Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

01August2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents / Fellows โรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์

โรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์

 โรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์

พ.ญ. สุชยา  ลือวรรณ

โรคหัวใจและหลอดเลือด ปัจจุบันยังคงเป็นปัญหาที่สำคัญและส่งผลกระทบต่อสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์ ถึงแม้ว่าจะมีรายงานอุบัติการณ์ค่อนข้างแปรปรวน คือ 0.1-4% แต่โรคหัวใจก็ยังเป็นสาเหตุการตายหลักในสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งโรคหัวใจที่พบได้บ่อย ได้แก่ หัวใจพิการโดยกำเนิด โรคหัวใจรูมาห์ติก หัวใจขาดเลือด และ กล้ามเนื้อหัวใจล้มเหลว ตามลำดับ(1;2) ซึ่งสาเหตุของการเสียชีวิตก็มาจากการขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจ ตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในสตรีตั้งครรภ์ที่สัมพันธ์กับโรคหัวใจ ไปจนถึงการดูแลที่เหมาะสมไม่ว่าจะเป็นการให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ การดูแลระหว่างการตั้งครรภ์ ช่วงระยะคลอด จนกระทั่งถึงหลังคลอด จึงได้นำมาสรุปเพื่อเป็นประโยชน์ในการนำมาใช้ในทางปฏิบัติในแต่ละหัวข้อ ดังจะกล่าวต่อไป

การเปลี่ยนแปลงทางระบบหัวใจและหลอดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ (3-6)

          ในสตรีตั้งครรภ์ปกติจะมีการเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือดหลายอย่าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีปัญหาโรคหัวใจอยู่แล้วการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเป็นปกตินี้อาจส่งผลกระทบอย่างรุนแรงต่อโรคทำให้แย่ลง หรือ อาจดีขึ้นในบางภาวะได้ ดังนั้นการเข้าใจในการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ จึงเป็นพื้นฐานสำคัญในการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจได้อย่างเหมาะสม

          การเปลี่ยนแปลงอย่างแรก เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 4 สัปดาห์ คือ การเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจสตรีตั้งครรภ์ 10-20 ครั้งต่อนาที ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นถึง 20% จากค่าปกติ   ช่วงหลังคลอด 2 วัน อัตราการเต้นหัวใจจะยังสูงอยู่ และจะกลับมาสู่ค่าปกติภายใน 10 วันหลังคลอด

          ในสัปดาห์ที่ 6   ปริมาตรเลือด (blood volume) จะเริ่มเพิ่มขึ้น   เรื่อย ๆ   จนกระทั่งคงที่เมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่ 3  ในช่วงอายุครรภ์ 30 สัปดาห์  โดยปริมาตรเลือดจะเพิ่มขึ้น  45-50% มากกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์  ซึ่งเป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นของพลาสมาและเม็ดเลือดแดง โดยมีการเพิ่มของพลาสมาถึง 50% มากกว่าเม็ดเลือดแดงที่เพิ่มขึ้นเพียง 20-35% เป็นผลทำให้มีการเจือจางของเลือด เกิดภาวะ physiologic anemia  ในระหว่างการตั้งครรภ์

          Cardiac output  (CO)  จะเพิ่มขึ้นตั้งแต่สัปดาห์ที่ 5  และเพิ่มถึง 30-50% จากปกติ ในช่วงอายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์ การเพิ่มขึ้นนี้เป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจ ซึ่งเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจนกระทั่ง 32 สัปดาห์ และ stroke volume ที่เพิ่มขึ้นถึง 30%  ตั้งแต่อายุครรภ์  8 สัปดาห์ จนสูงสุดตอนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และมีแนวโน้มจะลดลงในช่วง 9 สัปดาห์สุดท้าย cardiac output ในระยะคลอดจะมีการเปลี่ยนแปลงสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกและการไหลเวียนของเลือด (autotransfusion) 300-500ml กลับเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดทั่วร่างกาย ทำให้ cardiac output เพิ่มขึ้นอีก 12% ในช่วงระยะพัก และเพิ่มขึ้น 34% ในช่วงที่มีการหดรัดตัวของมดลูก  ในช่วงหลังคลอดจะเพิ่มขึ้นสูงสุด 60-80% เนื่องจาก venous return เพิ่มขึ้นเพราะแรงกดทับ inferior vena cava ลดลง และจะลดลงสู่ระดับปกติใน 24 ชั่วโมงถึง 10 วันหลังคลอด  ส่วน stroke volume จะลดลงภายใน 2 สัปดาห์

 

ตารางที่  1   การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดในระยะก่อนครรภ์ ระยะคลอด และหลังคลอด(7)

Pregnancy

Labor and Delivery

Postpartum

Increased 

  • Cardiac output 30-50%, max 20-24 wks
  • Blood volume   40-50%, max 30-32 wks
  • Respiratory rate
  • LVEDV without LVEDP
  • RBC mass 20% (16 week to term)

Decreased

  • Peripheral resistance
  • BP same or slightly decreased

Increased 

  • Cardiac output  20-50%
  • Cardiac output  with anesthesia
    • Epidural   37%
    • General   26%
  • BP and HR with contraction
  • Central blood volume 500 cc.

Blood loss with delivery

  • 500 ml  vagina
  • 1000 ml  C/S

 Increased

  • CO   at 6 wk
  • HR  with delivery
  • Peripheral resistance

 

การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือดดังที่กล่าวมาข้างต้น ส่งผลให้อาการ  อาการแสดง รวมถึงภาพรังสีปอด และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แตกต่างจากภาวะไม่ตั้งครรภ์และมีความคล้ายคลึงกับโรคหัวใจ ดังแสดงในตารางที่  1 ส่งผลให้การวินิจฉัยโรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์ค่อนข้างยาก แต่อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอก หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น ไอเป็นเลือด เป็นลมหมดสติเมื่อออกแรง หรือตรวจพบ ภาวะบวม diastolic murmur continuous murmur systolic murmur ตั้งแต่ grade 3 ขึ้นไป จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ หรือ clubbing   ควรนึกถึงโรคหัวใจที่เป็นภาวะแทรกซ้อนในสตรีตั้งครรภ์ การตรวจวินิจฉัยพิเศษเพิ่มเติม ได้แก่ การถ่ายภาพรังสี การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และechocardiography เป็นต้น  

          นอกจากนี้ การจำแนกลักษณะอาการและความรุนแรงโดยอาศัย The New York Heart Association(NYHA) classification system (5)ก็จะมีประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วย  โดยสามารถแบ่งได้ดังนี้

Class I      ไม่มีการจำกัด physical activity สามารถทำกิจกรรมตามปกติโดยไม่มีอาการอ่อนเพลีย หอบเหนื่อย ใจสั่น อาการเจ็บอก (angina pain) หรืออาการที่บ่งถึง cardiac insufficiency

Class II     มีการจำกัดของ physical activity เล็กน้อย และจะสบายเวลาพัก แต่ถ้าทำกิจกรรมตามปกติจะเริ่มมีอาการเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก (angina pain)

Class III     มีการจำกัดของ physical activity มาก และจะสบายเวลาพัก แต่ถ้าทำกิจกรรมตามปกติเพียงเล็กน้อยจะเริ่มมีอาการเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก (angina pain)

Class IV    ไม่สามารถทำ physical activity ใด ๆ แม้ขณะพักก็จะมีอาการหอบเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก ได้  

 

ตารางที่  2      อาการ อาการแสดงและการตรวจทางรังสีที่พบได้เป็นปกติในสตรีตั้งครรภ์และที่บ่งชี้ว่าเป็นโรคหัวใจ(8)

 

ลักษณะที่พบได้ปกติในสตรีตั้งครรภ์

ลักษณะที่บ่งชี้โรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์

อาการ

Fatigue, decreased exercise capacity

Lightheadedness, syncope

Palpitations

Dyspnea, orthopnea

Progressively worsening shortness of breath

Cough with frothy pink sputum

Paroxysmal nocturnal dyspnea

Chest pain with exertion

Syncope preceded by palpitations or exertion

Hemoptysis

อาการแสดง

Distended neck veins

Increased intensity of S1, exaggerated splitting

Exaggerated splitting of S2

Midsystolic, soft, ejection-type murmurs (lower left sternal border or over the pulmonary area)

Third heart soundContinuous murmurs (cervical venous hum, mammary soufflé)

Brisk, diffused, displaced left ventricular impulse

Palpable right ventricular impulse

Rarely audible S1

Single S2 or paradoxically split S2

Loud systolic murmurs, any diastolic murmur

Ejection clicks, late systolic clicks, opening snaps, Friction rub

Sustained right or left ventricular heave

Cyanosis or clubbing

CXR

Horizontal position of heart, Increased lung markings

Cardiomegaly, Pulmonary edema

EKG

QRS axis deviation, Small Q and inverted P in lead III (abolished by inspiration)

Sinus tachycardia, higher incidence of arrhythmias

Significant arrhythmias, Heart blocks

 

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหัวใจ          การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ส่งผลให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก ส่งผลให้การดูแลรักษาล่าช้า   การทำงานของหัวใจที่หนักมากขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ร่วมกับเป็นโรคหัวใจ ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเพิ่มขึ้น อาการของโรครุนแรงและกำเริบได้ง่าย อัตราการตายของมารดา โอกาสกลับเป็นซ้ำของไข้รูห์มาติก  และการเกิด Postpartum cardiomyopathy

ผลของโรคหัวใจต่อการตั้งครรภ์        ผลกระทบจะขึ้นกับชนิดของโรคหัวใจและระดับความรุนแรงของโรค โดยรวมส่งผลเพิ่มอัตราการแท้ง ทั้งที่เป็นแท้งเองหรือยุติการตั้งครรภ์ด้วยข้อบ่งชี้ของโรคหัวใจ  อัตราการตายของมารดาและทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น รวมถึงภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ เช่น คลอดก่อนกำหนด ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ภาวะตกเลือดหลังคลอด ภาวะทารกโตช้าในครรภ์(9)

การดูแลรักษา

การให้คำปรึกษาก่อนตั้งครรภ์ (Preconceptional Counseling)

          ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่เป็นโรคหัวใจควรจะได้รับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์และมีบุตรทุกราย เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนทั้งต่อมารดาและทารกในครรภ์ที่อาจเกิดขึ้นได้ในช่วงก่อนและหลังคลอด โดยปัจจุบันพบว่าครึ่งหนึ่งของสตรีโรคหัวใจที่ตั้งครรภ์ ไม่ได้วางแผนที่จะมีบุตรมาก่อน  ในการให้คำปรึกษานี้เป็นบทบาทของสูติแพทย์และ อายุรแพทย์โรคหัวใจ ร่วมกันประเมินความเสี่ยงหรืออันตรายที่อาจเกิดขึ้น  โดยต้องคำนึงถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นต่อมารดาและทารกในครรภ์

Maternal risks

การประเมินก่อนการตั้งครรภ์ ควรมีการให้ข้อมูลคู่สามีภรรยาในเรื่อง ความเสี่ยงจากโรคหัวใจ เช่น โอกาสการเสียชีวิตและทุพพลภาพซึ่ง  ACOG ได้จำแนกออกเป็น 3 กลุ่ม ตามความรุนแรง ดังแสดงในตารางที่  3   ภาวะแทรกซ้อนของโรค  แนวทางการลดความเสี่ยง เช่น การผ่าตัดรักษาหรือใส่สายสวนหัวใจก่อนตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังมีโรคหัวใจบางชนิดที่เป็นข้อบ่งห้ามในการตั้งครรภ์ (7)ได้แก่ Dilated  cardiomyopathy , Primary pulmonary hypertension, Eisenmenger syndrome, Marfan syndrome with aortic root dilatation( >4cm ), Congestive heart failure ; NYHA class III or IV และ severe LV dysfunction <30%   ซึ่งในกรณีนี้ควรรักษาจนดีขึ้นก่อนถึงจะให้ตั้งครรภ์ได้  ในการพิจารณาว่าเหมาะสมต่อการตั้งครรภ์หรือไม่นั้น  สิ่งสำคัญคือ การซักประวัติ ตรวจร่างกาย  การประเมินตาม NYHA  รวมถึง การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ เช่น การถ่ายภาพรังสีทรวงอก  คลื่นไฟฟ้าหัวใจ echocardiogram  หรือ  cardiac catheterization โดยควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดจากสูติแพทย์และอายุรแพทย์โรคหัวใจ(2;4;10;11)

ตารางที่ 3       การจำแนกโรคหัวใจตามความเสี่ยงโดย ACOG  ( ACOG Classification of Cardiac lesions by Maternal Mortality Risk)(12)

Low risk lesions

(<1% mortality)

Moderate-risk lesions

(5%-15% mortality)

High-risk lesions

(25%-50% mortality)

Mitral stenosis (NYHA class I or II)

Left to right  shunts

Pulmonic or tricuspid disease

Corrected TOF

Bioprosthetic valve

 

Mitral stenosis ( Class III or IV or atrial fibrillation)

Aortic stenosis

Coarctation(without vulvular disease)

Prior myocardial infarction

Marfan’s syndrome(normal aortic root)

Mechanical  valves

Pulmonary hypertension

Coarctation with vulvular disease

Critical mitral or aortic stenosis

Marfan’s  syndrome (dilated aortic root)

 

           ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่เป็นผลกระทบจากการตั้งครรภ์ คือ pulmonary edema   symptomatic arrhythmias และ stroke หรือ transient ischemic attack  ที่มีสาเหตุจากหัวใจ    Siu และคณะ(13) ได้กำหนด 5  ตัวแปรที่ใช้ประเมินความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ ประกอบด้วย 

  1. NYHA classification II ขึ้นไปหรือมีภาวะ
  2. ventricular obstruction ; ได้แก่  aortic valve stenosis หรือ  mitral valve stenosis   ที่มี valve area น้อยกว่า 1.5 cm2  หรือ 2.0 cm2  ตามลำดับ หรือ peak left ventricular outflow tract gradient > 30 mmHg
  3. dysfunction ; Ejection fraction < 40%, restrictive หรือ hypertrophic cardiomyopathy หรือ Complex congenital heart disease
  4. มีประวัติ arrhythmia ; bradyarrhythmia หรือ tachyarrhythmia ที่มีอาการและต้องให้การรักษา
  5. เคยมีภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับโรคหัวใจมาก่อน

การแปลผล      ถ้าเมื่อเริ่มตั้งครรภ์ไม่พบทั้ง  5 ข้อ หรือ มี 1 ข้อ หรือ มากกว่า 1 ข้อขึ้นไป โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในช่วงตั้งครรภ์มีเพียง    3%, 30% และ 66% ตามลำดับ 

Fetal risks    

ภาวะแทรกซ้อนที่ส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์ที่พบบ่อย ได้แก่ ทารกโตช้าในครรภ์ (Growth restriction) และคลอดก่อนกำหนด (Prematurity) กรณีที่มารดาเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ทารกในครรภ์มีโอกาสเป็นโรค 0-10% และ 50% ของทารกที่มีหัวใจพิการแต่กำเนิด จะเป็นชนิดเดียวกันกับมารดา โดยความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นถ้ามีประวัติญาติสายตรงเป็นโรคด้วยเช่นกัน ตารางที่ 4 แสดง โอกาสการเป็นโรคหัวใจของทารกในครรภ์ที่เกิดจากมารดาที่มีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดแยกตามชนิดที่พบบ่อย นอกจากนี้การใช้ยาโรคหัวใจบางอย่างอาจส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์อีกด้วย

 

ตารางที่ 4        ความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์(11)

Cardiac lesion

Risk of CHD in fetus (%)

Previous sibling affected

Father affected

Mother affected

Marfan’s syndrome

-

50

50

Aortic stenosis

2

3

15-17.9

Pulmonary stenosis

2

2

6.5

Ventricular septal defect (VSD)

3

2

9.5-15.6

Atrial septal defect (ASD)

2.5

1.5

4.6-11

Patent ductus arteriosus (PDA)

3

2.5

4.1

Coarctation of aorta

-

-

14.1

Tetralogy of Fallot (TOF)

2.5

1.5

2.6

 

การดูแลรักษาในระหว่างการตั้งครรภ์ (antepartum)

          สตรีที่เป็นโรคหัวใจส่วนมากจะมารับการตรวจรักษาหลังตั้งครรภ์ไปแล้ว โดยไม่เคยได้รับการให้คำปรึกษาและการเตรียมตัวมาก่อน  ดังนั้นจึงควรให้คำแนะนำเรื่องความเสี่ยงต่าง ๆ ทั้งในมารดาและทารกในครรภ์  หากเป็นโรคหัวใจชนิดความเสี่ยงสูงหรือเป็นข้อบ่งห้ามสำหรับการตั้งครรภ์อาจต้องพิจารณาให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์  แต่ถ้าการตั้งครรภ์ยังดำเนินต่อไปควรเป็นการดูแลแบบครรภ์เสี่ยงสูง โดย

 

สรุปแนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจโดยทั่วไป ประกอบด้วย

การดูแลร่วมกันระหว่างสูติแพทย์ และ อายุรแพทย์ ; โดยควรได้รับการประเมินจากอายุรแพทย์ถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นจากโรคหัวใจเอง เช่น ภาวะหัวใจวาย ( congestive heart failure) หัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia) ในกรณีที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดก็สามารถทำได้ในระหว่างการตั้งครรภ์ แต่ถ้ายังไม่รีบด่วน การผ่าตัดหลังคลอดจะลดความเสี่ยงทั้งในมารดาและทารกในครรภ์ ทั้งนี้ขึ้นกับดุลยพินิจของอายุรแพทย์  ในการฝากครรภ์ครั้งแรกควรประเมินสภาพด้วย NYHA Classification ร่วมกับ การตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ เช่น CXR, EKG, echocardiogram

ยาที่ได้รับก่อนการตั้งครรภ์ ; ควรดูประวัติการรักษาเกี่ยวกับโรคหัวใจเดิมโดยเฉพาะยาที่ได้รับตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ เพราะมียาบางชนิดที่มีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ทั้งต่อมารดาเองและทำให้เกิดทารกผิดปกติในครรภ์ เช่น การใช้ยากลุ่ม ACEI , warfarin, diuretics ฯลฯ ยาที่เป็นอันตรายและมีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงและเปลี่ยนเป็นยาอื่นทดแทน กรณีที่จำเป็นต้องใช้แม้ว่าจะส่งผลต่อการตั้งครรภ์ ก็ควรมีการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น เช่น ภาวะเลือดออกง่าย กรณีที่ได้รับยากลุ่ม anticoagulant  ( warfarin หรือ UFH  ) ควรตรวจวัดระดับเกร็ดเลือด (platelet) การแข็งตัวของเลือด (PT, PTT, INR) เป็นระยะร่วมกับการประเมินจากอาการและอาการแสดงที่สัมพันธ์กับการมีเลือดออกง่าย  ภาวะ IUGR ที่เกิดจากยากลุ่ม beta-blocker เป็นต้น  ดังแสดงในตาราง  5 

 

การดูแลช่วงฝากครรภ์(2;4;5) 

การตรวจติดตาม  ;    ช่วงก่อน 28 สัปดาห์ควรมาฝากครรภ์ทุก 2 สัปดาห์ หลังจากนั้นควรมาตรวจทุก 1 สัปดาห์ จนคลอด

  • ในแต่ละครั้งของการฝากครรภ์ควรประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว เช่นการเปลี่ยนแปลงของ functional status อย่างรวดเร็ว  หอบเหนื่อย ภาวะบวม ชีพจรเต้นเร็ว  ไอเป็นเลือด หรือ มี persistent rales ที่ส่วนล่างของปอด น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นไวอาจเกิดจากการบวมน้ำในภาวะหัวใจล้มเหลว  เป็นต้น
  • เฝ้าระวังการติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ   การติดเชื้อทางเดินหายใจ เพราะเป็นปัจจัยส่งเสริมหรือกระตุ้นให้มีการกำเริบของโรคหัวใจได้ อาจต้องพิจารณาให้ Immunization เช่น Influenza vaccine
  • กรณีที่เป็นหัวใจพิการแต่กำเนิดควรตรวจ Fetal echocardiogram ในช่วงอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ เพื่อหาความผิดปกติของทารกในครรภ์ และ ultrasound ประเมินการเจริญเติบโตของทารกในไตรมาสที่ 3 (หลัง 28 สัปดาห์)  เนื่องจากโรคหัวใจ ในสตรีตั้งครรภ์อาจส่งผลกระทบต่อระบบไหลเวียนเลือดในรกที่ลดลงทำให้เกิดภาวะ IUGR ได้  

ตารางที่ 5   ยาโรคหัวใจที่ใช้และผลกระทบต่อทารกในครรภ์(7)

Drugs

Potential Side Effects

Safety

ACEI 

 

IUGR, prematurity, low birth weight, neonatal renal failure, bony malformations, limb contractures, patent ductus arteriosus, death

Contraindicated

ARB

Same as ACEI

Unsafe

Adenosine

Limited (data in first trimester only)

Safe

Amiodarone

IUGR, prematurity, hypothyroidism

Unsafe

Betablockers

Neonatal bradycardia, hypoglycemia, and apnea at birth, uterine contraction initiation

Safe

CCB

Maternal hypotension leading to fetal distress

Unsafe

Digoxin

Low birth weight

Safe

Disopyramide

Uterine contraction initiation

Safe

Diuretics

Hyponatremia, bradycardia, jaundice, low platelets,impaired uterine blood flow

Potentially unsafe

Heparin

N one reported Probably

safe

Lidocaine

CNS depression due to fetal acidosis with high blood levels

Safe

Mexiletine

IUGR, fetal bradycardia, neonatal hypoglycemia, and hypothyroidism

Safe

Nitrates

Fetal bradycardia

Potentially unsafe

Nitroprusside

Thiocyanate toxicity

Potentially unsafe

Procainamide

None reported

Safe

Quinidine

Premature labor, fetal VIII cranial nerve damage with high blood levels

Safe

Warfarin

Embryopathy, In utero fetal hemorrhage, CNS abnormalities

Unsafe

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin receptor blockers; CCB = calcium channel blockers; CNS = central nervous system; IUGR = intrauterine growth retardation

  • การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการนับลูกดิ้น  nonstress test (NST)  หรือ Biophysical profile (BPP) ทั้งนี้ขึ้นกับข้อบ่งชี้และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น  โดยเริ่มตรวจได้ตั้งแต่ 28 -30 สัปดาห์ ถ้าเป็น NST อาจทำ 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์
  • การดูแลอื่น ๆ ทั่วไป   เช่น การให้ธาตุเหล็กอย่างพอเพียงในช่วงการตั้งครรภ์ รวมถึงการดูแลด้านโภชนาการอื่น ๆ เช่น จำกัดอาหารรสชาติเค็ม การพักผ่อนอย่างเพียงพออย่างน้อย 10 ชั่วโมงต่อวัน การลดกิจกรรมที่หนัก รวมถึงการออกกำลังที่รุนแรง
  • การรับไว้ดูแลในโรงพยาบาล   ขึ้นกับการประเมินสภาพของโรค  ถ้าเป็น class I  ควรให้นอนโรงพยาบาลอย่างน้อย 1 สัปดาห์ก่อนคลอด   class II   ควรให้นอนโรงพยาบาลตั้งแต่ต้นไตรมาส 3   ส่วน class III ขึ้นไปควรนอนโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์

 

ตารางที่  6  สรุปการดูแลรักษาในระยะก่อนคลอด(4)

  • Maternal and fetal risk assessment at the initial visit
  • Offer termination of pregnancy in high-risk conditions
  • Multidisciplinary approach-Maternal fetal medicine specialist, cardiologist, anesthesiologist,and a neonatologist
  • Meticulous follow-up in pregnancy with attention to subtle changes in symptoms etc.
  • Consider prophylactic anticoagulation in
  • Pulmonary hypertension
  • Severe MS with left atrial enlargement > 5 cm
  • Large ASD (>2.5 cm) to decrease the risk of paradoxical embolization
  • Assure fetal well being
  • Fetal echocardiogram @ 18–22 weeks in mothers with CHD
  • Serial ultrasound examinations for assessment of fetal growth after 28 weeks
  • Antepartum fetal surveillance at 28–32 weeks

 

การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intrapartum)

วิธีการคลอด   ขึ้นกับข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์เป็นหลัก เช่น  cephalopelvic disproportion, placenta previa หรือ fetal distress  โดยการคลอดทางช่องคลอดปลอดภัยกว่าการผ่าตัดคลอด เนื่องจากในการผ่าตัดต้องมีการดมยาสลบ ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงโดยเฉพาะช่วง  intubation รวมถึงความเสี่ยงจาก anesthetic agent  การเสียเลือดจากการผ่าตัดที่มากกว่าการคลอดทางช่องคลอด  เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานและแผลผ่าตัดหลังคลอด  ภาวะเลือดออกง่ายในรายที่ได้ anticoagulant  แต่มีโรคหัวใจบางชนิดหรือบางภาวะที่สามารถพิจารณาผ่าตัดคลอดได้เลย เช่น   ภาวะหัวใจล้มเหลวที่รุนแรง ภาวะ Unstable angina   Marfan’s syndrome with dilated root (>4 cm) ภาวะโรคหัวใจที่มี right to left shunt ร่วมกับ hypoxia เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดขณะใช้ยา warfarin อยู่และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia) ชนิดรุนแรง  ทั้งนี้ขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์(7)

การพิจารณาให้คลอด  กรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนควรให้การตั้งครรภ์ดำเนินไปจนครบกำหนด รอให้มีเจ็บครรภ์เอง  กรณีที่มีความจำเป็นต้องเร่งคลอด ควรพิจารณาถึงอายุครรภ์ที่ต้องคลอด การเจริญของปอดของทารกในครรภ์  ความพร้อมของปากมดลูก เพราะถ้าปากมดลูกอยู่ในสภาวะที่ไม่เหมาะสมหรือไม่สุกพอจะทำให้ระยะเวลาการคลอดยาวนาน เพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัด  อย่างไรก็ดีเพื่อลดความเสี่ยงในขณะคลอดควรมีการวางแผนและเตรียมความพร้อมที่ดี เป็นการดูแลร่วมกันของสูติแพทย์  อายุรแพทย์  วิสัญญีแพทย์ รวมถึงกุมารแพทย์

การชักนำการคลอดหรือเร่งคลอด

กรณี ปากมดลูกสุกแล้ว (favorable cervix, Bishop score >4)    ;  การเจาะถุงน้ำคร่ำ หรือ 0xytocin      

กรณี ปากมดลูกยังไม่สุก (unfavorable cervix, Bishop score <4) ;  Laminaria, Foley catheter balloon,  prostaglandin (ส่งผลต่อการลดลงของ systemic vascular resistance  และ lower systemic pressure เพิ่ม heart rate, :ซึ่งพบบ่อยใน E2>E1)

ระยะเจ็บครรภ์คลอด(4)

  • ควรให้ผู้ป่วยนอนท่า Left lateral decubitus เพื่อเพิ่ม venous return ทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตดีขึ้น
  • Hemodynamic monitoring  ; ควรมีการตรวจติดตามวัดระดับ Systemic arterial pressure, heart rate ทุกรายในระยะคลอด รวมถึงปริมาณสารน้ำที่ได้รับและขับออก เพื่อป้องกันภาวะน้ำเกิน (Volume overload) จนเกิด pulmonary edema  สำหรับ pulse oximetry และ continuous ECG monitoring ขึ้นกับข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยแต่ละราย การใส่ Swan-Ganz catheter มีความจำเป็นในรายที่ได้ยาระงับอาการปวดระหว่างรอคลอด (epidural anesthetics) แต่ไม่ควรใช้ในทุกราย ควรหลีกเลี่ยงในรายที่มีปัญหาเลือดออกง่าย   Eisenmenger’s, TGA post-op Mustard or Senning , post-op Fontan เพราะจะมีโครงสร้างทางกายวิภาคที่ผิดปกติไป(14)  
  • Fetal monitoring ; ในช่วงเจ็บครรภ์คลอด มดลูกมีการหดรัดตัวมีผลลด  uterine blood flow ทำให้ oxygen ไปยังทารกในครรภ์ลดลง และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น abruptio placentae, cord compression หรือ maternal hemodynamic Instability จะยิ่งส่งผลให้ทารกได้รับ oxygen ลดลง ทำให้เกิดภาวะ acidosis หรือ เสียชีวิตได้   ดังนั้น continuous fetal monitoring จึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง
  • Anesthesia ; ในระยะที่  1 การให้ยาระงับปวด(Intramuscular or intravenous opiates) จะช่วยลดความกลัว อาการปวด อัตราการหายใจและการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นได้ เป็นการลดความเสี่ยงหรืออันตรายที่เกิดขึ้นในระหว่างรอคลอด  การทำ paracervical block, epidural, หรือ spinal blocks (painless labor) ที่ระดับ  T10-L1 ก็สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย แต่ต้องระวังปัญหาความดันโลหิตต่ำตอนให้สารน้ำขณะทำ regional anesthesia  ในระยะที่ 2 ของการคลอด อาการเจ็บเกิดจากการยืดขยายหรือถูกกดบริเวณ perineum สามารถใช้ peripheral pudendal nerve blockade S2-4 ได้ ซึ่งจะมีประโยชน์ใน primary or secondary pulmonary hypertension, Eisenmenger’s syndrome, and cyanotic heart disease.
  • การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน Infective Endocarditis ดังจะกล่าวต่อไป
  • การลดระยะเวลาเบ่งคลอด (shorten 2nd stage of labor) โดยการใช้หัตถการทางสูติศาสตร์ เช่น  Forceps หรือ vacuum extraction แต่การใช้ forceps จะดีกว่าตรงที่มารดาไม่ต้องออกแรงเบ่ง
  • เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด โดยเฉพาะในรายที่ได้รับ anticoagulant ร่วมกับหัตถการช่วยคลอดทางสูติศาสตร์
        การให้ oxytocin เพื่อลดการตกเลือดหลังคลอด ต้องให้ด้วยความระมัดระวัง โดยฉีดเข้าเส้นเลือดช้า ๆ (less than 2 U/min) เพราะจะทำให้เกิดปัญหาความดันโลหิตต่ำ กรณีมีปัญหาตกเลือดหลังคลอดสามารถใช้ misoprostol หรือ intrauterine balloon catheters  ได้

การยับยั้งการคลอด

          กรณีมีปัญหาเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ต้องประเมินอาการของผู้ป่วยเป็นหลัก ถ้าอาการโดยรวมดีก็สามารถพิจารณายับยั้งการคลอดด้วยยาได้ ยาที่แนะนำให้ใช้ ได้แก่ Nifedipine, indomethacin, and magnesium sulfate แต่กลุ่ม beta adrenergic agonists มักทำให้เกิด volume expansion อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด congestive heart failure  อย่างไรก็ดี ยากลุ่ม nifedipine ต้องใช้อย่างระมัดระวังใน  aortic stenosis หรือ cyanotic

heart disease.

ตารางที่ 7   สรุปการดูแลรักษาในระยะคลอด(4)

Recommendations

Effects

Left lateral decubitus position

Oxygen administration

Continuous EKG  and fetal monitoring

Assessment of fluid intake and output

Adequate pain relief

  • Epidural analgesia with narcotic/low-dose local technique

Antibiotic prophylaxis

Invasive hemodynamic monitoring ; Swan-Ganz catheter

  • CHF  NYHA III & IV in select cases avoid in Eisenmenger’s, TGA post-op Mustard or Senning , post-op Fontan

Assisted second stage of labor ;  vacuum or foreceps, avoid pushing

Avoidance of maternal blood loss ; active management in 3rd stage,

Maximizes venous return

Improves oxygen delivery to the fetus

Assesses changes in the rhythm and fetal health

Prevents fluid overload

 

Prevents changes in BP

Prevents endocarditis

 

Enables assessment of fine hemodynamic details

 

Minimizes the effects of valsalva

Prevent hypovolemic shock

 

ระยะหลังคลอด

            ความเสี่ยงในการเสียชีวิตจากโรคหัวใจพบมากในช่วงหลังคลอด ไม่ว่าจากการเสียเลือดหลังคลอด การมี fluid shift กลับเข้ามาในกระแสเลือด อาจเกิดปัญหาน้ำเกิน และมีภาวะหัวใจล้มเหลวได้ ดังนั้นควรเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด อย่างน้อย 72 ชั่วโมง    early ambulation  จะช่วยป้องกันการเกิด thromboembolic disorder ได้(11)

การพิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant)(15)

          สตรีโรคหัวใจที่ได้รับยาต้านการแข็วตัวของเลือดมักพบในกลุ่มที่เป็น  โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ (Vulvular heart disease) จังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ (Supraventricular tachycardia) หรือโรคที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial dysfunction)   ยาที่ใช้บ่อยคือ warfarin  heparin และ low molecular weight heparin (LMWH)

Warfarin (vitamin K antagonist therapy);    เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ออกฤทธิ์ต่อการทำงานของ vitamin K dependent clotting factor (factors II, VII, IX, and X, and proteins C and S)  โดยออกฤทธิ์สูงสุด 36-72 ชั่วโมงหลังได้ยา  ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยานี้พบว่ามีโอกาสเพิ่มอัตราการแท้ง  คลอดก่อนกำหนด ภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีตั้งครรภ์ไม่ว่าจะเป็นตกเลือดก่อนและหลังคลอดได้ ซึ่งเป็นภาวะอันตรายและเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในสตรีตั้งครรภ์   คุณสมบัติของ warfarin  ที่สามารถผ่านรกได้ จึงส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์ ได้แก่ การเพิ่มอุบัติการณ์ของทารกตายในครรภ์จากภาวะเลือดออกผิดปกติ  ภาวะเลือดออกในสมองทารกหลังคลอด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ทำหัตถการช่วยคลอดทางสูติศาสตร์    และถ้าได้รับยาในช่วงอายุครรภ์  6 – 12  สัปดาห์  พบรายงานการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ “Warfarin embryopathy syndrome”  (facial abnormalities, optic atrophy, digital abnormalities, epithelial changes, and mental impairment)  ซึ่งพบได้* 5% -7%   และจะส่งผลต่อความผิดปกติของระบบประสาทได้ในทุกไตรมาส (optic atrophy, microcephaly, mental retardation, spasticity, and hypotonia) ทั้งนี้ความเสี่ยงจะลดลงถ้าได้รับยาในปริมาณน้อยกว่า 5 mg ต่อวัน  โดยสรุปสามารถใช้ warfarin ได้ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 6 สัปดาห์ และหลัง 12 สัปดาห์ เป็นต้นไป ควรหยุดยาและเปลี่ยนเป็น heparin ในช่วงอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์   และสามารถตรวจติดตามการรักษาได้จากค่า PT, INR   ช่วงหลังคลอดมารดาที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ สามารถใช้ยาได้อย่างปลอดภัยเพราะยาที่ผ่านน้ำนมไปยังทารกเป็น inactive metabolite

Heparin ;   แบ่งออกเป็น unfractionated heparin (UFH) และ low molecular weight heparin(LMWH) ที่สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยระหว่างการตั้งครรภ์จากหลาย ๆ การศึกษา เพราะ ไม่สามารถผ่านรกไปยังทารกในครรภ์ได้ จึงไม่ทำให้เกิด embryopathy หรือ ภาวะเลือดออกของทารก และยังเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่แนะนำให้ใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์  สำหรับ heparin มีรายงานที่พบว่าเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก  thromboembolic  disorder เช่น valve thrombosis ซึ่งพบได้ 12-24%  ภาวะเลือดออกที่ uteroplacental junction  ภาวะกระดูกพรุน ภาวะเกร็ดดเลือดต่ำ ถ้าใช้ heparin ในช่วงไตรมาสแรก ความเสี่ยงในการเกิด thromboembolic complication และ maternal death จะเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าและใน ระยะคลอดอาจมีปัญหาเรื่องเลือดออกได้   ระหว่างการตั้งครรภ์สามารถตรวจติดตามการรักษาได้จาก activated partial thromboplastin time (aPTT) ส่วน  LMWH  พบว่ามีข้อดีกว่า UFH อยู่หลายประการ 1) มีภาวะเกร็ดเลือดต่ำ( 1%-2% ใน UFH และ  <0.1% ใน LMWH) ภาวะกระดูกพรุน ภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกผิดปกติ น้อยกว่า heparin    2) มีระยะครึ่งชีวิต T1/2 ในกระแสเลือดนานกว่า UFH และสามารถนำมาคิดคำนวณขนาดยาได้ดีกว่า  และ  3) ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการและบริหารยาง่าย โดยใช้วันละ 1 ครั้ง  แต่พบว่ายังมีปัญหาในเรื่องการคำนวณปริมาณและขนาดของยา เนื่องเป็นการคำนวณตามน้ำหนักตัว ซึ่งในระหว่างการตั้งครรภ์จะมีการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัว ทำให้ต้องคอยปรับขนาดของยาให้เหมาะสมในแต่ละช่วง  ทั้งนี้ได้มีแนวทางการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในสตรีตั้งครรภ์ที่กำหนดโดย  The American College of Chest Physician (2008 ACCP Conference : Use of Antithrombotic Agents in Pregnancy)  ดังแสดงในตารางที่ 8

ตารางที่  8      การใช้ Anticoagulant ในระหว่างการตั้งครรภ์ตาม 2008 ACCP Conference(15)

Treatments

Medication

Therapeutic Goal

Antepartum

 

    

 

 

 

Option 1  ;  Adjusted dose LMWH sc every 12 hrs, throughout pregnancy (Enoxaparin 1 mg/kg subcutaneously every 12 hr)

Antifactor Xa levels 1-1.2 U/ml (4hr after dose) or by weight

Option 2  ;  Adjusted dose UFH sc every 12 hrs,  throughout pregnancy

aPTT  2x control (6 hr after dose) or Xa 0.35-0.70 U/ml (4 hr after dose)

Option 3  ;  UFH or LMWH as above until GA13 wks then warfarin until mid 3rd trimester then restart UFH/LMWH

INR 3 (2.5-3.5) or INR 2.5 (2-3) if bileaflet aortic valve without AF or LV dysfunction

Week 36  ;   switch to UFH titrated to

a therapeutic level of aPTT and  anti–factor Xa

 

High Risk ; add ASA  75-162 mg/d throughout pregnancy

 

Intrapartum

Stop UFH 4 hrs before delivery (esp. C/S)

 

Postpartum

Restart UFH 6 hrs after vaginal delivery and 12 hrs after C/S

 

 

การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน infective endocarditis(16)

            Infective  endocarditis  เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย แต่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตได้ถึง 10-30%    ในช่วง 12 ปีที่ผ่านมา infective endocarditis เป็นสาเหตุการเสียชีวิตในสตรีโรคหัวใจที่ตั้งครรภ์ถึง 10%   American College of Cardiology/American Heart  Association (ACC/AHA) ได้วางแนวทางในการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการเกิด  Infective  endocarditis  จาก the 2006 ACC/AHA guideline ที่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะในโรคหัวใจชนิด moderate และ high risk เมื่อต้องทำหัตถการที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด (bacteremia)  ได้มีการปรับปรุงแนวทางดังกล่าวใน  the 2008 ACC/AHA guideline โดยแนะนำให้ยาปฏิชีวนะในโรคหัวใจชนิด high risk เท่านั้น ดังแสดงในตาราง  ในรายที่เป็นโรคลิ้นหัวใจอื่น ๆ เช่น bicuspid aortic valve, acquired aortic or mitral valve disease (ได้แก่ mitral valve prolapse with regurgitation รวมถึงรายที่เคยได้ผ่าตัดซ่อมแซม ) และ hypertrophic cardiomyopathy with latent or resting obstruction ไม่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะอีกต่อไปใน guideline ปี 2008

          หัตถการต่าง ๆ ที่ควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการเกิด infective endocarditis แสดงในตารางที่       หัตถการทางสูติศาสตร์ไม่ว่าจะเป็นการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะอีกต่อไป รวมถึงกรณีที่มีหัตถการทางระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ แต่อย่างไรก็ดีหากสูติแพทย์ประเมินแล้วว่าหัตถการทางสูติศาสตร์ดังกล่าวมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อก็ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน เป็นกรณีไป  

ตารางที่  9      แนวทางการให้ ตาม infective endocarditis  prophylaxis ตาม  The 2008 ACC/AHA guideline (16)

High risk cardiac lesion for infective endocarditis

High risk procedures

  • Prosthetic heart valves, including bioprosthetic and homograft valves
  • A prior history of IE.
  • Unrepaired cyanotic congenital heart disease, including palliative shunts and conduits.
  • Completely repaired congenital heart defects with prosthetic material or device, whether placed by surgery or by catheter intervention, during the first six months after the procedure
  • Repaired congenital heart disease with residual defects at the site or adjacent to the site of the prosthetic device.
  • Cardiac "valvulopathy" in a transplanted heart
  • All dental procedures that involve manipulation of either gingival tissue or the periapical region of teeth or perforation of the oral mucosa.
  • Procedures of the respiratory tract that involve incision or biopsy of the respiratory mucosa.
  • Procedures in patients with ongoing GI or GU tract infection.
  • Procedures on infected skin, skin structure, or musculoskeletal tissue.
  • Surgery to place prosthetic heart valves or prosthetic intravascular or intracardiac materials

ตารางที่ 10     ยาปฏิชีวนะที่เลือกใช้กรณีทำหัตถการที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ (2;4)

Drugs

Regimen

Ampicillin, gentamicin, and amoxacillin

Ampicillin 2 g, plus gentamicin 1.5 mg/kg IV or IM, 30 min before the procedure; followed by amoxacillin 1.5 g orally 6 h after the initial dose; alternatively, parenteral regimen may be repeated once 8 h after the initial dose Ampicillin/amoxacillin/penicillin-allergic patient regimen

Vancomycin and gentamicin

Vancomycin 1 g IV over 1 h plus gentamicin 1.5 mg/kg IV or IM, 1 h before the procedure; may be repeated once 8 h after initial dose Alternate low-risk patient regimen

Amoxacillin

3 g orally 1 h before the procedure; then 1.5 g 6 h after the initial dose

 

การคุมกำเนิดในสตรีโรคหัวใจ(15)

          การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการคุมกำเนิดเป็นหน้าที่ของสูติแพทย์และอายุรแพทย์โรคหัวใจที่ควรให้คำแนะนำที่เหมาะสมเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ในสตรีโรคหัวใจทุกรายที่ได้รับการประเมินแล้วว่ายังไม่เหมาะสมที่จะตั้งครรภ์ได้ ไม่ว่าจากตัวโรคหัวใจเองกรณีเป็นชนิดรุนแรง หรือ ยังไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม ทั้งนี้เพื่อป้องกันความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ และลดอัตราการทำแท้งเพื่อรักษา 

          กรณีที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว หรือสภาพของโรคไม่เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์ ควรเลือกวิธีการคุมกำเนิดแบบถาวร หรือทำหมันไปเลย  แต่ถ้ายังต้องการมีบุตร หรือสามารถตั้งครรภ์ได้ ถ้าโรคได้รับการรักษาแล้ว การเลือกใช้ กลุ่มที่มี Progesterone เป็นหลัก ได้แก่ ยาฉีดคุมกำเนิด (medroxyprogesterone) ยาเม็ดคุมกำเนิดกลุ่ม  progesterone-only pills หรือ กลุ่มที่มี  levonorgestrel เป็นส่วนประกอบ สามารถใช้ได้แต่อาจทำให้เกิดภาวะ fluid retention ซึ่งต้องระวังในผู้ป่วยที่มีปัญหา heart failure  โดยเฉพาะยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉินที่มี  levonorgestrel  มักทำให้เกิดภาวะ acute  fluidretention  ยาเม็ดคุมกำเนิด progesterone-only pills มักเกิดปัญหาเลือดออกผิดปกติ (breakthrough bleeding ) และปัญหาทางอารมณ์ (depression)  และพบว่าโอกาสล้มเหลวในการคุมกำเนิดมากกว่ากลุ่มยาเม็ดฮอร์โมนรวม (combined oral contraceptives)  การคุมกำเนิดในฝ่ายชาย เช่น การใช้ถุงยางอนามัย หรือ ทำหมันชาย ก็จะช่วยลดความเสี่ยงจาการใช้ยาฮอร์โมนในสตรีโรคหัวใจได้ 

          ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มี estrogen ไม่แนะนำให้ใช้ เพราะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด thromboembolism โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัญหาเขียว (cyanosis),  หลังผ่าตัด Fontan procedure, atrial fibrillation  และ Pulmonary Arterial Hypertension  แต่ใน กรณีที่มี ethinyl estradiol 20 - 35 mcg สามารถใช้ได้เพราะ thrombogenic potential ต่ำ  ส่วนการใช้ห่วงคุมกำเนิด ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ เพราะอาจมีความเสี่ยงในการติดเชื้อ แต่ไม่มีรายงานแน่ชัดในเรื่องการเกิด endocarditis   ถ้าเป็น levonorgestrel-releasing intrauterine device (IUD) ก็สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยเช่นกัน

Summary of management options (17)

Prepregnancy

Quality of evidence

Strength of recommendation

Obstetrician and cardiologist in collaboration

III

B

Discussion of maternal and fetal risks

III

B

Discussion of safe and effective contraception

-

GPP

Evaluation current cardiac status

IV

C

Optimize medical and surgical management

III

B

Advise against pregnancy with certain conditions

III

B

 

Prenatal

Quality of evidence

Strength of recommendation

Assess functional class of heart disease

III

B

Termination is an option with some conditions

III

B

Joint management with a cardiologist

III

B

Optimize medical management

III

B

Avoid or minimize aggravation factors

III

B

Anticoagulant for certain conditions; discuss the risks and benefits of continued warfarin therapy vs. Changing to subcutaneous heparin

IV

C

Anesthesiology consultation

IV

C

Prophylactic antibiotics with certain conditions

IV

C

Fetal surveillance ;

  • Growth and fetal surveillance
  • Detailed fetal cardiac ultrasonography

 

III

III

 

B

B

 

Labor and Delivery

Quality of evidence

Strength of recommendation

Effective induction may be necessary for maternal or fetal indications

III

B

Prophylactic antibiotics with certain conditions

IV

C

Avoid mental and physical stress; consider  epidural

III

B

Labor in the left lateral and upright position

III

B

Monitor electrocardiogram; more invasive monitoring is needed with certain conditions

Ib

A

Administer extra oxygen with certain conditions

-

GPP

Full resuscitation facilities should be available

-

GPP

Provide continuous fetal heart rate monitoring

-

GPP

Assisted second stage with certain conditions

-

GPP

Avoid ergotamine for the third stage

-

GPP

 

Postnatal

Quality of evidence

Strength of recommendation

Vigilance for cardiac failure

III

B

Avoid fluid overload

III

B

Continued intensive care

-

GPP

Discuss safe and effective contraception

-

GPP

 

เอกสารอ้างอิง 

  1. Oakley CM. Heart disease in pregnancy. London: BMJ; 1997.
  2. Lacoursiere DY, Varner MW. High risk obstetrics: the requisites in obstetrics and gynecology. 1st ed. Philadelphia. PA: Mosby; 2008.
  3. Fuster V. Hurst's The Heart. 12 ed. United States: McGraw-Hill; 2008.
  4. Arafeh JM, Baird SM. Cardiac disease in pregnancy. Crit Care Nurs Q 2006 Jan;29(1):32-52.
  5. Burrow GN, Duffy TP, Copel JA. Medical complications during pregnancy. 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2004.
  6. Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Maternal-fetal medicine. 5th ed ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2004.
  7. Moss & Adams' Heart Disease in Infants, Children & Adolescents: Including the Fetus and Young Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
  8. Cardiac Disorders in Pregnancy. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology. The McGraw-Hill Companies; 2009.
  9. Borna S, Borna H, Hantooshzadeh S. Pregnancy outcomes in women with heart disease. Int J Gynaecol Obstet 2006 Feb;92(2):122-3.
  10. Thorne SA. Pregnancy in heart disease. Heart 2004 Apr;90(4):450-6.
  11. Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayida G, Steer PJ. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002 Apr;14(2):137-43.
  12. Cardiac disease in pregnancy. ACOG technical bulletin number 168--June 1992. Int J Gynaecol Obstet 1993 Jun;41(3):298-306.
  13. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001 Jul 31;104(5):515-21.
  14. Devitt JH, Noble WH, Byrick RJ. A Swan-Ganz catheter related complication in a patient with Eisenmenger's syndrome. Anesthesiology 1982 Oct;57(4):335-7.
  15. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de LA, Jr., Faxon DP, Freed MD, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008 Sep 23;52(13):e1-142.
  16. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, O'Gara PT, et al. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008 Aug 19;118(8):887-96.
  17. Tomlinson MW. Cardiac Disease. In: David K James, editor. High risk pregnancy ; management options. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2005.

 

 

Login Form