Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

01August2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents / Fellows Genetic Sonogram

Genetic Sonogram

Genetic Sonogram

พ.ญ. สุชยา ลือวรรณ
.พ. ธีระ ทองสง

 

ปัจจุบันการบอกความเสี่ยงต่อความผิดปกติทางโครโมโซมของทารกในครรภ์ สามารถคำนวณได้จากทั้งมาร์คเกอร์ทางชีวเคมี หรือมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์ด้วย ซึ่งทำให้มีความไวมากขึ้น(1) มิใช่เพียงบอกความเสี่ยงโดยอายุมารดาเพียงอย่างเดียวเหมือนที่เคยปฏิบัติกันมาในอดีต (ถือว่ามีความเสี่ยงสูงเมื่อมารดาอายุ 35 ปีขึ้นไป)  

          ทารกที่มีความผิดปกติทางโครโมโซมจำนวนมาก มีความผิดปกติในทางโครงสร้างของร่างกายที่ทำให้สามารถตรวจพบได้ด้วยอัลตราซาวด์ นอกเหนือจากความผิดปกติแล้วยังอาจมีมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์ที่ไม่ถือเป็นความผิดปกติ แต่บ่งชี้ว่าความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซมสูงขึ้น ทั้ง ๆ ที่มาร์คเกอร์เหล่านั้นมิได้เป็นอันตรายแต่อย่างใด ซึ่งเรียกกันว่า soft markers ดังนั้น ลักษณะทางอัลตราซาวด์บางอย่างจึงสามารถใช้บอกความเสี่ยงของทารกต่อการมีความผิดปกติของโครโมโซมของทารกในครรภ์ ในทำนองเดียวกับการบอกความเสี่ยงจากซีรั่มมาร์คเกอร์ อย่างไรก็ตามการบอกความเสี่ยงโดยอัลตราซาวด์จำเป็นต้องอาศัยการตรวจโดยผู้มีประสบการณ์สูง การประยุกต์ใช้ในวงกว้างอาจมีขีดจำกัดกว่าซีรั่มมาร์คเกอร์ จากข้อมูลปัจจุบัน ถือว่าในผู้มีทักษะแล้วการตรวจนี้ถือว่ามีคุณค่าในฐานการทดสอบเสริม(2;3) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อการทดสอบอื่น ๆ มีผลก้ำกึ่งหรือมีความเสี่ยงสูงต่อกลุ่มอาการดาวน์ อย่างไรก็ตามการตรวจกระดูกจมูกให้ถูกต้องเป็นเทคนิคที่ค่อนข้างยาก จะต้องผ่านการฝึกฝนจนมีทักษะอย่างดี คุณค่าที่แท้จริงในทางเวชปฏิบัติจึงต้องรอพิสูจน์ในการประยุกต์ใช้วงกว้าง

ในที่นี้จะกล่าวถึงมาร์คเกอร์สำคัญทางอัลตราซาวด์ที่บ่งชี้ถึงความเสี่ยงต่อ aneuploidy (genetic sonogram) ที่พบได้บ่อย ซึ่งกว่าสองในสามจะเป็นความผิดปกติของโครโมโซม 21, 18, 13, X หรือ Y(4) อุบัติการของ aneuploidy ที่ตรวจพบในครรภ์ระยะแรกจะสูงกว่าในทารกแรกคลอด เนื่องจากทารกเหล่านี้จำนวนมากมีการแท้งเองไปก่อน(5;6) ประมาณร้อยละ 40 และร้อยละ 25 ของทารกดาวน์จะเสียชีวิตในช่วงเวลาหลังทำ CVS (chorionic villous sampling) และหลังเจาะน้ำคร่ำถึงครบกำหนดตามลำดับ(6)

กลุ่มอาการดาวน์ (Trisomy 21)

ลักษณะเด่น: ลักษณะสำคัญของทารกแรกคลอดคือไม่มีแรง ศีรษะค่อนข้างเล็ก ผิวหนังต้นคอมากเกิน จมูกแบน ตาเฉียงขึ้น มือสั้น ใบหูผิดปกติ เป็นต้น สติปัญญาบกพร่อง ส่วนใหญ่มี IQ โดยเฉลี่ยประมาณ 24 (พิสัย 25-50) แต่บางรายอาจเกิน 50 ได้(7) มีหัวใจพิการได้บ่อย

อุบัติการ: เป็นความผิดปกติของโครโมโซมในทารกแรกคลอดที่พบได้บ่อยที่สุด มีอุบัติการโดยรวม 1:660 พบได้บ่อยขึ้นตามอายุมารดา(7)

ธรรมชาติของโรค: โดยทั่วไปมีลักษณะเป็นเด็กดีที่ยิ้มแย้มแจ่มใส เป็นมิตร แต่มีปัญหาในด้านพัฒนาการประมาณร้อยละ 13 มีปัญหาด้านอารมณ์รุนแรง ในกว่าสองทศวรรษที่ผ่านมามีการดูแลกันดีขึ้นทำให้รายที่รอดชีวิต มีอายุเฉลี่ยยืนยาวขึ้น คือเพิ่มจาก 25 ปี ในปีค.ศ. 1983 เป็น 49 ปีในปีค.ศ. 1997 สาเหตุการตายส่วนมากมาจากหัวใจพิการ สำหรับรายที่ไม่มีหัวใจพิการตายได้บ่อยจากโรคทางเดินหายใจ เช่น ปอดบวม(7)

การค้นหาทารกดาวน์ โดยการคัดกรองด้วยอายุ และเจาะน้ำคร่ำในรายที่อายุ 35 ปีหรือมากกว่า จะค้นหาได้เพียงร้อยละ 20-30 การตรวจ triple / quadruple screen จะช่วยเพิ่มอัตราการค้นหาได้เป็นร้อยละ 70-8 และใช้ genetic sonogram ยังผลให้ตรวจได้ถึงร้อยละ 75-90 โดยมีความไวสูงสุดในรายที่อายุ 35 ปีหรือมากกว่า(8)

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(9-11)

มาร์คเกอร์ในไตรมาสแรก

มีอัลตราซาวด์มาร์คเกอร์ในไตรมาสแรกหลายตัวที่อาจนำมาใช้ในการทำนายความเสี่ยงของโครโมโซมผิดปกติโดยเฉพาะกลุ่มอาการดาวน์ ซึ่งมาร์คหลายอย่างยังอยู่ในระหว่างการศึกษา ในบรรดามาร์คเกอร์ต่าง ๆ เหล่านนี้ nuchal translucency (NT) นับเป็นมาร์คเกอร์ที่ได้รับการศึกษามากที่สุด และเป็นที่ยอมรับกว้างขวางจนกลายเป็นการตรวจคัดกรองมาตรฐานร่วมกับซีรั่มมาร์คเกอร์ในไตรมาสแรก แนวทางการตรวจคัดรองกลุ่มอาการดาวน์ในไตรมาสแรกยังสามารถช่วยในการวินิจฉัยส่วนใหญ่ของโครโมโซมผิดปกตินอกจากกลุ่มอาการดาวน์ได้ด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง trisomy 18(12)

1. Nuchal Translucency (NT)

ความสำคัญ: เป็นมาร์คเกอร์ของคลื่นเสียงความถี่สูงที่มีความไวที่สุดในการตรวจหากลุ่มอาการดาวน์ ซึ่งตรวจในไตรมาสแรกช่วง 10-14 สัปดาห์ NT(13-16)  อาจเกิดจากหัวใจทารกล้มเหลว ความผิดปกติของ extracellular matrix หรือความผิดปกติของระบบท่อน้ำเหลือง(17) แต่ความไวแปรปรวนไปในแต่ละรายงานจากร้อยละ 20-90 จากการศึกษาในมารดา 96,127 คน พบว่าการใช้ NT ร่วมกับอายุมารดามีอัตราการตรวจพบทารกดาวน์ได้ร้อยละ 77 โดยมีอัตราการเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจโครโมโซมร้อยละ 5(18) ซึ่งนับว่าดีกว่าการคัดกรองด้วยอายุเพียงอย่างเดียว หรือ triple screen ซึ่งมีอัตราการตรวจพบเพียงร้อยละ 20-30 และ 60 ตามลำดับ(19) NT หนายังพบได้บ่อยในความผิดปกติของโครโมโซมอื่น ๆ ด้วย เช่น trisomy 13, 18, 45,X และ 47,XXY นอกจากนั้นยังมีประโยชน์ในการกรองความผิดปกติ หรือกลุ่มอาการอื่น ๆ เช่น Cornelia de Lange, Noonan syndrome, Smith-Lemli-Opitz syndrome, Apert syndrome และความผิดปกติของโครงสร้าง เช่น หัวใจพิการ ไส้เลื่อนกระบังลมเป็นต้น(20-22) รวมถึงผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี (ทารกตายในครรภ์ระยะแรก ๆ)(23;24)

วิธีการวัด: วิธีที่เหมาะสมสำหรับการวัด NT คือสแกนสำหรับ crown-rump length ระหว่าง 40-80 มม. ให้เห็นตัวอ่อนในวิวด้านข้าง (ตรวจทางช่องคลอดจะดีกว่า) แล้วขยายภาพตัวอ่อนขึ้นให้เต็มสกรีน ปรับจนเห็น nuchal skin ชัด และแน่ใจว่าแยกจาก amnion แล้วจึง freeze ภาพเพื่อการวัด วัดความกว้างที่สุดของบริเวณโปร่งเสียงระหว่าง soft tissue และผิวด้านในของผิวหนัง(25)

แนวทางในการวัด NT(26)

  1. ขอบของ NT ต้องมีความคมชัดมากพอสำหรับการวางแคลิปเปอร์
  2. ทารกจะต้องอยู่ในแนวระนาบ midsagittal
  3. รูปที่วัดจะต้องขยายขึ้นจอภาพเต็มด้วยส่วนหัว คอ และทรวงอกส่วนบน
  4. คอทารกจะต้องอยู่ในท่าปกติเป็นธรรมชาติ คือไม่ก้มและไม่แหงน
  5. Amnion จะต้องแยกจากแนวของ NT
  6. ใช้แคลิปเปอร์ + สำหรับการวัด NT บนจอภาพ
  7. วางแคลิปเปอร์บนขอบในของ nuchal space โดยไม่ให้ส่วนแนวขวางของแคลิปเปอร์ + ยื่นเข้าไปใน space
  8. แคลิปเปอร์จะต้องตั้งฉากกับแนวแกนยาว (long axis) ของตัวทารก
  9. ทำการวัดในตำแหน่งที่กว้างที่สุดของ NT

ข้อสังเกต

  • §NT จะมีโอกาสผิดปกติของโครโมโซมมากขึ้นถ้าเป็นชนิด septate(27) มีความหนามาก(15)
  • §ยิ่งรุนแรงยิ่งมีโอกาสมีโครโมโซมผิดปกติไปตามลำดับ คือ local NT, diffuse NT, cystic hygroma และ hydrops(28)
  • §NT ที่โครโมโซมปกติ พยากรณ์ดีมาก แต่อาจสัมพันธ์กับความผิดปกติอื่นได้บ้าง เช่นหัวใจพิการ(29) Noonan syndrome หรือ polycystic kidney(30) เป็นต้น
  • §การวัดโดยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดมีความถูกต้องและแม่นยำกว่าทางหน้าท้อง(25)
  • §ถ้าใช้ค่า 3 มม.เป็นจุดตัดจะสามารถตรวจหาทารกดาวน์ได้ประมาณร้อยละ 80 โดยมีอัตราตรวจโครโมโซมร้อยละ 5 ของประชากรที่มีความเสี่ยงสูง(14) แต่ค่า NT เพิ่มขึ้นเล็กน้อยตามอายุครรภ์ จุดตัดที่ดีที่สุดควรถือตามค่าเปอร์เซนไตล์ที่ 95 ของแต่ละความยาว crown-rump length ซึ่งเกณฑ์นี้จะมีความไวและจำเพาะกว่า(18)
  • §การวัด NT ให้ถูกต้องมีความจำเป็นต้องผ่านการฝึกอบรมอย่างเข้มงวด มีการประเมินความสามารถของผู้ตรวจอย่างเป็นระบบ และได้รับการควบคุมคุณภาพจากบุคคลภายนอกอย่างต่อเนื่อง(31)

 

GS 01 GS 01b

(ก)                                                                                                      (ข)

รูปที่ 1  แสดง NT ที่ปกติ(ก) และ ที่หนาผิดปกติ (ข)

2.  Umbilical Reversed end-diastolic flow (REDV)

Umbilical REDV ที่พบในราย NT หนาจะยิ่งเพิ่มค่าทำนายของ aneuploidy มากขึ้น(32-35) ในการศึกษาเบื้องต้นพบว่าทารก 9 ใน 11 ราย (ร้อยละ 82) ที่มี persistent REDV ที่ 10-14 สัปดาห์มี aneuploidy และตายทั้งหมด(32) อีกสามรายงานก็พบในทำนองเดียวกัน(33-35) ดังนั้น umbilical REDV จึงช่วยเสริมในการตรวจวัด NT

 

GS 02 

รูปที่ 2  แสดง persistent REDV ในช่วงอายุครรภ์ 14 สัปดาห์

 

3. กระดูกจมูก (nasal bones)

ถ้าตรวจไม่พบกระดูกจมูกบ่งชี้ว่าอาจเป็นกลุ่มอาการดาวน์ จากรายงานเบื้องต้นของการตรวจ facial profile (midsagittal) ที่ 11-14 สัปดาห์ ใน 701 รายที่มีความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์ (คำนวณจาก NT หนาร่วมกับอายุมารดามาก) พบว่าสามารถตรวจได้ทุกคน กระดูกจมูกหายไปร้อยละ 73 (43 ของ 59 ราย) ของทารกดาวน์ แต่หายไปเพียงร้อยละ 0.5 ของรายที่โครโมโซมปกติ ถ้ารวมการคัดกรองโดยอายุ NT และกระดูกจมูกรวมกันจะสามารถค้นหากลุ่มอาการดาวน์ได้ร้อยละ 85 โดยมีผลบวกลวงประมาณร้อยละ 1 และอัตราการตรวจพบสูงขึ้นเป็นร้อยละ 93 ถ้ากำหนดอัตราผลบวกลวงที่ร้อยละ 5(36)  จากการทบทวนการตรวจ nasal bone กว่า 35,000 ครั้ง (ใน 9 การศึกษา) สามารถตรวจได้สำเร็จร้อยละ 94.3 (76 - 100)(2) ร้อยละ 65 ของทารกดาวน์พบว่าไม่เห็นกระดูกจมูก (ร้อยละ 0-80) แต่มีเพียงร้อยละ 0.8 (0.3-2.5) ของทารกปกติเท่านั้นที่ตรวจไม่พบกระดูกจมูก

โดยเชิงทฤษฎีแล้ว มีการแสดงให้เห็นว่าถ้าตรวจซีรั่ม (free beta-hCG, AFP, uE3, PAPP-A), NT และกระดูกจมูกจะเพิ่มอัตราการตรวจพบขึ้นไปจนเกือบถึงร้อยละ 98 เมื่อกำหนดให้อัตราผลบวกลวงที่ร้อยละ 5(37) อย่างไรก็ตามในการประยุกต์ใช้ทางคลินิกจำเป็นต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมในประชากรกลุ่มเสี่ยงต่ำ

การตรวจไม่พบกระดูกจมูกมีแนวโน้มที่จะสามารถนำมาใช้เป็นมาร์คเกอร์ของกลุ่มอาการดาวน์(36;38-41) เมื่อรวมการตรวจกระดูกจมูกผนวกกับ NT และซีรั่มมาร์คเกอร์อาจทำให้ detection rate ของกลุ่มอาการดาวน์ในไตรมาสแรกได้สูงมากกว่าร้อยละ 90 ที่ผลบวกลวงร้อยละ 2.5(42) อย่างไรก็ตาม detection rate ยังขึ้นกับค่ามาตรฐานในการตรวจวัดด้วย ซึ่งมีการเสนอหลายวิธี เช่น ผิดปกติเมื่อวัดกระดูกจมูกได้ 2.5 มม. หรือต่ำกว่า(38) หรือต่ำกว่าค่าเปอร์เซนไตล์ที่ 2.5 หรือ 5 ของแต่ละอายุครรภ์(43) หรือใช้ค่าต่ำกว่า 0.75 MoM ตามอายุครรภ์(44;45)

นอกจากนี้ยังมีผู้ศึกษาการตรวจกระดูกจมูกในไตรมาสที่สองด้วย ซึ่งพบว่าสามารถใช้ทำนายกลุ่มอาการดาวน์ได้เช่นเดียวกัน แต่มีความไวต่ำกว่าการใช้ในไตรมาสแรก มีรายงานว่าการไม่มีกระดูกจมูกหรือมีขนาดเล็กมีความไวร้อยละ 60(43;46)

 

 GS 03

รูปที่ 3  แสดงตำแหน่งของกระดูกจมูก (nasal bone)

 

4. Ductus venosus (DV) Doppler waveforms

ความผิดปกติของ DV Doppler ในช่วง 11-14 สัปดาห์ พบได้บ่อยในทารกที่มีความผิดปกติของโครโมโซม หัวใจพิการโดยกำเนิด(47;48) จะทำนายผลลัพธ์ที่ไม่ดี โดยไม่ขึ้นกับ NT และควรตรวจติดตามค้นหาความผิดปกติต่อไป โดยเฉพาะหัวใจพิการโดยกำเนิด(49) อย่างไรก็ตามการตรวจนี้ค่อนข้างยากสำหรับผู้ไม่มีประสบการณ์จึงนับเป็นขีดจำกัดสำหรับการประยุกต์ใช้ในวงกว้าง(50)

 

นอกจากที่กล่าวมาแล้ว ช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ ทารกที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์ยังมีความชุกของ intracardiac echogenic foci, hydronephrosis และ hyperechoic bowel สูงกว่าทารกปกติ(51) โดยไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างมาร์คเกอร์เหล่านี้กับความหนาของ NT ซึ่งมาร์คเกอร์ต่าง ๆ ดังกล่าวนั้น โดยทั่วไปแล้วถือว่าเป็นมาร์คเกอร์ที่นิยมตรวจกันในไตรมาสที่สอง (15-20 สัปดาห์) แต่คุณค่าในการตรวจในไตรมาสแรกยังต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

 

 GS 04

รูปที่ 4  แสดง reversed a wave ของ Ductus venosus

 

มาร์คเกอร์ในไตรมาสที่สอง

การตรวจหามาร์คเกอร์อัลตราซาวด์อย่างละเอียด อาจทำให้ค้นหาเด็กดาวน์ได้กว่าร้อยละ 60  ซึ่งค้นหาได้มากกว่าการคัดกรองด้วยเพียงอายุมารดาอย่างเดียวหลายเท่าตัว ขณะเดียวกันในรายที่อัลตราซาวด์ปกติ (14-21 สัปดาห์) บ่งชี้ว่าความเสี่ยงของการเป็นดาวน์จะลดลงทันทีอย่างน้อยครึ่งหนึ่ง(52) อย่างไรก็ตามจากประสบการณ์ที่มากขึ้นพบว่า genetic sonogram อาจมีประสิทธิภาพไม่ดีมากพอที่จะหลีกเลี่ยงการตรวจโครโมโซมในรายที่มีข้อบ่งชี้จากซีรั่มมาร์คเกอร์ แม้ว่าจะgenetic sonogram ที่ปกติจะสามารถลดความเสี่ยงของกลุ่มอาการดาวน์ได้ (LR 0.55, 95% CI 0.49-0.62) ก็ตาม(53;54) เนื่องจากยังมีทารกดาวน์อีกจำนวนมากที่ให้ผลgenetic sonogram ที่ปกติ และยังมีผลบวกลวงสูงอยู่ genetic sonogram ในปัจจุบันจึงมีคุณค่ามากในฐานะที่เป็นการทดสอบเสริม แต่ไม่อาจทดแทนซีรั่มมาร์คเกอร์ได้ เมื่อตรวจร่วมกับ quadruple test ในไตรมาสที่สองจะเพิ่ม detection rate อย่างมีนัยสำคัญ(55) ในหลายศูนย์การวินิจฉัยก่อนคลอดจึงได้ผนวก genetic sonogram รวมเข้ากับซีรั่มมาร์คเกอร์ในไตรมาสที่สองเพื่อคัดกรองทารกดาวน์(56)

สำหรับการตรวจ genetic sonogram ในไตรมาสที่สองในรายที่เคยตรวจคัดกรองทารกดาวน์มาแล้วในไตรมาสแรก ยังเป็นที่ถกเถียงกัน อาจจะเพิ่มอัตราการตรวจพบขึ้นไปบ้างแต่ค่าใช้จ่ายสูงขึ้น และทารกส่วนมากก็ตรวจพบไปก่อนแล้ว(57)

Soft Markers

Soft markers(58;59) หมายถึงมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์ที่ไม่ทราบแน่ชัดถึงนัยสำคัญ ซึ่งพบในทารกปกติได้บ่อย ๆ ด้วย มักไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก ไม่ผลร้ายตามมา แต่มีความเสี่ยงสูงขึ้นต่อการมีโครโมโซมผิดปกติ Soft markers มุ่งเน้นค้นหา aneuploidy ในช่วง 15-20 สัปดาห์ โดยใช้เป็นตัวช่วยคำนวณความเสี่ยงร่วมกับซีรั่มมาร์คเกอร์และอายุมารดา(60) มาร์คเกอร์อัลตราซาวด์ที่ดีที่สุดสำหรับทารกดาวน์ในไตรมาสที่สอง คือ TNF, pyelectasis, short humerus ซึ่งให้ความไวร้อยละ 87 และผลบวกลวงร้อยละ 6.7(61)

1. Thickened nuchal fold (TNF)

การหนาตัวของผิวหนังต้นคอด้านหลังในไตรมาสที่สอง (15-20 สัปดาห์) เป็นมาร์คเกอร์ที่บอกการเพิ่มความเสี่ยงของกลุ่มอาการดาวน์(9;62-64) โดยถือเอาความหนา > 6 มม. มีความไวในการค้นหาร้อยละ 40-50 และมีผลบวกลวงเพียงร้อยละ 1(65)  TNF ถือว่าเป็นมาร์คเกอร์ที่มีความไวที่สุดในการค้นหากลุ่มอาการดาวน์ในไตรมาสที่สอง(64;66) NF มีแนวโน้มที่จะยุบตัวหายไปในปลายไตรมาสที่สอง แต่ความเสี่ยงต่อดาวน์ก็ยังคงมีอยู่(67) ดังนั้นความไวของมาร์คเกอร์นี้จึงลดลงในระยะหลัง

วิธีการวัด: เริ่มจากภาพตัดขวางที่วัด BPD แล้วเอียงหัวตรวจต่ำลงด้านหลังจนเห็น cerebellum และ occiput แล้ววัดความหนาของ NF จากขอบนอกของ occipital bone ไปยังขอบนอกของผิวหนัง

ข้อสังเกต: อาจพบได้บ่อยขึ้นในภาวะอื่นด้วย เช่น trisomy 18, 13 และกลุ่มอาการอื่น ๆ เช่น ฮีโมโกลบินบาร์ท achondrogenesis, Apert syndrome, Noonan syndrome เป็นต้น

 

GS 05  

รูปที่ 5  แสดง nuchal fold

 

2. Echogenic intracardiac foci (EIF)

ประมาณร้อยละ 25-30 ของทารกดาวน์มี EIF แต่พบได้เพียงร้อยละ 4 ของทารกปกติ(68) แต่ละกลุ่มประชากรมีความแตกต่างกัน และลดลงขณะที่อายุครรภ์มากขึ้น(69;70)  เชื่อว่าสัมพันธ์กับ microcalcification / fibrosis ของ papillary muscles หรือ chordae บ่อยครั้งหายไปหลังคลอด ไม่สัมพันธ์กับ myocardial dysfunction หรือโครงสร้างพิการ(71-73)  อย่างไรก็ตามส่วนใหญ่ทารกปกติ แต่โอกาสเป็นกลุ่มอาการดาวน์เพิ่มขึ้นประมาณ 4 เท่า(74) ความเสี่ยงจะยิ่งสูงขึ้นถ้าอยู่ในหัวใจซีกขวา หรือมีทั้งสองซีก(75;76)  แต่มีบางรายงานไม่พบความสัมพันธ์ของ isolated EIF กับกลุ่มอาการดาวน์(77)  

EIF มักจะเป็นเม็ดเดี่ยว ๆ ใน left ventricle แต่อาจอยู่ช่องขวา อาจมีหลายเม็ด หรือเป็นสองข้าง ต่างจุดเข้มที่กระจายอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งพบได้น้อยกว่าและสัมพันธ์กับความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีการติดเชื้อในครรภ์(78) จาก meta-analysis พบว่า EIF มีความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์ 6-7 เท่า(68) ความชุกของ EIF ยังขึ้นอยู่กับเชื้อชาติด้วย เช่น ชาวเอเชียจะพบได้บ่อยกว่าชาวตะวันตก(79;80) การตรวจพบ EIF ควรถือว่าความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ควรมีปัจจัยอื่นมาเสริมด้วยจึงมีน้ำหนักในการตรวจหาโครโมโซม กรณีที่พบ EIF ที่เป็นเดี่ยว ๆ โดยไม่มีมาร์คเกอร์อื่น ๆ ยังนับว่าไม่คุ้มกับการเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม(68;81-83)

 

 GS 06

รูปที่ 6  แสดง Echogenic intracardiac foci

 

3. Hyperechoic bowel (HB)

HB หมายถึงความเข้มเสียงของลำไส้มากเท่า ๆ กับความเข้มเสียงของกระดูก (52;84)เพิ่มความเสี่ยงของกลุ่มอาการดาวน์ ประมาณร้อยละ 14-16 ของทารกที่มี HB จะมีความผิดปกติของโครโมโซม (ส่วนใหญ่เป็นดาวน์)(85;86)  แต่โครโมโซมผิดปกติร้อยละ 1.4 ของ isolated HB

ข้อสังเกต: HB ยังพบบ่อยขึ้นในรายทารกติดเชื้อ CMV เป็น cystic fibrosis, early-onset FGR(87-89) นอกจากนั้นยังพบบ่อยขึ้นในรายเลือดออกในน้ำคร่ำซึ่งบ่งชี้ว่าทารกที่กลืนน้ำคร่ำแต้มเลือดเข้าไปจะทำให้เกิด HB(90)

 GS 07

รูปที่ 7  แสดง hyperechoic bowel

4. Mild Pyelectasis

กรวยไตที่ขยายใหญ่ขึ้นเล็กน้อยช่วง 15-20 สัปดาห์ คือเส้นผ่าศูนย์กลางแนวหน้าหลังมากกว่า 4 มม.(91) ซึ่งโดยทั่วไปถือว่าเป็นปกติ แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์ได้บ้าง (ร้อยละ 3.3(92)) mild pyelectasis พบได้ประมาณร้อยละ 10-25 ของทารกกลุ่มอาการดาวน์ แต่พบได้ร้อยละ 1-3 ของทารกปกติ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะหายไปได้เองในภายหลัง หรือหลังคลอด การพบ hydronephrosis (4-7 มม.) เพียงอย่างเดียวที่ไม่มีมาร์คเกอร์อื่น ๆ ถือว่ายังไม่สมเหตุผลสำหรับการเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม(93)

 

GS 08 

รูปที่ 8 แสดง pyelectasis

 

ส่วน moderate / severe pyelectasis, multicystic kidneys และ renal agenesis จะพบมีความสัมพันธ์กับ trisomy 18 และ 13 ได้มากกว่า(62)

  

5. กระดูกต้นแขนหรือต้นขาสั้น

กระดูกต้นขาและต้นแขนสั้นกว่าปกติจะเพิ่มความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์(94-97) เกณฑ์ที่ใช้ในการวัดมีหลายอย่างเช่น อัตราส่วนความยาวจริงของกระดูกต้นขาต่อความยาวที่คาดหวังไว้ (ถือตาม BPD) มีค่า < 0.91 หรืออัตราส่วน BPD/FL เกินเปอร์เซนไตล์ที่ 97.5 เป็นต้น แต่อย่างไรก็ตามความไวในการคัดกรองแปรปรวนค่อนข้างมากคือ ร้อยละ 20-68 (โดยรวมประมาณร้อยละ 40) เกณฑ์การวินิจฉัยแปรปรวนไปตามกลุ่มประชากรด้วย แต่ละกลุ่มประชากรควรมีค่ามาตรฐานของตัวเอง การประยุกต์ใช้ในคนไทยควรคำนึงว่าโดยเฉลี่ยแล้วค่าความยาวกระดูกต้นขาของคนไทยสั้นกว่าชาวตะวันตก ดังนั้นควรเทียบตามค่ามาตรฐานของคนไทยด้วย

ในกรณีที่กระดูกท่อนยาวสั้นกว่าปกติมาก (ต่ำกว่าเปอร์เซนไตล์ที่ 5) ควรนึกถึงความผิดปกติของโรคทางกระดูกมากกว่าเป็นมาร์คเกอร์ของกลุ่มอาการดาวน์ และการพบกระดูกท่อนยาวสั้นเพียงอย่างเดียว (18-24 สัปดาห์) จะสะท้อนถึงภาวะโตช้ามากกว่าที่จะเป็นมาร์คเกอร์ของกลุ่มอาการดาวน์(98;99)

ความพิการของโครงสร้าง

ประมาณ 1/3 ของทารกดาวน์มีภาวะพิการชัดเจน (major) ที่สามารถเห็นได้จากอัลตราซาวด์ หนึ่งอย่างขึ้นไป(100) ที่สำคัญ ได้แก่

  1. หัวใจพิการพบได้บ่อยเช่นกัน (ประมาณร้อยละ 40 ของทารกดาวน์) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง endocardial cushion defect และ VSD แต่ตรวจบางทีอาจจะตรวจได้ยากและพลาดได้ง่าย
  2. Duodenal atresia (มีโอกาสเป็นเป็นดาวน์ร้อยละ 30-40 แต่เด็กดาวน์มี duodenal atresia เพียงร้อยละ 5) จากคลื่นเสียงจะเห็นเป็น double-bubble sign แต่มักจะพบหลัง 24 สัปดาห์
  3. Mild ventriculomegaly, (ขนาด 10-15 มม.) แม้ส่วนใหญ่จะปกติ (โดยเฉพาะรายที่เป็นเดี่ยว ๆ) แต่ก็เพิ่มความเสี่ยงของความผิดปกติของโครโมโซมมากขึ้น คือประมาณร้อยละ 3-10 โดยเฉพาะกลุ่มอาการดาวน์(101-103)
  4. Cystic hygroma : โดยรวมมีโครโมโซมผิดปกติร้อยละ 75 ซึ่งร้อยละ 80 เป็น 45;XO รองลงมาเป็นดาวน์คือร้อยละ 6-7 แม้ว่าส่วนใหญ่จะเป็นชนิด septated แต่อย่างไรก็ตามชนิด non-septated จะสัมพันธ์กับ trisomy 21 ได้บ่อยที่สุด (ประมาณร้อยละ 30)(104)
  5. ภาวะบวมน้ำ (non-immune hydrops fetalis): ความผิดปกติของโครโมโซมที่พบได้บ่อย ๆ(62;105) ได้แก่ 45,X (มักมี cystic hygroma ร่วมด้วย) และ trisomy 21 (มักไม่มี cystic hygroma)

ความผิดปกติอื่น ๆ

ความผิดปกติอื่น ๆ ที่พบได้บ่อยขึ้นในทารกดาวน์ขณะอยู่ในครรภ์ ซึ่งควรพิจารณาค้นหา เช่น

  • ข้อกลางของนิ้วก้อยเล็กฝ่อเล็ก และโค้งเข้าใน (clinodactyly)
  •  นิ้วหัวแม่เท้าแยกห่างจากนิ้วที่สอง (sandal gap) อย่างไรก็ตามทั้งข้อกลางนิ้วก้อยเล็ก และ sandal gap แม้จะพบในทารกดาวน์บ่อยขึ้น แต่ก็พบได้บ่อยในทารกปกติด้วย(106;107)
  • ลิ้นโต: ทารกลิ้นโตและยื่นออกมา (macroglossia) สัมพันธ์กับ trisomy 21 ได้บ่อย แต่วินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ได้เพียงร้อยละ 10 และหลัง 20 สัปดาห์ร้อยละ 20(108)
  • หูเล็กและติดต่ำ: ทารกที่มีความผิดปกติของโครโมโซมมักจะมีความยาวของใบหูลดลง ที่วินิจฉัยก่อนคลอดได้บ่อย ๆ มักจะเป็น trisomy 21(109;110)
  • Cephalic index อาจสูงขึ้น แต่รายงานหลัง ๆ ไม่พบว่าต่างจากทั่วไป
  • เซอริเบลลัมขนาดเล็กกว่าปกติ
  • Choroid plexus cyst เพิ่มความเสี่ยงขึ้นบ้าง แต่บางรายงานก็ไม่พบ
  • ข้อกลางของนิ้วก้อยเล็กผิดปกติ (พบได้ร้อยละ 60 ของทารกแรกคลอด แต่ในครรภ์ตรวจยาก)
  •  Iliac wing angle กว้างกว่าปกติ (เกิน 90 องศา) อาจมีความไวในการค้นหาเด็กดาวน์ได้ร้อยละ 37-90(111;112) แต่ผลบวกลวงค่อนข้างสูง อาจไม่เหมาะที่ใช้คัดกรองเดี่ยว ๆ
  • บวมน้ำ
  • กระดูกจมูกฝ่อเล็ก : กระดูกจมูกฝ่อสัมพันธ์กับเด็กดาวน์ อัตราการตรวจดาวนได้ขึ้นกับค่าจุดตัดที่ใช้(113)  ความไวโดยรวมร้อยละ 73 และ 60 สำหรับในไตรมาสแรกและไตรมาสที่สองตามลำดับ(38;114) ความไวสำหรับกระดูกจมูกหาย (แทนที่จะเป็นฝ่อ) มีประมาณร้อยละ 40(113;115)
  • Widened iliac angle : An observed-to-expected iliac length > 1.21 หรือ widened iliac angle (> 90 องศา) มีค่าทำนายผลบวกต่ำ(112;116)
  • ในการศึกษาส่วนใหญ่บ่งชี้ว่า CPC เดี่ยว ๆ ที่ไม่มีมาร์คเกอร์อื่นเลย ไม่คุ้มค่ากับการเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม(117;118) และกรณีนี้ก็ไม่พบว่ามีความสัมพันธ์กับความผิดปกติในพัฒนาการของระบบประสาทในวัยเด็กแต่อย่างใด(119)

-           

GS 09 

รูปที่ 9  แสดง clinodactyly

 ข้อสังเกต

  •  ภาวะการเจริญเติบโต รกและน้ำคร่ำ มักจะปกติ ความพิการที่พบบ่อย ๆ เช่น, cleft, diaphragmatic hernia, omphaloceleไม่พบว่ามีความสัมพันธ์กับทารกดาวน์(120)

Bromley(121;122) คัดกรองด้วยระบบคะแนนจากมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์และอายุ สามารถค้นหาเด็กดาวน์ได้ร้อยละ 75-86 โดยมีผลบวกลวงประมาณร้อยละ 15 โดยมีหลักการให้คะแนนคือให้คะแนน 2 ในกรณีพบ major anomaly หรือมี TNF และให้คะแนน 1 สำหรับ soft markers อื่น ๆ เช่น กระดูกต้นแขน/ต้นขาสั้น กรวยไตโต hyperechoic bowel และ echogenic intracardiac foci เป็นต้น (ถ้าใช้คะแนน 2 เป็นจุดตัดที่ถือว่ามีความเสี่ยง และเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม จะสามารถคัดกรองเด็กดาวน์ได้ถึงร้อยละ 75 โดยมีอัตราผลบวกลวงร้อยละ 5.7) ระบบนี้มีประโยชน์ในการตรวจหาทารกดาวน์ในมารดาอายุน้อย และทำให้หลีกเลี่ยงการตรวจ invasive ในรายที่อายุ 35-39 ปี อย่างไรก็ตามรายที่อายุ 40 ปีหรือมากกว่ายังควรตรวจโครโมโซมอยู่เนื่องจากความเสี่ยงจากอายุยังคงสูงมากอยู่

Nyberg และคณะ(52) รายงานการคำนวณ likelihood ratio (LR) ของมาร์คเกอร์อัลตราซาวด์ (ปรับตามอายุมารดาแล้ว) มีดังนี้ 

 

Likelihood Ratio

Structural abnormalities

 25

Nuchal thickening

18.6

Echogenic bowel

5.5

Shortened humerus

2.5

Shortened femur

2.2

Echogenic intracardiac focus

2

Renal pyelectasis

1.6

Normal ultrasound (no marker)

0.4

                       

Trisomy 18 (Edward syndrome)

ลักษณะเด่น: มีความผิดปกติหลายประการ กลุ่มลักษณะเด่นคือ นิ้วเหลื่อมกันโดยเฉพาะนิ้วชี้ กระดูก sternum สั้น ที่ปลายนิ้วมือมี low arch dermal ridge pattern ความพิการอื่น ๆ ที่พบกว่าครึ่งของทารกคือ ความผิดปกติของศีรษะและใบหน้า หูติดต่ำ คางเล็ก ปากเล็ก หัวใจพิการ (VSD, ASD, PDA)(7)

อุบัติการ: เป็นความผิดปกติทางโครโมโซมในทารกแรกคลอดที่พบได้บ่อยเป็นอันดับสองรองจากกลุ่มอาการดาวน์ คืออุบัติการ 0.3 ต่อ 1000 ของทารกแรกคลอด พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย 3:1 พบได้บ่อยขึ้นตามอายุมารดา(7)

ธรรมชาติของโรค: พยากรณ์ไม่ดี ซึ่งสัมพันธ์กับความผิดปกติรุนแรงเช่น หัวใจพิการ ร้อยละ 50 เสียชีวิตในสัปดาห์แรกหลังคลอด มีเพียงร้อยละ 5-10 เท่านั้นที่จะรอดเกิน 1 ปี ซึ่งสติปัญญาบกพร่องรุนแรง และทุพพลภาพรุนแรง(7)  สำหรับ mosaicism ของ trisomy 18 ซึ่งมี cell line ปกติอยู่ด้วยจะมีอัตราการรอดชีวิตสูงกว่า

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(11;123-129)

คลื่นเสียงความถี่สูงอาจมีความไวในการคัดกรองร้อยละ 80-100(126;127) มีความไวมากกว่ามาร์คเกอร์ทางชีวเคมี(124)  และความไวยิ่งสูงถ้าตรวจหลัง 24 สัปดาห์ รายงานหนึ่งพบว่าก่อน 17 สัปดาห์สามารถตรวจพบได้กว่าครึ่งหนึ่ง 17-24 สัปดาห์ตรวจพบได้ประมาณสองในสาม(130) อาจวินิจฉัยได้ตั้งแต่ไตรมาสแรกโดยการตรวจพบ NT  หรือคัดกรองได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ โดยมีความผิดปกติหลาย ๆ อย่าง ๆ ทั้งมี NT หนาหรือไม่ก็ได้(125) ความผิดปกติเด่นที่เป็นแบบฉบับคือ สมอง หัวใจ และมือ(129) ในมือผู้มีประสบการณ์สูงอาจไม่มีผลบวกลวงเลย(129;131)

ลักษณะที่พบได้บ่อย ๆ ทางคลื่นเสียงความถี่สูงมีดังนี้

  • FGR (พบได้มากกว่าร้อยละ 50) มักจะเป็นชนิด early-onset(132;133)
  • Thickened NT ขณะอายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์ อาจพบกว่าร้อยละ 80 ของ trisomy 18(134)
  • Choroid plexus cyst (CPC) พบร้อยละ 1-2 ของทารกไตรมาสที่สองทั้งหมด แต่พบได้ร้อยละ 30 ของ ทารก trisomy 18(135) ซึ่งมักพบความพิการอื่นร่วมด้วย สำหรับรายที่เป็นเดี่ยว ๆ (isolated) จะมีความเสี่ยงต่อการเป็น trisomy 18 ราว 1/374 หรือต่ำกว่า(136;137) การพบเดี่ยว ๆ จึงไม่แนะนำให้ตรวจโครโมโซม หรือแนะนำให้ตรวจเฉพาะเมื่อมารดาอายุมากกว่า 32 ปี(138) หรื่อผลตรวจ serum screen ผิดปกติ(139) CPC ตรวจพบได้ง่ายจึงมักจะเป็นจุดตั้งต้นให้ค้นหาอย่างละเอียดจนพบมาร์คเกอร์อื่น ๆ ของ trisomy 18 จึงนับว่ามีคุณค่ามากในการคัดกรอง trisomy 18

 

 GS 10a  GS 10b

 (ก)                                                                                      (ข)

รูปที่ 10  แสดง bilateral choroid plexus cyst (ก) และ micronagthia (ข)

 

  • ความผิดปกติของมือหรือเท้า (ร้อยละ 30-50) : เท้าปุก Rocker-bottom foot นิ้วเหลื่อมเกยกัน (overlapping) หรือ clenched hand โดยทั่วไปมักจะมีความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วย(62;140;141)
  •  คางเล็ก (micrognathia): กว่าครึ่งหนึ่งมีความผิดปกติทางโครโมโซมด้วย(108;140-142) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง trisomy 18 และ triploidy ในทารกที่เป็น trisomy 18 กว่าครึ่งหนึ่งจะมีคาง
  • ปากแหว่ง เพดานโหว่ (ข้างเดียวหรือสองข้าง) : เกือบทั้งหมดของรายที่มีโครโมโซมผิดปกติจะมีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย(108;143) ใน trisomy 18 มักจะเป็นแบบ paramedian cleft
  • หัวใจพิการ : มีความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซมกว่าร้อยละ 50(62) โดยเฉพาะ VSD ซึ่ง พบบ่อยที่สุด นอกจากนั้นอาจพบ double outlet of right ventricle, tetralogy of Fallot, transposition of great vessels และ coarctation of aorta
  • Omphalocele: มีความผิดปกติของโครโมโซมร้อยละ 30-40(144;145) ส่วนใหญ่เป็น trisomy 18 (ร้อยละ 25 ของ trisomy 18 มี omphalocele) และ trisomy 13 รองลงไป ความผิดปกติของโครโมโซมในกลุ่มที่มีความพิการอื่นร่วมด้วยจะสูงกว่ากรณีเกิดเดี่ยว ๆ (ร้อยละ 46 เทียบกับร้อยละ 13) และโอกาสจะยิ่งสูงขึ้นถ้าในถุงที่ยื่นออกไปมีเพียงลำไส้โดยไม่มีตับออกไปด้วย (ร้อยละ 67 เทียบกับร้อยละ 16)
  • ไส้เลื่อนกระบังลม (พบได้ร้อยละ 20)(62;146)
  • NTD (พบได้ร้อยละ 20) ที่พบได้มากคือ spina bifida แม้โดยส่วนใหญ่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ multifactorial แต่ส่วนหนึ่งสัมพันธ์กับความผิดปกติทางโครโมโซม(62) โดยเฉพาะ trisomy 18
  • ความผิดปกติของไต เช่น ไตรูปเกือกม้า
  • Single umbilical artery (อาจพบได้ร้อยละ 30-50)
  • Cystic hygroma (พบได้ร้อยละ 15)
  • Enlarged cistern magna (> 10 มม.) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซม(62;147) โดยเฉพาะ trisomy 18  อย่างไรก็ตามถ้าพบเดี่ยว ๆ ส่วนใหญ่จะปกติ แต่ควรตรวจติดตามเป็นระยะ ๆ แต่การพบร่วมกับความผิดปกติอื่นควรตรวจโครโมโซมเสมอ
  • Strawberry-shaped head พบได้บ่อยที่สุดใน trisomy 18(62)
  • Polyhydramnios (พบได้ร้อยละ 25) โดยเฉพาะเมื่อพบร่วมกับการโตช้าในครรภ์(126)
  • Agenesis of the corpus callosum (ACC): ACC เพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซมมากขึ้นชัดเจน โดยเฉพาะ trisomy 18(62;148;149) แต่อาจวินิจฉัยได้ยากก่อน 20 สัปดาห์ทำ พบได้ประมาณร้อยละ 7 ของ trisomy 18 แต่ถ้าพบเดี่ยว ๆ พยากรณ์จะดี มีโอกาสปกติถึงร้อยละ 85(148) แต่ก็ยังมีโอกาสเป็น aneuplody สูงถึง 1 ใน 10 อยู่ จึงยังแนะนำให้ตรวจโครโมโซมอยู่
  • Esophageal atresia: สัมพันธ์กับ trisomy 18 ยิ่งถ้าพบร่วมกับความผิดปกติอื่น จะยิ่งจำเพาะต่อ trisomy 18 (จากคลื่นเสียงความถี่สูงมักจะพบครรภ์แฝดน้ำร่วมกับไม่เห็นกระเพาะอาหาร)(145)
  • ทารกโตช้า ร่วมกับน้ำคร่ำมาก และความผิดปกติของมือหรือเท้า มีโอกาสสูงสำหรับ trisomy 18

Trisomy 13 (Patau syndrome)

ลักษณะเด่น: มีความผิดปกติได้หลายประการ และหลายระดับความรุนแรง ลักษณะที่ค่อนข้างจำเพาะได้แก่(7) ความผิดปกติของตา (ตาชิด หรือติดกัน) จมูก (ฝ่อ หาย หรือเป็นงวง) ปากแหว่งเพดานโหว่ สมองส่วนหน้า (holoprosencephaly) นิ้วเกิน หัวใจพิการ (VSD, PDA, ASD) นอกจากนั้นยังมีความผิดปกติอื่น ๆ ได้อีกจำนวนมาก

อุบัติการ: 1:5,000 ของทารกแรกคลอด แต่ร้อยละ 1 ของการแท้งในไตรมาสแรก มีความพิการได้หลายแบบ ซึ่งเป็นได้กับเกือบทุกอวัยวะ และหลายระดับความรุนแรง โดยเฉพาะที่ศีรษะและใบหน้า(7)

ธรรมชาติของโรค : มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ร้อยละ 82 จะเสียชีวิตในเดือนแรกหลังคลอด มีเพียงร้อยละ 5 เท่านั้นที่อยู่ได้ถึง 6 เดือน รายที่รอดจะมีความผิดปกติรุนแรงทางสมอง ไม่เจริญเติบโต(7)

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงที่สำคัญ(11;123)

อัลตราซาวด์มีความไวสูงในการคัดกรอง trisomy 13 (มากกว่าร้อยละ 90)(150) ซึ่งมีความผิดปกติรุนแรงหลายอย่าง  ทารกกลุ่มนี้เป็น autosomal trisomies ที่คลอดมีชีพน้อยที่สุด เพราะกว่าร้อยละ 75 ของทารกตายในครรภ์(151)

1. Holoprosencephaly : สมองส่วนหน้าไม่แยกเป็นสองซีกชัดเจนทำให้ lateral ventricle รวมกันเป็นอันเดียว ไม่มี falx cerebri ธาลามัสไม่แยกจากกัน หรือแยกกันไม่สมบูรณ์ พบได้กว่าร้อยละ 50 ของ trisomy 13(7) และร้อยละ 30-40 ของ holoprosencephaly เป็น trisomy 13(152;153)

 

 GS 11

รูปที่ 11  แสดง holoprocencephaly

 

2. ความผิดปกติของใบหน้า

  • ปากแหว่งเพดานโหว่ โดยเฉพาะ midline cleft (พบได้มากกว่าร้อยละ 50)(7)
  • ตาใกล้ชิดกัน (hypotelorism) หรืออาจติดกัน (cyclopia)(62;152;153)
  • จมูกอาจไม่มีรู มีรูเดียว หรือเป็นงวง (proboscis)(62;152;153)

3. ความพิการสำคัญอื่น ๆ ที่พบบ่อย

  • omphalocele (ร้อยละ 18)
  • ไตผิดปกติ เช่น มีถุงน้ำ (มักเป็น polycystic) อยู่ผิดที่ hydronephrosis
  • หัวใจผิดปกติ (อาจพบได้สูงถึงร้อยละ 90) โดยเฉพาะ VSD, PDA, ASD
  • นิ้วเกินด้านนิ้วก้อย (ร้อยละ 50) เท้าปุก และ Rocker-bottom ก็อาจพบได้
  • ทารกโตช้าในครรภ์ (IUGR)
  • ศีรษะขนาดเล็ก (microcephaly) ส่วนใหญ่จะมีความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วย(62;144)
  • Polyhydramnios (ร้อยละ 15) และ oligohydramnios (ร้อยละ 10)

4.  ลักษณะอื่น ๆ ที่พบได้แต่ไม่บ่อย : enlarged cistern magna, cystic hygroma, NTD

ข้อสังเกต

Trisomy 13 มีความผิดปกติหลายอย่าง และรุนแรง การตรวจคัดกรองด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอาจค้นหาได้ทุกราย (ความไวสูงมาก) ลักษณะค่อนข้างจำเพาะคือ holoprosencephaly ความผิดปกติที่ใบหน้า (ตาติด งวง ปากแหว่งแนวกลาง) นิ้วเกิน

คลื่นเสียงความถี่สูงมีความไวในการตรวจหา holoprosencephaly สูงถึงร้อยละ 90-100 ทำให้ตรวจได้เร็วตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์ แต่ก็เป็นได้ที่ trisomy 13 ที่คลื่นเสียงตรวจพบว่ามีโครงสร้างปกติในไตรมาสที่สอง การตรวจในช่วง 11-14 สัปดาห์ โดยตรวจ NT อัตราการเต้นหัวใจ holoprosencephaly omphalocele และ megacystis ช่วยให้ตรวจทารก trisomy 13 ได้มากกว่าร้อยละ 90(154) การตรวจอย่างละเอียดหลัง 17 สัปดาห์จะพบความผิดปกติราวร้อยละ 95 และเกือบครึ่งหนึ่งจะมีค่าการวัดสัดส่วนได้ค่าต่ำกว่าเปอร์เซนไตล์ที่ 5(155)

 

Triploidy

ความหมายและลักษณะเด่น  กลุ่มอาการที่เกิดจากการมีโครโมโซมเพิ่มขึ้นมาอีก 1 ชุด (23 อัน) ร้อยละ 71.4 ของ karyotype เป็น 69,XXX และร้อยละ 28.6 เป็น 69,XXY ส่วนใหญ่เกิดจากไข่ถูกปฏิสนธิด้วยอสุจิ 2 ตัว (ร้อยละ 66) หรือโดยอสุจิที่เป็น diploid (ร้อยละ 24) และร้อยละ 10 เกิดจากไข่ชนิด diploid ถ้าชุดที่เกินมาได้จากฝ่ายแม่ รกจะเสื่อม ทารกโตช้า ถ้าชุดที่เกินมาได้จากฝ่ายพ่อ รกมักจะบวมโตและมีลักษณะแบบ partial mole  triploidy มีความผิดปกติได้มากและไม่ค่อยมีลักษณะจำเพาะ นอกจาก partial mole (แต่พบได้ไม่เกินร้อยละ 30 ของภาวะนี้) ลักษณะเด่นที่พบได้บ่อย ๆ คือ syndactyly, ventriculomegaly, AV defects, micrognathia

อุบัติการณ์: พบได้ร้อยละ 1-2 ของตัวอ่อน ซึ่งส่วนใหญ่จะแท้งออกไปเอง มีเพียงร้อยละ 3 ของ 69,XYY เท่านั้นที่รอดไปจนตรวจพบได้ และมีความผิดปกติรุนแรงของหลาย ๆ อวัยวะ มี partial mole ได้บ่อย โตช้า ทุกรายจะตายคลอด หรือช่วงสั้น ๆ หลังคลอด(7)

ธรรมชาติของโรค: ส่วนใหญ่เสียชีวิตขณะอยู่ในครรภ์ หรือตายคลอด อายุยาวนานที่สุดประมาณ 5 เดือน

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(11;156;157)

  • ทารกจะต้องมีบางสัดส่วนที่สั้นกว่าปกติ
  • มี asymmetrical FGR ร้อยละ 71.4 อัตราส่วน HC/AC เกินเปอร์เซนไตล์ที่ 95
  • Molar change พบได้ร้อยละ 28.6 ทุกรายวินิจฉัยได้ก่อน 25 สัปดาห์
  • น้ำคร่ำน้อยพบได้ร้อยละ 44 (ครรภ์แฝดน้ำพบได้ร้อยละ 3)
  • โครงสร้างพิการพบได้ร้อยละ 92.9
    • ความผิดปกติของมือพบได้บ่อยที่สุด (ร้อยละ 52.3) ส่วนใหญ่เป็น syndactyly ของนิ้วกลางกับนิ้วนาง
    • Bilateral ventriculomegaly (ร้อยละ 36.9)
    • หัวใจพิการ (ร้อยละ 33.8)
    • คางเล็ก (ร้อยละ 26.2)
    • ความพิการที่พบร่วมกับบ่อยที่สุดคือ ventriculomegaly และความผิดปกติของมือ
    • Hyperechoic bowel (ร้อยละ 15)
    • ความผิดปกติที่ไม่จำเพาะอื่น ๆ (ความผิดปกติของไต nuchal edema, spina bifida, Dandy-Walker malformation, collapsed stomach, SUA)
  • เลือดออกทางช่องคลอดเป็นอาการที่พบได้บ่อย
  • จำนวนเม็ดเลือดแดงลดลง และ MCV เพิ่มขึ้น

  ข้อสังเกต:  ภาพเตือนใจสำคัญที่ต้องคิดถึง triploidy คือ partial mole หรือ asymmetrical FGR ที่รุนแรงหรือเป็นเร็ว (แม้รกดูปกติดี)

 

Turner syndrome (45,XO)

ความหมายและลักษณะเด่น: ลักษณะเด่นในครรภ์ระยะแรกคือ cystic hygroma และ lymphangiectasia ซึ่งอาจทำให้เกิดการบวมน้ำตามมา รายที่รอดชีวิตจะมีการฝ่อลงของ cystic hygroma กลายเป็น webbed neck ความผิดปกติหลักของรายรอดชีวิตคือ ovarian dysgenesis และตัวเตี้ย อกกว้าง หัวนมห่าง และอาจมีความผิดปกติอื่น ๆ เช่น ไตผิดปกติ coarctation of aorta

อุบัติการ: พบได้ 1:2,500-5,000 ของทารกแรกคลอดเพศหญิง ร้อยละ 9 ของการแท้งในไตรมาสแรก(1) ไม่สัมพันธ์กับอายุมารดา

ธรรมชาติของโรค: ส่วนใหญ่ของ full 45,X แท้งออกไปตั้งแต่ไตรมาสแรกก่อนที่จะได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอด หรือก่อนเกิด cystic hygroma หรือบวมน้ำซึ่งจะเสียชีวิตในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ รายที่รอดชีวิตมักจะเป็นชนิด mosaic คือมี cell line ปกติปนอยู่ด้วย รายที่มี coarctation of aorta มักจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไขจึงจะมีชีวิตยืนยาวได้

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(11;158-160)

  • Cystic hygroma (ร้อยละ 66)(159) (ร้อยละ 50-75 ของทารกที่เป็น cystic hygroma เป็น Turner syndrome) เป็นชนิด septated(104) หรือและสัมพันธ์กับภาวะบวมน้ำได้บ่อย
  • Nuchal lucency
  • บวมน้ำ หรือมีน้ำเหลืองคั่งในช่องท้อง หรือช่องปอด
  • หัวใจพิการโดยกำเนิด โดยเฉพาะหัวใจซีกซ้าย เช่น coarctation of aorta
  • ไตผิดปกติ เช่น agenesis รูปเกือกม้า อยู่ผิดที่
  • การเจริญเติบโตปกติ
  • มักจะวินิจฉัยได้ในปลายไตรมาสแรก หรือต้นไตรมาสที่สอง ส่วนมากตายในครรภ์ และน้อยมากที่จะวินิจฉัยได้ในไตรมาสที่สาม

GS 12  

รูปที่ 12  แสดง cystic hygroma

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Benattar C, Audibert F, Taieb J, Ville Y, Roberto A, Lindenbaum A, et al. Efficiency of ultrasound and biochemical markers for Down's syndrome risk screening. A prospective study. Fetal Diagn Ther 1999 Mar;14(2):112-7.
  2. Rosen T, D'Alton ME, Platt LD, Wapner R. First-trimester ultrasound assessment of the nasal bone to screen for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007 Aug;110(2 Pt 1):399-404.
  3. Driscoll DA, Gross SJ. First trimester diagnosis and screening for fetal aneuploidy. Genet Med 2008 Jan;10(1):73-5.
  4. Evans MI, Ebrahim SA, Berry SM, Holzgreve W, Isada NB, Quintero RA, et al. Fluorescent in situ hybridization utilization for high-risk prenatal diagnosis: a trade-off among speed, expense, and inherent limitations of chromosome-specific probes. Am J Obstet Gynecol 1994 Oct;171(4):1055-7.
  5. Hook EB, Topol BB, Cross PK. The natural history of cytogenetically abnormal fetuses detected at midtrimester amniocentesis which are not terminated electively: new data and estimates of the excess and relative risk of late fetal death associated with 47,+21 and some other abnormal karyotypes. Am J Hum Genet 1989 Dec;45(6):855-61.
  6. Morris JK, Wald NJ, Watt HC. Fetal loss in Down syndrome pregnancies. Prenat Diagn 1999 Feb;19(2):142-5.
  7. Jones KL. Smith's recognizable patterns of human malformation. 6 ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.
  8. Benacerraf B. The significance of the nuchal fold in the second trimester fetus. Prenat Diagn 2002 Sep;22(9):798-801.
  9. Benacerraf BR, Frigoletto FD, Jr., Cramer DW. Down syndrome: sonographic sign for diagnosis in the second-trimester fetus. Radiology 1987 Jun;163(3):811-3.
  10. Nyberg DA, Resta RG, Luthy DA, Hickok DE, Mahony BS, Hirsch JH. Prenatal sonographic findings of Down syndrome: review of 94 cases. Obstet Gynecol 1990 Sep;76(3 Pt 1):370-7.
  11. Snijders RJ, Nicolaides KH. Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. New York: Parthenon Publishing; 1996.
  12. Breathnach FM, Malone FD, Lambert-Messerlian G, Cuckle HS, Porter TF, Nyberg DA, et al. First- and second-trimester screening: detection of aneuploidies other than Down syndrome. Obstet Gynecol 2007 Sep;110(3):651-7.
  13. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ 1992 Apr 4;304(6831):867-9.
  14. Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJ. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994 Sep;101(9):782-6.
  15. Pandya PP, Kondylios A, Hilbert L, Snijders RJ, Nicolaides KH. Chromosomal defects and outcome in 1015 fetuses with increased nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 1995 Jan;5(1):15-9.
  16. van Vugt JM, Zalen-Sprock RM, Kostense PJ. First-trimester nuchal translucency: a risk analysis on fetal chromosome abnormality. Radiology 1996 Aug;200(2):537-40.
  17. Haak MC, van Vugt JM. Pathophysiology of increased nuchal translucency: a review of the literature. Hum Reprod Update 2003 Mar;9(2):175-84.
  18.  Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet 1998 Aug 1;352(9125):343-6.
  19. Haddow JE. Antenatal screening for Down's syndrome: where are we and where next? Lancet 1998 Aug 1;352(9125):336-7.
  20. Souka AP, Snijders RJ, Novakov A, Soares W, Nicolaides KH. Defects and syndromes in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jun;11(6):391-400.
  21. Senat MV, De Keersmaecker B, Audibert F, Montcharmont G, Frydman R, Ville Y. Pregnancy outcome in fetuses with increased nuchal translucency and normal karyotype. Prenat Diagn 2002 May;22(5):345-9.
  22. Bilardo CM, Pajkrt E, de G, I, Mol BW, Bleker OP. Outcome of fetuses with enlarged nuchal translucency and normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jun;11(6):401-6.
  23. Pajkrt E, Mol BW, Bleker OP, Bilardo CM. Pregnancy outcome and nuchal translucency measurements in fetuses with a normal karyotype. Prenat Diagn 1999 Dec;19(12):1104-8.
  24. Michailidis GD, Economides DL. Nuchal translucency measurement and pregnancy outcome in karyotypically normal fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Feb;17(2):102-5.
  25. Braithwaite JM, Economides DL. The measurement of nuchal translucency with transabdominal and transvaginal sonography--success rates, repeatability and levels of agreement. Br J Radiol 1995 Jul;68(811):720-3.
  26. AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med 2010 Jan;29(1):157-66.
  27. Bronshtein M, Bar-Hava I, Blumenfeld I, Bejar J, Toder V, Blumenfeld Z. The difference between septated and nonseptated nuchal cystic hygroma in the early second trimester. Obstet Gynecol 1993 May;81(5 ( Pt 1):683-7.
  28. Wilson RD, Venir N, Farquharson DF. Fetal nuchal fluid--physiological or pathological?--In pregnancies less than 17 menstrual weeks. Prenat Diagn 1992 Sep;12(9):755-63.
  29. Hyett J, Moscoso G, Papapanagiotou G, Perdu M, Nicolaides KH. Abnormalities of the heart and great arteries in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 11-13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Apr;7(4):245-50.
  30. Reynders CS, Pauker SP, Benacerraf BR. First trimester isolated fetal nuchal lucency: significance and outcome. J Ultrasound Med 1997 Feb;16(2):101-5.
  31. Wapner R, Thom E, Simpson JL, Pergament E, Silver R, Filkins K, et al. First-trimester screening for trisomies 21 and 18. N Engl J Med 2003 Oct 9;349(15):1405-13.
  32. Borrell A, Martinez JM, Farre MT, Azulay M, Cararach V, Fortuny A. Reversed end-diastolic flow in first-trimester umbilical artery: an ominous new sign for fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 2001 Jul;185(1):204-7.
  33. Murta CG, Moron AF, Avila MA. Reversed diastolic umbilical artery flow in the first trimester associated with chromosomal fetal abnormalities or cardiac defects. Obstet Gynecol 2000 Jun;95(6 Pt 2):1011-3.
  34. Comas C, Carrera M, Devesa R, Munoz A, Torrents M, Cusi V, et al. Early detection of reversed diastolic umbilical flow: should we offer karyotyping? Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Dec;10(6):400-2.
  35. Huisman TW, Bilardo CM. Transient increase in nuchal translucency thickness and reversed end-diastolic ductus venosus flow in a fetus with trisomy 18. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Dec;10(6):397-9.
  36. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides K. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001 Nov 17;358(9294):1665-7.
  37. Cuckle H. Time for total shift to first-trimester screening for Down's syndrome. Lancet 2001 Nov 17;358(9294):1658-9.
  38. Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, Croom CS, Johnson L, Nicolaides KH. Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15-22 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Jan;21(1):15-8.
  39. Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KH. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 11-14-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Mar;23(3):218-23.
  40. Odibo AO, Sehdev HM, Dunn L, McDonald R, Macones GA. The association between fetal nasal bone hypoplasia and aneuploidy. Obstet Gynecol 2004 Dec;104(6):1229-33.
  41. Orlandi F, Rossi C, Orlandi E, Jakil MC, Hallahan TW, Macri VJ, et al. First-trimester screening for trisomy-21 using a simplified method to assess the presence or absence of the fetal nasal bone. Am J Obstet Gynecol 2005 Apr;192(4):1107-11.
  42. Cicero S, Avgidou K, Rembouskos G, Kagan KO, Nicolaides KH. Nasal bone in first-trimester screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 2006 Jul;195(1):109-14.
  43. Sonek JD, Cicero S, Neiger R, Nicolaides KH. Nasal bone assessment in prenatal screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 2006 Nov;195(5):1219-30.
  44. Papp C, Szigeti Z, Joo JG, Toth-Pal E, Hajdu J, Papp Z. The role of perinatal autopsy in the management of pregnancies with major fetal trisomies. Pathol Res Pract 2007;203(7):525-31.
  45. Odibo AO, Sehdev HM, Stamilio DM, Cahill A, Dunn L, Macones GA. Defining nasal bone hypoplasia in second-trimester Down syndrome screening: does the use of multiples of the median improve screening efficacy? Am J Obstet Gynecol 2007 Oct;197(4):361-4.
  46. Shanks A, Odibo A. Nasal bone in prenatal trisomy 21 screening. Obstet Gynecol Surv 2010 Jan;65(1):46-52.
  47. Maiz N, Valencia C, Kagan KO, Wright D, Nicolaides KH. Ductus venosus Doppler in screening for trisomies 21, 18 and 13 and Turner syndrome at 11-13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 May;33(5):512-7.
  48. Maiz N, Plasencia W, Dagklis T, Faros E, Nicolaides K. Ductus venosus Doppler in fetuses with cardiac defects and increased nuchal translucency thickness. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Mar;31(3):256-60.
  49. Oh C, Harman C, Baschat AA. Abnormal first-trimester ductus venosus blood flow: a risk factor for adverse outcome in fetuses with normal nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Aug;30(2):192-6.
  50. Malone FD, D'Alton ME. First-trimester sonographic screening for Down syndrome. Obstet Gynecol 2003 Nov;102(5 Pt 1):1066-79.
  51. Dagklis T, Plasencia W, Maiz N, Duarte L, Nicolaides KH. Choroid plexus cyst, intracardiac echogenic focus, hyperechogenic bowel and hydronephrosis in screening for trisomy 21 at 11 + 0 to 13 + 6 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Feb;31(2):132-5.
  52. Nyberg DA, Luthy DA, Resta RG, Nyberg BC, Williams MA. Age-adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down's syndrome during the second trimester: description of the method and analysis of 142 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jul;12(1):8-14.
  53.  Weisz B, Pandya PP, David AL, Huttly W, Jones P, Rodeck CH. Ultrasound findings after screening for Down syndrome using the integrated test. Obstet Gynecol 2007 May;109(5):1046-52.
  54. Smith-Bindman R, Chu P, Goldberg JD. Second trimester prenatal ultrasound for the detection of pregnancies at increased risk of Down syndrome. Prenat Diagn 2007 Jun;27(6):535-44.
  55. Aagaard-Tillery KM, Malone FD, Nyberg DA, Porter TF, Cuckle HS, Fuchs K, et al. Role of second-trimester genetic sonography after Down syndrome screening. Obstet Gynecol 2009 Dec;114(6):1189-96.
  56. Vergani P, Ghidini A, Weiner S, Locatelli A, Pozzi E, Biffi A. Risk assessment for Down syndrome with genetic sonogram in women at risk. Prenat Diagn 2008 Dec;28(12):1144-8.
  57. Wax JR, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Second-trimester genetic sonography after first-trimester combined screening for trisomy 21. J Ultrasound Med 2009 Mar;28(3):321-5.
  58. Bethune M. Management options for echogenic intracardiac focus and choroid plexus cysts: a review including Australian Association of Obstetrical and Gynaecological Ultrasonologists consensus statement. Australas Radiol 2007 Aug;51(4):324-9.
  59. Bethune M. Literature review and suggested protocol for managing ultrasound soft markers for Down syndrome: thickened nuchal fold, echogenic bowel, shortened femur, shortened humerus, pyelectasis and absent or hypoplastic nasal bone. Australas Radiol 2007 Jun;51(3):218-25.
  60. Breathnach FM, Fleming A, Malone FD. The second trimester genetic sonogram. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2007 Feb 15;145C(1):62-72.
  61. Vintzileos AM, Campbell WA, Guzman ER, Smulian JC, McLean DA, Ananth CV. Second-trimester ultrasound markers for detection of trisomy 21: which markers are best? Obstet Gynecol 1997 Jun;89(6):941-4.
  62. Nicolaides KH, Snijders RJ, Gosden CM, Berry C, Campbell S. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities. Lancet 1992 Sep 19;340(8821):704-7.
  63. Vergani P, Locatelli A, Piccoli MG, Ceruti P, Mariani E, Pezzullo JC, et al. Best second trimester sonographic markers for the detection of trisomy 21. J Ultrasound Med 1999 Jul;18(7):469-73.
  64.  Watson WJ, Miller RC, Menard MK, Chescheir NC, Katz VL, Hansen WF, et al. Ultrasonographic measurement of fetal nuchal skin to screen for chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1994 Feb;170(2):583-6.
  65.  Benacerraf BR, Barss VA, Laboda LA. A sonographic sign for the detection in the second trimester of the fetus with Down's syndrome. Am J Obstet Gynecol 1985 Apr 15;151(8):1078-9.
  66. Drugan A, Johnson MP, Evans MI. Ultrasound screening for fetal chromosome anomalies. Am J Med Genet 2000 Jan 17;90(2):98-107.
  67. Bromley B, Benacerraf BR. The resolving nuchal fold in second trimester fetuses: not necessarily reassuring. J Ultrasound Med 1995 Mar;14(3):253-5.
  68. Sotiriadis A, Makrydimas G, Ioannidis JP. Diagnostic performance of intracardiac echogenic foci for Down syndrome: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2003 May;101(5 Pt 1):1009-16.
  69. Shipp TD, Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. The frequency of the detection of fetal echogenic intracardiac foci with respect to maternal race. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Jun;15(6):460-2.
  70. Achiron R, Lipitz S, Gabbay U, Yagel S. Prenatal ultrasonographic diagnosis of fetal heart echogenic foci: no correlation with Down syndrome. Obstet Gynecol 1997 Jun;89(6):945-8.
  71.  Wax JR, Donnelly J, Carpenter M, Chard R, Pinette MG, Blackstone J, et al. Childhood cardiac function after prenatal diagnosis of intracardiac echogenic foci. J Ultrasound Med 2003 Aug;22(8):783-7.
  72. Schechter AG, Fakhry J, Shapiro LR, Gewitz MH. In utero thickening of the chordae tendinae. A cause of intracardiac echogenic foci. J Ultrasound Med 1987 Dec;6(12):691-5.
  73. Tennstedt C, Chaoui R, Vogel M, Goldner B, Dietel M. Pathologic correlation of sonographic echogenic foci in the fetal heart. Prenat Diagn 2000 Apr;20(4):287-92.
  74. Bromley B, Lieberman E, Laboda L, Benacerraf BR. Echogenic intracardiac focus: a sonographic sign for fetal Down syndrome. Obstet Gynecol 1995 Dec;86(6):998-1001.
  75. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Richardson M, Benacerraf BR. Significance of an echogenic intracardiac focus in fetuses at high and low risk for aneuploidy. J Ultrasound Med 1998 Feb;17(2):127-31.
  76.  Wax JR, Philput C. Fetal intracardiac echogenic foci: does it matter which ventricle? J Ultrasound Med 1998 Mar;17(3):141-4.
  77. Dildy GA, Judd VE, Clark SL. Prospective evaluation of the antenatal incidence and postnatal significance of the fetal echogenic cardiac focus: a case-control study. Am J Obstet Gynecol 1996 Oct;175(4 Pt 1):1008-12.
  78. Simchen MJ, Toi A, Silver M, Smith CR, Hornberger LK, Taylor G, et al. Fetal cardiac calcifications: report of four prenatally diagnosed cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Mar;27(3):325-30.
  79. Rebarber A, Levey KA, Funai E, Monda S, Paidas M. An ethnic predilection for fetal echogenic intracardiac focus identified during targeted midtrimester ultrasound examination: A retrospective review. BMC Pregnancy Childbirth 2004 Jun 25;4(1):12.
  80. Tran SH, Caughey AB, Norton ME. Ethnic variation in the prevalence of echogenic intracardiac foci and the association with Down syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Aug;26(2):158-61.
  81. Bradley KE, Santulli TS, Gregory KD, Herbert W, Carlson DE, Platt LD. An isolated intracardiac echogenic focus as a marker for aneuploidy. Am J Obstet Gynecol 2005 Jun;192(6):2021-6.
  82. Coco C, Jeanty P, Jeanty C. An isolated echogenic heart focus is not an indication for amniocentesis in 12,672 unselected patients. J Ultrasound Med 2004 Apr;23(4):489-96.
  83. Ouzounian JG, Ludington C, Chan S. Isolated choroid plexus cyst or echogenic cardiac focus on prenatal ultrasound: is genetic amniocentesis indicated? Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):595-3.
  84. Nyberg DA, Dubinsky T, Resta RG, Mahony BS, Hickok DE, Luthy DA. Echogenic fetal bowel during the second trimester: clinical importance. Radiology 1993 Aug;188(2):527-31.
  85. Bromley B, Doubilet P, Frigoletto FD, Jr., Krauss C, Estroff JA, Benacerraf BR. Is fetal hyperechoic bowel on second-trimester sonogram an indication for amniocentesis? Obstet Gynecol 1994 May;83(5 Pt 1):647-51.
  86. Nyberg DA, Resta RG, Mahony BS, Dubinsky T, Luthy DA, Hickok DE, et al. Fetal hyperechogenic bowel and Down's syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1993 Sep 1;3(5):330-3.
  87. Muller F, Dommergues M, Aubry MC, Simon-Bouy B, Gautier E, Oury JF, et al. Hyperechogenic fetal bowel: an ultrasonographic marker for adverse fetal and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1995 Aug;173(2):508-13.
  88. Sepulveda W, Leung KY, Robertson ME, Kay E, Mayall ES, Fisk NM. Prevalence of cystic fibrosis mutations in pregnancies with fetal echogenic bowel. Obstet Gynecol 1996 Jan;87(1):103-6.
  89. Sepulveda W, Nicolaidis P, Mai AM, Hassan J, Fisk NM. Is isolated second-trimester hyperechogenic bowel a predictor of suboptimal fetal growth? Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Feb;7(2):104-7.
  90. Sepulveda W, Reid R, Nicolaidis P, Prendiville O, Chapman RS, Fisk NM. Second-trimester echogenic bowel and intraamniotic bleeding: association between fetal bowel echogenicity and amniotic fluid spectrophotometry at 410 nm. Am J Obstet Gynecol 1996 Mar;174(3):839-42.
  91. Benacerraf BR, Neuberg D, Bromley B, Frigoletto FD, Jr. Sonographic scoring index for prenatal detection of chromosomal abnormalities. J Ultrasound Med 1992 Sep;11(9):449-58.
  92. Benacerraf BR, Mandell J, Estroff JA, Harlow BL, Frigoletto FD, Jr. Fetal pyelectasis: a possible association with Down syndrome. Obstet Gynecol 1990 Jul;76(1):58-60.
  93. Coco C, Jeanty P. Isolated fetal pyelectasis and chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2005 Sep;193(3 Pt 1):732-8.
  94. Benacerraf BR, Neuberg D, Frigoletto FD, Jr. Humeral shortening in second-trimester fetuses with Down syndrome. Obstet Gynecol 1991 Feb;77(2):223-7.
  95. Biagiotti R, Periti E, Cariati E. Humerus and femur length in fetuses with Down syndrome. Prenat Diagn 1994 Jun;14(6):429-34.
  96. FitzSimmons J, Droste S, Shepard TH, Pascoe-Mason J, Chinn A, Mack LA. Long-bone growth in fetuses with Down syndrome. Am J Obstet Gynecol 1989 Nov;161(5):1174-7.
  97. Lockwood CJ, Lynch L, Ghidini A, Lapinski R, Berkowitz G, Thayer B, et al. The effect of fetal gender on the prediction of Down syndrome by means of maternal serum alpha-fetoprotein and ultrasonographic parameters. Am J Obstet Gynecol 1993 Nov;169(5):1190-7.
  98. Papageorghiou AT, Fratelli N, Leslie K, Bhide A, Thilaganathan B. Outcome of fetuses with antenatally diagnosed short femur. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 May;31(5):507-11.
  99. Weisz B, David AL, Chitty L, Peebles D, Pandya P, Patel P, et al. Association of isolated short femur in the mid-trimester fetus with perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 May;31(5):512-6.
  100. Spicer RL. Cardiovascular disease in Down syndrome. Pediatr Clin North Am 1984 Dec;31(6):1331-43.
  101.  Achiron R, Schimmel M, Achiron A, Mashiach S. Fetal mild idiopathic lateral ventriculomegaly: is there a correlation with fetal trisomy? Ultrasound Obstet Gynecol 1993 Mar 1;3(2):89-92.
  102. Bromley B, Frigoletto FD, Jr., Benacerraf BR. Mild fetal lateral cerebral ventriculomegaly: clinical course and outcome. Am J Obstet Gynecol 1991 Mar;164(3):863-7.
  103. Patel MD, Filly AL, Hersh DR, Goldstein RB. Isolated mild fetal cerebral ventriculomegaly: clinical course and outcome. Radiology 1994 Sep;192(3):759-64.
  104. Brumfield CG, Wenstrom KD, Davis RO, Owen J, Cosper P. Second-trimester cystic hygroma: prognosis of septated and nonseptated lesions. Obstet Gynecol 1996 Dec;88(6):979-82.
  105. Jauniaux E, Van Maldergem L, De Munter C, Moscoso G, Gillerot Y. Nonimmune hydrops fetalis associated with genetic abnormalities. Obstet Gynecol 1990 Mar;75(3 Pt 2):568-72.
  106. Benacerraf BR, Harlow BL, Frigoletto FD, Jr. Hypoplasia of the middle phalanx of the fifth digit. A feature of the second trimester fetus with Down's syndrome. J Ultrasound Med 1990 Jul;9(7):389-94.
  107. Wilkins I. Separation of the great toe in fetuses with Down syndrome. J Ultrasound Med 1994 Mar;13(3):229-31.
  108. Nicolaides KH, Salvesen DR, Snijders RJ, Gosden CM. Fetal facial defects: associated malformations and chromosomal abnormalities. Fetal Diagn Ther 1993 Jan;8(1):1-9.
  109. Awwad JT, Azar GB, Karam KS, Nicolaides KH. Ear length: a potential sonographic marker for Down syndrome. Int J Gynaecol Obstet 1994 Mar;44(3):233-8.
  110. Lettieri L, Rodis JF, Vintzileos AM, Feeney L, Ciarleglio L, Craffey A. Ear length in second-trimester aneuploid fetuses. Obstet Gynecol 1993 Jan;81(1):57-60.
  111. Bork MD, Egan JF, Cusick W, Borgida AF, Campbell WA, Rodis JF. Iliac wing angle as a marker for trisomy 21 in the second trimester. Obstet Gynecol 1997 May;89(5 Pt 1):734-7.
  112. Shipp TD, Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. The second-trimester fetal iliac angle as a sign of Down's syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jul;12(1):15-8.
  113. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Benacerraf BR. Fetal nose bone length: a marker for Down syndrome in the second trimester. J Ultrasound Med 2002 Dec;21(12):1387-94.
  114. Bunduki V, Ruano R, Miguelez J, Yoshizaki CT, Kahhale S, Zugaib M. Fetal nasal bone length: reference range and clinical application in ultrasound screening for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Feb;21(2):156-60.
  115. Vintzileos A, Walters C, Yeo L. Absent nasal bone in the prenatal detection of fetuses with trisomy 21 in a high-risk population. Obstet Gynecol 2003 May;101(5 Pt 1):905-8.
  116. Abuhamad AZ, Kolm P, Mari G, Slotnick RN, Evans AT, III. Ultrasonographic fetal iliac length measurement in the screening for Down syndrome. Am J Obstet Gynecol 1994 Oct;171(4):1063-7.
  117. Coco C, Jeanty P. Karyotyping of fetuses with isolated choroid plexus cysts is not justified in an unselected population. J Ultrasound Med 2004 Jul;23(7):899-906.
  118. Bronsteen R, Lee W, Vettraino IM, Huang R, Comstock CH. Second-trimester sonography and trisomy 18: the significance of isolated choroid plexus cysts after an examination that includes the fetal hands. J Ultrasound Med 2004 Feb;23(2):241-5.
  119. Bernier FP, Crawford SG, Dewey D. Developmental outcome of children who had choroid plexus cysts detected prenatally. Prenat Diagn 2005 Apr;25(4):322-6.
  120. Torfs CP, Honore LH, Curry CJ. Is there an association of Down syndrome and omphalocele? Am J Med Genet 1997 Dec 31;73(4):400-3.
  121. Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. The incorporation of maternal age into the sonographic scoring index for the detection at 14-20 weeks of fetuses with Down's syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Nov;10(5):321-4.
  122. Bromley B, Shipp T, Benacerraf BR. Genetic sonogram scoring index: accuracy and clinical utility. J Ultrasound Med 1999 Aug;18(8):523-8.
  123. Benacerraf BR, Miller WA, Frigoletto FD, Jr. Sonographic detection of fetuses with trisomies 13 and 18: accuracy and limitations. Am J Obstet Gynecol 1988 Feb;158(2):404-9.
  124. Brumfield CG, Wenstrom KD, Owen J, Davis RO. Ultrasound findings and multiple marker screening in trisomy 18. Obstet Gynecol 2000 Jan;95(1):51-4.
  125. Lam YH, Tang MH. Sonographic features of fetal trisomy 18 at 13 and 14 weeks: four case reports. Ultrasound Obstet Gynecol 1999 May;13(5):366-9.
  126. Nyberg DA, Kramer D, Resta RG, Kapur R, Mahony BS, Luthy DA, et al. Prenatal sonographic findings of trisomy 18: review of 47 cases. J Ultrasound Med 1993 Feb;12(2):103-13.
  127. Shields LE, Carpenter LA, Smith KM, Nghiem HV. Ultrasonographic diagnosis of trisomy 18: is it practical in the early second trimester? J Ultrasound Med 1998 May;17(5):327-31.
  128. Tongsong T, Sirichotiyakul S, Wanapirak C, Chanprapaph P. Sonographic features of trisomy 18 at midpregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2002 Oct;28(5):245-50.
  129. Bronsteen R, Lee W, Vettraino IM, Huang R, Comstock CH. Second-trimester sonography and trisomy 18. J Ultrasound Med 2004 Feb;23(2):233-40.
  130. Bahado-Singh RO, Choi SJ, Oz U, Mendilcioglu I, Rowther M, Persutte W. Early second-trimester individualized estimation of trisomy 18 risk by ultrasound. Obstet Gynecol 2003 Mar;101(3):463-8.
  131. Oyelese Y, Vintzileos AM. Is second-trimester genetic amniocentesis for trisomy 18 ever indicated in the presence of a normal genetic sonogram? Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Dec;26(7):691-4.
  132. Schemmer G, Wapner RJ, Johnson A, Schemmer M, Norton HJ, Anderson WE. First-trimester growth patterns of aneuploid fetuses. Prenat Diagn 1997 Feb;17(2):155-9.
  133. Bahado-Singh RO, Lynch L, Deren O, Morroti R, Copel JA, Mahoney MJ, et al. First-trimester growth restriction and fetal aneuploidy: the effect of type of aneuploidy and gestational age. Am J Obstet Gynecol 1997 May;176(5):976-80.
  134. Sherod C, Sebire NJ, Soares W, Snijders RJ, Nicolaides KH. Prenatal diagnosis of trisomy 18 at the 10-14-week ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Dec;10(6):387-90.
  135. Benacerraf BR, Harlow B, Frigoletto FD, Jr. Are choroid plexus cysts an indication for second-trimester amniocentesis? Am J Obstet Gynecol 1990 Apr;162(4):1001-6.
  136. Gross SJ, Shulman LP, Tolley EA, Emerson DS, Felker RE, Simpson JL, et al. Isolated fetal choroid plexus cysts and trisomy 18: a review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995 Jan;172(1 Pt 1):83-7.
  137. Demasio K, Canterino J, Ananth C, Fernandez C, Smulian J, Vintzileos A. Isolated choroid plexus cyst in low-risk women less than 35 years old. Am J Obstet Gynecol 2002 Nov;187(5):1246-9.
  138. Gupta JK, Khan KS, Thornton JG, Lilford RJ. Management of fetal choroid plexus cysts. Br J Obstet Gynaecol 1997 Aug;104(8):881-6.
  139. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2001 May;97(5 Pt 1):suppl-12.
  140. Benacerraf BR. Antenatal sonographic diagnosis of congenital clubfoot: a possible indication for amniocentesis. J Clin Ultrasound 1986 Nov;14(9):703-6.
  141. Jeanty P, Romero R, d'Alton M, Venus I, Hobbins JC. In utero sonographic detection of hand and foot deformities. J Ultrasound Med 1985 Nov;4(11):595-601.
  142. Turner GM, Twining P. The facial profile in the diagnosis of fetal abnormalities. Clin Radiol 1993 Jun;47(6):389-95.
  143. Benacerraf BR, Mulliken JB. Fetal cleft lip and palate: sonographic diagnosis and postnatal outcome. Plast Reconstr Surg 1993 Nov;92(6):1045-51.
  144. Eydoux P, Choiset A, Le Porrier N, Thepot F, Szpiro-Tapia S, Alliet J, et al. Chromosomal prenatal diagnosis: study of 936 cases of intrauterine abnormalities after ultrasound assessment. Prenat Diagn 1989 Apr;9(4):255-69.
  145. Nicolaides KH, Snijders RJ, Cheng HH, Gosden C. Fetal gastro-intestinal and abdominal wall defects: associated malformations and chromosomal abnormalities. Fetal Diagn Ther 1992;7(2):102-15.
  146. Thorpe-Beeston JG, Gosden CM, Nicolaides KH. Prenatal diagnosis of congenital diaphragmatic hernia: associated malformations and chromosomal defects. Fetal Ther 1989;4(1):21-8.
  147. Chen CP, Hung TH, Jan SW, Jeng CJ. Enlarged cisterna magna in the third trimester as a clue to fetal trisomy 18. Fetal Diagn Ther 1998 Jan;13(1):29-34.
  148. Gupta JK, Lilford RJ. Assessment and management of fetal agenesis of the corpus callosum. Prenat Diagn 1995 Apr;15(4):301-12.
  149. Rizzo N, Pittalis MC, Pilu G, Perolo A, Banzi C, Visentin A, et al. Distribution of abnormal karyotypes among malformed fetuses detected by ultrasound throughout gestation. Prenat Diagn 1996 Feb;16(2):159-63.
  150.  Lehman CD, Nyberg DA, Winter TC, III, Kapur RP, Resta RG, Luthy DA. Trisomy 13 syndrome: prenatal US findings in a review of 33 cases. Radiology 1995 Jan;194(1):217-22.
  151. Snijders RJ, Holzgreve W, Cuckle H, Nicolaides KH. Maternal age-specific risks for trisomies at 9-14 weeks' gestation. Prenat Diagn 1994 Jul;14(7):543-52.
  152. Berry SM, Gosden C, Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal holoprosencephaly: associated malformations and chromosomal defects. Fetal Diagn Ther 1990;5(2):92-9.
  153. Nyberg DA, Mack LA, Bronstein A, Hirsch J, Pagon RA. Holoprosencephaly: prenatal sonographic diagnosis. AJR Am J Roentgenol 1987 Nov;149(5):1051-8.
  154. Papageorghiou AT, Avgidou K, Spencer K, Nix B, Nicolaides KH. Sonographic screening for trisomy 13 at 11 to 13(+6) weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2006 Feb;194(2):397-401.
  155. Watson WJ, Miller RC, Wax JR, Hansen WF, Yamamura Y, Polzin WJ. Sonographic detection of trisomy 13 in the first and second trimesters of pregnancy. J Ultrasound Med 2007 Sep;26(9):1209-14.
  156. Jauniaux E, Brown R, Rodeck C, Nicolaides KH. Prenatal diagnosis of triploidy during the second trimester of pregnancy. Obstet Gynecol 1996 Dec;88(6):983-9.
  157. Lockwood C, Scioscia A, Stiller R, Hobbins J. Sonographic features of the triploid fetus. Am J Obstet Gynecol 1987 Aug;157(2):285-7.
  158. Bronshtein M, Rottem S, Yoffe N, Blumenfeld Z. First-trimester and early second-trimester diagnosis of nuchal cystic hygroma by transvaginal sonography: diverse prognosis of the septated from the nonseptated lesion. Am J Obstet Gynecol 1989 Jul;161(1):78-82.
  159. Tannirandorn Y, Nicolini U, Nicolaidis PC, Fisk NM, Arulkumaran S, Rodeck CH. Fetal cystic hygromata: insights gained from fetal blood sampling. Prenat Diagn 1990 Mar;10(3):189-93.
  160. Tongsong T, Wanapirak C, Piyamogkol W. Prenatal sonographic diagnosis of cystic hygroma colli. Thai J Obstet Gynaecol 1996 Mar;8:189-95.

 

 

Login Form