Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review การดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่ได้รับยาเคมีบำบัด

การดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่ได้รับยาเคมีบำบัด

การดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่ได้รับยาเคมีบำบัด
(Management of hematologic complications from chemotherapy in gynecologic cancer patients)

 

พญ. ปาณิศา ฮันตระกูล
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ

 

ยาเคมีบำบัดมีบทบาทสำคัญในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชเป็นอย่างมาก การให้ยากลุ่มนี้มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทราบถึงผลข้างเคียง โดยเฉพาะในส่วนที่กระทบกับการทำงานของไขกระดูก อันจะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยา บทความนี้จะได้กล่าวถึงการดูแลภาวะแทรกซ้อนด้านนี้ เพื่อจะได้เป็นประโยชน์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่มารับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ต่อไป1 โดยก่อนอื่นขอกล่าวถึงชนิดของยาเคมีบำบัดที่สามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ตามลักษณะการออกฤทธิ์ของยา ดังนี้ 2

  1. Cycle-nonspecific agents: กลุ่มยาที่เข้ามามีผลต่อทุกระยะในการแบ่งตัวของเซลล์
  2. Cycle-specific agents: กลุ่มยาที่มีผลต่อบางระยะในการแบ่งตัวของเซลล์เท่านั้น ซึ่งจะมีตัวอย่างยาตามตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ชนิดของยาเคมีบำบัด แบ่งตามลักษณะการออกฤทธิ์ของยา 2

 

Cell Cycle (Phase)-Specific Drugs

Phase Dependence

Type

Drugs

S phase-dependent

Antimetabolite

Cytarabine

Doxorubicin

5-Fluorouracil

6-Mercaptopurine

Methotrexate

Hydroxyurea

Prednisolone

M phase-dependent

Vinca alkaloids

 

Taxanes

 

Podophyllotoxins

 

Epothilones

Vincristine

Vinblastine

Paclitaxel

Docetaxel

Etoposide

Teniposide

Ixabepilone

G2 phase-dependent

-

Bleomycin

G1 phase-dependent

-

Corticosteroids

 

จากกลไกการทำงานของยาเคมีบำบัดนั้น ทำให้มีผลต่อเนื้อเยื่อที่เป็นมะเร็งและเนื้อเยื่อปกติในร่างกายด้วย เป้าหมายในการใช้ยาก็คือ ทำลายเซลล์มะเร็งมากกว่าเซลล์ปกติ แต่อย่างไรก็ตาม ยาก็ทำให้เกิดผลข้างเคียงต่างๆ ตามมา โดยเฉพาะในเซลล์ที่มีการแบ่งตัวตลอดเวลา (renewing populations/rapid proliferation) จึงทำให้ต้องมีการปรับยาอย่างเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย โดยพิจารณาจากผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด สำหรับยาเคมีบำบัดที่มีฤทธิ์กดไขกระดูก อาจจะพิจารณาจากปริมาณเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด ก่อนที่จะเริ่มการรักษาในครั้งต่อไป2 ดังตารางที่ 2 แต่โดยทั่วไป จะรอให้ปริมาณเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดกลับมาปกติก่อน

ตารางที่ 2 การปรับขนาดของยาเคมีบำบัด โดยพิจารณาจากปริมาณเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด2

 

Drug Dose Modification Based on Common Hematologic Toxicity

Count Before Next Course (per mm3) Dose Modification

Leukocytes

>4000

3000-3999

 

2000-2999

 

1000-1999

≤999

Dose of agents

ร้อยละ 100

ร้อยละ 100 ในกลุ่มยาที่ไม่มีผลต่อไขกระดูก

ร้อยละ 50 ในกลุ่มยาที่มีผลต่อไขกระดูก

ร้อยละ 100 ในกลุ่มยาที่ไม่มีผลต่อไขกระดูก

ร้อยละ 25 ในกลุ่มยาที่มีผลต่อไขกระดูก

ร้อยละ 25 ในกลุ่มยาที่มีผลต่อไขกระดูก

งดการให้ยาจนกว่าระดับเม็ดเลือดขาวจะกลับมาปกติ

PLATELETS

>100,000

50,000-100,000

<50,000

ร้อยละ 100

ร้อยละ 100 ในกลุ่มยาที่ไม่มีผลต่อไขกระดูก

งดการให้ยาจนกว่าระดับเกล็ดเลือดจะกลับมาปกติ

 

Hematologic complications from chemotherapy

ภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยา (Hematologic complications) เป็นผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยจากการได้รับยาเคมีบำบัด แบ่งได้เป็น 3 ภาวะ ดังนี้

1. ภาวะซีด (anemia) เป็นภาวะที่พบได้รองลงมาจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ โดยวินิจฉัยจากค่าความเข้มข้นของเลือด (Hemoglobin; Hb) นั่นคือ ระดับ Hb น้อยกว่าหรือเท่ากับ 11 g/dL หรือ ลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 2 g/dL จากค่าตั้งต้น ซึ่งถ้าพบภาวะซีดเกิดขึ้น ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินหาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะซีด เช่น ภาวะเลือดออกบริเวณต่างๆ ภาวะ hemolysis, ภาวะโภชนาการ (เช่น ธาตุเหล็ก, วิตามิน B12, folate), ประวัติในครอบครัว, การทำงานของไต, ประวัติการได้รับรังสีรักษา หรือมีภาวะพร่องฮอร์โมนต่างๆ ร่วมกับการตรวจหาค่า reticulocyte count และ mean corpuscular volume (MCV) ซึ่งถ้าเจอสาเหตุของภาวะซีด จะได้แก้ปัญหาที่สาเหตุ แต่ถ้าไม่เจอสาเหตุ อาจเป็นจากผลข้างเคียงของการได้รับยาเคมีบำบัด แนะนำให้ประเมินอาการของผู้ป่วย ดังนี้3

  • • หากไม่มีอาการ และไม่มีภาวะทางอายุรกรรมอื่นๆ ที่รุนแรง สามารถเฝ้าสังเกตอาการต่อ และประเมินเป็นระยะ
  • • หากไม่มีอาการ แต่เป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะได้รับอันตรายจากภาวะซีด เช่น ค่าความเข้มข้นของเลือด (Hemoglobin; Hb) ลดลงอย่างรวดเร็วภายหลังจากได้ยาเคมีบำบัด หรือมีภาวะทางอายุรกรรมที่รุนแรง เช่น โรคหัวใจ โรคปอดเรื้อรัง หรือโรคหลอดเลือดสมอง แนะนำให้ red blood cell (RBC) transfusion ตามข้อบ่งชี้ของ The American Association of Blood Banks (AABB) Guidelines
  • • หากมีอาการ ได้แก่ ชีพจรเต้นเร็ว หายใจเร็ว แน่นหน้าอก หายใจเหนื่อย หน้ามืดวิงเวียน เป็นลมหมดสติ หรือมีอาการอ่อนเพลียมาก แนะนำให้ RBC transfusion ตามข้อบ่งชี้ของ AABB Guidelines

ข้อแนะนำสำหรับ RBC transfusion ของ AABB Guidelines4

  • • สำหรับผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพคงที่ พิจารณาให้การเติมเลือดเมื่อมีระดับ hemoglobin น้อยกว่า 7 g/dL (strong recommendation, moderate quality evidence)
  • • สำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัดทาง orthopedic surgery หรือ cardiac surgery และผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ พิจารณาให้การเติมเลือดเมื่อมีระดับ hemoglobin น้อยกว่า 8 g/dL (strong recommendation, moderate quality evidence)

2. ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก มักเกิดขึ้นในช่วงหลังจากเกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ 4-5 วัน แล้วจะกลับมาเป็นปกติหลังจากที่ปริมาณเม็ดเลือดขาวเข้าสู่ภาวะปกติแล้ว โดยที่ผู้ป่วยที่มีปริมาณเกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 cell/mm3 จะมีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดหยุดยากเพิ่มมากขึ้น1 และยิ่งมีปริมาณเกล็ดเลือดต่ำกว่า 20,000 cell/mm3 จะมีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกเองเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในระบบทางเดินอาหาร2 และสมอง จำเป็นจะต้องได้รับการเติมเกล็ดเลือด โดยทาง AABB มีแนวทางสำหรับการเติมเกล็ดเลือดดังนี้

ข้อแนะนำสำหรับการเติมเกล็ดเลือด (platelet transfusion) ของ AABB Guidelines5

  • สำหรับผู้ป่วยในที่ได้รับการรักษาแบบ therapy-induced hypoproliferative thrombocytopenia และมีความเสี่ยงที่จะมีภาวะเลือดออกเอง (spontaneous bleeding) พิจารณาให้เติมเกล็ดเลือด เมื่อปริมาณเกล็ดเลือดต่ำกว่า 10,000 cell/mm3 โดยที่ให้เป็น single apheresis unit หรือเทียบเท่า (จาก guideline ฉบับนี้ single apheresis unit 1 ถุง มีปริมาณเกล็ดเลือดเทียบเท่ากับ platelet concentrate 4-6 ถุง) ซึ่งการให้ในปริมาณที่มากกว่านี้ ไม่ได้มีประสิทธิภาพในการเพิ่มปริมาณเกล็ดเลือดให้มากขึ้น (strong recommendation, moderate quality evidence)
  • สำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการทำ central venous catheter placement ควรพิจารณาให้ transfusion เมื่อปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000 cell/mm3 (weak recommendation, low quality evidence)
  • สำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการทำ diagnostic lumbar puncture ควรพิจารณาให้ transfusion เมื่อปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 50,000 cell/mm3 (weak recommendation, very low quality evidence)
  • สำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัดแบบ major elective nonneuraxial surgery ควรพิจารณาให้ transfusion เมื่อปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 50,000 cell/mm3 (weak recommendation, very low quality evidence)
  • สำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัด bypass ควรพิจารณาให้ transfusion เมื่อมี perioperative bleeding ร่วมกับมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และ/หรือมีหลักฐานว่ามีภาวะ platelet dysfunction ร่วมด้วย (weak recommendation, very low quality evidence)

3. ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (granulocytopenia) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุด มักเกิดหลังจากได้ยาเคมีบำบัดที่กดไขกระดูก 6-12 วัน และปริมาณเม็ดเลือดขาวมักจะเพิ่มขึ้นมาเป็นปกติใน 10-14 วัน2 ซึ่งในระหว่างที่ปริมาณเม็ดเลือดขาวลดลงนั้น โอกาสการติดเชื้อจะสูงขึ้น โดยสามารถแบ่งระดับความรุนแรงตามปริมาณของเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil (absolute neutrophil count; ANC) ออกเป็น 3 ระดับ ดังนี้

  • เม็ดเลือดขาวต่ำระดับเล็กน้อย: ANC เท่ากับ 1000-1500 cell/mm3
  • เม็ดเลือดขาวต่ำระดับปานกลาง: ANC เท่ากับ 500-1000 cell/mm3
  • เม็ดเลือดขาวต่ำระดับรุนแรง: ANC น้อยกว่า 500 cell/mm3

ในระหว่างที่ผู้ป่วยมีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ จะต้องมีการเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดว่าผู้ป่วยมีปัญหาการติดเชื้อหรือไม่ เช่น หากพบว่าผู้ป่วยมีไข้ร่วมด้วย อาจนึกถึงภาวะ febrile neutropenia ที่จะได้กล่าวต่อไป ซึ่งทีมผู้ดูแลรักษาต้องมีมาตรการป้องกันเพื่อลดโอกาสในการติดเชื้อแก่ผู้ป่วยกลุ่มที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ได้แก่ การที่ทีมผู้ดูแลรักษาล้างมือบ่อยๆ สวมเสื้อกาวน์ ใส่หน้ากากอนามัย และถุงมือเมื่อสัมผัสหรือพบผู้ป่วย รวมทั้งการแยกผู้ป่วยเหล่านี้ออกจากผู้ป่วยรายอื่น และตัวผู้ป่วยควรได้รับความรู้สำหรับการปฏิบัติตนให้ปลอดภัยจากการติดเชื้อด้วย

ต่อไปจะขอกล่าวเน้นในส่วนของ febrile neutropenia ซึ่งเป็นภาวะที่พบได้ในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด

FEBRILE NEUTROPENIA

ภาวะไข้จากระดับเม็ดเลือดขาวต่ำ (Febrile neutropenia) เป็นภาวะที่เป็นอันตรายอย่างมาก โดยมักสัมพันธ์กับการได้รับยาเคมีบำบัด มีการศึกษาบอกไว้ว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด มีความเสี่ยงที่จะเกิด febrile neutropenia ถึงร้อยละ 16.8 ทั้งในกลุ่มผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน6 ซึ่งทาง The Infectious Diseases Society of America ได้นิยามภาวะนี้ไว้ว่า มีระดับเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil (absolute neutrophil count; ANC) น้อยกว่า 500 cell/mm3 หรือน้อยกว่า 1,000 cell/mm3 ที่มีแนวโน้มจะลดลงจนมีระดับน้อยกว่า 500 cell/mm3 ภายใน 48 ชั่วโมง ร่วมกับการมีอุณหภูมิร่างกาย (ที่วัดทางปากหรือทางเยื่อแก้วหู) ตั้งแต่ 38.3oC เป็นต้นไป หรือ ≥38.0oC เป็นระยะเวลานานกว่าหนึ่งชั่วโมง (7-9)

ผู้ป่วยต้องได้รับการประเมินจากทั้งการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพื่อหาสาเหตุของการติดเชื้อ รวมไปถึงประเมินภาวะทางอายุรกรรมต่างๆ เวลาที่ได้รับยาเคมีบำบัด การใช้ยาอื่นๆ รวมทั้งยาปฏิชีวนะที่เคยได้รับ ร่วมกับการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, renal function, electrolytes, liver function test และพิจารณาส่ง chest x-ray และตรวจปัสสาวะ (urinalysis) เป็นรายๆไป นอกจากนี้ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจเพาะเชื้อจากเลือด โดยเก็บตัวอย่างเลือดจากหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral) 2 specimens (ในกรณีที่ไม่มี central line) แต่ถ้ามี central line ให้เก็บตัวอย่างไปเพาะเชื้อจาก lumen ของ central line และจาก peripheral ซึ่งถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงว่าจะติดเชื้อที่บริเวณใด ก็ควรเพาะเชื้อจากตำแหน่งนั้นไปด้วย (10)

เชื้อก่อโรคที่พบในผู้ป่วยกลุ่มนี้ มักเป็นเชื้อแบคทีเรีย โดยเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยในผู้ป่วย immunocompromised ได้แก่ กลุ่ม gram-positive bacteria เช่น coagulase-negative staphylococci, Staphylococcus aureus, Enterococcus species และ Streptococcus species เป็นต้น8 แต่ในปัจจุบัน พบว่ามีเชื้อดื้อยาเพิ่มขึ้น ทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อก่อโรคในกลุ่ม Drug-resistant gram-negative เช่น Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species, Stenotrophomonas maltophilia, Escherichia coli, Klebsiella species (11) ในขณะที่ก็พบว่าเชื้อราบางชนิด เช่น Candida species หรือ Aspergillus species เป็นสาเหตุได้เช่นกัน โดยมักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะ neutropenia เป็นระยะเวลานาน และได้รับยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้าง (broad-spectrum antibiotics)8

การประเมินผู้ป่วยและปัจจัยเสี่ยง (Patient evaluation and risk assessment)

การประเมินผู้ป่วย เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะ febrile neutropenia แบบรุนแรง มีความสำคัญต่อการวางแผนในการรักษาภาวะ febrile neutropenia โดยอาจใช้เครื่องมือที่ช่วยในการประเมิน เช่น The Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) risk index score เป็นการประเมินตั้งแต่เริ่มมีภาวะ febrile neutropenia หากคะแนน ≥21 จะเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ (positive predictive value 91%, specificity 68%, sensitivity 71%)12 ซึ่งการประเมินผู้ป่วยโดยใช้ MASCC risk index score เป็นไปตามตารางที่ 3 และการประเมินปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วยแต่ละราย เป็นไปตามตารางที่ 4

ตารางที่ 3 การประเมินผู้ป่วย โดยอ้างอิงจาก MASCC risk index score (12)

 

The Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) risk index score

Characteristics

Points

ภาระของการเจ็บป่วย (Burden of illness)

     • ไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย

     • มีอาการปานกลาง

 

5

3

ไม่มีความดันโลหิตต่ำ

5

ไม่มีภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง

4

Solid tumor หรือ hematologic malignancy โดยที่ไม่เคยมีการติดเชื้อรา

4

ไม่มีภาวะขาดน้ำ

3

รักษาแบบผู้ป่วยนอก

3

อายุ < 60 ปี

2


 

ตารางที่ 4 การประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือการติดเชื้อที่รุนแรง ในผู้ป่วยที่มีภาวะไข้จากระดับเม็ดเลือดขาวต่ำ (Febrile neutropenia) (8, 10)

 

Initial Risk Assessment for Patients with Febrile Neutropenia

กลุ่มความเสี่ยงต่ำ

กลุ่มความเสี่ยงสูง

MASCC risk index score ≥ 21

มีไข้ในขณะที่รักษาตัวแบบผู้ป่วยนอก

ไม่มีความเจ็บป่วยอื่นๆที่ต้องได้รับการรักษาขณะนั้น

ระดับเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 100 cell/mm3 เป็นระยะเวลาน้อยกว่า 7 วัน

ECOG 0-1

ไม่มีภาวะบกพร่องในการทำงานของตับและไต

MASCC risk index score < 21

มีไข้ในขณะที่รักษาตัวแบบผู้ป่วยใน

มีภาวะทางอายุรกรรมอื่นๆ ร่วมด้วย หรือมีอาการทางคลินิกที่ไม่คงที่

มีการปลูกถ่ายเซลล์เม็ดเลือด ที่ใช้เซลล์จากผู้อื่น

ระดับเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 100 cell/mm3 เป็นระยะเวลามากกว่า 7 วัน

มีภาวะบกพร่องในการทำงานของตับ (ระดับเอนไซม์ของตับ มีค่ามากกว่า 5 เท่าของค่าสูงสุดในระดับปกติ)

มีภาวะบกพร่องในการทำงานของไต (CrCl < 30 mL/min)

โรคมะเร็งที่ไม่สามารถควบคุมได้ หรือมีการดำเนินโรครุนแรงมากขึ้น

โรคปอดอักเสบ หรือมีการติดเชื้อที่ซับซ้อนอื่นๆ

มีการใช้ยา Alemtuzumab (Campath, Genzyme)

มีเยื่อบุอักเสบ (mucositis) ระดับ 3-4


 

การดูแลรักษาผู้ป่วย (Management) (8, 10)

ผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ร่วมกับมีไข้ เป็นภาวะเร่งด่วนที่ต้องได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที หากประเมิน MASCC แล้วจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ สามารถพิจารณาให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอก โดยให้ยาปฏิชีวนะในรูปแบบของยารับประทานได้ แต่ถ้าเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูง ต้องพิจารณาให้การรักษาแบบผู้ป่วยใน โดยให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ ซึ่งผู้ป่วยที่มีภาวะ febrile neutropenia นี้ต้องได้รับการรักษาจนกระทั่งระดับเม็ดเลือดขาว ANC ≥500 cell/mm3 และผู้ป่วยไม่มีไข้เป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง

ผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ (10)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้ สามารถพิจารณาให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ โดยต้องมีการตรวจร่างกายประเมินอย่างละเอียด ไม่มีความผิดปกติแบบวิกฤตของผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ นอกจากนั้น ต้องประเมินความสามารถในการดูแลรักษาตัวที่บ้านของผู้ป่วย ได้แก่ ผู้ป่วยยินยอมที่จะรักษาที่บ้านเอง มีผู้ที่ดูแลตลอด 24 ชั่วโมง สามารถติดต่อสื่อสารทางโทรศัพท์ได้ สามารถให้การช่วยเหลืออย่างฉุกเฉินได้ สภาพแวดล้อมบริเวณบ้านมีความปลอดภัย ร่วมกับสามารถมาโรงพยาบาลได้อย่างรวดเร็วภายใน 1 ชั่วโมงหากมีอาการแย่ลง รวมทั้งผู้ป่วยมีความสามารถในการรับประทานยาปฏิชีวนะได้ โดยไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน และไม่เคยได้รับยาปฏิชีวนะในกลุ่ม Fluoroquinolone มาก่อน

ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานที่เป็นตัวเลือกแรก นั่นคือ Ciprofloxacin ร่วมกับให้ Amoxicillin/Clavulanic acid (category 1) หรือ Clindamycin ในกรณีที่มีการแพ้ penicillin หรือให้เป็น Levofloxacin, Moxifloxacin (category 1) โดยรายละเอียดของยาปฏิชีวนะแต่ละชนิด แสดงในตารางที่ 5 ซึ่งทีมผู้ดูแลรักษาต้องมีการประเมินผู้ป่วยทุกวัน โดยเฉพาะ 72 ชั่วโมงแรก เพื่อประเมินการตอบสนองต่อยาและผลข้างเคียงของยา ภายหลังการรักษา 48 ชั่วโมงแล้วไข้ยังไม่ลดลง ก็ควรมีการปรับเปลี่ยนไปใช้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้างขึ้น และจำเป็นจะต้องได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยใน ทั้งนี้ก่อนจำหน่ายผู้ป่วย ควรสังเกตอาการผู้ป่วย 2-12 ชั่วโมง (category 2B) เพื่อยืนยันว่าผู้ป่วยจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำจริง และเพื่อติดตามอาการหลังจากที่ผู้ป่วยได้ยาปฏิชีวนะครั้งแรกที่โรงพยาบาล

ผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสูง (10)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยใน และต้องได้รับยาปฏิชีวนะแบบ antipseudomonal beta-lactam agent เช่น Cefepime (category 1), piperacillin-tazobactam (category 1), meropenem (category 1), imipenem-cilastatin (category 1) หรือ Ceftazidime (category 2B) เนื่องจากเชื้อก่อโรค Pseudomonas นั้นเป็นเป้าหมายในการรักษา ในขณะที่ Vancomycin นั้น จะให้ก็ต่อเมื่อ มีการติดเชื้อบริเวณ skin, soft tissue มีภาวะปอดอักเสบ หรือมีการติดเชื้อที่สัมพันธ์กับ catheter หรือในผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่เท่านั้น โดยรายละเอียดของยาปฏิชีวนะแบบ antipseudomonal beta-lactam แต่ละชนิด จะแสดงในตารางที่ 6

ตารางที่ 5 ยาปฏิชีวนะกลุ่มทั่วไป ที่ใช้ในภาวะ Febrile neutropenia (10)

 

Anti-bacterial agents

ยาปฏิชีวนะ

ขนาดยา

เชื้อที่ยาครอบคลุม

ข้อควรระวัง

Aminoglycosides

Amikacin

Gentamicin

Tobramycin

พิจารณาปรับยาตามความเหมาะสม

• คลุม gram-negative

• มักใช้ในผู้ป่วยที่มีความเจ็บป่วยแบบวิกฤตหรือมีสัญญาณชีพไม่คงที่

Ciprofloxacin ร่วมกับให้

 

 

 

 

 

 

Amoxicillin/Clavulanate

500-750 mg รับประทาน ทุก 12 ชั่วโมง หรือ 400 mg ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8-12 ชั่วโมง

 

875 mg รับประทานทุก 12 ชั่วโมง

• คลุม gram-negative และ atypical (เช่น Legionella spp.)

• คลุมเชื้อระบบทางเดินหายใจ (gram-positive) ได้ไม่ดีเท่า fluoroquinolone ตัวอื่น

Ciprofloxacin ตัวเดียว ไม่คลุม anaerobes

• หลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่เคยได้รับ fluoroquinolone มาก่อน

• เพิ่มเชื้อ gram-negative resistance

• ให้ยาในรูปแบบรับประทานในผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ

Levofloxacin

500-750 mg รับประทานหรือให้ทางหลอดเลือดดำ วันละครั้ง

• คลุม gram-negative และ atypical (เช่น Legionella spp.)

• คลุม gram-positive ได้มากกว่า Ciprofloxacin

Levofloxacin ไม่คลุม anaerobes

• การใช้เพื่อ prophylaxis พบว่าพบเชื้อดื้อยามากขึ้น

Moxifloxacin

400 mg รับประทานหรือให้ทางหลอดเลือดดำ วันละครั้ง

Metronidazole

500 mg รับประทานหรือให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 6-8 ชั่วโมง

• คลุม anaerobes ได้ดี

 

Trimethoprim/

sulfamethoxazole (TMP/SMX)

Prophylaxis: Single/double strength วันละครั้ง หรือ double strength 3 ครั้งต่อสัปดาห์

Therapy: 15 mg of TMP/kg/day โดยแบ่งให้ทุก 6-8 ชั่วโมง

• คลุมเชื้อ P.jiroveccii

• มีประสิทธิภาพสูงในการคลุมเชื้อ P.jiroveccii ในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสูง

• เฝ้าระวังและติดตามภาวะ renal insufficiency, myelosuppression, hepatotoxicity และ hyperkalemia

 

ตารางที่ 6 ยาปฏิชีวนะกลุ่ม antipseudomonal beta-lactam ที่ใช้ในภาวะ Febrile neutropenia (10)

 

Anti-pseudomonal agents10

ยาปฏิชีวนะ

ขนาดยา

เชื้อที่ยาครอบคลุม

ข้อควรระวัง

Cefepime

2 gm ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง

Broad-spectrum โดยเฉพาะ gram-positive และ gram-negative

• ไม่คลุม anaerobes และ Enterococcus spp.

• ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อทางระบบประสาท

Ceftazidime

2 gm ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง

• คลุม gram-positive ได้ไม่ดี

• ไม่คลุม anaerobes และ Enterococcus spp.

• ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อทางระบบประสาท

Imipenem/cilastatin

500 mg ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง

Broad-spectrum โดยเฉพาะ gram-positive, gram-negative และ anaerobes

• คลุม ESBL และ Enterobacter

• ทำให้เกิดการติดเชื้อ Carbapenem-resistant gram-negative rod มากขึ้น

• ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อในช่องท้อง

Meropenem ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อทางระบบประสาทได้ดีกว่า Imipenem

Meropenem

1-2 gm ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง

Doripenem

500 mg ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง

Piperacillin/tazobactam

4.5 gm ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง

Broad-spectrum โดยเฉพาะ gram-positive, gram-negative และ anaerobes

• ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อในช่องท้อง

• ไม่แนะนำสำหรับ meningitis

 

สำหรับการให้ยา antifungus นั้นควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีไข้ต่อเนื่องมากกว่า 4 วันหลังเริ่มต้นการรักษาเบื้องต้นแล้ว8, 10 ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่เคยได้ antifungal prophylaxis มาก่อนเข้าโรงพยาบาล โดยพบว่า เชื้อราก่อโรคที่พบมากที่สุดคือ Candida ดังนั้นควรได้รับการรักษาด้วย Fluconazole แต่ถ้าผู้ป่วยมีประวัติเคยได้ antifungal prophylaxis ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่เป็น fluconazole-resistant fungi หรือ invasive mold เช่น Aspergillus เป็นต้น โดยถ้าสงสัย resistant Candida strain ควรได้รับการรักษาด้วย Echinocandin เช่น Caspofungin แต่ถ้าสงสัย Aspergillus ก็ควรได้รับการรักษาด้วย Voriconazole (8, 10)

นอกจากการให้ยาปฏิชีวนะ ยังมีการให้ Myeloid growth factors (MGFs) หรือ Colony stimulating factors (CSFs) ที่เป็น biological growth factors โดยมีผลไปกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดขาว ทำให้เกิด proliferation, differentiation และ activation ของเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil ในไขกระดูก ทำให้ลดระยะเวลาของการเปลี่ยนแปลงจาก stem cell ไปเป็น mature neutrophil ก่อนที่จะเข้าสู่กระแสเลือด และทำงานได้อย่างเต็มที่ เพื่อการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ neutropenia ด้วย โดยอ้างอิงจาก meta-analysis ที่ศึกษาผลของการให้ MGF นอกเหนือไปจากการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่เป็น febrile neutropenia แล้วพบว่า ลดระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำและลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล แต่ไม่ได้มีผลต่อ overall survival(13)

หลังจากให้ยาปฏิชีวนะแล้ว ต้องติดตามเฝ้าดูอาการของผู้ป่วย หากผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาอย่างดี คือ ไข้แนวโน้มลดลง อาการคงที่หรือดีขึ้น มีสัญญาณชีพปกติ ให้พิจารณาเปลี่ยนยาตามการเพาะเชื้อที่ตรวจพบ หรือหากไม่พบเชื้อ ให้ประเมินจากระดับเม็ดเลือดขาว ถ้าระดับ ANC ≥500 cell/mm3 พิจารณาหยุดยาปฏิชีวนะได้ แต่ถ้าระดับ ANC <500 cell/mm3 พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะต่อจนกระทั่งปริมาณเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นมาจนปกติ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา อาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อมากกว่านี้ หรือพิจารณาส่งตรวจ imaging studies อื่นๆ รวมทั้งพิจารณาให้ G-CSF/GM-CSF (category 2B) ร่วมกับปรึกษาแพทย์อายุรกรรมด้านโรคติดเชื้อให้มาประเมินและดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสม(10)

Management of neutropenia (3)

จาก The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines 2019 นั้น ได้กล่าวถึงการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ neutropenia จากการได้รับยาเคมีบำบัด ด้วยการให้ Myeloid growth factor (MGF) โดยแบ่งออกเป็น การให้เพื่อป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prophylaxis) การให้เพื่อป้องกันแบบทุติยภูมิ (secondary prophylaxis) และการให้เพื่อรักษา (therapeutic use)

ตัวอย่างยาในกลุ่ม MGFs

• Filgrastim (category 1), tbo-filgrastim (category 1), filgrastim-sndz (category 1), or filgrastim-aafi (category 1)

  • ขนาดยาคือ 5 mcg/kg/day ฉีดใต้ผิวหนัง (subcutaneous route) ให้จนกระทั่งระดับเม็ดเลือดขาว ANC กลับมาปกติหรือใกล้เคียงปกติ
  • เริ่มให้ยาหลังจากได้รับยาเคมีบำบัดที่กดไขกระดูก 3-4 วัน

• Pegfilgrastim (category 1), pegfilgrastim-jmdb, or pegfilgrastim-cbqv

  • ขนาดยาคือ 6 mg ฉีดใต้ผิวหนัง เพียงครั้งเดียว
  • ควรให้วันรุ่งขึ้นหลังจากได้รับยาเคมีบำบัดที่กดไขกระดูก และควรเว้นระยะเวลาอย่างน้อย 12 วันหลังได้รับยานี้ ก่อนที่จะได้รับยาเคมีบำบัดในครั้งต่อไป

ผลข้างเคียงของ Filgrastim และ Pegfilgrastim รวมทั้ง Derivative Products ที่พบบ่อย เช่น อาการแพ้ยาแบบเล็กน้อย ปวดกระดูก/ข้อ/กล้ามเนื้อ ส่วนผลข้างเคียงที่รุนแรงที่สามารถเกิดขึ้น เช่น อาการแพ้ยาแบบรุนแรง ภาวะม้ามแตก ระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน เลือดออกในถุงลมปอด ไอเป็นเลือด เป็นต้น

Primary prophylaxis

แนะนำให้พิจารณาความเสี่ยงจากปัจจัยต่างๆ เช่น ตัวโรค สูตรของยาเคมีบำบัดที่ได้รับ (โดยสูตรยาเคมีบำบัดที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด febrile neutropenia จะแสดงในตารางที่ 7) ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะตัวของผู้ป่วยแต่ละราย รวมทั้งเป้าหมายในการรักษาด้วย โดยจะจำแนกเป็น Overall febrile neutropenia risk ดังนี้

  • ความเสี่ยงสูง (>20%): พิจารณาให้ Granulocyte colony-stimulating factors (G-CSF) เพื่อใช้เป็น Prophylaxis agent สำหรับการเกิด febrile neutropenia
  • ความเสี่ยงปานกลาง (10%-20%): พิจารณาให้ G-CSF หากมีปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้ ≥1 ข้อ
    • มีประวัติได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษามาก่อน
    • มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำเรื้อรัง
    • มะเร็งแพร่กระจายเข้าสู่ไขกระดูก
    • มีประวัติได้รับการผ่าตัดมาในระยะไม่นาน หรือมีแผลเปิด
    • มีภาวะบกพร่องในการทำงานของตับ (bilirubin >2.0)
    • มีภาวะบกพร่องในการทำงานของไต (CrCl <50)
    • อายุ >65 ปี ที่ได้รับยาเคมีบำบัดชนิด dose intensity
  • ความเสี่ยงต่ำ (<10%): ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับ G-CSF

ตารางที่ 7 สูตรยาเคมีบำบัดที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด febrile neutropenia3

 

สูตรยาเคมีบำบัดที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด febrile neutropenia

ความเสี่ยงสูง (>20%)

ความเสี่ยงปานกลาง (10%-20%)

Ovarian Cancer

     • Topotecan

     • Docetaxel

Soft Tissue Sarcoma

     • MAID (mesna, doxorubicin, ifosfamide,

dacarbazine)

     • Doxorubicin

     • Ifosfamide/doxorubicin

Occult Primary- Adenocarcinoma

     • Gemcitabine/docetaxel

Cervical Cancer

     • Cisplatin/topotecan

     • Paclitaxel/cisplatin

     • Topotecan

     • Irinotecan

Ovarian Cancer

     • Carboplatin/docetaxel

Uterine Sarcoma

     • Docetaxel

 

 

Secondary prophylaxis

หลังจากที่ได้รับยาเคมีบำบัดแล้ว ให้ติดตามอาการของผู้ป่วย หากมีภาวะ febrile neutropenia หรือมี dose-limiting neutropenic event ให้พิจารณาต่อ ว่าผู้ป่วยเคยได้รับ G-CSF มาก่อนหรือว่าไม่เคยได้รับ

  • หากเคยได้รับ G-CSF มาก่อน: ให้พิจารณาลดปริมาณยาเคมีบำบัดลง หรือเปลี่ยนสูตรยาเคมีบำบัด
  • หากไม่เคยได้รับ G-CSF: พิจารณาให้ G-CSF

แต่ถ้าผู้ป่วยไม่มีภาวะ febrile neutropenia หรือมี dose-limiting neutropenic event ก็สามารถให้ยาเคมีบำบัดครั้งต่อไปได้ โดยจะต้องประเมินความเสี่ยงใหม่ทุกครั้งที่ได้รับยาเคมีบำบัด

Therapeutic use

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ febrile neutropenia

  • หากผู้ป่วยเคยได้รับ prophylactic G-CSF มาก่อน จะแบ่งออกเป็น
    • ได้รับอย่างต่อเนื่องทุกวันอยู่แล้ว -> พิจารณาให้ G-CSF ต่อ
    • เคยได้รับมาก่อน แต่หยุดมานานแล้ว -> ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับ G-CSF เพิ่มเติม
  • หากผู้ป่วยไม่เคยได้รับ prophylactic G-CSF มาก่อน จะพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย ได้แก่ sepsis syndrome, อายุ >65 ปี, ANC <100 cell/mm3, มีภาวะ neutropenia ที่คาดว่านานกว่า 10 วัน, มีภาวะปอดอักเสบหรือแสดงถึงการติดเชื้อที่บริเวณต่างๆ, invasive fungal infection, มีไข้ตอนที่รักษาตัวอยู่โรงพยาบาล หรือเคยมีภาวะ febrile neutropenia มาก่อน
    • หากไม่มีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว -> ไม่จำเป็นต้องได้รับ therapeutic MGF
    • หากมีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว -> พิจารณาให้ therapeutic MGF

สรุป

ยาเคมีบำบัดมีบทบาทมากในการรักษาผู้ป่วยทางมะเร็งนรีเวช โดยมีผู้ป่วยจำนวนมากประสบความสำเร็จในการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด แต่ก็มีผู้ป่วยบางส่วนที่ไม่สามารถควบคุมโรคมะเร็งได้ หรือกลับมาเป็นซ้ำ ปัญหาที่สำคัญคือการดูแลผลข้างเคียงจากยาเคมีบำบัดดังที่ได้กล่าวมาในข้างต้น จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาอย่างเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

  1. Lundqvist EA, Fujiwara K, Seoud M. Principles of chemotherapy. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131 Suppl 2:S146-9.
  2. Philip J. Di Saia WTC. Basic Principles of Chemotherapy. Clinical Gynecologic Oncology. 8 ed2012. p. 515-34.
  3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Hematopoietic Growth Factors 2019 [cited 2019 1 October]. Version 2.2019:[Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/growthfactors.pdf.
  4. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, Grossman BJ, Cohn CS, Fung MK, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA. 2016;316(19):2025-35.
  5. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, Kleinman S, Tinmouth AT, Capocelli KE, et al. Platelet Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Annals of Internal Medicine. 2015;162(3):205-13.
  6. Weycker D, Barron R, Kartashov A, Legg J, Lyman GH. Incidence, treatment, and consequences of chemotherapy-induced febrile neutropenia in the inpatient and outpatient settings. J Oncol Pharm Pract. 2014;20(3):190-8.
  7. Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, Rapoport B, Maschmeyer G, Aapro M, et al. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v111-v8.
  8. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;52(4):427-31.
  9. Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, Karten C, Gleason C, Hawley DK, et al. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2013;31(6):794-810.
  10. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections 2018 [cited 2019 1 October]. Version 1.2018:[Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/infections.pdf.
  11. Alp S, Akova M. Management of febrile neutropenia in the era of bacterial resistance. Ther Adv Infect Dis. 2013;1(1):37-43.
  12. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, Boyer M, Elting L, Feld R, et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol. 2000;18(16):3038-51.
  13. Clark OA, Lyman GH, Castro AA, Clark LG, Djulbegovic B. Colony-stimulating factors for chemotherapy-induced febrile neutropenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol. 2005;23(18):4198-214.

Login Form