Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Medical Student 3 กระบวนวิชา 331301 ICM: Pelvic mass / Pelvic pain

กระบวนวิชา 331301 ICM: Pelvic mass / Pelvic pain

เอกสารประกอบการบรรยาย PELVIC MASS / PELVIC PAIN

ประภาพร สู่ประเสริฐ, พ.บ.
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
20 กุมภาพันธ์ 2561

วัตถุประสงค์ : เมื่อสิ้นสุดการบรรยายแล้ว นักศึกษาแพทย์สามารถ

  1.  ให้การวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยสตรีที่มีปัญหาเรื่องก้อนในอุ้งเชิงกรานได้
  2. ให้การวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยสตรีที่มีปัญหาเรื่องอาการปวดในอุ้งเชิงกรานได้
  3. บอกแนวทางการสืบค้นและการรักษาภาวะก้อนในอุ้งเชิงกราน และ อาการปวดอุ้งเชิงกราน ได้
  4. ให้การดูแลรักษาภาวะปวดประจำเดือนได้

Pelvic organs

อวัยวะที่สำคัญในอุ้งเชิงกรานประกอบด้วย

  • Uterus , ovaries, fallopian tubes
  • Bladder , ureterCaecum , colon, rectum, appendix
  • Retroperitoneal lymph node

Pelvic mass

เมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยเรื่องก้อนในท้องน้อย (pelvic mass) มีแนวทางการวินิจฉัยแยกโรคดังนี้

Pelvic mass ในวัยเด็ก

ถ้าเป็นก้อนในท้องที่เกิดในวัยเด็ก ควรคิดถึงภาวะดังต่อไปนี้

  • Ovarian tumor ส่วนใหญ่เป็นมะเร็งในกลุ่ม germ cell tumor
  • Lymphoma มักมีก้อนต่อมน้ำเหลืองบริเวณอื่นๆของร่างกายโตร่วมด้วย
  • Nephroblastoma (Wilm's tumor) ก้อนเนื้องอกบริเวณไต ซึ่งจะโตมากจนทำให้เด็กมาพบแพทย์ด้วยเรื่องก้อนในท้อง

Prlvic mass ในวัยอื่นๆ

สำหรับก้อนในท้องน้อยที่เกิดจากอวัยวะในอุ้งเชิงกรานโต มีแนวทางการวินิจฉัยแยยกโรค ดังรูปที่ 1

pelvic mass

รูปที่ 1 : แนวทางการวินิจฉัยแยกโรคก้อนในอุ้งเชิงกราน GI= gastrointestinal, IUP= intrauterine pregnancy,EP=ectopic pregnancy

Pregnancy

ก้อนที่เกิดจากมดลูกโตจากการตั้งครรภ์

  • Intrauterine pregnancy พบในวัยเจริญพันธุ์ มักมีประวัติการขาดประจำเดือน มีอาการของการตั้งครรภ์ เช่นคลื่นไส้ อาเจียน คัดตึงเต้านม รู้สึกลูกดิ้น ท้องจะค่อยๆโตขึ้น ตรวจภายในได้ มดลูกโตนุ่ม ทั่วๆไป ถ้ามีอายุครรภ์มากจะฟังเสียงหัวใจเด็กหรือคลำตัวเด็กได้ ตรวจ urine pregnancy test ให้ผลบวก
  • Molar pregnancy เป็นการตั้งครรภ์ผิดปกติ โดยที่ไม่มีตัวเด็ก มีแต่ส่วนของรกที่โตผิดปกติเต็มโพรงมดลูกประวัติคล้ายการตั้งครรภ์ปกติ แต่มักมีเลือดออกโดยเฉพาะในไตรมาสที่ 2 ฟังเสียงหัวใจหรือคลำตัวเด็กไม่ได้ ส่วนใหญ่วินิจฉัยได้จากการตรวจ ultrasound โดยจะพบลักษณะเป็น multicystic lesion ที่เรียก snow-storm pattern

ก้อนที่เกิดจากการตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy)

  • Ectopic pregnancy มักมีประวัติการขาดประจำเดือน ร่วมกับมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด และปวดท้องน้อย ตรวจ urine pregnancy test (UPT) หรือ B-hCG จะ positive ตรวจภายในอาจได้ก้อนบริเวณข้างๆมดลูก ถ้าก้อนแตกผู้ป่วยจะเสียเลือดมากจน shock ได้

Non-pregnancy

ก้อนในท้องน้อยที่เกิดจากอวัยวะในอุ้งเชิงกรานที่โตขึ้น ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ มีดังนี้

Cervix

บริเวณปากมดลูกถ้าตรวจพบก้อนอาจมีสาเหตุที่เป็นไปได้ ดังนี้

Myoma : เป็นก้อนเนื้องอกชนิด benign พบได้ไม่บ่อยเพียงร้อยละ 3-8 ของ myoma ทั้งหมด ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ นอกจากถ้ามีขนาดใหญ่จนก้อนไปกดทับอวัยวะข้างเคียงจะเกิดอาการได้ เช่น dysuria หรือมีอาการของหลอดไตอุดตัน (ureteral obstruction) เช่น ทำให้ปวดเอวจากภาวะ ไตบวม (hydronephrosis ) เป็นต้น

Cervical cancer : ในรายที่เป็นมาก (advanced stage) ก้อนมะเร็งที่ปากมดลูกจะมีขนาดใหญ่มาก และลุกลามไปบริเวณเนื้อเยื่อข้างๆ ปากมดลูก (parametrium) จนอาจทำให้เป็นก้อนในอุ้งเชิงกรานได้ หรืออาจคลำต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานที่โตขึ้นได้

Uterus

มดลูกที่โตขึ้น มีสาเหตุดังนี้

Myoma : เป็นก้อนเนื้องอกของมดลูกที่พบได้บ่อยที่สุด แบ่งย่อยได้อีกเป็น 3 ชนิด ได้แก่

  • Intramural myoma เนื้องอกที่อยู่ในตัวกล้ามเนื้อมดลูกเอง
  • Sub-serous myoma เนื้องอกที่อยู่ด้านนอกของตัวมดลูกใต้ชั้น serosa บางครั้งมีก้านยื่นออกไปได้
  • Sub-mucous myoma เนื้องอกที่อยู่ด้านในโพรงมดลูก พบน้อยแต่มักทำให้เกิดอาการบ่อย เช่น มีเลือดออกผิดปกติ ปวดท้อง หรือ แท้งบุตรบ่อย

Hematometra & pyometra : เป็นภาวะที่เกิดจากการมีเลือดคั่งในตัวมดลูก สาเหตุเพราะมีการอุดตันบริเวณอวัยวะส่วนล่างในอุ้งเชิงกราน ( lower genital tract) เช่น คอมดลูก ปากมดลูก หรือ ช่องคลอด โดยอาจเป็นมาแต่กำเนิด เช่น ภาวะที่เยื่อพรหมจรรย์ไม่ขาด( imperforated hymen) , transverse vaginal septum หรือเป็นภายหลังเช่นมี senile atrophy ของ endocervix , endometrium , หรือเกิดพังผืด บริเวณ คอมดลูก จากการเคยขูดมดลูก มีการตีบของปากมดลูก (cervical stenosis) จากการที่เคยผ่าตัด ฉายรังสี หรือเคยทำ cryotherapy , electrocautery ตลอดจนอาจเกิดจากการเป็นมะเร็งได้ ถ้ามีการติดเชื้อร่วมด้วยจะเกิดเป็นหนองเรียก pyometra

การรักษาโดยเฉพาะขึ้นกับสาเหตุ แต่การรักษาโดยทั่วไป คือ การระบายเลือด หรือ หนองออกทางช่องคลอด โดยแก้ไขบริเวณที่อุดตัน เช่น ถ้าเกิดจาก imperforated hymen ก็ทำ hymenectomy ส่วนถ้าเป็น pyometra ให้ขยายปากช่องคลอดโดยใช้ dilator แล้วใส่ท่อระบาย ร่วมกับให้ยาแก้อักเสบ จนหนองหมดแล้วให้เอาท่อระบายออก หลังจากนั้นประมาณ 1 เดือนหรือแน่ใจว่าการติดเชื้อ และ การอักเสบดีขึ้นแล้ว ให้ขูดมดลูกแบบแยกส่วน (fractional curettage) หรือตัดชิ้นเนื้อบริเวณปากมดลูกเพื่อส่งตรวจทางพยาธิสภาพว่าเป็นมะเร็งหรือไม่ ไม่แนะนำให้ขูดมดลูกทันทีหลังจากระบายหนองออกใหม่ๆ เพราะมีโอกาสเกิดมดลูกทะลุได้สูง ถ้าจำเป็นต้องทำ ต้องทำอย่างระมัดระวังเป็นอย่างมาก

Adenomyosis : เป็นภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญลุกลามไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก โดยมากทำให้มดลูกโตไม่มาก แต่มักทำให้ปวดประจำเดือนเป็นอย่างมากได้ โดยมดลูกมักจะโตออกไปทุกๆส่วน การตรวจภายในอาจแยกยากจาก myoma

Endometrial carcinoma : มะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก พบได้บ่อยโดยเฉพาะในช่วงอายุ ประมาณ 50-60 ปี มักมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด โดยเฉพาะถ้าเลือดออกหลังจาก ผู้ป่วยอยู่ในวัยหมดประจำเดือนไปแล้ว ถ้าเป็นมากมักมีมดลูกโตร่วมด้วย วินิจฉัยได้จากการขูดมดลูกแบบแยกส่วนเพื่อส่งตรวจทางพยาธิสภาพ

Sarcoma : มะเร็งของตัวกล้ามเนื้อมดลูก พบค่อนข้างน้อย แต่การพยากรณ์โรคไม่ดี พบในคนสูงอายุ อาการสำคัญมักมาด้วยเลือดออกผิดปกติหลัง ในวัยหมดประจำเดือน ก้อนที่มดลูกโตเร็วๆ

Fallopian tube

ก้อนที่เกิดบริเวณท่อนำไข่มีดังนี้

Tubo-ovarian abscess: เกิดจากการติดเชื้อบริเวณท่อนำไข่ แล้วลุกลามไปที่ตัวรังไข่ เกิดเป็นก้อนฝีหนองขึ้น มักเกิดในวัย sexually active โดยเฉพาะถ้ามีประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ( sexual transmitted disease; STD) หรือมีการอักเสบในอุ้งเชิงกราน ( pelvic inflammatory disease; PID) นำมาก่อน ผู้ป่วยจะมีไข้สูง ปวดบริเวณท้องน้อยมาก ตรวจภายในคลำได้ก้อนที่ข้างตัวมดลูก กดเจ็บมาก และขยับตัวก้อนไม่ค่อยได้ ถ้าก้อนฝีหนองนี้แตกจะทำให้เยื่อบุช่องท้องเกิดการอักเสบ( generalized peritonitis) มีอันตรายถึงชีวิต

การรักษา ถ้าก้อนยังไม่แตกมักเริ่มให้ยาปฏิชีวนะก่อน แล้วรอดูการตอบสนองของยา ถ้าอาการผู้ป่วยดีขึ้นก็ให้ต่อไปจนครบ course แล้วนัดมาตรวจภายในประเมินดูว่าก้อนเล็กลงหรือไม่ ถ้าไม่เล็กหรือลดลงไม่มากอาจต้องพิจารณาผ่าตัดอีกที หรือถ้าให้ยาแล้วอาการไม่ดีขึ้นภายใน 24-48 ชม. ควรต้องผ่าตัด

Paratubal cysts: ก้อนถุงน้ำที่เกิดบริเวณท่อนำไข่ มีขนาดตั้งแต่ 0.5 ถึงมากกว่า 20 ซม. ถ้ามีก้านและอยู่ปลายด้านรังไข่จะเรียก "Hydatid cyst of Morgagni" โดยมากมักไม่มีอาการ แต่ถ้าก้อนใหญ่มากอาจทำให้ปวดตื้อๆได้ รักษาโดยการทำ simple excision ส่วนใหญ่มักพบในระหว่างการผ่าตัด

CA. fallopian tube : เป็นมะเร็งของตัวท่อนำไข่ พบได้น้อยมาก ผู้ป่วยมักมาด้วย ปวดอุ้งเชิงกราน มีน้ำใสๆ หรือน้ำปนเลือดออกทางช่องคลอด และตรวจพบก้อนในท้องน้อย แยกยากจากมะเร็งรังไข่

Myoma & Angiomyoma (Adenomatoid tumor): เป็นเนื้องอกของกล้ามเนื้อบริเวณท่อนำไข่ พบน้อยมาก มักไม่มีอาการ แต่อาจทำให้ปวดท้องได้ถ้าเกิด degeneration รักษาโดยการผ่าตัดทำ excision เอาก้อนออก หรือ ตัดท่อเลย

Ovary

ก้อนรังไข่ที่โตขึ้นมีสาเหตุที่สำคัญดังนี้

Functional cyst : เป็นถุงน้ำที่เกิดขึ้นได้ในคนปกติ ไม่ก่อให้เกิดโรคร้ายแรงอะไร และหายไปได้เองโดยไม่ต้องรักษา ที่พบได้บ่อยมี

  • Follicular cyst : เกิดจากการไม่ตกไข่ ทำให้น้ำใน follicle เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ขนาดอาจโตได้ถึง 7-8 ซม. แต่มักไม่ค่อยเกิน 5 ซม. หายไปได้เองใน 2-4 สัปดาห์
  • Corpus luteal cyst : หลังการตกไข่จะเกิด corpus luteum cyst ขึ้นที่รังไข่ ซึ่งถ้ามีเลือดออกหรือสารน้ำคั่งอยู่ภายในมากจะกลายเป็นถุงน้ำ ขนาดมักไม่เกิน 7-8 ซม. ถ้าถุงน้ำนี้แตกอาจทำให้ปวดท้องได้ และมีอาการทางคลินิกคล้าย ectopic pregnancy ได้
  • Theca-luteal cyst : เกิดจากการตั้งครรภ์ที่มีระดับของ hCG สูง ทำให้มีการกระตุ้นรังไข่มากเกินไป รังไข่จึงโตขึ้น มักเป็น 2 ข้าง พบในการตั้งครรภ์แฝด หรือ molar pregnancy เป็นส่วนใหญ่ หายไปได้เองหลังจากสิ้นสุดการตั้งครรภ์แล้ว
  • Pregnancy luteoma : เป็นภาวะการหนาตัวของ lutinized theca cells ที่เกิดขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ที่เกิดจากการกระตุ้นของ hCG ในระดับปกติ มักเป็น 2 ข้างและเป็นเนื้อตัน หายไปได้เองหลังคลอด

Ovarian tumor

Benign: เนื้องอกรังไข่ชนิดธรรมดา มักเป็น cystic content ที่พบบ่อย ได้แก่ dermoid cyst และกลุ่ม serous หรือ mucinous cystadenoma ส่วนที่เป็น solid content มี fibroma, thecoma, Brenner tumor ซึ่งถ้ามี ascites และ pleural effusion ร่วมด้วย จะเรียก Meig's syndrome

โดยมากถ้าก้อนไม่ใหญ่มักไม่ทำให้เกิดอาการ ยกเว้นว่ามีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เช่น มีการบิดขั้ว (twist) ,แตก (rupture) หรือติดเชื้อ (infection) จะทำให้ปวดท้องได้ ต้องทำการผ่าตัดฉุกเฉิน แต่ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนสามารถนัดมาผ่าตัดแบบ elective ได้โดยอาจทำแค่ cystectomy ถ้าเป็นไปได้โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอายุน้อย หรือยังต้องการมีบุตร

Malignancy: มะเร็งของรังไข่มักวินิจฉัยในระยะต้นๆยาก เมื่อตรวจพบส่วนใหญ่จะเป็นระยะรุนแรงแล้ว กลุ่มที่พบบ่อยในวัยเด็ก หรือพวกอายุน้อยได้แก่ germ cell tumor ส่วนพวกอายุมากจะเป็นกลุ่ม epithelium โดยเฉพาะ serous และ mucinous cystadenocarcinoma

ลักษณะของก้อนที่รังไข่ที่น่าสงสัยว่าจะเป็น malignancy คือ มักเป็นกับรังไข่ทั้ง 2 ข้าง ลักษณะเป็น solid หรือ solid-cystic ขยับไม่ค่อยได้ ติดแน่น ผิวขรุขระ มักมี ascites ร่วมด้วย ตรวจพบ cul-de-sac nodules และก้อนมักจะโตเร็ว

การรักษาคือการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรค และส่งตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิสภาพเพื่อทราบชนิดของเซลมะเร็งว่าเป็นชนิดใด ในการผ่าตัดถ้ามีบุตรเพียงพอแล้วต้องตัดมดลูกและรังไข่ทั้ง 2 ข้าง แต่ถ้าอายุน้อยๆ และยังต้องการมีบุตร และเป็นระยะเริ่มแรก อาจเก็บรังไข่ข้างที่ปกติและมดลูกไว้ ส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยต้องรับยา เคมีบำบัดต่อ นอกจากนี้ถ้าผ่าไปแล้วพบว่าเป็นเป็นมะเร็งรังไข่ทั้ง 2 ข้าง ต้องคิดว่าอาจจะเกิดจากมะเร็งที่อื่นแล้วแพร่กระจายมาที่รังไข่ได้เช่นเป็นของระบบทางเดินอาหาร จึงต้องสำรวจอวัยวะอื่นๆในช่องท้องอย่างละเอียดเสมอขณะทำการผ่าตัด

Endometrioma: เป็นก้อนเนื้องอกรังไข่ที่เกิดจากเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกไปเจริญที่รังไข่ ทำให้เกิดเป็นถุงน้ำขึ้น content ภายในมักเป็นเลือดเก่าๆ ข้นๆ พวกนี้ไม่ใช่มะเร็งแต่มักจะติดแน่นกับอวัยวะอื่นๆแบบมะเร็ง และกลับเป็นซ้ำได้ ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดประจำเดือนมากได้ ถ้ายังมีบุตรไม่เพียงพอจะรักษาโดยการผ่าตัดเอาตัวก้อนออก แล้วให้ยาฮอร์โมนต่อ ถ้าเป็นทั้ง 2 ข้าง มีอาการมาก และมีบุตรเพียงพอแล้วอาจต้องตัดรังไข่ทั้ง 2 ข้างและตัดมดลูกออกไปเลย

Non-gynecologic organ

ก้อนในท้องน้อย อาจเกิดจากอวัยวะอื่นๆ ที่ไม่ใช่ genital tract ได้

Gastrointestinal tract: ก้อนที่เกิดจากทางเดินอาหาร พวกนี้มักมีอาการผิดปกติของทางเดินอาหารร่วมด้วย

Appendiceal abscess: มักให้ประวัติแบบ acute appendicitis มาก่อน แล้วไม่ได้รับการรักษาปล่อยทิ้งไว้ หรือรักษาไม่ถูกวิธีจนเกิด เป็น abscess ขึ้นมา ทำให้ตรวจได้ก้อนในท้อง มักได้ประวัติทางเดินอาหารร่วม เช่นมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน

Tumor: เนื้องอกของลำไส้ไม่ว่าจะเป็นแบบธรรมดา หรือมะเร็งมักได้ประวัติทางระบบทางเดินอาหารร่วมด้วย เช่นถ่ายอุจจาระลำบากหรือมีเลือดปนหรือมีอาการของลำไส้อุดตัน ( bowel obstruction) แต่ถ้าเป็นระยะต้นๆก็อาจไม่มีอาการอะไร

Feces impact: เวลาตรวจภายในอาจพบก้อนอุจจาระค้างที่อัดกันแน่น ( feces impact ) ซึ่งลักษณะจะนุ่มๆ เป็นลำๆทำให้สับสนกับก้อนในท้องน้อยอื่นๆได้ ถ้าสงสัย feces impact ควรให้ผู้ป่วยสวนอุจจาระก่อนแล้วจึงมาตรวจซ้ำอีกที

Urinary tract:

Distension of bladder: จะตรวจพบเป็นก้อนหน้าต่อมดลูก cystic consistency ถ้าสงสัยอาจให้ผู้ป่วยไปปัสสาวะ หรือสวนทิ้งแล้วตรวจซ้ำอีกที ถ้ายังพบก้อนนี้อยู่ไม่น่าจะใช่ ก้อนของกระเพาะปัสสาวะ

Pelvic kidney: ผู้ป่วยบางคนอาจมีไตหย่อน หรืออยู่ผิดที่โดยมาอยู่ในอุ้งเชิงกราน ทำให้ตรวจพบเป็นก้อน pelvic mass ได้ วินิจฉัยได้จากการตรวจ intravenous pyelography ( IVP)

ภาวะอื่นๆ

ภาวะอื่นๆที่ทำให้เกิดก้อนในท้องน้อยได้ เช่น

  • Abdominal wall mass: เป็นก้อนของผนังหน้าท้องเอง
  • Lymphoma: จะพบต่อมน้ำเหลืองบริเวณอื่นโตด้วย
  • Retroperitoneal mass: เช่น hematoma หรือ cyst
  • Lymphocyst : เกิดจากการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานออกเวลาผ่าตัดมะเร็งปากมดลูก รังไข่ หรือตัวมดลูก
  • Mesenteric cyst: เป็นถุงน้ำที่เกิดบริเวณ mesentery ของ bowel

Diagnosis

การซักประวัติ ( History taking) ประกอบด้วย

  • Present illness: อาการเจ็บป่วยในปัจจุบันเป็นอย่างไร
  • Past history : เคยป่วยเป็นอะไร เคยผ่าตัดอะไรมาก่อนหรือไม่ มีประวัติการใช้ยาอะไรเป็นประจำ
  • Family history : มีใครในครอบครัวเป็นแบบนี้หรือไม่ หรือมีประวัติมะเร็งในครอบครัวหรือไม่ถ้ามีอาจต้องนึกถึงโรคทาง malignancy ไว้

ประวัติทางสูตินรีเวช (OB&GYN history)

  • Parity: มีบุตรกี่คน เคยแท้งหรือไม่
  • Menstruation history: ประวัติประจำเดือนซึ่งเป็นประวัติที่สำคัญมาก เพราะก้อนบางอย่างสัมพันธ์กับเรื่องประจำเดือน เช่น การตั้งครรภ์หรือ ก้อนเนื้องอกรังไข่บางอย่างจะได้ประวัติขาดประจำเดือน ส่วนเนื้องอกของมดลูกมักทำให้ประจำเดือนมามากกว่าปกติ
  • Contraception: ประวัติการคุมกำเนิดจะช่วยเรื่องการวินิจฉัยได้ เช่นถ้าผู้ป่วยใช้ยาคุมกำเกิดชนิด combined pill อยู่เป็นประจำ ก็ไม่น่าจะมี follicular cyst ของรังไข่ หรือถ้าผู้ป่วยทำหมันแล้ว จะได้คิดถึงก้อนที่เกิดจากการตั้งครรภ์น้อยลง (แต่ยังอาจเป็นไปได้)

Specific history:

  • Onset: เริ่มรู้สึกมีก้อน หรือคลำได้เมื่อไร
  • Growth rate: ถ้าก้อนโตค่อนข้างเร็วน่าจะคิดถึงไปทาง malignancy
  • Symptom: มีอาการอย่างไร ทั้งอาการที่เกี่ยวกับตัวก้อนเอง เช่นกดเจ็บที่ก้อน อึดอัด หรืออาการร่วมอย่างอื่น เช่นมีไข้ ปัสสาวะแสบขัด
  • Bowel habit: อาการทางระบบทางเดินอาหารเป็นอย่างไร มีอาการท้องเสีย ท้องผูกหรือคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วยหรือไม่ ถ่ายอุจจาระมีเลือดปนไหม ถ้ามีต้องคิดถึงก้อนที่เกิดจากทางเดินอาหาร(GI tract )ไว้ด้วย

Physical examination

  • Vital signs ตรวจดูว่า vital signs เป็นอย่างไร มีไข้ หรือไม่ หรือกำลังมีภาวะ shock อยู่
  • General physical examination ตรวจร่างกายทั่วไป เช่นดูว่าซีดหรือไม่ มีก้อนที่อื่นร่วมด้วยอีกไหม โดยเฉพาะต้องตรวจคลำต่อมน้ำเหลือง เพราะถ้าพบว่าโต แข็ง ต้องคิดถึงโรคทาง malignancy ตรวจท้องดูว่าคลำก้อนได้ไหม ถ้าคลำได้จากทางหน้าท้องต้องบอกรายละเอียดเกี่ยวกับก้อน ให้หมดและ ควรบอกว่ามีภาวะ ascites ร่วมด้วยหรือไม่
  • Pelvic & rectal examination เพื่อตรวจดูอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้ละเอียด และทำให้อาจพอบอกได้ว่าเป็นก้อนของอวัยวะใด พร้อมทั้งต้องบอกรายละเอียดเกี่ยวกับก้อนดังต่อไปนี้ให้ได้มากที่สุด

รายละเอียดเกี่ยวกับก้อนที่ควรประเมินได้จากการตรวจ

  • Site ก้อนอยู่ตรงตำแหน่งใด
  • size ขนาดของก้อน
  • shape รูปร่างของก้อน
  • surface ผิวเรียบหรือขรุขระ หรือปนกัน
  • consistency คลำได้ก้อน นุ่ม แข็ง หรือ แข็งมาก
  • mobility ก้อนขยับได้ไหม
  • tenderness กดเจ็บหรือไม่

สูตร 4SMCT

Investigation

การสืบค้นที่จะช่วยเรื่องการวินิจฉัยมีดังนี้

  • Basic lab CBC (complete blood count) , UA (urine analysis) เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย ทำให้ทราบว่าผู้ป่วยซีด มีการติดเชื้อหรือไม่ ปัสสาวะเป็นอย่างไร
  • Urine pregnancy test ( UPT) or B-hCG ถ้าสงสัยก้อนที่เกิดจากการตั้งครรภ์
  • PAP smear ควรทำทุกรายขณะตรวจภายใน โดยเฉพาะรายที่จะต้องผ่าตัด
  • Fractional curettage ทำในรายที่มีเลือดออกผิดปกติจากตัวมดลูกและสงสัยเป็นมะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก
  • Ultrasound ในรายที่ต้องการรายละเอียดของก้อน ซึ่งจากการตรวจภายในอย่างเดียวบอกได้ไม่ละเอียดพอ หรือแยกไม่ได้ชัดเจนว่าเป็นก้อนของมดลูกหรือรังไข่
  • Laparoscopy ทำในรายที่ก้อนไม่ใหญ่มาก โดยมากจะใช้ในรายที่สงสัย ectopic pregnancy
  • Plain abdominal film ทำในบางราย แต่อาจให้รายละเอียดไม่มากนัก
  • Intravenous pyelonephrography (IVP) ทำในรายที่สงสัยก้อนเกี่ยวกับ ทางเดินปัสสาวะ หรือทำก่อนการผ่าตัด pelvic mass ที่ก้อนติดมากๆ เช่น CA. ovary เพื่อช่วยในการ identify ureter
  • Barium enema ทำในรายที่สงสัยก้อนของ ลำไส้
  • CT-scan , MRI ทำในรายที่ต้องการรายละเอียดมากๆ

MANAGEMENT

แนวทางการ ดูแลรักษา เกี่ยวกับเรื่อง pelvic mass ขึ้นอยู่กับว่าก้อนดังกล่าวนั้นน่าจะเป็นอะไร ซึ่งวิธีการรักษาต่างๆโดยรวมมีดังนี้

  • Counseling ไม่ว่าจะรักษาผู้ป่วยอย่างไรจะต้องเริ่มด้วยการ counseling ผู้ป่วยและญาติก่อนว่า ผู้ป่วยเป็นอะไร และแนวทางการรักษามีกี่วิธี ข้อดี ข้อเสีย ตลอดจนการติดตามผลการรักษา โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็ง และถ้าต้องรักษาด้วยการผ่าตัดต้องบอกให้ผู้ป่วยทราบว่าวางแผนการผ่าตัดอย่างไรบ้าง ซักถามผู้ป่วยว่ามีบุตรเพียงพอหรือยัง หลังจากผ่าตัดต้องบอกให้ผู้ป่วยทราบว่าได้ผ่าตัดเอาอะไรออกไป อธิบายให้ผู้ป่วยทราบด้วยว่าผู้ป่วยจะยังมีประจำเดือนหรือมีบุตรได้หรือไม่
  • Follow up ก้อนบางอย่างอาจไม่ต้องให้การรักษาเลย เพียงแต่ใช้การติดตามผู้ป่วยแทนเช่น myoma ขนาดเล็กๆ หรือที่ไม่มีอาการ ก้อนเนื้องอก simple cyst ของรังไข่ที่ขนาดโตไม่เกิน 7 -10ซม. ซึ่งมักเป็น functional cyst และหายไปเองได้
  • Surgery ก้อนบางอย่างจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น ectopic pregnancy ที่มีขนาดใหญ่ หรือแตกแล้ว, myoma uteri ที่มีอาการ, เนื้องอกรังไข่ที่ไม่ใช่ physiologic cyst หรือ สงสัยว่าจะเป็นมะเร็ง ตลอดจนพวกที่ไม่แน่ใจว่าเป็นก้อนของอะไร

สำหรับก้อนที่รังไข่ (ovarian mass) ที่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด มีดังนี้

  1. Solid mass
  2. ก้อนเนื้องอกที่พบในวัยก่อนการมีระดู (premenarche) และหลังวัยหมดประจำเดือน (post menopause)
  3. ขนาดโตกว่า 7 ซม.(บางตำราเอา 10 ซม.)
  4. ขนาดโตกว่า 5 ซม. เมื่อให้ฮอร์โมนกด 1 รอบเดือนยังไม่ยุบ หรือมีอยู่นาน เกิน3 รอบเดือน
  5. มีภาวะแทรกซ้อน เช่นการบิดขั้ว แตก
  6. มี ascites ร่วม
  7. ตรวจพบในขณะที่กำลังรับประทานยาคุมกำเนิดอยู่

การผ่าตัดแบ่งเป็น

Emergency: เช่น rupture ectopic pregnancy, ovarian cyst with complication

Elective: เช่น พวก myoma uteri , ovarian tumor, pelvic mass อื่นๆ

การผ่าตัดโรคทางนรีเวชโดยมากมีหลักว่า ถ้าเป็นผู้ป่วยอายุน้อยๆ ยังไม่เคยมีบุตร หรือมีบุตรไม่เพียงพอ จะพยายามเก็บรักษาตัว มดลูก และรังไข่ (อย่างน้อย 1 ข้าง) เช่นถ้าเป็น ovarian tumor ซึ่งมีลักษณะค่อนไปทาง benign จะทำเพียง ovarian cystectomy หรือตัดรังไข่ออกข้างเดียว ( ipsi-lateral oophorectomy ) ถ้ารังไข่อีกข้างปกติ หรือ ถ้าเป็น myoma พยายามทำเพียง myomectomy แต่ถ้าอายุมากแล้ว มีบุตรเพียงพอ มักจะเอาตัวมดลูก ปากมดลูก และรังไข่ ข้างที่เป็นออกด้วย แต่ถ้าหมดประจำเดือนแล้ว หรือสงสัย CA ovary ควรเอารังไข่ออกหมดทั้ง 2 ข้าง

Medical treatment

ก้อนบางอย่างอาจต้องใช้ยาในการรักษา

  • Antibiotic: เช่นในรายที่เป็น TOA หรือ appendiceal abscess
  • Chemotherapy: ในรายที่เป็น มะเร็ง หรือ ectopic pregnancy บางครั้งอาจใช้ยาเคมี บำบัดพวก Methotrexate รักษาถ้าก้อนไม่ใหญ่มาก
  • Hormone: ในรายที่เป็น endometriosis หรือ myoma บางราย
  • Radiation: ในรายที่เป็นมะเร็ง
  • Combination: Pelvic mass บางอย่างต้องใช้หลายวิธีร่วมกันในการรักษา

PELVIC PAIN and DYSMENORRHEA

คำจำกัดความ

การปวดเฉียบพลัน (Acute pelvic pain) การปวดที่เกิดขึ้นทันทีทันใด รุนแรง และมักเป็นระยะเวลาสั้นๆ

Cyclic pain การปวดซึ่งเกิดสัมพันธ์กับรอบประจำเดือน

Dysmenorrhea อาการปวดประจำเดือน เป็น cyclic pain ที่พบบ่อยที่สุด

การปวดเรื้อรัง (chronic pelvic pain) อาการปวดที่เป็นนานเกิน 6 เดือน และรุนแรงจนรบกวนชีวิตประจำวัน

Acute pelvic pain

การวินิจฉัยแยกโรคที่มาด้วย acute pelvic pain แสดงในตารางที่ 1


 

ตารางที่ 1 Differential diagnosis ของ acute pelvic pain

Acute pain

1. ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์

  • การตั้งครรภ์นอกมดลูก
  • การแท้ง

2. การติดเชื้อฉับพลัน (acute infection)

  • Endometritis
  • Pelvic inflammatory disease (acute PIC) หรือ salpingo-oophoritis
  • Tubo-ovarian abscess

3. Adnexal disorder

  • Hemorrrhagic functional ovarian cyst
  • Torsion of adnexa
  • Rupture of functional, neoplastic , inflammatory ovarian cyst

4.Recurrent pelvic pain

  • Mittelschmerz (midcycle pain)
  • Primary dysmenorrhea
  • Secondary dysmenorrhea

5.Gastrointestinal

  • Gastroenteritis
  • Appendicitis
  • Bowel obstruction
  • Diverticulitis
  • Inflammatory bowel disease
  • Irritable bowel syndrome

6.Genitourinary

  • Cystitis
  • Pyelonephritis
  • Ureteral lithiasis

7.Musculoskeletal

  • Abdominal wall hematoma
  • Hernia

8.อื่นๆ

  • Acute porphyria
  • Pelvic thrombophlebitis
  • Aortic aneurysm
  • Abdominal angina

อาการปวดที่เกิดจากระบบสืบพันธุ์

การตั้งครรภ์ผิดปกติ เช่น การตั้งครรภ์นอกมดลูก โดยเฉพาะบริเวณท่อนำไข่ ทำให้เกิดอาการปวดท้อง กดเจ็บบริเวณที่มีการฝังตัวของตัวอ่อน

การแตกของถุงน้ำ (cyst) ที่รังไข่ ที่พบบ่อยได้แก่การแตกของ ovarian follicle ขณะมีการตกไข่ ที่เรียก mittelschmerz ซึ่งทำให้มีเลือดปริมาณน้อยๆเข้ามาในช่องท้อง ทำให้เกิดอาการปวด ซึ่งจะหายไปเอง แต่ถ้าเป็นการแตกของ corpus luteum cyst อาจจะทำให้เกิดเลือดออกมากในท้องน้อยได้ ซึ่งอาจจะสับสนกับการแตกของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การบิดขั้วของปีกมดลูก

การบิดขั้วของปีกมดลูกมักเกิดในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกรังไข่ ทำให้เกิดการขาดเลือดมาเลี้ยงรังไข่ เกิดอาการปวดที่คงที่ มักสัมพันธ์กับการยกของหนัก การออกกำลังกาย การร่วมเพศ ตรวจร่างกายมีการกดเจ็บบริเวณท้องน้อย อาจจะมีไข้ การรักษาโดยการทำผ่าตัด โดยถ้ารังไข่ยังอยู่ในสภาพดี อาจจะคลายเกลียว แล้วทำ cystectomy แต่ถ้ารังไข่เกิด necrosis แล้วควรตัดปีกมดลูกไปเลย

ปีกมดลูกอักเสบ และ Toboovarian abscess

ผู้ป่วยจะมีไข้ ตรวจภายในโยกปากมดลูกจะเจ็บ และมีอาการกดเจ็บบริเวณปีกมดลูก มักเป็นทั้งสองข้าง ถ้าคลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก ขยับไม่ค่อยได้ กดเจ็บอาจจะเกิดเป็น tuboovarian abscess การรักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะ ถ้าไม่ดีขึ้น หรือก้อนแตก ต้องรักษาโดยการผ่าตัดเอาก้อนออกหรืออาจจะต้องตัดมดลูกทิ้งเลย

Myoma

อาการปวดฉับพลันที่พบในผู้ป่วยที่มีก้อน myoma อาจจะเกิดจากภาวะ degeneration หรือมีการบิดขั้ว ของ myoma โดยเฉพาะ subserous myoma ถ้าเกิดจาก degeneration การให้ยาแก้ปวดจะทุเลาอาการได้ แต่ถ้าเป็นการบิดขั้วต้องเข้าไปผ่าตัด

Endometriosis

อาการผู้ป่วยจะมีอาการปวดประจำเดือน ปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ และ ปวดขณะถ่ายอุจจาระ ผู้ป่วยมักมีประวัตมีบุตรยาก ถ้าอาการปวดท้องเกิดขณะไม่เป็นประจำเดือน อาจจะเกิดจากการแตกของก้อน endometrioma ได้ถ้าเป็นการแตกของก้อนต้องผ่าตัด แต่ถ้าปวดจาก endometriosis จะรักษาโดยการใช้ฮอร์โมนเป็นส่วนใหญ่

อาการปวดที่เกิดจากทางเดินอาหาร

Appendicitis

เป็นอาการปวดเฉียบพลันของลำไส้ที่พบบ่อยที่สุด อาการเริ่มแรกมักจะปวดรอบสะดือแล้วย้ายตำแหน่งมาปวดบริเวณ right lower quadrant มักมีไข้ มีคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย อาจจะสับสนกับอาการปวดจาก PID การตรวจร่างกาย และการตรวจภายในอาจจะแยก 2 ภาวะนี้ ได้ การรักษา appendicitis ต้องผ่าตัดเอาไส้ติ่งออก

Intestinal obstruction

ผู้ป่วยมักมีประวัติเคยผ่าตัดช่องท้องมาก่อนอาการปวดจะปวดเป็นพักๆ มีคลื่นไส้ อาเจียน มีปัญหาไม่ถ่ายอุจจาระ ไม่ผายลม การ X-ray ท้องออาจจะช่วยวินิจฉัยภาวะนี้ได้ถ้าเห็นลำไส้มีการพองตัว การอดอาหาร ใส่ท่อ naso-gastric tube อาจจะช่วยรักษาได้ถ้าลำไส้อุดตันบางส่วน แต่ถ้าอุดตันมากต้องผ่าตัดเข้ไปตัดต่อลำไส้ส่วนที่อุดตัน

อาการปวดที่เกิดจากทางเดินปัสสาวะ

ถ้าเกิดจากนิ่วในหลอดไตอาการปวดจากนิ่วจะปวดรุนแรง มักมีปวดร้าวจากบริเวณ costo-vertebral angle ไปยังขาหนีบ อาจจะมีปัสสาวะเป็นเลือด ถ้าเป็น cystitis จะปวดบริเวณ suprapubic area ผู้ป่วยจะมีปวดเวลาปัสสาวะ การตรวจปัสสาวะจะพบเม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดง การรักษาจะให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆและ ให้ยาปฏิชีวนะ

อาการปวดประจำเดือน (dysmenorrhea)

Dysmenorrhea พบประมาณร้อยละ 50 ของผู้หญิงที่มีประจำเดือน แบ่งเป็น

Primary dysmenorrhea เป็นอาการปวดประจำเดือนที่ไม่มีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน สาเหตุ เกิดจากมีเพิ่มการสร้าง prostaglandin จากเยื่อบุโพรงมดลูก อาการปวดจะเริ่ม 2-3 ชม. ก่อนเป็นประจำเดือน หรือปวดพร้อมประจำเดือน และเป็นอยู่ 2-3 วัน เวลาปวดจะมีปวดร้าวไปด้านหลัง การรักษา ใช้ยากลุ่ม NASIDS และอาจจะดีขึ้นจากการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด ถ้าไม่ดีขึ้นอาจจะต้องใช้ยาพวก codeine หรือใช้วิธีฝังเข็ม หรือกระตุ้นระบบประสาท

Secondary dysmenorrhea เป็นอาการปวดประจำเดือนที่สัมพันธ์กับพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน ลักษณะการปวดจะปวด 1-2 สัปดาห์ ก่อนเป็นประจำเดือนและเป็นนานจนกว่าประจำเดือนจะหมดไป 2-3 วัน สาเหตุที่พบบ่อยของภาวะนี้คือ endometriosis และ adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเติบโตเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก)การรักษาต้องรักษาที่สาเหตุที่ตรวจพบ

Chronic pelvic pain

อาการปวดท้องน้อยเรื้อรังที่เป็นมานานเกิน 6 เดือน ที่พบบ่อยคือ endometriosis และ adhesion อย่างไรก็ตามร้อยละ 60-80 ของผู้ป่วยเหล่านี้ไม่พบพยาธิสภาพเมื่อส่องกล้อง laparoscope เข้าไป แต่ถ้า พบให้รักษาตามสาเหตุ โดยอาจจะต้องทำ presacral neurectomy หรือ hysterectomy

บรรณานุกรม

  1. Hillard PJA. Benign diseases of the female reproductive tract. In: Berek JS, ed. Novak's gynecology. 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012:697-796
  2. Paeker WH. Uterine fibroids. In: Berek JS, ed. Novak's gynecology. 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012:797-865
  3. Rapkin AJ,Nathan. Pelvic pain and dysmenorrhea. In: Berek JS, ed. Novak's gynecology. 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012:866-926
  4. อาการที่พบบ่อยทางนรีเวช . ใน ธีระ ทองสง, จตุพล ศรีสมบรูณ์,ธีระพร วุฒยวนิช, ประภาพร สู่ประเสริฐ,สายพิณ พงษธา, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยาฉบับสอบบอร์ด . ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 3 . กรุงเทพ : พีบี ฟอเรนบุ๊คส์เซนเตอร์ , 2551 : 173-200.

Login Form