การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี

พญ. ภัณฑิรา อนุรักษ์สุวรรณ
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ. พญ. เฟืองลดา ทองประเสริฐ


การติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก กรณีไม่ได้รับยาต้านเอชไอวีระหว่างตั้งครรภ์ มีโอกาสถ่ายทอดเชื้อให้ทารกสูงมากถึง 25-40%(1) แม้การติดเชื้อเอชไอวีไม่เพิ่มความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์(2) แต่รายงานพบว่าการติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มอัตราการแท้งบุตร ทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย ทารกตายคลอดและตายปริกำเนิด(3) แต่หากสตรีตั้งครรภ์ได้รับยาต้านไวรัส HAART ในช่วงระหว่างตั้งครรภ์พบว่าภาวะเหล่านี้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับยา(4)

จากรายงานการติดตามการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชต้านไวรัสไอวีจากแม่สู่ลูก กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข พบอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก 1.34% ในปีพ.ศ. 2561 (1) โดยประเทศไทยตั้งเป้าหมายที่จะลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้ต่ำกว่าร้อยละ 1 ดังนั้นสิ่งสำคัญคือจำเป็นต้องให้ความสำคัญกับการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก ไม่ล่าช้าในการเริ่มยาต้านไวรัส ตรวจติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด( รวมถึงในกลุ่ม discordant couple ) เพื่อวางแผนการให้ยาและวางแผนการคลอดเพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้น้อยที่สุด

  1. การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์

  2. กรณีหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ปกติ

    • ตรวจหญิงตั้งครรภ์และสามี เมื่อฝากครรภ์ครั้งแรก และ อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (1)
    • ในประเทศไทยใช้แนวทางการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเหมือนผู้ใหญ่ทั่วไปที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยใช้ชุดตรวจที่ตรวจได้ทั้งแอนติเจนและแอนติบอดี และกลวิธีการตรวจคือใช้ชุดตรวจคัดกรอง 3 ชุด เพื่อเพิ่มค่าทำนายความถูกต้องของผลการตรวจ (predictive value) ทั้งผลเป็นบวกและผลเป็นลบ ให้มีความถูกต้องร้อยละ 99.99 ตามข้อกำหนดแนะนำขององค์กรอนามัยโลก และ UNAIDS

ภาพจาก Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022 (1)

  • ชุดตรวจกรองที่1(A1)ต้องเป็นชุดตรวจสำหรับแอนติเจนและแอนติบอดีในรุ่นที่4(4thgeneration assay) และมีความไวสูงสุด ( sensitivity >99.8%)
  • ชุดตรวจที่ 2 และ 3 (A2),(A3) จะต้องมีแอนติเจนสำหรับตรวจหาแอนติบอดีแตกต่างกัน (differentiation assay)
  • หากชุดตรวจกรองที่ 1 ให้ผลลบ ให้รายงานผลเป็นลบได้เลยแต่รายงานผลบวก คือทั้ง 3 ชุดตรวจให้ผลบวก
  • หากรายงานผลสรุปผลไม่ได้ (inconclusive) ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์ หากผลการตรวจเป็นสรุปผลไม่ได้เหมือนเดิมให้สรุปผลเป็นไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี หรืออาจส่งตรวจ HIV qualitative NAT หรือหาปริมาณไวรัส (HIV VL)
  1. กรณีหญิงตั้งครรภ์คลอดฉุกเฉิน และไม่มีผลตรวจเอชไอวีมาก่อน

ใช้การตรวจโดยชุดตรวจอย่างเร็ว ( rapid test ) รุ่นที่ 4 หรือรุ่นที่ 3 ถ้าผล “มีปฏิกิริยา” (reactive) พิจารณารับยาต้านเอชไอวี และต้องนำตัวอย่างเลือดเข้าสู่กระบวนการตรวจปกติอีกครั้งอย่างรวดเร็ว หากผลเป็นลบแต่ความเสี่ยงสูง ให้ทำการตรวจซ้ำ 2 สัปดาห์งดให้นมบุตรไปก่อน

  1. กรณีหญิงตั้งครรภ์มีผลเลือด HIV antibody เป็นสรุปผลไม่ได้ (inconclusive)

ให้ซักประวัติ ความเสี่ยง การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน อาการ Acute Retroviral Syndrome

  • ความเสี่ยงต่ำ (สามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี ไม่มีอาการ Acute Retroviral Syndrome)

ติดตามผล anti-HIV 2 สัปดาห์ ถ้าพบ inconclusive 2 ครั้งให้ถือว่าไม่ติดเชื้อ

  • ความเสี่ยงสูง (ไม่ทราบผลเลือดสามี หรือสามีติดเชื้อเอชไอวี หรือมีอาการ ARS)
    • อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์
      • ติดตามผล anti-HIV 2 สัปดาห์ ถ้าพบ inconclusive 2 ครั้งให้ถือว่าไม่ติดเชื้อ
      • ติดตามผล anti-HIV เมื่อคลอดอีกครั้ง
  • อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์
    • พิจารณาส่ง DNA PCR หรือ HIV VL เพื่อช่วยในการตัดสินใจในการให้ยา
    • เริ่มยาต้านไวรัสไปก่อนจนกว่าได้ผลเลือด ถ้าผลเป็นลบสามารถหยุดยาได้
  1. กรณีหญิงตั้งครรภ์มีผลเลือดเป็นลบแต่สามีผลเลือดบวก (Discordant couple)

ให้พิจารณาจากความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่ การตรวจเลือดติดตามผลเลือด
ความเสี่ยงต่ำ

      • สามี HIV VL< 200 copies/mL และ
      • มีเพศสัมพันธ์โดยป้องกันทุกครั้งในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา
      • ให้ติดตามผลเลือดโดยตรวจ anti-HIV ซ้ำที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และ ทุก 6 เดือนหลังคลอด
ความเสี่ยงสูง

  • สามี HIV VL> 200 copies/mL หรือ
  • มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันภายใน 1 เดือนที่ผ่านมา หรือ
      • มีความเสี่ยงที่จะอยู่ใน window period
อายุครรภ์ < 36 สัปดาห์

      • ติดตามผลเลือด anti-HIV แบบ 4th generation ทันที (หากครั้งแรกตรวจด้วย 3th generation) และตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์ต่อมา หากผลเป็นลบให้ตรวจซ้ำที่ 28-32 สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด

อายุครรภ์ > 36 สัปดาห์

      • ให้ยาเหมือนหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เพื่อประโยชน์ในการป้องกันการติดเชื้อกับทารกเพราะแม่อาจติดเชื้อและอยู่ในช่วง window period
      • งดนมแม่และให้การดูแลทารกเหมือนทารกทีคลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี
      • ตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์ และ เมื่อเจ็บท้องคลอด และติดตามผลต่อเนื่องจนพ้น window period (4 สัปดาห์) หากผลเลือดเป็นลบให้หยุดยาได้ แต่ให้งดนมแม่ไปก่อน
การพิจารณาให้ยา nPEP และ PrEP

  • HIV non-occupational Post-Exposure Prophylaxis (nPEP)
  • พิจารณาหากมีประวัติเพศสัมพันธ์กับผู้ติดเชื้อโดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย ภายใน 72 ชั่วโมง ควรให้ภายใน 1-2 ชั่วโมงหลังสัมผัส และต้องกินยาจนครบ 4 สัปดาห์
  • สูตรยาที่ให้ TDF + 3TC + DTG หรือ LPV/r หรือ EFV
  • Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)
  • ถ้าหญิงตั้งครรภ์ไม่ติดเชื้อแต่มีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกัน พิจารณาให้ TDF/FTC กินทุกวัน

ดัดแปลงจาก Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022 (1)

การให้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก

หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับยาต้านไวรัสโดยเร็วที่สุดในวันเดียวกันกับการวินิจฉัย ( same day ART ) โดยไม่คำนึงถึงจำนวน CD4 โดยการให้ยาในช่วงระหว่างฝากครรภ์ การให้ยาระหว่างคลอด และหลังคลอดสรุปดังตาราง (ดัดแปลงจาก Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022) (1)

Antepartum Intrapartum Postpartum
กรณีที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีก่อนเริ่มตั้งครรภ์
แนะนำ TDF + 3TC + DTG

สูตรยาทางเลือก

ให้ยาสูตรเดิม

และ AZT 600 มก. ครั้งเดียว หากมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในทารก*

ให้ยาต่อในสตรีหลังคลอดทุกราย ตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่
ฝากครรภ์ครั้งแรกที่อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์

  • ควรมียา DTG ในสูตรยารักษา หากไม่มีให้ใช้สูตรทางเลือก + RAL กินเพิ่มเป็นยาตัวที่ 4
  • ตรวจติดตาม HIV VL ที่ 36 สัปดาห์
ให้ยาสูตรเดิม (+RAL ถ้าไม่มี DTG)

และ AZT 600 มก. ครั้งเดียว หากมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในทารก*

หยุดยา RAL ได้หลังคลอดทันที
กรณีที่ 2 หญิงตั้งครรภ์ที่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีมาก่อน
  • ให้ยาสูตรเดิมสูตรยาที่ทำให้ VL < 50 copies/mL (แม้จะเป็นสูตรที่มี DTG ก็ตาม**)
    • หากสงสัยการรักษาล้มเหลว HIV VL ≥ 1,000 copies/mL และกินยาอย่างสม่ำเสมอ > 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
ให้ยาสูตรเดิม และ AZT 600 มก. ครั้งเดียว หากมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในทารก* ให้ยาสูตรเดิม
กรณีที่ 3 สตรีตั้งครรภ์ที่มาคลอดโดยไม่ได้รัยการฝากครรภ์
ให้ยา TDF + 3TC + DTG กินทันที และ AZT 600 มก. ครั้งเดียว ให้ยา TDF + 3TC + DTG ต่อเนื่องตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่

สูตรยาแนะนำ TDF 300 มก + 3TC 300 มก + DTG 50 มก ทุก 24 ชม โดยแนะนำเป็นเม็ดรวม

สูตรยาทางเลือก

สูตรทางเลือกสูตรแรก : TDF + 3TC + EFV

สูตรยาทางเลือกอื่นๆ : TDF + 3TC + LPV/r

TDF + 3TC + ATV/r

AZT + 3TC + LPV/r หรือ ATV/r

ความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในทารก ได้แก่ (ประเมินช่วงระหว่างคลอด)

– มาคลอดโดยไม่เคยฝากครรภ์ และไม่เคยกินยาต้านเอชไอวีมาก่อน

– เคยได้รับยามาก่อน แต่ผล HIV VL เมื่อใกล้คลอด (ที่อายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์) > 50 copies/mL

– หากไม่มีผล HIV VL เมื่อใกล้คลอด และมีประวัติต่อไปนี้

      1. เริ่มกินยาต้านเอชไอวีสูตร INSTI < 4 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือ สูตรไม่มี INSTI < 12 สัปดาห์ก่อนคลอด
      2. กินยาไม่สม่ำเสมอระหว่างตั้งครรภ์

– กรณีการติดเชื้อเอชไอวีเกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ผลเลือดเป็นลบเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกแต่ผลเลือดเปลี่ยนเป็นบวกในระหว่างตั้งครรภ์ (seroconversion)

3.การตรวจติดตามการรักษา และ เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แนะนำ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ฝากครรภ์ครั้งแรก ตรวจติดตาม
CD4
  • เริ่มยาได้เลยไม่รอผล
  • ตรวจ 6 เดือนหลังเริ่มยา
HIV VL
  • ไม่จำเป็นต้องตรวจ
  • หลังกินยาอย่างน้อย 12 สัปดาห์ ให้ตรวจติดตามที่อายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์
  • ในรายที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ให้ตรวจทันทีแม้กินยาไม่ครบ 12 สัปดาห์
CBC
  • ก่อนเริ่มยาทุกราย
  • หาก Hb<8 หรือ Hct < 24% ไม่ควรเริ่มยาด้วย AZT ให้เปลี่ยนเป็น TDF/TAF แทน
  • AZT : ติดตามหลังเริ่มยา 4-8 สัปดาห์
Creatinine
  • ก่อนเริ่มยาทุกราย
  • หาก CrCl < 60 ml/min ไม่ควรใช้ TDF ให้เปลี่ยนเป็น AZT แทน
  • TDF : ติดตาม 3 เดือน
ALT
  • ก่อนเริ่มยาทุกราย
  • หากผลสูงกว่า 2.5xUNL ไม่ควรใช้ EFV ให้เปลี่ยนเป็น LPV/r
  • EFV : ติดตามทุก 6 เดือน
UA , Urine protein
  • TDF
  • TDF : ติดตามทุก 6 เดือน
50 gm GCT
  • LPV/r
  • LPV/r ติดตามที่ 24-28 สัปดาห์ หรือหลังเริ่มยา 4 สัปดาห์

(ดัดแปลงจาก Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S, Kiertburanakul S PO, et a. Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022) (1)

การตรวจติดตามการรักษามีประโยชน์เพื่อใช้ในการจำแนกความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีของทารก และมีผลต่อการวางแผนการรักษาในช่วงระหว่างคลอด (1)

ตรวจติดตาม HIV Viral loadที่ GA 32-36 สัปดาห์

  1. HIV VL < 50 copies/mL ให้กินยาสูตรเดิม
  2. HIV VL > 50-1,000 copies/mL ให้กระตุ้นให้กินยาอย่างเคร่งครัดและตรวจเลือดซ้ำอีกทีที่ 4 สัปดาห์
  3. HIV VL > 1,000 copies/mL

ถ้ากินยาสูตรที่ไม่มี DTG ให้เพิ่มยา DTG เป็นยาตัวที่ 4 (ถ้าไม่มีใช้ RAL แทน) หรือเปลี่ยนเป็นสูตร TDF + 3TC + DTG แล้วตรวจเลือดซ้ำอีกทีที่ 4 สัปดาห์

4. การวางแผนการรักษาในช่วงระหว่างคลอด

การเลือกช่องทางคลอด

หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี การเลือกช่องทางคลอด
  1. HIV VL < 1,000 copies/mL
  • สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ และรอให้เจ็บครรภ์คลอดเอง (spontaneous labor) แม้อายุครรภ์มากกว่า 40 สัปดาห์สามารถให้แนวทางปฏิบัติได้เหมือนกับสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป (5)
  • ควรหลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำ หากมีถุงน้ำคร่ำแตกนานมากกว่า 4 ชั่วโมงจะมีโอกาสติดเชื้อสู่ทารกเพิ่มขึ้น 2 เท่า(6) การมีภาวะ chorioamnitis จะมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2.45 เท่า (6)
  • หลีกเลี่ยงการทำหัตถการขณะคลอด เช่นการใส่ fetal scalp electrode ,การใช้หัตถการช่วยคลอด,การตัดฝีเย็บ และ การฉีกาดของช่องทางคลอดจะเพิ่มโอกาสติดเชื้อในทารกมากขึ้น (7)
  1. HIV VL < 1,000 copies/mL และ มีน้ำเดินเกิดขึ้นเอง
  • แนะนำให้คลอดภายใน 24 ชั่วโมง แต่ไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด (1)
  • ในหญิงตั้งครรภ์ที่ระดับ HIV VL < 1,000 copies/mL ระยะเวลาการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนคลอดไม่ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่ไปสู่ลูก (8)
  1. กรณีมีน้ำเดินขณะที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด
  • พิจารณาวิธีคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม (1)
  1. HIV VL > 1,000 copies/mL ที่ใกล้คลอด
      • นัดผ่าทองคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด ( Elective caesarean section ) ที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ (1, 7)
      • หากมีอาการเจ็บครรภ์และน้ำเดินมาแล้ว ให้พิจารณาผ่าตัดคลอดแบบเร่งด่วน (emergency caesarean section) ควรให้ยา TDF + 3TC + DTG และ AZT ก่อนเริ่มผ่าตัดอย่างน้อย 4 ชั่วโมง (1)
  1. ไม่มีผล HIV VL และกินยาต้านน้อยกว่า 4 สัปดาห์
  1. ไม่เคยฝากครรภ์มาก่อน

การให้ยาช่วงระหว่างคลอด

      • หลีกเลี่ยงการใช้ยา methergin ในผู้ป่วยที่ได้รับยาสูตรที่มี PIs เนื่องจากยาในกลุ่ม PIs เป็นยาในกลุ่ม potent CYP3A4 enzyme inhibitors จะทำให้เกิดการหดตัวของเส้นเลือดที่รุนแรง (9)
      • หลีกเลี่ยงการใช้ยา methergin ในผู้ป่วยที่ได้รับยาสูตรที่มี nevirapine , efavirenz , etravirine (CYP3A4 enzyme inducers) ยากลุ่มนี้มีผลทำให้ระดับยา methergin และประสิทธิภาพในการรักษาลดลง (10)

4. การให้ยาต้านเอชไอวีในทารกแรกเกิดตามความเสี่ยงของการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

พิจารณาการให้ยาในทารกแรกเกิดตามความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

ความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก สูตรยาต้านไวรัส
Standard risk

  • ทารกที่แม่มี HIV viral load ใกล้คลอด ≤ 50 copies/mL
  • ไม่มีผล HIV viral load แต่แม่กินยาต้านสม่ำเสมอ และ
  • กินยาต้านมาอย่างน้อย ≥ 12 สัปดาห์
  • AZT syrup 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์

( เริ่มยาให้เร็วที่สุด ภายใน 1 ชม.หลังคลอดดีที่สุด )

High risk

  • ทารกที่แม่มี VL ใกล้คลอด > 50 copies/mL
  • แม่กินยาต้านไม่สม่ำเสมอ หรือ
  • ได้รับยาต้านน้อยกว่า < 12 สัปดาห์ก่อนคลอด
  • มีประวัติกินนมแม่หลังคลอด
  • AZT syrup 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. +

3TC syrup 2 มก./กก. ทุก 12 ชม. +

NVP syrup 4 มก./กก. ทุก 24 ชม. +

นาน 4 สัปดาห์

หากผลตรวจ PCR ที่แรกเกิด หรืออายุ 1 เดือนเป็นบวก ให้เปลี่ยนเป็นยาต้านเอชไอวีขนาดรักษาแทน

(ดัดแปลงจาก Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S, Kiertburanakul S PO, et a. Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022) (1)

5. แนวทางการดูแลหญิงหลังคลอด

  • ดูแลตามมาตรฐานหญิงหลังคลอด ภาวะที่ควรคำนึงและให้การดูแลเป็นพิเศษ
    • งดการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ทุกราย แม้มี HIV viral load < 50 copies/mL
    • พิจารณาการให้ยาระงับน้ำนม และ เฝ้าระวังการอักเสบของเต้านม
    • เฝ้าระวังการติดเชื้อหลังคลอด
    • ติดตามผลข้างเคียงของยาต้านเอชไอวี
    • ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ 6 สัปดาห์หลังคลอดตามปกติ และนัดตรวจซ้ำอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
  • ดูแลสามี
  • หากสามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี ควรส่งเสริมให้มีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย เช่น การใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกวิธี
  • นัดสามีตรวจเลือดซ้ำ อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง
  • วางแผนครอบครัว

ประเมินความประสงค์ของคู่สามีภรรยาในการมีบุตร ให้คำปรึกษาแนะนำการคุมกำเนิด และการวางแผนมีบุตร

  • หากมีบุตรเพียงพอแล้ว การผ่าตัดทำหมันชายหรือหมันหญิงถือเป็นทางเลือกที่เหมาะสม
  • หากยังต้องการมีบุตร สามารถเลือกใช้ได้ทั้ง ยาฉีดคุมกำเนิด , ยาฝังคุมกำเนิด และ ห่วงอนามัย สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย ไม่พบปฏิกิริยาระหว่างยาต้านไวรัสและยาคุมกำเนิด (11) และไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการอักเสบในอุ้งเชิงกรานหากใช้ห่วงอนามัย (12)
  • ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและฮอร์โมนเดี่ยว ส่วนใหญ่ใช้ได้อย่างปลอดภัย แต่มียาต้านบางชนิดที่พบปฏิกิริยามีผลต่อปริมาณฮอร์โมน หากใช้จึงควรปรึกษาร่วมกันระหว่างสูตินรีแพทย์และอายุรแพทย์ (10)

เอกสารอ้างอิง

  1. Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S,, Kiertburanakul S PO, et a. Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022.
  2. Calvert C, Ronsmans C. Pregnancy and HIV disease progression: a systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health. 2015;20(2):122-45.
  3. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(8):836-48.
  4. Joseph O, Biodun O, Michael E. Pregnancy outcome among HIV positive women receiving antenatal HAART versus untreated maternal HIV infection. J Coll Physicians Surg Pak. 2011;21(6):356-9.
  5. Scott RK, Chakhtoura N, Burke MM, Cohen RA, Kreitchmann R. Delivery After 40 Weeks of Gestation in Pregnant Women With Well-Controlled Human Immunodeficiency Virus. Obstet Gynecol. 2017;130(3):502-10.
  6. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, Minkoff H, Fox HE, Zorrilla C, et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. The Women and Infants Transmission Study. N Engl J Med. 1996;334(25):1617-23.
  7. ACOG Committee Opinion No. 751: Labor and Delivery Management of Women With Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e131-e7.
  8. Cotter AM, Brookfield KF, Duthely LM, Gonzalez Quintero VH, Potter JE, O’Sullivan MJ. Duration of membrane rupture and risk of perinatal transmission of HIV-1 in the era of combination antiretroviral therapy. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(6):482.e1-5.
  9. Navarro J, Curran A, Burgos J, Torrella A, Ocaña I, Falcó V, et al. Acute leg ischaemia in an HIV-infected patient receiving antiretroviral treatment. Antivir Ther. 2017;22(1):89-90.
  10. Chilaka VN, Konje JC. HIV in pregnancy – An update. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;256:484-91.
  11. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use: A WHO Family Planning Cornerstone. Geneva: World Health OrganizationCopyright © 2010, World Health Organization.; 2010.
  12. Tepper NK, Curtis KM, Nanda K, Jamieson DJ. Safety of intrauterine devices among women with HIV: a systematic review. Contraception. 2016;94(6):713-24.

 

Read More

Menopausal Hormonal Therapy (MHT)

Menopausal Hormonal Therapy (MHT)

พญ. ภัณฑิรา อนุรักษ์สุวรรณ
อาจารย์ที่ปรึกษา: ศ. พญ. สายพิณ พงษธา


ภาวะหมดระดู คือการที่มีการขาดหายไปของระดูเกิดขึ้นติดต่อกัน 12 เดือน โดยอายุเฉลี่ยของผู้หญิงจะเข้าสู่ภาวะหมดระดูอายุประมาณ 51 ปี(1, 2) วัยหมดระดูนี้เกิดจากการลดลงของจำนวน ovarian follicle จากกระบวนการ apoptosis หรือ programmed cell death ส่งผลให้มีการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน โปรเจสเตอร์โรน และ antimullerian hormone (AMH) ลดลง รวมถึง inhibin ซึ่งสร้างจาก granulosa cell ลดลง จึงทำให้การสร้าง FSH ที่ pituitary gland เพิ่มขึ้น (โดยปกติแล้ว inhibin จะกดการสร้างและการหลั่ง FSH) อย่างไรก็ตามฮอร์โมนเอสโตรเจนในกระแสเลือดจะยังคงมีอยู่ในระดับต่ำ เนื่องจากการมี peripheral aromatization ที่เนื้อเยื่อไขมัน(1)

The STRAW (The Stage of Reproductive Aging Workshop) ได้อธิบายถึงการเปลี่ยนแปลงช่วงเปลี่ยนผ่านตั้งแต่ reproductive stage ไปจนถึง postmenopause stage โดยการแบ่งระยะของภาวะเจริญพันธุ์ ดังรูป (3)

รูปที่ 1: ระยะ (staging) ของภาวะเจริญพันธุ์ (reproductive aging)
ที่มา Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10. J Clin Endocrinol Metab 2012.(3)

Menopause hormonal therapy (MHT)

ในความหมายคือ การรักษาด้วยฮอร์โมนในวัยหมดระดูเป็นคำที่ใช้แทน hormonal replacement therapy หรือการให้ฮอร์โมนทดแทนที่ใช้เรียกกันในอดีต เป้าหมายในการใช้ฮอร์โมนเพื่อรักษาอาการที่ vasomotor (VMS) หรือ/และ genitourinary syndrome of menopause (GSM) เป็นหลัก ไม่ได้ใช้ในหญิงวัยหมดระดูทุกคนเพื่อป้องกัน cardiovascular disease หรือ dementia อย่างที่เคยใช้ในอดีต(4)

หลักการของการรักษาด้วยฮอร์โมนในวัยหมดระดู คือการให้ในปริมาณฮอร์โมนน้อยที่สุดที่จะสามารถบรรเทาอาการเนื่องมาจากการขาดฮอร์โมนในวัยหมดระดูหรือใกล้หมดระดูได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยการให้ฮอร์โมนทดแทนนั้นควรจะพิจารณาจำเพาะเป็นรายบุคคล อาศัยการพิจารณาจาก

  1. Clinical indication

  • Moderate to severe vasomotor symptoms

มีอาการร้อนวูบวาบโดยเฉพาะบริเวณหน้า คอ และอก อาจมีอาการเหงื่อออก ลำตัวเย็นชื้น วิตกกังวล หรือรู้สึกใจสั่นได้ อาการรุนแรงจนรบกวนการนอนหลับ รบกวนการใช้ชีวิตประจำวัน

  • Genitourinary symptom

มีอาการทางระบบสืบพันธุ์โดยเฉพาะอาการช่องคลอดแห้ง ระคายเคือง รู้สึกแสบร้อน (จาก vulvovaginal atrophy) เจ็บตอนมีเพศสัมพันธ์ อาการรุนแรงจนรบกวนกิจกรรมทางเพศได้ รวมไปถึงอาการของระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะแสบขัด

  • Prevention and treatment of osteoporosis โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะหมดระดูเร็ว (early menopause) หรือ premature ovarian insufficiency แต่อย่างไรก็ตามบางองค์กรระดับนานาชาติ ยังถือว่าเป็นเพียงประโยชน์ร่วมจากการใช้ MHT
  1. Patient age and year of post-menopause

“ควรเริ่มให้ยาฮอร์โมนทดแทน ในหญิงวัยหมดระดูที่อายุน้อยกว่า 60 ปี และอยู่ในช่วง 10 ปีหลังหมดประจำเดือน (window of opportunity หรือ timing hypothesis )”(5)

การศึกษาขนาดใหญ่ Women’s Health initiative (WHI) ได้เปรียบเทียบกลุ่มอายุที่เริ่มให้ยาและระยะเวลาหลังหมดประจำเดือน พบว่าการให้ยาฮอร์โมน conjugated equine estrogen (CEE) +/- medroxyprogesterone acetate (MPA) ในหญิงวัยหมดระดูที่อายุมากกว่า 60 ปี หรือ เริ่มให้ยาฮอร์โมนหลังหมดประจำเดือนไปแล้วมากกว่า 10 ปี จะยิ่งเพิ่มความเสี่ยง coronary heart disease , stroke , breast cancer , colorectal cancer , endometrial cancer , hip fracture และเพิ่ม mortality (6)

  1. Patient’s risk for cardiovascular disease and breast cancer

เนื่องจากการรักษาด้วยฮอร์โมนมีความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด มะเร็งเต้านม และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องซักประวัติ ตรวจร่างกาย ประเมินความเสี่ยงก่อนพิจารณาให้ยา รวมไปถึงตรวจเลือดเพื่อประเมินการทำงานของตับ ตรวจระดับไขมันและน้ำตาลในร่างกาย และตรวจเพิ่มเติมทางรังสีวิทยาโดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจ mammography

จากการศึกษา WHI ที่ศึกษาต่อเนื่องนานถึง 18 ปี พบว่าการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมในกลุ่มที่ได้รับ MHT เป็น CEE เพียงอย่างเดียวน้อยกว่ากลุ่มที่ได้ยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ(6)

10-year ASCVD risk score

( By ACC/AHA guideline)*

Year since menopause onset Risk assessment
<10 year
Low (<5%) MHT
  • Age
  • Gender
  • Blood pressure
  • DM
  • Smoker
  • Total cholesterol
  • HDL
Moderate (5-10%) MHT (suggested transdermal)
High (>10%) Avoid MHT

*CVD risk calculated by ACC/AHA Cardiovascular Risk Calculator. Methods to calculate risk and risk stratification vary among countries.

ดัดแปลงจาก Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of symptoms of the menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100:3975(7)

Risk category

5-year NCI breast cancer risk assessment*

Suggestion Risk assessment
Low (<1.67 %) MHT
  • Age
  • Patient’s personal medical
  • BRCA mutation
  • History of breast biopsy
  • Reproductive history
  • Menarche
  • Age at give birth
  • Family history of breast cancer
Intermediate (1.67-5%) Caution (counseling risk-benefit or nonhormonal therapy)
High (>5%) Avoid MHT

*Breast Cancer Risk Assessment Tool by national cancer institution

ดัดแปลงจาก Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of symptoms of the menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100:3975(7)

Endocrine society’s 2015 treatment of the symptoms of menopause guideline แนะนำให้คำนวณความเสี่ยงต่อ cardiovascular disease และ breast cancer ก่อนเริ่มให้ยาฮอร์โมนในผู้ป่วยทุกราย (7)

  • Moderate risk for CVD (5-10% 10-year CVD risk) แนะนำให้ใช้ transdermal estrogen มากกว่า oral estrogen และหากยังมีมดลูกอยู่ แนะนำให้ใช้ micronized progesterone มากกว่า synthetic progestin
  • High risk for CVD (>10% 10-year CVD risk) , intermediate to high risk for breast cancer (>1.67% 5-year breast cancer risk assessment) ให้หลีกเลี่ยงการใช้ฮอร์โมน

Contraindication ข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนในวัยหมดระดู(1)

  • เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือสงสัยว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
  • เป็นมะเร็งเต้านมหรือสงสัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม
  • กำลังเป็นโรคหลอดเลือดอุดตัน (chronic heart disease , cerebrovascular disease , thromboembolic disorder)
  • โรคตับหรือถุงน้ำดีผิดปกติ
  • ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ

เมื่อพิจาณาข้อบ่งชี้ ข้อห้าม ประโยชน์และความเสี่ยงในการได้รับฮอร์โมนในผู้ป่วยแต่ละรายแล้วตัดสินใจให้การรักษา ลำดับถัดไปให้พิจารณาการให้การรักษา ตารางแสดงสรุปการรักษาแบบต่างๆ เมื่อพิจาณาข้อบ่งชี้ ข้อห้าม ประโยชน์และความเสี่ยงในการได้รับฮอร์โมนในผู้ป่วยแต่ละรายแล้วจึงตัดสินใจให้การรักษา ลำดับถัดไปให้พิจารณาการให้การรักษา ตารางแสดงสรุปการรักษาแบบต่างๆ

Hormone therapy FDA-approved
  • Unopposed estrogen therapy

Systemic estrogen

Vaginal/local estrogen (for GSM)

  • Combined estrogen-progestintherapy
    • Sequential combined estrogen-progestin therapy
    • Continuous combined estrogen-progestin therapy
  • Progestin therapy
  • Combined conjugated estrogen and estrogen agonist/antagonist (bazedoxifene)
  • Tibolone
  • Testosterone
  • Compounded bioidentical hormone
/

/

/

/

X

/

X

X

Nonhormonal therapy / Alternative treatment FDA-approved
  • Estrogen agonist/antagonist
    • Raloxifen and tamoxifen
    • Ospemifene (for GSM)
  • Alpha agonist: Clonidine
  • SSRI/ SNRI
    • Paroxetine
    • Venlafaxine
    • Escitalopram
  • GABA
X

/

X

/

X

X

X

Lifestyle Change and supplementation / Complementary medicine FDA-approved
  • Reducing body temperature
  • Maintaining healthy weight
  • Smoking cessation
  • Calcium 1,200 mg/day
  • Vitamin D 800-1000 IU/day
  • Regular weight-bearing and muscle-strengthening exercise
  • Cognitive behavioral therapy, hypnotic therapy
additional

ดัดแปลงจาก 1. Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s gynecology. Sixteenth ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020. 431-444 p.(1)

2. ACOG Practice Bulletin No. 141: management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. 2014;123(1):202-16.(2)

การรักษาด้วยฮอร์โมน (Hormonal therapy)

ฮอร์โมนทดแทนที่มีวิธีให้ที่แตกต่างกันอยู่สองชนิดคือ เอสโตรเจนตัวเดียว (unopposed estrogen therapy) และเอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสติน (combined estrogen-progestin therapy)

  1. เอสโตรเจนตัวเดียว (unopposed estrogen therapy)

พิจารณาให้ในรายที่ทำการตัดมดลูกไปแล้ว เนื่องจากการได้รับเอสโตรเจนเพียงตัวเดียวจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในรายที่ยังมีมดลูก ไม่ว่าจะเป็นการให้แบบต่อเนื่องหรือการให้แบบเป็นรอบคือได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน 3 สัปดาห์ และหยุดฮอร์โมนอีก 1 สัปดาห์ พบว่าต่างเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก(8) และจากการศึกษาพบว่าในหญิงที่ได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด thromboembolic event โดยเฉพาะในหนึ่งปีแรก แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านม (6, 9)

  1. เอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสติน (combined estrogen-progestin therapy)

การให้เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน ใช้ในหญิงที่ต้องการฮอร์โมนและยังมีมดลูก จะมีการให้อยู่สองแบบ คือ แบบเป็นรอบๆ (sequential) และแบบการให้ต่อเนื่อง (continuous)

  • เอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสติน แบบเป็นรอบ (sequential combined estrogen-

progestin therapy) เป็นการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทุกวันร่วมกับการให้ฮอร์โมนโปรเจสติน 12-14 วันทุกเดือน เพื่อลดการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจากการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน โดยการให้ฮอร์โมนวิธีนี้ทำให้มีระดูได้ร้อยละ 90 (10)

  • เอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสตินแบบต่อเนื่องทุกวัน (continuous combined estrogen-progestin

therapy) วิธีนี้จะทำให้ส่วนใหญ่ขาดระดู เนื่องจากากรที่ฮอร์โมนโปรเจสตินทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ ยกเว้น 3-6 เดือนแรกหลังเริ่มใช้ฮอร์โมนซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อย โดยฮอร์โมนที่ให้อาจจะให้แยกกันหรือเป็นฮอร์โมนรวมในยาเม็ดเดียวกันก็ได้ โดยพบว่ามีผลดีต่อการป้องกันมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้(11) ทั้ง 2 วิธีมีข้อดีข้อเสียแตกต่างกันไป จากการศึกษาพบว่าการให้แบบ continuous regimen มีความเสี่ยงในการเกิด breast cancer มากกว่าแบบ sequential regimen แต่เป็นเพียงผลจากการศึกษาแบบ observation

ขนาดยาและรูปแบบการให้ยา

ฮอร์โมนทดแทนที่มีในท้องตลาดมีหลากหลายชนิดและหลากหลายแหล่งผลิต เอสโตรเจนที่ให้มีหลายรูปแบบ ทั้งแบบรับประทาน แบบแผ่นแปะหรือแบบเจลทาผิวหนัง พบว่าทุกวิธีสามารถลดอาการวัยทองได้อย่างมีประสิทธิภาพ (2) สรุปขนาดยาและรูปแบบการให้ยาเอสโตรเจนและโปรเจสตินข้อดีข้อเสีย ดังนี้

Estrogen รูปแบบการให้ยา
Equivalent dose Oral route Transdermal route Vaginal route
Standard dose:

  • CEE 0.625 mg
  • Ethinyl estradiol 5 mcg
  • Estradiol valerate 1 mg
  • Micronized estradiol-17β 1 mg
  • Transdermal estradiol-17β

0.0375–0.05 mg/d

  • Vaginal cream 0.5-1 gm twice a week
  • Vaginal tablet 10 mcg twice a week
  • Estradiol ring 7.5 mcg/d
  • ใช้ง่าย
  • สามารถลด total cholesterol, ลด LDL และเพิ่ม HDL แต่เพิ่ม triglyceride ในเลือด (12)
  • ระดับฮอร์โมนในกระแสเลือดคงที่กว่า
  • ไม่เพิ่มไตรกลีเซอไรด์, C-reactive protein , sex hormone–binding globulin (12)
  • มีการศึกษาว่าการให้ทางผิวหนังนี้ลดการเกิดการอุดตันของหลอดเลือด ทั้ง deep vein thrombosis ,stroke และ myocardial infarction (13)
  • ใช้รักษา GSM จากการศึกษาพบว่าไม่ทำให้มีเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวเพิ่มขึ้นจึงไม่จำเป็นต้องใช้โปรเจสตินร่วมด้วย (14)
Progestin รูปแบบการให้ยา
Equivalent dose (sequential regimen) Oral route Intrauterine
  • Micronized progesterone 100 mg
  • Medroxyprogesterone acetate 2.5 mg
  • Norethindrone aetatae 0.5 mg
  • Drospirenone 0.5 mg
  • Dydrogesterone 5 mg

*ควรเลือกใช้ชนิดที่ใกล้เคียงกับฮอร์โมนในร่างกายและมีฤทธิ์ androgenic effect ต่ำ (เนื่องจาก androgenic effect จะทำให้ผลดีของ estrogen ต่อ CVS ลดลง)

  • เป็นที่นิยม
  • เลือกใช้แบบ sequential หรือ

continuous

  • พบว่าการใช้ levonorgestrel (LNG-IUS) สามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิด endometrial hyperplasia และ cancer ได้เช่นกัน เทียบเท่ากับกลุ่มโปรเจสตินแบบรับประทานต่อเนื่อง และได้ผลดีกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้โปรเจสตินแบบเป็นรอบๆ(15)
  • แต่มีข้อจำกัดในการใช้เนื่องจากสรีระของหญิงวัยหมดระดูทำให้ใส่ได้ยากกว่า

Uptodate guideline Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy แนะนำการเลือกใช้ยาในหญิงวัยหมดประจำเดือนที่ยังมีมดลูก ตาม patient’s menopausal stage และกรณีต่างๆ ดังนี้(16)

      1. Late menopausal transition or early postmenopause (1-2 ปีหลังหมดประจำเดือน)

แนะนำ sequential combined regimen (17β estradiol ทุกวันและให้ sequential oral micronized progesterone 200 mg/day 12 วันต่อเดือน)

  • Moderate symptoms แนะนำให้เริ่ม estradiol วันละ 0.5 mg หรือ trandermal estradiol 0.025 mg
  • Severe symptoms แนะนำให้ estradiol วันละ 1 mg หรือ trandermal estradiol 0.05 mg

2. Women >2 -3 years post-final menstrual period

Continuous combined regimen สามารถให้ได้ทั้งแบบเม็ดรวม หรือให้แบบแยกมีผลในการรักษาพอๆกัน ขนาดที่แนะนำคือ

  • Standard dose of estrogen (oral 17β estradiol 1 mg หรือ transdermal estradiol 0.05 mg)
  • Progesterone (MPA 2.5 mg/day หรือ micronized progesterone 100 mg/day )

3. Pre- or perimenopausal women ที่ได้รับการตัดรังไข่ทั้งสองข้าง

  • แนะนำขนาดยาสูงกว่าทั่วไป คือ estradiol วันละ 2 mg หรือ transdermal estradiol 0.1 mg ต่อสัปดาห์ ใน 2-3 ปีแรกหลังผ่าตัด เนื่องจากระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนขาดหายไปอย่างรวดเร็วจึงมีอาการรุนแรงกว่า(16) อย่างไรก็ตามการใช้ฮอร์โมนขนาดที่ต่ำกว่านี้ จะมีได้ประโยชน์ในด้านความปลอดภัยมากกว่า

4. Use oral contraception during menopausal transition

Low dose estrogen oral contraception (20 mcg of ethinyl estradiol) สามารถใช้เป็นทางเลือกในการรักษาอาการร้อนวูบวาบในช่วงใกล้หมดประจำเดือนได้ในผู้หญิงที่จำเป็นต้องใช้ยาเพื่อหวังผลคุมกำเนิดหรือใช้รักษาโรคทางนรีเวชเพื่อคุมควบอาการเลือดออกผิดปกติ (supraphysiologic dose of estrogen and progestin) (17) แต่ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วย perimenopause ที่อ้วนหรือสูบบุหรี่เพราะเพิ่มโอกาสเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน

แม้ว่าในช่วง perimenopause อัตราการตั้งครรภ์ต่ำมาก แต่พบว่าผู้หญิงช่วงอายุ 45-49 หากไม่ได้คุมกำเนิดมีโอกาสตั้งครรภ์ 2-3% และลดลงเหลือ 1 % หากอายุมากกว่า 50 ปี ในทางปฏิบัติจึงแนะนำให้หยุดใช้ยาคุมกำเนิดได้หากอายุมากกว่า 50 ปี โดยค่อยๆลดขนาดยาลงสัปดาห์ละ 1 เม็ด เนื่องจากถ้าหยุดทันทีอาจเกิดอาการร้อนวูบวาบได้ แต่หากมีอาการของภาวะหมดระดูให้ใช้ postmenopausal estrogen regimen เหมือนหญิงวัยหมดระดูทั่วไป(16)

5. Special consideration

    • Primary ovarian insufficiency

แนะนำให้เริ่มฮอร์โมนทดแทนไปอย่างต่อเนื่องจนถึงเมื่อหมดประจำเดือนเลย เพื่อป้องกันภาวะกระดูกพรุน และ cardiovascular disease โดยให้หยุดได้เมื่อเข้าสู่ช่วงอายุเฉลี่ยของ menopause (50-51ปี) หากหยุดยาแล้วมีอาการให้พิจารณาเหมือนการเริ่มยาในหญิงวัยหมดระดูทั่วไป(16)

    • Breast cancer patient

HABITS trial (Hormonal replacement after breast cancer- Is it safe) ไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคมะเร็งเต้านม แม้ว่าจะหมดระดูก่อนวัยอันควร เนื่องจากพบว่าการใช้ฮอร์โมนเพิ่มโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำของโรคมะเร็งเต้านมได้ แนะนำให้ใช้ยาทางเลือกแทน

    • Women with migraine

ฮอร์โมนทดแทนสามารถใช้รักษาอาการร้อนวูบวาบและ estrogen-associated migraine ได้ การศึกษาความเสี่ยงการเกิด stroke ในการใช้ยาฮอร์โมนทดแทนของหญิงวัยหมดระดูที่เป็นโรคไมเกรนยังมีไม่มากพอ โรคปวดศีรษะไมเกรนจึงไม่ถือเป็นข้อห้ามที่ชัดเจนในการใช้ยาฮอร์โมนทดแทน แต่ควรใช้อย่างระมัดระวังแนะนำให้ใช้เป็น low dose transdermal regimen (<50 mcg transdermal estradiol )(7, 18)

  1. Only genitourinary symptoms of menopause

แนะนำเป็นการให้ยาฮอร์โมนเฉพาะที่ แบบให้ทางช่องคลอด ทั้งในรูปแบบครีมทา วงแหวน หรือยาเม็ดสอดช่องคลอด หากอาการไม่ดีขึ้นให้ให้พิจารณาเพิ่มสารหล่อลื่น (vaginal lubricants) หรือสารเพิ่มความชุ่มชื่น (vaginal moisturizers) อาจจะช่วยทำให้อาการทางช่องคลอดดีขึ้นได้

มีการศึกษา meta-analysis ของ Cochrane ในหญิง 4,162 คนเกี่ยวกับการใช้เอสโตรเจนแบบเฉพาะที่ เทียบกับกลุ่มยาหลอก พบว่าไม่ทำให้มีเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติเพิ่มขึ้น ฉะนั้นการใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่อาจไม่ต้องให้โปรเจสตินร่วมด้วย แต่หากหญิงที่ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเฉพาะที่แล้วเกิดมีเลือดออกผิดปกติก็ควรจะต้องค้นหาสาเหตุของการเลือดออกผิดปกติด้วย(14)

ในหญิงที่มีประวัติเรื่องมะเร็งเต้านม ควรหลีกเลี่ยงการให้เอสโตรเจน รวมถึงการให้แบบเฉพาะที่ทางช่องคลอด ควรจะใช้วิธีอื่นที่ไม่เกี่ยวกับฮอร์โมน เช่น estrogen agonists–antagonists เช่น ospemifene 60 mg ต่อวัน ได้รับการรับรองจาก FDA ว่าช่วยในเรื่องช่องคลอดแห้งฝ่อได้ และช่วยรักษาในรายที่มีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์(moderate-to-severe dyspareunia) โดยยาอาจจะมีผลข้างเคียงเรื่อง ร้อนวูบวาบ สารคัดหลั่งทางช่องคลอด เหงื่อออกมาก หรือมี muscle spasm ได้(19)

การตรวจติดตามดูแลรักษาผู้ป่วยที่ใช้ฮอร์โมน

จากที่กล่าวข้างต้น หลักการของการให้ฮอร์โมนคือการให้ในปริมาณน้อยที่สุดที่จะสามารถบรรเทาอาการได้ และปรับขนาดยาขึ้นจนสามารถควบคุมอาการผู้ป่วยได้ คงขนาดยาดังกล่าวจนอาการคงที่ 3-5 ปี จึงเริ่มปรับลดขนาดยา(20) (ขึ้นกับอายุผู้ป่วยขณะนั้น ถ้าเริ่มยาตั้งแต่อายุน้อยไม่มีโรคประจำตัวอาจให้ยาติดต่อกันถึง 5 ปีแล้วเริ่มลดระดับยาได้)

Endometrial monitoring

ยังไม่มีความจำเป็นต้องทำ routine transvaginal ultrasound เพื่อเฝ้าระวังเยื่อบุโพรงมดลูกหลังจาการใช้ฮอร์โมน หากมีเลือดออกผิดปกติจำเป็นต้อง ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และได้ชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกมาตรวจดูแน่ชัดว่าไม่มีภาวะ endometrial hyperplasia หรือ endometrial cancer โดยอาการเลือดออกกระปริบกระปรอยหลังจากใช้ฮอร์โมนแบบ continuous combined regimen (unscheduled bleeding) อาจเกิดขึ้นได้ในช่วง 6 เดือนแรก

Mammography

ในทางปฏิบัติแนะนำให้ตรวจ routine mammography ทุก 1-2 ปีแม้ใช้ฮอร์โมนในระยะสั้น(16) ทั้งในผู้ป่วยที่รักษาด้วยฮอร์โมนแบบ estrogen therapy และ estrogen-progesterone therapy ในการศึกษาของ WHI พบว่า estrogen-progesterone therapy มีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมมากกว่าและจะเพิ่มอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมเมื่อใช้ฮอร์โมนทดแทนไปมากกว่า 4 ปี(7)

การปรับลดขนาดยาและการหยุดยาฮอร์โมน

จากการศึกษาหลังจากหยุดยาแล้วมีโอกาสกลับมามีอาการซ้ำถึง 50% โดยขึ้นอยู่กับอายุและระยะเวลาที่ใช้(2) ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนมากพอว่าวิธีการลดขนาดยาแบบค่อยเป็นค่อยไปหรือแบบหยุดยาทันทีลดโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำได้มากกว่า(20) Uptodate แนะนำให้ลดขนาดยาแบบค่อยเป็นค่อยไปแบบลดสัปดาห์ละ 1 เม็ดติดต่อกัน 1 เดือน (เช่น ลดเหลือสัปดาห์ละ 6 เม็ด เดือนถัดไปเหลือสัปดาห์ละ 5 เม็ด ) เพื่อง่ายต่อการกลับไปเพิ่มขนาดยาที่สามารถคุมอาการได้(16)

The North American Menopause Society and ACOG แนะนำให้สามารถยืดระยะเวลาการให้ฮอร์โมนไปมากกว่า 5 ปีหรือให้หยุดอายุ 65 ปี โดยพิจารณาความรุนแรงของอาการ โรคประจำตัว และความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละคนเป็นรายๆไป(2, 18) เพราะพบว่า 40%ของผู้ป่วยช่วงอายุ 60-65 ปียังมีอาการร้อนวูบวาบจนรบกวนการนอนหลับและรบกวนชีวิตประจำวัน

เอกสารอ้างอิง

  1. Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s gynecology. Sixteenth ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020. 431-44 p.
  2. ACOG Practice Bulletin No. 141: management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. 2014;123(1):202-16.
  3. Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(4):1159-68.
  4. Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A, Lee J. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):Cd004143.
  5. Hodis HN, Mack WJ, Shoupe D, Azen SP, Stanczyk FZ, Hwang-Levine J, et al. Methods and baseline cardiovascular data from the Early versus Late Intervention Trial with Estradiol testing the menopausal hormone timing hypothesis. Menopause. 2015;22(4):391-401.
  6. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, Aragaki AK, Rossouw JE, Prentice RL, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. Jama. 2013;310(13):1353-68.
  7. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
  8. Schiff I, Sela HK, Cramer D, Tulchinsky D, Ryan KJ. Endometrial hyperplasia in women on cyclic or continuous estrogen regimens. Fertil Steril. 1982;37(1):79-82.
  9. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Jama. 2002;288(3):321-33.
  10. Archer DF, Pickar JH, Bottiglioni F. Bleeding patterns in postmenopausal women taking continuous combined or sequential regimens of conjugated estrogens with medroxyprogesterone acetate. Menopause Study Group. Obstet Gynecol. 1994;83(5 Pt 1):686-92.
  11.  Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergström R, Lindgren A, et al. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst. 1999;91(13):1131-7.
  12. Vehkavaara S, Silveira A, Hakala-Ala-Pietilä T, Virkamäki A, Hovatta O, Hamsten A, et al. Effects of oral and transdermal estrogen replacement therapy on markers of coagulation, fibrinolysis, inflammation and serum lipids and lipoproteins in postmenopausal women. Thromb Haemost. 2001;85(4):619-25.
  13. Mohammed K, Abu Dabrh AM, Benkhadra K, Al Nofal A, Carranza Leon BG, Prokop LJ, et al. Oral vs Transdermal Estrogen Therapy and Vascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):4012-20.
  14. Bachmann G, Lobo RA, Gut R, Nachtigall L, Notelovitz M. Efficacy of low-dose estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008;111(1):67-76.
  15. Hampton NR, Rees MC, Lowe DG, Rauramo I, Barlow D, Guillebaud J. Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) with conjugated oral equine estrogen: a successful regimen for HRT in perimenopausal women. Hum Reprod. 2005;20(9):2653-60.
  16. Kathryn A Martin, Robert L Barbieri. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. uptodate. 2020.
  17. Kaunitz AM. Clinical practice. Hormonal contraception in women of older reproductive age. N Engl J Med. 2008;358(12):1262-70.
  18. The 2012 hormone therapy position statement of: The North American Menopause Society. Menopause. 2012;19(3):257-71.
  19. Bachmann GA, Komi JO. Ospemifene effectively treats vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: results from a pivotal phase 3 study. Menopause. 2010;17(3):480-6.
  20. Cunha EP, Azevedo LH, Pompei LM, Strufaldi R, Steiner ML, Ferreira JA, et al. Effect of abrupt discontinuation versus gradual dose reduction of postmenopausal hormone therapy on hot flushes. Climacteric. 2010;13(4):362-7.

 

Read More

Pelvic inflammatory disease

Pelvic inflammatory disease

นพ.อธิภูมิ เทียมแก้ว
รศ.พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง


Introduction

โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ (pelvic inflammatory disease or PID) คือ โรคที่เกิดการอักเสบจากการติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธ์ส่วนบนของผู้หญิง ซึ่งอาจมีการอักเสบที่เยื่อบุโพรงมดลูก ท่อนำไข่ รังไข่ รวมไปถึงเยื่อบุช่องท้องบริเวณอุ้งเชิงกราน(1) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานถือว่าเป็นโรคที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นหลัก โดยจะมีการลุกลามของเชื้อก่อโรคจากอวัยวะสืบพันธ์ส่วนล่างขึ้นไปสู่อวัยวะสืบพันธ์ส่วนบน (2) โรคนี้มีแสดงอาการได้หลากหลาย บางรายอาจมีอาการเพียงเล็กน้อย ส่วนในรายที่มีอาการรุนแรงอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ก้อนฝีหนองในอุ้งเชิงกราน (Tubo-ovarian abscess or TOA) หรือการอักเสบในช่องท้องรุนแรงซึ่งอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้หากได้รับการวินิจฉัย และการรักษาที่ล่าช้า (1, 3, 4)

Pathophysiology

การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน เกิดขึ้นจากการที่มีการติดเชื้อบริเวณปากมดลูก และมีการลุกลามขึ้นไปที่เยื่อบุโพรงมดลูก ท่อนำไข่ รังไข่ เยื่อบุช่องท้อง และอวัยวะใกล้เคียงในอุ้งเชิงกราน (2) มากกว่า 85% ของเชื้อก่อโรคเกิดจากเชื้อติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ส่วนอีกประมาณ 15% เกิดมาจากเชื้อในทางเดินอาหาร หรือเชื้อในระบบทางเดินหายใจที่อาจปนเปื้อนเข้ามาภายในช่องคลอด (5) โดยปกติแล้วปากมดลูกจะทำหน้าที่ป้องกันเชื้อโรคต่าง ๆ ไม่ให้เข้าสู่โพรงมดลูก ทำให้โพรงมดลูกอยู่ในสภาวะปราศจากเชื้อ (Sterile) เมื่อเกิดการติดเชื้อที่บริเวณปากมดลูกขึ้น ส่งผลให้การป้องกันนี้เสียไป ทำให้เชื้อก่อโรคสามารถลุกลามเข้าสู่โพรงมดลูกได้ (2)

Microbiology

  • เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยในกลุ่มหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ sexually active ได้แก่ Neisseria gonorrhoeae และ Chlamydia trachomatis (2) การศึกษาในปัจจุบันพบว่าผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบที่เกิดจากเชื้อ 2 ชนิดนี้ มีสัดส่วนที่ลดลงเมื่อเทียบกับเชื้อก่อโรคอื่น (1)
  • เชื้อประจำถิ่นในช่องคลอด เช่น กลุ่มแบคทีเรียที่ไม่ต้องใช้ออกซิเจน (Anaerobes) และ แบคทีเรียที่เจริญได้ทั้งที่มีและไม่มีออกซิเจน (Facultative anaerobes) มีความเกี่ยวข้องกับการเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบ(1, 5) โดยเชื้อในกลุ่มที่สัมพันธ์กับการเกิดโรค Bacterial vaginosis (BV) ซึ่งประกอบด้วยเชื้อแบคทีเรียกลุ่ม Anaerobes หลายชนิด ก็สามารถพบได้ในผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบ ทั้งอาจพบหรือไม่พบร่วมกับเชื้อ N. gonorrhoeae และ C. trachomatis (5, 6)
  • น้อยกว่า 15% ของเชื้อที่ก่อโรค PID เป็นกลุ่มเชื้อที่อาศัยอยู่ในทางเดินอาหาร เช่น Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Group B streptococci และ Campylobacter sppหรือกลุ่มเชื้อที่อาศัยอยู่ในทางเดินหายใจ เช่น Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Group A streptococci และ Staphylococcus aureus ก็พบว่าสามารถก่อโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบได้ (1, 5, 6)
  • Mycoplasma genitalium ก็พบว่ามีบทบาทในการก่อโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ โดยมีความชุกของการพบเชื้อใกล้เคียงกับ C. trachomatis แต่การติดเชื้อ M. genitalium มักมีความรุนแรงของโรคที่น้อยกว่า และทั้งการติดเชื้อ C. trachomatis และ M. genitalium จะมีอาการที่น้อยกว่าการติดเชื้อ N. gonorrhoeae (1, 2, 6)
  • กลุ่มเชื้อโรคอื่น ๆ ที่พบได้น้อย ได้แก่ Mycobacterium tuberculosis และ กลุ่ม Actinomyces(5)
  • นอกจากนี้เคยมีรายงานพบเชื้อ Cytomegalovirus, T. vaginalis, M. hominis และ U. urealyticum (1)

Risk factors (2)

ความเสี่ยงหลักของการเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบ คือการมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนหลายคนโดยไม่ได้ป้องกัน แต่ในทางตรงกันข้าม การใช้ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอและถูกต้องจะเป็นปัจจัยที่ช่วยป้องกันการเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบได้ อย่างไรก็ตามจากการศึกษาพบว่าปัจจัยเสี่ยงของการเกิด PID มีดังนี้

  1. Multiple partners การมีคู่นอนหลายคนสัมพันธ์กับโอกาสการเกิด PID ที่สูงขึ้น
  2. STI in partner ในผู้ชายที่ติดเชื้อ Gonococcal หรือ Chlamydial urethritis ประมาณ 1 ใน 3 จะไม่แสดงอาการ หากคู่นอนมีอาการของการติดเชื้อ อาจยิ่งเพิ่มโอกาสการเกิด PID ในผู้หญิง คาดว่าสัมพันธ์กับปริมาณเชื้อที่สูง
  3. Age วัยที่พบการเกิด PID บ่อยที่สุดคือช่วงอายุ 15-25 ปี ในผู้หญิงอายุมากกว่า 35 ปี มี incidence ของ PID เพียงเท่ากับ 1 ใน 7 เมื่อเทียบกับผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน การพบเชื้อ N. gonorrhoeae และ C. trachomatis จะยิ่งน้อย
  4. Previous PID ในผู้ที่เคยมีประวัติเป็น PID ก็จะมีโอกาสเสี่ยงในการเกิด PID ซ้ำสูงขึ้น โดยจากการศึกษาพบว่าโอกาสเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นประมาณ 2.3 เท่า
  5. Contraception method
    1. Barrier contraception การใช้ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอเป็นปัจจัยที่ช่วยป้องกันการเกิด PID
    2. Oral contraceptives การใช้ Oral contraceptives มีผลต่อ PID โดยผลจากการศึกษาพบว่า ผู้หญิงที่ใช้ OCs มีโอกาสเกิด PID ใกล้เคียงกับหญิงปกติที่ไม่ใช้ แต่ความรุนแรงของโรคมักจะรุนแรงน้อยกว่า
    3. Intrauterine device การใส่ IUD จะเพิ่มโอกาสการเกิด PID เพียงเล็กน้อย ซึ่งจะเพิ่มเฉพาะในช่วง 3 สัปดาห์แรกหลังใส่ ซึ่งสัมพันธ์กับการปนเปื้อนเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูกจากการใส่อุปกรณ์ การใส่ IUD ในระยะยาวอาจสัมพันธ์กับการเกิด Pelvic actinomycosis ซึ่งเป็นภาวะที่พบน้อยมาก
    4. Tubal ligation การทำ Tubal ligation อาจช่วยป้องกันการเกิดการลุกลามของเชื้อไปสู่ท่อส่วนปลาย แต่ไม่ได้ส่งผลต่อลักษณะอาการของ PID อื่น ๆ
  6. Bacterial vaginosis (BV) การเกิด BV เป็นการเสียสมดุลของสิ่งแวดล้อมในช่องคลอด ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงของ PID ที่สูงขึ้น

Clinical manifestations

ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบ คือหญิงที่ยังมีเพศสัมพันธ์ โดยเฉพาะผู้ที่มีคู่นอนหลายคนจะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้น(4) นอกจากนี้ผู้ที่มีประวัติเป็นโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ หรือมีประวัติคู่นอนเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ก็จะยิ่งมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้ออุ้งเชิงกรานมากขึ้น (2)

โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ มีความรุนแรงและการดำเนินโรคที่แตกต่างกันได้หลายรูปแบบ มีทั้งความรุนแรงน้อยไปจนถึงรุนแรงมาก ทำให้การวินิจฉัยในผู้ป่วยบางรายทำได้ยาก (1, 4) จากการที่โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบมีความรุนแรงและการดำเนินโรคที่หลากหลาย ทำให้แบ่ง Spectrum ของโรคได้ ดังนี้

  1. Acute symptomatic PID ผู้ป่วยจะมีอาการแบบเฉียบพลัน โดยอาจมีอาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน ร่วมกับมีการกดเจ็บบริเวณอวัยวะในอุ้งเชิงกราน และมีหลักฐานของการอักเสบของทางเดินอวัยวะสืบพันธ์อื่น ๆ โดยอาการอาจมีตั้งแต่รุนแรงน้อยจนถึงรุนแรงมาก (4)

Symptoms

  • อาการที่สำคัญที่สุดของผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบ คืออาการปวดท้องน้อย มักปวดทั้ง 2 ข้าง และอาการปวดมักเป็นมาน้อยกว่า 2 สัปดาห์ ลักษณะอาการปวดมีได้หลากหลาย ส่วนใหญ่มักปวดลักษณะ constant และ aching pain อาจปวดมากขึ้นเวลาทำกิจกรรม หรือมีเพศสัมพันธ์ ความรุนแรงของอาการปวดมีตั้งแต่น้อยจนถึงมาก (4, 7, 8)
  • ผู้ป่วยส่วนมากมักมีอาการระดับรุนแรงน้อยถึงปานกลาง แต่ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เช่น มี Peritonitis หรือ abscess มักจะมีอาการปวดที่รุนแรงกว่า และพบ Systemic symptoms ได้สูงกว่า เช่น ไข้ คลื่นไส้อาเจียน (8)
  • ตกขาวผิดปกติ (Purulent vaginal discharge) (7, 9)
  • บางรายอาจพบเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดร่วมด้วย เช่น Postcoital bleeding หรือ intermenstrual bleeding ซึ่งสัมพันธ์กับการมี Cervicitis หรือ endometritis (4, 7)
  • หากพบอาการของระบบอื่นอย่างชัดเจนร่วมด้วย เช่น อาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ อาการระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น อาจบ่งบอกว่ามีสาเหตุของโรคอื่น ๆ ที่ไม่ใช่อุ้งเชิงกรานอักเสบ ควรพิจารณาถึงการวินิจฉัยอื่น ๆ ให้แน่ใจก่อน (4)

Signs:

  • อาการแสดงที่พบได้จากการตรวจร่างกาย ได้แก่ อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น มีชีพจรเต้นเร็วขึ้น (Tachycardia) (9)
  • ตรวจหน้าท้องอาจพบ Abdominal distension หรือ Decreased bowel sound ซึ่งเป็นผลมาจาก Secondary ileus จะพบมีการกดเจ็บบริเวณหน้าท้อง อาจมี Rebound tenderness ร่วมด้วยได้ (9)
  • ตรวจภายในอาจพบ cervical mucopurulent discharge และการทำ Bimanual palpation อาจมี cervical motion tenderness, uterine tenderness และ adnexal tenderness (4, 9)
  • อาการแสดงที่สำคัญที่สุดของ Salpingo-oophoritis คือ Cervical motion tenderness และ Adnexal tenderness (9)
  • การคลำพบ adnexal mass อาจทำให้สงสัยภาวะ Tubo-ovarian abscess (TOA) (4, 9)
  • การตรวจพบ Right upper quadrant tenderness อาจบ่งบอกถึงภาวะ PID-related perihepatitis หรือ Fitz-Hugh Curtis Syndrome (9)

Perihepatitis (Fitz-Hugh Curtis Syndrome) (4, 10)

เป็นภาวะที่เกิดการอักเสบที่บริเวณ Liver capsule และ peritoneal surface บริเวณ anterior right upper quadrant โดยไม่ได้เกิดการอักเสบเข้าสู่ Liver parenchyma โดยเกิดจากการติดเชื้อผ่านเข้าสู่ช่องท้องและไปสู่บริเวณตับ การอักเสบดังกล่าวทำให้เกิดพังผืดขึ้น สามารถมองเห็นเป็นลักษณะ Violin string-like adhesion จากการทำ Laparoscopy หรือการมองเห็นด้วยตาเปล่า (รูปที่ 1) อาการของผู้ป่วยจะปวดท้องด้านขวาบน อาการปวดอาจแย่ลงหากเคลื่อนไหว หรือเป็นไปตามการหายใจ อาจมีอาการปวดไปที่บริเวณไหล่ขวาร่วมด้วย การตรวจร่างกายจะพบ Right upper quadrant tenderness อาจมี rebound tenderness หรือ guarding ในผู้ป่วยภาวะนี้ liver aminotransferases มักปกติ หรือสูงขึ้นเพียงเล็กน้อย

รูปที่ 1 แสดง Violin string–like adhesions ตำแหน่ง anterior surfaces of the liver (A), superior surfaces of the liver (B) (ดัดแปลงจาก (11))

Tubo-ovarian abscess (TOA)

เป็นภาวะแทรกซ้อนจาก PID ที่กลายเป็นก้อนฝีหนองเกิดขึ้นบริเวณท่อนำไข่ และ/หรือรังไข่ TOA เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตราย อาจถึงแก่ชีวิตได้ หากเกิด TOA ขึ้น และมี systemic sepsis ร่วมด้วย จะมีอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยสูงถึง 5-10% (3) โดยรายละเอียดเกี่ยวข้องกับ TOA จะได้กล่าวถัดไปในเอกสารฉบับนี้

  1. Subclinical PID เป็นการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานแบบไม่แสดงอาการ หรือมีอาการน้อยมาก ทำให้ผู้ป่วยอาจไม่ได้มาเข้ารับการรักษาในช่วงแรก เมื่อการอักเสบดำเนินไปเรื่อย ๆ ทำให้เกิดผลกระทบตามมาในระยะยาว เช่น การเกิดพังผืด ท่อนำไข่ตีบตัน หรือการมีบุตรยาก เป็นต้น (4)
  2. Chronic PID ( >30 days’ duration) มีลักษณะการดำเนินโรคเป็นไปอย่างช้า ๆ ผู้ป่วยอาจมีอาการ ไข้ต่ำ ๆ น้ำหนักลด และปวดท้องได้ เชื้อก่อโรคมักเป็น Mycobacterium tuberculosis และกลุ่ม actinomyces (4, 5)

Diagnosis (1)

เนื่องจากการวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบอาจทำให้ยากเนื่องจากมีอาการและอาการแสดงที่หลากหลาย และโรคนี้มีโอกาสเกิดผลกระทบต่อระบบการสืบพันธุ์ของเพศหญิง CDC จึงได้แนะนำให้แพทย์วินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบในสตรีโดยใช้ขีดระดับความไวที่ต่ำ (Low threshold)

จากข้อมูลการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า หากใช้การวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบโดยอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิก จะมี Positive predictive value (PPV) อยู่ที่ 65-90% เมื่อเทียบกับ Laparoscopy โดยที่ PPV ของการวินิจฉัยจะเพิ่มสูงขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็น sexually active young women โดยเฉพาะในวัย Adolescents หรือผู้ที่อาศัยในพื้นที่ที่มีความชุกของเชื้อ Gonorrhea และ Chlamydia สูง ในการวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบนั้น ไม่ได้มีอาการหรืออาการแสดงอย่างใดอย่างหนึ่งที่มีความไวและความจำเพาะต่อการวินิจฉัย ดังนั้นการใช้หลายลักษณะอาการและอาการแสดงทางคลินิกร่วมกันเพื่อช่วยในการวินิจฉัยนั้นจะส่งผลต่อทั้งความไวและความจำเพาะของการวินิจฉัยในทิศทางตรงกันข้าม

CDC แนะนำว่าควรสงสัย และให้การวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบ ในหญิง Sexually active young women และหญิงที่มีความเสี่ยงต่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ที่มาด้วยอาการปวดท้องน้อย โดยไม่มีสาเหตุอื่นนอกเหนือจากอุ้งเชิงกรานอักเสบ หรือ มี Minimum criteria ที่เข้าได้อย่างน้อย 1 ข้อ ดังนี้

Minimum criteria on pelvic examination:

  • Cervical motion tenderness
  • Uterine tenderness
  • Adnexal tenderness

โดย Minimum criteria ที่กล่าวมา อาจมีแม่นยำในการวินิจฉัยไม่เพียงพอ ดังนั้น การจะให้การวินิจฉัยและตัดสินใจเริ่มการรักษา จึงควรพิจารณาลักษณะอาการทางคลินิก หรือการส่งตรวจเบื้องต้นเพิ่มเติม เพื่อเพิ่มความจำเพาะในการวินิจฉัย โดยมี Additional criteria ที่ช่วยเพิ่มความจำเพาะจาก Minimum criteria ดังนี้

Additional criteria:

  • Oral temperature > 38.3°C (>101°F)
  • Abnormal cervical mucopurulent discharge or cervical friability
  • Presence of abundant numbers of WBCs on saline microscopy of vaginal fluid
  • Elevated erythrocyte sedimentation rate
  • Elevated C-reactive protein
  • Laboratory documentation of cervical infection with N. gonorrhoeae or C. trachomatis

โดยส่วนใหญ่ของผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบจะมี cervical mucopurulent discharge หรือมี WBCs on saline microscopy of vaginal fluid หากผู้ป่วยรายใดสงสัยอุ้งเชิงกรานอักเสบ แต่ไม่มีตกขาวผิดปกติ หรือไม่พบเม็ดเลือดขาวจากการตรวจ Vaginal fluid การวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอับเสบจะมีความเป็นไปได้น้อย ควรพิจารณาถึงสาเหตุของอาการปวดท้องอื่น ๆ ก่อน

Laboratory investigation

  • Vaginal secretion microscopic examination

การนำ vaginal secretion ไปส่องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบมีเม็ดเลือดขาวสูงขึ้น โดยการศึกษาพบว่าการตรวจ Microscopy มี Negative predictive value สูงถึง 94.5% (7, 12)

  • Inflammatory marker: ESR, CRP

ระดับ ESR และ CRP ที่เพิ่มสูงขึ้นจะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย PID อย่างไรก็ตาม Inflammatory marker ทั้งสองนี้ไม่ได้ specific ต่อ PID และอาจมีระดับที่ปกติได้ในรายที่ความรุนแรงของโรคน้อย ดังนั้น Marker เหล่านี้อาจมีประโยชน์ในการประเมินความรุนแรง และใช้ในการติดตามการรักษา (4, 7)

  • Cervical discharge gram stain

ในกรณีที่ตรวจ Cervical discharge gram stain พบมี Intracellular diplococci จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย PID อย่างไรก็ตาม การตรวจไม่พบเชื้อดังกล่าวก็ไม่สามารถใช้ในการแยกโรค PID ออกได้ เนื่องจาก gram stain มีความไวของการตรวจพบเชื้อที่ต่ำ และ PID ก็อาจเกิดจากการติดเชื้ออื่น ๆ นอกจาก Gonorrhea ได้ (4)

  • CBC

ในผู้ป่วย PID อาจพบจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงขึ้นได้ แต่ไม่จำเป็นต้องพบเม็ดเลือดขาวสูงในทุกราย พบว่าประมาณ 60% ของผู้ป่วยเท่านั้นที่จะมี WBC สูงขึ้น (13)

  • Pregnancy test

ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่สงสัย PID ควรได้รับการตรวจ UPT เพื่อแยกภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรม เช่น Ectopic pregnancy หรือ Abortion (4)

  • Urinalysis

อาจมีส่วนช่วยในการแยกโรคติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ อย่างไรก็ตามการพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะก็ไม่สามารถแยกโรค PID ออกไปได้ เนื่องจากการติดเชื้อใน female genital tract จะสามารถทำให้เกิด Sterile pyuria ได้ (4, 14)

  • HIV screening และ syphilis serology

เพื่อเป็นการตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่อาจพบร่วมกันกับการเกิด PID ได้(4)

Imaging

ในบางครั้งการใช้เพียงลักษณะอาการทางคลินิก อาจไม่เพียงพอสำหรับการวินิจฉัย PID หรือ อาจแยกยากจากภาวะอื่น เช่น Ruptured/Hemorrhagic ovarian cyst, acute appendicitis หรือ acute diverticulitis ซึ่งอาจต้องใช้ Imaging เพื่อช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย (15) ในกรณีที่จะส่ง Imaging แนะนำให้ทำ Ultrasound เป็นอย่างแรก โดย Transvaginal ultrasound เป็นตัวเลือกแรกที่แนะนำ (13, 15) สำหรับในผู้ป่วยบางรายการส่งตรวจ CT หรือ MRI เพิ่มเติมก็อาจมีประโยชน์ในการช่วยประเมินขอบเขตของก้อน Abscess หรือในกรณีที่สงสัย Ruptured TOA และยังช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคทางศัลยกรรมได้อีกด้วย (4, 15) อย่างไรก็ตาม การทำ Ultrasound ถือว่ามี sensitivity ที่ค่อนข้างต่ำ โดยเฉพาะในผู้ป่วย PID ที่มีความรุนแรงน้อย และยังมี Specificity ที่ไม่ดีในหลาย ๆ ราย(15)

Ultrasound findings (15) ที่พบได้ในผู้ป่วย PID ได้แก่

  • Endometritis
    • Indistinct thickening of the endometrium, often extremely vascular
    • Endometrial cavity may be distended with fluid, hemorrhage, and even air (Echogenic foci with dirty posterior shadowing)
  • Salpingitis (รูปที่ 2)
    • Mild thickening and hyperemia of the tube and peritubal inflammation
    • Increased echogenicity and vascularity in the surrounding pelvic fat
    • Ovary may appear enlarged and edematous with an appearance simulating polycystic ovary disease
  • Pyosalpinx (รูปที่ 3) เกิดขึ้นเมื่อมีการอุดตันของ Fimbriated end ของ Fallopian tube ทำให้หนองคั่งสะสมอยู่ในท่อนำไข่ ซึ่งจะเห็น Findings ได้ ดังนี้
    • Fluid debris level (Intraluminal gas is rare)
    • The wall of tube becomes thick and vascular
    • The tube wall appears nodular with numerous 2-3 mm nodules projecting into the lumen หรือ Cogwheel sign (จากการที่มี Thickening ของ Endosalpingeal fold)
  • เมื่อการติดเชื้อลุกลามมากขึ้น หนองจะลามออกจาก Tube และคลุมบริเวณ Ovary โดยในช่วงแรกที่ ovary ยังมี fibrous capsule ป้องกันการติดเชื้ออยู่ จะทำให้เห็น ovary แยกกันกับ inflamed และ infected tissue รอบ ๆ ได้ ก้อนดังกล่าวนี้จะเรียกว่า Tubo-ovarian complex (TOC) (รูปที่ 4) เมื่อ fibrous capsule เกิดความเสียหายแตกออก จะทำให้เกิดการติดเชื้อเข้าสู่ Ovarian parenchyma ทำให้เสีย architecture ปกติของรังไข่ไป เรียกก้อนนี้ว่า Tubo-ovarian abscess (TOA) (รูปที่ 5) โดยอาจเห็นลักษณะ ดังนี้
    • Complex mass, usually multilocular with solid and cystic components, increased vascularity, thickened septa, and sometimes mural nodularity
  • อย่างไรก็ตาม ลักษณะทาง ultrasound ของ TOA ไม่ค่อยมีความจำเพาะมากเท่าไรนัก โดยลักษณะดังกล่าวอาจคล้ายกับ Endometrioma, ovarian malignancy, peri-appendiceal abscess หรือ diverticular abscess

รูปที่ 2 แสดง Thickened left fallopian tube (A) และ Increased vascularity in the wall of the tube and in the surrounding inflamed peritubal fat (B) (ดัดแปลงจาก (15))

รูปที่ 3 แสดง Pyosalpinx  A: The left fallopian tube is markedly dilated and filled with echogenic material, consistent with pus, hemorrhage, or debris. The tube is curled back upon itself demonstrating the incomplete septation sign and is also focally symmetrically indented, the “waist sign” (arrows). B: Color Doppler image of the left adnexa demonstrating a dilated serpiginous tubular structure containing low level intraluminal echoes and increased mural vascularity.
(ดัดแปลงจาก (15))

รูปที่ 4 แสดง Tubo-ovarian complex: Transverse (A) and sagittal (B) images demonstrating a complex adnexal mass. The ovary (calipers) is recognizable and is surrounded by complex inflammatory material suggesting tubo-ovarian complex (TOC) rather than tubo-ovarian abscess (TOA).
(ดัดแปลงจาก (15))

รูปที่ 5 แสดง Tubo-ovarian abscess (TOA): A: The uterus (U) with bilateral TOAs (arrows) demonstrating solid and complex cystic components with ill-defined borders. No normal-appearing ovary could be identified. B: The complex, multilocular adnexal mass with surrounding free fluid. The ovary and tube are not discretely recognizable.
(ดัดแปลงจาก (15))

Invasive diagnostic studies

  • Laparoscopy

การทำ Laparoscopy ในการช่วยวินิจฉัย PID ถือเป็น Invasive procedure โดยความไวในการวินิจฉัยของ Laparoscopy อาจไม่ได้สูงมากนัก เนื่องจากการส่องกล้องตรวจสอบภายในช่องท้องอาจไม่พบความผิดปกติในกรณีที่เป็น isolated endometritis หรือเป็น mild intratubal inflammation แต่การทำ Laparoscopy ก็มีความจำเพาะในการวินิจฉัยที่สูง (4)

การทำ Laparoscopy ในการช่วยวินิจฉัยอาจมีประโยชน์ในกรณีที่ Imaging ยังไม่สามารถให้ Definite diagnosis โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาทั้งแบบผู้ป่วยนอกและใน ซึ่งต้องการหาสาเหตุที่เป็นไปได้อย่างอื่นเพิ่มเติม (4)

ลักษณะความผิดปกติของ Acute salpingitis ที่พบได้จากการทำ Laparoscopic examination(13) คือ

    • Pronounced hyperemia of tubal surface
    • Edema of the tubal wall
    • Sticky exudate on the tubal surface and from the fimbriated ends when patent
  • Endometrial biopsy

การทำ Endometrial biopsy สามารถใช้ในการบอกถึง Endometritis ที่เกิดขึ้นร่วมกับ Salpingitis เพื่อเป็นการยืนยันการเกิด Upper genital tract infection โดยผลทางเซลล์วิทยาจะพบว่ามี Neutrophils and plasma cells in endometrium อย่างไรก็ตาม endometrial biopsy ไม่ได้เป็นที่นิยมทำ เนื่องจากผลมีความล่าช้า ซึ่งทำให้ไม่ได้มีส่วนในการตัดสินใจให้การรักษา และต้องอาศัยการทำหัตถการโดยแพทย์ที่ได้รับการฝึกมา (4, 12)

Management (1)

การรักษา PID ควรให้ยาฆ่าเชื้อที่เป็น Board spectrum เพื่อครอบคลุมเชื้อก่อโรคที่เป็นไปได้ และการให้ยาไม่ว่าสูตรใดก็ตาม ควรมียาที่ครอบคลุมเชื้อ N. gonorrhoeae and C. trachomatis นอกจากนี้เชื้อกลุ่ม anaerobes สามารถพบได้จากอวัยวะสืบพันธ์ส่วนบนของผู้ป่วย PID และมักพบ BV ร่วมด้วยในผู้ป่วยที่เป็น PID ดังนั้นจึงควรพิจารณาให้ยาฆ่าเชื้อที่คลุมกลุ่ม Anaerobes ร่วมด้วย การรักษา PID ควรเริ่มให้โดยเร็วหลังจากที่วินิจฉัย เนื่องจากการได้รับยาฆ่าเชื้อที่รวดเร็วจะช่วยป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาวได้

การรักษา PID ที่ระดับรุนแรงน้อยถึงปานกลางสามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ CDC ได้มีการแนะนำ Criteria ในการพิจารณาให้การรักษาแบบผู้ป่วยใน ดังนี้

  • Surgical emergencies (e.g., appendicitis) cannot be excluded
  • Tubo-ovarian abscess
  • Pregnancy
  • Severe illness, nausea and vomiting, or oral temperature > 38.5°C (101°F)
  • Unable to follow or tolerate an outpatient oral regimen
  • No clinical response to oral antimicrobial therapy

Parenteral treatment (1)

การให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือด สามารถเปลี่ยนเป็นการรักษาโดยยาทานได้ โดยพิจารณาเปลี่ยนหลังจากที่อาการทางคลินิกดีขึ้น 24-48 ชั่วโมง สำหรับผู้ป่วยที่มี TOA แนะนำให้นอนโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการนานกว่า 24 ชั่วโมง

Recommended Parenteral Regimens for Pelvic Inflammatory Disease
Ceftriaxone 1 g IV every 24 hours
PLUS
Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours
PLUS
Metronidazole 500 mg orally or IV every 12 hours
Cefotetan 2 g IV every 12 hours
PLUS
Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours
Cefoxitin 2 g IV every 6 hours

PLUS

Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours

สำหรับยา Doxycycline การให้ยาทางหลอดเลือดอาจส่งผลให้เกิดอาการเจ็บปวดบริเวณหลอดเลือดที่ให้ยา ดังนั้นหากเป็นไปได้จึงควรให้ยา Doxycycline แบบรับประทาน

ยา Doxycycline และ Metronidazole ทั้งรูปแบบฉีดและแบบรับประทานมี Bioavailability ที่ใกล้เคียงกัน

ยา Metronidazole รูปแบบรับประทานมีการดูดซึมยาที่ดี และสามารถใช้แทนรูปแบบฉีดได้ หากผู้ป่วยไม่ได้มีอาการที่รุนแรง หรือไม่มี TOA

หลังจากที่อาการผู้ป่วยดีขึ้น สามารถเปลี่ยนจากยาฉีดเข้าหลอดเลือดเป็นยารับประทานได้ โดยแนะนำให้เปลี่ยนเป็นยา Doxycycline 100 mg จำนวน 2 ครั้ง/วัน และ metronidazole 500 mg จำนวน 2 ครั้ง/วัน จนครบ 14 วัน

Alternative Parenteral Regimens (1)

Alternative Parenteral Regimens
Ampicillin-sulbactam 3 g IV every 6 hours
PLUS
Doxycycline
100 mg orally or IV every 12 hours
Clindamycin 900 mg IV every 8 hours

PLUS

Gentamicin loading dose IV or IM (2 mg/kg body weight), followed by a maintenance dose (1.5 mg/kg body weight) every 8 hours;

single daily dosing (3–5 mg/kg body weight) can be substituted

ในกรณีที่ใช้ clindamycin และ gentamicin ผู้ป่วยที่อาการดีขึ้นแล้วหลังได้รับยา 24-48 ชั่วโมง สามารถเปลี่ยนเป็นยารับประทานโดยใช้ clindamycin 450 mg รับประทาน 4 ครั้ง/วัน หรือ doxycycline 100 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน ให้จนครบ 14 วัน

หากกรณีที่มี TOA ร่วมด้วย ควรใช้เป็น clindamycin 450 mg รับประทาน 4 ครั้ง/วัน หรือ metronidazole 500 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน ร่วมกับ doxycycline รับประทาน จนครบ 14 วัน

Intramuscular or Oral Treatment (1)

การใช้ยาสูตรฉีดเข้ากล้ามเนื้อและยารับประทาน สามารถพิจารณาให้ได้ในผู้ป่วย acute PID ที่มีความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง เนื่องจากผลลัพธ์ของการรักษาไม่แตกต่างจากการใช้ยาทางหลอดเลือดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาสูตรฉีดเข้ากล้ามเนื้อและยารับประทานภายใน 72 ชั่วโมง ควรได้รับการประเมินเพื่อยืนยันการวินิจฉัยอีกครั้ง และควรได้รับการให้ยาทางหลอดเลือดแทน

Recommended Intramuscular or Oral Regimens for Pelvic Inflammatory Disease
Ceftriaxone 500 mg IM in a single dose*
PLUS
Doxycycline 100 mg orally 2 times/day for 14 days
WITH
Metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days
Cefoxitin 2 g IM in a single dose and Probenecid 1 g orally administered concurrently in a single dose
PLUS
Doxycycline 100 mg orally 2 times/day for 14 days
WITH
Metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days
Other parenteral third-generation cephalosporin (e.g., ceftizoxime or cefotaxime)

PLUS

Doxycycline 100 mg orally 2 times/day for 14 days

WITH

Metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days

*For persons weighing >150 kg (~300 lbs.) with documented gonococcal infection, 1 g of ceftriaxone should be administered.

การให้ Metronidazole จะช่วยทำให้การรักษาครอบคลุมเชื้อกลุ่ม Anaerobic organisms มากขึ้น และครอบคลุมการรักษา BV ที่มักพบร่วมกับ PID

Alternative Intramuscular or Oral Regimens (1)

  • ไม่มีข้อมูลเกี่ยวข้องกับการใช้ cephalosporins แบบรับประทานในการรักษา PID
  • เนื่องจากปัจจุบันมีเชื้อ quinolone-resistant N. gonorrhoeae เกิดขึ้น ดังนั้นการใช้ยาสูตรที่มี Quinolone จึงไม่เป็นที่แนะนำในการใช้รักษา PID
  • ผู้ป่วยที่อาศัยอยู่ในพื้นถิ่นที่มีความชุกของ gonorrhea ที่ดื้อยาสูง (Prevalence of fluoroquinolone resistance ≥ 5%) ควรให้การรักษาในโรงพยาบาล และให้ยาฆ่าเชื้อเป็น Clindamycin ร่วมกับ Gentamicin ทางหลอดเลือด (16)
  • ในผู้ป่วยที่แพ้ยากลุ่ม cephalosporin หากผู้ป่วยอยู่ในพื้นที่มีความชุกของเชื้อ gonorrhea น้อย ประวัติความเสี่ยงต่อเชื้อต่ำ และสามารถนัดมาติดตามอาการได้ อาจสามารถพิจารณาให้ยาทางเลือกแก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยยาทางเลือก ได้แก่
  1. Levofloxacin 500 mg orally once daily in combination with metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days
  2. Moxifloxacin 400 mg orally once daily for 14 days
  3. Azithromycin 500 mg IV daily for 1–2 doses, followed by 250 mg orally daily for a total azithromycin duration of 7 days or in combination with metronidazole 500 mg 3 times/day for 12–14 days
  • ยา Moxifloxacin เป็นยากลุ่ม quinolone อันดับแรกที่ควรใช้ในการติดเชื้อ M. genitalium อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ของการให้ยาเพื่อคลุมเชื้อ M. genitalium นั้นยังไม่มีข้อมูล
  • ควรทำการตรวจหาเชื้อ gonorrhea ก่อนเริ่มการรักษา และควรให้การรักษาตามผลที่ได้
    • หากผลเพาะเชื้อ gonorrhea เป็นบวก การรักษาควรขึ้นอยู่กับผลการทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ (antimicrobial susceptibility testing)
    • หากพบเชื้อเป็น quinolone-resistant gonorrhea หรือ ไม่สามารถทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ (antimicrobial susceptibility testing) ได้ แนะนำให้ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางด้านโรคติดเชื้อ

Follow-Up (1)

ผู้ป่วยควรมีอาการดีขึ้นภายใน 3 วันหลังจากเริ่มให้การรักษา เช่น ไข้ลดลง กดเจ็บหน้าท้องลดลง การกดเจ็บบริเวณปากมดลูก มดลูก และปีกมดลูกลดลง หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากการรักษาแบบผู้ป่วยนอก หรือยาแบบรับประทาน ควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาล และควรมีการประเมินความถูกต้องของการวินิจฉัยหรือการรักษาอีกครั้ง

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น Chlamydial หรือ Gonococcal PID ควรได้รับการตรวจหาเชื้ออีกครั้งที่ 3 เดือนหลังการรักษา หากไม่สามารถตรวจซ้ำที่ 3 เดือนได้ ควรได้รับการตรวจซ้ำภายใน 12 เดือนหลังจากการรักษา

Sex partner (1)

ผู้ที่เคยมีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่เป็น PID ในช่วง 60 วันก่อนมีอาการ ควรได้รับการตรวจและได้รับการรักษาที่ครอบคลุมเชื้อ Chlamydia และ Gonorrhea หากมีเพศสัมพันธ์ล่าสุดนานกว่า 6 สัปดาห์ก่อนมีอาการ ผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ด้วยคนล่าสุดก็ควรได้รับการรักษา ผู้ป่วยและคู่นอนควรงดจากการมีเพศสัมพันธ์ในขณะรับการรักษาจนกระทั่งทั้งคู่ได้รับการรักษาจนครบและอาการกลับมาเป็นปกติ

Pregnancy (1, 16)

ในระหว่างการตั้งครรภ์มีโอกาสเกิด PID น้อยลงมาก เนื่องจาก mucus plug ที่ปากมดลูก จะช่วยป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่โพรงมดลูกได้ อย่างไรก็ตามในช่วงอายุครรภ์ 12 สัปดาห์แรกก่อนที่จะเกิด Mucus plug ก็มีโอกาสเกิด PID ได้เช่นกัน หญิงตั้งครรภ์ที่เป็น PID จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ Maternal morbidity และการคลอดก่อนกำหนด ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ควรได้รับการรักษาโดยนอนโรงพยาบาล และให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือด

HIV infection (1)

การศึกษาพบว่าอาการของโรค PID ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ไม่ได้แตกต่างจากผู้ป่วยปกติ และการตอบสนองต่อยาฆ่าเชื้อก็ไม่แตกต่างกัน แต่ในผู้ป่วย HIV อาจมีโอกาสพบ TOA ได้สูงขึ้น ดังนั้นการรักษา PID ในผู้ที่ติดเชื้อ HIV ก็สามารถให้การรักษาได้ตามปกติเหมือนผู้ป่วยทั่วไป

Intrauterine devices (1)

ความเสี่ยงของการติดเชื้ออุ้งเชิงกรานจากการใส่ IUD จะอยู่ในช่วง 3 สัปดาห์แรกหลังการใส่ หากเกิดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานขึ้น ยังไม่จำเป็นต้องถอดห่วงออก ผู้ป่วยสามารถให้การรักษา PID ตามปกติ และควรได้รับการติดตามใกล้ชิด หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 48-72 ชั่วโมงหลังเริ่มการรักษา อาจพิจารณานำห่วง IUD ออก จากการศึกษาแบบ systematic review พบว่าผลการรักษา PID ระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่ใส่ห่วงไว้ และนำห่วงออกไม่ได้มีความแตกต่างกัน แต่อย่างไรก็ตามการศึกษายังไม่ได้มีข้อมูลผู้ป่วยที่ใช้ Levonorgestrel-releasing IUD

Long term sequelae (17)

ผู้ป่วยที่เป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบแล้ว มีโอกาสเกิดผลที่ตามมาในระยะยาวได้ เช่น อุ้งเชิงกรานอักเสบกลับมาเป็นซ้ำ การมีบุตรยาก ภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก และปวดท้องน้อยเรื้อรัง

  • Chronic pelvic pain

Chronic pelvic pain คืออาการปวดท้องน้อยที่มีระยะนานกว่า 6 เดือน ผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบประมาณหนึ่งในสาม อาจมีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังตามมาได้ โดยคาดว่าเกิดจากการที่มี adhesion หรือ scar ขึ้นภายหลังจากการที่มีการอักเสบติดเชื้อ อัตราการเกิด chronic pelvic pain จะยิ่งสูงขึ้นตามจำนวนครั้งที่เกิด PID

  • Subfertility

การเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบทั้งผู้ป่วยที่แสดงอาการและไม่แสดงอาการ สามารถส่งผลต่อทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากได้ทั้งหมด โดยเมื่อเกิดการอักเสบขึ้นที่บริเวณท่อนำไข่จะทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อบริเวณท่อนำไข่ขึ้น ส่งผลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงตามหลังจากบาดเจ็บ เช่น การเสีย ciliary function ของ fallopian tube การเกิด fibrosis และเกิดการอุดตันของท่อนำไข่ตามมา ซึ่งทั้งหมดนี้ส่งผลต่อภาวะการมีบุตรยากได้ ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมีบุตรยาก ได้แก่

    • Chlamydial infection โดยการติดเชื้อ Chlamydia จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมีบุตรยากได้มากที่สุด เมื่อเทียบกับการติดเชื้ออื่น ๆ
    • Delayed treatment หากได้รับการรักษาช้าลง ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมีบุตรยากจะยิ่งสูงขึ้น
    • Number of PID episodes หากเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบหลายครั้ง โอกาสการตั้งครรภ์ในอนาคตจะยิ่งลดลง การศึกษาพบว่าหากเกิด PID หนึ่งครั้ง อัตราการตั้งครรภ์จะท่ากับ 89% จะลดลงเหลือ 77% และ 46% หลังการเกิด PID ครั้งที่ 2 และ 3 ตามลำดับ
    • Severity of infection ความรุนแรงของโรคที่สูง จะทำให้โอกาสการตั้งครรภ์ลดลง
  • Ectopic pregnancy ปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของการตั้งครรภ์นอกมดลูก คือการเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบมาก่อน โดยความเสี่ยงจะยิ่งสูงขึ้นตามจำนวนครั้ง และความรุนแรงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน

Tubo-ovarian abscess (TOA)

TOA หรือก้อนฝีหนองที่เกิดจากการติดเชื้อของท่อนำไข่และรังไข่ เป็นภาวะแทรกซ้อนอันตรายที่อาจเกิดตามหลัง PID ที่ไม่ได้รับการรักษา หรือรักษาล่าช้าได้ ผู้ป่วยที่เป็น TOA จะมีอัตราการเกิดทุพพลภาพ และการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น โดยอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ประมาณ 5-10% (3)

ปัจจัยเสี่ยงของ TOA และ PID จะเหมือนกัน เช่น การมีคู่นอนหลายคน อายุช่วง 15-25 ปี หรือเคยมีประวัติเป็น PID มาก่อน เป็นต้น (18)

Clinical presentation

ลักษณะอาการของผู้ป่วยที่เป็น TOA จะมีลักษณะคล้ายกับ PID แต่จากการตรวจร่างกายอาจคลำพบก้อนบริเวณ Adnexa ได้ (9) ในผู้ป่วยที่มี sepsis อาจพบมี Tachycardia, increased respiratory rate หรือ Hypotension (3, 9) ในผู้ป่วย TOA ที่ก้อน intact ดีอาจไม่ได้มาด้วยลักษณะอาการแบบ severe sepsis (18) อาการไข้และถ่ายเหลวอาจพบได้มากขึ้นในผู้ป่วยที่มี TOA (3) ในกรณีที่มี Ruptured TOA ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องเฉียบพลัน มี peritonitis และอาจมี signs ของ sepsis ร่วมด้วย (9, 18)

Diagnosis

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการในรายที่มี TOA พบว่า WBC ในเลือดมักจะสูงขึ้น แต่บางรายอาจมี WBC ในระดับปกติได้ ผู้ป่วยที่มี TOA จะพบว่ามีระดับ Inflammatory marker ทั้ง ESR และ CRP ที่สูงขึ้นกว่าในผู้ป่วย PID โดย CRP เป็น marker ที่พบว่าเป็น predictor ที่ดีที่สุดของการเกิด TOA (18, 19)

ในผู้ป่วยที่มาด้วยลักษณะอาการของ PID ควรส่งตรวจ Imaging เพิ่มเติมในรายที่สงสัยว่าอาจมี TOA เช่นในผู้ป่วยที่มีลักษณะอาการดังต่อไปนี้ (18)

  • Acutely ill
  • Significant abdominopelvic tenderness ทำให้ไม่สามารถตรวจ Complete pelvic examination ได้
  • Adnexal mass โดยเฉพาะในรายที่มี Tenderness บริเวณ Mass
  • ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อ หรืออาการแย่ลงขณะที่ได้รับยาฆ่าเชื้ออยู่

โดยควรส่งตรวจ Transvaginal ultrasound เป็นอย่างแรก เนื่องจากสามารถประเมิน Upper genital tract ได้ดี

Approach to treatment of TOA

  • Stable premenopausal patients

ผู้ป่วยที่เป็น TOA ส่วนใหญ่สามารถรักษาโดยการให้ยาฆ่าเชื้อได้ โดยที่ไม่ต้องผ่าตัด การให้ยาฆ่าเชื้ออย่างเดียวจะให้ผลการรักษาที่ดีในผู้ป่วยที่มี Hemodynamically stable และไม่มี Signs of ruptured TOA, ก้อน Abscess ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง < 7 cm และมีอาการทางคลินิกตอบสนองต่อการให้ยาฆ่าเชื้อ (20, 21)

  • Stable postmenopausal patients

TOA ในกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่ม Postmenopause จะมีอัตราการพบ Malignancy ร่วมด้วยสูงขึ้น โดยมีรายงานดังนี้

    • Protopapas AG, 2002 พบสูงถึง 47% (22)
    • Lipscomb GH, 1992 รายงานพบ 40% (23)
    • Hoffman M, 1990 รายงานพบ 44.4% (24)

ดังนั้นในกลุ่ม Post menopause ควรมีการพิจารณาถึงการรักษาด้วยการผ่าตัดร่วมด้วย เนื่องจากมีโอกาสเป็น Malignancy ได้ ในกลุ่มผู้ป่วยที่สงสัย Malignancy ไม่มาก ควรต้องมีการติดตาม Imaging เป็นระยะหลังการรักษาเพื่อประเมินว่าตัวก้อนมี Complete resolution หรือไม่ หากยังพบ Mass อยู่ควรได้รับการผ่าตัด (20)

  • Ruptured abscess
    • Ruptured TOA เป็นภาวะฉุกเฉินที่ควรได้รับการผ่าตัด มีอัตราการเกิดประมาณ 15% ของผู้ป่วย TOA โดย Ruptured TOA จะมีการรั่วไหลของของหนองสู่ช่องท้อง โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องเฉียบพลัน ตรวจร่างกายพบ peritoneal signs อาจมี vital signs เปลี่ยนแปลง เช่น Hypotension, tachycardia, tachypnea ได้ (20)
    • ผู้ป่วยควรได้รับยาฆ่าเชื้อโดยเร็ว (20)

หลังจากได้รับยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือด 48-72 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา หรือมีอาการแย่ลง ควรได้รับการรักษาด้วยการ Drainage หรือการผ่าตัด ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอาจมีลักษณะที่ช่วยสนับสนุน ดังต่อไปนี้ (20)

    • New onset or persistent fever
    • Persistent or worsening abdominopelvic tenderness
    • Enlarging pelvic mass
    • Persistent or worsening leukocytosis
    • Suspected sepsis
  • การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยการใช้ CRP อาจมีส่วนช่วยในการประเมินความล้มเหลวของการรักษา โดยมีการศึกษาในปี 2020 พบว่าระดับของ CRP > 49.3 mg/L เป็น Strong predictor ของการมี TOA ในผู้ป่วย โดยที่ sensitivity 85.4% specificity 93.4% และระดับของ CRP ที่สูงขึ้นในระหว่างการนอนโรงพยาบาลเป็นตัวที่ช่วยบ่งบอกถึงความล้มเหลวของการรักษาด้วยยาได้ (19)

Drainage and surgical management

การรักษาโดยการระบายฝีหนอง (Drainage) หรือการผ่าตัด มีบทบาทในการรักษาในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาฆ่าเชื้อ หรือมีภาวะ Ruptured abscess และในกรณีที่สงสัย Malignancy ร่วมด้วย โดยเฉพาะในผู้ป่วย Postmenopause (8, 20)

Drainage

ในผู้ป่วยที่มี sepsis หรือมีขนาดของก้อน Abscess ที่ใหญ่มาก มักจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดแบบ Urgent surgery และควรได้รับยาฆ่าเชื้อ 48-72 ชั่วโมงก่อนที่จะทำการรักษาโดยการ Drainage หรือการผ่าตัด (8) การทำ Imaging-guided drainage อาจพิจารณาทำได้ในผู้ป่วยบางราย โดยพบว่ามีอัตราการทำสำเร็จประมาณ 70-100% ในผู้ป่วยที่สามารถระบายฝีหนองได้อย่างเหมาะสม (8)การทำ drainage อาจไม่เหมาะสม และไม่ประสบความสำเร็จในผู้ป่วยบางราย เช่น ผู้ป่วยที่มี Multiloculated collection หรือมีหลายก้อน หรือในกรณีที่มีปัญหาการเข้าถึงก้อนฝีหนอง เช่น การมีลำไส้ หรืออวัยวะในช่องท้องอื่นมาขวางกั้น เป็นต้น (8, 20) และการทำ Drainage จะใช้เวลาในการกำจัดการติดเชื้อที่นานกว่าการผ่าตัด (8)

ทางเลือกของการ Drainage คือการทำ Laparoscopic drainage ซึ่งสามารถเป็นทางเลือกเมื่อคิดว่าไม่สามารถทำ Percutaneous drainage ได้ ในอีกกรณีหนึ่งที่สามารถพิจารณาทำ Laparoscopic drainage คือการพบก้อนฝีหนองโดยบังเอิญในระหว่างการส่องกล้องเพื่อช่วยในการวินิจฉัย (20)

Surgical treatment

ในกรณีที่การรักษาด้วยการใช้ยาล้มเหลว และไม่สามารถทำ Percutaneous drainage ได้ อาจจำเป็นต้องใช้การผ่าตัด

  • Preoperative planning (8)
    • ในขณะที่มีการติดเชื้อ และการอักเสบเกิดขึ้นอยู่ จะทำให้เนื้อเยื่อในอุ้งเชิงกรานมีการบวม เปราะบาง ฉีกขาดง่าย และมีการเสียรูปไป การผ่าตัดจึงจำเป็นต้องมีการเตรียมทีมที่มีความชำนาญ
    • ในกรณีที่ฝีหนองมีขนาดใหญ่ อาจทำให้เกิดพังผืดติดบริเวณลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่ อาจจำเป็นต้องมีการขอความช่วยเหลือจากศัลยแพทย์
    • ท่อนำไข่ที่ติดเชื้อ อาจมีความเสียหายมากจนไม่สามารถเก็บไว้ได้ ดังนั้นในผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตร ควรให้ความสำคัญกับการเก็บมดลูก และรังไข่ไว้หากเป็นไปได้
    • ควรมีการพูดคุยกับผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดเกี่ยวกับความเสี่ยงที่อาจจำเป็นตัดมดลูก และรังไข่ร่วมด้วย
    • การผ่าตัดมักต้อง Adnexectomy เป็นอย่างน้อย และมีการตัดเนื้อเยื่อที่มีการติดเชื้อออก อาจจำเป็นต้องตัดทั้งมดลูก ท่อนำไข่ และรังไข่ทั้งสองข้าง ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค
    • ในกรณีที่ยังต้องการ Fertility อาจพิจารณาทำ Pelvic abscess drainage with copious irrigation แต่อย่างไรก็ตามในบางรายที่ไม่เหมาะสมอาจจำเป็นต้องตัด Adnexa แม้จะต้องการมีบุตรก็ตาม (3)
    • ในกรณีที่ไม่ต้องการ Fertility แล้ว การผ่าตัดควรพิจารณาทำ Salpingo-oophorectomy เพื่อลดโอกาส Recurrence หรือการผ่าตัดซ้ำ(3)
    • ในกรณี Laparoscopy ควรทำโดยแพทย์ที่ชำนาญในการผ่าตัดส่องกล้อง โดยในการผ่าตัดอาจมีความยาก เนื่องจากการเสียไปของ tissue plane และมีการบวมของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ดังนั้นแพทย์ผ่าตัดควรมี Threshold ในการเปลี่ยนเป็นผ่าตัดเปิดหน้าท้องที่ต่ำลงกว่าปกติ และหากผ่าเปิดหน้าท้อง แผลที่แนะนำคือ Vertical midline เนื่องจากมี exposure ที่ดีกว่า
  • Postoperative consideration (8)
    • พิจารณาดูแลหลังการผ่าตัดที่ห้องผู้ป่วยวิกฤต เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิด Septic shock, bacteremia และ Fluid imbalance
    • หลังกการผ่าตัด ผู้ป่วย PID มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด Ileus, intestinal obstruction, surgical site infection and dehiscence, pulmonary embolism และ DIC สูงขึ้น
  • Delayed surgical management (8)
    • ในผู้ป่วย TOA ที่ตอบสนองต่อการให้ยาฆ่าเชื้อ สามารถทำการผ่าตัดในภายหลังได้ในช่วง 2-3 เดือนหลังจากให้การรักษาด้วยยา โดยพังผืดในช่องท้องจะยังคงมีอยู่ แต่จะมีการ Remodel ทำให้ลดการบวมลง เนื้อเยื่อมีความแข็งแรงขึ้น และ tissue plane สามารถแยกได้ง่ายขึ้น

เอกสารอ้างอิง

  1. Workowski KA BL, Chan PA et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):94-8.
  2. J M. Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors. UpToDate: UpToDate; 2023.
  3. Munro K, Gharaibeh A, Nagabushanam S, Martin C. Diagnosis and management of tubo‐ovarian abscesses. The Obstetrician & Gynaecologist. 2018;20(1):11-9.
  4. J R. Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate: UpToDate; 2023.
  5. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. New England Journal of Medicine. 2015;372(21):2039-48.
  6. Mitchell CM, Anyalechi GE, Cohen CR, Haggerty CL, Manhart LE, Hillier SL. Etiology and diagnosis of pelvic inflammatory disease: looking beyond gonorrhea and chlamydia. The Journal of Infectious Diseases. 2021;224(Supplement_2):S29-S35.
  7. Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. International journal of STD & AIDS. 2018;29(2):108-14.
  8. Handa VL, Linda VL. Te Linde’s Operative Gynecology. 12th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2019.
  9. Berek JS BD. Berek & Novak’s Gynecology. 16th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2019.
  10. Basit H, Pop A, Malik A, Sharma S. Fitz-Hugh-Curtis Syndrome. StatPearls [Internet]: StatPearls Publishing; 2022.
  11. Guerra F, Coletta D. Fitz-Hugh–Curtis Syndrome. New England Journal of Medicine. 2019;381(22):e38.
  12. Soper DE, Wiesenfeld HC. The Continued Challenges in the Diagnosis of Acute Pelvic Inflammatory Disease: Focus on Clinically Mild Disease. The Journal of Infectious Diseases. 2021;224(Supplement_2):S75-S9.
  13. Jaiyeoba O, Soper DE. A practical approach to the diagnosis of pelvic inflammatory disease. Infectious diseases in obstetrics and gynecology. 2011;2011.
  14. Wise GJ, Schlegel PN. Sterile pyuria. New England Journal of Medicine. 2015;372(11):1048-54.
  15. Norton ME SL, Feldstein VA. Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.
  16. HC W. Pelvic inflammatory disease: Treatment in adults and adolescents. UpToDate: UpToDate; 2023.
  17. Peipert JF MT. Long-term complications of pelvic inflammatory disease. UpToDate: UpToDate; 2023.
  18. RH B. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of tubo-ovarian abscess. UpToDate: UpToDate; 2023.
  19. Ribak R, Schonman R, Sharvit M, Schreiber H, Raviv O, Klein Z. Can the need for invasive intervention in tubo-ovarian abscess be predicted? The implication of C-reactive protein measurements. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2020;27(2):541-7.
  20. RH B. Management and complications of tubo-ovarian abscess. UpToDate: UpToDate; 2023.
  21. Fouks Y, Cohen A, Shapira U, Solomon N, Almog B, Levin I. Surgical intervention in patients with tubo-ovarian abscess: clinical predictors and a simple risk score. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2019;26(3):535-43.
  22. Protopapas AG, Diakomanolis ES, Milingos SD, Rodolakis AJ, Markaki SN, Vlachos GD, et al. Tubo-ovarian abscesses in postmenopausal women: gynecological malignancy until proven otherwise? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2004;114(2):203-9.
  23. Lipscomb G, Ling F. Tubo-ovarian abscess in postmenopausal patients. Southern medical journal. 1992;85(7):696-9.
  24. Hoffman M, Molpus K, Roberts W, Lyman G, Cavanagh D. Tuboovarian abscess in postmenopausal women. The Journal of Reproductive Medicine. 1990;35(5):525-8.

 

Read More

Medical Treatment for Endometriosis: การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยยา

Medical Treatment for Endometriosis: การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยยา

พญ.คันธารัตน์ หลวงฟอง
ที่ปรึกษา ผศ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่


นิยามของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(1)

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ คือ การมีเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ภายนอกมดลูก ซึ่งอาจแทรกตัวอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก หรือตำแหน่งอื่นๆ โดยอวัยวะในอุ้งเชิงกรานและเยื่อบุช่องท้องเป็นตำแหน่งที่พบได้บ่อย หรืออาจพบได้ในบริเวณอื่น เช่น เยื่อหุ้มหัวใจ เยื่อหุ้มปอด ปอด หรือสมอง

ระบาดวิทยา

พบมากในหญิงวัยเจริญพันธุ์โดยความชุกอยู่ที่ประมาณร้อยละ 10 อย่างไรก็ตามสามารถพบได้ในหญิงอายุน้อยและวัยหมดประจำเดือนได้เช่นกัน โดยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักสัมพันธ์กับอาการปวดตามตำแหน่งต่างๆที่มีโรค และสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก(1)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ส่งผลอย่างมากต่อผู้ป่วย ทั้งด้านอาการที่อาจกระทบต่อการทำงาน คุณภาพชีวิต เศรษฐานะ ครอบครัว จิตใจ และอารมณ์ของผู้ป่วย(2)

ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง(1)

ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน
  • ภาวะมีบุตรยาก
  • รูปร่างสูง ผมสีแดง
  • เริ่มมีประจำเดือนขณะอายุน้อย รอบเดือนสั้น ประจำเดือนมามาก
  • ไม่เคยตั้งครรภ์
  • มีความผิดปกติของการพัฒนา Mullerian duct
  • น้ำหนักแรกคลอดน้อย
  • เกิดจากการตั้งครรภ์แฝด
  • สัมผัสสารบางชนิด เช่น DES Dioxin Polychlorinated biphenyls
  • รับประทานอาหารที่มีไขมันสูง หรือเนื้อแดง
  • มีประวัติรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มาก่อน
  • มีประวัติญาติสายตรงเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
  • เคยตั้งครรภ์หลายครั้ง
  • อยู่ในช่วงให้นมบุตร
  • สัมผัสบุหรี่ขณะอยู่ในครรภ์
  • ดัชนีมวลกายสูง
  • อัตรารอบเอวต่อสะโพกสูง (waist-to-hip ratios)
  • รับประทานผักและผลไม้มาก

กลไกการเกิดโรค

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่สัมพันธ์กับฮอร์โมนเอสโตรเจน โดยมีทฤษฎีที่เชื่อว่าเป็นกลไกในการเกิดโรคอยู่ 3 ทฤษฎี คือ

  1. Ectopic transplantation of endometrial tissue สร้างโดย Simpson ในช่วงกลางปี ค.ศ.1920 โดยเชื่อว่าเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เกิดจากการไหลย้อนกลับของเยื่อบุโพรงมดลูกผ่านท่อนำไข่ในช่วงมีประจำเดือนแล้วไปฝังตัวบริเวณอื่นนอกมดลูก(3)
  2. Coelomic metaplasia เชื่อว่ามีการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติของ coelomic epithelium ซึ่งต่อมาจะพัฒนาเป็นเยื่อบุโพรงมดลูก(1)
  3. The induction theory เป็นทฤษฎีที่ช่วยอธิบาย Coelomic metaplasia โดยเชื่อว่ามีสารชีวโมเลกุลในร่างกายที่ชักนำให้เยื่อบุช่องท้องเปลี่ยนเป็นเยื่อบุโพรงมดลูก(4, 5)

ในปัจจุบันไม่สามารถอธิบายการเกิดโรคได้ในทฤษฎีเดียว

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และมะเร็ง

มีการศึกษาแบบ systematic review และ meta-analysis ของ Kvaskoff และคณะ ในปี ค.ศ.2020 พบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งน้อย โดยค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์อยู่ที่ 1.02 ซึ่งอาจสัมพันธ์กับมะเร็งรังไข่ชนิด clear-cell และ endometrioid cell มะเร็งเต้านม มะเร็งต่อมไทรอยด์(6)

การวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

การวินิจฉัยตาม 2022 ESHRE Endometriosis guideline(2) กล่าวว่า การส่องกล้องทางหน้าท้องไม่ถือว่าเป็น Gold standard อีกต่อไป แนะนำให้วินิจฉัยตามลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก

โดยผู้ป่วยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มักจะมีอาการปวดท้องประจำเดือน มีบุตรยาก ปวดขณะมีเพศสัมพันธ์แบบลึก ปัสสาวะแสบขัด ปวดทวารหนัก ปัสสาวะเป็นเลือด อุจจาระเป็นเลือด ปวดหัวไหล่ ซึ่งอาจสัมพันธ์หรือไม่สัมพันธ์กับรอบเดือนก็ได้

นอกจากนั้น ขณะมีประจำเดือนอาจพบภาวะลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด ไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอก รอบแผลเป็นมีอาการปวดและบวม อ่อนเพลีย อาการที่พบขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรค(1, 2)

การตรวจร่างกาย

ตรวจร่างกายบริเวณอุ้งเชิงกราน และช่องท้อง แนะนำให้ใช้ speculum เพื่อดูบริเวณช่องคลอด ตรวจอุ้งเชิงกรานและช่องท้องโดยการดูและคลำ ตรวจทางทวารหนัก และตรวจร่างกายบริเวณอื่นที่สงสัยว่ามีรอยโรคตามความเหมาะสม(7, 8)

โดยอาจตรวจพบรอยขรุขระหรือรอยนูนบริเวณ uterosacral ligament หรือบริเวณ cul-de-sac อาจพบว่าตำแหน่งปากมดลูกเอียงไปด้านหนึ่ง สามารถตรวจพบถุงน้ำรังไข่ได้ หรืออาจมี rectovaginal septum บวมและเจ็บ(1, 9)

การสืบค้นเพิ่มเติม

แนะนำให้สืบค้นทางรังสีเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ทุกรายแม้ว่าการตรวจร่างกายพบว่าปกติ(2, 10)

  • การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(Ultrasonography) แนะนำให้ทำเป็นอันดับแรก ซึ่งทางช่องคลอดจะเห็นรายละเอียดได้ชัดเจนกว่าทางหน้าท้อง(11)
  • การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(Magnetic resonance imaging) แนะนำให้ทำเมื่อต้องการวินิจฉัยหรือประเมินภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบลึก(Deep endometriosis)(11)

พึงระวังว่าการสืบค้นด้วยภาพพบว่าผลปกติ ก็ยังคงสามารถนึกถึงภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้

  • การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อวินิจฉัย(Diagnostic laparoscopy) แนะนำให้ทำเมื่อผู้ป่วยที่สงสัยอาการไม่ดีขึ้นหลังจากได้รับการรักษาแบบครอบคลุมด้วยฮอร์โมน(empirical treatment) และควรเก็บชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อช่วยในการวินิจฉัย

พึงระวังว่า แม้ไม่พบรอยโรคจากการผ่าตัดส่องกล้องหรือจากผลพยาธิวิทยา ก็ยังสามารถนึกถึงภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้(2)

  • การตรวจเลือดเพื่อวินิจฉัย ไม่แนะนำให้ตรวจ เช่น CA-125 CA19-9 Interleukin-6 HE-4(12-14)

รูปที่ 1 ภาพแสดงตัวอย่างรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่จากการผ่าตัดส่องกล้อง
ที่มา: คัดลอกจาก Barek&Novak’s Gynecology: Endometriosis. 16th edition

รูปที่ 2 ภาพแสดงลักษณะทางพยาธิวิทยาของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
ที่มา: คัดลอกจาก Barek&Novak’s Gynecology: Endometriosis. 16th edition

การแบ่งระยะของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

มีหลายระบบที่ใช้สำหรับการแบ่งระยะ โดยแต่ระบบมีความเหมาะสมในการใช้ที่แตกต่างกัน เช่น

  • Revised American Society for Reproductive Medicine classification (rASRM) ใช้อย่างแพร่หลาย เป็นการให้คะแนนตามรอยโรคที่พบจากการผ่าตัด แต่ระยะโรคอาจไม่สัมพันธ์กับอาการทางคลินิก และโอกาสการตั้งครรภ์(15)
  • The Endometriosis Fertility Index (EFI) ใช้สำหรับพยากรณ์โอกาสการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติหลังจากรักษาแบบผ่าตัด(16)
  • ENZIAN score แนะนำให้ใช้เพื่อร่วมประเมินผู้ป่วยที่มีรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบลึก (deep endometriosis)(17)

หลักการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ควรพิจารณาแนวทางการรักษาแบบเฉพาะบุคคล โดยคำนึงถึงปัญหาหลัก คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแต่ละรายรวมถึงผลข้างเคียงของการรักษาและทรัพยากรที่มีอยู่(1)

การรักษามีทั้งแบบการรักษาด้วยยา และการผ่าตัด โดยในที่นี้จะกล่าวถึงการรักษาด้วยยา

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยยา (Medical treatment)

  1. การรักษาอาการปวดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
  • ยาแก้ปวด (analgesics)

สามารถใช้ยาแก้ปวดในกลุ่ม non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), paracetamol,

neuromodulators เช่น anti-depressants, selective serotonin uptake inhibitors, anticonvulsants โดยสามารถใช้ยาแก้ปวดอย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับการรักษาประเภทอื่นก็ได้ โดยยาแต่ละชนิดยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนในการรักษาอาการปวด(18, 19)

  • ยาฮอร์โมน (hormonal therapy)

โดยฮอร์โมนกดการทำงานของรังไข่ กดการสร้างและทำงานของเอสโตรเจน ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ(1, 2)

  • ยาฮอร์โมนรวม (combined hormonal contraceptives)
  • ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (oral contraceptive pills) แนะนำเป็นฮอร์โมนอันดับแรกในการรักษา เนื่องจาก COCs สามารถลดอาการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญในหลายการศึกษา(20-22) โดยการรับประทานแบบต่อเนื่องสามารถลดอาการปวดได้ดีกว่า(23, 24) อย่างไรก็ตามสามารถหยุดยา 4-7 วันก่อนเริ่มรับประทานยาใหม่ได้ แนะนำให้ใช้นานอย่างน้อย 6 เดือน
  • ห่วงใส่ช่องคลอดคุมกำเนิด (Vaginal ring) และ แผ่นแปะฮอร์โมนรวมคุมกำเนิด (Transdermal patch) สามารถใช้เพื่อลดอาการปวดได้เช่นกัน โดยสามารถใช้แบบต่อเนื่องหรือหยุด 1 สัปดาห์ก่อนเริ่มรอบใหม่ก็ได้(20, 23)
  • ยาโปรเจสโตเจนและยาต้านโปรเจสโตเจน (progestogens and anti-progestogens)

ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อลง สามารถลดอาการปวดจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้(25)

  • ยาโปรเจสโตเจน (progestogens)

Medroxyprogesterone acetate (MPA) ช่วยลดอาการปวดและระยะของเยื่อบุโพรง

มดลูกเจริญผิดที่ โดยสามารถลดอาการปวดได้ดีเท่ากับ GnRH agonist แต่มีผลต่อมวลกระดูกและเกิดภาวะเอสโตรเจนต่ำได้น้อยกว่า(26) แบบรับประทานขนาด MPA 10-30 มก. ต่อวัน ส่วนแบบฉีดขนาด DMPA 150 มก. ฉีดทุก 1 หรือ 3 เดือน(11) ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยมีบุตรยากเนื่องจากสามารถทำให้เกิดภาวะไม่ตกไข่และขาดประจำเดือนที่พยากรณ์ระยะเวลาการกลับมาปกติได้ยากหลังจากหยุดยา

Dienogest สามารถลดอาการปวดได้เทียบเท่ากับ GnRH agonist แต่ผลต่อมวลกระดูก และอาการจากเอสโตรเจนต่ำน้อยกว่า(27) ขนาดที่แนะนำคือ รับประทาน 2 มก. ต่อวัน(11)

Megestrol acetate 40 มก. ต่อวัน, Dydrogesterone 20-30 มก. ต่อวัน, Lynestrenol

10มก. ต่อวัน สามารถลดอาการปวดได้เช่นกัน(28, 29)

ห่วงคุมกำเนิดในโพรงมดลูกโปรเจสเตอโรน (LNG-IUS) สามารถลดอาการปวดและเพิ่มคุณภาพชีวิตได้เทียบเท่ากับ GnRH agonist(29) ส่วนยาคุมกำเนิดแบบฝังโปรเจสเตอโรน (subdermal implantation) สามารถลดอาการปวด(30)

  • ยาต้านโปรเจสโตเจน (anti-progestogens)

Danazol ทำให้เกิดภาวะแอนโดรเจนสูง และเอสโตรเจนต่ำ จึงมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก

ดังนั้นในปัจจุบันจึงไม่แนะนำให้ใช้ในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (2)

  • GnRH agonist จับกับ GnRH receptor ที่ต่อมใต้สมอง ทำให้กระตุ้นการสร้าง LH และ FSH หลังจากนั้นจะเกิด downregulation ทำให้ LH และ FSH ลดลง เกิดภาวะเสมือนวัยหมดประจำเดือนตามมา(1)

ใช้เป็น 2nd line ในการรักษาอาการปวดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ขนาดและระยะเวลาในการรักษายังไม่แน่ชัด วิธีการใช้แบบฉีดใต้ผิวหนัง ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และการพ่นทางจมูกมีประสิทธิภาพไม่ต่างกัน (31)

มีการศึกษาพบว่าหลังจากใช้ GnRH agonist นานหกเดือน พบว่าร้อยละ 6-8 มีมวลกระดูกลดลง(32) ดังนั้นควรมี add-back therapy ควบคู่กัน โดยสามารถใช้ tibolone เอสโตรเจน หรือโปรเจสโตเจนก็ได้

  • GnRH antagonist เป็นยาที่เพิ่มเข้ามาใน 2022 ESHRE Endometriosis guideline โดยพบว่าสามารถลดอาการปวดได้อย่างมีประสิทธิภาพ จะเริ่มเห็นผลในช่วง 1-6 เดือน(33) ขนาดและระยะเวลาในการรักษายังไม่แน่ชัด
  • Aromatase inhibitors ยับยั้ง aromatase enzymes จึงช่วยลดการเกิด endometrial proliferation แต่สามารถกระตุ้นการตกไข่ซึ่งทำให้เกิด ovarian functional cyst และทำให้เกิดภาวะเอสโตรเจนต่ำ(1) สามารถลดอาการปวดได้(34) แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดไม่ดีขึ้นหลังจากการรักษาแบบอื่น และใช้ร่วมกับยาชนิดอื่น เช่น ฮอร์โมนรวม โปรเจสโตเจน GnRH agonist หรือ GnRH antagonist(2)
  • ข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาอาการปวดด้วยการผ่าตัด(11)
  • ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาฮอร์โมน
  • ไม่สามารถรักษาด้วยยาฮอร์โมนเนื่องจากมีข้อห้าม
  • มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบลึกและรุนแรง เช่น เยื่อบุโพรงมดลูกกระจายตัวลึกที่กระเพาะอาหาร กระเพาะปัสสาวะ ท่อไต ลำไส้ เส้นประสาทอุ้งเชิงกราน
  • ถุงน้ำเยื่อบุโพรงมดลูก(endometrioma) ที่มีขนาดมากกว่า 4 ซม. หรือมีสงสัยในการวินิจฉัย
  • การใช้ยาเพื่อส่งเสริมการรักษาด้วยการผ่าตัด(2)

ไม่แนะนำให้ยาฮอร์โมนก่อนการผ่าตัด แต่หลังการผ่าตัดสามารถพิจารณาให้ยาฮอร์โมนเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการลดอาการปวดในผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการตั้งครรภ์

  • การรักษาอาการปวดโดยไม่ใช้ยา(2)

ยังไม่มีคำแนะนำสำหรับการใช้วิธีฝังเข็ม กายภาพบำบัด การนวด แพทย์แผนจีน การออกกำลังกาย การใช้ไฟฟ้าในการรักษา จิตบำบัด การควบคุมรับประทานอาหารบางชนิด ในการลดปวดเนื่องจากยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ

  1. การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ร่วมกับภาวะมีบุตรยาก แนะนำให้ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญเพื่อรักษา(11) โดยไม่ควรใช้การรักษาด้วยการกดรังไข่(ovarian suppression) เพื่อผลลัพธ์ทางด้านมีบุตรยาก เนื่องจากมีประสิทธิภาพต่ำ(35) ไม่แนะนำให้ยา pentoxifylline, NSAIDs, letrozole เพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์
  • การใช้ยาเพื่อส่งเสริมการรักษาด้วยการผ่าตัด(2)

ไม่แนะนำให้ยาฮอร์โมนหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตรเพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ แต่อาจ

พิจารณาให้ยาฮอร์โมนหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการตั้งครรภ์ในช่วงเวลาอันใกล้

  • การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ร่วมกับภาวะมีบุตรยากโดยไม่ใช้ยา(2)

ยังไม่มีคำแนะนำเนื่องจากยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ

  • Fertility preservation ผู้ป่วยภาวะภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักมีภาวะ premature ovarian failure

และระดับ AMH ต่ำ รวมถึงการผ่าตัดรักษาอาจทำให้ ovarian reserve ลดลงได้ อย่างไรก็ตามมีการศึกษาว่าการทำ fertility preservation ไม่ได้มีประโยชน์มากนัก(36) ดังนั้นจึงควรพิจารณาการทำร่วมกับผู้ป่วย(2)

  1. การกลับมาเป็นซ้ำของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

คือ การพบรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่จากการสืบค้นด้วยภาพหรือการผ่าตัดซ้ำหลังจากที่เคยรักษา

ด้วยการผ่าตัดออกหมด(2) หรืออาจหมายถึงผู้ป่วยที่กลับมามีอาการซ้ำหลังจากหยุดยาเนื่องจากไม่มีอาการนาน 6-24 เดือน(1) โดยโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำอยู่ที่ร้อยละ 2-20

  • ยาป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(2)
  • แนะนำให้ใช้ห่วงคุมกำเนิดในโพรงมดลูกโปรเจสเตอโรน (LNG-IUS) หรือยาฮอร์โมนรวมอย่างน้อย 18-24 เดือนเพื่อป้องกันการปวดท้องประจำเดือน
  • แนะนำให้ยาฮอร์โมนระยะยาวหลังจากการผ่าตัดถุงน้ำเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(endometrioma) ในผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการมีบุตรเพื่อป้องกันการเกิดถุงน้ำซ้ำและอาการอื่น
  • แนะนำให้ยาฮอร์โมนระยะยาวเพื่อป้องกันการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกแบบลึก
  1. ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และวัยรุ่น (16)

ควรซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อช่วยในการรักษา โดยวัยรุ่นที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักมาด้วย

อาการปวดท้องประจำเดือน ปวดท้องน้อยเรื้อรัง(37) หรืออาการอื่นที่เกี่ยวข้องลักษณะเดียวกับผู้ใหญ่ อาจมีประวัติปัจจัยเสี่ยง หรืออาการไม่ตรงไปตรงมา เช่น ขาดเรียนช่วงมีรอบเดือนจากอาการปวด(38)

การตรวจร่างกาย ควรพิจารณาร่วมกับผู้ป่วยและผู้ปกครองในการตรวจภายในและการตรวจทางทวารหนัก

การสืบค้นเพิ่มเติม ยังคงแนะนำการสืบค้นด้วยภาพจากคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasonography) โดยแนะนำเป็นการตรวจทางช่องคลอดเช่นเดียวกับผู้ใหญ่ แต่หากพิจารณาแล้วไม่เหมาะสมอาจทำเป็นการตรวจทางหน้าท้อง ทางทวารหนัก หรือการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าความถี่สูง(MRI)

การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อวินิจฉัย(Diagnostic laparoscopy) มีแนวทางการปฏิบัติเช่นเดียวกับผู้ใหญ่

  • การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในวัยรุ่นด้วยยา
  • การรักษาด้วยยาฮอร์โมน ถือเป็น 1st line therapy โดยอาจใช้ยาฮอร์โมนรวม หรือโปรเจสโตเจน เช่น IUS-LNG เพื่อช่วยลดอาการปวดท้องประจำเดือน (39, 40)
  • การรักษาด้วย non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) แนะนำให้ใช่ต่อเมื่อไม่สามารถใช้ 1st line therapy ได้ เนื่องจากมีข้อมูลน้อย(2)
  • GnRH agonist สามารถพิจารณาให้ได้โดยผู้เชี่ยวชาญในสถานพยาบาลที่ใหญ่ ใช้ในรายที่ไม่ประสบความสำเร็จจากการใช้ 1st line therapy และยืนยันการวินิจฉัยจากการผ่าตัดส่องกล้อง โดยไม่ควรใช้นานเกิน 1 ปี และควรใช้ร่วมกับ add-back therapy (41)
  1. ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และวัยหมดประจำเดือน

ตามปกติภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักหายหลังจากวัยหมดประจำเดือน อย่างไรก็ตามสามารถพบได้ประมาณร้อยละ 2-5(42) โดยอาจสัมพันธ์กับการใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังวัยหมดประจำเดือนหรือไม่ก็ได้

  • การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในวัยหมดประจำเดือน
  • การรักษาด้วยการผ่าตัด เป็น 1st line therapy เพื่อสามารถยืนยันการวินิจฉัยด้วยพยาธิวิทยา(43)
  • การรักษาด้วยยา แนะนำให้ใช้ aromatase inhibitors สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ โดยพบว่ามีประสิทธิภาพในการลดอาการปวด(44)
  • การใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังวัยหมดประจำเดือน(MHT) แนะนำให้ใช้แบบฮอร์โมนรวมในผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนชนิดเดี่ยวเพิ่มโอกาสในการเกิดมะเร็ง สำหรับระยะเวลาในการใช้ฮอร์โมนทดแทนแนะนำให้ใช้จนถึงวัยที่ควรจะหมดประจำเดือนตามธรรมชาติ(2)
  1. ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่ไม่มีอาการ(asymptomatic)

ไม่แนะนำให้รักษาทั้งยาและการผ่าตัด เนื่องจากโอกาสการดำเนินโรคจนเกิดอาการมีน้อย(45) โดยแนะนำให้ติดตามโดยการตรวจภาพจากคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasonography) เป็นระยะ(2)

  1. การป้องกันในระดับปฐมภูมิ(primary prevention)

ไม่มีคำแนะนำสำหรับการป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ระดับปฐมภูมิที่มีหลักฐานเพียงพอในปัจจุบัน(2)

เอกสารอ้างอิง

  1. Jonathan S. Berek, Deborah L. Berek. Berek & Novak’s Gynecology: Endometriosis. 16th ed: Wolters Kluwer; 2020.
  2. Guideline of European Society of Human Reproduction and Embryology: Endometriosis. 2022.
  3. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1927;14(4):422-69.
  4. G. LEVANDER P. NORMANN: THE PATHOGENESIS OF ENDOMETRIOSISAn Experimental Study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1955.
  5. Merrill JA. Endometrial induction of endometriosis across Millipore filters. Am J Obstet Gynecol. 1966;94(6):780-90.
  6. Kvaskoff M, Mahamat-Saleh Y, Farland LV, Shigesi N, Terry KL, Harris HR, et al. Endometriosis and cancer: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2021;27(2):393-420.
  7. Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomassin-Naggara I, Daraï E. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2009;92(6):1825-33.
  8. Chapron C, Dubuisson JB, Pansini V, Vieira M, Fauconnier A, Barakat H, et al. Routine clinical examination is not sufficient for diagnosing and locating deeply infiltrating endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(2):115-9.
  9. Propst AM, Storti K, Barbieri RL. Lateral cervical displacement is associated with endometriosis. Fertil Steril. 1998;70(3):568-70.
  10. Hudelist G, Ballard K, English J, Wright J, Banerjee S, Mastoroudes H, et al. Transvaginal sonography vs. clinical examination in the preoperative diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(4):480-7.
  11. คณะอนุกรรมการเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ พ.ศ.2562-2564, RTCOG Clinical Practice Guideline: Management of Endometriosis. 2564.
  12. May KE, Conduit-Hulbert SA, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM. Peripheral biomarkers of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2010;16(6):651-74.
  13. May KE, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM. Endometrial alterations in endometriosis: a systematic review of putative biomarkers. Hum Reprod Update. 2011;17(5):637-53.
  14. Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, Wiegerinck MA, Bongers MY, van der Veen F, et al. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril. 1998;70(6):1101-8.
  15. Ulrich U, Buchweitz O, Greb R, Keckstein J, von Leffern I, Oppelt P, et al. National German Guideline (S2k): Guideline for the Diagnosis and Treatment of Endometriosis: Long Version – AWMF Registry No. 015-045. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014;74(12):1104-18.
  16. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010;94(5):1609-15.
  17. Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD, Keckstein J, Taylor HS, Abrao MS, et al. World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis. Hum Reprod. 2017;32(2):315-24.
  18. Horne AW, Vincent K, Hewitt CA, Middleton LJ, Koscielniak M, Szubert W, et al. Gabapentin for chronic pelvic pain in women (GaPP2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020;396(10255):909-17.
  19. Brown J, Crawford TJ, Allen C, Hopewell S, Prentice A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):Cd004753.
  20. Grandi G, Barra F, Ferrero S, Sileo FG, Bertucci E, Napolitano A, et al. Hormonal contraception in women with endometriosis: a systematic review. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2019;24(1):61-70.
  21. Jensen JT, Schlaff W, Gordon K. Use of combined hormonal contraceptives for the treatment of endometriosis-related pain: a systematic review of the evidence. Fertil Steril. 2018;110(1):137-52.e1.
  22. Brown J, Crawford TJ, Datta S, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5(5):Cd001019.
  23. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, Pasin R, Crosignani PG. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril. 2003;80(3):560-3.
  24. Muzii L, Di Tucci C, Achilli C, Di Donato V, Musella A, Palaia I, et al. Continuous versus cyclic oral contraceptives after laparoscopic excision of ovarian endometriomas: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(2):203-11.
  25. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):Cd002122.
  26. Schlaff WD, Carson SA, Luciano A, Ross D, Bergqvist A. Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril. 2006;85(2):314-25.
  27. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Seitz C. Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain: a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;151(2):193-8.
  28. Vercellini P, De Giorgi O, Oldani S, Cortesi I, Panazza S, Crosignani PG. Depot medroxyprogesterone acetate versus an oral contraceptive combined with very-low-dose danazol for long-term treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(2):396-401.
  29. Overton CE, Lindsay PC, Johal B, Collins SA, Siddle NC, Shaw RW, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of luteal phase dydrogesterone (Duphaston) in women with minimal to mild endometriosis. Fertil Steril. 1994;62(4):701-7.
  30. Lan S, Ling L, Jianhong Z, Xijing J, Lihui W. Analysis of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with endometriosis. J Int Med Res. 2013;41(3):548-58.
  31. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;2010(12):Cd008475.
  32. Riis BJ, Christiansen C, Johansen JS, Jacobson J. Is it possible to prevent bone loss in young women treated with luteinizing hormone-releasing hormone agonists? J Clin Endocrinol Metab. 1990;70(4):920-4.
  33. Taylor HS, Giudice LC, Lessey BA, Abrao MS, Kotarski J, Archer DF, et al. Treatment of Endometriosis-Associated Pain with Elagolix, an Oral GnRH Antagonist. N Engl J Med. 2017;377(1):28-40.
  34. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V. Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89.
  35. McDonald Wade rS, Hackney MH, Khatcheressian J, Lyckholm LJ. Ovarian Suppression in the Management of Premenopausal Breast Cancer: Methods and Efficacy in Adjuvant and Metastatic Settings. Oncology. 2008;75(3-4):192-202.
  36. Cobo A, Giles J, Paolelli S, Pellicer A, Remohí J, García-Velasco JA. Oocyte vitrification for fertility preservation in women with endometriosis: an observational study. Fertil Steril. 2020;113(4):836-44.
  37. Brosens I, Gordts S, Benagiano G. Endometriosis in adolescents is a hidden, progressive and severe disease that deserves attention, not just compassion. Hum Reprod. 2013;28(8):2026-31.
  38. Greene R, Stratton P, Cleary SD, Ballweg ML, Sinaii N. Diagnostic experience among 4,334 women reporting surgically diagnosed endometriosis. Fertil Steril. 2009;91(1):32-9.
  39. Davis AR, Westhoff C, O’Connell K, Gallagher N. Oral contraceptives for dysmenorrhea in adolescent girls: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2005;106(1):97-104.
  40. Yoost J, LaJoie AS, Hertweck P, Loveless M. Use of the levonorgestrel intrauterine system in adolescents with endometriosis. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26(2):120-4.
  41. Sadler Gallagher J, Feldman HA, Stokes NA, Laufer MR, Hornstein MD, Gordon CM, et al. The Effects of Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist Combined with Add-Back Therapy on Quality of Life for Adolescents with Endometriosis: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017;30(2):215-22.
  42. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2017;23(4):481-500.
  43. Oxholm D, Knudsen UB, Kryger-Baggesen N, Ravn P. Postmenopausal endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(10):1158-64.
  44. Pavone ME, Bulun SE. Aromatase inhibitors for the treatment of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(6):1370-9.
  45. Moen MH, Stokstad T. A long-term follow-up study of women with asymptomatic endometriosis diagnosed incidentally at sterilization. Fertil Steril. 2002;78(4):773-6.

 

Read More

Ectopic Pregnancy: การตั้งครรภ์นอกมดลูก

Ectopic Pregnancy: การตั้งครรภ์นอกมดลูก

พญ.คันธารัตน์ หลวงฟอง
ที่ปรึกษา ผศ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา


การตั้งครรภ์นอกมดลูก หมายถึง การตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นภายนอกโพรงมดลูก(1) มีอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 1-2 ของการตั้งครรภ์(2, 3) โดยภาวะ ruptured ectopic pregnancy นำไปสู่การเสียชีวิตได้มากถึงร้อยละ 2.7(4) ดังนั้นการตั้งครรภ์นอกมดลูกจึงเป็นภาวะสำคัญและฉุกเฉินทางสูตินรีเวชกรรม(1)

ประเภทของการตั้งครรภ์นอกมดลูกแบ่งตามตำแหน่งการฝังตัว ดังนี้ คือ ตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่บริเวณ ampullar (มากกว่าร้อยละ 70) บริเวณ isthmus (ร้อยละ 12) และบริเวณ fimbria (ร้อยละ 11) รังไข่ (ร้อยละ 3) Cornue (ร้อยละ 2-3) ในช่องท้อง (ร้อยละ 1) ปากมดลูก (น้อยกว่าร้อยละ 1) Cesarean scar (น้อยกว่าร้อยละ 1)(5) ดังแสดงในรูปที่ 1

รูปที่ 1 แสดงตำแหน่งที่พบบ่อยของครรภ์นอกมดลูก
ที่มา: คัดลอกจาก Jonathan S. Berek, Deborah L. Berek. Berek & Novak’s Gynecology: Ectopic pregnancy. 16th ed: Wolters Kluwer; 2020.

โดยการตั้งครรภ์อาจจะดำเนินไปได้หลายรูปแบบ คือ ท่อนำไข่แตก ฝ่อไปเอง หรือแท้งออกไปทาง fimbria (tubal abortion) แต่มีบางรายที่แท้งแล้วแต่รกยังทำงานอยู่และไปฝังตัวต่อที่อื่น(6)

ปัจจัยส่งเสริมการตั้งครรภ์นอกมดลูก

  1. เคยตั้งครรภ์นอกมดลูกมาก่อน เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดซ้ำร้อยละ 10-15 แต่ถ้าหากเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกมาแล้ว 2 ครั้งความเสี่ยงจะสูงถึงร้อยละ 30 (7)
  2. มีประวัติท่อนำไข่บาดเจ็บมาก่อน เช่น เคยผ่าตัดบริเวณท่อนำไข่ มีพังผืดบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือเคยติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(8)
  3. ภาวะมีบุตรยากมีโอกาสตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะการตั้งครรภ์จากเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์(8, 9)
  4. การสูบบุหรี่(5, 10)
  5. การคุมกำเนิดบางชนิด โอกาสตั้งครรภ์นอกมดลูกจะสูงขึ้นเมื่อตั้งครรภ์หลังจากใช้ห่วงคุมกำเนิดและการทำหมัน(6, 11)

การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การตั้งครรภ์นอกมดลูกไม่มีอาการจำเพาะ แต่มีอาการหลายๆ อย่างร่วมกัน กลุ่มอาการทางคลินิกที่พบร่วมได้บ่อย (Classic triad) คือ การขาดระดู มีอาการปวดท้องน้อย และมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ซึ่งสามารถพบได้ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วย(12) ดังนั้นสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีอาการปวดท้องหรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดควรได้รับการทดสอบการตั้งครรภ์ทุกรายแม้ว่าจะคุมกำเนิดอยู่(13, 14) นอกจากนี้อาจมีอาการอื่นที่ไม่เฉพาะเจาะจง เช่น อาการหน้ามืดเป็นลม ปวดหลัง ปวดไหล่ อาการทางระบบทางเดินอาหาร โดยมีอาการแสดง ได้แก่ สัญญาณชีพผิดปกติ หากมีเลือดออกมากจะพบชีพจรเต้นเบาเร็วและความดันโลหิตต่ำ อาการกดเจ็บบริเวณหน้าท้องและในรายที่ครรภ์นอกมดลูกแตกแล้วหรือแท้งออกมาอาจมีอาการแสดงของ peritoneal irritation เสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลงหรือหายไป เมื่อตรวจภายในจะพบว่า โดยส่วนใหญ่มดลูกจะมีขนาดปกติแต่บางรายอาจโตเล็กน้อย เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก คลำได้ก้อนบริเวณปีกมดลูกและกดเจ็บ (12, 15)

  • การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal ultrasonography: TVS)

ถือเป็นทางเลือกแรกในการตรวจเพื่อช่วยวินิจฉัย(16, 17) โดยสามารถให้การวินิจฉัยได้ทันทีเมื่อเห็นถุงการตั้งครรภ์ร่วมกับ yolk sac หรือเห็นตัวอ่อน (embryonic pole) บริเวณปีกมดลูก แต่โดยส่วนมากแล้วมักเห็นเพียงก้อนที่ปีกมดลูก (complex adnexal mass) แต่อย่างไรก็ตามควรวินิจฉัยแยกกับโรคอื่น เช่น paratubal cyst, corpus luteal cyst, hydrosalpinx, endometrioma, ovarian neoplasm หรือ pedunculated fibroid(18, 19) และการเห็นถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกร่วมด้วยอาจจะไม่สามารถสรุปได้ว่าเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูกได้ เนื่องจากอาจจะเป็น pseudogestational sac ซึ่งไม่ใช่ถุงการตั้งครรภ์จริง(20)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง (transabdominal ultrasonography)

ใช้ในการช่วยประเมินปริมาณเลือดที่ออกในช่องท้อง (hemoperitoneum) ได้(12)

รูปที่ 2 ภาพการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแสดงก้อนที่ปีกมดลูกที่เกิดจากการตั้งครรภ์นอกมดลูกบริเวณท่อนำไข่
ที่มา: คัดลอกจาก William Obstetrics: Ectopic pregnancy. 26th edition

 

หากไม่พบหลักฐานการตั้งครรภ์ทั้งในและนอกโพรงมดลูกจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะเรียกภาวะนี้ว่า “Pregnancy of Unknown Location”(6) ซึ่งอาจจะเกิดจากภาวะใดภาวะหนึ่งดังต่อไปนี้ การตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกแต่ตัวอ่อนไม่สามารถเจริญต่อได้ (failed IUP) แท้งครบ การตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกแต่อายุครรภ์ยังน้อย หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก

  • การตรวจวัดระดับ Serum Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

ช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกร่วมกับประวัติ อาการ และการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(21) มักใช้เมื่อไม่สามารถวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(12)

  • Single hCG level(22) ใช้ร่วมกับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง โดยการตรวจวัดระดับ serum hCG ของผู้ป่วยว่าอยู่ในระดับที่ควรเห็นถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก (intrauterine gestational sac) จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (TVS) แล้วหรือไม่ ซึ่งระดับ serum hCG ตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้นี้เรียกว่า discriminatory zone ถ้าระดับ hCG สูงถึงเกณฑ์แต่ยังตรวจไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกแสดงว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ(12)
  • Serial hCG level(12) ช่วยในการประเมินว่าเป็นการตั้งครรภ์ปกติหรือไม่ โดยการตรวจวัดระดับการเปลี่ยนแปลงของ serum hCG ใน 48 ชั่วโมงหรือ 1 สัปดาห์ ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ปกติจะมีการเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ที่กำหนด แต่ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติจะมีการเพิ่มขึ้นไม่ถึงเกณฑ์หรือลดลงขึ้นอยู่กับภาวะการตั้งครรภ์ว่าเป็นการตั้งครรภ์ผิดปกติแบบใด

อย่างไรก็ตามเกณฑ์การตรวจวัดระดับ serum hCG ดังกล่าวยังมีความแตกต่างกันขึ้นอยู่กับข้อมูลจากการศึกษาที่แนวเวชปฏิบัตินั้นๆ อ้างอิง ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่1 แสดงเกณฑ์การวัดระดับ serum hCG เพื่อประกอบการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก

เกณฑ์ระดับ serum hCG Novak 16thedition
(12, 23)
William 26thedition
(6, 21, 24, 25)
ACOG 2018
(1, 23, 25)
NICE 2019(15)
Discriminatory zone ≥3,510 Vary

> 3510

≥ 1500

≥ 2000

≥3,500 ≥1,500
B-hCG rising value

ใน 48 ชั่วโมง

ขึ้นอยู่กับระดับตั้งต้น

49% (< 1,500)

40% (1,500-3,000)

33% หรือ 35-53% (>3,000)

35-53% ขึ้นอยู่กับระดับตั้งต้น

49% (<1,500)

40% (1,500-3,000)

33% (>3,000)

63%
B-hCG decreasing value 35-50% ใน 48 ชั่วโมง

87% ใน 7 วัน

ระดับตั้งต้น 250-5,000

35-50% ใน 48 ชั่วโมง

66-87% ใน 7 วัน

21–35%

ใน 48 ชั่วโมง

> 50%

ใน 48 ชั่วโมง

  • การตรวจอื่น ๆ

  • การตรวจวัดระดับ serum progesterone(6, 12)

มักจะเจาะตรวจในกรณีที่ระดับ serum hCG และผลการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงไม่สามารถสรุปการวินิจฉัยได้(27) ในการตั้งครรภ์ปกติ (viable intrauterine pregnancy) ระดับ serum progesterone จะสูงกว่า 25 ng/mL (26) แต่ถ้าระดับต่ำกว่า 5 ng/mL จะเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ อย่างไรก็ตามการตั้งครรภ์นอกมดลูกส่วนใหญ่จะมีระดับ serum progesterone อยู่ระหว่าง 5-25 ng/mL ทำให้ มีคุณค่าทางคลินิกน้อย

  • การเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูก (Endometrial sampling)(12)

เลือกทำในรายที่ยืนยันแล้วว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ แต่ไม่ทราบว่าเป็นการตั้งครรภ์ในหรือนอกมดลูกจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด โดยการนำชิ้นเนื้อที่ได้จากการเก็บตัวอย่างจากโพรงมดลูกมาตรวจดูว่ามี chorionic villi หรือไม่ด้วยการส่งตรวจทางพยาธิวิทยาหรือการนำมาลอยในน้ำเกลือแล้วเห็นลักษณะเป็น frond-like appearance (27) หากยังไม่สามารถยืนยันได้แนะนำให้ตรวจติดดูระดับ serum hCG ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูกหลังจากการขูดมดลูกแล้วค่าจะลดลงมากกว่าร้อยละ 50 ภายใน 24 ชั่วโมง(28)

  • การเจาะเพื่อตรวจดูเลือดที่ออกในช่องท้อง (Culdocentesis)

เป็นการเจาะบริเวณ cul-de-sac ผ่านทางช่องคลอด ใช้วินิจฉัยภาวะเลือดออกในช่องท้อง แต่ไม่สามารถบอกได้ว่าเลือดมาจากไหน ทำให้ปัจจุบันการทำ culdocentesis มีบทบาทน้อย(29)

  • การส่องกล้องตรวจในอุ้งเชิงกราน (Laparoscopy)(12)

ช่วยในการวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูกได้แต่เป็นหัตถการที่ค่อนข้างลุกล้ำ และอาจวินิจฉัยผิดพลาดได้ร้อยละ 3-4 ในผู้ป่วยที่มีถุงการตั้งครรภ์มีขนาดเล็กมาก มีพังผืดในอุ้งเชิงกรานมาก หรือมีท่อนำไข่ผิดปกติอยู่เดิม

รูปที่ 3 แนวทางการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกในกรณีที่ไม่ใช้การส่องกล้องตรวจในอุ้งเชิงกราน(12)
ที่มา: ดัดแปลงจาก Jonathan S. Berek, Deborah L. Berek. Berek & Novak’s Gynecology: Ectopic pregnancy. 16th ed: Wolters Kluwer; 2020

การรักษา

วิธีการรักษามีอยู่ 3 แนวทางหลัก ได้แก่ การรักษาด้วยยา การรักษาด้วยการผ่าตัด หรือการเฝ้าสังเกต โดยการเลือกวิธีการรักษาให้พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก ตำแหน่งของครรภ์นอกมดลูก และทรัพยากรที่มีอยู่เพื่อให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย (1, 6, 12)

  • การรักษาด้วยยา

    (1, 6, 12)

ยาที่ใช้ในการรักษาครรภ์นอกมดลูก คือ methotrexate เป็นยากลุ่ม folic acid antagonist ออกฤทธิ์โดยการขัดขวางการสร้าง DNA และ RNA โดยการยับยั้งเอนไซม์ dihydrofolate reductase (6) โอกาสประสบความสำเร็จในการรักษาสูงถึงร้อยละ 78-96(30) ทั้งนี้ยาอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงดังนี้ การอักเสบของเยื่อบุทางเดินอาหาร เลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอด(1, 12) ภาวะตับอักเสบ(30), ผมร่วง หรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบ(31) ทั้งนี้ความรุนแรงของผลข้างเคียงขึ้นอยู่กับขนาดยาและระยะเวลาที่ให้ยา ก่อนที่จะเริ่มให้ยาควรพิจารณาถึงข้อห้ามและข้อควรระวังดังนี้

  • ข้อบ่งห้ามโดยสมบูรณ์ (Absolute contraindications)(1)
  • มีการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกร่วมด้วย – มีแผลในกระเพาะอาหาร
  • ภูมิคุ้มกันบกพร่อง – การทำงานของตับผิดปกติ
  • มีภาวะซีด เม็ดเลือดขาวหรือเกร็ดเลือดต่ำ – การทำงานของไตผิดปกติ
  • ให้นมบุตร
  • มีประวัติแพ้ methotrexate – มีการแตกของท่อนำไข่
  • เป็นโรคปอดที่อาการยังไม่สงบ – สัญญาณชีพไม่ปกติ
  • ไม่สามารถมารับการตรวติดตามได้
  • ข้อบ่งห้ามโดยอนุโลม (Relative contraindications)(1)
  • ตรวจพบการเต้นของหัวใจของตัวอ่อน
  • ระดับ serum hCG ตั้งต้นสูงเกิน 5,000 mIU/mL (พบว่ามีโอกาสที่การรักษาจะไม่ประสบความสำเร็จสูงถึงร้อยละ14.3) หรือเมื่อทำการตรวจติดตามที่ 48 ชั่วโมงแล้วพบว่าเพิ่มขึ้นเกินร้อยละ 50
  • ขนาดก้อนที่ท่อนำไข่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเกิน 4 เซนติเมตร
  • ปฏิเสธการเติมเลือดหรือองค์ประกอบของเลือด

โดยการบริหารยามีทั้งหมด 3 วิธี คือ

  1. Single dose regimen มีข้อดีคือบริหารยาง่าย มีค่าใช้จ่ายไม่สูงมาก และไม่ต้องติดตามบ่อยครั้งมากเท่าวิธีการอื่น เหมาะสำหรับครรภ์นอกมดลูกที่ระดับ serum hCG ค่อนข้างต่ำ แต่อาจจะต้องให้ยาเพิ่มเติม(1, 12, 32) ดังแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 การบริหารยา methotrexate แบบ single dose regimen

  • ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกาย ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 1
  • ตรวจวัดระดับ hCG ในวันที่ 4 และ 7

– หากลดลงมากกว่าร้อยละ 15, ตรวจติดตามระดับ hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ

– หากลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกายซ้ำ ทางกล้ามเนื้อ และตรวจติดตามระดับ hCG
– หากให้ methotrexate สองครั้งแล้วระดับ hCG ไม่ลดลง พิจารณารักษาโดยการผ่าตัด
  • หากระดับ hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้น พิจารณาให้ methotrexate สำหรับการรักษา persistent ectopic pregnancy
  1. Multidose regimen มีประสิทธิภาพในการรักษาสูงแต่การบริหารจัดการยากกว่า เหมาะสำหรับการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่มีระดับ serum hCG ค่อนข้างสูง (1, 33) ดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 การบริหารยา methotrexate แบบ multidose regimen

  • ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกาย ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 1 3 5 7
  • ให้ folinic acid(Leucovorin) 0.1 มก./กก. ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 2 4 6 8
  • ตรวจวัดระดับ hCG ในวันเดียวกับที่ให้ methotrexate จนลดลงมากกว่าร้อยละ 15 จากระดับก่อนหน้า
– หยุดให้ methotrexate หากลดลงมากกว่าร้อยละ 15 แล้วตรวจติดตามระดับ hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ
– หากให้ methotrexate สี่ครั้งแล้วระดับ hCG ไม่ลดลง พิจารณารักษาโดยการผ่าตัด
  • หากระดับ hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้น พิจารณาให้ methotrexate สำหรับการรักษา persistent ectopic pregnancy
  1. Two-dose regimen ประสิทธิภาพสูงกว่า single dose regimen และมีผลข้างเคียงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการบริหารยาแบบ multidose regimen(1, 12)

ตารางที่ 4 การบริหารยา methotrexate แบบ two-dose regimen

  • 1st dose: ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกาย ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 1
  • 2nd dose: ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกาย ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 4
  • ตรวจวัดระดับ hCG ในวันที่ 4 และ 7
– หากลดลงมากกว่าร้อยละ 15, ตรวจติดตามระดับ hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ
– หากลดลงน้อยกว่า 15 ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกายซ้ำ ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 7 แล้วตรวจติดตามระดับ hCG ในวันที่ 11
– หากระดับ hCG ระหว่างวันที่ 7 และ 11 ลดลงมากกว่าร้อยละ 15 ให้ตรวจติดตามระดับ hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ

– หากระดับ hCG ระหว่างวันที่ 7 และ 11 ลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกายซ้ำ ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 11 แล้วตรวจติดตามระดับ hCG ในวันที่ 14

– หากให้ methotrexate สี่ครั้งแล้วระดับ hCG ไม่ลดลง พิจารณารักษาโดยการผ่าตัด
  • หากระดับ hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้น พิจารณาให้ methotrexate สำหรับการรักษา persistent ectopic pregnancy
  • การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical treatment)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดในการรักษา คือ สัญญาณชีพผิดปกติ มีข้อบ่งห้ามต่อการรักษาด้วยยา หรือมีโอกาสที่ไม่ประสบความสำเร็จจากการรักษาด้วยยาสูง (1, 6, 12) โดยแนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิก อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีและประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัด

  • การผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopy) เทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Laparotomy)

การผ่าตัดผ่านกล้องมีข้อดีคือ แผลขนาดเล็ก ฟื้นตัวเร็ว และมีต้นทุนประสิทธิผลที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(34) อย่างไรก็ตามแนะนำให้ทำการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องในกรณีต่อไปนี้ ผู้ป่วยมีภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือดและต้องการผ่าตัดอย่างรวดเร็ว เป็นครรภ์นอกมดลูกชนิด abdominal pregnancy มีพังผืดในช่องท้องมาก หรือคาดว่าจะทำการผ่าตัดผ่านกล้องได้ยาก(12)

  • การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์ (Salpingostomy) เทียบกับการผ่าตัดเอาท่อนำไข่ออก (Salpingectomy)

การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์ (salpingostomy) พิจารณาทำในกรณีที่ท่อนำไข่ข้างที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกยังไม่แตกหรือมีลักษณะปกติ หรือท่อนำไข่ด้านตรงข้ามผิดปกติหรือถูกเคยถูกตัดแต่ผู้ป่วยยังต้องการธำรงค์ภาวะการเจริญพันธุ์(12) การรักษาด้วยการผ่าตัดเชิงอนุรักษ์มีโอกาสเกิด persistent ectopic pregnancy ได้ประมาณร้อยละ 8 พบได้บ่อยถ้าระดับ serum hCG ตั้งต้นสูง อายุครรภ์น้อย และขนาดก้อนการตั้งครรภ์นอกมดลูกน้อยกว่า 2 เซนติเมตร ดังนั้นจึงควรตรวจติดตามระดับ serum hCG ทุกสัปดาห์จนวัดไม่ได้(35) การตัดท่อนำไข่ออก (salpingectomy) ควรพิจารณาทำในกรณีที่ท่อนำไข่แตกหรือถูกทำลายรุนแรง ควบคุมการเสียเลือดไม่ได้ หรือมีบุตรเพียงพอแล้ว (12)

  • การเฝ้าสังเกต (Expectant management)

มักพิจารณาเป็นทางเลือกในการรักษากรณีที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ ระดับ serum hCG ตั้งต้นต่ำและเมื่อตรวจติดตามพบว่ามีค่าคงที่หรือลดลง ทั้งนี้ควรเลือกรักษาในผู้ป่วยที่สามารถมาตรวจติดตามได้และยอมรับโอกาสในการเกิด ruptured ectopic pregnancy ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดในทันที(1, 6, 12)

การตั้งครรภ์นอกมดลูกในตำแหน่งอื่น

  • การตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ที่ฝังตัวในกล้ามเนื้อมดลูก (Interstitial/Cornual pregnancy)(6, 12)

เป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่วินิจฉัยได้ค่อนข้างยาก มีเกณฑ์ในการวินิจฉัยจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(6) ดังนี้

  • มดลูกว่างเปล่า
  • ถุงการตั้งครรภ์แยกออกจากเยื่อบุโพรงมดลูก
  • ถุงการตั้งครรภ์เอียงออกจากขอบด้านข้างของโพรงมดลูกมากกว่า 1 เซนติเมตร
  • ถุงการตั้งครรภ์มีกล้ามเนื้อมดลูกบาง ๆ (น้อยกว่า 5 มิลลิเมตร) หุ้มอยู่
  • เห็น Interstitial line (เส้นเข้มเชื่อมจากโพรงมดลูกไปยังถุงการตั้งครรภ์ที่อยู่ขอบ)

ในกรณีที่ต้องการเก็บมดลูกไว้สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดทำ cornual resection หรือ cornuostomy (36) หรือให้การรักษาด้วยยา Methotrexate แต่ยังมีข้อมูลสนับสนุนค่อนข้างน้อย(37) แต่ถ้าไม่ต้องการมีบุตรอีกให้ทำการตัดมดลูกออก

  • การตั้งครรภ์ที่รังไข่ (Ovarian pregnancy)

พบอุบัติการณ์ร้อยละ 3 ของครรภ์นอกมดลูก(5) มี Spiegelberg’s criteria(12, 38) เป็นเกณฑ์ช่วยในการวินิจฉัย ดังนี้

1. ท่อนำไข่ข้างเดียวกันกับที่ก้อนการตั้งครรภ์อยู่ต้องมีลักษณะปกติ แยกจากก้อนการตั้งครรภ์ได้ชัดเจน

2. มีถุงการตั้งครรภ์บริเวณรังไข่

3. ก้อนการตั้งครรภ์มีการติดต่อกับตัวมดลูกด้วย ovarian ligament

4. พบเนื้อเยื่อของรังไข่อยู่บริเวณผนังของก้อน

การตั้งครรภ์ที่รังไข่สามารถให้การรักษาโดยการทำการตัดเอาเฉพาะส่วนของถุงการตั้งครรภ์และเนื้อเยื่อรังไข่ที่ติดอยู่ออก (wedge resection) (12) หรือตัดรังข้างนั้นออก (oophorectomy) หรืออาจจะรักษาด้วยยา methotrexate(39-41)

  • การตั้งครรภ์ในช่องท้อง (Abdominal pregnancy)

พบได้น้อยมีรายงานอุบัติการณ์เพียงร้อยละ 1-1.4 ของครรภ์นอกมดลูก (5, 42) แบ่งเป็นออกเป็น primary abdominal pregnancy เกิดเมื่อไข่ที่ถูกผสมแล้วมีการฝังตัวในช่องท้องโดยตรงและ secondary abdominal pregnancy ซึ่งมักเกิดจากการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่แล้วเกิด tubal abortion/rupture หรือตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกแล้วเกิด uterine rupture และไปเจริญเติบโตในช่องท้อง

เกณฑ์ในการช่วยวินิจฉัยช่วย primary abdominal pregnancy (Studdiford’s Criteria)(12) มีดังนี้

1. ท่อนำไข่และรังไข่ปกติ โดยไม่พบร่องรอยของการตั้งครรภ์ทั้งเก่าและใหม่

2. ไม่มีรูเชื่อมของรกและมดลูก

3. การตั้งครรภ์ทั้งหมดอยู่ที่ผิวเยื่อบุช่องท้อง และดูใหม่ไม่เหมือนหลุดออกมาฝังต่อจากท่อนำไข่

โดยทั่วไปแนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์เมื่อทราบว่าเป็นการตั้งครรภ์ในช่องท้องเพราะการตั้งครรภ์ต่อเพิ่มความเสี่ยงให้มารดา ส่วนมากสามารถทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อเอาทารกออกและสามารถเอารกออกได้ แต่บางรายจำเป็นต้องทิ้งรกเอาไว้ในช่องท้องและรอให้สลายไปเอง (42)

  • การตั้งครรภ์ที่ปากมดลูก (Cervical pregnancy)

พบน้อยมากมีรายงานอุบัติการณ์น้อยกว่าร้อยละ 1 ของครรภ์นอกมดลูก(5) มักแยกจากภาวะ Ongoing spontaneous abortion(43) ได้ยาก มีเกณฑ์การวินิจฉัยด้วยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ดังนี้ (6, 12)

1. เห็นถุงการตั้งครรภ์และรกบริเวณปากมดลูก

2. หัวใจของทารกเต้นอยู่ใต้ต่อระดับ internal os

3. ไม่เห็นการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก

4. มดลูกมีรูปร่างคล้ายนาฬิกาทรายและปากมดลูกมีบวมโตออกwith

5. ถุงการตั้งครรภ์ไม่ขยับเมื่อใช้ transvaginal probe กดหรือไม่มี sliding sign

6. ปากมดลูกส่วน internal os ปิด

สามารถให้การรักษาด้วยการให้ยา methotrexate โดยมักจะต้องให้ยาหลายครั้ง ในกรณีที่มีการเต้นของหัวใจของทารกทำการฉีด intraamniotic หรือ intrafetal KCl ก่อน และสามารถทำการขูดมดลูกหรือ suction evacuation โดยอาจจะพิจารณาทำ uterine arterial embolization ร่วมด้วย แต่ถ้าไม่สามารถควบคุมเลือดที่ออกได้ให้พิจารณาตัดมดลูก(44)

  • การตั้งครรภ์ที่แผลผ่าตัดคลอด (Cesarean scar pregnancy: CSP)

พบได้ประมาณ 1 ต่อ 500-2,000 ของการตั้งครรภ์(41, 45) มีเกณฑ์ในการวินิจฉัยจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ดังนี้(46)

  1. ไม่เห็นการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกและคอมดลูก
  2. เห็นรกหรือถุงการตั้งครรภ์ฝังตัวที่แผลผ่าตัดคลอด
  3. เห็นชั้นกล้ามเนื้อมดลูกบางๆ คั่นระหว่างถุงการตั้งครรภ์และกระเพาะปัสสาวะ
  4. เห็นหลอดเลือดมาเลี้ยงบริเวณแผลผ่าตัดคลอดโป่งขยาย (prominent vascular pattern)

การรักษาทำได้ด้วยการผ่าตัดเอาส่วนของมดลูกที่มีการตั้งครรภ์ออก (uterine isthmic resection) โดยสามารถทำการผ่าตัดผ่านกล้อง ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง หรือผ่าตัดทางช่องคลอดโดยเปิดเข้าสู่ช่องท้องทางผนังช่องคลอดด้านหน้า (anterior colpotomy) สำหรับทางเลือกในการรักษาวิธีอื่น ได้แก่ การทำ uterine arterial embolization ตามด้วยการขูดมดลูก การตัดเอาถุงการตั้งครรภ์และรกออกผ่านการส่องกล้องทางโพรงมดลูก (47, 48) การให้ยา methotrexate หรือการฉีด intragestational sac KCl (49, 50)

  • การตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูกพร้อมกัน (Heterotopic Pregnancy)

พบอุบัติการณ์ประมาณ 1:30,000 ของการตั้งครรภ์(31) และจะเพิ่มขึ้นหากเป็นการตั้งครรภ์จากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(51) การรักษาขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย หากมีการแตกของท่อนำไข่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด แต่หากไม่มีสามารถเลือกการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดหรือการฉีดยาเข้าไปทำลายถุงการตั้งครรภ์โดยเลือกใช้เป็น KCl หรือ hyperosmolar glucose(6, 52)

สรุป

การตั้งครรภ์นอกมดลูกเป็นภาวะที่สามารถพบได้บ่อยทางสูตินรีเวชกรรม มีอันตรายสูงต่อผู้ป่วย แพทย์ควรให้วินิจฉัยและรักษาอย่างรวดเร็วและเหมาะสม สตรีวัยเจริญพันธุ์ทุกคนที่มีอาการปวดท้องร่วมกับมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดควรได้รับการคัดกรองการตั้งครรภ์โดยไม่คำนึงถึงการคุมกำเนิด และผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเป็นเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกมาก่อนควรได้รับคำแนะนำให้รีบมาฝากครรภ์เนื่องจากมีโอกาสเป็นซ้ำสูง

เอกสารอ้างอิง

  1. ACOG Practice Bulletin No.191: Tubal Ectopic Pregnancy. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. 2018;Vol.131, No.2,.
  2. Hoover KW, Tao G, Kent CK. Trends in the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in the United States. Obstet Gynecol. 2010;115:495-502.
  3. (CDC) CfDCaP. Ectopic pregnancy–United States, 1990-1992. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995;44:46-8.
  4. Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Pregnancy-Related Mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol. 2017;130:366-73.
  5. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Human Reproduction. 2002;17:3224-30.
  6. F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Jodi S. Dashe, Babara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Williams Obstetrics: Ectopic pregnancy. 26th ed. United states: McGraw Hill; 2022.
  7. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol. 2003;157:185-94.
  8. Juneau C, Bates GW. Reproductive outcomes after medical and surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2012;55:455-60.
  9. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. The Lancet. 2005;366:583-91.
  10. Saraiya M, Berg CJ, Kendrick JS, Strauss LT, Atrash HK, Ahn YW. Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:493-8.
  11. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M. Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:50-4.
  12. Jonathan S. Berek, Deborah L. Berek. Berek & Novak’s Gynecology: Ectopic pregnancy. 16th ed: Wolters Kluwer; 2020.
  13. Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne T. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Hum Reprod. 2007;22:2824-8.
  14. van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, et al. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012;18:603-17.
  15. NICE Guideline 2019: Ectopic pregnancy and miscarriage diagnosis and initial management. The National Institute for Health and Care Excellence. 2019.
  16. Kirk E. Ultrasound in the diagnosis of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2012;55:395-401.
  17. Condous G, Okaro E, Khalid A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod. 2005;20:1404-9.
  18. Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med. 1994;13:259-66.
  19. Hill LM, Guzick D, Fries J, Hixson J. Fetal loss rate after ultrasonically documented cardiac activity between 6 and 14 weeks, menstrual age. J Clin Ultrasound. 1991;19:221-3.
  20. Nyberg DA, Mack LA, Harvey D, Wang K. Value of the yolk sac in evaluating early pregnancies. J Ultrasound Med. 1988;7:129-35.
  21. Seeber BE, Sammel MD, Guo W, Zhou L, Hummel A, Barnhart KT. Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2006;86:454-9.
  22. Cartwright PS, Moore RA, Dao AH, Wong SW, Anderson JR. Serum beta-human chorionic gonadotropin levels relate poorly with the size of a tubal pregnancy. Fertil Steril. 1987;48:679-80.
  23. Barnhart KT, Guo W, Cary MS, et al. Differences in Serum Human Chorionic Gonadotropin Rise in Early Pregnancy by Race and Value at Presentation. Obstet Gynecol. 2016;128:504-11.
  24. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;121:65-70.
  25. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004;104:50-5.
  26. Stovall TG, Ling FW, Andersen RN, Buster JE. Improved sensitivity and specificity of a single measurement of serum progesterone over serial quantitative beta-human chorionic gonadotrophin in screening for ectopic pregnancy. Hum Reprod. 1992;7:723-5.
  27. Barnhart KT, Gracia CR, Reindl B, Wheeler JE. Usefulness of pipelle endometrial biopsy in the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:906-9.
  28. Rivera V, Nguyen PH, Sit A. Change in quantitative human chorionic gonadotropin after manual vacuum aspiration in women with pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:e56-9.
  29. Glezerman M, Press F, Carpman M. Culdocentesis is an obsolete diagnostic tool in suspected ectopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 1992;252:5-9.
  30. Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet. 1998;351:1115-20.
  31. Dasari P, Sagili H. Life-threatening complications following multidose methotrexate for medical management of ectopic pregnancy. BMJ Case Rep. 2012;2012.
  32. Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007;87:481-4.
  33. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gynecol. 2003;101:778-84.
  34. Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B. Fertility outcome after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomized trial. Fertil Steril. 1992;57:998-1002.
  35. Gracia CR, Brown HA, Barnhart KT. Prophylactic methotrexate after linear salpingostomy: a decision analysis. Fertil Steril. 2001;76:1191-5.
  36. Lau S, Tulandi T. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1999;72:207-15.
  37. Jermy K, Thomas J, Doo A, Bourne T. The conservative management of interstitial pregnancy. Bjog. 2004;111:1283-8.
  38. Spiegelberg O. Zur Casuistik der Ovarialschwangerschaft. Archiv für Gynäkologie. 1878;13:73-9.
  39. Habbu J, Read MD. Ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate. J Obstet Gynaecol. 2006;26:587-8.
  40. Papillon-Smith J, Krishnamurthy S, Mansour FW. Ovarian Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2016;38:1-2.
  41. Alalade AO, Smith FJE, Kendall CE, Odejinmi F. Evidence-based management of non-tubal ectopic pregnancies. J Obstet Gynaecol. 2017;37:982-91.
  42. Shaw SW, Hsu JJ, Chueh HY, et al. Management of primary abdominal pregnancy: twelve years of experience in a medical centre. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:1058-62.
  43. Kung FT, Lin H, Hsu TY, et al. Differential diagnosis of suspected cervical pregnancy and conservative treatment with the combination of laparoscopy-assisted uterine artery ligation and hysteroscopic endocervical resection. Fertil Steril. 2004;81:1642-9.
  44. Fowler ML, Wang D, Chia V, et al. Management of Cervical Ectopic Pregnancies: A Scoping Review. Obstet Gynecol. 2021;138:33-41.
  45. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2006;107:1373-81.
  46. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, Tsymbal T, Pineda G, Arslan AA. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:44.e1-13.
  47. Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjerg Larsen C, Svarre Nielsen H. Cesarean scar pregnancy: a systematic review of treatment studies. Fertil Steril. 2016;105:958-67.
  48. Wang G, Liu X, Bi F, et al. Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy. Fertil Steril. 2014;101:1501-7.
  49. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Cesarean Scar Pregnancies: A Systematic Review of Treatment Options. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24:915-25.
  50. Miller R, Timor-Tritsch IE, Gyamfi-Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #49: Cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020;222:B2-b14.
  51. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, Jamieson DJ. Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol. 2015;125:70-8.
  52. Wu Z, Zhang X, Xu P, Huang X. Clinical analysis of 50 patients with heterotopic pregnancy after ovulation induction or embryo transfer. European Journal of Medical Research. 2018;23:17.
  53. Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, Chittams J, Hummel AC, Shaunik A. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril. 2006;86:36-43.
  54. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996;65:1093-9.
  55. Cleland K, Raymond E, Trussell J, Cheng L, Zhu H. Ectopic pregnancy and emergency contraceptive pills: a systematic review. Obstet Gynecol. 2010;115:1263-6.
  56. Practice Bulletin No. 152: Emergency Contraception. Obstet Gynecol. 2015;126:e1-e11.
  57. Rajah K, Goodhart V, Zamora KP, Amin T, Jauniaux E, Jurkovic D. How to measure size of tubal ectopic pregnancy on ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52:103-9.

 

Read More

Menopause and Cardiovascular risk

Menopause and Cardiovascular risk

พญ.พรปวีณ์ นิรันดร์รุ่งเรือง
อาจารย์ที่ปรึกษา ศาสตราจารย์แพทย์หญิง สายพิณ พงษธา


วัยหมดระดู (Menopause) คือวัยที่ประจำเดือนหยุดอย่างถาวรจาก นาน 12 เดือนขึ้นไป ซึ่งไม่ได้เกิดจากความผิดปกติอื่นๆ โดยอายุของวัยหมดระดูอยู่ในช่วง 45-55 ปี และมีอายุเฉลี่ยอยู่ที่ 51.4 ปี1

Definition2

  • Early menopause คือ วัยหมดระดูที่เกิดตั้งแต่อายุ 40-44 ปี
  • Surgical menopause คือ การสูญเสียการทำงานของรังไข่จากการผ่าตัดก่อนจะหมดระดูตามธรรมชาติ สาเหตุ เช่น การผ่าตัดตัดรังไข่ทั้งสองข้าง
  • Premature ovarian insufficiency (POI) คือ การสูญเสียการทำงานของรังไข่ก่อนอายุ 40 ปี แต่อาจจะไม่ได้สูญเสียการทำงานอย่างถาวร สาเหตุ เช่น การได้รับสารพิษ ยาเคมีบำบัด การฉายแสงบริเวณอุ้งเชิงกราน ความผิดปกติทางพันธุกรรม การสูบบุหรี่ เป็นต้น

Menopause มีสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนจาก hypothalamus และ pituitary gland โดยเกิดจากรังไข่มี ovarian follicles ลดลง ทำให้รังไข่ไม่สามารถตอบสนองต่อการกระตุ้นของ Follicle-stimulating hormone (FSH) และ Luteinizing hormone (LH) จาก pituitary gland ได้ การสร้าง estrogen และ progesterone จึงลดลง แต่ FSH สูงขึ้นเนื่องจาก ovarian failure และไม่มี negative feedback มาจากรังไข่ Antimullerian hormone (AMH) ลดลงตาม ovarian follicles ที่ลดลง

รังไข่ยังคงสร้าง androgen ต่อ เนื่องจากชั้น stroma และ theca cells ของรังไข่ยังคงปกติ แต่ก็สร้างได้ในปริมาณที่ต่ำกว่าวัยเจริญพันธุ์ เนื่องจากอายุที่มากขึ้นและการทำงานของรังไข่และต่อมหมวกไต(adrenal gland) ลดลง ต่อมไขมัน (adipose tissue) จะเป็นแหล่งหลักในการเกิด aromatization เปลี่ยน androgen จากรังไข่และต่อมหมวกไตเป็น estrogen ทำให้ในวัยหมดระดูก็ยังคงมีปริมาณ estrogen ในระดับต่ำๆอยู่ ส่วนต่อมไขมันเมื่อกลายเป็นแหล่งหลักในการสร้างฮอร์โมนทำให้มีผลเรื่องโรคอ้วน (obesity) ตามมาในวัยหมดระดูได้ และโรคอ้วนยังเป็นปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมและโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่เป็นปัจจัยในการป้องกันโรคกระดูกพรุนได้2

Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) criteria2

ระยะของภาวะเจริญพันธุ์ถูกแบ่งออกตาม STRAW (stages of reproductive aging workshop) criteria (รูปที่ 1) ซึ่งเป็น gold standard ในการบ่งบอกลักษณะของการเปลี่ยนผ่านวัยเจริญพันธุ์เข้าสู่วัยหมดระดู

  • Early menopausal transition: ระยะห่างระหว่างรอบเดือน (intermenstrual interval) มากกว่า 7 วันจากปกติ อาจจะมากกว่าหรือน้อยกว่าเดิม
  • Late menopausal transition: ประจำเดือนขาดนานมากกว่าหรือเท่ากับ 60 วัน
  • Early postmenopause
  • Late postmenopause

รูปที่1: ระยะของภาวะเจริญพันธุ์ (STRAW criteria) ที่มา Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al.
Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10. J Clin Endocrinol Metab 2012

Health concern after Menopause

  1. Vasomotor symptoms (VMS)

เป็นอาการที่เกิดจาก estrogen withdrawal พบได้ร้อยละ 75 ในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือน (perimenopause) จะมีอาการอยู่นาน 1-2 ปีหลังหมดประจำเดือน ในบางรายอาจมีอาการได้นานกว่า 10 ปี ผู้ป่วยจะมีอาการร้อนวูบวาบตามตัวทันที เริ่มเป็นที่หน้าอกส่วนบนและใบหน้า และกระจายไปทั่วตัว ทำให้ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวัน การนอนหลับ และการทำงาน ซึ่งเป็นอาการนำที่พาผู้ป่วยมาพบแพทย์บ่อยที่สุด การรักษา VMS จะทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น2

  1. Genitourinary syndrome of menopause (GSM)

การขาด estrogen มีผลทำให้อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ช่องคลอด ท่อปัสสาวะ และกระเพาะปัสสาวะเกิดความเปลี่ยนแปลง เกิด vulvovaginal atrophy (VVA) ทำให้อาการระคายเคืองบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ แห้ง รู้สึกแสบร้อน และเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ ซึ่งพบร้อยละ 50 % และค่อนข้างส่งผลต่อคุณภาพชีวิต นอกจากนี้ยังมีอาการทางระบบทางเดินปัสสาวะร่วมด้วย ได้แก่ ปัสสาวะเร่งรีบ (urinary urgency) ปัสสาวะแสบขัด มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำๆ2

  1. Sexual dysfunction

พบร้อยละ 40 สาเหตุเกิดจากหลายปัจจัย เช่น ภาวะซึมเศร้าหรือวิตกกังวล ปัญหาความสัมพันธ์ ความเครียด ความอ่อนเพลีย การถูกทำร้ายในอดีต ยาต่างๆ และปัญหาสุขภาพที่ส่งผลต่อกิจกรรมทางเพศ ได้แก่ GSM ซึ่งทำให้ช่องคลอดแห้งและรู้สึกเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์2, 3

  1. Osteoporosis

การมีมวลกระดูกต่ำและภาะกระดูกพรุนเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักที่นำไปสู่การเกิดกระดูกหัก ซึ่งสามารถป้องกันการเกิดภาวะกระดูกพรุนและกระดูกหักได้ด้วยการปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ การให้วิตามินดีและแคลเซียมเสริมในรายที่ได้ไม่เพียงพอ งดบุหรี่ ลดปริมาณการดื่มสุรา ออกกำลังกาย ปรับเปลี่ยนบ้านให้มีความปลอดภัย รักษาเรื่องการมองเห็นในรายที่มีการมองเห็นผิดปกติ2

  1. Cardiovascular disease

เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในหญิงวัยหมดระดู ซึ่งอัตราการเสียชีวิตจาก cardiovascular disease ในหญิงวัยหมดระดูมากกว่าอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ อายุ ประวัติครอบครัว การใช้ชีวิตประจำวัน โรคอ้วน การสูบบุหรี่ และโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดสูง การลดปัจจัยเสี่ยงและรักษาโรคประจำตัวเป็นสิ่งสำคัญในการลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด2, 4

  1. Breast cancer

มะเร็งเต้านมเป็นปัญหาสำคัญในหญิงวัยหมดระดู การได้รับเอสโตรเจนเป็นเวลานานเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมที่มากขึ้น การได้ menopausal hormone therapy (MHT) เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมเช่นกัน2

  1. Dementia

ในหญิงวัยหมดระดูจะมีกระบวนการคิดและการจดจำที่ลดลง การได้ MHT ไม่ช่วยการรักษาภาวะสมองเสื่อม การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น ออกกำลังกาย รักษาโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน การเรียนรู้สิ่งต่างๆ สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะสมองเสื่อมได้2

Menopause and Cardiovascular risk4

Menopause เป็นปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เพราะ estrogen withdrawal ส่งผลต่อการทำงานและ metabolism ของระบบหัวใจและหลอดเลือดเอง และมีผลต่อการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรค ได้แก่

  • การเปลี่ยนแปลงการกระจายของไขมัน (fat distribution) จาก gynoid pattern เป็น android pattern ทำให้น้ำหนักขึ้น เกิดโรคอ้วนตามมา
  • ลด glucose tolerance มี insulin resistance มากขึ้น
  • ไขมันในเลือดผิดปกติ มี triglyceride และ lipoprotein สูงขึ้น มี HDL ต่ำลง
  • ความดันโลหิตสูงขึ้น
  • เพิ่ม sympathetic tone
  • Endothelial dysfunction
  • เกิดการอักเสบของหลอดเลือด

Menopausal hormone therapy (MHT) and cardiovascular risk

Cardiovascular effects of estrogen5

  • ประโยชน์จากการใช้ estrogen ได้แก่
    • Lipid profile ดีขึ้น เพิ่ม HDL ลด LDL (oral estrogen)
    • Endothelial function ดีขึ้น ซึ่งเกิดในหญิงอายุน้อย แต่ไม่พบผลนี้ในหญิงวัยหมดระดูที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่ก่อนแล้ว
    • Insulin sensitivity ดีขึ้น แต่ข้อมูลยังไม่ชัดเจนมากนัก
  • ผลข้างเคียงจากการใช้ estrogen ได้แก่
    • Triglyceride เพิ่มขึ้นจาการใช้ oral estrogen
    • Oral estrogen มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด โดยไปลด serum fibrinogen, factor VII และ antithrombin III (estrogen รูปแบบผ่านทางผิวหนังมีผลน้อยกว่า)

Cardiovascular effect of progestins5

Synthetic progestins เช่น medroxyprogesterone acetate (MPA) อาจต้านผลของ estrogen ต่อไขมันและ endothelial function ได้ (WHI trial and HERS) ส่วน natural progesterone ยังมีการศึกษาน้อยอยู่

MHT for primary prevention of cardiovascular disease

Women’s Health Initiative (WHI) trial แนะนำว่า MHT ไม่มีประสิทธิภาพ ในการป้องกัน coronary heart disease (CHD) แบบปฐมภูมิ หนึ่งในการศึกษา มีการเปรียบเทียบ continuous combined estrogen-progestin regimen (CEE 0.625 mg และ MPA 2.5 mg/day) เทียบกับ placebo ในหญิงวัยหมดระดูจำนวน 16,608 คน อายุ 50-79 ปี ที่ยังมีมดลูกอยู่ ผลการศึกษาพบว่าการได้ MHT มีผลเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด breast cancer, stroke, CHD และ VTE เมื่อติดตามไป 5.2 ปี ทำให้ต้องถูกระงับไประหว่างการทดลอง แม้ว่าจะลดความเสี่ยงในการเกิด hip fracture และ colon cancer อย่างมีนัยสำคัญก็ตาม5, 6

WHI trial ในสูตรของ unopposed estrogen ได้ศึกษาเปรียบเทียบ conjugated equine estrogen (CEE 0.625 mg/day) กับ placebo ในหญิงวัยหมดระดูจำนวน 10,739 คน อายุ 50-79 ปี ที่ตัดมดลูกแล้ว ซึ่งถูกยุติการวิจัยก่อนกำหนด เนื่องจากผลการศึกษาพบว่าการได้ unopposed estrogen เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด stroke และลดความเสี่ยงในการเกิด hip fracture แต่ไม่มีผลต่อการเกิด CHD5, 7

Continuous combined estrogen-progestin

จาก WHI trial เริ่มแรก พบว่าการใช้ MHT มีความเสี่ยงในการเกิด CHD8 แต่การศึกษาต่อๆมาพบว่าความเสี่ยงที่เพิ่มน่าจะเป็นจากอายุที่มากขึ้นด้วย นอกจากนี้ปัจจัยร่วมอื่นๆ ได้แก่ BMI, VMS, coronary risk factor อื่นๆ เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ประวัติครอบครัว และการสูบบุหรี่ โดยที่การรับประทานยา aspirin หรือ statin พบว่าไม่มีผลต่อ CHD risk ในคนที่ได้ MHT5

Women’s international study of long-duration oestrogen after menopause (WISDOM) ได้ทำการศึกษาคล้ายกับ โดยเปรียบเทียบกลุ่มที่ได้ continuous combined estrogen-progestin regimen (CEE 0.625 mg และ MPA 2.5 mg/day) เทียบกับ placebo ในหญิงวัยหมดระดู อายุ 50-69 ปี ซึ่งถูกระงับไปหลังจากติดตามได้ 12 เดือน เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด CHD และ VTE5, 9

Unopposed estrogen

จาก unopposed estrogen trial ของ WHI ได้ทำการศึกษาในหญิงวัยหมดระดูที่ตัดมดลูกไปแล้ว อายุระหว่าง 50-79 ปี เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้ CEE 0.625 mg/d และ placebo พบว่าความเสี่ยงในการเกิด CHD ลดลงในกลุ่มที่อายุระหว่าง 50-59 ปี5, 10 แสดงให้เห็นว่า progestin มีบทบาทสำคัญในการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด CHD แต่การใช้ unopposed estrogen ก็เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด stroke และ VTE5

Predictors of CHD risk

  • CVD, statin therapy, DM มีผลต่อ CHD events
  • LDL สูงมีความเสี่ยงในการเกิด CHD มากขี้นเมื่อใช้ MHT
  • การใช้ combined therapy ทำให้มี triglyceride, HDL เพิ่มขึ้น LDL ลดลง แต่ก็ไม่มีผลต่อ CVD risk5, 11

Timing of exposure

จากหลายการศึกษาพบว่าการได้ MHT ในช่วงที่หมดประจำเดือนระยะแรกๆ ไม่เพิ่ม CVD risk เมื่อเทียบกับการให้ MHT ในช่วงหมดประจำเดือนระยะหลังๆ (Timing hypothesis) เพราะ ยังไม่เกิดการสร้าง atherosclerotic plaque ในกลุ่มที่อายุน้อยกว่า5

  • WHI HT trial ได้ทำการศึกษาระหว่าง CEE + MPA และ placebo ในหญิงวัยหมดระดูที่ยังมีมดลูก และศึกษาระหว่าง CEE และ placebo ในหญิงวัยหมดระดูที่ตัดมดลูกแล้ว อายุระหว่าง 50-79ปี พบว่า หญิงที่เริ่มให้ MHT ในช่วงใกล้หมดประจำเดือนมีความเสี่ยง CHD ต่ำกว่าการให้หลังหมดประจำเดือนไปแล้ว12
  • WHI-Coronary Arterial Calcium Study ได้ทำการศึกษาระหว่าง CEE (0.625 mg/day) และ placebo ในหญิงวัยหมดระดูอายุ 50-59 ปีที่ตัดมดลูกแล้ว พบว่ากลุ่มที่ได้ unopposed estrogen เกิด atherosclerosis ต่ำกว่ากลุ่มที่ได้ placebo13
  • Early versus late intervention trial (ELITE) เปรียบเทียบระหว่างการได้ oral 17β-estradiol (1 mg/day) ร่วมกับ progesterone (45 mg) และ placebo ในช่วง early menopause (menopause นานน้อยกว่า 6ปี) และ late menopause (menopause นานมากกว่าหรือเท่ากับ 10 ปี) พบว่า การเกิด atherosclerosis ในกลุ่มที่ได้ estrogen ในช่วง early menopause ช้ากว่า placebo แต่ในกลุ่มที่ได้ estrogen ในช่วง late menopause ผลไม่แตกต่างกับ placebo14

MHT for secondary prevention of cardiovascular disease

จากหลายการศึกษาไม่สามารถยืนยันได้ว่าการได้ MHT จะมีประสิทธิภาพในด้าน secondary prevention ได้5

  • HERS-I trial ได้ทำการศึกษาระหว่าง combined estrogen-progestin (CEE 0.625 mg + MPA 2.5 mg) และ placebo ในหญิงวัยหมดระดูที่เป็น CHD ที่มีอายุน้อยกว่า 80 ปี เป็นเวลาเฉลี่ย 4.1 ปี พบว่า5, 15
    • การเกิด CHD event ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
    • กลุ่มที่ได้ MHT เกิด CHD event มากกว่าในช่วง 1 ปีแรก และความเสี่ยงลดลงในปีที่ 4 และ 5
    • กลุ่มที่ได้ MHT มีความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานลดลง แต่ข้อมูลก็ไม่เพียงพอที่จะแนะนำการใช้ MHT เป็นการป้องกันโรคเบาหวานใน CHD ได้

จากการศึกษไม่แนะนำให้ใช้ MHT เพื่อป้องกันการเกิด CHD event

  • HERS-II trial: นำกลุ่มประชากรใน HERS-I มาติดตามต่ออีก 2.7 ปี พบว่า16
    • การเกิด CHD event ที่ลดลงในกลุ่มที่ได้ MHT ในปีที่ 4 และ 5 เมื่อตรวจติดตามต่อพบว่าการเกิด CHD event ไม่ได้ลดลง
    • การใช้ combined estrogen-progestin ไม่ลดความเสี่ยง CHD event ในสตรีที่มี CHD อยู่แล้ว
    • ในกลุ่มที่ได้ statin หรือ aspirin ก็ให้ผลไม่แตกต่างกัน

จากการศีกษาพบว่า ไม่ควรให้ MHT เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด CHD event ในหญิงวัยหมดระดู

Unopposed estrogen

  • WHI trial ได้ศีกษาการได้ unopposed estrogen เทียบกับ placebo ในหญิงวัยหมดระดูที่เป็น CHD อยู่แล้วและหญิงวัยหมดระดูที่ไม่เป็น CHD พบว่าเกิด CHD event ไม่แตกต่างกัน5, 17
  • Esprit trial ได้ศึกษาการได้ unopposed estrogen เทียบกับ placebo ในหญิงวัยหมดประจำเดือนที่เป็น CHD อยู่แล้วและเคยเกิด myocardial infarction ครั้งแรก เป็นเวลา 2 ปี พบว่าเกิด reinfarction และ cardiac death ไม่แตกต่างกัน5, 18
  • Women’s estrogen-progestin lipid-lowering hormone atherosclerosis regression trial (WELL-HEART) เปรียบเทียบกลุ่มที่ได้ 17β-estradiol อย่างเดียวกับกลุ่มที่ได้ combined with MPA กับกลุ่มควบคุม พบว่า progression of atherosclerosis ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ19

จากการศึกษาต่างๆสรุปได้ว่าการได้ unopposed estrogen ไม่มีประสิทธิภาพใน secondary prevention5

Take home message

  • เมื่อเข้าสู่วัยหมดระดู ผู้หญิงจะมีความเสี่ยงในการเกิด cardiovascular disease ที่มากขึ้นเนื่องจาก estrogen withdrawal
  • Cardiovascular disease เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตที่สำคัญในหญิงวัยหมดระดู ซึ่งอัตราการเสียชีวิตจาก cardiovascular disease นั้นมากกว่ามะเร็งเต้านมเสียอีก
  • จากการศึกษาแรกของ WHI พบว่า MHT เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด CHD แต่การศึกษาต่อมาพบว่าความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นพบในกลุ่มหญิงวัยหมดระดูที่อายุมาก หรือได้ MHT หลัง menopause นานกว่า 10 ปี ตาม timing hypothesis
  • จากหลายการศึกษาไม่แนะนำการใช้ MHT เพื่อ primary และ secondary prevention of cardiovascular disease เนื่องจากไม่มีประโยชน์ด้านสุขภาพใดๆ เมื่อเทียบกับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการได้ MHT

เอกสารอ้างอิง

  1. Kathryn A Martin RSR. Menopausal hormone therapy: Benefits and risks 2020 [updated 31 August 2020; cited 2021 Sep 25]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/menopausal-hormone-therapy-benefits-and-risks?search=menopause%20and%20cardiovascular%20risk&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3.
  2. Jan L. Shifren IS. Menopause. In: Jonathan S. Berek DLB, editor. Berek&Novak’s gynecology. 16 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020. p. 431-44.
  3. Casper RF. Clinical manifestations and diagnosis of menopause 2020 [updated 20 Mar 2020; cited 2021 Sep 25]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-menopause?search=menopause&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
  4. Rosano GMC, Vitale C, Marazzi G, Volterrani M. Menopause and cardiovascular disease: the evidence. Climacteric. 2007;10(sup1):19-24.
  5. Kathryn A Martin RSR. Menopausal hormone therapy and cardiovascular risk 2021 [updated 27 April 2021; cited 2021 Sep 25]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-menopause?search=menopause&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
  6. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Jama. 2002;288(3):321-33.
  7. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Jama. 2004;291(14):1701-12.
  8. Manson JE, Hsia J, Johnson KC, Rossouw JE, Assaf AR, Lasser NL, et al. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl J Med. 2003;349(6):523-34.
  9. Shufelt CL, Johnson BD, Berga SL, Braunstein GD, Reis SE, Bittner V, et al. Timing of hormone therapy, type of menopause, and coronary disease in women: data from the National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation. Menopause. 2011;18(9):943-50.
  10. Hsia J, Langer RD, Manson JE, Kuller L, Johnson KC, Hendrix SL, et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease: the Women’s Health Initiative. Arch Intern Med. 2006;166(3):357-65.
  11. Rossouw JE, Cushman M, Greenland P, Lloyd-Jones DM, Bray P, Kooperberg C, et al. Inflammatory, lipid, thrombotic, and genetic markers of coronary heart disease risk in the women’s health initiative trials of hormone therapy. Arch Intern Med. 2008;168(20):2245-53.
  12. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. Jama. 2007;297(13):1465-77.
  13. Manson JE, Allison MA, Rossouw JE, Carr JJ, Langer RD, Hsia J, et al. Estrogen therapy and coronary-artery calcification. N Engl J Med. 2007;356(25):2591-602.
  14. Hodis HN, Mack WJ, Henderson VW, Shoupe D, Budoff MJ, Hwang-Levine J, et al. Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment with Estradiol. N Engl J Med. 2016;374(13):1221-31.
  15. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. Jama. 1998;280(7):605-13.
  16. Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). Jama. 2002;288(1):49-57.
  17. Hulley SB, Grady D. The WHI estrogen-alone trial–do things look any better? Jama. 2004;291(14):1769-71.
  18. Cherry N, Gilmour K, Hannaford P, Heagerty A, Khan MA, Kitchener H, et al. Oestrogen therapy for prevention of reinfarction in postmenopausal women: a randomised placebo controlled trial. Lancet. 2002;360(9350):2001-8.
  19. Hodis HN, Mack WJ, Azen SP, Lobo RA, Shoupe D, Mahrer PR, et al. Hormone therapy and the progression of coronary-artery atherosclerosis in postmenopausal women. N Engl J Med. 2003;349(6):535-45.

 

Read More

Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Results

Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Results

พญ.พรปวีณ์ นิรันดร์รุ่งเรือง
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.สิทธิชา สิริอารีย์


มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer) เป็นมะเร็งในสตรีที่พบบ่อยเป็นอันดับที่ 4 ของโลก มีการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ประมาณ 604,000 ราย และมีผู้เสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก 342,000 รายในปี ค.ศ. 2020 ซึ่งร้อยละ 90 ของผู้ป่วยและผู้เสียชีวิตพบในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง (low and middle income countries) และมะเร็งปากมดลูกมากกว่าร้อยละ 95 สัมพันธ์กับการติดเชื้อ Human papilloma virus (HPV) (1)

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer screening) มีจุดประสงค์หลักเพื่อป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูก โดยการตรวจหารอยโรคก่อนมะเร็ง (Preinvasive cervical lesion) เพื่อให้การรักษาที่ก่อนที่จะกลายเป็นมะเร็งปากมดลูก และตรวจติดตามหลังการรักษาได้อย่างเหมาะสม (2) ซึ่งการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ การตรวจทางเซลล์วิทยา (Pap smear or liquid-based cytology) และการตรวจ HPV (HPV testing) ในรายที่ผลตรวจคัดกรองพบความผิดปกติจะมีแนวทางในการตรวจติดตามและรักษาต่อไป

Terminology

  1. ผลการตรวจทางเซลล์วิทยาของปากมดลูก (Cervical cytology results) (3)

Normal cytology result:
Negative intraepithelial

lesions or malignancy (NILM)

สิ่งส่งตรวจ satisfactory for evaluation และไม่พบเซลล์ผิดปกติ
Squamous lesions:
Atypical squamous cell (ASC)
  • Atypical squamous

Cells of

undetermined significance (ASC-US)

เซลล์มีความผิดปกติมากกว่า simple reactive change แต่ไม่เข้า criteria ของ squamous intraepithelial lesion ในบางรายสัมพันธ์กับ cervical intraepithelial lesion (CIN)
  • Atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H)
เซลล์มีลักษณะบางส่วนเข้าได้กับ HSIL หรืออาจมี LSIL ร่วมด้วย
Low-grade squamous

intraepithelial lesion (LSIL)

รอยโรคที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV ซึ่งมีแนวโนมเป็นการเปลี่ยนแปลงแบบชั่วคราว สามารถหายไปตามเวลาได้
High-grade squamous

intraepithelial lesion (HSIL)

รอยโรคที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ high-risk type HPV ซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น CIN2,3 และสามรถกลายเป็นมะเร็งได้
Glandular lesions:
Atypical glandular cell (AGC) Subcategory: Endocervical, endometrial, or not otherwise specified (NOS)
Atypical glandular cell, favor neoplasia Subcategory: Endocervical เท่านั้น

สิ่งส่งตรวจมีลักษณะบ่งบอก Adenocarcinoma แต่ยังไม่เพียงพอในการแปลผลว่าเป็น adenocarcinoma

Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) Endocervical glands ที่เป็น atypical columnar epithelial cells ซึ่งมีลักษณะคล้ายกับ invasive cervical adenocarcinoma without stromal invasion
  1. การตรวจหาเชื้อ HPV (HPV testing) สามารถทำได้ 2 แบบ (4)
  1. HPV testing
ตรวจหาเชื้อ high-risk HPV ในภาพรวม ไม่ได้ระบุสายพันธุ์จำเพาะ

  • HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68
  1. HPV partial

genotyping

ตรวจหาเชื้อและระบุสายพันธุ์จำเพาะของเชื้อ HPV โดยรายงานแยกชนิดของเชื้อ HPV 16 และ 18 ซึ่งมีศักยภาพสูงในการก่อมะเร็งออกจาก high-risk HPV อื่นๆ
  1. Primary HPV testing คือ การใช้การตรวจ HPV testing เป็นการตรวจคัดกรองปฐมภูมิ (4)
  2. Co-testing คือ การตรวจ HPV testing ร่วมกับ cervical cytology (4)
  3. Reflex testing คือ การตรวจ cervical cytology หรือ HPV test เพิ่มเติมในบางกรณีที่มีผลอย่างใดอย่างหนึ่ง
  4. Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)

ในอดีต premalignant squamous change ของปากมดลูกถูกแบ่งเป็น mild, moderate และ severe dysplasia แต่ในปัจจุบันได้ใช้คำนิยามตาม Bethesda system แบ่ง cytologic findings เป็น Squamous intraepithelial lesion (SIL) และแบ่ง histologic findings เป็น Cervical intraepithelial Neoplasia (CIN) โดย CIN แบ่งตามความรุนแรงเป็น 3 ระดับ ได้แก่ (5)

CIN 1 Low-grade lesion บ่งบอกถึง mildly atypical cellular change บริเวณ lower third of epithelium มักมี HPV cytopathic effect ร่วมด้วย
CIN 2 ถูกพิจารณาเป็น high-grade lesion บ่งบอกถึง moderate atypical cellular change บริเวณ basal two third of epithelium
CIN 3 High-grade lesion บ่งบอกถึง severe atypical cellular change บริเวณมากกว่า two third of epithelium จนถึง full-thickness lesion

 

ในปี ค.ศ. 2012 The Lower Anogenital Squamous Terminology (LAST) project ซึ่งเกิดจากความร่วมมือของ The Collage of American Pathologists (CAP) และ The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ได้แบ่งและจัดการให้นิยามความผิดปกติของรอยโรคก่อนมะเร็ง (preinvasive lesions) ของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีส่วนล่างและทวารหนักที่มีความเกี่ยวข้องกับเชื้อ HPV โดยแบ่งลักษณะทาง histology เป็น Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) และ High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) ซึ่งในระบบ LAST นั้น HSIL จะหมายรวมถึง Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) 2 และ 3 ในระบบ CIN (รูปที่ 1) (6) อย่างไรก็ตามในที่นี้จะกล่าวถึง CIN terminology เนื่องจาก CIN เป็น terminology ที่ใช้เป็นหลักใน ASCCP 2019 risk-based management consensus guidelines for cervical cancer screening tests and cancer precursors ที่จะกล่าวถึงต่อไป

รูปที่ 1 ลักษณะทางพยาธิวิทยาตามระบบ LAST และ Bethesda (5)

2019 ASCCP Risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors

ความแตกต่างหลักๆ ของ 2019 guidelines กับ guidelines ก่อนหน้า คือ การใช้ risk-based guidelines แทนการใช้ test results-based algorithms โดยการใช้ตารางเพื่อประเมินความเสี่ยง (Risk estimation) ในการเกิด immediate risk of CIN3+ และ 5-Years risk of CIN3+ (CIN3, Adenocarcinoma in situ and cancer) โดยใช้ผลการตรวจคัดกรองในปัจจุบันและอดีต ซึ่งตารางที่ใช้ประเมินความเสี่ยงนี้ถูกคิดค้นจากการศึกษาแบบ prospective longitudinal cohort ในผู้ป่วยกว่า 1.5 ล้านราย และมีการติดตามนานกว่า 10 ปีที่ Kaiser Permanente Northern California (KPNC) (ตารางที่ 2, 3) นอกจากตารางที่ใช้ประเมินความเสี่ยงแล้ว ยังสามารถใช้ข้อมูลแบบเดียวกันได้ผ่านทาง smartphone app (รูปที่ 2) หรือผ่านทาง website http://www.asccp.org ได้ด้วย ซึ่งข้อมูลขั้นต่ำที่ต้องมี คือ อายุ และผลการตรวจปัจจุบัน แต่ความแม่นยำของ management guide จะเพิ่มขึ้นถ้ามีผลการตรวจในช่วง 5 ปีที่ผ่านมาด้วย (7)

ตารางที่ 1 Immediate and 5-year risks of CIN3+ สำหรับผลการตรวจคัดกรองที่ผิดปกติ กรณีที่ไม่มีผลการตรวจ HPV test ก่อนหน้า (8)

ตารางที่ 2 Immediate and 5-year risks of CIN3+ สำหรับผลการตรวจคัดกรองที่ผิดปกติ กรณีที่มีผลการตรวจ HPV test ก่อนหน้าเป็น negative (8)

รูปที่ 2 Smartphone application: ASCCP Management Guidelines

NEW 2019 Principles (7)

  1. HPV-based testing

HPV-based testing ถูกใช้เป็นพื้นฐานใน risk estimation ซึ่งลักษณะของการติดเชื้อ HPV รวมถึง HPV type และระยะเวลาในการติดเชื้อจะเป็นตัวประเมิน risk CIN3+ เพื่อนำไปสู่คำแนะนำในการส่ง colposcopy และระยะเวลาในการตรวจติดตามต่อไป ในที่นี้ HPV-based testing จะหมายถึง primary HPV testing อย่างเดียว หรือ co-testing

  1. Risk-based management

Risk CIN3+ ขึ้นกับผลการตรวจปัจจุบันและก่อนหน้า ร่วมถึง precancer treatment ก่อนหน้าด้วย ซึ่ง Risk CIN3+ จะนำไปสู่ Clinical Action Threshold เพื่อแนะนำ management ต่อไป เช่น routine screening, 1-year or 3-year surveillance, colposcopy หรือ treatment

  1. Guidelines must allow update

ในอนาคตถ้ามีการตรวจแบบใหม่เกิดขึ้น clinical action threshold ก็จะเปลี่ยนไป รวมถึงในอนาคตจะมีการฉีดวัคซีน HPV ที่มากขึ้น risk of CIN3+ ก็ถูกคาดการณ์ว่าจะลดลงเช่นกัน

  1. Colposcopy practice

ตาม ASCCP Colposcopy Standards การทำ Colposcopy ร่วมกับ targeted biopsy ถือเป็นวิธีหลักในการตรวจพบ precancers ที่ต้องได้รับการรักษา โดย biopsy บริเวณ acetowhite areas ทุกที่ที่แยกกัน 2-4 ที่ ไม่แนะนำให้ทำ untargeted biopsy และในรายที่การตรวจ colposcopy ปกติสามารถตรวจติดตามต่อโดยไม่ต้อง biopsy ได้

2021 Principles Carried Forward (7)

  1. Primary goal

จุดประสงค์หลัก (primary goal) ของการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษา คือ การป้องกันมะเร็งปากมดลูกโดยการค้นหาและรักษารอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก (cervical precancer) ซึ่งจากหลายการศึกษาพบว่าการค้นหาและรักษา high-grade histologic cervical abnormality (CIN2+) ที่เพิ่มมากขึ้น สามารถลดอุบัติการณ์และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกได้ ทำให้ใน 2019 ASCCP guideline ยังคงใช้เป็นจุดประสงค์หลักอยู่

จุดประสงค์รอง (secondary goal) คือ การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกได้ตั้งแต่ระยะต้นๆ ซึ่งจะสามารถลดอัตราการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิตได้

  1. Guidelines apply to all individuals with a cervix

แนวทางการดูแลนี้ใช้ได้กับผู้หญิงและ transgender men ที่มีปากมดลูก รวมถึงรายที่ได้รับการผ่าตัด supracervical hysterectomy และรายที่ได้รับการผ่าตัด hysterectomy with removal of cervix ที่เคยมีประวัติก่อนหน้าเป็น histologic HSIL, CIN2, CIN2/3, CIN3 หรือ AIS

  1. Equal management for equal risk

ประวัติการรักษาก่อนหน้าและผลการตรวจปัจจุบันจะถูกนำมาคำนวณความเสี่ยง CIN3+ ในอนาคต ดังนั้นรายที่มีความเสี่ยงคล้ายกันก็จะมีการดูแลคล้ายกัน

  1. Balancing benefits and harms

แนวทางการดูแลรักษามุ่งเน้นไปที่ความสมดุลระหว่างการป้องกันมะเร็งและการตรวจหาหรือรักษาที่มากเกิน โดยจะป้องกันมะเร็งให้มากที่สุดโดยที่คนไข้จะได้รับอันตรายจากการตรวจหาและรักษาที่มากเกินไปน้อยที่สุด

  1. Guidelines apply to asymptomatic patients that required management of abnormal screening test results

แนวทางการรักษานี้ไม่สามารถครอบคลุมผู้ป่วยที่มีอาการนำมาก่อน เช่น abnormal uterine bleeding หรือ vaginal bleeding หรือ ปากมดลูกมีความผิดปกติชัดเจนที่สงสัยมะเร็ง เป็นต้น

CIN3+ as Main clinical end point for risk estimates (7)

  • Definition of CIN3+:
    • CIN3, AIS and rare case of invasive cervical cancer that are in screening programs
  • CIN3+ ถูกใช้เป็น clinical endpoint แทน cancer เนื่องจาก
    • ในสหรัฐอเมริกาพบ cancer น้อย
    • ความเสี่ยงลดลงเมื่อรักษา precancer
  • CIN3+ ถูกใช้เป็น clinical endpoint แทน CIN2+ เนื่องจาก
    • มีการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาไปทางเดียวกันมากกว่า
    • HPV type distribution ใน CIN3+ lesion ใกล้เคียงกับที่พบใน invasive cervical cancer มากกว่า
    • CIN2 มี regression rate ที่ดีแม้จะไม่ได้รับการรักษา

Clinical Action Thresholds (7)

เมื่อผู้ป่วยได้รับการคำนวณ Immediate CIN3+ risk และ 5-year CIN3+ risk แล้วก็จะถูกจัดเข้า Clinical Action Thresholds ซึ่งมี 6 ระดับด้วยกัน ซึ่งจะนำไปสู่แนวทางการดูแลต่อไป

Clinical Action Threshold 6 ระดับ ได้แก่

  • 5-year return Clinical Action Threshold
    • Risk เทียบเท่ารายที่มีผลคัดกรอง HPV testing หรือ co-testing เป็น negative ในประชาการทั่วไป ซึ่งแนะนำให้ตรวจคัดกรองที่ 5 ปีถัดไป
    • Recommendation: Routine screening ที่ระยะห่าง 5 ปี ด้วย HPV-based testing
  • 3-year return Clinical Action Threshold
    • Risk เทียบเท่ารายที่มีผลคัดกรองด้วย cytology เป็น negative ในประชาการทั่วไป ซึ่งแนะนำให้ตรวจคัดกรองที่ 3 ปีถัดไป
    • ใช้ในรายที่ Risk ต่ำกว่าหรือเท่ากับ threshold นี้ แต่มากกว่า 5-year threshold
    • Recommendation: HPV-based testing ใน 3 years
  • 1-year return Clinical Action Threshold
    • ใช้ในรายที่ Risk มากกว่า 3-year threshold แต่ต่ำกว่า Clinical Action Thresholds for colposcopy
  • Colposcopy Clinical Action Threshold
    • Risk เทียบเท่ารายที่มีผลคัดกรอง เป็น HPV-positive ASC-US หรือ LSIL ในประชาการทั่วไป
    • ใช้ในรายที่ Risk เท่ากับหรือมากกว่า threshold นี้แต่ต่ำกว่า expedited treatment Threshold
    • Recommendation: Colposcopy
  • Expedited treatment or colposcopy acceptable Clinical Action Threshold
    • Risk เทียบเท่ารายที่มีผลคัดกรอง เป็น HPV-positive ASC-H ในประชาการทั่วไป
    • ใช้ในรายที่ Risk เท่ากับหรือมากกว่า threshold นี้แต่ต่ำกว่า expedited treatment preferred threshold
    • Counseling ให้เลือกระหว่าง colposcopy ร่ามกับ biopsy กับ expedited treatment โดยไม่มีผล colposcopic biopsy ยืนยัน
  • Expedited treatment preferred Clinical Action Threshold
    • Risk เทียบเท่ารายที่มีผลคัดกรอง เป็น HPV-positive HSIL ในประชาการทั่วไป
    • ใช้ในรายที่ Risk เท่ากับหรือมากกว่า threshold นี้
    • Recommendation: Expedited treatment ยกเว้น ตั้งครรภ์, อายุน้อยกว่า 25 ปี หรือ กังวลเกี่ยวกับผลการรักษาต่อการตั้งครรภ์ในอนาคตมากกว่า cancer

Clinical Action Thresholds leading to recommendation of surveillance (7)

กรณี Immediate CIN3+ risk < 4% จะต้องคำนวณ 5-year CIN3+ risk ต่อเพื่อหา surveillance interval (รูปที่ 3)

  • 5-year CIN3+ risk < 0.15%
      • Recommendation: Routine screening ที่ 5-year interval
      • การตรวจ cytology อย่างเดียวไม่แนะนำให้ screening ที่ 5-year interval
  • 5-year CIN3+ risk 0.15-0.54%
      • Recommendation: Repeat HPV-based testing ใน 3 ปี
  • 5-year CIN3+ risk ≥ 0.55%
      • Recommendation: Repeat HPV-based testing ใน 1 ปี

รูปที่ 3 แสดงการประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยโดยใช้ Immediate CIN3+ risk และ 5-year CIN3+ risk

Clinical Action Thresholds leading to recommendation of colposcopy (7)

กรณี Immediate CIN3+ risk ≥ 4% (รูปที่ 3)

  • Recommendation: Colposcopy

Clinical Action Thresholds leading to recommendation of treatment (7)

Primary goal of treatment: การป้องกันมะเร็งโดยการทำลายหรือ excision precancerous lesion ก่อนที่จะพัฒนาเป็น invasive cancer มีการศึกษาพบว่า CIN3 ที่ไม่ได้รับการรักษามีโอกาสพัฒนาเป็น invasive cancer ได้สูงถึง 30% ใน 30 ปี

การพิจารณาให้การรักษาขึ้นกับ Immediate CIN3+ risk (รูปที่ 3)

  • Immediate CIN3+ risk ≥ 60% ในหญิงอายุ ≥ 25 ปีและไม่ตั้งครรภ์
    • Recommendation: excisional procedure without previous biopsy confirmation
    • Acceptable: Colposcopy with biopsy
  • Immediate CIN3+ risk 25-59% ในหญิงอายุ ≥ 25 ปีและไม่ตั้งครรภ์
    • Recommendation: สามารถเลือกได้ 2 วิธี ได้แก่
      • Excisional procedure without previous biopsy confirmation
      • Colposcopy with biopsy

Clinical situations leading to management recommendations (7)

ผู้ป่วยที่มีผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ผิดปกติจะเข้าสู่กระบวนการดูแลผ่าน 5 สถานการณ์ที่พบได้บ่อย ได้แก่

  1. ตรวจพบความผิดปกติเป็นครั้งแรก (ตารางที่ 1, 2)
  2. มา surveillance เนื่องจากผลตรวจผิดปกติครั้งก่อนหน้าที่ยังไม่ต้อง colposcopy (ตารางที่ 3, 4, 5)
  3. มาฟังผล colposcopic biopsy ว่าจะต้องรักษาหรือเริ่ม postcolposcopy surveillance ต่อ (ตารางที่ 6)
  4. มา surveillance หลังจากผล colposcopic biopsy น้อยกว่า CIN2 (ตารางที่ 7, 8)
  5. Follow-up หลังรักษา CIN2 หรือ CIN3 (ตารางที่ 9, 10)

Recommendation จะขึ้นกับ immediate and 5-year CIN3+ risk นำไปสู่การดูแลต่อตาม Clinical Action Threshold

ตารางที่ 3 Immediate and 5-year risks of CIN3+ สำหรับ follow-up HPV-negative ASC-US (8)

ตารางที่ 4 Immediate and 5-year risks of CIN3+ สำหรับ follow-up HPV-negative LSIL (8)

ตารางที่ 5 Immediate and 5-year risks of CIN3+ สำหรับ follow-up HPV-positive NILM (8)

ตารางที่ 6 1-year and 5-year risks of CIN3+ หลังได้ผล colposcopy/biopsy (8)

ตารางที่ 7 Immediate and 5-year risks of CIN3+ postcolposcopy after low-grade result (8)

ตารางที่ 8 Immediate and 5-year risks of CIN3+ postcolposcopy after high-grade result (8)

ตารางที่ 9 Immediate and 5-year risks of CIN3+ after treatment for CIN2 or CIN3 (8)

ตารางที่ 10 Long-term follow-up เมื่อผล follow-up test negative 2-3 ครั้งหลังการรักษา CIN2 หรือ CIN3 (8)

RTCOG Clinical Practice Guideline: Management of women with abnormal cervical cancer screening result

ตามแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2564ได้จำแนกแนวทางการดูแลตามความผิดปกติทาง cytology ที่ตรวจพบดังนี้ (6)

  1. Atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US)

แนวทางการดูแลพิจารณาตามอายุ ศักยภาพของโรงพยาบาล ความวิตกกังวลเรื่องมะเร็ง และเศรษฐานะ

  • อายุ < 25 ปี
    • Cervical cytology ที่ 6 และ 12 เดือน
      • ถ้าปกติ 2 ครั้ง 🡪 cervical cytology ที่ 1 ปี
      • ถ้า cervical cytology ที่ 6 เดือน ≥ ASC-H หรือ ที่ 12 เดือน > ASC-US 🡪 Colposcopy
    • Reflex high-risk HPV testing
      • No high-risk HPV 🡪 cervical cytology ที่ 3 ปี
      • high-risk HPV 🡪 Cervical cytology ที่ 6 และ 12 เดือน
    • ไม่แนะนำ colposcopy ยกเว้นคนไข้ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น HIV infection
  • อายุ ≥ 25 ปี (รูปที่ 4)
    • Reflex high-risk HPV testing
      • No high-risk HPV 🡪 co-testing ที่ 3 ปี
      • high-risk HPV 🡪 Colposcopy ถ้าไม่พบ CIN 🡪 co-testing ที่ 1 ปี ถ้าปกติ 🡪 routine screening
    • Colposcopy
      • No lesion or inadequate colposcopy 🡪 Endocervical curettage (ECC) or endocervical brush (ECB)
      • Normal 🡪 cervical cytology ที่ 1 ปี
    • Cervical cytology ที่ 6 และ 12 เดือน
      • Normal ทั้ง 2 ครั้ง 🡪 Routine screening
      • ≥ ASC-US 🡪 colposcopy

รูปที่ 4 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผลการคัดกรองเป็น ASC-US (6)

  1. Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)

LSIL มีโอกาสพบ histologic HSIL or AIS ประมาณ 10-30% และพบ invasive cancer 1-2%

  • แนะนำ Colposcopy 🡪 ถ้าไม่พบ CIN co-testing ซ้ำที่ 1 ปี 🡪 ถ้าปกติ routine screening
  • ไม่แนะนำ reflex HPV testing เนื่องจากมีโอกาสพบ high-risk HPV 77%
  • อายุ < 25 ปี 🡪 Cervical cytology ที่ 6 และ 12 เดือน
    • Cervical cytology ที่ 6 เดือน ≥ ASC-H 🡪 Colposcopy
    • Cervical cytology ที่ 12 เดือน ≥ ASC-US 🡪 Colposcopy
    • ผลปกติ 2 ครั้ง 🡪 cervical cytology ที่ 1 ปี
  • สตรีตั้งครรภ์ 🡪 Colposcopy ห้ามทำ Endocervical sampling (ECS)
    • ถ้าไม่สงสัยมะเร็ง 🡪 colposcopy 6 สัปดาห์หลังคลอด
  • Postmenopausal women
    • Colposcopy 🡪 ถ้าปกติ cervical cytology ที่ 1 ปี
    • Reflex high-risk HPV testing
      • Negative 🡪 cervical cytology ที่ 1 ปี
      • Positive 🡪 Colposcopy
    • Cervical cytology ที่ 6 และ 12 เดือน
      • Normal 2 ครั้ง 🡪 routine screening
      • ≥ ASC-US 🡪 Colposcopy
  1. Atypical squamous cell, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H)

ASC-H มีโอกาสพบ histologic HSIL หรือ AIS ประมาณ 11-61% และพบ invasive cancer 1.3-8% ดังนั้นแนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy และทำ ECS (รูปที่ 5)

  • กรณี Unsatisfactory colposcopy
    • ECS ผิดปกติ หรือเห็นรอยโรค แต่ ผล colposcopic-directed biopsy (CDB) ปกติ
  • Loop electrosurgical excision procedure (LEEP) หรือ
  • Large loop excision of the transformation zone (LLETZ) หรือ
  • Cold-knife conization
  • ECS ปกติ และ colposcopy ไม่พบรอยโรค และ/หรือ CDB ปกติ
    • Cervical cytology + ECS ทุก 6 เดือน หรือ
    • High-risk HPV testing ที่ 12 และ 24 เดือน

ถ้าผลปกติตลอด 2 ปี 🡪 routine screening

  • กรณี Satisfactory colposcopy
    • เห็นรอยโรคหรือ ECS ผิดปกติ 🡪 รักษาตามผลตรวจพบ
    • ไม่เห็นรอยโรคและ ECS ปกติ
      • Cervical cytology ทุก 6 เดือน หรือ
      • High-risk HPV testing หรือ co-testing ที่ 6, 18 และ 30 เดือน หรือ
      • ถ้าตรวจติดตามไม่ได้ 🡪 LEEP/LLETZ/CKC

ถ้าผลปกติตลอด 2 ปี 🡪 High-risk HPV testing หรือ co-testing ทุก 3 ปี

ถ้า High-risk HPV testing หรือ co-testing ผิดปกติ 🡪 colposcopy

ถ้า cervical cytology ≥ ASC-H 🡪 LEEP/LLETZ/CKC

ถ้า cervical cytology: ASC-US or LSIL 🡪 Colposcopy

รูปที่ 5 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น ASC-H (6)

  1. High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)

HSIL มีโอกาสพบ histologic HSIL หรือ AIS ประมาณ 26-75% และพบ invasive cancer 4.5-20% จึงควรได้รับการตรวจวินิจฉัยทันที โดยมี 2 แนวทาง ดังนี้ (รูปที่ 6)

  1. Colposcopy ร่วมกับ ECS (กรณีไม่ตั้งครรภ์)
  • Unsatisfactory colposcopy หรือ ผล CDB เป็น HSIL 🡪 LEEP/LLETZ/CKC
    • Satisfactory colposcopy
      • CDB ≤ CIN1
        • LEEP/LLETZ/CKC หรือ
        • Follow-up colposcopy + co-testing ที่ 6, 18 และ 30 เดือน (หรือ cytology ที่ 6 เดือน x 4 ครั้ง)

ถ้าผลปกติทั้งหมด 🡪 co-testing ทุก 3 ปี (หรือ cytology ทุก 1 ปี)

ถ้า cytology ≥ ASC-H 🡪 LEEP/LLETZ/CKC

ถ้า cytology เป็น ASC-US หรือ LSIL 🡪 Colposcopy

  • CDB ≥ CIN2 🡪 LEEP/LLETZ/CKC
  1. LEEP/LLETZ หลัง colposcopy แล้วไม่สงสัยมะเร็ง

รูปที่ 6 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น HSIL (6)

Primary HPV screening

การตรวจ primary HPV screening มีแนวโน้มที่จะใช้เพิ่มมากขึ้นในอนาคต เนื่องจากเป็นการตรวจคัดกรองที่มีประสิทธิภาพมากกว่าการตรวจทาง cytology เพียงอย่างเดียว และมีค่าใช้จ่ายต่ำกว่าการคัดกรองด้วย co-testing ในรายที่ HPV-16 positive และ HPV-18 positive มีความเสี่ยงต่อ CIN3 และ occult cancer สูงมาก ดังนั้นจึงมี diagnostic procedure เพิ่มเติมกรณี HPV positive

ตาม 2019 ASCCP guidelines แนะนำดังนี้ (7)

  • HPV non 16 or 18 positive 🡪 Reflex cytology
  • HPV 16 or 18 positive 🡪 Reflex cytology 🡪 Colposcopy

(ถ้าไม่สามารถทำ reflex cytology ได้ สามารถส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทำ colposcopy และเก็บ cytology ก่อนทำ colposcopy ได้)

ตามแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก พ.ศ. 2564 ได้มีคำแนะนำกรณี HPV testing positive ดังนี้ (4) (รูปที่ 7)

  • HPV 16 or 18 positive 🡪 Colposcopy
  • HPV non 16 or 18 positive หรือ ไม่ได้ส่งตรวจ partial genotype 🡪 reflex cytology
    • Normal 🡪 co-testing ที่ 1 ปี
    • ≥ ASC-US 🡪 Colposcopy

รูปที่ 7 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่คัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วย primary HPV screening (4)

Rare Cytology Results

  1. Atypical Glandular Cells (AGC) or Adenocarcinoma in situ (AIS)

AGC มีต้นกำเนิดได้จาก polyp, metaplasia หรือ neoplasia และอาจพบความผิดปกติได้จากทั้งบริเวณ endocervix, endometrium, ovary, fallopian tube หรืออวัยวะอื่นๆ เช่น ลำไส้ใหญ่ (6) 2019 ASCCP guideline จึงแนะนำแนวทางสำหรับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ในทุกช่วงอายุ และผลคัดกรองเป็น AGC และ AIS ทุกประเภท ยกเว้น atypical endometrial cells ดังนี้ (รูปที่ 7) (7)

  • Recommendation: Colposcopy with ECS ทุกราย

(ไม่แนะนำให้ทำ reflex HPV testing หรือตรวจ cytology ซ้ำ)

  • Endometrial sampling ในกรณีที่
    • ไม่ตั้งครรภ์และอายุ 35 ปีขึ้นไป
    • อายุน้อยกว่า 35 ปี แต่มีความเสี่ยงต่อ endometrial cancer เช่น abnormal uterine bleeding, chronic anovulation หรือ obesity เป็นต้น

Atypical endometrial cells มีแนวทางการดูแลดังนี้ (รูปที่ 8) (7)

  • Recommendation: Endometrial sampling + Endocervical sampling
  • ถ้าตรวจ colposcopy ได้ สามารถตรวจ colposcopy ร่วมได้เลย
  • ถ้าไม่สามารถตรวจ colposcopy ได้ สามารถรอผล Endometrial sampling + Endocervical sampling ถ้าผลปกติแนะนำให้ตรวจ colposcopy ต่อไป

รูปที่ 8 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น AGC, AIS หรือ atypical endometrial cells (7)

Subsequent Management

สำหรับรายที่ cytology เป็น AGC not otherwise specified (AGC-NOS) หรือ atypical endocervical cells not otherwise specified (AEC-NOS) และตรวจทาง histology แล้วมีแนวทางการตรวจติดตามดังนี้ (7) (รูปที่ 8)

  • Histology: no HSIL (CIN2+) or AIS/cancer 🡪 co-testing ที่ 1 และ 2 ปี
    • ผลปกติหมด 🡪 co-testing ที่ 3 ปี
    • ผลผิดปกติ 🡪 Colposcopy
  • Histology: CIN2+ (no glandular lesion) 🡪 ดูแลตาม 2019 ASCCP guideline

สำหรับรายที่ cytology เป็น AGC (favor neoplasia) หรือ AIS แล้วผลตรวจทาง histology ไม่พบ AIS หรือ cancer แนะนำทำ diagnostic excisional procedure และ endocervical sampling เหนือ excisional bed ต่อ (7) (รูปที่ 9)

รูปที่ 9 แนวทางการติดตามผู้ป่วยที่ผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น AGC หรือ AIS (7)

  1. Unsatisfactory Cytology

สำหรับรายที่ผลการตรวจคัดกรองทาง cytology เป็น unsatisfactory cytology มีแนวทางการดูแลตาม 2019 ASCCP guideline ดังนี้ (7) (รูปที่ 10)

  • กรณีไม่มีผล HPV test (ทุกช่วงอายุ) หรือ HPV test negative (อายุ ≥ 25 ปี)
    • ตรวจ age-based screening ซ้ำหลัง 2-4 เดือน (cytology, co-testing หรือ primary HPV test)
      • Abnormal 🡪 2019 ASCCP guideline
      • Negative 🡪 2019 ASCCP guideline
      • Unsatisfactory 🡪 Colposcopy
    • ก่อนตรวจ cytology ซ้ำ สามารถรักษา inflammation หรือ atrophy ก่อนได้
  • กรณี positive HPV test without genotyping (อายุ ≥ 25 ปี)
    • ตรวจ age-based screening ซ้ำหลัง 2-4 เดือน หรือ
    • Colposcopy
  • กรณี HPV test 16/18 positive 🡪 Colposcopy

รูปที่ 10 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น unsatisfactory cytology (7)

  1. Absent Transformation zone on Screening cytology

แนวทางการดูแลตาม 2019 ASCCP guideline จะแบ่งตามช่วงอายุ ดังนี้ (7) (รูปที่ 11)

  • อายุ 21-29 ปี ร่วมกับ NILM cytology 🡪 Routine screening
  • อายุ ≥ 30 ปี ร่วมกับ NILM cytology
    • No HPV test result
      • Recommendation: HPV testing
      • Acceptable: repeat cytology in 3 years
    • HPV test positive 🡪 2019 ASCCP guideline

รูปที่ 11 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น absent transformation zone ร่วมกับ NILM (7)

  1. Benign Endometrial cells in Premenopausal patients or Benign Glandular cells in Posthysterectomy patients

แนวทางการดูแลตาม 2019 ASCCP guideline มีดังนี้ (7)

  • Asymptomatic premenopausal ร่วมกับ benign endometrial cells, endometrial stromal cells or histiocytes 🡪 No further evaluation
  • Postmenopausal ร่วมกับ benign endometrial cells 🡪 Endometrial assessment
  • Posthystersctomy ร่วมกับ benign glandular cells 🡪 No further evaluation

Managing Histologic Results

  1. Histologic HSIL, not further specified or qualified
  • Recommendation: Treatment

เนื่องจากไม่สามารถระบุได้ว่ามี CIN3 หรือไม่ ดังนั้นควรดูแลเหมือนเป็น CIN3 เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

  1. Histologic HSIL (CIN2 or CIN3)
  • CIN3
    • Recommendation: Excisional treatment

เนื่องจาก CIN3 เป็น immediate cancer precursor ดังนั้นควรรักษา ไม่ควร observe ยกเว้น กรณีตั้งครรภ์

  • CIN2
    • Recommendation: Excisional treatment
    • กรณีคนไข้กังวลว่าการรักษาจะมีผลต่อการตั้งครรภ์ในอนาคต สามารถพิจารณา observation ได้
    • ไม่ควร observe กรณีที่เห็น squamocolumnar junction หรือ lesion ไม่ครบ หรือผล ECS เป็น CIN2+ หรือ ungraded
  1. CIN2 in those who are concerned about potential effect of treatment on future pregnancy outcomes
  • Histologic HSIL (CIN2) 🡪 Observation

(CIN2 หายได้เอง 50% persist 32% และเป็น CIN3+ 18%)

  • Histologic HSIL cannot specified 🡪 ควรรักษา แต่ก็สามารถ observe ได้

Observation สมามรถทำได้โดยการทำ colposcopy ร่วมกับ HPV-based testing ทุก 6 เดือน จนครบ 2 ปี (รูปที่ 12)

  • กรณีเป็น < CIN2 or < ASC-H 2 ครั้ง ห่างกัน 6 เดือน 🡪 HPV-based testing ทุก 1 ปี 🡪 negative 3 ครั้งติดกัน 🡪 long-term surveillance
  • กรณีเป็น CIN2 ตลอด 2 ปี 🡪 Diagnostic excisional treatment

รูปที่ 12 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีผล histologic HSIL (CIN2) ที่ต้องการ observation (7)

  1. LSIL (CIN1) or less preceded by ASC-H or HSIL cytology
  • Histologic LSIL (CIN1) or less after cytology HSIL สามารถดูแลได้ 2 แนวทาง (รูปที่ 13)
    • Diagnostic excision procedure
    • Observation ด้วย HPV-based testing และ colposcopy ที่ 1 ปี
      • Abnormal 🡪 ดูแลตาม 2019 ASCCP guideline
      • Cytologic HSIL 🡪 Diagnostic excisional procedure
      • Negative 🡪 repeat testing ที่ 1 ปี ถ้า negative 🡪 HPV-based testing ที่ 3 ปี ถ้าปกติให้ HPV-based testing ทุก 3 ปี จนครบ 25 ปี

รูปที่ 13 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีผล histologic LSIL (CIN) ตามหลัง HSIL cytology (7)

  • Histologic LSIL (CIN1) or less after cytology ASC-H มีการดูแลดังนี้ (7) (รูปที่ 14)
    • Observation: HPV-based testing ที่ 1 ปี
      • Abnormal 🡪 ดูแลตาม 2019 ASCCP guideline
      • Negative 🡪 repeat testing ที่ 1 ปี ถ้า negative 🡪 HPV-based testing ที่ 3 ปี ถ้าปกติให้ HPV-based testing ทุก 3 ปี จนครบ 25 ปี
      • Cytology HSIL at 1 or 2 years or ASC-H persist at 2 year visit 🡪 Diagnostic excisional procedure
    • ไม่แนะนำ diagnostic excisional procedure ทันที

รูปที่ 14 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีผล histologic LSIL (CIN) ตามหลัง ASC-H cytology (7)

  1. Histologic LSIL (CIN1) diagnosed repeatedly for at least 2 years

เนื่องจากกรณีนี้มี immediate estimated CIN3+ risk น้อยกว่า 25% ตาม 2019 ASCCP guideline แนะนำให้ observation แต่ถ้าผู้ป่วยต้องการการรักษาก็สามารถทำได้ ซึ่งสามารถทำได้ทั้ง excision และ ablation

  1. AIS
  • Recommendation: Diagnostic excisional procedure

เนื่องจากต้องหา invasive adenocarcinoma ถึงแม้จะวางแผน hysterectomy ก็ควรทำ excisional procedure ก่อนเพื่อดู margin status

  • ควร hysterectomy ทุกรายหลังได้ผล histologic AIS
    • กรณี margin negative 🡪 Simple hysterectomy
    • กรณี margin negative 🡪 Re-excision จนได้ margin negative
  • Surveillance หลัง hysterectomy ด้วย HPV-based testing ทุก 1 ปี นาน 3 ปี 🡪 ทุก 3 ปี จนครบ 25 ปี
  • กรณี conservative management เนื่องจาก fertility desired ให้ excisional procedure ถ้า negative margin 🡪 Conservative management ได้ (ถ้าไม่สามารถ excision จน negative margin ได้ ไม่แนะนำ conservative management) (รูปที่ 15)
    • Surveillance ต่อด้วย co-testing และ ECS ทุก 6 เดือน อย่างน้อย 3 ปี 🡪 ทุกปี อย่างน้อย 2 ปี หรือจน hysterectomy

ถ้า negative ตลอด 5 ปี 🡪 surveillance ทุก 3 ปีจน hysterectomy หรืออย่างน้อย 25 ปี

รูปที่ 15 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีผล AIS (7)

Surveillance after abnormalities

  1. Specific tests
  • แนะนำ surveillance ด้วย HPV-based testing
  • สามารถ surveillance ด้วย cytology ได้กรณีที่ไม่สามารถทำ HPV-based testing ได้
  1. Follow-up after treatment histologic HSIL
  • Recommendation: HPV-based testing ที่ 6 เดือนหลังรักษา (รูปที่ 16)
    • Negative 🡪 HPV-based testing ทุก 1 ปี จนครบ 3 ปี 🡪 ถ้า negative ให้ HPV-based testing ทุก 3 ปี อย่างน้อย 25 ปี
    • Abnormal 🡪 2019 ASCCP guideline
  • Recurrent histologic HSIL (CIN2+) หลัง excisional treatment และไม่สามารถ re-excision ได้ 🡪 Hysterectomy

รูปที่ 16 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีผล histologic HSIL

  1. Long-term follow-up after treatment low-grade cytology (HPV-positive NILM, ASC-US or LSIL) or histologic LSIL (CIN1)

แนะนำ surveillance ตาม risk estimation data

Special populations

แนวทางการดูแลข้างต้นที่กล่าวมาสามารถใช้ได้กับผู้ป่วยที่มีปากมดลูกและมีอายุ 25-65 ปี แต่ก็ยังมีผู้ป่วยบางกลุ่มที่จะมีแนวทางการดูแลที่แตกต่างออกไป ดังนี้

  1. Patients younger than 25 years (7)
  • After abnormal screening results (รูปที่ 17)
    • LSIL or ASC-US HPV positive or ASC-US without HPV test

🡪 ตรวจ cytology ซ้ำอย่างเดียวที่ 1 ปี

      • NILM or ASC-US or LSIL 🡪 ตรวจ cytology ซ้ำที่ 1 ปี
        • Negative 🡪 Routine screening
        • ≥ ASC-US 🡪 Colposcopy
      • ASC-H or HSIL or AGC or AIS 🡪 Colposcopy
    • ASC-H or HSIL 🡪 Colposcopy

(ไม่แนะนำให้ทำการรักษาทันทีโดยที่ไม่มี histology ยืนยันการวินิจฉัย เนื่องจากมีอัตราการหายจาก CIN2+ สูง และมีอันตรายจากการรักษาร่วมด้วย)

  • Histology < CIN2 ตามหลัง ASC-H และ HSIL cytology (รูปที่ 17)
    • Recommendation: Observation (ไม่แนะนำ diagnostic excisional procedure)
      • HSIL cytology 🡪 Observation ด้วย colposcopy และ cytology ที่ 1 และ 2 ปี
      • ASC-H cytology 🡪 Observation ด้วย cytology ที่ 1 และ 2 ปี

ถ้ายังคง ASC-H หรือ HSIL cytology อยู่เมื่อตรวจซ้ำ 2 ปี

🡪 Diagnostic excision procedure

รูปที่ 17 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 25 ปี (7)

  1. Pregnancy

สตรีตั้งครรภ์ถือเป็นกลุ่มที่มีการดูแลแตกต่างออกไป เนื่องจากต้องพิจารณาแนวทางการดูแลโดยคำนึงถึงความเสี่ยงต่อมารดาและทารก และความเสี่ยงในการพลาดการวินิจฉัยมะเร็ง นอกจากนี้สตรีตั้งครรภ์ยังมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่ทำให้ค้นหามะเร็งและรอยโรคก่อนมะเร็งที่คลาดเคลื่อนไป

แนวทางการดูแลผุ้ป่วยที่ตั้งครรภ์และมีผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกตินั้น ให้การดูแลตาม Clinical Action Thresholds สำหรับ surveillance และ colposcopy เหมือนในผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ แต่อาจมีข้อแตกต่างบางประการ ดังนี้ (7)

  • ไม่ทำ endocervical curettage, endometrial biopsy และให้การรักษาโดยไม่มีผล biopsy
  • Diagnostic excisional procedure หรือการ biopsy ซ้ำ จะแนะนำให้ทำในรายที่สงสัย cancer เท่านั้น
  • ถ้า histologic HSIL (CIN2 or CIN3) หลัง colposcopy ครั้งแรก 🡪 แนะนำ surveillance ด้วย colposcopy และ testing ทุก 12-24 สัปดาห์ แต่จะเลื่อนทำ colposcopy ไปช่วงหลังคลอดก็สามารถทำได้ (จะทำ biopsy ซ้ำก็ต่อเมื่อสงสัย invasion หรือรอยโรคแย่ลง)
  • ไม่แนะนำให้ทำการรักษา histologic HSIL (CIN2 or CIN3) ขณะตั้งครรภ์
  • ถ้าวินิจฉัย AIS 🡪 ส่งต่อ gynecologic oncologist
  • ในช่วง postpartum แนะนำให้ทำ colposcopy หลังคลอดอย่างน้อย 4 สัปดาห์
  • กรณีพบ histologic HSIL (CIN2 or CIN3) ช่วงตั้งครรภ์แล้วทำ colposcopy ช่วงหลังคลอด
    • ถ้ายังพบรอยโรคอยู่ 🡪 Excisional treatment procedure หรือ full diagnostic evaluation
    • ถ้าไม่พบรอยโรคแล้ว 🡪 full diagnostic evaluation (ไม่แนะนำ expedited treatment)
  1. Patients with immunosuppression

ผู้ป่วยในกลุ่ม immunocompromised ได้แก่ HIV infection, solid organ transplant, SLE, inflammatory bowel disease, rheumatologic disease ที่ต้องได้ยากดภูมิคุ้มกัน มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วย HIV ที่อายุน้อยกว่า 21 ปี และมีเพศสัมพันธ์ มีความเสี่ยงในการเป็นรอยโรคก่อนมะเร็งมากกว่าในกลุ่มประชากรปกติ จึงมีคำแนะนำตาม 2019 ASCCP guideline ดังนี้ (7)

  • Routine screening
    • เริ่มตรวจคัดกรองหลังมีเพศสัมพันธ์ภายใน 1 ปี จนถึงตลอดชีวิต
    • ตรวจทุกปีในช่วง 3 ปีแรก ตามด้วยตรวจ cytology อย่างเดียวทุก 3 ปี จนอายุ 30 ปี
    • เมื่ออายุ ≥ 30 ปี ตรวจ cytology อย่างเดียวหรือ co-testing ทุก 3 ปี
  • Colposcopy ในรายที่
    • ≥ HPV positive ASC-US ทุกช่วงอายุ
  • ASC-US cytology แต่ไม่มีผล HPV test
    • ตรวจ cytology ซ้ำใน 6-12 เดือน ถ้าผล ≥ ASC-US 🡪 Colposcopy
    • HPV test ถ้า positive 🡪 colposcopy
  • ไม่แนะนำให้ทำ co-testing ก่อนอายุ 30 ปี เนื่องจากพบ HPV prevalence ได้สูงก่อนอายุ 30 ปี
  1. After Hysterectomy

ผู้ป่วยที่ผ่าตัดมดลูกมีแนวทางการดูแลตาม 2019 ASCCP guideline ดังนี้ (7)

  • Hysterectomy เนื่องจากความผิดปกติของปากมดลูก
    • HPV-based testing ทุก 1 ปี ใน 3 ปีแรก 🡪 long-term surveillance ด้วย HPV-based testing ทุก 3 ปี จนครบ 25 ปี
  • Hysterectomy เนื่องจากสาเหตุอื่น และไม่เคยมีประวัติ CIN2+ ในช่วง 25 ปีที่ผ่านมา หรือ Hysterectomy เนื่องจากความผิดปกติของปากมดลูก แต่ surveillance ครบ 25 ปีแล้ว

🡪 ไม่แนะนำการตรวจคัดกรองต่อ

  1. Patients older than 65 years with history of prior abnormalities

เนื่องจากพบ cervical cancer ประมาณ 20% ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 65 ปี ดังนั้นในรายที่ตรวจพบความผิดปกติจึงมีแนวทางการดูแลต่อเหมือนในรายที่อายุ 25-65 ปี และไม่แนะนำให้หยุด surveillance ในผู้ป่วยที่ยังสุขภาพแข็งแรง แต่สามมารถหยุด surveillance ต่อในรายที่มี life expectancy จำกัด

เอกสารอ้างอิง

  1. WHO. Cervical cancer 2022 [updated 22 February 2022. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer.
  2. Michael J. Campion KC. Preinvasive disease. In: Jonathan S. Berek NFH, editor. Barek and Hacker’s gynecologic oncology. 7 ed. China: Wolters Kluwer; 2021. p. 500-619.
  3. Annekathryn Goodman M, MPH, MSWarner K Huh, MDMark H Einstein, MD, MS, FACS, FACOG. Cervical cancer screening: Management of results 2022 [updated 18 November 2022. Available from: https://www.uptodate.com/contents/cervical-cancer-screening-management-of-results?source=history_widget.
  4. คณะอนุกรรมการมะเร็งวิทยานรีเวช. การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. 2022.
  5. Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: Terminology, incidence, pathogenesis, and prevention 2022 [updated 6 July 2022. Available from: https://www.uptodate.com/contents/cervical-intraepithelial-neoplasia-terminology-incidence-pathogenesis-and-prevention?topicRef=3215&source=see_link.
  6. คณะอนุกรรมการมะเร็งวิทยานรีเวช. การดูแลสตรีที่มีผลการตรวจการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. 2021.
  7. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-31.
  8. Egemen D, Cheung LC, Chen X, Demarco M, Perkins RB, Kinney W, et al. Risk Estimates Supporting the 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):132-43.

 

Read More

Asthma in Pregnancy

Asthma in Pregnancy

พญ.พรปวีณ์ นิรันดร์รุ่งเรือง
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.พญ.สุพัตรา ศิริโชติยะกุล


โรคปอดเป็นสิ่งที่พบได้บ่อยขณะตั้งครรภ์ มีการศึกษาพบว่าโรคหอบหืดและโรคปอดอักเสบเป็นสาเหตุของการรักษาตัวในโรงพยาบาลระหว่างตั้งครรภ์ที่ไม่ได้เกิดจากภาวะทางสูติศาสตร์ถึงร้อยละ 10 และการตั้งครรภ์ส่งผลให้โรคปอดรุนแรงมากขึ้นได้เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจ โดยเฉพาะช่วงไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์ (1)

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจขณะตั้งครรภ์

  1. การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคศาสตร์ (Anatomical change)

ขณะตั้งครรภ์ กระบังลม (diaphragm) จะยกสูงขึ้นประมาณ 4 ซม. Subcostal angle กว้างมากขึ้น เส้นรอบวงทรวงอก (thoracic circumference) มากขึ้นประมาณ 6 ซม. AP diameter ของทรวงอกเพิ่มขึ้นประมาณ 2 ซม. แต่ไม่สามารถป้องกันการลดของ residual lung volumes ที่เกิดจากการยกขึ้นของกระบังลมได้ ทำให้เกิดอาการเหนื่อยขณะตั้งครรภ์ได้ (1)

รูปที่ 1 ขนาดผนังทรวงอกในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ (ซ้าย) ในสตรีตั้งครรภ์ (ขวา) จาก Williams Obstetrics, 26th ed, 2022 (1)

  1. การทำงานของปอด (Pulmonary function)
  • Vital capacity และ inspiratory capacity เพิ่มประมาณร้อยละ 20 ช่วงท้ายของการตั้งครรภ์
  • Expiratory reserve volume ลดลงจาก 1300 มล. เป็น 1100 มล.
  • Tidal volume เพิ่มขึ้นร้อยละ 40
  • Minute ventilation เพิ่มร้อยละ 30-40 เนื่องจาก Tidal volume ที่เพิ่มขึ้น ทำให้ PaO2 เพิ่มขึ้นจาก 100 เป็น 105 มิลลิเมตรปรอท
  • การสร้างคาร์บอนไดออกไซด์เพิ่มขึ้นร้อยละ 30 เนื่องจาก metabolic demand ที่มากขึ้น แต่ PaCO2 ลดลง จาก 40 เป็น 32 มิลลิเมตรปรอท เป็นผลมาจาก diffuse capacity ที่มากขึ้น และ hyperventilation
  • Residual volume ลดลงร้อยละ 20 จาก 1500 มล. เป็น 1200 มล.
  • Chest wall compliance ลดลง 1/3 ส่วน เนื่องจากมดลูกขยายขนาดมากขึ้นและความดันในช่องทองเพิ่มสูงขึ้น ทำให้ Functional residual capacity ลดลงร้อยละ 10-20

การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ทำให้เกิด hyperventilation เนื่องจากต้องหายใจลึกขึ้นแต่ไม่ได้เพิ่มอัตราการหายใจ ซึ่งเกิดจากมี oxygen consumption ที่เพิ่มมากขึ้นระหว่างตั้งครรภ์จาก 20 เป็น 40 mL/min ในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ (1)

พยาธิสรีรวิทยาของโรคหอบหืด (Pathophysiology of Asthma)

โรคหอบหืดเป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบเรื้อรังของท่อหายใจ (Chronic airway inflammation) ทำให้มีอาการและอาการแสดงทางระบบทางเดินหายใจ เช่น หายใจเสียงวี๊ด หายใจเหนื่อย แน่นหน้าอก และไอ ซึ่งอาการจะแตกต่างกันออกไปตามระยะเวลาและความรุนแรง ร่วมกับมี expiratory airflow limitation ที่แตกต่างกัน (2)

โรคหอบหืดเป็นโรคที่มีสาเหตุมาจากหลายปัจจัย (Heterogeneous disease) ร่วมกับมีปัจจัยกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม เช่น ไข้หวัดใหญ่ (Influenza) และควันบุหรี่ ซึ่งสิ่งกระตุ้นจะทำให้มี eosinophil, mast cell, T-lymphocyte เพิ่มมากขึ้น เพิ่มการหลั่ง inflammatory mediators ต่างๆ ได้แก่ histamine, leukotrienes, prostaglandins, cytokines, immunoglobulin E (IgE) และอื่นๆ ทำให้เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อเรียบที่หลอดลม มีการคั่งของหลอดเลือด มีการหลั่งมูกมากขึ้น และเยื่อบุหลอดลมบวมซึ่งทำให้เกิดการอุดกันของหลอดลมแบบไม่ถาวร (reversible airway obstruction) (1)

ลักษณะทางคลินิก (Clinical course)

โรคหอบหืดมีอาการแสดงที่รุนแรงแตกต่างกันไปตั้งแต่หายใจเสียงวี๊ดเล็กน้อยไปจนถึงมีหลอดลมตีบอย่างรุนแรง ทำให้เกิดการอุดกั้นของหลอดลมและอากาศผ่านหลอดลมได้ลดลง ต้องใช้แรงในการหายใจที่มาก เกิดอาการเหนื่อย หายใจเสียงวี๊ด แน่นหน้าอกและหายใจไม่ออก

การแบ่งความรุนแรงของโรคหอบหืดในที่นี่จะกล่าวถึงการแบ่งความรุนแรงตาม National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) 2020 และ Global Initiative for Asthma (GINA) 2022

  • NAEPP 2022 แบ่งความรุนแรงโดยใช้ความถี่ในการเกิดอาการ ความถี่ในการใช้ reliever และ lung function ตามตารางที่ 1
  • GINA 2022 แบ่งความรุนแรงโดยใช้ความยากในการรักษาเป็นหลัก ตามตารางที่ 2 (2)
Component Severity
Intermittent Persistent
Mild Moderate Severe
Symptoms ≤ 2 d/wk >2 d/wk, not daily Daily Throughout day
Nocturnal awakenings ≤2x/mo 3-4x/mo >1x/wk, not nightly Often 7x/wk
Short-acting β-agonist for symptoms ≤2d/wk ≥2d/wk, but not >1x/d Daily Several times daily
Interference with normal activity None Minor limitation Some limitation Extremely limited
Lung function Normal between exacerbations
FEV1 >80% predicted ≥80% predicted 60-80% predicted <60% predicted
FEV1/FVC Normal Normal Reduced 5% Reduced >5%

ตารางที่ 1 การแบ่งระดับความรุนแรงของโรคหอบหืด จาก Williams Obstetrics, 26th ed, 2022 (1)

Severity Definition
Mild Well controlled with

  • As-needed ICS-formoterol
  • Low dose ICS + as-needed SABA
Moderate Well controlled with step 3 or step 4 treatment
Severe
  • Uncontrolled despite high dose ICS-LABA
  • Required high dose ICS-LABA to prevent from being uncontrolled

ตารางที่ 2 การแบ่งระดับความรุนแรงของโรคหอบหืด ตาม GINA 2022 (2)

ในรายที่มีการอุดกั้นหลอดลมถาวรหรือรุนแรงจะมีอาการที่มากขึ้นเป็นลำดับ (ภาพที่ 2) เริ่มจากมี respiratory alkalosis จากภาวะ hypoxia ทำให้เกิด hyperventilation เพื่อทำให้ระดับ PaO2 อยู่ในระดับปกติ แต่ทำให้ PaCO2 ต่ำลง เมื่อหลอดลมตีบมากขึ้น ventilation-perfusion defect มากขึ้น ก็จะเกิด hypoxemia มากขึ้น เมื่อเกิดหลอดลมอุดกั้นอย่างรุนแรง จะทำให้เกิดการคั่งของ CO2 และ ventilation ที่แย่ลง เกิดภาวะการหายใจล้มเหลวตามมา (1)

รูปที่ 2 การเปลี่ยนแปลงอาการเมื่อเกิดการอุดกั้นหลอดลมอย่างถาวรหรือรุนแรง จาก Williams Obstetrics, 26th ed, 2022 (1)

การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เป็นแค่ชั่วคราวสามารถกลับคืนภาวะปกติได้ ซึ่งมักไม่รุนแรงในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์และมีสุขภาพแข็งแรง แต่ในสตรีตั้งครรภ์จะมี residual capacity ที่ลดลงจากมดลูกที่ขยายขนาดขึ้นทำให้เกิดภาวะ hypoxemia ได้ง่ายกว่า ดังนั้นในสตรีตั้งครรภ์แม้จะมีอาการของโรคหอบหืดในระยะต้น ก็สามารถทำให้เกิดอัตรายต่อมารดาและทารกในครรภ์ได้ (1)

ผลกระทบจากการตั้งครรภ์ต่อโรคหอบหืด (Effects of Pregnancy on Asthma)

การดำเนินโรคระหว่างการตั้งครรภ์มักไม่อาจทำนายได้ ประมาณ 1/3 อาการดีขึ้น 1/3 อาการไม่เปลี่ยนแปลง และ1/3 อาการแย่ลง การกำเริบเกิดได้บ่อยระหว่างการตั้งครรภ์ และมีแนวโน้มบ่อยขึ้นในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ ในรายที่เป็นโรคหอบหืดรุนแรงจะมีโอกาสเกิดการกำเริบได้มากกว่าและมีอัตราการนอนโรงพยาบาลมากกว่า รายที่มีอาการเล็กน้อยมักไม่มีปัญหาในระหว่างการตั้งครรภ์ อัตราการกำเริบอาจเกิดได้ร้อยละ 10-20 ในระยะคลอด และอาจเพิ่มมากขึ้นหลังผ่าตัดคลอด ซึ่งมากกว่าการคลอดทางช่องคลอด (1,2,3)

ผลของโรคหอบหืดต่อการตั้งครรภ์ (Effects of Asthma on Pregnancy)

โรคหอบหืดยังคงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ผลการตั้งครรภ์แย่ลง แต่โรคหอบหืดไม่ถือเป็นข้อห้ามของการตั้งครรภ์ ซึ่งการรักษาและควบคุมอาการของโรคได้ดีสามารภลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ ในกรณีที่โรคไม่รุนแรง ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ไม่แตกต่างกับครรภ์ทั่วไป ผลต่อการตั้งครรภ์ที่พบ ได้แก่ เพิ่มอุบัติการณ์ small-for-gestational-age, perinatal mortality, ปอดอักเสบ, preeclampsia และเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด ซึ่งโรคหอบหืดที่รุนแรงหรือควบคุมตัวโรคได้ไม่ดี สัมพันธ์กับ maternal and perinatal mortality rate ที่สูงมากขึ้น ซึ่งเพิ่มขึ้นชัดเจนในกรณีเกิด status asthmaticus หรือ life-threatening complications อื่นๆ เช่น ภาวะหายใจล้มเหลว ลมรั่วในปอด เป็นต้น (1,4)

สาเหตุที่เป็นไปได้ที่ทำให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์แย่ลง ได้แก่ ภาวะ hypoxia ของมารดาขณะที่โรคกำเริบ เกิดภาวะ respiratory alkalosis ซึ่งทำให้ fetal oxygenation และ uteroplacental blood flow ลดลง เกิด fetal hypoxia ตามมา ซึ่งโรคหอบหืดที่รุนแรงมากจะมีอัตราการเกิด fetal growth restriction ที่มากขึ้น (1)

อีกสาเหตุที่เป็นไปได้ คือ ยาโรคหอบหืดขณะตั้งครรภ์ที่มีโอกาสเป็น teratogen หรือส่งผลต่อทารกในครรภ์ได้ มีบางการศึกษาพบว่า inhaled β2-agonist อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด cleft lip and palate และ autism spectrum ได้เล็กน้อย แต่เนื่องจากโรคหอบหืดที่ควบคุมไม่ได้ส่งผลต่อทั้งมารดาและทารกในทางที่แย่ลง ดังนั้นควรพิจารณาถึงโทษและประโยชน์จากการใช้ยารักษาโรคหอบหืดอย่างระมัดระวัง (1,5,6)

การดูแลระยะก่อนคลอด (Antepartum Management) (7)

  • ให้ความรู้แก่สตรีตั้งครรภ์เรื่องผลกระทบของโรคหอบหืดต่อการตั้งครรภ์ และผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหอบหืด เสริมความมั่นใจในการใช้ยารักษาโรคหอบหืดอย่างต่อเนื่องในขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากการรักษาและควบคุมโรคได้มีประโยชน์มากกว่าการหยุดการรักษา
  • ประเมินอาการและฟังปอดทุกครั้งที่มาฝากครรภ์
  • Ultrasound เพื่อคาดคะเนอายุครรภ์ตั้งแต่ไตรมสาแรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากมีโอกาสเกิด fetal growth restriction หรือ preterm birth ได้
  • พิจารณา serial ultrasound เพื่อดูการเจริญเติบโตของทารก โดยเริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์เป็นต้นไป ในรายที่ควบคุมโรคหอบหืดได้ไม่ดี หรือ โรคหอบหืดที่รุนแรงปานกลางถึงรุนแรงมาก และในรายที่ฟื้นตัวจากโรคหอบหืดกำเริบรุนแรง
  • พิจารณา antenatal fetal testing ในรายที่โรคหอบหืดรุนแรงปานกลางถึงรุนแรงมากขณะตั้งครรภ์
  • Fetal movement count ในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย
  • Low-dose aspirin prophylaxis for preeclampsia เป็นข้อห้ามในรายที่มีประวัติ aspirin-induced acute bronchospasm เนื่องจากทำให้เกิด life-threatening bronchoconstriction (8)

แนวทางการรักษาโรคหอบหืดเรื้อรัง (Management of Chronic Asthma)

  1. ให้ความรู้แก่สตรีตั้งครรภ์เกี่ยวกับแนวทางการรักษาทั่วไปของโรคหอบหืด ผลกระทบของโรคต่อการตั้งครรภ์ ความปลอดภัยของยาต่อการตั้งครรภ์ และสังเกตอาการที่บ่งบอกการกำเริบของโรค
  2. หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นทางสิ่งแวดล้อมที่ทำให้โรคกำเริบ เช่น ฝุ่น ควัน มลภาวะ ไข้หวัดใหญ่ ดังนั้นควรแนะนำให้รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ pneumococcal และ COVID-19
  3. เลิกสูบบุหรี่ เนื่องจากการสูบบุหรี่ทำให้โรคกำเริบได้มากขึ้นและต้องใช้ยาที่มากกว่าปกติในการคุมอาการ
  4. ตรวจวัดการทำงานของปอด ด้วย PEFR หรือ FEV1 ในรายที่มีอาการปานกลางและรุนแรงควรวัด FEV1 หรือ PEFR วันละ 2 ครั้ง ค่าที่น่าพอใจ คือ FEV1 > 80% หรือ PEFR 380-550 L/min
  5. ให้การรักษาด้วยยาเพื่อควบคุมตัวโรคและรักษาการกำเริบของโรค
  6. รักษาความผิดปกติที่เกี่ยวข้องอื่นๆ เช่น ภาวะซึมเศร้า เยื่อบุโพรงจมูกอักเสบ และกรดไหลย้อน เป็นต้น

การรักษาโรคหอบหืดเรื้อรังมีเป้าหมายเพื่อควบคุมอาการและป้องกันการกำเริบ ซึ่งแนวทางการรักษาด้วยยาแบ่งตามระดับความรุนแรงของอาการเหมือนในสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ แนวทางปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานมีหลายแนวทาง ซึ่งในที่นี้จะกล่าวถึงแนวทางปฏิบัติของ National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) 2020 และ แนวทางปฏิบัติของ Global Initiative for Asthma (GINA) 2022

แนวทางการรักษาตาม NAEPP 2020 (9) เป็นแบบ stepwise approach คือ การรักษาจะเพิ่มทีละขั้นจนกว่าจะควบคุมอาการได้ และลดการรักษาที่ละขั้นหลังสามารถควบคุมอาการได้อย่างน้อย 3 consecutive month แบ่ง step การรักษาเป็น 6 step ได้แก่ (รูปที่ 3)

  • STEP 1: ใช้ในการรักษา intermittent asthma การรักษาที่แนะนำ คือ การใช้ short-acting β2-agonist (SABA) เป็น rescue therapy
  • STEP 2: ใช้ในการรักษา mild persistent asthma การรักษาที่แนะนำ คือ การใช้ daily low-dose inhaled corticosteroids (ICS) ร่วมกับ SABA เป็น rescue therapy หรือ การใช้ ICS ร่วมกับ SABA เป็น rescue therapy
  • STEP 3: ใช้ในการรักษา moderate persistent asthma การรักษาที่แนะนำ คือ single maintenance and reliever therapy (SMART) โดยการใช้ low-dose ICS-formoterol เป็นทั้ง daily controller และ rescue therapy เป็นการรักษาหลัก
  • STEP 4: ใช้ในการรักษา moderate-to-severe persistent asthma การรักษาที่แนะนำ คือ SMART therapy โดยใช้ medium-dose ICS-formoterol เป็นทั้ง daily controller และ rescue therapy เป็นการรักษาหลัก
  • STEP 5: ใช้ในการรักษา severe persistent asthma การรักษาที่แนะนำ คือ daily medium-to high-dose ICS-LABA (long-acting β-agonist) ร่วมกับ LAMA (long-acting muscarinic antagonist) เป็น controller และใช้ SABA เป็น rescue therapy เป็นการรักษาหลัก
  • STEP 6: ใช้ในการรักษา uncontrolled severe persistent asthma การรักษาที่แนะนำ คือ daily high-dose ICS-LABA ร่วมกับ oral systemic corticosteroids เป็น controller และใช้ SABA เป็น rescue therapy

รูปที่ 3 Stepwise approach for management of asthma ในคนอายุ 12 ปีขึ้นไป จาก Managing asthma in adolescents and adults 2020 Asthma guideline update from the national asthma education and prevention program, JAMA 2020 (9)

อีกแนวทางการรักษาหนึ่ง คือ แนวทางการรักษาตาม GINA 2022 (2) จะแบ่งการรักษาเป็น 2 track

  • Track 1: ใช้ low dose ICS-formoterol เป็น reliever เนื่องจากลดความเสี่ยงในการเกิดการกำเริบได้ดีกว่าการใช้ SABA เป็น reliever และสามารถควบคุมอาการและการทำงานของปอดใกล้เคียงกับการใช้ SABA ดังนั้นควรเลือกใช้ track 1 ในการรักษาเป็นหลัก
  • Track 2: ใช้ SABA เป็น reliever ให้ใช้แนวทางนี้เป็นแนวทางเลือกกรณีที่ไม่สามารถรักษาด้วย track 1 ได้ เนื่องจากให้ประสิทธิภาพต่ำกว่าในการลดการกำเริบของโรค ซึ่งถ้าจะใช้แนวทางนี้ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยใช้ controller อย่างสม่ำเสมอ และไม่มีการกำเริบของโรคในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา

การรักษาจะแบ่งการรักษาเป็น 5 step ซึ่งสามารถ step up การรักษาถ้าควบคุมโรคไม่ได้ และ step down การรักษาได้เมื่อควบคุมโรคได้ดี (รูปที่ 4)

  • STEP 1-2: ใช้ low dose ICS-formoterol เป็น reliever
  • STEP 3: ใช้ low dose ICS-formoterol เป็นทั้ง controller และ reliever
  • STEP 4: ใช้ medium dose ICS-formoterol เป็น controller และใช้ low dose ICS-formoterol เป็น reliever
  • STEP 5: เพิ่ม long-acting muscarinic antagonists (LAMA) เป็น controller และใช้ low dose ICS-formoterol เป็น reliever

แม้ว่ายาที่ใช้รักษาโรคหอบหืด ยังไม่ทราบ adverse effect ต่อการตั้งครรภ์ที่แน่ชัด แต่การรักษาโรคหอบหืดระหว่างตั้งครรภ์ถือว่ามีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นถ้ามีอาการกำเริบระหว่างตั้งครรภ์ (2) ซึ่งชนิดของยาและขนาดยารักษาโรคหอบหืดเรื้อรัง เป็นดังรูปที่ 4 (1)

การตรวจติดตามโรคหอบหืดขณะตั้งครรภ์ แนะนำให้ติดตามทุกเดือน แม้ว่าในรายที่ควบคุมอาการได้ดีโดยไม่ต้องใช้ controller หรือไม่มีอาการกำเริบมาก่อนจะมีความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดการกำเริบระหว่างตั้งครรภ์ แต่ก็ควรได้รับการตรวจติดตามอย่างใกล้ชิด (2)

รูปที่ 3 Management of asthma ในคนอายุ 12 ปีขึ้นไป จาก GINA 2022 (2)

รูปที่ 4 ชนิดและขนาดยาที่ใช้ในการรักษาโรคหอบหืดเรื้อรัง จาก Williams Obstetrics, 26th ed, 2022 (1)

แนวทางการรักษาโรคหอบหืดกำเริบเฉียบพลัน (Management of Acute Exacerbation) (1,2,10)

การรักษาโรคหอบหืดกำเริบเฉียบพลันในสตรีตั้งครรภ์คล้ายกับสตรีไม่ตั้งครรภ์ แต่เกณฑ์การนอนโรงพยาบาลสำหรับสตรีตั้งครรภ์ควรต่ำกว่าสตรีไม่ตั้งครรภ์อย่างชัดเจน เมื่อคนไข้มาโรงพยาบาลด้วยอาการกำเริบควรประเมินสัญญาณชีพและตรวจร่างกายเพื่อประเมินความรุนแรงของการกำเริบ และให้การรักษาตามระดับความรุนแรงนั้นๆ (แผนผังที่ 1) (2)

  • Supplement oxygen

ให้ low flow oxygen ผ่าน nasal canulae หรือ mask เพื่อให้ oxygen saturation อยู่ระหว่าง 93-95%

  • Maternal position

ควรอยู่ท่านั่งหรือนอนตะแคง มากกว่านอนหงาย โดยเฉพาะไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ เพื่อหลีกเลี่ยง aortocaval compression จากมดลูกที่โตขึ้นขณะตั้งครรภ์

  • Maternal monitoring
    • วัด oxygen saturation อย่างต่อเนื่อง
    • วัด baseline pulmonary function test (PFT) และวัด PFT หลังรักษา เพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษา
    • ตรวจ arterial blood gas เพื่อประเมินความรุนแรงของโรค ประเมิน maternal oxygenation, ventilation และ acid-base status แต่ไม่แนะนำทำในทุกราย พิจารณาตรวจ arterial blood gas ในรายที่ PEF or FEV1 < 50% predicted หรือรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น หรือรายที่มีอาการรุนแรง
    • Chest radiograph ไม่แนะนำทำในทุกรายที่มีการกำเริบของโรค ให้ทำในรายที่สงสัย pneumonia, pneumothorax หรือ impending/actual respiratory failure
  • Fetal monitoring

Continuous electronic fetal monitoring แต่ก็ขึ้นกับอายุครรภ์ด้วย

แผนผังที่ 1 แนวทางการรักษาโรคหอบหืดกำเริบเฉียบพลัน จาก GINA 2022 (2)

  • Medications
    • Inhaled short-acting β2-agonists (SABA) เช่น Albuterol เป็น bronchodilator ที่ใช้เป็น first-line therapy ในการรักษาโรคหอบหืดกำเริบเฉียบพลัน สามารถให้ได้ทั้งแบบ MDI และ nebulizer
    • Ipratropium เป็น short-acting anticholinergic ซึ่งการให้ ipratropium ร่วมกับ SABA ในรายที่มี moderate to severe exacerbation สามารถลดอัตราการนอนโรงพยาบาลได้ และ PEF หรือ FEV1 ดีกว่าในรายที่ได้ SABA อย่างเดียว โดยสามารถให้ได้ทั้งแบบ MDI และ nebulizer
    • Systemic corticosteroid ช่วยให้การกำเริบหายเร็วขึ้นและป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ในสตรีตั้งครรภ์ควรให้ early corticosteroid ร่วมกับ SABA และ oxygen โดยสามารถให้ได้ oral route และ intravenous route ซึ่งแนะนำให้ oral route มากกว่า เนื่องจากไม่ต้องทำหัตการและราคาถูกกว่า จะให้ intravenous route กรณีที่คนไข้หายใจเหนื่อยมากจนไม่สามารถทานยาได้ อาเจียน หรือต้องใส่ท่อช่วยหายใจ
    • Intravenous magnesium sulfate ไม่แนะนำให้ให้ทุกรายที่มีอาการกำเริบ แต่อย่างไรก็ตาม การให้ single dose magnesium sulfate 2 g ใน 20 นาที สามารถลดการนอนโรงพยาบาลได้ในผู้ป่วยบางราย รวมถึงมีประโยชน์ในรายที่ FEV1 < 25-30% predicted ตอนแรกรับ และในรายที่ได้รับการรักษาเบื้องต้นแล้วแต่ยังมี persistent hypoxemia อยู่ แต่การให้ในทุกรายไม่ได้เพิ่มประโยชน์เมื่อเทียบกับการรักษาทั่วไป
    • Theophylline ไม่ควรใช้ในการรักษาโรคหอบหืดกำเริบแล้ว เนื่องจากมีประสิทธิภาพและความปลอดภัยต่ำ
    • Antibiotics ให้เฉพาะรายที่มี lung infection

ขนาดยาและวิธีใช้ตามตารางที่ 2 (10)

ในสตรีตั้งครรภ์ การรักษาอาการกำเริบควรเป็นการรักษาแบบ aggressive ด้วย SABA, oxygen และ early corticosteroid เพื่อป้องกัน fetal hypoxemia หลังการรักษาเบื้องต้น ควรประเมินการตอบสนองต่อการรักษาเป็นระยะ และตรวจ pulmonary function test หลังการรักษา 1 ชั่วโมง เช่น หลังได้ bronchodilator 3 doses เป็นต้น ในรายที่มีอาการรุนแรงไม่ตอบสนองต่อการรักษาหลังได้ intensive bronchodilator และ corticosteroid หรือ status asthmaticus ควรประเมินผู้ป่วยซ้ำอีกครั้ง พิจารณารักษาใน intensive care ในสตรีตั้งครรภ์ควรพิจารณา early intubation กว่าคนทั่วไป (1)

ตารางที่ 2 ขนาดยาและวิธีใช้ จาก Management of asthma during pregnancy www.UpToDate.com (10)

การดูแลระยะคลอด (Intrapartum management) (1,7,10)

  • ใช้ controller ต่อตลอดการคลอด และใช้ SABA เป็น reliever เมื่อมีอาการ ไม่จำเป็นต้องให้ stress-dose corticosteroid
  • Acute exacerbation ในระยะคลอดพบไม่บ่อยนัก แต่ hyperventilation ขณะเจ็บครรภ์อาจกระตุ้นให้เกิด bronchoconstriction ถ้ามี exacerbation ให้รักษาด้วย SABA
  • Oxytocin หรือ prostaglandin E1 หรือ E2 สามารถใช้ cervical ripening และ induction ได้
  • Peripartum pain control ควรใช้ non-histamine-releasing narcotic เช่น fentanyl และหลีกเลี่ยง morphine และ meperidine เนื่องจากกระตุ้นให้เกิดการหลั่ง histamine ได้
  • Epidural anesthesia เป็นวิธีในอุดมคติที่ใช้ลดอาการปวดระหว่างคลอด เนื่องจากลด oxygen consumption และ minute ventilation และเป็น anesthesia ที่เพียงพอถ้าต้องผ่าตัดคลอด
  • ถ้าต้องให้ general anesthesia ควรให้ conduction anesthesia เนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจกระตุ้นให้เกิด bronchospasm ได้
  • Postpartum hemorrhage
    • สามารถให้ Oxytocin, prostaglandin E1 หรือ E2 และ methylergonovine ได้
    • Prostaglandin F2 alpha เป็นข้อบ่งห้ามในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหอบหืด เนื่องจากทำให้เกิด bronchospasm
    • Sulprostone เป็นข้อบ่งห้ามในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหอบหืด
    • Tranexamic acid สามารถให้ได้
  • Tocolytic drugs
    • สามารถให้ magnesium sulfate, nifedipine และ terbutaline ได้
    • Indomethacin อาจทำให้มี bronchospasm ในผู้ป่วยที่ไวต่อ aspirin ได้
  • Antihypertensive drugs
    • สามารถให้ hydralazine, nicardipine และ nifedipine ได้
    • Labetalol เป็นข้อห้ามในโรคหอบหืด
  • Neonatal hypoglycemia อาจเกิดได้โดยเฉพาะ preterm baby ในรายที่มารดาได้ high-dose SABA ภายใน 48 ชั่วโมงก่อนคลอด ดังนั้นควรติดตามระดับน้ำตาลในทารกช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด

การให้นมบุตร (Breastfeeding)

ยาที่ใช้รักษาโรคหอบหืดผ่านทางน้ำนมเพียงเล็กน้อย การใช้ prednisolone, theophylline, antihistamines, inhaled corticosteroid และ β2-agonist ไม่ได้เป็นข้อห้ามของการให้นมบุตร (7)

เอกสารอ้างอิง

  1. Cunningham F.G., Lenovo K.J., Dashe J.S., Hoffman B.L., Spong C.Y. and Casey B.M. Williams obstetrics. 26 ed. New York: McGraw-Hill Education; 2022.
  2. GINA. Global strategy for asthma management and prevention: Global Initiative for Asthma; 2022.
  3. ธีระ ทองสง. โรคปอดในสตรีตั้งครรภ์. ใน: ธีระ ทองสง.บรรณาธิการ. สูติศาสตร์. ฉบับ 6. กรุงเทพมหานคร: ลักษมีรุ่ง จำกัด; 2021
  4. Steven E Weinberger MS. Asthma in pregnancy: Clinical course and physiologic changes 2021[updated Nov 30, 2021. Available from: https://www.uptodate.com/contents/asthma-in-pregnancy-clinicacal-course-and-physiologic-change?source=history_widget.
  5. Eltony S, Blais L. Asthma during pregnancy and congenital malformations: The challenging task of separating the medication effect from asthma itself. J Allergy Clin Immunol. 2016;137(5):1623-4
  6. Gidaya NB, Lee BK, Burstyn I, Michael Y, Newschaffer CJ, Mortensen EL. In utero Exposure to β-2-Adrenergic Receptor Agonist Drugs and Risk for Autism Spectrum Disorders. Pediatrics. 2016;137(2):e20151316.
  7. ACOG. Asthma in pregnancy. ACOG practice bulletin number 90. 2008:457-64
  8. ACOG. Low-dose aspirin use during pregnancy 2018 [updated July 2018. Available from: http://www..acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/07/low-dose-aspirin-use-during-pregnancy.
  9. Cloutier MM, Dixon AE, Krishnan JA, Lemanske RF, Jr., Pace W, Schatz M. Managing Asthma in Adolescents and Adults: 2020 Asthma Guideline Update From the National Asthma Education and Prevention Program. Jama. 2020;324(22):2301-17.
  10. Michael Schatz SEW. Management of asthma during pregnancy: UpToDate; 2022 [updated 10 Mar, 2022. Available from: http://www.uptodate.com/contents/management-of-asthma-during-pregnancy?source=history_widget.

 

Read More