Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

31July2021

Case: POMR

POMR

ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 32 ปี บ้านอยู่ อ.เมือง เชียงใหม่ มีอาการปวดท้องเฉียบพลันขณะรับประทานอาหาร 2 ชม.ก่อนมาโรงพยาบาล กินยาแก้ปวดแล้วไม่ทุเลา รู้สึกหน้ามืดจึงรีบมาโรงพยาบาล ท่านเป็นแพทย์ที่ห้องฉุกเฉิน ท่านจะให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้ตามขั้นตอนอย่างไร เพื่อการวินิจฉัยโรคและการรักษา

ข้อมูลเพิ่มเติม

2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยรู้สึกปวดท้องมาก เริ่มจากด้านขวาล่างก่อน ต่อมาปวดทั้ง 2 ข้าง ปวดมากจึงกินยาแก้ปวดไป 2 เม็ด อาการปวดกลับมากขึ้น จนหน้ามืด ใจสั่น ไม่มีไข้ มีตกขาวเล็กน้อย มีเลือดออกทางช่องคลอดเป็นเลือดเก่า ๆ ออกมา 2-3 วันแล้ว การขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะปกติ มีอาการคลื่นไส้และอาเจียน 1 ครั้งก่อนมา มีท้องอืดเล็กน้อย คัดตึงเต้านม

เคยเป็นโรคดีซ่าน 10 ปีก่อน ตอนนี้หายดีแล้ว

เคยผ่าตัดคลอดบุตร 2 คน

ประวัติประจำเดือน

ประจำเดือนมาค่อนข้างสม่ำเสมอ บางเดือน 30 วัน บางเดือน 35 วัน มาครั้งละ 4 วัน ประจำเดือนครั้งสุดท้าย 40 วันก่อน ไม่มีปวดประจำเดือน

ประวัติการคลอดและการคุมกำเนิด

มีบุตร 2 คน น้ำหนักแรกคลอด 3,200 และ 3,400 กรัม ตามลำดับ เป็นเพศหญิงทั้งคู่ อายุ 6 และ 2 ปี เคยแท้ง 1 ครั้ง เมื่อ 8 ปีก่อน (ท้องได้ 2 เดือน) ไม่ได้คุมกำเนิดเพราะต้องการมีบุตรอีก มีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ ครั้งสุดท้ายเมื่อ 5-6 วันก่อน

การตรวจร่างกาย

GA ผู้ป่วยกระสับกระส่าย เหงื่อออก , ซีด, นอนอยู่บนเปล

VS T 37o C, P 120/m, R 26/m, BP 96/60 mmHg

HEENT ตาซีด แต่ไม่เหลือง คลำไม่พบต่อมน้ำเหลือง

Breasts หัวนมมีสีคล้ำ ไม่มี Montgomery nodule

Chest ปกติ ยกเว้น หัวใจเต้นเร็ว

Abd ดูอืดเล็กน้อย การทำงานของลำไส้ลดลง คลำท้องมี guarding และ rigidity กดเจ็บ lower abdomen ข้างขวามากกว่า ข้างซ้าย และมี rebound tenderness, ที่ McBurney's ไม่เจ็บมากกว่าบริเวณอื่น คลำไม่พบก้อนใด ๆ เคาะโป่รง บริเวณรอบๆ สะดือ แต่เคาะทึบ บริเวณท้องน้อย

Ext ปกติ

การตรวจภายใน

BUS/IUB : ปกติ

Vg : พบเลือดสีน้ำตาล ปนเล็กน้อย

Cx : สีคล้ำ, นุ่ม, ไม่มี erosion หรือ eversion, โยกเจ็บ 2 ด้าน , os closed

Ut : มดลูกนุ่ม ขนาดปกติ คลำยาก , คว่ำหลัง

Adx : กดเจ็บทั้ง 2 ข้าง คลำได้คล้ายจะมีก้อนทางด้านขวาขนาดไม่ชัดเจน กดเจ็บ ก้อนอยู่ หลังต่อมดลูก

Cul-de-sac : โป่ง, กดเจ็บ

การตรวจทางทวารหนัก

Normal sphincter tone, กดเจ็บทั้ง 2 ด้าน, คลำได้คล้ายมีก้อนด้านขวาเหมือนการตรวจภายใน

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

CBC : Hb 8.0 gm %, Hct 24 % , wbc 10,000/cu.mm, Neutrophil 70%, lymphocyte 30 %

UA : ปกติ

************************************************************

file : casepomr.doc

 

Login Form