การดูแลรักษาภาวะไม่ตกไข่ (Management of Anovulation)

การดูแลรักษาภาวะไม่ตกไข่ (Management of Anovulation)

พญ.นนทิกานต์ อโนทัยสถาพร
พญ.อุษณีย์ แสนหมี่

นิยามและความสำคัญ

ภาวะไม่ตกไข่ (Anovulation) หรือ ภาวะตกไข่ผิดปกติ (Ovulation disorder) คือ การไม่มีไข่ตกออกมาจากรังไข่ โดยที่อาจมีหรือไม่มีการเจริญของฟอลลิเคิลในรังไข่ก็ได้ เมื่อไม่มีการตกไข่ก็จะไม่มีการสร้างคอร์ปัสลูเตียม (Corpus luteum) ซึ่งมีหน้าที่สร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่จะทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกหลุดลอกกลายเป็นประจำเดือน ทำให้ประจำเดือนไม่มา หรือในรายที่มีภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง อาจทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกที่หนาตัวมีการหลุดลอกตัวผิดปกติ เกิดภาวะประจำเดือนมามาก หรือเลือดออกกะปริดกะปรอยได้

ภาวะไม่ตกไข่ นอกจากจะทำให้เกิดความผิดปกติของประจำเดือนแล้ว ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติและมะเร็งโพรงมดลูก นอกจากนั้น หากไม่รักษาสาเหตุของการเกิดภาวะไม่ตกไข่ อาจนำไปสู่ความผิดปกติของระบบต่างๆ ในร่างกายอันเกิดจากภาวะแอนโดรเจนเกิน ภาวะดื้ออินซูลิน ภาวะกระดูกบาง และยังเป็นสาเหตุสำคัญที่สามารถแก้ไขได้ของภาวะมีบุตรยากอีกด้วย ดังนั้น ภาวะไม่ตกไข่จึงไม่ใช่โรค แต่เป็นอาการแสดงสำคัญของความผิดปกติเชิงระบบ ซึ่งควรได้รับการแก้ไข

กลไกปกติของการตกไข่ (Normal ovulatory cycle)

กระบวนการตกไข่ เป็นกระบวนการที่เกิดจากการทำงานร่วมกันของสมองส่วนไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมอง และรังไข่ โดยรวมเรียกว่า hypothalamic-pituitary-ovarian (HPO) axis โดยเริ่มต้นจากสมองส่วนไฮโปทาลามัสสร้างและหลั่ง GnRH (Gonadotropin-releasing hormone) ไปกระตุ้นตัวรับในต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้สร้างและหลั่งฮอร์โมน gonadotropins ซึ่งประกอบด้วย LH (Luteinizing hormone) และ FSH (Follicle-stimulating hormone) ไปกระตุ้นรังไข่ ให้เกิดการเจริญของฟอลลิเคิล (ovarian follicles) ซึ่งฟอลลิเคิลที่เจริญจะสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนออกมา ในช่วงกลางรอบเดือน ระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจนในเลือดจะมากพอที่จะกระตุ้นต่อมใต้สมองแบบย้อนกลับ (positive feedback) ทำให้ต่อมใต้สมองหลั่ง LH ออกมามากขึ้น ทำให้เกิดระดับ LH ที่สูงมาก เรียกว่า LH surge หลังจากนั้น 16-24 ชั่วโมง รังไข่จะปล่อยไข่ที่เจริญแล้ว (mature oocyte) ออกมา และเกิดเป็นคอร์ปัสลูเตียมขึ้นแทน จะเห็นว่าเหตุการณ์ทั้งหมดจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อมีการทำงานอย่างเป็นปกติของหลายอวัยวะ อาศัยการประสานงานของฮอร์โมน ตัวรับ และเอนไซม์หลายชนิด ซึ่งระบบดังกล่าวมีความอ่อนไหว หากมีการเปลี่ยนแปลงหรือรบกวนโดยปัจจัยต่างๆ แม้เพียงเล็กน้อยก็อาจทำให้เกิดความผิดปกติและเกิดภาวะไม่ตกไข่ได้

ประเภทของภาวะตกไข่ผิดปกติ (WHO classification of ovulatory disorders 1973)

องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO) ในปี ค.ศ.1973 ได้ทำการจำแนกประเภทของภาวะตกไข่ผิดปกติ โดยพิจารณาจากระดับของฮอร์โมน gonadotropin แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มได้แก่

  • WHO group 1 : Hypogonadotrophic hypogonadism
  • WHO group 2 : Normogonadotrophic hypogonadism
  • WHO group 3 : Hypergonadotrophic hypogonadism

WHO group 1 : Hypogonadotrophic hypogonadism

เกิดจากความผิดปกติของทาลามัสและต่อมใต้สมอง ซึ่งทำให้หลั่ง GnRH น้อยลงหรือไม่ตอบสนองต่อ GnRH โดยจะตรวจพบระดับ gonadotropin และ estradiol ต่ำ พบได้ประมาณร้อยละ 5-10(1) ส่วนมากไม่ทราบสาเหตุ แต่อาจเกิดจากความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น กลุ่มอาการ Kallmann's syndrome ซึ่งผู้ป่วยอาจมีความผิดปกติของการได้กลิ่นร่วมด้วย (anosmia) นอกจากนั้นยังอาจเกิดในกลุ่มผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวน้อยมากหรือออกกำลังกายอย่างหนัก ภาวะฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองตัวอื่นๆ ต่ำ (hypopituitarism) พบได้น้อย

WHO group 2 : Normogonadotrophic hypogonadism

เป็นกลุ่มที่พบบ่อยที่สุด (1)ร้อยละ 85% หากตรวจระดับฮอร์โมนจะพบว่าระดับ gonadotropins ปกติ และ estradiol ต่ำ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากภาวะถุงน้ำรังไข่ (polycystic ovarian syndrome; PCOS)

สรีรวิทยาของภาวะไข่ไม่ตก เนื่องจากมีฮอร์โมนเพศเปลี่ยนแปลง ทำให้ฟอลลิเคิลโตไม่เต็มที่ ต่อมาคอร์ปัสลูเตียมสร้างไม่สมบูรณ์ จึงมีผลต่อระดับบฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ที่ช่วยส่งเสริมการตั้งครรภ์ ดังนั้นในกลุ่มนี้รอบประจำเดือนจะมีลักษณะรอบประจำเดือนประมาณ 21 ถึง 45 วัน อีกทั้งคนกลุ่มนี้ตอบสนองต่อการ ทดสอบ Progesterone challenge test จะมีประจำเดือนออกมาหลังการทดสอบ

แนวทางการวินิจฉัยโรค ตาม Rotterdam 2003(2) โดยใช้เกณฑ์ 2 ใน 3 ¬ข้อดังต่อไปนี้

  1. มีภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง
  2. มีอาการแสดงทางคลินิกของภาวะที่มีแอนโดรเจนสูง เช่น หน้ามัน ขนดก หรือสิวขึ้นเยอะ หรือการเจาะเลือดวัดระดับแอนโดรเจน (testosterone, androstenedione หรือ dehydroepiandrosterone sulfate) สูงกว่าปกติ
  3. มีลักษณะของPolycystic ovary ให้เห็นจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงมี antral follicle มากกว่า12ฟอง ขนาดประมาณ2 ถึง 9มิลลิเมตร ในรังไข่แต่ละข้าง แต่ทั้งนี้ต้องวินิจฉัยแยกความผิดปกติอย่างอื่น เช่น congenital adrenal hyperplasia (CAH) ,hyperprolactinemia ออกไปก่อน

WHO group 3 : Hypergonadotrophic hypogonadism

เป็นกลุ่มที่เกิดจากภาวะรังไข่ล้มเหลว (ovarian failure) จากการตรวจระดับฮอร์โมนจะพบว่าระดับ gonadotropins สูง และ estradiol ต่ำ พบได้ประมาณร้อยละ5-10 (1) ซึ่งพยาธิสรีระวิทยาของโรคจำแนกได้ 2กลุ่ม คือ

  1. ฟอลลิเคิลทำงานลดลง (Accelerated follicle atresia)
  2. ฮอร์โมนสเตียรอยด์ลดลง โดยที่ปริมาณไข่เท่าเดิม (Decrease steroid production without oocyte loss)

สาเหตุหลักของกลุ่มที่เกิดจากภาวะรังไข่ล้มเหลว มีดังต่อไปนี้

การบกพร่องทางพันธุกรรม เช่น Turner syndrome, Fragile X syndrome, X chromosome deletions and translation

สารพิษต่อรังไข่ เช่น รังสี, ยาเคมีบำบัด, การติดเชื้อ เช่น โรคคางทูม

โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (Autoimmune injury) เช่น Isolated หรือ part of polyglandular autoimmune syndromes

 

ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุหลักของกลุ่มที่เกิดจากภาวะรังไข่ล้มเหลว(3)

ฟอลลิเคิลทำงานลดลง (Accelerated follicle atresia)

การบกพร่องทางพันธุกรรม

  • Turner syndrome
  • Fragile X syndrome
  • X chromosome deletions and translation

สารพิษต่อรังไข่

  • รังสี
  • ยาเคมีบำบัด
  • การติดเชื้อ เช่น โรคคางทูม

โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง

  • Isolated หรือ part of polyglandular autoimmune syndromes

ความผิดปกติของการกระตุ้นฟอลลิเคิล

ตัวควบคุมภายในรังไข่

  • BMP 15

ความผิดปกติของเอนไซม์

  • CYP 17 บกพร่อง
  • การผ่าเหล่าของยีน Aromatase

หน่วยรับความรู้สึกของGonadotropin

  • การผ่าเหล่าของหน่วยรับความรู้สึก FSH

 

Hyperprolactinemia

ผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่จัดอยู่ในการจำแนกตาม WHO ระดับฮอร์โมนโปรแลคติน สูง และ gonadotropin ปกติหรือต่ำได้ TSH อาจจะต่ำได้ ค่าโปรแลคตินที่สูงอย่างมีนัยสำคัญมีค่ามากกว่า 47 ng/ml บ่งบอกถึงพยาธิสภาพของต่อมใต้สมอง โดยแบ่งประเภทของโรคตามขนาดของก้อน โดยก้อนขนาดเล็กกว่า 10 มิลลิเมตร เรียกว่า "microadenoma" หากขนาดใหญ่กว่า 10 มิลลิเมตร เรียกว่า "macroadenoma" (1, 4)ทั้งสองกลุ่มนี้จะมาแสดงอาการด้วย ประจำเดือนมาปริมาณลดลง และมี galactorrheaถึง 85% ก้อนเหล่านี้จะไปกดส่วนต่อมใต้สมอง ส่งผลให้ยับยั้งโดปามีน (dopamine) จึงเป็นสาเหตุของโรค

การสืบค้นทางปฏิบัติการ

ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะไข่ไม่ตก เราซักประวัติอย่างละเอียด โดยเน้นประวัติของประจำเดือน การรักษาในอดีตเกี่ยวกับประจำเดือนมาผิดปกติ และขาดประจำเดือน การตรวจร่างกายอย่างละเอียด รวมถึงการตรวจภายในอย่างละเอียด เพื่อนำไปสู่การวินิจฉัยโรค

เราควรสืบค้นทางปฏิบัติการ เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย

การสืบค้นทางปฏิบัติการเบื้องต้น ประกอบด้วย Pregnancy test, Thyroid function test, Prolactin

การสืบค้นทางปฏิบัติการอื่นๆ ประกอบด้วย Complete blood count, Electrolytes, Liver function test, renal function test, FSH, LH, Estradiol, Progesterone, testosterone, free androgen index

การตรวจทางรังสี ประกอบด้วย

  1. การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง (Ultrasonography) เพื่อประเมินลักษณะรังไข่ และความหนาของผนังมดลูก
  2. เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computerized Tomography Scan) หรือ เครื่องเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging) ในรายที่สงสัยก้อนเนื้องอกบริเวณต่อมใต้สมองส่วนหน้าและไฮโปทาลามัส

การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัย ได้แก่

เก็บชิ้นเนื้อผนังมดลูก (endometrial biopsy) แนะนำทำในหญิงทุกรายที่มีอายุมากกว่า 35 ปี ร่วมกับมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด อีกทั้งหญิงที่ภาวะอ้วน ในกลุ่มนี้มักมีปัญหาเรื่องภาวะไข่ไม่ตก อาจพิจารณาทำการเก็บชิ้นเนื้อผนังมดลูก เพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาได้

การตรวจจำเพาะสำหรับภูมิต้านทานในร่างกาย( Antibody) ตรวจในรายที่สงสัยโรคทางภูมิคุ้มกันบกพร่อง ประกอบด้วย Antinuclear antibodies, Rheumatoid factor, Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, Thyroid antibodies

การรักษา

รักษาตามสาเหตุของแต่ละโรค ขึ้นอยู่กับสาเหตุ โดยแนวทางการรักษา ประกอบด้วย

  1. การรักษาโดยไม่ใช้ยา เช่นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดน้ำหนัก ออกกำลังกาย การลดความเครียด (stress reduction) เป็นต้น
  2. การรักษาโดยใช้ยา (medical treatment ) เช่น ยากระตุ้นไข่ (ovulation induction), ยาต้านฮอร์โมนเพศชาย, ยาขับเลือด เป็นต้น
  3. การผ่าตัดเพื่อการรักษา กรณี PCOSที่รักษาด้วยยาแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น เป็นต้น

การรักษากลุ่ม WHO 1

  1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (lifestyle modification) ผู้หญิงที่มีปัญหาเรื่องน้ำหนักสัมพันธ์กับการขาดประจำเดือนนั้น สามารถกลับมามีประจำเดือนได้ตามปกติ หากทานอาหารให้เหมาะสมเพื่อให้ค่าดัชนีมวลกายกลับมาปกติ ปริมาณไขมันในร่างกายอย่างน้อย 22% ซึ่งไขมันเป็นสิ่งจำเป็นต่อการมีรอบประเดือนปกติ ส่วนหญิงกลุ่มที่เป็นนักกีฬามักมีกล้ามเนื้อมากกว่าไขมัน การแก้ไขภาวะนี้ทำได้ง่ายโดยการลดการออกกำลังกาย รับประทานอาหารที่มีแคลอรี่สูงขึ้น(1)
  2. ในรายที่มีความเครียด ซึ่งเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะไข่ไม่ตก ดังนั้นจึงจำเป็นต้องแก้ไขก่อน รอบประจำเดือนถึงจะมาปกติ(1) การใช้ฮอร์โมนทดแทน (Hormone replacement therapy) ไม่มีประโยชน์ในกลุ่มนี้ หากต้องการมีบุตร
  3. หากแก้ไขเรื่องน้ำหนักตัวจนกลับมาปกติแล้ว(1) ในบางรายอาจจะต้องรออีกหลายเดือนกว่าประจำเดือนจะกลับมาปกติ ในกลุ่มนี้สามารถให้ GnRHสังเคราะห์เข้าทางเส้นเลือดดำ หรือทางผิวหนัง โดยผ่านทาง pulsatile pump เพื่อกระตุ้นให้เกิดการหลั่ง FSH และ LH ออกมา อาจให้การรักษาโดยการฉีด gonadotropin (human menopausal gonadotropin (hMG)เลยก็ได้ โดยฉีดทางผิวหนัง วันละครั้ง เป็นเวลา 10 วัน(1)

การรักษากลุ่ม WHO 2

1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (lifestyle modification) (1)

ผู้หญิงในกลุ่มนี้ที่เป็น PCOS มักมีภาวะอ้วน โดยมีอัตราส่วนต่อเอวและสะโพกเพิ่มขึ้น ดังนั้นจะมีโอกาสเกิดภาวะไม่ตกไข่ได้มากขึ้น การตอบสนองต่อการกระตุ้นไข่ในการรักษาภาวะมีบุตรยากไม่ค่อยดี และยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้ง เกิดความผิดปกติของทารกแต่กำเนิดได้ เช่น ความบกพร่องของกระดูกไขสันหลัง (spina bifida) อีกทั้งยังเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะครรภ์เป็นพิษและเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้ การลดน้ำหนักเพียง5%(1)ของน้ำหนักเดิมก็สามารถทำให้รอบระดูกลับมาปกติได้ โดยการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย ในรายที่ดัชนีมวลกายมากกว่า 44 กิโลกรัม/ตารางเมตร ควรพิจารณาการผ่าตัดรัดกระเพาะอาหาร

2. การรักษาด้วยยา insulin-sensitizing

มีหลักฐานมากมายสนับสนุนว่า การมีระดับอินซูลินสูง เป็นพยาธิสภาพที่ทำให้เกิดความผิดปกติคือ ระดับอินซูลินสูงขึ้นจะไปกระตุ้นการสร้าง เทสโทสเตอโรน จากรังไข่และกดการสร้าง sex hormone binding globulin จากตับ ส่งผลต่อระดับเทสโทสเตอโรนที่สูงขึ้น ยาที่ช่วยเพิ่มความไวของเนื้อเยื่อส่วนปลายต่ออินซูลิน (insulin-sensitizing agent) เช่น Metformin (กลุ่ม biguanide antihyperglycemic drug) ช่วยให้เนื้อเยื่อตอบสนองต่ออินซูลินได้ดีขึ้น ลดการสร้างกลูโคสจากตับ ทำให้ระดับอินซูลินลดลง ทำให้เทสโทสเตอโรนลดลงตามมา อาการขนดกก็จะดีขึ้น และอาจมีการตกไข่ตามมาได้เอง(1, 4) ขนาดยาmetformin คือ 1500-2000มิลลิกรัม/วัน อาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น คลื่นไส้ อาเจียน

มีการศึกษาแบบสุ่ม ของ Cochrane review (5)พบว่า metforminช่วยเพิ่มการตกไข่และอัตราตั้งครรภ์ โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับclomiphene citrate แต่อัตราการคลอดทารกมีชีวิตไม่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

3. ผู้ป่วยต้องการมีบุตร อาจพิจารณายากระตุ้นการตกไข่ (Ovulation induction) เช่น

3.1 Clomiphene citrate

เป็นยากลุ่มแรกที่เลือกใช้ การออกฤทธิ์ของยาไปแย่งจับตัวรับเอสโตรเจน บริเวณต่อมใต้สมอง และไฮโปทาลามัส ทำให้เพิ่มการหลั่ง GnRH ปริมาณมากมาที่ต่อมใต้สมอง ขัดขวาง negative feedback ของเอสโตรเจน ทำให้เพิ่มความถี่และamplitude นำไปสู่การกระตุ้นฟอลลิเคิล ให้เจริญใหญ่กว่าฟองอื่นๆ ผนังมดลูกจะบางลงชัดเจนในช่วง 4 วันก่อนตกไข่ รวมถึงมีอาการร้อนวูบวาบ การเปลี่ยนแปลงของมูกบริเวณปากช่องคลอด เกิดขึ้นหลังจากได้ยาไปจนถึง 5 วันหลังได้ยา จึงเป็นเหตุผลที่เลือกให้ Clomiphene citrate 5 วัน นับตั้งแต่วันแรกของประจำเดือน(1)

ขนาดยา Clomiphene citrate 25 มิลลิกรัม ถึง 250 มิลลิกรัม ส่วนใหญ่แล้วขนาดยาที่ใช้ในแต่ละวัน 1เม็ด (50 มิลลิกรัม) ทานติดต่อกัน 5 วัน โดยเริ่มวันที่ 2 หรือ 3 ของรอบประจำเดือน หากยังไม่มีการตกไข่ สามารถเพิ่มขนาดยาเพิ่มขึ้น 1 เม็ดต่อวัน จนถึงสูงสุด 3 เม็ด(150 มิลลิกรัม) ต่อวัน หากยังไม่มีการตอบสนองควรเลือกใช้ยาลำดับที่สองในการรักษา การใช้ Clomiphene citrate ไม่ควรให้เกิน 6 รอบ ตามคำแนะนำจาก ASRM จะได้ประโยชน์สูงสุดในการกระตุ้นการตกไข่ และยังอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ ซึ่งในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนนัก ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจากการใช้ยา คือ ปวดศีรษะ และการตั้งครรภ์แฝด พบได้ประมาณ 10% (4)

3.2 Tamoxifen เป็นยา selective estrogen receptor modulator ออกฤทธิ์ที่บริเวณตัวรับเอสโตรเจนบางตำแหน่ง เช่น เต้านม, ไฮโปทาลามัส, ช่องคลอด, ผนังมดลูก และกระดูก การบริหารยาคล้าย Clomiphene citrate ขนาดยา 20 มิลลิกรัม ถึง 80 มิลลิกรัม มีผลข้างเคียงคือ ร้อนวูบวาบ พบได้ถึง 30% มีการศึกษาเปรียบเทียบ tamoxifen และ clomiphene citrate พบว่าการกระตุ้นการตกไข่ อัตราการตั้งครรภ์ และอัตราการคลอดทารกมีชีวิต ไม่ต่างกัน(6)

3.3 Aromatase inhibitors กลไกการออกฤทธิ์ไปยับยั้งการเปลี่ยนแอนโดรเจน เป็น เอสโตรเจน ทำให้ปริมาณเอสโตรเจนลดลง เกิด negative feedback บริเวณไฮโปธาลามัส และต่อมใต้สมอง ส่งเสริมให้เกิดการหลั่ง FSH ไปเพิ่มการกระตุ้นฟอลลิเคิล ขนาดยา 2.5 มิลลิกรัม ถึง 5 มิลลิกรัม ทานวันที่ 3 ถึง 7 ของรอบประจำเดือน ผลข้างเคียงคือ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ และร้อนวูบวาบ

3.4 Gonadotropins ใช้กระตุ้นไข่ในผู้ป่วยที่ได้รับ clomiphene citrate แล้วไม่ได้ผล มีการศึกษา Cochrane review (7)พบว่ากระตุ้นการตกไข่ได้ 72-92%, อัตราการตั้งครรภ์ 11-16% ต่อรอบการกระตุ้นไข่ ขนาดยาที่ปลอดภัยคือการเพิ่มยาทีละน้อย โดยเริ่มขนาด 25-75 IU เป็นเวลา 7 วันและตรวจคลื่นความถี่สูงติดตามการเจริญของไข่จนกว่าจะสุก โดยเพิ่มขนาดยาครั้งละ 25 IU ทุก 8-10 วัน ภาวะแทรกซ้อนคือ โอกาสการแท้งและครรภ์แฝด 4-18% ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป 1-2%(1)

4.Endometrium Protection

Progestin ใช้ในการ induce withdrawal bleeding และ ช่วยป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกจาก hyperplastic transformation โดยใช้ medroxyprogesterone acetate ( Provera®) 10 มิลลิกรัม สำหรับ12-14 วันต่อเดือน และมีอีกแนวทางการให้ progesterone suppositories 50-100 มิลลิกรัมหรือ oral micronized progesterone 200 มิลลิกรัม สำหรับ12-14 วันต่อเดือน(8)

5. การรักษาโดยผ่าตัด Wedge resection ของรังไข่ เนื่องจากพบปัญหาการเกิดพังผืด ปัจจุบันนิยมทำ laparoscopic ovarian drilling (LOD) โดยใช้เลเซอร์ หรือ จี้ไฟฟ้า มากกว่า เนื่องจากแผลเล็ก เจ็บตัวน้อย แต่ได้ผลลัพธ์เรื่องการตกไข่ดี และมีการตกไข่เกิดขึ้นเองในผู้ป่วยส่วนใหญ่ และยังสามารถวินิจฉัยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และจี้ทำลายไปในเวลาเดียวกันได้ แต่ข้อเสียของ LOD คือ อาจมีภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบและการผ่าตัด(1)

การรักษากลุ่ม WHO 3

การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งมีเอสโตรเจนต่ำ โดยใช้ยาคุมกำเนิด (Oral contraceptive pill) หรือฮอร์โมนแบบผสมผสาน (conventional combined hormone replacement therapy) ด้วยเอสโตรเจน ร่วมกับ โปรเจสทิน การรักษาด้วยยากระตุ้นไข่จะไม่ได้ผลในกลุ่มนี้ ในสตรีที่ต้องการมีบุตร การใช้ไข่บริจาคเป็นทางเลือกที่ดีทางหนึ่ง(1)

การรักษา Hyperprolactinemia

ก่อนการรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computerized Tomography Scan) หรือเครื่องเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging) เพื่อประเมินขนาดก้อนก่อน ยากลุ่มdopamine agonist เป็นยากลุ่มแรกที่เลือกใช้ทั้งในกลุ่ม micro และ macroadenoma เพื่อลดโปรแลคตินอย่างรวดเร็ว ยาที่เลือกใช้ในปัจจุบันคือ (1)bromocriptine และ cabergoline ตัวยาออกฤทธิ์ตรงตัวรับของโดปามีน บริเวณต่อมใต้สมอง ¬ขนาดยาbromocriptine เริ่มที่ 0.625 มิลลิกรัม และ 1.25 มิลลิกรัม วันละ1 ครั้งก่อนนอน และเพิ่มขนาดยาขึ้นเพื่อการรักษาปริมาณระดับยา (maintenance dose) จนถึง 10 มิลลิกรัมต่อวัน ระหว่างการรักษาควรได้รับการตรวจทางปฏิบัติการเพื่อดูปริมาณโปรแลคตินเดือนละครั้ง ผลข้างเคียงของยาคือ คลื่นไส้ ท้องผูก ปวดศีรษะ มึนศีรษะ และคัดจมูก ส่วน cabergoline ออกฤทธิ์เช่นเดียวกัน ขนาดยา เริ่มที่ 0.25 มิลลิกรัม ถึง 0.5 มิลลิกรัม ต่อสัปดาห์ หลังจากนั้นปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นทุก 4 สัปดาห์ เพิ่มทีละ 0.5 มิลลิกรัมถึง 2 มิลลิกรัม จนได้ปริมาณยาที่เหมาะสม มีการศึกษาแบบสุ่ม(9)เปรียบเทียบ cabergoline และ bromocriptine พบว่า cabergoline มีผลทำให้โปรแลคตินลดลงกลับมาปกติได้ดีกว่า สามารถลดระดับโปรแลคตินให้กลับมาปกติได้ใน 83%ของผู้ป่วยเมื่อเทียบกับ bromocriptine อีกทั้งข้อมูลการศึกษาbromocriptineในหญิงตั้งครรภ์มีมากกว่าการใช้ cabergoline ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ bromocriptine ในผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตร

มีคำกล่าวที่ว่า "Anovulation is a not a disease but a sign of a much larger disease process" ดังนั้นเราจึงควรหาสาเหตุของภาวะไข่ไม่ตกให้ได้ และผู้ป่วยควรได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้อง จึงนำไปสู่การแก้ภาวะไข่ไม่ตก

เอกสารอ้างอิง

  1. RJ. R. The management of anovulation (including PCOS). In: G IK, editor. The subfertility handbook: A clinician's guide: Cambridge: Cambridge University Press; 2011. p. 88-99.
  2. Rotterdam EA-SPcwg. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-7.
  3. Welt cK. Pathogenesis and cause of spontaneous primary ovarian insufficiency (premature ovarian failure). uptodate2018.
  4. C. T. Treatment of male and female infertility Cambridge: Camnridge University Press; 2013.
  5. Tang T LJ NR, Yasmin E, Balen AH. Insulin-sensitizing drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome oligoamenorrhea and subfertility. Cochrane Database Sys Rev. 2010.
  6. Steiner AZ, Terplan M, Paulson RJ. Comparison of tamoxifen and clomiphene citrate for ovulation induction: a meta-analysis. Hum Reprod. 2005;20(6):1511-5.
  7. Thessaloniki EA-SPCWG. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2008;89(3):505-22.
  8. Ressegui LJ HJ, Bruen JA, et al. Congenital malformations among offspring exposed in utero to progestin, Olmsted County, Minnesota, 1936-1974. Fertil Steril. 1985;43:514-9.
  9. Klibanski A. Clinical practice. Prolactinomas. N Engl J Med. 2010;362(13):1219-26.