Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review Ovarian Germ Cell Tumors

Ovarian Germ Cell Tumors

Ovarian Germ Cell Tumors

พญ. หรัดปพร ปิยะเวชการ
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ


Ovarian germ cell tumors คือ เนื้องอกรังไข่ที่มีต้นกำเนิดมาจาก primitive germ cells ของรังไข่ พบได้ 20-25% ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด ซึ่งอาจจะเป็นเนื้องอกธรรมดาหรือมะเร็งก็ได้ มีเพียง 5% เท่านั้นที่เป็นมะเร็ง ในประเทศเอเชียและกลุ่มคนผิวดำพบมะเร็งคิดเป็น 15% ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด

เนื้องอกชนิดนี้มักพบในช่วงอายุ 20 ปีแรก โดยพบว่า 70% ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมดมีต้นกำเนิดมาจาก germ cell และพบว่าประมาณ 1 ใน 3 เป็นมะเร็ง ในช่วงอายุ 30 ปีก็สามารถพบมะเร็งชนิด germ cell ได้เช่นกันแต่พบได้น้อยมาก(1)

ตารางที่ 1 แสดงการจำแนกชนิดของ germ cell tumor(1)

 

Histologic Typing of Ovarian Germ Cell Tumors

I. Primitive Germ Cell Tumors

                                                

III. Monodermal Teratoma and Somatic-Type Tumors Associated Dermoid Cysts

Dysgerminoma

Yolk sac tumor

Embryonal carcinoma

Polyembryoma

Nongestational choriocarcinoma

Mixed germ cell tumor

Thyroid tumor

  • Struma ovarii

Benign

Malignant

Carcinoid

Neuroectodermal tumor

Carcinoma

Melanocytic

Sarcoma

  • Sebaceous tumor
  • Pituitary-type tumor

Others

 

II. Biphasic or Triphasic Teratoma

Immature teratoma

Mature teratoma

  • Solid
  • Cystic

Dermoid cyst

Fetiform teratoma (homunculus)

 

 

ดัดแปลงจาก: Berek J, Friedlander M, Hacker N. Germ Cell and Nonepithelial Ovarian Cancer. 6 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.

ลักษณะทางคลินิก(1,2)

อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ ปวดท้องและมีก้อนในช่องท้อง ลักษณะของมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ที่แตกต่างจากมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวคือก้อนโตเร็ว ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดท้องแบบกึ่งเฉียบพลันเนื่องจากเปลือกหุ้มก้อนถูกขยาย เลือดออกในช่องท้องจากการแตกของก้อน หรือมีเนื้อเน่าตาย ส่วนอาการที่เกิดขึ้นเร็วจะสัมพันธ์กับการบิดขั้วหรือการแตกของก้อน นอกจากนี้ก้อนที่โตเร็วอาจทำให้เกิดอาการกดเบียดกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ใหญ่ ผู้ป่วยบางรายอาจมีลักษณะผิดปกติของรอบเดือนได้ ในรายที่เป็นระยะลุกลามผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการอืดแน่นท้องซึ่งเกิดจากน้ำในช่องท้อง

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม(1,2)

การตรวจอัลตราซาวน์ (ultrasonography):

เพื่อยืนยันการมีก้อนที่รังไข่ และดูลักษณะก้อนว่าเป็นน้ำหรือเนื้อตัน รวมถึงประเมินลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงรังไข่เพื่อช่วยในการแยกว่าเป็นเนื้องอกธรรมดาหรือมะเร็ง ถ้าผลการตรวจอัลตราซาวน์พบก้อนเนื้อตันหรือพบถุงน้ำเป็นส่วนน้อยก็จะช่วยให้นึกถึงมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell มากยิ่งขึ้น ขนาดของก้อนจะช่วยในการบอกความเสี่ยงของมะเร็งโดยมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell จะมีขนาดใหญ่กว่าชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง นอกจากนี้ควรตรวจหาน้ำในช่องท้อง น้ำในเยื่อหุ้มปอดและอวัยวะโตในช่องท้องด้วย

Tumor marker:

มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยแยกโรคและใช้ในการตรวจติดตามหลังการรักษาได้ เช่น EST สร้าง AFP, choriocarcinoma สร้าง hCG ในขณะที่ immature teratoma ไม่สร้าง hCG แต่อาจจะสัมพันธ์กับระดับ AFP ที่สูงขึ้นได้ ส่วนในผู้ป่วย dysgerminoma พบว่า alkaline phosphatase(ALP) และ lactate dehydrogenase(LDH) มีปริมาณสูงขึ้นได้ถึง 95% แต่พบระดับ hCG สูงขึ้นได้ 3% และไม่พบระดับ AFP สูงขึ้นเลย
ในผู้ป่วยที่อายุน้อยควรตรวจเลือดดูค่า tumor marker ได้แก่ hCG, AFP, LDH, และ CA 125 เพื่อช่วยในการวินิจฉัยด้วย

GermCell 1

รูปที่ 1 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างชนิดของมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell กับค่า tumor marker(1)

ดัดแปลงจาก: Berek J, Friedlander M, Hacker N. Germ Cell and Nonepithelial Ovarian Cancer.
6 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.

Chest X-ray(XR): การทำเอกซเรย์ปอดควรทำทุกรายเนื่องจาก germ cell tumor สามารถแพร่กระจายไปที่ปอดหรือเยื่อกั้นกลางช่องอกได้

Computed tomography (CT) หรือ MRI: จะช่วยประเมินเรื่องการแพร่กระจายภายในช่องท้องและการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองหลังช่องท้อง

Karyotype: ควรทำในเด็กหญิงวัยก่อนมีประจำเดือนทุกรายเนื่องจาก germ cell tumor มักเกิดในผู้ป่วยที่มีการกำเนิดผิดปกติของต่อมบ่งเพศ(gonadal dysgenesis)

ชนิดของ ovarian germ cell neoplasm

1. Dysgerminoma

เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ที่พบได้บ่อยที่สุด คิดเป็น 30 – 40 % และพบได้ 5-10% ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่อายุน้อยกว่า 20 ปี ส่วนใหญ่พบในผู้ป่วยอายุ 10-30 ปี(คิดเป็น 75%) พบได้น้อยในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 10 ปีและมากกว่า 50 ปี โดยที่ 5% ของ dysgerminoma มีลักษณะภายนอกเป็นเพศหญิงที่มีความผิดปกติของต่อมบ่งเพศ dysgerminoma อาจจะสัมพันธ์กับ pure gonadal dysgenesis(46XY, bilateral streak gonads), mixed gonadal dysgenesis (45X/46XY, unilateral streak gonad, contralateral testis) และ androgen insensitivity syndrome(46XY, testicular feminization) ซึ่งหากมี gonadoblastoma(เนื้องอกรังไข่ที่ประกอบด้วย germ cells และ sex cord stroma) ในผู้ป่วยที่เป็น gonadal dysgenesis พบว่ามากกว่า 50% กลายเป็นมะเร็งรังไข่ ดังนั้นหากพบ Y chromosome แนะนำให้ตัดรังไข่ทั้งสองข้างออก

65% ของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด dysgerminoma ตอนที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นระยะที่ 1 ส่วนใหญ่พบเป็นที่มะเร็งรังไข่ข้างเดียว(85-90%) โอกาสที่เป็น 2 ข้างประมาณ 10-15% และยังพบร่วมกับการตั้งครรภ์ได้ถึง 20-30%

ในระยะลุกลามส่วนใหญ่จะลุกลามไปทางต่อมน้ำเหลืองโดยเฉพาะ para-aortic nodes นอกจากนี้ยังกระจายไปยังเส้นเลือดหรือแพร่กระจายโดยตรงไปที่เยื่อบุช่องท้อง และพบว่ายังสามารถกระจายไปที่รังไข่อีกข้างได้ ส่วนที่พบได้ไม่บ่อยคือ กระดูก ส่วนการลุกลามไปปอด ตับ และสมองจะพบได้ในรายที่กลับเป็นซ้ำ(1)
ลักษณะที่มองด้วยตาเปล่าจะเป็นก้อนสีเทาอ่อนเนื้อแน่น ผิวด้านนอกเรียบและหน้าตัดจะไม่เรียบ อาจจะมีสีน้ำตาลอ่อน สีครีมหรือสีชมพู ไม่ค่อยพบหย่อมเลือดออกหรือเนื้อเน่าตาย หากพบมีหย่อมเลือดออกหรือเนื้อเน่าตายเป็นบริเวณกว้างให้สงสัยว่าอาจมีเนื้องอกหรือมะเร็งชนิดอื่นๆ ร่วมด้วย
ลักษณะทางพยาธิวิทยาที่ช่วยในการวินิจฉัยของ dysgerminoma ได้แก่ การพบเซลล์รูปเหลี่ยมที่มีการเรียงตัวอัดแน่นเป็นกลุ่มเล็กใหญ่หลายขนาด ซึ่งเซลล์เหล่านี้จะมีลักษณะเหมือน primordial germ cell ทุกประการ โดยแต่ละกลุ่มแยกออกจากกันด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มี lymphocyte แทรกอยู่ เซลล์มะเร็งมีไซโทพลาซึมค่อนข้างใสหรือย้อมติดสีชมพูจางๆ เห็นชัดเจน นิวเคลียสกลม บางครั้งอาจพบ syncytiotrophoblast ทำให้มีการสร้างฮอร์โมน hCG แต่ไม่ใช่ choriocarcinoma เนื่องจากไม่พบ cytotrophoblasts(2,3)

2. Immature teratoma

พบได้บ่อยรองลงมาจาก dysgerminoma ประกอบไปด้วยเนื้อเยื่อที่พัฒนามาจากเนื้อเยื่อทั้ง 3 ชั้นได้แก่ เนื้อเยื่อชั้นนอก เนื้อเยื่อชั้นกลางและเนื้อเยื่อชั้นใน ส่วนใหญ่เป็นที่รังไข่ข้างเดียว โอกาสที่จะเป็น 2 ข้างพร้อมกันน้อยกว่า 5% อาจพบ mature cystic teratoma ร่วมด้วยในรังไข่ด้านตรงข้ามประมาณ 10% immature teratoma จะแบ่งออกเป็น 4 กลุ่มตามระดับ immaturity ของ neural tissue โดยเกรดของ immature จะเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่สำคัญประการหนึ่งนอกเหนือไปจากระยะของโรค(2-5)
ลักษณะที่มองด้วยตาเปล่าจะพบก้อนขนาดใหญ่สีเทาหรือน้ำตาล เมื่อผ่าดูด้านในจะพบมีลักษณะเป็นเนื้อปนกับถุงน้ำ ส่วนที่เป็นเนื้ออาจมีลักษณะคล้ายเนื้อสด บางส่วนจะเป็นเนื้อแข็งและสาก ส่วนที่มีสีขาวเทาและผิวมันมันเป็นส่วนของกระดูกอ่อน

ลักษณะทางพยาธิวิทยาที่ใช้ในการวินิจฉัยได้แก่ การพบเนื้อเยื่อที่มาจากเนื้อเยื่อชั้นนอก เนื้อเยื่อชั้นกลางและเนื้อเยื่อชั้นใน โดยส่วนที่เป็น immature ส่วนประกอบส่วนใหญ่จะเป็น neuroectoderm ที่ประกอบด้วย neuroepithelial cell, tubules และ glial tissue

3. Endodermal sinus tumor(EST)

Endodermal sinus tumor มีอีกชื่อหนึ่งคือ yolk sac carcinoma เนื่องจากมีต้นกำเนิดมาจาก primitive yolk sac พบได้บ่อยเป็นลำดับที่ 3 รองลงมาจาก dysgerminoma และ immature teratoma ช่วงอายุที่พบบ่อยคือ 18 ปี อาการที่พบส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการปวดท้อง(พบได้ 75%) หรืออาจคลำพบก้อนที่หน้าท้อง(พบได้ 10%) ส่วนใหญ่ EST จะหลั่ง AFP ดังนั้น AFP จะช่วยบอกการดำเนินโรคและยังเป็นตัวช่วยในการประเมินการตอบสนองของโรคและการติดตามโรคด้วย(1)

ลักษณะที่มองด้วยตาเปล่าจะพบได้ทั้งที่เป็นก้อนเนื้อตัน อาจจะพบว่าบางส่วนมีลักษณะเป็นถุงน้ำอยู่ภายใน ลักษณะที่แตกต่างไปจากมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ชนิดอื่น คือ มีโอกาสพบในระยะลุกลามมากกว่า มีการแพร่กระจายเร็วกว่าและมีการลุกลามไปอวัยวะข้างเคียงได้บ่อยกว่า

เมื่อฝานหน้าตัดดูจะพบเป็นเนื้อสีเทาหรือสีครีมที่มีหย่อมเลือดออกหรือเนื้อเน่าตายเป็นบริเวณกว้าง และมักจะพบถุงน้ำเล็กๆ แพร่กระจายอยู่ทั่วไป ลักษณะทางพยาธิวิทยาที่พบมีหลายแบบ ได้แก่ microcystic, endodermal sinus, solid alveolar-glandular, polyvesicular vitelline, myxomatous, papillary, macrocystic, hepatoid และ primitive endodermal (intestinal) pattern(2,3)

ในบางรายจะพบ schiller-duval bodies หรือ sinuses of duval ซึ่งจะประกอบด้วยกลุ่มเซลล์ที่เรียงตัวเป็นลักษณะ papillary ที่คลุมด้วยเยื่อบุผิวของมะเร็งโดยที่แกนกลาง(mesenchymal core) จะมีหลอดเลือดฝอยอยู่ อาจพบ intracellular hyaline bodies ได้โดยการย้อมด้วย periodic-acid-schiff(PAS) เมื่อย้อมพิเศษโดยวิธี immunoperoxidase จะพบ eosinophilic globules ที่มี AFP อยู่ภายในเซลล์(2,5,6)

4. มะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ที่พบได้น้อย

4.1 Embryonal carcinoma
พบได้น้อยมาก ต่างกับ choriocarcinoma คือ ไม่มี syncytiotrophoblastic และ cytotrophoblastic cells ช่วงอายุที่พบได้คือ 4-28 ปี embryonal carcinoma สามารถหลั่งเอสโตรเจนได้ ทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะหนุ่มสาวก่อนวัยและมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดได้ ส่วนอาการอื่นๆ จะเหมือนกับที่พบใน EST tumor marker ที่สัมพันธ์ คือ AFP และ hCG จึงสามารถใช้ตรวจเพื่อติดตามการรักษาได้

4.2 Choriocarcinoma of the ovary(Pure nongestational choriocarcinoma)
พบได้น้อยมาก ลักษณะทางพยาธิวิทยาจะเหมือนกับ gestational choriocarcinoma จะพบในช่วงอายุน้อยกว่า 20 ปี tumor marker ที่ใช้ในการติดตามการรักษาคือ hCG ซึ่งหากมีระดับ hCG สูงจะทำให้เข้าสู่ภาวะหนุ่มสาวก่อนวัยของเพศเดิม(isosexual puberty) ได้ถึง 50% ในผู้ป่วยก่อนมีประจำเดือนการพยากรณ์โรคมักไม่ดี โดยมักจะลุกลามไปอวัยวะข้างเคียงตั้งแต่เริ่มวินิจฉัย

4.3 Polyembryoma
ประกอบด้วย embryoid bodies และ early embryonic differentiation พบได้ในอายุน้อย ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการเสมือนเข้าสู่หนุ่มสาว tumor marker ที่ช่วยในการวินิจฉัยและตรวจติดตามคือ AFP และ hCG ในผู้ป่วยที่เป็นที่รังไข่ข้างเดียวสามารถหลีกเลี่ยงการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดโดยการตรวจดูระดับ AFP, hCG และการตรวจทางรังสี

4.4 Mixed germ cell tumors
ประกอบด้วยมะเร็งรังรังไข่ชนิด germ cell สองชนิดขึ้นไป ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ dysgerminoma(80%) รองลงมาได้แก่ EST(70%), immature teratoma(53%), choriocarcinoma(20%), และ embryonal carcinoma(16%) ที่พบร่วมกันได้บ่อยที่สุดคือ dysgerminoma กับ EST tumor marker ที่หลั่งออกมาอาจเป็น AFP หรือ hCG ขึ้นกับส่วนประกอบ สิ่งที่สำคัญที่สุดในการบอกพยากรณ์โรคคือขนาดก้อนและชนิดของส่วนประกอบ ใน stage IA ซึ่งขนาดก้อนน้อยกว่า 10 เซนติเมตรมีอัตราการมีชีวิตรอด 100% เนื้องอกมีส่วนประกอบของ EST, choriocarcinoma, หรือ grade 3 immature teratoma น้อยกว่า 1 ใน 3 จะมีพยากรณ์โรคดี

การแพร่กระจาย(pattern of spreading)

มะเร็งรังไข่ชนิด germ cell มีการแพร่กระจายได้ 3 ทางคือ(2,7)

  1. การแพร่กระจายภายในช่องท้อง(intraperitoneal หรือ transcoelomic spreading) โดยจะพบการแพร่กระจายไปที่เยื่อบุช่องท้อง ผิวของอวัยวะภายในช่องท้อง บางรายอาจจะพบว่ามีน้ำในช่องท้องได้
  2. การแพร่กระจายไปตามระบบน้ำเหลือง(lymphatic spreading) มะเร็งรังไข่ชนิด germ cell จะมีการแพร่กระจายไปตามระบบน้ำเหลืองได้บ่อยกว่ามะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว โดยเฉพาะ dysgerminoma พบการแพร่กระจายไปที่ para-aortic nodes และ mediastinum nodes ได้บ่อย มีการศึกษาเรื่องการแพร่กระจายตามระบบน้ำเหลืองของมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell พบว่าแตกต่างกันตามลักษณะทางพยาธิวิทยา คือ dysgerminoma พบ 28%, mixed germ cell tumors พบ 16%, และ malignant teratoma พบ 8% นอกจากนี้การแพร่กระจายไประบบน้ำเหลืองยังเป็นตัวบอกพยากรณ์โรคอีกด้วย(hazard ratio of 2.9, 95% CI 1.4-5.7)(8)
  3. การแพร่กระจายไปตามกระแสเลือด(hematogenous spreading) พบการแพร่กระจายไปที่ปอดและตับได้ประมาณ 10%

การแบ่งระยะ(staging)

ตารางที่ 2 การแบ่งระยะของมะเร็งรังไข่ อ้างอิงตาม FIGO's staging classification 2014(9)

 

Stage I. Tumor confined to ovaries or fallopian tube(s)

T1-N0-M0

IA: Tumor limited to one ovary (capsule intact) or fallopian tube; no tumor on ovarian or fallopian tube surface; no malignant cells in the ascites or peritoneal washing

T1a-N0-M0

IB: Tumor limited to both ovaries (capsule intact) or fallopian tube; no tumor on ovarian or fallopian tube surface; no malignant cells in the ascites or peritoneal washing

T1b-N0-M0

IC: Tumor limited to one or both ovaries or fallopian tubes, with any of the following:

IC1: surgical spill

T1c1-N0-M0

IC2: capsule ruptured before surgery or tumor on ovarian or fallopian tube surface

T1c2-N0-M0

IC3: malignant cells in the ascites or peritoneal washings

T1c3-N0-M0

Stage II. Tumor involves one or both ovaries or fallopian tubes with pelvic extension (below pelvic brim) or primary peritoneal cancer

T2-N0-M0

IIA: extension and/or implants on uterus and/or fallopian tubes and/or ovaries

T2a-N0-M0

IIB: extension to other pelvic intraperitoneal tissues

T2b-N0-M0

Stage III. Tumor involves one or both ovaries or fallopian tubes, or primary peritoneal cancer, with cytologically or histologically confirmed spread to peritoneum outside the pelvis and/or metastasis to the retroperitoneal lymph nodes

T1/T2-N1-M0

IIIA1: positive retroperitoneal lymph nodes only (cytologically or histologically proven):

IIIA1(i) Metastasis up to 10 mm in greatest dimension

IIIA1(ii) Metastasis more than 10 mm in greatest dimension

IIIA2: microscopic extrapelvic(above the pelvic brim) peritoneal involvement with or without positive retroperitoneal lymph nodes

T3a2-N0/N1-M0

IIIB: macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis up to 2 cm in greatest dimension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes

T3b-N0/N1-M0

IIIC: macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis more than 2 cm in greatest demension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes(include extension of tumor to capsule of liver and spleen without parenchymal involvement of either organ)

T3c-N0/N1-M0

Stage IV. Distant metastasis excluding peritoneal metastases

IVA: pleural effusion with positive cytology

IVB: parenchymal metastases and metastases to extra-abdominal organs(including inguinal lymph nodes and lymph nodes outside of the abdominal cavity)

Any T, any N, M1

ดัดแปลงจาก: Prat J. FIGO's staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: abridged republication. Gynecol Oncol. 2015;26:87-89.

แนวทางการรักษา

การรักษาหลักคือการผ่าตัดและเคมีบำบัด ส่วนรังสีรักษามีที่ใช้บ้างแต่น้อย ในกรณีที่สงสัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ควรตรวจ tumor marker ก่อนผ่าตัดเพื่อช่วยในการวางแผนการรักษาและให้คำปรึกษาโดยเฉพาะผู้ป่วยที่อายุน้อย(2,4)

1. การผ่าตัด

เป็นวิธีการรักษาหลักเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอนและเป็นการนำเอาก้อนเนื้องอกออก รวมถึงสามารถบอกระยะของโรคได้ เนื่องจากผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ส่วนใหญ่อายุน้อยและเป็นระยะที่ I ตอนที่ได้รับการวินิจฉัย การผ่าตัดแบบธำรงภาวะเจริญพันธุ์(fertility-preserving surgery) ก็เพียงพอ ในกรณีที่พบรอยโรคที่รังไข่ทั้ง 2 ข้างแนะนำให้ตัดปีกมดลูกทั้ง 2 ข้าง(bilateral salpingo-oophorectomy) แล้วเก็บมดลูกไว้เพื่อให้โอกาสผู้ป่วยมีบุตรได้โดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(10) ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุมากหรือไม่ต้องการมีบุตรหรือโรคได้แพร่กระจายไปมากแล้ว ควรทำการผ่าตัดแบบกำหนดระยะโรค(complete surgical staging) โดยตัดมดลูกและปีกมดลูกทั้ง 2 ข้าง ส่งน้ำในช่องท้องตรวจ ตัดเยื่อแขวนกระเพาะในช่องท้อง(omentum) เลาะต่อมน้ำเหลืองหลังช่องท้องที่มีขนาดใหญ่ผิดปกติและผ่าตัดเพื่อจำกัดขนาดของเนื้อเยื่อ(cytoreductive surgery) ในกรณีที่มีการแพร่กระจายของโรค
ในผู้ป่วยระยะลุกลาม การผ่าตัดเพื่อจำกัดขนาดของเนื้อเยื่อสัมพันธ์กับผลการรักษาที่ดีโดยเฉพาะกลุ่มที่ไม่ใช่dysgerminoma เนื่องจากขนาดของก้อนที่เหลือเป็นปัจจัยพยากรณ์ที่สำคัญในการบอกผลลัพธ์การรักษา(11)

มีการศึกษาของ Slaylon และคณะเพื่อดูการดำเนินโรคหลังการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดสูตร VAC(vincristine, dactinomycin, cyclophosphamide) พบว่ามีการดำเนินโรคมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดแบบกำหนดระยะไม่ครบถ้วน(68% vs 28%)(12)

การศึกษาของ Williams ได้ทำการตรวจติดตามผู้ป่วยระยะลุกลามหรือมีการกลับเป็นซ้ำของโรคมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell 111 คนโดย 89 คนได้ผ่าตัดเพื่อจำกัดขนาดของเนื้อเยื่อ พบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่ใช่ dysgerminoma และวัดขนาดไม่ได้หลังการผ่าตัด(nonmeasurable disease) มีระยะเวลาที่โรคสงบมากกว่ากลุ่มที่วัดขนาดได้(measurable disease)(65% vs 34%)(13)

2. เคมีบำบัด

นิยมให้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่หลังจากรักษาด้วยการผ่าตัดยกเว้น dysgerminoma ระยะ IA และ immature teratoma ระยะ IA เกรด 1 ที่การรักษาโดยการผ่าตัดอย่างเดียวก็ถือว่าเพียงพอ(1,11,14)

ในอดีตสูตรยาเคมีบำบัดที่ให้คือ VBP(vinblastine, bleomycin, cisplatin), และ VAC(vincristine, actinomycin, cyclophosphamide) แต่ในปัจจุบันไม่นิยมให้แล้ว ที่แนะนำให้ใช้ส่วนใหญ่ในปัจจุบันคือ BEP(bleomycin, etoposide, cisplatin)(1,11,14)

มีการศึกษาอัตราการรอดชีวิตระยะยาวในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดสูตร BEP หลังการผ่าตัด พบว่าอัตราการรอดชีวิต 95-100% ในกลุ่มที่ไม่ใช่ dysgerminoma ระยะเริ่มต้น, 75-80% ในระยะลุกลาม(15,16) แม้ในกลุ่ม yolk sac tumor ที่มีการดำเนินโรคที่รุนแรงยังให้ผลการรักษาที่น่าพอใจ(17,18) ส่วนในกลุ่ม dysgerminoma พบว่าตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดดีมาก มีอัตราการรอดชีวิตมากกว่ากลุ่มที่ไม่ใช่ dysgerminoma โดยไม่ขึ้นกับระยะของโรคตอนที่ได้รับวินิจฉัย(19,20) อย่างไรก็ตามอาจพบผลข้างเคียงจากยาเคมีบำบัดได้ เช่น เกิด lung fibrosis จาก bleomycin, เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด myeloid neoplasm จาก etoposide และมีผลกับไตและระบบประสาทจาก cisplatin

  • Non-dysgerminoma แม้การศึกษายังจำกัด แต่มีการศึกษาว่าการให้ adjuvant BEP 3 cycles สามารถป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้โดยเฉพาะผู้ป่วยระยะเริ่มต้น โดยตรวจติดตามผู้ป่วย 93 รายระยะเวลา 4-90 เดือน พบว่า 91 รายมีชีวิตอยู่และไม่พบการกลับเป็นซ้ำ อย่างไรก็ตามพบว่า 2 รายเป็น hematologic secondary malignancy จากการได้ยาเคมีบำบัด(21)
  • Dysgerminoma ไม่ได้มี RCT ศึกษาเรื่องจำนวน cycles ที่ชัดเจน แต่อย่างไรก็ตามมีการติดตามผู้ป่วย 26 ราย(มีผู้ป่วยระยะลุกลาม 54%) โดยให้ยาเคมีบำบัดสูตร BEP 3 cycles ในระยะที่ 1 และ 4 cycles ในระยะลุกลาม พบว่า 96% ของผู้ป่วยระยะลุกลามยังคงมีระยะปลอดโรคหลังจากได้ยาเคมีบำบัดอย่างน้อย 3 cycles(22)

3. รังสีรักษา

ปัจจุบันจะใช้รังสีรักษาในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ต้องการธำรงภาวะเจริญพันธุ์แล้ว ผู้ป่วยไม่ยอมรับหรือได้รับผลข้างเคียงจากยาเคมีบำบัดมาก หรือในรายที่ดื้อต่อยาเคมีบำบัด(2,14,23)
รังสีรักษาพบว่ามีการตอบสนองดีในผู้ป่วย dysgerminoma ขนาดที่ให้คือ 2500-3500 cGy(1) แต่ควรแนะนำให้รับเคมีบำบัดเป็นทางเลือกแรกก่อนเสมอเนื่องจากยาเคมีบำบัดมีผลข้างเคียงระยะยาวน้อยกว่า ส่วนมะเร็งรังไข่ชนิดที่ไม่ใช่ dysgerminoma พบว่ารังสีรักษาไม่มีบทบาทชัดเจนและยังทำให้เกิดการดื้อต่อรังสีรักษาได้อีกด้วย(24,25)

4. การผ่าตัด second-look(2,26)

เป็นการผ่าตัดประเมินผลการรักษาในผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบรอยโรคหลงเหลือจากการประเมินทางคลินิก ปัจจุบันอาจพิจารณาทำเฉพาะในรายที่ยังมีรอยโรคหลงเหลือจากการผ่าตัดครั้งแรกและชิ้นเนื้อมะเร็งมีส่วนของ teratoma อยู่ด้วย

5. การรักษาในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะไม่ครบถ้วน(incomplete surgical staging/suboptimal surgery)(2,14)

ในกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากตัวก้อนเช่น มีการแตกรั่ว มีการบิดขั้วของก้อน หรือมีเลือดออกภายในก้อน ทำให้จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉินซึ่งมักจะเป็นการตัดเฉพาะก้อนที่มีพยาธิสภาพออกไปเท่านั้น เมื่อผลการวินิจฉัยเป็นมะเร็งรังไข่จึงทำให้ขาดข้อมูลที่จะนำไปกำหนดระยะของโรค

  • Dysgerminoma
    ในระยะอย่างน้อย IA ในกรณีที่ได้ทำการผ่าตัดเฉพาะก้อนมะเร็งและไม่มีมะเร็งเหลืออยู่ แต่ไม่ได้ทำการผ่าตัดเพื่อจัดแบ่งระยะอย่างครบถ้วน แนะนำให้เจาะดู tumor marker และพิจารณาส่ง CT scan ของช่องท้องและอุ้งเชิงกราน หากผลการตรวจอยู่ในเกณฑ์ปกติสามารถติดตามผู้ป่วยทุก 3 เดือนได้โดยไม่ต้องให้การรักษาเพิ่มเติม
  • Non-dysgerminoma
    กรณีเป็น immature teratoma ระยะ IA เกรด 1 ให้ทำผ่าตัดซ้ำเพื่อกำหนดระยะให้ครบถ้วน ซึ่งถ้ายืนยันว่าเป็นระยะ IA เกรด 1 ไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติม แต่หากเป็นมากกว่า immature teratoma เกรด 1 หรือเป็นชนิดที่ไม่ใช่ dysgerminoma กลุ่มอื่นๆ แนะนำให้เจาะ tumor marker และส่ง CT scan ของช่องท้องและอุ้งเชิงกรานเพื่อเป็นการประเมินรอยโรคแล้วให้ยาเคมีบำบัดเพิ่มเติม

รูปที่ 2 แนวทางการรักษามะเร็งรังไข่ชนิด germ cell อ้างอิงตาม NCCN Guidelines Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer(27)

GermCell 2a

GermCell 2b

ที่มา: NCCN Guidelines Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer [Internet]. NCCN. 2017. [cited 2017 Jun 27]. Available from: www.nccn.org/patients

ปัจจัยพยากรณ์โรค

1. ระยะของโรค

Jeong-Yeol Park และคณะได้ทำการรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell 171 รายที่ได้รับการผ่าตัดแบบธำรงภาวะเจริญพันธุ์ตามด้วยยาเคมีบำบัดชนิด BEP พบว่ามีผู้ป่วยกลับเป็นซ้ำ 14.6% และมี 2% เสียชีวิตระหว่างการตรวจติดตามรักษาในระยะเวลา 86 เดือน ระยะเวลาที่ปลอดจากโรคใน 5 ปีโดยรวมเท่ากับ 86% โดยในระยะที่ 1 คิดเป็น 84% และคิดเป็น 89% ในระยะที่ 2-4 ส่วนอัตราการรอดชีวิตโดยรวมใน 5 ปีเท่ากับ 97% โดยในระยะที่ 1 คิดเป็น 99% และคิดเป็น 97% ในระยะที่ 2-4(28)

ในขณะที่การศึกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบว่าในผู้ป่วย 76 ราย หลังได้รับการรักษามีอัตราการกลับเป็นซ้ำ 15.8% โดยระยะเวลาที่ปลอดจากโรคใน 5 ปีเท่ากับ 81.9% และอัตรารอดชีวิตโดยรวมเท่ากับ 86.2% โดยมีเพียงระยะลุกลามเท่านั้นที่มีผลกับปัจจัยพยากรณ์โรค(29)

2. ชนิดของมะเร็ง

มีการศึกษากล่าวว่า yolk sac tumor จะมีการพยากรณ์โรคไม่ดี(30) นอกจากนี้ยังมีการศึกษาผู้ป่วย 760 ราย พบว่าอัตราการรอดชีวิตโดยรวมของ dysgerminoma, immature teratoma และ yolk sac tumor เท่ากับ 99.5%, 94.3%, 85.4% ตามลำดับ(31)

3. ปัจจัยอื่น ๆ

ความสัมพันธ์ของปริมาณรอยโรคที่เหลือและผลการรักษาในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell อาจจะไม่ชัดเจน มีการศึกษาพบว่าปริมาณรอยโรคที่เหลือเป็นปัจจัยสำคัญที่มีผลกับพยากรณ์โรค นอกจากนี้ยังมีการศึกษากล่าวว่าการผ่าตัดแบบกำหนดระยะไม่ครบถ้วนสัมพันธ์กับปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ในขณะที่การผ่าตัดแบบกำหนดระยะโรคจะช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำได้อย่างมีนัยสำคัญ(17)

การตรวจติดตามหลังการรักษา

ประมาณ 75% ของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell มีการกลับเป็นซ้ำภายในปีแรกหลังสิ้นสุดการรักษาและ 90% ของการกลับเป็นซ้ำจะเกิดขึ้นภายใน 2 ปี ตำแหน่งที่พบการกลับเป็นซ้ำได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด dysgerminoma คือต่อมน้ำเหลืองหลังเยื่อบุช่องท้อง ส่วนตำแหน่งที่พบการกลับเป็นซ้ำได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดที่ไม่ใช่ dysgerminoma คือภายในช่องท้อง(2,14)

NCCN clinical practice guidelines in oncology(NCCN guidelines) แนะนำให้ทำการนัดผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ทุก 2-4 เดือนใน 2 ปีแรกหลังสิ้นสุดการรักษา หากผลปกติให้นัดทุก 1 ปี แนะนำให้ตรวจติดตามอย่างน้อย 5 ปี โดยในแต่ละครั้งจะต้องทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายและตรวจภายในทุกครั้ง

การตรวจ tumor marker แนะนำให้ทำทุก 2-4 เดือนในช่วง 2 ปีแรก ส่วนการตรวจทางรังสี เช่น CXR, CT chest/abdomen/pelvis, MRI/PET scan ให้ทำเฉพาะในรายที่มีอาการผิดปกติ(กรณีที่ไม่มี tumor marker ผิดปกติ) และหากสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำให้ตรวจ tumor marker และตรวจทางรังสีเพิ่มเติม(27)

ตารางที่ 3 การตรวจติดตามมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell และชนิด sex cord-stromal (27)

Years

 

<1

1-2

2-3

3-5

>5

Physical exam

Germ cell tumors

Sex cord-stromal tumors

 

Every 2-4 mo

Every 2-4 mo

 

 

Every 2-4 mo

Every 2-4 mo

 

 

Yearly

Every 6 mo

 

Yearly

Every 6 mo

 

Yearly

Every 6 mo

Serum tumor markers

Germ cell tumors

Sex cord-stromal tumors

 

Every 2-4 mo

Every 2-4 mo

 

 

Every 2-4 mo

Every 2-4 mo

 

 

Not indicated

Every 6 mo

 

Not indicated

Every 6 mo

 

Not indicated

Every 6 mo

Radiographic imaging

Germ cell tumors

 

 

 

Sex cord-stromal tumors

 

As clinically indicated unless markers normal at initial presentation

Insufficient data to support routine use

 

As clinically indicated unless markers normal at initial presentation

Insufficient data to support routine use

 

As clinically indicated

 

 

Insufficient data to support routine use

 

As clinically indicated

 

 

Insufficient data to support routine use

 

As clinically indicated

 

 

Insufficient data to support routine use

Recurrence suspected

CT scan and tumor markers

CT scan and tumor markers

CT scan and tumor markers

CT scan and tumor markers

CT scan and tumor markers

ดัดแปลงจาก: NCCN Guidelines Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer [Internet]. NCCN. 2017. [cited 2017 Jun 27]. Available from: www.nccn.org/patients

ผลระยะยาวต่อผู้ป่วย(long term sequelae)

1. ภาวะเจริญพันธุ์ภายหลังการรักษาแบบธำรงภาวะเจริญพันธุ์

ถึงแม้ว่าผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัดต่อรังไข่มีผลทำให้รังไข่ทำงานผิดปกติหรือล้มเหลว แต่จากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ได้รับการผ่าตัดแบบธำรงภาวะเจริญพันธุ์ร่วมกับยาเคมีบำบัดเพิ่มเติมหลังผ่าตัด ซึ่งส่วนใหญ่ใช้ยาเคมีบำบัดสูตร BEP สามารถตั้งครรภ์ได้เป็นส่วนใหญ่และไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าจะเกิดความพิการของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับประชากรทั่วไป(2)

จากการศึกษาของ Jeong-Yeol Park และคณะซึ่งทำการติดตามผลลัพธ์หลังการผ่าตัดแบบธำรงภาวะเจริญพันธุ์ของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell พบว่า 75% ของผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตรสามารถตั้งครรภ์ได้เอง โดย 65% สามารถคลอดทารกที่มีสุขภาพแข็งแรง และ 85.5% มีประจำเดือนมาปกติหลังจากการรักษา(28)

2. การเกิดมะเร็งทุติยภูมิ(secondary malignancy)

มีรายงานการเกิด acute myelomonocytic leukemia ในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดสูตร BEP ซึ่งเชื่อว่าอาจจะเกี่ยวข้องกับยา etoposide ซึ่งสัมพันธ์กับขนาดยาที่ได้รับ โดยพบการเกิด leukemia < 0.5% กรณีได้ accumulative dose (< 2000 mg/m2) เทียบกับกลุ่มที่ได้มากกว่า 2000 mg/m2(พบการเกิด leukemia 5%)(8,32,33)

สรุป

มะเร็งรังไข่ชนิด germ cell มักพบในผู้ป่วยอายุน้อย ชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดคือ dysgerminoma รองลงมาคือ endodermal sinus tumor และ immature teratoma ตามลำดับ อาการที่พบได้บ่อยได้แก่ อาการปวดท้องและคลำพบก้อนในท้อง การรักษาหลักคือการผ่าตัดและการให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งสูตรยาเคมีบำบัดที่แนะนำให้ใช้คือ BEP เนื่องจากมะเร็งรังไข่ชนิดนี้พบในผู้ป่วยอายุน้อยและมีการตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัด ดังนั้นจึงควรพิจารณาให้การรักษาแบบธำรงภาวะเจริญพันธุ์ด้วย การตรวจติดตามแนะนำให้ทำการนัดผู้ป่วยทุก 2-4 เดือนใน 2 ปีแรกหลังสิ้นสุดการรักษา หากผลปกติให้นัดทุก 1 ปี แนะนำให้ตรวจติดตามอย่างน้อย 5 ปี โดยในแต่ละครั้งจะต้องทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายและตรวจภายในทุกครั้ง การตรวจ tumor marker แนะนำให้ทำทุก 2-4 เดือนในช่วง 2 ปีแรก ส่วนการตรวจทางรังสี เช่น CXR, CT chest/abdomen/pelvis, MRI/PET scan ให้ทำเฉพาะในรายที่มีอาการผิดปกติ(กรณีที่ไม่มี tumor marker ผิดปกติ) และหากสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำให้ตรวจ tumor marker และตรวจทางรังสีเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

  1. Berek J, Friedlander M, Hacker N. Germ Cell and Nonepithelial Ovarian Cancer. 6 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
  2. พิสมัย ยืนยาว. เนื้องอกรังไข่ชนิดเจอร์มเซลล์. ใน: จตุพล ศรีสมบูรณ์, ชำนาญ เกียรติพีรกุล, บรรณาธิการ. มะเร็งนรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: พิมพ์ดี; 2554. หน้า 245-61.
  3. Talerman A. Germ cell tumors of the ovary. In: Kruman RJ, editor. Blaustein's pathology of the female genital tract. 5th ed. Baltimore: Springer-Verlag;2002.p. 967-1033.
  4. Tangjitgamol S, Hanprasertpong J, Manusirivithaya S, Wootipoom V, Thavaramara T, Buhachat R. Malignant ovarian germ cell tumors: clinic-pathological presentation and survival outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:182-9.
  5. Zalouded C. Ovarian neoplasms. In: Gompel C, Silverberg S, editors. Pathology in gynecology and obstetrics. Philadelphia: JB Lippincott;1994:330-402.
  6. Scully R. Sex-cord stromal. Steroid cell. and germ cell tumor. In: Sciarra J, editors. Gynecology and obstetrics. Philadelphia: JB Lippincott;1996:1-24.
  7. Matei DE, Russell AH, Horowitz CL, Gershenson DM, Silva E. Ovarian germ-cell tumors, In: Hoskins W, Perez C, Young R, Barakat R, Markman M, Randall M, editors. Principle and practice of gynecologic oncology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2005:989-1010.
  8. Kollmannsberger C, Beyer J, Droz JP, Harstrick A, Hartmann JT, Biron P, et al. Secondary leukemia following high cumulative doses of etoposide in patients treated for advanced germ cell tumors. J Clin Oncol 1998;16:3386-91.
  9. Prat J. FIGO's staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: abridged republication. Gynecol Oncol. 2015;26:87-89.
  10. Casey AC, Bhodauria S, Shapter A, Neiberg R, Berek JS, Farias-Eisner R. Dysgerminoma: the role of conservative surgery. Gynecol Oncol 1996;63:352-7.
  11. David M Gershenson, MD. Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary. UPTODATE [Internet]. 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-malignant-germ-cell-tumors-of-the ovary?source=search_result&search=germ%20cell%20tumor%20ovary&selectedTitle=2~36
  12. Slayton RE, Park RC, Silverberg SG, et al. Vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide in the treatment of malignant germ cell tumors of the ovary. A Gynecologic Oncology Group Study (a final report). Cancer 1985; 56:243.
  13. Williams SD, Blessing JA, Moore DH, et al. Cisplatin, vinblastine, and bleomycin in advanced and recurrent ovarian germ-cell tumors. A trial of the Gynecologic Oncology Group. Ann Intern Med 1989; 111:22.
  14. สฤกพรรณ วิไลลักษณ์, มานะ โรจนวุฒนนท์. มะเร็งรังไข่ชนิดเจอร์มเซลล์. ใน: สฤกพรรณ วิไลลักษณ์, บรรณาธิการ. มะเร็งรังไข่.พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง; 2548.หน้า 54-78.
  15. Murugaesu N, Schmid P, Dancey G, et al. Malignant ovarian germ cell tumors: identification of novel prognostic markers and long-term outcome after multimodality treatment. J Clin Oncol 2006; 24:4862.
  16. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al. Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 2004; 22:3563.
  17. Cicin I, Saip P, Guney N, Eralp Y, Ayan I, Kebudi R, et al. Yolk sac tumours of the ovary: evaluation of clinicopathological features and prognostic factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146:210-4.
  18. De La Motte Rouge T, Pautier P, Duvillard P, Rey A, Morice P, Haie-Meder C, et al. Survival and reproductive function of 52 women treated with surgery and bleomycin, etoposide, cisplatin (BEP) chemotherapy for ovarian yolk sac tumor. Ann Oncol 2008;19:1435-41.
  19. Dimopoulos MA, Papadopoulou M, Andreopoulou E, et al. Favorable outcome of ovarian germ cell malignancies treated with cisplatin or carboplatin-based chemotherapy: a Hellenic Cooperative Oncology Group study. Gynecol Oncol 1998; 70:70.
  20. Culine S, Lhomme C, Kattan J, et al. Cisplatin-based chemotherapy in dysgerminoma of the ovary: thirteen-year experience at the Institut Gustave Roussy. Gynecol Oncol 1995; 58:344.
  21. Williams S, Blessing JA, Liao SY, et al. Adjuvant therapy of ovarian germ cell tumors with cisplatin, etoposide, and bleomycin: a trial of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1994; 12:701.
  22. Brewer M, Gershenson DM, Herzog CE, et al. Outcome and reproductive function after chemotherapy for ovarian dysgerminoma. J Clin Oncol 1999; 17:2670.
  23. Stambaugh MD. Ovary. In: Principles and Practice of Radiation Oncology, 4th, Perez CA, Brady LW, Halperin CA, Schmidt-Ullrich RK (Eds), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 1997. p.1948.
  24. Gershenson DM, Del Junco G, Copeland LJ, Rutledge FN. Mixed germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol 1984; 64:200.
  25. Gershenson DM, Del Junco G, Herson J, Rutledge FN. Endodermal sinus tumor of the ovary: the M. D. Anderson experience. Obstet Gynecol 1983; 61:194.
  26. Williams SD, Blessing JA, DiSaia PJ, Major FJ, Ball HG, 3rd, Liao SY. Second-look laparotomy in ovarian germ cell tumors: the gynecologic oncology group experience. Gynecol Oncol 1994;52:287-91.
  27. NCCN Guidelines Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer [Internet]. NCCN. 2017. [cited 2017 Jun 27]. Available from: www.nccn.org/patients
  28. Park JY, Kim DY, Suh DS, Kim JH, Kim YM, Kim YT, et al. Analysis of outcomes and prognostic factors after fertility-sparing surgery in malignant ovarian germ cell tumors. Gynecol Oncol. 2017;145:513-8.
  29. Neeyalavira V, Suprasert P. Outcomes of Malignant Ovarian Germ-Cell Tumors Treated in Chiang Mai University Hospital over a Nine Year Period. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15):4909-13.
  30. Nawa A, Obata N, Kikkawa F, Kawai M, Nagasaka T, Goto S, et al. Prognostic factors of patients with yolk sac tumors of the ovary. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1182-8.
  31. J.K. Chan, K.S. Tewari, S.Waller,M.K. Cheung, J.Y. Shin, K. Osann, et al., The influence of conservative surgical practices for malignant ovarian germ cell tumors, J. Surg. Oncol. 98 (2008) 111–116.
  32. Parkinson CA, Hatcher HM, Earl HM, Ajithkumar TV. Multidisciplinary management of malignant ovarian germ cell tumours. Gynecol Oncol 2011:doi:10.1016/j.ygyno.2010.12.351.
  33. Efstathiou E, Logothetis CJ. Review of late complications of treatment and late relapse in testicular cancer. J Natl Compr Canc Netw 2006;4:1059-70.

Login Form