Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review Systemic Lupus Erythematosus (SLE) in Pregnancy

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) in Pregnancy

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) in Pregnancy

นพ. สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
อาจารย์ นพ. ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

 1. Introduction

โรค Systemic lupus erythematosus หรือ SLE ถูกกล่าวถึงครั้งแรกในศตวรรษที่ 19 โดยกล่าวถึงลักษณะผื่นเท่านั้น และในอีกกว่าร้อยปีต่อมาเราจึงเรียนรู้ว่าโรคนี้เป็นโรคของทุกระบบ(systemic disease) และเกิดจากการแพ้ภูมิตัวเองของร่างกาย โดยอุบัติการณ์ของโรคนั้นมีรายงานตั้งแต่ 20-150/100,000 โดยพบมากที่สุดที่ประเทศบราซิล ซึ่งพบมากในสตรีเพศและสามารถพบได้ในวัยเจริญพันธุ์(1) ซึ่งปัจจัยที่มีผลต่อโรคนี้มีมากมาย เช่น พันธุกรรม ซึ่งพันธุกรรมเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดโรค ไม่ว่าจะเป็น single gene deficiency หรือเป็นผลจาก gene หลายๆตัวที่แสดงผลร่วมกัน เช่น complements C4 และ C1q โดยที่แต่ละ allele นั้นมีผลเพียงเล็กน้อย ปัจจัยจากสภาวะแวดล้อมต่างๆ การสูบบุหรี่ การอยู่ในแสง ultraviolet เป็นเวลานาน ไวรัสบางตัวเช่น EBV มีส่วนส่งผลให้เกิด SLE อีกปัจจัยหนึ่งคือฮอร์โมนเพศหญิงซึ่งการที่มี X chromosomes ส่งผลให้เกิดโรคมากขึ้นและรุนแรงมากขึ้น โดยเฉพาะ CD40 gene ที่อยู่บน X chromosome การตั้งครรภ์ทำให้โรครุนแรงมากขึ้นดังนั้น oestrogen และ progesterone อาจส่งผลต่อการเกิดโรคและความรุนแรงของโรค ปัจจัยถัดมาคือ Epigenetic regulation of gene expression โดยยาบางตัวเช่น hydralazine, procainamide ยับยั้ง DNA methylation จึงเป็นสาเหตุให้เกิดโรคได้ regulatory regions ของ gene บางตัวได้รับการรายงานว่ามีการ hypomethylation จึงทำให้เกิดโรคขึ้น และปัจจัยสุดท้ายคือระบบภูมิคุ้มกันโดย Antigen-receptor-mediated activation มีความเปลี่ยนแปลงไป ใน T และ B cells ทำให้เพิ่มการเกิดโรคขึ้น
การวินิจฉัยโรค SLE นั้นใช้ criteria ของ systemic lupus international collaborating clinics (SLICC) ซึ่งต้องมีมากกว่าหรือเท่ากับ 4 ข้อ โดยต้องมีอย่างน้อย 1 ข้อจาก clinical และ laboratory criteria หรือ biopsy-proven LN ที่มี positive ANA or Anti-DNA โดย Clinical criteria ประกอบไปด้วย Acute cutaneous lupus, Chronic cutaneous lupus, Oral or nasal ulcers, Non-scaring alopecia, Arthritis, Serositis, Renal, Neurologic, Haematologic anaemia, Leukopaenia, Thrombocytopaenia และ Immunologic criteria ซึ่งประกอบไปด้วย ANA, Anti-DNA, Anti-Sm, Antiphospholipid antibodies, Low complement (C3, C4, CH50), Direct Coomb's test (not corresponds to haemolytic anaemia)

2. การวางแผนการตั้งครรภ์

การวางแผนการตั้งครรภ์ทำให้ความเสี่ยงในการ flare ลดลงในขณะตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ที่ไม่รับการวางแผน โดย The European League Against Rheumatism (EULAR) ได้ออกคำแนะนำก่อนการตั้งครรภ์ของสตรีที่เป็นโรค SLE ดังนี้(2)

ตารางที่ 1 แสดง SLE specific risks จากคำแนะนำของ EULAR(2)

SLE specific risk factors

Active SLE

Clinical signs and symptoms in 6-12 months before conception

Serological activity

anti-dsDNA , C3/C4 levels increase risk of flares

LN

Active LN and past history of LN increase adverse maternal and foetal outcomes

Anti-Ro and Anti-La antibodies

Risk of neonatal lupus and congenital heart block

aPL positivity and APS

Risk of thrombosis and pregnancy morbidity; history of previous adverse pregnancy outcome or vascular events increase risk of pregnancy morbidity

Organ damage

Organ damage can worsen to end-organ failure


อย่างไรก็ตามควรพิจารณาความเสี่ยงทั่วไปของมารดาด้วย ได้แก่ อายุของมารดา ภาวะความดันสูง เบาหวาน น้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ โรคไทรอยด์ และอื่นๆที่อาจส่งผลให้เกิด adverse pregnancy outcomes ต่อไป

Contraception ที่สามารถใช้ได้ในสตรีกลุ่มนี้เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ในขณะที่ยังไม่พร้อมได้แก่ progestin-only pills, DMPA, และ IUD โดยการใช้ barrier method นั้นมีโอกาสที่จะ Failure สูง ส่วนการใช้ oestrogen-containing oral pills มีรายงานการเพิ่ม thrombotic risks(3)

 โดยใน preconception evaluation นั้นควรมีแผนการต่อไปนี้(3)

SLE 1

ในสตรีที่เป็นโรคที่มีข้อห้ามที่ไม่ควรตั้งครรภ์ ได้แก่(3)

  1. Severe pulmonary hypertension (systolic pulmonary artery pressure > 50 mmHg)
  2. Severe restrictive lung disease (Forced vital capacity < 1 L)
  3. Advanced renal insufficiency (Creatinine > 2.8 mg/dL)
  4.  Advanced heart failure
  5. Previous severe preeclampsia or HELLP despite therapy

การตั้งครรภ์ควรเว้นออกไปก่อนในสตรีดังต่อไปนี้(3)

  1. Severe disease flare within last 6 months
  2. Active lupus nephritis
  3. Stroke within the previous 6 months

หากผู้ป่วยมีแผนว่าจะตั้งครรภ์ควรพบแพทย์หลายแผนกเพื่อประเมินความพร้อมก่อนการตั้งครรภ์โดยเฉพาะ rheumatologist และ สูติแพทย์ และหากผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์และประสงค์ที่จะตั้งครรภ์ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจต่อไปนี้ก่อนการตั้งครรภ์ aPL: lupus anticoagulant, anticardiolipin, anti-beta2-glycoprotein, Anti-Ro/SSA and anti-La, Renal function: Cr, urinalysis, spot urine protein/Cr ratio, CBC, LFT, Anti-dsDNA, Complement (CH50, C3, C4), Uric acid

3. การตั้งครรภ์

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาด้วยการแพทย์ที่รุดหน้าและการรักษาที่จำเพาะมากขึ้นทำให้ภาวะแทรกซ้อนจากโรค SLE ที่มีต่อการตั้งครรภ์ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เช่น foetal loss ลดลงจาก 40% ในอดีตเป็น 17% ในปัจจุบัน(4) โดยEarly foetal loss นั้นเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น โครโมโซม กายวิภาคผิดปกติ ความผิดปกติของฮอร์โมน อายุ เชื้อชาติ และภาวะแวดล้อมอื่นๆ อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงที่ส่งเสริม foetal loss ในกลุ่มผู้ป่วย SLE ตั้งครรภ์ได้แก่ proteinuria, thrombocytopaenia, aPL positivity, systemic arterial hypertension และ SLE disease activity (clinical scores และ serological aspects)(5)

ปัจจัยที่ส่งผลให้โรคแย่ลงได้แก่ โรคที่กำลัง active อยู่ การมีโปรตีนในปัสสาวะรั่ว การมี aPL มีความดันสูง มีเกร็ดเลือดต่ำ และมี Lupus nephritis โดยภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ Hypertensive complications โดยเฉพาะในรายที่เป็น APS และ LN เช่น PIH, Preeclampsia, Eclampsia, HELLP syndrome และ Early foetal loss, Late pregnancy loss, Neonatal death, Preterm deliveryและ IUGR/SGA

Disease activity ทั้งทางด้าน clinical และ serology ของผู้ป่วยเป็น prognostic factors ที่สำคัญในการทำนาย pregnancy outcomes และความเสี่ยงต่อการเกิด SLE flares โดยอวัยวะที่ active ก่อนตั้งครรภ์นั้นก็เป็นตัวบ่งบอกที่สำคัญว่าอวัยวะใดจะเกิดการ Flare ขณะตั้งครรภ์ โดยเฉพาะ ไต ระบบไหลเวียนโลหิต และ ผิวหนัง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง lupus nephritis นั้นถือว่าเป็น red flag sign เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะเกิด adverse outcomes มากกว่าและรุนแรงมากกว่ากลุ่มอื่น เช่น เสียชีวิต โดยสาเหตุการเสียชีวิตมักเกิดจาก ภาวะแทรกซ้อนจากโรคและการติดเชื้อฉวยโอกาส(6)

ภาวะ SLE นั้นไม่ได้มีเพียงแต่ปัญหาของมารดาเพียงอย่างเดียว ทารกที่อยู่ในครรภ์ก็มีความเสี่ยงไม่น้อยยิ่งหย่อนไปกว่ากัน ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจาก SLE ได้แก่ preterm birth, spontaneous abortion, IUGR, stillbirths และ neonatal deaths เป็นต้น(7) ความเสี่ยงที่ทำให้เกิด Foetal loss ขึ้นนั้น เกิดจาก arterial hypertension, Lupus anticoagulant, anticardiolipin IgG antibodies, antibeta2 IgG antibodies และผลเลือดเป็นบวกต่อ APS lab ทั้งสามตัวยิ่งเพิ่มความเสี่ยงให้เกิด foetal loss มากยิ่งขึ้น(8) ซึ่งภาวะคลอดก่อนกำหนดนั้นเกิดมากขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE โดยเฉพาะในรายที่เป็น active disease, lupus nephritis, arterial hypertension, previous renal flare, increasing proteinuria และภาวะโตช้าในครรภ์นั้นพบได้ 30% ของสตรีที่เป็นโรคเมื่อเทียบกับ 10% ใน general population โดยความเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะนี้คือ active disease, lupus nephritis และ hypertension ส่วนการใช้ยา HCQ ในสตรีตั้งครรภ์กลุ่มนี้มีรายงานว่าสามารถลดอัตรา small for gestational age ลงได้ ส่วนโรคที่รุนแรงที่สุดต่อทารกในครรภ์ในมารดาที่เป็น SLE คือภาวะ neonatal lupus อันเกิดจากการที่มี autoantibodies (anti-Ro, anti-La) จากมารดาส่งผ่านไปยังทารก เมื่อทารกตอบสนองก็จะแสดงอาการต่างๆออกมาเป็น spectrum of disease โดยโรคนี้เกิดใน 1-2% ของทารกที่เกิดมาจากมารดาที่เป็นโรคหรือมี positive antibodies เมื่อทารกเกิดมาจะมีอาการที่ทำให้สงสัยได้แก่ congenital heart block, typical rash, hepatic dysfunction, haematological manifestations ที่ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรคอื่นๆ ใน Benign forms ของโรคนั้นทารกอาจมีอาการต่างๆ เช่น ผื่นที่จำเพาะ ค่าการทำงานของตับที่ขึ้นมากกว่าปกติเล็กน้อย อาการทางระบบประสาทส่วนกลาง และมีเม็ดเลือดต่ำ โดยผื่นที่ทำให้สงสัย neonatal lupus นั้นมักเกิดที่สัปดาห์ที่ 4-6 หลังคลอด โดยมักเกิดที่บริเวณหนังศรีษะและบริเวณรอบดวงตา มีลักษณะเป็น macules with slight central atrophy และมีขอบยกนูนขึ้น โดยปกติมักจะหายไปได้เองภายใน 15-17 สัปดาห์ และใน severe form ทารกจะมีภาวะ cardiac conduction defects โดย neonatal lupus นั้นเป็นสาเหตุของ congenital heart block ถึง 80-95% ซึ่งความเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะนี้ได้แก่สตรีตั้งครรภ์ที่มี antibodies เป็นบวกและเคยมีลูกคนก่อนเป็น CHB หรือ สตรีตั้งครรภ์ที่มี antibodies เป็นบวกและเคยมีลูกคนก่อนเป็น cutaneous NL(9) ซึ่งอาการแสดงของทารกที่เป็นโรค Congenital heart block ได้แก่ Foetal bradycardia, CHF due to cardiomyopathy and endocardial fibroelastosis, Premature atrial contractions, Moderate pericardial effusion, Tricuspid regurgitation และอาการแสดงของโรค Neonatal lupus อื่นๆได้แก่ Hepatic manifestations (Asymptomatic elevated LFT, Mild hepatosplenomegaly, Cholestasis, Hepatitis), Haematologic manifestations (Anaemia, Neutropaenia, Thrombocytopaenia, Aplastic anaemia) และ CNS manifestations (Asymptomatic non-specific white matter change, Calcified at basal ganglion, Hydrocephalus)(10)

Prenatal screening นั้นควรทำในมารดาที่เคยมีบุตรคนก่อนเป็นโรค มารดาที่เป็นโรค SLE, Sjӧgren's syndrome และโรค autoimmune อื่นๆ ส่วนในช่วงตั้งครรภ์การตรวจติดตามทารกนั้นทำได้โดยตรวจติดตาม Doppler สัปดาห์ละครั้งตั้งแต่ 18-26 สัปดาห์ และทุกสองสัปดาห์จนถึงอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ระยะเวลาที่มีความเสี่ยงมากที่สุดคืออายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์ ซึ่งในช่วงนี้หัวใจที่เต้นปกติหรือ Normal sinus rhythm อาจเปลี่ยนเป็น complete heart block ได้ใน 7 วัน และการเปลี่ยนแปลงนี้มักไม่เกิดขึ้นหลังทารกมีอายุครรภ์มากกว่า 30 สัปดาห์เป็นต้นไป ดังนั้นหลังจาก 32 สัปดาห์จึงไม่มีความจำเป็นต้องตรวจติดตาม Doppler เพื่อ Monitor เรื่อง CHB อีก(11) แต่ทว่าการตรวจนี้ยังควรทำด้วยข้อบ่งชี้อื่นเช่นใน IUGR และการตรวจอื่นๆที่อาจนำมาใช้ช่วยในการประเมิน ได้แก่ foetal magnetocardiography และ electrocardiography เป็นต้น(12, 13) และในช่วงหลังคลอดนั้นควรทำการตรวจ Postnatal screening โดยตรวจหา maternal antibodies ในมารดาที่มีทารกที่เกิดมามีอาการคือ ทารกที่มี heart block โดยไม่พบสาเหตุทาง structural causes และทารกที่เกิดมามี annular หรือ polycyclic rash ถึงอายุ 8 เดือนหลังเกิด (9, 14, 15)

4. Specific considerations

Exacerbation of SLE นั้นมีการศึกษาพบว่าในช่วงตั้งครรภ์และหลังคลอดนั้นโรค SLE ที่สงบอยู่มีโอกาส flare up ได้ 25-60% โดยมีปัจจัยที่ส่งเสริมได้แก่ โรคที่ active ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา เคยมีประวัติเป็น Lupus nephritis และหยุดใช้ยา Hydroxychroloquine ขณะตั้งครรภ์(6, 16-18) ซึ่งการที่โรคมา Flare up ในช่วงตั้งครรภ์นั้นส่วนใหญ่จะแสดงอาการทางไตและระบบไหลเวียนโลหิต แต่ก็มีในบางรายที่อาการ flare นั้นออกอาการทาง musculoskeletal เช่น มี typical rash เป็นต้น (3)

ตารางที่ 2 การแบ่งแยก physiologic change ในช่วงตั้งครรภ์และ SLE flare (3)

 

Characteristics

Pregnancy-related changes

SLE flare

Mucocutaneous

Facial flush

Palmar erythema

Postpartum hair loss

Photosensitive rash

Oral or nasal ulcers

Musculoskeletal

Arthralgias

Myalgias

Inflammatory arthritis

Haematologic

Mild anaemia

Mild thrombocytopaenia

Leucopaenia, lymphopaenia

Immune haemolytic anaemia

Thrombocytopaenia

Renal

Physiologic proteinuria

<300 mg/day

Active urinary sediment

Proteinuria > 300 mg/day

Immunologic

Higher complements

Falling complements

Rising anti DNA levels

others

Fatigue

Mild oedema

Mild resting dyspnoea

Fever

Lymphadenopathy

Pleuritis


ตารางที่ 3 การแบ่งแยกภาวะ preeclampsia และ SLE flare (2)

 

SLE flare

Preeclampsia

Signs and symptoms

Fatigue, headache, extra-renal manifestations (rash, lymphadenopathy, serositis, arthritis)

Headache, confusion, visual change, stroke

BP

,

, 160/110 in severe PE

Anaemia

Possible haemolytic anaemia

Absent

Thrombocytopaenia

Absent or mild

Mod-severe in HELLP

Red cells casts

Present in LN

Absent

Proteinuria

++

++, even 5g/24 hours in severe PE

Cr

,

,

Uric acid

unless CKD

LFT

,

Complements

Anti-dsDNA

,

 

Lupus nephritis คือการมี renal involvement หรือ lupus nephritis นั้นเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและอาจถึงแก่ชีวิตในผู้ป่วยที่เป็น SLE โดย spectrum ของโรคนั้นมีตั้งแต่การมีอาการเล็กน้อยได้แก่ mild asymptomatic proteinuria จนถึง rapidly progressive renal failure โดยการตั้งครรภ์นั้นมีผลทั้งในระยะสั้นและระยะยาวต่อตัวโรค เช่น การเกิด Lupus flare ในระยะสั้น หรือการ turn ไปเป็น ESRD ในระยะยาว ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่อาจเกิดได้ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น Lupus nephritis ได้แก่ ความดันสูงขณะตั้งครรภ์แบบต่างๆ การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย และ การเสียชีวิตของมารดาและทารกจากการติดเชื้อ(3)

ตารางที่ 4 การแยกภาวะ Lupus nephritis ออกจาก preeclampsia (3)

 

Clinical and labs

Preeclampsia

Lupus nephritis

Hypertension

After GA 20 weeks

Anytime

Platelets

Low-normal

Low-normal

Complements

Normal-low

Low

Anti-dsDNA

Absent or unchanged

Rising titres

Creatinine

Normal-raised

Normal- raised

Serum uric acid

Elevated (>5.5mg/dl)

Normal

24 hours urine calcium

<195 mg/dl

>195 mg/dl

Urinary sediments

Inactive

Active

Other organs

Occasionally CNS or HELLP

Evidence of active non-renal disease

Response to steroids

No

Yes

 

Anti-phospholipid Syndrome เกิดจากการที่ aPL จับกับ beta2GPI ที่อยู่บนผนังเซลล์ trophoblast และทำให้การทำงานของเซลล์ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ผิดปกติ และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้น โดยการที่มี positive aPL นั้นมีผู้ป่วย 30-70% ที่พัฒนาไปเป็น APS(2) โดยในการวินิจฉัยนั้นต้องมีข้อใดข้อหนึ่งจากทั้ง clinical และ laboratory criteria ด้วย Clinical Criteria ได้แก่ Vascular thrombosis และ Pregnancy morbidity ซึ่งประกอบไปด้วย 1 or more death of normal foetus at ≥ 10 weeks หรือ 1 or more premature birth at ≤ 34 weeks due to severe preeclampsia or placental insufficiency หรือ 3 ≥ consecutive abortions at < 10 weeks with other causes being ruled และ Laboratory Criteria อันประกอบด้วย Anti-Cardiolipin IgG and IgM, Lupus anticoagulant (LAC) และAnti-beta 2 glycoprotein 1 IgG and IgM (Medium – high titre (40 GPL or MPL or higher than P99) at least 12 weeks apart)

ตารางที่ 5 การรักษาในผู้ป่วย positive aPL(2)

 

Medication

Clinical categories

LDA

  • +aPL with low risk aPL profile or without additional thrombotic risk factors

LDA+ LMWH (prophylactic)

  • +aPL with high risk profile or additional thrombotic risk factors
  • APS with previous history of early recurrent miscarriages, foetal death, preeclampsia
  • LMWH should be given to any + aPL up to 6 weeks PP

LDA+ LMWH (anticoagulant)

  • Thrombotic APS
  • Can be replaced with warfarin after 12 weeks

HCQ

  • Considered in refractory obstetric APS complications
  • Data still needed to be given to all + aPL women


5. การดูแลรักษาในขณะตั้งครรภ์

การรักษาและการดูแลที่สำคัญที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE คือการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้น ให้การรักษาโดยเร็วตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยได้และตรวจติดตามทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจาก SLE เริ่มจากการประเมินเบื้องต้นทั้งก่อนตั้งครรภ์และในช่วงการฝากครรภ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการในช่วงก่อน ระหว่าง และหลังการตั้งครรภ์ การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ การเฝ้าระวัง preeclampsia และการรักษา active SLE(2)
การประเมินเบื้องต้นก่อนการตั้งครรภ์นั้นเริ่มจากตรวจร่างกายอย่างละเอียดโดยมุ่งเน้นไปที่อาการบวม deep tendon reflex และความดัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการไว้เป็น baseline ได้แก่ Cr, UA,UPCI, 24-hours protein urine, CBC, LFT, Complements, Uric, anti-Ro, anti-La, Lupus anticoagulant, anticardiolipin, anti-beta2 glycoprotein 1, และ anti-dsDNA (19) ตรวจติดตามผลเลือดบางตัวเป็นระยะๆ ได้แก่ Cr, UA,UPCI, 24-hours protein urine, CBC, Complements, และ anti-dsDNA ในรายที่โรคสงบอาจจะพิจารณาเจาะเลือดห่างออกเป็นทุกไตรมาส ส่วนในรายที่โรคไม่สงบหรือมีอาการนั้นสามารถเจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ถี่มากขึ้น ส่วนการเจาะเลือด LFT และ Uric acid นั้นอาจพิจารณาเมื่อมี Clinical ที่อาจต้องเจาะเลือดเพื่อช่วยวินิจฉัยแยกโรค(2)

ตารางที่ 6 แนวทางการปฏิบัติในช่วง Antenatal Monitoring (3)

 

Clinical

Investigations

Specific monitoring

Rheumatologist:

  • 4-6 weekly
  • more frequent if active disease or flare

Each visit: CBC, uric, Cr, electrolyte, LFT, UA, UPCI, complements, anti-dsDNA

+ anti-Ro: Foetal echo

  • Weekly from 16-26 weeks
  • Biweekly thereafter

Obstetrician:

  • Monthly until 20 weeks
  • 2 weekly until 28 weeks
  • Weekly thereafter

U/S:

  • early for dating
  • 16-20 weeks for anomaly screen
  • 4 weekly for growth

Preeclampsia :

Uterine artery Doppler

  • Start at 20 weeks then q 4 weeks

Foetal umbilical artery

  • Start 26 weeks then weekly

Foetal surveillance:

Weekly from week 26

IUGR and active disease: increase frequency of growth monitoring by U/S and NST


ตารางที่ 7 การใช้ยากลุ่มต่างๆในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรค SLE (2)

 

Medications

Comments

Recommendation

NSAIDs

1st TM congenital anomalies, renal impairment

3rd TM premature closure of ductus arteriosus

Use with caution in 1st and 2nd TM

Stop in 3rd TM

Corticosteroid

  • Prednisolone/ pulse methylprednisolone
  • Fluorinated compounds (betamethasone/ dexamethasone)

High doses-> maternal complications

Impaired neuro-psychological development

Lowest possible dose

Pulse used in flares

Limit to 1 course for foetal lung maturity

Antimalarials

  • HCQ

risk of flare, CHB, NL

Continued in all SLE pregnancies

Immunosuppressants

  • Azathioprine
  • Calcineurin inhibitors (cyclosporine/tacrolismus)

Recent reports of late developmental delays

Limit azathioprine to 2mg/kg/day

Explain probability of late effects in child to mother

Anti-hypertensives

  • Methyldopa
  • Labetalol
  • Nifedipine
  • Hydralazine

Labetalol-> IUGR

Hydralazine-> utero-placental blood flow

Generally safe


ตางรางที่ 8 การใช้ยาต่างๆในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE (6)

 

Medications

Pregnancy

Breastfeeding

Category

NSAIDs

Yes, avoid after 32 weeks

Yes

B-D

Prednisolone

Yes

Yes

C

HCQ

Yes

Yes

N

Azathioprine

Yes

Yes

D

Cyclophosphamide

No (stop before conception, use during flares in 2nd & 3rd TM)

No

D

Cyclosporine

Yes

Yes

C

Immunoglobulins

Yes

Yes

C

Methrotrexate

No (stop> 3 months before conception)

No

X

Mycophenolate Mofetil

No (stop> 6 weeks before conception)

No

D

Tacrolimus

Yes

Yes

C

Low dose aspirin

Yes

Yes

D

Heparin

Yes

Yes

C

Warfarin

Yes (in 2nd and 3rd TM)

Yes

X

Belimumab

No ( stop 4 months before conception)

No

C

Rituximab

No (stop 6-12 months before conception)

No

C


การรักษาโรค SLE นั้นไม่ควรหยุดลงเมื่อผู้ป่วยตั้งครรภ์ หากแต่ควรปรับยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยมากขึ้น โดยอาจต้องพิจารณาข้อดีข้อเสียของการรักษาและยาแต่ละตัวโดยเป้าหมายของการรักษาในช่วงนี้คือควบคุมโรคให้สงบมากที่สุด รักษาการ re-activation และที่สำคัญที่สุดคือการใช้ Multidisciplinary approach(20) และโรค SLE นั้นสามารถ flare ได้ในช่วง Postpartum ดังนั้นการเจาะตรวจหลังคลอดมีส่วนช่วยในการรักษา เช่น UA, UPCI, Cr, CBC, anti-dsDNA, และ Complements(19)

6. บทสรุป

การตั้งครรภ์ในสตรีที่เป็นโรคควรได้รับการวางแผนอย่างละเอียดและโรคควรสงบเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน และควรการตรวจและประเมินก่อนการตั้งครรภ์เป็นสิ่งที่จำเป็น โดยเฉพาะการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ ยาที่ใช้ควรได้รับการพิจารณาและไตร่ตรองว่าสามารถใช้ได้และปรับยาให้เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์ และการมี Lupus nephritis ถือเป็น poor prognostic factor การรักษาโรคในผู้ป่วยกลุ่มนี้นั้นมุ่งเน้นไปที่การทำให้อาการสงบลงและการตั้งครรภ์ไม่ควรเป็นอุปสรรคในการรักษาโรค

เอกสารอ้างอิง

  1. Tsokos GC. Systemic Lupus Erythematosus. New England Journal of Medicine. 2011;365(22):2110-21.
  2. Lazzaroni MG, Dall'Ara F, Fredi M, Nalli C, Reggia R, Lojacono A, et al. A comprehensive review of the clinical approach to pregnancy and systemic lupus erythematosus. Journal of autoimmunity. 2016;74:106-17.
  3. Lateef A, Petri M. Managing lupus patients during pregnancy. Best practice & research Clinical rheumatology. 2013;27(3):435-47.
  4. Clark CA, Spitzer KA, Laskin CA. Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus erythematosus over a 40-year period. The Journal of rheumatology. 2005;32(9):1709-12.
  5. Borella E, Lojacono A, Gatto M, Andreoli L, Taglietti M, Iaccarino L, et al. Predictors of maternal and fetal complications in SLE patients: a prospective study. Immunologic research. 2014;60(2-3):170-6.
  6. Clowse ME, Magder LS, Witter F, Petri M. The impact of increased lupus activity on obstetric outcomes. Arthritis and rheumatism. 2005;52(2):514-21.
  7. Ko HS, Ahn HY, Jang DG, Choi SK, Park YG, Park IY, et al. Pregnancy outcomes and appropriate timing of pregnancy in 183 pregnancies in Korean patients with SLE. International journal of medical sciences. 2011;8(7):577-83.
  8. Moroni G, Doria A, Giglio E, Tani C, Zen M, Strigini F, et al. Fetal outcome and recommendations of pregnancies in lupus nephritis in the 21st century. A prospective multicenter study. Journal of autoimmunity. 2016;74:6-12.
  9. Buyon JP, Clancy RM, Friedman DM. Cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus: guidelines to management, integrating clues from the bench and bedside. Nature clinical practice Rheumatology. 2009;5(3):139-48.
  10. Lee LA. Neonatal lupus: clinical features, therapy, and pathogenesis. Current rheumatology reports. 2001;3(5):391-5.
  11. Jaeggi E, Laskin C, Hamilton R, Kingdom J, Silverman E. The importance of the level of maternal anti-Ro/SSA antibodies as a prognostic marker of the development of cardiac neonatal lupus erythematosus a prospective study of 186 antibody-exposed fetuses and infants. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55(24):2778-84.
  12. Zhao H, Cuneo BF, Strasburger JF, Huhta JC, Gotteiner NL, Wakai RT. Electrophysiological characteristics of fetal atrioventricular block. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(1):77-84.
  13. Gardiner HM, Belmar C, Pasquini L, Seale A, Thomas M, Dennes W, et al. Fetal ECG: a novel predictor of atrioventricular block in anti-Ro positive pregnancies. Heart (British Cardiac Society). 2007;93(11):1454-60.
  14. Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED, Zamora SA, Hornberger LK. Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. A single institution's experience of 30 years. Journal of the American College of Cardiology. 2002;39(1):130-7.
  15. Johansen AS, Herlin T. [Neonatal lupus syndrome. Association with complete congenital atrioventricular block]. Ugeskrift for laeger. 1998;160(17):2521-5.
  16. Saavedra MA, Cruz-Reyes C, Vera-Lastra O, Romero GT, Cruz-Cruz P, Arias-Flores R, et al. Impact of previous lupus nephritis on maternal and fetal outcomes during pregnancy. Clinical rheumatology. 2012;31(5):813-9.
  17. Gladman DD, Tandon A, Ibanez D, Urowitz MB. The effect of lupus nephritis on pregnancy outcome and fetal and maternal complications. The Journal of rheumatology. 2010;37(4):754-8.
  18. Clowse ME, Magder L, Witter F, Petri M. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis and rheumatism. 2006;54(11):3640-7.
  19. Lockshin MD, Sammaritano LR. Lupus pregnancy. Autoimmunity. 2003;36(1):33-40.
  20. Andrade RM, McGwin G, Jr., Alarcon GS, Sanchez ML, Bertoli AM, Fernandez M, et al. Predictors of post-partum damage accrual in systemic lupus erythematosus: data from LUMINA, a multiethnic US cohort (XXXVIII). Rheumatology (Oxford, England). 2006;45(11):1380-4.

 

Login Form