Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)

พญ. ปรัชญาวรรณ ทองนอก
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.นพ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer) พบว่าเป็นมะเร็งในระบบสืบพันธุ์สตรีที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว(1) โดยพบบ่อยเป็นอันดับที่ 4 รองมาจากมะเร็งเต้านม มะเร็งปอด และมะเร็งลำไส้ใหญ่ สำหรับประเทศไทยถือเป็นมะเร็งในระบบสืบพันธุ์สตรีที่พบบ่อยเป็นอันดับสาม รองจากมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งรังไข่(2) โดยพบได้บ่อยในสตรีสูงอายุ เฉลี่ยประมาณ 60-70 ปี และร้อยละ 95 จะมีอายุมากกว่า 40 ปี

ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factors)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบ่งออกเป็นสองกลุ่มหลักตามปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ชนิดที่สัมพันธ์กับเอสโตรเจน (The Estrogen Related; Type I, Endometrioid) และชนิดที่ไม่สัมพันธ์กับเอสโตรเจน (Nonestrogen related; Type II, nonendometrioid)(3) ซึ่งพบว่าในแต่ละกลุ่มมักสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่แตกต่างกัน(4) ดังแสดงในตารางที่ 1

 

ลักษณะ

ชนิดที่  1

ชนิดที่ 2

สัมพันธ์กับการได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นเวลานาน (Unopposed estrogen)

-          ไม่ตกไข่เรื้อรัง

-          ไม่มีบุตร

-          ภาวะอ้วน

สัมพันธ์

 

 

สัมพันธ์

สัมพันธ์

สัมพันธ์

ไม่สัมพันธ์

 

 

ไม่สัมพันธ์

ไม่สัมพันธ์

ไม่สัมพันธ์

อายุ

วัยก่อนหรือใกล้หมดประจำเดือน

วัยหมดประจำเดือน

การหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial hyperplasia)

สัมพันธ์

ไม่สัมพันธ์

โรคเบาหวาน

สัมพันธ์

ไม่สัมพันธ์

ระยะเวลาที่มีอาการ

ช้า

เร็ว

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

มักเป็น Endometrioid, mucinous, villoglandular

มักเป็น non-endometrioid เช่น clear cell หรือ serous CA

ระยะของโรคที่มักพบ

ระยะต้นๆ

ระยะลุกลาม

เกรดของมะเร็ง

เกรดต่ำ (Low grade)

เกรดสูง (High grade)

การดำเนินโรคและพยากรณ์โรค

ดำเนินช้า พยากรณ์โรคดี

ดำเนินเร็ว พยากรณ์โรคไม่ดี

การแสดงออกของตัวรับฮอร์โมน

พบได้บ่อย

พบได้น้อย

การแสดงออกของ Oncogene บางชนิด

-HER2/neu overexpression

-P53 overexpression

-PTEN mutations

-Microsatellite instability

 

 

ไม่พบหรือพบได้น้อย

ไม่พบหรือพบได้น้อย

พบได้บ่อย

พบได้บ่อย

 

 

พบได้บ่อย

พบได้บ่อย

ไม่พบหรือพบได้น้อย

ไม่พบหรือพบได้น้อย

ตาราง 1 แสดงปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกทั้งสองชนิด

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

  1. การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นเวลานาน โดยไม่มีโปรเจสเตอโรนมาต้านฤทธิ์ (Unopposed Estrogen) ได้แก่ ภาวะไม่มีบุตร (Nulliparity) ภาวะอ้วน (Obesity) เคยได้รับ Estrogen replacement therapy ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง (Anovulatory cycles) มี Estrogen-secreting tumors เช่น Granulosa cell tumor โดยภาวะ Unopposed estrogen เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการเกิด Type I, Endometrioid cancer(5) แต่ในส่วนของ Type II, nonendometrioid cancer พบว่าปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงจะตรงกันข้ามกัน(3) ได้แก่ มีประวัติมีบุตรหลายคน (Multiparity) Nonobese เป็นต้น
  2. ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Endometrial hyperplasia) ซึ่งเกิดจากภาวะ unopposed estrogen ดังที่ได้กล่าวไปแล้วในข้อที่1 โดยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติชนิด Complex hyperplasia with nuclear atypia เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงสุดในการกลายเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกโดยมีโอกาสเสี่ยงถึง 29%(6)
  3. กลุ่มอาการเมตาบอลิก (Metabolic syndromes) ประกอบไปด้วย โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง โดยสัมพันธ์กับภาวะดื้อต่ออินซูลิน (Insulin resistance) การมีระดับของ Insulin-like growth factors สูง และภาวะ Hyperinsulinemia ส่งผลขัดขวางระบบเมตาบอลิซึมของฮอร์โมนเอสโตรเจน(2) ส่วนผู้ที่มีภาวะอ้วนจะมีการเปลี่ยนฮอร์โมนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจนในเนื้อเยื่อไขมัน (Aromatization) มากขึ้น(2) เมื่อระดับเอสโตรเจนในร่างกายสูงขึ้นจึงมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมากขึ้น
  4. การถ่ายทอดทางพันธุกรรม โรคทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ Lynch syndrome (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) ถ่ายทอดแบบ Autosomal dominant (AD) มีความผิดปกติของยีน MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 หากสตรีมีภาวะนี้ จะมีโอกาสเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ถึงร้อยละ 27-71 และมีโอกาสเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกขณะมีอายุน้อยกว่าผู้ป่วยทั่วไป คือ ช่วง 46-54 ปี(4)
  5. มะเร็งเต้านม มะเร็งเต้านมและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมักมีปัจจัยเสี่ยงร่วมกัน และหากสตรีที่เป็นมะเร็งเต้านมมีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมากขึ้น แต่ปัจจุบันรายงานส่วนใหญ่พบว่าการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก Type II, nonendometrioid cancer มักสัมพันธ์กับการใช้ยา Tamoxifen มากกว่า gene mutation(3) โดยพบว่ายากระตุ้น Estrogen receptor ที่เยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและเพิ่มโอกาสการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมากกว่าสตรีทั่วไป 2-3 เท่า(2)

การตรวจคัดกรองมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Screening)

ปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกรองมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่มีประโยชน์ดังเช่นมะเร็งปากมดลูก และไม่มีข้อแนะนำให้ตรวจคัดกรองในสตรีทั่วไปที่ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แม้จะมีปัจจัยเสี่ยง(1) เช่น มีโรคทางเมตาบอลิก มีภาวะอ้วน หรือมีประวัติใช้ยา Tamoxifen ก็ตาม โดยสตรีความเสี่ยงต่ำหรือปานกลางควรได้รับคำแนะนำให้มาตรวจวินิจฉัยเมื่อเริ่มมีอาการผิดปกติ(5) เช่น มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด โดยเฉพาะในสตรีวัยหมดระดู (Postmenopause) สตรีวัยหมดระดูที่พบการติดเชื้อในโพรงมดลูก (Pyometra) หรือในสตรีที่ผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก (Pap smear) พบ Endometrial cell โดยเฉพาะหากพบลักษณะนิวเคลียสที่ผิดปกติ (Atypical) เป็นต้น(3)

ปัจจุบันความสำคัญของการคัดกรองมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกยังมีเฉพาะในสตรีกลุ่มเสี่ยงสูง ได้แก่ สตรีที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรม กล่าวคือ มีภาวะ Lynch syndrome แต่อย่างไรก็ตาม ความถี่และความคุ้มค่าของการตรวจติดตามยังไม่ชัดเจน และไม่เพิ่มอัตราการรอดชีวิตเมื่อเทียบกับในรายที่มีอาการแล้วจึงมาพบแพทย์(5)

อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations)

  1. ไม่มีอาการ (Asymptomatic) พบได้ประมาณร้อยละ 0.2-2.3 ของผู้ป่วย โดยได้รับการวินิจฉัยจากการทำ Pap smear หรือการสุ่มตัดชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก
  2. เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (Abnormal uterine bleeding; AUB) เป็นอาการแสดงที่พบในร้อยละ 90 ของผู้ป่วย โดยในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่ควรได้รับการตรวจชิ้นเนื้อจากเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial biopsy/ Endometrial sampling or Endometrial curettage) ได้แก่ สตรีที่มีปัญหาเลือดออกระหว่างรอบเดือน มีประจำเดือนมามากผิดปกติโดยเฉพาะมีประวัติ Chronic anovulation ร่วมด้วย(1)
    สำหรับสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีปัญหาเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (Postmenopausal bleeding) ควรได้รับการตรวจชิ้นเนื้อจากเยื่อบุโพรงมดลูกทุกราย อย่างไรก็ตามสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดในสตรีวัยหมดประจำเดือนมีหลายสาเหตุ ดังแสดงในตารางที่ 2(3) โดยภาวะมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไม่ใช่สาเหตุของเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่พบบ่อยที่สุด

สาเหตุของ Postmenopausal bleeding

ร้อยละของผู้ป่วยที่มีภาวะดังกล่าว

เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ (Atrophic endometritis/ vaginitis)

30

การได้รับเอสโตรเจนจากภายนอกร่างกาย (exogenous estrogen)

30

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)

15

ติ่งเนื้อในโพรงมดลูกหรือปากมดลูก (Endometrial or cervical polyps)

10

เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Endometrial hyperplasia)

5

สาเหตุอื่นๆ เช่น มะเร็งปากมดลูก มะเร็งกล้ามเนื้อมดลูก (uterine sarcoma) อุบัติเหตุ เป็นต้น

10

ตาราง 2 แสดงสาเหตุของ Postmenopausal bleeding และร้อยละของผู้ป่วยที่พบในแต่ละภาวะดังกล่าว

3.  พบก้อนในอุ้งเชิงกราน
 ความสำคัญของการประเมินผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่มาด้วยเรื่องก้อนในอุ้งเชิงกรานคือ ก้อนดังกล่าวอาจเกิดจากมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแพร่กระจายไปที่รังไข่ (metastasis) หรือเป็นโรคที่เกิดพร้อมกันโดยไม่ได้สัมพันธ์กัน (Independent or synchronous tumor) หรือเป็นมะเร็งรังไข่ที่แพร่กระจายไปยังมดลูก(4) โดยมีลักษณะทางพยาธิวิทยาที่ช่วยในการแยกโรคดังแสดงในตารางที่ 3

 

พยาธิกำเนิดของมะเร็งรังไข่

ลักษณะมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

ลักษณะมะเร็งรังไข่

มะเร็งรังไข่ปฐมภูมิ (Primary ovarian cancer) พบร่วมกัน (Synchronous) กับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Primary endometrial cancer)

-พบการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก

-มักเป็นมะเร็งระยะเริ่มแรก กล่าวคือ มีการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกเล็กน้อยหรือไม่มี ไม่ลุกลามเข้าหลอดเลือดหรือน้ำเหลือง และไม่พบการกระจายไปที่อื่นนอกมดลูก

-มักเป็นระยะเริ่มแรก กล่าวคือ เป็นข้างเดียว จำกัดอยู่ภายในเนื้อเยื่อรังไข่

-อาจพบรอยโรคของ Endometriosis ร่วมด้วย

-มีพยาธิสภาพแตกต่างจากมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

มะเร็งรังไข่ที่แพร่กระจายมาจากมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

-มักเป็นมะเร็งระยะที่มีการลุกลาม ได้แก่

  -ลุกลามเข้าชั้นลึกของกล้ามเนื้อมดลูก

  -ลุกลามเข้าหลอดเลือดหรือน้ำเหลือง

  -พบการกระจายไปปีกมดลูกและนอกมดลูก

-มักเป็นสองข้าง

-Multinodular และมีมะเร็งที่ผิวจำนวนมาก

-มักไม่พบ  endometriosis

-พยาธิสภาพและเกรดเหมือนกับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

ตาราง 3 แสดงความแตกต่างทางพยาธิวิทยาระหว่างมะเร็งรังไข่ชนิดปฐมภูมิกับมะเร็งรังไข่ที่เกิดจากการแพร่กระจายของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

การตรวจวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Diagnosis)

  1. การเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อจากเยื่อบุโพรงมดลูก ทำได้หลายวิธี ได้แก่
    • การสุ่มตรวจเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial sampling) ปัจจุบันถือเป็นวิธีมาตรฐาน สามารถนำมาใช้ทดแทนการขูดมดลูกแบบแยกส่วน (Fractional curettage) เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนน้อย สามารถทำได้โดยไม่ต้องให้ยาระงับความรู้สึกแก่ผู้ป่วย มีความไว (Sensitivity) สูงถึงร้อยละ 91-99 และมีความจำเพาะสูงถึงร้อยละ 98-100(7)
    • การขูดมดลูกแบบแยกส่วน (Fractional curettage) ข้อดีคือสามารถเก็บเนื้อเยื่อแยกส่วนกันระหว่างคอมดลูก (Endocervix) และเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrium) จะมีประโยชน์ในรายที่สงสัยพยาธิสภาพที่ปากมดลูกร่วมด้วย หรือในรายที่ตรวจชิ้นเนื้อด้วยวิธีอื่นไม่พบเซลล์ผิดปกติหรือไม่เพียงพอต่อการแปลผล แต่ผู้ป่วยยังมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดอยู่(7)
    • การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (Hysteroscopy) ข้อดีคือช่วยให้ตรวจหารอยโรคได้ดีและแม่นยำ แต่ต้องอาศัยทักษะของแพทย์ผู้ตรวจและต้องทำในห้องผ่าตัด และอาจทำให้มีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งจากโพรงมดลูกเข้าสู่ช่องท้องได้(4)
  2. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (Transvaginal ultrasonography; TVS)
    ข้อดีคือเป็นวิธีการตรวจที่ไม่รุกล้ำ (Non-invasive) มีประโยชน์สำหรับสตรีวัยหมดระดูที่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเพื่อวินิจฉัยแยกโรคระหว่างเลือดออกจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ (Atrophic endometritis) กับสาเหตุจากการมีพยาธิสภาพในโพรงมดลูก โดยพบว่าหากความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial thickness) ที่วัดจาก TVS หนาไม่เกิน 4-5 มิลลิเมตร(3, 7) จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำมาก อย่างไรก็ตามการตรวจวิธีนี้มีความไวสูงถึงร้อยละ 96 แต่มีความจำเพาะเพียงร้อยละ 51 สำหรับสตรีวัยก่อนหมดระดูไม่แนะนำให้ตรวจวิธีนี้เนื่องจากมีเยื่อบุหนาตัวแตกต่างกันไปตามระยะของรอบระดูทำให้เกิดเป็นผลบวกลวง (False positive) ได้

ลักษณะทางพยาธิวิทยาของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Pathologic features)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมีหลายชนิด ซึ่งชนิดและเกรดมีความสำคัญต่อพยากรณ์โรค มีรายละเอียดดังนี้

  1. Endometrioid carcinomaเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด ประมาณร้อยละ 75-80 ของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ถือเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดที่ 1 (The Estrogen Related; Type I, Endometrioid) ลักษณะคือเซลล์เรียงตัวเป็น Columnar epithelial gland ส่วนเกรด (Grade) ของมะเร็งแบ่งตามปริมาณของ Solid area(5, 6) โดย Grade I (Well differentiated) คือมี solid area น้อยกว่าร้อยละ 5 ส่วน Grade II (Moderately differentiated) คือมี solid area ระหว่างร้อยละ 5-50 และ Grade III (Poorly differentiated) คือมี solid area มากกว่าร้อยละ 50 อย่างไรก็ตามหากมีนิวเคลียสเกรด 3 มากกว่าร้อยละ 50 จะเพิ่มเกรดมะเร็งขึ้นไปอีก 1 ขั้น(2)
    • Squamous differentiation: พบร้อยละ 10-25 ของมะเร็งชนิด endometrioid เซลล์รูปร่าง Polygonal มี intercellular bridge หรือ keratin pearl โดยเกรดของ squamous epithelium มักสอดคล้องกับเกรดของส่วน gland ซึ่งสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคโดยตรง(2)
    • Villoglandular carcinoma: พบร้อยละ 40 ของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ลักษณะเรียงตัวเป็น villous, papillary structure มีแกนเป็น fibrovascular ถือเป็น low-grade endometrioid carcinoma ซึ่งพยากรณ์โรคดี แต่อย่างไรก็ตามต้องวินิจฉัยแยกโรคกับ Papillary serous carcinoma(2) ซึ่งลักษณะทางพยาธิวิทยาค่อนข้างคล้ายกัน แต่พยากรณ์โรคแย่กว่า(1)
    • Secretory carcinoma: พบร้อยละ 2 ของมะเร็งชนิด endometrioid พบเป็น glandular epithelium มีช่องว่างเล็กใสของไกลโคเจนอยู่ในไซโทพลาซึม โดยต้องแยกมะเร็งชนิดนี้กับชนิด clear cell (2)ซึ่งไซโทพลาซึมใสเหมือนกันแต่ clear cell จะพบนิวเคลียสผิดปกติมากกว่า เรียงตัวบิดเบือนมากกว่าและพยากรณ์โรคแย่กว่า(1)
  2. Mucinous carcinoma พบได้ร้อยละ 5 มักสัมพันธ์กับการได้ยา Tamoxifen(2) พบเซลล์เรียงตัวเป็น complex glandular หรือ microglandular และพบสาร mucin ในไซโทพลาซึมคล้าย mucinous tumor ของปากมดลูก จึงต้องแยกว่าเป็นมะเร็งปฐมภูมิที่ปากมดลูกหรือตัวมดลูกเนื่องจากมีผลต่อวิธีการผ่าตัดรักษา(4) โดยลักษณะที่บ่งชี้ว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกคือ พบเยื่อบุโพรงมดลูกหนาผิดปกติ พบ stromal foamy histiocyte พบ squamous differentiation หรือใช้การย้อมพิเศษทาง immunocytochemistry พบ vimentin (4)
  3. Serous carcinoma เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกกลุ่มที่ 2 (Nonestrogen related; Type II, nonendometrioid) (2, 3)โดยมักพบเป็นระยะลุกลาม (Advanced stage) ได้แก่ ลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกลึก ลุกลามไปหลอดเลือดและต่อมน้ำเหลือง หรือแพร่กระจายไปนอกมดลูก เซลล์เป็นมะเร็งเกรดสูง (High grade) นิวเคลียสผิดปกติ การย้อม immunohistochemistry พบ p53 หรือพบ Ki-67 จะช่วยแยก serous carcinoma ออกจาก villoglandular carcinoma ได้ดีขึ้น(2)
  4. Clear cell carcinoma มีการพยากรณ์โรคไม่ดี จัดเป็นมะเร็งเกรด 3 ลักษณะเป็น clear cell, solid area, glandular, tubulocystic หรือ papillary ไซโทพลาซึมใสหรือสีชมพู หรือพบลักษณะ hob-nail appearance คือเซลล์ที่มีไซโทพลาซึมน้อยและมีนิวเคลียสยื่นเข้าไปในช่องว่างตรงกลาง นิวเคลียสผิดปกติมาก (marked atypia) และแบ่งตัวสูง (high mitotic figures) (4)
  5. Mixed cell adenocarcinoma คือภาวะที่มีมะเร็งมากกว่า 2 ชนิด โดยมีมะเร็งชนิดที่ II อย่างน้อยร้อยละ 5 ก็ทำให้พยากรณ์โรคแย่ลง(2)

การแบ่งระยะของโรค (Staging)

ปัจจุบันใช้การแบ่งระยะโรคตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ปี 2009 ดังนี้(2, 3)

 

ระยะของโรค

ลักษณะของโรค

I*

       IA*

       IB*

มะเร็งจำกัดอยู่ที่ตัวมดลูก

ไม่มีหรือมีการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกน้อยกว่าครึ่ง

ลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกมากกว่าหรือเท่ากับครึ่ง

II

ลุกลามเข้าเนื้อเยื่อปากมดลูก (cervical stroma)**

III

     IIIA

      IIIB

      IIIC

 

            IIIC1

            IIIC2

ลุกลามเฉพาะที่หรือเฉพาะบริเวณ

ลุกลามไปถึงผิวนอกของมดลูกและ/หรือปีกมดลูก***

ลุกลามไปถึงช่องคลอดและ/หรือเนื้อเยื่อข้างปากมดลูก

แพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (pelvic lymph nodes) และ/หรือต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตา (para-aortic lymph nodes)

แพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน

แพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตา โดยอาจมีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานด้วยหรือไม่ก็ตาม

IV

     IVA

      IVB

ลุกลามไปเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้หรือแพร่กระจายไปที่ต่างๆ

ลุกลามไปเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้

แพรกระจายไปที่ต่างๆ ในช่องท้องและ/หรือต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ

ตาราง 4 การแบ่งระยะของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตาม FIGO 2009
*ให้ระบุเกรดของมะเร็งว่าเป็น G1, G2 หรือ G3
**การลุกลามไปเยื่อบุต่อมที่ปากมดลูกไม่นับรวมอยู่ในระยะที่ II
***ผลจากการตรวจเซลล์ในช่องท้องไม่นับรวมอยู่ในระยะของโรคแต่ให้รายงานด้วย

การแพร่กระจายของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Spreading pattern)(3, 6)

  1. การลุกลามโดยตรงไปยังอวัยวะข้างเคียง (Direct extension to adjacent structures) เป็นการกระจายของมะเร็งที่พบบ่อยที่สุด โดยเป็นการลุกลามของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลุกเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูกและอาจลามถึงเยื่อบุ serosa หรือลุกลามไปยังปากมดลูก ท่อนำไข่ ช่องคลอด หรือพารามีเตรียม (parametrium)
  2. การแพร่กระจายผ่านท่อนำไข่ (Transtubal dissemination) โดยมีการแพร่กระจายของเซลล์ผ่านทางท่อนำไข่ (Retrograde flow) เข้าสู่ช่องท้อง ทำให้พบการกระจายของเซลล์เมื่อตรวจจากน้ำล้างช่องท้อง (Peritoneal washing) ได้ แม้ในบางรายจะเป็นมะเร็งระยะต้นๆ ก็ตาม
  3. การแพร่กระจายผ่านท่อน้ำเหลือง (Lymphatic dissemination) โดยมักพบการแพร่กระจายของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกราน (Pelvic nodes) และต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือดเอออร์ตา (Para-aortic nodes)
  4. การแพร่กระจายผ่านทางกระแสเลือด (Hematogenous spread) พบการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังปอดมากที่สุด รองลงมาคือ ตับ สมอง กระดูก

ปัจจัยการพยากรณ์โรค (Prognostic factors) (2-4)

  1. อายุ อายุถือเป็นปัจจัยอิสระสำหรับการพยากรณ์โรค โดยมีหลายการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยอายุมากมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่า เนื่องจากในผู้ป่วยอายุน้อยมักจะเป็นมะเร็งเกรดต่ำและมีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองน้อยกว่า
  2. ชนิดของเซลล์มะเร็ง (Histologic type) พบว่าชนิด serous และ clear cell จะมีพยากรณ์โรคที่แย่กว่าชนิด endometrioid แม้โรคจะอยู่ในระยะแรกๆ ก็ตาม เนื่องจากมีการแพร่กระจายได้เร็วผ่านกระแสเลือด ส่วนมะเร็งชนิด endometrioid การพยากรณ์โรคจะขึ้นอยู่กับเกรดของมะเร็ง
  3. เกรด (grade) ของเซลล์มะเร็งและการลุกลามชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด endometrioid จากการศึกษาพบว่า มะเร็งเกรด 1 และในผู้ที่มีการลุกลามเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูกน้อยกว่า มักจะมีพยากรณ์โรคที่ดีกว่ามะเร็งเกรด 2 หรือ 3 และพบการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองน้อยกว่า
  4. การลุกลามเข้าหลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง (Lymphovascular space invasion; LVSI) จากการศึกษาพบว่า หากพบการลุกลามเข้าหลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง มักพบความรุนแรงของการแพร่กระจายไปยังกล้ามเนื้อมดลูก อัตราการกลับเป็นซ้ำ และอัตราการเสียชีวิตมากขึ้น
  5. ขนาดก้อนมะเร็ง (Tumor size) จากการศึกษาพบว่า ในรายที่ขนาดก้อนมะเร็งใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร มีโอกาสลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองสูงกว่า
  6. ผลการตรวจน้ำในช่องท้อง (Peritoneal cytologic result) ปัจจุบันไม่ได้นำมากำหนดระยะของโรค โดยผลการศึกษาพบว่าไม่ใช่ตัวแปรอิสระในการพยากรณ์โรค (2, 7)
  7. การแสดงออกของตัวรับฮอร์โมน (Hormone receptor status) ได้แก่ Estrogen receptor และ Progesterone receptor (PR) โดยพบว่า Progesterone receptor สัมพันธ์กับพยากรณ์โรคมากกว่า Estrogen receptor และหากปริมาณ receptor มีมาก การพยากรณ์โรคจะค่อนข้างดี
  8. ลักษณะ DNA ploidy และ biologic markers อื่นๆ พบว่าในผู้ป่วยที่มี DNA aneuploidy ของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าปกติ 4 เท่า และในรายที่มี p53 mutation พบว่าสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่แย่ลง (4)
  9. การลุกลามลงมาปากมดลูกหรือส่วนล่างของมดลูก ในรายที่พบก้อนมะเร็งอยู่ที่ส่วนล่างของมดลูก (Isthmus) หรือปากมดลูก มักมีการแพร่กระจายของโรคไปนอกมดลูกหรือต่อมน้ำเหลืองมากกว่าและมีโอกาสกลับเป็นซ้ำมากกว่า
  10. กระบวนการรักษา ในรายที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด (Hysterectomy) หรือการผ่าตัดร่วมกับฉายรังสี (Hysterectomy and radiation) จะได้ผลการรักษาที่ดีกว่าการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว (3)

การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Treatment of endometrial cancer)

การประเมินก่อนการรักษา (7, 8)

  1. ซักประวัติและตรวจร่างกาย เพื่อประเมินความพร้อมก่อนการรักษา และตรวจหาการกระจายของโรค
  2. ส่งตรวจพื้นฐานก่อนการผ่าตัด (Pre-operative investigation) ได้แก่ CBC, BUN, creatinine, electrolyte, liver function test, urine analysis, EKG, Chest X-ray (CXR) โดยหาก CXR สงสัยความผิดปกติ เช่น การลุกลามของโรค แนะนำให้ตรวจเพิ่มเติมด้วย Computed tomography (CT) chest without contrast
  3. การพิจารณาส่ง CT chest/ abdomen/ pelvic จะพิจารณาส่งตรวจในรายที่ต้องได้รับการตรวจหาการแพร่กระจายของโรค เช่น คลำพบก้อนอยู่นอกมดลูก ตรวจพบ ascites คลำได้ตับโต หรือผล biopsy เป็นมะเร็งชนิด high-grade หรือตรวจพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหลังจากรับการผ่าตัดมดลูกแล้วด้วยข้อบ่งชี้อื่นๆ ซึ่งทำให้ยังไม่ได้รับการผ่าตัดเพื่อประเมินระยะโรค (Complete surgical staging; CSS)
  4. พิจารณาส่ง Magnetic resonance imaging; MRI abdomen เพื่อประโยชน์ในการประเมินจุดกำเนิดของมะเร็งว่ามาจากส่วน Endocervix หรือ Endometrium ประเมินความลึกของมะเร็งที่ลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูก และประเมินการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง
  5. การพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ เช่น การส่องตรวจกระเพาะปัสสาวะ (Cystoscopy) การส่องตรวจลำไส้ใหญ่ (Colonoscopy) แนะนำให้ทำเมื่อสงสัยว่าจะมีการลุกลาม โดยอิงตามอาการแสดงของผู้ป่วย

กระบวนการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

1. การผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรค (Surgical staging) (5, 7)

เป็นการรักษาหลักตามมาตรฐาน โดยเป็นการผ่าตัดมดลูกชนิดธรรมดา (Simple hysterectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองเพื่อเป็นการกำหนดระยะโรค (Surgical staging) ซึ่งมีขั้นตอนการผ่าตัดดังนี้

  1.  แนะนำให้เปิดแผลแนวกลางท้อง (Midline incision)
  2. ล้างช่องท้อง (Peritoneal washing) ด้วย Normal saline เพื่อส่งตรวจทางเซลล์วิทยา
  3. มองและคลำอวัยวะในช่องท้องเพื่อตรวจหาความผิดปกติ ได้แก่ เยื่อบุช่องท้อง กะบังลม ตับ ม้าม ลำไส้ โอเมนตัม (Omentum) รวมถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง (Bilateral pelvic node) และต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือด aorta (Paraaortic node)
  4. ใช้อุปกรณ์ผ่าตัดหนีบ 2 ข้างของมดลูก รวบ round ligament, ovarian ligament, fallopian tubes ทั้ง 2 ข้าง เพื่อป้องกันเซลล์มะเร็งกระจายไปทางท่อนำไข่
  5. ตัดมดลูก ท่อนำไข่ และรังไข่ทั้งสองข้าง (Total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy; TAH c BSO) โดยปกติจะเป็นการผ่าตัดมดลูกชนิดธรรมดา (Simple hysterectomy) แต่หากในรายที่พบการลุกลามของมะเร็งไปยังปากมดลูกชัดเจน อาจเปลี่ยนเป็นการตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคน (Radical hysterectomy) แทน เนื่องจากให้ผลการรักษาหรืออัตราการรอดชีวิตใกล้เคียงกับการตัดมดลูกแบบธรรมดาร่วมกับการให้รังสีรักษา
  6. การเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (Pelvic node) และรอบหลอดเลือดเอออร์ตา (Paraaortic node) พิจารณาทำในรายที่มีความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายของมะเร็งออกนอกมดลูก(4) ได้แก่ ผล endometrial biopsy เป็นชนิด endometrioid เกรด 2-3 หรือ non-endometrioid type เช่น serous หรือ clear cell carcinoma ขนาดก้อนมะเร็งใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร มะเร็งลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกชั้นลึก ลามลงถึง isthmus หรือปากมดลูก หรือลามออกนอกมดลูก หรือคลำพบต่อมน้ำเหลืองโต

2. การรักษาเพิ่มเติมหลังผ่าตัด (Adjuvant treatment)

โดยเบื้องต้น ข้อมูลที่ได้จากการผ่าตัดจะนำมาประเมินระยะของโรคและจำแนกความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ รายละเอียดดังนี้ (4)

  1. กลุ่มความเสี่ยงต่ำ (Low risk) ได้แก่ มะเร็งระยะ IA เกรด 1 หรือ 2 ไม่จำเป็นต้องรับการรักษาเพิ่มเติมเนื่องจากโอกาสกลับเป็นซ้ำต่ำมาก
  2. กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง (Intermediate risk) ได้แก่ มะเร็งระยะ IA เกรด 3 มะเร็งระยะ IB ถึง IIA ควรได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษา
  3. กลุ่มความเสี่ยงสูง (High risk) ได้แก่ มะเร็งระยะ IIIA ขึ้นไป ถึง IV ควรได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษาและพิจารณาเคมีบำบัดในผู้ป่วยบางราย

การให้รังสีรักษา (Radiotherapy) (3, 4, 8)

ประกอบไปด้วย การใส่แร่ทางช่องคลอด (Vaginal brachytherapy; VBT) การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน (External beam pelvic radiation therapy; EBPRT) การฉายรังสีรักษาบริเวณช่องท้อง (Whole abdominal radiation therapy; WART) หรือการฉายรังสีรักษาขยายไปที่ช่องท้องด้านบน (Extended field radiation therapy; EFRT) ซึ่งเป็นการรักษาเพิ่มเติมในผู้ป่วยกลุ่ม Intermediate หรือ high risk โดยในกลุ่มผู้ป่วย intermediate risk จะถูกจำแนกย่อยเพิ่มเติมเป็น low-intermediate risk และ high-intermediate risk โดย high-intermediate risk ได้แก่ อายุมากกว่า 50-60 ปี มีมะเร็งเกรด 2-3 หรือมีการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อชั้นลึก (Deep myometrial invasion) หรือมี Lymphovascular space invasion มีหลายการศึกษาค้นพบว่า การให้รังสีรักษาในกลุ่ม high-intermediate risk และ high risk ช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำแบบเฉพาะที่ในอุ้งเชิงกรานได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ไม่พบความแตกต่างของอัตราการอยู่รอด ส่วนรูปแบบของรังสีรักษาที่ปัจจุบันนิยมใช้มากที่สุดคือ การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน (External beam pelvic radiation therapy; EBPRT) หรือการใส่แร่ทางช่องคลอด (Vaginal brachytherapy; VBT) อย่างไรก็ตามพบว่ากลุ่มที่ใส่แร่มีภาวะแทรกซ้อนต่อลำไส้ซึ่งมีผลต่อชีวิตประจำวัน ได้แก่ ท้องเสีย กลั้นอุจจาระลำบาก น้อยกว่ากลุ่มฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน(2)

การให้เคมีบำบัด (Chemotherapy) (3, 7, 8)

ในการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยเคมีบำบัด มักจะพิจารณาในรายที่มะเร็งลุกลามมาก หรือมีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือดเอออร์ตา (IIIC2) หรือระยะที่ IV เพื่อหวังผลลดอัตราการกลับเป็นซ้ำบริเวณนอกอุ้งเชิงกราน (Extrapelvic recurrence) ซึงเป็นข้อจำกัดของการรักษาด้วยรังสีรักษา นอกจากนี้ยังมีบทบาทหลักในการรักษาในรายที่กลับเป็นซ้ำ หรือในรายที่เป็นระยะลุกลามที่รักษาแบบประคับประคอง (Palliative treatment) สำหรับชนิดของยาเคมีบำบัดที่นิยมใช้ ได้แก่ Doxorubicin/ cisplatin หรือ Doxorubicin/ Cisplatin/ Cyclophosphamide และปัจจุบันมีการใช้ Paclitaxel และ Carboplatin มากขึ้น

การรักษาด้วยฮอร์โมน (Hormonal treatment)(3, 4)

การใช้ฮอร์โมนในการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจะพิจารณาในรายที่มะเร็งอยู่ในระยะลุกลามหรือกลับเป็นซ้ำ เนื่องจากผลการศึกษาพบว่าไม่มีประโยชน์ของฮอร์โมนในบทบาทของการรักษาเพิ่มเติมหลังการผ่าตัด (Adjuvant treatment) และมีข้อเสียที่สำคัญคือเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่มะเร็ง ได้แก่ โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (Thromboembolic disease)

การประเมินและส่งต่อผู้ป่วย หลังการผ่าตัดแล้วพบเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในภายหลัง และแนวทางการรักษาในกรณีผ่าตัดกำหนดระยะของโรคไม่ครบ

ในกรณีที่ผ่าตัดมดลูกด้วยข้อบ่งชี้ใดๆ ก็ตาม เมื่อประเมินพยาธิสภาพด้วยตาเปล่าแล้วพบลักษณะที่สงสัยว่าจะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก แต่หากไม่มีแพทย์ทางมะเร็งนรีเวชในโรงพยาบาลนั้นๆ ให้ผ่าตัดรังไข่ออก สำรวจอวัยวะอื่นๆ ในช่องท้อง และทำหัตถการอื่นๆ ตามขั้นตอนการผ่าตัดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่สามารถทำได้อย่างปลอดภัย(3, 4) จากนั้นควรบันทึกข้อมูลที่ได้จากการผ่าตัดครั้งแรกโดยละเอียดเนื่องจากมีผลในการพิจารณาให้การรักษาเพิ่มเติม ได้แก่ ขนาดและตำแหน่งของก้อนมะเร็ง ลักษณะก้อน ขอบเขตและความลึกที่ลุกลามเข้าไปชั้นกล้ามเนื้อมดลูก โดยบันทึกเป็นสัดส่วน เช่น 1/3 หรือ ½ ของความหนาของกล้ามเนื้อมดลูก และบันทึกผลการสำรวจอวัยวะอื่นในช่องท้องว่าสงสัยการลุกลามไปหรือไม่

การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาเพิ่มเติม ควรมีข้อมูลต่างๆ ประกอบ ได้แก่ ผลการตรวจทางรังสีก่อนผ่าตัด ข้อมูลจากการผ่าตัด (Operative findings) ผลทางพยาธิวิทยา สไลด์ชิ้นเนื้อ

สำหรับแนวทางการรักษาเพิ่มเติม สำหรับมะเร็งระยะ I-II ได้มีคำแนะนำของ The National Comprehensive Cancer Network ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 โดยจะพิจารณาผ่าตัดซ้ำ (Surgical restaging) ในกรณีเป็นมะเร็งระยะ IA, grade 1-2 ที่มีการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกน้อยกว่าครึ่งหนึ่ง แต่พบ LVSI หรือขนาดก้อนมะเร็งมากกว่า 2 เซนติเมตร หรือเป็นมะเร็งระยะ IA, grade 3 หรือระยะ IB-II(8)

CA corpus

การตรวจติดตามหลังการรักษา (Surveillance)

ตามคำแนะนำของ The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) แนะนำให้นัดตรวจติดตามทุก 3-6 เดือน ในช่วง 2-3 ปีแรก หลังจากนั้นจึงนัดห่างขึ้นเป็นทุก 6-12 เดือน(8) เนื่องจากมีอุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำของโรคสูงในช่วง 3 ปีแรก ได้แก่ ร้อยละ 34 ภายใน 1 ปี และร้อยละ 76 ภายใน 3 ปี(7) อย่างไรก็ตามสิ่งที่สำคัญคือการให้คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนนัด เช่น เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ปวดท้องน้อย ไอ น้ำหนักลด สำหรับการประเมินผู้ป่วยในช่วงติดตามการรักษา ประกอบไปด้วยการซักประวัติเพื่อหาอาการผิดปกติ การตรวจต่อมน้ำเหลืองลำคอและขาหนีบ ตรวจภายในและทวารหนักเพื่อประเมิน Vaginal stump และประเมินภายในบริเวณอุ้งเชิงกราน ส่วนการตรวจเพิ่มเติมทางรังสีให้พิจารณาตรวจเมื่อสงสัยการกลับเป็นซ้ำ หรือพิจารณาส่งตรวจในรายที่เป็นมะเร็งระยะที่ III-IV โดยส่ง CT chest/abdomen/pelvis ทุก 6 เดือนในช่วง 3 ปีแรก และจากนั้นทุก 6-12 เดือนในช่วง 2 ปีถัดไป (8)

หากพบการกลับเป็นซ้ำของโรค แนวทางการรักษาโดยสังเขป คือ ในกรณีที่เป็นการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่บริเวณช่องคลอดหรืออุ้งเชิงกราน มีทางเลือกในการรักษาระหว่างการผ่าตัดหรือรังสีรักษา ส่วนกรณีระยะแพร่กระจายจะต้องใช้หลายวิธีร่วมกัน ได้แก่ การผ่าตัด รังสีรักษา เคมีบำบัด ฮอร์โมน

เอกสารอ้างอิง

  1. Di Saia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology. 8th edition ed. China: Elsevier Saunders; 2012.
  2. ตั้งจิตกมล ศ. มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก Endometrial cancer พิมพ์ครั้งที่ 1 ed. กรุงเทพฯ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช; 2559.
  3. Berek JS, Hacker NF. Berek and Hacker's gynecologic oncology: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
  4. ศรีสมบูรณ์ จ. มะเร็งนรีเวชวิทยา Gynecologic oncology. พิมพ์ครั้งที่ 1 ed. กรุงเทพฯ: ราชวิทย่าลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2554.
  5. Barakat RR, Markman M, Randall M. Principles and practice of gynecologic oncology: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
  6. ทองสง ธ. นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด เรียบเรียงครั้งที่ 4 ed. เชียงใหม่: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2559.
  7. กิติรัตน์ เตชะไตรศักดิ์, ประสงค์ ตันมหาสมุทร, มงคล เบญจาภิบาล, อรรถพล ใจชื่น, ธันยารัตน์ วงศ์วนานุรักษ์. ตำรานรีเวชวิทยา ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 4 พิมพ์ครั้งที่ 1 ed. กรุงเทพฯ: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล 2560.
  8. NCCN Guidelines Version 3.2017 Panel Members Uterine Neoplasm [Internet]. National Comprehensive Cancer Network. 2017.

Login Form