Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review ยาต้านอาการอาเจียน (Antiemesis) : NCCN Guideline Antiemesis Version I.2015

ยาต้านอาการอาเจียน (Antiemesis) : NCCN Guideline Antiemesis Version I.2015

ยาต้านอาการอาเจียน (Antiemesis) : NCCN Guideline Antiemesis Version I. 2015

พญ.จิตรลดา คำจริง
 อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.สิทธิชา สิริอารีย์


บทนำ (Overview)

อาการคลื่นไส้และอาเจียนจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดและการฉายรังสี มีผลกระทบสำคัญต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย อาจทำให้เกิดปัญหาอื่นๆตามมา เช่น ภาวะสูญเสียน้ำและเกลือแร่ เบื่ออาหาร ทำให้สารอาหารที่ได้รับในแต่ละวันไม่เพียงพอ การช่วยเหลือตนเองทำได้ลดลง นอกจากนี้ยังทำให้เกิดแผลแยก หากมีอาการมากอาจทำให้เกิดการฉีกขาดของหลอดอาหาร ส่งผลกระทบให้เกิดการขาดความต่อเนื่องและความร่วมมือในการรักษาหรือหยุดการรักษาลง

ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดการคลื่นไส้ และ/หรือ อาเจียน ในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษานั้น อุบัติการณ์และความรุนแรงของอาการนั้นเกิดขึ้นจากหลายปัจจัย ประกอบด้วย

  1. ชนิดของยาเคมีบำบัดที่ได้รับ
  2. ขนาดของยาเคมีบำบัดที่ได้รับ
  3. ตารางการให้ยาและวิธีการให้ยาเคมีบำบัด
  4. ชนิดของการรักษาด้วยรังสีรักษา เช่น whole body , upper abdomen
  5. ความแตกต่างเฉพาะบุคคลของผู้ป่วย เช่น อายุ เพศ ยาเคมีบำบัดที่ได้รับมาก่อน ประวัติการดื่มสุรา

โดยผู้ป่วยที่ได้รับยาที่มีระดับความรุนแรงของยาเคมีบำบัดต่อการเกิดการอาเจียนสูง (highly emetogenic chemotherapy) จะมีอาการอาเจียนจากการรักษาสูงมากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ แต่หากได้รับการป้องกันด้วยการให้ยาต้านอาเจียนก่อนที่จะได้รับการรักษาด้วยยากลุ่มนี้แล้ว พบว่าการอาเจียนจากการรักษานั้นจะลดลงเหลือเพียงประมาณ 30 เปอร์เซ็นต์

กลไกของการเกิดการคลื่นไส้/อาเจียน (Pathophysiology of emesis)

อาการอาเจียนเป็นผลมาจากการกระตุ้นหลายขั้นตอนของ reflex pathway ที่ควบคุมโดยสมอง โดยกระตุ้นผ่านกระแสประสาทขาเข้ามายังศูนย์ควบคุมการอาเจียน (vomiting center) ที่ตั้งอยู่ที่ medulla โดยรับกระแสประสาทผ่านมาทาง chemoreceptor trigger zone , pharynx , gastrointestinal(GI) tract (ผ่านทาง vagal afferent fiber) และสมองส่วน cerebral cortex และอาการอาเจียนนั้นจะเกิดเมื่อมีการส่งกระแสปรสาทออกจากศูนย์ควบคุมการอาเจียนไปสู่ salivation center , กล้ามเนื้อหน้าท้อง , ศูนย์ควบคุมการหายใจ และเส้นประสาทสมอง

โดย chemoreceptor trigger zone, vomiting center, GI tract มีตัวรับสารสื่อประสาทหลายชนิดมาเกี่ยวข้อง โดยตัวรับสารสื่อประสาทที่มีบทบาทสำคัญต่อการเกิดการอาเจียนได้แก่ 5-HT และ dopamine receptors และนอกจากนี้ยังมี acetylcholine , corticosteroid, histamine, cannabinoid, opiate และ neurokinin-1 (NK-1) receptors ซึ่งตั้งอยู่ที่ vomiting และ vestibular center ของสมอง

ชนิดของการคลื่นไส้/อาเจียน (Types of nausea and/or vomiting)

1. การคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัด (Chemotherapy induced Nausea and/or Vomiting)

1) อาการคลื่นไส้และอาเจียนแบบเฉียบพลัน (Acute) มักเกิดขึ้นในเวลาไม่กี่นาที ถึงหลายชั่วโมงหลังได้รับยาเคมีบำบัด โดยอาการคลื่นไส้/อาเจียนมักจะหายไปภายใน 24 ชั่วโมง ซึ่งความรุนแรงของอาการคลื่นไส้/อาเจียนอย่างฉับพลันนั้น จะสูงสุดหลังจากได้รับยาเคมีบำบัด 5-6 ชั่วโมง ซึ่งการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนอย่างฉับพลันนั้น เกี่ยวข้องกับ

  1. เพศและอายุของผู้ป่วย(ผู้หญิงและผู้ป่วยที่มีอายุ < 50 ปี มีแนวโน้มสูงที่จะเกิดอาการมากกว่า)
  2. สิ่งแวดล้อมในขณะที่ผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัด
  3. ประวัติการดื่มสุราเรื้อรังก่อนหน้านี้ (ซึ่งช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดคลื่นไส้/อาเจียนได้)
  4. ประวัติการคลื่นไส้/อาเจียนจากยาเคมีบำบัดก่อนหน้านี้
  5. ขนาดของยาต้านอาเจียนที่ได้รับ
  6. ประสิทธิภาพในการให้ยาต้านอาเจียน

2) อาการคลื่นไส้และอาเจียนที่เกิดขึ้นภายหลัง (Delayed) มักจะเกิดในช่วงเวลามากกว่า 24 ชั่วโมงหลังได้รับยาเคมีบำบัด ซึ่งมักจะเกิดหลังจากการได้รับยาเคมีบำบัดชนิดดังต่อไปนี้คือ Cisplatin, Carboplatin, Cyclophosphamide และ/หรือ Doxorubicin สำหรับ Cisplatin นั้น อาการคลื่นไส้/อาเจียนจะมีความรุนแรงสูงสุด ที่ 48 – 72 ชั่วโมง หลังได้รับยาและอาการดังกล่าวอาจอยู่ได้ถึง 6 – 7 วัน

3) อาการคลื่นไส้และอาเจียนที่เกิดจากการเรียนรู้ (Anticipatory) โดยจะเกิดก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับ ยาเคมีบำบัดใน รอบถัดไป เนื่องจากเป็นการตอบสนองแบบมีเงื่อนไขต่อการรับยาเคมีบำบัด โดยอาการอาเจียนชนิดนี้ มักเกิดหลังจาก ประสบการณ์ที่ไม่ดีหลังจากการรับยาเคมีบำบัดในครั้งก่อน โดยมีอุบัติการณ์การเกิดอยู่ที่ 18-57 เปอร์เซ็นต์ และจะมีอาการคลื่นไส้มากกว่าอาการอาเจียน โดยผู้ป่วยที่มีอายุน้อย มักจะมีอาการคลื่นไส้/อาเจียนจากการเรียนรู้มากกว่า เนื่องจากมักจะได้รับยาเคมีบำบัดที่ออกฤทธิ์แรงกว่า และได้รับยาต้านอาเจียนที่ไม่เพียงพอเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่สูงอายุกว่า

4) อาการคลื่นไส้และอาเจียนกะทันหัน (Breakthrough) ซึ่งหมายถึงการอาเจียนที่เกิดขึ้นถึงแม้จะได้รับยาป้องกันการอาเจียนแล้ว และ/หรือต้องการยาต้านการอาเจียนเพิ่มเติมอีก

5) อาการคลื่นไส้และอาเจียนที่ดื้อ (Refractory) คืออาการคลื่นไส้/อาเจียนที่ล้มเหลวหลังจากการให้ยาป้องกันการอาเจียน และ/หรือ ยาต้านอาเจียนที่ได้รับเพิ่มเติมขณะได้รับยาเคมีบำบัดแล้วยังไม่เป็นผล

2. การคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากรังสีรักษา (Radiation induced Nausea and/or Vomiting)

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษาชนิด Whole body หรือ Upper abdomen จะมีแนวโน้มที่จะเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนจากรังสีรักษามากกว่าชนิดอื่นๆ ระบบทางเดินอาหาร (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ลำไส้เล็ก) ประกอบด้วย เซลล์ที่มีการแบ่งตัวอย่างรวดเร็ว และมีความอ่อนไหวต่อการรักษาด้วยรังสีรักษา ซึ่งความรุนแรงของอาการคลื่นไส้/อาเจียนจะเพิ่มมากขึ้นเมื่อได้รับเมื่อได้รับรังสีปริมาณมากในแต่ละวัน หรือขนาดรังสีโดยรวมปริมาณมาก และจำนวนเนื้อเยื่อที่ได้รับการฉายแสง

การแบ่งกลุ่มยาเคมีบำบัดตามระดับความรุนแรงของฤทธิ์ต่อการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียน (Emetogenicity of Chemotherapy)

เคมีบำบัดแต่ละชนิดมีผลทำให้เกิดอาการอาเจียนแตกต่างกัน แบ่งได้ตามความถี่ของการทำให้เกิดการอาเจียน เมื่อไม่ได้รับยาป้องกันอาการอาเจียน โดย NCCN Guideline volume I.2015 ได้แบ่งยาเคมีบำบัดที่ให้ทางหลอดเลือดดำออกเป็น 4 กลุ่มตามความถี่ของการเกิดอาการอาเจียน(ตามการแบ่งของ Grunber)ดังนี้

  1. High emetic risk มีความถี่ต่อการเกิดการอาเจียน >90%
  2. Moderate emetic risk มีความถี่ต่อการเกิดการอาเจียน 30-90%
  3. Low emetic risk มีความถี่ต่อการเกิดการอาเจียน 10-30%
  4. Minimal emetic risk มีความถี่ต่อการเกิดการอาเจียน <10%

ชนิดของยาต้านอาการอาเจียน (Types of Antiemetic Therapies)

1. Serotonin (5-HT3) Receptor Antagonists

ยาในกลุ่มนี้ประกอบด้วย dolasetron mesylate, granisetron, odansetron และ palonosetron ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการใช้เป็นยาต้านอาการอาเจียนจากยาเคมีบำบัด โดยยาpalonosetron มีความสามารถในการจับกับ 5-HT3 receptor ได้มากกว่า 100 เท่า เมื่อเทียบกับยาชนิดอื่นๆ ในกลุ่มนี้ โดย palonosetron มีค่าครึ่งชีวิตของยาประมาณ 40 ชั่วโมง ซึ่งยาวนานกว่ายาชนิดอื่นๆ จากการศึกษาแบบ meta-analysis แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่เหนือกว่าของ palonosetron ในการต้านการอาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดที่มีความรุนแรงของฤทธิ์ของการอาเจียนทั้งกลุ่มปานกลางและรุนแรง และในกลุ่มที่อาการอาเจียนเกิดขึ้นภายหลัง โดยการให้ palonosetronทางหลอดเลือดดำจะมีประสิทธิภาพสูงกว่าในการป้องกันอาการอาเจียนแบบเกิดขึ้นภายหลัง

ยาในกลุ่ม 5-HT3 antagonists ให้ได้ทั้งการรับประทานและหลอดเลือดดำ อย่างไรก็ตามการให้ยา dolasetron ทางหลอดเลือดดำนั้นไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากสัมพันธ์กับความเสี่ยงของการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เพิ่มขึ้น ส่วนการให้ dolasetron โดยการรับประทานยังสามารถใช้ได้อยู่ นอกจากนี้การให้ odansetron ทางหลอดเลือดดำ 32 มิลลิกรัมได้ถูกถอดถอนจาก FDA เนื่องจากสัมพันธ์กับการเกิด QT interval prolongation ในขณะนี้ FDA จึงแนะนำขนาดสูงสุดในการให้ยา ondansetron ทางหลอดเลือดดำที่ 16 มิลลิกรัม

การให้dexamethasone ร่วมกับยากลุ่ม 5-HT3 antagonist พบว่าเพิ่มประสิทธิภาพในการป้องกันการอาเจียนได้ แต่ก็เพิ่มผลข้างเคียงจาก dexamethasone ด้วย เช่น นอนไม่หลับ เป็นต้น

5-HT3 receptor antagonists สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดหัวใจเต้นผิดปกติ(ซึ่งสามารถตรวจได้จากคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ซึ่งประกอบด้วย prolongation of PR หรือ QT interval) อย่างไรก็ตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เปลี่ยนไปนั้น มักจะไม่มีอาการและกลับคืนสู่ปกติได้ แต่ก็สามารถทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะจนถึงแก่ชีวิตได้ในบางราย (รวมถึง Torsade de Pointes) ดังนั้นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะเกิด Torsade เช่นผู้ป่วย Congenital long QT syndrome หรือโรคหัวใจล้มเหลว หรือหัวใจเต้นช้าผิดปกติ หรือมีความสมดุลของเกลือแร่ผิดปกติ(เช่น hypokalemia หรือ hypomagnesemia) หรือคนไข้ที่ได้รับยาใดๆที่สามารถทำให้เกิด QT prolongation ได้ ดังนั้นจึงแนะนำว่า ผู้ป่วยที่จะได้รับยาที่มี ยา 5-HT receptor antagonists นั้น ควรได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทุกราย

2. Neurokinin-1-Receptor Antagonists

ยาในกลุ่มนี้ประกอบด้วย Aprepitant และ Fosaprepitant ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยขัดขวางการจับของ substance P กับ NK-1 receptorในระบบประสาทส่วนกลาง จากการศึกษาพบว่า aprepitant จะช่วยเสริมฤทธิ์ในการต้านอาการอาเจียนเมื่อใช้ร่วมกับยาในกลุ่ม5-HT3 receptor antagonists และ corticosteroid ทั้งใน acute และ delayed emesis โดยผลข้างเคียงของยาในกลุ่มนี้พบว่าสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของการติดเชื้อรุนแรง แต่อย่างไรก็ตามพบว่าไม่มีการเพิ่มขึ้นของ febrile neutropenia โดยยาที่ได้รับการรับรองจาก the Food and Drug Administration (FDA) ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ aprepitant เพื่อใช้ในการป้องกันการอาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดที่มีความรุนแรงของฤทธิ์ของการอาเจียนกลุ่มรุนแรง(เช่น cisplatin-containing) และปานกลาง

Drug interaction : ยา aprepitant มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ cytochrome P450 enzyme 3A4 (CYP3A4) ปานกลาง ดังนั้นอาจมีผลต่อยาเคมีบำบัดบางตัวเช่น docetaxel, paclitaxel, etoposide , irinotecan , ifosfamide, imatinib, vinorelbine, vinblastine และ vincristine ซึ่งถูกเปลี่ยนรูปด้วยเอนไซม์ชนิดนี้ ทำให้การขับยาเหล่านี้ออกจากร่างกายลดลง ส่งผลให้ผู้ป่วยมีโอกาสสัมผัสยาและพิษนานขึ้น แต่จากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยา aprepitant เพื่อต้านอาการอาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัด พบว่าผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นไม่แตกต่างจากกลุ่มที่ได้รับยาหลอก (placebo) และจากการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับยาdocetaxel พบว่า aprepitant ไม่มีผลต่อเภสัชจลศาสตร์ (pharmacokinetic) หรือ พิษข้างเคียง (toxicity) ของ docetaxel อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ aprepitant ยังมีผลต่อยาอื่นๆ เช่นwarfarin, dexamethasone, methylprednisolone, oral contraceptive โดยจะมี interaction มากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อให้แบบรับประทานมากกว่าการให้ทางหลอดเลือดดำ เนื่องจาก first part metabolism นอกจากนี้ ยาที่ส่งผลต่อ AUCs ของ aprepitant เนื่องจากออกฤทธิ์ CYP3A4 inhibitors ได้แก่ ketoconazole, itraconazole และ erythromycin ทำให้เพิ่มปริมาณของยา aprepitant ในกระแสเลือดได้ ในทางกลับกัน ยาที่ออกฤทธิ์ CYP3A4 inducers เช่น carbamazepine , rifampin และ phenytoin ทำให้ลดปริมาณของยา aprepitant ในกระแสเลือดได้เช่นกัน

3. ยากลุ่มอื่นๆ

1.) Phenothiazines ตัวอย่างเช่น prochlorperazine promethazine chlorpromazine และ perphenazine

เป็นต้น เป็นยากลุ่มแรกที่มีฤทธิ์ป้องกันการอาเจียน และใช้กันมาเป็นเวลานาน มีประสิทธิภาพในการป้องกันการอาเจียนจากเคมีบำบัดที่มีฤทธิ์อ่อน อาการข้างเคียงที่สำคัญคือการเกิด extrapyramidal side effect ทำให้มีการจำกัดการใช้ยาในขนาดสูง อาการข้างเคียงอื่นที่พบเช่น lightheadedness ความดันโลหิตต่ำ ง่วงนอนและอ่อนเพลีย เป็นต้น

2.) Benzamides ตัวอย่างเช่น metoclopramide โดยยาในขนาดต่ำออกฤทธิ์เป็น dopamine antagonist และในขนาดสูงออกฤทธิ์เป็น serotonin antagonist ในขนาดสูง (2 มก./กก. ทุก 2 ชั่วโมง) สามารถป้องกันการอาเจียนจากเคมีบำบัดที่มีฤทธิ์ปานกลางถึงฤทธิ์แรงได้ เป็นยาที่ใช้ ก่อนที่จะมียากลุ่ม 5HT3 antagonists ออกมา อาการข้างเคียงที่สำคัญคือการเกิด extrapyramidal side effect ,akathisia ,วิตกกังวลและซึมเศร้า

3.) Corticosteroids กลไกในการป้องกันการอาเจียนของคอร์ติโคสเตียรอยด์ ยังไม่ค่อยชัดเจนนัก แต่อาจสัมพันธ์กับการยับยั้งพรอสตาแกลนดิน ยาที่นิยมใช้คือ dexamethasone ซึ่งสามารถให้โดยการรับประทานหรือทางหลอดเลือดดำ โดยมักให้ร่วมกับยาต้านอาเจียนชนิดอื่นๆ ควรระวังการใช้ในผู้ป่วยเบาหวาน เนื่องจากอาจทำให้น้ำตาลในเลือดสูงได้

4.) Benzodiazepines ได้แก่ ยา Olanzapine ซึ่งจากการวิจัยแบบ RCT พบว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันอาการอาเจียนทั้งแบบ acute และ delayed นอกจากนี้ในงานวิจัยอื่นๆยังพบว่า Olanzapine สามารถป้องกันการเกิดการอาเจียนแบบ delayed และ refractory ได้อีกด้วย

5.) ยาชนิดอื่นๆ เช่น Antihistamines ,Butyrophenones ,Cannabinoids ซึ่งไม่นิยมใช้กัน

PRINCIPAL OF EMESIS CONTROL FOR CANCER PATIENT

1. จุดมุ่งหมายหลักคือการป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้หรืออาเจียน : ความเสี่ยงต่อการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดที่มีฤทธิ์ต่อการอาเจียนแรงนั้นจะคงอยู่ได้ 3 วัน และฤทธิ์ปานกลางนั้นจะคงอยู่ได้ 2 วัน หลังจากการให้ยาเคมีบำบัดเข็มสุดท้าย ดังนั้นผู้ป่วยจึงควรได้รับการป้องกันอาการอาเจียนตามระยะเวลาที่ควรจะเป็นตามฤทธิ์ของยาเคมีบำบัดด้วย

2. ยาต้านอาเจียนชนิด 5-HT3 receptor antagonists มีประสิทธิภาพเท่ากันทั้งแบบรับประทานและแบบฉีดทางหลอดเลือดดำหากได้รับในขนาดที่เพียงพอ

3. ควรคำนึงถึงพิษและผลข้างเคียงของยาต้านอาเจียนแต่ละชนิด

4. การเลือกใช้ยาต้านอาเจียนควรพิจารณาจาก ความเสี่ยงจากฤทธิ์ของยาเคมีบำบัดต่อการอาเจียน , ยาต้านอาเจียนที่ผู้ป่วยเคยได้รับมาก่อน , ปัจจัยเสริมของผู้ป่วยแต่ละคน

5. สาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิดอาการอาเจียนในผู้ป่วยโรคมะเร็ง ซึ่งประกอบด้วย

  1. ลำไส้อุดตันบางส่วนหรืออุตันแบบสมบูรณ์
  2. ระบบการทรงตัวของร่างกายผิดปกติไป (Vestibular dysfunction)
  3. มะเร็งแพร่กระจายไปยังสมอง
  4. ความผิดปกติของสมดุลเกลือแร่ในร่างกาย : ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง น้ำตาลในเลือดสูง หรือ โซเดียมในเลือดต่ำ
  5. อาการเป็นพิษในเลือด (Uremia)
  6. ยาอื่นๆที่ใช้ร่วมอยู่ เช่น ยากลุ่ม Opiates
  7. กล้ามเนื้อกระเพาะทำงานน้อยลง (Gastroparesis)
  8. อาการทางจิตใจ : ภาวะวิตกกังวล,อาการคลื่นไส้/อาเจียนแบบเรียนรู้ (Ancicipatory)

6. การให้ยาต้านอาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดหลายชนิดร่วมกันให้พิจารณาให้ยาต้านอาเจียนตามฤทธิ์ของยาเคมีบำบัดที่รุนแรงที่สุด

7. พิจารณาให้ยากลุ่ม H2 blocker หรือ Proton pump inhibitor เพื่อป้องกันอาการปวดจุกแน่นท้องที่อาจทำให้สับสนกับอาการคลื่นไส้ได้

8. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในชีวิตประจำวันอาจช่วยลดการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนได้ เช่น การทานอาหารมื้อละน้อยๆแต่แบ่งออกเป็นหลายมื้อ การทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพ ควบคุมปริมาณอาหารให้พอดี ทานอาหารที่อุณหภูมิห้อง เป็นต้น

แนวทางการให้ยาต้านอาเจียน

1. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดที่ให้ทางหลอดเลือดดำกลุ่มความเสี่ยงสูง (High) ทั้งอาการแบบ Acute และ Delayed

A:

Aprepitant-containing regimen : เลือกยาหนึ่งชนิดจากยาแต่ละกลุ่ม ดังนี้

  • Neurokinin-1 (NK1) antagonist:
    • Aprepitant 125 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
    • Fosaprepitant 150 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว

ร่วมกับ

  • Serotonin (5-HT3) antagonist
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
    • Granisetron 2 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวหรือ 1 มิลลิกรัม รับประทานสองครั้ง หรือ 0.01 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว หรือ 3.1 มิลลิกรัม/24 ชั่วโมง ทางแผ่นแปะ โดยใช้ 24-48 ชั่วโมงก่อนได้รับยาเคมีบำบัดเข็มแรก
    • Ondansetron 16-24 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว หรือ 8-16 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว
    • Palonosetron 0.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดดำครั้งเดียว

ร่วมกับ

  • Steroid
    • Dexamethasone 12 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว

A:

  • หากได้รับยา Aprepitant รับประทานในวันที่ 1 ให้ยา Aprpitant 80 มิลลิกรัมในวันที่ 2,3
  • หากได้ยา Fosaprepitant ฉีดเข้าหลอดเลือดดำในวันที่ 1 ไม่จำเป็นต้องได้รับยา Aprepitant อีกในวันที่ 2,3

 ร่วมกับ

  • หากได้รับยา Aprepitant รับประทานในวันที่ 1 ให้ยา Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละครั้งในวันที่ 2,3,4
  • หากได้ยา Fosaprepitant ฉีดเข้าหลอดเลือดดำในวันที่ 1 ให้ยา Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละครั้งในวันที่ 2 และ 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละ2ครั้งในวันที่ 3,4

B: Netupitant-containing regimen:

  • Netupitant 300 มิลลิกรัม/ Palonosetron 0.5 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
  • Dexamethasone 12 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว

B:

  •  Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละครั้งในวันที่ 2,3,4

C: Olanzapine-containing regimen:

  • Olanzapine 10 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
  • Palonosetron 0.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดดำครั้งเดียว
  • Dexamethasone 20 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว

C:

  • Olanzapine 10 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวในวันที่ 2,3,4

 

2. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดที่ให้ทางหลอดเลือดดำกลุ่มความเสี่ยงปานกลาง (Moderate) ทั้งอาการแบบ Acute และ Delayed

A:

Serotonin (5-HT3) antagonist +Steroid ± NK-1 antagonist

  • Serotonin (5-HT3) antagonist (เลือก 1 ชนิด)
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
    • Granisetron 2 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวหรือ       1 มิลลิกรัม รับประทานสองครั้ง หรือ 0.01 มิลลิกรัม/กิโลกรัม(สูงสุด 1 มิลลิกรัม) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว หรือ 3.1 มิลลิกรัม/24 ชั่วโมง ทางแผ่นแปะ โดยใช้ 24-48 ชั่วโมงก่อนได้รับยาเคมีบำบัดเข็มแรก
    • Ondansetron 16-24 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว หรือ 8-16 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว
    • Palonosetron 0.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดดำครั้งเดียว

ร่วมกับ

  • Steroid
    • Dexamethasone 12 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว

ร่วมกับ/ไม่ร่วมกับ

  • Neurokinin-1 (NK-1) antagonist:
    • Aprepitant 125 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
    • Fosaprepitant 150 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว

A:

  • Serotonin (5-HT3) antagonist เพียงชนิดเดียว (เลือก 1 ชนิด)
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว ในวันที่ 2,3
    • Granisetron 1-2 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวหรือ 1 มิลลิกรัม รับประทานสองครั้ง หรือ 0.01 มิลลิกรัม/กิโลกรัม(สูงสุด 1 มิลลิกรัม)  ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว ในวันที่ 2,3

หรือ

  • Steroid เพียงชนิดเดียว
    • Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว ในวันที่ 2,3

หรือ

  • NK-1 antagonist ± steroid
    • หากได้รับ Aprepitant รับประทานในวันที่ 1:  ให้ยา Aprpitant 80 มิลลิกรัมในวันที่ 2,3  ± Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว ในวันที่ 2,3
    •  หากได้  Fosaprepitant ฉีดเข้าหลอดเลือดดำในวันที่ 1 : ± Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว ในวันที่ 2,3

B: Netupitant-containing regimen:

  • Netupitant 300 มิลลิกรัม/Palonosetron 0.5 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
  • Dexamethasone 12 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว

B:

  •  ± Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละครั้งในวันที่ 2,3

C: Olanzapine-containing regimen:

  • Olanzapine 10 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
  • Palonosetron 0.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดดำครั้งเดียว
  • Dexamethasone 20 มิลลิกรัมฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว

C:

  • Olanzapine 10 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวในวันที่ 2,3

  

3. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดที่ให้ทางหลอดเลือดดำกลุ่มความเสี่ยงต่ำ (Low) ทั้งอาการแบบ Acute และ Delayed

ให้ยาต้านอาเจียนชนิดใดก็ได้ดังต่อไปนี้ โดยให้ก่อนการให้ยาเคมีบำบัด และให้ซ้ำได้ในแต่ละวันที่ยังมีการให้ยาเคมีบำบัด

  • Dexamethasone 12 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว หรือ
  • Metoclopramide 10-40 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ แล้วจึงให้เมื่อมีอาการทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ
  • Prochlorperazine 10 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ แล้วจึงให้เมื่อมีอาการทุก 6 ชั่วโมง (สูงสุด 40 มิลลิกรัม/วัน) หรือ
  • Serotonin (5-HT3) antagonist (เลือก 1 ชนิด)
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
    • Granisetron 1-2 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
    • Ondansetron 8-16 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว

4. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดที่ให้ทางหลอดเลือดดำกลุ่มความเสี่ยงน้อย (Minimal) ทั้งอาการแบบ Acute และ Delayed

ไม่ต้องให้ยาต้านอาเจียนเพิ่อป้องกันก่อนการให้ยาเคมีบำบัด

5. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดแบบรับประทานกลุ่มความเสี่ยงสูงและปานกลาง(High-Moderate)

ให้ยาต้านอาเจียนก่อนการให้เคมีบำบัด และให้ต่อเนื่องทุกวัน

  •  Serotonin (5-HT3) antagonist (เลือกมา1ชนิด)
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทาน
    • Granisetron 1-2 มิลลิกรัม(ขนาดยารวมทั้งหมด) รับประทาน
    • Ondansetron 16-24 มิลลิกรัม(ขนาดยารวมทั้งหมด) รับประทาน

6. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดแบบรับประทานกลุ่มความเสี่ยงต่ำและน้อย (Low - Minimal)

ให้ยาต้านอาเจียนเมื่อมีอาการคลื่นไส้/อาเจียน โดยถ้ามีอาการควรให้ยาต้านอาเจียนก่อนการให้เคมีบำบัด และให้ต่อเนื่องทุกวัน

  • Metoclopramide 10-40 มิลลิกรัม รับประทาน แล้วจึงให้เมื่อมีอาการทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ
  • Prochlorperazine 10 มิลลิกรัม รับประทาน แล้วจึงให้เมื่อมีอาการทุก 6 ชั่วโมง (สูงสุด 40 มิลลิกรัม/วัน) หรือ
  • Haloperidol 1-2 มิลลิกรัม รับประทาน ทุก 4 หรือ 6 ชั่วโมง เมื่อมีอาการ
  • Serotonin (5-HT3) antagonist (เลือก 1 ชนิด)
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทานเมื่อมีอาการ
    • Granisetron 1-2 มิลลิกรัม(ขนาดยารวมทั้งหมด) รับประทานเมื่อมีอาการ
    • Ondansetron 8-16 มิลลิกรัม(ขนาดยารวมทั้งหมด) รับประทานเมื่อมีอาการ

7. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดแบบกะทันหัน (Breaktrough)

หลักการของการให้ยาป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดแบบกะทันหัน คือ การเพิ่มยาต้านอาเจียนที่ไม่ใช่ยาจากกลุ่มเดิมเข้าไปอีก 1 ชนิด ดังต่อไปนี้

  • Atypical antipsychotic :
    • Olanzapine 10 มิลลิกรัม รับประทานวันละ1 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน
  • • Benzodiazepine :
    • Lorazepam 0.5-2 มิลลิกรัม รับประทาน/อมใต้ลิ้น/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง
  • • Cannabinoid :
    • Dronabinol 5-10 มิลลิกรัม รับประทานทุก 3-6 ชั่วโมง
    • Nabilone 1-2 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง
  • กลุ่มอื่นๆ :
    • Haloperidol 0.5-2 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 4-6 ชั่วโมง
    • Metoclopramide 10-40 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 4-6 ชั่วโมง
    • Scopolamine แบบแผ่นแปะผิวหนัง แปะผิวหนัง 1 แผ่น ทุก 72 ชั่วโมง
  • Phenothiazine :
    • Prochlorperazine 25 มิลลิกรัม เหน็บทางทวารหนัก ทุก 12 ชั่วโมง หรือ 10 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง
    • Promethazine 25 มิลลิกรัม เหน็บทางทวารหนัก ทุก 6 ชั่วโมง หรือ 12.5-25 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ(ให้ทางสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางเท่านั้น) ทุก 4-6 ชั่วโมง
  • Serotonin (5-HT3) antagonists :
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทานวันละครั้ง
    • Granisetron 1-2 มิลลิกรัม รับประทานวันละครั้ง หรือ 1 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง หรือ 0.01 มิลลิกรัม/กิโลกรัม (ขนาดสูงสุด 1 มิลลิกรัม) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
    • Ondansetron 16 มิลลิกรัม มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ วันละครั้ง
  • Steroid
    • Dexamethasone 12 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ วันละครั้ง

โดยหลังจากให้ยาต้านอาเจียนเพิ่มแล้วสามารถควบคุมอาการคลื่นไส้/อาเจียนได้ ควรให้ยาดังกล่าวเพื่อควบคุมอาการต่อตามตารางเวลาที่ควรได้รับ (ไม่ควรให้เฉพาะเมื่อมีอาการ) และควรพิจารณาเปลี่ยนยาต้านอาเจียนให้มีประสิทธิภาพสูงขึ้นกว่าเดิมในการรับยาเคมีบำบัดรอบถัดไป ส่วนในกรณีที่ให้ยาต้านอาเจียนเพิ่มแล้วยังไม่สามารถควบคุมอาการคลื่นไส้/อาเจียนได้ แพทย์ควรประเมินซ้ำเพื่อปรับขนาดยาให้เหมาะสม และ/หรือ พิจารณาเปลี่ยนยาต้านอาเจียนกลุ่มใหม่ที่สามารถควบคุมอาการได้ และควรพิจารณาเปลี่ยนยาต้านอาเจียนให้มีประสิทธิภาพสูงขึ้นกว่าเดิมในการรับยาเคมีบำบัดรอบถัดไปเช่นกัน

8. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดแบบเรียนรู้ (Anticipatory)

กุญแจสำคัญในการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้ ประกอบด้วย

  • การให้ยาต้านอาเจียนเพื่อป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนให้เพียงพอในทุกรอบของการได้รับยาเคมีบำบัด
  • พฤติกรรมบำบัด เช่น การฝึกลดความหวาดกลัวโดยการเผชิญสิ่งที่กลัวอย่างเป็นระบบ การใช้ดนตรีบำบัด การสะกดจิตบำบัด
  • การฝังเข็ม/การนวดกดจุด
  • พิจารณาให้ยาคลายกังวล
    • เช่น Alprazolam 0.5-1 มิลลิกรัม หรือ Lorazepam 0.5-2 มิลลิกรัม รับประทานคืนก่อนที่จะได้รับยาเคมีบำบัด แล้วให้ซ้ำวันถัดไปที่ 1-2 ชั่วโมงก่อนได้รับยาเคมีบำบัด

Reference

National Comprehensive Cancer Network Antiemesis: clinical practice guidelines in oncology version 1, 2015. Available from: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf

Login Form