Emergency contraception

Emergency contraception

น.พ.เลอเกียรติ คำประดิษฐ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พ.ญ. วรชร ลัทธิวงศกร

คือการใช้ยาหรือเครื่องมือใด ๆ เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ ภายหลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน หรือป้องกันแล้วแต่ไม่เหมาะสม รวมไปถึงป้องกันแล้วแต่ล้มเหลว เช่น ถุงยางแตกรั่ว การลืมกิน หรือฉีดยาคุมกำเนิด1 แม้ว่าโอกาสตั้งครรภ์ของการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาที่ห่างจากระยะไข่ตกมาก จะมีน้อย แต่ก็ยังแนะนำให้ใช้การคุมกำเนิดฉุกเฉินเสมอ ไม่ว่าจะมีเพศสัมพันธ์อยู่ในช่วงใดของรอบเดือนก็ตาม2

ข้อบ่งชี้ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน3

  • เมื่อไม่ได้มีการคุมกำเนิดก่อนหน้ามีเพศสัมพันธ์ ภายใน 120 ชั่วโมง
  • เมื่อการคุมกำเนิดล้มเหลว หรือ ไม่ถูกวิธี ภายใน 120 ชั่วโมง รวมไปถึง
    • ถุงยางอนามัยแตกรั่ว เลื่อนหลุด หรือใช้ไม่ถูกวิธี
    • ลืมรับประทานยาคุมกำเนิดชนิดที่มี Ethinyl estradiol 30-35 mcg มากกว่า หรือเท่ากับ 3 ครั้ง ( มากกว่าหรือ เท่ากับ 2 ครั้ง สำหรับ 20 – 25 mcg )
    • รับประทานยา Progestrin – only pill (minipill) ช้าไป 3 ชั่วโมง
    • ฉีดยาคุมกำเนิด depot-medroxyprogesterone acetate ช้าไป 2 สัปดาห์หรือ มากกว่า
    • มีการเลื่อนหลุด แตก ฉีกขาด หรือเพิ่งถอด หมวกครอบปากมดลูก (cervical cap)
    • มีการเลื่อนหลุด แปะล่าช้า หรือเพิ่งถอด ยาคุมกำเนิดชนิดแผ่นแปะ หรือ vaginal ring
    • ล้มเหลวจากการหลั่งนอก ( เช่น มีการหลั่งในช่องคลอด หรือ อวัยวะเพศภายนอก )
    • ล้มเหลวในการใช้ยาฆ่าอสุจิ ก่อนการมีเพศสัมพันธ์
    • คำนวณระยะปลอดภัยผิดพลาด
    • ห่วงคุมกำเนิดเลื่อนหลุด
  • ที่มา : World Health Organization fact sheet No. 244 on Emergency Contraception. 2016

ข้อบ่งห้ามในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน4

  • ผู้มีโรคหัวใจและหลอดเลือด
  • โรคเกล็ดเลือดสูง
  • โรคไมเกรน
  • โรคตับ
  • กำลังให้นมบุตร
  • ข้อห้ามในการใช้ Cu IUD คือมีภาวะมดลูกบิดเบี้ยวรุนแรง(severe uterine distortion) มีภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ภาวะแพ้ทองแดง สงสัยว่าตั้งครรภ์

วิธีคุมกำเนิดฉุกเฉินที่ได้รีบการยอมรับในปัจจุบัน มี 4 วิธี คือ

  1. Combined estrogen-progestin
  2. Progestin only
  3. Anti-progestin
  4. Copper intrauterine contraception

โดยแต่ละวิธีมีกลไกการออกฤทธิ์ ขนาดและวิธีการให้ ดังนี้

1. Combined estrogen-progestin

คือ การใช้ Ethinyl estradiol ร่วมกับ levonorgestrel (Yuzpe Method) เป็นวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉินที่ถูกพัฒนาขึ้นตั้งแต่ ปี 1974 เป็นการใช้ estrogen ขนาดสูง ethinyl estradiol 100 mcg ร่วมกับ levonorgestrel 0.5-1 mg รับประทาน ภายใน 72 ชั่วโมง หลังมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน รับประทาน 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง แต่เนื่องจากเป็นวิธีที่ประสิทธิภาพต่ำ รวมกับมีผลข้างเคียงสูง จากปริมาณ estrogen ที่สูง ทำให้เป็นวิธีที่ไม่ได้รับความนิยมนัก5,6

กลไกการออกฤทธิ์ estrogen และ progesterone ที่ใช้ร่วมกันมีผลรบกวนการทำงานปกติของรังไข่ ทำให้เกิดการตกไข่ช้าลง (Delaying ovulation) หรือไม่เกิดการตกไข่ไปเลยในรอบเดือนนั้น1

ผลข้างเคียง ไม่มีผลข้างเคียงเป็นอันตรายถึงชีวิต ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน 40% ซึ่งสามารถแก้ไขได้ด้วยการรับประทานยาแก้อาเจียน อาการอื่น ๆ ที่พบได้ไม่บ่อย คือ เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เจ็บเต้านม และปวดท้องน้อย มันเป็นแค่เพียงชั่วคราว หายได้เองภายใน 24 ชั่วโมง4

ตัวอย่างยา ไม่มียาในกลุ่ม estrogen-progestin ที่วางขายในท้องตลาดเพื่อการคุมกำเนิดฉุกเฉินโดยตรง ผู้ใช้สามารถใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ให้ได้ปริมาณของ ethinyl estradiol รวม 100 mcg และ levonorgestrel 0.5 - 1 mg หรือ norgestrel 2 mg

2. Progestin only

Progestin ที่นำมาใช้คือ Levonorgestrel สามารถให้ได้ทั้งขนาด 0.75 mg 2 dose ห่างกัน 12 ชั่วโมงหรือ ขนาด 1.5 mg เพียง 1 dose ทั้ง 2 วิธีได้รับการรับรองจาก US FDA ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดไม่ต่างกัน รวมไปถึงผลข้างเคียงไม่ต่างกันด้วย Levonorgestrel ยังคงได้ผลดี แม้จะใช้หลังมีเพศสัมพันธ์ 3-5 วันก็ตาม WHO จึงแนะนำให้ใช้ Levonorgestrel 1.5 mg 1 dose ได้ถึง 120 ชั่วโมง หลังมีเพศสัมพันธ์ ที่ไม่ได้ป้องกัน7

กลไกการออกฤทธิ์1

  • มีผลต่อการเจริญของ follicles หลังจากมีการเลือก dominant follicle ก่อนการเพิ่มขึ้นของ LH เมื่อได้รับ LNG วันที่ 2-3 ก่อน LH peak LH peak จะถูกยับยั้งทำให้เกิดช้าลง ซึ่งอาจส่งผลเพียงแค่ทำให้ follicles เจริญช้าลง หรือ หยุดการเจริญ หรือไม่ตกไข่เลยก็ได้ ในทางตรงกันข้ามหากให้ LNG 1 วันหลัง LH peak จะไม่สามารถยับยั้งการตกไข่ได้
  • LNG มีผลต่อ cilia ในท่อนำไข่ของมนุษย์ ทำให้พัดโบกช้าลง อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งการเคลื่อนที่ของตัวอ่อนภายในท่อนำไข่ หากเกิดเร็วหรือช้าเกินไป จะทำให้เกิดความไม่สัมพันธ์กันของระยะของตัวอ่อน และความพร้อมของผนังมดลูก เมื่อตัวอ่อนเดินทางไปถึง โพรงมดลูกทำให้การฝังตัวล้มเหลว
  • LNG มีผลต่อเมือกที่ปากมดลูก และ ในมดลูก แต่อาจไม่ใช่กลไกหลักในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน เพราะยังสามารถพบอสุจิ ในระบบสืบพันธ์ของเพศหญิงได้ใน 24 – 28 ชั่วโมง หลังการรับประทาน LNG

ผลข้างเคียง ไม่มีผลข้างเคียงเป็นอันตรายถึงชีวิต ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน 24% แต่เกิดน้อยว่าการใช้ estrogen-progestin

เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ ทางช่องคลอดได้ พบมีรายงาน ภาวะเลือดออกผิดปกติ ในสัปดาห์แรกหลังใช้ LNG ได้ 16 % 4

ตัวอย่างยา Postinor, Madonna, Marry pink, Norpak และ Ladynore

ช่วงเวลาเหมาะสมสำหรับการใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน

ทั้ง 2 วิธีของการคุมกำเนิดที่กล่าวมาสามารถใช้ได้ผลดีเมื่อรับประทานยาภายในเวลา 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน เมื่อทำการศึกษาโดยวิธี randomized clinical trial8, 9 พบว่า อัตราการตั้งครรภ์ต่ำสุดเมื่อรับประทานภายใน 12 ชั่วโมงหลังการมีเพศสัมพันธ์ และอัตราตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ห่างออก โดยจะต่ำกว่าร้อยละ 1 เมื่อรับประทานภายใน 12 ชั่วโมง และเพิ่มมากกว่าร้อยละ 3 เมื่อรับประทานใน 61-72 ชั่วโมงภายหลังร่วมเพศ ดังนั้น โดยทั่วไปจึงขอแนะนำให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้โดยเร็วที่สุด และไม่แนะนำในกรณีที่ระยะเวลาเกินกว่า 72 ชั่วโมงไปแล้ว

ผลของยาคุมกำเนิดฉุกเฉินต่อประจำเดือน

โดยมากแล้วการรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน มักทำให้รอบเดือน ในเดือนนั้น ๆ สั้นลง ( ประจำเดือนมาเร็วขึ้น ) และจะกลับมาเป็นปกติในรอบเดือนถัดไป

ที่ผ่านมามีการศึกษาที่ออกแบบการศึกษาเพื่อ ประเมินผลของ ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน (LNG) ต่อรอบเดือนของผู้ใช้โดยเฉพาะ 3 การศึกษา ทั้ง 3 การศึกษาพบว่าการใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน มีผลทำให้รอบเดือนของผู้ใช้สั้นลงอย่างมีนัยสำคัญ10 แต่ทั้งนี้อาจขึ้นอยู่กับว่า รับประทานยาในช่วงเวลาใดของรอบเดือนด้วย เช่น ในการศึกษาของ Gainer et al11 เป็นการศึกษาเปรียบเทียบ baseline cycle ในรอบเดือนที่ได้รับยา และหลังรับยา ในผู้ที่รับประทาน Levonogestrel 1.5 mg 1 ครั้ง พบว่า รอบเดือนสั้นลงอย่างมีนัยสำคัญ เป็นระยะเวลาประมาณ 2 วัน เมื่อรับประทานยาช่วงหลังตกไข่ (Postovulatory phase) แต่หากรับประทานยาในช่วง 2 วันก่อนการตกไข่ จนถึง 2 วันหลังตกไข่ (Periovulatory phase) รอบเดือนจะไม่เปลี่ยนแปลง และ ระยะเวลาของการเป็นประจำเดือน นานขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทั้งในผู้ที่รับประทานยาในช่วง Postovulatory phase และ Periovulatory phase

3. Antiprogestin

3.1 Mifepristone (RU486)

เป็นยาต้าน progesterone เดิมที่เป็นยาที่ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ แต่มีประสิทธิภาพสูงในการคุมกำเนิดฉุกเฉินเช่นกัน ขนาดที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ คือ 200 mg แต่ขนาดที่ใช้ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน คือ 10 mg เท่านั้น12,13 เนื่องจาก Mifepristone เป็นยาที่ใช้ทำแท้งได้ผลดี จึงมีการควบคุมการใช้ในหลายประเทศ (รวมถึงประเทศไทย) และขนาดที่มีออกมาให้ใช้ก็ไม่ใช่ขนาดที่เหมาะสมแก่การคุมกำเนิดฉุกเฉินอีกด้วย

3.2 Ulipristal

เป็นยากลุ่ม Progesterone receptor modulator ที่ถูกพัฒาขึ้นใหม่ใน สหรัฐอเมริกา ได้รับการรับรองทั้งจาก US FDA และ Europian union ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน หลังมีเพศสัมพันธ์ได้ถึง 120 ชั่วโมง7 ขนาดยาที่ใช้คือ 30 mg เพียง 1 ครั้งเท่านั้น4 เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง ผลข้างเคียงต่ำ และ ค่อนข้างสะดวกในการใช้ ulipristal metabolized ผ่าน enzyme CYP3A4 ผู้ป่วยที่รับประทานยากลุ่ม Barbiturate, Rifampicin และกลุ่มยากันชัก อยู่ อาจส่งผลให้ประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ลดลง7

ในสหรัฐอเมริกา การจะใช้ยาทั้ง 2 ชนิดนี้ ต้องมีใบสั่งยาจากแพทย์เท่านั้น ส่วนในประเทศไทยยังไม่มีจำหน่ายทั้ง 2 ชนิด

กลไกการออกฤทธิ์1

  • การให้ mifepristone หรือ Ulipristal ก่อน LH peak มีผล การตกไข่เกิดขึ้นล่าช้า (Delay ovulation) และสำหรับ Ulipristal แม้จะรับประทานในวันที่ LH peak ก็ยังสามารถ Delay ovulation ออกไปได้ 24- 48 ชั่วโมง
  • การให้ mifepristone ใน Early luteal phase มีผลเปลี่ยนแปลงการเจริญ และ function ของ endometrium
  • Ulipristal มีผลยับยั้งการ down regulate ของ progesterone receptor ทำให้ลด Endometrium thickening และ delayed histological maturation ทำให้ไม่พ้อมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน

ผลข้างเคียง ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน พบได้ประมาณ 12 % ซึ่งถือว่าเกิดน้อยว่าการใช้ยา ใน 2 กลุ่มที่ผ่านมา4

4. Copper intrauterine contraception

การใช้ copper IUD เพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉิน มีรายงานครั้งแรกในปี 1976 โดยการทดลองใช้ copper IUD ภายใน 7 วันหลังมีเพศสัมพันธ์ ที่ไม่ได้ป้องกัน พบว่าได้ผลดีกว่าการใช้ hormonal contraception ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉินคือ 100% ในผู้ที่ใช้ภายใน 5 วันหลังมีเพศสัมพันธ์ และเกือบ 100% ในผู้ที่ใช้ภายใน 7 วันหลังมีเพศสัมพันธ์ โดยมากแล้ว copper IUD มักมีราคาไม่แพง และถือว่าคุ้มค่า เมื่อเทียบกับประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน และผลในการคุมกำเนิดระยะยาว7

กลไกการออกฤทธิ์ 1

  • Copper ions ที่ถูกปลดปล่อยออกมาจาก copper IUD ก่อให้เกิดการอักเสบ เพิ่มความเข้มข้นของของเหลวใน genital tract ของเพศหญิง ซึ่งเป็นพิษต่อ อสุจิ ส่งผลต่อการเคลื่อนไหว การทำงาน acrosome reaction และการปฏิสนธิของ อสุจิ
  • การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของ copper ในของเหลวในมดลูก และท่อนำไข่ มีผลเพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อเรียบของท่อนำไข่ รบกวนกระบวนการขนส่งตัวอ่อนที่จะไปฝังตัวที่โพรงมดลูก
  • Copper IUD ไม่มีผลต่อการเจริญของ endometrium ระหว่างรอบเดือน แต่มีผลเพิ่ม leukocyte ใน glandular lumina ซึ่งเป็น inflammation reaction มีผลเปลี่ยนแปลง endometrial cell เป็นอุปสรรคต่อการฝังตัวของ blastocyst

ผลข้างเคียง 4

  • เกิดความไม่สุขสบายในการใส่ copper IUD
  • มีความสี่ยงที่จะเกิดมดลูกทะลุได้ สามารถเกิดได้ประมาณ 1 ต่อ 1000 ของการใส่ copper IUD
  • อาจทำให้เกิดรอบเดือนที่นานขึ้น หรือ ปวดท้องประจำเดือนได้

ตาราง สรุปวิธีการคุมกำเนิดฉุกเฉินที่มีใช้ในปัจจุบัน 4

Emer Con1

ที่มา : ACOG practice bulletin, number 152 , September 2015

ประสิทธิภาพของวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉิน14

การศึกษาในเรื่องของประสิทธิภาพของวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉิน โดยทั่วไปมักพบว่า Copper intrauterine contraception (IUD) คือวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน อัตราความล้มเหลวมีเพียง 0.04 – 0.19 % เท่านั้น ตามมาด้วยยาในกลุ่ม Antiprogestin ทั้ง mifepristone หรือ ulipristal acetate อัตราความล้มเหลวยู่ที่ประมาณ 1.4 % ส่วน Levonogestrel อัตราความล้มเหลวคือ 2-3 % หรืออีกนัยหนึ่ง หากใช้วิธีคุมกำเนิดแต่ละวิธีภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน พบว่า Copper IUD ป้องกันการตั้งครรภ์ได้ 95% Ulipristal acetate ป้องกันการตั้งครรภ์ได้ 70% และ Levonogestrel ป้องกันได้ 50%

ประเด็นอื่น ๆ เกี่ยวกับการคุมกำเนิดฉุกเฉินที่น่าสนใจ

การรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉินซ้ำ

การรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉินซ้ำ (รับประทานทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์เกิดขึ้น) คล้ายกับการรับประทาน ยาเม็ดคุมกำเนิดปกตินั้น ข้อมูลอาจยังไม่เพียงพอต่อการให้คำแนะนำที่เหมาะสม แต่ก็ควรตระหนัก ว่า การใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินซ้ำ ๆ อาจมีประโยชน์ค่อนข้างน้อย เพราะเป็นการได้รับฮอร์โมนขนาดสูง อาจทำให้เกิดรอบเดือนที่ผิดปกติได้3,4

การนัดติดตามอาการหลังการคุมกำเนิดฉุกเฉิน

การนัดติดตามอาการหลังการคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้น ไม่มีความจำเป็นไม่ว่าจะใช้วิธีใดก็ตาม การตรวจการตั้งครรภ์นั้น จะทำในกรณีที่ต้องการแยกภาวะตั้งครรภ์ในหรือ นอกมดลูก เมื่อมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด เกิดขึ้น ภายใน 3-4 สัปดาห์ หรือมีอาการปวดท้องร่วมกับมีเลือดออกผิดปกติ ซึ่งโดยปกติ ภาวะเลือดออกหลังการใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้นสามารถเกิดขึ้นได้เป็นปกติ ภายในระยะเวลา 1 สัปดาห์15,16

การคุมกำเนิดฉุกเฉินและภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก

ข้อมูลจาก 136 การศึกษา ที่ใช้ Levonogestrel หรือ Mifepristone ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน พบว่า ในผู้ที่ใช้ Mifepristone มี 3 คน จาก 494 คน (0.6%) เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก และ ในผู้ที่ใช้ Levonogestrel มี 3 คน จาก 307 คน (1%) เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งถือว่าน้อยกว่าอัตราการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกในประชากรปกติ ดังนั้น หากการคุมกำเนิดฉุกเฉิน สามารถป้องกันการตั้งครรภ์ได้ ก็อาจสรุปได้ว่า การคุมกำเนิดฉุกเฉินลดความเสี่ยงในการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้เช่นกัน1

ยากลุ่มอื่นที่อาจใช้เพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉินได้

ยากลุ่ม prostaglandin inhibitors ทั้งที่เป็น COX-1 และ COX-2 inhibitors เช่น meloxicam, celecoxib พบว่ามีผลรบกวนกระบวนการ oocyte maturation และ ovulation การใช้ยาดังกล่าวเพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้น ยังอยู่ช่วงของการศึกษาทดลอง จึงยังไม่แนะนำให้ใช้ด้วยข้อบ่งชี้นี้ จนกว่าจะมีหลักฐานว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ17,18

เอกสารอ้างอิง

  1. Gemzell-Danielsson K. Mechanism of action of emergency contraception. Contraception 2010; 82:404.
  2. Espinos JJ, Rodriquez-Espinosa J, Senosiain R, Aura M, Vanrell C, Gispert M, Vega C, et al. The role of matching menstrual data with hormonal measurements in evaluating effectiveness of postcoital contraception 1999:60:243-7.
  3. World Health Organization fact sheet No. 244 on Emergency Contraception. 2016
  4. Practice Bulletin No. 152: Emergency Contraception. Obstet Gynecol 2015; 126:e1. Reaffirmed 2018.
  5. Shen J, Che Y, Showell E, et al. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1:CD001324.
  6. Yuzpe AA, Thurlow HJ, Ramzy I, Leyshon JI. Post coital contraception--A pilot study. J Reprod Med 1974; 13:53.
  7. Berek JS. Berek and Novak's Gynecology: Wolters Kluwer Health; 2012.
  8. Von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO mulitcentre randomized trial. Lancet 2002; 360: 1803-10.
  9. Trussell J, Ellertson C, Rodriguez G. The Yuzpe regimen of emergency contraception: how after the morning after? Obstet Gynecol 1996; 88: 150-4.
  10. Trussell J, Raymond E, Cleland K. Emergency Contraception : A Last Chance to Prevent Unintended Pregnancy. OPR office of population research. 2019
  11. Gainer E, Kenfack B, Mboudou E, Doh AS, Bouyer J. Menstrual bleeding patterns following levonorgestrel emergency contraception. Contraception. 2006;74:118-24.
  12. Derman SG, Peralta LM. Postcoital contraception: present and future options. J Adolesc Health 1995;16:6-11.
  13. Haspels AA. Emergency contraception: a review. Contraception 1994;50:101-8.
  14. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet 2010; 375:555.
  15. Festin MP, Bahamondes L, Nguyen TM, et al. A prospective, open-label, single arm, multicentre study to evaluate efficacy, safety and acceptability of pericoital oral contraception using levonorgestrel 1.5 mg. Hum Reprod 2016; 31:530.
  16. Wertheimer RE. Emergency postcoital contraception. Am Fam Physician 2000; 62:2287.
  17. Wu S, Dong J, Cong J, et al. Gestrinone compared with mifepristone for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 115:740.
  18. Massai MR, Forcelledo ML, Brache V, et al. Does meloxicam increase the incidence of anovulation induced by single administration of levonorgestrel in emergency contraception? A pilot study. Hum Reprod 2007; 22:434.