Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

06March2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)

รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)

รกลอกตัวก่อนกำหนด [Placental abruption]

พญ.รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.สุชยา ลือวรรณ

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด [Placental abruption or abruptio placentae] หมายถึงรกที่เกาะตำแหน่งปกติ[The normally implanted placenta] ลอกตัวก่อนที่ทารกจะคลอดออกมา(1) พบประมาณ 1%ของการตั้งครรภ์ โดย 2ใน3 เป็นชนิดที่รุนแรง เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารก (2) พบมากที่สุดในช่วงอายุครรภ์ 24-26สัปดาห์ และเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนกำหนดถึง 10%(3) จึงจัดเป็นภาวะเร่งด่วนทางสูติศาสตร์ ที่ต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อความปลอดภัยของมารดาและทารก

Pathogenesis

สาเหตุของรกลอกตัวก่อนกำหนดนั้นยังไม่ทราบชัดเจน แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของเส้นเลือด เช่นการหดรัดตัว [vasospasm]ของเส้นเลือด, Poor trophoblastic invasion, Inadequate remodeling of uterine circulation นอกจากนี้อาจเกิดตามหลัง Sheering force จากabdominal trauma หรือ Acute decompression of uterus เช่นในกรณี Rupture of membrane ในรายที่เป็นครรภ์แฝดหรือน้ำคร่ำเยอะ[Polyhydramnios](3) ทำให้เลือดออกระหว่างชั้นdecidua และ placenta ส่งผลต่อพื้นที่แลกเปลี่ยนแก้สและสารอาหารระหว่างมารดาและทารก ดังนั้นหากกระบวนการนี้ดำเนินต่อไปจะทำให้เกิดภาวะfetal hypoxiaและfetal deathในที่สุด เช่นเดียวกับภาวะแทรกซ้อนของมารดาที่จะทำให้เสียเลือดและมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดจนเสียชีวิตได้

Abrupt F1

ภาพที่1: แสดงชนิดของรกลอกตัวก่อนกำหนด แบ่งตามพยาธิสภาพ[1] 

ชนิดของรกลอกตัวก่อนกำหนดสามารถแบ่งออกได้หลายวิธี เช่น

แบ่งตามพยาธิสภาพ (ภาพที่1)

  1. Concealed type : รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่ใต้ชั้นรก(internal hemorrhage)
  2. Revealed type : รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด [external hemorrhage]

แบ่งตามระดับความรุนแรง

Class 0: ไม่มีอาการ [Asymptomatic]

วินิจฉัยหลังคลอด โดยจะพบ blood clot ที่รกด้านแม่

Class 1: ความรุนแรงน้อย [Mild]

  • ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีเพียงเล็กน้อย
  • กดเจ็บที่มดลูกเล็กน้อย
  • สัญญาณชีพของมารดาและทารกปกติ ไม่มีภาวะ fetal distress

Class 2: ความรุนแรงปานกลาง [Moderate]

  • ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือพบได้ปานกลาง
  • กดเจ็บที่มดลูกชัดเจน มีการหดรัดตัวแบบ tetanic contraction
  • สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง
  • มีภาวะfetal distress
  • Hypofibrinogenemia

Class 3: ความรุนเรงมาก [Severe]

  • ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือพบแบบรุนแรง
  • มดลูกหดเกร็งอย่างมาก
  • มีภาวะช็อคของมารดา
  • พบภาวะ hypofibrinogenemiaหรือcoagulopathy
  • ทารกเสียชีวิต

Classification 0 หรือ 1 มักสัมพันธ์กับ partial, marginal separation

Classification 2 หรือ 3 สัมพันธ์กับ complete or central separation.

แบ่งตามตำแหน่งเลือดออก [ภาพที่2] (5)

Abrupt F2

ภาพที่ 2: แสดงตำแหน่งเลือดออกในภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด[5]

  1. Retroplacental [A]: เลือดออกใต้ basal plate เกิดจากเส้นเลือดเล็กๆฉีดขาด จากการศึกษาพบว่า hematoma ขนาด 50mlขึ้นไปหรือการลอกตัวของรกมากกว่า50% สัมพันธ์กับ poor fetal outcome
  2. Marginal subchorionic [B] : เลือดออกใต้ขอบ basal plate ทำให้ขอบรกยกขึ้นและขยายไปถึงใต้chorion
  3. Preplacental [C] : พบได้น้อย และมักถูกจำกัดด้วยตำแหน่งของ umbilical cord
  4. Intraplacenta [D]: เลือดออกบริเวณ intervillous space

แบ่งตามเวลาที่เกิด

  1. Acute onset
  2. Chronic onset

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)

 

Risk

Relative risk

Comment

Prior abruption

10-188

เพิ่มความเสี่ยงในครรภ์นี้ 20เท่า และหากมีประวัติ2ครรภ์ก่อนมีรกลอกก่อนกำหนด เพิ่มโอกาสเป็นซ้ำ 25%

Low birthweight

14

 

Preeclampsia

2.1-4

- ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของความดันโลหิต ควรต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดเนื่องจากอาจมีการดำเนินโรคต่ออย่างรวดเร็วและรุนแรง(1)
- Expectant managementในกรณีpreeclampsia without severe feature พบรกลอกตัวได้ประมาณ 4%(7)

Chronic hypertension

1.8-3.0

Premature rupture of membrane

2.4-4.9

เกิดจาก Acute decompression

Smoking

1.4-1.9

เพิ่มความเสี่ยงแม้จะหยุดสูบบุหรี่ไปก่อนตั้งครรภ์ก็ตาม อีกทั้งยังมีการศึกษาพบความเสี่ยงสัมพันธ์กับปริมาณบุหรี่ที่สูบอีกด้วย

Increased age and parity

1.3-2.3

ความเสี่ยงเพิ่มในมารดาอายุมากและเป็นท้องหลัง

Chorioamnionitis

3.0

เพิ่มความเสี่ยงจากการอักเสบติดเชื้อ

Single umbilical artery

3.4

โดยเฉพาะครรภ์แฝดจากเทคโนโลยีเจริญพันธ์ (3)

Polyhydramnios

2-8

สัมพันธ์กับภาวะ Uterine distension และเกิด Acute decompression ทำให้มี Sheering force

Multifetal gestation

2-8

Abdominal trauma

-

เกิดจาก Sheering force ตามหลัง motor vehicle accident โดยมักพบในช่วง24ชั่วโมงแรก
-Asymptomatic case ควรobserve อาการในโรงพยาบาลอย่างน้อย6ชั่วโมง
-กรณีมีuterine contractionหรือvaginal bleeding ควรobserve อย่างน้อย24ชั่วโมง

Uterine leiomyoma

-

เพิ่มความเสี่ยงกรณีที่เป็นชนิดที่ใกล้ Endometriumหรืออยู่ที่ Placental site

Cocaine use

-

ควรมองหาการใช้ยาหรือสารที่มีผลให้ vasospasm อื่นๆด้วย

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยรกลอกตัวก่อนกำหนด อาศัยอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นหลัก อันได้แก่

  • เลือดออกทางช่องคลอด :พบได้ 13-25%ของผู้ป่วย ปริมาณเลือดที่ออกไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค
  • อาการปวดท้อง
  • กดเจ็บที่มดลูก [Uterine tenderness]
  • การหดตัวต่อเนื่องของมดลูก [Tetanic contraction]
  • ความผิดปกติของการเต้นของหัวใจทารก ซึ่งเป็นอาการแสดงในช่วงต้นได้ เนื่องจากการลอกตัวของรกในช่วงแรก จะกระตุ้นการทำงานของ Catecholamine เกิดการหดรัดของเส้นเลือด ทำให้สำรองเอาเลือดจากรกและมดลูกซึ่งเป็นแหล่งหลักของทารก มาใช้กับอวัยวะสำคัญของมารดาคือ หัวใจและสมอง ส่งผลให้การเต้นของหัวใจทารกมีการเปลี่ยนแปลง(7)

แต่อย่างไรก็ตาม ไม่มีอาการหรืออาการแสดงใดที่มีความจำเพาะกับภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด อาจเลือกวิธีการอื่นเพื่อช่วยวินิจฉัย อีกทั้งบางครั้งอาจไม่เป็นไปตามทฤษฎี เช่น รกที่เกาะตำแหน่งด้านหลังหรือมีการลอกตัวไม่มาก อาจทำให้ไม่มีอาการปวดท้อง พบได้เพียงlow back pain หรือกรณีที่คิดถึงplacenta previa ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีเลือดออกทางช่องคลอด อาจเป็น painful bleeding ถ้ามีlabor pain ในช่วงนั้น

การตรวจคัดกรอง

ในปัจจุบันยังไม่มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเพาะต่อภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด แต่มีการศึกษาที่พบความสัมพันธ์ของ ความผิดปกติของ PAPP-A, AFP และInhibin-A จะเพิ่มความเสี่ยงของรกลอกตัวก่อนกำหนด แต่อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ยังไม่สามารถใช้คัดกรองได้ เนื่องจากมีความไวต่ำ(6)

การตรวจวินิจฉัยเพื่อประเมินความรุนแรง

เช่นเดียวกับผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น เช่น D-dimer หรือ fibrinogen level เนื่องจากจะมีภาวะ intravascular coagulation และ fibrinolysis ทั่วร่างกาย ทำให้ไม่สามารถใช้ผลเลือดค่าใดค่าหนึ่งเพื่อวินิจฉัย

แต่สามารถเจาะเลือดดูค่าการแข็งตัวของเลือดและการตรวจนับเม็ดเลือดเพื่อประเมินความรุนแรง หรือใช้เปรียบเทียบการดำเนินโรคในกรณีที่สงสัยหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ Disseminated intravascular coagulopathy[DIC] ดังแสดงในภาพที่ 3

 

Laboratory

Meaning

Normal value

Value in abruption

Fibrinogen

Fibrinogen level

400-650mg/100ml

Usually decreased

Fibrin degradation product/ D-Dimer

Fibrin and fibrinogen degradation product

<10ug/mL

Almost always elevated; most sensitive test

Platelet count

Number of platelet

140000/mm3

Usually decreased

PT

Clotting factor function

10-12sec

Normal to prolonged

PTT

24-38sec

 

Imaging

1. Ultrasound เป็นวิธีที่มีความไวต่ำ(8)ประมาณ 24% (1)เนื่องจากสีของเนื้อรกและเลือดที่ออกใหม่อาจแยกกันได้ยาก ไม่สามารถระบุตำแหน่งเลือดออกเล็ก ๆ อีกทั้งเลือดมักจะออกไปทางช่องคลอดมากกว่าอยู่บริเวณรอบรก แต่ภาพultrasoundที่บ่งชี้ลักษณะของรกลอกตัวก่อนกำหนดนั้น มีความจำเพาะสูง [92-96%](5)มักเห็นเป็นก้อนเลือดซึ่งมีความเข้มของภาพหลายระดับตามเวลาของเลือดที่ออก อาจเห็นลักษณะที่เรียกว่า loss of placental-myometrial interface หรือเห็นขอบรกยกขึ้น นอกจากนี้ยังมีการตรวจด้วย probe ultrasound โดยใช้probe กดลงที่ตำแหน่งเลือดออก จะมีความนุ่มและยืดหยุ่นกว่าเนื้อรกปกติ เรียกว่า "Jello effect"

Abrupt F4

ภาพที่ 4 แสดง marginal subchorionic hemorrhage

Pitfall จากภาพ ultrasound ที่พบได้ เช่น focal myometrial contraction หรือ chorioangioma ซึ่งสามารถใช้doppler study ดูinternal flow ซึ่งจะไม่พบใน hematoma

2. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ มักเลือกใช้ในกรณี trauma มีความไวสูงเกือบ100% ความจำเพาะ 56-86% (5) ลักษณะที่พบได้ เช่น ขอบรกยกตัวขึ้น ก้อนเลือดทำมุมแหลมกับผนังมดลูก เป็นต้น

3.ภาพ MRI จัดว่าเป็นวิธีที่มีความไวและความจำเพาะสูง ประมาณ100% มีประโยชน์สำหรับใช้แยกอายุของก้อนเลือด ซึ่งเป็นข้อได้เปรียบกว่าสองวิธีแรก แต่มีราคาแพง จึงไม่นิยมทำ

Complications

- Disseminated intravascular coagulation [DIC]

กลไกหลักเกิดจาก procoagulant consumption และส่งผลให้เกิด การกระตุ้น fibrinolysis ทำให้ ระดับของ fibrinogen และ D-dimer เพิ่มขึ้น มีความรุนแรงจนอาจถึงขั้นที่มารดาและทารกเสียชีวิตได้ ส่วนใหญ่มักเกิดจากรกลอกตัวก่อนกำหนดแบบ concealed type เนื่องจากความดันในโพรงมดลูกสูง ส่งผลให้ Tissue thromboplastin เข้าไปในเส้นเลือดดำใหญ่ที่ไปเลี้ยงบริเวณImplantation site

เนื่องจากยังไม่มีเกณฑ์คัดกรองภาวะDICที่ชัดเจน การตรวจพบการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติเช่น fibrinogen ที่ลดลง(บางการศึกษาแนะนำค่าที่ต่ำกว่า 250mg/dl (9) ) หรือ D-dimer ที่เพิ่มขึ้น ตามที่ได้กล่าวไปในภาพที่3 ช่วยบ่งชี้ภาวะDIC และใช้บอกความรุนแรงของโรคและprognosisของทารกได้ (10)

Abrupt F5

ภาพที่5 : แสดงกลไกการเกิดภาวะ Disseminated intravascular coagulopathy Intrapartum anti-disseminated intravascular coagulation therapy leading to successful vaginal delivery following intrauterine fetal death caused by placental abruption: A case report - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Therapeutic-strategy-for-placental-abruption-and-uterine-atony-FDP-fibrinogen_fig2_270000659 [accessed 8 Nov, 2019]

- Hypovolumic shock

สาเหตุของhypovolemic shock อาจเป็นทั้ง bleeding ช่วงก่อนหรือหลังคลอดก็ได้ ควรระวังอย่างมากในชนิด concealed type เนื่องจากประเมินปริมาณเลือดได้ยาก

ส่วนในช่วงหลังคลอด ภาวะรกลอกก่อนกำหนด และDIC อาจทำให้เกิด เลือดออกที่ชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ใต้ต่อ serosa เรียกว่า Couvelaire uterus(11) หรือ uteroplacental apoplexy มดลูกจะหดรัดตัวไม่ดี[uterine atony] ส่งเสริมภาวะ postpartum hemorrhage และกลับมาสนับสนุนภาวะ DIC เกิดวนเป็นวงโคจรซ้ำ ทำให้อันตรายต่อมารดาและทารกมากขึ้น

Abrupt F6

ภาพที่ 6 : แสดง Couvelaire uterus[11]

- End organ injury

Acute kidney injury [AKI] : เกิดจากการรักษาภาวะตกเลือดช้าเกินไป แต่มักกลับมาเป็นปกติได้ถ้าได้รับสารน้ำ หรือส่วนประกอบของเลือดที่เหมาะสม

Pituitary failure/ Sheehan syndrome : ไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน แต่มักเกิดตามหลังภาวะตกเลือดที่รุนแรง ทำให้การสร้าง pituitary hormone ผิดปกติ อาการที่พบได้เช่น hypotension, tachycardia, hypoglycemia, lactation failure

Management

1. Resuscitation (12)

ปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดอาจไม่สัมพันธ์กับเลือดที่ออกจริง ควรอาศัยอาการและสัญญาณชีพเพื่อวางแผนการรักษา โดยมีหลักการคล้ายกับTrauma case ได้แก่

  • Massive fluid therapy
  • Infusion of albumin
  • Hemostatic treatment เช่น intrauterine packing, bimanual compression, aortic compression
  • Transfusion of blood component แนะนำให้สัดส่วน FFP : PRC = 1:1
  • Close monitoring of vital signs and intravascular volume

Abrupt T1

2. Fetal cardiac activity assessment: อาจต้องอาศัยultrasoundช่วยระบุ เนื่องจาก external fetal monitoring อาจแสดง heart rate ของแม่ ในกรณีที่ทารกเสียชีวิตแล้ว

Abrupt F7

ภาพที่7: แสดงลักษณะของfetal monitor และ uterine hypertonus[1]

3. ช่องทางคลอด [Route of delivery] : ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดถือเป็นกรณีที่ควรยุติการตั้งครรภ์ และเป็นข้อห้ามในการยับยั้งการคลอด(1) โดยพิจารณาช่องทางคลอดตามภาวะของมารดาและทารก กล่าวคือ ถ้ามีภาวะที่ทารกเสี่ยงต่อการเสียชีวิต มารดาตกเลือดรุนแรง มีเลือดออกต่อเนื่อง หรือต้องใช้เวลานานในการคลอดทางช่องคลอด ควรพิจารณาผ่าตัดคลอด แต่ควรเฝ้าระวัง consumptive coagulopathy ต้องเตรียมสารน้ำและส่วนประกอบเลือดให้พร้อม อีกทั้งช่องทางการประเมินปัญหาการะแข็งตัวของเลือด โดยเฉพาะ fibrinogen level

ในกรณีทารกเสียชีวิต ควรพิจารณาคลอดทางช่องคลอดเป็นวิธีแรก ยกเว้นในบางกรณี เช่น มีเลือดออกปริมาณมากอย่างต่อเนื่อง

การหดรัดตัวของมดลูกในภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด มักเป็นลักษณะ hypertonic ทำให้การคลอดดำเนินไปอย่างรวดเร็ว อย่างไรก็ตามหากuterine contraction ปกติ สามารถใช้ standard dose oxytocin เพื่อส่งเสริมcontraction ได้ ส่วนmisoprostol ไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากมีside effect คือ tachysystole อาจเสี่ยงต่อมดลูกแตกได้

4. Expectant management

ภาวะรกลอกตัวนั้นอาจมีการดำเนินโรคที่รวดเร็วจนทำให้ทารกเสียชีวิต แม้จะcontinue fetal monitor ก็ไม่สามารถรับรองความปลอดภัยของทารกได้ อีกทั้งการยืดอายุครรภ์แม้จะมีประโยชน์กับทารกในแง่ของการเจริญเติบโต แต่ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดที่เกิดในอายุครรภ์น้อยอาจเป็นสาเหตุของภาวะน้ำคร่ำน้อย หรือที่เรียกว่า chronic abruption-oligohydramnios sequence [CAOS] โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยคือ 1. มีเลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่ได้มีสาเหตุจากรกเกาะต่ำหรือสาเหตุอื่นที่ชัดเจน 2.มีหลักฐานว่าปริมาณน้ำคร่ำปกติก่อนวินิจฉัยภาวะ CAOS 3. ตรวจพบน้ำคร่ำน้อย Amniotic fluid index น้อยกว่า 5ซม.{Elliott, 1998 #35} ซึ่งมีผลให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดและได้รับผลจากภาวะน้ำคร่ำน้อย เช่น fetal growth restriction, chorioamnionitis, cord compression, fetal distress จึงควรประเมินความเสี่ยงอย่างระมัดระวัง

Conclusion

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดจัดเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างเร่งด่วนและครบถ้วนเพื่อรักษาชีวิตของทั้งมารดาและทารก โดยเฉพาะจากภาวะช็อคจากการตกเลือด และ Disseminated intravascular coagulation [DIC] วินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงทางคลินิกเป็นหลักอีกทั้งเป็นภาวะที่แนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์เพราะมีการดำเนินโรคที่รวดเร็ว พิจารณาช่องทางการคลอดตามภาวะความเสี่ยงของมารดาและทารก ถ้าหากสามารถวินิจฉัยและรักษาได้เร็ว จะช่วยลด mortalityของทั้งมารดาและทารกได้(12)

เอกสารอ้างอิง

  1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams obstetrics. 25 ed: McGraw-Hill Education; 2018.
  2. Li Y, Tian Y, Liu N, Chen Y, Wu F. Analysis of 62 placental abruption cases: Risk factors and clinical outcomes. Taiwan J Obstet Gynecol. 2019;58(2):223-6.
  3. Resnik R, Lockwood C, Moore T, Greene M, Copel J, Silver R. Creasy and Resnik's Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 8 ed2019 6th October 2018.
  4. Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, Skupski DW, Varner M, Saade G, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(2):272 e1- e9.
  5. Fadl SA, Linnau KF, Dighe MK. Placental abruption and hemorrhage-review of imaging appearance. Emerg Radiol. 2019;26(1):87-97.
  6. Ananth CV, Wapner RJ, Ananth S, D'Alton ME, Vintzileos AM. First-Trimester and Second-Trimester Maternal Serum Biomarkers as Predictors of Placental Abruption. Obstet Gynecol. 2017;129(3):465-72.
  7. Shoopala HM, Hall DR. Re-evaluation of abruptio placentae and other maternal complications during expectant management of early onset pre-eclampsia. Pregnancy Hypertens. 2019;16:38-41.
  8. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med. 2002;21(8):837-40.
  9. Wang L, Matsunaga S, Mikami Y, Takai Y, Terui K, Seki H. Pre-delivery fibrinogen predicts adverse maternal or neonatal outcomes in patients with placental abruption. J Obstet Gynaecol Res. 2016;42(7):796-802.
  10. Neiger R, Krohn HJ, Trofatter MO. Plasma fibrin D-dimer in pregnancies complicated by partial placental abruption. Tenn Med. 1997;90(10):403-5.
  11. PS D, PU H, AS G. Couvelaire Uterus Due To Chronic Abruption With a Successful Pregnancy Outcome. JPGO. 2018;5.
  12. Takeda J, Takeda S. Management of disseminated intravascular coagulation associated with placental abruption and measures to improve outcomes. Obstet Gynecol Sci. 2019;62(5):299-306.

Login Form