณตัวรับลดลงมากถึง 3 เท่า เป็นเหตุผลว่าทำไมผู้ป่วยที่ได้รับ oxytocin ขณะเร่งคลอด ต้องใช้ยา oxytocin ในขนาดสูงจึงจะมีการหดรัดตัวของมดลูกได้เพียงพอ และยังต้องการใช้ยาในกลุ่มอื่นที่ออกฤทธิ์ แตกต่างกันออกไปร่วมด้วยในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

ขนาดและวิธีการใช้

Oxytocin ขนาด 10 – 40 ยูนิต ในสารน้ำ 500-1,000 มิลลิลิตร ให้หยดต่อเนื่องทางหลอดเลือดดำ หรือให้ 10 ยูนิตเข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ

ผลข้างเคียง

  1. ผลต่อระบบไหลเวียนโลหิต เป็นผลข้างเคียงที่สำคัญ สามารถทำให้ความดันโลหิตต่ำได้จากการคลายตัวของกล้ามเนื้อเรียบหลอดเลือด เป็นเหตุผลว่าไม่ควรให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว
  2. คลื่นไส้ อาเจียน
  3. ภาวะน้ำในร่างกายมากผิดปกติจนเป็นพิษ (Water intoxication) เนื่องจาก oxytocin มีโมเลกุลคล้ายกับVasopressin ส่งผลให้เกิดการกักเก็บน้ำไว้ในร่างกาย (water retension) ซึ่งทำให้ปริมาณของโซเดียมในร่างกายต่ำ ดังนั้นควรต้องเฝ้าระวังการใช้ยา oxytocin ขนาดสูงในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะปอดบวมน้ำ (Pulmonary edema) เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ

2. Carbetocin

เป็นสารสังเคราะห์ที่มีโมเลกุลคล้ายกับ oxytocin คือ1-desamino-1-monocarbo-(2-O-methylthyrosine)-oxytocin ออกฤทธิ์เหมือนกับ oxytocin คือ เพิ่มความแรงและความถี่ของการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก จากโครงสร้างโมเลกุลที่แตกต่างของ carbetocin ทำให้มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์ (duration) ได้นานกว่า oxytocin โดยมี half life ของยายาวกว่า oxytocin 4-10 เท่า ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวได้นาน 2 นาที ตามด้วยการหดตัวเป็น จังหวะๆ ต่อนานถึง 60 นาทีเมื่อให้ทางหลอดเลือดดำครั้งเดียว และเมื่อให้ทางกล้ามเนื้อจะออกฤทธิ์ทำให้มดลูกหดตัวนาน 11 นาที แล้วหดตัวเป็นจังหวะๆ นาน 120 นาที (4)

ขนาดและวิธีการใช้

Carbetocin 100 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำนานกว่า 1 นาที โดยขนาดที่ใช้มากสุดไม่เกิน 200 ไมโครกรัม โดยพบว่าการใช้ carbetocin ขนาด 100 ไมโครกรัม ลดความต้องการของการใช้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกตัวอื่นๆ และลดความจำเป็นในการนวดมดลูก (Uterine massage) แต่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของอัตราการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดและปริมาณการเสียเลือดของผู้ป่วยเมื่อเทียบกับยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกกลุ่มอื่น (5)

ผลข้างเคียง

ผลข้างเคียงของ carbetocin พบได้เหมือนผลข้างเคียงของ oxytocin

3. ยากลุ่ม Ergot alkaloid

Ergometrine (อาจเรียก Ergonovine) หรือ Methylergometrine (Methergin) แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้เป็นลำดับรองมาจาก oxytocin (4) ยากลุ่มนี้เป็น Alkaloid ออกฤทธิ์โดยกระตุ้นผ่านทางช่องแคลเซียมในมดลูก Ergometrine เป็น partial agonist ของ Adrenagic, 5HT-1 และกระตุ้นตัวรับ Dopamine ในระบบประสาทส่วนกลาง ทำให้มดลูกหดรัดตัวและค้างอยู่ (Sustained contraction) ออกฤทธิ์ทันทีเมื่อให้ทางหลอดเลือดดำและออกฤทธิ์ใน 2-5 นาทีเมื่อให้ยาทางกล้ามเนื้อ ตัวยามีค่าครึ่งชีวิต ประมาณ 120 นาที

ขนาดและวิธีการใช้

Methylergometrine ขนาด 0.2 มิลลิกรัม ทางกล้ามเนื้อ ให้ซ้ำได้ทุก 2-4 ชั่วโมง โดยขนาดสูงสุดไม่เกิน 0.8 มิลลิกรัม ในกรณีจำเป็นเร่งด่วนต้องให้ทางหลอดเลือดดำ ต้องให้ช้าๆ ไม่ต่ำกว่า 60 วินาที และเฝ้าระวังระดับความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด

ผลข้างเคียง

  1. ผลต่อระบบไหลเวียนโลหิต ทำให้ความดันโลหิตสูง จากการหดรัดตัวของหลอดเลือดในร่างกายจึงห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง หรือมีภาวะครรภ์เป็นพิษ
  2. ไม่ควรใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจเดิม เพราะจะทำให้เกิดการหดรัดตัวของหลอดเลือดหัวใจ และทำให้ กล้ามเนื้อหัวใจตายได้
  3. คลื่นไส้ อาเจียน
  4. ควรเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยที่ได้รับยายับยั้ง CYP3A4 เช่น ยากลุ่ม protease inhibitors, ยากลุ่ม macrolides เช่น Erythromycin, ยากลุ่ม quinolones และยาฆ่าเชื้อรากลุ่ม azole เนื่องจากยาในกลุ่ม ergot alkaloids มีเมตาบอลิซึมผ่านทาง CYP3A4 จะทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดหดตัวอย่างรุนแรงได้ (6)

4. ยากลุ่ม Prostaglandins

เป็นยาที่เลือกใช้ในกรณีที่การใช้ยา oxytocin ไม่ได้ผล ยากลุ่มนี้มีหลายชนิด ได้แก่ prostaglandin F2-alpha (Carboprost), prostaglandin E1 (Misoprosal), prostaglandin E2 (Salprostone)

ยากลุ่ม prostaglandins ออกฤทธิ์โดยการเพิ่มความเข้มข้นของแคลเซียมในเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก และกระตุ้นการทำงานของ myosin light chain kinase ส่งผลให้เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก นอกจากนั้น prostaglandins ยังสามารถเพิ่มระดับของ oxytocin ในร่างกายได้อีกด้วย (6)

ขนาดและวิธีการใช้

  • Prostaglandin F2-alpha (Carboprost) 250 ไมโครกรัม ทางกล้ามเนื้อ ซ้ำได้ทุก 15 – 90 นาที ไม่เกิน 8 ครั้ง
  • Prostaglandin E1 (Misoprostal) 600-1,000 ไมโครกรัม เหน็บทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก อมใต้ลิ้นหรือทางปาก
  • Prostaglandin E2 (Salprostone) 500 ไมโครกรัม ในสารน้ำ 250 -500 มิลลิลิตร ให้ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ไม่เกิน 500 ไมโครกรัม ต่อชั่วโมง

ผลข้างเคียง

  1. ไข้หนาวสั่น
  2. คลื่นไส้ อาเจียน และมีถ่ายเหลวได้
  3. เพิ่มความดันในหลอดเลือดปอด
  4. Prostaglandin E2 (Salprostone) จะทำให้หลอดลมหดเกร็งรุนแรง จึงห้ามใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่เป็นหอบหืด

นอกจากนี้ยังมียาที่นำมาใช้ในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดที่ไม่ใช่กลุ่ม uterotonic drugs ที่ควรรู้จัก คือ Tranexemic acid เป็นยากลุ่ม antifibrinolytic จากข้อมูลที่มีในปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้ยาเพื่อการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด จะให้เพื่อการรักษาเท่านั้น โดยแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอดทุกราย ภายใน 3 ชั่วโมงหลังคลอด ในขนาด 1 กรัม ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ไม่เร็วกว่า 10 นาที และ สามารถให้ซ้ำได้อีก 1 กรัม ถ้ายังมีการตกเลือดอยู่หลังจากที่ให้ครั้งแรกไป 30 นาที หรือมีเลือดออกใหม่ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากให้ครั้งแรก (7, 8) ยกเว้นมีข้อห้ามในการให้ยานี้ เช่น เกิดภาวะ thromboembolism ในช่วงตั้งครรภ์

ตารางที่ 2: เวลาการออกฤทธิ์ ของยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกที่ใช้บ่อย (9)

 

ยา(ชื่อการค้า)

เวลาการออกฤทธิ์

Oxytocin (Syntocinon)

-   เริ่มออกฤทธิ์ใน 3-7 นาที เป็นระยะเวลานาน 1 ชั่วโมงถ้าให้ทางกล้ามเนื้อ

-   เริ่มออกฤทธิ์ทันที นาน 30 นาที ถ้าให้ทางหลอดเลือดดำ

Carbetocin (Duratocin)

-   ออกฤทธิ์ทำให้มดลูกหดรัดตัวนาน 11 นาที แล้วหดเป็นจังหวะๆ นาน 120 นาทีถ้าให้ทางกล้ามเนื้อ

-   ออกฤทธิ์ทำให้มดลูกหดรัดตัวภายใน 2 นาที นาน 6 นาทีแล้วหดตัวเป็นจังหวะๆ นาน 60 นาที ถ้าให้ทางหลอดเลือดดำ

Methylergometrine

(Methergine)

-   ออกฤทธิ์ ภายใน 2-3 นาที นาน 3 ชั่วโมงถ้าให้ทางกล้ามเนื้อ

-   ออกฤทธิ์ ภายใน 1 นาที นาน 45 นาทีแล้วหดเป็นจังหวะๆ นาน 3 ชั่วโมงถ้าให้ทางหลอดเลือดดำ

Misoprosol (Cytotec)

-   ดูดซึมภายใน 9-15 นาที หลังรับประทาน, เหน็บทางช่องคลอด/ทวาร

Salprostone (Nalador)

-   ออกฤทธิ์ ภายใน 4 นาที และนาน 8 นาที เมื่อให้ทางหลอดเลือดดำ

แนวทางการใช้ Uterotonic drugs ในเวชปฏิบัติ

1. การให้ยาเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด (Prevention of postpartum hemorrhage)

ปัจจุบันมีแนวทางป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดที่มีสาเหตุมาจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (atonic PPH) เรียกว่า Active Management of Third Stage Labour (AMTSL) (10, 11) โดยมีประโยชน์คือ สามารถลดปริมาณการเสียเลือดจากการคลอด และลดอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอดได้ ซึ่งประกอบไปด้วย

  1. การให้ยาส่งเสริมการหดรัดตัวของมดลูก (Prophylactic uterotonic agent)
  2. การทำคลอดรกด้วยวิธีcontrolled cord traction
  3. การนวดมดลูกภายหลังการคลอดรก

การให้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก ถือเป็นองค์ประกอบที่สำคัญที่สุด และต้องปฏิบัติเป็นอันดับแรกในการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด โดยองค์การอนามัยโลก (WHO 2018) ได้ให้ข้อแนะนำเกี่ยวกับการใช้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดไว้ดังนี้ (9)

- แนะนำให้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกในสตรีหลังคลอดทุกราย โดยเลือกสูตรใดสูตรหนึ่งตามความเหมาะสม ได้แก่

  1. Oxytocin 10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าหลอดเลือดดำ
  2. Carbetocin 100 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ
  3. Misoprostol 400 หรือ 600 ไมโครกรัม รับประทาน
  4. Ergometrine/ methylergometrine 200 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ
  5. Oxytocin ร่วมกับ ergometrine ในขนาด 5 ยูนิต/ 500 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ

- ยาที่แนะนำให้ใช้มากที่สุดคือ oxytocin 10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าหลอดเลือดดำ เนื่องจากเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงและผลข้างเคียงต่ำ การให้ oxytocin ร่วมกับ methylergometrine หรือ misoprostol ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันการตกเลือดหลังคลอดมากไปกว่าการให้ oxytocin เพียงตัวเดียว (12)

- ในกรณีที่ไม่มี oxytocin อาจพิจารณาใช้ยาฉีดชนิดอื่น เช่น carbetocin หรืออาจใช้ ergometrine/ methylergometrine ถ้าสตรีตั้งครรภ์ไม่มีภาวะความดันโลหิตสูง หรือให้ misoprosol รับประทานแทนได้

- ในสถานที่ ที่ราคาของ carbetocin ไม่แตกต่างกับยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกชนิดอื่น พิจารณาให้ carbetocin 100 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำแทนยาชนิดอื่นได้

- ในกรณีที่ไม่มีบุคลากรสาธารณสุขที่สามารถฉีดยาได้ แนะนำให้ใช้ misoprostol 400 หรือ 600 ไมโครกรัมรับประทานทดแทน

สำหรับช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการให้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด คือ ภายใน 1 นาทีหลังจากทารกคลอด โดยต้องมั่นใจว่าไม่มีการคลอดติดไหล่เกิดขึ้น ในทางปฏิบัติจึงนิยมให้ในช่วงที่ไหล่หน้าของทารกคลอดแล้ว แต่จากข้อมูลที่มีพบว่าการให้ยาหลังตัดสายสะดือหรือหลังคลอดรกแล้วก็ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของการตกเลือด (13)

2. การให้ยาเพื่อรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดฉับพลัน (Medical treatment)

ปัจจุบันมีกระบวนการสำหรับการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดที่เรียกว่า TIME Protocol ซึ่งเป็นกระบวนการที่มีประสิทธิภาพ โดยมีเป้าหมายสำคัญคือ การรักษาชีวิตและลดอุบัติการณ์ของการตัดมดลูก กระบวนการ TIME ประกอบไปด้วย หลัก 4 ประการคือ (14)

1) การดูแลรักษาด้วยทีมที่มีประสิทธิภาพ (Team)

2) การเตรียมช่วยชีวิต (Initial resuscitation and investigation)

  • การนวดมดลูก
  • เปิดหลอดเลือดด้วยเข็มขนาดใหญ่ อย่างน้อย 2 เส้น และให้สารน้ำ crystalloid อย่างรวดเร็ว
  • ให้ oxygen ชนิด mask with bag 10 L/min
  • แนะนำให้ใส่สายสวนปัสสาวะทุกราย เพื่อประเมิน Hemodynamic status ของผู้ป่วย
  • เจาะเลือดเพื่อส่งตรวจและ G/M PRC

3) การให้ยาเพื่อรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลัน (Medical treatment) ในประเทศไทยมีให้ใช้ 5 ชนิด โดยแบ่งเป็นลำดับแรกคือ oxytocin, methylergometrine, tranexemic acid และยาลำดับที่สอง คือmisoprosol และ sulprostone สรุปวิธีการใช้ยาในตารางที่ 3

จากข้อมูลที่มีในปัจจุบันยังไม่สามารถสรุปได้ว่ายาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกตัวใดมีประสิทธิภาพสูงที่สุดในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด (15) และบ่อยครั้งที่ต้องใช้ยาหลายตัวร่วมกันเมื่อให้ตัวใดตัวหนึ่งแล้วยังคงตกเลือดอยู่ ซึ่งต้องพิจารณาใช้ยาตัวอื่นอย่างรวดเร็ว

4) การหยุดเลือด (End of bleeding) หากการใช้ยาเพื่อกระตุ้นการหดรดตัวของมดลูกไม่ได้ผล จำเป็นจะต้องใช้หัตถการต่างๆ ในการหยุดเลือด ได้แก่

  • Conservative management เลือกใช้ในกรณีที่ Hemodynamic status คงที่ ได้แก่ การใช้บอลลูน, การผ่าตัดด้วย B-Lynch, การผ่าตัดเพื่อทำ uterineา artery ligation เป็นต้น
  • Definite management ในกรณีที่ Hemodynamic status ไม่คงที่และไม่สามารถรักษาด้วยวิธีconservative ได้ โดยทำการรักษาด้วยการผ่าตัดมดลูก

สรุป

การใช้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก มีความสำคัญที่ต้องศึกษาและทำความเข้าใจ ทั้งชนิดยา ขนาดยา วิธีการใช้ยา รวมถึงผลข้างเคียงของยาแต่ละชนิด เพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อสตรีที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอดทั้งในแง่การป้องกันและลดปริมาณการเสียเลือด รวมไปถึงเพื่อลดอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอด

ตารางที่ 3: สรุปยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกที่ใช้ในการป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

 

ยา

ขนาดและวิธีใช้

ผลข้างเคียง

ป้องกัน

รักษา

Oxytocin

(Syntocinon)

10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำช้าๆ

10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือ20-40 ยูนิต ในสารน้ำ 1 ลิตรโดยให้ 40-60 หยดต่อนาที

ความดันโลหิตต่ำ ถ้าฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำเร็ว

Methylergometrine

(Methergine)

0.2 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำ

0.2 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำ ให้ซ้ำได้ 0.2 มิลลิกรัม ทุก 2-4 ชั่วโมง

ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง

Carbetocin

(Duratocin)

100 ไมโครกรัม ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำนานกว่า 1 นาที

-

คลื่นไส้ ปวดท้อง ปวดศีรษะ

Misoprostol

(Cytotec)

400 หรือ 600 ไมโครกรัมรับประทาน

600 – 1,000 ไมโครกรัมรับประทานหรืออมใต้ลิ้นหรือเหน็บทางทวารหนัก

ท้องเสีย ไข้หนาวสั่น

Sulprostone

(Nalador)

-

500 ไมโครกรัม ในสารน้ำ 250 -500 มิลลิลิตร ให้ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ไม่เกิน 500 ไมโครกรัม ต่อชั่วโมง

ห้ามใช้ในผู้ป่วยหอบหืด

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Menard MK, Main EK, Currigan SM. Executive summary of the reVITALize initiative: standardizing obstetric data definitions. Obstet Gynecol. 2014;124(1):150-3.
  2. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108(4):1039-47.
  3. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22(6):999-1012.
  4. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-86.
  5. Jin B, Du Y, Zhang F, Zhang K, Wang L, Cui L. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(3):400-7.
  6. Vallera C, Choi LO, Cha CM, Hong RW. Uterotonic Medications: Oxytocin, Methylergonovine, Carboprost, Misoprostol. Anesthesiol Clin. 2017;35(2):207-19.
  7. WHO Recommendation on Tranexamic Acid for the Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2017. .
  8. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31(10):980-93.
  9. WHO recommendations Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2018.
  10. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(7):442-9.
  11. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2012. .
  12. Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2013(10):Cd001808.
  13. Soltani H, Hutchon DR, Poulose TA. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2010(8):Cd006173.
  14. Committee opinion no. 590: preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol. 2014;123(3):722-5.
  15. Likis FE, Sathe NA, Morgans AK, Hartmann KE, Young JL, Carlson-Bremer D, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. Management of Postpartum Hemorrhage. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015.