Chronic pelvic pain

Chronic pelvic pain

พญ. ปิ่นนภา เตอะอ้าย
อ.นพ. เศรษฐวัฒน์ เศรษฐเสถียร

ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง (Chronic pelvic pain) เป็นอาการปวดเรื้อรังที่พบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ถือเป็นภาวะหนึ่งที่วินิจฉัยและรักษาได้ยาก รบกวนการใช้ชีวิตประจำวันและการเข้าสังคมของสตรีที่มีอาการ อีกทั้งนำไปสู่การสูญเสียค่าใช้จ่ายจำนวนมากและเวลาสำหรับการรักษาภาวะดังกล่าว

American College of Obstetricians and Gynecologists และ ReVITALize data ได้ให้นิยามของภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง (Chronic pelvic pain) คือ อาการปวดของอวัยวะและโครงสร้างในบริเวณอุ้งเชิงกราน ที่พบนานมากกว่า 6 เดือน (1-2) โดยมักจะสัมพันธ์กับ ความคิดและพฤติกรรมเชิงลบ พฤติกรรมทางเพศ และสภาพอารมณ์ของบุคคล ลักษณะอาการปวดที่พบส่วนใหญ่จะเป็น non cyclic pain ที่อาจแสดงอาการปวดแบบ constant หรือ episodic (2) สำหรับ cyclic pain (dysmenorrhea, Mittelschmerz) ที่เคยกล่าวไว้ว่าเป็นอาการหนึ่งใน chronic pelvic pain แต่ในปัจจุบันไม่ถือว่าเป็นอาการของ chronic pelvic pain แต่อาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) ถูกจัดเข้าเป็นส่วนหนึ่งของอาการปวดในกลุ่มนี้แทน (1)

การให้ความสำคัญสำหรับภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง ไม่เพียงแต่เพราะเป็นภาวะที่รักษาให้หายขาดได้ยาก แต่เมื่อใดก็ตามที่อาการปวดคงอยู่แบบเรื้อรัง มักจะนำไปสู่ภาวะเครียดที่ตามมาของบุคคลที่มีอาการ ส่งผลให้ทั้งสุขภาพกายและสุขภาพจิตทรุดโทรมลงไปตามกัน นำมาซึ่งความกลัว กังวล ภาวะอารมณ์ที่แย่ลง และการหลีกหนีสังคม จะเห็นได้จากการที่ตรวจพบผู้ป่วย major depression ในกลุ่มนี้ถึง 12-33% (4)

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

การศึกษา Systemic review 2014 (5) รายงาน Prevalence ของภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง พบ 5.7%-26.6% ที่มีสาเหตุมาจากระบบสืบพันธุ์เพศหญิง และ 20%-60% มีสาเหตุมาจากระบบอื่น เช่น irritable bowel syndrome, interstitial cystitis หรือ painful bladder syndrome, pelvic floor muscle tenderness และ depression

Pathophysiology

จากการศึกษาพบว่าภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง สามารถอธิบายได้จากกระบวนการ "Central sensitization" (6) กล่าวคือ เซลล์ประสาทมีความไวต่อการกระตุ้น เป็นการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นความเจ็บปวด (Noxious stimuli) ผ่านทางเส้นประสาทส่วนปลาย ส่งมาตาม interneuron ที่จะขยายสัญญาณการรับรู้ความเจ็บปวด ไปยังระบบประสาทส่วนกลาง (Brain, hypothalamic-pituitary-adrenal axis, autonomic nervous system) เมื่อได้รับการกระตุ้นของระบบประสาทซ้ำ ๆ ด้วยความปวด จะทำให้ระบบประสาทมีความไวต่อการกระตุ้นที่มากขึ้น และทำให้อาการปวดคงอยู่นานขึ้นเช่นเดียวกัน

CPP 1

Bharucha AE, Lee TH. Anorectal and Pelvic Pain. Mayo Clin Proc 2016; 91:1471.

Differential diagnosis of chronic pelvic pain

 

Visceral

Gynecologic

-          Adenomyosis

-          Adnexal mass

-          Chronic pelvic inflammatory disease/chronic endometritis

-          Endometriosis

-          Leiomyoma

-          Ovarian remnant syndrome

-          Pelvic adhesions

-          Vestibulitis

-          Vulvodynia

Gastrointestinal

-          Celiac disease

-          Colorectal cancer and cancer therapy

-          Diverticular colitis

-          Inflammatory bowel disease

-          Irritable bowel syndrome

Urologic

-          Bladder cancer and cancer therapy

-          Chronic or complicated urinary tract infection

-          Interstitial cystitis

-          Painful bladder syndrome

-          Urethral diverticulum

Neuromusculoskeletal

-          Fibromyalgia

-          Myofascial syndromes

o   Coccydynia

o   Musculus levator ani syndrome

-          Postural syndrome

-          Abdominal wall syndromes

o   Muscular injury

o   Trigger point

-          Neurologic

o   Abdominal epilepsy

o   Abdominal migraine

o   Neuralgia

o   Neuropathic pain

Psychosocial

-          Abuse

o   Physical, emotional, sexual

-          Depressive disorders

o   Major depressive disorder

o   Persistent depressive disorder (dysthymia)

o   Substance-induced or medication-induced depressive disorder

-          Anxiety disorders

o   Generalized anxiety disorder

o   Panic disorder

o   Social anxiety disorder

o   Substance-induced or medication-induced anxiety disorder

-          Somatic symptom disorders

o   Somatic symptom disorder with pain features

o   Somatic symptom disorder with somatic characteristics

-          Substance use disorder

o   Substance abuse

o   Substance dependence

Initial evaluation

ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง ผู้ป่วยมักมีอาการมานาน มีประวัติพบแพทย์ในหลายโรงพยาบาลและหลายแผนก อาจมีการรักษาที่ยาวนาน ไม่ต่อเนื่อง ไปจนถึงการรักษาที่ล้มเหลว จึงพึงระลึกไว้เสมอว่าผู้ป่วยที่มาพบ อาจไม่ใช่การมาตรวจครั้งแรกเสมอไป ดังนั้นการประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะนี้ จึงมีความซับซ้อน และต้องการความละเอียดอ่อนในการตรวจวินิจฉัย โดยหลักการในการประเมินมีดังนี้ (7)

  1. Detailed medical history and physical examination
  2. History taking
  3. Complete physical examination
  4. Laboratory and imaging study

1. Detailed medical history and physical examination

รวบรวมประวัติการรักษาก่อนหน้า เช่น การวินิจฉัย การรักษาที่เคยได้รับ ยาที่รับประทาน การผ่าตัดและข้อมูลการผ่าตัด ประวัติทางนรีเวชและการตั้งครรภ์ รวมไปถึงข้อมูลการตรวจร่างกายครั้งก่อนว่าพบความผิดปกติในส่วนใดบ้าง ส่งตรวจอะไรเพิ่มเติมและผลการตรวจเป็นอย่างไร

2. History taking

การซักประวัติผู้ป่วยโดยละเอียด เน้นให้ครอบคลุมทุกระบบที่สามารถทำให้เกิดอาการปวดท้องเรื้อรังได้ ได้แก่ urinary, gastrointestinal, gynecologic, musculoskeletal, sexual และ psychosocial symptoms เพื่อหาสาเหตุของการเกิดโรคจากสาเหตุหลักสำคัญ 5 สาเหตุ ดังนี้

  1. Musculoskeletal pelvic girdle pain/pelvic floor pain
  2. Irritable bowel syndrome
  3. Painful bladder syndrome/interstitial cystitis
  4. Chronic uterine pain disorders (leiomyoma, endometriosis, adenomyosis)
  5. Peripheral neuropathy

โดย the International Pelvic Pain Society ได้พัฒนาเครื่องมือ Pelvic Pain Assessment Form (8) ที่สามารถนำมาช่วยในเรื่องของการซักประวัติและตรวจร่างกายให้มีประสิทธิภาพ ซึ่งถูกนำมาประยุกต์ใช้กันอย่างแพร่หลาย

- ลักษณะอาการปวด (Pain characteristics) : ซักประวัติตาม APQRST

  • Associated: อาการร่วมอื่น ๆ
    • Sexual symptoms: endometriosis อาจมีอาการเจ็บแบบ deep pain เวลามีเพศสัมพันธ์
    • Urinary symptoms: interstitial cystitis/ bladder pain syndrome มักมีอาการเจ็บเวลาปัสสาวะ หรือกระเพาะปัสสาวะโปร่ง, urinary urgency หรือ urinary frequency
    • Myofascial symptoms: pelvic girdle pain มักกระตุ้นอาการปวดเมื่อมีการเคลื่นไหวร่างกาย
    • Autonomic symptoms: อาการร่วมที่ไม่เฉพาะเจาะจง เช่นคลื่นไส้ ท้องอืด หรืออ่อนเพลีย
  • Provocative/palliative: ปัจจัยที่ทำให้อาการปวดดีขึ้นหรือแย่ลง เช่น
    • Gastrointestinal process: อาการปวดแย่ลงหลังรับประทานอาหาร แต่จะดีขึ้นเมื่อมี bowel movement
    • Deep infiltrative endometriosis หรือ disorder of bladder/intestine: อาการปวดมาพร้อมการปัสสาวะหรืออุจจาระ
    • Pelvic girdle pain หรือ pelvic congestion syndrome: อาการปวดจะเพิ่มขึ้นหรือลดลงสัมพันธ์กับท่าทาง และกิจกรรมที่ทำ
  • Quality: ลักษณะของอาการปวด เช่น
    • Neuropathic pain: burning sensation
    • Muscular pain: aching sensation
    • Uterine pain: cramping sensation
  • Radiation: ปวดร้าวไปตำแหน่งใด
  • Setting: สถานการณ์ หรือช่วงเวลาที่มีอาการปวด เช่น สัมพันธ์กับช่วงรอบประจำเดือน
  • Temporal aspects: ระยะเวลาที่มีอาการปวด, ลำดับเหตุการณ์ก่อนและหลังอาการปวด

- Psychosocial assessment: ประเมินอาการทางจิต อารมณ์ และสังคมในผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วย จากหลายการศึกษาพบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีปัญหาทางสุขภาพจิตร่วมด้วย เช่น depression, anxiety, sleep disorder, substance abuse, somatization รวมถึง active หรือ past abuse ของผู้ป่วยแต่ละคน นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยที่มีภาวะ depression หรือ anxiety มักจะมีอาการปวดที่รุนแรงมากขึ้นอีกด้วย

3. Complete physical examination

ตรวจร่างกายโดยละเอียด ดังนี้

 

General

§  Vital signs 

§  General appearance, mood, affect, or emotional state 

§  Gait, posture 

Back – patient sitting

§  Spine curvature, evidence of previous injury or surgery 

§  Spinal (including sacrum and coccyx), paraspinal and sacroiliac joint tenderness 

Abdomen – patient supine

§  Appearance: Fat distribution, scars, or evidence of previous trauma or surgery 

§  Evidence of masses, hernia, inguinal adenopathy, pubic symphysis pain 

§  Light palpation or stroking: Evaluate for allodynia 

§  Single digit deep palpation: Differentiate focal versus diffuse pain, trigger points (focal area that worsens with abdominal wall

Extremity – patient supine

§  Hip flexion, extension, internal and external rotation; hip abduction and adduction to evaluate for range of motion 

§  Muscle strength, tone, spasticity, or asymmetry 

Pelvic – patient lithotomy

§  External genitalia: Lesions, abrasions, ulcerations, erythema, or edema of clitoris, urethral meatus, vulva, and/or vestibule (cotton swab examination if patient has dyspareunia and/or vulvar pain) 

§  Single digit vaginal examination: Tenderness or spasticity of pelvic floor muscles (pubococcygeus, obturator internus, piriformis), urethra, bladder, cervix, lower uterine segment, and vaginal fornices 

§  Bimanual examination: Uterine size, mobility, adnexal masses, and tenderness 

§  Rectovaginal examination: Tenderness and/or nodularity of rectovaginal septum and uterosacral ligaments 

§  Speculum examination: Lesions, ulcerations, or erythema of vaginal mucosa, cervix, and posterior vaginal fornix; cervical and/or vaginal cultures if purulent discharge noted

บางการศึกษาแนะนำวิธีการตรวจ neuromusculoskeletal chronic pelvic pain ด้วยการใช้ FABER test (9) โดยการ flexion, abduction, and external rotation ของ hip หากสาเหตุมาจาก pelvic floor muscle tenderness การทดสอบจะให้ผลบวก อีกการศึกษาแนะนำการตรวจด้วย Carnett test (10,15) โดยหากอาการปวดเพิ่มมากขึ้นหลังทำ abdominal wall muscle contraction แสดงว่าผลทดสอบเป็นบวก อาการปวดน่าจะมีสาเหตุมาจากผนังหน้าท้อง แต่หากปวดทุเลา แสดงว่าผลทดสอบเป็นลบ อาการปวดน่าจะมีสาเหตุมาจากอวัยวะภายในช่องท้อง

CPP 2

Simon Görtz, The hip, Rheumatology (Sixth Edition), 2015

CPP 3

LINDA M. SPEER, MD, Chronic Pelvic Pain in Women, American Family Physician, March 1, 2016 Volume 93, Number 5

4. Laboratory tests and imaging study

- Laboratory tests: ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง ส่วนใหญ่มักไม่มีความผิดปกติของผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ และมักไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคได้อย่างชัดเจนนัก ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มักส่งตรวจ ได้แก่ Urine pregnancy test, urinalysis, urine culture, test of gonorrhea, chlamydia, trichomonas เป็นต้น

- Imaging study:

  •  Ultrasound: เป็นวิธีการที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการวินิจฉัยผู้ป่วยปวดท้องน้อยเรื้อรัง เนื่องจากเป็นวิธีที่ปลอดภัย ราคาไม่แพง วินิจฉัยโรคได้อย่างแม่นยำ สามารถตรวจวินิจฉัย deep infiltrative endometriosis ได้จาก transvaginal ultrasound (dynamic ultrasound, sensitivity 85%, specificity 96%) โดยดูจาก "Sliding sign" กล่าวคือภาวะ deep infiltrative endometriosis จะทำให้มีการยึดติดกันของตัวมดลูกด้านหลังกับผนังลำไส้ตรงด้านหน้า ทำให้ไม่พบ sliding sign หากมีภาวะนี้จริง ผลตรวจจะเป็นลบ (negative sliding sign) แต่ก็ยังมีข้อเสียในส่วน operator dependent และบางโรคที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้จากการทำ ultrasound เช่น peritoneal endometriosis ที่ผลตรวจอาจปกติได้
  • MRI: จะใช้วิธีช่วยประเมิน soft tissue abnormality ในกรณีตรวจจาก ultrasound แล้วไม่พบความผิดปกติ แต่ยังสงสัยสาเหตุจากโรคในบริเวณอุ้งเชิงกราน นอกจากนั้นยังช่วยวินิจฉัยภาวะ deep infiltrative endometriosis (sensitivity 94%, specificity 77%) และ adenomyosis
  • CT scan: วิธีนี้นำมาใช้ในการวินิจฉัยไม่บ่อยนัก อาจนำมาช่วยในการดูเรื่อง bony structure หรือมีอาการร่วมอื่น ๆ ที่สงสัยภาวะ enteritis หรือ colitis
  • การตรวจอื่นๆ:
    • Potassium chloride challenge and urodynamic testing: bladder pain
    • Anal manometry: irritable bowel syndrome

Clinical feature

ตาราง Clinical Clues in Women with Chronic Pelvic Pain (15)

 

FINDING

POSSIBLE SIGNIFICANCE

History

Crampy pain

Inflammatory bowel disease, irritable bowel syndrome

Hot, burning, or electric shock–like pain

Nerve entrapment

Pain fluctuates with menstrual cycle

Adenomyosis, endometriosis

Pain fluctuation unassociated with menstrual cycle

Adhesions, interstitial cystitis, irritable bowel syndrome, musculoskeletal etiologies

Pain with urge to void

Interstitial cystitis, urethral syndrome

Postcoital bleeding*

Cervical cancer

Postmenopausal bleeding*

Endometrial cancer

Postmenopausal onset of pain*

Malignancy

Prior abdominal surgery or infection

Adhesions

Unexplained weight loss*

Malignancy, systemic illness

Physical examination

Adnexal mass*

Ovarian neoplasm

Enlarged or tender uterus

Adenomyosis, chronic endometritis

Lack of uterine mobility on bimanual examination

Adhesions, endometriosis

Pain on palpation of outer back or pelvis

Abdominal/pelvic wall source of pain

Pelvic floor muscle tenderness

Interstitial cystitis/painful bladder syndrome, piriformis/levator ani syndrome

Point tenderness of vagina, vulva, or bladder

Adhesions, endometriosis, nerve entrapment

Positive Carnett sign

Myofascial or abdominal wall source of pain

Suburethral mass, fullness, or tenderness

Urethral diverticulum

Uterosacral ligament abnormalities

Adenomyosis, endometriosis, malignancy

Vulvar/vestibular pain

Vulvodynia

Diagnostic testing

Gross or microscopic hematuria*

Severe interstitial cystitis, urinary system malignancy

Mass on ultrasonography*

Malignancy

Red flag finding for serious systemic disease

  • Postcoital bleeding
  • Postmenopausal bleeding
  • Postmenopausal onset of pain
  • Unexplained weight loss
  • Adnexal mass
  • Gross or microscopic hematuria
  • Mass on ultrasonography

Gynecologic etiology

Common cause

  • Endometriosis:ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial glands and stroma) เจริญนอกโพรงมดลูก ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้มากที่สุดในผู้ป่วยภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง มักมาด้วยอาการ chronic pelvic pain, progressive dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic mass หรือ infertile บางครั้งอาจมีอาการเกี่ยวกับทางเดินอาหารร่วมด้วย เช่น คลื่นไส้อาเจียน อิ่มเร็ว อืดแน่นท้อง เป็นต้น การตรวจร่างกายอาจพบ nodularity at cul-desac, tenderness at uterosacral ligament, endometriotic spots at posterior fornix หรือ adnexal mass กรณีมีภาวะ endometrioma ร่วมด้วย
  • Adenomyosis: ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial glands and stroma) เจริญบริเวณ myometrium ทำให้เกิด hypertrophy และ hyperplasia ของ myometrium ทำให้ตรวจพบลักษณะของมดลูกเป็นแบบ globular shape มักมาด้วยอาการ abnormal uterine bleeding, dysmenorrhea หรือ chronic pelvic pain ได้
  • Prior pelvic inflammatory disease (PID): การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ทั้งในส่วนติดเชื้อเฉียบพลัน หรือกึ่งเฉียบพลันของอวัยวะต่าง ๆ ในอุ้งเชิงกราน เช่น มดลูก ท่อนำไข่ รังไข่ เป็นต้น ซึ่งอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังที่เกิดหลังการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานพบได้ถึง 30% โดยสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง มักจะมาจากพังผืด (adhesion) ที่เกิดขึ้นหลังการติดเชื้อ ซึ่งสามารถเกิดได้ไม่ว่าการติดเชื้อจะรุนแรงมากน้อยเพียงใด ทำให้มีอาการปวดที่ยังคงอยู่ต่อเนื่องหลังจากรักษาการติดเชื้อหายแล้ว
  • Adhesion: พังผืดในช่องท้อง ส่วนใหญ่มักเกิดหลังจากได้รับการผ่าตัดในช่องท้อง หรือการติดเชื้อในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน อาการปวดท้องเรื้อรังที่เกิดจากพังผืด เชื่อว่าพังผืดที่เกิดขึ้นไปยึดติดกับอวัยวะต่าง ๆ ในช่องท้องหรืออุ้งเชิงกราน ทำให้อวัยวะเหล่านั้นเคลื่อนที่ได้จำกัด จนเกิดอาการปวด (visceral pain) แบบเรื้อรัง
  • Leiomyoma: เนื้องอกมดลูก ส่วนใหญ่มักจะมีอาการ abnormal uterine bleeding หรืออาการที่สัมพันธ์กับก้อน เช่น อาการปวดเฉียบพลัน ที่อาจเกิดจากก้อนเกิด torsion, explusion ได้ ส่วน chronic pelvic pain พบได้แต่ไม่บ่อยนัก

Uncommon cause

  • Pelvic congestion syndrome: เป็นภาวะที่พบ pelvic varices ซึ่งสันนิษฐานว่าเกิดจากการความผิดปกติของ ovarian vein valve ที่เปิดปิดไม่สนิท จนทำให้เกิดการไหลย้อนกลับของเส้นเลือด จนเกิดภาวะเส้นเลือดดำขยายตัวใหญ่ขึ้น โดยมักมาด้วยอาการ pelvic pain, pelvic pressure, deep dyspareunia, postcoital pain หรืออาการปวดที่เป็นมากขึ้นหลังยืนเป็นระยะเวลานาน นอกจากนี้ภาวะนี้อาจตรวจพบ pelvic varicosities (dilated uterine and ovarian veins) จากการตรวจทางรังสีได้ ซึ่งนำมาช่วยในการวินิจฉัย
  • Ovarian remnant and residual ovary syndrome: เป็นภาวะที่เกิดตามหลังการผ่าตัด bilateral oophorectomy มักมาด้วยอาการ cyclic pelvic pain และ pelvic mass ที่เกิดจาก ovarian tissue ที่เหลือค้างอยู่หลังการผ่าตัด
  • Malignancy: มะเร็งทางนรีเวชทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยทั่วๆ ได้ แต่ลักษณะของอาการปวดไม่เฉพาะเจาะจง

Urologic etiology

  • Painful bladder syndrome, stone, foreign body หรือ neoplasia: มีอาการปวดเวลาปัสสาวะ มีอาการ urinary urgency และ/หรือ frequency ร่วมด้วย
  • Urethral diverticulum: ตรวจพบ urethral mass ร่วมกับมีอาการ urinary incontinence
  • Chronic recurrent infection หรือ neoplasia: มักตรวจพบ hematuria

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมในระบบทางเดินปัสสาวะ Cystourethroscopy ใช้ในการวินิจฉัย bladder stone หรือ foreign body, urethral diverticulum และ bladder neoplasia สำหรับ painful bladder syndrome วินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงเพียงอย่างเดียว ในส่วนของ Urodynamic testing จะใช้ร่วมการวินิจฉัยก็ต่อเมื่อมีอาการ urgency หรือ frequency ที่สงสัยว่ามีการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะทั้งทางด้านกายภาพและการทำงาน

Gastrointestinal etiology

ภาวะปวดท้องเรื้อรังที่เกิดจากความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ irritable bowel syndrome, inflammatory bowel disease, diverticular colitis, celiac disease, chronic constipation, และ cancer ซึ่งมักมีอาการทางระบบทางเดินอาหารร่วมด้วยเสมอ เช่น ท้องเสีย, ท้องผูก, ถ่ายอุจจาระปนเลือด, กลั้นอุจจาระไม่ได้, ปวดเบ่ง เป็นต้น แต่อย่างไรก็ตามโรคทางนรีเวช เช่น deep infiltrative endometriosis ก็สามารถมีอาการเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหารได้เช่นกัน ไม่ว่าจะเป็น การถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ในกรณีที่มีการ invade ของ endometriosis เข้าไปยังลำไส้

Musculoskeletal etiology

  • Myofascial pelvic pain syndrome: มักมาด้วยอาการปวดของ pelvis, vagina, vulva, rectum หรือ bladder หรือ referral areas เช่น thighs, buttocks, hips หรือ lower abdomen อาจมีอาการปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะไม่สุด อั้นปัสสาวะไม่ได้ หรือปวดเบ่ง เป็นต้น เมื่อตรวจร่างกายจะพบ จุดกดเจ็บ (trigger point) คือตำแหน่งที่กดแล้วจะปวดมาก อาจคลำได้เป็นก้อน หรือเป็นจุดที่ไวต่อการสัมผัส
  • Fibromyalgia: มักมาด้วยอาการปวดแบบทั่วๆ โดยเฉพาะบริเวณกล้ามเนื้อและข้อต่อ ตรวจร่างกายจะพบจุดกดเจ็บหลายตำแหน่ง

Psychosocial etiology

ต้องประเมินสุขภาพทางจิตร่วมด้วยเสมอ เพื่อหาภาวะ depression, anxiety, somatization, substance misuse และ abuse (physical, sexual หรือ emotional)

Unknown etiology

หรือที่เรียกว่า idiopathic chronic pelvic pain จะวินิจฉัยต่อเมื่อได้ประเมินทั้งประวัติ ตรวจร่างกาย ส่งตรวจเพิ่มเติม รวมถึงการตรวจด้วย laparoscopic diagnosis แต่ไม่สามารถหาสาเหตุของอาการปวดได้

Management

การดูแลรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะ Chronic pelvic pain เน้นให้หาสาเหตุของอาการปวดเป็นหลัก เพื่อประเมินว่าสาเหตุของอาการปวดสามารถรักษาได้หรือไม่ หากเป็นสาเหตุที่รักษาได้ ให้รักษาตามแนวทางการรักษาของโรคนั้น ๆ ไม่ว่าจะเป็นการรักษาด้วยยากลุ่ม NSAIDs, hormone, GnRH agonist หรือ การผ่าตัดต่างๆ นอกจากการรักษาตามแนวทางของแต่ละภาวะแล้ว การรักษาเพิ่มเติมจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ ลดอาการปวดที่ดีขึ้น รวมถึงคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ดังจะกล่าวต่อไป

Medical treatment

Medications Used to Treat Nonspecific Chronic Pelvic Pain (15)

 

Agent

Pain type

Comment

Acetaminophen

Somatic

Evidence based on arthritic pain

Gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica)

Neuropathic

Evidence supports use for general neuropathic pain, with low number needed to treat; limited studies on chronic pelvic pain

Gabapentin plus amitriptyline

Neuropathic

Small study in women with chronic pelvic pain showed combination was more effective than amitriptyline alone

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Inflammatory

Good evidence of benefit for dysmenorrhea; Cochrane review indicates lack of effectiveness for endometriosis

Opioids

Chronic nonmalignant

Controversial for long-term use

Oral contraceptives, progestogens, gonadotropin-releasing hormone agonists

Cyclic

Good evidence of benefit for endometriosis; limited evidence for noncyclic pelvic pain

Selective serotonin reuptake inhibitors

Pain with underlying depression

Good evidence of benefit for depression; insufficient evidence for pain

Tricyclic antidepressants, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors

Neuropathic

Most evidence based on neuropathic pain; few studies specifically on chronic pelvic pain

• การรักษาด้วย neuropathic medication

ในการรักษาที่พบว่าอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังมาจาก neuropathic pain มักจะให้ยาในกลุ่ม tricyclic antidepressants ร่วมด้วย จากรายงานแนะนำใช้ gabapentin ร่วมกับ nortriptyline จะช่วยลดอาการปวดเรื้อรังจาก neuropathic pain ได้ดี (1) และจากรายงานการศึกษา RCT ปี 2016 (12) พบว่าการใช้ยากลุ่ม calcium channel alpha-2-delta ligand ได้แก่ gabapentin หรือ pregabapentin สามารถใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรังได้ดี

• การรักษาด้วย opioid analgesics

ในการรักษาผู้ป่วยปวดท้องน้อยเรื้อรัง ยาแก้ปวดในกลุ่ม opioid นั้นไม่แนะนำ มักจะใช้ในกลุ่มที่มีอาการเฉียบพลันมากกว่า โดย CDC แนะนำว่าหากจะใช้ยากลุ่ม opioid ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรัง เหมาะกับการใช้สำหรับอาการปวดจากโรคมะเร็ง หรือกลุ่มคน end of life palliative care แต่ถึงอย่างไร opioid ก็ยังไม่ใช่ first line drug ที่ใช้ในการลดปวด ยังคงแนะนำยากลุ่ม non opioid ก่อนเช่นกัน

• การรักษาด้วย trigger point injection

การรักษาด้วยการฉีด saline, anesthetic, steroid หรือ opioid ไปยังตำแหน่งที่เจ็บ หรือที่มีอาการ เป็นวิธีที่แนะนำในผู้ป่วยกลุ่ม Myofascial chronic pelvic pain เพื่อลดอาการปวด และเพิ่มความสามารถของการทำงาน สามารถบรรเทาภาวะ hyperalgesic muscle cutaneous nerve entrapment ได้ นอกจากนั้นยังมีประโยชน์ในการรักษาภาวะ pelvic floor muscle spasm ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาและ physical therapy

• การรักษาด้วย botulinum injection

การฉีด botulinum toxin มีใช้ในเฉพาะการรักษา Myofascial pelvic pain ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย physical therapy

Nonmedical treatment

1. Pelvic floor physical therapy

การรักษาด้วยกายภาพบำบัด มักจะใช้ในกรณีที่อาการปวดท้องน้อยเรื้อรังมาจากอาการปวดของ pelvic floor muscle โดยนักกายภาพจะเลือกวิธีการกายบำบัด รวมถึงอุปกรณ์ที่เหมาะสมในแต่ละบุคคล โดยใช้วิธีการที่หลากหลาย เช่น external and internal tissue mobilization and myofascial release, manipulative therapies (mobilize visceral, urogenital, and joint), electrical stimulation, active pelvic floor retraining, biofeedback, bladder and bowel retraining และ pelvic floor muscle stretching เป็นต้น โดยมีรายงานว่า pelvic floor physical therapy สามารถลดอาการปวดของช่องคลอด และอาการปวดที่สัมพันธ์กับการมีเพศสัมพันธ์ได้ โดยประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการทำ trigger point injection (1)

2. Cognitive behavioral therapy

ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง เป็นภาวะที่ทราบกันดีว่ามักมีอาการทางจิตอารมณ์ร่วมด้วยได้ค่อนข้างบ่อย ไม่ว่าจะเป็น depression, anxiety และ social isolation โดยภาวะเหล่านี้มักทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแย่ลงมากยิ่งขึ้น ดังนั้นการรักษาด้วย cognitive behavioral therapy จะช่วยทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้เรียนรู้และเข้าใจในอารมณ์ของตน การจัดการกับสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม แก้ไข กระบวนการคิดและทักษะการแก้ปัญหา (coping skill) ที่ดีขึ้น

3. Sex therapy

ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรังที่มีสาเหตุจาก myofascial genitopelvic pain ส่วนหนึ่งทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดเวลามีเพศสัมพันธ์ เพศบำบัดถือเป็นอีกเครื่องมือหนึ่งที่สามารถมาช่วยในการรักษา มักใช้เป็นการรักษาเสริมร่วมกับ physical therapy โดยใช้ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับเพศบำบัดเป็นผู้ประเมินและให้คำแนะนำ แก้ไขเกี่ยวกับ sexual function sexual feelings และ intimacy โดยใช้วิธีการทาง psychotherapy เพื่อให้ผู้ป่วยและคู่ครองสามารถกลับมามีเพศสัมพันธ์ได้อย่างปกติ (pain-free intercourse) โดยมีรายงานว่าเพศบำบัดสามารถทำให้ female orgasmic disorder และ genitopelvic pain ดีขึ้นได้

Laparoscopy

สำหรับการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง laparoscopy สามารถนำมาใช้ในแง่ของการวินิจฉัยและการรักษาได้ ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่ชี้ชัดว่าเมื่อไหร่เป็นเวลาที่เหมาะสมในการพิจารณาทำ laparoscopy ในผู้ป่วยปวดท้องเรื้อรัง ทั้งนี้ทั้งนั้นขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ป่วยและทีมแพทย์ผู้ดูแลว่าสมควรทำหรือไม่ โดยปกติการทำ routine laparoscopic adhesiolysis ยังไม่แนะนำ เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานที่บ่งชี้ว่าได้ประโยชน์จากการทำหัตถการดังกล่าว และจากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการทำ laparoscopic adhesiolysis ยังเพิ่มความเสี่ยงของการบาดเจ็บลำไส้ขณะผ่าตัด เพิ่มอัตรา negative laparoscopy กล่าวคือตรวจไม่พบความผิดปกติอื่น ๆ นอกจาก adhesion (13) นอกจากนั้นการศึกษายังพบอีกว่าเมื่อติดตามอาการในระยะยาว ผู้ป่วยที่ได้รับการทำ laparoscopic adhesiolysis มีอาการปวดที่แย่ลงมากกว่าผู้ป่วยที่ทำเพียง diagnostic laparoscopy หลังทำหัตถการ 12 ปี (14) ดังนั้นในการรักษาภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรังที่ทราบสาเหตุ เช่น deep infiltrative endometriosis, leiomyoma, hydrosalpinges, endrometrima มักจะรักษาด้วยยา, physical therapy, cognitive behavioural therapy ก่อนอย่างน้อย 2-3 เดือนก่อน หากการรักษาดังกล่าวไม่ได้ผล การทำ laparoscopy จึงเป็นทางเลือกอีกทางที่ทีมแพทย์เลือกใช้

Hysterectomy

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังโดยที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด hysterectomy เป็นการรักษาที่เลือกใช้หลังสุด เนื่องจากได้ประโยชน์ทางการรักษาน้อยเมื่อเทียบกับความเสี่ยงจากการผ่าตัดที่ค่อนข้างสูง จากรายงานการศึกษาพบว่า ครึ่งหนึ่งของผู้หญิงที่ได้รับการผ่าตัด hysterectomy ทำให้สุขภาพทางกายและสุขภาพทางจิตดีขึ้น แต่พบว่า 40% ของผู้หญิงเหล่านั้น ยังคงมีอาการปวดเรื้อรัง และอีก 5% พบว่าอาการปวดนั้นแย่ลงมากกว่าก่อนการผ่าตัด

Integrative medicine therapy

การแพทย์ผสมผสานเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่ในปัจจุบันนำมาใช้ควบคู่ในการดูแลรักษาผู้ป่วยปวดท้องน้อยเรื้อรัง โดยส่วนใหญ่จะเป็นอาการปวดที่ไม่ได้มาจากโรคทางนรีเวช แต่มักจะเป็นอาการปวดที่มาจากสาเหตุของกล้ามเนื้อและกระดูกเป็นส่วนใหญ่ โดยการรักษาจะเน้นไปทางสมดุลทางชีวภาพ สมดุลกายและใจ (yoga, relaxation, tai chi), การนวด (manipulative) และ การฝังเข็ม เป็นต้น โดยการศึกษาที่มีในปัจจุบัน พบว่า การทำ yoga ในผู้ป่วยที่มีภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง สามารถลดอาการปวด ทำให้สุขภาพทางอารมณ์ดีขึ้น และสมรรถภาพทางเพศดีขึ้นหลังปฏิบัติเป็นเวลา 6 สัปดาห์

แผนผังแนวทางการประเมินผู้ป่วย chronic pelvic pain (15)

CPP 4

แผนผังแนวทางการรักษาผู้ป่วย chronic pelvic pain (15)

CPP 5

จากที่ได้กล่าวเกี่ยวกับภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง หรือ chronic pelvic pain ไปทั้งหมด จะพบว่าเป็นอีกหนึ่งภาวะที่เป็นปัญหาและส่งผลกระทบต่อชีวิตประจำวันของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก อีกทั้งการวินิจฉัยและการรักษาทำได้ค่อนข้างยาก ซึ่งจะเน้นการซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นหลักสำคัญ การรักษาในปัจจุบันหากทราบสาเหตุการปวดที่ชัดเจน มักจะรักษาให้หายได้ไม่ยากนัก แต่หากเป็นอาการปวดที่หาสาเหตุไม่ชัดเจน การรักษาให้หายเป็นเรื่องที่ยาก อาจจะต้องใช้การรักษาในด้านอื่น ๆ ร่วมกับการรักษาด้วยยา รวมไปถึงการทำ laparoscopy ที่จะถูกนำมาใช้หากการรักษาอื่น ๆ ไม่ได้ผล นอกจากนี้การแพทย์ผสมผสานอาจนำมาเป็นส่วนหนึ่งที่ช่วยในการดูแลรักษาผู้ป่วยอีกทาง แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นยังคงต้องรอการศึกษาในอนาคตว่าวิธีใดที่เหมาะสม และได้ประโยชน์สูงสุด

เอกสารอ้างอิง

  1. ACOG PRACTICE BULLETIN: Chronic Pelvic Pain, the American College of Obstetricians and Gynecologists: Vol. 135, no. 3 (e98-e103); March 2020
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists. reVitalize. Gynecology data definitions (version 1.0). Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2018. Available at: https://www.acog.org/-/ media/Departments/Patient-Safety-and-Quality-Improvement/ reVITALize-Gynecology-Definitons-V2.pdf. Retrieved September 23, 2019. (Level III)
  3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. 41: The initial management of chronic pelvic pain. May 2012
  4. Ayorinde AA, Bhattacharya S, Druce KL, Jones GT, Macfarlane GJ. Chronic pelvic pain in women of reproductive and post-reproductive age: a population-based study. Eur J Pain 2017;21:445–55
  5. Ahangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women: an updated review. Pain Physician 2014; 17:E141
  6. Brawn J, Morotti M, Zondervan KT, Becker CM, Vincent K. Central changes associated with chronic pelvic pain and endometriosis. Hum Reprod Update 2014;20:737–47
  7. Gunter J. Chronic pelvic pain: an integrated approach to diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv 2003;58: 615–23.
  8. International Pelvic Pain Society. Documents and Forms: History and Physical. Available at: https://www.pelvicpain. org/IPPS/Professional/Documents-Forms/IPPS/Content/ Professional/Documents_and_Forms.aspx. Retrieved September 23, 2019.
  9. Neville CE, Fitzgerald CM, Mallinson T, Badillo S, Hynes C, Tu F. A preliminary report of musculoskeletal dysfunction in female chronic pelvic pain: a blinded study of examination findings. J Bodyw Mov Ther 2012;16:50–6.
  10. Carnett JB. The simulation of gall-bladder disease by intercostal neuralgia of the abdominal wall. Ann Surg 1927;86: 747–57.
  11. Bharucha AE, Lee TH. Anorectal and Pelvic Pain. Mayo Clin Proc 2016; 91:1471.
  12. Lewis SC, Bhattacharya S, Wu O, Vincent K, Jack SA, Critchley HO, et al. Gabapentin for the management of chronic pelvic pain in women (GaPP1): a pilot randomised controlled trial. PLoS One 2016;11:e0153037
  13. Nisenblat V, Bossuyt PM, Farquhar C, et al. Imaging modalities for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2:CD009591.
  14. Hudelist G, English J, Thomas AE, et al. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for non-invasive diagnosis of bowel endometriosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37:257.
  15. LINDA M. SPEER, MD, Chronic Pelvic Pain in Women, American Family Physician, March 1, 2016 Volume 93, Number 5