Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review Update in Preterm labor

Update in Preterm labor

Update in Preterm labor

พ.ญ. หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์
อ. นพ. ธีระ ทองสง

อุบัติการณ์ และความสำคัญของการคลอดก่อนกำหนด

Preterm birth หรือการคลอดก่อนกำหนด เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของทารก (neonatal mortality) และเป็นสาเหตุของการนอนรพ.ของหญิงตั้งครรภ์ในช่วงก่อนคลอด (antenatal hospitalization) (1) และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างต่อทารกทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ซึ่งพบมากกว่าทารกที่คลอดครบกำหนด ได้แก่ ระบบประสาทที่ผิดปกติ (cerebral palsy, sensory deficit), พัฒนาการช้า และภาวะการหายใจที่ผิดปกติ (Respiratory illness) (2) ในทุกๆปีมีรายงานทารกคลอดก่อนกำหนดมากกว่า 1 คนต่อทารก 10 คนและในทุกๆปีทั่วโลกมีประมาณ 15ล้านคน (11%)ที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ในจำนวนนี้ทารกมากกว่า 1 ล้านคนเสียชีวิต(3, 4) ซึ่งทำให้คุณภาพชีวิตทั้งของทารกและมารดาที่ลดลง อีกทั้งยังเสียทรัพยากรในการดูและผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นจำนวนมากอีกด้วย

อุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth rate)จะพบประมาณ 5% ถึง 7%ในประเทศที่พัฒนาแล้ว และมีอุบัติการณ์ที่มากขึ้นในประเทศที่กำลังพัฒนา(2) ประเทศที่มีจำนวนการคลอดก่อนกำหนดมากที่สุดคือประเทศอินเดีย (3,519,100) รองลงมาคือจีน (1,172,300) และไนจีเรีย (773,600)ตามลำดับ (5) สำหรับในประเทศไทยนั้นอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนดในปี 2010 คิดเป็น 12% (จำนวน 100,700 คนจากทารกคลอดมีชีพทั้งหมด838,300คน) เป็นอันดับที่ 55 ของโลก(5) จากข้อมูลข้างต้นการคลอดก่อนกำหนดเป็นภาวะที่พบได้บ่อย มีความสำคัญทางด้านสูติศาสตร์และส่งผลให้เกิดผลเสียด้านต่างๆมากมายตามมา

ความหมายของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและการคลอดก่อนกำหนด

  • การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor) (6)
    ภาวะที่มดลูกบีบตัวอย่างสม่ำเสมอ (Regular uterine contraction) ทำให้ปากมดลูกเปิด (Cervical change) ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
  • การคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth) (6, 7) 
    ทารกที่คลอดอายุครรภ์20 -37 สัปดาห์) ซึ่งการกำหนดอายุครรภ์ขึ้นอยู่กับแต่ละสถาบัน ในอายุครรภ์น้อยที่สุดที่สามารถเลี้ยงรอด (ทางประเทศตะวันตกถือหลัง 20 สัปดาห์ บางสถาบันถือที่ 24สัปดาห์) โดยแยกย่อยออกเป็น Late (หลัง 34 สัปดาห์) moderate (32-34 สัปดาห์) very (28-32สัปดาห์) และ extremely (ก่อน 28 สัปดาห์) โดยส่วนใหญ่ของการคลอดก่อนกำหนดจะอยู่ในช่วง GA 32-36สัปดาห์ (85%) รองลงมา GA 28-<32 สัปดาห์ (10%) และ GA<28 สัปดาห์ (5%)ตามลำดับ(8)
  • Spontaneous preterm birth คือการคลอดก่อนกำหนด ที่ไม่มีข้อบ่งชี้(maternal and fetal condition) อันได้แก่ preterm labor, preterm spontaneous rupture of membranes และcervical insufficiency(9)

 สาเหตุของการคลอดก่อนกำหนด (Cause of preterm birth) (10)

  1. เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดเอง (Spontaneous unexplained preterm labor with intact membrane) (40-45%)
  2. เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดตามหลังการแตกของถึงน้ำคร่ำ (idiopathic preterm premature rupture of membranes: PPROM) (30-35%)
  3. การคลอดก่อนกำหนดโดยความจงใจชักนำคลอดเนื่องจากมีข้อบ่งชี้ (delivery for maternal or fetal indications) (30-35%)
  4.  ครรภ์แฝด

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมาของทารกคลอดก่อนกำหนด(11, 12)

จากการพัฒนาการรักษาและป้องกันเรื่องของการคลอดก่อนกำหนดพบว่าอัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้น แต่อย่างไรก็ตามทารกกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่างๆและพัฒนาการที่ผิดปกติตั้งแต่หลังคลอด ช่วงวัยเด็ก วัยเรียนและส่งผลต่อวัยรุ่นอีกด้วย ภาวะแทรกซ้อนที่พบ(12)

  1. Respiratory system : Respiratory distress syndrome (RDS,HMD), Bronchopulmonary dysplasia (BPD), Pneumothorax, Pneumonia
  2. Sepsis
  3. Cardiovascular system: Patent ductus ateriosus (PDA)
  4. GI system: Necrotizing enterocolitis (NEC)
  5. Neurodevelopment sequelae : cerebral palsy, mental retardation, sensory impairment (visual and auditory deficit), Intraventricular hemorrhage (IVH), Periventricular hemorrhage
  6. Behavioural sequelae : dysfunction in cognitive area and emotional control, hyperactivity disorder

ความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด (Risk factor of Preterm birth)

 

Risk factor for preterm birth

No partner

Polyhydramnios

Low socioeconomic status

Uterine anomaly

Depression

Preterm PROM

Life events

History of second-trimester abortion

Abdominal surgery during pregnancy

History of cervical surgery

Occupational issues

Premature Cervical dilatation/effacement      (short CL)

Multiple gestation

STD

Systemic infection, pyelonephritis, appendicitis, pneumonia

Bacteriuria

Periodontal disease

Vaginal bleeding, esp. more than one trimester

Previous preterm delivery

Substance abuse

smoking

Maternal age (<18 or >40)

African-American race

Substance abuse

Placenta previa, Placenta abruption

Environment factors (eg.heat,air,pollution)

Poor nutrition and low BMI

Inadequate prenatal care

Anemia (Hb<10g/dl)

Excessive uterine contractility

Low level of education  achievement

Maternal first-degree family of spontaneous preterm birth

Fatal anomaly

Fetal growth restriction

ตารางที่1: แสดงความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด (Risk factor of Preterm birth)(13)

การวินิจฉัย (Diagnosis of Preterm labor)

  • อาการ : เจ็บครรภ์ถี่ขึ้น (True labor: Regular contraction and cervical change) อาจจะเป็นอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงเช่น ปวดเอวหรือหลัง ปวดหน่วงลงช่องคลอด หรือมี vaginal discharge
  • Cervical change : การเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกเปิดมากกว่า 3 cm ส่งเสริมให้วินิจฉัยว่าเป็นการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(Preterm labor)(14) ในกลุ่มสตรีที่ไม่มีอาการเจ็บครรภ์แต่ปากมดลูกเปิดแล้ว (asymptomatic cervical dilatation)หลังช่วง mid-pregnancy มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัย cervical insufficiency(10)
  • Fetal fibronectin คือ glycoproteinที่สร้างจากเซลล์หลายชนิด ซึ่งจะพบได้ที่ cervicovaginal secretions ของสตรีตั้งครรภ์ครบกำหนดที่ถุงน้ำไม่แตกมีการนำมาใช้เป็น marker for predicting of spontaneous preterm เพื่อใช้แยก True preterm, labor ออกจาก false labor (positive fFN concentration≥ 50 ng/ml)(10, 14) แต่มีการศึกษาการใช้ fetal fibronectin ในการคัดกรองสตรีที่ไม่มีอาการไม่ได้ช่วยในเรื่องของ neonatal outcomeให้ดีขึ้น และอีกทั้ง Positive predictive value of positive ของการใช้ fetal fibronectin เพียงอย่างเดียว ไม่ดีจึงไม่แนะนำใช้ในการคัดกรองและในสตรีที่มีอาการ(1, 10)
  • Vaginal Cervical length สามารถนำประเมินความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนด หรือแยกระหว่างTrue labor / false labor ซึ่งถ้าในสตรีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์และมีอาการของเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด การวัด cervical length < 20 mm ถือว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะคลอดภายใน 7 วัน แต่หาก cervical length > 30mmถือว่ามีความเสี่ยงต่ำที่จะคลอดภายใน 7 วัน(14) ดังนั้นจึงมีการแนะนำให้ใช้ Vaginal cervical length ร่วมกับ fetal fibronectin ในการแยก True labor ซึ่งสามารถลดการให้ยาโดยไม่จำเป็นได้(1)

แนวทางการรักษาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Management of preterm labor)

•  Nonpharmacologic management

เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเกิด Preterm labor มีส่วนหนึ่งเกี่ยวกับการมีกิจกรรมต่างๆของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งมีการแนะนำว่าการลดกิจกรรมต่างๆ Bed rest และ hydration จะลด uterine activityได้ แต่จากการศึกษาหลายการศึกษาพบว่าการ Bed rest ไม่ได้มีประโยชน์ในการป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์ที่เจ็บครรภ์ก่อนกำหนด และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดดำใหญ่อุดตัน (Thromboembolic complication) 16 คนต่อ 1,000 คนในกลุ่มที่ได้ restrict activity เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ทำกิจกรรมปกติ 1คนต่อ 1,000 คน(1)

• Tocolysis

การยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดนั้นๆไม่สามารถยืดอายุครรภ์ได้นานหนัก แต่มีประสิทธิภาพในการยืดอายุครรภ์มากที่สุด 48 ชั่วโมง เฉพาะกับหญิงตั้งครรภ์ที่ทารกจะได้ประโยชน์จากอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น 48 ชั่วโมง(1, 10) ได้แก่ Intrauterine transfer มายังสถานพยาบาลที่มีศักยภาพมากขึ้น และการได้ corticosteroid therapy ดังนั้นการให้ Tocolysis ควรที่จะให้ในหญิงตั้งครรภ์ที่ทารกจะได้รับประโยชน์จากการยืดอายุครรภ์อีก 48 ชั่วโมงและมีแนวโน้มจะคลอดคือมีการบีบตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ และปากมดลูกเปิดมากกว่าหรือกับ 2 cm ในกรณีที่มีอาการเจ็บครรภ์แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกนั้น (Threatened preterm labor) มีเพียง18% ที่คลอดก่อนกำหนด ปัจจุบันการให้ Tocolytic therapy ในกลุ่ม Threatened preterm labor เพื่อจะช่วยป้องกันการคลอดก่อนกำหนดและช่วยให้ neonatal outcomeดีขึ้นขณะนี้จึงยังไม่มีหลักฐานข้อมูลที่สนับสนุน(1, 15)
ก่อนที่จะเริ่มให้ Tocolytic agent จะต้องไม่มีข้อห้ามของการให้ Tocolysis ซึ่งได้แก่(1)

  • Intrauterine fetal demise
  • Lethal fetal anomaly
  • Nonreassuring fetal status
  • Severe preeclampsia or eclampsia
  • Maternal bleeding with hemodynamic instability
  • Preterm premature rupture f membrane (หากไม่มีการติดเชื้ออาจจะพิจารณาให้ได้ในกรณี Intrauterine transferหรือ corticosteroid therapy)
  • Maternal contraindication to tocolysis

จากข้อมูลที่มีอยู่ ACOG 2016 แนะนำ tocolytic agent ตัวแรกที่ควรใช้ได้แก่ beta-adrenegic receptor agonist, calcium channel blockerer หรือ NSAIDs และตามคำแนะนำของ WHO 2015 แนะนำให้ใช้ calcium channel blocker (Nifedipine) และเป็นยาที่ใช้กันอย่างกว้างขวาง(16) ในการยืดอายุครรภ์ระยะสั้น แต่การให้ tocolysis หลังจากการให้ในช่วงแรก (maintenance therapy) ไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนว่าช่วยเพิ่ม neonatal outcome ให้ดีขึ้น(1) ยายับยั้งการบีบตัวของมดลูกที่พบได้บ่อย ผลข้างเคียงจากยาและข้อห้ามในการให้แสดงดังตารางข้างล่างนี้ 

Agent /Class

Maternal side effect

Fetal Adverse effect

Contraindication

Dose

Calcium Channel blockers

Hypotension

Tachycardia

Dizziness

Flushing

Elevation of hepatic transaminases

No Known adverse effect

Hypotension and preload-dependent cardiac lesion (aortic insufficiency)

Nifedipine:

-          10-30 mg oral as initial dose then 10-20 mg q 4-8 hr until contractions ceased/up to 48 hr

-          20 mg oral initial dose then 10-20 mg q 4-8hr for up to 48 hr/transfer is completed

-          Max 180 mg/day

 

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Nausea

Esophageal reflux

Gastritis

Platelet dysfunction (rarely)

In utero constriction of ductus arteriosis,  oligohydramnios, NEC,PDA in newborn

Platelet dysfunction/ bleeding

hepatic dysfunction

GI ulcerative disease

Renal dysfunction

asthma

Indomethacin

-          Initial 50 to 100 mg loading dose, then 25 mg oral q 4 -6 hr

Beta-adrenergic receptor agonist

Tachycardia

Hypotension

Tremor

Shortness of breath

Chest discomfort

Pulmonary edema

Hypokalemia

hyperglycemia

Fetal tachycardia

Tachycardia-sensitive maternal cardiac disease and poorly controlled DM

Tubutaline

-          Loading 0.25 mg IV stat then maintenance dose 10 to 25 mcg/min ,increasing by 2.5 to 5 mcg/min  q 20-30 min Max: 25 mcg/min

-          0.25 mg (1/2amp) sc q 4 hr

Magnesium sulfate

Flushing, diaphoresis, Nausea, hyporeflexia, Respiratory depression and cardiac arrest

Neonatal depression

Myasthenia gravis

-          Loading 4 g Iv slowly push 15-30min then continuous 2 g/hr

-          Therapeutic level : 4-7 mEq/L

 ตารางที่ 2 : Tocolytic agent ที่พบบ่อย ผลข้างเคียงจากยาทั้งมารดาและทารก ขนาดยาที่ใช้(10, 16, 17)

  • การให้ Calcium-channel blockers และ beta-adrenergic receptor agonists ร่วมกับ Magnesium sulfate (MgSO4)ต้องระมัดระวัง แต่ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ indomethacin เป็นตัวเลือกที่เหมาะสมที่ให้ร่วมกับ MgSO4
  • การให้ Calcium-channel blockers ร่วมกับ MgSO4 จะทำให้เกิดลดอัตราการเต้นของหัวใจ,การบีบตัวของหัวใจ และลด Left ventricular systolic pressure ร่วมกับเกิด Neuromuscular blockage
  • การใช้ MgSO4 สังเกตอาการและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด เนื่องจากอาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากยาได้

• Antenatal corticosteroid

เป็น interventionที่ได้ประโยชน์ต่อทารกอย่างมีนัยสำคัญ (improve neonatal outcome) โดยช่วยให้สร้าง Lung maturity พบว่าสามารถลดทั้ง severity และfrequency ของ Respiratory disease syndrome (RR=0.66,95%CI 0.59-0.73), Intracranial hemorrhage(RR=0.54,95%CI 0.43-0.69) , NEC(RR=0.46, 95%CI 0.29-0.74) และการเสียชีวิตของทารก (RR=0.69, 95%CI 0.58-0.81)(1) ดังนั้นจากประโยชน์ของ Antenatal corticosteroid จึงแนะนำให้ใน Preterm deliveries ทุกคน

  • การให้ Antenatal corticosteroid (1)
    ACOG 2016 แนะนำให้ให้เป็น Single course of corticosteroid ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ แต่อาจจะพิจารณาให้ในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 23 สัปดาห์ที่มีความเสี่ยงจะคลอดภายใน 7 วัน และแนะนำให้ซ้ำหรือ Single repeat course ในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยได้ antennal corticosteroid นานอย่างน้อย 7 วันและมีความเสี่ยงที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ อย่างไรก็ตามการให้ซ้ำๆอย่างต่อเนื่อง หรือ multiple course (มากกว่า 2ครั้ง) ไม่แนะนำให้ใช้ ประสิทธิภาพในการลด neonatal mortality จะต้องอย่างน้อย 24 ชั่วโมงหลังได้ยาครั้งแรก (10)
  • ยาและขนาดยาที่ใช้ (Dosage)
    • Betamethasone 12 mg IM q 24 hr x 2 doses
    • Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x 4 doses
  • การให้ antenatal corticosteroid ใน late preterm (GA 34-36+6wk)

การให้ antenatal corticosteroid ในอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์เป็นมาตรฐานที่แนะนำ แต่ใน late preterm ยังไม่ชัดเจน เนื่องจากยังมีข้อมูลที่จะมาสนับสนุนไม่มาก แต่การคลอดก่อนกำหนด 70% อยู่ในช่วงอายุครรภ์ 34สัปดาห์ ถึง 36+6 สัปดาห์ และมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนดอย่างมีนัยสำคัญ หลายการศึกษาพบว่าการให้ antenatal corticosteroid ใน late preterm มีต่อ improve neonatal outcome จึงมีการรวบรวมข้อมูลมากขึ้น ซึ่ง SMFM (Society for maternal fetal medicine) ได้แนะนำดังนี้ (18)

  • ในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยว(Singleton) อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ถึง 36+6สัปดาห์ ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดภายใน 7 วัน แนะนำให้ Betamethasone (1 dose of 12 mg IM 24 apart)
  • ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการของ preterm labor แนะนำให้ betamethasone เมื่อปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 3 cm effacement อย่างน้อย75%
  • ไม่แนะนำให้ใช้ Tocolytic agent สำหรับยืดอายุครรภ์ เพื่อรอให้ Betamethasone ครบ เนื่องจากประโยชน์ของการใช้ Tocolytic agent ใน late preterm ยังไม่ชัดเจน
  • ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น indicated late preterm หรือมี medical condition ที่เป็นข้อบ่งชี้ของการคลอดไม่แนะนำให้ Betamethasone

• Antibiotic (1)

Intrauterine bacterial infection เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิด preterm labor แต่การให้ antibiotic เพื่อป้องกัน preterm birth และยืดอายุครรภ์ไม่มีความแตกต่างกับกลุ่มที่ไม่ได้ Antibiotic จึงไม่แนะนำให้antibioticใน preterm labor ทุกคน แต่แนะนำใช้ในกรณีPreterm RROM เพื่อ prolonged latency phase และในกลุ่ม Group B streptococci carrier

• การให้ Magnesium sulfate for fetal neuroprotection(1)

จาก observational study พบว่ามีความสัมพันธ์ของการได้ Magnesium sulfate ในช่วงก่อนคลอดในกลุ่มpreterm birth ช่วยลดการเกิดภาวะ neurologic morbidities จึงมีการศึกษาเรื่องของการใช้ Magnesium sulfate เพื่อ neuroprotection พบว่า สามารถลดการเกิด cerebral palsy (RR= 0.71, 95%CI 0.55-0.91) ดังนั้นจากข้อมูลที่มีอยู่ ACOG 2016 แนะนำว่า การให้ Magnesium sulfate สามารถลด severity และ risk ของ cerebral palsy ในทารกได้เมื่อคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ หากพิจารณาให้ Magnesium sulfate แล้วจะต้องสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด และแบบฟอร์มที่เป็นแนวทางในการให้ Magnesium sulfate เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดได้

แนวทางการรักษาภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (Management of preterm premature rupture of membrane: Preterm PROM)(19)

• Antenatal corticosteroid

  • การให้ Antenatal corticosteroid ใน preterm PROM พบว่าลด neonatal mortality, respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage และ NECได้ อีกทั้งจากข้อมูลปัจจุบันการได้ corticosteroid ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั้งของมารดาและทารกในครรภ์ (maternal and neonatal infection)
  • ACOG 2016 แนะนำให้ Single course of corticosteroid ใน preterm PROM ที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ถึงอายุครรภ์ 34สัปดาห์ และพิจารณาให้ในอายุครรภ์ตั้งแต่ 23 สัปดาห์ที่มีความเสี่ยงที่จะคลอดภายใน 7 วัน
  • การให้ rescue/repeat course of corticosteroid ในกลุ่ม preterm PROM ยังไม่ชัดเจน

• Antibiotic for prolong latency

  • การให้ broad-spectrum antibiotics เพื่อยืดการตั้งครรภ์ สามารถลด maternal and neonatal infection และลดmorbidity จากข้อมูลส่วนใหญ่แนะนำให้ prophylaxis antibioticใน preterm PROM ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ อายุครรภ์ก่อนหน้า 24 สัปดาห์มีข้อมูลไม่มากพอ แต่ สามารถให้ antibiotic for prolong latency ได้ใน previable PROM ที่เลือก Expectant management แต่ไม่แนะนำให้ tocolytic
  • ยาและขนาดยาที่ใช้ : 7 day course antibiotic
    • Ampicillin 2 g IV q 6hr ร่วมกับ Erythromycin 250 mg IV q 8hr ครบ 48 hr หลังจากนั้น เปลี่ยนเป็น oral antibiotic: Amoxicillin 250 mg oral q 8hr และ erythromycin 333 mg oral q 8hr

• Tocolysis

  • การให้ Tocolysis ใน Preterm PROM ยังไม่ชัดเจน แต่การให้ latency antibiotic และ corticosteroid ถือเป็น standard management ซึ่งการให้ Tocolysis สัมพันธ์กับ latency period ที่นานขึ้น และลดความเสี่ยงต่อการคลอดภายใน 48 ชั่วโมง แต่ยังสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อ Chorioamnionitis เพิ่มขึ้น และไม่ได้เพิ่มประโยชน์ต่อมารดาและทารก ดังนั้นอาจจะพิจารณาเป็นรายๆไป

• การให้ Magnesium sulfate for fetal neuroprotection

  • การให้ Magnesium sulfate เพื่อ fetal neuroprotection ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเป็น cerebral palsy
  • แนะนำให้ใน Preterm PROM ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ที่มีความเสี่ยงที่จะคลอดภายนำไม่ช้า แต่จะต้องดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อเฝ้าระวัง Magnesium toxicity

สรุปแนวทางการดูและภาวะภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์

  • Early term and term (GA ≥ 37 wk )และ Late preterm (GA 34wk – 36+6wk)
    • พิจารณาให้คลอด
    • GBS prophylaxis ตามข้อบ่งชี้
  • Preterm (GA 24wk – 33+6wk)
    • Expectant management
    • Antibiotic to prolong latency ถ้าไม่มีข้อห้าม
    • Single course corticosteroids(10)
    • GBS prophylaxis ตามข้อบ่งชี้
  • Previable PROM (GA < 24 wk)
    • ให้คำแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับพยากรณ์ของโรค
    • Expectant management / induction of labor
    • Antibiotic พิจารณาให้ในGA≥ 20 wk ใน expectant management
    • ไม่แนะนำให้ Tocolysis, GBS prophylaxis และ magnesium sulfate for fetal neuroprotection

แนวทางการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth prevention) (9, 10)

  • ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด preterm labor ในครรภ์ปัจจุบัน โดยการซักประวัติต่างๆ โดยเฉพาะประวัติของ prior spontaneous preterm birth เนื่องจากเป็นประวัติความเสี่ยงที่มีความสำคัญมาก เนื่องจากมีโอกาสเกิด Recurrent preterm birth ได้ จึงเป็นกลุ่มที่ควรจะได้รับ intervention ต่างๆเพื่อป้องกัน preterm birth ดังนั้นอับดับแรกควรจะแยกให้ได้ว่าครรภ์ก่อนหน้านี้มีประวัติ spontaneous preterm หรือไม่

Preterm1 

ตารางที่ 3 : Recurrent Spontaneous Preterm Births According to Prior Outcome(10)

  •  Progesterone supplementation(9)
    • Progesterone มีความสำคัญในการรักษาภาวะ uterine quiescence ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ซึ่งการให้ progesterone supplement จะช่วยป้องกันและลด rate of spontaneous singleton preterm birth ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm labor มาก่อน
    • พิจารณาให้ progesterone supplement ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm เริ่มให้ตั้งแต่อายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์
      • Dosage: 17α-hydroxyprogesteroe caproate (250mg weekly injection) ให้จนกระทั้งอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ หรือจนกว่าจะคลอด
    • หากไม่มีประวัติ prior spontaneous preterm และไม่มีอาการ แต่พบว่า short Cervical length (≤ 20mm ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์) พิจารณาให้ vaginal progesterone การจากศึกษาพบว่าการให้ Progesterone vaginal gel 90 mg dailyสามารถลด spontaneous preterm birth อายุครรภ์น้อยกว่า 33 สัปดาห์ได้ (RR,0.5;95%CI 0.33-0.92) และลด neonatal morbidity and mortality (RR,0.57;95%CI0.33-0.92)
      • Dosage: Progesterone 90 mg vaginal gel daily/ progesterone 200 mg vaginal capsules daily
  • Cervical cerclage
    • คือการเย็บปากมดลูกในรายที่มี short cervix และ มีภาวะ cervical incompetence
    • ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm พิจารณาการวัด cervical length ทุก 2 สัปดาห์ (serial cervical length screening) เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 16สัปดาห์จนอายุครรภ์ 23 สัปดาห์
      • Cervical length < 25 mm ให้ถือว่า short cervix พิจารณาทำ cervical cerclarge
      • Cervical length 25-29 mm พิจารณา serial TVCL ทุก 1 สัปดาห์
    • การทำcervical cerclage มีด้วยกัน 3 สถานการณ์ (2 prophylaxis , 1 treatment)
      • The first prophylaxis cerclage พิจารณาทำในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ recurrent midtrimester losses และได้รับการวินิจฉัยเป็น cervical insufficiency
      • The second prophylaxis cerclarge ทำในรายที่ได้ultrasound พบว่า short cervix
      • The third indication "rescue cerclarge" เป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องเย็บปากมดลูกในรายที่เป็น cervical incompetence ในภาวะ threatened preterm labor
    • ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm birth ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ การทำ cerclarge สามารถลดความเสี่ยงต่อ preterm birth GA < 35 สัปดาห์ ได้ถึง 30%
  • การทำ fetal fibronectin screening, bacterial vaginosis testing และ hone uterine activity monitoring ไม่แนะนำในการคัดกรองภาวะ preterm labor

Preterm2

เอกสารอ้างอิง

  1. Practice Bulletin No. 159: Management of Preterm Labor. Obstetrics and gynecology. 2016;127(1):e29-38.
  2. Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization. 2010;88(1):31-8.
  3. <Born too soon acceleration action for prevention and care of 15million newborns born too soon.pdf>.
  4. Organization WH. Preterm birth 2015 [updated November 2015]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/.
  5. The Partnership of Maternal NCH. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. 2012.
  6. Gynecologists TACoOa. Preterm (Premature) Labor and birth. 2015.
  7. ธีระ ทองสง: การเจ็บครรภ์และการคลอดก่อนกำหนด. 5 ed. กรุงเทพมหานคร: บริษัทลักษมีรุ่ง จำกัด; 2555.
  8. Up to date:Incidence and mortality of the preterm infant [Internet]. 2016.
  9. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstetrics and gynecology. 2012;120(4):964-73.
  10. Cunningham FG. Preterm labor. Williams Obstetrics 24th ed: McGraw-Hill Education; 2014.
  11.  Cunningam FG. The Preterm Newborn. Williams Obstetrics 24th ed: McGraw-Hill Education; 2014.
  12. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet. 2008;371(9608):261-9.
  13. Up to date:Preterm birth: Risk factors and interventions for risk reduction [Internet]. 2016.
  14. Up to date : Diagnosis of preterm labor and overview of preterm birth [Internet]. 2016.
  15. Roos C, Spaanderman MA, Schuit E, et al. Effect of maintenance tocolysis with nifedipine in threatened preterm labor on perinatal outcomes: A randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(1):41-7.
  16. Organization WH. WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes. 2015.
  17. Up to date:Inhibition of acute preterm labor [Internet]. 2016.
  18. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications C. Implementation of the use of antenatal corticosteroids in the late preterm birth period in women at risk for preterm delivery. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;215(2):B13-5.
  19. Practice Bulletin No. 160: Premature Rupture of Membranes. Obstetrics and gynecology. 2016;127(1):e39-51.

Login Form