Author Archives: Theera Tongsong

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (Laparoscopic hysterectomy)

​นพ. ยศกร พรเกษมศาสตร์
ผศ. นพ. มนัสวี มะโนปัญญา​​​​

บทนำ

การผ่าตัดมดลูก (hysterectomy) เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่พบได้บ่อยเป็นอันดับสองรองจากการผ่าตัดคลอด ที่ผ่านมามีการพัฒนาเทคนิคและวิธีการผ่าตัดเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดภาวะแทรกซ้อนของการตัดมดลูก โดยการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องเป็นหนึ่งในวิธีการผ่าตัดมดลูกที่ช่วยลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล เจ็บแผลผ่าตัดน้อยและฟื้นตัวเร็ว

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องถูกคิดค้นโดย Harry Reich และ John DeCaprio ในปี ค.ศ. 1989 หลังจากนั้นความนิยมในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องเพิ่มมากขึ้นจากร้อยละ 0.5 ในปี ค.ศ. 1990 มาเป็นร้อยละ 25 ของการผ่าตัดมดลูกในปัจจุบัน

การผ่าตัดมดลูกวิธีต่างๆ และข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธี

การผ่าตัดมดลูกสามารถทำได้ด้วยการผ่าตัดเปิดทางหน้าท้อง (abdominal hysterectomy) การผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) และการผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopic hysterectomy) จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในปี ค.ศ. 2015 เปรียบเทียบการผ่าตัดมดลูกด้วยวิธีต่างๆ พบว่า ^[1]

1. vaginal hysterectomy เทียบกับ abdominal hysterectomy
   พบว่า vaginal hysterectomy มีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสั้นกว่า สามารถกลับไปมีกิจวัตรประจำวันได้เร็วกว่า และมีความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า
2. vaginal hysterectomy เทียบกับ laparoscopic hysterectomy
   พบว่า vaginal hysterectomy มีระยะเวลาในการผ่าตัดสั้นกว่า และค่าใช้จ่ายในการรักษาน้อยกว่า โดยไม่พบความแตกต่างของการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะ
3. laparoscopic hysterectomy เทียบกับ abdominal hysterectomy
   พบว่า laparoscopic hysterectomy มีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสั้นกว่า สามารถกลับไปมีกิจวัตรประจำวันได้เร็วกว่า มีการติดเชื้อของแผลที่น้อยกว่า แต่พบว่าใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดมากกว่าและมีโอกาสเกิดการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะมากกว่า

จากข้อมูลดังกล่าวสมาคมสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาวิทยาลัยอเมริกัน (ACOG; American College of Obstetricians and Gynecologists) จึงแนะนำ vaginal hysterectomy เป็นวิธีแรก หากในกรณีที่ไม่สามารถทำ vaginal hysterectomy ได้ เช่น มีรอยโรคอื่นที่ไม่สามารถผ่าตัดผ่านช่องคลอดได้, มีภาวะอ้วน หรือไม่มีภาวะมดลูกหย่อนร่วมด้วย แนะนำ laparoscopic hysterectomy เป็นทางเลือกถัดมา ^[2]

ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องเหมือนกับในกรณีผ่าตัดมดลูกด้วยวิธีอื่นๆ และในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชบางรายสามารถผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องได้โดยมีข้อพิจารณาดังนี้

ในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมีรายงานการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบพบว่ากลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่ I ถึง IIA (FIGO 1988) ที่ได้รับการผ่าตัดผ่านกล้องมีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดต่ำกว่าและระยะเวลาการพักฟื้นสั้นกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง โดยที่ผลลัพธ์ของการรักษาไม่ต่างกัน ^{[3, 4]}

ในมะเร็งรังไข่ระยะต้น (early stage ovarian cancer) ยังไม่มีการศึกษาการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบแต่จากรายงานการศึกษาข้อมูลแบบย้อนหลังพบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องมีผลลัพธ์ของการรักษาไม่ต่างจากการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ถึงแม้ว่าการผ่าตัดผ่านกล้องมีโอกาสในการเกิดการแตกของก้อนขณะผ่าตัดได้สูงกว่า ^{[5, 6]}

ในมะเร็งปากมดลูกมีรายงานการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบในกลุ่มผู้ป่วยระยะ IA ที่มีการลุกล้ำหลอดน้ำเหลือง (lymphovascular space invasion; LVSI) ถึง IB1 (FIGO 2008) ที่ต้องได้รับการผ่าตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคน (radical hysterectomy) พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องมีอัตราการรอดชีพโดยปราศจากโรคและอัตราการรอดชีพรวมต่ำกว่าการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง ^[7] จากข้อมูลดังกล่าวข้างต้นในกรณีที่ต้องตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคนจึงแนะนำให้เลือกผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องร่วมกับการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดตามแนวทางส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัด (enhanced recovery after surgery; ERAS) ^[8]

ข้อห้ามของการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องนั้นมีดังนี้

1. มีโรคประจำตัวหรือภาวะทางอายุรกรรมที่ไม่สามารถทนต่อการเพิ่มความดันในช่องท้องจากการใส่ก๊าซ (pneumoperitoneum) หรือการอยู่ในท่าที่ศีรษะอยู่ต่ำ (Trendelenburg position)
2. ทราบอยู่ก่อนว่าเป็นมะเร็งของมดลูกหรือรังไข่ที่ไม่สามารถเอาชิ้นเนื้อออกมาได้โดยก้อนไม่แตกหรือต้องทำการย่อยชิ้นเนื้อ (morcellation)
3. แพทย์ผู้ผ่าตัดหรือสถานพยาบาลยังไม่มีความพร้อมสำหรับการผ่าตัดผ่านกล้อง

ในกรณีที่มีประวัติสงสัยพังผืดในช่องท้องหรือมีมดลูกขนาดใหญ่ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการผ่าตัดผ่านกล้อง แต่อาจทำให้การผ่าตัดมีข้อจำกัดหรือผ่ายากขึ้น โดยผู้ป่วยที่มีพังผืดในช่องท้องมีโอกาสในการเกิดการบาดเจ็บอวัยวะในช่องท้องได้มากขึ้น และกรณีที่มีพังผืดบริเวณหลังมดลูกอาจทำให้โยกขยับมดลูกยาก อย่างไรก็ตามการผ่าตัดผ่านกล้องสามารถเห็นรอยโรคได้ชัดเจนกว่าการผ่าตัดทางหน้าท้อง สำหรับมดลูกที่มีขนาดใหญ่กว่า 14 สัปดาห์หรือมีการโตออกด้านข้างอาจทำให้การจี้หรือผูกหลอดเลือด uterine หรือการหาท่อไตเป็นไปได้ยากขึ้น ^[9]

ขั้นตอนในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (total laparoscopic hysterectomy) ^{[10, 11]}

1. การจัดท่าผู้ป่วย

จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่า low lithotomy โดยให้บั้นท้ายของผู้ป่วยเลยขอบเตียงประมาณ 3-4 เซนติเมตร เนื่องจากขณะผ่าตัดจะมีการปรับเตียงให้ศีรษะต่ำทำให้มีการเคลื่อนตัวของผู้ป่วยเล็กน้อย ซึ่งหากมีการเคลื่อนจนขอบเตียงพ้นบั้นท้ายของคนไข้จะทำให้การโยกขยับมดลูกทำได้ยากและส่งผลทำให้การผ่าตัดยากขึ้น นอกจากนั้นควรยึดตัวผู้ป่วยให้ติดกับเตียงเพื่อป้องกันไม่ให้ตัวของผู้ป่วยเกิดการเคลื่อนระหว่างการผ่าตัดโดยเฉพาะในรายที่มีภาวะอ้วน

การจัดขาหยั่งแนะนำให้ใช้ boot stirrups ซึ่งจะไม่มีการกดทับบริเวณ common peroneal nerve ปรับ stirrups ให้มุมระหว่างลำตัวและข้อสะโพกอยู่ที่ 170 องศา เนื่องจากการงอมากขึ้นจะเกิดการกดทับเส้นประสาท obturator มุมงอของข้อเข่าควรอยู่ใน 90-120 องศา การงอมากเกินไปจะทำให้การไหลเวียนเลือดกลับสู่หัวใจช้าลงและเพิ่มการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism; VTE) ได้ ส่วนการเหยียดเข่ามากเกินไปจะเพิ่มการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sciatic มุมกางของข้อสะโพก (hip abduction) มุมระหว่างต้นขาด้านในทั้งสองข้างควรอยู่ที่ 90 องศาหรือน้อยกว่า กรณีข้อสะโพกกางมากเกินไปจะเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท obturator ได้

การจัดแขนของผู้ป่วย ให้แขนอยู่แนบลำตัว เนื่องการกางแขนมีโอกาสบาดเจ็บต่อ brachial plexus เพิ่มขึ้น

1. การใส่อุปกรณ์สำหรับการโยกขยับมดลูก (uterine manipulator)

อุปกรณ์สำหรับการโยกขยับมดลูกมีความสำคัญในการผ่าตัด โดยมีส่วนของแกนที่ทำหน้าที่เพื่อปรับเปลี่ยนแกนของมดลูกขณะผ่าตัด และมีส่วนของ cervical cup ที่ทำหน้าที่ในการครอบบริเวณของปากมดลูกเพื่อใช้ในขั้นตอนการตัดช่องคลอด ในกรณีผ่าตัดเนื่องจากมะเร็งปากมดลูกควรหลีกเลี่ยงการใช้อุปกรณ์สำหรับการโยกขยับมดลูกเพื่อลดโอกาสการนำเซลล์มะเร็งเข้าสู่ช่องท้อง โดยเครื่องมือที่ใช้มีอยู่หลากหลายชนิดตามลักษณะการใช้งานและความถนัดของแพทย์ผู้ผ่าตัด ดังแสดงในรูปที่ 1

• 1. Hohl uterine manipulator: เป็นชนิดที่ใช้บ่อยที่สุด มีความแข็งแรงสูง และสามารถนำมาใช้ซ้ำได้ แต่อาจไม่เหมาะในกรณีที่ช่องคลอดแคบ
  2. Valtchev uterine manipulator: มีข้อดีในการที่มีการแยกแกนของมดลูก สามารถ anti-flex ตัวมดลูกได้ แต่ไม่เหมาะในกรณีที่มดลูกใหญ่เนื่องจากแกนมีความยาวไม่มาก
  3. RUMI uterine manipulator: ใช้ในกรณีต้องการฉีดสีดูท่อนำไข่ และในกรณีที่มดลูกและปากมดลูกขนาดเล็ก เนื่องจากส่วนของแกนมีขนาดเล็ก

ก.

ข

ค.

รูปที่ 1: แสดงอุปกรณ์สำหรับการโยกขยับมดลูกชนิด Hohl uterine manipulator (ก.) Valtchev uterine manipulator (ข.) และ RUMI uterine manipulator (ค.)
ที่มา: (ก). Ali , A. (2013). The Hohl uterine manipulator [image]. Https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S221026121300309X#fig0005
(ข) Artisan medical devices. Valtchev uterine manipulator mobilizer [image]. https://artisanmed.com/product/valtchev-uterine-manipulator-mobilizer/
(ค) CooperSurgical. RUMI II System with Koh-efficient technology [image]. https://www.coopersurgical.com/detail/rumi-ii-system-with-koh-efficient-technology/

1. การเข้าช่องท้องและการกำหนดตำแหน่ง primary และ ancillary trocar

เริ่มต้นด้วยการใส่สายยางทางปากหรือจมูกเพื่อลดการโป่งขยายของกระเพาะอาหาร จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในแนวราบ จากนั้นเข้าช่องท้องบริเวณฐานของสะดือ โดยสามารถเลือกใช้ได้ทั้ง veress needle, direct, optical trocar และ open (Hasson) entry ขึ้นกับประสบการณ์ของแพทย์ผู้ทำผ่าตัดเป็นสำคัญ ในกรณีที่ใช้ veress needle ควรจับเครื่องมือทำมุม 45 องศากับผนังหน้าท้องเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่อหลอดเลือด aorta แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยอ้วนมากควรจับเครื่องมือทำมุม 90 องศา จากนั้นจึงทำการทดสอบเพื่อยืนยันตำแหน่งของปลาย veress needle ด้วยวิธี gas insufflation test เมื่อยืนยันได้ว่าปลายเข็มเข้าสู่ช่องท้องจึงเริ่มใส่ก๊าซ CO2 เมื่อความดันในช่องท้องสูงถึง 20-30 มิลลิเมตรปรอทจึงใช้ primary trocar แทงเข้าช่องท้องต่อไป โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ trocar ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 10-12 มิลลิเมตร ในกรณีที่มดลูกมีขนาดใหญ่ถึงระดับสะดือหรือสงสัยว่ามีพังผืดบริเวณสะดือควรเข้าช่องท้องด้วยวิธี open entry (Hasson technique) บริเวณสะดือ หรือเปลี่ยนตำแหน่งการเข้าช่องท้องให้สูงกว่าสะดือประมาณ 10 เซนติเมตร (Lee-Huang point) หรือตำแหน่ง Palmer’s point ซึ่งอยู่ใต้ต่อชายโครงด้านซ้ายแทน ^[12]

เมื่อสามารถเข้าช่องท้องได้สำเร็จควรสำรวจอวัยวะที่อยู่ใต้ต่อตำแหน่งการแทง trocar โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ลำไส้ และหลอดเลือด เพื่อมองหาร่องรอยการบาดเจ็บหรือฉีกขาดจากการแทง veress needle หรือ trocar จากนั้นจึงลดแรงดันของก๊าซ CO2 ให้เหลือประมาณ 12 ถึง 15 มิลลิเมตรปรอท พร้อมกับปรับเตียงผ่าตัดให้ศีรษะต่ำ (Trendelenburg position) จากนั้นจึงพิจารณากำหนดตำแหน่งการแทง ancillary trocars โดยมักใช้ ancillary trocars ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 5 มิลลิเมตร จำนวนทั้งสิ้น 3 อัน โดย 2 อันวางในตำแหน่งเหนือต่อ anterior superior iliac spine ทั้งสองข้าง และขยับเข้าด้านในราว 2 นิ้วมือ แต่ยังอยู่ด้านนอกต่อหลอดเลือด inferior epigastric vessels และ trocar อีก 1 อัน วางในตำแหน่งเหนือต่อกระดูกหัวหน่าวหรือบริเวณด้านข้างของผนังหน้าท้อง (left or right lateral aspect) ให้ห่างจาก trocar ที่อยู่ตำแหน่งซ้ายหรือขวาล่างราว 8 เซนติเมตร โดยในขณะที่แทงควรใช้กล้องส่องจากในช่องท้องเพื่อเลี่ยงการโดน inferior epigastric artery และไฟจากกล้องจะส่องบริเวณผิวหนังเพื่อเลี่ยงการโดนหลอดเลือดบริเวณชั้นใต้ผิวหนัง

1. การตรวจประเมินพยาธิสภาพในช่องท้อง

ก่อนจะเริ่มตัดมดลูกควรตรวจดูอวัยวะในช่องท้องทั้งหมด โดยเริ่มทำการสำรวจบริเวณตับและกระบังลม ตามมาด้วยการตรวจประเมินพยาธิสภาพภายในอุ้งเชิงกราน เริ่มตั้งแต่ pelvic sidewall ทั้งสองข้าง ซึ่งบ่อยครั้งอาจต้องทำการเลาะตัดพังผืดที่ยึดเกาะระหว่าง rectosigmoid กับ pelvic sidewall ทางด้านซ้ายออกก่อน เพื่อให้สามารถมองเห็น pelvic brim, infundibulopelvic ligament และท่อไต ได้อย่างชัดเจน ถัดมาจึงทำการตรวจประเมินบริเวณมดลูก ovarian fossa รังไข่ และท่อนำไข่ทั้งสองข้าง ตรวจหารอยโรคบริเวณ cul-de-sac และกระเพาะปัสสาวะ รวมทั้งมองหาท่อไตทั้งซ้ายและขวา

1. การจี้ตัด round ligament

จากนั้นเริ่มการผ่าตัดโดยการตัด round ligament โดยให้ผู้ช่วยผ่าตัดคนที่ 2 โยกมดลูกไปทางด้านตรงข้ามกับที่จะตัด round ligament ผู้ผ่าตัดและผู้ช่วยผ่าตัดคนที่ 1 ใช้ atraumatic grasper จับบริเวณ uterine cornu และ round ligament ด้านนอกต่อที่จะตัด และยกขึ้นเพื่อเลี่ยงการบาดเจ็บต่ออวัยวะด้านใต้ จากนั้นผู้ผ่าตัดใช้จี้ไฟฟ้าและกรรไกรตัด round ligament ในตำแหน่ง 1/3 จากผนังอุ้งเชิงกราน จากนั้นตัดบริเวณ anterior leaf ของ board ligament ซึ่งอยู่ระหว่างหลอดเลือดของ adnexa และหลอดเลือด iliac vessels ซึ่งเป็นบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือดมาเลี้ยง (avascular triangle) และควรหลีกเลี่ยงการตัดชิดมดลูกมากเกินไปซึ่งมี uterine vessel plexus อยู่ ดังแสดงในรูปที่ 2

ก.

ข.

รูปที่ 2: แสดงการจี้ตัด round ligament ด้านขวา (ก.) และตัดบริเวณ board ligament ตามแนวเส้นประ (ข.)
ที่มา: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

1. การหาท่อไต

เนื่องจากท่อไต (ureter) เป็นอวัยวะที่อยู่ในส่วนของ retroperitoneal space มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บได้ขณะผ่าตัด โดยตำแหน่งที่บาดเจ็บได้บ่อยที่สุดคือบริเวณที่ท่อไตเข้าสู่ pelvic cavity บริเวณ bifurcation ของหลอดเลือด common iliac artery ซึ่งการบาดเจ็บจะเกิดในขั้นตอนการตัด infundibulo-pelvic ligament และตำแหน่งที่มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บรองงมาคือตำแหน่งที่ท่อไตใกล้บริเวณมดลูกมากที่สุด 1.0-1.5 เซนติเมตร โดยจะอยู่ใกล้บริเวณที่ท่อไตทอดตัวอยู่ใต้หลอดเลือด uterine artery ซึ่งมีโอกาสเกิดการบาดเจ็บขณะทำ uterine artery ligation ดังนั้นก่อนการทำหัตถการดังกล่าว ควรระบุตำแหน่งของท่อไตเพื่อลดโอกาสการบาดเจ็บ โดยวิธีในการระบุตำแหน่งสามารถทำได้ดังนี้

บริเวณ pelvic brim ก่อนตัด infundibulo-pelvic ligament ทำได้ 2 วิธี ได้แก่ transperitoneal คือดูบริเวณ posterior leaf broad ligament^[13] หรือ retroperitoneal โดยการเปิด posterior leaf ของ broad ligament ขนานไปกับแนวของ infundibulo-pelvic ligament ไปจนเกือบ paracolic glutter หลังจากนั้นไล่ตามจาก external iliac artery ขึ้นไปทางศีรษะ จะพบ bifurcation ของ common iliac artery โดยท่อไตจะทอดตัวอยู่เหนือ bifurcation นี้ ซึ่งวิธีนี้เป็นการหาแบบ posterior approach ^[14] หรือจะทำการหาท่อไตแบบ lateral approach ด้วยการเข้าสู่ pararectal space ซึ่งจะเห็นท่อไตทอดอยู่ใต้ต่อ infundibulo-pelvic ligament ดังแสดงในรูปที่ 3

บริเวณใกล้ต่อมดลูกระบุตำแหน่งท่อไตโดยการเปิด anterior broad ligament เข้าหา vesicouterine junction เพื่อเข้า paravesical space หลังจากนั้นเมื่อพบหลอดเลือด uterine artery จะพบท่อไตทอดใต้หลอดเลือด uterine artery

ก.

ข.

รูปที่ 3: แสดงการระบุท่อไตแบบ transperitoneal (ก.) และการระบุท่อไตผ่าน retroperitoneal แบบ lateral approach (ข.)
ที่มา: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

1. การจี้ตัดแยก adnexa

ในกรณีไม่ต้องการตัดรังไข่ ให้จี้ตัดแยกบริเวณ broad ligament (mesometrium) ระหว่าง round ligament และท่อนำไข่ออกจากกัน โดยให้เลาะชิดกับ round ligament มากกว่า หลังจากนั้นจี้ไฟฟ้าและตัดบริเวณท่อนำไข่ใกล้กับ uterine cornu โดยเว้นระยะห่างกับ uterine cornu เล็กน้อยเพื่อป้องกันการหดตัวของหลอดเลือดเข้าไปในมดลูกซึ่งจะยากต่อการห้ามเลือด หลังจากนั้นจึงทำการจี้ไฟฟ้าและตัดบริเวณ ovarian ligament แต่ถ้าต้องการตัดท่อนำไข่ออกด้วยให้จี้ตัด mesosalpinx ชิดด้านท่อนำไข่ ควรทำด้วยความระมัดระวัง ไม่ให้เกิด thermal injury ต่อรังไข่และ infundibulopelvic ligament โดยเริ่มทำการจี้ตัดจาก distal end หรือ proximal end ก็ได้

ในกรณีต้องการตัดปีกมดลูก หลังจากหาท่อไตและเลาะแยกให้ห่างจาก infundibulopelvic ligament แล้วให้เจาะเปิด window บริเวณ posterior leaf ของ broad ligament ตรงที่บางและไม่มีหลอดเลือด จากนั้นใช้ bipolar หรือ vascular sealing device ชนิดอื่นจี้ที่บริเวณ infundibulo-pelvic ligament ให้สนิทแล้วจึงตัด โดยวางเครื่องมือให้ชิดกับรังไข่ เพื่อไม่ให้ความร้อนกระจายไปยังท่อไต และควรทำมุม 90 องศากับหลอดเลือด ในกรณีที่ไม่ได้เปิด window สามารถจี้ตัดโดยต้องยก infundibulo-pelvic ligament ให้ห่างจากท่อไตและต้องมองเห็นท่อไตตลอดเวลา นอกจากนี้อาจเลือกวิธีการผูก infundibulopelvic ligament ก่อนทำการจี้ตัด เพื่อลดความเสี่ยงของการสูญเสียเลือดระหว่างผ่าตัดได้

ในกรณีที่ต้องการตัดปีกมดลูกแต่ก้อนมีขนาดใหญ่ อาจจะทำการตัดท่อนำไข่และ ovarian ligament ก่อน หลังจากเมื่อตัดมดลูกและนำมดลูกออกแล้ว จึงกลับมาตัดบริเวณปีกมดลูกอีกครั้ง เพื่อไม่ให้ปีกมดลูกบดบังหรือกีดขวางบริเวณที่จะทำการตัดมดลูก แต่มีข้อห้ามในการทำวิธีนี้ในกรณีที่เป็นมะเร็งมดลูก, รังไข่ หรือมีเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ^[13]

1. การตัดเปิด vesicouterine peritoneal reflection และเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะ

หลังจากตัดปีกมดลูกแล้ว ก่อนที่จะทำการทำจี้ตัดหลอดเลือด uterine artery ควรที่จะทำการเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากตัวมดลูกก่อน เพื่อลดการบาดเจ็บของท่อไตและกระเพาะปัสสาวะขณะทำจี้ตัดหลอดเลือด uterine artery โดยการตัด vesicouterine peritoneal reflection เพื่อเข้าสู่ vesicouterine space และ vesicovaginal space ตามลำดับ สามารถทำได้โดยใช้ atraumatic forceps ช่วยจับกระเพาะปัสสาวะยกขึ้นและจี้ตัด peritoneum บริเวณเหนือกว่า vesicouterine fold เล็กน้อย หลังจากนั้นจึงเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกส่วนล่างจนพ้นแนว cervico-vaginal junction ในกรณีที่มีพังผืดเกาะแน่นระหว่างกระเพาะปัสสาวะและมดลูกส่วนล่างสามารถเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกโดยการจี้ตัด anterior leaf ของ board ligament ทางด้านข้างเข้ามายัง vesicouterine peritoneal reflection เพื่อเข้าสู่ paravesical space ดังแสดงในรูปที่ 4 ก. และเลาะแยกท่อไตและกระเพาะปัสสาวะส่วน bladder pillar ออกไปก่อนที่จะเข้าสู่ vesicovaginal space

1. การจี้ตัดหลอดเลือด uterine

หลอดเลือด uterine artery เป็นแขนงที่มาจากหลอดเลือด internal iliac artery และเข้ามาเลี้ยงมดลูก ด้วย ascending branch ตรงระดับคอมดลูก (uterine isthmus) การจี้ตัดหลอดเลือด uterine เริ่มจากการเลาะแยก loose areolar tissue รอบๆหลอดเลือดออก (skeletonization) เพื่อให้เห็น uterine artery ได้ชัดเจนและจี้หลอดเลือดได้ดีที่สุดดังแสดงในรูปที่ 4 ข. จากนั้นใช้จี้ไฟฟ้าชนิด bipolar จี้หลอดเลือด uterine artery และ vein ในระดับคอมดลูก ควรวางเครื่องมือให้ทำมุมตั้งฉากกับหลอดเลือดและก่อนจี้ควรมองหาตำแหน่งของท่อไตอีกครั้งเพื่อความปลอดภัย จากนั้นจึงทำการตัดหลอดเลือดโดยตัดจนถึงชั้นของ pericervical fascia นอกจากนี้ในระหว่างที่ทำการจี้ตัดหลอดเลือด uterine artery แพทย์ผู้ทำผ่าตัดควรทำการจี้หลอดเลือดด้านข้างของมดลูกในตำแหน่งที่สูงขึ้นไปด้วยเพื่อลด retrograde bleeding

ก.

ข.

รูปที่ 4: แสดงการเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะจากด้านข้างผ่าน paravesical space และตัด vesicouterine peritoneal reflection ตามแนวเส้นประสีแดงเพื่อเข้าสู่ vesicouterine space และ vesicovaginal space ตามลำดับ (ก.) และการเลาะแยก loose areolar tissue รอบๆหลอดเลือดออก (skeletonization) เพื่อให้เห็น uterine artery และ vein ก่อนจี้ตัด (ข.)
ที่มา: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

1. การจี้ตัด cardinal และ uterosacral ligament

หลังจากตัดหลอดเลือด uterine ทั้ง 2 ข้างแล้วให้ทำการตัด cardinal ligament โดยตัดให้ชิดกับปากมดลูกด้านในต่อขั้วหลอดเลือด uterine ที่ตัดแล้ว ภายหลังจากการตัดเปิด posterior leaf ของ broad ligament และเลาะแยกท่อไตออกไปทางด้านข้างแล้ว จะสามารถทำการจี้ตัด uterosacral ligament ตรงตำแหน่ง insertion ได้อย่างปลอดภัย แต่ในกรณีที่มี obliteration of cul-de-sac จาก endometriosis หรือพยาธิสภาพอื่น การตัด uterosacral ligament อาจจะทำได้ยากและมีความเสี่ยงในการบาดเจ็บต่อลำไส้ตรงได้ แนะนำให้ตัดเปิด rectouterine peritoneal reflection เพื่อเข้าสู่ rectovaginal space หรือใช้เทคนิคการตัดมดลูกแบบ intrafascial hysterectomy แทน และถ้าท่อไตถูกดึงเข้ามาติดกับ uterosacral ligament ให้ใช้วิธีการเข้าทางด้านข้างจาก pararectal space เพื่อเลาะแยกท่อไตออกไปทางด้านข้างโดยเข้าสู่ medial pararectal space (Okabayashi’s space) เสียก่อนจึงจะจี้ตัด uterosacral ligament ดังแสดงในรูปที่ 5

รูปที่ 5: แสดงการเลาะแยกท่อไตด้านขวาออกไปทางด้านข้างโดยเข้าสู่ medial pararectal space ก่อนจะตัด uterosacral ligament
ที่มา: Surgical Guide. Advanced surgical techniques for TLH: Pararectal space

. 2023 July 20 [cited 2023 July 22]. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=SaaK0XOuDds&list=PLjwkhEvjsctJz5snFMZP4kiJj0_Bt05qG&index=8

1. การตัดแยกมดลูกออกจากช่องคลอด (colpotomy)

ขั้นตอนสุดท้ายก่อนนำมดลูกออกคือการตัดแยกปากมดลูกกับช่องคลอด สามารถทำได้ด้วยการใช้ colpotomizer หรือ vaginal tube ที่มีขนาดเส้นรอบวงที่สามารถครอบโดยรอบปากมดลูกได้พอดี ซึ่งขอบของอุปกรณ์จะช่วยดันให้ vaginal fornix โป่งนูนเป็นสันและทำให้ท่อไตและลำไส้ใหญ่ออกห่างจากบริเวณที่จะตัดมากขึ้น จากนั้นจึงใช้จี้ไฟฟ้าชนิด monopolar hook ตัดไปตามขอบของ vaginal tube โดยรอบ vaginal fornices ด้วยความระมัดระวัง ดังแสดงในรูปที่ 6 ก. และไม่ควรจี้เนื้อเยื่อจนไหม้เกรียมเพื่อป้องกันการเกิดเนื้อตายซึ่งจะมีผลกระทบต่อการหายของแผลที่ช่องคลอดและมีโอกาสเกิด vaginal cuff dehiscence

1. การนำมดลูกออกจากช่องท้อง (uterine extraction)

หลังจากตัดมดลูกแล้วหากมดลูกมีขนาดไม่ใหญ่มากและผู้ป่วยเคยผ่านการคลอดบุตรมาก่อน สามารถนำมดลูกออกทางช่องคลอดได้โดยไม่ยาก แต่ในกรณีที่มดลูกมีขนาดใหญ่หรือช่องคลอดมีขนาดเล็กจะมีความจำเป็นที่ต้องลดขนาดมดลูกลงเสียก่อนโดยใช้วิธีการหั่นหรือบดชิ้นเนื้อ (morcellation) แต่ควรทำโดยที่มดลูกอยู่ภายในถุง morcellation bag ไม่ว่าจะเอามดลูกออกทางช่องคลอดหรือหน้าท้อง เพื่อป้องกันการกระจายของชิ้นเนื้อในช่องท้องและการปนเปื้อนของชิ้นเนื้อที่อาจจะมีส่วนของมะเร็งอยู่

1. การเย็บปิดยอดช่องคลอด (vaginal cuff closure)

สามารถทำได้ทั้งการเย็บผ่านการส่องกล้องทางหน้าท้องหรือเย็บทางช่องคลอด โดยการเย็บผ่านการส่องกล้องมีข้อดีคือสามารถเห็นอวัยวะข้างเคียงได้ชัดทำให้โอกาสบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงขณะเย็บน้อยกว่า แนะนำให้เย็บยอดช่องคลอดด้วย delayed absorbable suture แบบ interrupted หรือ continuous ก็ได้ ดังแสดงในรูปที่ 6ข. โดยเริ่มจากบริเวณมุมและควรเย็บรวบ uterosacral ligament เพื่อเป็นการเสริมความแข็งแรงของการยึดพยุงบริเวณยอดช่องคลอด แต่ต้องระมัดระวังไม่ให้เกิดอันตรายต่อท่อไตที่อยู่ใกล้เคียง จากนั้นจึงเย็บยอดช่องคลอดส่วนที่เหลือแบบ full thickness โดยต้องเย็บให้ถึง mucosa ของผนังช่องคลอดพร้อมทั้งเย็บรวบ pubocervical และ rectovaginal fascia ร่วมด้วย

ก.

ข.
รูปที่ 6: แสดงการตัดแยกมดลูกออกจากช่องคลอด โดยใช้ monopolar hook จี้ตัดบนขอบ colpotomizer ตามแนวเส้นประสีแดง (ก.) และการเย็บยอดช่องคลอดด้วย delayed absorbable suture แบบ continuous ตามแนวเส้นประสีเขียว (ข.)
ที่มา: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

 

1. การล้างทำความสะอาดและตรวจหาตำแหน่งที่มีเลือดออก

ล้างทำความสะอาดในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน สำรวจบริเวณตอของหลอดเลือดและ ligament ต่างๆ เพื่อเก็บกวาดลิ่มเลือดและสารน้ำที่ค้างอยู่ และตรวจหาตำแหน่งที่ยังคงมีเลือดออกพร้อมทั้งใช้จี้ไฟฟ้าจี้หยุดเลือด ทั้งนี้ในขณะที่สำรวจควรลดแรงดันก๊าซในช่องท้องให้เหลือเพียง 9 มิลลิเมตรปรอท นอกจากนี้ควรตรวจสอบว่ามีการบาดเจ็บของลำไส้ ท่อไต กระเพาะปัสสาวะหรืออวัยวะภายในช่องท้องร่วมด้วยหรือไม่

1. การดึง trocars ออกจากผนังหน้าท้อง และเย็บปิดบาดแผล

ขั้นตอนสุดท้ายก่อนการสิ้นสุดการผ่าตัดเป็นการดึง trocars ออกจากท้องของคนไข้ แนะนำให้ดึง ancillary trocars ออกจากผนังหน้าท้องพร้อมกับการใช้กล้องส่องตามดูบริเวณรูแผล เพื่อตรวจหาและจี้หยุดเลือดในตำแหน่งที่อาจยังมีเลือดออก ในกรณีการผ่าตัดผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชแนะนำในการดูดสารน้ำและก๊าซในช่องท้องออกก่อนดึง trocars ออกก่อน เพื่อป้องกันการเกิด port-site metastasis รวมทั้งอาจใช้ povidone-iodine ป้ายบริเวณรูแผล^[6] จากนั้นเย็บปิดบาดแผลโดยควรเย็บปิดชั้นของ rectus fascia ด้วยหากรูแผลนั้นๆ เกิดจาก trocar ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 10 มิลลิเมตรขึ้นไป

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง

การบาดเจ็บต่อหลอดเลือด (Vascular complication)

ภาวะที่แทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับหลอดเลือดมีอุบัติการณ์ไม่สูงแต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วส่งผลกระทบที่รุนแรง ทั้งนี้การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องมักจะเกิดขึ้นได้ในขณะเข้าสู่ช่องท้องหรือแทง ancillary trocar โดยเส้นเลือดที่มักจะได้รับการบาดเจ็บในขณะเข้าสู่ช่องท้องหรือแทง primary trocar ในตำแหน่งสะดือคือหลอดเลือด common iliac artery ด้านขวา aorta หรือ mesenteric artery และขณะที่แทง ancillary trocar มักจะได้รับบาดเจ็บต่อหลอดเลือด superficial epigastric และ inferior epigastric

การจัดการกับการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดมีหลายวิธี ได้แก่ การกดเพื่อห้ามเลือด การจี้ห้ามเลือดด้วยจี้ไฟฟ้า การหนีบด้วย clip และการผูกหรือเย็บซ่อมแซมหลอดเลือด โดยการเลือกใช้วิธีไหนนั้นพิจารณาจาก ชนิดของหลอดเลือดและขนาดของหลอดเลือดเป็นสำคัญ

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับเส้นประสาท (Nerve complication)

การบาดเจ็บต่อเส้นประสาทที่เกิดขึ้นส่วนใหญ่เป็นการบาดเจ็บชนิด compression หรือ contusion ซึ่งสัมพันธ์จัดท่าผู้ป่วยและใช้อุปกรณ์ป้องกันที่ไม่เหมาะสมทำให้เกิดการกดทับหรือยืดเส้นประสาทจนตึงเกินไป รวมถึงระยะเวลาในการผ่าตัดที่นานเกินไป มีการบาดเจ็บของเส้นประสาทบางตำแหน่งที่เกิดจากการบาดเจ็บโดยตรงจากการผ่าตัด โดยเส้นประสาทที่มีโอกาสได้รับการบาดเจ็บในระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชมีดังต่อไปนี้

Femoral neuropathy ที่เกิดจากการผ่าตัดผ่านกล้องสัมพันธ์กับการงอ (flexion) หรือกาง (abduction) ของข้อสะโพกมากเกินไปจะเกิดแรงกดต่อ femoral nerve ทำให้อาการชาบริเวณต้นขาด้านใน (anteromedial of thigh) ร่วมกับมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่ควบคุมต้นขาและข้อเข่าทำให้ข้อเข่าไม่มั่นคง (knee joint instability) และไม่สามารถยกต้นขาถ้าอยู่ในท่านอนหงายได้ ดังนั้นในการจัดท่าผู้ป่วยมุมงอของข้อสะโพกกับลำตัวไม่ควรงอเกิน 90 องศาและมุมกางของข้อสะโพกเมื่อเทียบกับแนวกลางลำตัวไม่ควรเกิน 45 องศา

Obturator neuropathy มักเกิดจากการบาดเจ็บโดยตรงจากการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน หรืออาจจะเกิดจากการที่มีการงอของข้อสะโพกมากเกินไปในขณะผ่าตัดโดยเฉพาะถ้ามีระยะเวลาการผ่าตัดที่ยาวนาน ทำให้มีอาการชาบริเวณต้นขาด้านใน (anteromedial of thigh) ร่วมกับมีอาการอ่อนแรงของมัดกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่กางข้อสะโพก (adduction)

Sciatic neuropathy เกิดจากการมีแรงดึงของเส้นประสาทมากในขณะที่มีการงอของข้อสะโพกร่วมกับการเหยียดของข้อเข่าหรือมีการบิดออก (external rotation) ของข้อสะโพกมากเกินไป

Brachial plexus injury เกิดขึ้นได้ในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในท่า steep Trendelenburg และมีการเลื่อนของตัวผู้ป่วยขึ้นไปทางด้านศีรษะของผู้ป่วยและทำให้เกิดการยืดเหยียด (outstretched) ของแขนมากจนเกินไปหรือเกิดจากการที่มีการจัดวางอุปกรณ์ดันไหล่ (shoulder brace) อยู่ในตำแหน่งที่ชิดกับแนวกลางลำตัวผู้ป่วยมากเกินไป ทำให้เกิดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อส่วนต้นแขนหรือที่เรียกว่า “Erb palsy” ส่วนการบาดเจ็บของ lower root เกิดจากการที่กลุ่มเส้นประสาทถูกกดเบียดจากกระดูกไหปลาร้า (clavicle) และกระดูกซี่โครงซี่แรก ซึ่งจะเกิดขึ้นในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในท่ากางแขนและมุมระหว่างแขนกับลำตัวของผู้ป่วยมากกว่า 90 องศา ทำให้เกิดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อแขนและมือหรือที่เรียกว่า “Klumpke paralysis” ดังนั้นในการจัดท่าผู้ป่วยสำหรับการผ่าตัดเพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อกลุ่มเส้นประสาท brachial plexus ควรเก็บแขนผู้ป่วยแนบไว้ข้างลำตัวทั้งสองข้าง แต่ถ้าหากจำเป็นต้องจัดท่าใหผู้ป่วยกางแขนควรให้มุมระหว่างแขนกับลำตัวกางน้อยกว่า 90 องศาและจัดให้มือของผู้ป่วยอยู่ในท่าหงาย

ภายหลังการผ่าตัดถ้าหากพบว่ามีการบาดเจ็บของเส้นประสาทควรทำการปรึกษาอายุรแพทย์ระบบประสาทหรือแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูเพื่อให้การวินิจฉัยและวางแผนในการทำกายภาพบำบัดต่อไป

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract complication)

การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมักจะเกิดบริเวณ dome ของกระเพาะปัสสาวะ เกิดขึ้นได้เกือบทุกขั้นตอนของการผ่าตัด ตั้งแต่การแทง ancillary trocar บริเวณเหนือหัวหน่าว การเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกส่วนล่าง การตัดผนังช่องคลอด หากวินิจฉัยได้ตั้งแต่ในขณะผ่าตัดสามารถแก้ไขได้ด้วยการเย็บซ่อมแซมด้วย delayed absorbable suture ขนาด 2/0 หรือ 3/0 และใส่สายสวนปัสสาวะค้างไว้ 7-10 วัน

การบาดเจ็บต่อท่อไตเกิดขึ้นได้บ่อยที่สุดตรงตำแหน่งท่อไตส่วนต้นบริเวณที่ทอดผ่าน pelvic brim ในขณะที่ทำการตัด infundibulopelvic ligament รองลงมาเป็นตำแหน่งท่อไตส่วนล่างบริเวณที่ลอดใต้หลอดเลือดแดง uterine โดยอาจจะมีสาเหตุจากความร้อน (thermal injury) หรือจากการเย็บผูกเพื่อห้ามเลือดซึ่งอาจจะเกิดขึ้นผูกโดนท่อไตไปด้วย (partial ligation) หรือเกิดขึ้นในระหว่างการตัด cardinal ligament นอกจากการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจะทำให้เกิดการฉีกขาดของท่อไตแล้ว อาจจะทำให้เกิดการตีบ (stenosis) หรืออุดกั้น (obstruction) ของท่อไต รวมทั้งอาจเกิดรอยรั่วเชื่อมต่อระหว่างท่อไตกับช่องคลอดได้ ในกรณีที่วินิจฉัยว่ามีการบาดเจ็บของท่อไตในได้ในขณะที่ทำการผ่าตัด การแก้ไขสามารถทำได้ด้วยการเย็บซ่อมแซมหรือตัดต่อขึ้นอยู่กับว่ามีการบาดเจ็บต่อท่อไตในลักษณะใด

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับกระเพาะอาหารและลำไส้ (Gastrointestinal complications)

การบาดเจ็บต่อทางเดินอาหารสามารถเกิดขึ้นได้ในหลายขั้นตอนของการผ่าตัด เช่น การแทง Verres needle หรือ trocar, การเลาะพังผืด (adhesiolysis), การเลาะแยกเนื้อเยื่อ (dissection), การตัดหรือผูกเส้นเลือดที่มาเลี้ยงลำไส้ทำให้ขาดเลือด หรือการบาดเจ็บจากความร้อน จากการใช้เครื่องตัดจี้ด้วยไฟฟ้า (electrosurgical equipment) ในขณะผ่าตัด

โดยทั่วไปเมื่อเกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะอาหารควรจะทำการเย็บซ่อมแซม 2 ชั้นและหลังผ่าตัดควรใส่สาย nasogastric เอาไว้จนกว่าการเคลื่อนไหวของลำไส้หลังผ่าตัดกลับมาเป็นปกติ ในกรณีที่การบาดเจ็บเกิดจากการแทง trocar ขนาดเล็กแผลที่กระเพาะอาหารจะสมานตัวได้เองอย่างรวดเร็ว จึงไม่ต้องเย็บซ่อมแซมแต่ให้การรักษาแบบอนุรักษ์โดยใส่สาย nasogastric เอาไว้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง

การให้การดูแลรักษาการบาดเจ็บต่อลำไส้ขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ขนาด กลไกการบาดเจ็บและระยะเวลาตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บจนวินิจฉัยได้ ในกรณีที่สามารถให้การวินิจฉัยได้ในขณะผ่าตัดเมื่อเกิดการบาดเจ็บและมีรูรั่วของลำไส้เล็ก (enterotomy) หรือลำไส้ใหญ่ (colotomy) ควรทำการเย็บซ่อมแซมแบบ interrupted stitch แต่ถ้ามีการฉีกขาดของลำไส้มากกว่าร้อยละ 50 ของเส้นรอบวงของลำไส้หรือมีการบาดเจ็บหลายตำแหน่งอาจจะพิจารณาทำการตัดลำไส้ในส่วนที่ได้รับบาดเจ็บออก (segmental resection) และเย็บต่อลำไส้ส่วนที่เหลือเข้าด้วยกันหรือเอาลำไส้มาเปิดที่ผนังหน้าท้อง (colostomy) เป็นการชั่วคราวถ้ามีการบาดเจ็บรุนแรงหรือเสี่ยงต่อการติดเชื้อในช่องท้อง

หลังการผ่าตัดมีโอกาสในการเกิดไส้เลื่อนบริเวณตำแหน่งที่แทง (port-site herniation) โดยส่วนใหญ่เกิดจาก trocar ที่มีขนาดใหญ่กว่า 10 มม. การป้องกัน port-site herniation ทำได้โดยการเลือกใช้ trocar ขนาดเล็กสุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และควรเย็บปิด fascia ในกรณีที่ trocar มีขนาดใหญ่กว่า 5 มิลลิเมตร ^[15]

การแยกของยอดช่องคลอด (Vaginal cuff dehiscence)

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องมีโอกาสในการเกิดการแยกของยอดช่องคลอดได้มากเมื่อเทียบกับการผ่าตัดมดลูกด้วยวิธีอื่น โดยพบอุบัติการณ์ร้อยละ 0.14-4.1 ^[16] เชื่อว่าสาเหตุเกิดจากภาพที่เห็นผ่านกล้องในระหว่างผ่าตัดจะเป็นภาพกำลังขยายทำให้ผู้ผ่าตัดอาจจะเย็บช่องคลอดแล้วตักเนื้อเยื่อช่องคลอดน้อยกว่าที่ควรจะเป็น หรืออาจเกิดจากการที่การผ่าตัดส่องกล้องใช้อุปกรณ์จี้ไฟฟ้าเพื่อตัดบริเวณช่องคลอดทำให้มีการตายของเนื้อเยื่อและการสมานแผลช่องคลอดไม่ดี จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่าการวัสดุเย็บชนิด barbed suture และ non-barbed suture มีการแยกของยอดช่องคลอดไม่ต่างกัน (OR 0.38; 95% CI, 0.13-1.10) ^[17] ในกรณีที่ใช้วัสดุเย็บชนิด barbed suture การเย็บยอดช่องคลอด 2 ชั้น (vaginal mucosa และ vaginal muscularis) มีโอกาสการแยกของช่องคลอดน้อยกว่าการเย็บชั้นเดียว (full vaginal thickness) ^[18]

สรุป

ปัจจุบันมีแนวโน้มที่ผู้ป่วยมีความต้องการในการตัดมดลูกผ่านกล้องมากขึ้น ดังนั้นสูตินรีแพทย์ควรมีความรู้ความเข้าใจถึงข้อบ่งชี้และข้อห้ามเพื่อที่จะเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัด ทราบขั้นตอนการตัดมดลูกผ่านกล้องรวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้ เพื่อผลลัพธ์ของการผ่าตัดรักษาที่ดีและเกิดประโยชน์แก่ผู้ป่วยสูงสุด

เอกสารอ้างอิง

1. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(8).
2. Committee Opinion No 701: Choosing the Route of Hysterectomy for Benign Disease. Obstet Gynecol. 2017;129(6):e155-e9.
3. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol. 2012;30(7):695-700.
4. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol. 2009;27(32):5331-6.
5. Kong Q, Wei H, Zhang J, et al. Comparison of the survival outcomes of laparoscopy versus laparotomy in treatment of early-stage ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis. Journal of Ovarian Research. 2021;14(1):45.
6. Ramirez PT, Frumovitz M, Abu-Rustum NR. Principles of gynecologic oncology surgery. Philadelphia, PA: Elsevier Philadelphia, PA; 2019.
7. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379(20):1895-904.
8. National Comprehensive Cancer Network. Cervical cancer (Version 1.2023) 2023 [Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf.
9. พงษ์เกษม วรเศรษฐสิน, ดำรง ตรีสุโกศล. การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง = Total laparoscopic hysterectomy & radical hysterectomy : a comprehensive surgical guide. พิมพิ์ครั้งที่ 1 ed. กรุงเทพมหานคร: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 2560.
10. ทัศน์วรรณ รังรักษ์ศิริวร. Basic steps in Total Laparoscopic Hysterectomy. In: พงษ์เกษม วรเศรษฐสิน, ดำรง ตรีสุโกศล, editors. การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง = Total laparoscopic hysterectomy & radical hysterectomy : a comprehensive surgical guide. กรุงเทพมหานคร: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 2560. p. 31-8.
11. พงษ์เกษม วรเศรษฐิน. Retroperitoneal & surgical planes for total laparoscopic hysterectomy. In: พงษ์เกษม วรเศรษฐสิน, ดำรง ตรีสุโกศล, editors. การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง = Total laparoscopic hysterectomy & radical hysterectomy : a comprehensive surgical guide. กรุงเทพมหานคร: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2560. p. 39-50.
12. Thepsuwan J, Huang K-G, Wilamarta M, et al. Principles of safe abdominal entry in laparoscopic gynecologic surgery. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 2013;2(4):105-9.
13. Handa VL, Van Le L. Te Linde’s operative gynecology. Twelfth edition ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Philadelphia; 2020.
14. Puntambekar S, Nanda SM, Parikh K. Anatomy of the Ureter. In: Puntambekar S, Nanda SM, Parikh K, editors. Laparoscopic Pelvic Anatomy in Females: Applied Surgical Principles. Singapore: Springer Singapore; 2019. p. 183-208.
15. Pulle MV, Siddhartha R, Dey A, et al. Port site hernia in laparoscopic surgery: Mechanism, prevention and management. Current Medicine Research and Practice. 2015;5(3):130-7.
16. Cronin B, Sung VW, Matteson KA. Vaginal cuff dehiscence: risk factors and management. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(4):284-8.
17. Uccella S, Zorzato PC, Kho RM. Incidence and Prevention of Vaginal Cuff Dehiscence after Laparoscopic and Robotic Hysterectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2021;28(3):710-20.
18. Peters A, Ali R, Miles S, et al. Two-Layer Compared With One-Layer Vaginal Cuff Closure at the Time of Total Laparoscopic Hysterectomy to Reduce Complications. Obstetrics & Gynecology. 2021;138(1):59-65.

 

การตั้งครรภ์แฝด Multifetal Pregnancy

พ.ญ ชญานิษฐ์ คุณานุกุลวัฒนา
รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

---

บทนำ (Introduction)

การตั้งครรภ์แฝด คือการตั้งครรภ์ที่มีทารกในครรภ์มากกว่าหนึ่งคนขึ้นไป การตั้งครรภ์แฝดเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นทั้งในมารดาและทารก ยกเว้นภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์เกินกำหนดและภาวะทารกในครรภ์ตัวโต โดยอัตราเสี่ยงจะเพิ่มมากขึ้นตามจำนวนของทารกในครรภ์ อัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์แฝดเพิ่มมากขึ้น 4 เท่า เมื่อเทียบกับครรภ์เดี่ยว และ 12 เท่าในครรภ์แฝดสาม ¹ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในมารดา ได้แก่ ความเสี่ยงในการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ ภาวะตกเลือดหลังคลอด และเสียชีวิตได้ พบว่ามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 2 เท่า เทียบกับครรภ์เดี่ยว ²

การจำแนกการตั้งครรภ์แฝด (Determining Chorionicity/Amnionicity)

แบ่งตาม zygosity

1. Monozygotic (Identical twin)

เกิดจากการผสมของไข่ 1 ใบ และ อสุจิ 1 ตัว แต่เกิดการแบ่งตัวได้เป็นทารก 2 คน

2. Dizygotic (Fraternal twin)

เกิดจากการผสมของไข่ 2 ใบ และ อสุจิ 2 ตัว เกิดเป็นทารก 2 คน พบว่าทารกที่มีเพศต่างกันโดยส่วนมากแล้วจะเกิดจาก dizygotic twin

แบ่งตาม chorionicity and amnionicity

การบอก chorionicity และ amnionicity เป็นสิ่งสำคัญในครรภ์แฝด เนื่องจากครรภ์แฝดชนิด monochorionic twins จะมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ได้สูงกว่าชนิด dichorionic twins การตรวจอัลตราซาวน์เพื่อดูเยื่อกั้นระหว่างถุงการตั้งครรภ์จะสามารถวินิจฉัยได้ดีที่สุดในช่วงอายุครรภ์ 11-13⁺⁶ สัปดาห์ หากการอัลตราซาวน์ทางหน้าท้องไม่สามารถระบุเยื่อกั้นระหว่างถุงการตั้งครรภ์ได้ แนะนำให้ทำอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด หรือส่งตัวผู้ป่วยไปพบกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเพื่อตรวจเพิ่มเติม หากไม่สามารถระบุได้ ควรตรวจติดตามผู้ป่วยแบบ monochorionic twins เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่พบได้มากกว่า

หากอัลตราซาวน์พบว่ามีสายสะดือพันกันระหว่างแฝดสองคน ช่วยบ่งบอกว่าเป็น monochorionic twins

รูปที่ 1 แสดงถึงระยะเวลาที่เกิดการแบ่งตัวของ embryo

• กรอบ A คือเกิดการแบ่งตัวที่ 0-4 วัน หลังการปฏิสนธิ เกิดการแยกเป็น 2 chorion 2 amnion (dichorionic diamnionic)
• กรอบ B คือเกิดการแบ่งตัวที่ 4-8 วัน หลังการปฏิสนธิ มีการสร้าง chorion ขึ้นแล้ว จึงกลายเป็น 2 amnion (monochorionic diamnionic)
• กรอบ C คือการแบ่งตัวที่ 8-12 วันหลังการปฏิสนธิ มีการสร้าง chorion และ amnion ขึ้นแล้ว (monochorionic monoamnionic) และ D คือ การแบ่งตัวหลัง 13 วันหลังจากการปฏิสนธิ เกิดเป็น conjoined twins

(ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Editors. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022.)

ปัจจัยที่ส่งผลต่อการตั้งครรภ์แฝด (Factors affecting twinning)

1. เทคโนโลยีเจริญพันธ์ (Infertility therapy)

การกระตุ้นให้เกิดการตกไข่ด้วยการใช้ยา clomiphene citrate หรือฮอร์โมน FSH, hCG ทำให้เกิดการตกไข่หลายใบพร้อมๆกัน หรือในขั้นตอนการย้ายตัวอ่อนที่เลือกย้ายหลายตัวอ่อนเข้าฝังบริเวณโพรงมดลูก ³

2. อายุมารดาที่มากขึ้น (Advance maternal age)

ปริมาณฮอร์โมน FSH จะเพิ่มมากขึ้นตามอายุ เพื่อกระตุ้นการตกไข่ให้ดียิ่งขึ้น พบว่าปริมาณฮอร์โมน FSH ที่เพิ่มสูงมากขึ้นมีความสัมพันธ์กับ dizygotic twinning ³

3. เชื้อชาติ (Race)

อุบัติการณ์การเกิดครรภ์แฝดในกลุ่มคนผิวสีดำสูงกว่าผิวขาว ซึ่งอาจสัมพันธ์กับความแปรปรวนของปริมาณฮอร์โมน FSH ในแต่ละเชื้อชาติ ⁴

4. กรรมพันธุ์ (Heredity)

พบว่าในรายที่ฝ่ายหญิงมีประวัติครรภ์แฝดในครอบครัว ทำให้เพิ่มโอกาสในการเกิด dizygotic twins ได้มากขึ้น ³

5. น้ำหนักและส่วนสูงของมารดา (Maternal weight and height)

พบว่าในผู้หญิงที่มีน้ำหนักตัวมาก (BMI ≥ 30 kg/m2) และสูง (Height ≥ 164 cm.) มีโอกาสที่จะเกิด dizygotic twins ได้มากกว่าผู้หญิงที่เตี้ยร้อยละ 23-30 ^{5, 6}

Superfecundation and superfetation

Superfecundation

การที่มีไข่ตก 2 ใบ ในรอบเดือนเดียวกัน และเกิดการปฏิสนธิทั้ง 2 ใบ อาจเป็นอสุจิจากคนละคนได้ เกิดขึ้นเป็นครรภ์แฝด เรียกว่า heteropaternity

Superfetation

การที่มีไข่ตก 1 ใบ ปฏิสนธิและได้ฝังตัวในโพรงมดลูกแล้ว มีไข่ตกเพิ่มอีก 1 ใบ ในรอบเดือนถัดมา และเกิดการปฏิสนธิอีกครั้ง ทำให้เกิดเป็นครรภ์แฝดขึ้น

การวินิจฉัย (Diagnosis) ³

อาการแสดง (Clinical)

1. การตรวจความสูงของระดับมดลูก (Fundal height) แล้วมีขนาดโตกว่าอายุครรภ์

2. คลำพบรยางค์ของทารกมากกว่าหนึ่งคน

3. คลำพบศีรษะของทารกได้มากกว่าหนึ่งคน

4. ตรวจพบเสียงหัวใจเต้นแตกต่างกัน 2 บริเวณ

การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography)

1. Twin peak sign (Lambda sign)

ลักษณะของเยื่อกั้นระหว่างทารกในแฝดชนิด dichorionic twins บริเวณที่รกทั้งสองคนมาอยู่ติดกัน เห็นเป็นลักษณะสามเหลี่ยมยื่นเข้าไปในเยื่อกั้นระหว่างทารกและด้านในคือส่วนของเนื้อรก บริเวณเยื่อกั้นทารกจะประกอบด้วย chorion 2 ชั้น และ amnion 2 ชั้น การวัดความหนาของเยื่อกั้นระหว่างทารกได้หนามากกว่าเท่ากับ 2 มิลลิเมตร ⁷ มีแนวโน้มที่จะเป็นการตั้งครรภ์แฝดแบบ dichorionic twins

รูปที่ 2 ภาพอัลตราซาวน์และรูปแสดงลักษณะของ Lambda sign เห็น Chorion เป็นรูปสามเหลี่ยมยื่นเข้าไปบริเวณเยื่อกั้นระหว่างถุงน้ำ (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Editors. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022.)

2. T sign

ลักษณะของเยื่อกั้นระหว่างทารกในแฝดชนิด monochorionic diamniotic twins เห็นเป็นเส้นบางๆกั้นระหว่างแฝด 2 คน เกิดจาก amnion ของแฝดทั้งสองคนมาเชื่อมติดกัน โดยทั่วไปแล้วจะใช้ค่าความหนาของเยื่อกั้นน้อยกว่า 2 มิลลิเมตร

รูปที่ 3 ภาพอัลตราซาวน์และรูปแสดงลักษณะของ T sign คือ Amnion เป็นเส้นบางๆกั้นระหว่างถุงน้ำ (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Editors. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022.)

การตรวจรก (Placental examination)

การตรวจรกหลังคลอดสามารถบอก zygosity และ Chorionicity ได้เช่นกัน จากการดูจำนวนรก จำนวน chorion และ amnion

รูปที่ 4 แสดงลักษณะของ dichorionic diamniotic เห็นเป็น chorion คั่นกลางระหว่าง amnion 2 ชั้น
(ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Editors. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022.)

ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์แฝด (Pregnancy complications)

Spontaneous abortion and vanishing fetus

ครรภ์แฝดมีโอกาสเกิดการแท้งสูงกว่าครรภ์เดี่ยว และพบว่า monochorionic twins มีอัตราการแท้งสูงกว่า dichorionic twins ในบางรายพบว่าสามารถเกิดการแท้งเพียงคนเดียวได้ โดยอีกคนสามารถตั้งครรภ์ต่อไปได้ โดยหากเกิดขึ้นในไตรมาสแรก ทารกอีกคนที่แท้งไป อาจจะสลายหายไปได้ เรียกว่า vanishing fetus สามารถพบได้ร้อยละ 10-40 ของครรภ์แฝด⁸

Congenital anomaly

อุบัติการณ์ในการเกิดความพิการแต่กำเนิดในการตั้งครรภ์แฝดสูงกว่าการตั้งครรภ์ปกติ ในครรภ์แฝดพบได้ 406 ต่อ 10,000 และในครรภ์เดี่ยวพบได้ 238 ต่อ 10,000 และพบว่าใน monochorionic twins มีโอกาสเกิดความผิดปกติได้สูงกว่า dichorionic twin มากถึงสองเท่าตัว ⁹

Low birth weight

ทารกในครรภ์แฝดมีแนวโน้มที่จะมีน้ำหนักตัวน้อยกว่าทารกครรภ์เดี่ยว สาเหตุมาจาก ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ และการคลอดก่อนกำหนด

Hypertension

ความเสี่ยงในการเกิดความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์และภาวะครรภ์เป็นพิษเพิ่มมากขึ้นในครรภ์แฝด เนื่องจากมีระดับของ sFlt-1 (soluble Fms-like tyrosine kinase-1) ซึ่งเป็น antiangiogenic factors เพิ่มสูงขึ้น และ PIGF (placental growth factor) ลดลง ¹⁰

Preterm birth

พบว่าอัตราการคลอดก่อนกำหนดในครรภ์แฝดพบได้ร้อยละ 60 และร้อยละ 98 ในครรภ์แฝดสาม ¹¹

ภาวะแทรกซ้อนที่พบใน Monochorionic twins

1. Twin-Twin transfusion syndrome (TTTS)

พบได้ร้อยละ 10-15 ใน monochorionic twins สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของการถ่ายเทเลือดให้กันระหว่างแฝด ผ่านเชื่อมต่อของเส้นเลือด artery – vein anastomoses ทำให้มีการถ่ายเทเลือดจากเส้นเลือดแดงของแฝดผู้ให้ (donor) ไปยังเส้นเลือดดำของแฝดผู้รับ (recipient) แฝดผู้ให้จะซีด ตัวเล็ก ปริมาณเลือดในร่างกายลดลง เลือดที่มาเลี้ยงไตจึงลดลงตามไปด้วย ปัสสาวะจึงลดลง น้ำคร่ำน้อยลง (oligohydramnios) ส่วนแฝดผู้รับจะตัวแดงเนื่องจากมีปริมาณเลือดในร่างกายมาก ปัสสาวะมากขึ้น จึงมีน้ำคร่ำมาก (polyhydramnios) และเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว บวมน้ำได้

การตรวจคัดกรอง (Screening) ภาวะ TTTS

ควรเริ่มตรวจติดตามอัลตราซาวน์ทุก 2 สัปดาห์ใน monochorionic twins เริ่มที่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ หากเริ่มพบความแตกต่างของปริมาณน้ำคร่ำ แต่ยังไม่เข้าเกณฑ์วินิจฉัยให้ตรวจติดตามทุก 1 สัปดาห์ ¹²

การแบ่งระดับความรุนแรงของ TTTS ตาม Quintero staging ¹³

Stage I : มีความแตกต่างของปริมาณน้ำคร่ำ ในแฝดผู้รับมีน้ำคร่ำมาก (polyhydramnios) พบมี DVP (deep vertical pocket) > 8 ซม. แฝดผู้ให้มีน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) มี DVP < 2 ซม. และยังเห็นกระเพาะปัสสาวะของแฝดผู้ให้อยู่

Stage II : ไม่เห็นกระเพาะปัสสาวะของแฝดผู้ให้

Stage III : พบความผิดปกติของ doppler artery ของ umbilical artery, ductus venosus, umbilical vein

Stage IV : ทารกคนใดคนหนึ่งบวมน้ำ

Stage V : ทารกคนใดคนหนึ่งเสียชีวิต

แนวทางการรักษา (Management)

การพยากรณ์โรคขึ้นกับ Quintero stage และอายุครรภ์ที่ตรวจพบความผิดปกติ

Stage I สามารถเลือกการรักษาแบบประคับประคอง (expectant management) ตรวจติดตามและเฝ้าระวัง

หรือการใช้เลเซอร์จี้ทำลายบริเวณเส้นเลือดที่เชื่อมต่อกัน (laser ablation)

Stage II – IV สามารถเลือกใช้ได้หลายวิธี วิธีรักษาที่ดีที่สุดคือการรักษาด้วยการใช้เลเซอร์จี้ทำลายบริเวณเส้นเลือดทื่เชื่อมต่อกัน ¹⁴ โดยพบว่ามีอุบัติการณ์การเกิดซ้ำร้อยละ 14 ¹⁵

การเจาะระบายน้ำคร่ำ (amnioreduction) ควรทำหลังจากอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ ¹⁴

selective fetocide ควรทำก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ โดยใช้ radiofrequency ablation, fetoscopic ligation, coagulation with laser

2. Twin anemia-polycythemia sequence (TAPS)

สาเหตุเกิดจากการมี arteriovenous anastomoses จากเส้นเลือดเส้นเล็ก เกิดการถ่ายเทเลือดแบบทางเดียวจากแฝดผู้ให้ไปยังแฝดผู้รับในปริมาณเล็กน้อยแต่เรื้อรัง TAPS สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกอายุครรภ์ หรือเกิดตามหลังการทำ laser ablation ในการรักษา TTTS โดยพบได้ร้อยละ 13 และพบว่ามักเกิดขึ้นภายใน 5 สัปดาห์หลังทำ laser ablation ¹⁵

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยขณะตั้งครรภ์ ใช้การอัลตราซาวน์ดู MCA-PSV หากมีค่ามากกว่า 1.5 MoM ในแฝดผู้ให้ และมีค่าน้อยกว่า 1 MoM ในแฝดผู้รับ จะวินิจฉัยว่ามีภาวะ TAPS ส่วนการวินิจฉัยหลังคลอด คือมีค่าฮีโมโกลบินหลังคลอดแตกต่างกันมากกว่า 8 g/dL^{16, 17}

ตารางแสดงการแบ่งระยะของ TAPS ก่อนคลอดและหลังคลอด ¹⁶

การแบ่งระยะต่างๆของ TAPS โดยใช้ค่า MCA-PSV เพื่อแบ่งระยะตอนก่อนคลอด และใช้ค่าฮีโมโกลบินเพื่อแบ่งระยะตอนหลังคลอด โดยมีทั้งหมด 5 ระยะ ดังต่อไปนี้

Stage	Antenatal staging	Postnatal staging Hb difference (g/dL)
1	Donor MCA-PSV > 1.5 MoM and recipient MCA-PSV < 1 MoM, without other signs of fetal compromise	>8
2	Donor MCA-PSV > 1.7 MoM and recipient MCA-PSV < 0.8 MoM, without other signs of fetal compromise	>11
3	Stage 1 or 2 and cardiac compromise in donor (UA-AREDF, UV pulsatile flow, or DV increased or reversed flow)	>14
4	Hydrops of donor twin	>17
5	Death of one or both fetuses, preceded by TAPS	>20

แนวทางการรักษา (Management)

ทางเลือกของการรักษาขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่ อายุครรภ์ที่วินิจฉัย, การตัดสินใจของสตรีตั้งครรภ์, ระดับความรุนแรงของตัวโรค, ความพร้อมของบุคลากรและการเข้าถึงอุปกรณ์การรักษา

ทางเลือกการรักษา ได้แก่

1. การรักษาแบบตรวจติดตามต่อเนื่อง

2. การให้คลอด

3. การใช้ laser surgery

4. การเติมเลือดให้ทารกในครรภ์ (intrauterine transfusion)

5. การยุติการตั้งครรภ์ของทารกหนึ่งคน (selective feticide)

6. การยุติการตั้งครรภ์

ส่วนการรักษาหลังคลอดแล้ว ได้แก่ การเติมเลือดให้แก่แฝดผู้ให้ และการทำ Partial exchange transfusion ให้แฝดผู้รับ

3. Twin reversed-arterial-perfusion sequence (TRAPS)

Twin reversed-arterial-perfusion sequence หรือ acardiac twin พบได้ไม่บ่อย แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง อุบัติการณ์อยู่ที่ 1 ต่อ 35000 การคลอด โดยเกิดจากการมี artery to artery shunt ขนาดใหญ่ ทำให้เลือดดำที่ค่าออกซิเจนต่ำไหลเวียนจากแฝดผู้ให้ไปยังแฝดผู้รับ โดยไม่ผ่านรก และไหลเวียนสู่ iliac vessels ผ่านไปยังส่วนล่างของร่างกาย ทำให้ไม่มีการเจริญของอวัยวะส่วนบนของร่างกาย และแฝดผู้ให้จะมีภาวะหัวใจล้มเหลว เกิดภาวะบวมน้ำ และเสียชีวิตได้

แนวทางการรักษา (Management)

การทำ radiofrequency ablation (RFA) พบว่าอัตราการรอดชีวิตของแฝดผู้ให้หลังจากทำ RFA คือร้อยละ 80 ¹⁸

4. ทารกมีการเจริญเติบโตไม่เท่ากัน (Discordant growth)

พบได้ร้อยละ 15 ในการตั้งครรภ์แฝด และหากวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ พบว่ามีโอกาสเสียชีวิตได้ร้อยละ 8-15

การวินิจฉัย ได้แก่ ร้อยละของความแตกต่างของน้ำหนักตัวทารก คิดได้จาก

(น้ำหนักทารกที่ตัวโตกว่า – น้ำหนักทารกที่ตัวเล็กกว่า) / น้ำหนักทารกที่ตัวโตกว่า

หากมีความแตกต่างที่มากกว่าร้อยละ 20 ถือว่าทารกมีการเจริญเติบโตที่ไม่เท่ากัน

พบว่าร้อยละของความแตกต่างของน้ำหนักตัวทารกที่มีค่ามากกว่า 25-30 จะเพิ่มโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดได้ เช่น ภาวะหายใจเหนื่อยหลังคลอด ภาวะเลือดออกในสมอง เนื้อเยื่อรอบโพรงสมองได้รับความเสียหาย ชัก ติดเชื้อในกระแสเลือด ลำไส้อักเสบชนิดเนื้อตาย เป็นต้น

Selective fetal growth restriction (sFGR)

การตั้งครรภ์แฝดที่มีทารกหนึ่งคนโตช้าในครรภ์ พบได้มากในช่วงปลายของมาสที่ 2 ถึงช่วงต้นของไตรมาสที่ 3 การวินิจฉัย ได้แก่ ร้อยละของความแตกต่างของน้ำหนักตัวทารกมีค่ามากกว่า 20 หรือตรวจพบว่ามีความแตกต่างของเส้นรอบวงท้องมากกว่า 20 มิลลิเมตร จะถือว่าเป็นการตั้งครรภ์แฝดที่มีทารกหนึ่งคนโตช้าในครรภ์ ³ หรือตรวจพบว่าทารกคนใดคนหนึ่งมีน้ำหนักตัวน้อยกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 และมีความแตกต่างของน้ำหนักตัวมากกว่าร้อยละ 25 ¹⁶

สาเหตุของการเกิดภาวะทารกหนึ่งคนโตช้าในครรภ์ได้แก่

1. เกิดจากการแบ่งตัวของรกขนาดไม่เท่ากัน

2. ตำแหน่งที่สายสะดือเกาะกับรกผิดปกติ เช่น velamentous insertion, marginal insertion, vasa previa

3. ตำแหน่งที่รกเกาะตัวไม่เพียงพอสำหรับรกทั้งหมด

4. ระบบไหลเวียนโลหิตระหว่างทารก 2 คนไม่เท่ากัน

5. แฝดคนใดคนหนึ่งมีความผิดปกติของอวัยวะ

6. เกิดจากความแตกต่างของพันธุกรรมในแฝด dizygotic twins เช่น แฝดเป็นคนละเพศกัน

ภาวะ selective fetal growth restriction สามารถจำแนกได้เป็น 3 กลุ่ม จาก doppler ultrasound ¹⁹

Type 1 : positive end-diastolic flow พบว่ามีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่าแบบอื่น

Type 2 : persistently absent end-diastolic flow ในทารกที่โตช้ากว่า พบว่ามีโอกาสสูงที่จะแย่ลงกว่าเดิม และเสียชีวิตได้

Type 3 : intermittently absent or reversed end-diastolic flow มีความเสี่ยงที่จะแย่ลง น้อยกว่า type 2

แนวทางการรักษา (Management)

หากพบว่ามีภาวะ sFGR จำเป็นจะต้องตรวจติดตามดูสุขภาพทารกในครรภ์ ปริมาณน้ำคร่ำ และ umbilical artery doppler velocimetry ทุก 1 สัปดาห์ และตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกทุก 3 สัปดาห์

ทารกแฝดคนหนึ่งเสียชีวิตในครรภ์ (Single fetal demise)

สาเหตุของทารกแฝดหนึ่งคนเสียชีวิตในครรภ์ พบว่ามักเกิดจาก ภาวะแทรกซ้อนของการสร้างอวัยวะที่ผิดปกติ หรือเกิดจากภาวะแทรกซ้อนของครรภ์แฝด หากเกิดขึ้นในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ทารกคนหนึ่งที่เสียชีวิตจะหายไป หรือเรียกว่า vanishing twin และเมื่อเกิดขึ้นในไตรมาสหลัง ทารกที่เสียชีวิตอาจจะถูกกดทับ เรียกว่า fetus compressus และเมื่อถูกกดทับจนแบนติดไปกับเยื่อหุ้มทารก จะเรียกว่า fetus papyraceus

ในอายุครรภ์ที่มากขึ้น เมื่อทารกคนหนึ่งเสียชีวิต ทารกอีกคนหนึ่งที่ยังมีชีวิตอยู่ พบว่ามีความเสี่ยงในการเกิด การเสียชีวิต โดยครรภ์แฝดชนิด monochorionic diamniotic จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 16 เท่ามากกว่าครรภ์แฝดชนิด dichorionic diamniotic การคลอดก่อนกำหนด และเกิดความเสียหายต่อระบบประสาท เนื่องจากเกิดความแตกต่างของความดันในหลอดเลือดอย่างรวดเร็ว ทำให้เลือดจากแฝดที่มีชีวิตไหลผ่านรกไปหาแฝดที่เสียชีวิต ทำให้เกิดความเสียหายต่อระบบประสาทในแฝดที่ยังมีชีวิตอยู่ เกิดเป็นความพิการทางสมองที่ไม่สามารถป้องกันได้

ตารางแสดงความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังจากทารกคนหนึ่งเสียชีวิตในแฝด monochorionic และ dichorionic ²⁰

ภาวะแทรกซ้อน	Monochorionic twins	Dichorionic twins
ทารกอีกคนเสียชีวิต	15%	3%
การคลอดก่อนกำหนด	68%	54%
พบความผิดปกติจากการตรวจวินิจฉัยทางรังสีบริเวณสมองหลังคลอด	34%	16%
ความผิดปกติของพัฒนาการทางสมองของทารกที่รอดชีวิต	26%	2%

แนวทางการรักษาทารกอีกคนที่มีชีวิตหลังจากทารกคนหนึ่งเสียชีวิต

1. ส่งตัวผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลที่มีความพร้อมด้านแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

2. ultrasound doppler ดู MCA-PSV

เพื่อดูลักษณะของภาวะซีดทุก 2-4 สัปดาห์

3. การรักษาแบบประคับประคองในรายที่ยังตั้งครรภ์ไม่ครบกำหนด

อายุครรภ์ที่เหมาะสมสำหรับการคลอดคือ 34-36 สัปดาห์ ร่วมกับการให้เสตอรอยด์เพื่อช่วยกระตุ้นการเจริญเติบโตของปอด

ตรวจรังสีวินิจฉัยบริเวณสมอง 4-6 สัปดาห์หลังจากทารกคนหนึ่งเสียชีวิต

4. สำหรับรายที่ตั้งครรภ์ครบกำหนดแล้วแนะนำให้คลอด

5. พูดคุยกับคนไข้เกี่ยวกับการพยากรณ์โรคของทารกในครรภ์

6. ตรวจติดตามพัฒนาการทางสมองหลังทารกคลอดครบ 2 ปี

ภาวะแทรกซ้อนที่พบใน Monoamniotic twin

ภาวะสายสะดือพันกัน (Intertwin cord entanglement)

รูปที่ 5 รกของ monochorionic monoamniotic twin แสดงลักษณะของสายสะดือพันกัน
(ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Editors. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022.)

พบได้บ่อยในแฝดชนิด monochorionic monoamniotic และสามารถทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิตได้ สามารถใช้การทำอัลตราซาวน์ color-flow doppler ช่วยในการวินิจฉัยได้ สายสะดือมีโอกาสที่จะพันกันแบบหลวมตั้งแต่การตั้งครรภ์ไตรมาสแรก และสามารถพันกันแน่นขึ้นได้ตลอด โดยที่ไม่สามารถคาดเดาได้ก่อน

แนะนำให้นอนโรงพยาบาลตั้งแต่อายุครรภ์ 24 ถึง 28 สัปดาห์ และตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ทุกวัน วันละ 1 ชั่วโมง และทำการผ่าตัดคลอดตอนอายุครรภ์ 32 – 24 สัปดาห์ พิจารณาให้สเตอรอยด์เพื่อกระตุ้นการทำงานของปอดทารกก่อน

แฝดติดกัน (Conjoined twins)

พบได้ 1:100,000 การตั้งครรภ์ และพบใน monochorionic monoamniotic twin เท่านั้น วินิจฉัยได้จากอัลตราซาวน์ บริเวณที่ติดกันมากที่สุด ได้แก่ ส่วนหน้าอกติดกัน (thoracopagus) สำหรับการวางแผนการคลอด ควรเป็นการนัดผ่าตัดคลอด เนื่องจากการคลอดผ่านทางช่องคลอดมีโอกาสที่จะเกิดการคลอดติด การฉีกขาดของช่องทางคลอด มดลูกแตกได้

รูปที่ 6 แสดงลักษณะของแฝดที่เชื่อมต่อกันด้วยอวัยวะต่างๆ เกิดเป็น Conjoined twins (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Editors. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022.)

ภาวะโภชนาการในหญิงตั้งครรภ์ (Nutrition in pregnancy) ²¹

สัดส่วนขององค์ประกอบทางโภชนาการที่เหมาะสมคือ โปรตีน : ไขมัน : คาร์โบไฮเดรต ในสัดส่วน 2 : 4 : 4 ในสตรีตั้งครรภ์แฝดปกติ ควรแบ่งมื้ออาหารออกเป็น อาหารหลัก 3 มื้อ และ อาหารมื้อย่อยอีก 3 มื้อ ในสตรีตั้งครรภ์แฝดที่มีค่าดัชนีมวลกายอยู่ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ BMI < 19.8 kg/m2 ควรแบ่งเป็น อาหาร 5 มื้อ ในสัดส่วนเท่ากัน น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ จาก 2009 IOM guidelines แนะนำว่าน้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นในแต่ละ ค่าดัชนีมวลกาย (body mass index, BMI) ค่าดัชนีมวลกายปกติ (BMI 18.5-25 kg/m2) ควรขึ้น 17-25 กิโลกรัม น้ำหนักเกิน (BMI 25-30 kg/m2) ควรขึ้น 14-23 กิโลกรัม โรคอ้วน (BMI > 30 kg/m2) ควรขึ้น 11-19 กิโลกรัม

การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ (Fetal surveillance) ²²

1. Uncomplicated dichorionic

เริ่มตรวจติดตามที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ สัปดาห์ละ 1 ครั้ง

2. Complicated dichorionic

เริ่มตรวจติดตามตั้งแต่การวินิจฉัย ความถี่ของการติดตามให้พิจารณาเป็นรายบุคคล

3. Uncomplicated monochorionic-diamniotic
เริ่มตรวจติดตามที่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ สัปดาห์ละ 1 ครั้ง

4. Complicated monochorionic-diamniotic

อายุครรภ์ที่เริ่มตรวจติดตามและความถี่ของการติดตามให้พิจารณาเป็นรายบุคคล

5. Monoamniotic

อายุครรภ์ที่เริ่มตรวจติดตามและความถี่ของการติดตามให้พิจารณาเป็นรายบุคคล

Routine monitoring of twin pregnancy with ultrasound ¹⁶

1. Uncomplicated dichorionic twin

อัลตราซาวน์ในไตรมาสที่ 1 และไตรมาสที่ 2 หลังจากนั้นควรตรวจติดตามทุก 4 สัปดาห์

2. Uncomplicated monochorionic twin

อัลตราซาวน์ในไตรมาสที่ 1 และตรวจติดตามทุก 2 สัปดาห์ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ เพื่อเฝ้าระวังภาวะ TTTS และ TAPS

การป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในครรภ์แฝด (Preterm prevention)

จากการศึกษาพบว่า การนอนพักตลอดการตั้งครรภ์ การให้ยายับยังการหดตัวของมดลูก การใช้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน การเย็บผูกปากมดลูก การใช้ห่วงพยุงทางช่องคลอด พบว่าไม่ช่วยลดความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดในครรภ์แฝด ²³

อายุครรภ์ที่เหมาะสมสำหรับการคลอด (Delivery time) ²²

ครรภ์แฝด monochorionic monoamniotic คือ อายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์

ครรภ์แฝด monochorionic diamniotic คือ อายุครรภ์ 34-37 สัปดาห์

ครรภ์แฝด dichorionic diamniotic คือ อายุครรภ์ 38-38+6 สัปดาห์

บทสรุป (Conclusion)

การตั้งครรภ์แฝดจัดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงกว่าครรภ์เดี่ยว เนื่องจากต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่สามารถเกิดขึ้นได้มากกว่าครรภ์เดี่ยว การตรวจติดตามระหว่างการฝากครรภ์จึงเป็นสิ่งสำคัญในครรภ์แฝด รวมไปถึงการเข้ารับการฝากครรภ์ที่เร็ว เพื่อที่จะสามารถแยกชนิดของครรภ์แฝดได้ และสามารถเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะในแต่ละชนิดของการตั้งครรภ์แฝด

เอกสารอ้างอิง

1. Mathews T, MacDorman MF, Thoma ME. Infant mortality statistics from the 2013 period linked birth/infant death data set. 2015.
2. Walker MC, Murphy KE, Pan S, Yang Q, Wen SW. Adverse maternal outcomes in multifetal pregnancies. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2004;111(11):1294-6.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Editors. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022.
4. Palomaki GE, Chiu RW, Pertile MD, Sistermans EA, Yaron Y, Vermeesch JR, et al. International Society for Prenatal Diagnosis Position Statement: cell free (cf) DNA screening for Down syndrome in multiple pregnancies. Prenatal Diagnosis. 2020;41(10):1222-32.
5. Nylander PP. The factors that influence twinning rates. Acta geneticae medicae et gemellologiae: twin research. 1981;30(3):189-202.
6. Reddy UM, Branum AM, Klebanoff MA. Relationship of Maternal Body Mass Index and Height to Twinning. Obstetrics & Gynecology. 2005;105(3):593-7.
7. Carroll SG, Soothill PW, Abdel-Fattah SA, Porter H, Montague I, Kyle PM. Prediction of chorionicity in twin pregnancies at 10-14 weeks of gestation. Bjog. 2002;109(2):182-6.
8. Harris AL, Sacha CR, Basnet KM, James KE, Freret TS, Kaimal AJ, et al. Vanishing twins conceived through fresh in vitro fertilization: obstetric outcomes and placental pathology. Obstetrics & Gynecology. 2020;135(6):1426-33.
9. Glinianaia S, Rankin J, Wright C. Congenital anomalies in twins: a register-based study. Human Reproduction. 2008;23(6):1306-11.
10. Faupel-Badger JM, McElrath TF, Lauria M, Houghton LC, Lim K-H, Parry S, et al. Maternal circulating angiogenic factors in twin and singleton pregnancies. American journal of obstetrics and gynecology. 2015;212(5):636. e1-. e8.
11. Martin JA, Hamilton BE, JK OM, Driscoll AK. Births: final data for 2019. 2021.
12. Sueters M, Middeldorp J, Lopriore E, Oepkes D, Kanhai H, Vandenbussche F. Timely diagnosis of twin‐to‐twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography combined with patient instruction to report onset of symptoms. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2006;28(5):659-64.
13. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. Journal of Perinatology. 1999;19(8):550-5.
14. Roberts D, Neilson JP, Kilby MD, Gates S. Interventions for the treatment of twin‐twin transfusion syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014(1).
15. Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, Yamamoto M, Bernard J-P, Deprest J, et al. Prevalence and management of late fetal complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome. American journal of obstetrics and gynecology. 2006;194(3):796-803.
16. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47(2):247-63.
17. Slaghekke F, Kist W, Oepkes D, Pasman S, Middeldorp J, Klumper F, et al. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal diagnosis and therapy. 2010;27(4):181-90.
18. Lee H, Bebbington M, Crombleholme TM, Network NAFT. The North American Fetal Therapy Network Registry data on outcomes of radiofrequency ablation for twin-reversed arterial perfusion sequence. Fetal diagnosis and therapy. 2013;33(4):224-9.
19. Gratacos E, Lewi L, Munoz B, Acosta‐Rojas R, Hernandez‐Andrade E, Martinez J, et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound in obstetrics & gynecology. 2007;30(1):28-34.
20. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single fetal death: a systematic review and meta-analysis. Obstetrics & Gynecology. 2011;118(4):928-40.
21. Goodnight W, Newman R. Optimal nutrition for improved twin pregnancy outcome. Obstetrics & Gynecology. 2009;114(5):1121-34.
22. Preboth M. ACOG guidelines on antepartum fetal surveillance. American family physician. 2000;62(5):1184-8.
23. Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231. Obstet Gynecol. 2021;137(6):e145-e62.

 

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี

พญ. ภัณฑิรา อนุรักษ์สุวรรณ
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ. พญ. เฟืองลดา ทองประเสริฐ

---

การติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก กรณีไม่ได้รับยาต้านเอชไอวีระหว่างตั้งครรภ์ มีโอกาสถ่ายทอดเชื้อให้ทารกสูงมากถึง 25-40%(1) แม้การติดเชื้อเอชไอวีไม่เพิ่มความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์(2) แต่รายงานพบว่าการติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มอัตราการแท้งบุตร ทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย ทารกตายคลอดและตายปริกำเนิด(3) แต่หากสตรีตั้งครรภ์ได้รับยาต้านไวรัส HAART ในช่วงระหว่างตั้งครรภ์พบว่าภาวะเหล่านี้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับยา(4)

จากรายงานการติดตามการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชต้านไวรัสไอวีจากแม่สู่ลูก กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข พบอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก 1.34% ในปีพ.ศ. 2561 (1) โดยประเทศไทยตั้งเป้าหมายที่จะลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้ต่ำกว่าร้อยละ 1 ดังนั้นสิ่งสำคัญคือจำเป็นต้องให้ความสำคัญกับการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก ไม่ล่าช้าในการเริ่มยาต้านไวรัส ตรวจติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด( รวมถึงในกลุ่ม discordant couple ) เพื่อวางแผนการให้ยาและวางแผนการคลอดเพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้น้อยที่สุด

1. การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์

2. กรณีหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ปกติ

   • ตรวจหญิงตั้งครรภ์และสามี เมื่อฝากครรภ์ครั้งแรก และ อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (1)
   • ในประเทศไทยใช้แนวทางการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเหมือนผู้ใหญ่ทั่วไปที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยใช้ชุดตรวจที่ตรวจได้ทั้งแอนติเจนและแอนติบอดี และกลวิธีการตรวจคือใช้ชุดตรวจคัดกรอง 3 ชุด เพื่อเพิ่มค่าทำนายความถูกต้องของผลการตรวจ (predictive value) ทั้งผลเป็นบวกและผลเป็นลบ ให้มีความถูกต้องร้อยละ 99.99 ตามข้อกำหนดแนะนำขององค์กรอนามัยโลก และ UNAIDS

ภาพจาก Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022 (1)

• ชุดตรวจกรองที่1(A1)ต้องเป็นชุดตรวจสำหรับแอนติเจนและแอนติบอดีในรุ่นที่4(4thgeneration assay) และมีความไวสูงสุด ( sensitivity >99.8%)
• ชุดตรวจที่ 2 และ 3 (A2),(A3) จะต้องมีแอนติเจนสำหรับตรวจหาแอนติบอดีแตกต่างกัน (differentiation assay)
• หากชุดตรวจกรองที่ 1 ให้ผลลบ ให้รายงานผลเป็นลบได้เลยแต่รายงานผลบวก คือทั้ง 3 ชุดตรวจให้ผลบวก
• หากรายงานผลสรุปผลไม่ได้ (inconclusive) ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์ หากผลการตรวจเป็นสรุปผลไม่ได้เหมือนเดิมให้สรุปผลเป็นไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี หรืออาจส่งตรวจ HIV qualitative NAT หรือหาปริมาณไวรัส (HIV VL)

1. กรณีหญิงตั้งครรภ์คลอดฉุกเฉิน และไม่มีผลตรวจเอชไอวีมาก่อน

ใช้การตรวจโดยชุดตรวจอย่างเร็ว ( rapid test ) รุ่นที่ 4 หรือรุ่นที่ 3 ถ้าผล “มีปฏิกิริยา” (reactive) พิจารณารับยาต้านเอชไอวี และต้องนำตัวอย่างเลือดเข้าสู่กระบวนการตรวจปกติอีกครั้งอย่างรวดเร็ว หากผลเป็นลบแต่ความเสี่ยงสูง ให้ทำการตรวจซ้ำ 2 สัปดาห์งดให้นมบุตรไปก่อน

1. กรณีหญิงตั้งครรภ์มีผลเลือด HIV antibody เป็นสรุปผลไม่ได้ (inconclusive)

ให้ซักประวัติ ความเสี่ยง การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน อาการ Acute Retroviral Syndrome

• ความเสี่ยงต่ำ (สามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี ไม่มีอาการ Acute Retroviral Syndrome)

ติดตามผล anti-HIV 2 สัปดาห์ ถ้าพบ inconclusive 2 ครั้งให้ถือว่าไม่ติดเชื้อ

• ความเสี่ยงสูง (ไม่ทราบผลเลือดสามี หรือสามีติดเชื้อเอชไอวี หรือมีอาการ ARS)
  • อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์
    • ติดตามผล anti-HIV 2 สัปดาห์ ถ้าพบ inconclusive 2 ครั้งให้ถือว่าไม่ติดเชื้อ
    • ติดตามผล anti-HIV เมื่อคลอดอีกครั้ง
• อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์
  • พิจารณาส่ง DNA PCR หรือ HIV VL เพื่อช่วยในการตัดสินใจในการให้ยา
  • เริ่มยาต้านไวรัสไปก่อนจนกว่าได้ผลเลือด ถ้าผลเป็นลบสามารถหยุดยาได้

1. กรณีหญิงตั้งครรภ์มีผลเลือดเป็นลบแต่สามีผลเลือดบวก (Discordant couple)

ให้พิจารณาจากความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่	การตรวจเลือดติดตามผลเลือด
ความเสี่ยงต่ำ สามี HIV VL< 200 copies/mL และ มีเพศสัมพันธ์โดยป้องกันทุกครั้งในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา	ให้ติดตามผลเลือดโดยตรวจ anti-HIV ซ้ำที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และ ทุก 6 เดือนหลังคลอด
ความเสี่ยงสูง สามี HIV VL> 200 copies/mL หรือ มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันภายใน 1 เดือนที่ผ่านมา หรือ มีความเสี่ยงที่จะอยู่ใน window period	อายุครรภ์ < 36 สัปดาห์ ติดตามผลเลือด anti-HIV แบบ 4th generation ทันที (หากครั้งแรกตรวจด้วย 3th generation) และตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์ต่อมา หากผลเป็นลบให้ตรวจซ้ำที่ 28-32 สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด อายุครรภ์ > 36 สัปดาห์ ให้ยาเหมือนหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เพื่อประโยชน์ในการป้องกันการติดเชื้อกับทารกเพราะแม่อาจติดเชื้อและอยู่ในช่วง window period งดนมแม่และให้การดูแลทารกเหมือนทารกทีคลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี ตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์ และ เมื่อเจ็บท้องคลอด และติดตามผลต่อเนื่องจนพ้น window period (4 สัปดาห์) หากผลเลือดเป็นลบให้หยุดยาได้ แต่ให้งดนมแม่ไปก่อน
การพิจารณาให้ยา nPEP และ PrEP HIV non-occupational Post-Exposure Prophylaxis (nPEP) พิจารณาหากมีประวัติเพศสัมพันธ์กับผู้ติดเชื้อโดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย ภายใน 72 ชั่วโมง ควรให้ภายใน 1-2 ชั่วโมงหลังสัมผัส และต้องกินยาจนครบ 4 สัปดาห์ สูตรยาที่ให้ TDF + 3TC + DTG หรือ LPV/r หรือ EFV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) ถ้าหญิงตั้งครรภ์ไม่ติดเชื้อแต่มีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกัน พิจารณาให้ TDF/FTC กินทุกวัน

ดัดแปลงจาก Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022 (1)

การให้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก

หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับยาต้านไวรัสโดยเร็วที่สุดในวันเดียวกันกับการวินิจฉัย ( same day ART ) โดยไม่คำนึงถึงจำนวน CD4 โดยการให้ยาในช่วงระหว่างฝากครรภ์ การให้ยาระหว่างคลอด และหลังคลอดสรุปดังตาราง (ดัดแปลงจาก Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022) (1)

Antepartum	Intrapartum	Postpartum
กรณีที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีก่อนเริ่มตั้งครรภ์
แนะนำ TDF + 3TC + DTG สูตรยาทางเลือก	ให้ยาสูตรเดิม และ AZT 600 มก. ครั้งเดียว หากมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในทารก*	ให้ยาต่อในสตรีหลังคลอดทุกราย ตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่
ฝากครรภ์ครั้งแรกที่อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ ควรมียา DTG ในสูตรยารักษา หากไม่มีให้ใช้สูตรทางเลือก + RAL กินเพิ่มเป็นยาตัวที่ 4 ตรวจติดตาม HIV VL ที่ 36 สัปดาห์	ให้ยาสูตรเดิม (+RAL ถ้าไม่มี DTG) และ AZT 600 มก. ครั้งเดียว หากมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในทารก*	หยุดยา RAL ได้หลังคลอดทันที
กรณีที่ 2 หญิงตั้งครรภ์ที่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีมาก่อน
ให้ยาสูตรเดิมสูตรยาที่ทำให้ VL < 50 copies/mL (แม้จะเป็นสูตรที่มี DTG ก็ตาม**) หากสงสัยการรักษาล้มเหลว HIV VL ≥ 1,000 copies/mL และกินยาอย่างสม่ำเสมอ > 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที	ให้ยาสูตรเดิม และ AZT 600 มก. ครั้งเดียว หากมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในทารก*	ให้ยาสูตรเดิม
กรณีที่ 3 สตรีตั้งครรภ์ที่มาคลอดโดยไม่ได้รัยการฝากครรภ์
	ให้ยา TDF + 3TC + DTG กินทันที และ AZT 600 มก. ครั้งเดียว	ให้ยา TDF + 3TC + DTG ต่อเนื่องตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่

สูตรยาแนะนำ TDF 300 มก + 3TC 300 มก + DTG 50 มก ทุก 24 ชม โดยแนะนำเป็นเม็ดรวม

สูตรยาทางเลือก

สูตรทางเลือกสูตรแรก : TDF + 3TC + EFV

สูตรยาทางเลือกอื่นๆ : TDF + 3TC + LPV/r

TDF + 3TC + ATV/r

AZT + 3TC + LPV/r หรือ ATV/r

ความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในทารก ได้แก่ (ประเมินช่วงระหว่างคลอด)

– มาคลอดโดยไม่เคยฝากครรภ์ และไม่เคยกินยาต้านเอชไอวีมาก่อน

– เคยได้รับยามาก่อน แต่ผล HIV VL เมื่อใกล้คลอด (ที่อายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์) > 50 copies/mL

– หากไม่มีผล HIV VL เมื่อใกล้คลอด และมีประวัติต่อไปนี้

• • 1. เริ่มกินยาต้านเอชไอวีสูตร INSTI < 4 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือ สูตรไม่มี INSTI < 12 สัปดาห์ก่อนคลอด
    2. กินยาไม่สม่ำเสมอระหว่างตั้งครรภ์

– กรณีการติดเชื้อเอชไอวีเกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ผลเลือดเป็นลบเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกแต่ผลเลือดเปลี่ยนเป็นบวกในระหว่างตั้งครรภ์ (seroconversion)

3.การตรวจติดตามการรักษา และ เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แนะนำ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ	ฝากครรภ์ครั้งแรก	ตรวจติดตาม
CD4	เริ่มยาได้เลยไม่รอผล	ตรวจ 6 เดือนหลังเริ่มยา
HIV VL	ไม่จำเป็นต้องตรวจ	หลังกินยาอย่างน้อย 12 สัปดาห์ ให้ตรวจติดตามที่อายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์ ในรายที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ให้ตรวจทันทีแม้กินยาไม่ครบ 12 สัปดาห์
CBC	ก่อนเริ่มยาทุกราย หาก Hb<8 หรือ Hct < 24% ไม่ควรเริ่มยาด้วย AZT ให้เปลี่ยนเป็น TDF/TAF แทน	AZT : ติดตามหลังเริ่มยา 4-8 สัปดาห์
Creatinine	ก่อนเริ่มยาทุกราย หาก CrCl < 60 ml/min ไม่ควรใช้ TDF ให้เปลี่ยนเป็น AZT แทน	TDF : ติดตาม 3 เดือน
ALT	ก่อนเริ่มยาทุกราย หากผลสูงกว่า 2.5xUNL ไม่ควรใช้ EFV ให้เปลี่ยนเป็น LPV/r	EFV : ติดตามทุก 6 เดือน
UA , Urine protein	TDF	TDF : ติดตามทุก 6 เดือน
50 gm GCT	LPV/r	LPV/r ติดตามที่ 24-28 สัปดาห์ หรือหลังเริ่มยา 4 สัปดาห์

(ดัดแปลงจาก Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S, Kiertburanakul S PO, et a. Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022) (1)

การตรวจติดตามการรักษามีประโยชน์เพื่อใช้ในการจำแนกความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีของทารก และมีผลต่อการวางแผนการรักษาในช่วงระหว่างคลอด (1)

ตรวจติดตาม HIV Viral loadที่ GA 32-36 สัปดาห์

1. HIV VL < 50 copies/mL ให้กินยาสูตรเดิม
2. HIV VL > 50-1,000 copies/mL ให้กระตุ้นให้กินยาอย่างเคร่งครัดและตรวจเลือดซ้ำอีกทีที่ 4 สัปดาห์
3. HIV VL > 1,000 copies/mL

ถ้ากินยาสูตรที่ไม่มี DTG ให้เพิ่มยา DTG เป็นยาตัวที่ 4 (ถ้าไม่มีใช้ RAL แทน) หรือเปลี่ยนเป็นสูตร TDF + 3TC + DTG แล้วตรวจเลือดซ้ำอีกทีที่ 4 สัปดาห์

4. การวางแผนการรักษาในช่วงระหว่างคลอด

การเลือกช่องทางคลอด

หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี	การเลือกช่องทางคลอด
HIV VL < 1,000 copies/mL	สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ และรอให้เจ็บครรภ์คลอดเอง (spontaneous labor) แม้อายุครรภ์มากกว่า 40 สัปดาห์สามารถให้แนวทางปฏิบัติได้เหมือนกับสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป (5) ควรหลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำ หากมีถุงน้ำคร่ำแตกนานมากกว่า 4 ชั่วโมงจะมีโอกาสติดเชื้อสู่ทารกเพิ่มขึ้น 2 เท่า(6) การมีภาวะ chorioamnitis จะมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2.45 เท่า (6) หลีกเลี่ยงการทำหัตถการขณะคลอด เช่นการใส่ fetal scalp electrode ,การใช้หัตถการช่วยคลอด,การตัดฝีเย็บ และ การฉีกาดของช่องทางคลอดจะเพิ่มโอกาสติดเชื้อในทารกมากขึ้น (7)
HIV VL < 1,000 copies/mL และ มีน้ำเดินเกิดขึ้นเอง	แนะนำให้คลอดภายใน 24 ชั่วโมง แต่ไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด (1) ในหญิงตั้งครรภ์ที่ระดับ HIV VL < 1,000 copies/mL ระยะเวลาการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนคลอดไม่ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่ไปสู่ลูก (8)
กรณีมีน้ำเดินขณะที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด	พิจารณาวิธีคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม (1)
HIV VL > 1,000 copies/mL ที่ใกล้คลอด	นัดผ่าทองคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด ( Elective caesarean section ) ที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ (1, 7) หากมีอาการเจ็บครรภ์และน้ำเดินมาแล้ว ให้พิจารณาผ่าตัดคลอดแบบเร่งด่วน (emergency caesarean section) ควรให้ยา TDF + 3TC + DTG และ AZT ก่อนเริ่มผ่าตัดอย่างน้อย 4 ชั่วโมง (1)
ไม่มีผล HIV VL และกินยาต้านน้อยกว่า 4 สัปดาห์
ไม่เคยฝากครรภ์มาก่อน

การให้ยาช่วงระหว่างคลอด

• • • หลีกเลี่ยงการใช้ยา methergin ในผู้ป่วยที่ได้รับยาสูตรที่มี PIs เนื่องจากยาในกลุ่ม PIs เป็นยาในกลุ่ม potent CYP3A4 enzyme inhibitors จะทำให้เกิดการหดตัวของเส้นเลือดที่รุนแรง (9)
    • หลีกเลี่ยงการใช้ยา methergin ในผู้ป่วยที่ได้รับยาสูตรที่มี nevirapine , efavirenz , etravirine (CYP3A4 enzyme inducers) ยากลุ่มนี้มีผลทำให้ระดับยา methergin และประสิทธิภาพในการรักษาลดลง (10)

4. การให้ยาต้านเอชไอวีในทารกแรกเกิดตามความเสี่ยงของการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

พิจารณาการให้ยาในทารกแรกเกิดตามความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

ความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก	สูตรยาต้านไวรัส
Standard risk ทารกที่แม่มี HIV viral load ใกล้คลอด ≤ 50 copies/mL ไม่มีผล HIV viral load แต่แม่กินยาต้านสม่ำเสมอ และ กินยาต้านมาอย่างน้อย ≥ 12 สัปดาห์	AZT syrup 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์ ( เริ่มยาให้เร็วที่สุด ภายใน 1 ชม.หลังคลอดดีที่สุด )
High risk ทารกที่แม่มี VL ใกล้คลอด > 50 copies/mL แม่กินยาต้านไม่สม่ำเสมอ หรือ ได้รับยาต้านน้อยกว่า < 12 สัปดาห์ก่อนคลอด มีประวัติกินนมแม่หลังคลอด	AZT syrup 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. + 3TC syrup 2 มก./กก. ทุก 12 ชม. + NVP syrup 4 มก./กก. ทุก 24 ชม. + นาน 4 สัปดาห์
หากผลตรวจ PCR ที่แรกเกิด หรืออายุ 1 เดือนเป็นบวก ให้เปลี่ยนเป็นยาต้านเอชไอวีขนาดรักษาแทน

(ดัดแปลงจาก Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S, Kiertburanakul S PO, et a. Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022) (1)

5. แนวทางการดูแลหญิงหลังคลอด

• ดูแลตามมาตรฐานหญิงหลังคลอด ภาวะที่ควรคำนึงและให้การดูแลเป็นพิเศษ
  • งดการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ทุกราย แม้มี HIV viral load < 50 copies/mL
  • พิจารณาการให้ยาระงับน้ำนม และ เฝ้าระวังการอักเสบของเต้านม
  • เฝ้าระวังการติดเชื้อหลังคลอด
  • ติดตามผลข้างเคียงของยาต้านเอชไอวี
  • ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ 6 สัปดาห์หลังคลอดตามปกติ และนัดตรวจซ้ำอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
• ดูแลสามี
• หากสามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี ควรส่งเสริมให้มีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย เช่น การใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกวิธี
• นัดสามีตรวจเลือดซ้ำ อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง
• วางแผนครอบครัว

ประเมินความประสงค์ของคู่สามีภรรยาในการมีบุตร ให้คำปรึกษาแนะนำการคุมกำเนิด และการวางแผนมีบุตร

• หากมีบุตรเพียงพอแล้ว การผ่าตัดทำหมันชายหรือหมันหญิงถือเป็นทางเลือกที่เหมาะสม
• หากยังต้องการมีบุตร สามารถเลือกใช้ได้ทั้ง ยาฉีดคุมกำเนิด , ยาฝังคุมกำเนิด และ ห่วงอนามัย สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย ไม่พบปฏิกิริยาระหว่างยาต้านไวรัสและยาคุมกำเนิด (11) และไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการอักเสบในอุ้งเชิงกรานหากใช้ห่วงอนามัย (12)
• ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและฮอร์โมนเดี่ยว ส่วนใหญ่ใช้ได้อย่างปลอดภัย แต่มียาต้านบางชนิดที่พบปฏิกิริยามีผลต่อปริมาณฮอร์โมน หากใช้จึงควรปรึกษาร่วมกันระหว่างสูตินรีแพทย์และอายุรแพทย์ (10)

เอกสารอ้างอิง

1. Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S,, Kiertburanakul S PO, et a. Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022.
2. Calvert C, Ronsmans C. Pregnancy and HIV disease progression: a systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health. 2015;20(2):122-45.
3. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(8):836-48.
4. Joseph O, Biodun O, Michael E. Pregnancy outcome among HIV positive women receiving antenatal HAART versus untreated maternal HIV infection. J Coll Physicians Surg Pak. 2011;21(6):356-9.
5. Scott RK, Chakhtoura N, Burke MM, Cohen RA, Kreitchmann R. Delivery After 40 Weeks of Gestation in Pregnant Women With Well-Controlled Human Immunodeficiency Virus. Obstet Gynecol. 2017;130(3):502-10.
6. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, Minkoff H, Fox HE, Zorrilla C, et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. The Women and Infants Transmission Study. N Engl J Med. 1996;334(25):1617-23.
7. ACOG Committee Opinion No. 751: Labor and Delivery Management of Women With Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e131-e7.
8. Cotter AM, Brookfield KF, Duthely LM, Gonzalez Quintero VH, Potter JE, O’Sullivan MJ. Duration of membrane rupture and risk of perinatal transmission of HIV-1 in the era of combination antiretroviral therapy. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(6):482.e1-5.
9. Navarro J, Curran A, Burgos J, Torrella A, Ocaña I, Falcó V, et al. Acute leg ischaemia in an HIV-infected patient receiving antiretroviral treatment. Antivir Ther. 2017;22(1):89-90.
10. Chilaka VN, Konje JC. HIV in pregnancy – An update. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;256:484-91.
11. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use: A WHO Family Planning Cornerstone. Geneva: World Health OrganizationCopyright © 2010, World Health Organization.; 2010.
12. Tepper NK, Curtis KM, Nanda K, Jamieson DJ. Safety of intrauterine devices among women with HIV: a systematic review. Contraception. 2016;94(6):713-24.

 

Menopausal Hormonal Therapy (MHT)

พญ. ภัณฑิรา อนุรักษ์สุวรรณ
อาจารย์ที่ปรึกษา: ศ. พญ. สายพิณ พงษธา

---

ภาวะหมดระดู คือการที่มีการขาดหายไปของระดูเกิดขึ้นติดต่อกัน 12 เดือน โดยอายุเฉลี่ยของผู้หญิงจะเข้าสู่ภาวะหมดระดูอายุประมาณ 51 ปี(1, 2) วัยหมดระดูนี้เกิดจากการลดลงของจำนวน ovarian follicle จากกระบวนการ apoptosis หรือ programmed cell death ส่งผลให้มีการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน โปรเจสเตอร์โรน และ antimullerian hormone (AMH) ลดลง รวมถึง inhibin ซึ่งสร้างจาก granulosa cell ลดลง จึงทำให้การสร้าง FSH ที่ pituitary gland เพิ่มขึ้น (โดยปกติแล้ว inhibin จะกดการสร้างและการหลั่ง FSH) อย่างไรก็ตามฮอร์โมนเอสโตรเจนในกระแสเลือดจะยังคงมีอยู่ในระดับต่ำ เนื่องจากการมี peripheral aromatization ที่เนื้อเยื่อไขมัน(1)

The STRAW (The Stage of Reproductive Aging Workshop) ได้อธิบายถึงการเปลี่ยนแปลงช่วงเปลี่ยนผ่านตั้งแต่ reproductive stage ไปจนถึง postmenopause stage โดยการแบ่งระยะของภาวะเจริญพันธุ์ ดังรูป (3)

รูปที่ 1: ระยะ (staging) ของภาวะเจริญพันธุ์ (reproductive aging)
ที่มา Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10. J Clin Endocrinol Metab 2012.(3)

Menopause hormonal therapy (MHT)

ในความหมายคือ การรักษาด้วยฮอร์โมนในวัยหมดระดูเป็นคำที่ใช้แทน hormonal replacement therapy หรือการให้ฮอร์โมนทดแทนที่ใช้เรียกกันในอดีต เป้าหมายในการใช้ฮอร์โมนเพื่อรักษาอาการที่ vasomotor (VMS) หรือ/และ genitourinary syndrome of menopause (GSM) เป็นหลัก ไม่ได้ใช้ในหญิงวัยหมดระดูทุกคนเพื่อป้องกัน cardiovascular disease หรือ dementia อย่างที่เคยใช้ในอดีต(4)

หลักการของการรักษาด้วยฮอร์โมนในวัยหมดระดู คือการให้ในปริมาณฮอร์โมนน้อยที่สุดที่จะสามารถบรรเทาอาการเนื่องมาจากการขาดฮอร์โมนในวัยหมดระดูหรือใกล้หมดระดูได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยการให้ฮอร์โมนทดแทนนั้นควรจะพิจารณาจำเพาะเป็นรายบุคคล อาศัยการพิจารณาจาก

1. Clinical indication

• Moderate to severe vasomotor symptoms

มีอาการร้อนวูบวาบโดยเฉพาะบริเวณหน้า คอ และอก อาจมีอาการเหงื่อออก ลำตัวเย็นชื้น วิตกกังวล หรือรู้สึกใจสั่นได้ อาการรุนแรงจนรบกวนการนอนหลับ รบกวนการใช้ชีวิตประจำวัน

• Genitourinary symptom

มีอาการทางระบบสืบพันธุ์โดยเฉพาะอาการช่องคลอดแห้ง ระคายเคือง รู้สึกแสบร้อน (จาก vulvovaginal atrophy) เจ็บตอนมีเพศสัมพันธ์ อาการรุนแรงจนรบกวนกิจกรรมทางเพศได้ รวมไปถึงอาการของระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะแสบขัด

• Prevention and treatment of osteoporosis โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะหมดระดูเร็ว (early menopause) หรือ premature ovarian insufficiency แต่อย่างไรก็ตามบางองค์กรระดับนานาชาติ ยังถือว่าเป็นเพียงประโยชน์ร่วมจากการใช้ MHT

1. Patient age and year of post-menopause

“ควรเริ่มให้ยาฮอร์โมนทดแทน ในหญิงวัยหมดระดูที่อายุน้อยกว่า 60 ปี และอยู่ในช่วง 10 ปีหลังหมดประจำเดือน (window of opportunity หรือ timing hypothesis )”(5)

การศึกษาขนาดใหญ่ Women’s Health initiative (WHI) ได้เปรียบเทียบกลุ่มอายุที่เริ่มให้ยาและระยะเวลาหลังหมดประจำเดือน พบว่าการให้ยาฮอร์โมน conjugated equine estrogen (CEE) +/- medroxyprogesterone acetate (MPA) ในหญิงวัยหมดระดูที่อายุมากกว่า 60 ปี หรือ เริ่มให้ยาฮอร์โมนหลังหมดประจำเดือนไปแล้วมากกว่า 10 ปี จะยิ่งเพิ่มความเสี่ยง coronary heart disease , stroke , breast cancer , colorectal cancer , endometrial cancer , hip fracture และเพิ่ม mortality (6)

1. Patient’s risk for cardiovascular disease and breast cancer

เนื่องจากการรักษาด้วยฮอร์โมนมีความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด มะเร็งเต้านม และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องซักประวัติ ตรวจร่างกาย ประเมินความเสี่ยงก่อนพิจารณาให้ยา รวมไปถึงตรวจเลือดเพื่อประเมินการทำงานของตับ ตรวจระดับไขมันและน้ำตาลในร่างกาย และตรวจเพิ่มเติมทางรังสีวิทยาโดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจ mammography

จากการศึกษา WHI ที่ศึกษาต่อเนื่องนานถึง 18 ปี พบว่าการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมในกลุ่มที่ได้รับ MHT เป็น CEE เพียงอย่างเดียวน้อยกว่ากลุ่มที่ได้ยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ(6)

10-year ASCVD risk score ( By ACC/AHA guideline)*	Year since menopause onset	Risk assessment
	<10 year
Low (<5%)	MHT	Age Gender Blood pressure DM Smoker Total cholesterol HDL
Moderate (5-10%)	MHT (suggested transdermal)
High (>10%)	Avoid MHT

*CVD risk calculated by ACC/AHA Cardiovascular Risk Calculator. Methods to calculate risk and risk stratification vary among countries.

ดัดแปลงจาก Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of symptoms of the menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100:3975(7)

Risk category 5-year NCI breast cancer risk assessment*	Suggestion	Risk assessment
Low (<1.67 %)	MHT	Age Patient’s personal medical BRCA mutation History of breast biopsy Reproductive history Menarche Age at give birth Family history of breast cancer
Intermediate (1.67-5%)	Caution (counseling risk-benefit or nonhormonal therapy)
High (>5%)	Avoid MHT

*Breast Cancer Risk Assessment Tool by national cancer institution

ดัดแปลงจาก Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of symptoms of the menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100:3975(7)

Endocrine society’s 2015 treatment of the symptoms of menopause guideline แนะนำให้คำนวณความเสี่ยงต่อ cardiovascular disease และ breast cancer ก่อนเริ่มให้ยาฮอร์โมนในผู้ป่วยทุกราย (7)

• Moderate risk for CVD (5-10% 10-year CVD risk) แนะนำให้ใช้ transdermal estrogen มากกว่า oral estrogen และหากยังมีมดลูกอยู่ แนะนำให้ใช้ micronized progesterone มากกว่า synthetic progestin
• High risk for CVD (>10% 10-year CVD risk) , intermediate to high risk for breast cancer (>1.67% 5-year breast cancer risk assessment) ให้หลีกเลี่ยงการใช้ฮอร์โมน

Contraindication ข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนในวัยหมดระดู(1)

• เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือสงสัยว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
• เป็นมะเร็งเต้านมหรือสงสัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม
• กำลังเป็นโรคหลอดเลือดอุดตัน (chronic heart disease , cerebrovascular disease , thromboembolic disorder)
• โรคตับหรือถุงน้ำดีผิดปกติ
• ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ

เมื่อพิจาณาข้อบ่งชี้ ข้อห้าม ประโยชน์และความเสี่ยงในการได้รับฮอร์โมนในผู้ป่วยแต่ละรายแล้วตัดสินใจให้การรักษา ลำดับถัดไปให้พิจารณาการให้การรักษา ตารางแสดงสรุปการรักษาแบบต่างๆ เมื่อพิจาณาข้อบ่งชี้ ข้อห้าม ประโยชน์และความเสี่ยงในการได้รับฮอร์โมนในผู้ป่วยแต่ละรายแล้วจึงตัดสินใจให้การรักษา ลำดับถัดไปให้พิจารณาการให้การรักษา ตารางแสดงสรุปการรักษาแบบต่างๆ

Hormone therapy	FDA-approved
Unopposed estrogen therapy Systemic estrogen Vaginal/local estrogen (for GSM) Combined estrogen-progestintherapy Sequential combined estrogen-progestin therapy Continuous combined estrogen-progestin therapy Progestin therapy Combined conjugated estrogen and estrogen agonist/antagonist (bazedoxifene) Tibolone Testosterone Compounded bioidentical hormone	/ / / / X / X X
Nonhormonal therapy / Alternative treatment	FDA-approved
Estrogen agonist/antagonist Raloxifen and tamoxifen Ospemifene (for GSM) Alpha agonist: Clonidine SSRI/ SNRI Paroxetine Venlafaxine Escitalopram GABA	X / X / X X X
Lifestyle Change and supplementation / Complementary medicine	FDA-approved
Reducing body temperature Maintaining healthy weight Smoking cessation Calcium 1,200 mg/day Vitamin D 800-1000 IU/day Regular weight-bearing and muscle-strengthening exercise Cognitive behavioral therapy, hypnotic therapy	additional

ดัดแปลงจาก 1. Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s gynecology. Sixteenth ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020. 431-444 p.(1)

2. ACOG Practice Bulletin No. 141: management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. 2014;123(1):202-16.(2)

การรักษาด้วยฮอร์โมน (Hormonal therapy)

ฮอร์โมนทดแทนที่มีวิธีให้ที่แตกต่างกันอยู่สองชนิดคือ เอสโตรเจนตัวเดียว (unopposed estrogen therapy) และเอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสติน (combined estrogen-progestin therapy)

1. เอสโตรเจนตัวเดียว (unopposed estrogen therapy)

พิจารณาให้ในรายที่ทำการตัดมดลูกไปแล้ว เนื่องจากการได้รับเอสโตรเจนเพียงตัวเดียวจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในรายที่ยังมีมดลูก ไม่ว่าจะเป็นการให้แบบต่อเนื่องหรือการให้แบบเป็นรอบคือได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน 3 สัปดาห์ และหยุดฮอร์โมนอีก 1 สัปดาห์ พบว่าต่างเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก(8) และจากการศึกษาพบว่าในหญิงที่ได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด thromboembolic event โดยเฉพาะในหนึ่งปีแรก แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านม (6, 9)

1. เอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสติน (combined estrogen-progestin therapy)

การให้เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน ใช้ในหญิงที่ต้องการฮอร์โมนและยังมีมดลูก จะมีการให้อยู่สองแบบ คือ แบบเป็นรอบๆ (sequential) และแบบการให้ต่อเนื่อง (continuous)

• เอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสติน แบบเป็นรอบ (sequential combined estrogen-

progestin therapy) เป็นการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทุกวันร่วมกับการให้ฮอร์โมนโปรเจสติน 12-14 วันทุกเดือน เพื่อลดการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจากการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน โดยการให้ฮอร์โมนวิธีนี้ทำให้มีระดูได้ร้อยละ 90 (10)

• เอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสตินแบบต่อเนื่องทุกวัน (continuous combined estrogen-progestin

therapy) วิธีนี้จะทำให้ส่วนใหญ่ขาดระดู เนื่องจากากรที่ฮอร์โมนโปรเจสตินทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ ยกเว้น 3-6 เดือนแรกหลังเริ่มใช้ฮอร์โมนซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อย โดยฮอร์โมนที่ให้อาจจะให้แยกกันหรือเป็นฮอร์โมนรวมในยาเม็ดเดียวกันก็ได้ โดยพบว่ามีผลดีต่อการป้องกันมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้(11) ทั้ง 2 วิธีมีข้อดีข้อเสียแตกต่างกันไป จากการศึกษาพบว่าการให้แบบ continuous regimen มีความเสี่ยงในการเกิด breast cancer มากกว่าแบบ sequential regimen แต่เป็นเพียงผลจากการศึกษาแบบ observation

ขนาดยาและรูปแบบการให้ยา

ฮอร์โมนทดแทนที่มีในท้องตลาดมีหลากหลายชนิดและหลากหลายแหล่งผลิต เอสโตรเจนที่ให้มีหลายรูปแบบ ทั้งแบบรับประทาน แบบแผ่นแปะหรือแบบเจลทาผิวหนัง พบว่าทุกวิธีสามารถลดอาการวัยทองได้อย่างมีประสิทธิภาพ (2) สรุปขนาดยาและรูปแบบการให้ยาเอสโตรเจนและโปรเจสตินข้อดีข้อเสีย ดังนี้

Estrogen	รูปแบบการให้ยา
Equivalent dose	Oral route	Transdermal route	Vaginal route
Standard dose: CEE 0.625 mg Ethinyl estradiol 5 mcg Estradiol valerate 1 mg Micronized estradiol-17β 1 mg Transdermal estradiol-17β 0.0375–0.05 mg/d Vaginal cream 0.5-1 gm twice a week Vaginal tablet 10 mcg twice a week Estradiol ring 7.5 mcg/d	ใช้ง่าย สามารถลด total cholesterol, ลด LDL และเพิ่ม HDL แต่เพิ่ม triglyceride ในเลือด (12)	ระดับฮอร์โมนในกระแสเลือดคงที่กว่า ไม่เพิ่มไตรกลีเซอไรด์, C-reactive protein , sex hormone–binding globulin (12) มีการศึกษาว่าการให้ทางผิวหนังนี้ลดการเกิดการอุดตันของหลอดเลือด ทั้ง deep vein thrombosis ,stroke และ myocardial infarction (13)	ใช้รักษา GSM จากการศึกษาพบว่าไม่ทำให้มีเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวเพิ่มขึ้นจึงไม่จำเป็นต้องใช้โปรเจสตินร่วมด้วย (14)

Progestin	รูปแบบการให้ยา
Equivalent dose (sequential regimen)	Oral route	Intrauterine
Micronized progesterone 100 mg Medroxyprogesterone acetate 2.5 mg Norethindrone aetatae 0.5 mg Drospirenone 0.5 mg Dydrogesterone 5 mg *ควรเลือกใช้ชนิดที่ใกล้เคียงกับฮอร์โมนในร่างกายและมีฤทธิ์ androgenic effect ต่ำ (เนื่องจาก androgenic effect จะทำให้ผลดีของ estrogen ต่อ CVS ลดลง)	เป็นที่นิยม เลือกใช้แบบ sequential หรือ continuous	พบว่าการใช้ levonorgestrel (LNG-IUS) สามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิด endometrial hyperplasia และ cancer ได้เช่นกัน เทียบเท่ากับกลุ่มโปรเจสตินแบบรับประทานต่อเนื่อง และได้ผลดีกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้โปรเจสตินแบบเป็นรอบๆ(15) แต่มีข้อจำกัดในการใช้เนื่องจากสรีระของหญิงวัยหมดระดูทำให้ใส่ได้ยากกว่า

Uptodate guideline Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy แนะนำการเลือกใช้ยาในหญิงวัยหมดประจำเดือนที่ยังมีมดลูก ตาม patient’s menopausal stage และกรณีต่างๆ ดังนี้(16)

• • 1. Late menopausal transition or early postmenopause (1-2 ปีหลังหมดประจำเดือน)

แนะนำ sequential combined regimen (17β estradiol ทุกวันและให้ sequential oral micronized progesterone 200 mg/day 12 วันต่อเดือน)

• Moderate symptoms แนะนำให้เริ่ม estradiol วันละ 0.5 mg หรือ trandermal estradiol 0.025 mg
• Severe symptoms แนะนำให้ estradiol วันละ 1 mg หรือ trandermal estradiol 0.05 mg

2. Women >2 -3 years post-final menstrual period

Continuous combined regimen สามารถให้ได้ทั้งแบบเม็ดรวม หรือให้แบบแยกมีผลในการรักษาพอๆกัน ขนาดที่แนะนำคือ

• Standard dose of estrogen (oral 17β estradiol 1 mg หรือ transdermal estradiol 0.05 mg)
• Progesterone (MPA 2.5 mg/day หรือ micronized progesterone 100 mg/day )

3. Pre- or perimenopausal women ที่ได้รับการตัดรังไข่ทั้งสองข้าง

• แนะนำขนาดยาสูงกว่าทั่วไป คือ estradiol วันละ 2 mg หรือ transdermal estradiol 0.1 mg ต่อสัปดาห์ ใน 2-3 ปีแรกหลังผ่าตัด เนื่องจากระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนขาดหายไปอย่างรวดเร็วจึงมีอาการรุนแรงกว่า(16) อย่างไรก็ตามการใช้ฮอร์โมนขนาดที่ต่ำกว่านี้ จะมีได้ประโยชน์ในด้านความปลอดภัยมากกว่า

4. Use oral contraception during menopausal transition

Low dose estrogen oral contraception (20 mcg of ethinyl estradiol) สามารถใช้เป็นทางเลือกในการรักษาอาการร้อนวูบวาบในช่วงใกล้หมดประจำเดือนได้ในผู้หญิงที่จำเป็นต้องใช้ยาเพื่อหวังผลคุมกำเนิดหรือใช้รักษาโรคทางนรีเวชเพื่อคุมควบอาการเลือดออกผิดปกติ (supraphysiologic dose of estrogen and progestin) (17) แต่ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วย perimenopause ที่อ้วนหรือสูบบุหรี่เพราะเพิ่มโอกาสเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน

แม้ว่าในช่วง perimenopause อัตราการตั้งครรภ์ต่ำมาก แต่พบว่าผู้หญิงช่วงอายุ 45-49 หากไม่ได้คุมกำเนิดมีโอกาสตั้งครรภ์ 2-3% และลดลงเหลือ 1 % หากอายุมากกว่า 50 ปี ในทางปฏิบัติจึงแนะนำให้หยุดใช้ยาคุมกำเนิดได้หากอายุมากกว่า 50 ปี โดยค่อยๆลดขนาดยาลงสัปดาห์ละ 1 เม็ด เนื่องจากถ้าหยุดทันทีอาจเกิดอาการร้อนวูบวาบได้ แต่หากมีอาการของภาวะหมดระดูให้ใช้ postmenopausal estrogen regimen เหมือนหญิงวัยหมดระดูทั่วไป(16)

5. Special consideration

• • Primary ovarian insufficiency

แนะนำให้เริ่มฮอร์โมนทดแทนไปอย่างต่อเนื่องจนถึงเมื่อหมดประจำเดือนเลย เพื่อป้องกันภาวะกระดูกพรุน และ cardiovascular disease โดยให้หยุดได้เมื่อเข้าสู่ช่วงอายุเฉลี่ยของ menopause (50-51ปี) หากหยุดยาแล้วมีอาการให้พิจารณาเหมือนการเริ่มยาในหญิงวัยหมดระดูทั่วไป(16)

• • Breast cancer patient

HABITS trial (Hormonal replacement after breast cancer- Is it safe) ไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคมะเร็งเต้านม แม้ว่าจะหมดระดูก่อนวัยอันควร เนื่องจากพบว่าการใช้ฮอร์โมนเพิ่มโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำของโรคมะเร็งเต้านมได้ แนะนำให้ใช้ยาทางเลือกแทน

• • Women with migraine

ฮอร์โมนทดแทนสามารถใช้รักษาอาการร้อนวูบวาบและ estrogen-associated migraine ได้ การศึกษาความเสี่ยงการเกิด stroke ในการใช้ยาฮอร์โมนทดแทนของหญิงวัยหมดระดูที่เป็นโรคไมเกรนยังมีไม่มากพอ โรคปวดศีรษะไมเกรนจึงไม่ถือเป็นข้อห้ามที่ชัดเจนในการใช้ยาฮอร์โมนทดแทน แต่ควรใช้อย่างระมัดระวังแนะนำให้ใช้เป็น low dose transdermal regimen (<50 mcg transdermal estradiol )(7, 18)

1. Only genitourinary symptoms of menopause

แนะนำเป็นการให้ยาฮอร์โมนเฉพาะที่ แบบให้ทางช่องคลอด ทั้งในรูปแบบครีมทา วงแหวน หรือยาเม็ดสอดช่องคลอด หากอาการไม่ดีขึ้นให้ให้พิจารณาเพิ่มสารหล่อลื่น (vaginal lubricants) หรือสารเพิ่มความชุ่มชื่น (vaginal moisturizers) อาจจะช่วยทำให้อาการทางช่องคลอดดีขึ้นได้

มีการศึกษา meta-analysis ของ Cochrane ในหญิง 4,162 คนเกี่ยวกับการใช้เอสโตรเจนแบบเฉพาะที่ เทียบกับกลุ่มยาหลอก พบว่าไม่ทำให้มีเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติเพิ่มขึ้น ฉะนั้นการใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่อาจไม่ต้องให้โปรเจสตินร่วมด้วย แต่หากหญิงที่ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเฉพาะที่แล้วเกิดมีเลือดออกผิดปกติก็ควรจะต้องค้นหาสาเหตุของการเลือดออกผิดปกติด้วย(14)

ในหญิงที่มีประวัติเรื่องมะเร็งเต้านม ควรหลีกเลี่ยงการให้เอสโตรเจน รวมถึงการให้แบบเฉพาะที่ทางช่องคลอด ควรจะใช้วิธีอื่นที่ไม่เกี่ยวกับฮอร์โมน เช่น estrogen agonists–antagonists เช่น ospemifene 60 mg ต่อวัน ได้รับการรับรองจาก FDA ว่าช่วยในเรื่องช่องคลอดแห้งฝ่อได้ และช่วยรักษาในรายที่มีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์(moderate-to-severe dyspareunia) โดยยาอาจจะมีผลข้างเคียงเรื่อง ร้อนวูบวาบ สารคัดหลั่งทางช่องคลอด เหงื่อออกมาก หรือมี muscle spasm ได้(19)

การตรวจติดตามดูแลรักษาผู้ป่วยที่ใช้ฮอร์โมน

จากที่กล่าวข้างต้น หลักการของการให้ฮอร์โมนคือการให้ในปริมาณน้อยที่สุดที่จะสามารถบรรเทาอาการได้ และปรับขนาดยาขึ้นจนสามารถควบคุมอาการผู้ป่วยได้ คงขนาดยาดังกล่าวจนอาการคงที่ 3-5 ปี จึงเริ่มปรับลดขนาดยา(20) (ขึ้นกับอายุผู้ป่วยขณะนั้น ถ้าเริ่มยาตั้งแต่อายุน้อยไม่มีโรคประจำตัวอาจให้ยาติดต่อกันถึง 5 ปีแล้วเริ่มลดระดับยาได้)

Endometrial monitoring

ยังไม่มีความจำเป็นต้องทำ routine transvaginal ultrasound เพื่อเฝ้าระวังเยื่อบุโพรงมดลูกหลังจาการใช้ฮอร์โมน หากมีเลือดออกผิดปกติจำเป็นต้อง ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และได้ชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกมาตรวจดูแน่ชัดว่าไม่มีภาวะ endometrial hyperplasia หรือ endometrial cancer โดยอาการเลือดออกกระปริบกระปรอยหลังจากใช้ฮอร์โมนแบบ continuous combined regimen (unscheduled bleeding) อาจเกิดขึ้นได้ในช่วง 6 เดือนแรก

Mammography

ในทางปฏิบัติแนะนำให้ตรวจ routine mammography ทุก 1-2 ปีแม้ใช้ฮอร์โมนในระยะสั้น(16) ทั้งในผู้ป่วยที่รักษาด้วยฮอร์โมนแบบ estrogen therapy และ estrogen-progesterone therapy ในการศึกษาของ WHI พบว่า estrogen-progesterone therapy มีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมมากกว่าและจะเพิ่มอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมเมื่อใช้ฮอร์โมนทดแทนไปมากกว่า 4 ปี(7)

การปรับลดขนาดยาและการหยุดยาฮอร์โมน

จากการศึกษาหลังจากหยุดยาแล้วมีโอกาสกลับมามีอาการซ้ำถึง 50% โดยขึ้นอยู่กับอายุและระยะเวลาที่ใช้(2) ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนมากพอว่าวิธีการลดขนาดยาแบบค่อยเป็นค่อยไปหรือแบบหยุดยาทันทีลดโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำได้มากกว่า(20) Uptodate แนะนำให้ลดขนาดยาแบบค่อยเป็นค่อยไปแบบลดสัปดาห์ละ 1 เม็ดติดต่อกัน 1 เดือน (เช่น ลดเหลือสัปดาห์ละ 6 เม็ด เดือนถัดไปเหลือสัปดาห์ละ 5 เม็ด ) เพื่อง่ายต่อการกลับไปเพิ่มขนาดยาที่สามารถคุมอาการได้(16)

The North American Menopause Society and ACOG แนะนำให้สามารถยืดระยะเวลาการให้ฮอร์โมนไปมากกว่า 5 ปีหรือให้หยุดอายุ 65 ปี โดยพิจารณาความรุนแรงของอาการ โรคประจำตัว และความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละคนเป็นรายๆไป(2, 18) เพราะพบว่า 40%ของผู้ป่วยช่วงอายุ 60-65 ปียังมีอาการร้อนวูบวาบจนรบกวนการนอนหลับและรบกวนชีวิตประจำวัน

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s gynecology. Sixteenth ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020. 431-44 p.
2. ACOG Practice Bulletin No. 141: management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. 2014;123(1):202-16.
3. Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(4):1159-68.
4. Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A, Lee J. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):Cd004143.
5. Hodis HN, Mack WJ, Shoupe D, Azen SP, Stanczyk FZ, Hwang-Levine J, et al. Methods and baseline cardiovascular data from the Early versus Late Intervention Trial with Estradiol testing the menopausal hormone timing hypothesis. Menopause. 2015;22(4):391-401.
6. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, Aragaki AK, Rossouw JE, Prentice RL, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. Jama. 2013;310(13):1353-68.
7. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
8. Schiff I, Sela HK, Cramer D, Tulchinsky D, Ryan KJ. Endometrial hyperplasia in women on cyclic or continuous estrogen regimens. Fertil Steril. 1982;37(1):79-82.
9. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Jama. 2002;288(3):321-33.
10. Archer DF, Pickar JH, Bottiglioni F. Bleeding patterns in postmenopausal women taking continuous combined or sequential regimens of conjugated estrogens with medroxyprogesterone acetate. Menopause Study Group. Obstet Gynecol. 1994;83(5 Pt 1):686-92.
11.  Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergström R, Lindgren A, et al. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst. 1999;91(13):1131-7.
12. Vehkavaara S, Silveira A, Hakala-Ala-Pietilä T, Virkamäki A, Hovatta O, Hamsten A, et al. Effects of oral and transdermal estrogen replacement therapy on markers of coagulation, fibrinolysis, inflammation and serum lipids and lipoproteins in postmenopausal women. Thromb Haemost. 2001;85(4):619-25.
13. Mohammed K, Abu Dabrh AM, Benkhadra K, Al Nofal A, Carranza Leon BG, Prokop LJ, et al. Oral vs Transdermal Estrogen Therapy and Vascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):4012-20.
14. Bachmann G, Lobo RA, Gut R, Nachtigall L, Notelovitz M. Efficacy of low-dose estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008;111(1):67-76.
15. Hampton NR, Rees MC, Lowe DG, Rauramo I, Barlow D, Guillebaud J. Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) with conjugated oral equine estrogen: a successful regimen for HRT in perimenopausal women. Hum Reprod. 2005;20(9):2653-60.
16. Kathryn A Martin, Robert L Barbieri. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. uptodate. 2020.
17. Kaunitz AM. Clinical practice. Hormonal contraception in women of older reproductive age. N Engl J Med. 2008;358(12):1262-70.
18. The 2012 hormone therapy position statement of: The North American Menopause Society. Menopause. 2012;19(3):257-71.
19. Bachmann GA, Komi JO. Ospemifene effectively treats vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: results from a pivotal phase 3 study. Menopause. 2010;17(3):480-6.
20. Cunha EP, Azevedo LH, Pompei LM, Strufaldi R, Steiner ML, Ferreira JA, et al. Effect of abrupt discontinuation versus gradual dose reduction of postmenopausal hormone therapy on hot flushes. Climacteric. 2010;13(4):362-7.

 

Pelvic inflammatory disease

นพ.อธิภูมิ เทียมแก้ว
รศ.พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

Introduction

โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ (pelvic inflammatory disease or PID) คือ โรคที่เกิดการอักเสบจากการติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธ์ส่วนบนของผู้หญิง ซึ่งอาจมีการอักเสบที่เยื่อบุโพรงมดลูก ท่อนำไข่ รังไข่ รวมไปถึงเยื่อบุช่องท้องบริเวณอุ้งเชิงกราน(1) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานถือว่าเป็นโรคที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นหลัก โดยจะมีการลุกลามของเชื้อก่อโรคจากอวัยวะสืบพันธ์ส่วนล่างขึ้นไปสู่อวัยวะสืบพันธ์ส่วนบน (2) โรคนี้มีแสดงอาการได้หลากหลาย บางรายอาจมีอาการเพียงเล็กน้อย ส่วนในรายที่มีอาการรุนแรงอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ก้อนฝีหนองในอุ้งเชิงกราน (Tubo-ovarian abscess or TOA) หรือการอักเสบในช่องท้องรุนแรงซึ่งอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้หากได้รับการวินิจฉัย และการรักษาที่ล่าช้า (1, 3, 4)

Pathophysiology

การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน เกิดขึ้นจากการที่มีการติดเชื้อบริเวณปากมดลูก และมีการลุกลามขึ้นไปที่เยื่อบุโพรงมดลูก ท่อนำไข่ รังไข่ เยื่อบุช่องท้อง และอวัยวะใกล้เคียงในอุ้งเชิงกราน (2) มากกว่า 85% ของเชื้อก่อโรคเกิดจากเชื้อติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ส่วนอีกประมาณ 15% เกิดมาจากเชื้อในทางเดินอาหาร หรือเชื้อในระบบทางเดินหายใจที่อาจปนเปื้อนเข้ามาภายในช่องคลอด (5) โดยปกติแล้วปากมดลูกจะทำหน้าที่ป้องกันเชื้อโรคต่าง ๆ ไม่ให้เข้าสู่โพรงมดลูก ทำให้โพรงมดลูกอยู่ในสภาวะปราศจากเชื้อ (Sterile) เมื่อเกิดการติดเชื้อที่บริเวณปากมดลูกขึ้น ส่งผลให้การป้องกันนี้เสียไป ทำให้เชื้อก่อโรคสามารถลุกลามเข้าสู่โพรงมดลูกได้ (2)

Microbiology

• เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยในกลุ่มหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ sexually active ได้แก่ Neisseria gonorrhoeae และ Chlamydia trachomatis (2) การศึกษาในปัจจุบันพบว่าผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบที่เกิดจากเชื้อ 2 ชนิดนี้ มีสัดส่วนที่ลดลงเมื่อเทียบกับเชื้อก่อโรคอื่น (1)
• เชื้อประจำถิ่นในช่องคลอด เช่น กลุ่มแบคทีเรียที่ไม่ต้องใช้ออกซิเจน (Anaerobes) และ แบคทีเรียที่เจริญได้ทั้งที่มีและไม่มีออกซิเจน (Facultative anaerobes) มีความเกี่ยวข้องกับการเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบ(1, 5) โดยเชื้อในกลุ่มที่สัมพันธ์กับการเกิดโรค Bacterial vaginosis (BV) ซึ่งประกอบด้วยเชื้อแบคทีเรียกลุ่ม Anaerobes หลายชนิด ก็สามารถพบได้ในผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบ ทั้งอาจพบหรือไม่พบร่วมกับเชื้อ N. gonorrhoeae และ C. trachomatis (5, 6)
• น้อยกว่า 15% ของเชื้อที่ก่อโรค PID เป็นกลุ่มเชื้อที่อาศัยอยู่ในทางเดินอาหาร เช่น Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Group B streptococci และ Campylobacter sppหรือกลุ่มเชื้อที่อาศัยอยู่ในทางเดินหายใจ เช่น Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Group A streptococci และ Staphylococcus aureus ก็พบว่าสามารถก่อโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบได้ (1, 5, 6)
• Mycoplasma genitalium ก็พบว่ามีบทบาทในการก่อโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ โดยมีความชุกของการพบเชื้อใกล้เคียงกับ C. trachomatis แต่การติดเชื้อ M. genitalium มักมีความรุนแรงของโรคที่น้อยกว่า และทั้งการติดเชื้อ C. trachomatis และ M. genitalium จะมีอาการที่น้อยกว่าการติดเชื้อ N. gonorrhoeae (1, 2, 6)
• กลุ่มเชื้อโรคอื่น ๆ ที่พบได้น้อย ได้แก่ Mycobacterium tuberculosis และ กลุ่ม Actinomyces(5)
• นอกจากนี้เคยมีรายงานพบเชื้อ Cytomegalovirus, T. vaginalis, M. hominis และ U. urealyticum (1)

Risk factors (2)

ความเสี่ยงหลักของการเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบ คือการมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนหลายคนโดยไม่ได้ป้องกัน แต่ในทางตรงกันข้าม การใช้ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอและถูกต้องจะเป็นปัจจัยที่ช่วยป้องกันการเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบได้ อย่างไรก็ตามจากการศึกษาพบว่าปัจจัยเสี่ยงของการเกิด PID มีดังนี้

1. Multiple partners การมีคู่นอนหลายคนสัมพันธ์กับโอกาสการเกิด PID ที่สูงขึ้น
2. STI in partner ในผู้ชายที่ติดเชื้อ Gonococcal หรือ Chlamydial urethritis ประมาณ 1 ใน 3 จะไม่แสดงอาการ หากคู่นอนมีอาการของการติดเชื้อ อาจยิ่งเพิ่มโอกาสการเกิด PID ในผู้หญิง คาดว่าสัมพันธ์กับปริมาณเชื้อที่สูง
3. Age วัยที่พบการเกิด PID บ่อยที่สุดคือช่วงอายุ 15-25 ปี ในผู้หญิงอายุมากกว่า 35 ปี มี incidence ของ PID เพียงเท่ากับ 1 ใน 7 เมื่อเทียบกับผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน การพบเชื้อ N. gonorrhoeae และ C. trachomatis จะยิ่งน้อย
4. Previous PID ในผู้ที่เคยมีประวัติเป็น PID ก็จะมีโอกาสเสี่ยงในการเกิด PID ซ้ำสูงขึ้น โดยจากการศึกษาพบว่าโอกาสเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นประมาณ 2.3 เท่า
5. Contraception method
   1. Barrier contraception การใช้ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอเป็นปัจจัยที่ช่วยป้องกันการเกิด PID
   2. Oral contraceptives การใช้ Oral contraceptives มีผลต่อ PID โดยผลจากการศึกษาพบว่า ผู้หญิงที่ใช้ OCs มีโอกาสเกิด PID ใกล้เคียงกับหญิงปกติที่ไม่ใช้ แต่ความรุนแรงของโรคมักจะรุนแรงน้อยกว่า
   3. Intrauterine device การใส่ IUD จะเพิ่มโอกาสการเกิด PID เพียงเล็กน้อย ซึ่งจะเพิ่มเฉพาะในช่วง 3 สัปดาห์แรกหลังใส่ ซึ่งสัมพันธ์กับการปนเปื้อนเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูกจากการใส่อุปกรณ์ การใส่ IUD ในระยะยาวอาจสัมพันธ์กับการเกิด Pelvic actinomycosis ซึ่งเป็นภาวะที่พบน้อยมาก
   4. Tubal ligation การทำ Tubal ligation อาจช่วยป้องกันการเกิดการลุกลามของเชื้อไปสู่ท่อส่วนปลาย แต่ไม่ได้ส่งผลต่อลักษณะอาการของ PID อื่น ๆ
6. Bacterial vaginosis (BV) การเกิด BV เป็นการเสียสมดุลของสิ่งแวดล้อมในช่องคลอด ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงของ PID ที่สูงขึ้น

Clinical manifestations

ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบ คือหญิงที่ยังมีเพศสัมพันธ์ โดยเฉพาะผู้ที่มีคู่นอนหลายคนจะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้น(4) นอกจากนี้ผู้ที่มีประวัติเป็นโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ หรือมีประวัติคู่นอนเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ก็จะยิ่งมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้ออุ้งเชิงกรานมากขึ้น (2)

โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ มีความรุนแรงและการดำเนินโรคที่แตกต่างกันได้หลายรูปแบบ มีทั้งความรุนแรงน้อยไปจนถึงรุนแรงมาก ทำให้การวินิจฉัยในผู้ป่วยบางรายทำได้ยาก (1, 4) จากการที่โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบมีความรุนแรงและการดำเนินโรคที่หลากหลาย ทำให้แบ่ง Spectrum ของโรคได้ ดังนี้

1. Acute symptomatic PID ผู้ป่วยจะมีอาการแบบเฉียบพลัน โดยอาจมีอาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน ร่วมกับมีการกดเจ็บบริเวณอวัยวะในอุ้งเชิงกราน และมีหลักฐานของการอักเสบของทางเดินอวัยวะสืบพันธ์อื่น ๆ โดยอาการอาจมีตั้งแต่รุนแรงน้อยจนถึงรุนแรงมาก (4)

Symptoms

• อาการที่สำคัญที่สุดของผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบ คืออาการปวดท้องน้อย มักปวดทั้ง 2 ข้าง และอาการปวดมักเป็นมาน้อยกว่า 2 สัปดาห์ ลักษณะอาการปวดมีได้หลากหลาย ส่วนใหญ่มักปวดลักษณะ constant และ aching pain อาจปวดมากขึ้นเวลาทำกิจกรรม หรือมีเพศสัมพันธ์ ความรุนแรงของอาการปวดมีตั้งแต่น้อยจนถึงมาก (4, 7, 8)
• ผู้ป่วยส่วนมากมักมีอาการระดับรุนแรงน้อยถึงปานกลาง แต่ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เช่น มี Peritonitis หรือ abscess มักจะมีอาการปวดที่รุนแรงกว่า และพบ Systemic symptoms ได้สูงกว่า เช่น ไข้ คลื่นไส้อาเจียน (8)
• ตกขาวผิดปกติ (Purulent vaginal discharge) (7, 9)
• บางรายอาจพบเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดร่วมด้วย เช่น Postcoital bleeding หรือ intermenstrual bleeding ซึ่งสัมพันธ์กับการมี Cervicitis หรือ endometritis (4, 7)
• หากพบอาการของระบบอื่นอย่างชัดเจนร่วมด้วย เช่น อาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ อาการระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น อาจบ่งบอกว่ามีสาเหตุของโรคอื่น ๆ ที่ไม่ใช่อุ้งเชิงกรานอักเสบ ควรพิจารณาถึงการวินิจฉัยอื่น ๆ ให้แน่ใจก่อน (4)

Signs:

• อาการแสดงที่พบได้จากการตรวจร่างกาย ได้แก่ อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น มีชีพจรเต้นเร็วขึ้น (Tachycardia) (9)
• ตรวจหน้าท้องอาจพบ Abdominal distension หรือ Decreased bowel sound ซึ่งเป็นผลมาจาก Secondary ileus จะพบมีการกดเจ็บบริเวณหน้าท้อง อาจมี Rebound tenderness ร่วมด้วยได้ (9)
• ตรวจภายในอาจพบ cervical mucopurulent discharge และการทำ Bimanual palpation อาจมี cervical motion tenderness, uterine tenderness และ adnexal tenderness (4, 9)
• อาการแสดงที่สำคัญที่สุดของ Salpingo-oophoritis คือ Cervical motion tenderness และ Adnexal tenderness (9)
• การคลำพบ adnexal mass อาจทำให้สงสัยภาวะ Tubo-ovarian abscess (TOA) (4, 9)
• การตรวจพบ Right upper quadrant tenderness อาจบ่งบอกถึงภาวะ PID-related perihepatitis หรือ Fitz-Hugh Curtis Syndrome (9)

Perihepatitis (Fitz-Hugh Curtis Syndrome) (4, 10)

เป็นภาวะที่เกิดการอักเสบที่บริเวณ Liver capsule และ peritoneal surface บริเวณ anterior right upper quadrant โดยไม่ได้เกิดการอักเสบเข้าสู่ Liver parenchyma โดยเกิดจากการติดเชื้อผ่านเข้าสู่ช่องท้องและไปสู่บริเวณตับ การอักเสบดังกล่าวทำให้เกิดพังผืดขึ้น สามารถมองเห็นเป็นลักษณะ Violin string-like adhesion จากการทำ Laparoscopy หรือการมองเห็นด้วยตาเปล่า (รูปที่ 1) อาการของผู้ป่วยจะปวดท้องด้านขวาบน อาการปวดอาจแย่ลงหากเคลื่อนไหว หรือเป็นไปตามการหายใจ อาจมีอาการปวดไปที่บริเวณไหล่ขวาร่วมด้วย การตรวจร่างกายจะพบ Right upper quadrant tenderness อาจมี rebound tenderness หรือ guarding ในผู้ป่วยภาวะนี้ liver aminotransferases มักปกติ หรือสูงขึ้นเพียงเล็กน้อย

รูปที่ 1 แสดง Violin string–like adhesions ตำแหน่ง anterior surfaces of the liver (A), superior surfaces of the liver (B) (ดัดแปลงจาก (11))

Tubo-ovarian abscess (TOA)

เป็นภาวะแทรกซ้อนจาก PID ที่กลายเป็นก้อนฝีหนองเกิดขึ้นบริเวณท่อนำไข่ และ/หรือรังไข่ TOA เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตราย อาจถึงแก่ชีวิตได้ หากเกิด TOA ขึ้น และมี systemic sepsis ร่วมด้วย จะมีอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยสูงถึง 5-10% (3) โดยรายละเอียดเกี่ยวข้องกับ TOA จะได้กล่าวถัดไปในเอกสารฉบับนี้

1. Subclinical PID เป็นการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานแบบไม่แสดงอาการ หรือมีอาการน้อยมาก ทำให้ผู้ป่วยอาจไม่ได้มาเข้ารับการรักษาในช่วงแรก เมื่อการอักเสบดำเนินไปเรื่อย ๆ ทำให้เกิดผลกระทบตามมาในระยะยาว เช่น การเกิดพังผืด ท่อนำไข่ตีบตัน หรือการมีบุตรยาก เป็นต้น (4)
2. Chronic PID ( >30 days’ duration) มีลักษณะการดำเนินโรคเป็นไปอย่างช้า ๆ ผู้ป่วยอาจมีอาการ ไข้ต่ำ ๆ น้ำหนักลด และปวดท้องได้ เชื้อก่อโรคมักเป็น Mycobacterium tuberculosis และกลุ่ม actinomyces (4, 5)

Diagnosis (1)

เนื่องจากการวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบอาจทำให้ยากเนื่องจากมีอาการและอาการแสดงที่หลากหลาย และโรคนี้มีโอกาสเกิดผลกระทบต่อระบบการสืบพันธุ์ของเพศหญิง CDC จึงได้แนะนำให้แพทย์วินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบในสตรีโดยใช้ขีดระดับความไวที่ต่ำ (Low threshold)

จากข้อมูลการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า หากใช้การวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบโดยอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิก จะมี Positive predictive value (PPV) อยู่ที่ 65-90% เมื่อเทียบกับ Laparoscopy โดยที่ PPV ของการวินิจฉัยจะเพิ่มสูงขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็น sexually active young women โดยเฉพาะในวัย Adolescents หรือผู้ที่อาศัยในพื้นที่ที่มีความชุกของเชื้อ Gonorrhea และ Chlamydia สูง ในการวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบนั้น ไม่ได้มีอาการหรืออาการแสดงอย่างใดอย่างหนึ่งที่มีความไวและความจำเพาะต่อการวินิจฉัย ดังนั้นการใช้หลายลักษณะอาการและอาการแสดงทางคลินิกร่วมกันเพื่อช่วยในการวินิจฉัยนั้นจะส่งผลต่อทั้งความไวและความจำเพาะของการวินิจฉัยในทิศทางตรงกันข้าม

CDC แนะนำว่าควรสงสัย และให้การวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบ ในหญิง Sexually active young women และหญิงที่มีความเสี่ยงต่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ที่มาด้วยอาการปวดท้องน้อย โดยไม่มีสาเหตุอื่นนอกเหนือจากอุ้งเชิงกรานอักเสบ หรือ มี Minimum criteria ที่เข้าได้อย่างน้อย 1 ข้อ ดังนี้

Minimum criteria on pelvic examination:

• Cervical motion tenderness
• Uterine tenderness
• Adnexal tenderness

โดย Minimum criteria ที่กล่าวมา อาจมีแม่นยำในการวินิจฉัยไม่เพียงพอ ดังนั้น การจะให้การวินิจฉัยและตัดสินใจเริ่มการรักษา จึงควรพิจารณาลักษณะอาการทางคลินิก หรือการส่งตรวจเบื้องต้นเพิ่มเติม เพื่อเพิ่มความจำเพาะในการวินิจฉัย โดยมี Additional criteria ที่ช่วยเพิ่มความจำเพาะจาก Minimum criteria ดังนี้

Additional criteria:

• Oral temperature > 38.3°C (>101°F)
• Abnormal cervical mucopurulent discharge or cervical friability
• Presence of abundant numbers of WBCs on saline microscopy of vaginal fluid
• Elevated erythrocyte sedimentation rate
• Elevated C-reactive protein
• Laboratory documentation of cervical infection with N. gonorrhoeae or C. trachomatis

โดยส่วนใหญ่ของผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบจะมี cervical mucopurulent discharge หรือมี WBCs on saline microscopy of vaginal fluid หากผู้ป่วยรายใดสงสัยอุ้งเชิงกรานอักเสบ แต่ไม่มีตกขาวผิดปกติ หรือไม่พบเม็ดเลือดขาวจากการตรวจ Vaginal fluid การวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอับเสบจะมีความเป็นไปได้น้อย ควรพิจารณาถึงสาเหตุของอาการปวดท้องอื่น ๆ ก่อน

Laboratory investigation

• Vaginal secretion microscopic examination

การนำ vaginal secretion ไปส่องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบมีเม็ดเลือดขาวสูงขึ้น โดยการศึกษาพบว่าการตรวจ Microscopy มี Negative predictive value สูงถึง 94.5% (7, 12)

• Inflammatory marker: ESR, CRP

ระดับ ESR และ CRP ที่เพิ่มสูงขึ้นจะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย PID อย่างไรก็ตาม Inflammatory marker ทั้งสองนี้ไม่ได้ specific ต่อ PID และอาจมีระดับที่ปกติได้ในรายที่ความรุนแรงของโรคน้อย ดังนั้น Marker เหล่านี้อาจมีประโยชน์ในการประเมินความรุนแรง และใช้ในการติดตามการรักษา (4, 7)

• Cervical discharge gram stain

ในกรณีที่ตรวจ Cervical discharge gram stain พบมี Intracellular diplococci จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย PID อย่างไรก็ตาม การตรวจไม่พบเชื้อดังกล่าวก็ไม่สามารถใช้ในการแยกโรค PID ออกได้ เนื่องจาก gram stain มีความไวของการตรวจพบเชื้อที่ต่ำ และ PID ก็อาจเกิดจากการติดเชื้ออื่น ๆ นอกจาก Gonorrhea ได้ (4)

• CBC

ในผู้ป่วย PID อาจพบจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงขึ้นได้ แต่ไม่จำเป็นต้องพบเม็ดเลือดขาวสูงในทุกราย พบว่าประมาณ 60% ของผู้ป่วยเท่านั้นที่จะมี WBC สูงขึ้น (13)

• Pregnancy test

ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่สงสัย PID ควรได้รับการตรวจ UPT เพื่อแยกภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรม เช่น Ectopic pregnancy หรือ Abortion (4)

• Urinalysis

อาจมีส่วนช่วยในการแยกโรคติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ อย่างไรก็ตามการพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะก็ไม่สามารถแยกโรค PID ออกไปได้ เนื่องจากการติดเชื้อใน female genital tract จะสามารถทำให้เกิด Sterile pyuria ได้ (4, 14)

• HIV screening และ syphilis serology

เพื่อเป็นการตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่อาจพบร่วมกันกับการเกิด PID ได้(4)

Imaging

ในบางครั้งการใช้เพียงลักษณะอาการทางคลินิก อาจไม่เพียงพอสำหรับการวินิจฉัย PID หรือ อาจแยกยากจากภาวะอื่น เช่น Ruptured/Hemorrhagic ovarian cyst, acute appendicitis หรือ acute diverticulitis ซึ่งอาจต้องใช้ Imaging เพื่อช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย (15) ในกรณีที่จะส่ง Imaging แนะนำให้ทำ Ultrasound เป็นอย่างแรก โดย Transvaginal ultrasound เป็นตัวเลือกแรกที่แนะนำ (13, 15) สำหรับในผู้ป่วยบางรายการส่งตรวจ CT หรือ MRI เพิ่มเติมก็อาจมีประโยชน์ในการช่วยประเมินขอบเขตของก้อน Abscess หรือในกรณีที่สงสัย Ruptured TOA และยังช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคทางศัลยกรรมได้อีกด้วย (4, 15) อย่างไรก็ตาม การทำ Ultrasound ถือว่ามี sensitivity ที่ค่อนข้างต่ำ โดยเฉพาะในผู้ป่วย PID ที่มีความรุนแรงน้อย และยังมี Specificity ที่ไม่ดีในหลาย ๆ ราย(15)

Ultrasound findings (15) ที่พบได้ในผู้ป่วย PID ได้แก่

• Endometritis
  • Indistinct thickening of the endometrium, often extremely vascular
  • Endometrial cavity may be distended with fluid, hemorrhage, and even air (Echogenic foci with dirty posterior shadowing)
• Salpingitis (รูปที่ 2)
  • Mild thickening and hyperemia of the tube and peritubal inflammation
  • Increased echogenicity and vascularity in the surrounding pelvic fat
  • Ovary may appear enlarged and edematous with an appearance simulating polycystic ovary disease
• Pyosalpinx (รูปที่ 3) เกิดขึ้นเมื่อมีการอุดตันของ Fimbriated end ของ Fallopian tube ทำให้หนองคั่งสะสมอยู่ในท่อนำไข่ ซึ่งจะเห็น Findings ได้ ดังนี้
  • Fluid debris level (Intraluminal gas is rare)
  • The wall of tube becomes thick and vascular
  • The tube wall appears nodular with numerous 2-3 mm nodules projecting into the lumen หรือ Cogwheel sign (จากการที่มี Thickening ของ Endosalpingeal fold)
• เมื่อการติดเชื้อลุกลามมากขึ้น หนองจะลามออกจาก Tube และคลุมบริเวณ Ovary โดยในช่วงแรกที่ ovary ยังมี fibrous capsule ป้องกันการติดเชื้ออยู่ จะทำให้เห็น ovary แยกกันกับ inflamed และ infected tissue รอบ ๆ ได้ ก้อนดังกล่าวนี้จะเรียกว่า Tubo-ovarian complex (TOC) (รูปที่ 4) เมื่อ fibrous capsule เกิดความเสียหายแตกออก จะทำให้เกิดการติดเชื้อเข้าสู่ Ovarian parenchyma ทำให้เสีย architecture ปกติของรังไข่ไป เรียกก้อนนี้ว่า Tubo-ovarian abscess (TOA) (รูปที่ 5) โดยอาจเห็นลักษณะ ดังนี้
  • Complex mass, usually multilocular with solid and cystic components, increased vascularity, thickened septa, and sometimes mural nodularity
• อย่างไรก็ตาม ลักษณะทาง ultrasound ของ TOA ไม่ค่อยมีความจำเพาะมากเท่าไรนัก โดยลักษณะดังกล่าวอาจคล้ายกับ Endometrioma, ovarian malignancy, peri-appendiceal abscess หรือ diverticular abscess

รูปที่ 2 แสดง Thickened left fallopian tube (A) และ Increased vascularity in the wall of the tube and in the surrounding inflamed peritubal fat (B) (ดัดแปลงจาก (15))

รูปที่ 3 แสดง Pyosalpinx  A: The left fallopian tube is markedly dilated and filled with echogenic material, consistent with pus, hemorrhage, or debris. The tube is curled back upon itself demonstrating the incomplete septation sign and is also focally symmetrically indented, the “waist sign” (arrows). B: Color Doppler image of the left adnexa demonstrating a dilated serpiginous tubular structure containing low level intraluminal echoes and increased mural vascularity.
(ดัดแปลงจาก (15))

รูปที่ 4 แสดง Tubo-ovarian complex: Transverse (A) and sagittal (B) images demonstrating a complex adnexal mass. The ovary (calipers) is recognizable and is surrounded by complex inflammatory material suggesting tubo-ovarian complex (TOC) rather than tubo-ovarian abscess (TOA).
(ดัดแปลงจาก (15))

รูปที่ 5 แสดง Tubo-ovarian abscess (TOA): A: The uterus (U) with bilateral TOAs (arrows) demonstrating solid and complex cystic components with ill-defined borders. No normal-appearing ovary could be identified. B: The complex, multilocular adnexal mass with surrounding free fluid. The ovary and tube are not discretely recognizable.
(ดัดแปลงจาก (15))

Invasive diagnostic studies

• Laparoscopy

การทำ Laparoscopy ในการช่วยวินิจฉัย PID ถือเป็น Invasive procedure โดยความไวในการวินิจฉัยของ Laparoscopy อาจไม่ได้สูงมากนัก เนื่องจากการส่องกล้องตรวจสอบภายในช่องท้องอาจไม่พบความผิดปกติในกรณีที่เป็น isolated endometritis หรือเป็น mild intratubal inflammation แต่การทำ Laparoscopy ก็มีความจำเพาะในการวินิจฉัยที่สูง (4)

การทำ Laparoscopy ในการช่วยวินิจฉัยอาจมีประโยชน์ในกรณีที่ Imaging ยังไม่สามารถให้ Definite diagnosis โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาทั้งแบบผู้ป่วยนอกและใน ซึ่งต้องการหาสาเหตุที่เป็นไปได้อย่างอื่นเพิ่มเติม (4)

ลักษณะความผิดปกติของ Acute salpingitis ที่พบได้จากการทำ Laparoscopic examination(13) คือ

• • Pronounced hyperemia of tubal surface
  • Edema of the tubal wall
  • Sticky exudate on the tubal surface and from the fimbriated ends when patent
• Endometrial biopsy

การทำ Endometrial biopsy สามารถใช้ในการบอกถึง Endometritis ที่เกิดขึ้นร่วมกับ Salpingitis เพื่อเป็นการยืนยันการเกิด Upper genital tract infection โดยผลทางเซลล์วิทยาจะพบว่ามี Neutrophils and plasma cells in endometrium อย่างไรก็ตาม endometrial biopsy ไม่ได้เป็นที่นิยมทำ เนื่องจากผลมีความล่าช้า ซึ่งทำให้ไม่ได้มีส่วนในการตัดสินใจให้การรักษา และต้องอาศัยการทำหัตถการโดยแพทย์ที่ได้รับการฝึกมา (4, 12)

Management (1)

การรักษา PID ควรให้ยาฆ่าเชื้อที่เป็น Board spectrum เพื่อครอบคลุมเชื้อก่อโรคที่เป็นไปได้ และการให้ยาไม่ว่าสูตรใดก็ตาม ควรมียาที่ครอบคลุมเชื้อ N. gonorrhoeae and C. trachomatis นอกจากนี้เชื้อกลุ่ม anaerobes สามารถพบได้จากอวัยวะสืบพันธ์ส่วนบนของผู้ป่วย PID และมักพบ BV ร่วมด้วยในผู้ป่วยที่เป็น PID ดังนั้นจึงควรพิจารณาให้ยาฆ่าเชื้อที่คลุมกลุ่ม Anaerobes ร่วมด้วย การรักษา PID ควรเริ่มให้โดยเร็วหลังจากที่วินิจฉัย เนื่องจากการได้รับยาฆ่าเชื้อที่รวดเร็วจะช่วยป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาวได้

การรักษา PID ที่ระดับรุนแรงน้อยถึงปานกลางสามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ CDC ได้มีการแนะนำ Criteria ในการพิจารณาให้การรักษาแบบผู้ป่วยใน ดังนี้

• Surgical emergencies (e.g., appendicitis) cannot be excluded
• Tubo-ovarian abscess
• Pregnancy
• Severe illness, nausea and vomiting, or oral temperature > 38.5°C (101°F)
• Unable to follow or tolerate an outpatient oral regimen
• No clinical response to oral antimicrobial therapy

Parenteral treatment (1)

การให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือด สามารถเปลี่ยนเป็นการรักษาโดยยาทานได้ โดยพิจารณาเปลี่ยนหลังจากที่อาการทางคลินิกดีขึ้น 24-48 ชั่วโมง สำหรับผู้ป่วยที่มี TOA แนะนำให้นอนโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการนานกว่า 24 ชั่วโมง

Recommended Parenteral Regimens for Pelvic Inflammatory Disease

Ceftriaxone 1 g IV every 24 hours PLUS Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours PLUS Metronidazole 500 mg orally or IV every 12 hours

Cefotetan 2 g IV every 12 hours PLUS Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours

Cefoxitin 2 g IV every 6 hours PLUS Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours

สำหรับยา Doxycycline การให้ยาทางหลอดเลือดอาจส่งผลให้เกิดอาการเจ็บปวดบริเวณหลอดเลือดที่ให้ยา ดังนั้นหากเป็นไปได้จึงควรให้ยา Doxycycline แบบรับประทาน

ยา Doxycycline และ Metronidazole ทั้งรูปแบบฉีดและแบบรับประทานมี Bioavailability ที่ใกล้เคียงกัน

ยา Metronidazole รูปแบบรับประทานมีการดูดซึมยาที่ดี และสามารถใช้แทนรูปแบบฉีดได้ หากผู้ป่วยไม่ได้มีอาการที่รุนแรง หรือไม่มี TOA

หลังจากที่อาการผู้ป่วยดีขึ้น สามารถเปลี่ยนจากยาฉีดเข้าหลอดเลือดเป็นยารับประทานได้ โดยแนะนำให้เปลี่ยนเป็นยา Doxycycline 100 mg จำนวน 2 ครั้ง/วัน และ metronidazole 500 mg จำนวน 2 ครั้ง/วัน จนครบ 14 วัน

Alternative Parenteral Regimens (1)

Alternative Parenteral Regimens

Ampicillin-sulbactam 3 g IV every 6 hours PLUS Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours

Clindamycin 900 mg IV every 8 hours PLUS Gentamicin loading dose IV or IM (2 mg/kg body weight), followed by a maintenance dose (1.5 mg/kg body weight) every 8 hours; single daily dosing (3–5 mg/kg body weight) can be substituted

ในกรณีที่ใช้ clindamycin และ gentamicin ผู้ป่วยที่อาการดีขึ้นแล้วหลังได้รับยา 24-48 ชั่วโมง สามารถเปลี่ยนเป็นยารับประทานโดยใช้ clindamycin 450 mg รับประทาน 4 ครั้ง/วัน หรือ doxycycline 100 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน ให้จนครบ 14 วัน

หากกรณีที่มี TOA ร่วมด้วย ควรใช้เป็น clindamycin 450 mg รับประทาน 4 ครั้ง/วัน หรือ metronidazole 500 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน ร่วมกับ doxycycline รับประทาน จนครบ 14 วัน

Intramuscular or Oral Treatment (1)

การใช้ยาสูตรฉีดเข้ากล้ามเนื้อและยารับประทาน สามารถพิจารณาให้ได้ในผู้ป่วย acute PID ที่มีความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง เนื่องจากผลลัพธ์ของการรักษาไม่แตกต่างจากการใช้ยาทางหลอดเลือดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาสูตรฉีดเข้ากล้ามเนื้อและยารับประทานภายใน 72 ชั่วโมง ควรได้รับการประเมินเพื่อยืนยันการวินิจฉัยอีกครั้ง และควรได้รับการให้ยาทางหลอดเลือดแทน

Recommended Intramuscular or Oral Regimens for Pelvic Inflammatory Disease

Ceftriaxone 500 mg IM in a single dose* PLUS Doxycycline 100 mg orally 2 times/day for 14 days WITH Metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days

Cefoxitin 2 g IM in a single dose and Probenecid 1 g orally administered concurrently in a single dose PLUS Doxycycline 100 mg orally 2 times/day for 14 days WITH Metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days

Other parenteral third-generation cephalosporin (e.g., ceftizoxime or cefotaxime) PLUS Doxycycline 100 mg orally 2 times/day for 14 days WITH Metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days *For persons weighing >150 kg (~300 lbs.) with documented gonococcal infection, 1 g of ceftriaxone should be administered.

การให้ Metronidazole จะช่วยทำให้การรักษาครอบคลุมเชื้อกลุ่ม Anaerobic organisms มากขึ้น และครอบคลุมการรักษา BV ที่มักพบร่วมกับ PID

Alternative Intramuscular or Oral Regimens (1)

• ไม่มีข้อมูลเกี่ยวข้องกับการใช้ cephalosporins แบบรับประทานในการรักษา PID
• เนื่องจากปัจจุบันมีเชื้อ quinolone-resistant N. gonorrhoeae เกิดขึ้น ดังนั้นการใช้ยาสูตรที่มี Quinolone จึงไม่เป็นที่แนะนำในการใช้รักษา PID
• ผู้ป่วยที่อาศัยอยู่ในพื้นถิ่นที่มีความชุกของ gonorrhea ที่ดื้อยาสูง (Prevalence of fluoroquinolone resistance ≥ 5%) ควรให้การรักษาในโรงพยาบาล และให้ยาฆ่าเชื้อเป็น Clindamycin ร่วมกับ Gentamicin ทางหลอดเลือด (16)
• ในผู้ป่วยที่แพ้ยากลุ่ม cephalosporin หากผู้ป่วยอยู่ในพื้นที่มีความชุกของเชื้อ gonorrhea น้อย ประวัติความเสี่ยงต่อเชื้อต่ำ และสามารถนัดมาติดตามอาการได้ อาจสามารถพิจารณาให้ยาทางเลือกแก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยยาทางเลือก ได้แก่

1. Levofloxacin 500 mg orally once daily in combination with metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days
2. Moxifloxacin 400 mg orally once daily for 14 days
3. Azithromycin 500 mg IV daily for 1–2 doses, followed by 250 mg orally daily for a total azithromycin duration of 7 days or in combination with metronidazole 500 mg 3 times/day for 12–14 days

• ยา Moxifloxacin เป็นยากลุ่ม quinolone อันดับแรกที่ควรใช้ในการติดเชื้อ M. genitalium อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ของการให้ยาเพื่อคลุมเชื้อ M. genitalium นั้นยังไม่มีข้อมูล
• ควรทำการตรวจหาเชื้อ gonorrhea ก่อนเริ่มการรักษา และควรให้การรักษาตามผลที่ได้
  • หากผลเพาะเชื้อ gonorrhea เป็นบวก การรักษาควรขึ้นอยู่กับผลการทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ (antimicrobial susceptibility testing)
  • หากพบเชื้อเป็น quinolone-resistant gonorrhea หรือ ไม่สามารถทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ (antimicrobial susceptibility testing) ได้ แนะนำให้ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางด้านโรคติดเชื้อ

Follow-Up (1)

ผู้ป่วยควรมีอาการดีขึ้นภายใน 3 วันหลังจากเริ่มให้การรักษา เช่น ไข้ลดลง กดเจ็บหน้าท้องลดลง การกดเจ็บบริเวณปากมดลูก มดลูก และปีกมดลูกลดลง หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากการรักษาแบบผู้ป่วยนอก หรือยาแบบรับประทาน ควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาล และควรมีการประเมินความถูกต้องของการวินิจฉัยหรือการรักษาอีกครั้ง

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น Chlamydial หรือ Gonococcal PID ควรได้รับการตรวจหาเชื้ออีกครั้งที่ 3 เดือนหลังการรักษา หากไม่สามารถตรวจซ้ำที่ 3 เดือนได้ ควรได้รับการตรวจซ้ำภายใน 12 เดือนหลังจากการรักษา

Sex partner (1)

ผู้ที่เคยมีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่เป็น PID ในช่วง 60 วันก่อนมีอาการ ควรได้รับการตรวจและได้รับการรักษาที่ครอบคลุมเชื้อ Chlamydia และ Gonorrhea หากมีเพศสัมพันธ์ล่าสุดนานกว่า 6 สัปดาห์ก่อนมีอาการ ผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ด้วยคนล่าสุดก็ควรได้รับการรักษา ผู้ป่วยและคู่นอนควรงดจากการมีเพศสัมพันธ์ในขณะรับการรักษาจนกระทั่งทั้งคู่ได้รับการรักษาจนครบและอาการกลับมาเป็นปกติ

Pregnancy (1, 16)

ในระหว่างการตั้งครรภ์มีโอกาสเกิด PID น้อยลงมาก เนื่องจาก mucus plug ที่ปากมดลูก จะช่วยป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่โพรงมดลูกได้ อย่างไรก็ตามในช่วงอายุครรภ์ 12 สัปดาห์แรกก่อนที่จะเกิด Mucus plug ก็มีโอกาสเกิด PID ได้เช่นกัน หญิงตั้งครรภ์ที่เป็น PID จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ Maternal morbidity และการคลอดก่อนกำหนด ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ควรได้รับการรักษาโดยนอนโรงพยาบาล และให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือด

HIV infection (1)

การศึกษาพบว่าอาการของโรค PID ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ไม่ได้แตกต่างจากผู้ป่วยปกติ และการตอบสนองต่อยาฆ่าเชื้อก็ไม่แตกต่างกัน แต่ในผู้ป่วย HIV อาจมีโอกาสพบ TOA ได้สูงขึ้น ดังนั้นการรักษา PID ในผู้ที่ติดเชื้อ HIV ก็สามารถให้การรักษาได้ตามปกติเหมือนผู้ป่วยทั่วไป

Intrauterine devices (1)

ความเสี่ยงของการติดเชื้ออุ้งเชิงกรานจากการใส่ IUD จะอยู่ในช่วง 3 สัปดาห์แรกหลังการใส่ หากเกิดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานขึ้น ยังไม่จำเป็นต้องถอดห่วงออก ผู้ป่วยสามารถให้การรักษา PID ตามปกติ และควรได้รับการติดตามใกล้ชิด หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 48-72 ชั่วโมงหลังเริ่มการรักษา อาจพิจารณานำห่วง IUD ออก จากการศึกษาแบบ systematic review พบว่าผลการรักษา PID ระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่ใส่ห่วงไว้ และนำห่วงออกไม่ได้มีความแตกต่างกัน แต่อย่างไรก็ตามการศึกษายังไม่ได้มีข้อมูลผู้ป่วยที่ใช้ Levonorgestrel-releasing IUD

Long term sequelae (17)

ผู้ป่วยที่เป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบแล้ว มีโอกาสเกิดผลที่ตามมาในระยะยาวได้ เช่น อุ้งเชิงกรานอักเสบกลับมาเป็นซ้ำ การมีบุตรยาก ภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก และปวดท้องน้อยเรื้อรัง

• Chronic pelvic pain

Chronic pelvic pain คืออาการปวดท้องน้อยที่มีระยะนานกว่า 6 เดือน ผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบประมาณหนึ่งในสาม อาจมีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังตามมาได้ โดยคาดว่าเกิดจากการที่มี adhesion หรือ scar ขึ้นภายหลังจากการที่มีการอักเสบติดเชื้อ อัตราการเกิด chronic pelvic pain จะยิ่งสูงขึ้นตามจำนวนครั้งที่เกิด PID

• Subfertility

การเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบทั้งผู้ป่วยที่แสดงอาการและไม่แสดงอาการ สามารถส่งผลต่อทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากได้ทั้งหมด โดยเมื่อเกิดการอักเสบขึ้นที่บริเวณท่อนำไข่จะทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อบริเวณท่อนำไข่ขึ้น ส่งผลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงตามหลังจากบาดเจ็บ เช่น การเสีย ciliary function ของ fallopian tube การเกิด fibrosis และเกิดการอุดตันของท่อนำไข่ตามมา ซึ่งทั้งหมดนี้ส่งผลต่อภาวะการมีบุตรยากได้ ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมีบุตรยาก ได้แก่

• • Chlamydial infection โดยการติดเชื้อ Chlamydia จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมีบุตรยากได้มากที่สุด เมื่อเทียบกับการติดเชื้ออื่น ๆ
  • Delayed treatment หากได้รับการรักษาช้าลง ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมีบุตรยากจะยิ่งสูงขึ้น
  • Number of PID episodes หากเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบหลายครั้ง โอกาสการตั้งครรภ์ในอนาคตจะยิ่งลดลง การศึกษาพบว่าหากเกิด PID หนึ่งครั้ง อัตราการตั้งครรภ์จะท่ากับ 89% จะลดลงเหลือ 77% และ 46% หลังการเกิด PID ครั้งที่ 2 และ 3 ตามลำดับ
  • Severity of infection ความรุนแรงของโรคที่สูง จะทำให้โอกาสการตั้งครรภ์ลดลง
• Ectopic pregnancy ปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของการตั้งครรภ์นอกมดลูก คือการเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบมาก่อน โดยความเสี่ยงจะยิ่งสูงขึ้นตามจำนวนครั้ง และความรุนแรงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน

Tubo-ovarian abscess (TOA)

TOA หรือก้อนฝีหนองที่เกิดจากการติดเชื้อของท่อนำไข่และรังไข่ เป็นภาวะแทรกซ้อนอันตรายที่อาจเกิดตามหลัง PID ที่ไม่ได้รับการรักษา หรือรักษาล่าช้าได้ ผู้ป่วยที่เป็น TOA จะมีอัตราการเกิดทุพพลภาพ และการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น โดยอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ประมาณ 5-10% (3)

ปัจจัยเสี่ยงของ TOA และ PID จะเหมือนกัน เช่น การมีคู่นอนหลายคน อายุช่วง 15-25 ปี หรือเคยมีประวัติเป็น PID มาก่อน เป็นต้น (18)

Clinical presentation

ลักษณะอาการของผู้ป่วยที่เป็น TOA จะมีลักษณะคล้ายกับ PID แต่จากการตรวจร่างกายอาจคลำพบก้อนบริเวณ Adnexa ได้ (9) ในผู้ป่วยที่มี sepsis อาจพบมี Tachycardia, increased respiratory rate หรือ Hypotension (3, 9) ในผู้ป่วย TOA ที่ก้อน intact ดีอาจไม่ได้มาด้วยลักษณะอาการแบบ severe sepsis (18) อาการไข้และถ่ายเหลวอาจพบได้มากขึ้นในผู้ป่วยที่มี TOA (3) ในกรณีที่มี Ruptured TOA ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องเฉียบพลัน มี peritonitis และอาจมี signs ของ sepsis ร่วมด้วย (9, 18)

Diagnosis

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการในรายที่มี TOA พบว่า WBC ในเลือดมักจะสูงขึ้น แต่บางรายอาจมี WBC ในระดับปกติได้ ผู้ป่วยที่มี TOA จะพบว่ามีระดับ Inflammatory marker ทั้ง ESR และ CRP ที่สูงขึ้นกว่าในผู้ป่วย PID โดย CRP เป็น marker ที่พบว่าเป็น predictor ที่ดีที่สุดของการเกิด TOA (18, 19)

ในผู้ป่วยที่มาด้วยลักษณะอาการของ PID ควรส่งตรวจ Imaging เพิ่มเติมในรายที่สงสัยว่าอาจมี TOA เช่นในผู้ป่วยที่มีลักษณะอาการดังต่อไปนี้ (18)

• Acutely ill
• Significant abdominopelvic tenderness ทำให้ไม่สามารถตรวจ Complete pelvic examination ได้
• Adnexal mass โดยเฉพาะในรายที่มี Tenderness บริเวณ Mass
• ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อ หรืออาการแย่ลงขณะที่ได้รับยาฆ่าเชื้ออยู่

โดยควรส่งตรวจ Transvaginal ultrasound เป็นอย่างแรก เนื่องจากสามารถประเมิน Upper genital tract ได้ดี

Approach to treatment of TOA

• Stable premenopausal patients

ผู้ป่วยที่เป็น TOA ส่วนใหญ่สามารถรักษาโดยการให้ยาฆ่าเชื้อได้ โดยที่ไม่ต้องผ่าตัด การให้ยาฆ่าเชื้ออย่างเดียวจะให้ผลการรักษาที่ดีในผู้ป่วยที่มี Hemodynamically stable และไม่มี Signs of ruptured TOA, ก้อน Abscess ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง < 7 cm และมีอาการทางคลินิกตอบสนองต่อการให้ยาฆ่าเชื้อ (20, 21)

• Stable postmenopausal patients

TOA ในกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่ม Postmenopause จะมีอัตราการพบ Malignancy ร่วมด้วยสูงขึ้น โดยมีรายงานดังนี้

• • Protopapas AG, 2002 พบสูงถึง 47% (22)
  • Lipscomb GH, 1992 รายงานพบ 40% (23)
  • Hoffman M, 1990 รายงานพบ 44.4% (24)

ดังนั้นในกลุ่ม Post menopause ควรมีการพิจารณาถึงการรักษาด้วยการผ่าตัดร่วมด้วย เนื่องจากมีโอกาสเป็น Malignancy ได้ ในกลุ่มผู้ป่วยที่สงสัย Malignancy ไม่มาก ควรต้องมีการติดตาม Imaging เป็นระยะหลังการรักษาเพื่อประเมินว่าตัวก้อนมี Complete resolution หรือไม่ หากยังพบ Mass อยู่ควรได้รับการผ่าตัด (20)

• Ruptured abscess
  • Ruptured TOA เป็นภาวะฉุกเฉินที่ควรได้รับการผ่าตัด มีอัตราการเกิดประมาณ 15% ของผู้ป่วย TOA โดย Ruptured TOA จะมีการรั่วไหลของของหนองสู่ช่องท้อง โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องเฉียบพลัน ตรวจร่างกายพบ peritoneal signs อาจมี vital signs เปลี่ยนแปลง เช่น Hypotension, tachycardia, tachypnea ได้ (20)
  • ผู้ป่วยควรได้รับยาฆ่าเชื้อโดยเร็ว (20)

หลังจากได้รับยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือด 48-72 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา หรือมีอาการแย่ลง ควรได้รับการรักษาด้วยการ Drainage หรือการผ่าตัด ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอาจมีลักษณะที่ช่วยสนับสนุน ดังต่อไปนี้ (20)

• • New onset or persistent fever
  • Persistent or worsening abdominopelvic tenderness
  • Enlarging pelvic mass
  • Persistent or worsening leukocytosis
  • Suspected sepsis
• การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยการใช้ CRP อาจมีส่วนช่วยในการประเมินความล้มเหลวของการรักษา โดยมีการศึกษาในปี 2020 พบว่าระดับของ CRP > 49.3 mg/L เป็น Strong predictor ของการมี TOA ในผู้ป่วย โดยที่ sensitivity 85.4% specificity 93.4% และระดับของ CRP ที่สูงขึ้นในระหว่างการนอนโรงพยาบาลเป็นตัวที่ช่วยบ่งบอกถึงความล้มเหลวของการรักษาด้วยยาได้ (19)

Drainage and surgical management

การรักษาโดยการระบายฝีหนอง (Drainage) หรือการผ่าตัด มีบทบาทในการรักษาในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาฆ่าเชื้อ หรือมีภาวะ Ruptured abscess และในกรณีที่สงสัย Malignancy ร่วมด้วย โดยเฉพาะในผู้ป่วย Postmenopause (8, 20)

Drainage

ในผู้ป่วยที่มี sepsis หรือมีขนาดของก้อน Abscess ที่ใหญ่มาก มักจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดแบบ Urgent surgery และควรได้รับยาฆ่าเชื้อ 48-72 ชั่วโมงก่อนที่จะทำการรักษาโดยการ Drainage หรือการผ่าตัด (8) การทำ Imaging-guided drainage อาจพิจารณาทำได้ในผู้ป่วยบางราย โดยพบว่ามีอัตราการทำสำเร็จประมาณ 70-100% ในผู้ป่วยที่สามารถระบายฝีหนองได้อย่างเหมาะสม (8)การทำ drainage อาจไม่เหมาะสม และไม่ประสบความสำเร็จในผู้ป่วยบางราย เช่น ผู้ป่วยที่มี Multiloculated collection หรือมีหลายก้อน หรือในกรณีที่มีปัญหาการเข้าถึงก้อนฝีหนอง เช่น การมีลำไส้ หรืออวัยวะในช่องท้องอื่นมาขวางกั้น เป็นต้น (8, 20) และการทำ Drainage จะใช้เวลาในการกำจัดการติดเชื้อที่นานกว่าการผ่าตัด (8)

ทางเลือกของการ Drainage คือการทำ Laparoscopic drainage ซึ่งสามารถเป็นทางเลือกเมื่อคิดว่าไม่สามารถทำ Percutaneous drainage ได้ ในอีกกรณีหนึ่งที่สามารถพิจารณาทำ Laparoscopic drainage คือการพบก้อนฝีหนองโดยบังเอิญในระหว่างการส่องกล้องเพื่อช่วยในการวินิจฉัย (20)

Surgical treatment

ในกรณีที่การรักษาด้วยการใช้ยาล้มเหลว และไม่สามารถทำ Percutaneous drainage ได้ อาจจำเป็นต้องใช้การผ่าตัด

• Preoperative planning (8)
  • ในขณะที่มีการติดเชื้อ และการอักเสบเกิดขึ้นอยู่ จะทำให้เนื้อเยื่อในอุ้งเชิงกรานมีการบวม เปราะบาง ฉีกขาดง่าย และมีการเสียรูปไป การผ่าตัดจึงจำเป็นต้องมีการเตรียมทีมที่มีความชำนาญ
  • ในกรณีที่ฝีหนองมีขนาดใหญ่ อาจทำให้เกิดพังผืดติดบริเวณลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่ อาจจำเป็นต้องมีการขอความช่วยเหลือจากศัลยแพทย์
  • ท่อนำไข่ที่ติดเชื้อ อาจมีความเสียหายมากจนไม่สามารถเก็บไว้ได้ ดังนั้นในผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตร ควรให้ความสำคัญกับการเก็บมดลูก และรังไข่ไว้หากเป็นไปได้
  • ควรมีการพูดคุยกับผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดเกี่ยวกับความเสี่ยงที่อาจจำเป็นตัดมดลูก และรังไข่ร่วมด้วย
  • การผ่าตัดมักต้อง Adnexectomy เป็นอย่างน้อย และมีการตัดเนื้อเยื่อที่มีการติดเชื้อออก อาจจำเป็นต้องตัดทั้งมดลูก ท่อนำไข่ และรังไข่ทั้งสองข้าง ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค
  • ในกรณีที่ยังต้องการ Fertility อาจพิจารณาทำ Pelvic abscess drainage with copious irrigation แต่อย่างไรก็ตามในบางรายที่ไม่เหมาะสมอาจจำเป็นต้องตัด Adnexa แม้จะต้องการมีบุตรก็ตาม (3)
  • ในกรณีที่ไม่ต้องการ Fertility แล้ว การผ่าตัดควรพิจารณาทำ Salpingo-oophorectomy เพื่อลดโอกาส Recurrence หรือการผ่าตัดซ้ำ(3)
  • ในกรณี Laparoscopy ควรทำโดยแพทย์ที่ชำนาญในการผ่าตัดส่องกล้อง โดยในการผ่าตัดอาจมีความยาก เนื่องจากการเสียไปของ tissue plane และมีการบวมของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ดังนั้นแพทย์ผ่าตัดควรมี Threshold ในการเปลี่ยนเป็นผ่าตัดเปิดหน้าท้องที่ต่ำลงกว่าปกติ และหากผ่าเปิดหน้าท้อง แผลที่แนะนำคือ Vertical midline เนื่องจากมี exposure ที่ดีกว่า
• Postoperative consideration (8)
  • พิจารณาดูแลหลังการผ่าตัดที่ห้องผู้ป่วยวิกฤต เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิด Septic shock, bacteremia และ Fluid imbalance
  • หลังกการผ่าตัด ผู้ป่วย PID มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด Ileus, intestinal obstruction, surgical site infection and dehiscence, pulmonary embolism และ DIC สูงขึ้น
• Delayed surgical management (8)
  • ในผู้ป่วย TOA ที่ตอบสนองต่อการให้ยาฆ่าเชื้อ สามารถทำการผ่าตัดในภายหลังได้ในช่วง 2-3 เดือนหลังจากให้การรักษาด้วยยา โดยพังผืดในช่องท้องจะยังคงมีอยู่ แต่จะมีการ Remodel ทำให้ลดการบวมลง เนื้อเยื่อมีความแข็งแรงขึ้น และ tissue plane สามารถแยกได้ง่ายขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Workowski KA BL, Chan PA et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):94-8.
2. J M. Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors. UpToDate: UpToDate; 2023.
3. Munro K, Gharaibeh A, Nagabushanam S, Martin C. Diagnosis and management of tubo‐ovarian abscesses. The Obstetrician & Gynaecologist. 2018;20(1):11-9.
4. J R. Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate: UpToDate; 2023.
5. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. New England Journal of Medicine. 2015;372(21):2039-48.
6. Mitchell CM, Anyalechi GE, Cohen CR, Haggerty CL, Manhart LE, Hillier SL. Etiology and diagnosis of pelvic inflammatory disease: looking beyond gonorrhea and chlamydia. The Journal of Infectious Diseases. 2021;224(Supplement_2):S29-S35.
7. Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. International journal of STD & AIDS. 2018;29(2):108-14.
8. Handa VL, Linda VL. Te Linde’s Operative Gynecology. 12th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2019.
9. Berek JS BD. Berek & Novak’s Gynecology. 16th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2019.
10. Basit H, Pop A, Malik A, Sharma S. Fitz-Hugh-Curtis Syndrome. StatPearls [Internet]: StatPearls Publishing; 2022.
11. Guerra F, Coletta D. Fitz-Hugh–Curtis Syndrome. New England Journal of Medicine. 2019;381(22):e38.
12. Soper DE, Wiesenfeld HC. The Continued Challenges in the Diagnosis of Acute Pelvic Inflammatory Disease: Focus on Clinically Mild Disease. The Journal of Infectious Diseases. 2021;224(Supplement_2):S75-S9.
13. Jaiyeoba O, Soper DE. A practical approach to the diagnosis of pelvic inflammatory disease. Infectious diseases in obstetrics and gynecology. 2011;2011.
14. Wise GJ, Schlegel PN. Sterile pyuria. New England Journal of Medicine. 2015;372(11):1048-54.
15. Norton ME SL, Feldstein VA. Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.
16. HC W. Pelvic inflammatory disease: Treatment in adults and adolescents. UpToDate: UpToDate; 2023.
17. Peipert JF MT. Long-term complications of pelvic inflammatory disease. UpToDate: UpToDate; 2023.
18. RH B. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of tubo-ovarian abscess. UpToDate: UpToDate; 2023.
19. Ribak R, Schonman R, Sharvit M, Schreiber H, Raviv O, Klein Z. Can the need for invasive intervention in tubo-ovarian abscess be predicted? The implication of C-reactive protein measurements. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2020;27(2):541-7.
20. RH B. Management and complications of tubo-ovarian abscess. UpToDate: UpToDate; 2023.
21. Fouks Y, Cohen A, Shapira U, Solomon N, Almog B, Levin I. Surgical intervention in patients with tubo-ovarian abscess: clinical predictors and a simple risk score. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2019;26(3):535-43.
22. Protopapas AG, Diakomanolis ES, Milingos SD, Rodolakis AJ, Markaki SN, Vlachos GD, et al. Tubo-ovarian abscesses in postmenopausal women: gynecological malignancy until proven otherwise? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2004;114(2):203-9.
23. Lipscomb G, Ling F. Tubo-ovarian abscess in postmenopausal patients. Southern medical journal. 1992;85(7):696-9.
24. Hoffman M, Molpus K, Roberts W, Lyman G, Cavanagh D. Tuboovarian abscess in postmenopausal women. The Journal of Reproductive Medicine. 1990;35(5):525-8.

 

Medical Treatment for Endometriosis: การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยยา

พญ.คันธารัตน์ หลวงฟอง
ที่ปรึกษา ผศ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่

---

นิยามของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(1)

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ คือ การมีเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ภายนอกมดลูก ซึ่งอาจแทรกตัวอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก หรือตำแหน่งอื่นๆ โดยอวัยวะในอุ้งเชิงกรานและเยื่อบุช่องท้องเป็นตำแหน่งที่พบได้บ่อย หรืออาจพบได้ในบริเวณอื่น เช่น เยื่อหุ้มหัวใจ เยื่อหุ้มปอด ปอด หรือสมอง

ระบาดวิทยา

พบมากในหญิงวัยเจริญพันธุ์โดยความชุกอยู่ที่ประมาณร้อยละ 10 อย่างไรก็ตามสามารถพบได้ในหญิงอายุน้อยและวัยหมดประจำเดือนได้เช่นกัน โดยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักสัมพันธ์กับอาการปวดตามตำแหน่งต่างๆที่มีโรค และสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก(1)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ส่งผลอย่างมากต่อผู้ป่วย ทั้งด้านอาการที่อาจกระทบต่อการทำงาน คุณภาพชีวิต เศรษฐานะ ครอบครัว จิตใจ และอารมณ์ของผู้ป่วย(2)

ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง(1)

ปัจจัยเสี่ยง	ปัจจัยป้องกัน
ภาวะมีบุตรยาก รูปร่างสูง ผมสีแดง เริ่มมีประจำเดือนขณะอายุน้อย รอบเดือนสั้น ประจำเดือนมามาก ไม่เคยตั้งครรภ์ มีความผิดปกติของการพัฒนา Mullerian duct น้ำหนักแรกคลอดน้อย เกิดจากการตั้งครรภ์แฝด สัมผัสสารบางชนิด เช่น DES Dioxin Polychlorinated biphenyls รับประทานอาหารที่มีไขมันสูง หรือเนื้อแดง มีประวัติรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มาก่อน มีประวัติญาติสายตรงเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่	เคยตั้งครรภ์หลายครั้ง อยู่ในช่วงให้นมบุตร สัมผัสบุหรี่ขณะอยู่ในครรภ์ ดัชนีมวลกายสูง อัตรารอบเอวต่อสะโพกสูง (waist-to-hip ratios) รับประทานผักและผลไม้มาก

กลไกการเกิดโรค

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่สัมพันธ์กับฮอร์โมนเอสโตรเจน โดยมีทฤษฎีที่เชื่อว่าเป็นกลไกในการเกิดโรคอยู่ 3 ทฤษฎี คือ

1. Ectopic transplantation of endometrial tissue สร้างโดย Simpson ในช่วงกลางปี ค.ศ.1920 โดยเชื่อว่าเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เกิดจากการไหลย้อนกลับของเยื่อบุโพรงมดลูกผ่านท่อนำไข่ในช่วงมีประจำเดือนแล้วไปฝังตัวบริเวณอื่นนอกมดลูก(3)
2. Coelomic metaplasia เชื่อว่ามีการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติของ coelomic epithelium ซึ่งต่อมาจะพัฒนาเป็นเยื่อบุโพรงมดลูก(1)
3. The induction theory เป็นทฤษฎีที่ช่วยอธิบาย Coelomic metaplasia โดยเชื่อว่ามีสารชีวโมเลกุลในร่างกายที่ชักนำให้เยื่อบุช่องท้องเปลี่ยนเป็นเยื่อบุโพรงมดลูก(4, 5)

ในปัจจุบันไม่สามารถอธิบายการเกิดโรคได้ในทฤษฎีเดียว

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และมะเร็ง

มีการศึกษาแบบ systematic review และ meta-analysis ของ Kvaskoff และคณะ ในปี ค.ศ.2020 พบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งน้อย โดยค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์อยู่ที่ 1.02 ซึ่งอาจสัมพันธ์กับมะเร็งรังไข่ชนิด clear-cell และ endometrioid cell มะเร็งเต้านม มะเร็งต่อมไทรอยด์(6)

การวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

การวินิจฉัยตาม 2022 ESHRE Endometriosis guideline(2) กล่าวว่า การส่องกล้องทางหน้าท้องไม่ถือว่าเป็น Gold standard อีกต่อไป แนะนำให้วินิจฉัยตามลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก

โดยผู้ป่วยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มักจะมีอาการปวดท้องประจำเดือน มีบุตรยาก ปวดขณะมีเพศสัมพันธ์แบบลึก ปัสสาวะแสบขัด ปวดทวารหนัก ปัสสาวะเป็นเลือด อุจจาระเป็นเลือด ปวดหัวไหล่ ซึ่งอาจสัมพันธ์หรือไม่สัมพันธ์กับรอบเดือนก็ได้

นอกจากนั้น ขณะมีประจำเดือนอาจพบภาวะลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด ไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอก รอบแผลเป็นมีอาการปวดและบวม อ่อนเพลีย อาการที่พบขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรค(1, 2)

การตรวจร่างกาย

ตรวจร่างกายบริเวณอุ้งเชิงกราน และช่องท้อง แนะนำให้ใช้ speculum เพื่อดูบริเวณช่องคลอด ตรวจอุ้งเชิงกรานและช่องท้องโดยการดูและคลำ ตรวจทางทวารหนัก และตรวจร่างกายบริเวณอื่นที่สงสัยว่ามีรอยโรคตามความเหมาะสม(7, 8)

โดยอาจตรวจพบรอยขรุขระหรือรอยนูนบริเวณ uterosacral ligament หรือบริเวณ cul-de-sac อาจพบว่าตำแหน่งปากมดลูกเอียงไปด้านหนึ่ง สามารถตรวจพบถุงน้ำรังไข่ได้ หรืออาจมี rectovaginal septum บวมและเจ็บ(1, 9)

การสืบค้นเพิ่มเติม

แนะนำให้สืบค้นทางรังสีเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ทุกรายแม้ว่าการตรวจร่างกายพบว่าปกติ(2, 10)

• การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(Ultrasonography) แนะนำให้ทำเป็นอันดับแรก ซึ่งทางช่องคลอดจะเห็นรายละเอียดได้ชัดเจนกว่าทางหน้าท้อง(11)
• การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(Magnetic resonance imaging) แนะนำให้ทำเมื่อต้องการวินิจฉัยหรือประเมินภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบลึก(Deep endometriosis)(11)

พึงระวังว่าการสืบค้นด้วยภาพพบว่าผลปกติ ก็ยังคงสามารถนึกถึงภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้

• การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อวินิจฉัย(Diagnostic laparoscopy) แนะนำให้ทำเมื่อผู้ป่วยที่สงสัยอาการไม่ดีขึ้นหลังจากได้รับการรักษาแบบครอบคลุมด้วยฮอร์โมน(empirical treatment) และควรเก็บชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อช่วยในการวินิจฉัย

พึงระวังว่า แม้ไม่พบรอยโรคจากการผ่าตัดส่องกล้องหรือจากผลพยาธิวิทยา ก็ยังสามารถนึกถึงภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้(2)

• การตรวจเลือดเพื่อวินิจฉัย ไม่แนะนำให้ตรวจ เช่น CA-125 CA19-9 Interleukin-6 HE-4(12-14)

รูปที่ 1 ภาพแสดงตัวอย่างรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่จากการผ่าตัดส่องกล้อง
ที่มา: คัดลอกจาก Barek&Novak’s Gynecology: Endometriosis. 16^th edition

รูปที่ 2 ภาพแสดงลักษณะทางพยาธิวิทยาของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
ที่มา: คัดลอกจาก Barek&Novak’s Gynecology: Endometriosis. 16^th edition

การแบ่งระยะของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

มีหลายระบบที่ใช้สำหรับการแบ่งระยะ โดยแต่ระบบมีความเหมาะสมในการใช้ที่แตกต่างกัน เช่น

• Revised American Society for Reproductive Medicine classification (rASRM) ใช้อย่างแพร่หลาย เป็นการให้คะแนนตามรอยโรคที่พบจากการผ่าตัด แต่ระยะโรคอาจไม่สัมพันธ์กับอาการทางคลินิก และโอกาสการตั้งครรภ์(15)
• The Endometriosis Fertility Index (EFI) ใช้สำหรับพยากรณ์โอกาสการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติหลังจากรักษาแบบผ่าตัด(16)
• ENZIAN score แนะนำให้ใช้เพื่อร่วมประเมินผู้ป่วยที่มีรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบลึก (deep endometriosis)(17)

หลักการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ควรพิจารณาแนวทางการรักษาแบบเฉพาะบุคคล โดยคำนึงถึงปัญหาหลัก คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแต่ละรายรวมถึงผลข้างเคียงของการรักษาและทรัพยากรที่มีอยู่(1)

การรักษามีทั้งแบบการรักษาด้วยยา และการผ่าตัด โดยในที่นี้จะกล่าวถึงการรักษาด้วยยา

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยยา (Medical treatment)

1. การรักษาอาการปวดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

• ยาแก้ปวด (analgesics)

สามารถใช้ยาแก้ปวดในกลุ่ม non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), paracetamol,

neuromodulators เช่น anti-depressants, selective serotonin uptake inhibitors, anticonvulsants โดยสามารถใช้ยาแก้ปวดอย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับการรักษาประเภทอื่นก็ได้ โดยยาแต่ละชนิดยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนในการรักษาอาการปวด(18, 19)

• ยาฮอร์โมน (hormonal therapy)

โดยฮอร์โมนกดการทำงานของรังไข่ กดการสร้างและทำงานของเอสโตรเจน ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ(1, 2)

• ยาฮอร์โมนรวม (combined hormonal contraceptives)
• ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (oral contraceptive pills) แนะนำเป็นฮอร์โมนอันดับแรกในการรักษา เนื่องจาก COCs สามารถลดอาการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญในหลายการศึกษา(20-22) โดยการรับประทานแบบต่อเนื่องสามารถลดอาการปวดได้ดีกว่า(23, 24) อย่างไรก็ตามสามารถหยุดยา 4-7 วันก่อนเริ่มรับประทานยาใหม่ได้ แนะนำให้ใช้นานอย่างน้อย 6 เดือน
• ห่วงใส่ช่องคลอดคุมกำเนิด (Vaginal ring) และ แผ่นแปะฮอร์โมนรวมคุมกำเนิด (Transdermal patch) สามารถใช้เพื่อลดอาการปวดได้เช่นกัน โดยสามารถใช้แบบต่อเนื่องหรือหยุด 1 สัปดาห์ก่อนเริ่มรอบใหม่ก็ได้(20, 23)
• ยาโปรเจสโตเจนและยาต้านโปรเจสโตเจน (progestogens and anti-progestogens)

ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อลง สามารถลดอาการปวดจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้(25)

• ยาโปรเจสโตเจน (progestogens)

Medroxyprogesterone acetate (MPA) ช่วยลดอาการปวดและระยะของเยื่อบุโพรง

มดลูกเจริญผิดที่ โดยสามารถลดอาการปวดได้ดีเท่ากับ GnRH agonist แต่มีผลต่อมวลกระดูกและเกิดภาวะเอสโตรเจนต่ำได้น้อยกว่า(26) แบบรับประทานขนาด MPA 10-30 มก. ต่อวัน ส่วนแบบฉีดขนาด DMPA 150 มก. ฉีดทุก 1 หรือ 3 เดือน(11) ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยมีบุตรยากเนื่องจากสามารถทำให้เกิดภาวะไม่ตกไข่และขาดประจำเดือนที่พยากรณ์ระยะเวลาการกลับมาปกติได้ยากหลังจากหยุดยา

Dienogest สามารถลดอาการปวดได้เทียบเท่ากับ GnRH agonist แต่ผลต่อมวลกระดูก และอาการจากเอสโตรเจนต่ำน้อยกว่า(27) ขนาดที่แนะนำคือ รับประทาน 2 มก. ต่อวัน(11)

Megestrol acetate 40 มก. ต่อวัน, Dydrogesterone 20-30 มก. ต่อวัน, Lynestrenol

10มก. ต่อวัน สามารถลดอาการปวดได้เช่นกัน(28, 29)

ห่วงคุมกำเนิดในโพรงมดลูกโปรเจสเตอโรน (LNG-IUS) สามารถลดอาการปวดและเพิ่มคุณภาพชีวิตได้เทียบเท่ากับ GnRH agonist(29) ส่วนยาคุมกำเนิดแบบฝังโปรเจสเตอโรน (subdermal implantation) สามารถลดอาการปวด(30)

• ยาต้านโปรเจสโตเจน (anti-progestogens)

Danazol ทำให้เกิดภาวะแอนโดรเจนสูง และเอสโตรเจนต่ำ จึงมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก

ดังนั้นในปัจจุบันจึงไม่แนะนำให้ใช้ในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (2)

• GnRH agonist จับกับ GnRH receptor ที่ต่อมใต้สมอง ทำให้กระตุ้นการสร้าง LH และ FSH หลังจากนั้นจะเกิด downregulation ทำให้ LH และ FSH ลดลง เกิดภาวะเสมือนวัยหมดประจำเดือนตามมา(1)

ใช้เป็น 2^nd line ในการรักษาอาการปวดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ขนาดและระยะเวลาในการรักษายังไม่แน่ชัด วิธีการใช้แบบฉีดใต้ผิวหนัง ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และการพ่นทางจมูกมีประสิทธิภาพไม่ต่างกัน (31)

มีการศึกษาพบว่าหลังจากใช้ GnRH agonist นานหกเดือน พบว่าร้อยละ 6-8 มีมวลกระดูกลดลง(32) ดังนั้นควรมี add-back therapy ควบคู่กัน โดยสามารถใช้ tibolone เอสโตรเจน หรือโปรเจสโตเจนก็ได้

• GnRH antagonist เป็นยาที่เพิ่มเข้ามาใน 2022 ESHRE Endometriosis guideline โดยพบว่าสามารถลดอาการปวดได้อย่างมีประสิทธิภาพ จะเริ่มเห็นผลในช่วง 1-6 เดือน(33) ขนาดและระยะเวลาในการรักษายังไม่แน่ชัด
• Aromatase inhibitors ยับยั้ง aromatase enzymes จึงช่วยลดการเกิด endometrial proliferation แต่สามารถกระตุ้นการตกไข่ซึ่งทำให้เกิด ovarian functional cyst และทำให้เกิดภาวะเอสโตรเจนต่ำ(1) สามารถลดอาการปวดได้(34) แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดไม่ดีขึ้นหลังจากการรักษาแบบอื่น และใช้ร่วมกับยาชนิดอื่น เช่น ฮอร์โมนรวม โปรเจสโตเจน GnRH agonist หรือ GnRH antagonist(2)
• ข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาอาการปวดด้วยการผ่าตัด(11)
• ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาฮอร์โมน
• ไม่สามารถรักษาด้วยยาฮอร์โมนเนื่องจากมีข้อห้าม
• มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบลึกและรุนแรง เช่น เยื่อบุโพรงมดลูกกระจายตัวลึกที่กระเพาะอาหาร กระเพาะปัสสาวะ ท่อไต ลำไส้ เส้นประสาทอุ้งเชิงกราน
• ถุงน้ำเยื่อบุโพรงมดลูก(endometrioma) ที่มีขนาดมากกว่า 4 ซม. หรือมีสงสัยในการวินิจฉัย
• การใช้ยาเพื่อส่งเสริมการรักษาด้วยการผ่าตัด(2)

ไม่แนะนำให้ยาฮอร์โมนก่อนการผ่าตัด แต่หลังการผ่าตัดสามารถพิจารณาให้ยาฮอร์โมนเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการลดอาการปวดในผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการตั้งครรภ์

• การรักษาอาการปวดโดยไม่ใช้ยา(2)

ยังไม่มีคำแนะนำสำหรับการใช้วิธีฝังเข็ม กายภาพบำบัด การนวด แพทย์แผนจีน การออกกำลังกาย การใช้ไฟฟ้าในการรักษา จิตบำบัด การควบคุมรับประทานอาหารบางชนิด ในการลดปวดเนื่องจากยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ

1. การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ร่วมกับภาวะมีบุตรยาก แนะนำให้ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญเพื่อรักษา(11) โดยไม่ควรใช้การรักษาด้วยการกดรังไข่(ovarian suppression) เพื่อผลลัพธ์ทางด้านมีบุตรยาก เนื่องจากมีประสิทธิภาพต่ำ(35) ไม่แนะนำให้ยา pentoxifylline, NSAIDs, letrozole เพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์

• การใช้ยาเพื่อส่งเสริมการรักษาด้วยการผ่าตัด(2)

ไม่แนะนำให้ยาฮอร์โมนหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตรเพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ แต่อาจ

พิจารณาให้ยาฮอร์โมนหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการตั้งครรภ์ในช่วงเวลาอันใกล้

• การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ร่วมกับภาวะมีบุตรยากโดยไม่ใช้ยา(2)

ยังไม่มีคำแนะนำเนื่องจากยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ

• Fertility preservation ผู้ป่วยภาวะภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักมีภาวะ premature ovarian failure

และระดับ AMH ต่ำ รวมถึงการผ่าตัดรักษาอาจทำให้ ovarian reserve ลดลงได้ อย่างไรก็ตามมีการศึกษาว่าการทำ fertility preservation ไม่ได้มีประโยชน์มากนัก(36) ดังนั้นจึงควรพิจารณาการทำร่วมกับผู้ป่วย(2)

1. การกลับมาเป็นซ้ำของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

คือ การพบรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่จากการสืบค้นด้วยภาพหรือการผ่าตัดซ้ำหลังจากที่เคยรักษา

ด้วยการผ่าตัดออกหมด(2) หรืออาจหมายถึงผู้ป่วยที่กลับมามีอาการซ้ำหลังจากหยุดยาเนื่องจากไม่มีอาการนาน 6-24 เดือน(1) โดยโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำอยู่ที่ร้อยละ 2-20

• ยาป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(2)
• แนะนำให้ใช้ห่วงคุมกำเนิดในโพรงมดลูกโปรเจสเตอโรน (LNG-IUS) หรือยาฮอร์โมนรวมอย่างน้อย 18-24 เดือนเพื่อป้องกันการปวดท้องประจำเดือน
• แนะนำให้ยาฮอร์โมนระยะยาวหลังจากการผ่าตัดถุงน้ำเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(endometrioma) ในผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการมีบุตรเพื่อป้องกันการเกิดถุงน้ำซ้ำและอาการอื่น
• แนะนำให้ยาฮอร์โมนระยะยาวเพื่อป้องกันการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกแบบลึก

1. ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และวัยรุ่น (16)

ควรซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อช่วยในการรักษา โดยวัยรุ่นที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักมาด้วย

อาการปวดท้องประจำเดือน ปวดท้องน้อยเรื้อรัง(37) หรืออาการอื่นที่เกี่ยวข้องลักษณะเดียวกับผู้ใหญ่ อาจมีประวัติปัจจัยเสี่ยง หรืออาการไม่ตรงไปตรงมา เช่น ขาดเรียนช่วงมีรอบเดือนจากอาการปวด(38)

การตรวจร่างกาย ควรพิจารณาร่วมกับผู้ป่วยและผู้ปกครองในการตรวจภายในและการตรวจทางทวารหนัก

การสืบค้นเพิ่มเติม ยังคงแนะนำการสืบค้นด้วยภาพจากคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasonography) โดยแนะนำเป็นการตรวจทางช่องคลอดเช่นเดียวกับผู้ใหญ่ แต่หากพิจารณาแล้วไม่เหมาะสมอาจทำเป็นการตรวจทางหน้าท้อง ทางทวารหนัก หรือการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าความถี่สูง(MRI)

การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อวินิจฉัย(Diagnostic laparoscopy) มีแนวทางการปฏิบัติเช่นเดียวกับผู้ใหญ่

• การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในวัยรุ่นด้วยยา
• การรักษาด้วยยาฮอร์โมน ถือเป็น 1^st line therapy โดยอาจใช้ยาฮอร์โมนรวม หรือโปรเจสโตเจน เช่น IUS-LNG เพื่อช่วยลดอาการปวดท้องประจำเดือน (39, 40)
• การรักษาด้วย non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) แนะนำให้ใช่ต่อเมื่อไม่สามารถใช้ 1^st line therapy ได้ เนื่องจากมีข้อมูลน้อย(2)
• GnRH agonist สามารถพิจารณาให้ได้โดยผู้เชี่ยวชาญในสถานพยาบาลที่ใหญ่ ใช้ในรายที่ไม่ประสบความสำเร็จจากการใช้ 1^st line therapy และยืนยันการวินิจฉัยจากการผ่าตัดส่องกล้อง โดยไม่ควรใช้นานเกิน 1 ปี และควรใช้ร่วมกับ add-back therapy (41)

1. ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และวัยหมดประจำเดือน

ตามปกติภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักหายหลังจากวัยหมดประจำเดือน อย่างไรก็ตามสามารถพบได้ประมาณร้อยละ 2-5(42) โดยอาจสัมพันธ์กับการใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังวัยหมดประจำเดือนหรือไม่ก็ได้

• การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในวัยหมดประจำเดือน
• การรักษาด้วยการผ่าตัด เป็น 1^st line therapy เพื่อสามารถยืนยันการวินิจฉัยด้วยพยาธิวิทยา(43)
• การรักษาด้วยยา แนะนำให้ใช้ aromatase inhibitors สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ โดยพบว่ามีประสิทธิภาพในการลดอาการปวด(44)
• การใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังวัยหมดประจำเดือน(MHT) แนะนำให้ใช้แบบฮอร์โมนรวมในผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนชนิดเดี่ยวเพิ่มโอกาสในการเกิดมะเร็ง สำหรับระยะเวลาในการใช้ฮอร์โมนทดแทนแนะนำให้ใช้จนถึงวัยที่ควรจะหมดประจำเดือนตามธรรมชาติ(2)

1. ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่ไม่มีอาการ(asymptomatic)

ไม่แนะนำให้รักษาทั้งยาและการผ่าตัด เนื่องจากโอกาสการดำเนินโรคจนเกิดอาการมีน้อย(45) โดยแนะนำให้ติดตามโดยการตรวจภาพจากคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasonography) เป็นระยะ(2)

1. การป้องกันในระดับปฐมภูมิ(primary prevention)

ไม่มีคำแนะนำสำหรับการป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ระดับปฐมภูมิที่มีหลักฐานเพียงพอในปัจจุบัน(2)

เอกสารอ้างอิง

1. Jonathan S. Berek, Deborah L. Berek. Berek & Novak’s Gynecology: Endometriosis. 16th ed: Wolters Kluwer; 2020.
2. Guideline of European Society of Human Reproduction and Embryology: Endometriosis. 2022.
3. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1927;14(4):422-69.
4. G. LEVANDER P. NORMANN: THE PATHOGENESIS OF ENDOMETRIOSISAn Experimental Study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1955.
5. Merrill JA. Endometrial induction of endometriosis across Millipore filters. Am J Obstet Gynecol. 1966;94(6):780-90.
6. Kvaskoff M, Mahamat-Saleh Y, Farland LV, Shigesi N, Terry KL, Harris HR, et al. Endometriosis and cancer: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2021;27(2):393-420.
7. Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomassin-Naggara I, Daraï E. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2009;92(6):1825-33.
8. Chapron C, Dubuisson JB, Pansini V, Vieira M, Fauconnier A, Barakat H, et al. Routine clinical examination is not sufficient for diagnosing and locating deeply infiltrating endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(2):115-9.
9. Propst AM, Storti K, Barbieri RL. Lateral cervical displacement is associated with endometriosis. Fertil Steril. 1998;70(3):568-70.
10. Hudelist G, Ballard K, English J, Wright J, Banerjee S, Mastoroudes H, et al. Transvaginal sonography vs. clinical examination in the preoperative diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(4):480-7.
11. คณะอนุกรรมการเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ พ.ศ.2562-2564, RTCOG Clinical Practice Guideline: Management of Endometriosis. 2564.
12. May KE, Conduit-Hulbert SA, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM. Peripheral biomarkers of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2010;16(6):651-74.
13. May KE, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM. Endometrial alterations in endometriosis: a systematic review of putative biomarkers. Hum Reprod Update. 2011;17(5):637-53.
14. Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, Wiegerinck MA, Bongers MY, van der Veen F, et al. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril. 1998;70(6):1101-8.
15. Ulrich U, Buchweitz O, Greb R, Keckstein J, von Leffern I, Oppelt P, et al. National German Guideline (S2k): Guideline for the Diagnosis and Treatment of Endometriosis: Long Version – AWMF Registry No. 015-045. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014;74(12):1104-18.
16. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010;94(5):1609-15.
17. Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD, Keckstein J, Taylor HS, Abrao MS, et al. World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis. Hum Reprod. 2017;32(2):315-24.
18. Horne AW, Vincent K, Hewitt CA, Middleton LJ, Koscielniak M, Szubert W, et al. Gabapentin for chronic pelvic pain in women (GaPP2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020;396(10255):909-17.
19. Brown J, Crawford TJ, Allen C, Hopewell S, Prentice A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):Cd004753.
20. Grandi G, Barra F, Ferrero S, Sileo FG, Bertucci E, Napolitano A, et al. Hormonal contraception in women with endometriosis: a systematic review. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2019;24(1):61-70.
21. Jensen JT, Schlaff W, Gordon K. Use of combined hormonal contraceptives for the treatment of endometriosis-related pain: a systematic review of the evidence. Fertil Steril. 2018;110(1):137-52.e1.
22. Brown J, Crawford TJ, Datta S, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5(5):Cd001019.
23. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, Pasin R, Crosignani PG. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril. 2003;80(3):560-3.
24. Muzii L, Di Tucci C, Achilli C, Di Donato V, Musella A, Palaia I, et al. Continuous versus cyclic oral contraceptives after laparoscopic excision of ovarian endometriomas: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(2):203-11.
25. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):Cd002122.
26. Schlaff WD, Carson SA, Luciano A, Ross D, Bergqvist A. Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril. 2006;85(2):314-25.
27. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Seitz C. Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain: a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;151(2):193-8.
28. Vercellini P, De Giorgi O, Oldani S, Cortesi I, Panazza S, Crosignani PG. Depot medroxyprogesterone acetate versus an oral contraceptive combined with very-low-dose danazol for long-term treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(2):396-401.
29. Overton CE, Lindsay PC, Johal B, Collins SA, Siddle NC, Shaw RW, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of luteal phase dydrogesterone (Duphaston) in women with minimal to mild endometriosis. Fertil Steril. 1994;62(4):701-7.
30. Lan S, Ling L, Jianhong Z, Xijing J, Lihui W. Analysis of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with endometriosis. J Int Med Res. 2013;41(3):548-58.
31. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;2010(12):Cd008475.
32. Riis BJ, Christiansen C, Johansen JS, Jacobson J. Is it possible to prevent bone loss in young women treated with luteinizing hormone-releasing hormone agonists? J Clin Endocrinol Metab. 1990;70(4):920-4.
33. Taylor HS, Giudice LC, Lessey BA, Abrao MS, Kotarski J, Archer DF, et al. Treatment of Endometriosis-Associated Pain with Elagolix, an Oral GnRH Antagonist. N Engl J Med. 2017;377(1):28-40.
34. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V. Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89.
35. McDonald Wade rS, Hackney MH, Khatcheressian J, Lyckholm LJ. Ovarian Suppression in the Management of Premenopausal Breast Cancer: Methods and Efficacy in Adjuvant and Metastatic Settings. Oncology. 2008;75(3-4):192-202.
36. Cobo A, Giles J, Paolelli S, Pellicer A, Remohí J, García-Velasco JA. Oocyte vitrification for fertility preservation in women with endometriosis: an observational study. Fertil Steril. 2020;113(4):836-44.
37. Brosens I, Gordts S, Benagiano G. Endometriosis in adolescents is a hidden, progressive and severe disease that deserves attention, not just compassion. Hum Reprod. 2013;28(8):2026-31.
38. Greene R, Stratton P, Cleary SD, Ballweg ML, Sinaii N. Diagnostic experience among 4,334 women reporting surgically diagnosed endometriosis. Fertil Steril. 2009;91(1):32-9.
39. Davis AR, Westhoff C, O’Connell K, Gallagher N. Oral contraceptives for dysmenorrhea in adolescent girls: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2005;106(1):97-104.
40. Yoost J, LaJoie AS, Hertweck P, Loveless M. Use of the levonorgestrel intrauterine system in adolescents with endometriosis. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26(2):120-4.
41. Sadler Gallagher J, Feldman HA, Stokes NA, Laufer MR, Hornstein MD, Gordon CM, et al. The Effects of Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist Combined with Add-Back Therapy on Quality of Life for Adolescents with Endometriosis: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017;30(2):215-22.
42. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2017;23(4):481-500.
43. Oxholm D, Knudsen UB, Kryger-Baggesen N, Ravn P. Postmenopausal endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(10):1158-64.
44. Pavone ME, Bulun SE. Aromatase inhibitors for the treatment of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(6):1370-9.
45. Moen MH, Stokstad T. A long-term follow-up study of women with asymptomatic endometriosis diagnosed incidentally at sterilization. Fertil Steril. 2002;78(4):773-6.

 

Ectopic Pregnancy: การตั้งครรภ์นอกมดลูก

พญ.คันธารัตน์ หลวงฟอง
ที่ปรึกษา ผศ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

---

การตั้งครรภ์นอกมดลูก หมายถึง การตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นภายนอกโพรงมดลูก(1) มีอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 1-2 ของการตั้งครรภ์(2, 3) โดยภาวะ ruptured ectopic pregnancy นำไปสู่การเสียชีวิตได้มากถึงร้อยละ 2.7(4) ดังนั้นการตั้งครรภ์นอกมดลูกจึงเป็นภาวะสำคัญและฉุกเฉินทางสูตินรีเวชกรรม(1)

ประเภทของการตั้งครรภ์นอกมดลูกแบ่งตามตำแหน่งการฝังตัว ดังนี้ คือ ตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่บริเวณ ampullar (มากกว่าร้อยละ 70) บริเวณ isthmus (ร้อยละ 12) และบริเวณ fimbria (ร้อยละ 11) รังไข่ (ร้อยละ 3) Cornue (ร้อยละ 2-3) ในช่องท้อง (ร้อยละ 1) ปากมดลูก (น้อยกว่าร้อยละ 1) Cesarean scar (น้อยกว่าร้อยละ 1)(5) ดังแสดงในรูปที่ 1

รูปที่ 1 แสดงตำแหน่งที่พบบ่อยของครรภ์นอกมดลูก
ที่มา: คัดลอกจาก Jonathan S. Berek, Deborah L. Berek. Berek & Novak’s Gynecology: Ectopic pregnancy. 16th ed: Wolters Kluwer; 2020.

โดยการตั้งครรภ์อาจจะดำเนินไปได้หลายรูปแบบ คือ ท่อนำไข่แตก ฝ่อไปเอง หรือแท้งออกไปทาง fimbria (tubal abortion) แต่มีบางรายที่แท้งแล้วแต่รกยังทำงานอยู่และไปฝังตัวต่อที่อื่น(6)

ปัจจัยส่งเสริมการตั้งครรภ์นอกมดลูก

1. เคยตั้งครรภ์นอกมดลูกมาก่อน เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดซ้ำร้อยละ 10-15 แต่ถ้าหากเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกมาแล้ว 2 ครั้งความเสี่ยงจะสูงถึงร้อยละ 30 (7)
2. มีประวัติท่อนำไข่บาดเจ็บมาก่อน เช่น เคยผ่าตัดบริเวณท่อนำไข่ มีพังผืดบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือเคยติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(8)
3. ภาวะมีบุตรยากมีโอกาสตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะการตั้งครรภ์จากเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์(8, 9)
4. การสูบบุหรี่(5, 10)
5. การคุมกำเนิดบางชนิด โอกาสตั้งครรภ์นอกมดลูกจะสูงขึ้นเมื่อตั้งครรภ์หลังจากใช้ห่วงคุมกำเนิดและการทำหมัน(6, 11)

การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การตั้งครรภ์นอกมดลูกไม่มีอาการจำเพาะ แต่มีอาการหลายๆ อย่างร่วมกัน กลุ่มอาการทางคลินิกที่พบร่วมได้บ่อย (Classic triad) คือ การขาดระดู มีอาการปวดท้องน้อย และมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ซึ่งสามารถพบได้ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วย(12) ดังนั้นสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีอาการปวดท้องหรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดควรได้รับการทดสอบการตั้งครรภ์ทุกรายแม้ว่าจะคุมกำเนิดอยู่(13, 14) นอกจากนี้อาจมีอาการอื่นที่ไม่เฉพาะเจาะจง เช่น อาการหน้ามืดเป็นลม ปวดหลัง ปวดไหล่ อาการทางระบบทางเดินอาหาร โดยมีอาการแสดง ได้แก่ สัญญาณชีพผิดปกติ หากมีเลือดออกมากจะพบชีพจรเต้นเบาเร็วและความดันโลหิตต่ำ อาการกดเจ็บบริเวณหน้าท้องและในรายที่ครรภ์นอกมดลูกแตกแล้วหรือแท้งออกมาอาจมีอาการแสดงของ peritoneal irritation เสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลงหรือหายไป เมื่อตรวจภายในจะพบว่า โดยส่วนใหญ่มดลูกจะมีขนาดปกติแต่บางรายอาจโตเล็กน้อย เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก คลำได้ก้อนบริเวณปีกมดลูกและกดเจ็บ (12, 15)

• การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal ultrasonography: TVS)

ถือเป็นทางเลือกแรกในการตรวจเพื่อช่วยวินิจฉัย(16, 17) โดยสามารถให้การวินิจฉัยได้ทันทีเมื่อเห็นถุงการตั้งครรภ์ร่วมกับ yolk sac หรือเห็นตัวอ่อน (embryonic pole) บริเวณปีกมดลูก แต่โดยส่วนมากแล้วมักเห็นเพียงก้อนที่ปีกมดลูก (complex adnexal mass) แต่อย่างไรก็ตามควรวินิจฉัยแยกกับโรคอื่น เช่น paratubal cyst, corpus luteal cyst, hydrosalpinx, endometrioma, ovarian neoplasm หรือ pedunculated fibroid(18, 19) และการเห็นถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกร่วมด้วยอาจจะไม่สามารถสรุปได้ว่าเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูกได้ เนื่องจากอาจจะเป็น pseudogestational sac ซึ่งไม่ใช่ถุงการตั้งครรภ์จริง(20)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง (transabdominal ultrasonography)

ใช้ในการช่วยประเมินปริมาณเลือดที่ออกในช่องท้อง (hemoperitoneum) ได้(12)

รูปที่ 2 ภาพการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแสดงก้อนที่ปีกมดลูกที่เกิดจากการตั้งครรภ์นอกมดลูกบริเวณท่อนำไข่
ที่มา: คัดลอกจาก William Obstetrics: Ectopic pregnancy. 26^th edition

 

หากไม่พบหลักฐานการตั้งครรภ์ทั้งในและนอกโพรงมดลูกจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะเรียกภาวะนี้ว่า “Pregnancy of Unknown Location”(6) ซึ่งอาจจะเกิดจากภาวะใดภาวะหนึ่งดังต่อไปนี้ การตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกแต่ตัวอ่อนไม่สามารถเจริญต่อได้ (failed IUP) แท้งครบ การตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกแต่อายุครรภ์ยังน้อย หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก

• การตรวจวัดระดับ Serum Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

ช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกร่วมกับประวัติ อาการ และการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(21) มักใช้เมื่อไม่สามารถวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(12)

• Single hCG level(22) ใช้ร่วมกับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง โดยการตรวจวัดระดับ serum hCG ของผู้ป่วยว่าอยู่ในระดับที่ควรเห็นถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก (intrauterine gestational sac) จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (TVS) แล้วหรือไม่ ซึ่งระดับ serum hCG ตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้นี้เรียกว่า discriminatory zone ถ้าระดับ hCG สูงถึงเกณฑ์แต่ยังตรวจไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกแสดงว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ(12)
• Serial hCG level(12) ช่วยในการประเมินว่าเป็นการตั้งครรภ์ปกติหรือไม่ โดยการตรวจวัดระดับการเปลี่ยนแปลงของ serum hCG ใน 48 ชั่วโมงหรือ 1 สัปดาห์ ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ปกติจะมีการเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ที่กำหนด แต่ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติจะมีการเพิ่มขึ้นไม่ถึงเกณฑ์หรือลดลงขึ้นอยู่กับภาวะการตั้งครรภ์ว่าเป็นการตั้งครรภ์ผิดปกติแบบใด

อย่างไรก็ตามเกณฑ์การตรวจวัดระดับ serum hCG ดังกล่าวยังมีความแตกต่างกันขึ้นอยู่กับข้อมูลจากการศึกษาที่แนวเวชปฏิบัตินั้นๆ อ้างอิง ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่1 แสดงเกณฑ์การวัดระดับ serum hCG เพื่อประกอบการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก

เกณฑ์ระดับ serum hCG	Novak 16thedition (12, 23)	William 26thedition (6, 21, 24, 25)	ACOG 2018 (1, 23, 25)	NICE 2019(15)
Discriminatory zone	≥3,510	Vary > 3510 ≥ 1500 ≥ 2000	≥3,500	≥1,500
B-hCG rising value ใน 48 ชั่วโมง	ขึ้นอยู่กับระดับตั้งต้น 49% (< 1,500) 40% (1,500-3,000) 33% หรือ 35-53% (>3,000)	35-53%	ขึ้นอยู่กับระดับตั้งต้น 49% (<1,500) 40% (1,500-3,000) 33% (>3,000)	63%
B-hCG decreasing value	35-50% ใน 48 ชั่วโมง 87% ใน 7 วัน	ระดับตั้งต้น 250-5,000 35-50% ใน 48 ชั่วโมง 66-87% ใน 7 วัน	21–35% ใน 48 ชั่วโมง	> 50% ใน 48 ชั่วโมง

• การตรวจอื่น ๆ

• การตรวจวัดระดับ serum progesterone(6, 12)

มักจะเจาะตรวจในกรณีที่ระดับ serum hCG และผลการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงไม่สามารถสรุปการวินิจฉัยได้(27) ในการตั้งครรภ์ปกติ (viable intrauterine pregnancy) ระดับ serum progesterone จะสูงกว่า 25 ng/mL (26) แต่ถ้าระดับต่ำกว่า 5 ng/mL จะเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ อย่างไรก็ตามการตั้งครรภ์นอกมดลูกส่วนใหญ่จะมีระดับ serum progesterone อยู่ระหว่าง 5-25 ng/mL ทำให้ มีคุณค่าทางคลินิกน้อย

• การเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูก (Endometrial sampling)(12)

เลือกทำในรายที่ยืนยันแล้วว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ แต่ไม่ทราบว่าเป็นการตั้งครรภ์ในหรือนอกมดลูกจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด โดยการนำชิ้นเนื้อที่ได้จากการเก็บตัวอย่างจากโพรงมดลูกมาตรวจดูว่ามี chorionic villi หรือไม่ด้วยการส่งตรวจทางพยาธิวิทยาหรือการนำมาลอยในน้ำเกลือแล้วเห็นลักษณะเป็น frond-like appearance (27) หากยังไม่สามารถยืนยันได้แนะนำให้ตรวจติดดูระดับ serum hCG ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูกหลังจากการขูดมดลูกแล้วค่าจะลดลงมากกว่าร้อยละ 50 ภายใน 24 ชั่วโมง(28)

• การเจาะเพื่อตรวจดูเลือดที่ออกในช่องท้อง (Culdocentesis)

เป็นการเจาะบริเวณ cul-de-sac ผ่านทางช่องคลอด ใช้วินิจฉัยภาวะเลือดออกในช่องท้อง แต่ไม่สามารถบอกได้ว่าเลือดมาจากไหน ทำให้ปัจจุบันการทำ culdocentesis มีบทบาทน้อย(29)

• การส่องกล้องตรวจในอุ้งเชิงกราน (Laparoscopy)(12)

ช่วยในการวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูกได้แต่เป็นหัตถการที่ค่อนข้างลุกล้ำ และอาจวินิจฉัยผิดพลาดได้ร้อยละ 3-4 ในผู้ป่วยที่มีถุงการตั้งครรภ์มีขนาดเล็กมาก มีพังผืดในอุ้งเชิงกรานมาก หรือมีท่อนำไข่ผิดปกติอยู่เดิม

รูปที่ 3 แนวทางการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกในกรณีที่ไม่ใช้การส่องกล้องตรวจในอุ้งเชิงกราน(12)
ที่มา: ดัดแปลงจาก Jonathan S. Berek, Deborah L. Berek. Berek & Novak’s Gynecology: Ectopic pregnancy. 16th ed: Wolters Kluwer; 2020

การรักษา

วิธีการรักษามีอยู่ 3 แนวทางหลัก ได้แก่ การรักษาด้วยยา การรักษาด้วยการผ่าตัด หรือการเฝ้าสังเกต โดยการเลือกวิธีการรักษาให้พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก ตำแหน่งของครรภ์นอกมดลูก และทรัพยากรที่มีอยู่เพื่อให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย (1, 6, 12)

• การรักษาด้วยยา

  (1, 6, 12)

ยาที่ใช้ในการรักษาครรภ์นอกมดลูก คือ methotrexate เป็นยากลุ่ม folic acid antagonist ออกฤทธิ์โดยการขัดขวางการสร้าง DNA และ RNA โดยการยับยั้งเอนไซม์ dihydrofolate reductase (6) โอกาสประสบความสำเร็จในการรักษาสูงถึงร้อยละ 78-96(30) ทั้งนี้ยาอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงดังนี้ การอักเสบของเยื่อบุทางเดินอาหาร เลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอด(1, 12) ภาวะตับอักเสบ(30), ผมร่วง หรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบ(31) ทั้งนี้ความรุนแรงของผลข้างเคียงขึ้นอยู่กับขนาดยาและระยะเวลาที่ให้ยา ก่อนที่จะเริ่มให้ยาควรพิจารณาถึงข้อห้ามและข้อควรระวังดังนี้

• ข้อบ่งห้ามโดยสมบูรณ์ (Absolute contraindications)(1)
• มีการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกร่วมด้วย – มีแผลในกระเพาะอาหาร
• ภูมิคุ้มกันบกพร่อง – การทำงานของตับผิดปกติ
• มีภาวะซีด เม็ดเลือดขาวหรือเกร็ดเลือดต่ำ – การทำงานของไตผิดปกติ
• ให้นมบุตร
• มีประวัติแพ้ methotrexate – มีการแตกของท่อนำไข่
• เป็นโรคปอดที่อาการยังไม่สงบ – สัญญาณชีพไม่ปกติ
• ไม่สามารถมารับการตรวติดตามได้
• ข้อบ่งห้ามโดยอนุโลม (Relative contraindications)(1)
• ตรวจพบการเต้นของหัวใจของตัวอ่อน
• ระดับ serum hCG ตั้งต้นสูงเกิน 5,000 mIU/mL (พบว่ามีโอกาสที่การรักษาจะไม่ประสบความสำเร็จสูงถึงร้อยละ14.3) หรือเมื่อทำการตรวจติดตามที่ 48 ชั่วโมงแล้วพบว่าเพิ่มขึ้นเกินร้อยละ 50
• ขนาดก้อนที่ท่อนำไข่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเกิน 4 เซนติเมตร
• ปฏิเสธการเติมเลือดหรือองค์ประกอบของเลือด

โดยการบริหารยามีทั้งหมด 3 วิธี คือ

1. Single dose regimen มีข้อดีคือบริหารยาง่าย มีค่าใช้จ่ายไม่สูงมาก และไม่ต้องติดตามบ่อยครั้งมากเท่าวิธีการอื่น เหมาะสำหรับครรภ์นอกมดลูกที่ระดับ serum hCG ค่อนข้างต่ำ แต่อาจจะต้องให้ยาเพิ่มเติม(1, 12, 32) ดังแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 การบริหารยา methotrexate แบบ single dose regimen

ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกาย ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 1

ตรวจวัดระดับ hCG ในวันที่ 4 และ 7 – หากลดลงมากกว่าร้อยละ 15, ตรวจติดตามระดับ hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ

– หากลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกายซ้ำ ทางกล้ามเนื้อ และตรวจติดตามระดับ hCG

– หากให้ methotrexate สองครั้งแล้วระดับ hCG ไม่ลดลง พิจารณารักษาโดยการผ่าตัด

หากระดับ hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้น พิจารณาให้ methotrexate สำหรับการรักษา persistent ectopic pregnancy

1. Multidose regimen มีประสิทธิภาพในการรักษาสูงแต่การบริหารจัดการยากกว่า เหมาะสำหรับการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่มีระดับ serum hCG ค่อนข้างสูง (1, 33) ดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 การบริหารยา methotrexate แบบ multidose regimen

ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกาย ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 1 3 5 7 ให้ folinic acid(Leucovorin) 0.1 มก./กก. ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 2 4 6 8

ตรวจวัดระดับ hCG ในวันเดียวกับที่ให้ methotrexate จนลดลงมากกว่าร้อยละ 15 จากระดับก่อนหน้า

– หยุดให้ methotrexate หากลดลงมากกว่าร้อยละ 15 แล้วตรวจติดตามระดับ hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ

– หากให้ methotrexate สี่ครั้งแล้วระดับ hCG ไม่ลดลง พิจารณารักษาโดยการผ่าตัด

หากระดับ hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้น พิจารณาให้ methotrexate สำหรับการรักษา persistent ectopic pregnancy

1. Two-dose regimen ประสิทธิภาพสูงกว่า single dose regimen และมีผลข้างเคียงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการบริหารยาแบบ multidose regimen(1, 12)

ตารางที่ 4 การบริหารยา methotrexate แบบ two-dose regimen

1st dose: ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกาย ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 1

2nd dose: ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกาย ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 4

ตรวจวัดระดับ hCG ในวันที่ 4 และ 7

– หากลดลงมากกว่าร้อยละ 15, ตรวจติดตามระดับ hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ

– หากลดลงน้อยกว่า 15 ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกายซ้ำ ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 7 แล้วตรวจติดตามระดับ hCG ในวันที่ 11

– หากระดับ hCG ระหว่างวันที่ 7 และ 11 ลดลงมากกว่าร้อยละ 15 ให้ตรวจติดตามระดับ hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ – หากระดับ hCG ระหว่างวันที่ 7 และ 11 ลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกายซ้ำ ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 11 แล้วตรวจติดตามระดับ hCG ในวันที่ 14

– หากให้ methotrexate สี่ครั้งแล้วระดับ hCG ไม่ลดลง พิจารณารักษาโดยการผ่าตัด

หากระดับ hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้น พิจารณาให้ methotrexate สำหรับการรักษา persistent ectopic pregnancy

• การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical treatment)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดในการรักษา คือ สัญญาณชีพผิดปกติ มีข้อบ่งห้ามต่อการรักษาด้วยยา หรือมีโอกาสที่ไม่ประสบความสำเร็จจากการรักษาด้วยยาสูง (1, 6, 12) โดยแนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิก อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีและประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัด

• การผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopy) เทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Laparotomy)

การผ่าตัดผ่านกล้องมีข้อดีคือ แผลขนาดเล็ก ฟื้นตัวเร็ว และมีต้นทุนประสิทธิผลที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(34) อย่างไรก็ตามแนะนำให้ทำการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องในกรณีต่อไปนี้ ผู้ป่วยมีภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือดและต้องการผ่าตัดอย่างรวดเร็ว เป็นครรภ์นอกมดลูกชนิด abdominal pregnancy มีพังผืดในช่องท้องมาก หรือคาดว่าจะทำการผ่าตัดผ่านกล้องได้ยาก(12)

• การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์ (Salpingostomy) เทียบกับการผ่าตัดเอาท่อนำไข่ออก (Salpingectomy)

การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์ (salpingostomy) พิจารณาทำในกรณีที่ท่อนำไข่ข้างที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกยังไม่แตกหรือมีลักษณะปกติ หรือท่อนำไข่ด้านตรงข้ามผิดปกติหรือถูกเคยถูกตัดแต่ผู้ป่วยยังต้องการธำรงค์ภาวะการเจริญพันธุ์(12) การรักษาด้วยการผ่าตัดเชิงอนุรักษ์มีโอกาสเกิด persistent ectopic pregnancy ได้ประมาณร้อยละ 8 พบได้บ่อยถ้าระดับ serum hCG ตั้งต้นสูง อายุครรภ์น้อย และขนาดก้อนการตั้งครรภ์นอกมดลูกน้อยกว่า 2 เซนติเมตร ดังนั้นจึงควรตรวจติดตามระดับ serum hCG ทุกสัปดาห์จนวัดไม่ได้(35) การตัดท่อนำไข่ออก (salpingectomy) ควรพิจารณาทำในกรณีที่ท่อนำไข่แตกหรือถูกทำลายรุนแรง ควบคุมการเสียเลือดไม่ได้ หรือมีบุตรเพียงพอแล้ว (12)

• การเฝ้าสังเกต (Expectant management)

มักพิจารณาเป็นทางเลือกในการรักษากรณีที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ ระดับ serum hCG ตั้งต้นต่ำและเมื่อตรวจติดตามพบว่ามีค่าคงที่หรือลดลง ทั้งนี้ควรเลือกรักษาในผู้ป่วยที่สามารถมาตรวจติดตามได้และยอมรับโอกาสในการเกิด ruptured ectopic pregnancy ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดในทันที(1, 6, 12)

การตั้งครรภ์นอกมดลูกในตำแหน่งอื่น

• การตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ที่ฝังตัวในกล้ามเนื้อมดลูก (Interstitial/Cornual pregnancy)(6, 12)

เป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่วินิจฉัยได้ค่อนข้างยาก มีเกณฑ์ในการวินิจฉัยจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(6) ดังนี้

• มดลูกว่างเปล่า
• ถุงการตั้งครรภ์แยกออกจากเยื่อบุโพรงมดลูก
• ถุงการตั้งครรภ์เอียงออกจากขอบด้านข้างของโพรงมดลูกมากกว่า 1 เซนติเมตร
• ถุงการตั้งครรภ์มีกล้ามเนื้อมดลูกบาง ๆ (น้อยกว่า 5 มิลลิเมตร) หุ้มอยู่
• เห็น Interstitial line (เส้นเข้มเชื่อมจากโพรงมดลูกไปยังถุงการตั้งครรภ์ที่อยู่ขอบ)

ในกรณีที่ต้องการเก็บมดลูกไว้สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดทำ cornual resection หรือ cornuostomy (36) หรือให้การรักษาด้วยยา Methotrexate แต่ยังมีข้อมูลสนับสนุนค่อนข้างน้อย(37) แต่ถ้าไม่ต้องการมีบุตรอีกให้ทำการตัดมดลูกออก

• การตั้งครรภ์ที่รังไข่ (Ovarian pregnancy)

พบอุบัติการณ์ร้อยละ 3 ของครรภ์นอกมดลูก(5) มี Spiegelberg’s criteria(12, 38) เป็นเกณฑ์ช่วยในการวินิจฉัย ดังนี้

1. ท่อนำไข่ข้างเดียวกันกับที่ก้อนการตั้งครรภ์อยู่ต้องมีลักษณะปกติ แยกจากก้อนการตั้งครรภ์ได้ชัดเจน

2. มีถุงการตั้งครรภ์บริเวณรังไข่

3. ก้อนการตั้งครรภ์มีการติดต่อกับตัวมดลูกด้วย ovarian ligament

4. พบเนื้อเยื่อของรังไข่อยู่บริเวณผนังของก้อน

การตั้งครรภ์ที่รังไข่สามารถให้การรักษาโดยการทำการตัดเอาเฉพาะส่วนของถุงการตั้งครรภ์และเนื้อเยื่อรังไข่ที่ติดอยู่ออก (wedge resection) (12) หรือตัดรังข้างนั้นออก (oophorectomy) หรืออาจจะรักษาด้วยยา methotrexate(39-41)

• การตั้งครรภ์ในช่องท้อง (Abdominal pregnancy)

พบได้น้อยมีรายงานอุบัติการณ์เพียงร้อยละ 1-1.4 ของครรภ์นอกมดลูก (5, 42) แบ่งเป็นออกเป็น primary abdominal pregnancy เกิดเมื่อไข่ที่ถูกผสมแล้วมีการฝังตัวในช่องท้องโดยตรงและ secondary abdominal pregnancy ซึ่งมักเกิดจากการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่แล้วเกิด tubal abortion/rupture หรือตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกแล้วเกิด uterine rupture และไปเจริญเติบโตในช่องท้อง

เกณฑ์ในการช่วยวินิจฉัยช่วย primary abdominal pregnancy (Studdiford’s Criteria)(12) มีดังนี้

1. ท่อนำไข่และรังไข่ปกติ โดยไม่พบร่องรอยของการตั้งครรภ์ทั้งเก่าและใหม่

2. ไม่มีรูเชื่อมของรกและมดลูก

3. การตั้งครรภ์ทั้งหมดอยู่ที่ผิวเยื่อบุช่องท้อง และดูใหม่ไม่เหมือนหลุดออกมาฝังต่อจากท่อนำไข่

โดยทั่วไปแนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์เมื่อทราบว่าเป็นการตั้งครรภ์ในช่องท้องเพราะการตั้งครรภ์ต่อเพิ่มความเสี่ยงให้มารดา ส่วนมากสามารถทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อเอาทารกออกและสามารถเอารกออกได้ แต่บางรายจำเป็นต้องทิ้งรกเอาไว้ในช่องท้องและรอให้สลายไปเอง (42)

• การตั้งครรภ์ที่ปากมดลูก (Cervical pregnancy)

พบน้อยมากมีรายงานอุบัติการณ์น้อยกว่าร้อยละ 1 ของครรภ์นอกมดลูก(5) มักแยกจากภาวะ Ongoing spontaneous abortion(43) ได้ยาก มีเกณฑ์การวินิจฉัยด้วยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ดังนี้ (6, 12)

1. เห็นถุงการตั้งครรภ์และรกบริเวณปากมดลูก

2. หัวใจของทารกเต้นอยู่ใต้ต่อระดับ internal os

3. ไม่เห็นการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก

4. มดลูกมีรูปร่างคล้ายนาฬิกาทรายและปากมดลูกมีบวมโตออกwith

5. ถุงการตั้งครรภ์ไม่ขยับเมื่อใช้ transvaginal probe กดหรือไม่มี sliding sign

6. ปากมดลูกส่วน internal os ปิด

สามารถให้การรักษาด้วยการให้ยา methotrexate โดยมักจะต้องให้ยาหลายครั้ง ในกรณีที่มีการเต้นของหัวใจของทารกทำการฉีด intraamniotic หรือ intrafetal KCl ก่อน และสามารถทำการขูดมดลูกหรือ suction evacuation โดยอาจจะพิจารณาทำ uterine arterial embolization ร่วมด้วย แต่ถ้าไม่สามารถควบคุมเลือดที่ออกได้ให้พิจารณาตัดมดลูก(44)

• การตั้งครรภ์ที่แผลผ่าตัดคลอด (Cesarean scar pregnancy: CSP)

พบได้ประมาณ 1 ต่อ 500-2,000 ของการตั้งครรภ์(41, 45) มีเกณฑ์ในการวินิจฉัยจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ดังนี้(46)

1. ไม่เห็นการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกและคอมดลูก
2. เห็นรกหรือถุงการตั้งครรภ์ฝังตัวที่แผลผ่าตัดคลอด
3. เห็นชั้นกล้ามเนื้อมดลูกบางๆ คั่นระหว่างถุงการตั้งครรภ์และกระเพาะปัสสาวะ
4. เห็นหลอดเลือดมาเลี้ยงบริเวณแผลผ่าตัดคลอดโป่งขยาย (prominent vascular pattern)

การรักษาทำได้ด้วยการผ่าตัดเอาส่วนของมดลูกที่มีการตั้งครรภ์ออก (uterine isthmic resection) โดยสามารถทำการผ่าตัดผ่านกล้อง ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง หรือผ่าตัดทางช่องคลอดโดยเปิดเข้าสู่ช่องท้องทางผนังช่องคลอดด้านหน้า (anterior colpotomy) สำหรับทางเลือกในการรักษาวิธีอื่น ได้แก่ การทำ uterine arterial embolization ตามด้วยการขูดมดลูก การตัดเอาถุงการตั้งครรภ์และรกออกผ่านการส่องกล้องทางโพรงมดลูก (47, 48) การให้ยา methotrexate หรือการฉีด intragestational sac KCl (49, 50)

• การตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูกพร้อมกัน (Heterotopic Pregnancy)

พบอุบัติการณ์ประมาณ 1:30,000 ของการตั้งครรภ์(31) และจะเพิ่มขึ้นหากเป็นการตั้งครรภ์จากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(51) การรักษาขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย หากมีการแตกของท่อนำไข่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด แต่หากไม่มีสามารถเลือกการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดหรือการฉีดยาเข้าไปทำลายถุงการตั้งครรภ์โดยเลือกใช้เป็น KCl หรือ hyperosmolar glucose(6, 52)

สรุป

การตั้งครรภ์นอกมดลูกเป็นภาวะที่สามารถพบได้บ่อยทางสูตินรีเวชกรรม มีอันตรายสูงต่อผู้ป่วย แพทย์ควรให้วินิจฉัยและรักษาอย่างรวดเร็วและเหมาะสม สตรีวัยเจริญพันธุ์ทุกคนที่มีอาการปวดท้องร่วมกับมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดควรได้รับการคัดกรองการตั้งครรภ์โดยไม่คำนึงถึงการคุมกำเนิด และผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเป็นเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกมาก่อนควรได้รับคำแนะนำให้รีบมาฝากครรภ์เนื่องจากมีโอกาสเป็นซ้ำสูง

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin No.191: Tubal Ectopic Pregnancy. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. 2018;Vol.131, No.2,.
2. Hoover KW, Tao G, Kent CK. Trends in the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in the United States. Obstet Gynecol. 2010;115:495-502.
3. (CDC) CfDCaP. Ectopic pregnancy–United States, 1990-1992. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995;44:46-8.
4. Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Pregnancy-Related Mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol. 2017;130:366-73.
5. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Human Reproduction. 2002;17:3224-30.
6. F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Jodi S. Dashe, Babara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Williams Obstetrics: Ectopic pregnancy. 26th ed. United states: McGraw Hill; 2022.
7. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol. 2003;157:185-94.
8. Juneau C, Bates GW. Reproductive outcomes after medical and surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2012;55:455-60.
9. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. The Lancet. 2005;366:583-91.
10. Saraiya M, Berg CJ, Kendrick JS, Strauss LT, Atrash HK, Ahn YW. Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:493-8.
11. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M. Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:50-4.
12. Jonathan S. Berek, Deborah L. Berek. Berek & Novak’s Gynecology: Ectopic pregnancy. 16th ed: Wolters Kluwer; 2020.
13. Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne T. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Hum Reprod. 2007;22:2824-8.
14. van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, et al. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012;18:603-17.
15. NICE Guideline 2019: Ectopic pregnancy and miscarriage diagnosis and initial management. The National Institute for Health and Care Excellence. 2019.
16. Kirk E. Ultrasound in the diagnosis of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2012;55:395-401.
17. Condous G, Okaro E, Khalid A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod. 2005;20:1404-9.
18. Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med. 1994;13:259-66.
19. Hill LM, Guzick D, Fries J, Hixson J. Fetal loss rate after ultrasonically documented cardiac activity between 6 and 14 weeks, menstrual age. J Clin Ultrasound. 1991;19:221-3.
20. Nyberg DA, Mack LA, Harvey D, Wang K. Value of the yolk sac in evaluating early pregnancies. J Ultrasound Med. 1988;7:129-35.
21. Seeber BE, Sammel MD, Guo W, Zhou L, Hummel A, Barnhart KT. Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2006;86:454-9.
22. Cartwright PS, Moore RA, Dao AH, Wong SW, Anderson JR. Serum beta-human chorionic gonadotropin levels relate poorly with the size of a tubal pregnancy. Fertil Steril. 1987;48:679-80.
23. Barnhart KT, Guo W, Cary MS, et al. Differences in Serum Human Chorionic Gonadotropin Rise in Early Pregnancy by Race and Value at Presentation. Obstet Gynecol. 2016;128:504-11.
24. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;121:65-70.
25. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004;104:50-5.
26. Stovall TG, Ling FW, Andersen RN, Buster JE. Improved sensitivity and specificity of a single measurement of serum progesterone over serial quantitative beta-human chorionic gonadotrophin in screening for ectopic pregnancy. Hum Reprod. 1992;7:723-5.
27. Barnhart KT, Gracia CR, Reindl B, Wheeler JE. Usefulness of pipelle endometrial biopsy in the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:906-9.
28. Rivera V, Nguyen PH, Sit A. Change in quantitative human chorionic gonadotropin after manual vacuum aspiration in women with pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:e56-9.
29. Glezerman M, Press F, Carpman M. Culdocentesis is an obsolete diagnostic tool in suspected ectopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 1992;252:5-9.
30. Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet. 1998;351:1115-20.
31. Dasari P, Sagili H. Life-threatening complications following multidose methotrexate for medical management of ectopic pregnancy. BMJ Case Rep. 2012;2012.
32. Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007;87:481-4.
33. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gynecol. 2003;101:778-84.
34. Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B. Fertility outcome after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomized trial. Fertil Steril. 1992;57:998-1002.
35. Gracia CR, Brown HA, Barnhart KT. Prophylactic methotrexate after linear salpingostomy: a decision analysis. Fertil Steril. 2001;76:1191-5.
36. Lau S, Tulandi T. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1999;72:207-15.
37. Jermy K, Thomas J, Doo A, Bourne T. The conservative management of interstitial pregnancy. Bjog. 2004;111:1283-8.
38. Spiegelberg O. Zur Casuistik der Ovarialschwangerschaft. Archiv für Gynäkologie. 1878;13:73-9.
39. Habbu J, Read MD. Ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate. J Obstet Gynaecol. 2006;26:587-8.
40. Papillon-Smith J, Krishnamurthy S, Mansour FW. Ovarian Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2016;38:1-2.
41. Alalade AO, Smith FJE, Kendall CE, Odejinmi F. Evidence-based management of non-tubal ectopic pregnancies. J Obstet Gynaecol. 2017;37:982-91.
42. Shaw SW, Hsu JJ, Chueh HY, et al. Management of primary abdominal pregnancy: twelve years of experience in a medical centre. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:1058-62.
43. Kung FT, Lin H, Hsu TY, et al. Differential diagnosis of suspected cervical pregnancy and conservative treatment with the combination of laparoscopy-assisted uterine artery ligation and hysteroscopic endocervical resection. Fertil Steril. 2004;81:1642-9.
44. Fowler ML, Wang D, Chia V, et al. Management of Cervical Ectopic Pregnancies: A Scoping Review. Obstet Gynecol. 2021;138:33-41.
45. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2006;107:1373-81.
46. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, Tsymbal T, Pineda G, Arslan AA. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:44.e1-13.
47. Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjerg Larsen C, Svarre Nielsen H. Cesarean scar pregnancy: a systematic review of treatment studies. Fertil Steril. 2016;105:958-67.
48. Wang G, Liu X, Bi F, et al. Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy. Fertil Steril. 2014;101:1501-7.
49. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Cesarean Scar Pregnancies: A Systematic Review of Treatment Options. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24:915-25.
50. Miller R, Timor-Tritsch IE, Gyamfi-Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #49: Cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020;222:B2-b14.
51. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, Jamieson DJ. Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol. 2015;125:70-8.
52. Wu Z, Zhang X, Xu P, Huang X. Clinical analysis of 50 patients with heterotopic pregnancy after ovulation induction or embryo transfer. European Journal of Medical Research. 2018;23:17.
53. Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, Chittams J, Hummel AC, Shaunik A. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril. 2006;86:36-43.
54. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996;65:1093-9.
55. Cleland K, Raymond E, Trussell J, Cheng L, Zhu H. Ectopic pregnancy and emergency contraceptive pills: a systematic review. Obstet Gynecol. 2010;115:1263-6.
56. Practice Bulletin No. 152: Emergency Contraception. Obstet Gynecol. 2015;126:e1-e11.
57. Rajah K, Goodhart V, Zamora KP, Amin T, Jauniaux E, Jurkovic D. How to measure size of tubal ectopic pregnancy on ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52:103-9.