Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Medical Student 3 Guidelines for History Taking

Guidelines for History Taking

Guidelines for History Taking

 

ศ.เกียรติคุณ.นพ. กอสิน อมาตยกุล
ผศ.พญ. สุปรียา วงษ์ตระหง่าน

 

 

เนื่องจากการซักประวัติเป็นส่วนที่สำคัญที่สุดส่วนหนึ่งของการรักษาผู้ป่วย ด้วยเหตุว่าการให้การรักษาที่ถูกต้องนั้นจะต้องมาจากการวินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้องเสียก่อน และการที่จะได้มาซึ่งการวินิจฉัยที่ถูกต้อง จะต้องมาจากข้อมูลจากการซักประวัติที่ถูกต้องและครบถ้วน ดังนั้นจึงขอให้นักศึกษาแพทย์พยายามซักให้ละเอียด ในระยะแรก ๆ ที่เรายังไม่ชำนาญ การซักประวัติจะกินเวลามาก แต่พอนาน ๆ เข้าและมีความชำนาญมากขึ้นก็จะเร็วขึ้น

การซักประวัติเป็นทักษะในการสื่อสารอย่างหนึ่ง ซึ่งประกอบด้วยกิริยามารยาทท่าทาง การใช้คำพูด ความรู้เรื่องพยาธิสภาพ การฟัง เพื่อประมวลข้อมูล กลั่นกรอง และเรียบเรียง ไว้ประกอบการวินิจฉัยโรค ข้อดีคือเป็น two-way communication ซึ่งสามารถตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลได้ทันที ปัจจุบันแพทย์ให้ความสำคัญกับการซักประวัติน้อยลง เพราะคิดว่าเสียเวลา และ เป็นข้อมูลที่เชื่อถือไม่ค่อยได้ การตรวจร่างกายและการตรวจทางแลปหรือการตรวจด้วยวิธีการพิเศษมีความสำคัญมากกว่า แต่ความจริงการซักประวัติกลับเป็นประตูที่สำคัญด่านแรกที่จะนำไปสู่ขั้นตอนการตรวจร่างกายและการตรวจอื่นต่อไป บางครั้งเราสามารถให้การวินิจฉัยโรคได้เลย เพียงแค่จากการซักประวัติเท่านั้น ด้วยเหตุนี้จึงมีความจำเป็นที่เราจะต้องซักให้ได้ข้อมูลต่าง ๆ ที่สมบูรณ์ที่สุดเท่าที่จะทำได้ ไม่ว่าเราจะดูแลคนไข้ทาง medicine, surgery หรือ ob-gyn

หลักการที่สำคัญในการซักคนไข้ คือเราจะพยายามไม่ถามนำ (leading questions) แต่ในบางโอกาสโดยเฉพาะในรายที่คนไข้ที่ยังไม่คุ้นเคยกับเราและโรงพยาบาลหรือไม่ได้รับการศึกษามาก ถ้าไม่ถามนำเลยอาจจะไม่ได้ข้อมูลที่ดีพอที่จะนำมาใช้วินิจฉัยโรคได้ ขอแนะนำว่าไม่ใช้คำถามนำจะดีกว่าเพื่อนจนกว่าจะมีความชำนาญมากขึ้นเสียก่อน คำถามส่วนตัวบางชนิดจะเก็บเอาไว้ถามตอนท้าย ๆ อาจจะเหมาะสมกว่า เช่นคำถามเกี่ยวกับเพศสัมพันธ์ บางครั้งเราคิดว่าคำตอบที่ negative ไม่มีความสำคัญ ความจริงในขบวนการซักประวัติเราจะนึกถึงโรคหรือกลุ่มของโรคตลอดเวลา จึงมีการซักประวัติเพื่อ rule in หรือ rule out โรคต่างๆตลอดเวลา

ข้อมูลต่าง ๆที่เราจำเป็นต้องได้มาคือ:-

1) Bio-Social data : เช่น ชื่อและนามสกุล, อายุ, สถานภาพการสมรส, งานที่ทำ และที่อยู่ เป็นต้น

2) Chief complaints : ควรจะแจงเป็นอย่าง ๆ ว่ามีอะไรบ้าง พร้อมทั้งบ่ง ว่าได้เป็นมานาน เท่าใดด้วย เช่น ปวดท้องน้อยเป็นมาได้ 5 ชั่วโมงหรือวัน เป็นต้น

3) Present illness : เพื่อขยายความตามหัวข้อที่ 2 เป็นอาการส่วนที่เกี่ยวข้องกับอาการนำมารพ. เราจึงจำเป็นที่ต้องมีความรู้พอสมควรเกี่ยวกับโรคนั้นๆ หรือ symptomatology เช่นถ้ามีการปวดก็น่าจะกล่าวถึง ว่าเริ่มต้นจากที่ใด และร้าวต่อไปที่ใด (ถ้ามี) ค่อย ๆ เริ่มหรือเริ่มต้นอย่างฉับพลัน ปวดชนิดใด แบบตื้อ ๆ หรือแบบเสียด ปวดเป็นพัก ๆ หรือตลอดเวลา มีส่วนเกี่ยวข้องกับการกระทำอื่น ๆ หรือเปล่า เช่น ในตอนมี exertion ตอนมีประจำเดือน ตอนปัสสาวะหรืออุจจาระ เป็นต้น เหตุการณ์เช่นที่กล่าวนี้เป็นจุดเริ่มนำมาซึ่งความเจ็บปวดหรือเปล่า หรือทำให้ปวดมากขึ้น หรือน้อยลงเป็นต้น การพักหรือกินยา ช่วยทำให้การปวดน้อยลงหรือหายไปหรือเปล่า และถ้าเป็นมานานแล้วควรจะบอกด้วยว่ามีการเปลี่ยนแปลงหรือเปล่า เช่น มากขึ้นหรือน้อยลงหรือเท่าเดิม (เช่น โรคต่าง ๆ ทาง circulation เช่น heart attack และ cerebro-vascular accident ส่วนมากจะมีอาการฉับพลัน ส่วนพวกโรคติดเชื้อนั้นความรุนแรงจะค่อย ๆ เพิ่มขึ้น)

3.1) gastro-intestinal system :- การเปลี่ยนแปลงของอาหารการกินและการขับถ่าย รวมทั้งการเปลี่ยนแปลงของเวลากิน น้ำหนัก อาการจุกเสียด ก่อนหรือหลังกิน คลื่นไส้-อาเจียน ลงท้องและมวนท้อง เป็นต้น

3..2) genito-urinary system : ถ่ายบ่อยโดยเฉพาะต้องลุกขึ้นบ่อย ๆ กลางคืน ถ่ายเจ็บ หรือแสบ ปัสสาวะขัด เป็นเลือดหรือหนอง มีกรวดทรายปนออกมาด้วย ถ่ายไม่ออกหรือลำบาก รวมทั้งกลั้นปัสสาวะไม่ได้ ( stress incontinence ) โดยเฉพาะถ้าเป็นคนไข้ผู้หญิง

3.3) ประจำเดือน ครั้งสุดท้ายและครั้งก่อนสุดท้ายเมื่อใด ห่างจากกันเท่าใด มาบ่อยสม่ำเสมอหรือไม่ ? มีครั้งละกี่วัน มากน้อยเท่าใด หรือใช้ผ้าอนามัยครั้งละกี่ผืน มีปวดประจำเดือนหรือ เปล่า (ถ้ามีนิด ๆ หน่อย ๆ ที่ไม่ได้ทำให้การดำเนินชีวิตประจำวันผิดไปถือว่าเป็นปกติ)

3.4)ประวัติแต่งงาน หรือเพศสัมพันธ์ และการคุมกำเนิด ถ้าแต่งงานแล้วมีการคุมกำเนิดหรือเปล่าและชนิดใด มี dyspareunia ไหม ? ถ้ามี เป็นชนิดตื้นหรือลึกในช่องคลอด มีเลือดออกด้วยหรือเปล่า อาการทั้งหมดนี้มีความสำคัญมากโดยเฉพาะใน gynaecology ของเรา สามีหรือคู่นอน เป็นอย่างใด ? มีสุขภาพเป็นอย่างใด ? เปลี่ยนบ่อยไหม ? คนที่เท่าไหร่ ? เคยมีลูกมาก่อนหรือเปล่า ? ซึ่งอาจจะสำคัญในรายที่มีลูกยาก

3.5) ประวัติการตั้งครรภ์การคลอด และหลังคลอดอย่างละเอียดรวมทั้งสาเหตุการตายของเด็กถ้ามี รวมทั้งการเลี้ยงด้วยน้ำนมแม่เองด้วย

3.6) ประวัติครอบครัว สุขภาพของสามี บุตร และพี่น้อง รวมทั้งพ่อและแม่ (ถ้ายังมีชีวิตอยู่) รวมทั้งโรคทางกรรมพันธุ์ด้วย (ถ้ามี )

3.7) ประวัติอุปนิสัยส่วนตัว เช่นการดื่มแอลกอฮอล์ กาแฟ การสูบบุหรี่ การใช้ยาประจำ

3.8) ประวัติการแพ้ยา

4) Past Health and Family histories : ข้อมูลส่วนนี้มีความสำคัญมากอาจจะมีส่วนสัมพันธ์กับพยาธิสภาพของคนไข้ที่มาหาเราก็ได้ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องซักถามอย่างละเอียดจากคนไข้ทุกราย ซึ่งประกอบด้วย :

4.1) ประวัติของการมีประจำเดือน เริ่มและหมดเมื่อใด มีเลือดออกตอนอื่นหรือเปล่า ?

4.2) ประวัติการเจ็บป่วยเมื่อตอนเด็ก

4.3) ประวัติการเจ็บป่วยทางอายุรกรรม

4.4) ประวัติการเจ็บป่วยทางศัลยกรรม

5) ประวัติเกี่ยวกับ Systemic Review เป็นการช่วยให้เราไม่หลงลืมว่ามีความผิดปรกติอย่างอื่นร่วมด้วย

Integument (including hair, skin, nail): pigmentation, bruise, color, eruption

Eyes, Ears, Nose, Throat

Respiratory system

Cardiovascular system

Gastrointestinal system

Genitourinary system

Musculo-skeletal system

Nervous system

Hematologic system

Allergic and immunologic system

จะเห็นว่าในการซักประวัติแต่ละครั้ง เราจะได้ข้อมูลมากมายทั้งการเจ็บป่วยครั้งนี้และอดีต จะทำให้เราดูแลผู้ป่วยอย่างครบถ้วน เมื่อซักประวัติเสร็จเรียบร้อยเราควรบันทึกข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรด้วย

 file : Kamjat.doc

Login Form