Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Medical Student 5 ความผิดปกติของน้ำคร่ำ

ความผิดปกติของน้ำคร่ำ

ความผิดปกติของน้ำคร่ำ

 อ.พญ. สุชยา  ลือวรรณ

บทนำ(1-3)

น้ำคร่ำสร้างมาจากทั้งฝ่ายแม่และลูก ได้จาก transudate ของซีรั่มแม่ที่ซึมผ่านเยื่อหุ้มเด็ก สารคัดหลั่งจาก amnion, ปัสสาวะของทารกในครรภ์, สารจากผิวหนังทารก และสารน้ำจากทางเดินหายใจทารก

หน้าที่ของน้ำคร่ำ

  • ทำให้ทารกมีการเคลื่อนไหวสะดว
  • ป้องกันการกระทบกระเทือนซึ่งจะเป็นอันตรายแก่ทารก
  • รักษาอุณหภูมิของทารกให้คงที่
  • แหล่งให้อาหารแก่ทารกด้วย
  • แรงดันน้ำในโพรงน้ำคร่ำมีส่วนช่วยขยายปากมดลูกเมื่อเวลาเจ็บครรภ์คลอด

ปริมาณของน้ำคร่ำแตกต่างกันออกไปตามอายุครรภ์ คือ

  • อายุครรภ์ 6 สัปดาห์  มีน้ำคร่ำ 8 มล.
  • อายุครรภ์ 12 สัปดาห์  มีน้ำคร่ำ 50-80 มล.
  • อายุครรภ์ 16 สัปดาห์  มีน้ำคร่ำ 200 มล.
  • อายุครรภ์ 20 สัปดาห์  มีน้ำคร่ำ 400 มล.
  • อายุครรภ์ 36-38 สัปดาห์  มีน้ำคร่ำ 1,000 มล.
  • อายุครรภ์ 40 สัปดาห์  มีน้ำคร่ำน้อยกว่า 1,000 มล. เล็กน้อย
  • หลัง 42 สัปดาห์ ปริมาณน้ำคร่ำลดลงเรื่อย ๆ อาจจะพบเพียง 200-300 มล.

กลไกการควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ

      การสร้างน้ำคร่ำในแต่ละวัน ประกอบด้วย transudate จากผิวหนังทารกและรก สารน้ำจากทางเดินหายใจ ซึ่งมีปริมาณ 100 มล.ต่อวัน ปัสสาวะของทารกในครรภ์ประมาณ 7-10 มล./กก./ชม.  และน้ำคร่ำจะลดลงโดยการกลืนของทารกในอัตราที่มากถึง 1 ลิตร/วัน ปริมาณน้ำคร่ำขึ้นกับความสมดุลในการไหลเวียน โดยมีส่วนเกี่ยวข้องหลัก  ๆ  คือการกลืนของทารกและการขับปัสสาวะ เมื่ออายุครรภ์ครบกำหนด ทารกกลืนน้ำคร่ำในอัตราประมาณ 20 มล./ชม.  ท่อทางเดินหายใจก็อาจมีส่วนในการควบคุมน้ำคร่ำด้วย   เชื่อว่ามีการดูดซึมและขับสารน้ำผ่านทางเส้นเลือดฝอยในถุงลมและหลอดคอ  ปริมาณน้ำคร่ำยังสัมพันธ์กับขนาดของรกและทารกด้วย ยิ่งมีขนาดเล็ก (เช่นในรายโตช้า)  น้ำคร่ำยิ่งน้อย และยิ่งรกขนาดใหญ่ปริมาณน้ำคร่ำยิ่งมาก

     ปัจจัยด้านมารดามีบทบาทในการควบคุมน้ำคร่ำน้อย แต่ในภาวะที่เลือดมารดาหล่อเลี้ยงรกน้อยก็จะมีผลลดน้ำคร่ำได้ แม้แต่ภาวะแห้งก็ทำให้น้ำคร่ำลดลงได้ แต่แก้ไขได้เมื่อได้รับน้ำชดเชย

     ในช่วงหลังองค์ประกอบของน้ำคร่ำใกล้เคียงกับปัสสาวะทารกมาก  ความเข้มข้นต่ำกว่าในซีรั่มของมารดาและทารก ความเข้มข้นของโซเดียมและคลอไรด์ลดลง และ creatinineเพิ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น

     ส่วนประกอบของน้ำคร่ำ  คล้ายกับพลาสมาของแม่ แต่มีโปรตีนต่ำกว่า เมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้น  osmolality ของน้ำคร่ำลดลง เพราะปัสสาวะของทารกที่เพิ่มขึ้นนั้นมีความเจือจางกว่า (hypotonic) แต่กรดยูริค ยูเรีย และ creatinineในน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ในขณะที่โซเดียม โปตัสเซียม และคลอไรด์ในน้ำคร่ำลดลง  pH เปลี่ยนจาก 7.22 ในระยะแรก ๆ เป็น 7.11 เมื่อครรภ์ครบกำหนด เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น  เซลล์ทารกที่หลุดลอก ขนอ่อนเส้นผม และ vernix caseosa เพิ่มขึ้น

 

 AF 01

รูปที่ 1  ไดนามิคของน้ำคร่ำ (มล.) ในครรภ์ใกล้ครบกำหนด

  

การวัดปริมาณน้ำคร่ำ(1;2)

     การคะเนปริมาณน้ำคร่ำที่นิยมกันมากที่สุดในปัจจุบันคือการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ซึ่งวัดในเชิงกึ่งปริมาณ การวัดนี้มุ่งหวังที่จะบอกให้ทราบว่าน้ำคร่ำปกติ  น้อย หรือครรภ์แฝดน้ำ เนื่องจากปริมาณน้ำคร่ำที่ผิดปกติไม่ว่ามากหรือน้อยมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่ดี  เทคนิคในการวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงมีหลายวิธี แต่ที่นิยมกันมากมี 3 วิธีดังนี้

 

  1. วัดด้วยความรู้สึก  (subjective)  เป็นการแปลผลด้วยประสบการณ์ของผู้ตรวจว่ามีน้ำคร่ำมาก น้อย  หรือปกติ โดยทั่วไปถือว่าถ้าเห็นน้ำคร่ำล้อมรอบตัวทารกทั้งหมดก็แสดงว่าเพียงพอ  วิธีนี้มีข้อดีที่ใช้เวลาน้อย  แต่ต้องอาศัยทักษะ และมีความแปรปรวนระหว่างบุคคลได้มาก  ทำนายปริมาณน้ำคร่ำน้อยได้ดีพอสมควรและดีกว่าการทำนายปริมาณน้ำคร่ำมาก เหมาะสำหรับการตรวจคัดกรองโดยผู้ชำนาญ  และเมื่อรู้สึกว่าน้ำคร่ำน้อยหรือมากผิดปกติให้วัดเชิงปริมาณต่อไป
  2. วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ (single deepest pocket, SDP หรือ maximum vertical pocket, MVP) ตรวจหาตำแหน่งของแอ่งน้ำที่มีขนาดใหญ่ที่สุดที่ไม่มีสายสะดือหรือตัวเด็กอยู่ให้วัดในแนวดิ่ง โดยต้องมีที่ว่างในแนวนอนอย่างน้อย 1 ซม ถ้ามีขนาด 2 ซม หรือน้อยกว่า ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) ถ้ามีแอ่งใหญ่เกิน 8 ซม. ถือว่าเป็นครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) ถ้าอยู่ระหว่าง 2.1-8 ซม ถือว่าปกติ วิธีนี้ทำได้ง่าย แต่ก็มีขีดจำกัดในการวัดเช่นกัน ได้แก่ บางรายแอ่งน้ำคร่ำไม่เรียบหาจุดเหมาะสมในการวัดยาก แอ่งน้ำคร่ำแปรไปตามการเปลี่ยนท่าของทารกด้วย บางรายปริมาณน้ำคร่ำอาจเพียงพอแต่คั่งอยู่ในแอ่งที่แบนกว้าง วัดในแนวดิ่งแนวเดียวอาจแปลผลว่าน้ำคร่ำน้อยได้ และค่าที่ถือผิดปกติอาจไม่เหมาะสำหรับทุกอายุครรภ์ก็ได้
  3. ดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid index, AFI) ค่านี้ได้จากการผลรวมของค่าที่ได้จากการวัดแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดจากการแบ่งหน้าท้องมารดาเป็น 4 ส่วน เท่า ๆ กันโดยอาศัยแนวของสะดือและ linea nigra ถ้าน้อยกว่า 5 ซม.ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย ถ้ามากกว่า 25 ซม.ถือว่าเป็นครรภ์แฝดน้ำ เกณฑ์ที่ใช้อาจมีความแตกต่างกันเล็กน้อยตามแต่ละสถาบัน เช่น AFI น้อยกว่า 6 หรือ 7 ในการวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำน้อย หรือ มากกว่า 20-24 ในการวินิจฉัยครรภ์แฝดน้ำ
           การวัด SDP และ AFI เป็นที่นิยมใช้กันอย่างกว้างขวาง จากการศึกษา meta-analysis พบว่าการวัด SDP ดีกว่า AFI เนื่องจาก AFI จะสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของหัตถการทางสูติศาสตร์ต่าง ๆ รวมถึงอัตราการผ่าตัดคลอด โดยที่ไม่ได้ทำให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ดีขึ้น (4)

 AF 02 

รูปที่ 2  วิธีการวัด amniotic fluid index(AFI)


ครรภ์แฝดน้ำ (Polyhydramnios)(1)

 ครรภ์แฝดน้ำหรือครรภ์มานน้ำ (hydramniosหรือ polyhydramnios) หมายถึง ภาวะตั้งครรภ์ที่มีจำนวนน้ำคร่ำมากผิดปกติ เกินเปอร์เซนไตล์ที่ 95 ของแต่ละอายุครรภ์ หรือ AFI เกิน 24-25 ซม ถ้าวัดปริมาตรได้โดยตรงจะถือที่มากกว่า 2,000 มล. ตอนครรภ์ครบกำหนด ส่วนมากแล้วจำนวนน้ำคร่ำที่มากมักจะค่อย ๆ เพิ่มขึ้นเรียกว่า chronic hydramnios แต่ถ้าเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 2-3 วันก็เรียกว่า acute hydramnios ทั้งนี้ลักษณะของน้ำคร่ำจะเหมือนกับครรภ์ปกติ

อุบัติการณ์

      อุบัติการณ์ของครรภ์แฝดน้ำพบประมาณร้อยละ 1 ของการคลอด ส่วนใหญ่ปริมาณจะเพิ่มเป็น 2-3 ลิตร แต่ถ้ามากกว่า 3 ลิตรขึ้นไปพบน้อยประมาณ  1:1,000 ของการคลอด (ยกเว้นครรภ์แฝด) สำหรับ acute hydramnios ยิ่งพบได้น้อย แต่ จะพบบ่อยครรภ์แฝดชนิด monochorion เป็นเบาหวานที่ควบคุมไม่ดี ทารกพิการ คือ ไม่มีกะโหลก หรือหลอดอาหารตีบตัน erythroblastosis ทารกเม็ดเลือดแตก(5;6)

พยาธิสรีรวิทยา

      ความสมดุลของน้ำคร่ำสัมพันธ์กับปริมาณของเหลวที่เข้าและออกจากถุงน้ำคร่ำ จะแตกต่างกันตามช่วงอายุครรภ์ ในช่วงหลังของการตั้งครรภ์จะสัมพันธ์กับปริมาณปัสสาวะของทารก การสร้างของเหลวจากปอด การกลืน และการดูดซึมผ่านทางเนื้อเยื่อของทารก ซึ่งจะส่งผลต่อการพัฒนาการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ในช่วงครึ่งหลังน้ำคร่ำจะมาจากปัสสาวะร้อยละ 30ของน้ำหนักตัว จากการกลืน ร้อยละ 20-25 และสร้างจากปอด ร้อยละ 10 ดังนั้นความผิดปกติของปริมาณน้ำคร่ำจะสัมพันธ์กับความผิดปกติของสมดุลจะมากหรือน้อยขึ้นกับความรุนแรงที่เกิดขึ้น

สาเหตุ

1)   สาเหตุที่เกี่ยวกับทารก (ร้อยละ 20) โดยแบ่งออกเป็น(7)

  •  ความพิการของทารก  ซึ่งส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการกลืนของทารกตั้งแต่ความผิดปกติของระบบประสาทลงมาถึงการอุดกั้นของทางเดินอาหารที่พบได้บ่อยที่สุดได้แก่ มีปัญหาในการกลืนน้ำคร่ำ ทารกไม่มีกะโหลก (anencephaly) เนื้องอกที่หน้า (epinagthus), ปากแหว่งเพดานโหว่ (cleft lip / palate) และการตีบตันของทางเดินอาหาร เช่น หลอดอาหาร หรือดูโอดีนั่มตีบตัน นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อและระบบประสาท เช่น   spina bifida  myotonic dystrophy นอกจากนี้ยังมีภาวะไส้เลื่อนกระบังลม (diaphragmatic hernia) เป็นต้น
  • ความผิดปกติอื่น ๆ เช่น trisomy 18, ทารกบวมน้ำ (hydrops fetalis) ทำให้การทำงานของหัวใจล้มเหลวจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น ทารกซีดจากโรคฮีโมโกลบินบาร์ท การติดเชื้อของทารกในครรภ์ เช่น toxoplasmosis cytomegalovirus (CMV), fetomaternal hemorrhage, isoimmunization, การเต้นผิดจังหวะ (supraventricular tachycardia) หรือ มี diuresis จากการเพิ่มขึ้นของ atrial natriuretic peptide (ANP) or brain natriuretic peptide (BNP)
  • ครรภ์แฝด ที่มีภาวะแทรกซ้อนคือ twin-to- twin transfusion syndrome พบได้ร้อยละ 7 โดยเกิดได้ สองในสาม ของแฝดที่เป็นตัวรับ

 2)   สาเหตุที่เกี่ยวกับมารดา (ร้อยละ 20) ได้แก่ มารดาเป็นเบาหวาน โดยเฉพาะในรายที่ควบคุมไม่ดีซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 25  ทารกในครรภ์จะมีภาวะ hyperglycemia  ส่งผลต่อระบบ osmotic ทำให้สร้างปัสสาวะมากขึ้น ( polyuria ) และถ้าทารกมีภาวะ macrosomia จะมีการเพิ่มขึ้นของ cardiac output และ ปริมาตรของเลือดในร่างกาย  ส่งผลให้ glomerular filtration rate เพิ่มขึ้น ทำให้มีปัสสาวะออกมากขึ้นด้วย นอกจากนี้ภาวะ hypercalcemiaในมารดาก็ทำให้เกิดครรภ์แฝดน้ำเช่นกัน

3)   สาเหตุที่เกี่ยวกับรก เช่น เนื้องอกของรก chorioangioma เป็นต้น

4)   ไม่ทราบสาเหตุ(8) เป็นกลุ่มที่พบได้บ่อยที่สุด คือร้อยละ 60  อาจเป็นความแปรปรวนของครรภ์ปกติ ครรภ์แฝดน้ำในกลุ่มนี้มักไม่รุนแรงมากคือระดับน้อยถึงปานกลาง

การวินิจฉัยครรภ์แฝดน้ำที่ไม่ทราบสาเหตุ จะต้องตรวจไม่พบความผิดปกติในมารดาและทารกที่อาจเป็นสาเหตุครรภ์แฝดน้ำเสียก่อน

 การวินิจฉัยและการตรวจค้น

การวินิจฉัยจากประวัติ

      การโตเร็วของมดลูก  อาการผิดปกติที่เกิดจากการกดเบียด หรือ ผลจากการตึงตัวของมดลูกจาก  over distension  ต่ออวัยวะใกล้เคียงเช่น ผลต่อระบบการหายใจทำให้หายใจลำบาก หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ต้องนอนหนุนหมอนหลายใบ หรือ อยู่ในท่า upright  ผลต่อระบบไหลเวียน ทำให้มีอาการบวมที่ส่วนล่างของร่างกาย และอวัยวะเพศภายนอกเป็นผลจากหลอดเลือดและระบบน้ำเหลืองถูกกด ถ้าเป็นครรภ์แฝดน้ำแบบฉับพลัน(acute hydramnios)อาการจะรุนแรง ส่วนใหญ่เกิดเร็วในระยะ 4-5  เดือนแรกของการตั้งครรภ์และเป็นสาเหตุหนึ่งของการคลอดก่อนกำหนดส่วนในรายที่เป็นครรภ์แฝดน้ำแบบเรื้อรัง(chronic hydramnios)น้ำคร่ำจะเพิ่มขึ้นอย่างช้า ๆ ความดันภายในโพรงมดลูกไม่สูงมาก  ผู้ป่วยจึงไม่ค่อยมีอาการ ในรายที่มีสาเหตุจากทารกบวมน้ำ อาจทำให้เกิด mirror syndrome คือภาวะที่มารดามีอาการบวมคล้ายกับทารกในครรภ์ อาจมี proteinuria และทำให้เกิด preeclampsia ได้

การวินิจฉัยจากการตรวจร่างกาย

      ขนาดมดลูกใหญ่กว่าอายุครรภ์ ร่วมกับการที่คลำส่วนของทารกในครรภ์ได้ยาก  ฟังเสียงหัวใจทารกได้ยาก ผนังของมดลูกตึงถ้าน้ำคร่ำมีปริมาณเยอะมากก็จะคลำส่วนของทารกไม่ได้เลย

การวินิจฉัยด้วยอัลตราซาวด์

      ปัจจุบันมีการวัดปริมาณน้ำคร่ำหลายวิธี แต่ที่ใช้อย่างแพร่หลาย คือ การวัดแอ่งที่ใหญ่ที่สุด (SDP) และ AFI โดยมีเกณฑ์วินิจฉัยและแบ่งระดับความรุนแรงดังแสดงในตารางที่ 1 นอกจากวัดปริมาณน้ำคร่ำแล้ว ควรตรวจหาความผิดปกติของทารกในครรภ์ ที่สัมพันธ์กับภาวะครรภ์แฝดน้ำ ซึ่งมากกว่าร้อยละ 80 สามารถตรวจพบได้ตั้งแต่ในครรภ์ มีความผิดปกติบางอย่างที่ตรวจไม่พบ และไม่สามารถวินิจฉัยได้ ที่พบบ่อย ได้แก่ tracheoesophageal fistula, cardiac septal defects และ cleft palate

 

 AF 03

(ก)                                                                                (ข)

รูปที่ 3  แสดงภาพอัลตราซาวด์ทารกที่มีภาวะครรภ์แฝดน้ำ ซึ่งเกิดจาก anencephaly (ก) และ esophageal atresia (ข)

 

ตารางที่ 1    การแบ่งระดับความรุนแรงของภาวะครรภ์แฝดน้ำ

ระดับ

แอ่งที่ลึกที่สุด

(SDP)

ดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ

(AFI)

อุบัติการณ์

(ร้อยละ)

ความพิการโดยกำเนิดของ

ทารกในครรภ์

น้อย(Mild )

>8

>24

80

น้อยกว่าร้อยละ 6

ปานกลาง(Moderate )

>11

>32

15

มากกว่าร้อยละ 45

รุนแรงมาก(Severe )

>15

>44

5

มากกว่าร้อยละ65

 การวินิจฉัยแยกโรค

  • อายุครรภ์ผิด
  • ครรภ์แฝด
  • ก้อนเนื้องอกในอุ้งเชิงกราน เช่น ถุงน้ำของรังไข่ เนื้องอกมดลูก
  • น้ำในช่องท้องของมารดา (ascites)
  • ภาวะอ้วน   เป็นต้น

การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการ

      การตรวจอื่น ๆ ที่ช่วยในการวินิจฉัยโรค ได้แก่

  • ตรวจคัดกรองเบาหวานในช่วงตั้งครรภ์ (glucose challenge test)
  • ตรวจหาภาวะเลือดออกของทารกในครรภ์เข้าไปสู่กระแสเลือดแม่ (fetomaternal hemorrhage)               ด้วยวิธี Kleihauer-Betke
  • ตรวจหาการติดเชื้อในครรภ์ เช่น syphilis, parvovirus, cytomegalovirus, toxoplasmosis, rubella
  •  ตรวจหาสาเหตุของภาวะซีด เช่น ธาลัสซีเมีย หมู่เลือด เป็นต้น
  • ตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด ในรายที่สงสัยความผิดปกติของโครโมโซม หรือมีข้อบ่งชี้อื่น ๆ เป็นต้น

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์(9)

      ภาวะครรภ์แฝดน้ำจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ ที่สัมพันธ์กับการขยายขนาดของมดลูก(uterine over distention) เช่น มารดาหายใจลำบาก คลอดก่อนกำหนด ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด สายสะดือย้อย รกลอกตัวก่อนกำหนด   ภาวะครรภ์เป็นพิษ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ รวมถึงการตกเลือดหลังคลอดนอกจากนี้ยังพบว่าสัมพันธ์กับ ส่วนนำของทารกที่ผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดรวมถึงหัตถการทางสูติศาสตร์อื่น ๆ ด้วยเช่นกัน

ผลกระทบต่อทารก

      อัตราตายปริกำเนิด จะเพิ่มขึ้น 2-5 เท่า ในรายที่น้ำคร่ำเยอะโดยไม่ทราบสาเหตุ โดยเฉพาะในรายที่ทารกตัวโต

การรักษา

      ครรภ์แฝดน้ำชนิดรุนแรงน้อย หรือ เรื้อรัง ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ หรือมีไม่มาก กลุ่มนี้ไม่จำเป็นต้องให้การรักษาใด ๆ   เพียงแต่ตรวจเช็คดูความผิดปกติที่อาจจะเกิดร่วมด้วยเช่นโรคเบาหวานหรือทารกในครรภ์ผิดปกติแต่ถ้าหายใจลำบากปวดท้องหรือเคลื่อนไหวลำบากควรจะให้นอนพักในโรงพยาบาลและพิจารณาเจาะน้ำคร่ำออกเพื่อลดปริมาณน้ำคร่ำลง

การดูดน้ำคร่ำออก (amnioreduction)(6;10;11)

      ทำเพื่อลดปริมาณน้ำคร่ำ และส่งน้ำคร่ำตรวจโครโมโซมทารกในครรภ์ หรือ ความเจริญของปอด (fetal lung maturity) ควรเจาะโดยอาศัยคลื่นเสียงความถี่สูง ใช้เข็ม spinal needle เบอร์ 18  ในการดูดน้ำคร่ำออกอย่างช้า ๆ แล้วในอัตราประมาณ  500  มล./ชม.  หรือ ไม่เกิน 1000 มล ใน 20 นาที (50 มล./นาที)โดยใช้สายน้ำเกลือควบคุมการไหลร่วมกับ screw clamp  เอาออกครั้งละ 1,500-2,000 มล. ไม่เกิน 5 ลิตรต่อครั้ง หรือหยุดทำเมื่อปริมาณน้ำคร่ำกลับมาปกติ (AFI=15-20 ซม.)หรือ แรงดันในโพรงมดลูกน้อยกว่า 20 มม.ปรอทหลังการเจาะน้ำคร่ำ ควรตรวจอัลตราซาวด์ติดตามปริมาณน้ำคร่ำ ทุก 1-3 สัปดาห์ ในระหว่างการคลอดอาจจะเจาะเอาน้ำคร่ำออก โดยเจาะผ่านปากมดลูกที่เปิดแล้ว แต่ก็ต้องระวังอันตรายจากสายสะดือย้อยหรือรกลอกตัวก่อนกำหนดเชื่อว่ามดลูกที่ขนาดหดเล็กลงจะช่วยให้มีการหดรัดตัวของมดลูกดีขึ้นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้แก่การเจ็บครรภ์สายสะดือย้อย ถุงน้ำคร่ำแตก  รกลอกตัวก่อนกำหนด อาจจะเจาะถูกรก สายสะดือ หรือตัวทารก  และติดเชื้อได้

การรักษาด้วยยา

Indomethacin (Prostaglandin synthetase inhibitors)(12-14)

      ยาส่งผลต่อทารกในครรภ์ มีการหลั่งของ arginine vasopressin เพิ่มขึ้นทำให้ ไตลดการขับปัสสาวะลง ร่วมกับการลดการไหลเวียนเลือดไปยังไตทำให้ปัสสาวะสร้างน้อยลง ยากลุ่มนี้ยังมีผลลดการสร้างและเพิ่มการดูดซึมกลับของสารน้ำในปอดมากขึ้น โดยเริ่มให้ 25 มก. 4 ครั้งต่อวัน ถ้าปริมาณน้ำคร่ำยังไม่ลดใน 2-3 วัน สามารถเพิ่มยาได้ถึง 2-3 มก./กก./วัน และค่อย ๆ ลดยาลงจนหมด ไม่ควรให้หลังอายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์  ผลข้างเคียงที่พบของมารดา ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน  esophageal reflux  gastritis  ซึ่งพบได้ร้อยละ 4 ถ้าใช้นานอาจทำให้เกิด Platelet dysfunction ได้ ผลต่อทารกทำให้ ductus arteriosus ปิดก่อนกำหนด พบได้ถึงร้อยละ 10-50 อาจเกิด pulmonary hypertension โดยเฉพาะถ้าได้รับหลังอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ควรตรวจอัลตราซาวด์ติดตามและวัดคลื่นเสียงดอพเลอร์ หลังการรักษา 48 ชั่วโมงและตรวจติดตามต่อเป็นระยะ จะพบว่า ductus arteriosus ตีบแคบลง อาจร่วมกับมี  tricuspid regurgitation และ right ventricular dysfunction

Sulindac  (nonsteroidal anti-inflammatory drug)(15)

      เป็นยาอีกตัวที่มีผลลดปริมาณน้ำคร่ำ โดยมีผลทำให้ ductus arteriosus ตีบแคบน้อยกว่า indomethacin แต่ยังไม่มีรายงานที่ชัดเจน

แนวทางการดูแลรักษา

ระยะก่อนคลอด

      ควรมีการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์เนื่องจากในภาวะครรภ์แฝดน้ำ เพิ่มอัตราตายปริกำเนิดขึ้น 4-5 เท่า จึงจำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังและตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ โดยวิธี nonstress test, contraction stress test, biophysical profile แต่อาจมีข้อจำกัดในเกณฑ์ปริมาณน้ำคร่ำที่เยอะอยู่แล้ว รวมถึงการใช้คลื่นเสียงดอพเลอร์ในการตรวจติดตาม 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์จนกระทั่ง 40 สัปดาห์

กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์

      ในรายที่มีอาการแทรกซ้อนชนิดรุนแรง แนะนำให้ทำ amnioreductionและอาจพิจารณาให้ร่วมกับ indomethacin ในการควบคุมไม่ให้น้ำคร่ำกลับขึ้นมาเยอะใหม่ ลดความเสี่ยงในการเจาะน้ำคร่ำซ้ำ และควรหยุดเมื่ออายุครรภ์ 32- 34 สัปดาห์ เพื่อป้องกัน การตีบแคบของ ductus arteriosus

กรณีอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์

      ให้เจาะน้ำคร่ำเพื่อบรรเทาอาการได้  ไม่แนะนำให้ indomethaciin  แต่ให้ได้กรณีที่ต้องการหลีกเลี่ยงการเจาะน้ำคร่ำหลายๆ ครั้ง

ระยะคลอด

      ต้องระวังภาวะน้ำคร่ำแตกรั่ว เพราะอาจทำให้เกิด cord prolapse หรือ abruption. ถ้าจำเป็นต้องเจาะถุงน้ำคร่ำ ให้ค่อย ๆ เจาะและปล่อยน้ำคร่ำให้ไหลออกมาช้า ๆ โดยใช้ Iowa trumpet ในรายที่ต้องเร่งคลอดสามารถใช้ oxytocin หรือ prostaglandins ได้ หลังคลอดทันทีต้องระวังภาวะตกเลือดหลังคลอด การใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกหลังคลอดจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด amniotic fluid embolism

 

ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) (1;2)

 ความหมายน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) หมายถึง ภาวะตั้งครรภ์ที่มีจำนวนน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ ในบางรายปริมาณน้ำคร่ำมีน้อยจากค่าปกติมากอาจจะลดลงจนเหลือเพียง 2-3  มล.ของน้ำคร่ำที่ข้นเหนียวทั่ว ๆ ไปภาวะนี้มักมีน้ำคร่ำประมาณ 100-300 มล.

     เมื่อน้ำคร่ำน้อยก็เกิดภาวะ pulmonary hypoplasia ในทารกได้บ่อย เนื่องจาก

     1. มีการกดต่อผนังทรวงอก โดยมดลูกที่มีน้ำคร่ำน้อย ซึ่งจะขัดขวางการขยายตัวของปอด และผนังทรวงอก

     2. ขาดน้ำที่จะหายใจเข้าไปใน terminal airway ของปอด  และผลตามมาคือการหยุดการเติบโตของปอด

     3. อาจจะเกิดจากความผิดปกติของปอดเอง จะเห็นว่าปริมาณน้ำคร่ำที่หายใจเข้าในตัวทารกที่ปกติ มีบทบาทสำคัญในการทำให้ปอดขยายตัว แล้วส่งผลให้มีการเจริญเติบโตของปอดเป็นปกติสาเหตุยังไม่เป็นที่ทราบชัดเจน อาจเกิดจาก

          - ทารกพิการโดยกำเนิด

               การอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะของทารก

               ภาวะไตฝ่อทั้งสองข้าง (renal agenesis)

          - ทารกมีความผิดปกติของโครโมโซม เช่น trisomy 13 triploidy เป็นต้น

          - รกเสื่อมสภาพ (utero-placental insufficiency; UPI) เช่น

               ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์

               มารดาเป็นความดันโลหิตสูง เบาหวาน preeclampsia

               ครรภ์เกินกำหนด

               รกลอกตัวก่อนกำหนด

          - Twin-twin transfusion syndrome

          - การรั่วของถุงน้ำคร่ำเป็นเวลานาน ๆ

          - ภาวะเบาจืด (diabetes insipidus) ของมารดาก็อาจเป็นสาเหตุของน้ำคร่ำน้อยได้ด้วย

          - มารดาได้รับยาบางอย่าง เช่น indomethacin, angiotensin-converting enzyme inhibitors

 

ความสำคัญ(6)

     ภาวะน้ำคร่ำน้อยอาจจะพบร่วมกับความผิดปกติของทารก ความผิดปกติของโครโมโซม ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ และครรภ์เกินกำหนดทั้งนี้ขึ้นกับอายุครรภ์ที่เกิด ถ้าเกิดตั้งแต่อายุครรภ์น้อย ๆ จะสัมพันธ์กับความผิดปกติของทารกในครรภ์ได้บ่อยกว่า         ถ้าเกิดตั้งแต่ไตรมาสแรก  โดยเฉพาะก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ โอกาสเกิดค่อนข้างน้อยและมักจะไม่ทราบสาเหตุ เพราะน้ำคร่ำส่วนใหญ่มาจากรก จากซึมผ่าน amnion มาจากแม่และเป็นสารน้ำที่ระเหยออกมาจากทารก ถ้ามีน้ำคร่ำน้อยทำนายได้ว่าเกือบทั้งหมดจะแท้งออกมาในที่สุดแต่ในไตรมาสที่สอง การไหลเวียนของน้ำคร่ำมาจากปัสสาวะที่ออกมาและการกลืนน้ำคร่ำของทารกในครรภ์ ดังนั้นถ้ามีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะจะทำให้ปริมาณน้ำคร่ำน้อยลงพบได้ร้อยละ 50  ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนพบได้ร้อยละ 34 นอกนั้นอาจเกิดจากภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ทารกโตช้าในครรภ์ หรือไม่ทราบสาเหตุ ในภาวะที่น้ำคร่ำน้อยมากอยู่เป็นเวลานาน ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในไตรมาสที่สอง จะมีผลเสียตามมาจากการกดเบียดทารกในครรภ์  ดังที่เรียกว่า Potter sequence คือ ปอดแฟบ (pulmonary  hypoplasia) หน้าตาผิดปกติ (จมูกแบน คางเล็ก) แขนขาผิดปกติ เช่น หดเกร็ง ข้อสะโพกเคลื่อน clubfoot  ภาวะปอดแฟบ พบได้ 1 ใน 1000 ของทารกที่คลอดมีชีพ มักจะทำให้ทารกเสียชีวิตแรกคลอด โดยความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นร้อยละ 20 ถ้าภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดนานเกิน 14 วัน เกิดจากทรวงอกถูกกดนาน ๆ หายใจได้น้อย  ขาดการไหลเข้าออกของน้ำคร่ำในทางเดินหายใจ ทำให้ปอดไม่สามารถเจริญเติบโตและพัฒนาได้   หรืออาจเกิดพังผืดในโพรงมดลูกไปรัดตัวเด็ก ทำให้มีแขน ขาขาดได้ (Amniotic band) ในรายที่ทารกไม่มีความผิดปกติทางโครงสร้างแต่ภาวะน้ำคร่ำน้อยมักมีความเสี่ยงต่อการขาดออกซิเจนสูง และสายสะดือถูกกด มีอัตราการตายสูงทั้งในครรภ์และแรกคลอดถ้าวินิจฉัยได้ในไตรมาสที่สามโดยมากจะสัมพันธ์กับถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด หรือภาวะรกเสื่อมสภาพ(placental insufficiency)  ทารกขาดออกซิเจน เลือดเลี้ยงไตลดลง ปริมาณปัสสาวะลดลง ซึ่งอาจเกิดจากความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์หรือโรคของเส้นเลือดในมารดา ทำให้มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ หรือในครรภ์เกินกำหนด

การวินิจฉัยและการตรวจค้น

การวินิจฉัยจากประวัติและตรวจร่างกาย

      ภาวะน้ำคร่ำน้อยมักจะไม่ก่อให้เกิดอาการผิดปกติแก่มารดา  บางครั้งจึงวินิจฉัยได้ยากก่อนคลอด  นอกจากบางรายที่ให้ประวัติว่ามีน้ำเดินทางช่องคลอด มดลูกไม่ค่อยโตขึ้น ความสูงของมดลูกน้อยกว่าอายุครรภ์ การตรวจทางหน้าท้องจะคลำได้ส่วนของทารกได้ง่าย  มักจะไม่สามารถทำ ballottement ของศีรษะทารกในครรภ์ได้  ในรายที่สงสัยถุงน้ำคร่ำแตกอาจต้องตรวจภายใน เพื่อดูน้ำคร่ำที่อยู่ภายในช่องคลอด หรือ ทดสอบด้วย nitrazine หรือ fern test อาจจะตรวจพบโดยบังเอิญขณะคลอดเมื่อมีการเจาะถุงน้ำหรือถุงน้ำคร่ำแตก แล้วมีน้ำคร่ำไหลเพียงเล็กน้อย และเมื่อคลอดทารกแล้วก็ไม่มีน้ำคร่ำไหลออกมาเหมือนปกติ

การวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

      สามารถประเมินในเชิงคุณภาพ ซึ่งบอกได้เพียงว่าปกติหรือลดลง และเชิงปริมาณซึ่งวิธีที่ใช้บ่อยคือ วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ(Single deepest pocket, SDP) ได้ 2 ซม. หรือน้อยกว่า หรือ วัดดัชนีน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index, AFI)ได้ 5-8 ซม. หรือน้อยกว่า อาจแบ่งระดับความรุนแรงได้ดังนี้

  • วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำแบ่งเป็น รุนแรงน้อย คือวัดได้ 1-2 ซม.  รุนแรงมาก วัดได้ น้อยกว่า 1 ซม.
  • วัดดัชนีน้ำคร่ำ แบ่งเป็น  ก้ำกึ่งหรือน้อยกว่าปกติ คือวัดได้ 5-8 ซม.  น้ำคร่ำน้อยวัดได้น้อยกว่า 5 ซม.

      ในกรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 10 สัปดาห์ ถ้าขนาดของถุงการตั้งครรภ์ (mean gestational sac) กับขนาดของทารกโดยวัดจาก crown-rump length (CRL) ต่างกันน้อยกว่า 5 หรือ สัดส่วนระหว่าง mean gestational sac ต่อ crown-rump length ผิดไปจากค่าสัดส่วนตามเกณฑ์ในแต่ละอายุครรภ์ ให้ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย

      นอกจากการวัดปริมาณน้ำคร่ำแล้ว ประการสำคัญที่สุดคือต้องตรวจหาความผิดปกติของทารก เช่น ตรวจด้วยอัลตราซาวด์ และอาจพิจารณาตรวจโครโมโซมด้วยในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ การเติมน้ำ (amnioinfusion) อาจช่วยให้การตรวจอัลตราซาวด์มองเห็นภาพดีขึ้น ช่วยวินิจฉัยความผิดปกติที่ซ่อนเร้นในบางรายได้ และช่วยในการวินิจฉัยถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดได้ แต่โดยทั่วไปแล้วมิได้ทำกัน เลือกพิจารณาทำในบางรายที่ต้องการคุณภาพการตรวจอัลตราซาวด์เท่านั้น

การรักษา

       การรักษาขึ้นกับสาเหตุ รายที่สัมพันธ์กับความพิการรุนแรงมักจะแนะนำให้เลือกยุติการตั้งครรภ์ รายที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่เกิดจาก UPI มักจะเน้นการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์และให้คลอดในช่วงเวลาที่เหมาะสม โดยทั่วไปไม่มีการรักษาในระยะยาว แต่สามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้ในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ มีรายงานการให้ พบว่าสามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้  

การดูแลในกรณีอายุครรภ์น้อย

      ส่วนใหญ่ขึ้นกับสาเหตุ ถ้าเกิดจากความผิดปกติของทารกในครรภ์ชนิดรุนแรง หรือทารกปกติที่มีถุงน้ำคร่ำแตกรั่วตั้งแต่อายุครรภ์น้อย  หรือเนื่องจากพยากรณ์โรคไม่ดี โอกาสแท้งสูงถึงร้อยละ 90 ถ้าเจอในไตรมาสแรก ควรให้คำแนะนำและเฝ้าระวังภาวะแท้ง และตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์ ถ้าเกิดในไตรมาสที่สอง ควรให้การดูแลรักษาตามสาเหตุ  ถ้าปริมาณน้ำคร่ำน้อยไม่มากหรือต่ำกว่าปกติเพียงเล็กน้อย ส่วนใหญ่พยากรณ์โรคจะดี ให้ตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์และเฝ้าระวังภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่เป็นภาวะแทรกซ้อนตามมา แต่ถ้าน้ำคร่ำน้อย จะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง ไม่ว่าจะเป็น skeletal deformations  contractures หรือ pulmonary hypoplasia อาจพิจารณาให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์  หรือ ให้การรักษาเพื่อเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำดังนี้

  • การเติมน้ำคร่ำ (amnioinfusion)(16;17)
  • การดื่มน้ำมาก ๆ ทำให้เพิ่มขึ้นเล็กน้อย และชั่วคราว (ทารกได้น้ำเพิ่มและปัสสาวะเพิ่ม) จึงมีคุณค่าน้อย การให้สารขับปัสสาวะ (1-de amino vasopressin) ร่วมกับการดื่มน้ำปริมาณมากก็เพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้เล็กน้อย ยังไม่มีการนำมาใช้ในทางคลินิก(18)
  • สารเคลือบ (sealants) เช่น fibrin glue, gelatin sponge, amnio patch อาจใช้อุดรูรั่วจากภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด แต่ยังอยู่ระหว่างการศึกษา(19;20)
  • การรักษาภาวะทารกเจริญเติบโตช้าที่เหมาะสม  และตรวจเช็คดูภาวะความผิดปกติแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ จากการตรวจอัลตราซาวด์จะช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้น มีการรักษาภายในครรภ์โดยการใส่สาย (shunt) เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะของทารกในกรณีที่การอุดตันอยู่ต่ำบริเวณท่อปัสสาวะ เชื่อว่าจะช่วยลดภาวะ hydronephrosis และทำให้ไตทารกไม่เสียมาก

การดูแลกรณีอายุครรภ์ในไตรมาสที่สาม

      ส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อน เช่น สายสะดือถูกกด รกเสื่อมสภาพ สำลักขี้เทา ทำให้อัตราการผ่าตัดคลอดเนื่องจาก  non reassuring fetus เพิ่มขึ้น ปัจจัยสำคัญคือ ระยะเวลาที่มีน้ำคร่ำน้อย ถ้ายิ่งนานยิ่งไม่ดี อัตรารอดชีวิตของทารกปริกำเนิดคิดเป็นร้อยละ 10 ถ้าเกิดตั้งแต่ไตรมาสที่สอง และ ร้อยละ 90 ถ้าเกิดในไตรมาสที่สาม  ควรเฝ้าตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด โดยทำ non stress test (NST) และตรวจวัดดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ หรือตรวจ biophysical profile  หนึ่งถึงสองครั้งต่อสัปดาห์จนคลอด  การตรวจคลื่นเสียง Doppler จะมีประโยชน์ในรายที่น้ำคร่ำน้อยโดยไม่ทราบสาเหตุ  หรือในภาวะทารกโตช้าในครรภ์

 การพิจารณาให้คลอด และกระบวนการคลอด

      ขึ้นกับภาวะแทรกซ้อนที่เป็นสาเหตุหรือที่เกิดร่วมด้วย เช่น preeclampsia, premature rupture of membranes, fetal growth restriction, congenital anomaly, post term pregnancy ในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนว่าควรให้คลอดเมื่อไหร่ แต่จากการศึกษาพบว่าไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ fetal acidosis ส่วนใหญ่ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ดี แต่บางสถาบันอาจพิจารณาให้คลอดเมื่อมี non reassuring fetal testing  อายุครรภ์ 37-38 สัปดาห์โดยที่ปากมดลูกยังไม่สุก  แต่ทั้งนี้ถ้ามีการชักนำการคลอดก็จะเพิ่มโอกาสผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง  ในระยะรอคลอดควรมีการตรวจติดเครื่องตรวจสุขภาพทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง เพื่อเฝ้าระวัง fetal heart rate deceleration จากสายสะดือถูกกด หรืออาจพิจารณาทำ prophylactic transcervical amnioinfusion หรือ ทำเมื่อมี variable fetal heart rate decelerations ซ้ำ ๆ

 AF 04

  รูปที่ 4 amniotic band syndrome เยื่อพังผืดรัดข้อเท้าทารกจนคอดกิ่ว

 

ภาวะน้ำคร่ำอุดตัน (Amniotic Fluid Embolism ,AFE)

 ความสำคัญและอุบัติการณ์(21-24)

      ภาวะน้ำคร่ำอุดตัน (amniotic fluid embolism; AFE หรือ anaphylactoid syndrome of pregnancy)  เป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมที่มีความรุนแรง  ประกอบด้วยลักษณะเฉพาะสามประการ คือ ภาวะความดันโลหิตต่ำอย่างทันทีทันใด (hypotension)  ภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia)  และ ภาวะความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (consumptive coagulopathy)  แต่ผู้ป่วยอาจจะมีอาการแตกต่างกันไปเฉพาะบุคคล ตั้งแต่ไม่มีอาการจนถึงมีครบทั้งสามภาวะเลยก็ได้

      อุบัติการณ์ของ AFE พบได้น้อยมากประมาณ 1 ใน 8,000 ถึง 1 ใน 80,000  แต่เป็นสาเหตุการตายของมารดาที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะในประเทศที่พัฒนาแล้ว อาจพบได้ในทุกอายุครรภ์ตั้งแต่การขูดมดลูกในรายที่แท้งในไตรมาสแรก การเจาะตรวจน้ำคร่ำในไตรมาสที่สอง แต่ส่วนมากพบในขณะเจ็บครรภ์รอคลอดและมีถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว หรือภายหลังคลอดทันที รวมถึงขณะผ่าตัดทำคลอด ผู้ป่วยจะเริ่มจากหายใจลำบาก มีอาการชัก หัวใจและปอดหยุดทำงาน ต่อมามีการแข็งตัวของก้อนเลือดเล็ก ๆ  กระจายทั่วร่างกาย (DIC) ตามมาด้วยภาวะตกเลือดหลังคลอด และตายในที่สุด บางรายอาจจะไม่มีภาวะหายใจลำบาก หรือภาวะช็อคนำมาก่อน แต่จะมีภาวะเลือดไม่แข็งตัวอย่างรุนแรงเป็นอาการหลักก็ได้

 สาเหตุ

     ปัจจัยเสี่ยงที่อาจส่งเสริมให้เกิด AFE ได้แก่ คลอดเร็ว มารดาอายุมาก เคยตั้งครรภ์หลายท้อง การทำหัตถการต่าง ๆ เช่น ใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ การผ่าตัดคลอด รกเกาะต่ำที่มีเลือดออก รกรอกตัวก่อนกำหนด ปากมดลูกฉีกขาดจากกระบวนการคลอด ทารกอยู่ในภาวะคับขัน ครรภ์เป็นพิษ การชักนำคลอดด้วยยาชนิดต่าง ๆ ซึ่งภาวะนี้อาจเกิดได้ในทุกกรณีแม้กระทั่งเป็นครรภ์เสี่ยงต่ำทั่วไป จึงกล่าวได้ว่าไม่สามารถทำนายและป้องกันได้ (22;24)

 พยาธิสรีรวิทยา(22;25;26)

      กลไกสำคัญของโรคเชื่อว่าเป็นปฏิกิริยา anaphylaxis ต่อองค์ประกอบของน้ำคร่ำที่เข้าไปและช็อค ตามมา มากกว่าที่จะเป็นการอุดตันโดยสารจากน้ำคร่ำ (เซลล์ผิวหนัง trophoblast เป็นต้น)  แต่เกิดจากปฏิกิริยาของร่างกายต่อสาร mediator โดยเฉพาะ leukotriene เกิด vasospasm แบบปฏิกิริยาภูมิแพ้พยาธิสรีรวิทยาของภาวะน้ำคร่ำอุดตันพอจะแบ่งได้เป็น 2 ระยะ กล่าวคือ ระยะแรก เมื่อน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดในบริเวณปอดจะก่อให้เกิดการหดเกร็งของหลอดเลือดและเกิดภาวะความดันโลหิตสูงในปอด (pulmonary hypertension) ร่วมกับภาวะขาดออกซิเจนรุนแรง ระยะต่อมาจะเกิดภาวะล้มเหลวของระบบหัวใจและหลอดเลือด โดยมี left ventricular failure เป็นกลไกสำคัญ ทำให้เกิดปอดบวมน้ำ และมี pulmonary capillary wedge pressure เพิ่มสูงขึ้นตามมา ดังแผนภูมิที่ 1

 AF 05

รูปที่ 5 กลุ่มก้อนเซลล์จากน้ำคร่ำอุดในเส้นเลือดปอดในผู้ป่วย amniotic fluid embolism

อาการของ AFE จะไม่เหมือนกับการเกิด embolic phenomenon แต่จะคล้ายกับภาวะanaphylaxis หรือ sepsis ในคน ดังนั้น amniotic fluid embolism การใช้คำ anaphylactoid syndrome of pregnancy แทนจะถูกต้องกว่า นอกจากนี้ยังพบว่ามารดาที่เกิดภาวะ AFE จะมีประวัติของโรคภูมิแพ้ได้ถึงร้อยละ 40 พยาธิกำเนิดมีลักษณะของปฏิกิริยาอักเสบ มีการลดลงของ complement และเกิด mast cell degranulation ร่วมกับการหลั่ง histamine และ tryptase ที่เพิ่มขึ้น  ทำให้เชื่อว่า AFES เกิดจาก antigen ของทารก ซึ่งก็คือ leukotrienes และสารเมตาบอไลต์ของกรด arachidonic ที่ปะปนในน้ำคร่ำได้เข้าไปในระบบไหลเวียนของแม่ ไปกระตุ้นปฏิกิริยาในระบบภูมิคุ้มกัน  เกิดกระบวนการอักเสบตามมา

 AF 06

  แผนภูมิที่ 1  แสดงกลไกการเกิด amniotic fluid embolism

 Cardiogenic shock

      ผลจากการหดเกร็งของหลอดเลือดในปอด ทำให้เกิด  pulmonary hypertension ฉับพลัน และเกิด acute cor pulmonale และ right ventricular failure ตามมา ส่งผลให้ความดันโลหิตในร่างกายต่ำ เลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ลดลง ความดันในปอดและ pulmonary capillary wedge pressure สูงร่วมกับการลดลงของ cardiac output เป็นตัวบ่งชี้ว่าได้เกิดภาวะ left ventricular failure ต่อเนื่องตามมาแล้ว

Respiratory failure

      Hypoxemia เป็น อาการแสดงที่พบได้บ่อย และอาจเกิดร่วมกับ hypoventilation สาเหตุหลักที่ทำให้เกิด hypoxemia คือ  ventilation/perfusion (V/Q) mismatching ชนิดรุนแรงซึ่งเป็นผลจาก acute pulmonary hypertension ในช่วงแรกที่เกิด cardiogenic shock และ จาก cardiogenic pulmonary edema ในช่วงที่สอง ปัจจัยอื่น ๆ เช่น bronchospasm ซึ่งพบได้ร้อยละ 15 และ non cardiogenic pulmonary edema พบร้อยละ 70 ในรายที่ผ่านพ้นภาวะวิกฤตของโรคไปได้  โดยมี การทำลาย endothelial alveolar membrane และ capillary leak syndrome ทำให้มี การซึมผ่านของสารน้ำต่าง ๆ เข้าไปใน alveolar spaces ซึ่งรวมถึง น้ำคร่ำ  และจะกลับคืนสู่ภาวะปกติได้ไว ไม่เหมือนกับ acute respiratory distress syndrome (ARDS)

 อาการและอาการแสดง(22;27;28)

การเกิดภาวะ AFE จะต้องมีสามองค์ประกอบด้วยกันคือ  ถุงน้ำคร่ำต้องแตกแล้วและมีทางติดต่อกันของน้ำคร่ำกับเส้นเลือดมารดา โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกช่วยขับน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือด มารดาเริ่มมีการเจ็บครรภ์  จะมีหายใจหอบเหนื่อย ความดันโลหิตลดต่ำ ขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง อาจรุนแรงทำให้หัวใจหยุดเต้นได้ มีผลให้ทารกขาดออกซิเจน   นอกจากนี้ภาวะดังกล่าวยังพบได้บ่อยในสตรีครรภ์หลัง ๆ ที่มีอายุมาก และทารกมีขนาดใหญ่ การให้ยา oxytocin หรือภาวะมดลูกหดรัดตัวอย่างรุนแรง ไม่ได้เป็นสาเหตุชักนำให้เกิดภาวะ AFE  แต่กลับช่วยลดเวลาที่น้ำคร่ำรั่วเข้าสู่กระแสเลือดของมารดาลง  ทั้งนี้เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกทุกครั้งจะทำให้เส้นเลือดที่มดลูกหดรัดตัวตามไปด้วย มีโอกาสเกิดได้ในช่วงเจ็บครรภ์ จนถึง 48 ชั่วโมงหลังคลอด  แต่ร้อยละ 70 เกิดในช่วงก่อนคลอด  อาจเกิดตามหลังการทำหัตถการต่าง ๆ เช่น ทำแท้ง เจาะน้ำคร่ำ เติมน้ำคร่ำ การกระแทกหรือบาดเจ็บที่ท้อง ถอดไหมที่เย็บปากมดลูก หรือการล้วงรก สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ระยะด้วยกัน คือ

       1. ระยะแรกภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว (hemodynamic collapse)

      ระยะนี้จะเกิดความล้มเหลวของระบบไหลเวียนเลือดกล่าวคือ  ผู้ป่วยจะมีอาการเริ่ม ด้วย หายใจลำบาก เจ็บอก หนาวสั่น ปวดศีรษะ มีอาการตื่นตระหนก ปวดและชาตามปลายนิ้ว มีคลื่นไส้อาเจียน  อาการเหล่านี้อาจเกิดก่อนนานถึง 4 ชั่วโมงจนมีหอบเหนื่อย หลอดลมตีบ เขียว ขึ้นมาทันทีทันใดจนเกิดภาวะ ขาดออกซิเจน ร่วมกับอาการความดันโลหิตต่ำ ซึ่งพบในทุกราย ภายในไม่กี่นาทีต่อมาจะเกิดภาวะหัวใจและปอดหยุดทำงาน  อาจมีการชักเกร็งได้ร้อยละ 10-20 ถ้ามีการใส่สาย central hemodynamic monitor จะพบว่ามี left ventricular failure ร่วมกับ increased  pulmonary capillary wedge pressure และ pulmonary edema หรือ acute  respiratory  distress syndromeมี systemic vascular resistance ลดลง ถ้าหากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ผู้ป่วยจะเสียชีวิตได้ถึงร้อยละ 50  นอกจากนี้ทารกในครรภ์อาจเกิดภาวะเครียดได้

       2. ระยะที่สองภาวะเลือดไม่แข็งตัว (coagulopathy)

      ระยะนี้จะเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว โดยยังไม่ทราบกลไกที่ทำให้เกิดอย่างแท้จริง ผู้ป่วยอาจจะมีการตกเลือดหลังคลอด มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ตรวจพบว่ามี fibrinogen และเกร็ดเลือดต่ำ PT, PTT ยาวนานขึ้น  มีการเพิ่มขึ้นของ fibrin splitting products และเกิดภาวะ DIC ซึ่งพบได้ร้อยละ  50

การวินิจฉัย

      การวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำอุดตันอาศัยอาการและอาการแสดงเป็นหลัก ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินอาการ เช่น complete blood count จะพบเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น   ระดับ hemoglobin และ hematocrit ลดลง  ตรวจ coagulation profile เพื่อวินิจฉัย DIC  ค่า prothrombin และ partial thromboplastin times  จะเพิ่มขึ้น แต่ fibrinogen จะลดลง   ตรวจ arterial blood gases พบภาวะ hypoxemia มีการเพิ่มขึ้นของ cardiac enzymes และ electrolytes

การตรวจเพื่อช่วยยืนยัน(27;28) คือ

1. การตรวจหาเซลล์ผิวหนัง ขนอ่อน (lanugo hair) เมือกของทารก หรือ เซลล์จากรก (fetal squamous cell, fetal debris,  trophoblasts) ซึ่งต้องอาศัยการย้อมสีพิเศษ โดยตรวจได้จาก

  • การชันสูตรศพ (autopsy) พบได้ร้อยละ 75
  • เลือดจากกระแสเลือดในปอดของมารดา หรือจาก CVP line พบได้ร้อยละ 50
  • เสมหะ การตรวจด้วยวิธีนี้มีความไวและความจำเพาะต่ำ และสามารถพบเซลล์ ดังกล่าวได้ในคนปกติ

2. ภาพถ่ายรังสีทรวงอก ส่วนใหญ่จะไม่พบความผิดปกติ แต่อาจพบลักษณะ diffuse bilateral heterogeneous และ homogeneous areas of increased opacity ซึ่งแยกยากจาก pulmonary edema

3. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) จะพบลักษณะ tachycardia, ST และ T wave เปลี่ยนแปลง  มี RV strain ได้ อาจพบ arrhythmia หรือ asystole ในรายที่รุนแรงมาก

4. พบ severe pulmonary hypertension  acute right ventricular failure with a leftward deviation of the interatrial and interventricular septum และ a cavity-obliterated left ventricle ในระยะแรกของ AFE หรืออาจพบ cardiac emboli หรือ thrombus  ได้

5. การตรวจการไหลเวียนของเลือดในปอด(lungอาจพบ perfusion defect ได้

6. การตรวจหาสารต่าง ๆในเลือดแม่

  • Zinc coproporphyrin  ซึ่งเป็นส่วนประกอบของ meconium  จะเพิ่มสูงขึ้นมากกว่า 35 nmol/L ความไว ร้อยละ 100 และมีความจำเพาะสูงถึงร้อยละ  98
  • Sialyl Tn เป็น antigen ของทารกในครรภ์ ตรวจด้วย การใช้ TKH-2 monoclonal antibody ผลเป็นบวกถ้าระดับมากกว่า 50 ยูนิต/มล.  มีความไว ร้อยละ 78-100 และมีความจำเพาะสูงถึงร้อยละ  97-99
  • Tryptase  ซึ่งเป็นมาร์คเกอร์ของ mast cell degranulation จะพบมีระดับสูงขึ้นในน้ำคร่ำที่มีขี้เทาปนเปื้อน
  • การลดลงของระดับ complement   C3 น้อยกว่า 70 มก/ดล.  และ C4 น้อยกว่า 16 มก/ดล.  มีความไว ร้อยละ ค8-100 และมีความจำเพาะสูงถึงร้อยละ  100

สำหรับการตรวจสารต่าง ๆ ในเลือดแม่นั้น ยังไม่มีใช้แพร่หลาย  และยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

การวินิจฉัยแยกโรค

     ภาวะดังกล่าวจะต้องแยกจากโรคอื่น ซึ่งอาจมีลักษณะหรืออาการใกล้เคียงกัน ดังต่อไปนี้ คือ

  1. ภาวะช็อคจากการติดเชื้อ (septic shock)
  2. โรคปอดอักเสบจากการสำลัก (aspiration pneumonia)
  3. โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute myocardial infarction)
  4. ภาวะหลอดเลือดดำในปอดอุดตัน (pulmonary thromboembolism)
  5. ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption)
  6. ภาวะครรภ์เป็นพิษ (eclampsia)
  7. .ภาวะตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage)
  8. แพ้ยาหรือสารต่าง  ๆ (medication reaction/allergy)
  9. ภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญี ( anesthetic complications เช่น high spinal block/epidural block)
  10. โรคหัวใจ อื่น ๆ เช่น peripartum cardiomyompathy, cardiac arrhythmia, aortic dissection เป็นต้น

 หลักการดูแลรักษา

การดูแลรักษาจะต้องอาศัยความรวดเร็วในการวินิจฉัย  การตัดสินใจ  และการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าของสูติแพทย์และทีมงาน  ทั้งนี้จะต้องมีเครื่องมือกู้ชีวิต ยาและเลือดที่พร้อมจะให้การรักษาได้ในทันที  โดยจะต้องให้การดูแลสามสิ่งที่สำคัญต่อไปนี้ คือ

  1. Oxygenation การให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ ต้องรีบแก้ไขภาวะขาดออกซิเจน เพื่อป้องกันภาวะสมองและไตขาดเลือด 
  2. Circulation การป้องกันภาวะความดันโลหิตต่ำ และ left ventricular failure
  3. Coagulopathy การป้องกันและแก้ไขภาวะเลือดไม่แข็งตัวโดยเร็ว

 การดูแลรักษา

  1. .ถ้าจำเป็นจะต้องรีบกู้ชีวิตผู้ป่วยอย่างฉุกเฉิน (cardiopulmonary resuscitation)
  2. พิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในรายที่มารดามีภาวะหัวใจหยุดเต้นไปแล้วและทารกมีอายุครรภ์มากพอที่จะเลี้ยงรอดได้ (per imortem cesarean
  3. ให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงในปริมาณที่เพียงพอ ควรให้ PaO2 สูงกว่า 65 mmHg อาจจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
  4. ให้สารละลาย crystalloid เพื่อทดแทนภาวะขาดน้ำอย่างรวดเร็วและในปริมาณที่เพียงพอ
  5. แก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ อาจให้ยากระตุ้นหัวใจ เช่น dopamine นอกจากนี้ยังต้องติดตามดูภาวะการไหลเวียนของเลือดอย่างใกล้ชิด ถ้าจำเป็นอาจต้องใส่  arterialเพื่อประเมินความดันโลหิต และ blood gas รวมถึง central venous catheter เพื่อให้ปริมาณสารน้ำ ยา ได้อย่างเหมาะสม  สำหรับ pulmonary artery catheter ให้พิจารณาในรายที่มีภาวะช็อค pulmonary edema หรือ ไม่สามารถประเมินสารน้ำในร่างกายได้
  6. เตรียมให้การรักษาภาวะไม่แข็งตัวของเลือด จองเลือด เกล็ดเลือด fresh-plasma  และ cryoprecipitate ไว้ให้พร้อม เพราะโอกาสเกิด DIC สูง
  7. ถ้ามีภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีต้องรีบให้การรักษาทันที  พิจารณาให้ยาในกลุ่ม prostaglandins
  8. รักษาภาวะ DIC โดยการให้ยา heparin
  9. รักษาภาวะ ARDS โดยการให้ยา corticosteroids

ทางเลือกหรือการรักษาแนวใหม่ที่มีรายงาน ที่ยังต้องรอการศึกษาเพิ่มเติม ได้แก่

  • การให้ ดม nitric oxide ร่วมกับใส่ right ventricular assist device ในรายที่มี pulmonary hypertension และ right ventricular failure
  • การผ่าตัดทำ cardiopulmonary bypass  intraaortic balloon pump counterpulsation  และ extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) ในรายที่มี severe left ventricular failure และ hypoxemia
  • การให้ Recombinant human factor VIIa ในรายที่มี severe coagulopathy  หรือร่วมกับมีเลือดออกมาก

พยากรณ์โรค

อัตราตายของมารดาจากภาวะ  AFE  สูงถึงร้อยละ  60  เกิดจาก ภาวะหัวใจหยุดเต้น  เสียเลือดมากจาก coagulopathy  หรือระบบทางเดินหายใจล้มเหลว โดยจะเสียชีวิตในชั่วโมงแรกได้ถึงร้อยละ  25-50 ในรายที่ผ่านพ้นระยะแรกได้นั้นเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัวร้อยละ 40  ผู้ที่รอดชีวิตมักจะมีภาวะบกพร่องทางระบบประสาทอย่างรุนแรงถึงร้อยละ 85   คงมีเพียงร้อยละ 8 เท่านั้นที่รอดพ้นอันตรายโดยไม่มีความผิดปกติใด ๆ โอกาสรอดของทารกในรายที่หัวใจและปอดของมารดาหยุดทำงานค่อนข้างน้อย และสัมพันธ์กับเวลาที่สูญเสียไปในระหว่างที่เกิด cardiac arrest จนถึงทารกคลอด โดยทั่วไปโอกาสรอดของทารกมีประมาณร้อยละ 70  แต่เกือบครึ่งหนึ่งของทารกที่รอดชีวิตจะมีภาวะบกพร่องทางระบบประสาท

เอกสารอ้างอิง

  1. Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Creasy and Resnik's Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. Saunders/Elsevier; 2009.
  2. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetrics: 23rd Edition. McGraw-Hill Education; 2009.
  3. Gabbe SG, Niebyl JR, Galan HL, Jauniaux ERM, Landon MB, Simpson JL, et al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Elsevier Health Sciences; 2012.
  4. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD006593.
  5. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM. Hydramnios: anomaly prevalence and sonographic detection. Obstet Gynecol 2002 Jul;100(1):134-9.
  6. Harman CR. Amniotic fluid abnormalities. Semin Perinatol 2008 Aug;32(4):288-94.
  7. Hara K, Kikuchi A, Miyachi K, Sunagawa S, Takagi K. Clinical features of polyhydramnios associated with fetal anomalies. Congenit Anom (Kyoto) 2006 Dec;46(4):177-9.
  8. Dorleijn DM, Cohen-Overbeek TE, Groenendaal F, Bruinse HW, Stoutenbeek P. Idiopathic polyhydramnios and postnatal findings. J Matern Fetal Neonatal Med 2009 Apr;22(4):315-20.
  9. Magann EF, Doherty DA, Lutgendorf MA, Magann MI, Chauhan SP, Morrison JC. Peripartum outcomes of high-risk pregnancies complicated by oligo- and polyhydramnios: a prospective longitudinal study. J Obstet Gynaecol Res 2010 Apr;36(2):268-77.
  10. Abdel-Fattah SA, Carroll SG, Kyle PM, Soothill PW. Amnioreduction: how much to drain? Fetal Diagn Ther 1999 Sep;14(5):279-82.
  11. Stojic S, Novakov-Mikic A, Bogavac M, Mandic A. [Amnioreduction in treatment of increased amniotic fluid volume]. Med Pregl 2004 Nov;57(11-12):579-83.
  12. Abhyankar S, Salvi VS. Indomethacin therapy in hydramnios. J Postgrad Med 2000 Jul;46(3):176-8.
  13. Ben-David Y, Hallak M, Rotschild A, Sorokin Y, Auslender R, Abramovici H. Indomethacin and fetal ductus arteriosus: complete closure after cessation of prolonged therapeutic course. Fetal Diagn Ther 1996 Sep;11(5):341-4.
  14. Cabrol D, Landesman R, Muller J, Uzan M, Sureau C, Saxena BB. Treatment of polyhydramnios with prostaglandin synthetase inhibitor (indomethacin). Am J Obstet Gynecol 1987 Aug;157(2):422-6.
  15. Jayagopal N, Sinha D, Bhatti NR. Use of sulindac in polyhydramnios. J Obstet Gynaecol 2007 Nov;27(8):850.
  16. Locatelli A, Andreani M, Ghidini A, Verderio M, Pizzardi A, Vergani P, et al. Amnioinfusion in preterm PROM: effects on amnion and cord histology. J Perinatol 2008 Feb;28(2):97-101.
  17. Locatelli A, Ghidini A, Verderio M, Andreani M, Strobelt N, Pezzullo J, et al. Predictors of perinatal survival in a cohort of pregnancies with severe oligohydramnios due to premature rupture of membranes at <26 weeks managed with serial amnioinfusions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006 Sep;128(1-2):97-102.
  18. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Maternal hydration for increasing amniotic fluid volume in oligohydramnios and normal amniotic fluid volume. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000134.
  19. Calado E, Ayres-de-Campos D. Premature rupture of membranes at 20 weeks: report of a successful outcome after transcervical application of fibrin glue. Fetal Diagn Ther 2007;22(1):14-7.
  20. Sciscione AC, Manley JS, Pollock M, Maas B, Shlossman PA, Mulla W, et al. Intracervical fibrin sealants: a potential treatment for early preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 2001 Feb;184(3):368-73.
  21. Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2008 Jul;199(1):49-8.
  22. Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, Beilin Y. Amniotic fluid embolism. Anesth Analg 2009 May;108(5):1599-602.
  23. Knight M, Tuffnell D, Brocklehurst P, Spark P, Kurinczuk JJ. Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism. Obstet Gynecol 2010 May;115(5):910-7.
  24. Knight M, Berg C, Brocklehurst P, Kramer M, Lewis G, Oats J, et al. Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and recommendations. BMC Pregnancy Childbirth 2012;12:7.
  25. Benson MD. A hypothesis regarding complement activation and amniotic fluid embolism. Med Hypotheses 2007;68(5):1019-25.
  26. Gilmore DA, Wakim J, Secrest J, Rawson R. Anaphylactoid syndrome of pregnancy: a review of the literature with latest management and outcome data. AANA J 2003 Apr;71(2):120-6.
  27. Tuffnell D, Knight M, Plaat F. Amniotic fluid embolism - an update. Anaesthesia 2011 Jan;66(1):3-6.
  28. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 2010 Jun;53(2):322-8.

 

 

Login Form