Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review Thrombocytopenia in Pregnancy

Thrombocytopenia in Pregnancy

Thrombocytopenia in Pregnancy

พญ. ธัญญารัตน์ ทัพเงิน
อ.นพ. ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (Thrombocytopenia) เป็นความผิดปกติของระบบโลหิตวิทยาที่พบได้บ่อยเป็นอันดับสอง รองจากภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งภาวะเกล็ดเลือดต่ำนี้มีพยาธิกำเนิดหลากหลายแบบ ทำให้ผู้ป่วยแสดงอาการแตกต่างกันออกไป สูติแพทย์จำเป็นต้องตระหนักและให้ความสำคัญกับการดูแลพยาธิสภาพเหล่านี้ เนื่องจากสามารถส่งผลกระทบต่อสุขภาพมารดา และทารกในครรภ์ได้

Definition of Thrombocytopenia

ในสตรีตั้งครรภ์ปกติจะมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำได้เล็กน้อย เนื่องจากผลของ Hemodilutional effect ร่วมกับการเพิ่มขึ้นของ platelet consumption ในเนื้อเยื่อต่างๆ และการเพิ่มขึ้นของ Thromboxane A2 ส่งผลให้เกิด platelet aggregation มากขึ้นด้วย ซึ่งการลดต่ำลงของเกล็ดเลือดนี้โดยปกติจะไม่ทำให้เกิดพยาธิสภาพหรืออาการใดๆในสตรีตั้งครรภ์และไม่ส่งผลต่อทารกในครภ์ (14) โดยค่าปกติของเกล็ดเลือดแตกต่างกันในแต่ละไตรมาสของการตั้งครรภ์ เกล็ดเลือดจะต่ำลงเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น ดังนั้นในไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ปริมาณของเกล็ดเลือดจะลดลงต่ำที่สุด ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ หมายถึง จำนวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า 150,000 per mm3 ซึ่งพบได้ 7-12% ของสตรีตั้งครรภ์ มีเพียง 1% ที่จำนวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 per mm3 โดยพบว่าปริมาณของเกล็ดเลือดที่ต่ำลงนั้นไม่สัมพันธ์กับอาการแสดงของผู้ป่วยแต่ละราย (1,7,14)

 

 

Pregnancy-specific

Not pregnancy-specific

Isolated thrombocytopenia

Gestational thrombocytopenia

Primary ITP

Secondary ITP

Drug-induced thrombocytopenia

Type IIB von Willebrand disease

Congenital thrombocytopenia

Thrombocytopenia associated with systemic disorder

Severe preeclampsia

HELLP syndrome

AFLP

TTP/HUS

Systemic lupus erythematosus

Antiphospholipid syndrome

Viral infections
Bone marrow disorders

Nutritional deficiency
Splenic sequestration (liver diseases, portal vein thrombosis, storage disease, etc)

Thyroid disorders

 

ตารางที่ 1 แสดงโรคที่เป็นสาเหตุของเกล็ดเลือดต่ำที่พบได้ในภาวะตั้งครรภ์ และไม่ตั้งครรภ์ (2)

Etiology of thrombocytopenia

  1. Increased platelet destruction คือมีการทำลายเกล็ดเลือดเพิ่มมากขึ้น ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำพบว่ามักจะมาจากพยาธิกำเนิดนี้ ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจาก Immunologic destruction, abnormal platelet activation และ increased platelet consumption ก็ได้
  2. Decreased platelet production คือการสร้างเกล็ดเลือดลดลง พบได้ไม่บ่อยและมักสัมพันธ์กับความผิดปกติของไขกระดูก หรือภาวะทุพโภชนาการในสตรีตั้งครรภ์

Causes of Thrombocytopenia in pregnancy

1. Gestational thrombocytopenia

เป็นสาเหตุของภาวะเกล็ดเลือดต่ำในสตรีตั้งครรภ์ที่พบบ่อยที่สุด พบมากถึง 70-80% ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีเกล็ดเลือดต่ำ และพบได้ 5-11% ในสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด กลไกการเกิด Gestational thrombocytopenia นั้นยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่ามาจากหลายกลไกร่วมกัน อันได้แก่ การเกิด hemodilution มากขึ้น หรือการทำลาย platelet มากขึ้นในช่วงการตั้งครรภ์ มักเกิดในช่วงกลางของไตรมาสที่สอง ไปจนถึงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ สตรีตั้งครรภ์ที่มี Gestational thrombocytopenia มักไม่มีประวัติ Thrombocytopenia มาก่อนตั้งครรภ์ หากจะวินิจฉัยภาวะนี้ ควรตรวจหาภาวะอื่นที่อาจส่งผลเสียต่อทั้งมารดาและทารกออกไปให้ได้ก่อน (diagnosis of exclusion) เนื่องจากพบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีเกล็ดเลือดต่ำมาจากสาเหตุนี้ ส่วนใหญ่ไม่มีอาการของภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เนื่องจากเกล็ดเลือดที่ต่ำลงนั้น มักจะไม่ต่ำกว่า 75,000 per mm3 และมักไม่ส่งผลให้เกิด bleeding complication ต่อทั้งมารดาและทารก จากการศึกษาพบว่าทารกที่เกิดจากสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Gestational thrombocytopenia มีภาวะ Neonatal thrombocytopenia เพียง 0.1-1.7% เท่านั้น (3,4) หลังคลอดเกล็ดเลือดมักกลับสู่ระดับปกติ ภายใน 1-2 เดือน และอาจเกิดซ้ำในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปได้ อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาถึง recurrence risk ของภาวะนี้ (13)

Management of Gestational thrombocytopenia

  • การดูแลรักษาไม่ต่างจากสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป นอกจากควรมีการตรวจติดตามระดับเกล็ดเลือด โดยความบ่อยของการตรวจขึ้นกับความรุนแรงของ Thrombocytopenia, อาการของผู้ป่วย และการตัดสินใจของแพทย์ (1,7)
  • หากวินิจฉัยภาวะนี้ตั้งแต่ก่อนคลอด ควรตรวจติดตามระดับเกล็ดเลือดสัปดาห์ละครั้ง ตั้งแต่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ขึ้นไป (5) เนื่องจากมีผลต่อการรักษาในระยะคลอด
  • หลังคลอดควรตรวจติดตามระดับเกล็ดเลือดอีกครั้ง โดยเกล็ดเลือดจะกลับสู่ปกติที่ 1-3 เดือนหลังคลอด (1)

2. Preeclampsia and HELLP syndrome

คือภาวะเกล็ดเลือดต่ำในสตรีตั้งครรภ์ ร่วมกับ new-onset hypertension เมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป ตาม diagnostic criteria (ตารางที่2) พบได้ 5-8% ของสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด ผู้ป่วยมักไม่มีอาการเลือดออกผิดปกติ จนกว่าจะเกิดภาวะ DIC (Disseminated intravascular coagulopathy) หากสตรีตั้งครรภ์ที่ความดันโลหิตสูง ร่วมกับมีเกล็ดเลือดต่ำ (Thombocytopenia) ค่าเอนไซม์ตับ (AST and ALT)สูงขึ้น และมีภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolysis) จะเรียกภาวะนี้ว่า HELLP syndrome ซึ่งพบได้ 0.6% ของสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด ซึ่งนับว่าเป็น Severe form ของ Preeclampsia
กลไกการเกิดเกล็ดเลือดต่ำในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia นั้น ยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าเกิดจากการเกิด platelet consumption & activation ที่มากขึ้น และการทำงานของเกล็ดเลือดที่ต่ำลง ถึงแม้ว่าจำนวนเกล็ดเลือดจะไม่เปลี่ยนแปลงก็ตาม การวินิจฉัยและการดูแล สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia นั้นขึ้นกับความรุนแรง และอาการแสดงของผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งไม่ได้กล่าวในหัวข้อนี้ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำใน Preeclampsia เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Neonatal thrombocytopenia ได้ 1.8% ซึ่งพบว่าสัมพันธ์กับทารกที่คลอดก่อนกำหนด และทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ ที่เกิดจากสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia

 

Blood pressure

  • SBP 140 mmHg or DBP 90 mmHg on two occasions at least 4 hours apart after GA 20 weeks
  • SBP 160 mmHg or DBP 110 mmHg, hypertension can be confirmed within a short interval (minutes) to facilitate timely antihypertensive therapy

and

Proteinuria

  • 300 mg per 24 hour urine collection

or

  • Protein/creatinine ratio 0.3
  • Dipstick reading of 1+

Or in the absence of proteinuria, new-onset hypertension with the new onset of any of the following:

Thrombocytopenia

Platelet count 100,000/microliter

Renal insufficiency

Serum creatinine concentrations > 1.1 mg/dL or a doubling of the serum creatinine concentration in the absence of other renal disease

Impaired liver function

Elevated blood concentrations of liver transaminases to twice normal concentration

Pulmonary edema

 

Cerebral or visual symptoms

 

 

ตารางที่ 2 เกณฑ์การวินิจฉัย Preeclampsia (6)

Management of Thrombocytopenia associated with preeclampsia or HELLP syndrome

  • การรักษาภาวะนี้แตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย ขึ้นกับความรุนแรงของภาวะ Preeclampsia และ severe feature ที่พบ โดยทั่วไปภาวะ Preeclampsia มักดีขึ้นหลังคลอด ซึ่งจะทำให้ Thrombocytopenia ดีขึ้นด้วยเช่นกัน
  • Route of delivery : ผู้ป่วยที่มีภาวะ Preeclampsia ร่วมกับ thrombocytopenia ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอด และสามารถพิจารณาผ่าตัดคลอดได้ตาม Obstetrics indication เช่นเดียวกับผู้ป่วยรายอื่นๆ (7)
  • Platelet transfusion : พิจารณาให้ในผู้ป่วยที่มีเกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 per mm3 หรือมีภาวะ DIC (Disseminated intravascular coagulation) และผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องที่มีเกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 per mm3 (1)
  • การเติมเกล็ดเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะนี้ได้ประโยชน์ในการรักษาน้อย เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia จะมีการทำลายและการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด (Platelet aggregation)มากขึ้น ดังนั้นควรพิจารณาเติมเกล็ดเลือดเฉพาะในผู้ป่วยที่มี clinical bleeding เท่านั้น
  • ปริมาณเกล็ดเลือดมักกลับสู่ปกติภายใน 2-6 วันหลังคลอด

3. Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)

เป็นภาวะที่พบได้น้อย แต่มีความรุนแรงมาก เกิดจากการแทรกของเซลล์ไขมันในเนื้อตับ ทำลายเนื้อตับบางส่วนทำให้การทำงานของตับลดลง (9) ส่วนใหญ่มักตรวจพบเมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ การวินิจฉัยภาวะ AFLP ประกอบด้วย อาการของผู้ป่วย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และ Imaging ตาม Swansa criteria (ตารางที่ 3) อาการแสดงที่พบได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้ 50% จะพบร่วมกับการเกิด Preeclampsia หรือ HELLP syndrome ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญคือการพบ Transaminitis ร่วมกับมี Hyperbilirubinemia หากความรุนแรงมากขึ้น อาจทำให้เกิดภาวะตับวาย (Hepatic failure) ซึ่งจะส่งผลให้เกิดอาการรุนแรงได้เช่นกัน เช่น อาการทางสมอง (Encephalopathy), การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Coagulopathy) และระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) ในบางรายอาจพบความผิดปกติของการทำงานของไต และตับอ่อนร่วมด้วย (8)

 

Swansa criteria for diagnosis of AFLP ( 6 Criteria in the absence of another cause)

Symptoms

  • Vomiting
  • Abdominal pain
  • Polydipsia/polyuria
  • Encephalopathy

Laboratory examination

  • Bilirubin > 14 µmol/L or Conjugated bilirubin  > 5 µmol/L
  • Hypoglycemia < 4 mmol/L
  • Urea > 340 µmol/L
  • Leucocytosis > 11,000 cells
  • Transaminitis (AST or ALT) > 42 IU/L
  • Ammonia > 47 µmol/L
  • Renal impairment: creatinine > 150 µmol/L
  • Coagulopathy: prothrombin time > 14 sec or  APPT > 34 sec

Imaging

Ascites or bright liver on ultrasound

Liver biopsy

Microvesicular steatosis

 

ตารางที่ 3 แสดง Swansa criteria ใช้ในการวินิจฉัยภาวะ Acute fatty liver of pregnancy

ที่มา Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. The American Journal of GASTROENTEROLOGY. 2016:1-19. (8)

4. Thrombocytopenia with an immunologic basis

4.1 Maternal primary immune thrombocytopenia (ITP)
Immune thrombocytopenia (ITP) เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันในร่างกายที่เกิดขึ้นภายหลัง (Acquired disease) ซึ่งทำให้การสร้างเกล็ดเลือดลดลง และมีการทำลายเกล็ดเลือดมากขึ้น ผ่านกลไกของ T-cell mediated การวินิจฉัย ITP เป็น diagnosis of exclusion คือผู้ป่วยมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ series เดียว (เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 per mm3) โดยที่ไม่มีสาเหตุอื่น หรือไม่มีโรคหรือภาวะเจ็บป่วยอื่นมาก่อนหน้านี้ ซึ่งจะเรียกว่า Primary ITP แต่หากผู้ป่วยมีโรคหรือภาวะเจ็บป่วยมาก่อนหน้า และมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำเกิดขึ้นภายหลัง เช่น โรคทางภูมิคุ้มกันต่างๆ (Autoimmune disease, SLE), โรคติดเชื้อ ที่พบเป็นสาเหตุได้บ่อยคือ HIV infection, Hepatitis C infection จะถูกเรียกว่า Secondary ITP (1)

ITP จะถูกแบ่งบ่อยออกเป็นสามกลุ่มตามระยะเวลาของโรคตั้งแต่วินิจฉัย ได้แก่

  1. Newly diagnosed ITP ระยะเวลาตั้งแต่วินิจฉัยไม่เกิน 3 เดือน
  2. Persistent ITP ระยะเวลาตั้งแต่วินิจฉัย 3-12 เดือน
  3. Chronic ITP ระยะเวลาตั้งแต่วินิจฉัยตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ที่มีต่อภาวะ ITP นั้นยังไม่มีการศึกษาแน่ชัด แต่พบว่าระหว่างการตั้งครรภ์ สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ ITP ระดับของเกล็ดเลือดจะต่ำลงอีกในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ พบมี Clinical bleeding ได้บ่อย แต่อาการมักไม่รุนแรง เช่น Mucosal bleeding, Petechiae เป็นต้น นอกจากนี้ยังพบว่า Immunoglobulin G antiplatelet antibodies สามารถผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์ได้ ดังนั้นโอกาสเกิด Neonatal thrombocytopenia จะเพิ่มมากขึ้น อย่างไรก็ตามระดับเกล็ดเลือดที่ต่ำในแม่ ไม่ได้สัมพันธ์กับความรุนแรงของ Neonatal thrombocytopenia (1)

Management of maternal ITP

  • เป้าหมายหลักของการรักษาภาวะ ITP ในสตรีตั้งครรภ์ คือเพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเกล็ดเลือดต่ำ ผู้ป่วยที่มีภาวะ ITP ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาทุกราย ซึ่งการรักษาก็แตกต่างกันออกไปในผู้ป่วยแต่ละราย ขึ้นกับความรุนแรงของโรค ความเร่งด่วนในการรักษา และดุลยพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษา
  • ผู้ป่วยที่มีภาวะ ITP ควรได้รับการรักษาเมื่อจำนวนเกล็ดเลือดต่ำกว่า 30,000 per mm3

First line therapy

1. Corticosteroids

  • เป็นยาตัวแรกที่เริ่มใช้รักษาภาวะ ITP นิยมใช้เป็น Oral prednisolone
  • ขนาดที่ใช้ 0.5-2 mg/kg/day นานอย่างน้อย 21 วัน จากนั้นค่อยๆลดขนาดลงให้น้อยที่สุดที่คงจำนวนเกล็ดเลือดไว้ได้ (1)
  • การตอบสนองของยาเริ่มต้นที่ 4-14 วัน หลังเริ่มยา และตอบสนองมากสุดช่วง 1-4 สัปดาห์

2. IVIG (Intravenous immunoglobulin)

  • เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำจาก ITP ที่ไม่ตอบสนองต่อ Corticosteroids หรือมีข้อห้าม หรือผลข้างเคียงต่อการใช้ Corticosteroids หรือในผู้ป่วยที่ต้องการเพิ่มจำนวนเกล็ดเลือดอย่างรวดเร็ว เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการทำหัตถการหรือการผ่าตัด การใช้ IVIG มีข้อจำกัดคือ ราคาแพง และยังไม่ได้มีใช้อย่างแพร่หลาย
  • ขนาดที่ใช้ 1 g/kg single dose สามารถให้ซ้ำได้หากมีข้อบ่งชี้ (1)
  • การตอบสนองของยาเริ่มต้นที่ 1-3 วัน และตอบสนองมากสุดช่วง 2-7 วัน

Second line therapy

1. Splenectomy

  • การผ่าตัดม้าม เหมาะกับผู้ป่วยที่ใช้การรักษาด้วย Corticosteroids หรือ IVIG แล้วไม่ตอบสนองต่อการรักษา เป็นการรักษาที่สามารถคงระดับเกล็ดเลือดไว้ได้นานที่สุด แต่ไม่เหมาะกับสตรีตั้งครรภ์ เนื่องจากต้องอาศัยการผ่าตัด ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ อย่างไรก็ตามหากสตรีตั้งครรภ์มีข้อบ่งชี้ต่อการผ่าตัดม้าม ก็สามารถทำได้ โดยช่วงที่เหมาะสมกับการผ่าตัดมากที่สุดคือช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์

2. Platelet transfusion

  • การเติมเกล็ดเลือด มีข้อบ่งชี้เฉพาะในรายที่มี Clinical bleeding ที่เป็นอันตรายถึงชีวิต และในรายที่ต้องเตรียมเกล็ดเลือดเพื่อทำการผ่าตัด หรือการทำหัตถการต่างๆ เช่น การทำ Epidural anesthesia ผู้ป่วยต้องมีจำนวนเกล็ดเลือดอย่างต่ำ 80,000 per mm3 และ 50,000 per mm3 สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด
  • การเติมเกล็ดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ ITP ต้องให้เกล็ดเลือด 2-3 เท่าของการเติมเกล็ดเลือดในคนทั่วไป โดยให้ร่วมกับ High-dose corticosteroids หรือ IVIG

3. Other therapy

  • การรักษาด้วยวิธีอื่นๆเช่น Cytotoxic agents (เช่น Cyclophosphamide, Vinca alkaloids), Rh D immunoglobulin, Immunosuppressive agents (เช่น Azathioprine, Rituximab) ยังไม่มีการศึกษาถึงการใช้ในสตรีตั้งครรภ์

4.2 Fetal-Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia (FNAIT)

เป็นภาวะที่พบเกล็ดเลือดต่ำในทารก สตรีตั้งครรภ์มักไม่มีความผิดปกติของจำนวนเกล็ดเลือด แต่อย่างไรก็ตามสูติแพทย์ควรให้ความสำคัญกับภาวะนี้ เนื่องจากสามารถเกิดขึ้นได้ในระหว่างการตั้งครรภ์ กลไกการเกิดคล้ายกับ Hemolytic disease of the newborn ซึ่งภาวะ Fetal alloimmune thrombocytopenia เกิดจากทารกในครรภ์มี Antigen บนเกล็ดเลือดที่แตกต่างจากของมารดา ส่งผลให้มารดาสร้าง Platelet-specific antibody ซึ่งเป็น IgG ส่งผ่านรก มาทำลายเกล็ดเลือดของทารกในครรภ์ พบได้ 1 ใน 1000-3000 ราย ของทารกที่เกิดมีชีวิตทั้งหมด เป็นภาวะที่ส่งผลกระทบรุนแรงต่อทารก พบทารกที่มีภาวะนี้มีอาการแทรกซ้อนรุนแรงที่เกิดจากการทำลายเกล็ดเลือด เช่น Intracranial hemorrhage ถึง 10-30% ของทารกที่มีภาวะนี้ มักเกิดในทารกที่มีจำนวนเกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 per mm3 ซึ่งสามารถเกิดได้ตั้งแต่ทารกอยู่ในครรภ์มารดา โดยจะตรวจพบจากการทำ Ultrasound พบ Intraventricular, periventicular หรือ parenchymal hemorrhage (1)
หมู่ของเกล็ดเลือด หรือชนิดของ Antigen บนเกล็ดเลือดนั้นมีหลายระบบ เช่น HLA (Human leukocyte antigen) และ HPA (Human specific platelet antigen) มี 15 ชนิดตั้งแต่ HPA-1 จนถึง HPA-15 จะถูกแบ่งเป็น 2 กลุ่มตามความชุกที่ตรวจพบ หากตรวจพบมากกว่า (high frequency) จะอยู่กลุ่ม a หากตรวจพบน้อยกว่า (low frequency) จะอยู่ในกลุ่ม b (10) ระบบบของเกล็ดเลือดที่เกี่ยวข้องกับการเกิด FNAIT ได้บ่อยคือ HPA จากการศึกษาประชากรกลุ่มคอเคเชียนพบ สตรีตั้งครรภ์มี HPA-1a negative ประมาณ 2% ความชุกในการเกิด FNAIT ในคนไทย ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนเนื่องจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการทำได้ยาก ต้องอาศัยเทคนิคการทดสอบหลายเทคนิคด้วยกันซึ่งสามารถทำได้ในสถาบันไม่กี่แห่งในประเทศไทย ยังไม่ได้แพร่หลายเท่าที่ควร (11) ทารกที่มีภาวะ FNAIT ที่เกิดจาก Antigen ชนิด HPA-1a มักมีอาการรุนแรง และเกิดขึ้นเร็วตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ การดำเนินของโรคไม่สามารถคาดคะเนได้ ในผู้ป่วยบางรายจำนวนเกล็ดเลือดลดลง 10,000 per mm3 ต่อสัปดาห์ หากไม่ได้รับการรักษาใดๆ
การเกิด FNAIT สามารถเกิดได้ตั้งแต่ครรภ์แรกได้ 50-60% (11) การเกิดซ้ำ (Recurrent risk) ของภาวะนี้สูงมาก ในการตั้งครรภ์ครั้งถัดไป โดยเฉพาะหากเป็น Antigen ชนิด HPA-1a โอกาสการเกิดซ้ำอาจมากถึง 100%

ITP 1

รูปที่ 1 แสดงกลไกการเกิด FNAIT
ที่มา Palmer Y, Bussel JB. What is FNAIT? . PROFNAIT project; 2016. (15)

โดยทั่วไปการตรวจหาภาวะ FNAIT โดยการตรวจระดับเกล็ดเลือดของทารกในครรภ์ จะกระทำก็ต่อเมื่อสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมีประวัติการเกิด FNAIT มาในครรภ์ก่อน หรือเมื่อตรวจพบลักษณะที่บ่งบอกถึงภาวะแทรกซ้อนจากเกล็ดเลือดต่ำของทารกในครรภ์ เช่น การตรวจพบ Intracranial hemorrhage จาก Antepartum ultrasound โดยไม่มีสาเหตุอื่นๆที่เป็นไปได้ เป็นต้น (1) การยืนยันการวินิจฉัยภาวะ FNAIT ทำได้โดยการตรวจหาความแตกต่างของ Antigen บนเกล็ดเลือดของบิดาและมารดา การตรวจหา Antigen ที่ครอบคลุมทุกระบบจะสามารถยืนยันสาเหตุการเกิด FNAIT ได้ เช่น บิดาเป็น Heterozygous HPA alleles (HPA-1a/1b) มารดาเป็น Homozygous HPA alleles (HPA-1a/1a) จะมีโอกาสเกิดภาวะ FNAIT จากการที่มารดาสร้าง HPA-1b antibody ได้ ดังนั้นในบางรายจึงอาจจำเป็นต้องตรวจหา HPA antigen ในทารกเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ทำได้โดยการตรวจตัวอย่างเลือดทารกจากสายสะดือ หรือ การตรวจเซลล์ของทารกจากการเจาะน้ำคร่ำ และการตรวจเซลล์ของทารกที่ปนในเลือดมารดา (cell-free DNA) (12) ซึ่งการเก็บตัวอย่างเลือดทารกจากสายสะดือนั้น สามารถใช้ในการติดตามการตอบสนองของการรักษาได้ด้วย แต่อย่างไรก็ตามการทำหัตถการดังกล่าว ไม่ควรทำหากอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไป (1)

Management of Fetal-Neonatal alloimmune thrombocytopenia (FNAIT)

  • การรักษาแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย ขึ้นกับความรุนแรงและดุลยพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษา แต่เป้าหมายหลักของการรักษาคือเพิ่มจำนวนเกล็ดเลือดของทารก เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเกล็ดเลือดต่ำ เช่น Intracranial hemorrhage
  • สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ FNAIT จะถูกแบ่งย่อยออกเป็น 2 กลุ่ม

(1) High risk of intracranial hemorrhage

  • จำนวนเกล็ดเลือดของทารกต่ำกว่า 20,000 per mm3 เมื่อตรวจจากตัวอย่างเลือดทารกจากสายสะดือที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์
  • มารดามีประวัติครรภ์ก่อนหน้า ทารกมี Intracranial hemorrhage

การรักษาสตรีตั้งครรภ์ในกลุ่มนี้ ทำได้โดยการให้ IVIG ร่วมกับการให้ Prednisolone ซึ่งพบว่าได้ประโยชน์ในการรักษามากกว่าการให้ IVIG เพียงอย่างเดียว

(2) Standard risk of intracranial hemorrhage

  • จำนวนเกล็ดเลือดของทารกมากกว่าหรือเท่ากับ 20,000 per mm3 เมื่อตรวจจากตัวอย่างเลือดทารกจากสายสะดือที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์
  • มารดาไม่มีประวัติครรภ์ก่อนหน้ามีภาวะ FNAIT มาก่อน

การรักษาสตรีตั้งครรภ์ในกลุ่มนี้ ทำได้โดยการให้ IVIG หรือ Prednisolone อย่างใดอย่างหนึ่ง พบว่าการใช้ Combined therapy ประโยชน์ในการรักษาไม่ต่างจาก Single therapy ในผู้ป่วยกลุ่มนี้

  • การรักษาโดยการเติมเกล็ดเลือดมารดาให้ทารกในครรภ์นั้นสามารถทำได้ แต่ประสิทธิภาพในการรักษาค่อนข้างต่ำ เนื่องจากเกล็ดเลือดมีครึ่งชีวิตที่สั้น คงอยู่ได้ไม่นาน การทำหัตถการเพื่อเติมเกล็ดเลือดอาจต้องทำบ่อย ถึงสัปดาห์ละครั้ง ซึ่งไม่นิยมทำเนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์จากการทำหัตถการหลายครั้ง
  • Route of delivery : สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้ไม่เป็นข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอดหากจำนวนเกล็ดเลือดของทารกมากกว่าหรือเท่ากับ 50,000 per mm3 แต่ในทารกรายที่จำนวนเกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 per mm3 แนะนำให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (1)

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Thrombocytopenia จำเป็นต้องอาศัยการดูแลจากแพทย์หลากหลายสาขา ทั้งสูติแพทย์ กุมารแพทย์ อายุรแพทย์ รวมไปถึงวิสัญญีแพทย์ เพื่อการดูแลผู้ป่วยให้ได้ประโยชน์สูงสุด

ตารางที่ 4 สรุปโรคที่เป็นสาเหตุของ Thrombocytopenia in pregnancy ที่พบบ่อย

 

Disease

Incidence during pregnancy (%)

Diagnostic features

Laboratory finding

Clinical symptoms and physical exam

Pathophysiology

Comments

Gestational thrombocytopenia

5-9

  • Onset at late 2nd trimester or 3rd trimester
  • Normal Plt when non-pregnancy
  • No neonatal thrombocytopenia

Plt > 70,000 per mm3

Normal

Unclear

  • Resolution of thrombocytopenia postpartum

Preeclampsia

5-8

  • Onset at late 2nd trimester or 3rd trimester
    (GA>20wk)

Urine protein > 0.3 gm/24h

  • SBP140mmHg

or

  • DBP90mmHg
  • Systemic endothelial dysfunction
  • Inadequate placentation
  • Thrombocytopenia may precede other manifestations of preeclampsia
  • Can present postpartum

HELLP syndrome

<1

  • 70% onset at late 2nd trimester or 3rd trimester
  • 30% onset postpartum
  • Hemolysis
  • Elevated LFTs
  • Elevated LDH
  • Signs of preeclampsia
  • Systemic endothelial dysfunction
  • Inadequate placentation
  • Variant of preeclampsia

AFLP

<0.01

  • Onset at 3rd trimester
  • Plt > 50,000 per mm3
  • Elevated LFTs, CR, WBC, uric acid, ammonia
  • Prolonged PT/PTT, decreased fibrinogen
  • Hypoglycemia
  • RUQ pain
  • Jaundice
  • Nausea/vomiting
  • Hepatic encephalopathy
  • On the spectrum with preeclampsia
  • MAHA not characteristic
  • Conjugated bilirubin >5mg/dL
  • More significant liver dysfunction than preeclampsia/HELLP

ITP

<1

  • Onset at any trimester
  • Plt < 100,000 per mm3
  • Large Plt on PBS
  • Signs of bleeding, bruising, petechiae
  • Antibody induced peripheral Plt destruction
  • Decreased thrombopoiesis
  • May be associated with fetal thrombocytopenia

ที่มา Hematology ASo. Causes and Relative Incidence of Thrombocytopenia in Pregnancy. In: Pregnancy CPGoTi, editor. 2013. (2)

เอกสารอ้างอิง

  1. Practice Bulletin No 166 Summary : Thrombocytopenia in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2016;128(3):668-9.
  2. Anita Rajasekhar M. Clinical Practice Guide on Thrombocytopenia in Pregnancy: American Society of Hematology; 2013.
  3. Burrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. The New England Journal of Medicine. 1993;329(20):1463-6.
  4. SAINIO S, KEKOMAKI R. Maternal thrombocytopenia at term: a population-based study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2000;79:744-9.
  5. Gernsheimer T, James AH, Stasi R. How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Blood journal, the American Society of Hematology. 2012;21:38-47.
  6. Roberts JM, August PA, Bakris G. Hypertension in Pregnancy. Washington, DC: the American College of Obstetricians and Gynecologists; 2013. 89 p.
  7. CIOBANU AM, COLIBABA S, CIMPOCA B. Thrombocytopenia in Pregnancy. MAEDICA – a Journal of Clinical Medicine. 2016;11:55-60.
  8. Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. The American Journal of GASTROENTEROLOGY. 2016:1-19.
  9. Pimson C, Jarukamjorn K. Induction of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Mice. Isan Journal of Pharmaceutical Sciences. 2014;10(1):16-31.
  10. Pawinee K, Oytip N. Platelet Antigens: Detection and Role in Transfusion. Journal of Hematology and Transfusion Medicine. 2016;26(2):85-90.
  11. Promwong C, Buakaew J. Prevalence and Diagnosis of Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia using Flow Cytometry. Journal of Hematology and Transfusion Medicine. 2010;20(3):179-89.
  12. Wienzek-Lischka S, Krautwurst A, Frohner V. Noninvasive fetal genotyping of human platelet antigen-1a using targeted massively parallel sequencing. TRANSFUSION, Institute for Clinical Immunology and Transfusion Medicine. 2015;55:1538-44.
  13. RUGGERI M, SCHIAVOTTO C, CASTAMAN G. GESTATIONAL THROMBOCYTOPENIA: A PROSPECTIVE STUDY. Haematologica. 1997;82:341-2.
  14. Larroca SG-T, Arevalo-Serrano J, Abad VO. Platelet Count in First Trimester of Pregnancy as a Predictor of Perinatal Outcome. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2017;5(2):27-32.
  15. Palmer Y, Bussel JB. What is FNAIT? . PROFNAIT project; 2016.

 

Login Form