แผลฉีกขาดบริเวณฝีเย็บที่เกิดจากการคลอด (ObstetricPerineal Laceration)

แผลฉีกขาดบริเวณฝีเย็บที่เกิดจากการคลอด (ObstetricPerineal Laceration)

 

พ.ญ. จิตรลดา คำจริง
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. น.พ. สิทธิชา สิริอารีย์ 

 

Anatomyof female pelvic muscle and pelvic floor

Lacerate1

Perineal body เป็นจุดศูนย์กลางของบริเวณฝีเย็บ ซึ่งเป็นตัวแยก urogenital triangle ออกจาก anal triangle ภายใน perineal body ประกอบด้วย fibers ที่มารวมกันของ superficial transverse perineal muscles, bulbocavernosus, และ fibers of the external anal sphincter

Lacerate2

Anatomy of anus

Lacerate3

Anorectal sphincter complex ประกอบไปด้วย 2 โครงสร้างหลักที่ช่วยในการควบคุมความแข็งแรงของหูรูดรูทวาร ซึ่งประกอบไปด้วย

  • External anal sphincter (EAS) เป็นโครงสร้างที่หนาเป็นวง ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อลายเป็นหลัก อยู่บริเวณรอบทางออกของรูทวาร มีหน้าที่ในการกลั้นอุจจาระที่มีลักษณะเป็นของแข็งและของเหลว รวมไปถึงแก๊สในลำไส้ ทั้งในขณะพักและขณะที่ลำไส้ขยายตัว โดย EAS นั้นมีเส้นประสาท Pudendalมาเลี้ยง ซึ่งเส้นประสาทนี้มักเสียหายในขณะคลอดได้
  • Internal anal sphincter (IAS) ทอดตัวอยู่ระหว่าง EAS และ anal canal มีลักษณะบางกว่าประกอบไปด้วยเส้นใยกล้ามเนื้อเรียบของ colon submucosaจึงไม่สามารถควบคุมการหดตัวได้ มีหน้าที่สำคัญในการกลั้นอุจจาระขณะพัก (1)

Puborectalis muscle ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ levetorani complex ก็มีบทบาทสำคัญในการกลั้นอุจจาระที่มีลักษณะแข็งเช่นกัน

Classification system for obstetric perineal lacerations

ในปี 1999 Sultan ได้ทำการแยกประเภทแผลฉีกขาดบริเวณฝีเย็บไว้เป็นระบบโดยแบ่งออกเป็น4 ระดับ และได้เพิ่มเติมการแยกประเภทย่อยของการฉีกขาดระดับ 3 ไว้ดังนี้ (2)

  • First degree lacerationsคือ มีความเสียหายต่อ skin และ subcutaneous tissue ของฝีเย็บและ เยื่อบุช่องคลอดเท่านั้น โดยไม่มีความเสียหายต่อกล้ามเนื้อของฝีเย็บ
  • Second degree lacerations คือ มีความเสียหายต่อ fascia และ muscle ของ perineal body ซึ่งประกอบไปด้วย deep/superficial transverse perineal muscles และ fibers of the pubococcygeusและbulbocavernosus musclesโดยไม่มีความเสียหายต่อกล้ามเนื้อหูรูดรูทวาร
  • Third degree lacerations คือ มีความเสียหายต่อ fascia และ muscle ของ perineal body และ บางส่วนหรือทั้งหมดของ fibers ของ EAS และ/หรือ IAS ซึ่งแบ่งเป็นประเภทย่อยๆดังนี้
    • 3a : มีความเสียหายน้อยกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ของความหนาของ EAS
    • 3b : มีความเสียหายมากกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ของความหนาของ EAS
    • 3c : มีความเสียหายต่อ IAS (รวมถึงความเสียหายฉีกขาดทั้งหมดของ EAS)
  • Fourth degree lacerations คือ มีความเสียหายต่อโครงสร้างของฝีเย็บทั้งหมด (EAS,IAS และrectal mucosa)

Episiotomy

Episiotomy คือ การตัดบริเวณฝีเย็บเพื่อขยายปากช่องคลอดซึ่งจะทำในระยะคลอดโดยแพทย์หรือพยาบาลผดุงครรภ์ผู้ทำการช่วยคลอด ซึ่งแผลดังกล่าวมักถูกตัดโดยกรรไกรผ่าตัดเมื่อฝีเย็บยืดและตึงเมื่อศีรษะทารกโผล่ให้เห็นที่ปากช่องคลอด จุดประสงค์หลักของการตัดฝีเย็บก็เพื่อที่จะเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอดเพื่อช่วยคลอด ลดระยะเวลาในระยะคลอด และเพื่อป้องกันการฉีกขาดเองของฝีเย็บซึ่ง episiotomy ถือเป็นหัตถการที่ทำบ่อยที่สุดในทางสูติศาสตร์

อุบัติการณ์ของ Episiotomyนั้น พบว่าสูงที่สุดในประเทศแถบละติน-อเมริกา และต่ำที่สุดในประเทศแถบยุโรป(3) โดยอัตราส่วนของการทำ episiotomyนั้นมีความแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละประเทศ ตั้งแต่ 1% ในประเทศสวีเดน จนสูงถึง 80% ในประเทศอาร์เจนตินา

Benefit of Episiotomy(3,4)

  • ลดการเกิด Third/Fourth degree tears
  • ง่ายต่อการซ่อมแซมแผลฝีเย็บและการหายของบาดแผลดีขึ้น
  • ป้องกันความเสียหายต่อกล้ามเนื้อที่ Pelvic floor
  • ลดการเกิดอันตรายต่อทารกในขณะคลอด เช่นทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีกะโหลกศีรษะบาง หรือลดการคลอดติดไหล่ในทารกตัวโต
  • ลดการคลอดติดไหล่ด้วยการเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอด
  • ช่วยให้การคลอดเป็นไปอย่างรวดเร็วสำหรับทารกที่อยู่ในภาวะเครียด

Adverse effects of Episiotomy

  • มีการฉีกขาดเพิ่มหลังจากตัดแผลฝีเย็บ ทำให้เกิด Third/Fourth degree tears ตามมา
  • เพิ่มความไม่น่าพึงพอใจของแผง เช่น asymmetry , fistular ,skin tags และการตีบแคบของช่องคลอด
  • เสียเลือดเพิ่มขึ้น
  • เพิ่มความเจ็บปวดหลังคลอด
  • เพิ่มอัตราของแผลติดเชื้อและแผลแยก
  • หย่อนสมรรถภาพในการมีเพศสัมพันธ์
  • เพิ่มอัตราการเกิดแผลฝีเย็บตามหลังการคลอด

Technique of episiotomy

โดยทั่วไปแล้ว มี 2 วิธีที่ใช้กันทั่วไป คือ Median episiotomy และ Mediolateral episiotomy

  • Median episiotomyเป็นวิธีที่นิยมใช้ทั่วไปในสหรัฐอเมริกา เนื่องจากง่ายต่อการทำและซ่อมแซม และมีรายงานว่าความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ในช่วงหลังคลอดน้อยกว่าอีกวิธีหนึ่ง(5) อย่างไรก็ตาม Median episiotomy มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นที่จะเกิดการฉีกขาดของกล้ามเนื้อหูรูดรูทวารและไส้ตรง (Third-fiurth degree tears)(6-9)
  • Mediolateral episiotomy คือ วิธีที่มีการตัดบริเวณฝีเย็บอย่างน้อย 45 องศาจากกึ่งกลาง เป็นวิธีที่นิยมใช้ทั่วไปในประเทศอื่นๆนอกจากสหรัฐอเมริกา เนื่องจากเป็นวิธีที่เพิ่มความกว้างของช่องทางคลอดได้มากที่สุด และมีรายงานว่าทำให้เกิด Third-fiurth degree tears น้อยกว่า Median episiotomy (7,10) แต่อย่างไรก็ตามข้อด้อยของวิธีนี้คือ ยากต่อการซ่อมแซม เสียเลือดมากกว่า และมีอาการเจ็บปวดหลังคลอดมากกว่า

นอกจากนี้ยังมีวิธีอื่นๆที่ไม่ได้เป็นที่นิยมแพร่หลาย เช่น

  • J incisionซึ่งเป็นการตัดฝีเย็บที่มีจุดตั้งต้นจาก posterior fourchetteโดยตัดตรงลงมาก่อนแล้วจึงตัดโค้งออกไปทางด้านข้างคล้ายรูปตัว"J" จุดประสงค์เพื่อรวมข้อดีของทั้ง median episiotomy คือซ่อมแซมได้ง่ายกว่า และ mediolateral episiotomy คือ ทำให้เกิด Third-fiurth degree tears น้อยกว่าและเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอดได้มากกว่า อย่างไรก็ตามวิธีนี้ยังไม่เป็นที่นิยมและยังไม่มีงานวิจัยที่แน่นอนรองรับ
  • Inverted T incisionเป็นการตัดฝีเย็บที่มีทำหลังการตัดวิธี Median episiotomy เพื่อเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอด ซึ่งไม่เป็นที่นิยม
  • Lateral episiotomyคือการตัดฝีเย็บที่จุดเริ่มต้น 1-2 เซนติเมตรจากจุดกึงกลางฝีเย็บโดยตัดไปทางischial tuberosity ซึ่งไม่เป็นที่นิยม

Lacerate4

1=Median incision,1+2="T" incision,3="J" incision,4=Mediolateral incision,5 =Lateral incision

ซึ่งจากวิธีที่ได้กล่าวมาข้างต้น วิธีที่ได้รับการยอมรับจาก American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG)(Level A) และ Royal College of Obstetricians and Gynecologists(RCOG) (Level B)(11)คือ วิธี Mediolateral episiotomy โดย ACOG ได้แนะนำด้วยว่า ควรทำ episiotomy ในบางรายที่มีความจำเป็นเท่านั้น ไม่ควรทำเป็น Routine episiotomy(level A)เนื่องจากการทำ Routine episiotomy ไม่ได้ช่วยป้องกันความเสียหายต่อ pelvic floor ซึ่งทำให้เกิด incontinence แต่อย่างใด(level B)(4)

นอกจากนี้ RCOG ได้ให้คำแนะนำว่าแพทย์ควรทราบถึงความเสี่ยงของการเกิด Third degree taersของผู้ป่วยแต่ละรายด้วยถึงแม้ว่าจะไม่อาจคาดเดาหรือป้องกันการเกิดอันตรายต่อหูรูดรูทวารได้ก็ตาม ซึ่งประกอบด้วย(11)

  • น้ำหนักแรกคลอดของทารกมากกว่า 4 กิโลกรัม
  • Persistent occipitoposterior position ของทารก
  • การคลอดครั้งแรก
  • มีการชักนำการคลอด
  • ได้รับการทำ epidural analgesia
  • ระยะที่ 2 ของการคลอดนานกว่า 1 ชั่วโมง
  • การคลอดติดไหล่
  • Midline episiotomy
  • การช่วยคลอดด้วย Foeceps

Repair of episiotomy and perineal lacerations

1. Preoperative preparation

  • ตรวจดูความเสียหายและจุดเลือดออกของบริเวณฝีเย็บ ช่องคลอด และรูทวาร โดยการดูและการสัมผัส ควรมีแสงสว่างที่เพียงพอเพื่อการมองเห็นฝีเย็บที่ชัดเจน หากผู้ป่วยมีความเจ็บปวดจากการตรวจมากอาจให้ยาระงับปวดก่อนทำการตรวจและเย็บแผล ควรตรวจเผื่อหามุมของแผลฉีกขาดของช่องคลอดทุกครั้ง หลังจากนั้นควรทำการตรวจทางทวารหนักโดยการใส่นิ้วตรวจเพื่อหาความเสียหายต่อหูรูดและเยื่อบุของทวารหนัก (12,13)
  • Antibiotics : ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะใน First/second degree tears สำหรับ Third/fourth degrees tears นั้น มีคำแนะนำว่าควรมีการให้ broad spectrum antibiotics (second generartion cephalosporin:เช่นcefotetanหรือ cefoxitinหรือ clindamycin หากผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยากลุ่ม beta lactam) ซึ่งจากงานวิจัยพบว่าการให้ prophylaxis antibiotics ช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลฝีเย็บ เช่นแผลแยก ได้ (14,15) นอกจากนี้ RCOG ยังมีคำแนะนำในการให้ broad-spectrum antibiotics หลังจากการทำการเย็บแผลฝีเย็บเพื่อลดการเกิดแผลติดเชื้อและแผลแยก(11)
  • Suture materials: ยังมีข้อมูลที่ไม่เพียงพอในการชี้ชัดว่าไหมเย็บแผลชนิดใดมีประสิทธิภาพสูงสุดในการเย็บแผลฝีเย็บ โดยจากงานวิจัย RCT ที่ผ่านมาพบว่า absorbable polyglycolic acid suture ได้รับความนิยมมากกว่า chromic catgut เนื่องจากพบว่าเกิดอาการเจ็บปวดบริเวณฝีเย็บและความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์หลังจากทำการเย็บแผลน้อยกว่า(16-18) โดยในส่วนของ RCOG ได้แนะนำว่า หากเป็นการเย็บซ่อมแซม EAS muscle สามารถใช้ได้ทั้ง monofilament sutures เช่นpolydiaxanone(PDS) หรือ modern braided sutures เช่นpolyglactin (Vicryl®) ได้ และหากเป็นการเย็บซ่อม IAS muscle อาจใช้เป็น suture ขนาดเล็ก เช่น 3-0 PDS หรือ 2-0Vicrylซึ่งทำให้เกิดการระคายเคืองและความเจ็บปวดหลังทำการเย็บแผลฝีเย็บน้อยกว่า (11)

2. Surgical technique

  • First and second degree tears : การเย็บจะเริ่มต้นจากการเย็บ vaginal epithelium มาชนกัน โดยต้องระมัดระวังการเย็บให้ครอบคลุมเนื้อเยื่อใต้แผลทั้งหมด โดยการเย็บควรเริ่มต้นเหนือจากบริเวณมุมของการฉีกขาดของช่องคลอด ด้วยวิธี continuous non-locking sutures หรือ continuous locking sutures ซึ่งสองวิธีนี้ได้รับความนิยมมากกว่าการเย็บแบบ interrupted เนื่องจากใช้เวลาในการเย็บน้อยกว่า และใช้ไหมเย็บน้อยกว่า และจากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าวิธีเย็บแบบ continuous suture มีความเจ็บปวดหลังการเย็บแผลน้อยกว่า ใช้ยาแก้ปวดหลังการเย็บแผลน้อยกว่า และ อาการเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์หลังจากเย็บแผลจนถึง 3 เดือนหลังเย็บแผลน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการเย็บแบบวิธี interrupt suture อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(19) โดยการเย็บนั้นจะใช้ hymenal ring เป็นจุด anatomical landmark เมื่อทำการเย็บจากมุมแผลด้านในมาถึงบริเวณ hymen แล้วจึงเย็บต่อลงมาที่บริเวณ perineal body และ bulbocavernosus muscle สองด้านเข้าหากันโดยควรเย็บ muscle ทั้งสองด้านให้ตรงพอดีกันเพื่อให้ได้มุมแผลที่พอดีและลดความตึงของการเย็บ หลังจากนั้นจึงเย็บผิวหนังของ perinealbody ด้วยวิธี continuous subcuticular closure โดยเย็บจากมุมแผลด้านล่างขึ้นไปจนถึงบริเวณ vaginal introitusแล้วมัดผูก

Lacerate5

  • Third and fourth degree tears:

Lacerate6

 

เป็นการเย็บเพื่อคืนสภาพและการทำงานของ EAS และ IAS โดยหลักสำคัญของการเย็บคือการทำให้กายวิภาคของ anal spincterและกล้ามเนื้อบริเวณนั้นกลับมาใกล้เคียงปกติให้มากที่สุดเพื่อลดการเกิดผลแทรกซ้อนที่ตามมา และทำให้กล้ามเนื้อหูรูดรูทวารสามารถกลั้นอุจจาระได้ดังเดิม โดยทำการเย็บแยกแต่ละชั้นของกล้ามเนื้อ ดังนี้

  • เมื่อเกิด Fourth degree tears จะทำการเย็บซ่อมแซมในส่วน anal mucosa ที่ฉีกขาดก่อนเป็นอันดับแรก ด้วยวิธี continuous non-locking suture ด้วยไหม polyglactinขนาด 3-0 หรือ 4-0 อาจเย็บด้วยวิธี interrupted suture ได้ แต่พบว่าจะเพิ่มความเป็นสิ่งแปลกปลอมต่อเนื้อเยื่อมากขึ้นเนื่องจากมีปมไหมมากกว่า
  • ขั้นตอนต่อไปคือการเย็บซ่อม IAS ซึ่งมักจะถูกดึงขึ้นทางด้านบนและด้านข้าง ซึ่ง IAS จะมีลักษณะหนา สีชมพูจาง อยู่เหนือต่อ anal mucosa เมื่อพบแล้วจึงเย็บ IAS ที่ฉีกขาดทั้งสองข้างเข้าหากันซึ่งมีความสำคัญมากต่อความแข็งแรงของหูรูดรูทวาร ด้วยวิธี continuous หรือ interrupted suture
  • หลังจากนั้นจึงทำการเย็บ EAS โดยเริ่มจากการแยก EAS ออกจากเนื้อเยื่อด้านข้าง โดย EAS มักจะถูกดึงขึ้นด้านข้างเมื่อมีการฉีกขาด โดยอาจใช้ Allis clamps ช่วยในการจับ EAS ทั้งสองข้าง หลังจากนั้นจึงทำการเย็บเข้าด้วยกัน โดยวิธี overlapping หรือ end-to-end ก็ได้ ซึ่งจากการศึกษาแบบ meta-analysis ในปี 2013 พบว่าทั้งสองวิธีนี้ ไม่แตกต่างในแง่ของการเจ็บปวดต่อฝีเย็บ หรือความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์หลังการเย็บซ่อม หรือคุณภาพชีวิตที่ 6 สัปดาห์, 3 เดือน , 6 เดือน และ 12 เดือนหลังจากการเย็บซ่อม(20) เช่นเดียวกับ RCOG ที่ได้แนะนำเช่นกันว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของสองวิธีนี้(11)แล้วจึงเย็บ capsule ด้วยวิธี interrupted หรือ figure-of-eight แล้วเย็บvagina และ perineal body ต่อดังเช่น First/second degree tears

โดยเป้าหมายเมื่อเย็บซ่อมแซมเสร็จแล้วควรมีความหนาของ rectovaginal septum ที่เพียงพอ คือ มี intact cylindrical spincter complex หนาประมาณ 2 เซนติเมตร และยาวประมาณ 3 เซนติเมตร เมื่อเย็บซ่อมแซมเสร็จควรทำการตรวจทางทวารเพื่อประเมินอีกครั้งโดย Sultan และคณะ(2007) แนะนำให้ใส่ Foleys catheter ไว้ประมาณ 12 ชั่วโมงหลังการเย็บซ่อม ให้ Lactoloseประมาณ 7-10 วันเพื่อช่วยในการขับถ่าย และนัดติดตามอาการเพื่อประเมินแผลฝีเย็บภายใน 2-3 เดือน(21)ส่วน RCOG ได้ให้คำแนะนำว่า ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการสอนและปฏิบัติ pelvic-floor exercises เป็นเวลา 6-12 สัปดาห์หลังเย็บฝีเย็บ และนัดมาติดตามอาการภายใน 6-12 สัปดาห์ และหากผู้ป่วยรายใดมีปัญหาในการกลั้นอุจจาระหรือมีความเจ็บปวดบริเวณฝีเย็บมาก ควรได้รับการส่งต่อไปยังแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาทำ endoanal ultrasonography และ anorectalmanomectomyต่อไป (11)

เอกสารอ้างอิง

  1. Delancey JO, Toglia MR, Perucchini D. Internal and external anal sphincter anatomy as it relates to midline obstetric lacerations. ObstetGynecol 1997; 90:924.
  2. Sultan AH. Obstetric perineal injury and anal incontinence (editorial). Clin Risk 1999; 5:193.
  3. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000081.
  4. American College of Obstetricians-Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 71, April 2006. ObstetGynecol 2006; 107:957.
  5. Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy:an interpretive review of the English language literature,1860-1980. ObstetGynecolSurv 1983;38:322–38.
  6. Coats PM, Chan KK,Wilkins M, Beard RJ. A comparison between midline and mediolateral episiotomies. Br J ObstetGynaecol 1980;87:408–12.
  7. Bodner-Adler B, Bodner K, Kaider A, Wagenbichler P, Leodolter S, Husslein P, et al. Risk factors for third-degree perineal tears in vaginal delivery, with an analysis of episiotomy types. J Reprod Med 2001;46:752–6.
  8. Riskin-Mashiah S, O'Brian Smith E,Wilkins IA. Risk factors for severe perineal tear: can we do better? Am J Perinatol 2002;19:225–34.
  9. Helwig JT, Thorp JM Jr, Bowes WA Jr. Does midline episiotomy increase the risk of third- and fourth-degree lacerations in operative vaginal deliveries? ObstetGynecol 1993;82:276–9.
  10. Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC. Midline episiotomies: more harm than good? ObstetGynecol 1990;75:765–70.
  11. RCOG. Management of third and fourth degree perineal tears. Green-top guideline no. 29. March 2007. www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG2911022011.pdf (Accessed on May 08, 2012).
  12. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, et al. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993; 329:1905.
  13. Frudinger A, Bartram CI, Spencer JA, Kamm MA. Perineal examination as a predictor of underlying external anal sphincter damage. Br J ObstetGynaecol 1997; 104:1009.
  14. Duggal N, Mercado C, Daniels K, et al. Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: a randomized controlled trial. ObstetGynecol 2008; 111:1268.
  15. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B. Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:CD005125.
  16. Grant A, Gordon B, Mackrodt C, Fern E, Truesdale A, Ayers S. The Ipswich childbirth study: one year follow up of alternative methods used in perineal repair. BJOG 2001;108:34–40.
  17. Mahomed K, Grant A, Ashurst H, James D. The Southmeadperineal suture study. A randomized comparison of suture materials and suturing techniques for repair of perineal trauma. Br J ObstetGynaecol 1989;96:1272–80. (Level I)
  18. Mackrodt C, Gordon B, Fern E, Ayers S, Truesdale A, Grant A. The Ipswich Childbirth Study: 2. A randomized comparison of polyglactin 910 with chromic catgut for postpartum perinealrepair. Br J ObstetGynaecol 1998;105:441–5.
  19. Kettle C, Dowswell T, Ismail KM. Continuous and interrupted suturing techniques for repair of episiotomy or second-degree tears. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD000947.
  20. Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C, Thakar R. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD002866.
  21. Sultan AH, Thakar R, Third and fouth degree tears. In: Sultan AH, Thakar R, Fenner D (eds) Perineal and anal sphincter trauma. London: Springer-Verlag 2007: 33-51.