Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

31July2021

You are here: Home Lecture/Topic Medical Student 3 Outline การเขียนรายงานผู้ป่วยทางนรีเวช

Outline การเขียนรายงานผู้ป่วยทางนรีเวช

Outline การเขียนรายงานผู้ป่วยทางนรีเวช

1. วันที่เขียนรายงาน

2. ข้อมูลเกี่ยวกับตัวผู้ป่วย (Identification)

ชื่อ, อายุ, เลขที่โรงพยาบาล, สถานภาพการสมรส, วันที่เข้าโรงพยาบาล, วันที่ออกจากโรงพยาบาล , ภูมิลำเนา, อาชีพ

3. ประวัติการเจ็บป่วย

 อาการนำมาโรงพยาบาล (Chief Complaint)

 ประวัติปัจจุบัน (Present Illness)

• ที่เกี่ยวข้องกับอาการนำมาโรงพยาบาล เช่น ระยะเวลาที่มีอาการ, ความเปลี่ยนแปลงของอาการ หรือการรักษาที่ได้รับมาก่อน ฯลฯ

• ประวัติประจำเดือน : LMP, PMP

• ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด : parity

• ประวัติการคุมกำเนิด

• ประวัติเพศสัมพันธ์, การแต่งงาน

• ประวัติครอบครัว

 ประวัติอดีต (Past History)

• ประวัติประจำเดือน : Menarche, previous 6 months

• การเจ็บป่วยในอดีต ทั้ง medical และ surgical

• การแพ้ยา

• ยาที่ใช้ประจำ/สิ่งเสพติด : บุหรี่, เหล้า, ยาเสพติด

 ประวัติเกี่ยวกับ Systemic Review

 Integument (including hair, skin, nail): pigmentation, bruise, color, eruption

 Eyes, Ears, Nose, Throat

 Respiratory system

 Cardiovascular system

 Gastrointestinal system

 Genitourinary system

 Musculo-skeletal system

 Nervous system

 Hematologic system

 Allergic and immunologic system

4. การตรวจร่างกาย

- Vital signs       Height      Body weight

- General appearance

- Head, Eyes, Ears, Nose, Throat

- Chest : Breasts

Heart

Lungs

- Abdomen

- Extremities

5. การตรวจภายใน (Pelvic Examination)

- External genitalia (MIUB, NIUB)

- Vagina

- Cervix

- Uterus

- Adnexa

- Cul de sac

6. การตรวจทางทวารหนัก (Rectal Examination)

- Sphincter tone

- Rectal mucosa

- Uterosacral ligaments

- Parametriums

- Recto-vaginal septum

- Others : Cervix, abnormal mass

7. Basic laboratory Examination

- CBC

- Urinalysis

8. Problem lists

# 1

# 2

(สำหรับนศพ. ควรเขียน Differential diagnosis พร้อมคำอธิบายในแต่ละ Problem list ด้วย)

10. Initial plans

แต่ละปัญหาที่ลำดับไว้ นำมาเขียนแยกเพื่อวางแผนการรักษาต่อไป

1. Diagnostic plan

2. Therapeatic plan

3. Promotive and preventive plan

11. การดูแลรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ ในขณะอยู่โรงพยาบาลครั้งนี้ (Progress note)

S (Subjectivity) : อาการ

O (Objectivity) : อาการแสดงและผลทางห้องปฏิบัติการเท่าที่ทราบ

A (Assessment) : อธิบายเหตุผลในการวินิจฉัยแยกโรค

P (Plan) : วางแผนดูแลผู้ป่วยต่อไป

1. เพื่อการวินิจฉัยโรค

2. เพื่อการรักษา

3. เพื่อให้สุขศึกษาแก่ผู้ป่วย

ลงชื่อ.....................................................

Further Readings

1. กำจัด สวัสดิโอ. ประวัติและการตรวจการตั้งครรภ์และโรคเฉพาะสตรี. โครงการส่งเสริมการศึกษา แพทย์สำหรับชาวชนบท คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.

2. กอบจิตต์ ลิมปผยอม. การเขียนประวัติผู้ป่วยแบบแก้ปัญหา. ใน : เฉลิม วราวิทย์, เสรี ร่วมสุข (บรรณาธิการ), แพทยศาสตร์

file: Outlinestdreport.doc

ศึกษา, พิมพ์ครั้งแรก, คอมพิวดีไซน์ แอนด์พริ้นท์ 2526 หน้า 211-32.

 

Login Form