มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer)

มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer)

 

พญ. ธาวินี กฤตสรรค์วงศ์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต

 

มะเร็งปากมดลูก(Cervical cancer) นั้นเป็นมะเร็งที่พบมากอันดับ 4 ของหญิงทั่วโลก และ พบมาถึงอันดับ 2 ในประเทศไทย[1-3] สาเหตุของมะเร็งปากมดลูกนั้นส่วนใหญ่เกิดจากไวรัส HPV (Human papilloma virus) ติดเชื้อเซลล์เยื่อบุปากมดลูก[4,5] โดยใช้โปรตีน E6 และ E7 ของไวรัสเข้ามาจับกับ โปรตีน P53 และ Rbของเซลล์เยื่อบุปากมดลูก ทำให้ยับยั้งการตายของเซลล์(Apoptosis) และ กระตุ้นเซลล์เข้าสู่กลไกการแบ่งตัวตามลำดับ ทำให้ต่อมาเซลล์เยื่อบุปากมดลูกเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงผิดปกติมากขึ้นเรื่อยๆจนกลายเป็นเซลล์มะเร็งในที่สุด

การจัดระบบกำหนดระยะของโรคที่ดี เกิดจากการบอกระยะการกระจายของโรคได้อย่างแม่นยำ ทำให้ทำนายอัตราการอยู่รอดได้ดี รวมไปถึงสามารถให้การรักษาได้อย่างเหมาะสมอีกด้วย การจัดระบบโดย FIGO ในปี 2018[6] จึงได้มีการเปลี่ยนการจัดระบบกำหนดโรคโดยใช้ภาพทางรังสี และ ผลชิ้นเนื้อเข้าร่วมในการจัดระยะของโรคด้วย

การประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา (Pretreatment Evaluation)[7,8]

  1. ซักประวัติ และ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด
  2. ส่งเลือดตรวจห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Complete blood Count with platelet, Liver function test, Renal function studies
  3. ส่งตรวจชิ้นเนื้อจากปากมดลูก(Cervical biopsy) หรือ หากทำแล้วควรทบทวนผลชิ้นเนื้ออีกครั้ง(Pathological review)
  4. ตัดปากมดลูกเป็นรูปโคนตามข้อบ่งชี้
  5. ส่งภาพทางรังสีเพิ่มเติม
    1. ในระยะที่ 1 แนะนำให้ตรวจ Chest X-ray หากพบความผิดปกติจึง CT chest without contrast ต่อไป
    2. ในระยะที่ IB1-IB2 แนะนำให้ตรวจ Whole body CT scan
    3. ในระยะที่ IB2-IB3 และ II-IV แนะนำให้ตรวจ whole body PET/CT scan
    4. การส่งภาพทางรังสีอื่นขึ้นกับอาการของผู้ป่วย และ ความเสี่ยงของการกระจายของโรค เช่น ขนาดของมะเร็งมากกว่า 4 เซนติเมตร, Delay presentation และ มีการการผิดปกติในอุ้งเชิงกราน,ช่องท้อง และ ปอด
  6. ให้คำปรึกษาการรักษา และ แนะนำควรหยุดสูบบุหรี่
  7. พิจรณาตรวจผล HIV โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อายุน้อย เนื่องจาก HPV ติดต่อทางเพศสัมพันธ์เช่นเดียวกัน
  8. พิจรณาตรวจภายใต้การระงับความรู้สึกในบางราย และ พิจรณาตรวจส่องกล้องในกระเพาะปัสสาวะ(Cystoscope) และ ส่องกล้องทางทวาร(Proctoscope) โดยเฉพาะในระยะโรคที่มากกว่า หรือ เท่ากับระยะ IB3
  9. พิจรณาการรักษาแบบ Fertility sparing ในรายที่ยังต้องการมีบุตร

การกำหนดระยะโรคโดย FIGO(International Federation of Gynecology and Obstetrics) 2018[6]

ระยะที่ 1 รอยโรคอยู่ที่ปากมดลูกเท่านั้น โดยที่แยกระยะจากความลึกของรอยโรค ความกว้างของรอยโรค, รอยโรคขึ้นไปที่มดลูก และ การกระจายของมะเร็งเข้าเส้นเลือดและ ต่อมน้ำเหลืองไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค แต่การกระจายของมะเร็งเข้าเส้นเลือดและ ต่อมน้ำเหลืองนั้นควรเขียนไว้ในผลรายงานชิ้นเนื้อเนื่องจากมีการรักษาและ การทำนายโรคที่ต่างกัน

ระยะที่ 2 รอยโรคกระจายไปด้านข้าง(Parametrium)และ ด้านล่าง(Upper vagina)ของปากมดลูก โดยที่หากมีการกระจายของรอยโรคไปยังรังไข่จะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค[9-10] หากไม่มั่นใจขนาดของรอยโรค หรือ การกระจายของรอยโรคว่าลงมาถึงด้านล่างของช่องคลอดแนะนำให้ส่องกล้อง(Colposcope)เพื่อตรวจให้แน่ชัด

ระยะที่ 3 รอยโรคกระจายมากขึ้นด้านข้างถึง Pelvic side wall หรือ อาจกดทับทำให้ไตทำงานผิดปกติ, การกระจายลงด้านล่างถึง lower vagina, กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและ ด้านข้างเส้นเลือดแดงใหญ่ ในระยะนี้หากพบการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองควรมีการระบุวิธีที่พบด้วยโดยเขียนต่อท้ายชื่อระยะ (r) แทนภาพทางรังสี - radiationและ (p) แทนชิ้นเนื้อ - pathology โดยทั่วไปการกระจายของโรคไปบริเวณต่อมน้ำเหลืองแบ่งแแกเป็นทั้งหมด 3 ระดับด้วยกันได้แก่ (1)Isolated tumor cells มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาดน้อยกว่า 0.2 มิลลิเมตร (2)Micrometastasis มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาด 0.2-2.0 มิลลิเมตร (3)Macrometastasis มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาดมากกว่า 2.0 มิลลิเมตร โดยที่หากการกระจายของโรคอยู่ในระดับ Isolated tumor cell หรือ Micrometastasis จะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค[12-14]

ระยะที่ 4 มีการกระจายรอยโรคไปยังอวัยวะข้างเคียงเช่น กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ตรง, กระจายไปยังอวัยวะอื่นไกลเช่น ตับ ปอด และ กระดูก ในระยะนี้หากพบเพียงการบวมเฉพาะจุด(Bulbous edema) หรือ การหายไปของแนวไขมันในภาพรังสีจะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค แนะนำให้เก็บชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันก่อนทุกครั้ง

CACxF1

ภาพที่ 1 แสดงการจัดระยะมะเร็งปากมดลูกโดย FIGO 2018[6]

การรักษามะเร็งปากมดลูกโดย NCCN guideline 2019 (National Comprehensive Cancer Network)[15]

การรักษาสำหรับผู้ที่ไม่ต้องการมีบุตร(Non-fertility sparing treatment)

ระยะที่ IA1 with no Lymphovascular stromal invasion

ตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวย แนะนำให้ใช้มีด(CKC - Cold knife conization) มากกว่าการตัดด้วยห่วงไฟฟ้า(LEEP - Loop electrical excision procedure) เนื่องจากสามารถดูขอบเขตของโรคได้ดีกว่าด้วยไม่มีการทำลายจากความร้อนด้วยการจี้ อย่างไรก็ตามสามารใช้ห่วงไฟฟ้าได้เช่นกันแต่ควรตัดออกมาเป็นชิ้นเดียวและพยายามให้ชิ้นเนื้อที่ถูกตัดถูกทำลายน้อยที่สุด

หากขอบชิ้นเนื้อปราศจากรอยโรค(Invasive Cancer) และ การเปลี่ยนแปลงเซลล์ขั้นสูง(HSIL)เป็นระยะ 3 มิลลิเมตร ให้ทำการผ่าตัด Extrafascial Hysterectomy ในรายที่ไม่สามารถผ่าตัดได้การสักเกตุอาการอย่างใกล้ชิดก็เพียงพอเนื่องจากในระยะนี้มีโอกาศน้อยกว่า 1% ที่รอยโรคจะหระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองและหลอดเลือด

หากขอบชิ้นเนื้อยังมีรอยโรค(Invasive Cancer) และ การเปลี่ยนแปลงเซลล์ขั้นสูง(HSIL) สามารถเลือกการรักษาด้วย ตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยอีกครั้งเพื่อดูขอบเขตที่แน่นอน หรือ ผ่าตัด Extrafascail/Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection

ระยะที่ IA1 with Lymphovascular stromal invasion และ ระยะIA2

การรักษาหลักคือการผ่าตัด Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection หากผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้การรักษาสามารถเปลี่ยนเป็น Pelvic EBRT(External beam radiotherapy) with VBT(Vaginal Brachytherapy) โดยปริมาณรังสีจุด A อยู่ที่ 70-80 Gy

ระยะที่ IB1,IB2 และ IIA1

การรักษาหลักคือการผ่าตัด Radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection and considered para-aortic lymph node dissection หากผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้การรักษาสามารถเปลี่ยนเป็น Pelvic EBRT(External beam radiotherapy) with VBT(Vaginal Brachytherapy) โดยปริมาณรังสีจุด A อยู่ที่ 80-85 Gy อาจพิจรณาให้ Concurrent platinum-containing chemotherapy ร่วมด้วยได้ในบางกรณี

หากระยะที่ IB1 มีความเสี่ยงต่ำที่รอยโรคกระจายไป Parametrium การผ่าตัดสามารถเพียง Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection ได้ โดยกลุ่มที่จัดว่ามีความเสี่ยงต่ำต้องมีลักษณะ 3 ข้อด้วยกันคือ (1) ขนาดรอยโรคที่ใหญ่ที่สุดขนาดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร (2) Stromal invasion < 50% (3)ไม่มีต่อมน้ำเหลืองที่น่าสงสัยบนภาพรังสี

ระยะที่ IB3 และ IIA2

ในระยะการรักษาหลักคือการฉายแสง Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT (Point A ≥ 85Gy) ในบางกรณีที่อาจพบว่าการผ่าตัดนั้นมีประโยชน์มากกว่าสามารถใช้การรักษาด้วยการผ่าตัด Radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection ซึ่งเป็นการรักาษารองมาใช้ได้ โดยประโยชน์ที่การผ่าตัดมีมากกว่าการฉายแสงคือ (1)สามารถกำหนดระยะของโรคได้อย่างแม่นยำ (2)สามารถทำส่วนของรอยโรคออกโดยที่ส่วนนั้นอาจจะเป็นส่วนที่ดื้อต่อการฉายแสงและ การได้รับเคโมเทอราปี (3)ในรายที่ต้องการรักษาการทำงานของรังไข่สามารถผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนที่อยู่ของรังไข่(Ovarian transposition)เพื่อเลี่ยงผลกระทบจากการฉายแสง

นอกจากนี้ในรายที่มีการตอบสนองดีต่อการฉายแสงหรือ การฝังแร่ สามารถพิจรณาผ่าตัดเพิ่มเติมจากการรักษาหลักได้นั่นคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT(Point A 75-80 Gy) with adjuvant hysterectomy

ระยะที่ IIB,III และ IVA (รวมถึง ระยะที่ IB3 และ IIA2)

การรักษาหลักในระยะนี้คือการฉายแสง Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT โดยควรค้นหาเพิ่มว่ามีการกระจายของรอยโรคไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณเส้นเลือดแดงใหญ่หรือไม่ หากมีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณดังกล่าวควรขยายบริเวณฉายแสงให้ครอบคลุมบริเวณดังกล่าวหรือ Extended-field EBRT โดยการค้นหาการกระจายโรคไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณข้างเส้นเลือดแดงใหญ่นั้นสามารถทำได้ 2 วิธีคือ Radiologic imagingและ Surgical staging; Extraperitoneal/laparoscopic lymph node dissection

หากใช้ Radiologic imaging ไม่ว่าจะเป็น CT,MRI หรือ PET/CT พบรอยโรคที่ Pelvic node โดยไม่พบรอยโรคที่ Para-aortic node การรักษามาตรฐานคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT หรือสามารถพิจรณาค้นหาด้วยวิธี Surgical staging เพื่อยืนยันถึงสภานะการกระจายของรอยโรคบริเวณ Para-aortic node หากพบการกระจายรอยโรคควร Extended-field EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT ซึงหลังการผ่าตัดควรพิจรณา Post-op imaging: Whole abdomen CT/MRI เพื่อยืนยันว่าได้นำต่อมน้ำเหลืองออกอย่างเพียงพอแล้ว ในกรณีที่พบรอยโรคที่สงสัย Distant metastasis ควรเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันก่อนและรักษาด้วย systemic therapy +/- individualized RT

หากใช้ Surgical staging; Extraperitoneal/laparoscopic lymph node dissection พบรอยโรคที่ Pelvic node โดยไม่พบรอยโรคที่ Para-aortic node การรักษามาตรฐานคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT แต่หากพบรอยโรคทั้ง Pelvic nodeและ Para-aortic node ควรค้นหาด้วย Radiologic imaging เพิ่มเติมเพื่อพิจรณารอยโรคที่เป็น Distance metastatic ซึ่งการรักษาหลักจะเปลี่ยนเป็น systemic therapy +/- individualized RT แทนแต่ควรมีการเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันก่อนและรักษา

การรักษาหลักในระยะนี้คือการฉายแสงหรือ Radiotherapy ซึ่งจากงานวิจัยพบว่าการฉายแสงร่วมกับให้เคโมเทอราปี มีการตอบสนองโรคดีว่าการฉายแสงอย่างเดียว การรักษาในระยะนี้จึงเน้นไปที่การรักษาที่เรียกว่า CCRT(Concurrent chemoradiotherapy) โดยจะให้ยาเคโมเทอราปีอาทิตย์ละครั้ง เน้นเป็นลักษณะ Single agent chemotherapy โดยยาตัวแรกที่แนะนำให้ใช้คือ Cisplatin 40 mg/m2 once a week ร่วมกับการฉายแสง การรักษาควรเสร็จสิ้นในเวลา 8 อาทิตย์ หากใช้เวลานานกว่า 9-10 อาทิตย์ มีความเสี่ยงสูงที่การรักษาจะล้มเหลว แต่หากใช้เวลาน้อยกว่า 6-7 อาทิตย์มีการทำนายการตอบสนองต่อการรักษาที่ดี ในบางสถานบริการที่การฉายแสงต้องล่าช้าไม่สามารถให้ได้ทันทีสามารถให้การรักษาด้วยยาเคโมเทอราปีระหว่างรอการฉายแสงได้(NACT : Neoadjuvant chemotherapy) เพื่อลดขนาดของมะเร็งทำให้ง่ายต่อการรักษาด้วยการฉายแสงต่อหรือการรักษาด้วยผ่าตัดต่อไปอีกด้วย และยังช่วบยับยั้งรอยโรคที่เป็น Micrometastasis/Distance metastatic ได้อีกด้วย

ระยะที่ IVB หรือ Distant metastasis

การรักษาขึ้นกับรอยโรคบริเวณปากมดลูกว่าสามารถที่จะรักษาได้หรือไม่ หากสามารถรักษารอยโรคเฉพาะที่ได้ให้รักษาโดยมีทางเลือกในการรักษาคือ (1) Resection +/- Individualized EBRT (2) Local ablative therapies +/- Individualized EBRT (3) Individualized EBRT +/- Systemic therapy และ พิจรณา adjuvant systemic therapy

ในรายที่ไม่สามารถรักษารอยโรคที่ปากมดลูกได้ให้รักษาด้วย Systemic therapy หรือ Best supportive care ในกรณีที่ ECOG score 0-2

การรักษาแบบ Best supportive care นั้นจุดประสงค์เพื่อบรรเทาอาการเช่น อาการปวด, อุดตันท่อปัสสาวะ, เลือดออก, กลิ่นเหม็นและ น้ำเหลืองคั่ง โดยรักษาโดย Short course radiotherapy (1) 20Gy x 5Fx ใน 1 อาทิตย์ (2) 30 Gy x 10Fx ใน 2 อาทิตย์

การรักษาสำหรับผู้ที่ต้องการมีบุตร(Fertility sparing treatment)

ระยะที่สามารถรักษาแบบ Fertility-Sparing ได้นั้นมีจำกัดคือ ระยะที่ IA1, IA2 และ ระยะที่IB1,IB2 ในบางกรณี โดยการรักษามาตรฐานคือCone biopsy, Simple/Radical trachelectomy และแบ่งการรักษาออกตามแต่ละระยะดังนี้

ระยะที่ IA1 with no Lymphovascular stromal invasion

การรักษามาตรฐานคือการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยโดยที่ไม่พบรอยโรคที่ขอบเขตของชิ้นเนื้อ 3 มิลลิเมตร สามารถติดตามการรักษาได้เลย แต่หากพบรอยโรคที่ขอบเขตของชิ้นเนื้ออาจพิจรณา (1)Repeat Cone biopsy หรือ (2) Trachelectomy

ระยะที่ IA1 with Lymphovascular stromal invasion และ ระยะIA2

การรักษามาตรฐานสามารถเลือกตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย(Cone biopsy) ร่วมกับตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน(Pelvic lymph node dissection) หรือตัดปากมดลูก(Radical trachelectomy) ร่วมกับตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน(Pelvic lymph node dissection)

ระยะที่ IB1, IB2

การรักษาในระยะนี้สามารถรักษาได้แค่เพียงบางกลุ่มเท่านั้นคือ ขนาดของรอยโรคที่ใหญ่ที่สุดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร, ไม่ใช่ Small cell neuroendocrine cell type, ไม่ใช่ Gastric type adenocarcinoma จงสามารถรักษาแบบ Fertility-sparing ได้

การรักษามาตรฐานในระยะนี้คือ Radical trachelectomy with pelvic lymph node dissection +/- Para-aortic lymph node dissection โดยมีการรายงานการตั้งครรภ์หลังการตัดปากมดลูกทั้งหมดจำนวน 300 เคส พบว่ามี 10% แท้งขณะไตรมาสที่สอง และ 72% สามารถตั้งครรภ์ถึงครบกำหนด

การรักษาสำหรับ Incidental finding after simple hysterectomy

แนะนำให้ทบทวนชิ้นเนื้อหากเป็นระยะ IA1 with no LVSI สามารถติดตามการรักษาได้ หากพบ LVSI, ระยะโรคมากกว่า IA1, positive margin หรือ มีรอยโรคเหลือชัดเจน ควรประเมิณคนไข้อีกครั้งตั้งแต่ซักประวัติ, ตรวจร่างกาย, ส่งเลือดตรวจทางห้องปฎิบัติการ (Complete blood count, Liver function test, renal function studies), imaging studies

หากขอบเขตชิ้นเนื้อไม่พบรอยโรคและ ผลภาพรังสีไม่พบต่อมน้ำเหลืองโตการรักษาในกลุ่มนี้คือ Pelvic EBRT with VBT +/- Concurrent chemotherapy ในบางรายสามารถพิจรณาผ่าตัดให้ครบคือ Complete parametrectomy/upper vaginectomy with pelvic lymph node dissection +/- Para-aortic lymph node dissection หากชิ้นเนื้อหลังการผ่าตัดไม่พบการกระจายรอยโรคไปต่อมน้ำเหลืองและ ไม่หลงเหลือรอยโรคสามารถสั่งเกตุอาการโดยไม่จำเป็นต้องฉายแสงเพิ่มเติม แต่หากผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Peter Criteria ให้รักษาต่อด้วย Pelvic EBRT with concurrent platinum-containing chemotherapy +/- individualized brachytherapy

หากขอบเขตชิ้นเนื้อพบรอยโรค, พบรอยโรคกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในภาพรังสีหรือ ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Sedlis Criteria การรักษามาตรฐานในกลุ่มนี้คือ Pelvic EBRT with concurrent platinum-containing chemotherapy +/- individualized brachytherapy ในกรณีที่พบต่อมน้ำเหลืองโตอย่างเห็นได้ชัดให้พิจรณา Surgical debulking of grossly enlarged nodes ก่อนการรักษามาตรฐาน

การรักษาเพิ่มเติมหลังทราบผลชิ้นเนื้อหลังผ่าตัด

หากพบว่ารอยโรคกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างเส้นเลือดแดงใหญ่(Para-aortic node positive) ควรค้นหา Distant metastasis ด้วยภาพทางรังสี หากสงสัยควรเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยัน หาดไม่มี Distant metastasis การรักษามาตรฐานคือ Extended field EBRT with Chemotherapy +/- VBT หากเป็น Distant metastasis การรักษามาตรฐานคือ systemic therapy +/- individualized RT

ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Peter's Criteria (High risk group) คือมีลักษณะอย่างน้อย 1 ใน 3 ดังนี้ (1)Pelvic node positive (2) Surgical margin positive (3)Parametrium positive การรักษามาตรฐานคือ Pelvic EBRT with chemotherapy +/- VBT

ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Sedlis's criteria (Intermediate risk group) คือมีลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 3 ดังนี้ (1) Tumor size > 4 cm (2) LVSI positive (3) deep invasion 1/3 หรือมีคุณลักษณะตามภาพที่ 2 การรักษามาตรฐานคือ Pelvic EBRT +/- VBT การให้ Chemotherapy ในกลุ่มนี้ไม่ใช่ข้อห้ามแต่เป็นคำแนะนำระดับ 2B เท่านั้น

CACxF2

ภาพที่ 2 แสดง Sedlis's criteria [16]

การติดตามหลังการรักษา (Surveillance)

แนะนำให้ตรวจติดตามทุก 3-6 เดือนใน 2 ปีแรก และทุก 6-12 เดือนใน 3-5 ปีต่อมา หลังจากนั้นให้ตรวจติดตามทุก 1 ปี โดยทุกครั้งที่ตรวจติดตามให้ซักประวัติถึงอาการผิดปกติต่างๆ, ตรวจร่างกาย, ถามเกี่ยวกับสุขภาพด้านเพศสัมพันธ์ ในบางรายอาจต้องการความช่วยเหลือเช่น สารหล่อลื่นต่างๆเป็นต้น รวมถึงคอยประเมิณการกลับมาของโรคด้วย อีกทั้งควรตรวจ PAP smear ทุกปีหลังรักษา

การตรวจเลือดทางห้องปฎิบัติการ เช่น Complete blood count, liver and renal function studies ควรตรวจตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย รวมถึงการดูภาพถ่ายรังสีเพิ่มเติมนอกจากแนะนำเช่นกัน

การตรวจภาพทางรังสีในระยะที่ I ให้ตรวจขึ้นกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ยกเว้นในระยะที่ IB3 หรือ ระยะที่มีการรักษาต่อด้วยการฉายแสง แนะนำให้ตรวจ Whole body CT ที่ 3-6 เดือนหลังการรักษาเสร็จสิ้น ในส่วนของระยะที่ II-IV แนะนำให้ตรวจ Whole body CT with contrast ที่ 3-6 เดือนหลังการรักษาเสร็จสิ้น พิจรณา MRI with contrastในบางรายที่จำเป็นได้ ในรายที่เป็นการรักษาแบบ Fertility-sparing แนะนำให้ตรวจ pelvic MRI with contrast ที่ 6 เดือนหลังการผ่าตัด และ ทุก 1 ปีเป็นเวลา 2-3 ปี การตรวจภาพทางรังสีอื่นขึ้นกับอาการที่สงสัยการกลับมาของโรคเช่น มีอาการแสดงใหม่ของอุ้งเชิงกราน,ช่องท้อง หรือ ทรวงอก, ตรวจร่างกายคลำได้ก้อน และ พบต่อมน้ำเหลืองโตเป็นต้น

นอกจากการตรวจติดตามแล้วควรให้ความรู้กับคนไข้ รวมไปถึงแนะนำให้มีการปรับลักษณะการใช้ชีวิตให้ออกกำลังกาย, หยุดสูบบุหรี่, การรับประทานอาหาร และ ความรู้เรื่องเพศสัมพันธ์หลังการรักษาอีกด้วย

หากสงสัยว่ารอยโรคคงที่หรือ กลับมาใหม่แนะนำให้ส่งภาพทางรังสีตามอาการที่สงสัย หรือ Whole body PET/CT เพื่อแยกว่าเป็น Local/regional recurrence หรือเป็นไร Distance metastasis โดยการกลับมาเป็นของโรคพบมากที่สุดบริเวณ Pelvic recurrence และ Para-aortic lymph node รองลงมาตามลำดับ

ลักษณะของการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก

การรักษามะเร็งปากมดลูกแบบ non-fertility sparing การรักษามาตรฐานเน้นไปที่การตัดมดลูกโดยตัดเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณรอบข้างมากขึ้นตามระยะของโรคซึ่งบอกถึงความน่าจะเป็นในการกระจายรอยโรคไปด้านข้าง โดยการตัดมดลูกนั้นแบ่งได้ออกเป็น 3 แบบคือ

Extrafascial hysterectomy(Type A) เป็นการตัดมดลูกที่ชิดกับมดลูก มีช่องคลอดติดมาเล็กน้อยซึ่งการตัดแบบนี้เป็นลักษณะเดียวกับ Simple Trachelectomy ที่เป็นการรักษาองค์ Fertility sparing

Modified radical hysterectomy(Type B) เป็นการตัดมดลูก และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้านข้างจนถึงระดับเดียวกับท่อปัสสาวะ ช่องคลอดด้านบน 1-2 เซนติเมตร ซึ่งเป็นการตัดลักษณะเดียวกับ Radical Trachelectomy และในการตัดมดลูกชนิดนี้แบ่งได้อีก 2 ลักษณะคือ B1 - not remove lateral paracervical nodesและ B2 - Remove lateral paracervical nodes

Radical hysterectomy(Type C) เป็นการตัดมดลูก และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้านข้างจนถึงชิด internal iliac vessels 1ใน3ของช่องคลอดด้านบน ในการตัดมดลูกชนิดนี้แบ่งได้อีก 2 ลักษณะคือ C1 - Nerve preservationและ B2 - No nerve preservation

CACxF3

ภาพที่ 3 แสดงรายละเอียดลักษณะการผ่าตัดมดลูกและ ปากมดลูก[17,18]

เอกสารอ้างอิง

  1. Cervical Cancer: Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer and World Health Organization; 2012.
  2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-7108.
  3. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006;24:2137-2150.
  4. Kjaer SK, Frederiksen K, Munk C, Iftner T. Long-term absolute risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human papillomavirus infection: role of persistence. J Natl Cancer Inst 2010;102:1478-1488.
  5. Rodriguez AC, Schiffman M, Herrero R, et al. Longitudinal study of human papillomavirus persistence and cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: critical role of duration of infection. J Natl Cancer Inst 2010;102:315-324.
  6. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al. FIGO Cancer Report 2018. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynecol Obstet 2018;143(Suppl):22-36. Copyright 2018, with permission from International Federation of Gynecology and Obstetrics.
  7. Siegel CL, Andreotti RF, Cardenes HR, et al. ACR Appropriateness Criteria(R) pretreatment planning of invasive cancer of the cervix. J Am Coll Radiol 2012;9:395-402.
  8. Patel S, Liyanage SH, Sahdev A, et al. Imaging of endometrial and cervical cancer. Insights Imaging 2010;1:309-328.
  9. Shimada M, Kigawa J, Nishimura R, et al. Ovarian metastasis in carci- noma of the uterine cervix. Gynecol Oncol. 2006;101:234–237.
  10. Landoni F, Zanagnolo V, Lovato-Diaz L, et al. Ovarian metastases in early stage cervical cancer (IA2–IIA): A multicenter retrospective study of 1965 patients (a Cooperative Task Force study). Int J Gynecol Cancer. 2007;17:623–628.
  11. Zhou J, Chen Y, Zhang P, Lou H. Ovarian preservation in adenocarci- noma of the uterine cervix. J Ovarian Res. 2017;10:48.
  12. Plante M, Gregoire J, Renaud MC, Roy M. The vaginal radical tra- chelectomy: An update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol Oncol. 2011;121:290–297.
  13. Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: Is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol. 2011;120:321–325.
  14. Park JY, Joo WD, Chang SJ, et al. Long-term outcomes after fertility- sparing laparoscopic radical trachelectomy in young women with early-stage cervical cancer: An Asan Gynecologic Cancer Group (AGCG) study. J Surg Oncol. 2014;110:252–257.
  15. National Comprehensive Cancer Network. Cervical Cancer (Version 5.2019). https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf. Accessed September 16, 2019.
  16. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1999;73:177-183.
  17. Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, et al. New classification system of radical hysterectomy: emphasis on a three- dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecol Oncol 2011;122:264-268.
  18. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008;9:297-303.