Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review ภาวะทารกตัวโต (macrosomia)

ภาวะทารกตัวโต (macrosomia)

ภาวะทารกตัวโต (macrosomia)

พญ. พัชรี เรืองเจริญ
ผศ. พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

 ในปัจจุบันอย่างที่เราทราบกันดีว่าอัตราการเกิดภาวะทารกตัวโตนั้นเพิ่มสูงขึ้น มีรายงานอัตราการเกิดภาวะทารกตัวโตจาก 23 ประเทศทั่วโลก เฉลี่ยแต่ละประเทศอยู่ที่ร้อยละ 4-5 โดยเฉพาะในประเทศที่พัฒนาแล้ว พบว่ามีอัตราการเกิดภาวะทารกตัวโตเพิ่มขึ้นร้อยละ 15-25 ในรอบสามทศวรรษที่ผ่านมา ส่งผลเสียต่อทั้งมารดาและทารก มีโอกาสเกิดการคลอดที่ผิดปกติซึ่งนำไปสู่การบาดเจ็บจากการคลอด และภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิตได้(1)

คำจัดกัดความ " ภาวะทารกตัวโต (Macrosomia) "

การเจริญเติบโตที่มากเกินไปในทารกส่งผลทำให้มีน้ำหนักตัวมาก (large for gestational age, LGA) กล่าวคือน้ำหนักตัวมากกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 90 ของแต่ละช่วงอายุครรภ์ ส่วนภาวะทารกตัวโต (macrosomia) คือทารกที่มีน้ำหนักตัวแรกเกิด มากกว่าหรือเท่ากับ 4,000 กรัมขึ้นไป จากการรวบรวมข้อมูลจากงานวิจัยที่หลากหลาย พบว่าภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก และภาวะทารกตัวโต มีอัตราการเจ็บป่วยที่เพิ่มขึ้นจากการคลอดที่ผิดปกติ เช่น การบาดเจ็บจากการคลอด การใช้เครื่องช่วยหายใจหลังคลอด โดยเฉพาะภาวะทารกตัวโต นั้นมีอัตราการเจ็บป่วยที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและในทารกที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 5,000 กรัม พบว่ามีอัตราการเสียชีวิตที่สูง ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นดังกล่าวแปรผันไปตามน้ำหนักทารกที่มากขึ้น ในปัจจุบัน จึงได้มีการจัดชนิดและระดับความเสี่ยงของภาวะทารกตัวโตเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ ทารกที่มีน้ำหนักตัวอยู่ในช่วง 4,000-4,499 กรัม, 4,500-4,999 กรัม และ มากกว่า 5,000 กรัม(2)

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)

แบ่งออกเป็นสองกลุ่มใหญ่ ได้แก่ ปัจจัยของมารดา (maternal factor) และปัจจัยทางพันธุกรรม (genetic factor)

1. ปัจจัยของมารดา (maternal factor)

1.1 ภาวะเบาหวานในมารดา (maternal diabetes) แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่ ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM) และภาวะเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (preexisting diabetes) ซึ่งทั้งสองภาวะนี้เพิ่มโอกาสการเกิดภาวะทารกตัวโต 2-3 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่ระดับน้ำตาลในเลือดปกติ และเพิ่มโอกาสการเกิดภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก โดยโอกาสการเกิดคิดเป็นร้อยละ 29 ในกลุ่มเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM) และ ร้อยละ 38 ในกลุ่มเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (preexisting diabetes) ซึ่งกลุ่มที่มีโอกาสการเกิดภาวะทารกตัวโต และภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก สูงที่สุดคือ กลุ่มมารดาที่มีภาวะเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (2)

อธิบายการเกิดภาวะทารกตัวโตในมารดาที่มีภาวะเบาหวานได้จากการที่มีระดับน้ำตาลในกระแสเลือดที่สูง มีการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) เกี่ยวกับความสัมพันธ์ของระดับน้ำตาลในกระแสเลือดของมารดากับภาวะทารกตัวโต พบว่าระดับน้ำตาลในเลือดขณะงดอาหาร (fasting plasma glucose) ของมารดาที่ผิดปกติเกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะทารกตัวโต มากที่สุด มีการส่งผ่านน้ำตาลจากกระแสเลือดของมารดาไปยังทารกในครรภ์ผ่านทางรก (placenta) ทำให้เกิดภาวะทารกมีระดับน้ำตาลในกระแสเลือดที่สูง (fetal hyperglycemia) ทำให้ทารกมีการหลั่งอินซูลิน (insulin), ฮอร์โมนที่มีโครงสร้างคล้ายอินซูลิน (insulin like growth factor) และโกรธฮอร์โมน (growth hormone) เป็นผลทำให้มีการเพิ่มการสะสมไขมันในทารกและทำให้ทารกมีขนาดตัวใหญ่ขึ้น โดยลักษณะทารกตัวโต ที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวาน มีความแตกต่างจากปัจจัยอื่นๆ ได้แก่ มีปริมาณไขมันสะสมในร่างกายที่มากกว่า (more total body fat), มีขนาดของไหล่และเส้นรอบวงของร่างกายส่วนบนที่ใหญ่ (larger shoulder and upper extremity circumferences), มีการเพิ่มขึ้นของความหนาของชั้นไขมันบริเวณร่างกายส่วนบน( higher upper extremity skin fold) และอัตราส่วนของเส้นรอบวงศีรษะต่อเส้นรอบท้องทารกเล็ก (smaller head circumference to abdominal circumference ratio) การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทำให้ทารกมีรูปร่างอ้วน (fat body shape) เพิ่มโอกาสการเกิดภาวะคลอดไหล่ยาก(shoulder dystocia), กระดูกไหปลาร้าหัก (fracture clavicle) และการบาดเจ็บของแขนงประสาทแขน (brachial plexus injury)(2, 3)

1.2 ภาวะอ้วน (obesity) มารดาที่มีภาวะอ้วน เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดทารกตัวโต 2 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่มีน้ำหนักปกติ (4)สองประการสำคัญที่อธิบายการเกิดภาวะทารกตัวโต ในมารดาที่มีภาวะอ้วน ประการแรกคือมารดาที่มีภาวะอ้วนมีโอกาสเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) สร้างฮอร์โมนอินซูลินมาก และเกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) ประการที่สอง มีการศึกษาพบว่ามารดาที่มีภาวะอ้วนมีแนวโน้มที่จะมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ (excessive weight gain) ในระหว่างตั้งครรภ์สูงถึงร้อยละ 40(2, 3, 5)

1.3 น้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ (excessive weight gain) มีการศึกษาพบว่าในมารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ ในระหว่างตั้งครรภ์ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทารกตัวโต 3.5 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ (normal weight gain) ในระหว่างตั้งครรภ์(2, 3)

1.4 ไขมันในเลือดสูง (dyslipidemia) พบว่ามารดาที่มีไขมันในเลือดสูงเพิ่มโอกาสการเกิดภาวะทารกตัวโต คิดเป็นประมาณร้อยละ 10 อ้างอิงจากการศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างภาวะไขมันในเลือดสูง (hyperlipidemia) ในระหว่างตั้งครรภ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ทั้งในมารดาและทารก (maternal neonatal outcome) โดยพบว่าค่าไตรกลีเซอไรด์ที่สูง (hypertriglyceridemia) โดยเฉพาะในช่วงอายุครรภ์ 24 – 32 สัปดาห์ สัมพันธ์กับการเกิดภาวะทารกตัวโตมากที่สุด(6) อธิบายได้จากการเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาเกี่ยวกับกระบวนการสร้างและการสลายไขมันในหญิงตั้งครรภ์ ในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ (1stand 2nd trimesters) จะมีการรับประทานอาหารที่มากขึ้น (hyperphagia), มีการเพิ่มขึ้นของกระบวนการสร้างไขมัน (increase lipogenesis), เพิ่มการสะสมไขมันในร่างกาย (fat accumulation) และในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ (3rd trimesters) จะเพิ่มการสลายไขมัน(lipolytic activity) ที่สะสมในร่างกายนั้น เพื่อใช้ในการเจริญเติบโตของทารก(7) ซึ่งไลโพโปรตีนในมารดา (maternal lipoprotein) ไม่สามารถผ่านรกได้ แต่จะถูกสลายด้วยเอนไซม์ไลโพโปรตีน (lipoprotein lipase) ที่รก กลายเป็นกรดไขมัน (fatty acid) ซึ่งเข้าสู่เลือดของทารกผ่านทางสายสะดือ(8) ส่งผลให้มีการสะสมไขมันและการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ถ้าหากมารดามีไขมันในเลือดสูงผิดปกติ ทารกมีการสะสมไขมันและการเจริญเติบโตที่มาก จึงนำไปสู่ภาวะทารกน้ำหนักตัวมากและทารกตัวโตได้

1.5 ประวัติคลอดทารกตัวโต (prior macrosomia newborn) ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงส่วนบุคคลที่มีความสำคัญมากที่สุดต่อการเกิดภาวะทารกตัวโต (strongest individual risk) พบว่าในมารดาที่เคยมีประวัติคลอดทารกตัวโต น้ำหนักแรกเกิดมากกว่า 4,000 กรัม เพิ่มโอกาสเกิดภาวะทารกตัวโตในครรภ์ถัดไป 5-10 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่คลอดทารกน้ำหนักตัวปกติ และในมารดาที่เคยมีประวัติคลอดทารกน้ำหนักแรกเกิดอยู่ในช่วงประมาณ 3,600 กรัมเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทารกตัวโต 2 เท่า(2, 9)

1.6 การตั้งครรภ์เกินกำหนด (postterm pregnancy) มีการศึกษาเกี่ยวกับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ (perinatal outcomes) ในกลุ่มที่คลอดเกินกำหนด คืออายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 42 สัปดาห์พบอัตราการเกิดผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่ดีสูงขึ้น ได้แก่ การเกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios), ภาวะทารกตัวโต, ภาวะคลอดไหล่ยาก(shoulder dystocia), การตัดมดลูก (hysterectomy)ในมารดาจากการตกเลือดหลังคลอด (post-partum hemorrhage), มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (meconium stained amniotic fluid), สภาวะพร่องออกซิเจนแรกคลอด (low APGAR score) และพบอัตราการตายปริกำเนิด (perinatal mortality)ในทารกที่เพิ่มสูงขึ้นอีกด้วย(10)

1.7 การตั้งครรภ์หลายครั้ง (multiparity) ถือเป็นอีกหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญจากการศึกษาพบว่าการตั้งครรภ์หลายครั้ง (multiparity) พบภาวะทารกตัวโต สูงกว่ากลุ่มที่เป็นการตั้งครรภ์ครั้งแรก(primiparity) คิดเป็นประมาณ 2 เท่า(4, 11) โดย ณ ปัจจุบัน ยังไม่สามารถอธิบายถึงกลไกการเกิดได้ เนื่องจากการศึกษาในประเด็นดังกล่าวยังจำกัด

2. ปัจจัยทางพันธุกรรม (genetic factor)

ได้แก่ พันธุกรรมของบิดา (parental phenotype), ผู้หญิงตัวสูงมีโอกาสมีทารกตัวโตมากกว่าผู้หญิงตัวเตี้ย และทารกเพศชายมีโอกาสทารกตัวโตมากกว่าทารกเพศหญิง(2, 4)

จากการอธิบายถึงปัจจัยเสี่ยงของภาวะทารกตัวโต ดังกล่าวข้างต้นนั้น กล่าวโดยสรุปคือปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ได้แก่ ภาวะเบาหวานในมารดา, ภาวะอ้วน และน้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ ซึ่งทั้งสามภาวะดังกล่าวมักเกิดร่วมกันและเป็นปัจจัยส่งเสริมซึ่งกันและกันทำให้เกิดปัญหาภาวะทารกตัวโต ขึ้นได้(2)

Macro Graph1

Modified from Committee on Practice B-O. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การจะวินิจฉัยว่ามีภาวะทารกตัวโต ที่แน่นอนที่สุดคือการดูน้ำหนักแรกเกิดของทารก (birth weight) แต่การที่สามารถวินิจฉัยภาวะทารกตัวโต ได้ตั้งแต่อยู่ในครรภ์เป็นสิ่งที่สำคัญมากเนื่องจาก สามารถป้องกันและลดอัตราการเจ็บป่วยและการตายทั้งในมารดาและทารก แต่การจะวินิจฉัยภาวะดังกล่าวตั้งแต่ในครรภ์เป็นสิ่งที่ทำได้ยากและท้าทาย ยังมีความคลุมเครือเนื่องจากมีความแปรปรวนในความถูกต้องของการวินิจฉัย

1. อัลตราซาวด์ (ultrasound) เป็นการตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงจับภาพอวัยวะหรือส่วนต่าง ๆ ภายในร่างกาย ซึ่งมีความปลอดภัยเป็นอย่างมากต่อสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ ความถูกต้องของอัลตราซาวด์ ในการทำนายน้ำหนักทารกในครรภ์ อ้างอิงการวิเคราะห์อภิมาน จากจำนวน 29 งานวิจัยพบว่า ความไว (sensitivity) เท่ากับร้อยละ 56, ความจำเพาะ (specificity) เท่ากับร้อยละ 92 ในการตรวจพบทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดมากกว่า 4,000 กรัม โดยความถูกต้องของอัลตราซาวด์ จะลดลงเมื่อการคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ (estimated fetal weight : EFW) มากกว่า 4,000 กรัม โดยถ้าอัลตราซาวด์ EFW มากกว่า 4,500 กรัม ความถูกต้องในการทำนายน้ำหนักทารกแรกเกิด ที่มีค่ามากกว่า 4,500 กรัมเป็นจริงเหลือเพียงแค่ร้อยละ 33-44(2) โดย Hardlock คือสูตรของอัลตราซาวด์ ที่ใช้ในการคำนวณ EFW เป็นที่นิยมแพร่หลายและถือได้ว่ามีความถูกต้องแม่นยำที่สุด มีการศึกษาพบว่า ค่า Hardlock มีความผิดพลาดหรือคลาดเคลื่อนแปรผันตรงไปตามน้ำหนักทารกที่มาก กล่าวคือเมื่อน้ำหนักทารกมาก ค่า EFW ที่ได้จากการคำนวณสูตร Hardlock จะมีความผิดพลาดหรือคลาดเคลื่อนมากขึ้น โดยพบว่าถ้าทารกมีน้ำหนักมากกว่า 4,500 กรัม ค่า EFW มีความผิดพลาดหรือคลาดเคลื่อนสูงถึงร้อยละ 13(12) และช่วงเวลาในการตรวจอัลตราซาวด์ ก็มีผลต่อความถูกต้องของการทำนาย โดยพบว่าการทำ อัลตราซาวด์ ในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 38 สัปดาห์มีความถูกต้องแม่นยำในการทำนายน้ำหนักทารกมากกว่าการทำอัลตราซาวด์ที่อายุครรภ์เกิน 38 สัปดาห์(13) การทำอัลตราซาวด์ ก่อนการเจ็บครรภ์ (pre labor) มีความถูกต้องแม่นยำสูงกว่าการทำในช่วงที่มีการเจ็บครรภ์ (in labor) และยังพบว่าการทำอัลตราซาวด์ ในช่วงภายใน 2 สัปดาห์ก่อนคลอดนั้นมีแนวโน้มที่จะคาดคะเนน้ำหนักทารกมากเกินความเป็นจริง (over estimated fetal weight) (14)

เนื่องจากการอัลตราซาวด์ มีความแปรปรวนในความถูกต้องในการตรวจพบภาวะทารกตัวโต ปัจจุบันจึงมีการศึกษาค้นคว้างานวิจัยมากมายเพื่อเพิ่มความถูกต้องแม่นยำในการทำนายน้ำหนักของอัลตราซาวด์ ไม่ว่าจะเป็นเทคนิคการทำ สูตรการคำนวณ หรือเทคโนโลยีใหม่ ๆ เข้ามาใช้ เช่น การทำอัลตราซาวด์สามมิติ (3D ultrasound) เป็นต้น

โดยพบว่าการคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ โดยใช้ 4 parameters ได้แก่ biparietal diameter (BPD), head circumference (HC), abdominal circumference (AC) และ femur length (FL) มีความถูกต้องแม่นยำในการทำนายน้ำหนักทารกในครรภ์มากกว่าการใช้ abdominal circumference อย่างเดียวหรือ abdominal circumference ร่วมกับ femur length (2) ในปัจจุบันมีการศึกษาที่น่าสนใจเป็นอย่างมากเกี่ยวกับการวัด fetal biacromial diameter (15)ซึ่งถือเป็นการวัดของอัลตราซาวด์ แบบใหม่ในการทำนายภาวะทารกตัวโต เป็นการศึกษาแบบ prospective observational study โดยทำการตรวจอัลตราซาวด์ ทารกในครรภ์เพื่อหาค่า fetal biacromial diameter โดยการวัด midarm diameter และ transthoracic diameter (TTD) และนำมาเข้าสูตรคำนวณที่ชื่อว่า "Youssef's formula" (วิธีการดังแสดงในรูปที่ 1) โดยนำผลที่ได้มาเปรียบเทียบกับค่า fetal biacromial diameter ของทารกที่แท้จริงหลังคลอดโดยวัดจากระยะห่างของ acromial process of the scapula ของทั้งสองข้าง (วิธีการดังแสดงในรูปที่ 2) ซึ่งผลการศึกษาพบว่า ระยะ fetal biacromial diameter เท่ากับ 15.4 ซม. มี positive predictive value (PPV) เท่ากับร้อยละ 88.4, ความไว ร้อยละ 96.4 และ ความจำเพาะ ร้อยละ 97 โดยเมื่อเปรียบเทียบค่า abdominal circumference พบว่า fetal biacromial diameter มีค่า PPV, ความไว และ ความจำเพาะ ที่สูงกว่า ซึ่งกล่าวได้ว่าการวัด fetal biacromial diameter มีความถูกต้องแม่นยำในการทำนายภาวะทารกตัวโตสูง แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่ได้มีคำแนะนำในการนำ fetal biacromial diameter ไปใช้ในการปฏิบัติจริงเนื่องจาก การศึกษาที่อ้างอิงเป็นเพียงแค่ single center และการศึกษาที่สนับสนุนความถูกต้องแม่นยำของการวัด fetal biacromial diameter ยังไม่มากพอ

มีการศึกษาเปรียบเทียบความสามารถในการตรวจพบภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก และทารกตัวโต ระหว่างการทำอัลตราซาวด์ติดตามน้ำหนักทารกในครรภ์ตั้งแต่ 2nd trimester จนถึง 3rd trimester (ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไป) เรียกวิธีดังกล่าวว่า "longitudinal ultrasound examination" กับการทำ ultrasound ที่ 3rd trimester แค่ครั้งเดียวคือตอนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ พบว่า longitudinal ultrasound examination ไม่ได้เพิ่มโอกาสการตรวจพบทารกที่มีการเจริญเติบโตมากกว่าปกติ(16) และมีการศึกษาต่ออีกว่าระหว่างช่วง early 3rd trimester กับ late 3rd trimester ช่วงเวลาไหนที่มีการตรวจพบทารกที่มีการเจริญเติบโตมากกว่าปกติได้อย่างมีประสิทธิภาพสูง พบว่า late 3rd trimester ช่วงอายุครรภ์ประมาณ 35 - 36+6 สัปดาห์ เป็นช่วงที่มีประสิทธิภาพสูงในการตรวจพบการเจริญเติบโตของทารกที่ผิดปกติ (abnormal growth) ได้แก่ภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก, ทารกตัวโต, ทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (small for gestational age :SGA) และภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า (intrauterine growth restriction : IUGR) และยังสามารถตรวจพบความผิดปกติของน้ำคร่ำได้อีกด้วย ส่วนการทำ doppler ultrasound ไม่ได้เพิ่มความสามารถในการตรวจพบความผิดปกติ (detection rate) แต่อย่างใด(17) จากข้อมูลดังกล่าวพอจะสรุปได้ว่าการทำอัลตราซาวด์ ในช่วงอายุครรภ์ 36-38 สัปดาห์ เป็นช่วงเวลาที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพสูงที่จะช่วย early detection ภาวะทารกตัวโต เพื่อนำไปสู่การวางแผนการคลอดที่เหมาะสมและลดอัตราการบาดเจ็บและเสียชีวิตจากการคลอดทั้งในมารดาและทารก

ในปัจจุบันมีการพูดถึงการทำ two step universal ultrasound screening in 3rd trimester เพื่อ early detection ภาวะทารกตัวโต คือการตรวจอัลตราซาวด์ ในหญิงตั้งครรภ์ปกติ ความเสี่ยงต่ำ คลำระดับยอดมดลูกทางหน้าท้องได้ปกติ เหมาะสมตามอายุครรภ์ ครั้งแรกตอนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ และครั้งที่สองคือตอนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ มีการศึกษาพบว่าไม่คุ้มค่าจะทำ (less cost effective) เพิ่มอัตราชักนำการคลอด (induction of labor) และเพิ่มอัตราการผ่าคลอด (cesarean section) จึงทำให้ปัจจุบันไม่มีคำแนะนำ ในการทำ universal ultrasound screening เพื่อ early detection ภาวะทารกตัวโตอย่างเดียว แต่ถ้าหากทำในกรณีที่มีปัจจัยอื่นร่วมด้วย เช่น ท่าก้น (breech presentation), ภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า ก็อาจจะเกิดความคุ้มค่าในการทำ(18)

Fetal biacromial diameter = TTD + (2 x midarm diameter)

Macro Fig1a

Transthoracic diameter (TTD)

Macro Fig1b

Midarm diameter

Transthoracic diameter (TTD) is transverse section of the fetal chest at the level of the heart (4 chamber view) as circular as possible and at right angles to the fetal spine. Midarm diameter measure from skin to skin of upper arm at the level of the heart

รูปที่ 1 Measurement of fetal biacromial diameter "Youssef's formula"

Figure from fetal biacromial diameter as a new ultrasound measure for prediction of macrosomia in term pregnancy: a prospective observational study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019

Macro-Fig2

รูปที่ 2 Fetal biacromial diameter คือ ระยะห่างของ acromial process of the scapula ของทั้งสองข้าง (after birth)

Figure from fetal biacromial diameter as a new ultrasound measure for prediction of macrosomia in term pregnancy: a prospective observational study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019

ส่วนเปรียบเทียบอัลตราซาวด์สองมิติ ( 2D ultrasound) และการทำอัลตราซาวด์สามมิติ (3D ultrasound) พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในการทำนายภาวะทารกตัวโต การทำอัลตราซาวด์สามมิติ ไม่ได้เพิ่มความถูกต้องแม่นยำในการทำนาย จากงานวิจัยดังกล่าวพบว่าการทำอัลตราซาวด์สองมิติ มีความไวที่สูงกว่าการทำอัลตราซาวด์สามมิติ แต่การทำอัลตราซาวด์สามมิติ นั้นมี ความจำเพาะ, positive predictive value และ likelihood ratio (LR) ที่สูงกว่าการทำอัลตราซาวด์สองมิติ ซึ่งแสดงให้เห็นว่า การทำอัลตราซาวด์สามมิติ มีประโยชน์ในแง่ของการ confirm หรือ exclude ภาวะทารกตัวโต หลังจากที่มีการตรวจพบจากการทำอัลตราซาวด์สองมิติ(12)

2. การตรวจทางหน้าท้อง (abdominal examination) มี 2 วิธี ได้แก่ การคลำหน้าท้อง (abdominal palpation maneuver) และการวัดความสูงของยอดมดลูก (fundal height)

การคลำหน้าท้อง เป็นการคาดคะเนน้ำหนักด้วยมือของสูติแพทย์ จากการตรวจร่างกาย Leopold maneuvers เป็นวิธีที่สะดวก ปลอดภัย ไม่เสียค่าใช้จ่าย ความไวร้อยละ 16-18, ความจำเพาะร้อยละ 90-99 แต่มีความคลาดเคลื่อนได้มาก ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ ในมารดาที่อ้วน ผนังหน้าท้องหนา การคาดคะเนน้ำหนักทารกทำได้ยาก ส่วนการวัดความสูงของยอดมดลูก ความไวร้อยละ 20-70 , ความจำเพาะร้อยละ 90 พบว่าการใช้วิธีใดวิธีหนึ่งนั้น ตรวจพบภาวะทารกตัวโตได้ไม่ดี การใช้ทั้งสองวิธีร่วมกันสามารถเพิ่มโอกาสความถูกต้องในการคาดคะเนน้ำหนักมากขึ้น จากการที่ทั้งสองวิธีมีความจำเพาะที่สูง จึงเหมาะในการใช้แยกโรค (role out) มากกว่าการใช้คัดกรอง (screening / role in)(2)

3. การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging : MRI) การตรวจ MRI สามารถให้รายละเอียดเกี่ยวกับไขมันสะสมในทารกได้ดี สามารถวัดความกว้างของไหล่ของทารกเพื่อประเมินและวางแผนการคลอดได้อย่างแม่นยำ ช่วยทำนายการเกิดภาวะคลอดไหล่ยาก มีการวิเคราะห์อภิมาน พบว่า MRI มีความไว และความจำเพาะ ในการตรวจพบภาวะทารกตัวโต ที่สูงกว่าอัลตราซาวด์สองมิติ (19) แต่เนื่องจากราคาแพง, พื้นที่แคบทำให้มีข้อจำกัดในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนและอัลตราซาวด์สองมิติ ก็มีความแม่นยำและสะดวก สามารถทำได้ง่ายกว่า จึงไม่แนะนำให้ใช้ MRI เป็นกิจวัตรในการวินิจฉัย

4. Parous woman คือการประเมินน้ำหนักโดยมารดา ซึ่งใช้ในการประเมินน้ำหนักในครรภ์หลังๆ พบว่าสามารถทำนายน้ำหนักทารกในครรภ์ได้ดีพอ ๆ กับการอัลตราซาวด์หรือการคลำหน้าท้อง(2)

ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับภาวะทารกตัวโต (Risk associated with macrosomia)

1. Maternal morbidity จากหลากหลายงานวิจัย พบเป็นไปในทางเดียวกันว่า ความเสี่ยงในมารดาที่เกิดขึ้นจากภาวะทารกตัวโต เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในทารกที่มีน้ำหนักมากกว่า 4,500 กรัม (รูปที่ 3) เพิ่มการผ่าตัดคลอดอย่างมีนัยสำคัญ โดยสัมพันธ์กับการมี labor abnormalities และนำไปสู่การผ่าตัดคลอดในที่สุด labor abnormalities ที่พบบ่อยในภาวะทารกตัวโตคือ labor protraction และ arrest disorder มีข้อมูลที่น่าสนใจอย่างหนึ่งว่าการ elective C/S โดยมีข้อบ่งชี้จากการทำ อัลตราซาวด์พบภาวะทารกตัวโตมีเพียงร้อยละ 10 เท่านั้น อธิบายได้จากการทำนายจากอัลตราซาวด์มีความคลาดเคลื่อนได้ ไม่สามารถตรวจพบภาวะทารกตัวโต ทำให้เข้าสู่กระบวนการคลอดตามธรรมชาติ เกิด labor abnormalities และนำไปสู่การผ่าตัดคลอด เพิ่มภาวะคลอดไหล่ยาก เพิ่มการตกเลือดหลังคลอด (post-partum hemorrhage) เพิ่มภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบติดเชื้อ (chorioamnionitis) เพิ่มความรุนแรงของแผลฉีกขาดบริเวณฝีเย็บที่เกิดจากการคลอด (3rd and 4th degree perineal laceration) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้ามีการคลอดไหล่ยากร่วมด้วย เพิ่มการนอนโรงพยาบาลและการดูแลหลังคลอดนานเนื่องจากการผ่าตัดคลอดและ severe perineal laceration และพบว่าภาวะทารกตัวโต ไม่เพิ่มการใช้หัตถการช่วยคลอดได้แก่ forcep และ vacuum (2, 20)

2. Fetal morbidity and mortality การเกิดการบาดเจ็บ ทุพพลภาพ และเสียชีวิตของทารกที่มีภาวะทารกตัวโต พบว่าสัมพันธ์กับการเกิดภาวะคลอดไหล่ยากเป็นหลัก โดยความเสี่ยงการเกิดภาวะคลอดไหล่ยากในทุกการคลอด คลอดทางช่องคลอดโดยธรรมชาติ (vaginal delivery) ในทารกน้ำหนักปกติอยู่ที่ร้อยละ 0.2-3 ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 9-14 ในทารกตัวโตและเพิ่มสูงถึง ร้อยละ20-50 ในมารดาที่มีเบาหวาน(รูปที่ 4) การคลอดไหล่ยากทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อทารกขณะคลอด ได้แก่ fracture of clavicle, brachial plexus nerve injury โดยเฉพาะบริเวณตำแหน่ง กระดูกสันหลังส่วนคอ C5-C6 ทำให้เกิดภาวะที่เราเรียกว่า "Erb-Duchenne paralysis" (รูปที่ 5) ในกรณีเกิด fracture of clavicle, brachial plexus nerve injury ขึ้นในทารก การศึกษาถึงผลระยะยาวต่อทารกพบว่าเป็นเพียงการบาดเจ็บชั่วคราว ใน brachial plexus nerve injury สามารถกลับมาหายเป็นปกติได้ภายในระยะเวลา 1 ปี แต่อย่างไรก็ตามในทารกน้ำหนัก มากกว่า 4,500 กรัม มีโอกาสมีการบาดเจ็บถาวร (permanent injury) ได้ นอกจากเพิ่มการบาดเจ็บต่อทารกแล้ว ภาวะทารกตัวโตยังทำให้ทารกมี Low APGAR score ที่ 5 นาทีแรก, birth asphyxia, respiratory problem (low arterial cord PH & pO2, high PCO2) , meconium aspiration, hypoglycemia, polycythemia, เพิ่มการนอนใน neonatal intensive care unit, เพิ่มระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และมีปัญหาภาวะอ้วน , metabolic syndrome ในอนาคตตามมา (2, 21)

Macro-Fig3

รูปที่ 3 Increased risk of adverse outcomes by macrosomia category, open bars, category 1 (4,000-4,499 g); gray bars, category 2 (4,500-4,999 g); black bar, category 3 (5,000+g).The reference group is 3,000-3,999 g, All bars more than an odds ratio of 1 are significant at P < 0.05. Abbreviations: Asst Vent>30, assisted ventilation more than 30 mins; CPD, cephalopelvic disproportions; IMR, infant mortality rate.

Figure from Committee on Practice B-O. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020

Macro-Fig4

รูปที่ 4 Frequency of shoulder dystocia for increasing birth weight by maternal diabetes status and method of vaginal delivery-spontaneous or assisted.

Figure from Committee on Practice B-O. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020

Macro-Fig5

รูปที่ 5 "Erb-Duchenne paralysis"

Figure from http://www.childrenshospital.org/-/media/Centers-and-Services/Programs/A_E/Brachial-Plexus

แนวทางการดูแลรักษา (Managements)

1. การดูแลก่อนคลอด (Prenatal care)

- คาดการณ์ (prediction) การวินิจฉัยภาวะทารกตัวโต เป็นสิ่งที่ท้าทายเนื่องจากความแปรปรวนของความแม่นยำถูกต้อง เราควรเฝ้าระวังในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดภาวะทารกตัวโต ที่สำคัญได้แก่ maternal diabetes, obesity, excessive weight gain ในกลุ่มนี้ในการมาฝากครรภ์แต่ละครั้ง ให้เน้นย้ำ clinical examination คาดการณ์น้ำหนักทารก (estimate fetal weight : EFW) จากการตรวจ fundal height, Leopold maneuvers ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวด์ ในกรณีที่สงสัยว่าทารกมีการเจริญเติบโตที่มากผิดปกติ (LGA, macrosomia) เช่น มดลูกมีขนาดใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ แต่ต้องระวังปัจจัยที่ทำให้การตรวจร่างกายมีความผิดพลาด ได้แก่ uterine fibroids, multiple pregnancy, polyhydramnios เป็นต้น มีการคัดกรองและวินิจฉัยภาวะเบาหวานทั้งก่อนและหลังการตั้งครรภ์ หญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่มาฝากครรภ์ ไม่ว่าจะอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงใดของการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ควรจะเฝ้าระวังภาวะเบาหวานที่จะเกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์อย่างใกล้ชิด โดยดูจากการมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นมากเกินเกณฑ์ (excessive weight gain)และน้ำตาลในปัสสาวะ (urine sugar)

- การป้องกัน (prevention) หลักการในการดูแลก่อนคลอดที่มีประสิทธิภาพนั้นเน้นการป้องกันเป็นหลัก ประการแรกคือการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดมารดาให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยแนะนำให้ทานอาหารกลุ่ม low glycemic index และ high fiber จะช่วยลดระดับน้ำตาลในช่วง 2 hour postprandial (2hrPP) แต่ไม่มีผลต่อระดับน้ำตาลในช่วงอดอาหาร (fasting blood glucose) และระดับน้ำตาลสะสมในเลือด (HbA1C)(22) จากการศึกษาพบว่าการทานอาหารกลุ่ม low glycemic index และ high fiber สามารถช่วยลดการเกิดเบาหวานจากการตั้งครรภ์, ทารกน้ำหนักมาก และทารกตัวโต ในกลุ่มมารดาที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่สำหรับกลุ่มที่มีเบาหวาน (GDM, preexisting DM) เกิดขึ้นแล้วและกลุ่ม overweight พบว่าการทานอาหารกลุ่ม low glycemic index และ high fiber เพียงอย่างเดียว ช่วยลดการเกิดทารกน้ำหนักมากและทารกตัวโต ได้เพียงระดับนึงเท่านั้น (borderline significant)(23) แต่ถ้าหากมีการออกกำลังกายร่วมด้วยจะช่วยลดการเกิดทารกตัวโต ได้สูงถึงร้อยละ 15(2) ในกรณีที่การควบคุมอาหารเพียงอย่างเดียวไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ ACOG แนะนำให้รักษาด้วยอินซูลิน(insulin) เป็น first line เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าสามารถช่วยควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีโดยเฉพาะในกลุ่ม preexisting DM และลดการเกิดทารกน้ำหนักมากและทารกตัวโต ในกลุ่มที่มี borderline LGA (abdominal circumferences > 75 percentile) ส่วน metformin ในการใช้ควบคุมระดับน้ำตาลในหญิงตั้งครรภ์ พบว่า metformin มีประสิทธิภาพด้อยกว่า insulin ในการควบคุมระดับน้ำตาล โดยมีการศึกษา RCT พบว่าในการรักษา GDM โดยใช้ metformin ต้องอาศัยการใช้ insulin ร่วมด้วย คิดเป็นร้อยละ 35 ถึงจะสามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่ต้องการได้(24)

ประการที่สองคือการออกกำลังกาย (exercise) แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีข้อห้ามในการออกกำลังกาย(รูปที่ 6) ออกกำลังกายแบบแอโรบิค (aerobic) เช่น ว่ายน้ำ เดินเร็ว วิ่ง และแบบเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength)ในระหว่างที่ตั้งครรภ์ได้ มีหลักฐานงานวิจัยที่น่าเชื่อถือและเป็นที่ยอมรับ พบว่าช่วยลดการเกิดทารกน้ำหนักมากและทารกตัวโต โดยไม่เพิ่มการเกิดทารกน้ำหนักน้อย (small for gestational age : SGA) ,การคลอดก่อนกำหนด(preterm labor), inadequate weight gain และสามารถลดอัตราการผ่าคลอดลงได้ถึงร้อยละ 20 โดยที่การออกกำลังกายในหลายรูปแบบ (combination) ในระหว่างตั้งครรภ์ช่วยลดการเกิดทารกน้ำหนักมากและทารกตัวโตได้มากขึ้น โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมในการออกกำลังกายระหว่างตั้งครรภ์มากที่สุดคือช่วง 2nd trimester ซึ่งผ่านช่วง 1st trimester ที่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย และก่อนที่จะมีข้อจำกัดของร่างกายเมื่อท้องมีขนาดโตขึ้นในช่วง 3rd trimester แต่ในหญิงตั้งครรภ์ที่ออกกำลังกายมาก่อนตั้งครรภ์ก็สามารถออกกำลังกายต่อเนื่องได้ไปจนตลอดการตั้งครรภ์ที่ร่างกายยังสามารถทำได้ โดยเริ่มจากนานครั้งละ 15 นาที ความถี่ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ค่อยๆเพิ่มขึ้นจนถึงนานครั้งละ 30 นาที ความถี่ 4 ครั้งต่อสัปดาห์ โดยหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่ไม่สมดุลในการทรงตัวและมีโอกาสล้มสูง เป็นอันตรายต่อทารก เช่น ขี่ม้า ปีนเขาสูง ยิมนาสติก ปั่นจักรยาน เป็นต้น หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่ต้องนอนราบ (supine position) หลังอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ขึ้นไป, หลีกเลี่ยงการดำน้ำ ยังไม่มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับความปลอดภัยในกลุ่มการออกกำลังกายแบบยืดหยุ่นและเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ เช่น Yoga, Pilates เป็นต้น(25)

ส่วนการผ่าตัดเพื่อลดขนาดกระเพาะ (bariatric surgery)ใน obesity class 2,3 (BMI >35,>40 กก./ม²) ก่อนการตั้งครรภ์ พบว่าช่วยลดการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ทารกน้ำหนักมาก แต่เพิ่มการเกิดทารกน้ำหนักน้อยและการคลอดก่อนกำหนด(26) ดังนั้นสามารถให้คำแนะนำ bariatric surgery ในหญิงที่มีภาวะอ้วนก่อนการตั้งครรภ์ได้แต่ต้องอธิบายข้อดีข้อเสียของการทำและความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้

Macro-Fig6

รูปที่ 6 Contraindications to exercise in pregnancy

 

No 129-Exercise in Pregnancy and the Postpartum Period. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(2):e58-e65

- ตรวจติดตาม (fetal surveillance) มีการตรวจอัลตราซาวด์ ติดตามน้ำหนักทารกและน้ำคร่ำ ช่วง 36-38 สัปดาห์, แนะนำมารดานับลูกดิ้น (fetal movement count), ติดเครื่องฟังเสียงหัวใจทารก (NST) ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไปหรือในกรณีที่มีข้อบ่งชี้, การทำ umbilical artery doppler ไม่มีประโยชน์ในการตรวจติดตามทารกตัวโต

2. การคลอด (Delivery)(2)

- การกำหนดวันผ่าคลอด (scheduled cesarean birth) เป้าหมายเพื่อลดการบาดเจ็บและการเสียชีวิตของมารดาและทารกในรายที่มีภาวะทารกตัวโต แนะนำให้สามารถผ่าตัดคลอดได้ในรายที่ EFW มากกว่าเท่ากับ 5,000 กรัม ในมารดาที่ไม่มีเบาหวาน และ EFW มากกว่าเท่ากับ 4,500 กรัม ในมารดาที่มีเบาหวาน โดยปัจจุบันยังไม่มีงานวิจัยที่เป็น RCT การ planned cesarean birth ในทารกตัวโตยังคง controversial และเป็น expert opinion โดยให้สูติแพทย์อธิบายแก่ผู้ป่วยถึงความเสี่ยงและประโยชน์ของการคลอดทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอด โดยพิจารณาตามความเสี่ยงของภาวะทารกตัวโต โดยคาดคะเนจากน้ำหนักทารก ซึ่งควรอธิบายถึงความไม่แน่นอนในการคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ โดยเฉพาะในรายที่น้ำหนักตัวมาก โอกาสคลาดเคลื่อนมีสูง การคาดการณ์การเกิดภาวะคลอดไหล่ยากเป็นไปได้ยาก และความเสี่ยงของการเกิด brachial plexus palsy ยังมีอยู่ถึงแม้จะผ่าตัดคลอดก็ตาม เพราะ brachial plexus palsy สามารถเกิดขึ้นได้ถึงแม้จะไม่มีการคลอดไหล่ยาก

- การชักนำการคลอด (induction of labor) ในทารกตัวโตและทารกน้ำหนักมาก ไม่แนะนำให้ทำก่อนอายุครรภ์ 39 0/7 สัปดาห์ถ้าหากไม่มีข้อบ่งชี้ เนื่องจากไม่มีหลักฐานงานวิจัยที่เพียงพอที่แสดงให้เห็นว่ามีประโยชน์ในการช่วยลดภาวะคลอดไหล่ยาก, การบาดเจ็บจากการคลอด ได้แก่ brachial plexus palsy และ fracture เมื่อเทียบกับความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นของการให้คลอดเร็วเกินไป และยังเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดโดยที่ไม่ได้เพิ่ม perinatal outcomes

- จากข้อมูลการศึกษาที่พบว่า labor arrest เป็นลักษณะ labor abnormalities ที่สำคัญและพบได้บ่อยในทารกตัวโต และนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงช่องทางการคลอดคือจากการคลอดทางช่องคลอดไปเป็นผ่าตัดคลอดในที่สุด ดังนั้นในทารกที่มีการคาดคะเนน้ำหนักมากกว่า 4,500 กรัม และพบว่ามี prolonged second stage of labor หรือ arrest of descent in second stage โดยระดับตำแหน่งศีรษะทารก (station) อยู่สูงกว่า +2 ขึ้นไป ถือว่าเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดได้

- เกี่ยวกับการใช้หัตถการการช่วยคลอดทางสูติศาสตร์ เช่น forcep, vacuum delivery การศึกษาเกี่ยวกับเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะคลอดไหล่ยาก ในรายที่ใช้ forcep หรือ vacuum delivery ยังไม่แน่ชัดและยังเป็นที่ถกเถียง บางงานวิจัยได้ผลว่าในรายที่ใช้ forcep หรือ vacuum delivery เพิ่มความเสี่ยงภาวะคลอดไหล่ยาก 3-5 เท่า แต่บางการศึกษาพบว่าไม่ต่างกัน แต่มีข้อที่น่าสังเกตอยู่ว่า ความเสี่ยงของการคลอดไหล่ยากเพิ่มขึ้นในขณะที่ทำ operative vaginal delivery ในคนไข้ที่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ทารกน้ำหนักมากหรือมารดาเป็นเบาหวาน และได้ทำ vacuum delivery (odd ratio 33) ดังนั้นสูติแพทย์ควรตระหนักให้มากในคนไข้รายที่ปรากฏปัจจัยเสี่ยงและถึงขั้นต้องทำหัตถการ vacuum delivery เพื่อช่วยคลอด มีโอกาสที่จะเกิด shoulder dystocia สูง และควรเตรียมพร้อมรับมือแก้ไขสถานการณ์ที่จะเกิดขึ้น

- ภาวะทารกตัวโตไม่ได้เป็นข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอดภายหลังจากที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน (vaginal birth after cesarean birth : VBAC) แต่โอกาสที่จะประสบความสำเร็จของการคลอดทางช่องคลอดในทารกที่น้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม พบว่าลดลง และมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมดลูกแตก (uterine rupture) ซึ่งจากการศึกษาในทารกที่มีตัวโตและทำ VBAC พบว่าอัตราการเกิดมดลูกแตก สูงสุดในกลุ่มมารดาทีไม่เคยมีประวัติการคลอดทางช่องคลอดมาก่อน

เอกสารอ้างอิง

  1. Agudelo-Espitia V, Parra-Sosa BE, Restrepo-Mesa SL. Factors associated with fetal macrosomia. Rev Saude Publica. 2019;53:100.
  2. Committee on Practice B-O. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e18-e35.
  3. Araujo Junior E, Peixoto AB, Zamarian AC, Elito Junior J, Tonni G. Macrosomia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;38:83-96.
  4. Usta A, Usta CS, Yildiz A, Ozcaglayan R, Dalkiran ES, Savkli A, et al. Frequency of fetal macrosomia and the associated risk factors in pregnancies without gestational diabetes mellitus. Pan Afr Med J. 2017;26:62.
  5. Tela FG, Bezabih AM, Adhanu AK, Tekola KB. Fetal macrosomia and its associated factors among singleton live-births in private clinics in Mekelle city, Tigray, Ethiopia. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):219.
  6. Gorban de Lapertosa S, Alvarinas J, Elgart JF, Salzberg S, Gagliardino JJ, EduGest g. The triad macrosomia, obesity, and hypertriglyceridemia in gestational diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2020.
  7. Hajar Sharami S, Abbasi Ranjbar Z, Alizadeh F, Kazemnejad E. The relationship of hyperlipidemia with maternal and neonatal outcomes in pregnancy: A cross-sectional study. Int J Reprod Biomed (Yazd). 2019;17(10):739-48.
  8. Hashemipour S, Haji Seidjavadi E, Maleki F, Esmailzadehha N, Movahed F, Yazdi Z. Level of maternal triglycerides is a predictor of fetal macrosomia in non-obese pregnant women with gestational diabetes mellitus. Pediatr Neonatol. 2018;59(6):567-72.
  9. Fang F, Zhang QY, Zhang J, Lei XP, Luo ZC, Cheng HD. Risk factors for recurrent macrosomia and child outcomes. World J Pediatr. 2019;15(3):289-96.
  10. Maoz O, Wainstock T, Sheiner E, Walfisch A. Immediate perinatal outcomes of postterm deliveries. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(11):1847-52.
  11. Lei F, Zhang L, Shen Y, Zhao Y, Kang Y, Qu P, et al. Association between parity and macrosomia in Shaanxi Province of Northwest China. Ital J Pediatr. 2020;46(1):24.
  12. Mazzone E, Dall'Asta A, Kiener AJO, Carpano MG, Suprani A, Ghi T, et al. Prediction of fetal macrosomia using two-dimensional and three-dimensional ultrasound. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019;243:26-31.
  13. Parikh LI, Iqbal SN, Jelin AC, Overcash RT, Tefera E, Fries MH. Third trimester ultrasound for fetal macrosomia: optimal timing and institutional specific accuracy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(8):1337-41.
  14. Zafman KB, Bergh E, Fox NS. Accuracy of sonographic estimated fetal weight in suspected macrosomia: the likelihood of overestimating and underestimating the true birthweight. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(6):967-72.
  15. Youssef AEA, Amin AF, Khalaf M, Khalaf MS, Ali MK, Abbas AM. Fetal biacromial diameter as a new ultrasound measure for prediction of macrosomia in term pregnancy: a prospective observational study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(16):2674-9.
  16. Caradeux J, Eixarch E, Mazarico E, Basuki TR, Gratacos E, Figueras F. Second- to Third-Trimester Longitudinal Growth Assessment for the Prediction of Largeness for Gestational Age and Macrosomia in an Unselected Population. Fetal Diagn Ther. 2018;43(4):284-90.
  17. Khan N, Ciobanu A, Karampitsakos T, Akolekar R, Nicolaides KH. Prediction of large-for-gestational-age neonate by routine third-trimester ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;54(3):326-33.
  18. Wastlund D, Moraitis AA, Thornton JG, Sanders J, White IR, Brocklehurst P, et al. The cost-effectiveness of universal late-pregnancy screening for macrosomia in nulliparous women: a decision analysis. BJOG. 2019;126(10):1243-50.
  19. Malin GL, Bugg GJ, Takwoingi Y, Thornton JG, Jones NW. Antenatal magnetic resonance imaging versus ultrasound for predicting neonatal macrosomia: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2016;123(1):77-88.
  20. Turkmen S, Johansson S, Dahmoun M. Foetal Macrosomia and Foetal-Maternal Outcomes at Birth. J Pregnancy. 2018;2018:4790136.
  21. Ouzounian JG. Shoulder Dystocia: Incidence and Risk Factors. Clin Obstet Gynecol. 2016;59(4):791-4.
  22. Xu J, Ye S. Influence of low-glycemic index diet for gestational diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(4):687-92.
  23. Zhang R, Han S, Chen GC, Li ZN, Silva-Zolezzi I, Pares GV, et al. Effects of low-glycemic-index diets in pregnancy on maternal and newborn outcomes in pregnant women: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Nutr. 2018;57(1):167-77.
  24. Mack LR, Tomich PG. Gestational Diabetes: Diagnosis, Classification, and Clinical Care. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):207-17.
  25. Davies GAL, Wolfe LA, Mottola MF, MacKinnon C. No. 129-Exercise in Pregnancy and the Postpartum Period. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(2):e58-e65.
  26. Akhter Z, Rankin J, Ceulemans D, Ngongalah L, Ackroyd R, Devlieger R, et al. Pregnancy after bariatric surgery and adverse perinatal outcomes: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2019;16(8):e1002866.

 

Login Form