Author Archives: Theera Tongsong

การดูแลผู้ถูกล่วงละเมิดทางเพศ (Management of Sexual Assault)

พญ.ปริญญาพร ดิษฐ์ประเสริฐ
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ. พญ.จารุวรรณ แซ่เต็ง

บทนำ

“ไม่ควรมีเด็กคนใดต้องใช้ชีวิตอย่างหวาดกลัว” (ยูนิเซฟ, 2018) ถือเป็นข้อความที่แสดงให้เห็นถึงจุดยืนและเจตนารมณ์ที่สำคัญในการคุ้มครองเด็ก เนื่องจากเด็กเป็นทรัพยากรที่สำคัญในการพัฒนาประเทศในอนาคต เด็กทุกคนจึงควรได้รับการดูแลและพัฒนาศักยภาพสำหรับพัฒนาการในทุกด้านที่เหมาะสมกับวัย นอกจากนี้ เด็กทุกคนมีสิทธิได้รับการปกป้องคุ้มครองจากความรุนแรง การถูกทำร้าย การถูกละเลยทอดทิ้ง และการถูกแสวงประโยชน์ ความรุนแรงสามารถส่งผลกระทบอย่างทันทีต่อพวกเด็ก ๆ ได้ตั้งแต่อาการบาดเจ็บทางกาย ทางจิตใจ พัฒนาการ ความสามารถในการเรียนรู้ ผลการเรียนของเด็กและอาจส่งผลเสียระยะยาวที่ติดตัวเด็กไปจนเป็นผู้ใหญ่ ในประเทศไทยมีเด็กที่ถูกกระทำรุนแรงในรูปแบบต่าง ๆ อาทิ ถูกล่วงละเมิดทางเพศ ถูกทำร้ายทางกายหรือจิตใจ เป็นต้น(1) คดีข่มขืนกระทำชำเรานั้นพบได้บ่อยพอสมควรในปัจจุบัน โดยแพทย์มีหน้าที่ตรวจและให้ความเห็นว่ามีการกระทำชำเราหรือมีการร่วมประเวณีจริงหรือไม่ซึ่งแพทย์จำเป็นจะต้องมีความรู้และความรอบคอบในการดำเนินการตรวจ เพื่อไม่ให้เกิดความไม่เป็นธรรมแก่ผู้เสียหายและผู้ถูกกล่าวหา

อุบัติการณ์

สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) กล่าวว่า ผู้หญิงทุกสังคมต้องเผชิญปัญหาความรุนแรงในครอบครัว และความรุนแรงทางเพศต่อเนื่อง ประเทศไทยมีสถิติความรุนแรงต่อผู้หญิงสูงเป็นอันดับต้น ๆ ของโลก พบผู้หญิงถูกละเมิดทางเพศ ถูกกระทำความรุนแรงทางร่างกายหรือจิตใจ ไม่น้อยกว่า 7 คน/วัน และมีสถิติผู้หญิงที่เข้ารับการบำบัดรักษา แจ้งความร้องทุกข์ประมาณปีละ 30,000 คน ขณะที่รายงานของสำนักงานว่าด้วยยาเสพติดและอาชญากรรมแห่งสหประชาชาติ (UNODC) พบกว่าร้อยละ 87 ของคดีการถูกล่วงละเมิดทางเพศไม่เคยถูกรายงาน และจากการสำรวจสถานการณ์ความรุนแรงต่อผู้หญิง และบุคคลในครอบครัวของไทยระดับประเทศ พบความรุนแรงต่อผู้หญิงและบุคคลในครอบครัวเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 34.6 ในปี 2560 เป็นร้อยละ 42.2 ในปี 2563 โดยประเภทความรุนแรงสูงสุด คือ ความรุนแรงทางด้านจิตใจ คิดเป็นร้อยละ 32.3 รองลงมา คือ ความรุนแรงทางร่างกายร้อยละ 9.9 และความรุนแรงทางเพศร้อยละ 4.5(2)

นิยามและคำศัพท์เกี่ยวกับการคุกคามทางเพศ

การข่มขืน หมายถึง การกระทำที่ผู้ถูกกระทำไม่ยินยอมสมัครใจ แต่จำเป็นต้องให้กระทำเพราะสาเหตุตามที่กฎหมายบัญญัติ คือ การใช้กำลังประทุษร้าย หญิงอยู่ในสภาวะที่ไม่สามารถขัดขืน เช่น การใช้ยาให้หมดสติ การมอมสุรา หญิงอยู่ในการเจ็บป่วย หญิงปัญญาอ่อนหรือวิกลจริต ทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นบุคคลอื่น เช่น เข้าใจว่าเป็นสามี(3)

การกระทำชำเรา หมายถึง   กระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำ โดยการใช้อวัยวะเพศของผู้กระทำล่วงล้ำอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น(4)

อนาจาร หมายถึง มีความประพฤติไม่เหมาะสม ได้แก่ ประพฤติผิดศีลธรรม ประพฤติผิดจารีต และประพฤติผิดกฎหมายของบ้านเมือง  ในภาษาไทย อนาจาร หมายถึง เปิดเผยร่างกายหรือเปลือยกายให้เห็นอวัยวะอันพึงปกปิดในที่สาธารณะ เช่น เธอถูกตำรวจเรียกไปเปรียบเทียบปรับข้อหาอนาจารเปลือยอกออกอากาศทางโทรทัศน์ บางคนจงใจอนาจารให้คนอื่นเห็นอวัยวะอันพึงสงวนของตนโดยอ้างว่าเป็นศิลปะ คำนี้หากใช้ร่วมกับกริยา ทำ หรือ กระทำ เป็นทำอนาจาร หรือ กระทำอนาจาร หมายถึง ล่วงละเมิดทางเพศผู้อื่น โดยจงใจสัมผัสหรือเสียดสีอวัยวะเพศของผู้อื่น จับผู้อื่นเปลื้องผ้า ล่อลวงให้ผู้อื่นเปลือยกาย แอบถ่ายรูปใต้กระโปรง เป็นต้น เช่น ถ้าแต่งเนื้อตัวมิดชิดเสียแต่แรก ก็คงไม่ถูกผู้ชายทำอนาจารเอาง่าย ๆ(5)

การตรวจพิสูจน์การข่มขืนกระทำชำเรา(5)

1. การวินิจฉัย

ภายหลังจากถูกข่มขืน ผู้เสียหายที่ถูกข่มขืนกระทำชำเรามักเกิดคำถามขึ้นมามากมาย ไม่ว่าจะเป็น “ทําไมจึงเกิดเรื่องนี้ขึ้น” “ควรจะติดต่อใครก่อนเป็นอันดับแรก” “ควรแจ้งความหรือไม่” เป็นต้น ซึ่งคำถามเหล่านี้มีความสำคัญต่อแพทย์และพนักงานสอบสวน โดยเฉพาะทีมแพทย์นั้นควรมีข้อมูลในด้านต่าง ๆเพื่อตอบคำถามเหล่านี้ รวมถึงแนะนำขั้นตอนต่าง ๆที่ควรปฏิบัติหลังจากถูกข่มขืนให้กับผู้เสียหายที่ถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยทำการประเมินผู้ป่วยในด้านต่างๆ ดังนี้
1.ประเมินและรักษาอาการบาดเจ็บทางกายภาพ โดยเฉพาะบริเวณอวัยวะเพศ
2.ประเมินและให้ความช่วยเหลือทางด้านจิตวิทยา โดยคำปรึกษาและช่วยเหลือแก่ผู้เสียหายและครอบครัว และป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ
3.ประเมินการตั้งครรภ์และการป้องกันการตั้งครรภ์
4.ประเมินความเสี่ยงด้านการติดเชื้อทางเพศสัมพนธ์และให้การรักษาป้องกัน
5.ประเมินผลทางด้านนิติเวช โดยการตรวจเก็บหลักฐานสารคัดหลั่งตามหลักนิติเวช โดยส่วนใหญ่ผู้เสียหายจะมาติดต่อโดยตรงที่ห้องตรวจฉุกเฉินที่โรงพยาบาลและปกปิดเป็นความลับโดยแจ้งความประสงค์ เพื่อขอตรวจเกี่ยวกับโรคทางกามโรคหรือโรคเอดส์
ทั้งนี้อาจมาด้วยปัญหาทางจิตเวช อาการซึมเศร้า กังวล ต้องการฆ่าตัวตาย นอกจากนี้ยังมีผู้เสียหาย
ส่วนหนึ่งไปแจ้งความที่สถานีตํารวจ จากนั้นเจ้าหน้าที่ตํารวจจะนำผู้เสียหายมาโรงพยาบาลเพื่อ
ตรวจร่างกาย หาหลกฐานและร่องรอยของการถูกข่มขืนกระทำชำเราต่อไป

ส่วนใหญ่ผู้เสียหายจะมาที่ห้องตรวจฉุกเฉินโดยตรง และบางคนปกปิดโดยแจ้งความประสงค์เพื่อตรวจเกี่ยวกับโรคทางกามโรคหรือโรคเอดส์ อาจมาด้วยปัญหาทางจิตเวช ด้วยอาการซึมเศร้า กังวล ต้องการฆ่าตัวตาย ส่วนในเด็กอาจจะมาพบแพทย์หลายรูปแบบ เช่น อาการทางระบ้บปัสสาวะ หรือระบบทางเดินอาหาร มีพฤติกรรมและอารมณ์เปลี่ยนแปลง ซึ่งมีข้อบ่งชี้ที่อาจสังเกตได้ คือ

1. ข้อบ่งชี้ทางพฤติกรรม ได้แก่ เด็กบอกว่าถูกล่วงละเมิดทางเพศ มีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม ทำร้ายตัวเอง ก้าวร้าวต่อผู้อื่น มีปัญหาการเรียน วิตกกังวล ซึมเศร้า นอนไม่หลับ พฤติกรรมถดถอย ขาดความมั่นใจ ความผิดปกติทางกายที่เกิดจากจิต (psychosomatic disorder)
2. ข้อบ่งชี้ทางร่างกาย ได้แก่ มีบาดแผลที่อวัยวะเพศ ตั้งครรภ์ โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ปวดคันบริเวณอวัยวะเพศ ช่องคลอดอักเสบ

2.การซักประวัติ(6)

การซักประวัตินั้นแพทย์หรือพยาบาลที่ทําการซักประวัติจะเน้นคําถามรายละเอียดเกี่ยวกับการถูกข่มขืนกระทำชำเราเพื่อวัตถุประสงค์ทางนิติวิทยาศาสตร์ในกรณีของการฟ้องร้องรายละเอียดที่ได้รับจะช่วยทำให้สามารถประเมินการบาดเจ็บ และประเมินความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ง่ายขึ้น
ในกรณีที่ผู้เสียหายเป็นเด็ก ควรซักร่วมกันกับผู้ปกครองและแยกซักเฉพาะเด็ก ในเด็กเล็กควรมีอุปกรณ์อื่นๆ ที่ช่วยเพิ่มการทาความเข้าใจ เช่น รูปภาพ วิซีดี หรือตุ๊กตา ข้อสําคญในการซักประวัติเด็กนั้นคือห้ามถามชี้นํา ข้อมูลที่ควรได้ข้อมูลจากผู้เสียหายเองเกี่ยวกับเหตุการณ์นั้น ได้แก่

• วันเวลาที่เกิดเหตุ สถานที่ การใช้อาวุธ การขู่บังคับ การใช้เครื่องพันธนาการ การทำร้ายร่างกาย และการต่อสู้ป้องกันตัว
• ประวัติเหตุการณ์โดยย่อ ช่องทางของการกระทำชำเรา มีการใช้ถุงยางอนามัยหรือมีการหลั่ง น้ำอสุจิหรือไม่
• ระดับความรู้สึกตัว การถูกใช้สารมอมเมาหรือยากระตุ้น
• จำนวนและลักษณะของผู้ต้องหาเท่าที่ทราบ
• บริเวณที่เกิดร่องรอยจากกิจกรรมทางเพศหรือมีบาดแผลจากการถูกทำร้าย เช่น หน้าอก ช่องคลอด ทวารหนัก
• การมีเลือดออกของผู้ต้องหา หรือผู้เสียหาย ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการประเมินความเสี่ยงของโรคติดเชื้อ เช่น ตับอักเสบ เอดส์
• การมีเพศสัมพันธ์โดยสมัครใจในช่วงก่อนและหลังจากถูกล่วงละเมิดทางเพศ
• การทำความสะอาดช่องคลอด สวนล้างช่องคลอดหรือใช้น้ำยาล้างช่องคลอด หรืออาบน้ำ แปรงฟันก่อนพบแพทย์หรือไม่ ถ้าผู้เสียหายมาพบแพทย์ในวันเกิดเหตุ ให้สังเกตลักษณะเสื้อผ้าที่สวมใส่
• ประวัติอื่น ๆ ทางการแพทย์ ได้แก่ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย การเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การแพ้ยา การได้รับวัคซีน อาการหรือประวัติโรคทางจิตเวช การใช้สารเสพติด

3. แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่ถูกข่มขืน

การดูแลผู้ที่ถูกข่มขืนควรพิจารณาตามหลักปฏิบัติจริยธรรมวิชาชีพ ควรแยกตรวจผู้ป่วยเสียหายในสถานที่เหมาะสม ส่วนตัวไม่พลุกพล่าน เพื่อลดความตึงเครียดต่อผู้ป่วย แบ่งผู้เสียหายออกเป็น 3 กลุ่มตามความเหมาะสม

• กลุ่มที่ 1 เกิดเหตุการณ์ภายใน 72 ชั่วโมง หรือรายที่มีความผิดปกติมาก ต้องตรวจทันทีมีโอกาสพบร่องรอยได้มากที่สุด
• กลุ่มที่ 2 รายที่เกิดเหตุการณ์นานกว่า 3 วัน ไม่เกิน 1-2 สัปดาห์ ตรวจทันทีหรืออาจนัดตรวจในวันรุ่งขึ้น เป็นกลุ่มที่อาจมีร่องรอยเหลืออยู่บ้าง
• กลุ่มที่ 3 รายที่เกิดเหตุการณ์มานานแล้ว และผู้เสียหายไม่มีอาการใด เป็นกลุ่มที่มักไม่พบร่องรอย สามารถนัดตรวจในเวลาที่เหมาะสม

4. การตรวจร่างกาย

1.  การตรวจร่างกายต้องตรวจทั้งเสื้อผ้าที่สวมใส่และตรวจร่างกายอย่างละเอียดทุกระบบที่เกี่ยวข้อง
   • บริเวณศีรษะและใบหน้า ให้สังเกตดูบริเวณหนังศีรษะ, คอด้านหลัง, ใบหน้า, จมูก
   • บริเวณแขน ขา และลำตัว ให้สังเกตร่อยรอยฟกช้ำและขีดข่วน ตั้งแต่สะโพกจรดปลายขา
     ตำแหน่งที่พบได้บ่อยได้แก่ แขน ขา คอ ตามลำดับ หากสงสัยว่าจะมีร่องรอยตามร่างกายในบริเวณที่สงวน ควรขอให้ผู้ป่วยถอดเสื้อผ้าออกเพื่อตรวจดูเบื้องต้นโดยแพทย์/พยาบาลหญิง นอกจากนี้แพทย์ควรยืนอยู่บริเวณที่สามารถสังเกตเห็นสิ่งต่างๆ ที่อาจจะตกลงมาระหว่างการตรวจที่จะเป็นหลักฐานทางการแพทย์ได้ ควรมีการถ่ายภาพร่องรอยและให้รายละเอียดลักษณะการบาดเจ็บไว้ เป็นหลักฐานร่วมด้วย และควรตรวจเพื่อเก็บหลักฐานให้เร็วที่สุดภายหลังเกิดเหตุเท่าที่จะทำได้ ถึงแม้ว่าผู้เสียหายจะยังไม่ได้ไปแจ้งความ
2. การตรวจร่างกายรอบๆ บริเวณที่มีการล่วงละเมิดทางเพศ เพื่อหาร่องรอยบาดแผลและสิ่งแปลกปลอมโดยเฉพาะคราบของสารคัดหลั่ง
3. ร่องรอยหรือบาดแผลจากกิจกรรมทางเพศสัมพันธ์ เช่น การกัด จูบ การดูดอย่างรุนแรง
4.  บาดแผลจากการมีเพศสัมพันธ์ทั้งที่อวัยวะเพศ ทวารหนัก และช่องปาก
5. การตรวจหาร่องรอยของสารคัดหลั่งต่างๆ บนร่างกายส่วนอื่น
6. การตรวจประเมินสภาพจิตใจเบื้องต้นเพื่อค้นว่ามีปัญหาหรือไม่ และจะได้ประเมินความรุนแรงเพื่อให้การดูแลรักษาเป็นการเฉพาะหน้าก่อนส่งต่อให้จิตแพทย์วินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม
7. การตรวจทางสูตินรีเวชวิทยาเพิ่มเติมเมื่อได้ตรวจเก็บหลักฐานทางนิติเวชศาสตร์ไปแล้ว และต้องเป็นกรณีที่ผู้เสียหายให้ประวัติอาการที่สงสัยว่าจะตั้งครรภ์หรือเป็นโรคทางนรีเวชเท่านั้น จะได้ไม่เป็นการรบกวนผู้เสียหายจนเกินไป

เครื่องมือและอุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจร่างกายผู้เสียหายที่ถูกข่มขืน(7)

1. เครื่องมือให้แสงสว่าง เช่น โคมไฟ ไฟฉาย
2. เครื่องถ่างตรวจช่อง (speculum) ใช้เฉพาะในกรณีสตรีที่เคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อน ไม่ใช้ในการตรวจเด็กหรือวัยรุ่น แต่หากต้องการเก็บตัวอย่างภายในช่องคลอด ใช้เพียงไม้พันสำลีขนาดเล็กสอดใส่ในช่องคลอดก็เพียงพอ เพราะการใช้ speculum จะทาให้เกิดแผลฉีกขาดและสร้างความเจ็บปวดทำให้ผู้เสียหายถูกล่วงละเมิดมากขึ้นโดยไม่จําเป็น
3. กล้องส่องตรวจหู (Otoscope) ใชตรวจภายในช่องคลอดเด็กเล็ก ในกรณีที่เกิดการฉีกขาดภายในหรือมีสิ่งแปลกปลอม จําเป็นต้องใช้ยาสลบและทำภายในห้องผ่าตัด
4. กล้องส่องตรวจช่องคลอด (Colposcope) ใช้ขยายดูบาดแผลและร่องรอยต่างๆ บริเวณปากช่องคลอด เยื่อพรหมจารี มีประโยชน์ในการถ่ายภาพ ขยายภาพ และบันทึกภายได้
5. แว่นขยาย
6. ไม้พันสำลีขนาดเล็กเพื่อส่องตรวจ กระจกสไลด์
7. สี Toluidineblue เพื่อย้อมดูบาดแผลรอยถลอกให้เห็นชัดเจนขึ้น

การตรวจอวัยวะเพศ

ตำแหน่งที่พบบาดแผล ได้แก่ บริเวณขอบด้านล่างของปากช่องคลอด (posterior forchette), แคมเล็ก (labia minora) ถลอก, เยื่อพรหมจารี (hymen) ฟกช้ำ การตรวจอวัยวะเพศในผู้ใหญ่ โดยทั่วไปจะจัดผู้เสียหายในท่าลิโธโตมี(Lithotomy) แต่การตรวจใน เด็ก จะมีรายละเอียดแตกต่างกัน ดังต่อไปนี้

ท่าที่ตรวจและวิธีการตรวจอวัยวะเพศในเด็ก ในเด็กเล็กอาจให้นั่งบนตักมารดา โดยมารดาช่วยจับแยกขาเด็ก (รูปที่ 1) หรือให้เด็กนอนหงายบนเตียงที่ไม่มีขาหยั่ง ในท่านอนหงายงอขา (Frog leg position) (รูปที่ 2) จากนั้นตรวจดูปากช่องคลอดและฝีเย็บ หลังจากนั้นให้แยกแคมใหญ่ออกจากกันเพื่อตรวจปากช่องคลอดและเยื่อพรหมจารี กรณีที่ต้องการตรวจให้เห็นภายในช่องคลอดชัดเจนยิ่งขึ้น อาจตรวจในท่าโก้งโค้งนอนหงาย (supine knee-chest position) (รูปที่ 3) โดยให้เด็กนอนชันเข่ามาชิดอก การตรวจในท่าโก้งโค้งนอนคว่ำ (prone knee-chest position) (รูปที่ 4) โดยให้เด็กนอนคว่ำไหล่และอกชิดพื้น งอเข่าและแยกขาออกจากกัน หันหน้าเข้าหาผู้ปกครอง แนะนำให้ผู้ปกครองพูดคุยกับเด็กขณะแพทย์ตรวจผู้ตรวจใช้นิ้วหัวแม่มือแตะที่แคมใหญ่แล้วแยกออกจากกันโดยดันขึ้นบน การตรวจในท่านี้ทำให้สามารถตรวจขอบของเยื่อพรหมจารีทางด้านหลังและทำให้มองเห็นเยื่อบุช่องคลอด

การตรวจบริเวณช่องปาก

การบาดเจ็บในช่องปากมักเกิดจากการบังคับสอดใส่อวัยวะเพศในช่องปากเพื่อกระตุ้นการแข็งตัวขององคชาต อาจตรวจพบการบาดเจ็บของเยื่อบุผิว (mucosa), มีการช้ำ บวม แดง บริเวณเพดานปาก และลิ้นไก่ เนื่องจากเลือดมาเลี้ยงมาก (hypervascularity) เก็บตัวอย่างส่งตรวจจาก เหงือก ใต้ลิ้น และต่อมทอนซิล

การตรวจทวารหนัก

บาดแผลบริเวณทวารหนักอาจเป็นรอยแผลสดหรือรอยแผลที่กำลังจะหาย ถ้าแผลไม่ลึกนักร่องรอยมักหายภายใน 1-2 สัปดาห์ ลักษณะที่ตรวจพบในเด็กที่ถูกล่วงละเมิด ได้แก่

1. รอยฉีกกินลึกเลยจากเยื่อบุทวารหนักเข้าไปถึงผิวหนังฝีเย็บและอธิบายสาเหตุไม่ได้
2. ทวารหนักหลวม (anal laxity) โดยมีการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลัน (reflex

anal dilation-RAD) ใหญ่กว่า 15 มิลลิเมตร และไม่มีอุจจาระในส่วน ampulla ส่วนลักษณะที่อาจพบในเด็กปกติ ได้แก่ ลักษณะผิวหนังรอบทวารหนักแดง (perineal erythema) แผลรอยแยกทวารหนัก (anal fissure) ในเด็กที่ท้องผูกมาก หรือมีพยาธิเส้นด้าย หลอดเลือดดำพอง (venous distension) และการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลันอาจพบในเด็กปกติแต่จะพบอุจจาระในส่วน ampulla

5. การส่งตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

1. การตรวจวินิจฉัยการตั้งครรภ์ ควรตรวจด้วยอัลตราซาวด์ด้วยทุกครั้งเพื่อใช้เป็นหลักฐานยืนยันว่ามีการตั้งครรภ์จริงและยืนยันอายุครรภ์ ในกรณีที่เกิดการตั้งครรภ์จากการกระทำความผิดตามที่กฎหมายบัญญัติไว้และผู้เสียหายต้องการยุติการตั้งครรภ์นั้น แพทย์สามารถทำแท้งให้ได้ตามที่กฎหมายกำหนด
2. การตรวจวัตถุพยาน ผู้ให้บริการควรใช้ชุดเก็บหลักฐานที่มีคำแนะนำการเก็บหลักฐานอย่างละเอียดด้วยความระวัดระวัง
3. การเก็บหลักฐานต่างๆ มีหลักการเพียงอย่างเดียวคือ มีโอกาสเพียงครั้งเดียวที่จะรวบรวมหลักฐานได้ครบถ้วนที่สุด ดังนั้นการเก็บตรวจควรทำให้ครบถ้วน ด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะการติดฉลากระบุที่มาและการเก็บรักษาให้เหมาะสมก่อนส่งตรวจ

กลุ่มตัวอย่างที่ส่งเก็บ ได้แก่

1.  ตัวอย่างทั่วไป ได้แก่ ตรวจหาเศษเนื้อเยื่อตามซอกเล็บ ตรวจหาร่องรอยนิ้วมือ ตรวจหาเส้นผมของผู้ต้องสงสัย และตรวจคราบอสุจิ คราบน้ำลายตามเสื้อผ้าผิวหนัง
2. ตัวอย่างจากปากและช่องคอ เช่น การตรวจหาตัวอสุจิ (หลังเกิดเหตุไม่เกิน 6 ชั่วโมง) เพาะเชื้อหนองในจากช่องคอ
3. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ เช่น วัตถุแปลกปลอม หวีขนหัวหน่าวเพื่อเก็บตัวอย่างขนหัวหน่าวของผู้ต้องสงสัย ส่วนการเก็บสารคัดหลั่งด้วยไม้พันสำลี ควรเก็บตัวอย่างที่คอมดลูกด้านใน (endocervix) ส่วนโค้งด้านล่างของช่องคลอด (posterior fornix) เพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ ย้อมเชื้อ (ควรเก็บตัวอย่าง 3-4 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) เพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจ wet smear ตรวจหาสารพันธุกรรม ตรวจหาตัวอสุจิ และสารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
4. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ ประกอบด้วย วัตถุแปลกปลอม การเก็บสารคัดหลั่งในทวารหนักด้วยไม้พันสำลีเพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ (ควรเก็บตัวอย่าง 2 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) ย้อมเชื้อเพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจหาสารพันธุกรรม (ด้วยไม้พันสำลีแห้ง) และ สารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
5. ตัวอย่างเลือดเพื่อวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B), รวมทั้งการตรวจโดยการเพาะเชื้อหนองใน (Gonorrhea) ในบางแห่งการตรวจสอบการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ โดยปกติจะไม่ได้ทำ เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายมาก และต้องมีการตรวจติดตามผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยวางแผนจะรับการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ควรได้รับการตรวจเพื่อเป็นพื้นฐาน
6. ตัวอย่างเลือด / ปัสสาวะ เพื่อตรวจหายาหรือสารเสพติดซึ่งอาจมีการใช้ในการล่วงละเมิดทางเพศ (Drug facilitated sexual assault) กรณีที่มีข้อสงสัย

6.การตรวจสอบผู้ต้องหา

หลักการสำหรับตรวจสอบหลักฐานต่างๆ เช่นเดียวกับการตรวจผู้เสียหาย ทั้งการใช้ไม้พันสาลีเก็บตัวอย่าง การเก็บเลือดกรณีต่างๆ และการพิมพ์ลายนิ้วมือ

1. ใช้ไม้พันสำลีป้ายบริเวณองคชาต ควรเก็บจากบริเวณตัวองคชาติ ส่วนหัวของปลายองคชาติ (glans) และบริเวณใต้รอยพับของผิวหนัง (prepuce)
2. ตรวจเลือด เพื่อหาการติดเชื้อต่างๆ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B) หรือเพื่อเป็นตัวอย่างสารพันธุกรรม (DNA) ไว้เปรียบเทียบบริเวณที่พบการบาดเจ็บได้บ่อย ได้แก่ บริเวณมือ แขน ใบหน้า และลำคอ นอกจากนี้ยังอาจพบลักษณะจำเพาะ เช่น รอยสัก แผลเป็น ซึ่งช่วยในการระบุตัวผู้กระทำผิด

7. การรักษา

1. การรักษาทางด้านร่างกาย เช่น บาดแผลต่าง ๆ ร่องรอยการถูกทำร้าย การได้รับสารพิษ
2. การรักษาและป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Center for Disease Control and Prevention; CDC) แนะนาการให้ยา เนื่องจากการตรวจติดตามการติดเชื้อของผู้ป่วยทำได้ยาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่กลับมาติดตามการรักษาตามที่นัด ดังนั้นควรจะได้รับการป้องกันหรือรักษาทันที

กรณีที่เกิดเหตุไม่นานหรือน้อยกว่า 2 สัปดาห์อาจไม่จำเป็นต้องรีบทำการตรวจตัวอย่างเลือดในทันที เนื่องจากหากเพิ่งได้รับเชื้อก็จะยังอยู่ในระยะฟักตัว อาจทำให้ตรวจไม่พบเชื้อในระยะแรก จึงต้องรอสังเกตอาการจากการติดตรวจติดตามในครั้งต่อไปก่อนได้

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Centers for Disease Control and Prevention : CDC) 2015 แนะนำให้นำสารคัดหลั่งที่ตรวจพบในช่องปาก ช่องคลอด และทวารหนัก มาตรวจ nucleic acid amplification testing (NAAT) เพื่อหาการติดเชื้อหนองในแท้ หนองในเทียมและทริโคโมแนส ด้วยเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้การรักษา ในกรณีที่พบเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์จากการเพาะเชื้อ wet smear หรือการย้อมดูเชื้อนั้น ควรตรวจซ้ำอีกครั้งหนึ่งหลังจากรักษา 10-14 วัน

ส่วนการทดสอบด้วยการตรวจเลือดในส่วนของเชื้อกามโรค เช่น Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) หรือ Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS) ปัจจุบันแนะนำให้ตรวจ Rapid Plasma Reagin (RPR) แทน โดยแนะนำให้ตรวจเลือดซ้ำอีกครั้ง 4-6 สัปดาห์ หลังการตรวจครั้งแรก เช่นเดียวกันกับการตรวจติดตามการติดเชื้อเอชไอวี จากนั้นจึงตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 3 เดือน และ 6 เดือน

การป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ (จาก CDC treatment guideline 2021)(8)

Ceftriaxone 500 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1 ครั้ง ร่วมกับ Doxycycline 100 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน นาน 7 days ร่วมกับ Metronidazole 500 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน นาน 7 days

* สำหรับคนที่น้ำหนัก ≥150 kg, จะเพิ่มขนาดยา Ceftriaxone เป็น 1 gm

การป้องกันการติดเชื้อตับอักเสบบี

CDC แนะนำไว้ว่าการให้ Hepatitis B vaccination โดยไม่ให้ Hepatitis B immunoglobulin; HBIG ก็เพียงพอต่อการป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี แต่ถ้าผู้ต้องหามีการติดเชื้อตับอักเสบบีอยู่แล้ว ก็ควรจะให้ HBIG ร่วมด้วย แต่ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันอยู่แล้วก็ไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนเพิ่มเติม การให้วัคซีน ควรให้เข็มแรกทันที และให้ซ้ำที่ 1 และ 6 เดือน หลังจากประสบเหตุ

การป้องกันการติดเชื้อโรคเอดส์(9)

โอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีอาจมากขึ้นในกรณีดังต่อไปนี้

• การข่มขืนกระทำชำเราระหว่างชายต่อชาย
• การข่มขืนกระทำชำเราที่เกิดขึ้นในพื้นที่ที่มีอัตราความชุกของโรคสูง
• การถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยหลายคน
• การข่มขืนกระทำชำเราผ่านทางทวารหนัก
• การข่มขืนกระทำชำเราที่ทั้งผู้กระทำและผู้ถูกกระทำได้รับบาดเจ็บ มีเลือดออกหรือมีแผลบริเวณอวัยวะเพศ

แผนภูมิแสดงการประเมินและการรักษาผู้ที่มีโอกาสติดเชื้อ HIV ที่ไม่ได้มาจากการทำงาน(9)

ยาที่เลือกใช้อาจขึ้นอยู่กับคำแนะนำของแต่ละประเทศ สำหรับประเทศไทย แนะนำยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐาน ได้แก่ Zidovudine (AZT) 300 mg PO bid ร่วมกับ Lamivudine (3TC) 150 mg PO bid เป็นเวลา 28 วัน ทั้งนี้ควรเริ่มโดยเร็วที่สุด (ภายใน 1-2 ชม.) และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชม. หลังสัมผัส การรับประทานยาต้านไวรัสต้องรับประทานจนครบ 4 สัปดาห์และควรอยู่ภายใต้การติดตามดูแลของแพทย์ โดยให้ยาไปก่อนประมาณ 10 วัน และนัดมาติดตามอาการ ดูผลข้างเคียงของยาและรับยาต่ออีกครั้ง

การป้องกันการตั้งครรภ์(10)

ควรให้การป้องกันการตั้งครรภ์โดยยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

• Levonorgestrel 0.75 mg และให้ซ้ำอีกครั้งในอีก 12 ชั่วโมง หรือ 1.5 mg ครั้งเดียว (มีประสิทธิภาพดีกว่า Yuzpe regimen และมีผลข้างเคียงน้อยกว่า)
• Yuzpe regimen ให้ยาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูง 50 ไมโครกรัม 2 เม็ด (100 mcg Ethinyl estradiol และ 0.5 mg levonorgestrel) และให้ซ้ำอีกครั้งใน 12 ชั่วโมง มีประสิทธิภาพประมาณร้อยละ 75-80 ถ้าให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ ในกรณีที่ไม่มียาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูงอาจใช้ขนาดปกติ (30 ไมโครกรัม) 4 เม็ดแทน แต่พึงระวังถึงผลข้างเคียงของเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น เช่น คลื่นไส้อาเจียน
• ในรายที่มีความเสี่ยงต่อโรคติดเชื้อในเพศสัมพันธ์ต่ำและมารับการรักษาช้าเกิน 48 ชั่วโมงอาจพิจารณาเลือกคุมกำเนิดโดยห่วงอนามัย

การดูแลทางด้านจิตใจ

ผู้ถูกข่มขืนกระทำชำเรา อาจจะเกิด ภาวะ Rape Trauma Syndrome มักต้องการการดูแลด้านสภาพจิตใจและอารมณ์ค่อนข้างมาก ดังนั้น จึงต้องดูแลรักษาในเบื้องต้นรวมถึงประเมินความเสี่ยงต่อการทำร้ายตนเองหรือการฆ่าตัวตายด้วยและควรได้รับการตรวจสุขภาพจิตอย่างสม่ำเสมอและพิจารณาปรึกษาจิตแพทย์ การให้คำปรึกษากับผู้เสียหายในเบื้องต้น และผู้เสียหายควรได้รับการให้คำปรึกษาอย่างต่อเนื่อง

การตรวจติดตามในระยะยาว

1. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุน้อยหรือเป็นเด็กที่ถูกละเมิดจากผู้ปกครองหรือคนในครอบครัวอาจต้องมีการติดต่อกลุ่มองค์กรที่มีบทบาทในการช่วยเหลือเมื่อเด็กออกจากโรงพยาบาลแล้ว
2. หลังการตรวจในครั้งแรก ควรนัดผู้ป่วยในอีก 1-2 สัปดาห์ต่อมา เพื่อติดตามอาการเกี่ยวกับภาวะทางจิตใจและให้คำปรึกษาต่อ ตรวจติดตามอาการเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยอาจต้องส่งตรวจหาการติดเชื้อเพิ่มเติมในคนที่มีอาการ ตรวจการตั้งครรภ์ซ้ำ และดูบาดแผลอื่นๆ
3. ควรอธิบายถึงการติดตามระยะสั้น พร้อมเหตุผลและความจำเป็นในการตรวจติดตาม เพื่อเพิ่มความร่วมมือของผู้ป่วยให้มากขึ้น
4. ควรมีการตรวจหาการติดเชื้อ HIV ซ้ำที่ 6 สัปดาห์ 3 เดือน และ 6 เดือน รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในคนที่เลือกรับประทานยาป้องกันโรคเอดส์และให้คาแนะนาเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างที่ยังตรวจติดตามอาการ หรือใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อต่อผู้อื่น

กฎหมายเกี่ยวกับการข่มขืนในประเทศไทย(4)

“กระทำชำเรา” หมายความว่า กระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำโดยการใช้ อวัยวะเพศของผู้กระทำล่วงล้ำอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น”

มาตรา 4 ให้ยกเลิกความในมาตรา 276 แห่งประมวลกฎหมายอาญา ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติม โดยพระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 26) พ.ศ. 2560 และให้ใช้ความ ต่อไปนี้แทน

มาตรา 276 ผู้ใดข่มขืนกระทำชำเราผู้อื่นโดยขู่เข็ญด้วยประการใด ๆ โดยใช้กำลังประทุษร้าย โดยผู้อื่นนั้นอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถขัดขืนได้ หรือโดยทำให้ผู้อื่นนั้นเข้าใจผิดว่าตนเป็นบุคคลอื่น ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่แปดหมื่นบาทถึงสี่แสนบาท ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง ได้กระทำโดยทำให้ผู้ถูกกระทำเข้าใจว่าผู้กระทำมีอาวุธปืน หรือวัตถุระเบิด ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่เจ็ดปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนสี่หมื่นบาทถึงสี่แสนบาท

ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง ได้กระทำโดยมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยใช้อาวุธ หรือโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะเป็นการโทรมหญิงหรือกระทำกับชายในลักษณะเดียวกัน ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สามแสนบาทถึงสี่แสนบาทหรือจำคุกตลอดชีวิต

ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง เป็นการกระทำความผิดระหว่างคู่สมรส และคู่สมรสนั้น ยังประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยา ศาลจะลงโทษน้อยกว่าที่กฎหมายกำหนดไว้เพียงใดก็ได้ หรือ จะกำหนดเงื่อนไขเพื่อคุมความประพฤติแทนการลงโทษก็ได้ ในกรณีที่ศาลมีคำพิพากษาให้ลงโทษจำคุก และคู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไม่ประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยาต่อไป และประสงค์จะหย่า ให้คู่สมรส ฝ่ายนั้นแจ้งให้ศาลทราบ และให้ศาลแจ้งพนักงานอัยการให้ดำเนินการฟ้องหย่าให้ ”

มาตรา 277 ผู้ใดกระทำชำเราเด็กอายุยังไม่เกินสิบห้าปีซึ่งมิใช่ภริยาหรือสามีของตน โดยเด็กนั้น จะยินยอมหรือไม่ก็ตาม ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่ห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนบาทถึงสี่แสนบาท ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง เป็นการกระทำแก่เด็กอายุยังไม่เกินสิบสามปี ต้องระวางโทษ จำคุกตั้งแต่เจ็ดปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนสี่หมื่นบาทถึงสี่แสนบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสอง ได้กระทำโดยทำให้ผู้ถูกกระทำเข้าใจว่า ผู้กระทำมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สองแสนบาท ถึงสี่แสนบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสอง ได้กระทำโดยมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยใช้อาวุธ หรือโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะเป็นการโทรมเด็กหญิงหรือกระทำกับ เด็กชายในลักษณะเดียวกัน ต้องระวางโทษจำคุกตลอดชีวิต

ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา

มาตรา 131/1 ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้พยานหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ เพื่อพิสูจน์ข้อเท็จจริง ตาม มาตรา 131 ให้พนักงานสอบสวนมีอำนาจให้ทำการตรวจพิสูจน์บุคคล วัตถุ หรือเอกสารใด ๆโดยวิธีการทางวิทยาศาสตร์ได้

ในกรณีความผิดอาญาที่มีอัตราโทษจำคุกอย่างสูงเกินสามปี หากการตรวจพิสูจน์ตามวรรคหนึ่ง จำเป็นต้องตรวจเก็บตัวอย่างเลือด เนื้อเยื่อ ผิวหนัง เส้นผมหรือขน น้ำลาย ปัสสาวะ อุจจาระ สารคัดหลั่ง สารพันธุกรรมหรือส่วนประกอบของร่างกายจากผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องให้พนักงานสอบสวนผู้รับผิดชอบมีอำนาจให้แพทย์ หรือผู้เชี่ยวชาญดำเนินการตรวจดังกล่าวได้ แต่ต้องกระทำเพียงเท่าที่จำเป็น และสมควรโดยใช้วิธีการที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดน้อยที่สุดเท่าที่จะกระทำได้ทั้งจะต้องไม่เป็นอันตรายต่อร่างกายหรืออนามัยของบุคคลนั้น และผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องต้องให้ความยินยอม หากผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายไม่ยินยอมโดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายกระทำการป้องปัดขัดขวางมิให้บุคคลที่เกี่ยวข้องให้ความยินยอม โดยไม่มีเหตุอันสมควรให้สันนิษฐานไว้เบื้องต้นว่าข้อเท็จจริงเป็นไปตามผลการตรวจพิสูจน์ ที่หากได้ตรวจพิสูจน์แล้วจะเป็นผลเสียต่อผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายนั้นแล้วแต่กรณี

ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบก็คือ การตรวจร่างกายรวมถึงเก็บสิ่งส่งตรวจจากร่างการนั้น หากเป็นผู้เสียหายควรต้องได้รับความยินยอมก่อนไม่ว่าจะเป็นเรื่อง invasive หรือไม่ แต่กรณีของผู้ต้องหา อาจตรวจและเก็บสิ่งส่งตรวจที่ไม่ invasive ได้โดยไม่จำเป็นต้องได้รับความยินยอมโดยชัดแจ้ง เพียงแต่ไม่ขัดขืนก็เพียงพอ

พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ.2546

มาตรา 4 ในพระราชบัญญัตินี้
“เด็ก” หมายความว่า บุคคลซึ่งมีอายุต่ำกว่าสิบแปดปีบริบูรณ์ แต่ไม่รวมถึงผู้ที่บรรลุนิติภาวะด้วยการสมรส
ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบคือ กรณีที่เป็นเด็กตามที่กฎหมายมุ่งคุ้มครองนั้น แพทย์มีหน้าที่ต้องแจ้งเจ้าพนักงานตามกฎหมายเพื่อดำเนินการคุ้มครองเด็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ปกครองขัดขวางการกระทำของแพทย์ ก็ต้องให้พนักงานเจ้าหน้าที่ตามกฎหมายเป็นผู้ใช้อำนาจบังคับตามความเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. จักรกฤษณ์ วรวีร์ ม. แนวทางการบังคับใช้กฎหมายเกี่ยวกับการล่วงละเมิดทางเพศเด็ก. 2020.
2. (สสส.) ส, กองบรรณาธิการ. เปิดสถิติหญิงไทยถูกละเมิดทางเพศ-กระทำรุนเเรง. 2565.
3. พจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน, สำนักงานราชบัณฑิตยสภา2554.
4. ประกาศในราชกิจจานุเบกษา. พระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา(ฉบับที่ 27) In: สภานิติบัญญัติแห่งชาติท าหน้าที่รัฐสภา, editor. 2562. p. 127-34.
5. ช่างสมบุญ ว, สาขานิติศาสตร์บัณฑิต มหาวิทยาลัยศิลปากร. การสร้างรูปแบบบันทึกการตรวจร่างกายผู้เสียหายที่ถูกข่มขืนกระทำชำเราในงานนิติเวชของโรงพยาบาล. 2557.
6. Justice USDo, Women OoVA. A National Protocol for Sexual Assault Medical Forensic Examination. 2013.
7. Carol K Bates M, UpToDate. Evaluation and management of adult and dolescent sexual assault victims. 2022.
8. Guidelines ST. Sexual Assault and Abuse and STIs – Adolescents and Adults Centers for Disease Control and Prevention,. 2021.
9. Rep MMMW. Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis after Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV – United States. 2016;65:458.
10. Berek JS BD, Hengst TC. Sexuality, Sexual Dysfunction and Sexual assault. In: Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak’s gynecology. 15 ed2012.

นพ.วีระ วิษณุมหิมาชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.พญ.ชลัยธร นันทสุภา

ภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วนเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญของโลกและนำไปสู่การเกิดโรคเรื้อรัง เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ภาวะหายใจลำบากและหยุดหายใจขณะหลับ เป็นต้น

ภาวะน้ำหนักเกิน พบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ และมักเป็นปัญหาที่ถูกมองข้าม เนื่องจากยังไม่มีแนวทางการดูแลรักษาที่ชัดเจน อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ ภาวะอ้วน ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่างๆทั้งต่อมารดาและบุตร นอกจากนี้ สตรีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัด ภาวะอ้วน ยังมีความเสี่ยงสูงขึ้นในระหว่างการผ่าตัด รวมถึงความเสี่ยงภายหลังการผ่าตัดที่มากกว่าสตรีทั่วไป ดังนั้น สูตินรีแพทย์จึงควรเข้าใจหลักการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน โดยควรดูแลและให้คำปรึกษาตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ ระหว่างการตั้งครรภ์ จนถึงหลังคลอด เช่นเดียวกันกับการดูแลสตรีที่มีภาวะอ้วนที่ต้องได้รับการผ่าตัด แพทย์ควรตระหนักถึงความเสี่ยงต่างๆที่อาจเกิดขึ้น และมีการดูแลรักษา หรือป้องกันความเสี่ยงต่างๆอย่างเหมาะสม ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ระหว่าง และภายหลังการผ่าตัด

การวินิจฉัยภาวะน้ำหนักตัวเกิน

ภาวะน้ำหนักตัวเกิน (โรคอ้วน) หมายถึง ภาวะที่ร่างกายมีการสะสมไขมันในส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย มากเกินปกติ

การวินิจฉัยโรคอ้วนที่แม่นยำ คือ การวัดปริมาณไขมันในร่างกายว่ามีมากน้อยเพียงใด แต่การวัดปริมาณไขมันในร่างกายนี้ต้องใช้เครื่องมือพิเศษและสิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย อนามัยโลก (World Health Organization) ได้กำหนด เกณฑ์ค่าระดับดัชนีมวลกาย (Body Mass Index : BMI) เพื่อใช้เป็นเกณฑ์วินิจฉัยภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วน (Table 1)(1) โดยคำนวณจาก

ตารางที่ 1 การจัดกลุ่มน้ำหนักตามดัชนีมวลกาย โดย องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO)

ดัดแปลงจาก: World Health Organization technical report series. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. 2000;894:i-xii, 1-253.

การศึกษาในกลุ่มประชากรทวีปเอเชีย ได้จัดกลุ่มดัชนีมวลกายตั้งแต่ 23.0-24.99 กก./ม.2 เป็นภาวะน้ำหนักเกิน และตั้งแต่ 25.0 กก./ม.2 เป็นต้นไปจัดเป็นภาวะอ้วน (ตารางที่ 2)(2)

ตารางที่ 2 การจัดกลุ่มน้ำหนักตามดัชนีมวลกาย ในกลุ่มประชากรเอเชีย

ดัดแปลงจาก: สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาโรคอ้วน. 2553

อุบัติการณ์ของภาวะอ้วนในประเทศไทยและทั่วโลก

จากผลการสำรวจสุขภาพประชากรไทยช่วงอายุ 15-29 ปี ในปี ค.ศ. 2020 (3) พบว่าแนวโน้มอุบัติการณ์ของภาวะอ้วนนั้น สูงขึ้นอย่างชัดเจน เมื่อเทียบกับการสำรวจปี ค.ศ. 2014 (4) โดยพบว่า อุบัติการณ์ของภาวะอ้วน (ดัชนีมวลกาย ≥25 กก./ม.²) เพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 25.8 เป็น ร้อยละ 31.6 ในเพศชายและจาก ร้อยละ 25.3 เป็น ร้อยละ 33.9 ในเพศหญิงตามลำดับ

จากข้อมูลของ ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) ปีค.ศ. 2020 (5) พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะอ้วน (ใช้เกณฑ์ดัชนีมวลกาย ≥30 กก./ม.²) ในประชากรทั่วโลกที่อายุตั้งแต่ 18 ปี ขึ้นไป มีแนวโน้มสูงขึ้นเช่นเดียวกัน เมื่อเทียบกับการสำรวจในปีค.ศ. 2014 จากร้อยละ 29.0 เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 31.7 ในเพศชาย และจากร้อยละ 28.8 เป็นร้อยละ 32.1 ในเพศหญิง

ภาวะอ้วนกับการดูแลด้านสูติกรรม

ผลของภาวะอ้วนต่อการตั้งครรภ์

ภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแท้ง 1.2 เท่า และมีโอกาสเกิดการแท้งซ้ำสูงขึ้น เมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์น้ำหนักปกติในกลุ่มอายุเดียวกัน (6)

เมื่อมีการตั้งครรภ์แล้ว ภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์ยังเพิ่มโอกาสเกิด ภาวะความดันโลหิตสูง ครรภ์เป็นพิษ เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea) ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดความผิดปกติของอวัยวะในระบบต่างๆ ในระบบประสาท เช่น neural tube defect ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ (hydrocephalus) ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด ปากแหว่ง เพดานโหว่ แขนขาสั้น อย่างไรก็ตาม พบว่าโอกาสเกิด gastroschisis ลดลงอย่างมีนัยยะสำคัญ (7)

จากการศึกษาในสหรัฐอเมริกา ยังพบว่าความเสี่ยงต่อภาวะทารกตายคลอด (stillbirth) เพิ่มสูงขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน (ใช้เกณฑ์ดัชนีมวลกาย ≥30 กก./ม.²) โดยความเสี่ยงดังกล่าวเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ และความเสี่ยงยังเพิ่มขึ้นเป็นสัดส่วนตามดัชนีมวลกายของมารดาช่วงก่อนตั้งครรภ์ที่เพิ่มสูงขึ้นตามลำดับ (8) โดยพบว่า ความเสี่ยงของทารกตายคลอดสูงถึง 3 เท่า ในสตรีมีดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์มากกว่า 50 กก./ม.² เมื่อเทียบกับสตรีที่มีดัชนีมวลกายน้อยกว่า 30 กก./ม.²

ผลของภาวะอ้วนต่อการคลอด

ภาวะอ้วนในสตรีครั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน การคลอดบุตรทางช่องคลอดล้มเหลว การผ่าตัดยาก โอกาสเกิดแผลแยก แผลติดเชื้อ และลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (9,10)

ผลของภาวะอ้วนต่อภาวะแทรกซ้อนหลังการคลอด

พบว่าร้อยละ 46 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์เกินเกณฑ์ที่กำหนดโดย Institute of Medicine (IOM) pregnancy weight gain guideline (11) โดยน้ำหนักที่ขึ้นเกินเกณฑ์ระหว่างตั้งครรภ์มีผลต่อน้ำหนักที่ยังคงสูงในมารดาหลังคลอด ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะ metabolic dysfunction ภาวะอ้วนในครรภ์ถัดไป การหยุดให้นมบุตรไว ภาวะซีดหลังคลอดและภาวะซึมเศร้า (12-14)

ผลของภาวะอ้วนต่อทารกหลังคลอด

ทารกที่เกิดจากมารดาที่มีภาวะอ้วน จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ ภาวะทารกตัวโต (macrosomia) และการเจริญเติบโตผิดปกติ (17-18) โดยทารกจะมีสัดส่วนของไขมันในร่างกาย มากกว่าทารกที่เกิดจากสตรีตั้งครรภ์น้ำหนักปกติ ซึ่งเมื่อติดตามในระยะยาว ความเสี่ยงต่อการเกิด metabolic syndrome (26) และภาวะอ้วนในเด็ก ก็เพิ่มสูงขึ้นเช่นกัน (19) นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาพบว่า บุตรของมารดาที่มีภาวะอ้วน มีความเสี่ยงต่อโรคหอบหืด (20) รวมถึงความผิดปกติทางพฤติกรรมต่างๆ ได้แก่ กลุ่มอาการออทิซึม (autism spectrum disorder) พัฒนาการช้า และ โรคสมาธิสั้น (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD) (21)

การดูแลภาวะอ้วนในสตรีก่อนตั้งครรภ์

เวลาที่เหมาะสมที่สุดในการควบคุมน้ำหนักคือช่วงก่อนตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการศึกษาว่าการลดน้ำหนักเพียงเล็กน้อยก่อนตั้งครรภ์ ช่วยเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีต่อการตั้งครรภ์ และยังช่วยเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์อีกด้วย (22)

มีการศึกษาพบว่าการเสริมสร้างแรงจูงใจ (motivational interview) ในผู้ป่วยโรคอ้วนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ สามารถช่วยลดน้ำหนักได้ แต่ไม่สามารถลดดัชนีมวลกายได้อย่างมีนัยยะสำคัญ เนื่องจากการลด น้ำหนักจนให้ดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติเป็นเรื่องที่ค่อนข้างยาก อย่างไรก็ตาม การลดน้ำหนักได้ แม้เพียงร้อยละ 5-7 สามารถช่วยทำให้สุขภาพในด้านการเผาผลาญอาหารในร่างกายดีขึ้นอย่างมีนัยยะสำคัญ ช่วยลดระดับของอินซูลิน (23,24) โดยเป้าหมายของการเสริมสร้างแรงจูงใจ คือ การช่วยให้ผู้ป่วยเอาชนะกับพฤติกรรมที่ไม่ดีต่อสุขภาพของตนเองได้ ไม่ว่าจะเป็นพฤติกรรมการรับประทานอาหาร หรือ การออกกำลังกายที่มากขึ้น (23,24)

The U.S. Preventive Services Task Force แนะนำให้สตรีที่มีภาวะอ้วนทุกรายลดน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ เพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดทารกในครรภตัวใหญ่ (LGA) ได้ โดยสตรีที่อายุ 18 ปีขึ้นไป ร่วมกับมีดัชนีมวลกายอย่างน้อย 30 กก./ม.² ควรส่งพบทีมปรึกษาทางด้านพฤติกรรมสุขภาพ (25) และไม่แนะนำให้ใช้ยาเพื่อลดน้ำหนัก ในช่วงวางแผนตั้งครรภ์และระหว่างตั้งครรภ์ เพราะอาจมีผลข้างเคียงและมีผลต่อความปลอดภัยต่อมารดาและทารกในครรภ์ (26,27)

การดูแลภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์

การดูแลระหว่างการฝากครรภ์

การซักประวัติ และตรวจคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน

สตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก แพทย์ควรพิจารณา ถึงดัชนีมวลกายก่อนการตั้งครรภ์ เพื่อตรวจหาภาวะอ้วน หรือน้ำหนักเกิน และนอกจากการซักประวัติคัดกรองความเสี่ยงทั่วไปแล้ว ควรมีการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานที่อาจเป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ (ในรายที่มีข้อบ่งชี้จากการซักประวัติ) และ ซักถามอาการที่บ่งชี้ถึงโรคหยุดหายใจขณะหลับ เช่น นอนกรน รู้สึกนอนไม่พอ ง่วงมากในเวลากลางวัน มีพยานผู้พบเห็นว่ามีการหยุดหายใจเป็นพักๆในขณะนอนหลับ หรือพบภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำจากเครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว โดยไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ (15) เมื่อพบสตรีตั้งครรภ์ที่สงสัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับ สูติแพทย์ควรส่งผู้ป่วยปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง เพื่อทำการวินิจฉัยและดูแลต่อไป (16)

ตามแนวทางของ IOM แนะนำน้ำหนักที่ควรขึ้นในขณะตั้งครรภ์ของหญิงที่มีภาวะน้ำหนักเกินและภาวะอ้วน ดังตารางที่ 3 (28,29)

ตารางที่ 3 คำแนะนำ ของ the Institute of Medicine น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นในขณะตั้งครรภ์ของสตรีชาวเอเชีย

ดัดแปลงจาก: Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: re- examining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009

ไม่แนะนำให้ควบคุมน้ำหนักระหว่างตั้งครรภ์จนน้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยกว่าเกณฑ์ที่กำหนด เนื่องจากจะส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ อาจทำให้มีภาวะทารกน้ำหนักตัวน้อย และเป็นผลเสียต่อทารกแรกเกิด (30)

นอกจากการตรวจหาความเสี่ยงของโรคอื่นๆในระหว่างตั้งครรภ์ และตรวจติดตามเรื่องน้ำหนักของทั้งมารดาและทารกแล้ว เนื่องจากภาวะอ้วนยังเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะทารกตายคลอด จึงมีคำแนะนำให้ทำ fetal surveillance สัปดาห์ละครั้ง โดยเริ่มที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ ในรายที่ดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์ 40 กก./ม.² และเริ่มที่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ในรายที่ดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์อยู่ในช่วง 35-39.9 กก./ม.² (36)

ข้อจำกัดในการตรวจวินิจฉัยระหว่างฝากครรภ์ในสตรีที่มีภาวะอ้วน

จากการศึกษา ภาวะอ้วน ทำให้การตรวจพบความผิดปกติของทารกในครรภ์จากการอัลตราซาวด์ทำได้ยากขึ้นจากหน้าท้องที่หนา อาจต้องมีเทคนิคในการตรวจเพิ่มขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการจัดท่าทางของมารดา การใช้อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดช่วย เพื่อดูความผิดปกติของทารกในไตรมาสแรก หรือ ดูอวัยวะของที่ทารกส่วนที่อยู่ใกล้กับบริเวณปากมดลูก (31) อาจการใช้หัว probe ที่ใช้อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดผ่านคลื่นอัลตราซาวด์ทางสะดือของมารดา (32) การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging; MRI) สามารถช่วยแก้ไขปัญหาได้ แต่เนื่องจากราคาที่สูงและข้อจำกัดในด้านการเข้าถึง จึงไม่แนะนำให้ใช้ภาพวินิจฉัยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าตรวจกันโดยทั่วไป (33)

นอกจาก การตรวจวินิจฉัยหรือคัดกรองความผิดปกติต่างๆ จากการอัลตราซาวด์จะทำได้ยากขึ้นแล้ว ภาวะอ้วนยังส่งผลต่อการแปลผลทางเลือดอีกด้วย โดยพบว่า การตรวจหา cell free DNA ในกระแสเลือดของมารดาที่มาภาวะอ้วน ล้มเหลวได้บ่อย เนื่องจาก cell free DNA ซึ่งประกอบด้วย DNA ของทั้งมารดาและทารก ต้องใช้ fetal fraction ประมาณร้อยละ 2-4 ในการวินิจฉัย (ค่าเฉลี่ยของ fetal fraction ที่ อายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์ คือร้อยละ 10) ดัชนีมวลกายที่เพิ่มขึ้น สัมพันธ์กับการลดลงของ fetal fraction พบว่าร้อยละ 10 ของสตรีที่มีน้ำหนักเกินกว่า 113 กก. อาจมี fetal fractionเพียงแค่ร้อยละ 4 (35)

การดูแลในระยะคลอด

จากการศึกษา พบว่าความเสี่ยงของการตกเลือดหลังการคลอดทางช่องคลอด จากมดลูกบีบรัดตัวไม่ดี (uterine atony) สูงขึ้นในสตรีที่เป็นโรคอ้วนระยะที่ 3 ประมาณร้อยละ 5.2 แต่ไม่แตกต่างกันในการผ่าตัดคลอด(38)

เนื่องจากภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงของการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน หรือในรายที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับร่วมด้วย เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ hypercapnia หรือเสียชีวิตได้ จึงควรปรึกษาวิสัญญีแพทย์ ก่อนการเจ็บครรภ์คลอดหรือตั้งแต่ช่วงแรกของการเจ็บครรภ์คลอด (39, 40)

กรณีที่ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัดคลอด สิ่งที่ควรพิจารณาและวางแผนก่อนผ่าตัดคลอด ได้แก่

1.วิธีการระงับความรู้สึกระหว่างผ่าตัด

แนะนำการทำ epidural หรือ spinal anesthesia เพื่อระงับความเจ็บปวดขณะคลอด แต่อาจทำได้ยากเนื่องจากขนาดตัวที่หนาและ ทำให้ตรวจคลำตำแหน่งที่จะทำหัตถการไม่ชัดเจน ดังนั้นจึงควรพิจารณาใส่ epidural catheter ตั้งแต่ช่วงแรกของการเจ็บครรภ์คลอด โดยการใส่ epidural catheter ช่วยลดระยะเวลา decision-to-incision ในการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน (41)

การดมยาสลบไม่ใช่ข้อห้าม ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน แต่ควรให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอก่อนดมยาสลบ จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสมและเตรียม fiberoptic laryngoscope ไว้ เนื่องจากมีความเสี่ยงในการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยากขึ้น (42)

2.การให้ยาฆ่าเชื้อก่อนผ่าตัด

แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อกลุ่มที่ครอบคลุม (Broad spectrum antibiotic) ในเคสผ่าตัดคลอดทุกราย โดยมีคำแนะนำในเรื่องของขนาดของยาฆ่าเชื้อ และการบริหารยา ที่แตกต่างออกไป ตามคำแนะนำของ American Journal of Health System Pharmacy ปี ค.ศ. 2013 แนะนำให้ใช้ Cefazolin ตามน้ำหนักตัว โดย หากน้ำหนักตัว 120 กก.ขึ้นไป แนะนำให้เพิ่มขนาด cefazolin เป็น 3 กรัม ก่อนการลงมีดผ่าตัด (43) มีการศึกษาแบบสุ่มขนาดใหญ่ในปี ค.ศ. 2015 ในกลุ่มที่มีดัชนีมวลกาย อย่างน้อย 30 กก./ม.² กลับพบว่า ไม่ว่าจะเป็น cefazolin 2 หรือ 3 กรัม ความเข้มข้นของยาในเลือดที่ให้กลับไม่แตกต่างกัน จึงยังไม่ได้มีคำแนะนำชัดเจนในการเพิ่มขนาดของยาฆ่าเชื้อตามน้ำหนักตัว (44) นอกจากนี้ ยังมีบางการศึกษาพบว่าการให้ยาฆ่าเชื้อรับประทานต่อจนถึง 48 ชม.หลังการผ่าตัด ช่วยลดการเกิดแผลติดเชื้อในสตรีที่มีภาวะอ้วนได้ (45)

3.การลงแผลผ่าตัด

ยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนถึงการลงแผลผ่าตัดที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดคลอด มีการศึกษาในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนระดับที่ 2-3 พบว่าการลงแผลผ่าตัดแบบแนวตั้งอาจเพิ่มโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลได้มากกว่าแผลผ่าตัดแนวนอน เช่น แผลติดเชื้อ การเกิดเลือดคั่งหรือน้ำเหลืองคั่ง และแผลแยก เป็นต้น แต่หลังจากตัดปัจจัยรบกวนของงานวิจัยพบว่า ภาวะแทรกซ้อนต่างๆของแผลแนวตั้ง ลดลงอย่างมีนัยยะสำคัญ (46)

การเย็บแผลผ่าตัดชั้นไขมันใต้ผิวหนังที่หนามากกว่า 2 เซนติเมตร ช่วยลดโอกาสเกิดแผลแยกได้(47) แต่การวางสายระบายในรายที่มีความหนาของไขมันมากกว่า 4 เซนติเมตร พบว่าไม่มีประสิทธิภาพในการป้องกันเรื่องภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดได้ และอาจจะทำให้เพิ่มความเสี่ยงได้มากขึ้น (48)

การดูแลหลังคลอด

สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน มีความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำมากกว่าสตรีตั้งครรภ์ปกติถึง 5.3 เท่า (49) จึงแนะนำใช้ pneumatic compression ก่อนและหลังผ่าตัดคลอดในรายที่ไม่ได้รับยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน (50) นอกจากนี้ แพทย์ควรหมั่นตรวจติดตามแผลจากช่องทางคลอดเป็นระยะ และดูแลภาวะแทรกซ้อนต่างๆ หรือโรคร่วมต่างๆที่อาจเกิดร่วมกับภาวะอ้วนอีกด้วย

ภาวะอ้วนกับการผ่าตัดทางนรีเวช

ภาวะอ้วนและความเสี่ยงในการผ่าตัด

มีการศึกษาพบว่าภาวะอ้วนมีเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดมดลูกทุกชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ (open abdominal hysterectomy) พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเสียเลือดที่มากขึ้นขณะผ่าตัด ระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น ส่วนการผ่าตัดมดลูกแบบส่องกล้อง (laparoscopic hysterectomy) พบความเสี่ยงในด้านระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น และเพิ่มโอกาสที่ผู้ป่วยจะถูกเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดแบบเปิด (convertion to laparotomy) แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียเลือดมากขึ้นขณะผ่าตัด (51)

ภาวะอ้วนยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัด เช่น แผลแยก แผลติดเชื้อ และเพิ่มโอกาสเกิด ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ อีกด้วย ดังนั้นจึงควรมีการให้คำแนะนำและเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด โดย มีคำแนะนำของแคนาดา (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; SOGC) แนะนำไว้ ดังนี้ (52)

การให้คำปรึกษาก่อนการผ่าตัด

นอกจากการให้คำแนะนำเกี่ยวกับความเสี่ยงทั่วไปเกี่ยวกับการผ่าตัด ในสตรีที่มีภาวะอ้วน สิ่งที่สูตินรีแพทย์ต้องแนะนำเพิ่มเติมคือ โอกาสเสียเลือดขณะผ่าตัดที่มากขึ้น ระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น โอกาสเปลี่ยนวิธีการผ่าตัดขณะผ่าตัด และภาวะแทรกซ้อนของแผลที่มีโอกาสสูงกว่าผู้ป่วยปกติ

การประเมินและการเตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัด

เนื่องจากภาวะอ้วนมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคร่วมที่รุนแรงได้ เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือโรคหยุดหายใจขณะหลับ ดังนั้นก่อนผ่าตัด จึงควรประเมินหาโรคร่วมของผู้ป่วย และพิจารณาปรึกษาวิสัญญีแพทย์และอายุรแพทย์ต่อไป

การเลือกวิธีการผ่าตัดในสตรีที่มีภาวะอ้วน

จากการศึกษา meta-analysis เปรียบเทียบการผ่าตัดแบบ minimally invasive surgery (MIS) hysterectomy ได้แก่ การผ่าตัดส่องกล้อง การใช้หุ่นยนต์ หรือการผ่าตัดทางช่องคลอด กับ การผ่าตัดมดลูกแบบเปิดหน้าท้องปกติ ในผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วน ระยะที่ 2-3 พบว่าการผ่าตัดแบบ การผ่าตัดมดลูกแบบเปิดหน้าท้องปกติ มีอัตราการเกิดแผลแยก แผลติดเชื้อมากกว่า และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลนานกว่า (53) ดังนั้นจึงแนะนำหากเป็นไปได้ควรเลือกการผ่าตัดแบบ minimally invasive surgery

ภาวะอ้วนและการลงแผลผ่าตัดแบบต่างๆ

การพิจารณาลงแผลหน้าท้องในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน ควรพิจารณารูปร่าง และการกระจายของไขมันในร่างกาย โดยเฉพาะ ขนาดของไขมันส่วนที่เป็นรอยพับที่บริเวณหน้าท้อง (panniculus, pannus) แพทย์ผู้ผ่าตัด ควรคำนึงถึง exposure ในระหว่างผ่าตัด การปวดแผลภายหลังผ่าตัด ความแข็งแรงของแผล และโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดในแบบต่างๆ การลงแผลผ่าตัดผ่าตัดในผู้ป่วยอ้วน มีหลายวิธี (54) ได้แก่

– การลงแผลใต้ต่อ panniculus โดยการยก panniculus รั้งขึ้นไปทางศีรษะของผู้ป่วยด้วยเทป หรือ retractor จากนั้น ลงแผลเป็น suprapubic low-transverse incision (Pfannenstiel incision) หรือ low-midline incision ข้อเสียคือแผลบริเวณใต้ต่อรอยพับไขมันนี้ อยู่ในบริเวณที่อับชื้น จึงมีโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ

– การลงแผล supraumbilical incision ซึ่งสามารถลงแผลได้ทั้งแบบ transverse incision (เหมาะในรายที่มีน้ำหนักมากกว่า 181 กก. ทำให้มองเห็นบริเวณผ่าตัดได้ดี หรือการลงแผลแบบ midline incision และพิจารณาดึงรอยพับลงไปในทางเท้าของผู้ป่วย ดังรูป อย่างไรก็ตาม ข้อเสียการลงแผล supraumbilical incision คืออาจมองเห็นบริเวณของมดลูกส่วนล่างได้ไม่ชัดเจนนัก

ที่มา: Victoria L.Handa, Linda Van Le. Te Linde’s Operative Gynegology, 12 th Edition. (P.232,140141).

การผ่าตัดส่องกล้อง ก็มีความแตกต่างเล็กน้อยในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน เนื่องจากผู้ป่วยอ้วนจะมีความหนาของผนังหน้าท้องที่มากขึ้น และตำแหน่งของสะดือจะอยู่ต่ำกว่าปกติ ซึ่งเพิ่มโอกาสล้มเหลวของการแทง port กล้องผ่านทางหน้าท้อง จึงมีคำแนะนำ (55) คือ

1.ผู้ป่วยอ้วนลงพุงที่รอยพับที่หน้าท้อง และระดับสะดืออยู่ต่ำกว่าปกติ แนะนำให้แทง port กล้องในระดับเหนือสะดือหรือตำแหน่งด้านบนซ้ายของหน้าท้อง (Palmer’s point) ซึ่งเป็นตำแหน่ง 3 ซม. ใต้ต่อขอบล่างของกระดูกซี่โครงซ้าย, midclavicular line

อย่างไรก็ตาม การแทง port กล้องในตำแหน่ง Palmer’s point มีข้อห้าม ดังต่อไปนี้

– มีตับม้ามโต

– มีประวัติเคยผ่าตัดกระเพาะอาหาร หรือ ม้าม

– มีก้อนเนื้อที่บริเวณกระเพาะอาหารหรือตับอ่อน

– ผู้มีภาวะความดันระบบหลอดเลือด portal สูง (portal hypertension)

ที่มา : The Journal of Minimally Invasive Gynecology. Laparoscopy in the Morbidly Obese: Physiologic Consideration and Surgical Techniques to Optimize Success. P.189, Vol.21, No.2, March/April 2014.

2.คนอ้วนที่ไม่มีรอยพับที่หน้าท้อง ที่ชัดเจนหรือระดับสะดืออยู่ในระดับปกติ พิจารณาแทง port กล้องผ่านสะดือ โดยทำมุมตั้งฉาก 90 องศากับแนวราบ

การพิจารณาให้ยาฆ่าเชื้อ ในผู้ป่วยผ่าตัดทางนรีเวช ไม่แตกต่างกันกับการพิจารณาให้ยาก่อนการผ่าตัดคลอด รวมถึงการพิจารณาความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำ อาจพิจารณาใช้เกณฑ์ Caprini score ร่วมกับประเมินความเสี่ยงของภาวะเลือดออกผิดปกติร่วมด้วย เพื่อการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันอย่างเหมาะสม ไม่ว่าจะเป็นการใช้ mechanical pneumatic compression หรือการใช้ยา

การดูแลหลังการผ่าตัด

เนื่องจากปัญหาด้านการหายใจ เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยอ้วน ดังนั้น การบรรเทาอาการเจ็บแผลหลังผ่าตัด ควรหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้ยากลุ่ม opioid เนื่องจากยากลุ่มนี่มีฤทธิ์กดการหายใจ โดยมีวิธีการหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้ยากลุ่ม opioid ดังนี้

• การระงับความรู้สึกด้วย epidural analgesia
• การใช้ยากลุ่ม NSAIDs
• การใช้ยากลุ่ม opioid ที่ออกฤทธิ์สั้น

ควรกระตุ้นการเคลื่อนไหว(Ambulation) เพื่อลดโอกาสการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ และ ควบคุมน้ำตาลในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานร่วมเพื่อลดความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัด

บทสรุป

ภาวะอ้วน จัดเป็นกลุ่มโรคเรื้อรัง ที่นำไปสู่ความเสี่ยงต่อโรคร่วมต่างๆ ทั้งทาง metabolic function การหายใจ ภาวะทางอารมณ์ รวมไปถึงมีผลต่อการเจริญพันธุ์ และความเสี่ยงเมื่อตั้งครรภ์ สูตินรีแพทย์จึงไม่ควรมองข้ามปัญหาเหล่านี้ และควรให้คำปรึกษาเบื้องต้น หรือส่งต่อผู้ป่วยให้ได้รับการดูแลโดยแพทย์ต่อมไร้ท่อได้ถ้าจำเป็น นอกจากนี้ แพทย์ควรตระหนักถึงความเสี่ยงต่างๆ ในสตรีที่มีภาวะอ้วน มีการซักประวัติ การประเมินโรคร่วม เพื่อการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมและสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1.Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organization technical report series. 2000;894:i-xii, 1-253.
2.สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข. (2553). แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาโรคอ้วน. (น.2). ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จํากัด
3.ศาสตราจารย์ นายแพทย์วิชัย เอกพลากร. (2564). ภาวะน้ำหนักเกินและอ้วน, การสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 6 ปี 2562-2563. (น.172). สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์
4.ศาสตราจารย์ นายแพทย์วิชัย เอกพลากร. (2559). ภาวะน้ำหนักเกินและอ้วน, การสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 5 ปี 2557. (น.134). สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์
5.Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Overweight & Obesity. สืบค้น 9 สิงหาคม 2565. จากhttps://nccd.cdc.gov/dnpao_dtm/rdPage.aspx?rdReport=DNPAO_DTM.ExploreByTopic&islClass=OWS&islTopic=&go=GO
6. Lashen H, Fear K, Sturdee DW. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent mis- carriage: matched case-control study. Hum Reprod 2004;19:1644–6. (Level II-3)
7. Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anom- alies: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 301:636–50. (Meta-analysis)
8. Yao R, Ananth CV, Park BY, Pereira L, Plante LA. Obe- sity and the risk of stillbirth: a population-based cohort study. Perinatal Research Consortium. Am J Obstet Gy- necol 2014;210:457.e1–e9. (Level II-2)
9. Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, et al. Trial of labor or repeat cesarean delivery in women with morbid obesity and previous cesarean delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Net- work. Obstet Gynecol 2006;108:125–33. (Level II-2)
10.Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Dietz PM, Callaghan WM, Lau J, et al. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a meta-analysis. Obes Rev 2007;8:385–94. (Meta-analysis)
11. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: re- examining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009.(Level III)
12 Baker JL, Michaelsen KF, Sorensen TI, Rasmussen KM. High prepregnant body mass index is associated with early termination of full and any breastfeeding in Danish women. Am J Clin Nutr 2007;86:404–11. (Level II-2)
13 Bodnar LM, Siega-Riz AM, Cogswell ME. High prepreg- nancy BMI increases the risk of postpartum anemia. Obes Res 2004;12:941–8. (Level II-2)
14. Molyneaux E, Poston L, Ashurst-Williams S, Howard LM. Obesity and mental disorders during pregnancy and postpartum: a systematic review and meta-analysis. Ob- stet Gynecol 2014;123:857–67. (Meta-analysis)
15.Pien GW, Pack AI, Jackson N, Maislin G, Macones GA, Schwab RJ. Risk factors for sleep-disordered breathing in pregnancy. Thorax 2014;69:371–7. (Level II-2)
16.Louis J, Auckley D, Bolden N. Management of obstruc- tive sleep apnea in pregnant women. Obstet Gynecol 2012;119:864–8. (Level III)
17.Sewell MF, Huston-Presley L, Super DM, Catalano P. Increased neonatal fat mass, not lean body mass, is asso- ciated with maternal obesity. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:1100–3. (Level II-2)
18.Hull HR, Dinger MK, Knehans AW, Thompson DM, Fields DA. Impact of maternal body mass index on neo- nate birthweight and body composition. Am J Obstet Gy- necol 2008;198:416.e1–e6. (Level II-2)
19.Catalano PM, Farrell K, Thomas A, Huston-Presley L, Mencin P, de Mouzon SH, et al. Perinatal risk factors for childhood obesity and metabolic dysregulation. Am J Clin Nutr 2009;90:1303–13. (Level II-3)
20.Patel SP, Rodriguez A, Little MP, Elliott P, Pekkanen J, Hartikainen AL, et al. Associations between pre-pregnancy obesity and asthma symptoms in adolescents. J Epidemiol Community Health 2012;66:809–14. (Level II-3)
21.Krakowiak P, Walker CK, Bremer AA, Baker AS, Ozon- off S, Hansen RL, et al. Maternal metabolic conditions and risk for autism and other neurodevelopmental disor- ders. Pediatrics 2012;129:e1121–8. (Level II-2)
22.Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis [published erratum appears in JAMA 2005;293:1728]. JAMA 2004;292:1724–37. (Meta-analysis)
23.Armstrong MJ, Mottershead TA, Ronksley PE, Sigal RJ, Campbell TS, Hemmelgarn BR. Motivational interview- ing to improve weight loss in overweight and/or obese patients: a systematic review and meta-analysis of ran- domized controlled trials. Obes Rev 2011;12:709–23. (Meta-analysis)
24.Wing RR. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Look AHEAD Research Group. Arch Intern Med 2010;170:1566–75. (Level I)
25. U.S. Preventive Services Task Force. Behavioral weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2018;320:1163–71.(level III)
26.Furber CM, McGowan L, Bower P, Kontopantelis E, Quenby S, Lavender T. Antenatal interventions for reduc- ing weight in obese women for improving pregnancy out- come. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD009334. DOI: 10.1002/14651858. CD009334.pub2. (Meta-analysis)
27.Grunvald E. Medical management of obesity: a compre- hensive review. Clin Obstet Gynecol 2014;57:465–84. (Level III)
28.Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: re- examining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009.(Level III)
29.Weight gain during pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 548. American College of Obstetricians and Gynecolo- gists. Obstet Gynecol 2013;121:210–2. (Level III)
30.Siega-Riz AM, Viswanathan M, Moos MK, Deierlein A, Mumford S, Knaack J, et al. A systematic review of out- comes of maternal weight gain according to the Institute of Medicine recommendations: birthweight, fetal growth, and postpartum weight retention. Am J Obstet Gynecol 2009;201:339.e1. (Meta-analysis)
31.Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. Fetal Imaging Workshop Invited Participants. J Ultrasound Med 2014;33:745–57. (Level III)
32.Weichert J, Hartge DR. Obstetrical sonography in obese women: a review. J Clin Ultrasound 2011;39:209–16. (Level III)
33. Racusin D, Stevens B, Campbell G, Aagaard KM. Obe- sity and the risk and detection of fetal malformations. Semin Perinatol 2012;36:213–21. (Level III)
35Ashoor G, Syngelaki A, Poon LC, Rezende JC, Nico- laides KH. Fetal fraction in maternal plasma cell-free DNA at 11-13 weeks’ gestation: relation to maternal and fetal characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:26–32. (Level II-3)
36.Indications for outpatient antenatal fetal surveillance. ACOG Committee Opinion No. 828. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2021; 137:e177–97. (Level III)
38.Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hem- orrhage. Obstet Gynecol 2011;118:561–8. (Level II-3)
39.Centre for Maternal and Child Enquiries, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of women with obesity in pregnancy. CMACE/RCOG Joint Guideline. London: CMACE; RCOG; 2010. Available at: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guide- lines/cmacercogjointguidelinemanagementwomenobesity- pregnancya.pdf. Retrieved August 25, 2015. (Level III)
40.Louis J, Auckley D, Bolden N. Management of obstruc- tive sleep apnea in pregnant women. Obstet Gynecol 2012;119:864–8. (Level III)
41.Dresner M, Brocklesby J, Bamber J. Audit of the influ- ence of body mass index on the performance of epidural analgesia in labour and the subsequent mode of delivery. BJOG 2006;113:1178–81. (Level II-3)
42.Mhyre JM. Anesthetic management for the morbidly obese pregnant woman. Int Anesthesiol Clin 2007;45: 51–70. (Level II-3)
43.Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Au- waerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 2013;70:195–283. (Level III)
44.Maggio L, Nicolau DP, DaCosta M, Rouse DJ, Hughes BL. Cefazolin prophylaxis in obese women undergoing cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2015;125:1205–10. (Level I)
45. Valent AM, DeArmond C, Houston JM, et al. Effect of post-cesarean delivery oral cephalexin and metronidazole on surgical site infection among obese women: a randomized clinical trial. JAMA 2017;318:1026-34.
46.Marrs CC, Moussa HN, Sibai BM, Blackwell SC. The rela- tionship between primary cesarean delivery skin incision type and wound complications in women with morbid obe- sity. Am J Obstet Gynecol 2014;210:319.e1–4. (Level II-3)
47.Naumann RW, Hauth JC, Owen J, Hodgkins PM, Lincoln T. Subcutaneous tissue approximation in relation to wound disruption after cesarean delivery in obese women. Obstet Gynecol 1995;85:412–6. (Level I)
48. Ramsey PS, White AM, Guinn DA, Lu GC, Ramin SM, Davies JK, et al. Subcutaneous tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing cesarean delivery. Obstet Gynecol 2005;105: 967–73. (Level I)
49.Larsen TB, Sorensen HT, Gislum M, Johnsen SP. Mater- nal smoking, obesity, and risk of venous thromboembo- lism during pregnancy and the puerperium: a population- based nested case-control study. Thromb Res 2007;120: 505–9. (Level II-3)
50.Thromboembolism in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 196. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132e1–17. (Level III)
51.Bohlin KS, Ankardal M, Stjerndahl JH, et al. Influence of the modifiable life-style factors body mass index and smoking on the outcome of hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2016;95:65–73.
52. Yong PJ, Thurston J, Singh SS, Allaire C. Guideline No. 386-Gynaecologic Surgery in the Obese Patient. J Obstet Gynaecol Can. 2019 Sep;41(9):1356-1370.e7.
53.Blikkendaal MD, Schepers EM, van Zwet EW, et al. Hysterectomy in very obese and morbidly obese patients: a systematic review with cumulative analysis of comparative studies. Arch Gynecol Obstet 2015;292:723–38.
54.Richard P Porreco, Jean-Ju Sheen. Overview of issues for patients with obesity. www.uptodate.com. 2022 Jul
55.Ahmad G, O’Flynn H, Duffy JM, Phillips K, Watson A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD006583.

พญ. ปาจรีย์ เรื่อนเป็ง
รศ. พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

Assisted reproductive technology หรือ เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เป็นวิธีการช่วยเหลือคู่สมรสที่มีปัญหาเรื่องภาวะมีบุตรยาก ซึ่งภาวะมีบุตรยาก หมายถึง คู่สมรสที่ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้ โดยที่มีความสัมพันธ์ทางเพศกันอย่างสม่ำเสมอและไม่ได้คุมกำเนิดมาเป็นระยะเวลา 1 ปี หรือ ระยะเวลา 6 เดือน ในกรณีที่คู่สมรสฝ่ายหญิงที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป¹ โดยแบ่งได้เป็น

• ภาวะมีบุตรยากแบบปฐมภูมิ (Primary infertility) หมายถึง ภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสที่ไม่เคยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นมาก่อน
• ภาวะมีบุตรยากแบบทุติยภูมิ (Secondary infertility) หมายถึง ภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสที่เคยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นมาแล้ว โดยไม่ว่าการตั้งครรภ์จะเป็นการตั้งครรภ์ที่จบด้วยการแท้งหรือคลอดบุตรก็ตาม

เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technology)² เป็นกระบวนการทางการแพทย์เพื่อช่วยให้เกิดการตั้งครรภ์ โดยจะมีการนำเซลล์สืบพันธุ์ออกมาจากร่างกายเพศหญิง หลังจากนั้นจะมีวิธีช่วยผสมพันธุ์ต่าง ๆ เช่น GIFT (gametes intrafallopian transfer) คือการนำไข่กลับเข้าไปในร่างกายและทำให้เกิดการปฏิสนธิในร่างกาย , IVF (In Vitro Fertilization) คือการทำให้เกิดการปฏิสนธินอกร่างกายแล้วจึงย้ายตัวอ่อนกลับเข้าสู่ร่างกาย (embryo transfer) การทำ IVF ประสบความสำเร็จครั้งแรกมีรายงานในปี ค.ศ. 1978 ตั้งแต่นั้น เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์มีการพัฒนาและประสบความสำเร็จอย่างกว้างขวาง ณ ปัจจุบัน มีทารกที่เกิดจากการช่วยเจริญพันธุ์ 1.6% ของทารกทั้งหมดที่เกิดในสหรัฐอเมริกา และ 18.3% ของทารกแฝด เกิดจากเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ ถึงแม้ส่วนมากการตั้งครรภ์แฝดจะไม่ได้มีภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายรุนแรง แต่เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ IVF ก็มีความสัมพันธ์กับผลเสียที่อาจเกิดขึ้นในช่วงหลังคลอดที่เป็นผลจากการเกิดภาวะทารกคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักตัวน้อยซึ่งสัมพันธ์กับการตั้งครรภ์จาก IVF จากอุบัติการณ์การเกิดครรภ์แฝดที่มากใน IVF มีการศึกษา meta-analysis กล่าวว่า การตั้งครรภ์จาก IVF มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของมารดาเป็นสองเท่าแม้จะควบคุมปัจจัยในส่วนของอายุมารดา จำนวนบุตร และภาวะ comorbid อื่น ๆแล้วก็ตาม

กระบวนการทำ IVF

1. กระบวนการกระตุ้นไข่และการเก็บไข่

ก่อนการเก็บไข่ จะมีการใช้ยาเพื่อกระตุ้นให้คู่สมรสฝ่ายหญิงเกิดการตกไข่หลายใบและเป็นไข่ที่มีคุณภาพดีในรอบเดือนนั้น ซึ่งยาที่ใช้กระตุ้นไข่ เช่น Gonadotropins (FSH,LH), clomiphene citrate ยาที่ใช้เพื่อยับยั้งต่อมใต้สมองไม่ให้หลั่งเกิดการหลังฮอร์โมน LH เพื่อยับยั้งการตกไข่ก่อนเวลาเก็บไข่ (GnRH agonist, GnRH antagonist) หลังจากใช้ยาเพื่อกระตุ้นการเจริญเติบโตของไข่ จะมีการติดตามการเจริญของถุงไข่ เช่น การใช้การตรวจวัดระดับฮอร์โมน estradiol ในกระแสเลือดในวันที่ 4 ของการฉีด gonodotropin (โดยปกติในรายที่ตอบสนอง จะมี estradiol ประมาณ 200-300 pg/ml หากน้อยกว่า 50 pg/ml อาจแสดงถึงการตอบสนองที่ผิดปกติของรังไข่) โดยมีการติดตามทุก 2-3 วัน จนกระทั่งมีถุงไข่ที่โตขนาดไม่ต่ำกว่า 17 มิลลิเมตรอย่างน้อย 3 ใบ และ estradiol 220-270 pg/ml หลังจากนั้น จะมีการใช้ยาที่ใช้ให้เกิดการตกไข่ (เช่น hCG 5,000-10,000 unit) เพื่อให้มีการสุกของไข่ และจะทำการเก็บไข่ใน 34-36 ชั่วโมงหลังจากให้ hCG

ฝ่ายคู่สมรสชายจะมีการเตรียมตัวก่อนการเก็บอสุจิโดยมีการเจาะเลือดหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ก่อน งดเว้นการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 48 ชั่วโมงก่อนการเก็บอสุจิ และเก็บอสุจิด้วยวิธีการ masturbation หลีกเลี่ยงการเก็บด้วยวิธีcoitus interruptus หรือการใช้ถุงยางอนามัยเนื่องจากจะมีการสูญเสียน้ำอสุจิในช่วงแรกไป หลังจากเก็บอสุจิลงในภาชนะปราศจาคเชื้อ นำส่งห้องปฏิบัติการใน 1 ชั่วโมง และหลังจากนั้นอสุจิจะได้รับการตรวจสอบและผ่านกระบวนการเตรียมอสุจิก่อนจะนำมาผสมกับไข่ภายหลัง

1. กระบวนการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์หรือการทำเด็กหลอดแก้ว (In Vitro Fertilization and Embryo transfer)

หลังจากการเก็บไข่และอสุจิของคู่สมรสแล้ว จะนำมาเลี้ยงรวมกันเพื่อให้เกิดการปฏิสนธิ (insemination) เป็นเวลาประมาณ 12 -18 ชั่วโมง หลังจากนั้นจะมีการตรวจหาการปฏิสนธิ และทำการเพาะเลี้ยงไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิต่อไปจนถึงวันย้ายตัวอ่อน ซึ่งสามารถย้ายตัวอ่อนได้ตั้งแต่ตัวอ่อนระยะ cleavage (4-8 cells, 3 วันหลังจาก insemination) หรือย้ายระยะ blastocyst (5 วันหลังจาก insemination) การย้ายตัวอ่อน(Embryo transfer) สามารถทำผ่านปากมดลูก โดยไม่ต้องใช้ยาระงับความเจ็บปวด

ICSI (intracytoplasmic sperm injection) แตกต่างจากการทำเด็กหลอดแก้วที่ปล่อยให้ sperm และ egg ปฏิสนธิกันเอง กระบวนการ ICSI จะใช้วิธีฉีดตัวอสุจิเข้าไปในเซลล์ไข่โดยตรง โดยนำเข็มแก้วที่มีตัวอสุจิที่ถูกดูดเข้าไป ฉีดเข้าไปในไข่ที่อยู่ในระยะ metaplase II การทำ ICSI นั้น จะพิจารณาทำในรายที่มีความผิดปกติของอสุจิที่รุนแรง เช่น มีจำนวนน้อยกว่า 5 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร หรือมีตัวที่เคลื่อนที่ได้น้อยกว่า 5 เปอร์เซ็นต์ หรือมีตัวอสุจิที่มีรูปร่างปกติน้อยกว่าร้อยละ 4 หรือทำ ICSI ในกรณีที่ไม่มีการปฏิสนธิจากการทำเด็กหลอดแก้วในรอบก่อนหน้าหรือเป็นอสุจิที่ถูกเก็บมาจากวิธี surgical sperm recovery ที่เก็บมาจากอัณฑะหรือ epididymis ซึ่งอสุจิจะยังไม่สามารถปฏิสนธิเองได้

1. การย้ายตัวอ่อนและการดูแลภายหลังการใส่ตัวอ่อน

การย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูกทางปากมดลูกสามารถทำได้โดยวิธี blind technique หรือ ultrasound-guided ก็ได้ โดยพบว่าการย้ายตัวอ่อนในระยะ cleavage หรือ ระยะ blastocyst อัตราการตั้งครรภ์ไม่ได้แตกต่างกัน หลังจากย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูก จำเป็นต้องใช้ฮอร์โมนจากภายนอกเพื่อช่วยพยุงการตั้งครรภ์ เนื่องจากกระบวนการเก็บไข่มีการใช้ฮอร์โมนเพื่อกดการสร้าง internal LH และมีการทำลาย granulosa cell ที่จะพัฒนาต่อเป็น corpus luteum ฮอร์โมนที่ใช้ เช่น hCG 1,000-2,000 unit IM วันที่ย้ายตัวอ่อน และอีกทุก 3-4 วัน ประมาณ 2 ครั้ง, progesterone (cyclogest 400 mg twice, utrogestan 100 mg 2 tab vg) โดยมักให้ progesterone supplement จนถึงอายุครรภ์ประมาณ 8-12 สัปดาห์

ปัจจัยที่มีผลต่อ adverse effect ของ IVF เช่น กระบวนการการทำ IVF (เช่น ยาที่ใช้, กระบวนการทางห้องปฏิบัติการระหว่าง embryo culture, culture medium, cryopreserve, และ thawing), ปัจจัยจากมารดาที่สัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก (เช่น อายุ, จำนวนไข่ที่เหลืออยู่) ซึ่งปัจจัยที่เกี่ยวข้องเป็นปัจจัยที่ไม่สามารถควบคุมได้ทั้งหมด SMFM จึงได้มี recommendation ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์โดยอ้างอิงจาก available evidences³

1. Preimplantation management

การใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ จากการศึกษาไม่ได้ทำให้อุบัติการณ์การเกิด chromosomal abnormalities เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์จากกระบวนการธรรมชาติ อย่างไรก็ตาม ยังมีปัจจัยอื่น ๆที่เกี่ยวข้องกับการเกิด chromosomal abnormalities ที่มักพบร่วมกับการตั้งครรภ์ด้วย IVF เช่น การตั้งครรภ์ในมารดาที่มีอายุมาก หรือ มารดาที่มีภาวะ polycystic ovarian syndrome⁴ มีศึกษาแบบ retrospective พบว่าเพิ่มความเสี่ยงการเกิด chromosomal aberration rate เพิ่มขึ้น พบว่าร้อยละ 1.5 ของ karyotypic anomalies พบในคู่สมรสที่ทำ IVF (1.8% ในคู่สมรสชาย และ 1.2% ในคู่สมรสหญิง) ดังนั้นจึงมีการทำ prenatal diagnosis ในคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยาก ทั้งจากสาเหตุทางคู่สมรสชาย เช่น ปัญหาความผิดปกติของอสุจิ โดยพบว่าร้อยละ 10 ของคู่สมรสชายที่วินิจฉัยว่ามีปัญหาเรื่อง oligospermia หรือ azoospermia พบว่ามี microdeletion ของโครโมโซม Y ร้อยละ 8-15 และคู่สมรสหญิง เช่น ปัญหา primary amenorrhea, premature menopause , recurrent pregnancy loss โดยปกติแล้วความผิดปกติด้าน chromosome หรือ gene defect อาจส่งผลทำให้อสุจิหรือไข่นั้น ไม่สามารถปฏิสนธิและพัฒนาไปเป็นตัวอ่อนได้ แต่ด้วยเทคโนโลยี IVF, ICSI ซึ่งช่วยให้การปฏิสนธิประสบความสำเร็จเพิ่มขึ้น อาจทำให้เกิดการส่งต่อ genetic abnormality สู่ลูกหลานได้มากขึ้น บางการศึกษารายงานถึงอุบัติการณ์การเพิ่มขึ้นของ de novo chromosomal abnormalities ในการตั้งครรภ์ที่เกิดจาก ICSI เทียบกับการตั้งครรภ์จากธรรมชาติ และพบมากในกลุ่มของหญิงตั้งครรภ์จาก IVF (1.3% Vs 0.5%; P<0.001) ในคู่สมรสหญิงที่มีปัญหาเรื่อง reduced ovarian reserve หรือ primary ovarian insufficiency มักมีความเสี่ยงในการมี full mutation หรือ premutation carrier ของ fragile X มากขึ้น ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการตรวจ genetic testing เกี่ยวกับ FMR1 gene ก่อนการทำ IVF นอกจากนี้ในการศึกษาแบบ case-control พบว่านอกจาก fragile-x syndrome แล้ว ยังพบโรค Beckwith-Wiedemann syndrome, Russell-Silver syndrome และ Angelman/Prader-Willi syndrome เพิ่มขึ้นอีกด้วย ดังนั้น จึงแนะนำให้มีการให้คำปรึกษาด้าน genetic testing ในคู่สมรสทุกรายที่ทำ IVF ทั้งจาก natural IVF หรือกระบวนการ ICSI

Preimplantation genetic testing (PGT) มีอยู่ 3 ประเภท คือ

1. Preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) มุ่งเน้นการหาตัวอ่อนที่มีพันธุกรรมที่ปกติ (euploid) เพื่อเพิ่มโอกาสการประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์ โดยการตรวจหาตัวอ่อนที่มีความผิดปกติด้านจำนวนโครโมโซม (aneuploidy) เช่น Trisomy เนื่องจากความผิดปกติของจำนวนโครโมโซม เพิ่มโอกาสฝังตัวล้มเหลว การแท้ง และความผิดปกติทางโครโมโซมแต่กำเนิด เทคโนโลยีปัจจุบันอาศัยเทคนิคทาง molecular testing เช่น polymerase chain reaction, microarray technology หรือ next-generation sequencing โดยนำเซลล์ trophectoderm จากตัวอ่อนวันที่ 5-6 มาตรวจ⁵ อย่างไรก็ตาม การตรวจ PGT-A ไม่สามารถทดแทนการตรวจความผิดปกติทางโครโมโซมภายหลังการตั้งครรภ์สำเร็จ (prenatal screening or diagnosis) PGT-A ใช้เซลล์จากบริเวณ trophectoderm ซึ่งจะเจริญพัฒนาต่อไปเป็นส่วนของรก ไม่ใช่ส่วน inner cell mass ที่จะพัฒนาต่อไปเป็นส่วนของfetus การพบ discordant aneuploidy ระหว่าง trophoectoderm และ inner cell mass มีสูงได้ถึงร้อยละ 50 ใน frozen embryo อัตราการเกิด false-positive และ false-negative ใน PGT-A ยังไม่เป็นที่ทราบกันแน่ชัด เนื่องจาก euploid embryo ที่ถูกวินิจฉัยผิดจะไม่นำมาฝังตัวอ่อน และ aneuploid ที่วินิจฉัยว่าปกติมักจะเกิดการแท้งไป เนื่องจากความคุ้มค่าในการตรวจ PGT-A ยังเป็นที่ถกเถียงกัน ดังนั้นใน The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine จึงยังไม่แนะนำการตรวจ PGT-A ในคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยากทุกคู่
2. Preimplantation genetic testing for monogenic disorder (PGT-M) เพื่อตรวจหาโรคทางพันธุกรรมที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน โดยส่วนมากมักตรวจในคู่สมรสที่มีประวัติบุตรก่อนหน้าหรือการตั้งครรภ์ก่อนหน้าถูกวินิจฉัยว่าเป็น single-gene disorder เช่น cystic fibrosis หรือในคู่สมรสที่ตรวจพบว่าการเป็นพาหะยีนกลายพันธุ์ในโรคทางพันธุกรรมบางชนิดทั้งคู่สมรสชายและหญิง อีกข้อบ่งชี้ที่ควรตรวจ PGT-M คือเพื่อคัดเลือกบุตรที่มี HLA-compatible กับบุตรคนก่อนหน้าเพื่อการทำ stem cell therapy หรือการคัดเลือกเพศของตัวอ่อนในโรคกลุ่ม sex-linked disorder เช่น Duchenne muscular dystrophy รวมไปถึงการเลือกตัวอ่อนที่ไม่มีผลจาก late-onset autosomal dominant disorder เช่น Huntington disease ในครอบครัวที่มีประวัติโรค Autosomal dominant ในครอบครัว
3. Preimplantation genetic testing for structural (chromosomal) rearrangement (PGT-SR) ใช้ในการวินิจฉัย structural chromosomal rearrangement ในกรณีที่คู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายนึงมีพาหะหรือมียีนผิดปกติอยู่ (carrier of a balanced translocation or deletion or duplication) เป้าหมายเพื่อการย้ายตัวอ่อนที่ปกติหรือไม่ได้รับผลกระทบของโรคจากบิดาหรือมารดา หลังจากย้ายตัวอ่อน การวินิจฉัยระหว่างตั้งครรภ์ยังแนะนำให้ทำเนื่องจากการทำ PGT เป็นการนำเซลล์ที่มีอย่างจำกัดจาก blastocyst มาทำการตรวจ รวมไปถึงมีระหว่างโอกาสเกิด biologic และ human factor ที่ส่งผลทำให้เกิดการวินิจฉัยที่ผิดพลาดได้ เช่น การมี unprotected sexual intercourse ระหว่างกระบวนการการทำ IVF หรือ โอกาสการเกิด human error จากการย้ายตัวอ่อนผิดตัว หรือ การเกิด postzygotic mitotic change เป็นต้น การเกิด false negative diagnosis อาจพบได้จากการปนเปื้อนของ extraneous DNA, allele drop out, or partial amplification ทำให้เกิดการย้ายตัวอ่อนที่ผิดปกติ ถึงแม้จะมีโอกาส แต่จากการรายงาน พบว่า การวินิจฉัยผิดพลาดนั้น มีอัตราน้อยกว่า 1:200 การตั้งครรภ์ ภายหลังการทำ PGT-M อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าคู่สมรสจะได้รับการทำ PGT หรือไม่ก็ตาม recommendation แนะนำให้คู่สมรสทุกคู่ที่ตั้งครรภ์จาก IVF ควรได้รับการทำ prenatal diagnosis ไม่ว่าจะเป็นการทำ chorionic villus sampling หรือ การทำ amniocentesis (GRADE 1C)

การตรวจพบ embryo mosaicism สามารถพบได้ประมาณร้อยละ 16-21 ของ blastocyst หากในการตรวจ PGD ไม่พบตัวอ่อนที่ปกติ (euploid) การย้ายตัวอ่อนที่ตรวจ PGT เป็น aneuploidy mosaicism ยังเป็นที่ยอมรับได้ เนื่องจากตัวอ่อนที่เป็น aneuploidy mosaicism มีโอกาสพัฒนาต่อไปเป็นตัวอ่อนที่ปกติได้ โอกาสการวินิจฉัย aneuploidy จากเซลล์น้ำคร่ำมีรายงานพบประมาณร้อยละ 11.4 อย่างไรก็ตาม ความเป็นไปได้ขึ้นกับโครโมโซมที่เกี่ยวข้องในการตรวจพบ aneuploidy นั้น เช่น ร้อยละ 45 ใน trisomy21, ร้อยละ 22 ใน trisomy 18, ร้อยละ 2 ใน trisomy 13, ร้อยละ 5 ใน trisomy 16, ร้อยละ 12 ใน trisomy 14, และร้อยละ 5 ใน trisomy 20 เป็นต้น สำหรับโครโมโซมที่มี imprinted gene ( เช่น คู่ที่ 6, 7, 11, 14 และ 15) ความเสี่ยงในการเกิด uniparental disomy จากการเกิด trisomy หรือ monosomy rescue มีค่าเฉลี่ยที่ร้อยละ 5 ดังนั้นในกรณีที่คู่สมรสเลือกย้ายตัวอ่อนที่เป็น mosaicism embryo จำเป็นต้องได้รับการแนะนำและได้รับการทำ prenatal diagnosis จากผู้เชี่ยวชาญด้าน genetic การ screening ด้วย cfDNA อาจมีข้อจำกัดเนื่องจากใช้เซลล์รกของตัวอ่อนมาตรวจ ซึ่งข้อมูลด้านประสิทธิภาพของชุดตรวจและpositive predictive value ยังไม่แน่ชัด

1. Antepartum management

   1. Prenatal screening

การทำ IVF อาจส่งผลต่อความแม่นยำในการทำ genetic screening ในช่วงไตรมาสแรก systemic review พบว่าการตั้งครรภ์จาก IVF เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติ พบว่า ค่า pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) ลดลง และการวัด nuchal translucency พบว่ามีค่าเพิ่มขึ้นในช่วงไตรมาสแรก ในช่วงไตรมาสที่สองพบว่ามีค่า alpha fetoprotein และ transcription factor uE3 ลดลง และมีค่า hCG เพิ่มขึ้น ดังนั้นจากค่า serum marker ที่พบ อาจทำให้เกิด False-positive result ของ aneuploidy screening ในหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดจาก IVF

ในการศึกษา prenatal screening ด้วย cell-free DNA มีรายงาน lower fetal fraction (FF) ในการตั้งครรภ์ IVF ซึ่งอาจเป็นจาก smaller placental mass โดยการมี lower fetal fraction ทำให้เกิดอัตราการแปลผลจาก cfDNA ผิดพลาดมากขึ้น เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ธรรมชาติ ( 5.2% Vs 2.2%; P<0.001) อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาพบว่าการทำ IVF ไม่ได้ส่งผลต่อการแปลผลของ cfDNA testing (จาก second draw) โดยอัตราการประสบความสำเร็จที่ร้อยละ 53 ดังนั้น จึงแนะนำว่าหญิงตั้งครรภ์และคู่สมรสยังควรได้รับการแนะนำการตรวจ first trimester screening รวมไปถึงการตรวจด้วย cfDNA อยู่ (GRADE 1A)

• 1. Multifetal reduction

Multifetal pregnancy มีความเสี่ยงระหว่างการตั้งครรภ์ทั้งความเสี่ยงด้านมารดาและความเสี่ยงของทารก ดังนั้นโดยปกติแล้ว จะมีการจำกัดจำนวนการย้ายตัวอ่อนเพื่อป้องกันการเกิดครรภ์แฝด อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าจะย้ายตัวอ่อนเพียง 1 ตัวอ่อน (single embryo) ยังคงมีอัตราการเกิด monozygotic twin เพิ่มขึ้น โดยมักสัมพันธ์กับการเพาะตัวอ่อนนาน (extended culture) โดยพบว่า มีโอกาสการเกิด monozygotic twin ใน blastocyst stage มากกว่า cleavage stage ถึง 2.18 เท่า โดย recommendation แนะนำว่า เมื่อเกิด multifetal pregnancy ขึ้นในการตั้งครรภ์จาก IVF หญิงตั้งครรภ์และคู่สมรสควรได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับการทำ Multifetal pregnancy reduction เนื่องจากสามารถช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด preterm birth, neonatal morbidity, และ maternal complication

การทำ multifetal reduction⁶ สามารถทำได้ตั้งแต่ไตรมาสที่สอง อายุครรภ์ประมาณ 11-14 สัปดาห์ เนื่องจากในช่วงเวลาดังกล่าว อาจมี spontaneous death ของตัวอ่อนในช่วงอายุครรภ์ก่อน 11 สัปดาห์ได้ และมีโอกาสในการทำ detailed structural survey เช่นการทำ nuchal translucency (NT) เพื่อประเมินความผิดปกติเบื้องต้นได้ โดยหัตถการในการทำ fetal reduction ในปัจจุบัน ทำได้หลายวิธี เช่น การทำ KCL injection เป็น percutaneous feticide technique ฉีดเข้าไปบริเวณหัวใจ (intracardiac) เพื่อกระตุ้นให้เกิด fetal asystole เป็นต้น ใน monochorionic fetuses การทำ chemical feticide อาจมีความเสี่ยง ควรหลีกเลี่ยงไปทำหัตถการอื่น เช่น radiofrequency ablation (ช่วงอายุครรภ์ 15-27 สัปดาห์) หรือ bipolar diathermy cord coagulation เป็นต้น⁷

• 1. Congenital anomalies

มีการศึกษาแสดงให้เห็นว่ามีความสัมพันธ์กันระหว่างการตั้งครรภ์จาก IVF ทั้งจาก ICSI และจาก natural cycle กับอุบัติการณ์การเกิด congenital malformation แม้ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัดว่าเกิดจากปัญหาด้านภาวะมีบุตรยากของคู่สมรสหรือสัมพันธ์กับเทคนิคการทำ IVF หรือไม่ โดยจากการเก็บข้อมูล พบอุบัติการณ์ในการตั้งครรภ์จาก IVF ทั้งจากกระบวนการ ICSI และกระบวนการธรรมชาติ พบว่ามี total congenital malformation 475.8 ต่อ 10,000 การเกิด เทียบกับการตั้งครรภ์จากธรรมชาติที่พบอุบัติการณ์ 317.6 ต่อ 10,000 การเกิด จำแนกอวัยวะที่พบความผิดปกติได้ ดังตารางที่ 1

ตาราง 1ตารางแสดงค่าเฉลี่ยของอุบัติการณ์การเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดในการตั้งครรภ์เดี่ยวที่เกิดจาก IVF และจากการตั้งครรภ์ธรรมชาติ ที่มา : society for Maternal-Fetal medicine. SMFM consult series #60: Management of pregnancies resulting from in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol 2022.

นอกจากนั้นยังมีรายงานอุบัติการณ์การเกิด congenital heart disease เพิ่มขึ้นในการตั้งครรภ์ด้วย IVF อีกด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน IVF ร่วมกับการทำ ICSI โดยสันนิษฐานว่าเกี่ยวข้องกับภาวะมีบุตรยากของคู่สมรส อย่างไรก็ตามจากการศึกษาแบบ prospective study พบว่าอุบัติการณ์การเกิด CHD ใน IVF โดยที่ไม่ได้มีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆไม่มีได้มีความแตกต่างจากการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ ดังนั้น จาก recommendation จึงแนะนำให้มีการทำ detailed obstetrical ultrasound examination ในหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดจาก IVF ทุกราย (GRADE 1B) และแนะนำให้มีการทำ echocardiography ร่วมด้วย (GRADE 2C)

• 1. Placental anomalies

ความผิดปกติของรก มักพบร่วมได้บ่อยในการตั้งครรภ์จากIVF โดยมีความเสี่ยงที่จะพบความผิดปกติของรกทั้งด้านรูปร่าง เช่น bilobed placenta, accessory placental lobe การตั้งครรภ์จากเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธ์พบอัตราส่วนการเกิดภาวะรกเกาะต่ำมากกว่าการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติถึง 2.72 เท่า และพบมากขึ้นในการย้ายตัวอ่อนช่วง blastocyst มากกว่าช่วง cleavage stage (aOR,2.18; 95%CI,1.79-2.65) นอกจากรกแล้ว ยังพบอัตราการเกิด marginal และ velamentous cord insertion มากขึ้น อย่างไรก็ตาม ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดว่าอะไรเป็นปัจจัยที่ส่งผลให้อุบัติการณ์การเกิดความผิดปกติของรกเพิ่มขึ้น สาเหตุหลักโดยทั่วไปของ vasa previa มักเกิดจาก velamentous cord insertion และ bilobed placenta ซึ่งสามารถพบความผิดปกติทั้งสองเพิ่มขึ้นจากการตั้งครรภ์แบบ IVF

Placenta accrete spectrum พบได้บ่อยเช่นกันในการตั้งครรภ์จาก IVF โดยมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นมากถึง 3-6 เท่า โดยเฉพาะการตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำร่วมกับมีประวัติเคยผ่าคลอดมาก่อน ดังนั้นจึงแนะนำให้ในช่วงการทำ fetal anatomical ultrasound ให้มีการultrasoundตรวจลักษณะรกอย่างละเอียดโดยรวมไปถึงการตรวจต่ำแหน่งของรก รูปร่างรก ตำแหน่งที่สายสะดือเกาะ โดยอาจพิจารณาทำ transvaginal ultrasonography ในกรณีที่พบว่ามี velamentous cord insertion, succenturiate or bilobed placentas หรือในกรณีที่ติดตามตำแหน่งของรกเกาะต่ำที่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ควรพิจารณาตรวจลักษณะของ vasa previa ใน resolved placental previa ด้วย

• 1. Risk spontaneous preterm birth

การคลอดก่อนกำหนดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในการตั้งครรภ์ IVF โดยพบมากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ 2 เท่า รวมไปถึง ทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (low birth weight) และภาวะทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์รุนแรง (very low birth weight) ซึ่งทารกที่มีปัญหาเกี่ยวกับน้ำหนักตัวที่ต่ำกว่าเกณฑ์สัมพันธ์กับการเกิดผลเสียมากมาย เช่น neonatal encephalopathy และ perinatal morbidity เป็นต้น โดยภาวะทารกคลอดก่อนกำหนด จากการศึกษาพบว่ามีความเสี่ยงมากขึ้นในตั้งครรภ์แบบ IVF โดยมักสัมพันธ์กับเทคนิค IVF ด้วย โดยเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติแล้ว ทารกที่เกิดมาจากการกระตุ้นตามกระบวนการ IVF มีความเสี่ยงการคลอดก่อนกำหนดมากถึง 1.95 เท่า และ การตั้งครรภ์ที่เกิดจากไข่ที่ได้รับการบริจาคมามีความเสี่ยงมากกว่าไข่ของคู่สมรสหญิงเอง ถึงแม้ความเสี่ยงการคลอดก่อนกำหนดจะเพิ่มขึ้นในการตั้งครรภ์ด้วย IVF แต่การ serial cervical length จากข้อบ่งชี้เรื่อง IVF อย่างเดียวยังพบว่ายังไม่พบประโยชน์ recommendation จึงแนะนำว่าการประเมิณความยาวของปากมดลูกทั้งทาง transabdominal และ endocervical ultrasound ในช่วง fetal anomaly screening (อายุครรภ์ 18 0/7 ถึง 22 6/7) ยังคงแนะนำให้ทำ แต่ไม่แนะนำให้ serial cervical length จากข้อบ่งชี้เรื่อง IVF

การให้ progesterone supplement โดยปฏิบัติมักให้ในการตั้งครรภ์จาก IVF จนถึงอายุครรภ์ที่ 12 สัปดาห์ เนื่องจากปัญหาในเรื่องของป้องกัน pregnancy loss จาก inadequate progesterone supplement จาก corpus luteum เนื่องจากกระบวนการทาง IVF หลังจากอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ progesterone supplement ในหญิงตั้งครรภ์จาก IVF อย่างเดียวโดยไม่มีข้อบ่งชี้อื่น

• 1. Surveillance during ANC

Small for gestational age พบได้บ่อยในการตั้งครรภ์จาก IVF จากการศึกษา meta-analysis พบว่าภายหลังการคลอด มีการติดตามน้ำหนักของทารกเทียบกับทารกที่เกิดจากการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติพบว่า ทารกมีน้ำหนักตัวแตกต่างกันค่าเฉลี่ยประมาณ 180 กรัม ในช่วงอายุ 0-4 ปี หลังจาก 5 ปี พบว่าน้ำหนักของเด็กไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ มีการศึกษาย้อนหลังพบว่าการ estimated fetal weight ในช่วงไตรมาสที่สาม พบ small for gestational age ในการตั้งครรภ์แบบ IVF มากกว่าการตั้งครรภ์แบบธรรมชาติ และพบมากขึ้นในกรณีที่มีความเสี่ยงอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น ภาวะ abnormal placenta ดังนั้น จึงมีการแนะนำให้มีการประเมิณน้ำหนักตัวของทารกในช่วงไตรมาสที่สาม ในการตั้งครรภ์แบบ IVF แต่การ serial growth ultrasound นั้น ไม่แนะนำให้ทำเนื่องจากข้อบ่งชี้จาก IVF

การให้ low dose ASA เพื่อป้องกันการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษในการตั้งครรภ์พบว่าไม่มีความสำคัญทางสถิติ แต่จาก The United States Prevention Services Task Force ถือว่าการตั้งครรภ์IVF เป็นหนึ่งใน moderate risk factor ของการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ หากมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย การให้ low-dose ASA จึงแนะนำให้ในสตรีตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์แบบ IVF เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด stillbirth 2-3 เท่า ถึงแม้มีการควบคุมปัจจัยอื่น ๆที่เกี่ยวข้องแล้ว เช่น อายุมารดา จำนวนบุตรในครรภ์ ใน ACOG-SMFM Committee Opinion แนะนำการ surveillance ระหว่างการฝากครรภ์ โดยแนะนำให้ทำ antenatal surveillance weekly ตั้งแต่ อายุครรภ์​36 0/7 สัปดาห์เป็นต้นไป

1. Timing delivery management

ณ ปัจจุบัน ยังไม่มีการศึกษาไหนที่บอกได้ว่า การ elective delivery ตอนอายุครรภ์ที่ 39 สัปดาห์ จะช่วยลดความเสี่ยงของมารดาและเพิ่ม perinatal outcome ในการตั้งครรภ์แบบ IVF เทียบกับการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ จากข้อมูลการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ปกติที่อายคุครรภ์ 39 0/7 ถึง 40 6/7 สัปดาห์ เมื่อเทียบการ induction of labor และการ expectant management พบว่าไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของ cesarean delivery แต่ไม่ได้ลดความเสี่ยงด้าน perinatal outcome ดังนั้น เนื่องจากยังขาดหลักฐานที่มาสนับสนุน Timing delivery ดังนั้น SMFM จึงแนะนำให้แพทย์และหญิงตั้งครรภ์ร่วมกันปรึกษาพิจารณา induction of labor ตามความเหมาะสมของผู้ป่วยเป็นรายๆ ไป ( GRADE1C )

เอกสารอ้างอิง

1. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2013;99(1):63.
2. Speroff L FM. Assisted reproductive technologies. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility.7th ed. Philadelphia: Lippincott Willoams & Wilkins2005.
3. Ghidini A, Gandhi M, McCoy J, Kuller JA. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #60: Management of pregnancies resulting from in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(3):B2-b12.
4. Li Y, Wang L, Xu J, Niu W, Shi H, Hu L, et al. Higher chromosomal aberration rate in miscarried conceptus from polycystic ovary syndrome women undergoing assisted reproductive treatment. Fertil Steril. 2019;111(5):936-43.e2.
5. Homer HA. Preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A): The biology, the technology and the clinical outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2019;59(2):317-24.
6. ACOG Committee opinion no. 553: multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol. 2013;121(2 Pt 1):405-10.
7. Beriwal S, Impey L, Ioannou C. Multifetal pregnancy reduction and selective termination. The Obstetrician & Gynaecologist. 2020;22(4):284-92.
8. โอภาส เศรษฐบุตร. 2013. “ภาวะมีบุตรยาก (Infertility)” [ระบบออนไลน์].แหล่งที่มา https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lessons/infertility/
9. โอภาส เศรษฐบุตร.2010. “เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technology)” .[ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lecturestopics/residents-fellows/1576/

พญ. ปาจรีย์  เรือนเป็ง
อ. พญ. วรชร ลัทธิวงศกร

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ( Leiomyoma หรือ myoma uteri) เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงของกล้ามเนื้อมดลูกที่พบบ่อยที่สุดในเพศหญิง เป็นสาเหตุสำคัญในการผ่าตัดมดลูกของสตรี¹ ซึ่งเป็นการผ่าตัดและรักษาจำเพาะเจาะจงของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อมดลูกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ลักษณะภายนอกจะมีลักษณะเป็น pseudocapsule หุ้มกล้ามเนื้องอกมดลูกอยู่ สามารถแยกกับมดลูกปกติได้ โดยลักษณะเนื้องอกหากตัดในแนวขวางจะเห็นเป็นลักษณะวง ( whorl-like)

ชนิดของเนื้องอกมดลูก

ตำแหน่งและความสัมพันธ์กับเยื่อบุโพรงมดลูกและพื้นผิวสัมผัสในมดลูกสามารถจำแนกชนิดเนื้องอกมดลูกได้ตาม The international Federation of Gynecology and Obstetric (FIGO) ดังภาพ

อุบัติการณ์

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกเป็นเนื้องอกที่พบได้บ่อย เกิดได้ประมาณ 70%. ของสตรีก่อนหมดประจำเดือน พบเพิ่มขึ้นตามอายุ และพบมากที่สุดที่อายุ 50 ปี , ไม่พบในระยะก่อนมีระดู และพบลดลงในระยะหมดประจำเดือน โดย อุบัติการณ์พบเนื้องอก 40% ในอายุ 35 ปี และพบมากถึง 70% ในอายุ 50 ปี²อย่างไรก็ตามอุบัติการณ์ที่แท้จริงนั้นยังไม่สามารถประมาณได้เนื่องจากผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้องอกมดลูกส่วนมมากนั้นไม่มีอาการ (asymptomatic) และไม่ได้รับการวินิจฉัย มีเพียงประมาณ 25% เท่านั้นที่มีอาการที่มาพบแพทย์หรือเข้ารับการรักษา เนื้องอกพบมากขึ้นตามอายุ

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยสำคัญที่มีผลเพิ่มความเสี่ยงได้แก่

• วัยก่อนหมดประจำเดือน พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมน LH ซึ้งเป็นฮอร์โมนที่มี receptor คล้ายคลึงกับ hCG ที่พบในหญิงตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสแรก ที่พบอุบัติการณ์กล้ามเนื้องอกมดลูกเพิ่มขึ้นได้จากผลของฮอร์โมน Estrogen และ ​Progesterone
• ประวัติครอบครัว
• ระยะห่างระหว่างบุตรคนสุดท้าย พบว่า มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 2-3 เท่าในคนที่บุตรคนสุดท้ายระยะห่างมากกว่า 5 ปี
• ภาวะความดันโลหิตสูง และ ภาวะอ้วน

ปัจจัยที่มีผลลดความเสี่ยงได้แก่

• จำนวนบุตรที่มาก การศึกษาพบว่า จำนวนที่มากเกินสามคน พบความเสี่ยงการเกิดกล้ามเนื้องอกมดลูกลดลงถึง 5 เท่า ²
• การใช้ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมน

ลักษณะอาการ

อาการของกล้ามเนื้องอกมดลูกเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการไปจนถึงมีอาการมาก อาการแสดงอาจแตกต่างกันขึ้นอยู่กับชนิด ขนาดของก้อน จำนวนของก้อน โดยอาการเลือดระดูออกมากและออกนาน เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด เป็นผลตามมาของการที่มดลูกมีขนาดใหญ่ขึ้นจากกล้ามเนื้องอกมดลูก อาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดจากกล้ามเนื้องอกมดลูก สามารถเรียกได้ว่า AUB-L อาการที่พบได้บ่อยอีกประการคืออาการจากการกดเบียดในอุ้งเชิงกราน เช่น อาการปัสสาวะบ่อยจากการกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ ท้องผูกขับถ่ายลำบากจากการกดเบียดลำไส้ใหญ่ทางด้านหลัง เป็นต้น ผู้ป่วยที่เข้าภาวะหมดระดูมักอาการบรรเทาลง เนื่องจากก้อนมักฝ่อลงไป แต่บางรายอาจมีอาการกลับเป็นอีกได้ จากการใช้ฮอร์โมน

วินิจฉัย

การวินิจฉัยกล้ามเนื้องอกมดลูกเบื้องต้นเริ่มจากการซักประวัติ ตรวจร่างกายโดยเฉพาะการตรวจภายใน การตรวจพิเศษเพิ่มเติมโดยเฉพาะการตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด มีประโยชน์มากในการประเมินลักษณะของกล้ามเนื้องอกมดลูก เช่น saline infusion sonohysterography สามารถช่วยแยกระหว่างกล้ามเนื้องอกมดลูกชนิด submucous ที่ 0,1 และ 2 ได้ การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (Hysteroscope) ช่วยวินิจฉัยชนิด 2 และ 3 ได้ หรือการส่งตรวจทางรังสีอื่นๆ เช่น MRI มีความแม่นยำสูง สามารถช่วยวินิจฉัยเนื้องอกล้ามเนื้อมดลูกชนิด 4และ 5 ได้ นอกจากนั้นยังช่วยระบุตำแหน่งเนื้องอก ดูเส้นเลือดและ degeneration ได้ แต่เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง จึงพิจารณาเลือกใช้เป็นรายๆไป

ก่อนวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก จะต้องแยกจากโรคหรือภาวะดังต่อไปนี้

• การตั้งครรภ์ การตรวจพบมดลูกโต หรือคลำได้มดลูกโตบางส่วน อาจแยกย้ายจากการตั้งครรภ์ ควรทำ pregnancy test ในผู้ป่วยที่สงสัย
• มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ในรายที่มาพบแพทย์ด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ควรได้รับการวินิจฉัยแยกโรคด้วยการขูดมดลูกตรวจ
• Malignant sarcoma อาจพิจารณาลักษณะของเนื้องอกจากภาพอัลตราซาวน์หรือภาพรังสีอื่นๆ เพื่อช่วยประกอบการวินิจฉัย

การรักษา

การรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก มีความหลากหลาย ขึ้นอยู่กับอาการและความรุนแรงของผู้ป่วย อายุ และความต้องการมีบุตร การเลือกวิธีการรักษา ต้องเลือกโดยพิจารณาจากผู้ป่วยเป็นสำคัญ มีการแนะนำข้อดีข้อเสียและวางแผนร่วมกันกับผู้ป่วย

1. การเฝ้าสังเกตอาการ (Expectant management) ในผู้ป่วยที่พบกล้ามเนื้องอกมดลูกโดยบังเอิญ ไม่มีอาการและไม่มีปัญหาใดๆ การสังเกตอาการเป็นทางเลือกที่เหมาะสม มีการศึกษาเทียบกันในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ ได้รับการรักษาแบบสังเกตุอาการไปก่อน เทียบกับกลุ่มที่ได้รับหัตถการรักษา ผลลัพธ์การรักษาในด้านลักษณะและปริมาณเลือดประจำเดือนที่ออก ระดับ hemoglobin ในเลือด และขนาดก้อนเนื้องอกมดลูกไม่เปลี่ยนแปลงในช่วงระยะเวลา 1 ปี³ ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ สามารถแนะนำให้สังเกตอาการไปก่อนได้ในระยะยาวและสามารถแนะนำผู้ป่วยให้กลับมารักษาเมื่อมีอาการได้ เหมาะกับผู้ป่วยที่ใกล้หมดประจำเดือน โดยทั่วไปแล้วเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน หากไม่ได้รับฮอร์โมนบำบัดก้อนมักจะเล็กลง
2. การรักษาด้วยยา (Medical management) แนวทางการรักษาด้วยยามีจุดประสงค์ทั้งเพื่อลดอาการเลือดประจำเดือนออกมา และ ทั้งลดขนาดของก้อนเนื้องอกมดลูก การรักษาด้วยยาบางประการสามารถใช้ได้ระยะยาว บางประการใช้เพียงช่วงระยะเวลาหนึ่งเพื่อประสงค์ลดขนาดของก้อนเพื่อนำไปสู่การรักษาด้วยวิธีอื่นเช่น การผ่าตัด หรือรอเวลาเพื่อเข้าสู่ระยะวัยหมดประจำเดือน การรักษาด้วยยาไม่มี 1^st line therapy แต่ควรพิจารณาเลือกใช้ยาตามความเหมาะสม อาการของผู้ป่วย และเป้าหมายในการรักษา
   1. การรักษาด้วยยาเพื่อลดอาการเลือดออก (bleeding symptom)

• GnRH antagonist: การใช้ GnRH antagonist ร่วมกับ add-back therapy สามารถใช้เพื่อรักษาอาการประจำเดือนออกมากได้นานถึง 2 ปี โดยกลไลยับยั้งฮอร์โมน gonadotropin และ ovarian sex hormones โดยการใช้ Elagolix 300 mg twice daily ร่วมกับ add-back therapy ด้วย Estradiol 1 mg และ norethindrone acetate 0.5 mg ซึ่ง FDA ได้รับรองให้สามารถใช้เพื่อรักษาอาการเลือดออกมากจากผลของกล้ามเนื้องอกมดลูกได้ โดยการใช้ add-back therapy เพื่อลดผลข้างเคียงของภาวะ hypoestrogenic state เช่น อาการร้อนวูบวาบ การเพิ่มปริมาณไขมันในกระแสเลือด มวลกระดูกลดลง เป็นต้น โดยมีการศึกษาพบว่าภายใน 12 เดือน ปริมาณเลือดที่ออกลดลงเหลือน้อยกว่า 80 มิลลิลิตรต่อเดือนถึง 87.9 % และอาการดีขึ้นได้ตั้งแต่เริ่มใช้ยาในเดือนแรกๆ ⁴
• Levonorgestrel-Releasing intrauterine devices การใช้ห่วงอนามัยมีกลการลดปริมาณเลือดระดูได้จาก decidualization and atrophy of endometrium โดยเห็นผลทั้งในผู้ป่วยที่เลือดออกมาจากสาเหตุของกล้ามเนื้องอกมดลูกและสาเหตุอื่นๆ การศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ใส่ห่วงอนามัยมีปริมาณเลือดที่ลดลงชัดเจนหลังใส่ 3 เดือน โดย 40% ของผู้ป่วยเกิดภาวะ amenorrhea และ 95% มีผล hemoglobin level เพิ่มขึ้น⁵ ปัญหาของการใส่ห่วงอนามัยพบมากในรายที่มีก้อนในมดลูกจนทำให้โพรงมดลูกมีลักษณะเปลี่ยนไป (uterine distortion) ทำให้ห่วงอนามัยหลุดออกจากโพรงมดลูก
• Contraceptive steroid hormones ยาเม็ดคุมกำเนิดยอมรับใช้กันในการช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนในรายที่ไม่ใช่สาเหตุจากกล้ามเนื้องอกมดลูก แต่ก็ยังพิจารณาใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดในการลดปริมาณเลือดประจำเดือนในผู้ป่วยกล้ามเนื้องอกมดลูก ถึงแม้ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจน การศึกษาเปรียบเทียบการใช้ยาคุมกำเนิดเทียบกับการใช้ห่วงอนามัยในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้องอกมดลูกขนาดน้อยกว่า 5 เซนติเมตรพบว่า การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้ แต่ไม่เท่ากับการใช้ห่วงอนามัย⁶ ส่วน Depot medroxyprogesterone acetate พบว่าช่วยเรื่องลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้เช่นกัน⁷
• Tranexamic acid ออกฤทธิ์ antifibrinolytic agents ป้องกัน fibrin degradation สามารถช่วยลดปริมาณเลือดได้เช่นกัน
  1. การรักษาด้วยยาเพื่อลดอาการเลือดออก (bleeding symptom) และลดขนาดก้อน (uterine enlargement)
  • GnRH agonist with or without add-back therapy แนะนำสำหรับ short-term treatment เพื่อลดขนาดก้อนสำหรับการรักษาด้วยหัตถการต่อไป (bridge to other treatment) GnRH agonist ทำให้เกิด hypogonadism ทำให้ปริมาณประจำเดือนลดลงจนถึงไม่มีประจำเดือน ผลการรักษาด้วย GnRH agonist มีผลทั้งลดปริมาณประจำเดือน ลดอาการปวดประจำเดือน ลดขนาดกล้ามเนื้องอกมดลูก เพิ่มคุณภาพชีวิต เมื่อหยุดให้ยา GnRH agonist ขนาดก้อนจะกลับมาเท่าเดิมในช่วงระยะ 3-9 เดือนหลังหยุด จึงนิยมใช้เป็นยาก่อนผ่าตัดเพื่อช่วยลดขนาดของก้อนเพื่อ minimal invasive surgical route เพื่อลด morbidity and mortality นอกจากนี้การใช้ GnRH agonist ก่อนการผ่าตัดยังช่วยเรื่องเพิ่ม hemoglobin level โดยเฉลี่ย 0.88 g/dL เนื่องจากผลของ hypoestrogenic state การใช้ GnRH agonist พิจารณาใช้ได้ไม่เกิน 6 เดือนในกรณีไม่มี add-back therapy และ 12 เดือนสำหรับร่วมกับ add-back therapy¹
  • Selective progesterone Receptor modulators เช่น ulipristal acetate มีผลยับยั้งการตกไข่ มีประสิทธิภาพในการรักษา AUB-L ใช้ระยะสั้น แต่เนื่องจากพบผลข้างเคียงจากการรักษา เช่น ภาวะตับวายรุนแรง ขณะนี้ FDA จึงยังไม่ได้ยอมรับให้รักษาแพร่หลาย ส่วน mifepristone เป็น progesterone antagonist พบว่าสามารถช่วยลดขนาดของเนื้องอกได้ แต่ข้อมูลยังค่อนข้างจำกัดอยู่

1. การรักษากล้ามเนื้องอกมดลูกด้วยหัตถการ
   1. Uterine artery embolization เป็นทางเลือกแนะนำให้ผู้ป่วยที่ต้องการ uterine preservation และต้องการรักษากล้ามเนื้องอกมดลูก แต่ผลด้าน reproductive outcome นั้นยังค่อนข้างจำกัด เทคนิคการทำโดยการใส่สายสวนผ่านเส้นเลือด femoral artery ผ่านไปยัง uterine artery ใช้ embolic agents เพื่อทำให้เนื้องอกเกิด devascularization and involution จากการติดตามพบว่าสามารถช่วยลดขนาดของเนื้องอกมดลูกและขนาดของมดลูกได้นานถึง 5 ปี ลดปริมาณเลือดออก เพิ่มคุณภาพชีวิตเทียบได้กับการผ่าตัด เป็นเทคนิครุกล้ำน้อย เจ็บปวดน้อยกว่า เสียเลือดระหว่างทำหัตถการน้อย ระยะนอนโรงพยาบาลสั้น แต่ยังมีความเสี่ยงในการต้องกลับมา reintervention ด้วยหัตถการลุกล้ำอื่นๆสูงถึง 19-38% ³ ในช่วง 2-5 ปีหลังทำหัตถการ เทียบเป็น 2-5 เท่าเทียบกับการทำการผ่าตัด นอกจากนั้นยังมีความเสี่ยงในการเกิด minor complication มากกว่า เช่น อาการปวด ไข้ อาการคลื่นไส้อาเจียน รวมถึงมีความเสี่ยงการเกิด postembolization syndrome ตกขาวปนเลือด การติดเชื้อบริเวณอุ้งเชิงกราน เป็นต้น

ผลของ UAE ด้าน reproductive outcome นั้นยังจำกัด บางการศึกษาพบว่าไม่มีผลต่อ ovarian reserve แต่บางการศึกษาพบว่า UAE เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด pregnancy loss, postpartum hemorrhage เป็นต้น

• 1. Radiofrequency ablation โดยทำผ่านการส่องกล้อง (laparoscopic radiofrequency ablation) เป็นเทคนิคที่ FDA ยอมรับ ในผู้ป่วยที่ต้องการ uterine preservation แต่ข้อมูลด้าน reproductive outcome ยังจำกัด นอกจากนี้ RFA สามารถทำได้ทั้งทาง transvaginal และ trancscervical approach โดยใช้ ultrasound-guided การทำ RFA กลไกคือกระตุ้นการเกิด coagulative necrosis โดยผลการศึกษาพบว่าสามารถลดขนาดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกได้ 32-66% ที่ 12 เดือน และอุบัติการณ์การ reintervention ที่ 3 ปีอยู่ที่ 11.5 %⁸ ปัจจุบันการทำ RFA ยังไม่แพร่หลายมากนักเนื่องจากต้องใช้เทคโนโลยีและผู้เชี่ยวชาญ
  2. Focused ultrasound การใช้คลื่นอัลตราซาวน์เฉพาะที่เป็นเทคนิคใหม่ที่มีการลุกล้ำน้อย ใช้ multiple high-intensity ultrasound wave เพื่อให้เกิด coagulative necrosis ที่บริเวณกล้ามเนื้องอกมดลูก ปัจจุบัน MR-guided focused ultrasound ได้รับการยอมรับ FDA อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงในการ reintervention ก็สูงถึง 53.9% ในช่วง 5 ปี
  3. Endometrial ablation ณ ปัจจุบัน ยังมีข้อมูลจำกัดและยังไม่ได้เป็นที่ยอมรับเรื่องการรักษา AUB-L

1. การรักษาด้วยการผ่าตัด ทางเลือกการรักษาด้วยการผ่าตัด อาจพิจารณาในรายที่มีเลือดระดูออกมาก หรือมีอาการกดเบียดอวัยวะข้างเคียงมาก ไม่แน่ใจเรื่องการวินิจฉัย หรือก้อนโตเร็ว ในวัยหมดระดู โอยพิจารณาเลือกการรักษาโดยดูความต้องการ uterine preservation or future pregnancy GnRH agonist มีบทบาทสำคัญในการช่วยลดขนาดของเนื้องอกมดลูกก่อนการผ่าตัด รวมถึงการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดของผู้ป่วย เช่น hemoglobin level ก็มีส่วนสำคัญในการลด morbidity and mortality การพิจารณาผ่า มีทางเลือก ดังนี้
   1. Myomectomy เลือกผ่าตัดเฉพาะก้อนเนื้องอกมดลูก เพื่อ uterine preservation เพื่อเป้าหมายการตั้งครรภ์ในอนาคต โดยการผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งทาง Laparoscopic, robotic or laparotomy (abdominal) technique โดยมีความเสี่ยงในการเสียเลือดและเติมเลือดเท่ากัน เฉลี่ยที่ 0-5% การใช้ dilute vasopressin สามารถลดการเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดได้ โอการการตั้งครรภ์มีความแตกต่างกันขึ้นอยู่กับชนิดของก้อนเนื้องอกมดลูก โดยการศึกษาพบว่า submucous type มีโอกาสตั้งครรภ์สูงกว่า subserosal และ intramural type อย่างไรก็ตามหลังการทำ myomectomy โอกาสกลับเป็นซ้ำมีสูงถึง 25% ที่ 40 เดือนหลังผ่าตัด
      • Abdominal myomectomy พิจารณาในรายนี้ก้อนค่อนข้างใหญ่ ไม่สามารถผ่าตัดทางช่องคลอดได้
      • Vaginal myomectomy เหมาะกับเนื้องอกที่มีลักษณะยื่นพ้นปากมดลูกออกมา ก้อนเล็ก
      • Hysteroscopic myomectomy เหมาะกับ submucous type สามารถทำเป็น outpatient procedure ฟื้นตัวง่าย reintervention rate ประมาณ 7%
      • Laparoscopic myomectomy อาศัยความชำนาญ มีโอกาสต้องเปลี่ยนการผ่าตัดเป็นเปิดหน้าท้องถึง 4.5 เท่า ถ้าขนาดก้อนใหญ่มากกว่า 5 เซนติเมตร และดูเข้าถึงค่อนข้างยาก
   2. Hysterectomy ถือเป็น definitive surgery สำหรับการรักษา AUB-L และอาการกดเบียดอวัยวะข้างเคียง ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรในอนาคต ข้อดีคือ สามารถเพิ่ม hemoglobin level , quality of life และ improve pressure symptom ข้อพิจารณาคือบางราย พิจารณาตัด oophorectomy ร่วมด้วย โดยการศึกษายังไม่สามารถสรุปได้ถึง cardiovascular risk ในรายที่ตัด oophorectomyร่วมด้วย แต่พบว่าไม่มีผลด้านการเพิ่มความเสี่ยงด้าน cardiovascular disease ในรายที่ovarian preservation

การพิจารณา route of surgery ขึ้นอยู่กับขนาดของก้อน ลักษณะของ vagina ความชำนาญของผู้ผ่าตัด และความพร้อมของเครื่องมือร่วมด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas: ACOG Practice Bulletin, Number 228. Obstet Gynecol. 2021;137(6):e100-e15.
2. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, Fambrini M, Petraglia F. Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;46:3-11.
3. Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, Krishnaswami S, Andrews JC, Wilson JE, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. Management of Uterine Fibroids. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017.
4. Simon JA, Al-Hendy A, Archer DF, Barnhart KT, Bradley LD, Carr BR, et al. Elagolix Treatment for Up to 12 Months in Women With Heavy Menstrual Bleeding and Uterine Leiomyomas. Obstet Gynecol. 2020;135(6):1313-26.
5. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas. Fertil Steril. 2003;79(5):1194-8.
6. Sayed GH, Zakherah MS, El-Nashar SA, Shaaban MM. A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroid-related menorrhagia. Int J Gynaecol Obstet. 2011;112(2):126-30.
7. Venkatachalam S, Bagratee JS, Moodley J. Medical management of uterine fibroids with medroxyprogesterone acetate (Depo Provera): a pilot study. J Obstet Gynaecol. 2004;24(7):798-800.
8. Lin L, Ma H, Wang J, Guan H, Yang M, Tong X, et al. Quality of Life, Adverse Events, and Reintervention Outcomes after Laparoscopic Radiofrequency Ablation for Symptomatic Uterine Fibroids: A Meta-Analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2019;26(3):409-16.

พ.ญ.อุษมา ช้อนนาค
รศ.ดร.นพ. วีรวิทย์ ปิยะมงคล

คำจำกัดความ

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น หมายถึง การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีอายุระหว่าง 10-19 ปี โดยถืออายุ ณ เวลาที่คลอดบุตร ซึ่งในบางการศึกษาจะแบ่งเป็นช่วงวัยรุ่นตอนต้น คือ อายุ 10-14 ปี และช่วงวัยรุ่น คืออายุ 15-19 ปี (1)

โดยปัจจัยเสี่ยงของการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นนั้นเกิดจากปัจจัยหลายด้าน เช่น การคุมกำเนิดที่ไม่เหมาะสม การศึกษาต่ำ การที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์เร็ว การเข้าถึงทางการแพทย์ไม่ดี ความเชื่อทางศาสนา หรือการที่มีประวัติครอบครัวตั้งครรภ์เมื่อวัยรุ่น

อุบัติการณ์

จากการเก็บข้อมูลทั่วโลกในปี พ.ศ.2558-2564 พบว่ามีสตรีวัยรุ่นที่อายุต่ำกว่า 18 ปีคลอดบุตรอยู่ประมาณ 15 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งในประชากรกลุ่มนี้ประมาณ 90 เปอร์เซ็นต์เกิดขึ้นในประเทศที่กำลังพัฒนา (1,2)

สถานการณ์การตั้งครรภ์วัยรุ่นปัจจุบัน ข้อมูลของประเทศสหรัฐอเมริกาในปี พ.ศ. 2563 พบว่าอัตราการตั้งครรภ์ในกลุ่มประชากรวัยเจริญพันธ์นั้นลดลงอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี พ.ศ.2550 และอัตราการตั้งครรภ์ในกลุ่มประชากรวัยรุ่นนั้นลดลงเช่นเดียวกัน ซึ่งมีอัตราการตั้งครรภ์อยู่ที่ 15.4 ต่อกลุ่มวัยรุ่นที่อายุ 15-19 ปี 1,000 ราย ซึ่งลดลง 8 เปอร์เซ็นต์เมื่อเทียบกับปีก่อนหน้า และลดลง 75 เปอร์เซ็นต์เมื่อเทียบกับปี พ.ศ. 2534 ที่พบว่ามีอัตราการตั้งครรภ์สูงที่สุดคือ 61.8 โดยพบว่ามีการตั้งครรภ์ซ้ำอย่างน้อยเป็นการตั้งครรภ์ครั้งที่สองในกลุ่มวัยรุ่นนี้ประมาณ 15 เปอร์เซ็นต์ (3)

ภาพที่ 1: แสดงอัตราการคลอดบุตรในกลุ่มประชากรวัยเจริญพันธุ์ของประเทศสหรัฐอเมริกา (3)

ภาพที่ 2: แสดงอัตราการคลอดบุตรในกลุ่มประชากรแต่ละช่วงอายุของประเทศสหรัฐอเมริกา (3)

สำหรับสถานการณ์ในประเทศไทย ข้อมูลของกรมอนามัยพบว่า การมีเพศสัมพันธ์ของวัยรุ่นมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น และอายุที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์น้อยลงไป ต่อ 1000 คน ในกลุ่มวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี

ข้อมูลจากกรมอนามัย ในปี พ.ศ.2563 (4) พบว่าอัตราการคลอดบุตรในกลุ่มตั้งครรภ์วัยรุ่นอยู่ที่ 28.7 ต่อวัยรุ่นอายุ 15-19 ปีจำนวน 1,000 ราย ซึ่งมีแนวโน้มลดลงเช่นเดียวกับแนวโน้มของโลก ซึ่งสาเหตุเกิดจากการที่วัยรุ่นมีการคุมกำเนิดอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น และการสอนเกี่ยวกับเรื่องเพศให้กับวัยรุ่นมากขึ้น โดยข้อมูลในจังหวัดเชียงใหม่ในปี พ.ศ. 2563 พบว่าจำนวนหญิงตั้งครรภ์ในกลุ่มอายุ 15-19 ปี มีอัตราการคลอดอยู่ที่ 28.69 ต่อวัยรุ่นอายุ 15-19 ปีจำนวน 1,000 ราย ซึ่งมีจำนวนลดลงเมื่อเทียบจากปี พ.ศ. 2561 และปี พ.ศ. 2562 อยู่ที่ 16 และ 7.8 เปอร์เซ็นต์ตามลำดับ

ซึ่งเป็นสัญชาติไทยจำนวน 52.9% และเป็นสัญชาติอื่นร่วมกับกลุ่มชนเผ่าต่างๆ อีกจำนวน 47.1%

แม้ว่าอัตราการตั้งครรภ์ในกลุ่มวัยรุ่นจะลดลงเนื่องจาก การศึกษาที่ดีขึ้น การเข้าถึงการแพทย์ที่ดีขึ้น และการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตาม ปัญหาการตั้งครรภ์นั้นส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตของวัยรุ่น โดยมีการวัดเป็น การสูญเสียปีสุขภาวะ หรือ Disability-Adjusted Life Years (DALY) ซึ่งเป็นการวัดการสูญเสียสุขภาวะเป็นจํานวนปี ชีวิตที่ปรับด้วยพิการ มีหน่วยเป็น DALY แทนจํานวนราย พบว่าการตั้งครรภ์ในกลุ่มวัยรุ่นนั้นเป็นสาเหตุ 1 ใน 5 อันดับของการสูญเสียปีสุขภาวะ และการเสียชีวิตของประชากรวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี (2)

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ต่อวัยรุ่น

ด้านมารดา

1. ภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์ (Pregnancy induced hypertension)

มีการศึกษาข้อมูลแบบ meta-analysis และ systemic review ขนาดใหญ่ เก็บข้อมูลจำนวน 70 งานวิจัย ผู้เข้าร่วมเป็นประชากรวัยรุ่นทั่วโลก จำนวน 291,247 ราย ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2512 ซึ่งจากศึกษาข้อมูลนี้พบว่า การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นนั้นเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษขึ้น 6.7% ซึ่งมีความเกี่ยวเนื่องกับเศรษฐานะที่ยากจน(6) และมีงานวิจัยที่กล่าวถึงโอกาสการเกิดความดันโลหิตสูง ที่เพิ่มขึ้นในวัยรุ่นเมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมากกว่า โดยมีการพูดถึงสาเหตุที่เกิดจากการเจริญของมดลูกไม่เต็มที่(7) การเจริญของเส้นเลือดและรกที่ไม่ดี ทำให้เพิ่มอัตราการเกิดความดันโลหิตสูงในวัยรุ่นขึ้น 2.29 เท่า(7) แต่อย่างไรก็ตามมีอีกหลายงานวิจัยที่พบว่าไม่ได้แตกต่างกัน (8)

1. ภาวะโลหิตจาง (Anemia)

ภาวะโลหิตจาง เป็นปัญหาสำคัญที่พบได้อย่างกว้างขวาง จากการศึกษาแบบ meta-analysis เปรียบเทียบกับสตรีที่อายุมากกว่า 20 ปี พบว่า relative risk เป็น 2.57 (9) สำหรับประเทศกำลังพัฒนาพบว่ามีอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในทั้งสองกลุ่มเท่า ๆ กัน แต่ความรุนแรงต่างกัน โดยส่วนใหญ่เกิดจากภาวะทุพโภชนาการ โดยเฉพาะขาดธาตุเหล็ก folic acid การติดเชื้อมาลาเรีย การมีพยาธิในลำไส้ แต่ในประเทศไทยภาวะโรคเลือดจางธาลัสซีเมีย ก็เป็นอีกสาเหตุของภาวะซีดซึ่งอุบัติการณ์แตกต่างกันไปในแต่ละภูมิภาค(10)

1. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (sexual transmitted disease)

สำหรับในสตรีวัยรุ่นเป็นวัยที่มีพฤติกรรมทางเพศสม่ำเสมอ มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ เช่น ซิฟิลิส หนองใน เป็นต้น ได้มากขึ้น ทั้งนี้การตั้งครรภ์อาจส่งผลกระทบต่อสุขภาพมารดาและทารก และเพิ่มโอกาสการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก ถ้าไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม(11)

1. การเกิดภาวะทุพลภาพและเสียชีวิตของมารดา (morbidity and mortality)

พบภาวะทุพพลภาพและการตายของมารดาในประเทศกำลังพัฒนาได้สูงกว่าในประเทศพัฒนาแล้ว ซึ่งพบในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นได้มากกว่า สาเหตุเกิดจากการตกเลือดหลังคลอด การติดเชื้อในมดลูก และหากไม่ได้รับการฝากครรภ์จะพบอุบัติการณ์เหล่านี้ได้มากขึ้น(12) ปัจจัยส่งเสริมอื่นๆได้แก่ การมีเศรษฐสถานะต่ำ ระดับการศึกษา ความพร่องในการรับบริการสุขภาพ และการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัย จากอุบัติการณ์พบว่าในกลุ่มวัยรุ่นที่ตั้งครรภ์อายุ 15-19 ปี มีการทำแท้งประมาณ 29% และจากการรวบรวมของสาธารณะสุขจังหวัดเชียงใหม่พบว่า การทำแท้งประมาณ 36% ในกลุ่มตั้งครรภ์วัยรุ่น(5)

ด้านทารก

1. การคลอดก่อนกำหนด (preterm birth)

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นพบว่า เกิดการคลอดกำหนดมากขึ้น เปรียบเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่อายุ 20-30 สัปดาห์ โดยเกิดจากหลากหลายสาเหตุ ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากการเจริญเติบโตที่ไม่เต็มที่ของวัยรุ่น ซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับการดูแลในระยะฝากครรภ์ที่น้อยกว่าปกติ และการฝากครรภ์ช้า(11)

1. ทารกน้ำหนักน้อย (low birth weight)

ภาวะทารกน้ำหนักตัวน้อย เป็นผลเกี่ยวเนื่องมาจากภาวะการคลอดก่อนกำหนด ซึ่งในกลุ่มที่ตั้งครรภ์ในวัยรุ่น พบว่ามีอุบัติการณ์การเกิดทารกกลุ่ม extremely low birth weight (น้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,000 กรัม) มากขึ้น(11)

1. อัตราตายปริกำเนิด (stillbirth)

อัตราตายปริกำเนิดจะเพิ่มขึ้นในสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่น จากรายงานส่วนใหญ่ในประเทศที่พัฒนาแล้วและกำลังพัฒนา มีรายงานพบว่าอัตราการเกิดการตายปริกำเนิด เพิ่มขึ้น 4 เท่า ในสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นอายุ 10-14 ปี และอัตราการเกิดการตายปริกำเนิด เพิ่มขึ้นร้อยละ 50 ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นอายุ 15-19 ปี(12) ซึ่งเป็นผลจากการคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย(11)

การดูแลสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่น

ระยะก่อนคลอด

ในช่วงระยะก่อนคลอด เป็นช่วงที่สามารถลดภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นในการตั้งครรภ์ได้ ซึ่งคือการดูแลในช่วงฝากครรภ์ ให้ดี แต่ปัญหาที่พบคือการมาฝากครรภ์ช้าและการไม่มาฝากครรภ์ ซึ่งควรให้การดูแลดังนี้

• การให้คำแนะนำเกี่ยวกับภาวะโภชนาการอย่างเหมาะสม เช่น การได้รับธาตุเหล็กที่เหมาะสม ซึ่งในหญิงตั้งครรภ์ควรได้รับธาตุเหล็กวันละ 27 มิลลิกรัม เพื่อลดการเกิดภาวะซีดระหว่างการตั้งครรภ์ และในกลุ่มวัยรุ่นควรได้รับแคลเซียม 1,300 มิลลิกรัมต่อวัน (14)
• การตรวจหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และการติดเชื้อเอชไอวี เพื่อที่จะให้การรักษาได้เร็วที่สุดและลดการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก
• มีการคัดกรองเรื่องการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด คลอดก่อนกำหนด เป็นต้น เนื่องจากมีการรายงานว่าในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นมีอัตราการสูบบุหรี่มากกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า (15)
• ติดตามการเจริญเติบโตของทารกทั้งจากการตรวจร่างกาย และการตรวจอัลตราซาวน์ติดตามน้ำหนัก
• การให้คำแนะนำเกี่ยวกับการนับลูกดิ้น การสังเกตอาการของการเจ็บครรภ์คลอด
• การดูแลสภาพจิตใจ ให้กำลังใจและคำปรึกษากับการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายและจิตใจระหว่างการตั้งครรภ์

ระยะคลอด

การดูแลสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นในระยะคลอด ไม่แตกต่างจากสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า ภาวะแทรกซ้อนในช่วงคลอดของสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นน้อยกว่าในผู้ใหญ่ ซึ่งมักเป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมในระหว่างการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะโลหิตจาง เป็นต้น (8)

มีการรายงานเรื่องช่องทางคลอด(16) พบว่า ในสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นมีอัตราการไปผ่าตัดคลอดน้อยกว่าในสตรีตั้งครรภ์ผู้ใหญ่ ซึ่งข้อบ่งชี้ที่ทำให้ต้องไปผ่าตัดคลอดคือ การเกิดภาวะศีรษะของทารกไม่ได้สัดส่วนกับเชิงกรานมารดา (cephalopelvic disproportion) รองลงมาคือ การเกิดภาวะเครียดของทารกในครรภ์

ระยะหลังคลอด

• การให้คำแนะนำ และกระตุ้นให้สตรีวัยรุ่นเลี้ยงลูกด้วยน้ำนมมารดา
• การประเมินภาวะโภชนาการหลังคลอด เช่น การรับประทานธาตุเหล็กเสริม และการเลือกรับประทานอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการเพียงพอ เนื่องภาวะซีดยังเป็นปัญหาต่อเนื่องจนถึงช่วงหลังคลอด และการให้นมทารก
• การสนับสนุนให้สตรีวัยรุ่นกลับไปเข้าสู่ระบบการศึกษา และส่งเสริมให้มีพฤติกรรมที่เหมาะสมตามวัย
• การดูแลและประเมินสภาพจิตใจเป็นระยะ เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า ในสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นมีการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดได้มากกว่าผู้ใหญ่ประมาณ 2 เท่า ซึ่งเกิดจากหลายปัจจัย เช่น สภาพแวดล้อม การยอมรับของคนในครอบครัวและสังคม การจัดการกับความเครียดที่ไม่เหมาะสม โดยอาการที่จะพบได้คือ มีความเครียดในการเลี้ยงดูบุตรมากขึ้น ไม่มีความสัมพันธ์ที่ดีกับทารก รู้สึกเหนื่อยง่ากว่ายปกติ และรู้สึกไร้ค่า เป็นต้น (17)

การป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น

จากการเก็บรวบรวมข้อมูลการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น(3) พบว่า ประมาณ 85% ของการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นเกิดจากการที่ไม่ได้วางแผน และข้อมูลจากกรมอนามัยประเทศไทย(4) พบว่าประมาณ 7.8% ของการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นนั้นเป็นการตั้งครรภ์ซ้ำเป็นครรภ์ที่สอง เพราะฉะนั้นการคุมกำเนิดจึงเป็นการป้องกันที่สำคัญ

การป้องกันปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นนี้ ต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายภาคส่วนทั้งภาครัฐ และภาคเอกชน เช่น มีการให้ความช่วยเหลือและเปิดโอกาสให้กับหญิงตั้งครรภ์กลับเข้าสู่ระบบการศึกษาอีกครั้ง สนับสนุนการเข้าถึงข้อมูลการคุมกำเนิด มีการให้ความรู้เกี่ยวกับเพศศึกษาที่เหมาะสม การสนับสนุนให้มีการคุมกำเนิดหลังคลอดหรือหลังแท้งแก่วัยรุ่น โดยการเยี่ยมบ้านหรือนัดตรวจติดตาม เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ซ้ำในวัยรุ่น

การคุมกำเนิด

การคุมกำเนิดมีหลากหลายวิธีการ แต่วิธีการที่เหมาะสมในวัยรุ่น ควรต้องใช้ง่าย ไม่ต้องพบแพทย์บ่อย สามารถคุมกำเนิดได้ระยะยาว ราคาถูก และปลอดภัย

ในคำแนะนำของ American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) แนะนำให้การคุมกำเนิดแบบกึ่งถาวร (Long-acting reversible contraception) เช่น การฝังยาคุมกำเนิด การใส่ห่วงคุมกำเนิด เป็นต้น ซึ่งสามารถคุมกำเนิดได้ระยะเวลานาน และควรเริ่มคุมกำเนิดทันทีหลังคลอด ซึ่งวิธีการนี้ไม่มีผลกระทบกับการให้นมบุตร อีกทั้งควรคุมกำเกิดด้วยวิธีการ dual method คือมีการใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วย เพื่อช่วยลดการติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (18,19)

สำหรับประเทศไทยทางสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้สิทธิ์ “วัยรุ่นที่อายุต่ำกว่า 20 ปี สามารถเข้ารับบริการคุมกำเนิดและยุติการตั้งครรภ์อย่างปลอดภัยโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย” ณ สถานบริการในเครือข่ายของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) (20)

สรุป

ปัจจุบันอุบัติการณ์การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมีแนวโน้มลดลง เนื่องจากการสนับสนุนเรื่องของการคุมกำเนิดมากขึ้น และวัยรุ่นเข้าถึงข้อมูลเรื่องเพศศึกษาและการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นเช่นกันอย่างไรก็ตาม การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมักเป็นการตั้งครรภ์ไม่พร้อม และโดยส่วนมากไม่ได้รับการดูแลครรภ์ที่เหมาะสม ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ทั้งต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ เช่น เกิดภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์ได้ประมาณ 6.7% เกิดภาวะซีด มีโอกาสติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเกิดภาวะทุพลภาพและเสียชีวิตของมารดาได้มากกว่าการตั้งครรภ์ในผู้ใหญ่ อีกทั้งพบการเพิ่มของอุบัติการณ์การคลอดก่อนกำหนด เพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด เพิ่มขึ้นของทารกน้ำหนักตัวน้อย ซึ่งเป็นความเกี่ยวเนื่องมาจากการคลอดก่อนกำหนด

การดูแลสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นในระยะก่อนคลอดอย่างเหมาะสม จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้ เช่น การได้รับการดูแลในเรื่องของโภชนการอย่างเหมาะสม สามารถช่วยลดการเกิดภาวะซีดได้ การคัดกรองเรื่องโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การคัดกรองเรื่องการใช้ยาเสพติด เป็นต้น ในระยะหลังคลอดควรมีการกระตุ้นเรื่องการให้นมบุตร การคุมกำเนิดอย่างเหมาะสม ซึ่งแนะนำเป็นการคุมกำเนิดชนิดกึ่งถาวร ร่วมกับการใช้ถุงยางอนามัย และประเมินสภาพจิตใจ เนื่องจากมีโอกาสเกิดการภาวะซึมเศร้าหลังคลอด

เนื่องจากการตั้งครรภ์เป็นปัญหาระดับประเทศ ดังนั้นการป้องกันและแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายภาคส่วนเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. Ganchimeg T, Ota E, Morisaki N, et al: Pregnancy and childbirth outcomes among adolescent mothers: a World Health Organization multicountry study. BJOG. 2014, 121 Suppl 1:40-8.
2. UNICEF: Earlychild bearing. (2021). Acessed: May 10,2022
3. Osterman, M. J. K., Hamilton, B. E., Martin, J. A., Driscoll, A. K., & Valenzuela, C.P. (2022). Births: Final data for 2020 (National Vital Statistics Reports Volume 70, Number 17). Centers for Disease Control and Prevention.
4. ข้อมูลหญิงคลอด อายุ 15-19 ปี และข้อมูลประชากรกลางปี พ.ศ. 2553-2563 กองยุทธศาสตร์ และแผนงาน กระทรวงสาธารณสุข ประเทศไทย
5. ข้อมูลจากรายงานงานอนามัยแม่และเด็ก (ก1ก2) ปี 2564 สำนักงานสาธารณะสุข จังหวัดเชียงใหม่
6. Macedo, T. C. Prevalence of Preeclampsia and Eclampsia in Adolescent Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis of 291,247 Adolescents Worldwide since 1969.
7. Brosens I, Muter J, Ewington L, Puttermans P, Petraglia F, Brosens JJ, Benagiano G: Adolescent preeclampsia: pathological drivers and clinical prevention. Reprod Sci. 2019, 26:159-71
8. Zhang T, Wang H, Wang X, et al. The adverse maternal and perinatal outcomes of adolescent pregnancy: a cross sectional study in Hebei, China. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):339.
9. Scholl TO, Hediger ML, Belsky DH. Prenatal care and maternal health during adolescent pregnancy: a review and meta-analysis. J Adolesc Health 1994 Sep;15(6):444-56.
10. Sekhar DL, Murray-Kolb LE, Kunselman AR, Weisman CS, Paul IM: Differences in risk factors for anemia between adolescent and adult women. J Womens Health (Larchmt). 2016, 25:505-13.
11. Marvin-Dowle K, Kilner K, Burley VJ, Soltani H. Impact of adolescent age on maternal and neonatal outcomes in the Born in Bradford cohort. BMJ Open. 2018, 8:e016258.
12. Conde-Agudelo A, Belizán JM, Lammers C. Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: cross-sectional study. Am J Obstet Gynecol. 2005, 192:342-9.
13. Wilson RE, Alio AP, Kirby RS, Salihu HM. Young maternal age and risk of intrapartum stillbirth. Arch Gynecol Obstet. 2008, 278:231-6.
14. Institute of Medicine (U.S.).Panel on Micronutrients IoMUSFaNB. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and Zinc. Washington DC: National Academy Press; 2000.
15. Australian institute of health and welfare. Teenage mothers in Australia 2015. Cat. No. PER 93. Canberra: AIHW, 2018
16. Uzunov A, Bohiltea R, Munteanu O, Nemescu D, Cirstoiu M. A retrospective study regarding the method of delivery of adolescents in a Romanian Hospital. Exp Ther Med. Published online June 4, 2020.
17. Goossens G, Kadji C, Delvenne V: Teenage pregnancy: a psychopathological risk for mothers and babies?. Psychiatr Danub. 2015, 27 Suppl 1:S499-503.
18. Adolescent Pregnancy, Contraception, and Sexual Activity. Committee opinion number 699. ACOG. 2017 May; 129:e142-9
19. Adolescent Pregnancy, Contraception, and Sexual Activity. Committee opinion number 710. ACOG. 2017 Aug; 130:e74-80
20. กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ประเทศไทย

วงจรการทำงานของรังไข่ (ovarian cycle)

จัดทำโดย : พญ. ธัญธิดา เจียมพจมาน
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.นพ. ณัฐพัชร์ จันทรสกา

การเจริญเติบโตของเซลล์สืบพันธุ์เพศหญิงหรือเซลล์ไข่ (oocyte) เกิดขึ้นตั้งแต่ในระยะตัวอ่อน (fetus) ขณะอยู่ในครรภ์มารดา และมีจำนวนสูงสุดอยู่ที่ 6-7 ล้านฟองเมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หลังจากนั้นจะมีการฝ่อของทั้ง oogonia และ follicular cell โดยจำนวนจะลดลงเรื่อยๆ จนกระทั่งทารกคลอดจะเหลือจำนวนเซลล์ไข่ 1-2 ล้านฟอง และจะไม่มีการเพิ่มจำนวนของเซลล์ไข่อีก และเมื่อเริ่มเข้าวัยเจริญพันธุ์จะเหลือเซลล์ไข่เพียง 300,000 ฟองที่สามารถตกไข่ได้ และจะมีเซลล์ไข่เพียง 400-500 ฟองเท่านั้นที่จะถูกคัดเลือกให้ตกไข่ต่อไป (1)

เซลล์ไข่ระยะแรก เรียกว่า oogonia ช่วงแรกของการพัฒนาการของเซลล์สืบพันธุ์ในตัวอ่อน (germ cell) จะมีการแยกตัวโดย somatic cell บางส่วนจะเคลื่อนไปอยู่บริเวณ gonadal ridge และเริ่มมีการแบ่งตัวต่อเนื่องแบบ mitosis ต่อมาจะมีการแบ่งตัวแบบ meiosis เมื่ออายุครรภ์ 8 สัปดาห์ และจะหยุดเจริญในระยะ late diplotene of prophase I และหยุดอยู่ระยะนี้กระทั่งมีการตกไข่ (ovulation) โดยกระบวนการหยุด หรือ meiosis stasis นี้ เชื่อว่าเกิดจากสารที่มีชื่อว่า oocyte maturation inhibitor (OMI) สร้างมาจาก granulosa cell โดยจะผ่านเข้าไปที่ oocyte ทาง gap junctions และเมื่อมี LH surge เกิดขึ้น gap junction จะถูกทำลาย ทำให้สาร oocyte maturation inhibitor (OMI) ไปออกฤทธิ์ที่ oocyte ไม่ได้ oocyte จึงไม่มีสารยับยั้งการแบ่งตัว จึงเกิดการแบ่งตัวของ oocyte ต่อไปจนถึง metaphase II และเกิดการตกไข่ (ovulation) นั่นเอง หากมีสเปิร์มมาปฏิสนธิ จะมีการแบ่งตัวต่อจนจบระยะ meiosis II (1)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงการทำงานของรังไข่โดยละเอียดดังนี้

การพัฒนาของฟอลลิเคิล (Folliculogenesis)

การพัฒนาของฟอลลิเคิล สามารถแบ่งได้หลายระยะ ตามลักษณะของเซลล์ ดังนี้

1. Preantral follicles: ระยะที่ยังไม่มีการสร้างของ antrum การเจริญในระยะเริ่มแรกนี้เป็นไปอย่างอิสระ ไม่ขึ้นกับ gonadotropin ประกอบด้วยระยะของ primordial follicles, primary follicles และ secondary follicles

2. Antral follicles: ระยะที่มีสร้างส่วน antrum

ประกอบด้วยระยะของ tertiary และ preovulatory follicles

รูปที่ 1 แสดงการพัฒนาของฟอลลิเคิลในแต่ละระยะ

โดยลักษณะของฟอลลิเคิลในแต่ละระยะของการบวนการพัฒนานั้น มีลักษณะแตกต่างกันดังต่อไปนี้

1. Primordial follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาด 0.03-0.05 มิลลิเมตร

ภายในประกอบด้วย primary oocyte ซึ่งหยุดการแบ่งตัวที่ระยะ prophase I โดยรอบๆจะมี granulosa cell ลักษณะแบนเรียบ จำนวนหนึ่งชั้นล้อมรอบ (1)

รูปที่ 2 แสดงลักษณะของ Primodial follicles

2. Primary follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดประมาณ 0.1 มิลลิเมตร

ในระยะนี้ granulosa cells ที่ล้อมรอบจากเดิมมีลักษณะแบน จะไปเปลี่ยนไปเป็นรูปลูกบาศก์ (cuboid) แต่ยังคงมีชั้นเดียว โดยลักษณะการเปลี่ยนแปลงที่กล่าวมานี้เป็นลักษณะที่บอกว่า follicle นี้ได้รับการคัดเลือก (follicular recruitment) โดย granulosa cells จะมีการสร้างและหลั่งโปรตีนออกมาเกิดเป็น zona pellucida ล้อมรอบ primary oocyte โดย zona pellucida จะมี gap junction เพื่อให้ granulosa cells และ primary oocyte ยังสามารถแลกเปลี่ยนสารอาหารกันได้ นอกจากนี้ granulosa cells จะมีการสร้าง FSH receptors แต่เนื่องจากในระยะนี้ ยังไม่มีการสร้างเส้นเลือดในฟอลลิเคิล (follicular vascularization) ดังนั้น FSH ที่อยู่ในกระแสเลือด จะยังไม่สามารถได้มาออกฤทธิ์ในระยะนี้ได้ (1)

รูปที่ 3 แสดงลักษณะของ primary follicles

3. Secondary follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดประมาณ 0.2 มิลลิเมตร

ระยะนี้มีการเพิ่มจำนวนชั้นของ granulosa cells ร่วมกับมี FSH receptors จำนวนมาก ส่วนของ stromal cell รอบนอกที่สัมผัสกับ granulosa cells และ basal lamina จะมีการเปลี่ยนแปลงเป็น theca cell โดย theca cell จะมี LH receptor และเริ่มมีการสร้างเส้นเลือดขึ้นมา ทำให้เกิด follicular vascularization จึงทำให้ระยะนี้ FSH และ LH ในร่างกายสามารถมาจับกับ receptors ได้ จากที่กล่าวมา จึงสามารถอธิบายได้ว่า ตั้งแต่ early antral follicles พัฒนาไปจนถึง preovulatory follicles เป็นการพัฒนาแบบขึ้นกับ gonadotropin (gonadotropin dependent phase) ในทางกลับกัน การพัฒนาของ follicles ตั้งแต่ระยะแรก จนถึง secondary follicles เป็นการพัฒนาแบบไม่ขึ้นกับ gonadotropin (gonadotropin independent phase) (1)

รูปที่ 4 แสดงลักษณะของ secondary follicles

4. Tertiary follicles

เมื่อ granulosa cells หลั่งสารออกมาภายในฟอลลิเคิลมากขึ้น จะเกิดการสะสมจนเกิดเป็น antrum โดยระยะนี้สามารถแบ่งย่อยได้ดังนี้ (1)

4.1 Early tertiary follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดประมาณ 0.2-5 มิลลิเมตร

โดยระยะนี้ชั้นของ theca cells จะมีการแบ่งออกเป็น 2 ชั้น ได้แก่ theca interna และ theca externa

4.2 Late tertiary follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดประมาณ 10-20 มิลลิเมตร

ส่วนของ antrum ที่ขยายใหญ่ขึ้น granulosa cell ได้ถูกแบ่งออกเป็นส่วนต่างๆ

1. ส่วน granulosa cell ที่ติดกับ oocyte เรียกว่า corona radiata
2. ส่วน granulosa cell ที่ติดกับ follicular wall เรียกว่า mural (membranous) granulosa
3. ส่วน granulosa cell ที่เชื่อมระหว่าง corona radiata และ mural (membranous) granulosa เรียกว่า cumulus oophorus

รูปที่ 5 แสดงลักษณะของ tertiary follicles

5. Preovulatory follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดมากกว่า 20 มิลลิเมตร

ในระยะนี้ primary oocyte จะแบ่งตัวต่อ พัฒนาเป็น secondary oocyte โดยจะหยุดแบ่งตัวอยู่ที่ metaphase II ทั้งระยะ Late tertiary/preovulatory follicles หรือเรียกว่า Graffian follicles (1)

รูปที่ 6 แสดงลักษณะของ Graffian follicles

ต่อมาจะขอกล่าวถึง การเปลี่ยนแปลงในกระบวนการทำงานภายในเซลล์แต่ละระยะของฟอลลิเคิล

1. ระยะฟอลลิเคิลช่วงแรก (Early follicular phase)

ในระยะนี้เซลล์จะประกอบด้วย ทั้ง granulosa cells และ theca cells

โดย Theca cell จะมี LH receptor อยู่บนผิว ของเซลล์ โดยเมื่อมีฮอร์โมน LH มาจับกับ receptor จะทำให้เกิดการชักนำ cholesterol เข้าสู่ theca cell เพิ่มขึ้น และเปลี่ยนคอเลสเตอรอล (cholesterol)ไปเป็นแอนโดรเจน (androstenedione และ testosterone) โดยแอนโดรเจน ที่สร้างขึ้น จะส่งผ่าน basement membrane เข้าสู่ granulosa cell เพื่อนำไปเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจน นอกจากนี้แอนโดรเจนยังมีกลไกส่งเสริมการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลได้แก่ เพิ่มจำนวนของ granulosa cell เพิ่มการทำงานของ aromatase และยับยั้งการตายของเซลล์ (programme cell dealth)

ในส่วน granulosa cell มี FSH receptor เมื่อ FSH มากระตุ้น จะทำให้แอนโดรเจนเปลี่ยนไปเป็น เอสโตรเจนโดยเอนไซม์ aromatase ที่สร้างขึ้น โดยเอสโตรเจนที่เกิดขึ้นใน granulosa cell จะถูกแบ่งออกเป็นสองส่วน ได้แก่

1. Local estrogen หมายถึง เอสโตรเจนสร้างขึ้น ในบริเวณของ granulosa cell จะมีหน้าที่ส่งเสริมการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลโดย FSH ร่วมกับ local estrogen จะยิ่งกระตุ้นให้เกิดการสร้างเอสโตรเจนเพิ่มขึ้น, เพิ่มจำนวนของ FSH receptor และทำให้ granulosa cell เพิ่มจำนวนมากขึ้น

2. Peripheral estrogen คือ ส่วนของเอสโตรเจนที่ออกไปสู่กระแสเลือด โดยจะไปออกฤทธิ์ที่เนื้อเยื่อเป้าหมายในอวัยวะอื่นๆ เช่น เยื่อบุโพรงมดลูก เต้านม และทำให้เกิด negative feedback บริเวณของ pituitary และ hypothalamus ทำให้ ระดับ FSH ลดลง

นอกจาก Theca cell จะสร้างแอนโดรเจนแล้ว ยังสร้าง IGF (insulin-like growth factor) โดยเฉพาะ IGF-II ซึ่งจะออกฤทธิ์ที่ theca cell เอง เพื่อเพิ่มการสร้าง แอนโดรเจน และยังไปออกฤทธิ์ที่ granulosa cell เพื่อเพิ่มการทำงานของ FSH ส่งผลให้เพิ่มการแบ่งตัวของ granulosa cell และสังเคราะห์เอสโตรเจนเพิ่มขึ้น

อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าจะมีหลายกลไกที่ส่งเสริมการสร้างเอสโตรเจน แต่ก็ยังสร้างได้ในปริมาณที่จำกัด โดยในระยะ preantralจะสร้างแอนโดรเจนได้โดดเด่นกว่า และฟอลลิเคิลมีหน้าที่แข่งกันสร้างเอสโตรเจน โดยฟอลลิเคิลที่เก่งกว่าจะสามารถสร้างเอสโตรเจนได้มากกว่า

จากเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น ส่วนเอสโตรเจนที่ไปออกฤทธิ์อวัยวะข้างเคียง (peripheral estrogen) ที่ทำหน้าที่ negative feedback ทำให้ FSH มีปริมาณลดลง จึงส่งผลให้ follicular cell เจริญเติบโตได้น้อยลง ในฟอลลิเคิลที่ถูกเลือก จะมีจำนวน FSH receptor มากกว่า มีความไวต่อ FSH มากกว่า ดังนั้นจะทำให้สร้างเอสโตรเจนได้มากกว่า ในส่วนของเอสโตรเจน (local estrogen) ที่เพิ่มขึ้น จะยิ่งไปเพิ่มจำนวนของ FSH receptor และเพิ่มจำนวน granulosa cell จึงทำให้ฟอลลิเคิลที่ถูกเลือก สามารถเจริญได้มากกว่าในสภาวะที่ FSH ลดต่ำลง นอกจากนี้เอสโตรเจนเพิ่มขึ้น จะไป negative feedback ทำให้ FSH ลดต่ำลงไปอีก จะยิ่งทำให้ ฟอลลิเคิลอื่นๆที่ไม่สามารถสร้างเอสโตรเจนได้มากเท่าฟอลลิเคิลที่ถูกเลือกและเจริญได้น้อยกว่า จะฝ่อไปเองในที่สุด จากกลไกการคัดเลือกฟอลลิเคิล ที่กล่าวไปนี้ จึงทำให้ หากร่างกายมีการเพิ่มขึ้นของแอนโดรเจนเป็นเวลานาน (chronic elevation of androgens) เอนโดรเจนจะเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจนก็จะส่งผลให้เกิดการ negative feedback ของ hypothalamus และ pituitary ไปลดปริมาณ FSH ลง จนส่งผลให้ฟอลลิเคิลที่ถูกเลือก ไม่สามารถเจริญต่อได้ จึงไม่มีการตกไข่เกิดขึ้น ด้วยเหตุผลนี้เอง หากร่างกายมีแอนโดรเจน ปริมาณมากนานๆ ก็จะทำให้เกิดภาวะไม่ตกไข่เป็นเวลานาน (chronic anovulation) และเกิดกลไกดังกล่าวซ้ำไปซ้ำมา ซึ่งพบได้ในภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (polycystic ovarian syndrome)

นอกจากฮอร์โมนที่กล่าวมาทั้งหมดนี้ ยังมีกลุ่มโปรตีนที่มาช่วยควบคุมการพัฒนาของฟอลลิเคิล (follicular development) ในระยะนี้ ได้แก่

• Inhibin สร้างจาก granulosa cell มีสองฟอร์ม คือ inhibin A และ inhibin B ในช่วงของ follicular phase จะมี FSH เป็นตัวกระตุ้น โดย inhibin B ทำงานเป็นหลักในช่วง follicular phase ส่วน inhibin A จะทำงานเป็นหลักในช่วง luteal phase แต่ทั้ง inhibin A และ inhibin B จะทำหน้าที่ยับยั้งการสร้างและการปล่อยของ FSH (2)
• Activin จะถูกสร้างมาคู่กับ inhibin จาก granulosa cell ช่วยกระตุ้นการหลั่ง FSH จาก pituitary และเพิ่มการออกฤทธิ์ของ FSH ในส่วนของ theca cell จะชะลอการออกฤทธิ์ของ LH ในการสร้างแอนโดรเจน และช่วยขจัดแอนโดรเจน โดยการชะลอการส่งเอนโดรเจนจาก theca cell และเร่งการเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจนที่ granulosa cell ป้องกันไม่ให้ฟอลลิเคิลเด่นแอนโดรเจน ซึ่งจะทำให้ฝ่อในที่สุด (2)

1. ระยะฟอลลิเคิลช่วงกลาง (Mid follicular phase)

การทำงานของ theca cell และ granulosa cell ยังคงดำเนินต่อไปเรื่อยๆ FSH และเอสโตรเจนยังคงช่วยกันเพิ่ม FSH receptor และเพิ่มการแบ่งตัวของ granulosa cell ในฟอลลิเคิลที่ถูกเลือกก็จะยิ่งกลายเป็น follicle ที่เด่นเอสโตรเจน ต่อมา FSH และเอสโตรเจน (local estrogen) ที่มีปริมาณเพิ่มขึ้นในฟอลลิเคิลที่ถูกเลือกจะชักนำให้เกิด LH receptor ขึ้นบน granulosa cell

ในช่วงวันที่ 7 ของรอบเดือน จะมีการเลือก dominant follicle เพื่อตกไข่ในอนาคต จากที่กล่าวไปข้างต้น จะมีบางฟอลลิเคิลที่จะมีจำนวน FSH receptor มากกว่า มีความไวต่อ FSH มากกว่า จึงทำให้เจริญเติบโตได้แม้ปริมาณ FSH จะลดลง (จากเอสโตรเจน และ inhibin ที่ไป negative feedback) ขณะเดียวกันฟอลลิเคิลอื่นๆที่สร้างเอสโตรเจนได้น้อยกว่า ก็จะไม่สามารถเปลี่ยนแปลงเอนโดรเจนได้อย่างรวดเร็ว ทำให้เป็นฟอลลิเคิลที่เด่นเอนโดรเจน และฝ่อลงไปในที่สุด โดยท้ายที่สุดจะมีฟอลลิเคิลเดียวที่โตต่อไปจนได้ตกไข่ คือ dominant follicle (1)

1. ระยะฟอลลิเคิลช่วงท้าย (Late follicular phase)

ในระยะนี้ ระดับของเอสโตรเจนจะสูงขึ้นมาก เมื่อเอสโตรเจนมีระดับที่สูงมากกว่า 200 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร และคงอยู่นานมากกว่า 48 ชั่วโมง จะชักนำให้เกิด LH surge ในขณะเดียวกันเอสโตรเจน (local estrogen) และ FSH ทำให้ LH receptor เพิ่มมากขึ้น ทั้งบน theca cell และ granulosa cell ต่อมา granulosa cell ได้หลั่ง vascular endothelial growth factor (VEGF) ทำให้มีเส้นเลือดเจริญเข้าสู่ granulosa cell ส่งผลให้คลอเรสเตอรอลสามารถเข้าสู่ granulosa cell แล้วสามารถเปลี่ยนเป็นโปรเจสเตอโรน โดยใน granulosa cell ขาดเอนไซม์ P450c17 ทำให้เปลี่ยนโปรเจสเตอโรนเป็นเอนโดรเจนไม่ได้ จึงทำให้ โปรเจสเตอโรน มีระดับสูงมากขึ้น กลไกนี้ทำให้โปรเจสเตอโรนมีระดับสูงมากขึ้น ยังได้รับความช่วยเหลือจาก IGF-II และ Activin ที่เร่งการทำงานของ LH และทำให้โปรเจสเตอโรนมีระดับสูงมากขึ้น (1)

โปรเจสเตอโรนที่มีระดับสูงขึ้นทำให้เกิด FSH surge และเมื่อโปรเจสเตอโรนร่วมกับเอสโตรเจนที่มีระดับสูง จะทำให้เกิด LH surge (1)

1. ระยะตกไข่ (ovulatory phase)

การตกใข่จะเกิดขึ้นหลังจาก LH surge 10-12 ชั่วโมง และเกิดหลังจาก FSH surge 24-36 ชั่วโมง

LH surge ทำให้เกิดการ luteinization เพิ่มการสร้างโปรเจสเตอโรน LH surge ยังไปทำลาย gap junction ทำให้ไม่มีสาร oocyte maturation inhibitor (OMI) ไปยับยั้งเซลล์ไข่ ทำให้สามารถแบ่งตัวต่อไปจนถึง metaphase II ได้ และ LH surge ยังกระตุ้นการสร้าง prostaglandin ทำให้เกิดฟอลลิเคิลหดรัด ส่งเสริมให้ฟอลลิเคิลแตกออก นอกจากนี้ยังมี LH ไปเสริมฤทธ์ของ proteolytic ที่ใช้ย่อยผนังฟอลลิเคิลเพื่อช่วยเสริมการแตกออกของฟอลลิเคิลเพิ่มขึ้น

FSH surge ส่งเสริมให้ LH receptor เพิ่มจำนวนมากขึ้น ให้เพียงพอ ต่อการเกิด luteinization หรือการสร้าง โปรเจสเตอโรนในระยะ luteal phase ต่อไป นอกจากนี้ FSH ยังไปเสริมฤทธิ์ของโปรเจสเตอโรน สร้าง proteolytic enzyme เพื่อส่งเสริมให้ผนังฟอลลิเคิลแตกออก และ FSH ยังมีบทบาททำให้ส่วน oocyte-cumulus oophorus หลุดออกจากเซลล์ไข่เพื่อเกิดการตกไข่ต่อไป (1)

1. ระยะลูเตียล (luteal phase)

เมื่อเกิดการตกไข่ ผนังของฟอลลิเคิลยุบตัวลง พับย่นเป็นลูกคลื่น มีการกระตุ้นของ vascular

endothelial growth factor (VEGF) ทำให้มีเส้นเลือดเกิดขึ้นมาก โดยจะมากที่สุดวันที่ 8-9 หลังตกไข่ ทำให้มี คลอเรสเตอรอลเข้ามาใน granulosa cell มากขึ้น ทำให้สร้างโปรเจสเตอโรนได้มากขึ้น granulosa cell มีขนาดใหญ่มากขึ้น มีการสะสมคอเรสเตอรอล จนมีลักษณะเป็นสีเหลือง เรียกว่า lutein cell

นอกจาก corpus luteum จะสร้างโปรเจสเตอโรน เพื่อมีหน้าที่คงอยู่ของเยื่อบุโพรงมดลูก ยังมีการสร้างฮอร์โมนอื่นๆอีก ได้แก่ เอสโตรเจนทำหน้าที่สร้าง progesterone receptor ในเยื่อบุโพรงมดลูก, IGF-II ช่วยเร่งการออกฤทธิ์ของ LH ทำให้สร้างโปรเจสเตอโรนได้มากขึ้น

ระยะเวลาจาก LH surge จนถึงมีระดู จะอยู่คงที่ประมาณ 14 วัน ระดับโปรเจสเตอโรนจะสูงขึ้นเรื่อยๆ จนสูงที่สุดในวันที่ 8 หลัง LH surge ระดับโปรเจสเตอโรนใน luteal phase อยู่ประมาณ 5-20 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร และ เอสโตรเจนหลังจากลดลงในช่วงหลังไข่ตก จะค่อยๆเพิ่มระดับขึ้นใหม่ โดยการสร้างจาก corpus luteum โดยมีระดับอยู่ประมาณ 100-300 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร (1)

ในช่วงระยะนี้จะมีกลไกในการยับยั้งการพัฒนาของฟอลลิเคิลใหม่ โปรเจสเตอโรนจะลด estrogen receptor ทำให้ฟอลลิเคิลใหม่ ไม่สามารถเจริญขึ้นมาได้ นอกจากนี้ ทั้งเอสโตรเจน, โปรเจสเตอโรน และ inhibin A จะไปกด gonadotropins ให้ต่ำลง ทำให้ฟอลลิเคิล ไม่สามารถเจริญได้เช่นกัน

การมี corpus luteum จะขึ้นกับระดับ LH หากไม่มี LH มากระตุ้น corpus luteum จะฝ่อลง กลายเป็น corpus albicans กลไกการฝ่อของ corpus luteum ยังไม่ทราบชัดเจน ในกรณีที่ไม่ตั้งครรภ์ corpus luteum จะฝ่อลง ประมาณวันที่ 9-11 หลังตกไข่ ส่งผลให้เอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะระดับลดลง ทำให้ FSH และ LH จะมีระดับเพิ่มสูงขึ้น และทำให้เกิดการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลในรอบถัดไป หากในกรณีที่ตั้งครรภ์ hCG จากรก จะออกฤทธิ์ คล้าย LH โดยจะไปทำให้ corpus luteum ยังคงมีอยู่ และหลั่งโปรเจสเตอโรนต่อทำให้ เยื่อบุโพรงมดลูก เหมาะกับการฝังตัว ในกรณีเดียวกันที่ผู้ป่วยที่ได้รับการบริจาคไข่ จึงต้องได้รับโปรเจสเตอโรนเสริมไปจนถึงประมาณอายุครรภ์ 5 สัปดาห์ ซึ่งเป็นระยะที่รกสามารถสร้างโปรเจสเตอโรนได้เพียงพอ (2)

การเปลี่ยนแปลงวงจรของเยื่อบุโพรงมดลูก (Cyclic Change of the Endometrium)

ผนังของมดลูกประกอบด้วย 3 ชั้น โดยนับจากส่วนนอกเข้าส่วนใน ได้แก่

• • 1. ซีโรซา (serosa or perimetric)
    2. ไมโอมีเทรียม (myometrium)
    3. เอนโดมีเทรียม (endometrium)

เอนโดมีเทรียม จะเป็นส่วนที่มีการเปลี่ยนแปลงตามรอบเดือน โดยเอนโดมีเทรียมจะแบ่งเป็น

1. Decidua functionalis เป็นชั้นที่อยู่บนสุดของเอนโดมีเทรียม มีความหนาประมาณ 2/3 ของชั้นเอนโดมีเทรียม ทั้งหมด โดยจะเป็นชั้นที่หลุดลอกออกเป็นประจำเดือนหากไม่มีการตั้งครรภ์ ชั้นนี้จะแบ่งย่อยได้อีก 2 ชั้น ได้แก่ stratum compactum (ชั้นบน) และ stratum spongiosum (ชั้นล่าง)

2. Decidua basalis จะเป็นชั้นที่อยู่ลึกที่สุดของเอนโดมีเทรียม ชั้นนี้จะไม่ได้หลุดลอกตามรอบเดือน และเป็นส่วนที่ช่วยให้เอนโดมีเทรียม เจริญขึ้นใหม่ เมื่อหมดประจำเดือน

ระยะของโพรงมดลูกเมื่อมีประจำเดือน (Phase of endometrium)

1. Proliferative phase

ระยะนี้จะมีการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกมากขึ้นเรื่อยๆ ตามระดับเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะต่อมในชั้น Decidua basalis จะทำหน้าที่ซ่อมแซมเยื่อบุโพรงมดลูกที่หลุดลอกออกไป ระดับ เอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้นจะทำให้เกิดการแบ่งตัวแบบ mitosis มากขึ้นเรื่อยๆในชั้น Decidua functionalis เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการฝังตัวของตัวอ่อน ในระยะแรกเริ่ม เยื่อบุโพรงมดลูกจะบางมาก (1-2 มิลลิเมตร) ในระยะนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือ การเปลี่ยนแปลงต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก จากเดิมที่มีลักษณะเตี้ย,รูแคบ, บุด้วย low columnar epithelium จะพัฒนาไปเป็นต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก ที่มีลักษณะยาวขึ้น,คดเคี้ยวมากขึ้นและบุด้วย pseudostratified epithelium ก่อนที่จะตกไข่ (1)

1. Secretory phase

หลังจากมีการตกไข่ 48-72 ชั่วโมง จะมีการเปลี่ยนแปลงลักษณะเยื่อบุโพรงมดลูก ทาง histology คือมีลักษณะ eosinophilic protein-rich secretory product ใน glandular lumen ซึ่งในระยะนี้จะได้รับอิทธิพลของโปรเจสเตอโรนที่เพิ่มเข้ามา ซึ่งโปรเจสเตอโรนที่เพิ่มขึ้น จะไปยับยั้ง estrogen receptor บริเวณของเอนโดรมีเทรียม ทำให้ความหนาของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูกพอๆ กับระยะก่อนตกไข่จะคงที่อยู่ 5-6 มิลลิเมตร

ลักษณะแรกที่พบหลังเกิดการตกไข่คือ ลักษณะของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก ที่เรียกว่า periodic acid-Schiff positive-staining, glycogen-containing vacuoles โดยเริ่มต้น vacuoles จะอยู่บริเวณ subnuclear ต่อมาจะอยู่ทั้งใต้และเหนือต่อ nucleus และต่อมาจะแตกเข้าสู่ lumen ในช่วงวันที่ 19-20 ของ cycle นิวเคลียสอยู่ตรงกลางเซลล์ (mid-position of cell) เซลล์มีการหลั่งสารออกมาใน lumen มากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งจะหลั่งมากที่สุดในช่วงวันที่ 6-7 หลังตกไข่ (วันที่ 20-21 ของรอบเดือน) ส่วน stroma ของเยื่อบุมดลูกจะบวมมากขึ้น เพื่อให้พร้อมต่อการให้ตัวอ่อนฝังตัว

ขณะเดียวกัน ในช่วงที่ stroma ของเยื่อบุมดลูกจะบวมมากในช่วง late secretory phase ส่วน spiral arteries จะยิ่งเห็นชัดมากขึ้น ยาวขึ้น และขดงอ

ในช่วงวันที่ 24 ของรอบเดือน ส่วนของเยื่อบุโพรงมดลูก หากตัดออกมาดู histology จะเห็นลักษณะ “cuffing” บริเวณ perivascular stroma เป็นลักษณะที่เรียกว่า eosinophillic-staining pattern หรือเมื่อนำไปย้อมสีจะติดสีแดงและจะเห็นลักษณะของ “pseudodecidual” โดยจะมี eosinophill มาเกาะกลุ่มกันในบริเวณ stroma ที่บวม

ในช่วงก่อนหน้าที่จะมีประจำเดือน 2 วัน มี polymorphonuclear lymphocyte ที่มาจากหลอดเลือด มาเรียงกันอยู่เป็นจำนวนมาก ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งบอกว่ากำลังจะมีประจำเดือน (1)

1. ประจำเดือน (Menses)

เมื่อไม่มีการฝังตัวของตัวอ่อน corpus luteum จะสลายกลายเป็น corpus albicans ส่งผลให้เอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนลดลง ทำให้ spiral artery เกิดการหดรัด (spasm) ทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกขาดเลือด ในขณะเดียวกันจะเกิดการสลายของ lysosomes และทำการปล่อย proteolytic enzyme ออกมา ทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้น โดนทำลาย โดยชั้นที่สลายจะเป็นเพียงชั้นของ decidua functionalis จะเหลือเพียงชั้นของ decidua basalis เพื่อซ่อมแซมให้เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญต่อไป นอกจากนี้ ในช่วงนี้ prostaglandin F2⍺ (PGF2⍺ ) จะมีระดับสูงขึ้นมาก ซึ่ง PGF2⍺ ทำให้เส้นเลือดและกล้ามเนื้อมดลูกเกิดการหดตัว ซึ่งทำให้ลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกขาดเลือด ส่งผลให้เยื่อบุโพรงมดลูก ออกมาเป็นประจำเดือนเช่นเดียวกัน (1)

เอกสารอ้างอิง

1. Berek, J. S., & Berek, D. L. (2020). Berek & Novak’s gynecology. Wolters Kluwer.
2. ธีระ ทองสง, & ธีระพร วุฒยวนิช. (2559). นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.
3. Mescher, A. (2021). JUNQUEIRA’S BASIC HISTOLOGY : text and atlas. Mcgraw-Hill Education.
4. Hoffman, B. L., & J Whitridge Williams. (2016). Williams gynecology. Mcgraw-Hill Education.
5. Molina, P. E. (2018). Endocrine physiology. Mcgraw-Hill Education.