Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review วัสดุเย็บแผลและการเย็บปิดหน้าท้อง

วัสดุเย็บแผลและการเย็บปิดหน้าท้อง

วัสดุเย็บแผลและการเย็บปิดหน้าท้อง
Suture Materials And Abdominal Wall Closure

พ.ญ. ธิติกาญจน์ เลิศหิรัญวงศ์
ผ.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

เป้าหมายของการจัดการแผล คือ ป้องกันแผลติดเชื้อ, ช่วยเรื่องการแข็งตัวของเลือด และความสวยงามของรอยแผลเป็น(3)

สรีรวิทยาและการหายของแผล

                การเย็บปิดแผลควรคำนึงถึงเนื้อเยื่อชั้นต่างๆ ได้แก่(4)

  1. ชั้นหนังกำพร้าและหนังแท้ [epidermis and dermis] :ชั้นผิวหนัง 2 ชั้นนี้ไม่สามารถแยกจากกันได้ การเย็บผิวหนังชั้นนี้มาติดกัน จะช่วยเสริมความแข็งแรงของแผลและผิวหนังมาติดกันในแนวเดิม
  2. ชั้นเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนัง [subcutaneous tissue] :การเย็บชั้นไขมันมีผลเพียงเล็กน้อยในด้านความแข็งแรงของแผล แต่จะมีประโยชน์ในด้านลดความตึง [tension] ของแผล และช่วยทางด้านความสวยงามของแผล
  3. ชั้นพังผืดชั้นลึก [deep fascia] :เป็นชั้นที่ติดกับกล้ามเนื้อ เย็บในแผลที่ลึก

กระบวนการหายของแผลเกิดจากหลายขั้นตอน

  • การแข็งตัวของเลือด [coagulation] :จะเกิดขึ้นทันทีหลังจากได้รับบาดเจ็บ เกิดจากเส้นเลือดมีการหดรัดตัวและเกร็ดเลือดมาเกาะทำให้เกิด fibrous clot และในระหว่างที่มีการอักเสบจะมีการหลั่ง proteolytic enzyme จาก neutrophils และ macrophages ในเนื้อเยื่อที่ถูกทำลาย
  • การสร้างเยื่อบุผิว [epithelialization] ในชั้นหนังกำพร้า :เป็นชั้นที่สามารถสร้างขึ้นมาคลุมบาดแผลใหม่ได้ภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเย็บแผล
  • การสร้างเส้นเลือดใหม่ :จะสร้างมากที่สุดในวันที่ 4 หลังจากเกิดการบาดเจ็บ
  • การสร้างคอลลาเจน [collagen formation] :จำเป็นสำหรับความแข็งแรงของบาดแผล จะเริ่มสร้าง 48 ชั่วโมงหลังจากเกิดการบาดเจ็บและสร้างได้มากที่สุดในสัปดาห์แรก การสร้างคอลลาเจนจะเกิดต่อเนื่องไปจนถึง 12 เดือน
  • การหดรั้งตัวของบาดแผล [wound contraction] :เกิดขึ้น 3-4 วันหลังจากเกิดการบาดเจ็บ

ภาวะที่มีผลต่อการหายของแผล เช่น โรคไต [renal insufficiency], เบาหวาน, สารอาหารในร่างกาย [nutritional status], ความอ้วน, ได้รับยาเคมีบำบัด, ใช้สเตียรอยด์, ใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกร็ดเลือดและโรคที่มีความผิดปกติของการสร้างคอลลาเจน  เช่น Ehlers-Danlos syndrome และ Marfan’s syndrome

ปัจจัยเฉพาะที่ที่มีผลต่อการหายของแผล เช่น อุณหภูมิ, การขาดเลือด [ischemia], การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ, ขาดเส้นประสาทที่มาเลี้ยง [denervation] และการติดเชื้อ เป็นต้น โดยบริเวณเนื้อเยื่อที่มีอุณหภูมิสูงจะมีเลือดมาเลี้ยงมากขึ้นทำให้นำออกซิเจนมามากขึ้น ทำให้แผลหายเร็วและมีอัตราการติดเชื้อที่ต่ำกว่า เช่น บริเวณหน้าและเทคนิคการเย็บแผลที่แตกต่างกันก็มีผลต่อการขาดเลือดของเนื้อเยื่อที่ต่างกัน นอกจากนี้การติดเชื้อของแผลเกิดได้จากหลายปัจจัย เช่น กลไกของการบาดเจ็บแบบบดขยี้ [crush] ระยะเวลานานตั้งแต่บาดเจ็บถึงการดูแลแผล หรือแผลได้รับการปนเปื้อนสิ่งต่างๆ

ข้อบ่งชี้ในการเย็บแผล [Indication]

แผลที่มีความลึกลงไปถึงชั้นหนังแท้ และเป็นแผลสะอาด ไม่มีการติดเชื้อ สามารถเย็บได้ภายใน 18 ชั่วโมงหลังเกิดบาดแผล (ที่บริเวณหน้าสามารถเย็บได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดบาดแผล)(1)

ข้อบ่งห้ามในการเย็บแผล [Contraindication]

บาดแผลที่เสี่ยงในการติดเชื้อ(3) ได้แก่ แผลที่มีการปนเปื้อนสิ่งสกปรกมาก และไม่สามารถเอาออกได้หมด, เนื้อเยื่อที่มีการติดเชื้อ และในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เบาหวาน หรือโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย [peripheral arterial disease] อาจทำเป็นต้องเป็นแผลไว้แล้วกลับมาเย็บปิดแผลในภายหลัง ขึ้นกับอายุของแผลและตำแหน่งของแผลด้วย

บาดแผลอื่นๆ ที่ไม่ควรเย็บแผล

  • บาดแผลที่เกิดจากสัตว์กัด โดยเฉพาะในตำแหน่งที่ไม่ต้องการความสวยงาม
  • แผลลึกที่ไม่สามารถทำความสะอาดได้ดี
  • แผลที่มีความดึง [tension] มากเกิน
  • แผลที่เลือดออกมากจากเส้นเลือดแดง อาจทำให้เกิดก้อนเลือด [hematoma] ควรห้ามเลือดให้ดีก่อนเย็บแผล
  • แผลตื้น[superficial wound] ที่สามารถหายได้เองโดยไม่ต้องเย็บแผลและไม่เกิดแผลเป็น (ลึกถึงชั้น epidermis เท่านั้น)

ตาราง 1 วัสดุสำหรับปิดแผล(1)

Method Wound selection* Wound with actively oozing blood Use for wounds in hair or near moist regions of the body (eg, axilla, perineum) Use if wound under tension (eg, hands, feet, or over joints) Use in patients with conditions associated with poor healing• Pain of repair Speed of closure Difficulty of technique
Sutures Any laceration through the dermis, especially wounds that require careful wound approximation (eg, vermillion border) Yes Yes Yes Yes +++ Slower +++
Staples Scalp wounds, wounds in noncosmetic areas, especially long linear wounds Yes Yes Yes Yes +++ Fast ++
Tissue adhesives Linear wounds under low tension, skin tears and flaps in patients with fragile skin (eg, elderly) No NoΔ No◊ Yes None/+ Fast +
Wound closure tapes Linear, low tension lacerations, skin tears and flaps in patients with fragile skin (eg, elderly) No No No Yes None/+ Fast +

วัสดุเย็บแผล [suture materials]

ศัพท์ที่เกี่ยวกับวัสดุเย็บแผล

  • วัสดุเย็บแผลมีทั้งประเภทที่ทำจากเส้นใยธรรมชาติ[silk, catgut] และเส้นใยสังเคราะห์[เช่น ไนลอน]

ข้อดีของวัสดุเย็บแผลแบบสังเคราะห์เมื่อเทียบกับวัสดุเย็บแผลจากธรรมชาติ

  1. มีความเรียบมากกว่า (Uniformity)
  2. มีความแข็งแรงเหนือกว่า
  3. มีความคงทนมากกว่าในการค้ำจุนแผล
  4. เย็บแผลได้มั่นคงมากกว่า
  5. มีปฏิกิริยาอักเสบจากการตอบสนองของร่างกายน้อยกว่า
  6. ลดความเสี่ยงจากการติดเชื้อโรคติดต่อจากสัตว์ เช่นโรควัวบ้า (Bovine Spongiform Encephalopathy)
  • แบ่งตามโครงสร้างของเส้นใย คือ
  1. monofilamentเช่น Prolene,Ethilon [Nylon] มีอัตราการติดเชื้อน้อยกว่าแบบ multifilament
  2.  multifilamentเช่น silkวัสดุแบบ multifilament แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ braid และ twist โดยชนิด braid จับและผูกปมได้ง่ายกว่าแต่เป็นแหล่งเพาะเชื้อแบคทีเรียได้มากกว่า จึงมีอัตราการติดเชื้อของแผลสูงกว่าแต่ไหมเย็บชนิด Multifilament จะให้ความแข็งแรงกับปมเย็บมากกว่าชนิด Monofilament
  • ความทนต่อแรงดึง [tensile strength] จะขึ้นอยู่กับพื้นที่หน้าตัดของเส้นใย โดยใช้จำนวนของ 0 คือ 1-0 ถึง 10-0  ยิ่งจำนวนของศูนย์เยอะ ขนาดจะเล็กและความแข็งแรงต่ำกว่า
  • ความแข็งแรงของการมัดปม [knot strength]
  • ความยืดหยุ่น [elasticity] คือ ความสามารถของไหมในการคงรูปและความยาวหลังจากถูกดึง โดย plasticity คือ วัสดุที่ไม่สามารถกลับสู่ความยาวเดิมได้หลังจากถูกยืด

ไหมละลาย [Absorbable sutures]

คือวัสดุที่สูญเสียความแข็งแรงไปส่วนใหญ่ ภายใน 60 วันหลังจากใช้(5) วัสดุส่วนใหญ่ที่ใช้ในปัจจุบันเป็นเส้นใยสังเคราะห์ ได้แก่ Vicryl [polyglactin910], Dexon [polyglycolic acid], PDS [polydioxanone] และ Maxon [polytrimethylene carbonate] ไหมละลายในอุดมคติ คือ ทำให้เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อย, ความแข็งแรงสูง, อัตราการละลายช้า และมัดปมได้แน่นมั่งคง ส่วนไหมที่ละลายเร็วนิยมใช้ในการเย็บผิวหนังบริเวณหน้า โดย Vicrylและ Monocrylนิยมใช้เย็บแผลบริเวณหน้าที่ลึก แผลในบางบริเวณการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนังด้วยไหมละลายจะช่วยลดความดึงของแผลและช่วยพยุงแผล

วัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบละลายจะสร้างความระคายเคืองกับเนื้อเยื่อโดยรอบน้อยกว่าชนิดที่มาจากธรรมชาติ เนื่องจาก วัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์จะย่อยสลายโดยกระบวนการ Hydrolysis ในขณะที่วัสดุเย็บแผลจากธรรมชาติย่อยสลายโดยกระบวนการ Proteolysis

1. Catgut

เป็นเส้นใยธรรมชาติที่ทำมาจากลำไส้แกะหรือวัวแบ่งเป็น

  • Plain catgut:มีความแข็งแรงอยู่ได้ 5-7 วัน
    ใช้เย็บชั้นหนังกำพร้า ศัลยกรรมตกแต่ง ใช้เย็บที่หน้าในรายที่ไม่สามารถใช้ tissue adhesives หรือการตัดไหมทำได้ยาก โดยใช้ขนาด 6-0 และปิดทับด้วย skin tapes เพื่อเพิ่มความแข็งแรง หรืออาจใช้ขนาด 5-0 ก็ได้
  • Chromic catgut :  มีความแข็งแรงอยู่ได้ 10-14 วัน(6)
    นิยมใช้Chromic Gut เย็บแผลบริเวณลิ้น, เยื่อบุช่องปาก เนื่องจากละลายได้เร็วในบริเวณช่องปากเมื่อเทียบกับเส้นใยสังเคราะห์ และใช้ในการเย็บบาดแผลบริเวณปลายนิ้ว และเนื้อเยื่อส่วนใต้เล็บ [nail bed] มีความเหมาะสมน้อยในการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนังและกล้ามเนื้อเนื้อจากเพิ่มปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อ นอกจากนี้นิยมใช้เย็บบาดแผลที่อยู่ในบริเวณใต้เฝือก(7)

2. Vicryl [polyglactin 910] :มีความแข็งแรงอยู่ได้ 3-4 สัปดาห์ (ละลายได้หมดใน 60-90 วัน)

เป็นเส้นใยสังเคราะห์ lubricated, braided synthetic material สามารถจับได้ดีมากและผูกได้อย่างราบรื่น  มีปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อยกว่า catgut แต่มี tensile strength และ knot strength มากกว่า เป็นวัสดุในอุดมคติในการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนัง(6)

3. Vicryl Rapide:ความแข็งแรงทั้งหมดหายไปภายใน10 – 14 วัน               

คุณสมบัติเหมือนfast-absorbing gutใช้เย็บชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันตื้นๆ [superficial soft tissue] และเยื่อบุผิว [mucosa] และนิยมใช้เย็บแผลที่อยู่ภายใต้เฝือก(8)เช่นเดียวกับ chromic catgut  ไหมชนิดนี้ไม่เหมาะที่จะใช้เย็บแผลบริเวณใบหน้า

4. Monocryl [Poliglecaprone 25] : ความแข็งแรงทั้งหมดหายไปภายใน21 วัน(8)

เป็น monofilament เป็นวัสดุที่จับและผูกปมได้ง่าย ในตามทฤษฎีวัสดุนี้ดีกว่า multifilament ชนิด braidในแผลที่ปนเปื้อนสิ่งสกปรกและแผลลึก นิยมใช้ในศัลกรรมพลาสติกเย็บแผลบริเวณใบหน้าแบบสอยใต้ผิวหนัง [subcutaneous suture]

5. Dexon [Polyglycolic acid] :มีความแข็งแรงมากกว่า 50% หลัง 25 วัน

เป็น multifilament ชนิด braid เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อยกว่า catgut และผูกปมได้แน่นกว่า มีข้อเสียคือมีความฝืดมาก

6. PDS [Polydiaxanone] :มีความแข็งแรงมากเท่าเดิมหลัง 5-6 สัปดาห์

เป็น monofilamentมีความแข็งแรงมากกว่า vicrylวัสดุมีความฝืดน้อย อัตราการติดเชื้อต่ำ มีข้อเสียคือแข็งและราคาสูงกว่า Dexonและ Vicryl(6)

7. Maxon [Polytrimethylene carbonate] : มีความแข็งแรงเกือบเท่าเดิมหลัง 5-6 สัปดาห์

 เป็น monofilament มีความแข็งแรงเหมือน PDS แต่จับได้ดีกว่าและผูกได้ดี ทำให้เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อย ข้อเสียคือราคาสูงกว่า Dexonและ Vicryl(6)

ตาราง 2 ไหมละลายชนิดต่างๆ(1)

Suture material Knot security Wound tensile strength Security (days)* Tissue reactivity Anatomic site
Fast-absorbing gut Poor Least 4 to 6 Most Face
Vicryl Rapide Good Fair 5 to 7 Minimal Face, scalp, under cast/splint
Surgical gut Poor Fair 5 to 7 Most Face (rarely used)
Poliglecaprone 25 (Monocryl) Good Fair 7 to 10 Minimal Face, consider in contaminated wounds needing deep closure
Chromic gut Fair Fair 10 to 14 Most Mouth, tongue, nailbed
Polyglactin (Vicryl) Good Good 30 Minimal Deep closure, nailbed, mouth
Polyglycolic acid (Dexon) Best Good 30 Minimal Deep closure
Polydioxanone (PDS) Fair Best 45 to 60 Least Deep closure
Polyglyconate (Maxon) Fair Best 45 to 60 Least Deep closure

ไหมไม่ละลาย [Nonabsorbable sutures]

โดยทั่วไปแล้ววัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายจะสามารถคงความแข็งแรงไว้ได้มากกว่า 2 เดือน และหลายชนิดจะคงอยู่ในแผลอย่างถาวร ตามทฤษฎีแล้ววัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายที่ทำมาจากเส้นใยธรรมชาติจะคงสภาพอยู่ในแผลได้ตลอด แม้ว่าในความเป็นจริงจะมีการสลายตัวอย่างช้าๆวัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบไม่ละลายมีความแข็งแรงและมีปฏิกิริยากับเนื้อเยื่อไม่แตกต่างกับวัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบละลายได้เพียงแต่แตกต่างในเรื่องระยะเวลาที่ให้ความแข็งแรงกับแผล (300 วัน หรืออาจจะนานกว่านั้น)ทำให้วัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายมีความเสี่ยงของการแยกของแผลและการเกิด Hernia น้อยลง เมื่อเปรียบเทียบกับวัสดุเย็บแผลแบบละลายได้ อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาแบบ meta-analyses of randomized trials เกี่ยวกับข้อได้เปรียบของการใช้วัสดุเย็บแผลชนิดไม่ละลายกับการเย็บแผล Midlineพบว่าวัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด suture sinus และ prolonged wound pain เมื่อเปรียบเทียบกับวัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบละลายได้ (OR 2.18, 95% CI 1.48–3.22, OR 2.05, 95% CI 1.52-2.77, respectively)(9)

1. Silk

เป็นเส้นใยธรรมชาติที่สามารถจับและผูกได้ง่าย มีความแข็งแรงน้อยที่สุดในไหมไม่ละลาย ไม่นิยมใช้เย็บแผลเล็กๆ

2. Nylon [Dermalon, Ethilon]

มีความแข็งแรงสูง ยืดหยุ่น เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อย ราคาถูก มีข้อเสียตรงที่ต้องผูก 3-4 ปมเพื่อให้ไม่หลุด(10)

3. Prolene, Surgilene [Polypropylene]

เป็นพลาสติก มีความแข็งแรงสูงและเกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อยเหมือน Nylon มีข้อเสียตรงที่ลื่นต้องผูก 4-5 ปมมีความยืดหยุ่นสูงสามารถยืดได้ในแผลที่บวม ดังนั้นเมื่อแผลลดบวมทำให้ไหมที่เย็บหลวมได้ ราคาสูงกว่า Nylon

4. Novafil [Polybutester]

เป็น monofilament มีความแข็งแรงและคุณสมบัติเหมือน Nylon และ Prolene จับได้ดีและมีความยืดหยุ่นสูงกว่า Nylon และ Prolene สามารถยืดได้ในแผลที่บวม ลด suture mark ในแผลที่บวม(11)

ตาราง 3 ไหมไม่ละลาย(1)

Suture material Knot security Wound tensile strength Tissue reactivity Workability Anatomic site
Nylon (Ethilon) Good Good Minimal Good Skin closure anywhere
Polybutester (Novafil) Good Good Minimal Good Skin closure anywhere
Polypropylene (Prolene) Least Best Least Fair Skin closure anywhere. Blue dyed suture useful in dark-skinned individuals.
Silk Best Least Most Best Rarely used

เทคนิคการเย็บแผล [Suturing Technique]

1. Percutaneous skin suture

เป็นการเย็บและผูกทีละปม เพื่อให้แผลหายได้ดีขอบของแผลด้านในควรจะเหยอออกด้านนอก [evert] และไม่มีช่องว่างระหวางขอบแผล มีเทคนิคการเย็บคือ เข็มตั้งฉากกับผิวหนัง 90 องศา  เย็บถึงก้นแผล โดยให้กวามกว้างและความลึกที่ขอบแผล 2 ข้างเท่ากัน(11)

Suture1aSuture1b

2. Dermal closure

เป็นการเย็บชั้นหนังแท้เข้าหากัน เย็บใต้ต่อรอยต่อระหว่างชั้นหนังแท้กับหนังกำพร้า เพื่อลดแรงตึงของผิวหนังและเพื่อความสวยงามของแผล มีกเทคนิคการเย็บคือการมัดปมไว้ด้านล่างจะลดการรบกวนการหายของแผล และไหมจะอยู่ในชั้นหนังแท้เท่านั้น การเย็บชั้นนี้ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อในแผลสะอาด(12)

Suture2

3. Running suture

ช่วยให้การเย็บปิดผิวหนังเร็วขึ้นในแผลที่ยาว และความดึงของแผลเท่ากันตลอดความยาวของแผล ป้องกันไม่ให้บริเวณใดบริเวณนึงของแผลแน่นเกินไป ใช้ในแผลที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อต่ำ มีข้อเสียคือถ้าต้องการตัดไหมแค่บางตำแหน่งจะไม่สามารถทำได้(10)

Suture3

4. Subcuticular running suture

นิยมใช้ในศัลกรรมตกแต่งเย็บแผลที่บริเวณใบหน้า ใช้ไหมละลายเช่น Monocryl หรือ Vicryl เย็บในชั้นหนังแท้หรือชั้นไขมันบริเวณที่อยู่ใต้ต่อชั้นหนังแท้

Suture4

5. Vertical mattress

ใช้ในแผลที่มีความตึงและขอบแผลม้วนเข้าด้านในสามารถเย็บได้ 2 วิธี คือ 1.เย็บบริเวณที่อยู่ไกลขอบแผลก่อน 2.เย็บบริเวณที่อยู่ใกล้ขอบแผลก่อน [ใช้เวลาในการเย็บลดลงครึ่งหนึ่ง การหายของแผลไม่แตกต่างกัน]

Suture5

6. Horizontal mattress

ใช้เย็บแผลที่มีความตึงสูงเพื่อให้ขอบแผลเผยอออก โดยระยะห่างของไหมด้านเดียวกันประมาณ 0.5 ซม และสามารถใช้เย็บมุมของ flap ได้(12) ดังรูป

Suture6b

Suture6

 

การเย็บปิดผิวหนังหน้าท้องในเนื่อเยื่อชั้นต่างๆ

การปิดแผลหน้าท้องในอุดมคติ(2)ต้องมีความแข็งแรงป้องกันการติดเชื้อได้ปิดแผลหน้าท้องได้อย่างมีประสิทธิภาพไม่มีการรัดตึงหรือการขาดเลือดทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย และมีความสวยงามในช่วงเวลาหลังจากการผ่าตัดประมาณ 1 อาทิตย์ บาดแผลจะมีความแข็งแรงน้อยกว่า5% เมื่อเปรียบเทียบกับความแข็งแรงของผิวหนังปกติ ดังนั้นความแข็งแรงของแผลในช่วงนี้จึงขึ้นอยู่กับการเย็บปิดแผลเพียงอย่างเดียว นอกจากนี้การเย็บแผลควรจะเย็บขนาดที่เล็กที่สุดเท่าที่จะยังให้ความแข็งแรงที่เพียงพอในการปิดปากแผลและปากแผลไม่แยก ในการทำกิจกรรมตามปกติหลังจากการผ่าตัด เพื่อลดจำนวนของ Foreign material ในแผล

ไหมเย็บชนิดเคลือบ Triclosan เปรียบเทียบกับชนิดไม่เคลือบ Triclosan พบว่าไหมเย็บที่มีการเคลือบสารที่ต่อต้านเชื้อแบคทีเรียอาจจะลดอัตราการติดเชื้อบริเวณแผลต่าตัดลงได้(13, 14) อย่างไรก็ตามการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดแบบ midline laparotomy มีปัจจัยหลายอย่าง การที่มาแก้ไขปัจจัยเพียงปัจจัยเดียว (เช่น ไหมเย็บ) อาจจะไม่ได้ให้ประโยชน์อย่างมีนัยยะสำคัญในผู้ป่วยทุกคน จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อตัดสินว่าผู้ป่วยในกลุ่มใดที่จะได้รับประโยชน์จากการใช้ไหมเคลือบ Triclosan ในการปิดแผลหน้าท้อง เมื่อเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น

การศึกษาในเยอรมนี แบบสุ่มกลุ่มตัวอย่าง[randomized trial] ผู้ป่วย 1224 คน โดยใช้ไหมเย็บแบบ polydioxanone ที่ไม่ได้เคลือบ triclosan (PDS-II) และ polydioxanone ที่มีการเคลือบ triclosan (PDS Plus) ใช้เทคนิคการเย็บแผล midline แบบ continuous บริเวณหน้าท้อง ในผู้ป่วยที่ทำ Laparotomy โดยมี intraabdominal conditions ที่แตกต่างกัน พบว่าอัตราการเกิดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดไม่แตกต่างกันระหว่าง 2 กลุ่ม (14.8 VS 16.1%) รวมถึงอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงก็ไม่แตกต่างกัน (25 VS 22.9%) รวมถึงภาวะแผลแยก ซึ่งอาจจะเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดหรือเทคนิคการเย็บที่ไม่ดีพอ ในการศึกษานี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นแผลชนิด clean wound หรือ clean-contaminated wound (97.8 percent in triclosan-coated, 98.4 percent uncoated) และมากกว่า 98% ใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อร่วมด้วย(13, 14)

1. Peritoneum

การเย็บปิดชั้นเยื่อบุช่องท้องไม่มีผลต่อความแข็งแรงและการหายของแผล มีการศึกษาแบบ randomized trials พบว่าการเย็บชั้นนี้ไม่มีความจำเป็นเนื่องจากเยื่อบุช่องท้องเกิด reepithelialize ภายใน 48-72 ชั่วโมง(15-17) และการเย็บเยื่อบุช่องท้องจะทำให้เกิดพังผืดได้มากกว่า

2. Fascia

เนื้อเยื่อชั้นนี้มีผลต่อความแข็งแรงของแผลมากที่สุด กระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นบริเวณขอบของแผล ทำให้มีการสร้าง collagenase ซึ่งช่วยในการย่อยสลายเศษเนื้อตาย ในขณะเดียวกันก็ย่อยสลายคอลลาเจนและ fascia บางส่วนไปด้วยดังนั้นในช่วงไม่กี่วันหลังจากผ่าตัด ความเข็งแรงของแผลอาจจะลดลงได้ถึง 50% ก่อนจะเพิ่มความแข็งแรงขึ้นอย่างช้าๆ(18)ความแข็งแรงของแผลขึ้นอยู่กับการสร้าง connective tissue ขึ้นใหม่โดย fibroblastsการเรียกคืนความแข็งแรงของกลับอาจใช้เวลามากกว่า 70 วัน

การเย็บปิด fascia ควรเย็บให้ขอบแผลมาชนกัน ไม่ตึงจนเกินไปหรือทำให้เนื้อเยื่อขาดเลือดไปเลี้ยง แม้ว่าการเย็บแบบ      interrupt จะมีความได้เปรียบในเรื่องของความแข็งแรงที่ไม่ขึ้นอยู่กับปมไหมเพียงปมเดียว แต่เทคนิคนี้สัมพันธ์กับการขาดเลือดของเนื้อเยื่อเนื่องจากการกระจายแรงตึงที่ไม่เท่ากัน แต่มีข้อดีคืออัตราการเกิดแผลแยกเนื่องมาจากปมที่คลายตัวเกิดขึ้นได้น้อย การเย็บแบบ continuous ทำให้มีการกระจายแรงตึงไปอย่างเท่าๆกันตลอดความยาวของแผล จึงให้การไหลเวียนของเลือดดีกว่าและประหยัดเวลา มีการศึกษาแบบ meta-analysis สนับสนุนให้เย็บแผลหน้าท้องแบบ midline โดยใช้เทคนิคเย็บแบบ continuous ด้วยวัสดุที่ละลายช้าความยาวของไหมเย็บที่ใช้สำหรับการเย็บ continuous จะอยู่ที่ประมาณ 4 เท่าของความยาวแผล การใช้ความยาวไหมที่ลดลงโดยการลด stitch size และ/หรือ stitch interval จะเป็นการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด hernia จากการศึกษาแบบ randomized trialsพบว่าการเกิด hernia จะน้อยกว่าเมื่ออัตราส่วนของ suture length/wound length (SL/WL) ≥4 เทียบกับ <4คือ 9%และ21.5%  ตามลำดับ(19, 20)

การเย็บควรจะเย็บให้ห่างจากขอบของ fascia ประมาณ 10 มิลลิเมตรการเย็บที่ห่างมากกว่า 10 mm. อาจเพิ่มขนาดของแรงกดของเนื้อเยื่อ

3. Mass closure

คือการเย็บรวมทุกชั้นของผนังหน้าท้องพร้อมกันยกเว้นชั้นผิวหนัง (subcutaneous fat จำนวนเล็กน้อย, กล้ามเนื้อ rectus, rectus sheaths, transversalis fascia และในบางครั้งอาจจะรวม peritoneum เข้าไปด้วย) วิธีนี้ช่วยลดการเกิดแผลแยกลงได้อย่างมีนัยยะสำคัญ

4. Subcutaneous

การศึกษาแบบ systematic review 8 การศึกษา เกี่ยวกับการเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนัง สำหรับการผ่าตัดที่ไม่ใช่การผ่าตัด cesarean พบว่ายังไม่มีเหตุผลเพียงพอที่จะสนับสนุนหรือปฏิเสธการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนัง(21)การเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนังช่วยป้องกันการเกิด superficial wound disruption ซึ่งมักจะเกี่ยวข้องกับ wound seroma, hematoma หรือการติดเชื้อ การใส่ใจและพิถีพิถันในการห้ามเลือดในชั้นไขมันใต้ผิวหนังหรือการใช้ closed suction drainage สามารถช่วยลดการเกิดของ hematoma หรือ subcutaneous fluid collection ซึ่งมีผลต่อแผลแยกเหมือนกับการเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนัง

5. Skin

การเย็บปิดแผลบริเวณผิวหนังอาจทำได้หลายวิธีโดย อาจจะใช้การเย็บแบบ subcuticular suture, stainless steel staples, subcuticular absorbable staples, surgical tape, หรือ wound adhesive glue

subcuticular closureมีข้อดีคือ ไม่ต้องตัดไหมและแผลเมีความสวยงามมากกว่า(22)ข้อเสีย คือการมีปมไหมอยู่ในแผลอาจจะทำให้เนื้อเยื่อมีการขาดเลือด เป็นโพรงเกิดการติดเชื้อ และสามารถโผล่ทะลุออกมาจากผิวหนังในไม่กี่อาทิตย์หลังจากการผ่าตัด ทางเลือกหนึ่งในการหลีกเลี่ยงปมไหมคือการทำสมอ (anchor)ให้อยู่เหนือผิวหนังในบริเวณที่อยู่ห่างออกมาจากแผล อีกวิธีคือการใช้ self-anchoring barbed polyglycolic acid, polydioxanone, หรือ  polydioxanone suture (Quill, Contour Thread) ซึ่งวิธีนี้ไม่จำเป็นต้องมีปมไหม วิธีนี้ให้ความสวยงามและความปลอดภัยเท่ากันกับการใช้ไหมเย็บทั่วไป แต่สามารถป้องกันการถอน (drawbacks)ของปมไหม

stapleสามารถปิดแผลได้เร็วกว่า มีความสวยงามที่ยอมรับได้ และยังมีอัตราการเกิดการติดเชื้อที่ต่ำ มีข้อเสียคือเป็นสาเหตุของอาการเจ็บปวดหลังการผ่าตัดได้(22) แนะนำให้ใช้ staple  สำหรับ reentry incisions

absorbable staples(เช่น Insorb)ในการศึกษาเปรียบเทียบการเย็บปิดผิวหนังระหว่าง absorbable subcuticular staples, cutaneous metal staples, และ polyglactin 910 โดยทำการทดลองในหมู พบว่า absorbable subcuticular staples ทำให้เกิดการอักเสบน้อยกว่า ในช่วงระยะแรกของแผล

surgical tapeและadhesivesเช่น octyl cyanoacrylate (Dermabond) และ butylcyanoacrylate (Histoacryl) ช่วยประหยัดเวลาและมีอัตราการติดเชื้อต่ำและสวยงาม แต่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดแผลแยก(23)

การเย็บปิดหน้าท้องตามชนิดของแผล

1. Midlineincision

แนะนำให้วาง omentum ไว้ใต้แนวแผลเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดพังผืดระหว่างลำไส้และผนังหน้าท้องและการเย็บ posterior rectus sheath รวมกับ fascia จะช่วยเพิ่มความแข็งแรง และการเย็บแบบ continuous ด้วยไหมละลายช้าจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด incisional hernia(24)

2. Transverseincision

2.1 Pfannenstiel and Cherneyincision

แผล 2 แบบนี้ใช้วิธีการเย็บปิดเหมือนกัน โดยทั่วไปกล้ามเนื้อ  rectus จะกลับมาเชื่อมกันได้เองแต่มีโอกาสเกิดrectus diastasis ได้ ดังนั้นจึงแนะนำให้เย็บกล้ามเนื้อเข้าด้วยกันตรงกลางโดยผูกปมอย่างหลวมๆด้วยไหมละลาย เย็บปิดชั้น aponeurosis ด้วยเทคนิค interrupted หรือ continuous suture ก็ได้โดยใช้ได้ทั้งไหมละลายและไหมไม่ละลายใช้วิธีใดเย็บปิดผิวหนังใดก็ได้ การเย็บแบบ subcuticular technique โดยใช้ไหมเย็บขนาด 4-0 สามารถทำได้ง่าย หากขอบของแผลถูกนำมาอยู่ใกล้ๆกันแล้ว

Cherney incision จำเป็นต้องเย็บติด tendon กับ lower aponeurosis ของ anterior rectus sheath แทนที่จะเย็บกับ periosteum ของ symphysis โดยตรง โดยการเย็บแบบ horizontal mattress sutures ด้วยไหมไม่ละลายขนาด 2-0 การใช้ไหมละลายสามารถเป็นอีกทางเลือกหนึ่งได้

2.2 Maylard incision

การเกิดoozing จากกล้ามเนื้อที่ถูกตัดเกิดได้ด้วยและไม่จำเป็นที่จะต้องใส่ท่อระบายใส่ชั้น fasciaการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิคการเย็บแบบ interrupted หรือ continuous sutures ด้วยไหมละลายช้าหรือไหมไม่ละลายเบอร์ 1 or 0 อาจจะใช้เทคนิคการเย็บแบบ mass closure ที่นิยมคือการเย็บปิดด้วย running permanent suture ขนาด 0 โดยใช้ mass technique และเย็บปิดผิวหนังโดยใช้ subcuticular technique ด้วยไหมละลายขนาด 4-0

3. Obliqueincision

เป็นการแยกกล้ามเนื้อออกจากกัน ดังนั้นกล้ามเนื้อจะกลับมาติดกันเองจากการหดตัวของกล้ามเนื้อ การเย็บปิดแผลทำเพียงการเย็บปิดผิวหนังเท่านั้น อย่างไรก็ตามแนะนำให้ใช้การเย็บแบบ deep simple closure  และเย็บกล้ามเนื้อ internal oblique และ transversus abdominis อย่างหลวมๆด้วยไหมละลายโดยเว้นระยะห่าง 1 cm. ในชั้น internal oblique เย็บ external oblique aponeurosis ด้วยการเย็บแบบ interrupted หรือ continuous โดยใช้ไหมเย็บ absorbable sutures ขนาด 2-0  จะใช้วิธีใดปิดผิวหนังก็ได้

เอกสารอ้างอิง

  1.  David deLemos MMS, MD, Allan B Wolfson M. Closure of skin wounds with sutures. uptodate. Nov 2014.
  2. Jason S Mizell M, FACS. Hilary Sanfey, MD. Principles of abdominal wall closure. uptodate. Nov 2014.
  3. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med. 1999;34(3):356-67.
  4. Kanegaye JT. A rational approach to the outpatient management of lacerations in pediatric patients. Curr Probl Pediatr. 1998;28(7):205-34.
  5. Lober CW, Fenske NA. Suture materials for closing the skin and subcutaneous tissues. Aesthetic Plast Surg. 1986;10(4):245-8.
  6. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing techniques. J Dermatol Surg Oncol. 1992;18(9):785-95.
  7. Andrade MG, Weissman R, Reis SR. Tissue reaction and surface morphology of absorbable sutures after in vivo exposure. J Mater Sci Mater Med. 2006;17(10):949-61.
  8. Ethicon I. Ethicon wound closure manual. 1998-2000.
  9. Hodgson NC, Malthaner RA, Ostbye T. The search for an ideal method of abdominal fascial closure: a meta-analysis. Ann Surg. 2000;231(3):436-42.
  10. Trott A. Special anatomic sites. In: Wounds And Lacerations: Emergency Care and Closure, 3rd edition,Elsevier Mosby, Philadelphia. 2005. :p.153.
  11. Rodeheaver GT, Borzelleca DC, Thacker JG, Edlich RF. Unique performance characteristics of Novafil. Surg Gynecol Obstet. 1987;164(3):230-6.
  12.  Austin PE, Dunn KA, Eily-Cofield K, Brown CK, Wooden WA, Bradfield JF. Subcuticular sutures and the rate of inflammation in noncontaminated wounds. Ann Emerg Med. 1995;25(3):328-30.
  13. Diener MK, Knebel P, Kieser M, Schuler P, Schiergens TS, Atanassov V, et al. Effectiveness of triclosan-coated PDS Plus versus uncoated PDS II sutures for prevention of surgical site infection after abdominal wall closure: the randomised controlled PROUD trial. Lancet. 2014;384(9938):142-52. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60238-5. Epub 2014 Apr 7.
  14.  Wang ZX, Jiang CP, Cao Y, Ding YT. Systematic review and meta-analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infection. Br J Surg. 2013;100(4):465-73. doi: 10.1002/bjs.9062. Epub 2013 Jan 21.
  15. Gurusamy KS, Cassar Delia E, Davidson BR. Peritoneal closure versus no peritoneal closure for patients undergoing non-obstetric abdominal operations. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD010424.(doi):10.1002/14651858.CD010424.pub2.
  16. Jenkins TR. It's time to challenge surgical dogma with evidence-based data. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(2):423-7.
  17. Tulandi T, Al-Jaroudi D. Nonclosure of peritoneum: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(2):609-12.
  18. Foresman PA, Edlich RF, Rodeheaver GT. The effect of new monofilament absorbable sutures on the healing of musculoaponeurotic incisions, gastrotomies, and colonic anastomoses. Arch Surg. 1989;124(6):708-10.
  19. Israelsson LA, Jonsson T. Closure of midline laparotomy incisions with polydioxanone and nylon: the importance of suture technique. Br J Surg. 1994;81(11):1606-8.
  20. Millbourn D, Cengiz Y, Israelsson LA. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: a randomized controlled trial. Arch Surg. 2009;144(11):1056-9. doi: 10.01/archsurg.2009.189.
  21. Gurusamy KS, Toon CD, Davidson BR. Subcutaneous closure versus no subcutaneous closure after non-caesarean surgical procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD010425.(doi):10.1002/14651858.CD010425.pub2.
  22. Frishman GN, Schwartz T, Hogan JW. Closure of Pfannenstiel skin incisions. Staples vs. subcuticular suture. J Reprod Med. 1997;42(10):627-30.
  23. Chow A, Marshall H, Zacharakis E, Paraskeva P, Purkayastha S. Use of tissue glue for surgical incision closure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Surg. 2010;211(1):114-25. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.03.013. Epub  May 26.
  24. Diener MK, Voss S, Jensen K, Buchler MW, Seiler CM. Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2010;251(5):843-56. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181d973e4.

 

Login Form