อ.เฟื่องลดา : อาจารย์รุ่นใหม่ดีเด่น สาขาวิทยาศาสตร์สุขภาพ

สมาคมสถาบันการศึกษาขั้นอุดมแห่งภูมิภาคเอเซียตะวันออกเฉียงใต้ ประจำประเทศไทย (สออ.ประเทศไทย)ประกาศรายชื่ออาจารย์ที่ได้รับคัดเลือกให้ได้รับรางวัลอาจารย์ดีเด่น สออ. ประเทศไทย (ASAIHL-Thailand Award) ครั้งที่ 2 พ.ศ. 2554 ผู้ที่ได้รับรางวัลอาจารย์ดีเด่น ประเภทอาจารย์รุ่นใหม่ดีเด่น สาขาวิทยาศาสตร์สุขภาพ ได้แก่ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ แพทย์หญิงเฟื่องลดา ทองประเสริฐ จาก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ โดยเข้ารับมอบรางวัลจาก พลเอกสุรยุทธ์ จุลานนท์ องคมนตรี เมื่อวันที่ 28 เมษายน 2555 ณ ห้องประชุมเบญจรัตน์ อาคารนวมินทรราชินี มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีพระจอมเกล้าพระนครเหนือ

Read More
6-121224aS

ปฏิบัติงานระหว่าง 24 ธันวาคม – 20 มกรคม 2556

นักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 116-121224aS

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6  กลุ่ม 11 ปฏิบัติงานระหว่าง 24 ธันวาคม – 20 มกรคม 2556

1. นายจุติพงศ์ บุญเมือง
2. นส.พิรารัตน์ คชฤทธิ์
3. นส.นฤภร ลิขิตวีระวงศ์
4. นส.ชิสา พิทักษ์สาลี
5. นายโรจนินทร์ อู่ศิริสมบัติ
6. นายชิติ ศรีสุโข
7. นายปรัชญ์ ฉั่วริยะกุล

 

6-121224bS

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6  กลุ่ม 11 ปฏิบัติงานระหว่าง 24 ธันวาคม – 20 มกรคม 2556

1. นส.ธีรินทร์ ทรัพย์อนันต์
2. นายวัฒนา ธิมา
3. นายวิรุฬห์ เดชพุทธาวัจน์
4. นส.ธนรรทร เปี่ยมทิพย์มนัส
5. นส.นิตยา เมืองสุวรรณ
6. นส.รินทราย อรุณรัตนพงศ์
7. นายอมร สรรคอนุรักษ์

 

6-121224cS

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6  กลุ่ม 11 ปฏิบัติงานระหว่าง 24 ธันวาคม – 20 มกรคม 2556 ณ โรงพยาบาลฝาง

1. นส.พลอยรุ้ง เวชพาณิชย์ (ฝ)
2. นส.ณัฎฐิวรรณ แสงโรจนธงชัย (ฝ)
3. นส.รุจิเรข กมลรัตนา (ฝ)

 6-121224dS

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6  กลุ่ม 11 ปฏิบัติงานระหว่าง 24 ธันวาคม – 20 มกรคม 2556 ณ โรงพยาบาลจอมทอง

1. นส.ณิชาภา นันทขว้าง (จ)
2. นส.บุญสิตา เกษมพิทักษ์พงค์ (จ)
 

 

 

Read More

Urinary tract injury in gynecologic surgery

Urinary tract injury in gynecologic surgery

พญ.เพ็ญพรรณ บุตรชัยงาม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.จารุวรรณ แซ่เต็ง


ระบบสืบพันธุ์และระบบเดินปัสสาวะในผู้หญิงมีลักษณะทางกายวิภาคที่อยู่บริเวณใกล้เคียงกัน การผ่าตัดทางนรีเวชจึงมีโอกาสที่จะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะได้ อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์กับการผ่าตัดที่ช่องเชิงกรานในผู้หญิงพบเกือบ 1%(1) การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ(bladder injury)พบได้บ่อยกว่าการบาดเจ็บต่อท่อไต(ureteral injury)(2) ซึ่งการวินิจฉัยโดยใช้การส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy) จะพบอัตราการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะมากกว่าวิธีอื่นโดยเฉพาะมากกว่าการดูด้วยตาเปล่าขณะผ่าตัด การส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะในทุกรายหลังการตัดมดลูก(hysterectomy)ทันทีเทียบกับวิธีอื่น พบอัตราการวินิจฉัยได้มากกว่าทั้งบาดเจ็บต่อท่อไต (15 -18 เทียบกับ 0.2 – 7 ใน 1000ราย) และการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ(17 – 29 เทียบกับ 0.3 – 6 ใน 1000ราย)(2-4) อัตราการบาดเจ็บเดินปัสสาวะแบ่งตามช่องทางการผ่าตัด ต่อ 1,000 รายได้เป็น (2-5)

  • ผ่าตัดทางหน้าท้อง(Abdominal) ท่อไตบาดเจ็บ 3 ถึง 22 และกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ 9 ถึง 25
  • ผ่าตัดทางช่องคลอด(Vaginal) ท่อไตบาดเจ็บ 14 ถึง 26 และกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ 6 ถึง 63
  • Laparoscopic ท่อไตบาดเจ็บ 0 ถึง 15 และกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ 1 ถึง 33

การผ่าตัดรักษาอาการกลั้นปัสสาวะลำบาก(urinary incontinence) อุ้งเชิงกรานหย่อน(pelvic organ prolapse)และมะเร็ง พบว่ามีอุบัติการณ์ของการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะมากกว่าการผ่าตัดอื่น การผ่าตัด pelvic organ prolapse หรือ urinary incontinence พบการบาดเจ็บ 26 ถึง 80 ต่อ 1,000 หัตถการ(2, 6-10) radical hysterectomy พบ 3 ถึง 37 ต่อ 1,000 หัตถการ(11)

ปัจจัยเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะในการผ่าตัดทางนรีเวชขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วยและหัตถการ(1-3)ด้านลักษณะของผู้ป่วยได้แก่ ลักษณะทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกรานที่ผิดปกติ แยกเนื้อเยื่อได้ไม่ชัดเจน(obscure tissue planes) มองโครงสร้างของระบบทางเดินปัสสาวะได้ไม่ชัดเจน หรือมีลักษณะที่บาดเจ็บได้ง่ายอยู่แล้ว รวมถึงเคยผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานมาก่อน เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(Endometriosis) ระบบทางเดินปัสสาวะที่ผิดปกติ (เช่น duplicated ureter, pelvic kidney) ประวัติการฉายแสงบริเวณอุ้งเชิงกราน อ้วน และก้อนในอุ้งเชิงกรานขนาดใหญ่(3, 4) ปัจจัยด้านลักษณะหัตถการ การผ่าตัดใหญ่ที่ตัดบริเวณใกล้กับท่อไตและกระเพาะปัสสาวะมีโอกาสเกิดบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะมากกว่าการผ่าตัดเล็กเช่นส่องกล้องดูโพรงมดลูก หรือทำหมัน ความยากของการผ่าตัด พบว่าประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัดมีส่วนลดการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะได้(12)

ANATOMY

ท่อไต(ureters) เป็น retroperitoneal structures ที่ต่อจาก renal pelvis ถึงกระเพาะปัสสาวะ(bladder) ในการผ่าตัดทางนรีเวชตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บบ่อย ได้แก่ (13)

  1. ตำแหน่งที่ท่อไตเข้าสู่ pelvis ตรง pelvic brim วิ่งพาดข้ามจากด้านนอกเข้าสู้ด้านใน หน้าต่อ bifurcation ของ common iliac arteries ตรงตำแหน่งนี้ท่อไตจะวิ่งด้านในต่อ ovarian vessels
  2. ท่อไตตรงตำแหน่งที่ทอดลงสู่ pelvisอยู่ภายใน peritoneal sheath (ureteric fold) ติดกับตำแหน่ง medial leaf ของ uterine broad ligament
  3. ตำแหน่งใต้ต่อ internal cervical os เป็นตำแหน่งที่ท่อไตลอดใต้ uterine arteries ใน cardinal ligamentไปที่ tunnel of areolar tissue ที่ด้านหน้าและข้างต่อปากมดลูก
  4. ท่อไตตรงตำแหน่งที่พาดใกล้กับด้านหน้าและข้างต่อ fornix ของ vagina และเข้าสู่ด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะ

กระเพาะปัสสาวะวางอยู่ด้านหน้าต่อช่องคลอด ปากมดลูก และมดลูกส่วนล่าง มี vesicouterine fold หรือ pouch เป็น anterior peritoneum ที่อยู่ระหว่างยอดของกระเพาะปัสสาวะกับด้านหน้าของมดลูกส่วนล่าง ด้านล่างระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับปากมดลูกและช่องลอดมี vesicocervical และ vesicovaginal fascia ตามลำดับ กระเพาะปัสสาวะแบ่งเป็น dome อยู่ด้านบนและ base อยู่ด้านล่าง baseจะมี trigone ซึ่งมีท่อไตมาเปิดเข้าด้านหลัง มีท่อปัสสาวะอยู่ใต้ต่อกระเพาะปัสสาวะ

PATHOGENESIS

กลไกการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ มีหลายทางทั้งขณะผ่าตัดและหลังผ่าตัด การบาดเจ็บของท่อไตอาจเกิดจาก(3) แรงบีบจากclamp ถูกผูกด้วยไหมหรือstapleหนีบ แผลฉีกขาดขอบไม่เรียบ(Laceration)หรือถูกตัดขณะ sharp หรือ blunt dissection ถูกทำลายเส้นเลือดหรือเส้นประสาทที่มาเลี้ยง บาดเจ็บจากความร้อนที่มาจาก electrosurgery หรือแหล่งพลังงานอื่น เช่น laser หรือ harmonic scalpel ซึ่งพบได้บ่อยต่อบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะ(14, 15) thermal spread จากอุปกรณ์ Traditional bipolarได้ไกล 2 ถึง 22 มิลลิเมตร

กลไกการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ได้แก่ ตัดถูกกระเพาะปัสสาวะ(cystotomy) แผลฉีกขาดขอบไม่เรียบ (Laceration) ที่ผนังกระเพาะปัสสาวะอาจจะเข้าหรือไม่เข้า bladder lumen ถูกdevascularization หรือ denervation อุบัติเหตุเย็บผูกหรือ stapleเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ(intravesical)ซึ่งการเย็บผูกเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะอาจแสดงหรือไม่แสดงอาการขึ้นอยู่กับตำแหน่ง การติดเชื้อ หรือการก่อให้เกิดนิ่ว

ผลที่ตามมาของการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ อาจเกิด ureteral obstruction ทำให้เกิด hydronephrosis ตามมาซึ่งอาจแก้ไขไม่ได้ หากเกิดสองข้างอาจทำให้เกิด renal failureตามมาได้ เกิดgenitourinary fistula และ urinomaได้ (16-18)

การป้องกัน แบ่งเป็น 3 ระดับ

  1. ปฐมภูมิ(Primary prevention) คือป้องกันการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ ที่สำคัญคือการหา ระบุตำแหน่งกระเพาะปัสสาวะ ท่อไตขณะผ่าตัด และระวังการบาดเจ็บต่ออวัยวะดังกล่าว รวมไปถึงการส่งตรวจเพิ่มเติมในรายที่ทราบหรือคิดว่าจะมีโอกาสที่จะบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ รวมถึงการใส่ ureteral catheters เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไตในรายที่เหมาะสม
  2. ทุติยภูมิ(Secondary) คือการวินิจฉัยและรักษาการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะในขณะทำการการผ่าตัด หากมีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะในขณะผ่าตัดให้หาตำแหน่งและรีบซ่อมแซม การวินิจฉัยและการจัดการที่ถูกต้องจะช่วยป้องกันผลที่จะตามมาเช่น การอุดตันท่อไต ureterovaginal หรือvesicovaginal fistula แพทย์ผู้ผ่าตัดรวมถึงผู้ช่วยควรตรวจบริเวณที่ตัดผูก ตรวจบริเวณทางเดินปัสสาวะและตระหนักถึงสัญญาณที่บ่งชี้ว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะเช่น พบน้ำปัสสาวะใน field ผ่าตัด การส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy) ก็เป็นทางเลือกในการช่วยวินิจฉัย
  3. ตติยภูมิ(Tertiary) คือการวินิจฉัยและรักษาการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะภายหลังการผ่าตัด

PREOPERATIVE EVALUATION

การตรวจเพิ่มเติมก่อนการผ่าตัดและการเตรียมผู้ป่วยเพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ เริ่มจาก Informed consent ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะในการผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานแนะนำให้มีการบันทึกและเซ็นยินยอมด้วยทุกครั้ง ซักประวัติที่สำคัญเกี่ยวกับการเคยผ่าตัดมาก่อน การฉายแสง การติดเชื้อ เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(endometriosis) ประวัติความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะตั้งแต่เกิด เช่น duplicated ureters, pelvic kidney การส่งตรวจทางรังสีวิทยา การฉีดสีและดูท่อไตหรือ computed tomography urography มีส่วนช่วยในการประเมินผู้ป่วยที่ทราบหรือคาดว่าน่าจะมีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ(13)

OPERATIVE SET-UP

การจัดท่าผู้ป่วย ท่าdorsal lithotomy ดีกว่าท่า supine สามารถประเมินทางเดินปัสสาวะด้วยการส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy) หรือประเมินท่อปัสสาวะได้ง่าย การใส่ bladder (Foley) catheterจะช่วยในการทำหัตถการที่มีโอกาสในการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ ถ้ามีความเสี่ยงสูงในการบาดเจ็บการใส่ triple lumen (three-way) catheter สามารถฉีดสี(contrast material) ช่วยประเมินในกรณีบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะได้ และการที่มีปัสสาวะเป็นสีเลือดออกทาง catheterตลอดควรจะต้องมีการประเมินการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ

Prophylactic ureteral catheters ไม่แนะนำให้ใส่เพื่อป้องกันในทุกราย(19, 20) มีrandomized trial ในผู้หญิง3,141 คน ที่ไม่เคยมีประวัติผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชเทียบระหว่างใส่ bilateral ureteral catheters กับไม่ใส่ พบว่าไม่มีความแตกต่างในการเกิดบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ (1.2 %กับ 1.1%)(20) Ureteral catheters จะมีส่วนช่วยในรายที่ทราบหรือคาดว่ามีพังผืดหรือแผลเป็นรอบท่อไต เช่น เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่รุนแรง(severe endometriosis) เคยมีประวัติฉายแสง Ureteral catheters จะช่วยให้แพทย์ผู้ผ่าตัดคลำพบท่อไตได้ง่ายก่อนจะหนีบ ตัด หรืผูกบริเวณใกล้กับท่อไต

OPERATIVE TECHNIQUE

หลักสำคัญของการป้องกันการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะคือ แยกอวัยวะของทางเดินปัสสาวะออกจากอวัยวะที่จะผ่าตัดตาม tissue planes การมีกายวิภาคที่แตกต่างไปในบางคนและการมีพยาธิสภาพจะบดบัง tissue planes ทำให้ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงในการบาดเจ็บ(2)

สาเหตุสำคัญของท่อไตบาดเจ็บคือการตัดโดยบังเอิญหรือเลาะอวัยวะข้างเคียง ขณะตัดรังไข่(oophorectomy) หรือ ตัดมดลูก(hysterectomy) ขั้นตอนที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อท่อไตมากที่สุดได้แก่ การตัดผูก ovarian vesselsและuterine vessels การเย็บปิดมุมของ vagina cuff ตำแหน่งของท่อไตที่ได้รับบาดเจ็บบ่อยที่สุดคือ ตำแหน่งที่อยู่ใกล้ uterine arteries

การตัดผูก ovarian vessels การระวังท่อไตขณะตัดผูก ovarian vessels(รูปที่ 1) เมื่อจะตัดรังไข่ มีหลายวิธีในการหาท่อไตเช่น เปิด retroperitoneum มองหาท่อไตโดยตรง การมองผ่าน peritoneum หรือคลำท่อไต ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าวิธีใดมีประสิทธิภาพดีกว่าในการป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไต อย่างไรก็ตามการเปิด retroperitoneum มองหาท่อไตโดยตรงหรือร่วมกับคลำท่อไตก่อนที่จะตัดผูก ovarian vessels เป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดในการหาและป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไต ในการผ่าตัดรังไข่ผ่านทางช่องคลอด(vaginal approach)นั้นการมองหาท่อไตและป้องกันเป็นเรื่องยากการตัดผูก ovarian vessels ควรตัดชิดรังไข่มากที่สุด

วิธีการเปิด retroperitoneum เริ่มจากการตัด round ligament และเปิด broad ligament คลำ external iliac arteryจากนั้น blunt dissectionเพื่อเปิด broad ligament ที่อยู่ด้านข้างต่อ external iliac artery และข้างขนานไปกับ ovarian vessels (ที่อยู่ภายใน infundibulopelvic ligament) ระมัดระวังการใช้จี้ไฟฟ้าบริเวณใกล้กับท่อไต ระยะ 2 ถึง 22 มิลลิเมตรซึ่งทำให้เกิดการบาดเจ็บการความร้อนได้ จากนั้น dissect ท่อไตจากบริเวณรอบๆ ซึ่งทอดข้ามผ่านเส้นเลือดและอยู่ด้านในของ broad ligament (medial leaf of broad ligament) การมองเห็น peristalsis จะช่วยยืนยันว่าเป็น

ท่อไตจริง

วิธีการมองและการคลำท่อไต เมื่อเทียบกับการเปิด retroperitoneum ในการหาท่อไตจะผิดพลาดมากกว่า ในการผ่าตัดโดยการส่องกล้อง(laparoscopy)การมองเห็นท่อไตผ่าน peritoneum ที่แสงส่องผ่านจะเห็นได้ชัดเจนร่วมกับการเห็น peristalsis จะช่วยยืนยันว่าเป็นท่อไตในทางตรงกันข้ามการคลำท่อไตจะผิดพลาดได้บ่อยหากหากคลำพบอวัยวะที่มี consistency คล้ายกัน แต่ในสภาวะที่ไม่สามารถเห็นได้เช่น เลือดออกใน field ผ่าตัดเราก็ใช้วิธีคลำในการหาท่อไต โดยท่อไตจะมี consistency คล้ายหนังยาง “rubber-band” และขณะคลำจะไม่มีการเคลื่อนไหว

รูปที่1: แสดงตำแหน่งของท่อไต ซึ่งต้องหาก่อนจะตัด ovarian vessels และ uterine arteries

ที่มา: Courtesy of William J Mann, Jr, MD. UpToDate®

การตัดผูก uterine arteries ก่อนจะตัด uterine vessels ต้อง skeletonizedก่อน(รูปที่ 2) หากสามารถแยกเส้นเลือดออกเดี่ยวๆได้ ก็ไม่จำเป็นต้องเลาะจนเห็นท่อไต เมื่อจะ clamp เส้นเลือดก่อนตัดผูกต้องระวังว่า clamp เฉพาะเส้นเลือดจริงๆ การเลาะและเลื่อนกระเพาะปัสสาวะจากปากมดลูกด้านหน้าไปด้านล่างจะทำให้ท่อไตเลื่อนลงด้านล่างต่อ uterine arteries ท่อไตจะลอดใต้ต่อ uterine vesselsและเมื่อตัดผูกเส้นเลือดนี้ท่อไตจะเลื่องลงไปใต้และด้านข้างต่อตำแหน่งที่ตัดผูก จากนั้นตัด cardinal ligament โดย clamp ด้านในต่อตอของ uterine artery ที่ตัดไปจะเป็นการป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไตได้

รูปที่ 2: แสดงการหาและเลาะแยก uterine ก่อนจะตัดผูก

ที่มา: Courtesy of William J Mann, Jr, MD. UpToDate®

การเย็บปิด Vaginal cuff ท่อไตเปิดเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะทางด้านหลังซึ่งอยู่ด้านหน้าต่อผนังช่องคลอดด้านหน้า (รูปที่ 3) ดังนั้นการเย็บปิด vaginal cuff ต้องระวังท่อไตทั้งสองข้างและกระเพาะปัสสาวะ เมื่อกระเพาะปัสสาวะถูกเลาะออกจากปากมดลูกและผนังช่องคลอดลงทางด้านล่างจะเป็นการเลื่อนท่อไตลงสู่ด้านล่างด้วย ทำให้บริเวณ vaginal cuff ที่จะเย็บซึ่งอยู่ด้านบนกว่าปลอดภัย

การระวังการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะอาจเกิดขณะเลาะกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกด้านล่าง ปากมดลูกและผนังช่องคลอดในตอนตัดมดลูก(hysterectomy) ซึ่ง tissue planeบริเวณนี้ตามปกติสามารถเลาะแยกได้ง่ายยกเว้นกรณีเคยผ่าตัดคลอดหรือเคยผ่าตัดบริเวณนี้มาก่อนจะทำให้มีพังผืดและแผลเป็น ทำให้เลาะแยกได้ยากมีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การผ่าตัดแบบส่องกล้องการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมักเกิดจากการใส่ trocar ตัวที่สอง ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยการใส่ trocar ตัวที่สองภายใต้ direct visualization และต้องแน่ใจว่ากระเพาะปัสสาวะว่างก่อนจะใส่ trocar

รูปที่ 3: แสดงตำแหน่งท่อไตที่เปิดเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ

ที่มา: Courtesy of William J Mann, Jr, MD. UpToDate®

Pelvic kidney พบได้ประมาณ 1 ต่อ 500 ถึง 1 ต่อ 3000 คน ในการผ่าตัดทางนรีเวช ส่วนใหญ่มักเป็นข้างเดียวอยู่ retroperitoneal รูปร่างไม่สม่ำเสมออาจพบที่ตำแหน่งใดก็ได้ใต้ pelvic brim เลือดที่มาเลี้ยงส่วนใหญ่เป็นแขนงมาจาก aorta, common, external หรือ internal iliac vessels เส้นเลือดที่มาเลี้ยงอาจมาจากทั้งสองด้านของ pelvis การหาpelvic kidney ถือว่าสำคัญเพราะจะได้ไม่ทำลายเส้นเลือดที่มาเลี้ยง pelvic kidney ขณะผ่าตัดหากพบก้อนที่retroperitoneal หรือกายวิภาคของท่อไตที่ผิดปกติผู้ป่วยอาจจะมี pelvic kidney ขณะผ่าตัดเปิดหน้าท้องอาจยืนยัน pelvic kidneyได้โดยการคลำ และหาตำแหน่งที่ท่อไตออกจาก pelvic kidney(21) การทำ sonographyขณะผ่าตัดสามารถใช้ระบุ pelvic kidneyได้

INTRAOPERATIVE EVALUATION

การคัดกรองการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะด้วยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะ(cystoscopy)ในขณะผ่าตัดทุกรายที่ผ่าตัดใหญ่ทางนรีเวชเป็นการป้องกันทุติยภูมิ(3, 22) พบว่าการตรวจด้วยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะวินิจฉัยการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะได้มากกว่าการตรวจด้วยการมอง(Visual inspection) มีการศึกษาพบว่าการตรวจด้วยการมองไม่สามารถวินิจฉัยท่อไตบาดเจ็บได้ 87-93 % และไม่สามารถวินิจฉัยกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บได้ 62-65% เมื่อเทียบกับการวินิจฉัยด้วยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะในทุกราย(3, 4) อย่างไรก็ตามการพบการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะโดยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะไม่ได้จำเป็นต้องซ่อมแซมในทุกรายหากไม่มีผลกระทบหรือมีผลเสียตามมา เช่น เย็บไหมละลายเข้าชั้นกล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะ ยังไม่มีข้อมูลสรุปว่าการส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะในทุกรายมีความคุ้มค่าหรือไม่ ขึ้นอยู่กับทรัพยากรของแต่ละท้องที่ การส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะเป็นหัตถการที่ง่ายและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยแต่มีการฝึกในสูตินรีแพทย์น้อย โดย The American College of Obstetricians and Gynecologists แนะนำให้ส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะเพื่อประเมินการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะและท่อไตขณะผ่าตัดในกรณีรักษาเกี่ยวกับอุ้งเชิงกรานหย่อนหรือกลั้นปัสสาวะลำบากที่มีความเสี่ยง และแนะนำในรายที่มีความเสี่ยงเช่น เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ มีประวัติการฉายแสงบริเวณอุ้งเชิงกราน(23, 24)

ในขณะผ่าตัดหากพบสิ่งที่คาดว่าจะบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะเช่น รอยแผลตัดท่อไต รอยแผลที่กระเพาะปัสสาวะ เห็น bladder catheter เห็นmucosaของกระเพาะปัสสาวะ clamp ผูก หรือstapleอยู่ใกล้ติดกับท่อไต เห็นน้ำปัสสาวะใน fieldผ่าตัด ปัสสาวะเป็นเลือดไม่จาง ในการผ่าตัดผ่านกล้องอาจเห็นแก็สใน bladder catheterได้ ควรตรวจเพิ่มเติมว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะหรือไม่

การฉีดสีเข้ากระเพาะปัสสาวะหรือทางเส้นเลือดเพื่อประเมินสีที่ออกในน้ำปัสสาวะที่รั่วเข้ามาใน fieldผ่าตัดจะช่วยยืนยันว่ามีกระเพาะปัสสาวะหรือท่อไตบาดเจ็บและช่วยบอกตำแหน่งได้ หากไม่พบสีในน้ำปัสสาวะรั่วเข้ามาใน fieldผ่าตัดไม่สามารถตัดภาวะการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะออกไปได้ การฉีดสีเข้ากระเพาะปัสสาวะ(Intravesical) ใช้สี methylene blue(2-3หยดใน saline) ฉีดเข้าทาง bladder catheterประมาณ 200 to 500 mL เป็นการประเมินกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ แต่ไม่สามารถประเมินท่อไตที่อยู่ไกลจากกระเพาะปัสสาวะได้ อีกวิธีคือการฉีดสีเข้าทางเส้นเลือด(Intravenous) ใช้ Indigo carmine (2.5 mL ของ 0.8 % solution)ฉีดเข้าทางเส้นเลือดจากนั้นฉีดน้ำตาม จัดผู้ป่วยอยู่ในท่า reverse Trendelenburg อาจให้ diuretic (furosemide 20 mg) ในผู้ป่วยที่การทำงานของไตปกติ Methylene blue ไม่แนะนำให้ฉีดเข้าทางเส้นเลือดเพราะ cumulative dose >7 mg/kg ทำให้เกิด methemoglobinemia ได้ การฉีดสีเข้าทางเส้นเลือดจะสามารถประเมินการบาดเจ็บต่อท่อไตและกระเพาะปัสสาวะได้

การประเมินโดยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะ หลังจากฉีดสีเข้าทางเส้นเลือดและติดตามการไหลของสีออกจากรูเปิดของท่อไตสู่กระเพาะปัสสาวะ หากไม่พบหรือมีการไหลที่ผิดปกติ(delayed หรือ sluggish)จากข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างแสดงว่าอาจมีการอุดตันหรือตัดที่ท่อไต

Ureterography วินิจฉัยท่อไตบาดเจ็บด้วย intraoperative contrast (เช่น retrograde ureterography หรือ intravenous pyelography) การเห็น contrast อยู่นอกท่อไตจะยืนยันบาดเจ็บต่อท่อไต

POSTOPERATIVE RECOGNITION OF INJURY

สิ่งสำคัญในการวินิจฉัยทางเดินปัสสาวะบาดเจ็บหลังผ่าตัดคือหากมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัย ควรรีบตรวจเพิ่มเติม การตรวจพบวินิจฉัยได้เร็วและรีบรักษาจะทำให้การการบาดเจ็บนั้นหายเร็วส่วนมากจะมีอาการภายใน 2 สัปดาห์ หลังผ่าตัด อาการแสดงที่สงสัยทางเดินปัสสาวะบาดเจ็บหลังผ่าตัดได้แก่(13, 22)

  • Leakage of urine from the vagina or abdominal incision
  • Unilateral or bilateral flank pain
  • Hematuria
  • Oliguria
  • Anuria
  • Abdominal pain or distension
  • Nausea with or without vomiting
  • Ileus
  • Fever

การอุดตันและบาดแผลต่อทางเดินปัสสาวะเป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุด การอุดตันทั้งหมดของท่อไตมักมีอาการปวดบริเวณสีข้าง(flank pain)ข้างที่มีพยาธิสภาพส่วนใหญ่แสดงอาการภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด บางครั้งการให้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัดอาจบดบังอาการปวดดังนั้นควรตระหนักถึงเรื่องนี้และเฝ้าระวังไว้ด้วย การที่ปัสสาวะค้าง(stasis)จะทำให้เกิดการติดเชื้อที่ไตได้ บางครั้งการอุดตันท่อไตบางส่วนอาจไม่แสดงอาการแต่เมื่อเวลาผ่านไปการอุดตันอาจเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนอุดตันทั้งหมดส่งผลให้สูญเสียการทำงานของไตข้างนั้นได้

การรั่วของน้ำปัสสาวะจากท่อไตและกระเพาะปัสสาวะที่บาดเจ็บเข้าสู่ peritoneal cavity จะทำให้มีอาการปวดท้องและเกิดน้ำในช่องท้อง(ascitis)ได้ อาจเกิด peritonitis เกิดสำไส้ไม่ทำงาน(ileus)จากการระคายเคืองจากน้ำปัสสาวะ น้ำปัสสาวะรั่วจากช่องคลอดหรือแผลผ่าตัด หากปล่อยไว้อาจกลายเป็น vesicovaginal หรือ ureteral vaginal fistula หากมีการรั่วสู่ retroperitoneum มีการสะสมเกิดเป็น urinomaได้ ซึ่งผู้ป่วยจะมีไข้จากการติดเชื้อและการอักเสบ

อาการปัสสาวะเป็นเลือดภายหลังการถอดสายสวนปัสสาวะนั้นเกิดได้แต่จะไม่ออกเป็นเลือดนาน หากอาการคงอยู่อาจเกิดจากการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ อาการปัสสาวะไม่ออกเลยถือว่ามีความสำคัญบอกถึงท่อไตอุดตันทั้งสองข้างหรือเกิดความผิดปกติกับไตต้องรีบตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติม

การตรวจร่างกาย ตรวจสัญญาณชีพ(Vital signs)ประเมินภาวะ hemodynamic และไข้ ปริมาณปัสสาวะที่ออกใน 24ชั่วโมงดูปัสสาวะว่ามีเลือดปนหรือไม่ ตรวจท้องหา signs ของ peritonitis ascites ฟัง bowel sounds ประเมินแผลผ่าตัด ตรวจบริเวณอุ้งเชิงกรานดูก้อน จุดกดเจ็บ น้ำปัสสาวะรั่วจากช่องคลอดว่ามีหรือไม่

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจ Serum electrolytes ตรวจ blood urea nitrogen และ creatinine การอุดตันทางเดินปัสสาวะทั้งสองข้างทำให้เกิด acute renal failureได้ หากอุดตันท่อไตข้างเดียวค่า creatinine อาจขึ้นเพียงเล็กน้อยจากการทำงานของไตอีกข้างทดแทน มีการศึกษาว่าหากอุดตันท่อไตข้างเดียวค่า creatinine จะขึ้นเฉลี่ย 0.8 mg/dL จากค่าเดิมก่อนผ่าตัด (ค่าเฉลี่ยคนที่มีการอุดตัน: 0.3 ถึง 1.4 mg/dLเทียบกลุ่มควบคุมที่ไม่มีการอุดตัน: -0.2 ถึง0.3 mg/dL)(25) Urinalysis ส่งเพื่อตรวจการติดเชื้อหรือเลือดในปัสสาวะ ส่ง Urine culture หากสงสัยน้ำปัสสาวะในช่องท้อง(urine ascites) การเจาะน้ำในช่องท้อง(paracentesis)เพื่อส่งตรวจ มีวิธีแยกจากน้ำในช่องท้อง โดย ฉีด indigo carmineเข้าทางเส้นเลือด (2.5 mLของ0.8 %solution) ก่อนเจาะหากน้ำในช่องท้องมีสีฟ้าแสดงว่าเป็นน้ำปัสสาวะ หรือตรวจ urea nitrogen และcreatinineของน้ำในช่องท้อง เทียบกับurea nitrogen และcreatinineในซีรัมและในน้ำปัสสาวะ หากเป็นน้ำปัสสาวะจะมีค่าใกล้เคียงกับน้ำปัสสาวะมากกว่าซีรัม ปกติค่า creatinineจากน้ำในช่องท้องปกติ จะสูงกว่าในซีรัมแต่ต่ำกว่าในปัสสาวะ

การตรวจเพิ่มเติมหลังผ่าตัด ใช้การส่องกล้องตรวจทางเดินปัสสาวะ(cystoscopy)หรือการตรวจทางรังสีวิทยา ขึ้นกับอาการของผู้ป่วยและสิ่งที่ตรวจพบ การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy)ทำในกรณีสงสัยกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บและตรวจการทำงานของท่อไต หากสงสัยกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บจะส่ง cystogram ต่อเมื่อทำ cystoscopy ไม่ได้เพราะ cystogram จะพบรอยแผลฉีกขาดและสิ่งแปลกปลอมขนาดใหญ่ แต่จะไม่พบรอยโรคที่เล็กเช่น transmural suture รอยโรคบริเวณ bladder mucosa(26, 27) เมื่อสงสัยท่อไตบาดเจ็บการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasonography) จะช่วยประเมิน hydronephrosis หรือ retroperitoneal collection การส่งตรวจ computed tomography with renal contrast หรือ cystoscopy with retrograde intravenous pyelography ช่วยในการวินิจฉัยเช่นกันหากมีการตรวจได้

MANAGEMENT

การทราบว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะขณะผ่าตัดและซ่อมแซมย่อมดีกว่าการทราบภายหลังผ่าตัดแล้วมีการผ่าตัดซ้ำ อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยได้ภายหลังการผ่าตัดว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะสิ่งแรกที่ต้องทำคือการแก้ไขบริเวณที่อุดตัน รักษาการติดเชื้อ และรักษาการรั่วของปัสสาวะ การซ่อมแซมทางเดินปัสสาวะควรทำโดยแพทย์เฉพาะทางด้านศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะหรือแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการซ่อมแซมทางเดินปัสสาวะ บางกรณีการรักษาการอุดตันอาจใส่ ureteral stents บางกรณีอาจต้องผ่าตัดอีกครั้งเพื่อเข้าไปแก้ไข ให้ Antibiotic prophylaxis ใช้ cephalosporins gentamicin หรือ fluoroquinolones คลุมเชื้อ gram-negative bacilli ซึ่งพบได้บ่อย ควรใส่ bladder catheterทิ้งไว้ในกรณีบาดเจ็ดต่อกระเพาะปัสสาวะ ส่วนท่อไตบาดเจ็บภายหลังการซ่อมแซมมักใส่ ureteral stent ไว้

การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การแก้ไขขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ชนิดและความรุนแรงของการบาดเจ็บ ตำแหน่งที่อาจบาดเจ็บได้แก่ dome supratrigonal trigone และใต้ต่อ trigone การบาดเจ็บบริเวณ dome หรือ supratrigonal อาจเย็บด้วย one-layered หรือ two-layered running closure ด้วยไหมละลาย เช่น Monocryl™, Vicryl™ รอยตัดที่กระเพาะปัสสาวะ(cystotomy) หากขนาดเล็ก<2 mm สามารถ expectant ขนาด <1 cm อาจเย็บซ่อมหรือใส่สายสวนปัสสาวะค้างไว้ 5-7วัน แล้วตรวจติดตามด้าย cystogramเพื่อดูว่าไม่มีรอยรั่ว ใช้ one layer สำหรับรอยที่เล็ก(<2 cm) two layer สำหรับรอยที่ใหญ่ หากมีรอยแผลมากกว่าหนึ่งตำแหน่งที่อยู่ห่างจากtrigone อาจตัดรอยเล็กๆเหล่านั้นให้รวมเป็นรอยเดียวแล้วเย็บซ่อม และหลังจากเย็บเสร็จให้ตรวจสอบโดยฉีดสีเข้าทางสายสวนปัสสาวะเพื่อดูว่าไม่มีน้ำรั่วออกมาจากรอยที่ซ่อมแซม กระเพาะปัสสาวะจะ reepithelialize ใช้เวลา 3-4วัน มีความแข็งแรงตามปกติใช้เวลา 21 วัน(28, 29) ดังนั้นควรคาสายสวนปัสสาวะไว้ 5-14 วัน ขึ้นกับขนาดและตำแหน่งของแผล หลังถอดสายสวนปัสสาวะควรทำ cystogram เพื่อยืนยันว่าแผลหายดีและไม่มีน้ำปัสสาวะรั่วออกมา การบาดเจ็บบริเวณ trigone หรือใต้ต่อ trigone อาจมีการบาดเจ็บต่อท่อไตหรือท่อปัสสาวะร่วมด้วย การซ่อมแซมบริเวณนี้จะยากกว่าเพราะมีรูเปิดของท่อไตและท่อปัสสาวะ การซ่อมแซมต้องทำโดยผู้มีความชำนาญ

การบาดเจ็บต่อท่อไตการแก้ไขขึ้นกับความรุนแรงหากบาดเจ็บเล็กน้อยสามารถใส่ ureteral stent และวาง closed-suction drain ไว้ หากมีบาดแผลฉีกขาดต่อท่อไตเล็กน้อยสามารถเย็บด้วย interrupted 4-0 delayed absorbable suture แต่หากมีการหายไปของท่อไตบางส่วนอาจพิจารณา Ureteroureterostomy หรือ Ureteroneocystostomy แล้วแต่กรณี

References

  1. Bai SW, Huh EH, Jung da J, Park JH, Rha KH, Kim SK, et al. Urinary tract injuries during pelvic surgery: incidence rates and predisposing factors. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006 Jun;17(4):360-4.
  2. Gilmour DT, Das S, Flowerdew G. Rates of urinary tract injury from gynecologic surgery and the role of intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1366-72.
  3. Ibeanu OA, Chesson RR, Echols KT, Nieves M, Busangu F, Nolan TE. Urinary tract injury during hysterectomy based on universal cystoscopy. Obstet Gynecol. 2009 Jan;113(1):6-10.
  4. Vakili B, Chesson RR, Kyle BL, Shobeiri SA, Echols KT, Gist R, et al. The incidence of urinary tract injury during hysterectomy: a prospective analysis based on universal cystoscopy. Am J Obstet Gynecol. 2005 May;192(5):1599-604.
  5. Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J, Heikkinen AM, Kauko M, Makinen J, et al. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod. Jul;26(7):1741-51.
  6. Jabs CF, Drutz HP. The role of intraoperative cystoscopy in prolapse and incontinence surgery. Am J Obstet Gynecol. 2001 Dec;185(6):1368-71; discussion 72-3.
  7. Harris RL, Cundiff GW, Theofrastous JP, Yoon H, Bump RC, Addison WA. The value of intraoperative cystoscopy in urogynecologic and reconstructive pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol. 1997 Dec;177(6):1367-9; discussion 9-71.
  8. Pettit PD, Petrou SP. The value of cystoscopy in major vaginal surgery. Obstet Gynecol. 1994 Aug;84(2):318-20.
  9. Shoemaker ES, Wilkinson PD. Teloscopy after bladder neck suspension. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998 Aug;5(3):261-3.
  10. Tulikangas PK, Weber AM, Larive AB, Walters MD. Intraoperative cystoscopy in conjunction with anti-incontinence surgery. Obstet Gynecol. 2000 Jun;95(6 Pt 1):794-6.
  11. Mendez LE. Iatrogenic injuries in gynecologic cancer surgery. Surg Clin North Am. 2001 Aug;81(4):897-923.
  12. Leung PL, Tsang SW, Yuen PM. An audit on hysterectomy for benign diseases in public hospitals in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2007 Jun;13(3):187-93.
  13. Sorinola O, Begum R. Prevention and management of ureteric injuries. Hosp Med. 2005 Jun;66(6):329-34.
  14. Shehmar M, Gupta J, Burton C, Tootz-Hobson P. A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006: evaluation of complications compared to vaginal and abdominal procedures. BJOG. 2009 Sep;116(10):1415; author reply 6.
  15. Leonard F, Fotso A, Borghese B, Chopin N, Foulot H, Chapron C. Ureteral complications from laparoscopic hysterectomy indicated for benign uterine pathologies: a 13-year experience in a continuous series of 1300 patients. Hum Reprod. 2007 Jul;22(7):2006-11.
  16. Lee RA, Symmonds RE, Williams TJ. Current status of genitourinary fistula. Obstet Gynecol. 1988 Sep;72(3 Pt 1):313-9.
  17. Tancer ML. Observations on prevention and management of vesicovaginal fistula after total hysterectomy. Surg Gynecol Obstet. 1992 Dec;175(6):501-6.
  18. Sakellariou P, Protopapas AG, Voulgaris Z, Kyritsis N, Rodolakis A, Vlachos G, et al. Management of ureteric injuries during gynecological operations: 10 years experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Mar 10;101(2):179-84.
  19. Tanaka Y, Asada H, Kuji N, Yoshimura Y. Ureteral catheter placement for prevention of ureteral injury during laparoscopic hysterectomy. J Obstet Gynaecol Res. 2008 Feb;34(1):67-72.
  20. Chou MT, Wang CJ, Lien RC. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community hospital. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Jun;20(6):689-93.
  21. Bader AA, Tamussino KF, Winter R. Ectopic (pelvic) kidney mimicking bulky lymph nodes at pelvic lymphadenectomy. Gynecol Oncol. 2005 Mar;96(3):873-5.
  22. Chan JK, Morrow J, Manetta A. Prevention of ureteral injuries in gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2003 May;188(5):1273-7.
  23. ACOG Committee Opinion. Number 372. July 2007. The Role of cystourethroscopy in the generalist obstetrician-gynecologist practice. Obstet Gynecol. 2007 Jul;110(1):221-4.
  24. ACOG Practice Bulletin No. 85: Pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2007 Sep;110(3):717-29.
  25. Stanhope CR, Wilson TO, Utz WJ, Smith LH, O’Brien PC. Suture entrapment and secondary ureteral obstruction. Am J Obstet Gynecol. 1991 Jun;164(6 Pt 1):1513-7; discussion 7-9.
  26. Dowling RA, Corriere JN, Jr., Sandler CM. Iatrogenic ureteral injury. J Urol. 1986 May;135(5):912-5.
  27. Mann WJ. Intentional and unintentional ureteral surgical treatment in gynecologic procedures. Surg Gynecol Obstet. 1991 Jun;172(6):453-6.
  28. Hastings JC, Van Winkle W, Barker E, Hines D, Nichols W. The effect of suture materials on healing wounds of the bladder. Surg Gynecol Obstet. 1975 Jun;140(6):933-7.
  29. Hepperlen TW, Stinson W, Hutson J, Bartone FF. Epithelialization after cystotomy. Invest Urol. 1975 Jan;12(4):269-71.
Read More
5-121224aS

ปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 24 ธ.ค. 2555 – 20 ม.ค. 2556

นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5 กลุ่ม 10 5-121224aS

รูปนศพ. ปี 5 กลุ่ม 10 (ก) ที่ขึ้นปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 24 ธ.ค.  2555 – 20 ม.ค. 2556

1. พิพัฒน์พงษ์ ธรรมสโรช
2. วรกันต์ วรธำรงผไท
3. ธัชวุทฒ์ หวงสุวรรณากร
4. สุเมธ โกเมฆ
5. วงศ์ศักดิ์ วงศ์ปัญญาถาวร
6. วรวัฒน์ ตรีวัชรารัตน์
7. สุธี ศรีวัฒนาวงศ์
8. ชานน สีหะกุลัง

 5-121224bS 

รูปนศพ. ปี 5 กลุ่ม 10 (ข) ที่ขึ้นปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 24 ธ.ค.  2555 – 20 ม.ค. 2556

1.  ชยาภา เจริญวารี
2. ฐาปณัฐ อริยานนท์
3. ฉัตรชัย วรศักดิ์กุลชัย
4. ธนินท์ จิรโชติชื่นทวีชัย
5. คฤห มาตรวชิระ
6. ปภานัน เมธากิจตระกูล
7. นิศาชล สัตยานุรักษ์
8. บุษบาวรรณ สว่างทรัพย์
9. สุพิชา กงทอง

Read More

An Approach to Clinical Diagnosis & Management : Common Vulvar Dermatoses

An Approach to Clinical Diagnosis & Management : Common Vulvar Dermatoses
แนวทางในการวินิจฉัยและการรักษารอยโรคบริเวณปากช่องคลอดที่พบบ่อย

พญ.ศศิวิมล ศรีสุโข
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.สิทธิชา สิทธิอารีย์


KEY POINTS

  • รอยโรคบริเวณปากช่องคลอด (vulvar dermatoses) หมายถึง กลุ่มรอยโรคบริเวณปากช่องคลอดที่ไม่ใช่มะเร็งและการติดเชื้อ รอยโรคบริเวณปากช่องคลอดเป็นอีกปัญหาหนึ่งที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไปและเป็นปัญหาที่ไม่ซับซ้อน บางครั้งมักถูกละเลยในการรักษาเพราะส่วนหนึ่งคนไข้มักอายที่จะมาพบแพทย์ ทำให้กว่าที่คนไข้จะมาพบแพทย์ ลักษณะรอยโรคมีการเปลี่ยนแปลงจากรอยโรคเริ่มแรกและมักทำให้แพทย์วินิจฉัยได้ไม่ถูกต้อง
  • การซักประวัติอย่างละเอียดและตรวจร่างกายอย่างครบถ้วนสามารถช่วยวินิจฉัยแยกโรคได้ แต่อย่างไรก็ตาม การตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยายังคงจำเป็นสำหรับการยืนยันการวินิจฉัยแยกโรคในบางราย

NORMAL VULVA ANATOMY

http://media-3.web.britannica.com/eb-media/41/125341-004-5F0A1686.jpg

 

Anatomic Variants

ลักษณะทางกายวิภาคของปากช่องคลอดที่แตกต่างไปจากปกติ เช่น ภาวะแคมสองข้างไม่เท่ากัน( labial asymmetry) (Fig. 16-1).และอีกภาวะหนึ่งที่พบบ่อยคือ vestibular papillae [1] (Fig. 16-2) ภาวะนี้พบได้ถึงร้อยละ 44 ของหญิงวัยก่อนหมดประจำเดือน และ ร้อยละ 8 ของหญิงวัยหมดประจำเดือน ลักษณะคล้ายตุ่มเล็กสีเนื้อหรือสีชมพูขนาดเท่าๆกันบริเวณ vestibule ไม่มีอาการ มักจะวินิจฉัยผิดเป็น condylomata accuminata (HPV–related) ซึ่ง vestibular papillaeนั้นมักจะมีขนาดของตุ่มเท่ากันและสม่ำเสมอกว่า

นอกจากนั้น ปากช่องคลอดยังเปลี่ยนแปลงไปตามอายุด้วย หญิงวัยหมดประจำเดือน แคมนอก (labia minora) จะฝ่อเล็กลง ผิวหนังที่ปากช่องคลอดยังแตกต่างจากผิวหนังบริเวณอื่นๆอีกด้วยเนื่องจากต้องสัมผัสกับความชุ่มชื่นและแรงกดตามตำแหน่งทางกายวิภาค ดังนั้นการแยกระหว่างการเปลี่ยนแปลงที่ปกติและผิดปกติบางครั้งค่อนข้างยาก

 

Asymmetry of the labia minora is a common normal vulvar variant.

 Vulvar papillae may be found on the labia minora. The symmetric distribution and frondlike individual projections help distinguish them from HPV lesions.

Vulvar melanosis. This benign change is more commonly seen on the labia minora of postmenopausal women.

แนวทางในการวินิจฉัยรอยโรคบริเวณปากช่องคลอด[2-8]

HISTORY TAKING

การซักประวัติ อาจใช้แนวทางดังต่อไปนี้ คือ

  1. อาการนำ (chief complaint) และประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (present illness) ควรเน้นเรื่อง รอยโรคเริ่มต้น ลักษณะการกระจายและการเปลี่ยนแปลงของรอยโรค ปัจจัยที่ทำให้รอยโรคดีขึ้นและแย่ลง การรักษาก่อนหน้านี้ นอกจากนั้นควรสอบถามถึงความกังวลของผู้ป่วยเกี่ยวกับรอยโรคด้วย
  2. ประวัติทางนรีเวชและโรติดต่อทางเพศสัมพันธ์
  3. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ซักถามเกี่ยวกับโรคประจำตัว การเจ็บป่วยร้ายแรงต่าง ๆ การเคยนอนในโรงพยาบาล การผ่าตัด ประวัติการแพ้ยา และการใช้ยาประจำทั้งในอดีตและปัจจุบัน รวมถึงผลิตภัณฑ์ที่ใช้ทำความสะอาดต่าง เช่น สบู่ น้ำยาส่วนล้างช่องคลอด เป็นต้น

PHYSICAL EXAMINATION

การตรวจร่างกายของผู้ป่วย ควรตรวจทั่วไปทุกระบบอย่างเช่นเดียวกับผู้ป่วยทางนรีเวชทั่วไป แต่ต้องเน้นที่การตรวจและบรรยายลักษณะรอยโรคที่ผิวหนังเป็นพิเศษ [6, 9] ในรายที่แพทย์ผู้ตรวจเป็นชายต้องมีผู้ช่วยเป็นสตรีอยู่ร่วมด้วยทุกครั้ง

INVETIGATIONS

โดยปกติหลังจากที่ซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยอย่างละเอียดแล้ว มักให้การวินิจฉัยส่วนมากได้ แต่มีบางโรคที่จำเป็นต้องมีการตรวจพิเศษหรือตรวจทางห้องปฎิบัติเพื่อช่วยในการวินิจฉัย การบอกระยะโรค ความรุนแรง หรือพยากรณ์โรค การตรวจทางห้องปฎิบัติในรอยโรคผิวหนังที่พบบ่อยเช่น

1. การตรวจในกรณีสงสัยการติดเชื้อต่าง เช่น

  • KOH preparation ในกรณีสงสัยการติดเชื้อรา โดยการหยด KOH 10-40% ลงบน specimen ทิ้งไว้สักครู่ก่อนนำไปตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์
  • Gram stain เพื่อตรวจดูเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งรวมถึง AFB stain
  • Tzanck smear คือ การตรวจดูเซลล์ที่มีอยู่ในโรคตุ่มน้ำใสที่ผิวหนัง เช่น herpes, viral infection เป็นต้น โดยการขูดเนื้อเยื่อรากฐานของตุ่มน้ำพองนี้แล้วไปย้อม Wright’s stain เพื่อดูเซลล์ภายใน
  • การเพาะเชื้อ เพื่อหาเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา ซึ่งเป็นสาเหตุของโรค
  • การตรวจดูหิด เหา โลน โดยการขูดผิวหนัง จาก burrow หรือ จากเส้นขน

2. Histologic examination คือการตัดชิ้นเนื้อจากผื่นผิวหนังมาตรวจดูการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อเพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดยเลือกตัดชิ้นเนื้อจาก primary lesion ที่เกิดขึ้นมาใหม่ๆ และถ้าเป็นตุ่มน้ำใสควรตัดส่วนที่ไม่เป็นตุ่มน้ำติดไปด้วย การผ่าตัดอาจใช้ใบมีดผ่าตัดหรือใช้ punch biopsy โดยต้องตัดชิ้นเนื้อให้มีความลึกพอ โดยรวมถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนังด้วย โดยพยายามให้รอยผ่าตัดอยู่ตาม Langer’s line เพื่อให้แผลที่หายแล้วมีความสวยงามไม่น่าเกลียด แล้วแช่ชิ้นเนื้อในฟอร์มาลิน 40% เพื่อส่งตรวจต่อไป

รอยโรคบริเวณปากช่องคลอดที่พบบ่อย

  1. Skin conditions
  2. Pigmented lesions
  3. Tumors and cysts
  4. Ulcers
  5. Nonneoplastic epithelial disorder

1. skin conditions

เนื้อเยื่อที่ปกคลุมส่วนใหญ่ของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก คือ ผิวหนัง ดังนั้น โรคที่เกี่ยวกับผิวหนังต่างๆ สามารถพบได้ที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้เช่นกัน ตัวอย่างโรคที่พบบ่อย เช่น

Eczema /Dermatitis[10]

อาจเกิดจากสาเหตุภายนอกร่างกาย เช่น การสัมผัสกับสารที่ระคายเคืองหรือสารที่ร่างกายมีภูมิแพ้หรือภายในร่างกาย เช่น ภูมิแพ้ หรือเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในระบบภายในร่างกาย[11] ลักษณะผื่น(Fig. 16-4) จะเป็น erythema, edema, vesicle, papule, serum ozzing, scale ไม่จำเป็นต้องมีอาการแสดงครบ ขึ้นอยู่กับระยะและความรุนแรงของโรคที่เป็น อาการคันมักเป็นอาการนำสำคัญ เป็นๆหายๆ และอาจลุกลามไปได้เรื่อยๆ เมื่อหายดีผิวจะเป็นปกติ ไม่มีรอยแผลเป็นหรือรอยด่างดำ

Dermatitis. Erythema and pruritus are common manifestations of dermatitis.

การรักษา ขึ้นอยู่กับระยะ โดยให้ยาคอร์ติโคสตีรอยด์ ทาเฉพาะที่ ถ้าเป็นบริเวณกว้างและผื่นไม่หนามาก ให้ใช้สตีรอยด์ชนิด low potency หากผื่นหนามาก ใช้สตีรอยด์ชนิด moderate or high potency ถ้ามีอาการแสดงของการอักเสบติดเชื้อ ให้รับประทานยาปฎิชีวนะนาน 7-10 วัน ถ้ามีอากรคันมาก ให้ antihistamines เช่น chlorpheniramine melanate(4 mg), hydroxyzine HCL (10 mg), cyproheptadine HCI(4 mg)

หลักการใช้ยาทาคอร์ติโคสตีรอยด์ ชนิด low potency กรณีที่ใช้ คือ ในระยะไม่รุนแรง ผื่นอยู่บริเวณผิวอ่อน บริเวณที่เป็นกินไม่เกิน 1 ใน 3 ข้อดี คือ ผลข้างเคียงน้อย ผื่นหายได้นานกว่าใช้ชนิด high potency และมีราคาถูกกว่า ข้อเสียคือ ผื่นหายช้า และใช้ไม่ได้ผลในผื่นหนา สำหรับชนิด high potency เหมาะสำหรับผื่นหนา และบริเวณไม่กว้างมาก การใช้ยาชนิดนี้เป็นระยะเวลานานทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางผิวหนังได้มาก และมีการดูดซึมเข้าสู่ร่างกายทำให้เป็นอันตรายต่อระบบภายในได้ ดังนั้นหากผื่นราบลงแล้วควรเปลี่ยนเป็น low potency ข้อดี คือ ผื่นหายเร็ว และได้ผลดีในผื่นหนา ข้อเสียคือ เกิดการดื้อยาได้ง่าย เมื่อหยุดผื่นกลับเป็นซ้ำเร็ว เกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ atrophy, hypopigment, striae , telangiectasia, hirsutism

Topical corticosteroid potency rankings.

กรณี สงสัยcontact dermatitis [12]ควรแนะนำ ให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงสารก่อระคายเคืองและสารก่อภูมิแพ้ รวมถึงผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดผิวและบำรุงผิวด้วย

Infection

Tinea cruis เกิดจาการติดเชื้อราในกลุ่ม dermatophyte มักเกิดในบริเวณที่มีความอับชื้น ผู้ป่วยมักมีอาการคัน ส่วนใหญ่ ขอบเขตโรคมองเห็นชัด(Fig. 16-6) ตรงขอบอาจยกนูนสูงจากผิวหนังเล็กน้อยมีขุยชัดเจน ส่วนใหญ่ตรงกลางของรอยโรค ดูค่อนข้างปกติ (central clearing) การตรวจด้วย KOH พบ ลักษณะ septate hyphae การรักษาถ้าพยาธิสภาพไม่มาก ควรรักษาด้วยยาทาclotrimazole cream apply lesion bid*2 weeks ถ้าเป็นมาก ควรให้ยากิน griseofulvin 500mg/day*2 wks และควรตรวจ KOHซ้ำเพื่อให้แน่ใจว่าหายขาด

Vulvar candidiasis. Erythematous patches on the vulva and intertriginous areas may be surrounded by satellite papular lesions.

Condyloma acuminate เกิดจากการติดเชื้อ human papilloma virus (HPV) การติดเชื้อHPV สามรถทำให้เกิดรอยโรคได้หลายแบบ(Fig. 16-7) คือ acuminate wart(condyloma acuminate), flat wart(con dyloma planum), bowenoid papulosis, buschke-lowenstein tumor การรักษา

i. ทายา podophylline 25% บริเวณที่เป็นหูด ควรล้างออกหลังทายา 4-6 ชั่วโมง ทาซ้ำสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง จนกว่าจะหาย ถ้าเกิน1-2 เดือน ยังไม่หาย ควรเปลี่ยนวิธีการรักษา

ii. Imiquimod 5% ทาหูดก่อนนอน ทิ้งไว้ 6-10 ชั่วโมงแล้วล้างออก ทาวันเว้นวัน นาน 16 สัปดาห์

2 วิธีแรก ห้ามใช้ในกรณี หญิงมีครรภ์ หูดบริเวณปากมดลูกหรือภายในช่องคลอด

iii. Trichloracetic acid ใช้กัดหูด ถ้าเกิน 1-2 ครั้งยังไม่หาย ควรเปลี่ยนวิธีการรักษา

iv. Surgery เช่น cryotherapy, electric cautery

Human papillomavirus. Condylomata accuminata can be single or confluent verrucoid

Psoriasis

เป็นโรคผิวหนังเรื้อรังที่พบได้บ่อยชนิดหนึ่ง จัดอยู่ในกลุ่ม papulosqumauous eruption มีลักษณะเป็นตุ่มหรือปื้นแดงที่มีขุยหรือเกล็ดขาวติดอยู่(Fig. 16-8) รอยโรคมักเกิดกับผิวหนังบริเวณที่ถูกเสียดสีบ่อยๆ ขณะนี้โรคpsoriasis ยังไม่ทราบสาเหตุและไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ประมาณร้อยละ5 อาจมีการอักเสบของข้อร่วมด้วย หากไม่แน่ใจแนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อไปตตวจทางพยาธิวิทยา การรักษาเบื้องต้น อาจพิจารณาใช้ยาคอร์ติโคสตีรอยด์ ทาเฉพาะที่

Vulvar psoriasis. Psoriasis on the vulva has a bright red appearance. Due to the moist environment of the vulva, it lacks the silvery scale that is typical of psoriasis on other skin surfaces.

Vulvodynia[5]

หมายถึงภาวะที่มีอาการปวด หรือรู้สึกไม่สบาย แสบร้อน ระคายเคืองบริเวณแคมใหญ่โดยที่ไม่มีการติดเชื้อของผิวหนัง ช่องคลอดหรือแคมใหญ่หรือช่องคลอด อาการที่พบมากที่สุดคืออาการแสบร้อน รองลงมาคืออาการปวด อาจแบ่งชนิดของ Vulvodynia เป็น

  • Dysesthetic Vulvodynia หมายถึงอาการปวดทั่วๆทั้งอวัยวะเพศ อาจจะปวดบางบริเวณและเคลื่อนย้าย เช่นปวดบริเวณแคมใหญ่ แคมเล็ก ช่องคลอด คลิตอริส อาการปวดอาจจะปวดตลอด หรือปวดเป็นระยะ บางคนอาการปวดเมื่อมีการกระตุ้นเช่นการขี่จักรยานหรือการร่วมเพศ แต่บางคนก็เกิดอาการปวดโดยที่ไม่ได้ทำอะไร
  • Vulvar Vestibulitis Syndrome ปวดบริเวณ vestibular gland จะมีอาการปวดแสบปวดร้อนเวลามีการสัมผัส เช่น การมีเพศสัมพันธ์ การใส่ผ้าอนามัย การขี่จักรยาน

ในขณะนี้ยังไม่มีใครทราบถึงสาเหตุที่แท้จริง แต่สันนิษฐานว่าน่าจะเกิดจากการได้รับอันตรายหรือมีการระคายเคืองต่อเส้นประสาทหรือพันธุกรรมหรือมีการหดเกร็งของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานส่วนการวินิจฉัยโรคนั้นจะอาศัยประวัติอาการเจ็บบริเวณอวัยวะเพศ อาการที่ทำให้ปวดเพิ่มขึ้น การตรวจร่างกายมักจะไม่พบความผิดปกติ อาจจะมีอาการกดเจ็บบางบริเวณ (Fig. 16-9-16-11)

สำหรับการรักษาไม่มีการรักษาที่เฉพาะโรคแต่อาจจะทำได้โดยให้ยาบรรเทาอาการ[13]

Generalized vulvodynia and pudendal neuralgia present with a wide distribution of vulvar pain

Classification of vulvodynia.

Evaluation of chronic vulvar pain and burning.

2. Pigmented lesions[14, 15]

Seborrheic keratosis[16, 17]

Seborrheic keratosis (กระเนื้อ) ส่วนมากเริ่มพบในวัยกลางคน และค่อยๆเพิ่มจำนวนและขนาดขึ้นช้าๆตามอายุ มักมีประวัติคนในครอบครัวเป็นด้วย โดยมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant โดยเฉพาะผู้ที่มีเชื้อสายจีนมักจะพบรอยโรคได้มาก รอยโรคลักษณะเป็น hyperpigmented papule (Fig. 16-12) ค่อยๆขยายขนาดขึ้นช้าๆ เป็นตุ่มแบนขนาดใหญ่ขึ้น(flat-topped papule or patch) ขอบชัด เรียบหรือขุรขระ และไม่มีinduration การรักษา ใช้วิธีจี้ด้วยไฟฟ้า ไนโตรเจนเหลว แสงเลเซอร์ ขูดออก แต่ถ้าผู้ป่วยไม่กังวลใจก็ไม่จำเป็นต้องรักษา เนื่องจากรอยโรคเหล่านี้จะไม่เปลี่ยนแปลงไปเป็นมะเร็ง และรอยโรคเกิดขึ้นใหม่ตามอายุ

Seborrheic keratosis. These hyperpigmented lesions vary in size and may be single or multiple. The oily, “stuck on” appearance helps distinguish this lesion from other dermatoses.

Lichen simplex chronicus

เป็นeczema ชนิดเรื้อรังที่พบได้บ่อย สาเหตุของโรคเกิดจากการเกาหรือถูผิวหนังอย่างต่อเนื่องเรื้อรังจนเกิด itch-scratch cycle ขึ้นตรงบริเวณนั้น ผื่นจะมีลักษณะเป็นปื้นสีเนื้อที่มี lichenification ขอบเขตค่อนข้างชัด  การรักษาเน้นการอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจโรค และพิจารณาใช้ยาคอร์ติโคสตีรอยด์ ทาเฉพาะที่และยาบรรเทาอาการคัน

Lichen simplex chronicus. Patients with this chronic condition may have hyperpigmented, lichenified skin.

3. Tumors and cysts

Bartholin’s duct cysts and abscess

เกิดจากการอุดตันของท่อของต่อมBartholin ทำให้เกิดการสะสมของสิ่งคัดหลั่งจากต่อม Bartholin ทำให้เกิดการขยายเป็นถุงน้ำ ส่วนใหญ่จะมีขนาดระหว่าง 1-3 ซม. และเป็นข้างเดียว ก้อนที่เกิดขึ้นจะอยู่บริเวณ 5 หรือ 7 นาฬิกาของvulvar  อาจไม่มีอาการ หรือมีความรู้สึกลำบากเวลาเดิน ร่วมเพศ เล่นกีฬา ถ้ามีการติดเชื้อร่วมด้วย ผู้ป่วยจะมีอาการปวดมาก บริเวณที่เป็นจะบวม แดง และกดเจ็บมาก การรักษา Bartholin’s duct cyst ที่มีอาการ ทำโดยการผ่าตัดเปิดถุงน้ำออกที่เรียกว่า marsupialization กรณีที่เป็น abscess อาจทำได้เพียง I&D (incision and drainage) ร่วมกับการให้ยา antibiotics และ sitz bath การทำ I&D อาจกลับเป็นซ้ำได้ ควรพิจารณาทำ marsupialization[18, 19]

Bartholin’s duct cyst and abscess .

Skene’s gland cysts

เกิดจากการอุดตันของท่อของต่อมskene โดยปกติ Skene’s ducts เป็นท่อเปิดอยู่ 2 ข้างของท่อปัสสาวะ ถ้าอักเสบจะเห็นเป็นจุดแดงชัด ถ้าไม่อักเสบจะมองไม่เห็น การรักษาเช่นเดียวกับBartholin’s duct cyst

Skene’s gland cyst.

4. Common genital ulcers

แผล (ulcer ) คือส่วนของผิวหนังที่มีจากการหลุดลอกของชั้นหนังกำพร้าและบางส่วนของหนังแท้จากสาเหตุต่างๆในที่นี้จะเน้น แผลที่อวัยวะเพศ ที่เกิดจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ อาการอื่นที่อาจพบร่วมเช่น การมีตกขาว (leukorrhea) มีปัสสาวะแสบขัด (dysuria) หรือมีต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต (inguinal lymphaaenopathy)

ลักษณะทางคลินิก

การทราบระยะฟักตัวของโรคที่เป็นสาเหตุของแผลที่อวัยวะเพศ จะช่วยในการวินิจฉัยโรคจากการซักประวัติ ระยะฟักตัวของโรคซิฟิลิสประมาณ 9-90 วัน (เฉลี่ย 3 สัปดาห์) โรคแผลริมอ่อน (chancroid) ประมาณ 1-14 วัน และโรคเริมอวัยวะเพศ ประมาณ 2-7 วัน แผลที่อวัยวะเพศมีการดำเนินโรคหลายรูปแบบ อาจหายได้เองในโรคซิฟิลิสหรือเริมที่อวัยวะเพศ อาจมีอาการมากขึ้นในโรคแผลริมอ่อน หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนที่แผล ต่อมน้ำเหลืองอักเสบ หรืออวัยวะเพศอาการอักเสบหรือบวม

Herpes genitalis

Vulvar herpes simplex virus. The initial vesicular lesions have ruptured to reveal round coalescent erosions.

แผลในโรคนี้มีลักษณะทางคลินิกได้หลายแบบ ขึ้นอยู่กับว่าเป็นการติดเชื้อเริมที่อวัยวะเพศครั้งแรก เป็นการติดเชื้อซ้ำ หรือเป็นเริมที่อวัยวะเพศในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

  • การติดเชื้อเริมที่อวัยวะเพศครั้งแรก
    มักไม่มีอาการ ทำให้ผู้ที่เป็นอาจจะไม่ได้สังเกตหรือไม่ทราบว่าตนเองเป็น ในกลุ่มที่มีอาการจะมีอาการที่รุนแรง มีแผลเป็นบริเวณกว้าง และมักหายช้า และมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่นมีไข้ ปวดศรีษะ อ่อนเพลีย หรือปวดกล้ามเนื้อ
  • การเกิดโรคเริมที่อวัยวะเพศซ้ำ
    มักมีอาการที่ไม่รุนแรง เริ่มต้นเป็นตุ่มน้ำเล็กๆ เป็นกลุ่มที่บริเวณอวัยวะเพศ แล้วจึงแตกเป็นแผลและหายได้เองประมาณ 1 สัปดาห์ ประวัติที่สำคัญคือ รอยโรคมักเป็นซ้ำหรือใกล้ตำแหน่งเดิม
  • เริมในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี
    แผลมักเรื้อรังหรืออาจมีขนาดใหญ่หรือมีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน การรักษาโรคเริมไม่สามารถลดการติดเชื้อเอชไอวีในเลือด

Syphilis

เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่เกิดจากเชื้อ Treponema pallidum มีระยะของโรค แบ่งเป็น 4 ระยะ ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะซิฟิลิส ในระยะที่หนึ่งที่มีลักษณะเป็นแผลที่อวัยวะเพศ

  • ซิฟิลิสระยะที่หนึ่ง (Primary syphilis)
    เชื้อ Treponema pallidum จะเข้าสู่ร่างกายทางเยื่อบุต่างๆ และเข้าสู่ร่างกายทางรอยถลอกหรือรอยฉีกขาดที่ผิวหนัง รอยโรคเริ่มแรกจะเป็นตุ่มขนาดเล็ก ซึ่งต่อมาจะแตกเป็นแผลมีขนาดใหญ่ขึ้น ส่วนใหญ่มักมีแผลเดียวขนาดประมาณ 1-2 ซม. มีขอบนูนแข็ง ไม่เจ็บ มีก้นแผลสะอาด มีน้ำเหลืองเยิ้มคลุมแผล แผลมักหายเองได้ในระยะเวลา 3-6 สัปดาห์ และอาจพบต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบบวมโตได้

Chanchroid

เกิดจากเชื้อ Hemophilus ducrei รอยโรคจะเริ่มจากตุ่มแดงหรือตุ่มหนอง ซึ่งจะแตกและกลายเป็นแผลอย่างรวดเร็ว ขอบแผลจะกระรุ่งกระริ่ง ก้นแผลสกปรกและมีหนอง มีอาการเจ็บแสบมาก บริเวณผิวหนังที่เป็นรอยพับอาจพบแผลที่ผิวหนังด้านตรงข้ามทำให้มีลักษณะที่เรียกว่า kissing lesion คือมีแผลอยู่คนละข้างของรอยพับ และสองแผลนี้สัมผัสกันพอดี เชื้ออาจลุกลามไปตามท่อน้ำเหลืองทำให้เกิดการอักเสบของต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ (Bubo) พบได้ร้อยละ 10 -47 ต่อมน้ำเหลืองอาจแตกเป็นแผลได้

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยโดยอาศัยลักษณะทางคลินิกของแผลที่อวัยวะเพศมีความไวในการวินิจฉัยต่ำประมาณร้อยละ 30 แต่มีความจำเพาะสูงประมาณมากกว่าร้อยละ 90 การวินิจฉัยควรอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการประกอบ

ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยเรื่องแผลที่อวัยวะเพศนั้น มักได้รับการรักษามาแล้ว เช่น ซื้อยาเอง หรือการไปพบแพทย์ตามคลินิกต่างๆ ดังนั้น หากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการให้ผลลบ อาจเป็นผลอันเนื่องจากการรักษา

เมื่อได้ซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอันดับแรกที่ควรกระทำคือการตรวจหนองจากก้นแผลด้วย dark field microscopy เพื่อตรวจหาเชื้อซิฟิลิส จากนั้น ให้ย้อมแกรม หรือ ทำ Tzanck smear ต่อไป

การวินิจฉัยโรคซิฟิลิส

โดยการดูลักษณะของแผล และการตรวจหนองจากฐานของแผลด้วย dark field microscopy พบ spirochete

การวินิจฉัยโรคแผลริมอ่อน

นอกจากการดูลักษณะของแผล ให้ทำการย้อมแกรม หรือ unna-papenheim stain จากหนองบริเวณก้นแผล จะพบเชื้อแกรมลบชนิด cocco-bacili จำนวนมากอยู่รวมกันเป็นทาง หรือที่เรียกว่า school of fish in the sea

การวินิจฉัยโรคเริม

โดยการดูรอยโรคที่เป็นตุ่มน้ำเล็กๆ อยู่รวมกันเป็นกลุ่มๆ มักเป็นซ้ำๆที่เดิม การตรวจ Tzanck smear หรือ papanicoloua smear ในสตรี จะพบ acantholytic cells, multinucleated giant cells และ intranuclear inclusion bodies อาจพบเม็ดเลือดขาวชนิด PMN การทำ immunofluorescence of antigen หรือ ELISA จากผิวหนัง ที่แผลบริเวณตุ่มน้ำ ให้ผลไม่เกิน 1 สัปดาห์ ส่วนการเพาะเชื้อนั้นให้ผลประมาณ 1 สัปดาห์

Flowchart. Genital ulcer (For men and women)

http://hetv.org/resources/reproductive-health/rtis_gep/flowchart3.htm

การรักษาแผลที่อวัยวะเพศ

การรักษาให้รักษาตามสาเหตุ หรือให้ยาตามเชื้อที่เป็นสาเหตุ ควรรักษา sexual partners เพื่อป้องกันไม่ให้มีการติดเชื้อกลับมาที่ผู้ป่วยอีก

การรักษาโรคเริมอวัยวะเพศ (Herpes genitalis)

การรักษาโรคเริมอวัยวะเพศโรคเริมที่เป็นครั้งแรกให้เลือกการรักษาโดยใช้ยาอย่างหนึ่งอย่างใดต่อไปนี้

  • Acyclovir 400 mg tid 7 days or 200 mg 1*5 7 days
  • Valcyclovir 500mg bid 7 days or Famcyclovir 250 mg tid 7 days

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการมากพออาจให้นอนโรงพยาบาล และให้การรักษาด้วย

  • Acyclovir 5 mg/kg iv q 8 hr 7 days

ในกรณีที่เป็นซ้ำ ไม่จำเป็นต้องให้ยา antiviral แต่กรณีที่เริมที่อวัยวะเพศมีอาการมากเช่น แผลขนาดใหญ่ แผลหายช้า หรือในรายที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย อาจพิจารณาให้ยารักษา โดยเลือกยาอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้

  • Acyclovir 400 mg tid 5 days or 200 mg 1*5 5 days
  • Valcyclovir 500mg bid 5 days or Famcyclovir 125 mg tid 5 days

ในกรณีที่เป็นเริมที่อวัยวะเพศซ้ำจำนวน 6 ครั้งต่อปีหรือมากกว่านั้น พิจารณาให้ suppressive therapy โดยการให้ Acyclovir 400 mg bid นาน 6-12 เดือน

การรักษาโรคแผลริมอ่อน

การรักษาโรคแผลริมอ่อนที่ไม่มีฝีที่ขาหนีบ ให้เลือกการรักษาโดยใช้ยาอย่างหนึ่งอย่างใดต่อไปนี้

  • Ceftriaxone 250 mg intramuscular SD(พิจารณาเมื่อต้องการให้การรักษาครั้งเดียว และต้องการรักษาให้ครอบคลุมโรคหนองในแท้)
  • Ofloxacin 400 mg oral SD or ciprofloxacin 500 mg oral SD (ไม่เหมาะกับหญิงตั้งครรภ์ ให้นมบุตร หรืออายุน้อยกว่า 18 ปี)
  • Erythromycin 500 mg oral qid 7 days (เหมาะกับหญิงตั้งครรภ์ ให้นมบุตรและผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย)

โรคแผลริมอ่อนที่มีต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบอักเสบ และมีหนอง ควรเจาะดูดหนองออกโดยใช้เข็มเจาะผ่านผิวหนังปกติ ไม่ควรผ่าหนองเหมือนฝีทั่วไป เพราะรอยแผลหายช้า

การรักษาแผลที่อวัยวะเพศจากโรคซิฟิลิสระยะที่หนึ่ง

  • Benzathine penicillin G 2.4 mU intramuscular SD (แบ่งฉีดข้างละ 1.2 mU) การรักษานี้เป็นการรักษาที่เป็นมาตรฐาน ให้เลือกการรักษานี้ก่อนการักษาอื่น ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ว่าห้ามใช้ยาเพนนิซิลินหรือฉีดยาเข้ากล้าม ให้พิจารณาให้ Doxycycline 100 mg bid oral pc 14 days or Tetracycline 500 mg oral pc bid 14 days or Erythromycin 500 mg qid oral pc 14 days ในกรณีที่ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย ให้รักษาเหมือนผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อ

การแนะนำให้ผู้ป่วยมารับการตรวจตามนัดเป็นสิ่งสำคัญอีกประการหนึ่ง เพราะถ้าผู้ป่วยไม่มาตามนัดจะทำให้ไม่ทราบผลการักษา

การให้ความรู้ ให้คำปรึกษา แนะนำแนวทางการป้องกันโรค

  • ควรให้ความรู้เรื่องอันตรายของโรคที่เป็นอยู่และโรคแทรกซ้อน และโอกาสติดเชื้อเอชไอวี
  • ควรให้ความรู้เรื่องการติดต่อของโรค การแพร่โรคไปสู่คู่เพศสัมพันธ์และทารกในครรภ์
  • ควรเน้นถึงความจำเป็นในการรักษาโรคที่อวัยวะเพศอย่างครบถ้วน และการรักษาคู่เพศสัมพันธ์
  • แนะนำให้งดร่วมเพศระหว่างการรักษา
  • แนะนำการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์โดยการมีคู่เพศสัมพันธ์คนเดียว
  • แนะนำให้งดการเที่ยวหญิงหรือชายให้บริการทางเพศ
  • แนะนำใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์

5. Nonneoplastic epithelial disorder[20, 21]

Vulvar dystrophies[22]

รอยโรคในกลุ่มนี้มีลักษณะที่คล้ายกัน คือ เป็นสีขาว อาจมีสะเก็ดคลุม หรือแตกเป็นรอยแยกก็ได้ อายุของผู้ป่วยที่พบความผิดปกติกลุ่มนี้ค่อนข้างแตกต่างกันมาก โดยพบได้ตั้งแต่วัยเจริญพันธุ์ จนกระทั่ง ในช่วงวัยหมดระดู สำหรับ lichen sclerosus อาจพบได้ในวัยก่อนวัยสาวได้

โดยทั่วไปแล้ว Vulvar dystrophy มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยกว่าร้อยละ 5 ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับชนิดของ vulvar dystrophy[23]

Lichen sclerosus

Vulvar lichen sclerosus. Skin pallor may be noted on the labia in a keyhole distribution or may be noted around the labial and anal areas in a figure-of-eight distribution.

Lichen sclerosus. The pallor of lichen sclerosus presents a striking contrast in a dark-skinned patient.

Lichen sclerosus. Skin fragility may lead to fissures, tears, petechiae, and ecchymosis.

เป็นความผิดปกติของผิวหนังที่ไม่ทราบสาเหตุ มีลักษณะที่สำคัญคือ เกิดจากการบางลงของชั้นผิว (progressive thining of epidermis) มีการบวมของชั้นใต้ผิวหนังและมีfibrinมาสะสม (subepithelial edema with fibrin deposit) และมีอาการอักเสบเรื้อรังในชั้น dermis (underlying zone of chronic inflammation within the dermis) พบได้ตามผิวหนังในที่ต่างๆของร่างกาย แต่ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด คือ บริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก อุบัติการณ์ที่แท้จริงไม่แน่ชัด พบบ่อยในหญิงวัยหมดประจำเดือน แต่อาจพบในวัยเด็กได้ อาการที่พบเช่นเจ็บเวลาปัสสาวะหรืออุจจาระ หรือมีเลือดออกทางทวารหนักได้ ลักษณะรอยโรค( Figure 16-17.& Figure 16-18) จะมีสีขาว ผิวหนังจะบางลง มักเป็นที่ labial minora, clitoris, prepuce, frenulum, perineal body และรอบๆรูทวารหนัก ถ้าเป็นมากจะเกิด labial agglutination (Figure 16-19.) จนปากช่องคลอดตีบแคบลงได้

Squamous hyperplasia

พบบ่อยกว่าในหญิงวัยหมดระดู แต่ก็สามารถพบได้ในวัยเจริญพันธุ์ สาเหตุการเกิดโรคที่แท้จริงไม่ทราบ แต่เชื่อว่าเป็นการตอบสนองที่ไม่จำเพาะเจาะจงของผิวหนังต่อสารที่ก่อให้เกิดการระคายเคือง อาการสำคัญที่นำมาพบผู้ป่วย คือ คัน ผิวหนังหนา hyperkeratotic อาจมี excoriation ได้ ส่วนใหญ่จะเป็นผื่นเดียว แต่ก็จะหลายที่ และสมมาตรได้ โดยปกติพบในบริเวณ labia majora ถ้ามีรอยโรคที่สงสัยต้องตัดชิ้นเนื้อไปตรวจทุกราย เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอน อีกทั้งยังช่วยประเมินรอยโรคว่ามี atypia แสดงถึงโอกาสที่กลายเป็นมะเร็งได้

Mixed dystrophy

ประกอบด้วยเนื้อเยื่อที่เป็น hypoplastic ปนกับ hyperplastic พบได้ประมาณร้อยละ 20 ของ Vulvar dystrophy ทั้งหมด ผู้ป่วยอาจมีอาการแสบร้อน คันหรือเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ รอยโรคมีโอกาสเกิด atypia ได้โดยเฉพาะ hyperplastic[24]

การรักษา

มีหลักการคล้ายกัน [25, 26] คือ แนะนำให้ผู้ป่วยดูแลสุขอนามัยบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก เพื่อลดการระคายเคือง ยาทาที่ใช้ควรเป็น medium-to-high potency steroid นานประมาณ 2-3 สัปดาห์ แล้วลดความแรงของยาลงเพื่อป้องกันไม่ให้เกิด skin atrophy จากกลุ่มยา steroid และเนื่องจากโรคในกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะเป็นซ้ำ หรือแย่ลงเป็นระยะๆ อาจจำเป็นต้องใช้ยาทา low dose steroid ไปเป็นระยะเวลานาน สำหรับ Lichen sclerosus ที่พบในวัยเด็กอาการจะดีขึ้น หรือหายไปเองในวัยสาว การผ่าตัดจะพิจารณาใช้ในบริเวณที่มี severe atypia [27] ถึงแม้ Vulvar dystrophy มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยแต่อาจพบ Vulvar dystrophyร่วมกับมะเร็ง squamous cell cancer of the vulvar ได้ ดังนั้นต้องมีการนัดตรวจติดตามคนไข้เป็นระยะ[21]

Vulvar intraepithelial neoplasia (VIN)

ลักษณะความผิดปกติของ squamous epithelium คือ disordered maturation and nucleus abnormalities ex: loss of polarity, pleomorphism, coarsening of nuclear chromatin, irregularities of the nuclear membrane and mitotic figures

Vulvar intraepithelial neoplasia. Vulvar intraepithelial lesions may be hyperpigmented and eroded.

การแบ่งความรุนแรงของโรคเป็น 3 grades เช่นเดียวกับ cervical epithelial neoplasia(CIN)

  1. Grade1 (VIN1) ลักษณะความผิดปกติของ squamous epitheliumไม่เกิน 1/3
  2. Grade2 (VIN2) ลักษณะความผิดปกติของ squamous epitheliumไม่เกิน 2/3
  3. Grade3 (VIN3) ลักษณะความผิดปกติของ squamous epitheliumเกิน 2/3 แต่ไม่เกินชั้น basement membrane

พบได้บ่อยในหญิงวัยหมดระดู แต่เริ่มพบมากขึ้นในหญิงที่อายุน้อยลง ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ หรืออาจมีอาการคัน หรือระคายเคืองบริเวณที่รอยโรค รอยโรคมีลักษณะนูนเหมือนหูด หรือเป็นผื่นราบ สีขาวหรือสีแดงหรือคล้ำลง อาจพบร่วมกับ HPV infection ได้ (Figure 16-8)

การวินิจฉัยที่แน่นอน คือ การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ ซึ่งควรทำในทุกรายที่สงสัยเพื่อป้องกันการวินิจฉัยที่ล่าช้า และควรตรวจรอยโรคที่ช่องคลอดและปากมดลูกร่วมด้วย

การรักษา ใช้การผ่าตัดออกเป็นหลัก โดยพิจารณาทำ wide local excision หรือ simple vulvectomy โดยให้ margin free at least 5 mm หรือ laser ablation

Paget’s disease of the vulvar

เป็น intraepithelial neoplasia นอกจากบริเวณเต้านมแล้ว ยังพบที่บริเวณอื่นที่เป็น apocrine bearing area เช่น อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกสตรี รักแร้ รอบทวารหนัก ก็สามารถพบได้ รวมเรียก extramammary Paget’s disease โดยพบที่บริเวณ vulvar ได้มากที่สุด อุบัติการณ์โดยรวมพบน้อยมาก ส่วนมาก พบในช่วงอายุมาก 60-70 ปี [28]ส่วนใหญ่มีอาการคันบริเวณรอยโรคแต่มีกได้รับการวินิจฉัยช้า รอยโรคที่classic จะมีสีแดงเหมือน eczema ปกคลุมด้วยขุยบางๆสีขาวในบางแห่ง หรือที่เรียกว่า cake-icing effect ทำให้เข้าใจผิด คิดว่าเป็นผื่นแพ้ที่ผิวหนัง(contact dermatitis)ได้ รอยโรคส่วนใหญ่เป็นที่ labia majora หรือ ลามไป vulvar จนถึงรอบทวารหนัก แต่จะไม่กระจายเข้าไปในช่องคลอด เพราะไม่มี apocrine glands

Paget’s disease of the vulva. This plaque has a velvet-like appearance. Affected patients typically present with chronic pruritus that may be misdiagnosed as candidiasis.

การรักษา ถ้าไม่มีประวัติ adenocarcinoma จะทำการรักษาโดยการผ่าตัด wide local excision โดย ส่ง Frozen section ระหว่างทำการผ่าตัด เพื่อจะได้ทราบว่า ควรทำผ่าตัดเท่าไหร่จึงจะเพียงพอเพราะผิวหนังที่ดูปกติ อาจมีinfiltration ของ Paget’s cells

Reference

  1. Prieto, M.A., J.V. Gutierrez, and P.S. Sambucety, Vestibular papillae of the vulva. Int J Dermatol, 2004. 43(2): p. 143-4.
  2. ACOG Practice Bulletin No. 93: diagnosis and management of vulvar skin disorders. Obstet Gynecol, 2008. 111(5): p. 1243-53.
  3. Anita Blanchard, M., et al., eds. Chapter 16 – Benign Vulvar Diagnosis,Clinical Gynecology. 2006, Elsevier: Philadelphia.
  4. Burrows, L.J., H.A. Shaw, and A.T. Goldstein, The vulvar dermatoses. J Sex Med, 2008. 5(2): p. 276-83.
  5. Kelekci, K.H., et al., The impact of the latest classification system of benign vulvar diseases on the management of women with chronic vulvar pruritus. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 77(3): p. 294-9.
  6. Lynch, P.J., et al., 2011 ISSVD Terminology and Classification of Vulvar Dermatological Disorders: An Approach to Clinical Diagnosis. J Low Genit Tract Dis. 16(4): p. 339-44.
  7. Rodriguez, M.I. and C.M. Leclair, Benign vulvar dermatoses. Obstet Gynecol Surv. 67(1): p. 55-63.
  8. Foster, D.C., Vulvar disease. Obstet Gynecol, 2002. 100(1): p. 145-63.
  9. Moyal-Barracco, M. and P.J. Lynch, 2003 ISSVD terminology and classification of vulvodynia: a historical perspective. J Reprod Med, 2004. 49(10): p. 772-7.
  10. Bauer, A., et al., Vulvar dermatoses–irritant and allergic contact dermatitis of the vulva. Dermatology, 2005. 210(2): p. 143-9.
  11. Black, R.J., Vulval eczema associated with propolis sensitization from topical therapies treated successfully with pimecrolimus cream. Clin Exp Dermatol, 2005. 30(1): p. 91-2.
  12. Margesson, L.J., Contact dermatitis of the vulva. Dermatol Ther, 2004. 17(1): p. 20-7.
  13. Bachmann, G.A., et al., Chronic vulvar and other gynecologic pain: prevalence and characteristics in a self-reported survey. J Reprod Med, 2006. 51(1): p. 3-9.
  14. Edwards, L., Pigmented vulvar lesions. Dermatol Ther. 23(5): p. 449-57.
  15. Venkatesan, A., Pigmented lesions of the vulva. Dermatol Clin. 28(4): p. 795-805.
  16. Heller, D.S., Benign papular lesions of the vulva. J Low Genit Tract Dis. 16(3): p. 296-305.
  17. Keskin, E.A., et al., Seborrheic keratoses: a distinctive diagnoses of pigmented vulvar lesions: a case report. Cases J. 3: p. 56.
  18. Berger, M.B., et al., Incidental bartholin gland cysts identified on pelvic magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol. 120(4): p. 798-802.
  19. Haider, Z., et al., The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2007. 47(2): p. 137-40.
  20. O’Connell, T.X., et al., Non-neoplastic epithelial disorders of the vulva. Am Fam Physician, 2008. 77(3): p. 321-6.
  21. Spencer, R.J., R.H. Young, and A. Goodman, The risk of squamous cell carcinoma in persistent vulvar ulcers. Menopause. 18(10): p. 1067-71.
  22. Thorstensen, K.A. and D.L. Birenbaum, Recognition and management of vulvar dermatologic conditions: lichen sclerosus, lichen planus, and lichen simplex chronicus. J Midwifery Womens Health. 57(3): p. 260-75.
  23. Smith, Y.R. and H.K. Haefner, Vulvar lichen sclerosus : pathophysiology and treatment. Am J Clin Dermatol, 2004. 5(2): p. 105-25.
  24. Fite, C., et al., Vulvar verruciform xanthoma: ten cases associated with lichen sclerosus, lichen planus, or other conditions. Arch Dermatol. 147(9): p. 1087-92.
  25. Cooper, S.M., et al., Does treatment of vulvar lichen sclerosus influence its prognosis? Arch Dermatol, 2004. 140(6): p. 702-6.
  26. Neill, S.M., F.M. Tatnall, and N.H. Cox, Guidelines for the management of lichen sclerosus. Br J Dermatol, 2002. 147(4): p. 640-9.
  27. Goldstein, A.T. and L.J. Burrows, Surgical treatment of clitoral phimosis caused by lichen sclerosus. Am J Obstet Gynecol, 2007. 196(2): p. 126 e1-4.
  28. Olsson, A., P. Selva-Nayagam, and M.K. Oehler, Postmenopausal vulval disease. Menopause Int, 2008. 14(4): p. 169-72.
Read More

Appropriate use of tocolytics

Appropriate use of tocolytics

พญ.ศิรินาถ ศิริเลิศ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ


บทนำ (Introduction)

การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หมายถึง การเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ การคลอดก่อนกำหนดเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตและทุพลภาพของทารก การป้องกันการคลอดก่อนกำหนดทำได้ตั้งแต่การประเมินหาปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดและให้การรักษาในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง เช่น การใช้ยาโปรเจสเทอโรน การทำ cervical cerclage(1)เป็นต้น ตลอดไปจนถึงการดูแลภาวะการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

การวินิจฉัยภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(2)

  1. การเจ็บครรภ์คลอดที่มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 1 ชั่วโมง ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงการเปิดของปากมดลูก
  2. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 1เซนติเมตร
  3. มีความบางตัวของปากมดลูก ร้อยละ 80

การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เป็นสาเหตุร้อยละ 50 ของการคลอดก่อนกำหนด แต่ร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจะหายไปได้เอง น้อยกว่าร้อยละ 10 เท่านั้นที่จะคลอดภายใน 7 วัน (3-7)

การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่ควรได้รับการรักษาโดยการใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก คือการเจ็บครรภ์คลอดที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วว่าเป็นการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจริง ส่วนการให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่ยังไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าว คือ มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดแต่ปากมดลูกปิดยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนการใช้ยาดังกล่าว เนื่องจากพบว่ามีเพียงร้อยละ 18 เท่านั้นที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ และมีเพียงร้อยละ 3 ที่คลอดภายใน 2 สัปดาห์(8) ดังนั้นในสตรีตั้งครรภ์ที่มีการหดรัดตัวของมดลูกก่อนกำหนดโดยที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก โดยเฉพาะในรายที่ปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร ไม่ควรให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก(9)

ประโยชน์ที่ได้รับจากการใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (Benefit)

การใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกไม่สามารถยืดอายุครรภ์ออกไปได้มากนัก แต่อาจช่วย ยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง(10-12) ซึ่งผู้ป่วยจะได้ประโยชน์จากการ

  1. ส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลทารกคลอดก่อนกำหนด
  2. ให้ corticosteroid เพื่อกระตุ้นปอดทารก
  3. ให้ magnesium sulfate เพื่อ neuroprotective effect
  4. รักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เช่น การติดเชื้อต่างๆ

ดังนั้น การใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกจะเริ่มให้ในอายุครรภ์ที่ทารกเกิดมามีชีวิตรอด (ขึ้นกับความพร้อมของสถานพยาบาล) จนถึงอายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ (13)

ข้อบ่งห้ามต่อการให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (contraindication)(14)

  1. Intrauterine fetal demise
  2. Lethal fetal anomaly
  3. Non reassuring fetal status
  4. Severe preeclampsia or eclampsia
  5. Maternal bleeding with hemodynamic instability
  6. Chorioamnionitis
  7. Preterm premature rupture of membrane (หากไม่มี infection สามารถใช้ tocolytics ได้ เพื่อประโยชน์ในการให้ corticosteroid หรือส่งต่อผู้ป่วยเท่านั้น)
  8. Maternal contraindication to tocolytics (agent specific)

ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (Tocolytic drugs)

จากการศึกษาล่าสุดเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกพบว่า ยาที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดคือ ยากลุ่ม prostaglandin inhibitors รองลงมาคือยากลุ่ม calcium channel blockers แต่เนื่องจาก ยากลุ่ม prostaglandin inhibitors มีผลข้างเคียงต่อทารกมากขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น จึงแนะนำให้เลือกใช้ยาใน 2 กลุ่มนี้เป็นยาตัวแรก (first-line therapy) โดยเลือกยากลุ่ม prostaglandin inhibitors ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ส่วนยากลุ่ม calcium channel blockers เลือกใช้ในอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงของยากลุ่ม prostaglandin inhibitors(15)

กลุ่มที่ 1 : calcium-channel blockers

ตัวอย่างยาและวิธีการใช้(16)

Loading dose :Nifedipine 10 mg oral ทุก 15 นาที 4 ครั้ง (ให้ยาได้ไม่เกิน 40 mg ใน 1 ชั่วโมงแรก)

Maintenance dose (start หลังได้ loading dose 4-6 hr) :

  • Nifedipine 20 mg oral ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 48-72 ชั่วโมง จากนั้นให้ nifedipine 30-60 mg oral วันละครั้ง หรือ
  • nifedipine 30-60 mg oral วันละครั้ง

ไม่ควรให้ nifedipine maintenance เกิน 7-10 วัน

** maximum dose 180 mg/day**

กลไกการออกฤทธิ์(pharmacodynamics)

ยับยั้งไม่ให้ calcium ผ่านเข้าสู่ cell membrane ของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก ลดระดับแคลเซียมใน cytoplasm จึงช่วยยับยั้งการหดรัดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก

Half-life 2-3 ชั่วโมง, duration of action 6 ชั่วโมง, plasma concentration peak 30-60 นาที, metabolized ที่ตับและขับออกทางไต

ประสิทธิภาพ (efficacy)

จากการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก พบว่า nifedipine มีความปลอดภัย และมีประสิทธิภาพมากกว่าและผลข้างเคียงน้อยกว่ายาระงับการหดรัดตัวของมดลูกอื่นๆในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด(16) ในช่วงอายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ เป็นยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกตัวเดียวที่มีประสิทธิภาพในการลดโอกาสการคลอดใน 7 วัน(16)และช่วยลด neonatal morbidity ในเรื่อง respiratory distress syndrome, necrotizing enterocolitis, intraventricular hemorrhage, neonatal jaundice, admission to the neonatal intensive care ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (17)

ข้อบ่งห้าม (contraindication)

  1. ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 mmHg
  2. โรคหัวใจในกลุ่ม left ventricular dysfunction หรือ congestive heart failure
  3. การทำงานของตับบกพร่อง
  4. ได้รับยาลดความดันโลหิตตัวอื่นร่วมด้วย หรือระมัดระวังในกรณีได้รับยา magnesium sulfate ร่วมด้วยเนื่องจากอาจมีผลกดการหายใจได้
  5. แพ้ยา

ผลข้างเคียง(side effects)

อาการข้างเคียงในมารดา คือ อาการร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตต่ำลง แต่จากการศึกษาพบว่าการให้ nifedipine ในสตรีตั้งครรภ์ที่ความดันปกติ มีผลทำให้ความดันโลหิตต่ำลงได้ร้อยละ 17 แต่ไม่แสดงอาการทางคลินิก (18)

อาการข้างเคียงในลูกพบน้อยมาก อาจพบหัวใจเต้นเร็วได้

การเฝ้าระวัง

  1. วัดความดันโลหิตทุก 15 นาทีในช่วงให้ยา loading dose หากความดันโลหิตลดลงต่ำกว่า 90/60 mmHg ต้องหยุดให้ยา ให้สารน้ำทางหลอดเลือด และประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ในช่วงที่ความดันโลหิตลดลง
  2. เฝ้าระวังการหายใจ ในกรณีที่ให้ยาร่วมกับ magnesium sulfate

กลุ่มที่ 2 : beta adrenergic receptor agonists

ตัวอย่างยาและวิธีการใช้

ยาในกลุ่ม beta adrenergic receptor agonists ที่ได้รับการพิสูจน์จาก FDA (US Food and Drug Administration) แล้วว่ามีประโยชน์ในการ stop labor คือ Ritodrine แต่ในประเทศไทยยังนิยมใช้ Terbutaline (Bricanyl)

Bricanyl 0.25 mg (1/2 amp) IV then

Bricanyl 2.5 mg (5 amp) ผสมใน 5% D/W 500 ml (1 ml=5mcg) IV drip 30 drop/min (10 mcg/min) ปรับยาทุก 10 นาที เพิ่มยาครั้งละ 15 drop/min (5 mcg/min) จนไม่มี uterine contraction หรือ maximum dose คือ 75 drop/min (25 mcg/min) แล้วคง rate นี้ไปอีก 2 ชั่วโมง จากนั้นปรับลดยาลงครั้งละ 15 drop/min (5 mcg/min) ทุก 30 นาที จนถึงระดับน้อยที่สุดที่ทำให้ไม่มี contraction แล้ว maintain ต่อไว้อีก 8 ชั่วโมง then

Bricanyl 0.25 mg (1/2 amp) subcutaneous ทุก 4 ชั่วโมง อีก 6 ครั้ง

กลไกการออกฤทธิ์ (pharmacodynamics)

ยาออกฤทธิ์กระตุ้น beta adrenergic receptor เพิ่ม adenylcyclase ทำให้มีการเพิ่ม cAMP เพื่อกระตุ้น protein kinase มีผลทำให้เกิดการลดระดับ ionized calcium ในเซลล์ จึงลดโปรตีนที่ทำหน้าที่หดรัดตัวในเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก แต่ receptor จะถูก desensitized หลังจากถูกกระตุ้น เพราะฉะนั้นการใช้เป็นเวลานานจะยิ่งลดประสิทธิภาพลง (19-20)

ประสิทธิภาพ (efficacy)

การใช้ยากลุ่ม beta adrenergic receptorในรูปแบบฉีดได้รับการยืนยันว่าสามารถยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้นานอย่างน้อย 48 ชั่วโมง และอาจช่วยยืดระยะเวลาออกไปได้อีก 7 วัน แต่ไม่มีผลในการช่วยลด morbidity and mortality ในทารกแรกคลอด(17) ส่วนรูปแบบกินไม่พบประโยชน์ดังกล่าว แต่จากการศึกษาพบว่า ยาในกลุ่มนี้มีประสิทธิภาพด้อยกว่ายาระงับการหดรัดตัวของมดลูกในกลุ่มอื่นๆ และยังมีผลข้างเคียงจากการใช้ยามากกว่า (21)

ข้อบ่งห้าม (contraindication)

  1. โรคหัวใจ (structural heart disease, cardiac ischemia, dysrhythmia)
  2. tachycardia
  3. Hyperthyroidism
  4. เบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี
  5. ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ไม่ดี
  6. ครรภ์แฝดหรือครรภ์แฝดน้ำ
  7. Severe hypovolemia
  8. มีความเสี่ยงต่อการเกิดการเสียเลือดมาก เช่น placenta previa

ผลข้างเคียง (side effects)

ผลข้างเคียงในมารดาคือ มือสั่น ใจสั่น ปวดศีรษะ หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำ ปัญหาทาง metabolic (hyperglycemia hypokalemia hypocalcemia) หายใจเร็ว lipolysis(21)และที่สำคัญคือ pulmonary edema หากได้รับยาต่อเนื่องกันนานๆ เช่น มากกว่า 24-48 ชั่วโมงหรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ร่วมด้วย การมีภาวะครรภ์แฝดน้ำ การได้รับยากลุ่ม corticosteroids การได้รับสารน้ำปริมาณมาก(22-24)

ผลข้างเคียงด้านลูกเกิดได้เนื่องจากยากลุ่มนี้ผ่านทางรกได้ อาการที่เกิดขึ้นจะคล้ายกับหญิงตั้งครรภ์ เช่น หัวใจเต้นเร็ว เป็นต้น นอกจากนี้จะเกิด neonatal hypoglycemia ได้ เนื่องจากเกิดภาวะ hyperinsulinemia เพื่อตอบสนองต่อ maternal hyperglycemia(25)ส่วนผลข้างเคียงด้านการเกิด Intraventricular hemorrhage และ autism ผลสรุปยังไม่ชัดเจน (26-30)

การเฝ้าระวัง

  1. Heart rate มากกว่า 140 ครั้งต่อนาที
  2. Hypotension (systolic pressure ลดลงมากกว่า 20 mmHg, diastolic pressure ลดลงมากกว่า 10 mmHg)
  3. Pulmonary edema
  4. Fetal distress
  5. ให้ยา maximum dose แล้ว แต่ยังมี progressive cervical progression หรือยังมี contraction
  6. Fluid balance

กลุ่มที่ 3 : prostaglandin inhibitors

ตัวอย่างยาและวิธีการใช้

Indomethacin 50-100 mg oral then Indomethacin 25-50 mg oral ทุก 4-6 ชั่วโมง

**maximum dose 200 mg/day**

ไม่ควรให้ยานานเกิน 24-48 ชั่วโมง หากไม่สามารถ monitor น้ำคร่ำหรือภาวะ ductus arteriosus constriction ได้

กลไกการออกฤทธิ์ (pharmacodynamics)

ยาออกฤทธิ์ต้าน prostaglandins โดยการยับยั้งการเปลี่ยน arachidonic ไปเป็น prostaglandins ซึ่งจะยับยั้งการสังเคราะห์หรือยับยั้งการออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมาย จึงส่งผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกซึ่งมี prostaglandins เป็นส่วนร่วมในกระบวนการเจ็บครรภ์คลอด

ประสิทธิภาพ (efficacy)

จากการศึกษาล่าสุดเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาระงับการเจ็บครรภ์ พบว่า prostaglandin inhibitor เป็นยากลุ่มที่ดีที่สุดที่ใช้ในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด (15) แต่เนื่องจากการมีผลข้างเคียงเรื่อง ductus arteriosus constriction จึงแนะนำให้ใช้ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์การ ส่วนการใช้ยาในกลุ่ม prostaglandin inhibitor ในผู้ป่วยที่มีภาวะ polyhydramnios เพื่อหวังประโยชน์ในการลดน้ำคร่ำนั้นยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันถึงประสิทธิภาพนี้อย่างชัดเจน แต่อาจมีประโยชน์ในด้านความสุขสบายของมารดา

ข้อบ่งห้าม (contraindication)

ไม่มีข้อบ่งห้ามที่ชัดเจน แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยดังต่อไปนี้

  1. ผู้ป่วยโรคหอบหืด
  2. ผู้ป่วยโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ
  3. ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติ GI bleeding
  4. ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง
  5. ผู้ป่วยที่มีภาวะ bleeding disorder หรือ platelet dysfunction
  6. การตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ำคร่ำน้อย
  7. ทารกที่มีความผิดปกติของหัวใจหรือไตพิการ
  8. อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์

ผลข้างเคียง (side effects)

อาการข้างเคียงในมารดาพบน้อย และไม่รุนแรง เช่น ปวดจุกแน่นลิ้นปี่ คลื่นไส้ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะและอาจมีภาวะ platelet dysfunction ได้ ซึ่งเป็นผลจากการยับยั้ง COX 1 ในยากลุ่ม nonspecific COX inhibitor ส่วนการศึกษาประสิทธิภาพในการยับยั้งการเจ็บครรภ์ในยากลุ่ม selective COX-2 inhibitors เพื่อลดผลข้างเคียงของยายังมีการศึกษาไม่เพียงพอ

ผลข้างเคียงในทารก คือ มีโอกาสเกิดภาวะ ductus arteriosus constriction ได้ หากใช้ยานานมากกว่า 48 ชั่วโมง (31-32) โดยเฉพาะทารกที่มีอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ โดยจะเกิดได้ถึงร้อยละ 50 และหากอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ จะเกิดได้ทุกราย ในขณะที่ทารกอายุครรภ์น้อยกว่า 27 สัปดาห์พบผลข้างเคียงนี้น้อยมาก (33) นอกจากนี้ indomethacin ยังทำให้ลดปริมาณของ urine output ในทารก ทำให้เกิด oligohydramnios ได้ โดยพบมากถึงร้อยละ 70 ในผู้ป่วยที่ใช้ยานานกว่า 72 ชั่วโมง (34) แต่อย่างไรก็ตามหากหยุดใช้ยา น้ำคร่ำก็จะกลับมาปกติได้ (33) ในทารกหลังคลอดที่ได้รับยาภายใน 48 ชั่วโมงก่อนคลอด อาจพบภาวะ necrotizing enterocolitis (NEC) Intraventricular hemorrhage (IVH) periventricular leukomalacia และ patent ductus ateriosus (PDA) ได้บ่อยขึ้น แต่จะพบภาวะดังกล่าวน้อยมากหากทารกคลอดหลังจากได้รับยามานานมากกว่า 7 วัน (33)

การเฝ้าระวัง

  1. ตรวจวัดปริมาณน้ำคร่ำ หากพบว่าน้ำคร่ำลดลงให้หยุดยา
  2. อัลตราซาวด์ประเมินภาวะ ductus arteriosus constriction
  3. ตรวจสุขภาพทารก เฝ้าระวัง fetal distress
  4. หากยังมี progression of labor และคาดว่าจะคลอดใน 48 ชั่วโมงให้หยุดยาทันที และแจ้งกุมารแพทย์ประเมินและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด

กลุ่มที่ 4 : magnesium sulfate

ตัวอย่างยาและวิธีการใช้

10% MgSO4 40 ml (4 gm) IV slowly ในเวลา 15-30 นาที then

50% MgSO4 IV drip 2 gm/hr ขนาดยาสูงสุด ไม่เกิน 3.5 gm/hr ปรับเพิ่มลดตาม uterine contraction โดย therapeutic level 4-7 mEq/L

กลไกการออกฤทธิ์ (pharmacodynamics)

MgSO4ทำหน้าที่เป็น calcium antagonist จึงช่วยยับยั้งจากหดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกได้

ประสิทธิภาพ (efficacy)

การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่าง MgSO4กับ placebo ไม่พบความแตกต่างของการยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกหรือการยืดอายุครรภ์ (35) แต่การใช้ MgSO4จะใช้เพื่อหวังประโยชน์ในด้านการป้องกันภาวะ cerebral palsy (neuroprotective effect)โดยจากการศึกษาพบว่าช่วยภาวะนี้ได้ถึงร้อยละ 32 (36)

ข้อบ่งห้าม (contraindication)

  1. ผู้ป่วยโรค Myasthenia gravis
  2. ผู้ป่วยโรคหัวใจ
  3. ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติ

ผลข้างเคียง (side effects)

อาการข้างเคียงในมารดาหากระดับยายังอยู่ใน Therapeutic level คือมีอาการร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ กล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้อาเจียน pulmonary edema และความดันโลหิตต่ำ แต่หากระดับยามากเกินไปมีผลให้เกิดการกดการหายใจ หัวใจเต้นผิดปกติ หยุดหายใจหรือหัวใจหยุดเต้นได้

อาการข้างเคียงในทารกที่พบได้ คือ ลด fetal heart rate baseline และ variability ลงได้ เซื่องซึมและอ่อนแรง (hypotonia) อาจกดการหายใจของทารก ความดันโลหิตต่ำ

การเฝ้าระวัง

เฝ้าระวังภาวะ MgSO4 toxicity โดย

  1. ตรวจ deep tendon reflex ต้องไม่ absent
  2. Respiratory rate ต้องมากกว่า 14 ครั้ง
  3. Blood pressure ต้องมากกว่า 90/60 mmHg
  4. Urine output ต้องมากกว่า 30 ml/hr
  5. MgSO4 level อยู่ในช่วง 4-7 mEq/L
  6. ควรมี 10% calcium gluconate ขนาด 1 gm (10 ml) ไว้แก้พิษของยา

นอกจากนี้ยังมียากลุ่ม oxytocin receptor antagonists และกลุ่ม nitric oxide แต่จะขอไม่กล่าวถึงในที่นี้

ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดต้องได้รับการประเมินว่าเป็นการเจ็บครรภ์ก่อนกำเนิดจริงก่อนพิจารณาการใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก หากพิจารณาแล้วว่าผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์และไม่มีข้อห้ามของการใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก จึงจะพิจารณาเลือกชนิดของยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกโดยพิจารณาจากข้อบ่งห้ามและความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคนเป็นหลัก

References

  1. Errol R Norwitz,MD, PhD, Louis E. Phaneuf, Aaron B Caughey : progesterone supplementation and the prevention of preterm birth. Obstet Gynecol. 2011 Summer ; 4(2) : 60-72
  2. ACOG practice bulletin. Management of preterm labor. Number 43, May 2003. Int J GynaecolObstet 2003;82:127-35
  3. King JF, Grant A, Keirse MJ, Chalmers I. Beta-mimetics in preterm labour: an overview of the randomized controlled trials. Br J ObstetGynaecol 1988; 95:211.
  4. Gazmararian JA, Petersen R, Jamieson DJ, et al. Hospitalizations during pregnancy among managed care enrollees. ObstetGynecol 2002; 100:94.
  5. Scott CL, Chavez GF, Atrash HK, et al. Hospitalizations for severe complications of pregnancy, 1987-1992. ObstetGynecol 1997; 90:225.
  6. McPheeters ML, Miller WC, Hartmann KE, et al. The epidemiology of threatened preterm labor: a prospective cohort study. Am J ObstetGynecol 2005; 192:1325.
  7. Fuchs IB, Henrich W, Osthues K, Dudenhausen JW. Sonographic cervical length in singleton pregnancies with intact membranes presenting with threatened preterm labor. Ultrasound ObstetGynecol 2004; 24:554.
  8. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No.43 . American college of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2003 ; 82 : 127-35
  9. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No.127. American college of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2012 ; 119 : 1308-17
  10. Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, et al. Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. ObstetGynecol 2009; 113:585.
  11. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, et al. Betamimetics for inhibiting preterm labour. CochraneDatabase Syst Rev 2004; :CD004352.
  12. Simhan HN, Caritis SN. Prevention of preterm delivery. N Engl J Med 2007; 357:477.
  13. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consens Statement 1994; 12:1.
  14. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. ObstetGynecol 2012; 119:1308.
  15. David M Haas, associate professor of obstetrics and gynecology, Deborah M Caldwell, MRC fellow population health science, Page Kirkpatrick, research associate, Jennifer J McIntosh, medical resident, Nicky J Welton, MRC research fellow. Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2012;345:e6226 (Published 9 October 2012)
  16. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP. Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis. Am J ObstetGynecol 2011;204:134.e1-20.
  17. Hunt MG, Martin JN Jr, Martin RW, et al. Perinatal aspects of abdominal surgery for nonobstetric disease. Am J Perinatol 1989; 6:412.
  18. Luewan S., Mahathep R, Tongsong T. Hypotension in normotensive pregnant woman treated with nifedipine as a tocolytic drug. Arch Gynecol Obstet.
  19. Perry KG Jr, Morrison JC, Rust OA, et al. Incidence of adverse cardiopulmonary effects with low-dose continuous terbutaline infusion.Am J ObstetGynecol 1995; 173:1273.
  20. Lamont RF. The pathophysiology of pulmonary oedema with the use of beta-agonists. BJOG 2000; 107:439.
  21. Takeuchi K, Mochizuki M, Moriyama T, et al. Pulmonary edema as an acute complication of ritodrine therapy in the presence of maternal intrauterine infection. ClinExpObstetGynecol 1998; 25:99.
  22. Golichowski AM, Hathaway DR, Fineberg N, Peleg D. Tocolytic and hemodynamic effects of nifedipine in the ewe. Am J ObstetGynecol 1985; 151:1134.
  23. Weintraub Z, Solovechick M, Reichman B, et al. Effect of maternal tocolysis on the incidence of severe periventricular/intraventricularhaemorrhage in very low birthweight infants. Arch Dis ChildFetal Neonatal Ed 2001; 85:F13.
  24. Ozcan T, Turan C, Ekici E, et al. Ritodrinetocolysis and neonatal intraventricular-periventricular hemorrhage. GynecolObstet Invest 1995; 39:60.
  25. Palta M, Sadek M, Lim TS, et al. Association of tocolytic therapy with antenatal steroid administration and infant outcomes. Newborn Lung Project. Am J Perinatol 1998; 15:87.
  26. 26. Groome LJ, Goldenberg RL, Cliver SP, et al. Neonatal periventricular-intraventricular hemorrhage after maternal beta-sympathomimetic tocolysis. The March of Dimes Multicenter Study Group. Am JObstetGynecol 1992; 167:873.
  27. Papatsonis DN, Kok JH, van Geijn HP, et al. Neonatal effects of nifedipine and ritodrine for preterm labor. ObstetGynecol 2000; 95:477.
  28. Witter FR, Zimmerman AW, Reichmann JP, Connors SL. In utero beta 2 adrenergic agonist exposure and adverse neurophysiologic and behavioral outcomes. Am J ObstetGynecol 2009; 201:553.
  29. Rodier P, Miller RK, Brent RL. Does treatment of premature labor with terbutaline increase the risk of autism spectrum disorders? Am J ObstetGynecol 2011; 204:91.
  30. Caritis SN, Simhan HN. Beta adrenergic agonists and neonatal outcome. Am J ObstetGynecol2010; 203:e16.
  31. Locatelli A, Vergani P, Bellini P, et al. Can a cyclo-oxygenase type-2 selective tocolytic agent avoid the fetal side effects of indomethacin? BJOG 2001; 108:325.
  32. Cornette J, Duvekot J, Roos-Hesselink J, et al. Maternal and fetal haemodynamic effects of nifedipine in normotensive pregnant women. BJOG 2010.
  33. Norton ME. Teratogen update: fetal effects of indomethacin administration during pregnancy. Teratology 1997;56:282-92
  34. Sood BG, Lulic-Botica M, Holzhausen KA, et al. The risk of necrotizing enterocolitis after indomethacin tocolysis. Pediatrics 2011; 128:e54.
  35. ACOG Committee Opinion No. 445: antibiotics for preterm labor. ObstetGynecol 2009; 114:1159.
  36. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulfate for woman at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD004661
Read More

ผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์..ที่ภาควิชาสูติฯ มช.

Robot Assisted Surgery : การผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด หรือ Robot Assisted Surgery นับเป็นความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีทางการแพทย์ ที่พัฒนาต่อเนื่องมาจากการผ่าตัดผ่านกล้องหรือ Laparoscopic Surgery โดยแพทย์ทำการผ่าตัดได้อย่างแม่นยำ ผ่านหุ่นยนต์ที่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวของเครื่องมือผ่าตัดได้อย่างอิสระคล้ายการเคลื่อนไหวของมือมนุษย์
ภายใต้การมองเห็นผ่านจอภาพแบบสามมิติที่มีความคมชัดระดับ HD หรือ High-Definition ทำให้สามารถทำการผ่าตัดที่ซับซ้อนที่เป็นเรื่องยากที่จะทำโดยการผ่าตัดผ่านกล้องแบบปกติได้ และการผ่าตัดจะทำผ่านแผลผ่าตัดเล็กๆที่หน้าท้อง โดยไม่ต้องเปิดแผลที่หน้าท้อง ทำให้ผู้ป่วยมีความเจ็บปวดน้อย สามารถกลับไปดำเนินชีวิตตามปกติได้เร็วกว่าการผ่าตัดทั่วไป

ในปัจจุบันได้มีการนำการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด มาใช้ในการผ่าตัดทางนรีเวชโดยเฉพาะในโรคที่ซับซ้อน เช่น โรคมะเร็งของปากมดลูกหรือมะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน ก้อนเนื้องอกมดลูก ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ หรือแม้กระทั่งการผ่าตัดแก้หมันหญิง

คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ได้นำการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ช่วยผ่าตัดหรือ Robot Assisted Surgery ด้วยระบบ Da Vinci Si มาให้บริการ โดยได้ให้บริการการผ่าตัดทางด้านศัลยกรรมระบบปัสสาวะ และศัลกรรมระบบลำไส้ใหญ่ มาได้ระยะเวลาหนึ่งแล้ว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาจึงได้จึงได้เริ่มโครงการนำการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ช่วยผ่าตัดมาใช้ในการผ่าตัดทางนรีเวช และได้ทำการผ่าตัดมดลูกผู้ป่วยที่มีก้อนเนื้องอกมดลูกเป็นรายแรกเมื่อวันที่ 21 พฤศจิกายน พ.ศ. 2555 ซึ่งประสบความสำเร็จเป็นอย่างดี และภาควิชามีแผนที่จะพัฒนาการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด สำหรับโรคซับซ้อนทางนรีเวชอื่นๆอีกต่อไป เพื่อให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ และก่อเกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยสูงสุด ผู้สนใจสามารถสอบถามข้อมูลได้ที่ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา โทรศัพท์ 053-945552 หรือติดต่อทาง e-mail

Patient Cart หรือส่วนของหุ่นยนต์ที่ทำการผ่าตัด ผ่านทางแขนกลที่สอดผ่านเข้าไปในช่องท้องของผู้ป่วย

Surgeon Console ส่วนที่แพทย์ใช้ควบคุมหุ่นยนต์

แพทย์สามารถควบคุมการทำงานของแขนของหุ่นผ่านที่บังคับที่ Surgeon consoleทำให้การเคลื่อนไหวของหุ่นเสมือนการผ่าตัดด้วยมือของแพทย์

การผ่าตัดตัดมดลูก

ทีมผ่าตัดและวิสัญญี

ทีมงานทั้งหมด

Read More
4-121126aS

ปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 26 พ.ย. – 30 ธ.ค. 2555

นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 4 

4-121126aS

รูปนักศึกษาแพทย์ปีที่ 4 กลุ่ม 7  A ขึ้นปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 26 พ.ย. – 30 ธ.ค. 2555  

1. ธนาภรณ์ แก้วนุรัชดาสร
2. ชลทิชา เรืองวิริยะนันท์
3. ชุตินันท์ แสวงรัตน์
4. นภัสพร ศรีเกิน
5. ภาณดีกาญจน์ ปัญจะวัฒนันท์
6. ปัทมาภรณ์ ปันอินทร์
7. จุฬาลักษณ์ นุพอ
8. เอกพิศิษฏ์ พิธิภัณฑ์
9. ธงทอง บ่อสุวรรณ
10. กีรติ กลิ่นจันทร์หอม
11. นิษิต ปังศรีอุทัย
12. กนกวรรณ ตันติฤทธิพร

  4-121126bS 

รูปนักศึกษาแพทย์ปีที่ 4 กลุ่ม 6  B ขึ้นปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 26 พ.ย. – 30 ธ.ค. 2555

 

1.ราชรัฐ  ปวีณพงศ์
2. วิศรุต  ศุภรัตน์ภิญโญ
3. สุณัฐชนา  คงสมนวน
4. สลิล  กีรติกานนท์
5. ภัทราภร  วงศ์วัง
6. พิมพ์ชนก  ลี่ทองอิน
7. สุพรทิพย์  หินทอง
8. วรสิริ  เหลืองนาคทองดี
9. พรทิพย์  อยู่ในศีล
10. อนุธิดา  จันทร์เอี่ยม
11. ปิยะดา  ยะยอง
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Read More
5-121126aS

ปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 26 พ.ย. – 23 ธ.ค. 2555

นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5 กลุ่ม 95-121126aS

 รูปนศพ. ปี 5 กลุ่ม 9 (ก) ที่ขึ้นปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 26 พ.ย. – 23 ธ.ค. 55

 

1. ณัฐวุฒิ แดงศรี
2. กำพต มีศรี
3. กันตภพ ศิวเวทพิกุล
4. ภาสวิชญ์ จวงทอง
5. ณัฐวุฒิ กิตตินานนท์
6. ภูชนะ อุ่นใจ
7. วิโรษณา นิวบุตร
8. กาญจน์ วงศ์กวินวุฒิ
9. พิมลพิมพ์ ปิ่นอินทร์
 

5-121126bS 

รูปนศพ. ปี 5 กลุ่ม 9 (ข) ที่ขึ้นปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 26 พ.ย. – 23 ธ.ค. 55

1. ผานิต คงมี
2. กมลชนก น้อยเต็ม
3. ภัทรพร ทิสยากร
4. กมลชนก เผ่าประพัฒน์
5. กรองกาญจน์ ผลมานะ
6. ลักษณา ภู่สูงเนิน
7. กัณฐิกา สิงห์ดี
8. ปัทมาพร (หัวหน้ากลุ่ม)

Read More

อ.เจี๊ยบ ได้รับรางวัลช้างทองคำ

ขอแสดงความยินดีกับอาจารย์เจี๊ยบ (เฟื่องลดา) ที่ได้รับรางวัลช้างทองคำ นักวิจัยรุ่นใหม่ดีเด่น (ซึ่งมหาวิทยาลัย ได้คัดเลือกให้มีเพียงปีละคน ในสาขาวิทยาศาสตร์สุขภาพ) นับเป็นการเพิ่ม KPI ให้กับภาควิชาสูติฯ และคณะแพทย์อีกครั้งหนึ่ง (ภาควิชาสูติฯ เราได้รับรางวัลช้างทองคำมากที่สุดในคณะฯ ที่ผ่านมารวมได้ช้าง 5 ตัวแล้วครับ)

Congratulations!

Read More