Hydrops Fetalis

Hydrops Fetalis

Hydrops Fetalis

บทนำ

ทารกบวมน้ำ (hydrops fetalis) หมายถึงภาวะที่มีสารน้ำระหว่างเซลล์เพิ่มขึ้นทั่ว ๆ ไปในร่างกายของทารกในครรภ์ มีอาการบวมจากการที่มีน้ำปริมาณมากผิดปกติ กระจายอยู่ตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย (9) และน้ำมักจะซึมเข้าไปคั่งในช่องว่างของร่างกาย (effusion) มักจะร่วมกับการบวมน้ำของรกและสายสะดือ ซึ่งรกอาจบวมบางส่วนหรือทั้งหมด หรือไม่บวมก็ได้ ทารกบวมน้ำอาจเกิดได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์ คือตั้งแต่ไตรมาสแรกจนถึงครรภ์ครบกำหนด
ภาวะทารกบวมน้ำจากฮีโมโกลบินบาร์ท นับเป็นความผิดปกติรุนแรงที่ไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ มักจะตายคลอดหรือเสียชีวิตในช่วงเวลาสั้น ๆ หลังคลอด ฮีโมโกลบินบาร์ทเป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุด ของภาวะทารกบวมน้ำในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ คือนับเป็นร้อยละ 80-90 ของทารกบวมน้ำทั้งหมด (3) ภาวะทารกบวมน้ำสามารถการวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ส่วนมากจะเห็นได้ชัดเจนแล้วหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ซึ่งจะให้ลักษณะบวมน้ำชัดเจน(5) แต่ภาวะบวมน้ำเล็กน้อยมักจะสามารถตรวจได้แล้วด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงคุณภาพสูง(6,7)

ลักษณะทางคลินิก

ลักษณะทางคลินิกของทารกบวมน้ำอาจมีได้หลายรูปแบบ เช่น การแท้งเองในไตรมาสแรก เสียชีวิตในครรภ์ ทารกไม่ดิ้น ขนาดมดลูกโตเกินอายุครรภ์ซึ่งอาจจะเกิดจากทารกโตหรือครรภ์แฝดน้ำในบางสาเหตุ preeclampsia ที่เกิดค่อนข้างเร็ว(10) เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และตกเลือดหลังคลอด

การมีน้ำในช่องท้องจะกดเบียดลำไส้เข้าไปอยู่ตรงกลางและส่วนหลังของช่องท้อง และการมีน้ำในช่องปอดจะทำให้ปอดแฟบไม่เจริญ และยังอาจจะเกิดการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของกลีบปอดด้วย คือความเว้าของพื้นผิวของกลีบล่างและมุมแหลมของขอบล่างจะหายไป

การจำแนกภาวะทารกบวมน้ำ

อาจแบ่งทารกบวมน้ำได้เป็น 2 กลุ่ม คือ

  1. ทารกบวมน้ำที่เกิดจากปฏิกิริยาอิมมูน (immune hydrops fetalis; IHF) หมายถึงทารกบวมน้ำที่เกิดจากแอนติบอดีย์ในมารดาผ่านรกไปทำลายเม็ดเลือดทารก ทำให้ทารกมีภาวะซีด และเกิดปัญหาภาวะบวมน้ำตามมา ซึ่งที่พบได้บ่อยที่สุดคือปัญหาการไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh ระหว่างมารดากับทารก
    ปัจจุบันอัตราการ sensitization ในราย Rh ลบ ลดลงกว่า 4 เท่าเนื่องจากการใช้อิมมูโนกลอบบูลินป้องกัน (11) ทำให้ปัญหาทารกบวมน้ำจาก IHF ลดลงอย่างมาก แต่ก็ยังนับว่าเป็นปัญหาอยู่ในประเทศตะวันตก ซึ่งในปัจจุบันยังประมาณว่ามีปัญหาจากภาวะนี้อยู่ประมาณ 10.6:10,000 การคลอดมีชีพ(12)
  2. ทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน (non-immune hydrops fetalis; NIHF) ได้แก่ ซีดจากสาเหตุอื่น ๆ ซึ่งที่พบบ่อยที่สุดคือฮีโมโกลบินบาร์ท ในประเทศทางตะวันตกพบว่าสาเหตุสำคัญของ NIHF ได้แก่ โรคหัวใจพิการ cystic hygroma หรือความผิดปกติทางโครโมโซม เป็นต้น(13-14) แต่ในประสบการณ์ของคนไทยพบว่าสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือฮีโมโกลบินบาร์ท(5) ซึ่งนับว่าสูงถึงร้อยละ 80 ของทารกบวมน้ำทั้งหมด และเป็นความผิดปกติโดยกำเนิดชนิดรุนแรงที่พบได้บ่อยที่สุด(12) จากประสบการณ์ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบประมาณ 1:250-1:400 ของการคลอด(16) ซึ่งนับว่าสูงมากเนื่องจากอยู่ในแหล่งความถี่ของยีนส์แอลฟ่าธาลัสซีเมียชุกชุมมาก ส่วนสาเหตุที่เกิดจาก Rh isoimmunization ซึ่งนับเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของทารกบวมน้ำในประเทศทางตะวันตกนั้นกลับพบได้น้อยมากในประเทศไทย

พยาธิสรีรวิทยาของทารกบวมน้ำ

ฮีโมโกลบินบาร์ทเกิดจากการขาดหายของยีนที่ควบคุมการสร้างสายแอลฟ่าของโกลบิน โดยปกติแล้วการสร้างโกลบินสายแอลฟ่าถูกควบคุมด้วยยีน 4 ตำแหน่ง (2 ตำแหน่งในแต่ละข้างโครโมโซมคู่ที่ 16) เมื่อขาดหายไปทั้งสี่ตำแหน่งจะทำให้ไม่สามารถสร้างโกลบินสายแอลฟ่าได้เลย ซึ่งทำให้สร้าง Hb A และ Hb F ไม่ได้ ทำให้โกลบินสายอื่นที่ทารกสร้างได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสายแกมมา สร้างออกมามาก และจับกันเป็นฮีโมโกลบินบาร์ท ซึ่งเกิดจากสายแกมมา 4 สายรวมกัน (r4) ซึ่งเม็ดเลือดจะนำพาออกซิเจนได้ไม่ดี และถูกทำลายเร็ว ทำให้มีอาการซีดมาก (17)
ภาวะซีดมากจะกระตุ้นให้มีการสร้างเม็ดเลือดแดงจากบริเวณนอกไขกระดูก โดยเฉพาะที่ตับและม้าม ในกรณีที่อาการของโรคเป็นรุนแรงมาก ตับจะโต และหน้าที่จะเสียไป ทำให้เกิดความดันพอร์ตัลและในเส้นเลือดสายสะดือสูง ซึ่งมีผลให้เกิดมีน้ำในช่องท้องทารก และรกบวม ในขณะเดียวกันก็จะเกิดภาวะโปรตีนต่ำ เพราะตับสร้างน้อยลง และการดูดซึมของกรดอะมิโนลดลง(18) ซึ่งมีผลทำให้บวมน้ำจากการซีด ความดันพอร์ตัลสูง การทำงานของตับเสียไป โปรตีนในเลือดต่ำ(18) นอกจากนี้อาจจะเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวแบบ high-output แต่ภาวะหัวใจล้มเหลวแบบ high-output อาจไม่ใช่สาเหตุหลักของการบวมน้ำ เนื่องจากทารกพวกนี้ส่วนใหญ่จะมีปริมาตรของเลือดปกติ(18,19) มีบางหลักฐานบ่งชี้ว่าใน IHF นั้นมีภาวะครรภ์แฝดน้ำเป็นอาการแสดงแรกสุด แล้วจึงมีรกหนา ตับโต มีน้ำในช่องท้อง และบวมทั้งตัวตามลำดับ(20)

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

ลักษณะทางคลื่นเสียงของทารกบวมน้ำ นอกจากให้การวินิจฉัยการบวมทั่ว ๆ ไป และการมี serous effusion ซึ่งพบได้ในทุกสาเหตุของทารกบวมน้ำแล้ว ยังต้องค้นหาสาเหตุที่ทำให้เกิดด้วย ซึ่งบางสาเหตุก็มีลักษณะจำเพาะ ซึ่งอาจวินิจฉัยได้เลยจากคลื่นเสียง เช่น cystic hygroma เนื้องอกรก (chorioangioma) hypoplastic heart เป็นต้น สำหรับสาเหตุจากฮีโมโกลบินบาร์ทมักตรวจพบลักษณะต่าง ๆ ดังนี้(5) ลักษณะการบวมน้ำที่ชัดเจนจะปรากฏให้เห็นได้ง่าย ๆ จากคลื่นเสียงความถี่สูงหลัง 20 สัปดาห์ แต่อย่างไรก็ตามด้วยเครื่องตรวจคลื่นเสียงสมัยใหม่ที่ให้ความคมชัดของภาพสูงพบว่าแม้เพียงอายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ก็เริ่มมีลักษณะทางคลื่นเสียงให้เห็นแล้ว ดังเช่นในการศึกษาของ Lam และคณะ (21) ซึ่งศึกษาในรายที่มีความเสี่ยง 111 รายขณะ 12-14 สัปดาห์ และ 101 รายขณะ 17-18 สัปดาห์ พบว่ามีลักษณะบวมน้ำให้เห็นแล้ว 3/44 ราย (ร้อยละ 7) และ 7/21 (ร้อยละ 33) ตามลำดับ

  • น้ำในช่องท้อง (ascites) ซึ่งมีได้หลายระดับความรุนแรง ซึ่งพบได้เกือบทุกราย เกิดเร็วกว่าน้ำในช่องปอด และในเยื่อหุ้มหัวใจ มักเป็นอาการแสดงแรก ๆ ของทารกบวมน้ำ นับตั้งแต่เห็นปริมาณเล็กน้อย ฉาบให้เห็นแนวขอบตับ ขอบลำไส้ และเส้นเลือดดำสายสะดือ ในรายมีน้ำในช่องท้องเล็กน้อย ควรระมัดระวัง pseudoascites ซึ่งเห็นเป็นเงาดำโปร่งเสียง ของกล้ามเนื้อและไขมันที่ผนังหน้าท้อง แต่อยู่นอกเยื่อบุช่องท้อง มีเฉพาะรอบนอกของช่องท้อง จะไม่เห็นแทรกระหว่างลำไส้ และไม่ฉาบเส้นเลือดดำสายสะดือที่จะขับเน้นให้เห็นเด่นชัดขึ้น(22)
  • น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) อาจแสดงให้เห็นได้ชัดเจนขึ้นใน M-mode บางรายอาจจะเกิดก่อนน้ำในช่องท้องด้วยซ้ำไป แต่อย่างไรก็ตามส่วนใหญ่แล้วจะพบน้ำในช่องท้องเกิดก่อน แต่ต้องระวังในการแปลผลเช่นกัน เนื่องจากในครรภ์ปกติหลัง 20 สัปดาห์ไปแล้วก็มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจได้เล็กน้อย(23) การแปลผลเป็นน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจผิดปกติควรเห็นแนววงโปร่งเสียงที่ล้อมรอบหัวใจกว้างไม่น้อยกว่า 2 มม.(24)
  • น้ำในช่องปอด (pleural effusion) ในรายที่มีปริมาณมากจะสังเกตเห็นได้ไม่ยาก แต่ในรายที่เป็นไม่มากให้สังเกตว่ามีแนวโปร่งเสียง (ดำ) ฉาบให้เห็นขอบเขตของปอดชัดเจนขึ้น เห็นช่องทรวงอกชัดเจนขึ้น
  • ชั้นใต้ผิวหนังบวม (subcutaneous edema) ควรจะถือว่าชั้นใต้ผิวหนังบวม หรือหนาผิดปกติเมื่อหนาเกิน 5 มม. แต่การวัดนี้ใช้ความรู้สึกส่วนตนค่อนข้างมาก ในรายที่เป็นน้อย ๆ อาจยากที่จะบอกว่าบวมหรือไม่ โดยทั่วไปแล้วพบว่าการบวมนี้เป็นอาการแสดงระยะหลังของการบวมน้ำ(25)
  • ตับโต ม้ามโต ซึ่งเป็นผลจากการสร้างเม็ดเลือดเลือดนอกไขกระดูกเพิ่มขึ้นเพื่อตอบสนองต่อภาวะซีด ในทางปฏิบัติแล้วการวินิจฉัยตับโตนั้นมักใช้ความรู้สึกส่วนตัวของผู้ตรวจเป็นส่วนใหญ่ แม้มีผู้พยายามใช้การวัดขนาดความยาวตับเทียบกับเส้นรอบท้อง และปริมาตรของช่องท้อง แต่ก็ไม่อาจนำมาใช้ในเชิงปฏิบัติได้อย่างเป็นที่น่าพอใจ(25-27)
  • ปริมาณน้ำคร่ำ มีรายงานจำนวนมากพบว่าครรภ์แฝดน้ำพบได้บ่อยขึ้นมากในทารกบวมน้ำ(20,27) แต่อย่างไรก็ตาม พบว่าส่วนใหญ่แอลฟ่าธาลัสซีเมียที่ทารกบวมน้ำชัดเจนแล้วจะกลับมีน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติมาก และรายที่มีครรภ์แฝดน้ำมักจะเป็นทารกบวมน้ำจากความพิการโดยกำเนิดอื่นเป็นส่วนใหญ่ มีรายงานว่าพบครรภ์แฝดน้ำได้สูงร้อยละ 50-75 ของทารกบวมน้ำชนิดไม่เกี่ยวกับอิมมูน(29,30)
  • รกหนา มักจะถือเอาที่รกหนาเกิน 4 ซม.(31) แต่อย่างไรก็ตามความหนาของรกยังขึ้นกับอายุครรภ์และปริมาณน้ำคร่ำด้วย รกที่บวมน้ำมีลักษณะ ground glass ผิวด้านทารกเรียบขึ้น ไม่โค้งเป็นลอน ไม่เห็นลักษณะของ cotyledons ดูเป็นเนื้อเดียวกัน (homogeneous) แต่ลักษณะเหล่านี้ต้องใช้ความรู้สึกส่วนตัวประเมิน การวัดความหนาของรกควรจะเปรียบเทียบกับความหนาของรกในแต่ละอายุครรภ์ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะถือเอาค่าที่มากกว่า +2SD ของแต่ละอายุครรภ์เป็นเกณฑ์
    ในรายงานใหญ่หนึ่งพบว่าความหนาของรกในทารกบางรายอาจเกิดได้เร็วแม้เพียงแค่ 10 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์(6) และหลัง 12 สัปดาห์ไปแล้วก็จะพบว่าส่วนใหญ่ของทารกบวมน้ำจากฮีโมโกลบินบาร์ทมีความหนาของรกเพิ่มขึ้นแล้ว และประมาณ 18 สัปดาห์ก็จะพบว่ารกหนาแล้วทุกราย และมีความจำเพาะสูง และข้อเท็จจริงนี้ก็ได้รับการยืนยันจากรายงานอื่นด้วย (7) จากการศึกษาใน 60 ราย พบว่าก่อน 12 สัปดาห์ รกที่หนา (เกิน +2 SD) มีความไว และความจำเพาะร้อยละ 72 และร้อยละ 97 และหลัง 12 สัปดาห์มีความไวเป็นร้อยละ 95 และถ้าตรวจที่ 18 สัปดาห์จะมีความไวเป็นร้อยละ 100 โดยความจำเพาะไม่เปลี่ยนแปลง (6)
  • สายสะดือบวม และเส้นเลือดในสายสะดือโตผิดปกติ เส้นผ่าศูนย์กลางเส้นเลือดดำโตขึ้นชัดเจนทั้งส่วนในสายสะดือและส่วนในตับ(5)
  • Ductus venosus ซึ่งโดยปกติจะไม่ค่อยเห็นในทารก ก็สามารถตรวจพบได้โดยเฉพาะในรายที่กำลังเริ่มมีความดันพอร์ตัลสูง ภาวะนี้เกิดจากการเพิ่มของเลือดที่ไหลผ่าน ductus venosus (5)
  • ทารกบวมน้ำจากสาเหตุความผิดปกติอย่างอื่นอาจตรวจได้โดยตรงจากคลื่นเสียงความถี่สูง เช่น หัวใจพิการ cystic hygroma, chorioangioma TRAP sequence เป็นต้น
  • ตับและม้ามโต ภาวะต่าง ๆ เหล่านี้ไม่ได้เกิดขึ้นพร้อมกัน อาจเกิดเพียงอย่างเดียว หรือเกิดร่วมกันได้ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงที่เป็น โดยเฉพาะใน IHF จะเป็นตัวบ่งถึงความรุนแรงของโรค ซึ่งโดยทั่วไปแล้ว
  • ภาวะบวมน้ำจากภาวะโลหิตจางจะเกิดขึ้นเมื่อระดับฮีมาโตคริตของเลือดน้อยกว่าร้อยละ 15(31)
  • อัตราส่วนขนาดของหัวใจต่อทรวงอกทารก ก็มีประโยชน์มากในการช่วยทำนาย ถ้าถืออัตราส่วนที่จุดตัด > 0.5 เป็นเกณฑ์ ถ้าตรวจที่อายุครรภ์ 13-14 สัปดาห์จะมีความไวในการทดสอบร้อยละ 75 และถ้าตรวจที่ 17-18 สัปดาห์จะมีความไวเป็นร้อยละ 100 โดยมีผลบวกลวงเพียงร้อยละ 7 และ 8 ตามลำดับ และถ้าใช้จุดตัดที่ > 0.53 เป็นเกณฑ์จะไม่มีผลบวกลวงเลย(21) และถ้าตรวจพบมีรกหนาร่วมกับอัตราส่วนขนาดหัวใจต่อทรวงอกเพิ่มขึ้นจะมีความจำเพาะสูงมากต่อ การวัดดังกล่าวด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงนับว่ามีความสำคัญต่อการบอกความเสี่ยง และช่วยในการตัดสินใจเลือกการทำวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยวิธียุ่งยากอื่น ๆ ต่อไป

ลักษณะสำคัญทางคลื่นเสียงของทารกบวมน้ำจากฮีโมโกลบินบาร์ทในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์(5)

  • หัวใจโตเป็นอาการแสดงแรก ๆ ที่ตรวจพบได้
  • เริ่มมีอาการแสดงบวมน้ำชัดเจนหลัง 20 สัปดาห์
  • รกหนาอาจพบก่อนหรือหลังหัวใจโตก็ได้ ถ้าเทียบกับครรภ์ปกติแล้วจะพบว่ารกหนาขึ้นตั้งแต่เริ่มต้นไตรมาสที่สอง
  • น้ำในช่องท้อง
  • น้ำคร่ำน้อยพบในรายที่บวมน้ำชัดเจนแล้วพบได้เกินร้อยละ 90
  • ชั้นใต้ผิวหนังบวมเป็นอาการแสดงที่เกิดได้ช้า อาจเกิดหลัง ascites
  • น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ พบได้ร้อยละ 10
  • น้ำในช่องปอด พบได้ร้อยละ 10
  • ตับโตม้ามโต
  • การบวมเป็นลักษณะทั่ว ๆ ไป ไม่ใช่เฉพาะที่
  • ทารกมีการเคลื่อนไหวน้อย
  • ทวีความรุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ ไม่มีการหายไปได้เอง (สังเกตว่าทุกรายที่บวมน้ำระยะแรก ซึ่งได้ทำการเจาะเลือดสายสะดือตรวจโครโมโซมนั้น เมื่อติดตามอีกสัปดาห์ต่อมาจะบวมน้ำชัดเจนทุกรายไป)

ข้อสังเกต

  • ครรภ์แฝดน้ำ ซึ่งพบได้บ่อยมากจากสาเหตุอื่น ๆ แต่การบวมน้ำจากฮีโมโกลบินบาร์ทจะมีน้ำคร่ำน้อย แต่ครรภ์แฝดน้ำก็พบได้ในระยะแรกของการเริ่มบวมน้ำ
  • การบวมหนาของรกจะหนามากกว่าจากสาเหตุอื่น ๆ
  • การบวมหนาของชั้นใต้ผิวหนังไม่เด่นชัดเจนเท่ากับการบวมจาก cystic hygroma หรือโครโมโซมผิดปกติ
  • ไม่พบความผิดปกติทางโครงสร้างอื่น ๆ ของร่างกาย
  • ทารกบวมน้ำทั่ว ๆ ไป ในไตรมาสที่สาม ที่ไม่พบความผิดปกติทางโครงสร้าง น่าจะสรุปว่าเกิดจากฮีโมโกลบินบาร์ทไว้ก่อน


ลักษณะสำคัญทางคลื่นเสียงของทารกบวมน้ำจาก Hb Bart's ในระยะแรก(7,8,21,32-34)

  1. หัวใจโตเป็นอาการแสดงแรกสุดที่ตรวจพบได้ ในส่วนใหญ่ C/T ratio เพิ่มขึ้นก่อนมีการบวมน้ำ อาจผิดปกติแล้วตั้งแต่ต้นไตรมาสที่สอง เป็นมาร์คเกอร์ที่มีความไวที่สุด (ร้อยละ 95) สำหรับการคัดกรองในต้นไตรมาสที่สอง และกึ่งการตั้งครรภ์
  2. รกหนาตัว (เกินเปอร์เซนไตล์ที่ 95 ของแต่ละอายุครรภ์) อาจเห็นได้ตั้งแต่ต้นไตรมาสที่สอง ถ้ารกหนาเกิน 3 ซม.ขณะกึ่งการตั้งครรภ์ จะมีโอกาสเป็น Hb Bart's disease สูง การหนาตัวในครึ่งหลังจะเป็นรุนแรงกว่าจากสาเหตุอื่น ๆ
  3. ลักษณะบวมน้ำ (มีน้ำในช่องว่างของร่างกาย ชั้นใต้ผิวหนังบวม) พบได้ประมาณหนึ่งในสาม ขณะกึ่งการตั้งครรภ์ แต่พบได้เกือบทุกรายในไตรมาสที่สาม
    • น้ำในช่องท้องพบได้เกินร้อยละ 90
    • ชั้นใต้ผิวหนังบวมเป็นอาการแสดงที่เกิดได้ช้า อาจเกิดหลัง ascites
    • น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ
    • น้ำในช่องปอด
    • ตับโตม้ามโต
    • ปริมาณน้ำคร่ำ: แปรปรวนไปตามอายุครรภ์ ขณะกึ่งการตั้งครรภ์มีครรภ์แฝดน้ำประมาณร้อยละ 10 (สะท้อนถึง high-output failure) และมีเพียงน้อยรายที่จะพบน้ำคร่ำน้อย แต่ตอนท้ายของการตั้งครรภ์พบน้ำคร่ำน้อยเกือบทุกรายสะท้อนถึง fetal anemic hypoxia หรือ fetal distress (5) น้ำคร่ำน้อยพบในรายที่บวมน้ำชัดเจนแล้วพบได้เกินร้อยละ 90 แต่พบน้อยก่อนที่จะมีการบวมน้ำ
  4. ไม่พบความผิดปกติทางโครงสร้างอื่น ๆ ของร่างกาย และโครโมโซมปกติ การบวมน้ำในครึ่งหลังที่ไม่พบความพิการอื่น ๆ ควรถือว่าเกิดจาก Hb Bart's ไว้ก่อน จนกว่าจะได้ผลการวินิจฉัยที่แน่นอน
  5. ทารกมีการเคลื่อนไหวน้อย
  6. ทวีความรุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ ไม่มีการหายไปได้เอง (สังเกตว่าทุกรายที่บวมน้ำระยะแรก ซึ่งได้ทำการเจาะเลือดสายสะดือตรวจโครโมโซมนั้น เมื่อติดตามอีกสัปดาห์ต่อมาจะบวมน้ำชัดเจนทุกรายไป)

จากการศึกษาในครรภ์เสี่ยง 488 ราย ซึ่งมีทารกเป็น Hb Bart's disease 100 ราย พบว่า C/T ratio มีความไวที่สุดในการทำนาย (ร้อยละ 95.0 และมีความจำเพาะร้อยละ 96.1) รองลงมากเป็นความหนาของรก ส่วนมาร์คเกอร์ของการบวมน้ำพบเพียงร้อยละ 33 แต่ก็มีความจำเพาะร้อยละ 100 ในกลุ่มเสี่ยง ในครรภ์ที่มีความเสี่ยงอาจใช้คลื่นเสียงคัดกรองขณะกึ่งการตั้งครรภ์ได้ โดยเน้น C/T ratio ความหนาของรก หรือลักษณะบวมน้ำระยะต้น เพื่อเป็นการคัดเลือกว่ารายใดควรทำการวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยวิธีที่แน่นอน (วิเคราะห์ดีเอ็นเอ หรือตรวจเลือดสายสะดือ) และรายใดควรติดตามเป็นระยะด้วยคลื่นเสียง โดยไม่ต้องใช้วิธีวินิจฉัยที่เจ็บตัว และมีความเสี่ยง (34) รายงานจากฮ่องกง พบว่า C/T ratio มีความไวสูงแม้ในอายุครรภ์เพียง 12-14 สัปดาห์ และ 17-18 สัปดาห์ (7,8,21) แต่อย่างไรก็ตามจำนวนตัวอย่างการศึกษาสำหรับอายุครรภ์ดังกล่าวยังน้อยอยู่

ความไวและความจำเพาะของมาร์คเกอร์คลื่นเสียงในการทำนาย Hb Bart's disease ขณะกึ่งการตั้งครรภ์ (34)

มาร์คเกอร์ (คลื่นเสียง) Hb Bart's (n=100) ปกติ (n=388) ความไว (%) ความจำเพาะ (%)
หัวใจโตขึ้น (C/T ratio >0.5) 95 15 95.0 96.1
รกหนา (> 3 ซม.) 74 15 74.0 96.1
ภาวะบวมน้ำ 33 0 33.0 100.0
น้ำในช่องท้อง 25 0 25.0 100.0
น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ 12 0 12.0 100.0
เยื่อใต้ผิวหนังบวม 12 0 12.0 100.0
น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด 10 0 10.0 100.0
ตับโต ม้ามโต 6 1 6.0 99.7
สายสะดือบวม 3 0 3.0 100.0
เส้นเลือดดำสายสะดือโต 7 1 7.0 99.7
น้ำคร่ำน้อย 5 0 5.0 100.0
ครรภ์แฝดน้ำ 9 1 9.0 99.7

การพยากรณ์โรค

ทารกบวมน้ำจากฮีโมโกลบินบาร์ทเสียชีวิตในครรภ์ หรือช่วงสั้น ๆ ตอนแรกคลอดทุกราย(5) แม้ในปัจจุบันมีผู้พยายามรักษาทารกในครรภ์ของทารกเหล่านี้ เพื่อหวังให้มีชีวิตรอดได้ (35) เช่น การให้เลือดตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือการทำ stem cell transplantation เป็นต้น แต่ก็ยังนับว่ายังเป็นเพียงก้าวแรกของการรักษาเท่านั้น