Intra-amniotic infection

นพ.ธนวิชญ์ พูลสิน
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.ดร.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

Intra-amniotic infection หรือชื่อเดิมเรียกว่า Chorioamnionitis คือการอักเสบติดเชื้อในหลายบริเวณรวมกันเช่น น้ำคร่ำ(Amniotic fluid), รก (Placenta), ทารก(Fetus) หรือ Fetal membrane ซึ่งโดยส่วนใหญ่แล้วมักเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียหลายๆชนิด ไม่ว่าจะมาจากเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอดที่เกิดการติดเชื้อเข้าสู่ภายในมดลูก (Ascending infection) ในผู้ที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ซึ่งเป็นช่องทางที่พบได้บ่อยที่สุด หรืออาจเกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือดเข้าไปในโพรงมดลูกซึ่งเกิดขึ้นได้น้อยกว่า มีการศึกษาพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีภาวะ Intra-amniotic infection ถึงร้อยละ 3.9 ของหญิงตั้งครรภ์ทั้งหมด และพบมากที่สุดในการติดเชื้อระหว่างการตั้งครรภ์(1) โดยเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือเชื้อ Ureaplasma urealyticum และ Mycoplasma hominis โดยเชื้อแบคทีเรีย Gardnerella vaginalis และ group B Streptococcus สามารถพบได้เช่นกัน(2)

Terminology and definitions(3)

ในปีค.ศ. 2015 National Institute of Child Health and Human Development ร่วมกับ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the American Academy of Pediatrics, Society for Maternal-Fetal Medicine ได้ร่วมกันออกคำแนะนำใหม่ โดยแนะนำให้เปลี่ยนการเรียกชื่อ Clinical chorioamnionitis เป็น “Intrauterine inflammation or infection of both” หรือ “Tripple I” เนื่องจากคำว่า “Chorioamnionitis” นั้นจะสื่อไปถึงการติดเชื้อเพียงอย่างเดียว โดยที่การวินิจฉัยและการตัดสินใจให้ยาปฏิชีวนะนั้นขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกเป็นหลักโดยที่ยังทราบได้แน่ชัดถึงการติดเชื้อภายในมดลูก การใช้คำว่า “Intrauterine inflammation or infection of both” นั้นสามารถสื่อความหมายได้ชัดเจนกว่า โดยได้แบ่งแยกย่อยออกเป็น Isolated maternal fever, Suspected triple I หรือ Presumptive diagnosis of intra-uterine infection, confirmed triple I หรือ confirmed diagnosis of intra-uterine infection ซึ่งมีเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้

  1. Isolated maternal fever หมายถึงมีไข้อุณหภูมิมากกว่าหรือเท่ากับ 39 องศาเซลเซียสหรือมากกว่าในการวัด1 ครั้ง หรือ มีไข้อุณหภูมิ 38.0 ถึง 38.9 องศาเซลเซียสในการวัด 2 ครั้ง ห่างกัน 30 นาที
  2. Suspected triple I หมายถึง มีไข้ดังที่กล่าวมาข้างต้นโดยไม่สามารถระบุสาเหตุอื่นๆได้ ร่วมกับ 1 ใน 3 ข้อดังนี้
  • Maternal leukocytosis โดยมีจำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 15,000/mm3
  • Purulent cervical discharge
  • Fetal tachycardia โดยมี baseline fetal heart rate มากกว่า 160 ครั้งต่อนาที
  1. Confirm triple I เพิ่มเติมจากเกณฑ์ข้างต้น โดยการตรวจพบเชื้อแบคทีเรียในน้ำคร่ำไม่ว่าจะจากการตรวจ Gram stain หรือเพราะเชื้อ หรือผลทางพยาธิวิทยาพบการอักเสบติดชื้อที่บริเวณรก ถุงน้ำคร่ำ หรือบริเวณสายสะดือ

ซึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยจะแตกต่างจากเกณฑ์การวินิจฉัย Clinical chorioamnionitis เดิมดังนี้(4) ได้แก่

มีไข้อุณหภูมิ 37.8 องศาเซลเซียสขึ้นไป ร่วมกับ 2 ใน 5 ข้อดังต่อไปนี้

  • Maternal tachycardia โดยมีอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
  • Fetal tachycardia โดยมี baseline fetal heart rate มากกว่า 160 ครั้งต่อนาที
  • Uterine tenderness
  • Purulent or foul-smell amniotic fluid or discharge
  • Maternal leukocytosis โดยมีจำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 15,000/mm3

มีการศึกษาแบบ Retrospective เปรียบเทียบระหว่างการใช้เกณฑ์การวินิจฉับแบบเดิมและแบบใหม่ในการรักษา พบว่าอัตราการติดเชื้อหลังคลอดไม่ได้แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ(5)

Risk factor(6)

เนื่องจากสาเหตุที่ทำให้เกิดการติดเชื้อได้มากที่สุดคือการเกิด Ascending infection ร่วมกับถุงน้ำคร่ำแตกเป็นเวลานาน รวมถึงการดำเนินคลอดเป็นไปด้วยเวลานาน ดังนั้นปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิด Intra-amniotic infection ได้แก่จำนวนครั้งของการตรวจภายในโดยเฉพาะในผู้ที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว, การใช้ Internal uterine fetal monitor, มีภาวะ Meconium-stained amniotic fluid, หรือมีการติดเชื้อภายในช่องคลอดอื่นๆเช่น Group B streptococcus infection หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ

มีการศึกษาแบบ Retrospective ถึงจำนวนครั้งของการตรวจภายในในช่วงระยะคลอดของผู้ที่ตั้งครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์ พบว่าการตรวจภายในตั้งแต่ 5 ครั้งขึ้นไป สัมพันธ์กับการมีไข้ในช่วงระยะคลอดอย่างมีนัยสำคัญ(7)

Maternal morbidity(8)

ภาวะ Intra-amniotic infection สามารถส่งผลกระทบต่อการดำเนินคลอดได้ เช่นเพิ่มอัตราการผ่าตัดทำคลอด การตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่แข็งตัว รวมถึงเพิ่มอัตราการติดเชื้อหลังคลอดได้โดยเฉพาะการผ่าตัดทำคลอด ไม่ว่าจะแผลผ่าตัดติดเชื้อหรือติดเชื้อภายในมดลูกหลังคลอด อาจจะเกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดได้

Neonatal morbidity

ภาวะ Intra-amniotic infection สามารถส่งผลกระทบต่อทารกได้มากขึ้น 2 ถึง 3.5 เท่าของภาวะปกติ(9) รวมถึงส่งผลกระทบได้หลายประการ เช่น เพิ่มโอกาสในการเกิด Early-onset neonatal sepsis, Neonatal pneumonia หรือเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้ รวมถึงส่งผลกระทบในระยะยาวต่อทารกได้ เช่นภาวะ Bronchopulmonary dysplasia หรือภาวะ Cerebral palsy

Management of isolated maternal fever

ในปีค.ศ.2017 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ได้ออกคำแนะนำใหม่อีกครั้ง โดยเปลี่ยนแปลงเกณฑ์การวินิจฉัยถ้าหากมีไข้มากกว่าหรือเท่ากับ 39.0 องศาเซลเซียส โดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ให้ถือปฏิบัติตามแนวทางของ Suspected triple I เนื่องจากไข้ที่สูงมากกว่า 39 องศาเซลเซียสนั้น มีความเป็นได้ได้ที่จะเกิดจากการติดเชื้อมากกว่า รวมถึงอาจทำให้การรักษา Confirmed Intra-amniotic infection ได้ครอบคลุมมากขึ้น(10)

ตารางแสดงการเปรียบเทียบเกณฑ์การวินิจฉัยระหว่าง American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) และ National Institutes of Health (NIH) (11) Table Description automatically generated with medium confidence

ที่มา Jones C, Titus H, Belongilot CG, Soviravong S, Stansfield BK. Evaluating definitions for maternal fever as diagnostic criteria for intraamniotic infection in low-risk pregnancies. Birth. 2021;48(3):389-96.

สาเหตุหลักๆของไข้ระหว่างการคลอดนั้น เกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุทั้งจากการติดเชื้อ และไม่ใช่จากการติดเชื้อ หากพบหญิงตั้งครรภ์มีไข้ ควรได้รับการซักประวัติและตรวจร่างการเพิ่มเติม รวมถึงหาสาเหตุของไข้ โดยถ้ามีปัจจัยเสี่ยงและเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยของ Intra-amniotic infection สามารถรักษาตามแนวทางที่จะกล่าวถึงต่อไป ถ้าพบสาเหตุอื่นๆของไข้เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ หรืออื่นๆ สามารถรักษาตามสาเหตุได้เลย สำหรับสาเหตุอื่นๆของการเกิดไข้ในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้มีสาเหตุจากการติดเชื้อ อาจเกิดจากการใช้ Epidural anesthesia ได้ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาที่มากพอถึงแนวทางการรักษาและการให้ยาในภาวะ Isolated maternal fever ที่ไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน แต่เนื่องจากอาการไข้นั้นเป็นอาการนำที่สำคัญของ Intra-amniotic infection ซึ่งไม่สามารถแยกจากไข้ที่เกิดจากการใช้ Epidural anesthesia ได้ ร่วมกับมีการศึกษาถึงภาวะการมีไข้ระหว่างตั้งครรภ์กับผลเสียที่อาจเกิดขึ้นกับทารก(12) การให้ยาปฏิชีวนะในภาวะ Isolated maternal fever ที่ไม่สามารถหาสาเหตุได้อาจให้ประโยชน์มากกว่า หรือในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีหลักฐานถึงการติดเชื้อ Group B streptococcus infection สามารถให้ยาปฏิชีวนะตามแนวทางได้(13)

Management of Suspected or confirmed triple I

Laboratory testing

ควรส่งตรวจ CBC ในทุกผู้ป่วยที่สงสัยภาวะ Intra-amniotic infection ทุกราย รวมถึงส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆเพื่อหาสาเหตุของการติดเชื้ออื่นๆที่อาจเป็นสาเหตุของไข้ได้

Amniotic fluid testing

การตรวจเพราะเชื้อจากน้ำคร่ำหรือการตรวจทางพยาธิวิทยาของรกเป็น gold standard ในการวินิจฉัยภาวะ Intra-amniotic infection แต่ส่วนใหญ่แล้วมักจะดำเนินการหลังจากคลอดทารกแล้ว และใช้เวลานานในการออกผลตรวจ เนื่องจากการรักษาภาวะ Suspected triple I หรือ Confirmed triple I มีแนวทางการรักษาที่เหมือนกัน โดยส่วนใหญ่แล้ว การตัดสินใจรักษาขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกและปัจจัยเสี่ยงต่างๆดังที่กล่าวมาทั้งหมด

การตรวจวิเคราะห์น้ำคร่ำอาจทำได้โดยการเจาะน้ำคร่ำทางหน้าท้อง (Transabdominal amniocentesis) ซึ่งไม่ได้รับความนิยมในปัจจุบันเนื่องจากหัตถการมีความเสี่ยงสูง การตรวจวิธีนี้ อาจใช้ในกรณีผู้ป่วยเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor) หรือภาวะน้ำเดินในผู้ป่วยเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด (PPROM) เพื่อแยกภาวะ Intra-amniotic infection และภาวะการณ์ติดเชื้ออื่นๆ(14) มีการศึกษาพบว่า การใช้เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Suspected triple I ในผู้ป่วย Preterm labor หรือ PPROM อาจไม่แม่นยำมากพอในการตัดสินใจรักษาภาวะ Intra-amniotic infection(15)

Intrapartum antibiotic Management

การให้ยาปฏิชีวนะเป็นสิ่งสำคัญในการรักษาภาวะ Intra-amniotic infection ควรเริ่มให้เลยเมื่ออาการเข้าได้กับ suspected triple I การให้ยาปฏิชีวนะสามารถลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อหรือความเสี่ยงอื่นๆของการตั้งครรภ์รวมถึงลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล รวมถึงลดอัตราการติดเชื้อของทารกหลังคลอด, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ได้มีคำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยาปฏิชีวนะในระยะคลอดดังนี้(10)

Primary regimen
Recommended antibiotics ขนาดยา
  • Ampicillin

และ

  • Gentamycin
  • 2 mg IV every 6 hours
  • 2 mg/kg IV load followed by 1.5 mg/kg every 8 hours หรือ 5 mg/kg IV every 24 hours
กรณีแพ้ยากลุ่ม penicillin เล็กน้อย ขนาดยา
  • Cefazolin
    และ
  • Gentamycin
  • 2 g IV every 8 hours
  • 2 mg/kg IV load followed by 1.5 mg/kg every 8 hours หรือ 5 mg/kg IV every 24 hours
กรณีแพ้ยากลุ่ม penicillin รุนแรง ขนาดยา
  • Clindamycin
    หรือ
  • Vancomycin
    และ
  • Gentamycin
  • 900 mg IV every 8 hours
  • 1 g IV every 12 hours
  • 2 mg/kg IV load followed by 1.5 mg/kg every 8 hours หรือ 5 mg/kg IV every 24 hours
Alternative regimen
  • Ampicillin–sulbactam
  • Piperacillin–tazobactam
  • Cefotetan
  • Cefoxitin
  • Ertapenem
  • 3 g IV every 6 hrs
  • 3.375 g IV every 6 hrs or 4.5 g IV every 8 hrs
  • 2 g IV every 12 hrs
  • 2 g IV every 8 hrs
  • 1 g IV every 24 hrs

ดัดแปลงจาก Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e95-e101.

จะเห็นได้ว่าคำแนะนำจาก ACOG สามารถให้ยา Gentamycin ได้ทั้ง 2 แบบ ทั้งวันละ 1 ครั้ง และวันละ 3 ครั้ง มีการศึกษาระหว่างการให้ยาปฏิชีวนะ Ampicillin ควบคู่กับ Gentamycin วันละ 3 ครั้งเปรียบเทียบกับการให้ยา Ampicillin ควบคู่กับ Gentamycin วันละ 1 ครั้ง พบว่า ไม่มีความแตกต่างกันในแง่ของการติดเชื้อของมดลูกหลังคลอด (Postpartum endometritis) และการติดเชื้อในทารกหลังคลอด(Neonatal sepsis)(16, 17) ดังนั้นการให้ยา Gentamycin วันละ 1 ครั้ง จึงมีประสิทธิภาพมากกว่าในแง่ของการบริหารจัดการการให้ยา

สำหรับผู้ที่กำลังจะได้รับการผ่าตัดทำคลอด ได้มีการศึกษาถึงการให้ยา Metronidazole 500 mg IV every 8 hrs หรือ Clindamycin 900 mg iv every 8 hrs เสริมจากการให้ยา Ampicillin และ Gentamycin สามารถลดอัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัดได้(18) แต่ยังไม่มีแนวทางที่ชัดเจน ซึ่งแตกต่างจากคำแนะนำจาก ACOG ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป

Postpartum antibiotic Management

ยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนถึงการให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอด มีการศึกษาถึงการให้ยา Ampicillin และ Gentamycin เปรียบเทียบกับ Placebo ในช่วงหลังคลอดของผู้ที่คลอดทางช่องคลอด พบว่าอัตราการมีไข้หลังคลอด และอัตราการติดเชื้อหลังคลอดไม่ได้แตกต่างกัน(19) รวมถึงได้มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอดในผู้ที่คลอดทางช่องคลอดต่อเนื่องจนไม่มีไข้ครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอดเปรียบเทียบกับให้เพียง 1 ครั้งหลังคลอดพบว่าผลการรักษาไม่แตกต่างกัน(20)

สำหรับการผ่าตัดทำคลอดนั้น ได้มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการให้ยาปฏิชีวนะต่อหลังคลอดจนไม่มีไข้ครบ 24 ชั่วโมง เปรียบเทียบกับไม่ให้ยาปฏิชีวนะใดๆ(21) และมีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการให้ยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัดทำคลอดเพียง 1 ครั้งเปรียบเทียบกับไม่ให้ยาปฏิชีวนะใดๆ(22) พบว่าทั้งสองการศึกษาพบว่าอัตราการเกิดการติดเชื้อหลังคลอดหรือแผลผ่าตัดติดเชื้อไม่ได้แตกต่างกันระหว่างให้หรือไม่ให้ยาปฏิชีวนะ

จะเห็นได้ว่ามีการศึกษาค่อนข้างหลากหลาย แต่ยังไม่มีแนวทางที่ชัดเจนถึงการให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอดทั้งขนาดยาและระยะเวลาการให้ยา แต่จากการศึกษาต่างๆ แสดงให้เห็นว่าการให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอดไม่มีความจำเป็นทั้งการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดทำคลอดถ้าไม่มีอาการหรือความเสี่ยง ในทางเวชปฏิบัติจริงๆแล้ว มีการให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอดที่หลากหลาย แพทย์หลายๆท่านให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอดต่อเนื่องไปจนไม่มีไข้ครบ 24 ชั่วโมง

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ได้มีคำแนะนำถึงการให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอด โดยไม่ควรให้ยาปฏิชีวนะต่อหลังจากคลอด โดยแนวทางของการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดทำคลอดจะแตกต่างกันเล็กน้อยดังนี้

  • หลังการคลอดทางช่องคลอด (Post vaginal delivery) ไม่จำเป็นต้องในยาปฏิชีวนะหลังคลอด
  • หลังการผ่าตัดทำคลอด (Post cesarean deliver) ให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอด 1 ครั้ง ร่วมกับเพิ่มยา Clindamycin 900 mg IV หรือ Metronidazole 500 mg IV อย่างน้อย 1 ครั้ง

อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะต่อเนื่องหลังคลอดได้ตามความเหมาะสมในกรณีที่ปัจจัยเสี่ยงเช่น ยังคงมีไข้หลังคลอด หรือมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด(10)

Labor and delivery(4)

การให้ยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวไม่สามารถรักษาภาวะ Intra-amniotic infection ให้หายขาดได้ Definite treatment ในผู้ป่วย Intra-amniotic infection ไม่ว่าจะกรณี Suspected triple I หรือ confirmed triple I คือนำต้นเหตุของการติดเชื้อออกไปก็คือการให้คลอด ดังนั้น เมื่อวินิจฉัยภาวะ Intra-amniotic infection หลังจากการให้ยาปฏิชีวนะจึงควรได้รับการชักนำคลอดหรือการเร่งคลอดไม่ว่าอายุครรภ์เท่าใดก็ตาม

Route of delivery

แนะนำให้คลอดทางช่องคลอดมากกว่าการผ่าตัดคลอด การผ่าตัดคลอดนั้นควรทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์เท่านั้น ไม่แนะนำให้ผ่าตัดคลอดเพื่อลดระยะเวลาของการคลอด มีการศึกษาแบบ Retrospective ถึงผลของภาวะ Chorioamnionitis หรือ Intra-amniotic infection ต่อภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์เปรียบเทียบระหว่างการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอด พบว่าการผ่าตัดคลอดส่งผลต่อภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์มากกว่าการคลอดทางช่องคลอด ไม่ว่าจะเป็นอัตราการให้เลือดหลังคลอด(Postpartum transfusion), การติดเชื้อหลังคลอด(Postpartum endometritis) หรือ แผลติดเชื้อ ที่มากกว่าการคลอดทางช่องคลอดอย่างมีนัยสำคัญ รวมถึงระยะเวลาของการคลอดที่ยาวนานมากขึ้น ไม่ส่งผลกระทบต่อภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์แต่อย่างใด(23) ดังนั้นยังไม่มีคำแนะนำให้คลอดทันทีที่วินิจฉัย Intra-amniotic infection ซึ่งอาจจะนำไปสู่การผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็นซึ่งทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งระหว่างผ่าตัดคลอดและหลังคลอดได้มากกว่า

Antipyretics

ภาวการณ์มีไข้ระหว่างการคลอดนั้น (Intrapartum fever) จะส่งผลต่ออัตราการเต้นของหัวใจของทารกทำให้อัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น (Fetal tachycardia) รวมถึงอาจส่งผลต่อ Fetal acidosis และ neonatal encephalopathy ได้(24) โดยยาลดไข้ Acetaminophen หรือ Paracetamol ที่มีการใช้อย่างกว้างขวางสามารถลดไข้ในระยะคลอดได้อย่างมีประสิทธิภาพ รวมถึงสามารถลดอัตราการเต้นของหัวใจสู่ภาวะปกติในขณะที่ไข้ลดลงได้ แต่อย่างไรก็ตามการให้ยา Acetaminophen ในระหว่างการคลอดนั้นยังไม่สามารถลดลดภาวะแทรกซ้อนทั้งมารดาและทารกได้อย่างชัดเจน(25) แต่การให้ยาลดไข้ระหว่างการคลอดนั้น สามารถลดอัตราการเต้นของหัวใจทารกได้ รวมถึงลดอัตราการผ่าตัดคลอดจากภาวะ Fetal non-reassuring ได้

Use of antenatal corticosteroid

การให้ antenatal corticosteroid หรือ Dexamethasone นั้น มีการใช้อย่างกว้างขวางเพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดของทารกในครรภ์สำหรับการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ถึง 33+6 สัปดาห์ รวมถึงพิจารณาให้ได้ในการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ถึง 36+6 สัปดาห์ ที่มีโอกาสคลอดภายใน 7 วันและยังไม่เคยได้รับยามาก่อน แต่การให้ Corticosteroid นั้น อาจส่งผล Immunosuppressive ได้ อาจทำให้การติดเชื้อที่มีอยู่เดิม หรือการติดเชื้อที่ซ่อนอยู่นั้น มีความรุนแรงมากขึ้นได้ รวมถึงเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในทารกหลังคลอด การให้ Corticosteroid ในผู้ป่วย Intra-amniotic infection นั้นอาจต้องพิจารณาถึงประโยชน์ที่จะได้รับและความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น มีการศึกษาแบบ Meta-analysis หลายๆการศึกษาถึงผลของการให้ Corticosteroid ในอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ต่อภาวะแทรกซ้อนของทารกหลังคลอด พบว่าการให้ Corticosteroid ตั้งแต่ 1 ครั้งขึ้นไปสามารถลดอัตราการเกิด neonatal sepsis, respiratory distress และ intraventricular hemorrhage ได้อย่างมีนัยสำคัญ(26, 27) แต่ยังไม่มีการศึกษามากพอถึงผลของ Corticosteroid ต่อภาวะแทรกซ้อนของมารดา จากคำแนะนำของ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) แนะนำให้ Corticosteroid ในอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ถึง 33+6 สัปดาห์ แต่ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ Corticosteroid ในช่วงอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ขึ้นไปที่สงสัยภาวะ Intra-amniotic infection(28) จากคำแนะนำและการศึกษาต่างๆ โดยสรุปแล้วควรให้ Antenatal corticosteroid อย่างน้อย 1 ครั้งในผู้ป่วย Intra-amniotic infection ที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ถึง 33+6 สัปดาห์ แต่การคลอดจำเป็นต้องดำเนินต่อไป ไม่ควรยับยั้งการคลอดเพื่อรอให้ยาครบทั้งหมด

Prevention(29)

เนื่องจากการเกิด Intra-amniotic infection นั้น มีปัจจัยเสี่ยงหลายๆอย่างดังที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น อย่างเช่น หากถุงน้ำคร่ำแตก (Rupture of membrane) ในครรภ์ครบกำหนด ควรได้รับการเร่งคลอดเพื่อลดระยะเวลาการคลอด ลดจำนวนครั้งในการตรวจภายใน โดยเฉพาะในภาวะน้ำเดินในครรภ์ก่อนกำหนด (PPROM) อาจพิจารณาตรวจภายในด้วย Speculum แทนการใช้นิ้วมือ รวมถึงการใช้ Intra-uterine fetal monitor ควรพิจารณาถึงข้อบ่งชี้ให้รอบคอบ เนื่องจากเพิ่มโอกาสให้เกิดการติดเชื้อได้ง่ายขึ้น นอกจากการลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆแล้ว การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องการการติดเชื้อตามข้อบ่งชี้ต่างๆ เช่น ยืดอายุครรภ์ (Prolong latency period) ในภาวะน้ำเดินในครรภ์ก่อนกำหนด (PPROM) หรือเพื่อป้องกันการติดเชื้อ Group B Streptococcus(GBS) เช่น ผลเพาะเชื้อจากช่องคลอดพบเชื้อ GBS, ทารกครรภ์ก่อนหน้ามีภาวะ GBS infection, ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด, ถุงน้ำคร่ำแตกเป็นเวลานานเกิน 18 ชั่วโมง สามารถลดโอกาสในการเกิด Intra-amniotic infection ได้เช่นกัน(13)

Conclusion

โดยสรุปแล้ว ภาวะ Intra-amniotic infection นั้นเป็นการติดเชื้อที่พบได้บ่อยในการตั้งครรภ์ โดยเกิดขึ้นได้บ่อยในภาวะถุงน้ำคร่ำแตกเป็นเวลานาน รวมถึงการทำหัตถการต่างๆทางช่องคลอด การตรวจภายในที่บ่อยครั้งล้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด Intra-amniotic infection ได้มากขึ้น ซึ่งรักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะและการคลอด การวินิจฉัยส่วนใหญ่จะวินิจฉัยตามอาการทางคลินิกร่วมกับผลตรวจเลือดเบื้องต้นเป็นหลัก ถึงแม้ว่าการตรวจเพาะเชื้อจากน้ำคร่ำจะเป็น Gold standard แต่ไม่นิยมในทางปฏิบัติ การรักษาและการป้องกันการเกิดภาวะ Intra-amniotic infection ดังที่กล่าวไปข้างต้นควรปฏิบัติอย่างเหมาะสมเพื่อลดความเสี่ยงต่างๆทั้งต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกหลังคลอด เช่น การติดเชื้อหลังคลอด การติดเชื้อในทารกแรกคลอด

เอกสารอ้างอิง

1. Woodd SL, Montoya A, Barreix M, Pi L, Calvert C, Rehman AM, et al. Incidence of maternal peripartum infection: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2019;16(12):e1002984.

2. Romero R, Miranda J, Kusanovic JP, Chaiworapongsa T, Chaemsaithong P, Martinez A, et al. Clinical chorioamnionitis at term I: microbiology of the amniotic cavity using cultivation and molecular techniques. J Perinat Med. 2015;43(1):19-36.

3. Higgins RD, Saade G, Polin RA, Grobman WA, Buhimschi IA, Watterberg K, et al. Evaluation and Management of Women and Newborns With a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop. Obstet Gynecol. 2016;127(3):426-36.

4. Conde-Agudelo A, Romero R, Jung EJ, Garcia Sánchez Á J. Management of clinical chorioamnionitis: an evidence-based approach. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(6):848-69.

5. Smith MM, Daifotis HA, DeNoble AE, Dotters-Katz SK. Using the new definition of intraamniotic infection – is there morbidity among the women left out? J Matern Fetal Neonatal Med. 2021;34(24):4148-52.

6. Soper DE, Mayhall CG, Dalton HP. Risk factors for intraamniotic infection: a prospective epidemiologic study. Am J Obstet Gynecol. 1989;161(3):562-6; discussion 6-8.

7. Gluck O, Mizrachi Y, Ganer Herman H, Bar J, Kovo M, Weiner E. The correlation between the number of vaginal examinations during active labor and febrile morbidity, a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):246.

8. Rouse DJ, Landon M, Leveno KJ, Leindecker S, Varner MW, Caritis SN, et al. The Maternal-Fetal Medicine Units cesarean registry: chorioamnionitis at term and its duration-relationship to outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(1):211-6.

9. Venkatesh KK, Jackson W, Hughes BL, Laughon MM, Thorp JM, Stamilio DM. Association of chorioamnionitis and its duration with neonatal morbidity and mortality. J Perinatol. 2019;39(5):673-82.

10. Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e95-e101.

11. Jones C, Titus H, Belongilot CG, Soviravong S, Stansfield BK. Evaluating definitions for maternal fever as diagnostic criteria for intraamniotic infection in low-risk pregnancies. Birth. 2021;48(3):389-96.

12. Greenwell EA, Wyshak G, Ringer SA, Johnson LC, Rivkin MJ, Lieberman E. Intrapartum temperature elevation, epidural use, and adverse outcome in term infants. Pediatrics. 2012;129(2):e447-54.

13. Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72.

14. Tita AT, Andrews WW. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol. 2010;37(2):339-54.

15. Maki Y, Furukawa S, Nakayama T, Oohashi M, Shiiba N, Furuta K, et al. Clinical chorioamnionitis criteria are not sufficient for predicting intra-amniotic infection. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022;35(1):52-7.

16. Chapman E, Reveiz L, Illanes E, Bonfill Cosp X. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection. Cochrane Database Syst Rev. 2014(12):Cd010976.

17. Lyell DJ, Pullen K, Fuh K, Zamah AM, Caughey AB, Benitz W, et al. Daily compared with 8-hour gentamicin for the treatment of intrapartum chorioamnionitis: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;115(2 Pt 1):344-9.

18. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L. Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(2):Cd001067.

19. Berry C, Hansen KA, McCaul JF. Abbreviated Antibiotic Therapy for Clinical Chorioamnionitis: A Randomized Trial. Journal of Maternal-Fetal Medicine. 1994;3(5):216-8.

20. Goldberg A, Malik M. Post-partum Management of Chorioamnionitis: Efficacy of Continuation of Antibiotics After Delivery [13OP]. Obstetrics & Gynecology. 2017;129(5).

21. Turnquest MA, How HY, Cook CR, O’Rourke TP, Cureton AC, Spinnato JA, et al. Chorioamnionitis: is continuation of antibiotic therapy necessary after cesarean section? Am J Obstet Gynecol. 1998;179(5):1261-6.

22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. Treatment Utility of Postpartum Antibiotics in Chorioamnionitis Study. Am J Perinatol. 2016;33(8):732-7.

23. Venkatesh KK, Glover AV, Vladutiu CJ, Stamilio DM. Association of chorioamnionitis and its duration with adverse maternal outcomes by mode of delivery: a cohort study. Bjog. 2019;126(6):719-27.

24. Impey LW, Greenwood CE, Black RS, Yeh PS, Sheil O, Doyle P. The relationship between intrapartum maternal fever and neonatal acidosis as risk factors for neonatal encephalopathy. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(1):49.e1-6.

25. Burgess APH, Katz JE, Moretti M, Lakhi N. Risk Factors for Intrapartum Fever in Term Gestations and Associated Maternal and Neonatal Sequelae. Gynecol Obstet Invest. 2017;82(5):508-16.

26. Ryu YH, Oh S, Sohn J, Lee J. The Associations between Antenatal Corticosteroids and In-Hospital Outcomes of Preterm Singleton Appropriate for Gestational Age Neonates according to the Presence of Maternal Histologic Chorioamnionitis. Neonatology. 2019;116(4):369-75.

27. Been JV, Degraeuwe PL, Kramer BW, Zimmermann LJ. Antenatal steroids and neonatal outcome after chorioamnionitis: a meta-analysis. Bjog. 2011;118(2):113-22.

28. Committee Opinion No. 713: Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e102-e9.

29. Hastings-Tolsma M, Bernard R, Brody MG, Hensley J, Koschoreck K, Patterson E. Chorioamnionitis: prevention and management. MCN Am J Matern Child Nurs. 2013;38(4):206-12; quiz 13-4.