Author Archives: mis57

ยาฝังคุมกำเนิด: Implant contraception

นพ.นาวิน ศักดาเดช
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี

---

บทนำ

Long acting reversible contraception (LARC) เป็นวิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวชนิดหนึ่งที่มีประสิทธิภาพสูง สามารถคุมกำเนิดได้ในระยะยาว โดยประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดชนิดนี้ไม่ขึ้นอยู่กับผู้ใช้งาน จึงลดโอกาสล้มเหลวของการคุมกำเนิด (1-3)

การคุมกำเนิดแบบชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน ที่นิยมใช้ในปัจจุบันมี 3 วิธี ได้แก่ ยาฝังคุมกำเนิด (implant), ยาฉีดคุมกำเนิด (injectable contraception) และ ห่วงคุมกำเนิด (intrauterine device) (4)

ยาฝังคุมกำเนิด (Implant contraception)

จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดแบบชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นานที่ได้รับความนิยม มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง โดยการฝังหลอดยาที่บรรจุฮอร์โมนเข้าไปใต้ผิวหนัง ฮอร์โมนจากแท่งยาจะค่อย ๆ ถูกปล่อยออกสู่กระแสเลือดและออกฤทธิ์ป้องกันการตั้งครรภ์ได้เป็นระยะเวลานาน เมื่อครบกำหนดต้องเอาหลอดยาเดิมออก เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติสลายไปได้เอง(5)

ชนิดของยาฝังคุมกำเนิด

1. Levonorgestrel implant

Norplant

เริ่มจำหน่ายในปี พ.ศ. 2533 ประกอบด้วย levonorgestrel ซึ่งบรรจุใน silastic tube จำนวน 6 หลอด แต่ละหลอดมีฮอร์โมน 36 มิลลิกรัม (ทั้งหมด 216 มิลลิกรัม) จะหลั่งฮอร์โมนขนาด 85 ไมโครกรัมต่อวันในเดือนแรก หลังจากนั้นฮอร์โมนจะลดลงเหลือ 35 ไมโครกรัมต่อวัน และ 30 ไมโครกรัมต่อวัน หลังจาก 1 ปีและ 2 ปี ตามลำดับ ยาฝังชนิดนี้ไม่มีจำหน่ายแล้วตั้งแต่ปี พ.ศ.2545 เพราะความยุ่งยากในการฝังและถอดหลอดยา ประกอบกับมียาฝังรุ่นใหม่ที่ใช้งานสะดวกกว่า (4, 6)

Jadelle

เริ่มจำหน่ายในปี พ.ศ.2539 หลอดยาบาง ยืดหยุ่น ตัวยาบรรจุอยู่ใน silastic rod จำนวน 2 หลอด แต่ละหลอดจะมี levonorgestrel 75 มิลลิกรัม (ทั้งหมด 150 มิลลิกรัม) หลอดยามีขนาด 43 x 2.5 มิลลิเมตร จะหลั่งฮอร์โมนขนาด 100 ไมโครกรัมต่อวันในเดือนแรก หลังจากนั้นฮอร์โมนจะลดลงเหลือ 40 ไมโครกรัมต่อวัน และ 30 ไมโครกรัมต่อวัน หลังจาก 1 ปีและ 2 ปี ตามลำดับ สามารถคุมกำเนิดได้นาน 5 ปี ประสิทธิภาพและผลข้างเคียงเหมือนกับ Norplant แต่การถอดหลอดยาจะทำได้ง่ายกว่า (4, 6)

Sino-implant II

หลอดยาจำนวน 2 หลอด ปริมาณ levonorgestrel และการออกฤทธิ์เหมือนกับ Jadelle แต่สามารถคุมกำเนิดได้ 4 ปี ผลิตในประเทศจีน จำหน่ายในเอเชียและแอฟริกา (6)

2. Etonorgestrel implant

Nexplanon

หลอดยายืดหยุ่นได้ขนาดยาว 4 เซนติเมตร เส้นผ่านศูนย์กลาง 2 มิลลิเมตร ประกอบด้วย 3-ketodesogestrel (etonogestrel เป็น active metabolite ของ desogestrel) และ barium sulfate 15 มิลลิกรัม (สารทึบรังสี) มีอุปกรณ์สำหรับฝังยาเพื่อช่วยควบคุมตำแหน่งและความลึกของชั้นผิวหนัง (4, 6)

Implanon / Implanon NXT

Implanon เป็นยาฝังลักษณะคล้ายกับ Nexplanon มีขนาดและปริมาณยาเท่ากัน ต่างกันที่ไม่ได้เคลือบสารทึบรังสี แต่ปัจจุบันมีการผลิตยาฝังรุ่นใหม่ชื่อ Implanon NXT ออกแบบบรรจุภัณฑ์ใหม่ เพื่อให้ง่ายต่อการใช้ มีอุปกรณ์บังคับไม่ให้ฝังยาลึกเกินไปเหมือน Nexplanon ส่วนประกอบและคุณสมบัติเหมือน Implanon เดิมทุกประการ และเพิ่มการเคลือบ barium sulfate ทําให้เห็นได้จาก x-ray

ทั้ง Nexplanon และ Implanon จะปล่อยฮอร์โมน etonorgestrel วันละ 60-70 ไมโครกรัมในช่วงเดือนแรก หลังจากนั้นฮอร์โมนจะลดลงเหลือ 30 ไมโครกรัมหลังจาก 2 ปี สามารถยับยั้งการตกไข่ได้หลังจากฝังยา 8 ชั่วโมง ผลข้างเคียงไม่ต่างจาก Norplant และ Jadelle แต่จะมีเลือดออกน้อยกว่าและขาดประจำเดือนมากกว่า สามารถคุมกำเนิดได้นาน 3 ปี (4, 6)

ประสิทธิภาพของยาฝังคุมกำเนิด (1, 4, 7)

• ประสิทธิภาพสูงเทียบเท่าการทำหมันและการใส่ห่วงอนามัยและประสิทธิภาพดีกว่าการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวชนิดอื่น
• อัตราการตั้งครรภ์ 0.2 ต่อ 100 women-years ในผู้ใช้ Norplant
• จากการศึกษาไม่พบการตั้งครรภ์เลย ในผู้ใช้ etonorgestrel 942 ราย
• ประสิทธิภาพของ Norplant และ Jadelle อาจจะลดลงเล็กน้อยในผู้ใช้ที่น้ำหนักมากกว่า 70 กิโลกรัม เมื่อใช้เป็นระยะเวลานาน แต่ประสิทธิภาพก็ยังเหนือกว่ายาเม็ดคุมกำเนิด
• น้ำหนักอาจมีผลต่อระดับ etonogestrel เพียงเล็กน้อย แต่พบว่าไม่เพิ่มอัตราการตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์นอกมดลูก

อัตราการตั้งครรภ์นอกมดลูกในผู้ใช้ Norplant อยู่ระหว่าง 0.1-2.9 ต่อ 1,000 women-years ซึ่งค่อนข้างต่ำ แต่ถ้ามีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นในระหว่างที่ใช้ยาฝังคุมกำเนิดต้องระวังการตั้งครรภ์นอกมดลูก โดยพบว่าร้อยละ 30 ของการตั้งครรภ์ในขณะใช้ Norplant และร้อยละ 2.3 ของการตั้งครรภ์ในขณะใช้ etonogestrel implant เป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก (4)

กลไกการคุมกำเนิด (4, 7)

โปรเจสตินในหลอดยาฝังซึมผ่านไปยังเนื้อเยื่อรอบ ๆ ดูดซึมเข้ากระแสเลือด กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับการคุมกำเนิดด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินเดี่ยว

1. ป้องกันการตกไข่ โดยฮอร์โมนโปรเจสตินจะกดการทำงานของไฮโปทาลามัสและต่อมใต้สมอง

• ในผู้ใช้ Norplant พบว่า มีการตกไข่ประมาณร้อยละ 10 ในช่วง 2 ปีแรก และมากกว่าร้อยละ 50 หลังจาก 5 ปี
• ในผู้ใช้ etonogestrel implant พบว่า หลังฝังยา 8 ชั่วโมง ระดับยาเพียงพอสำหรับป้องกันการตกไข่ และสามารถยับยั้งการตกไข่ได้ประมาณ 3 ปี แต่ช่วง 6 เดือนสุดท้ายจะเริ่มมีการตกไข่เกิดขึ้นบ้าง

2. เปลี่ยนแปลงมูกปากมดลูกให้ข้น ปริมาณน้อย ไม่เหมาะต่อการเคลื่อนผ่านของอสุจิ จากการศึกษา พบว่า กรณีที่ใช้ Norplant หรือ Jadelle ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นอย่างน้อย 3 วันหลังฝังยา แต่ถ้าเป็น etonogestrel implant ไม่จำเป็นต้องคุมกำเนิดวิธีอื่นร่วมด้วย

3. เปลี่ยนแปลงเยื่อบุโพรงมดลูกให้ฝ่อ บาง ไม่เหมาะสมสำหรับการฝังตัวของตัวอ่อน

ข้อบ่งชี้

ยาฝังคุมกำเนิดเป็นทางเลือกการคุมกำเนิดที่ดีสำหรับหญิงวัยเจริญพันธุ์ ทีต้องการคุมกำเนิดต่อเนื่อง ระยะยาว โดยมีข้อพิจารณาดังนี้ (4)

1. ผู้ที่ต้องการเว้นระยะห่างของการตั้งครรภ์อย่างน้อย 2-3 ปี
2. ต้องการการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพ และคุมกำเนิดได้นาน
3. มีข้อห้ามหรือผลข้างเคียงของการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน
4. ผู้ที่มีโอกาสลืมกินยาบ่อย ๆ และมีข้อห้ามสำหรับการใส่ห่วงอนามัย
5. มีบุตรเพียงพอแล้ว แต่ไม่ต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร เช่น การทำหมัน
6. มีประวัติซีดร่วมกับมีประจำเดือนมากผิดปกติ
7. มีโรคประจำตัวที่เป็นข้อห้ามสำหรับการตั้งครรภ์

ข้อบ่งห้าม

Absolute contraindication (1, 4)

1. Active thrombophlebitis หรือหลอดเลือดอุดตัน
2. เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย
3. โรคตับเฉียบพลัน
4. เนื้องอกหรือมะเร็งตับ
5. สงสัยหรือเป็นมะเร็งเต้านม
6. ตั้งครรภ์
7. แพ้สารประกอบในยาฝังคุมกำเนิด

Relative contraindication (4)

1. สูบบุหรี่ (>15 มวน/วัน) ในหญิงอายุมากกว่า 35 ปี
2. ประวัติเคยตั้งครรภ์นอกมดลูก
3. ไขมันในโลหิตสูง
4. ความดันโลหิตสูง
5. โรคหัวใจและหลอดเลือด (หัวใจขาดเลือด, หลอดเลือดสมองอุดตัน, ใส่ลิ้นหัวใจ)
6. โรคถุงน้ำดี
7. โรคเรื้อรัง เช่น โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง

**ภาวะดังต่อไปนี้ไม่ใช่ข้อห้ามสำหรับการใช้ยาฝังคุมกำเนิด แต่แนะนำให้ใช้วิธีอื่น

• เป็นสิวมาก, ไมเกรนรุนแรง, ซึมเศร้ารุนแรง
• กำลังใช้ยาที่มีผลเร่งการทำงานของเอ็นไซม์ตับ ได้แก่ carbamazepine, griseofulvin, nevirapine, phenobarbital, phenytoin, rifampicin, topiramate, vigabatrin เป็นต้น ซึ่งการใช้ยาเหล่านี้จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์เนื่องจากทำให้ระดับโปรเจสตินในเลือดลดลง

เวลาที่เริ่มใช้ยาฝังคุมกำเนิด (4, 7)

• เริ่มใช้ภายใน 5 วันแรกของระดู (กรณีไม่ได้ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดมาก่อน)
• สามารถฝังยาได้เลยในช่วง hormone-free interval (กรณีที่ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดมาก่อน)
• กรณีที่ใช้ฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดเดี่ยว เช่น ยาฉีด ให้ฝังยาในวันครบกำหนดนัดฉีดยาเข็มถัดไป
• กรณีที่ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดแบบต่อเนื่อง เช่น progestin-only pill สามารถฝังยาตอนไหนก็ได้
• หลังแท้งบุตร เริ่มฝังยาได้ทันทีหรือหลังแท้งภายใน 5 วัน
• หลังคลอดบุตร กรณีไม่ได้ให้นมบุตร ให้ฝังยาภายใน 4 สัปดาห์
• หลังคลอดบุตร กรณีให้นมบุตร ให้ฝังยาในช่วง 4 สัปดาห์ ถึง 4 เดือน อย่างไรก็ตาม สามารถฝังยาได้ทันทีหลังคลอดบุตร
• ไม่จำเป็นต้องใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่น หากฝังยาตามช่วงเวลาที่แนะนำข้างต้น แต่ถ้าฝังยานอกเหนือจากช่วงเวลาดังกล่าว แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นอย่างน้อย 3 วันหลังฝังยา

ผลต่อประจำเดือน (4)

ลักษณะเลือดออกจะมีความหลากหลาย ขึ้นอยู่กับชนิดของยาฝังที่ใช้

Levonorgestrel implants

• มีการเปลี่ยนแปลงของประจำเดือน เช่น ความถี่ของรอบเดือน, ปริมาณเลือดประจำเดือน, จำนวนวันที่เป็นหรือมีเลือดออกกะปริดกะปรอย ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 80 ในปีแรก และจะลดลงเหลือร้อยละ 33 ในปีที่ 5 หลังฝังยา
• รอบประจำเดือนมาน้อยหรือขาดประจำเดือนสามารถเกิดได้ แต่พบได้น้อยกว่าร้อยละ 10 หลังฝังยา 1 ปี

Etonogestrel implants

• การขาดประจำเดือนพบได้มากกว่า levonorgestrel implants โดยพบได้ร้อยละ 21 ในปีแรก หลังจากนั้นพบได้ร้อยละ 30-40
• เลือดประจำเดือนจะออกน้อยลงและความถี่ลดลง
• อาจเกิดเลือดออกผิดปกติ (irregular bleeding) ซึ่งเป็นเหตุผลหลักของการหยุดใช้ยาฝัง

*ในรายที่ไม่สามารถทนต่ออาการเลือดออกผิดปกติได้สามารถให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนวันละครั้งนาน 7 วัน (conjugated estrogen 1.25 mg หรือ estradiol 2 mg)

*ในรายที่มีการตกไข่หรือมีประจำเดือนมาสม่ำเสมอหลังฝังยา แล้วพบว่าขาดประจำเดือน ควรพิจารณาตรวจการตั้งครรภ์

ผลต่อเมทาบอลิซึม (4)

• ไม่มีการเปลี่ยนแปลงค่าการทำงานของตับ, ค่าการแข็งตัวของเลือด, ระดับภูมิคุ้มกัน, ระดับคอร์ติซอล
• มีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยของระดับไขมัน (lipoproteins) ในกรณีที่ใช้ยาฝังมานาน
• ไม่มีผลต่อการทำงานของ insulin
• ไม่มีผลต่อการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต
• มีผลเล็กน้อยต่อโรคถุงน้ำดีในผู้ใช้ Norplant
• ไม่มีความแตกต่างของเมทาบอลิซึมในผู้ใช้ etonogestrel implants และ levonorgestrel implants

อาการข้างเคียง (4)

1. การเปลี่ยนแปลงน้ำหนัก : มักมีน้ำหนักเพิ่มมากกว่าน้ำหนักลด อาจเกิดจากการออกกำลังกาย การรับประทานอาหาร ความอยากอาหารที่เพิ่มขึ้น แต่จากการศึกษาไม่พบการเปลี่ยนแปลงดัชนีมวลกายในผู้ใช้ Norplant
2. เจ็บคัดตึงเต้านม : อาการเจ็บคัดตึงเต้านมทั้ง 2 ข้าง พบได้ประมาณร้อยละ 10 ในผู้ใช้ etonogestrel implants พบได้บ่อยช่วงก่อนมีระดูเป็นเพราะการคั่งของน้ำ ควรวินิจฉัยแยกสาเหตุอื่น เช่น การตั้งครรภ์ หากไม่พบสาเหตุอื่น อธิบายให้ความรู้และรักษาตามอาการ
3. สิว : เป็นปัญหาผิวหนังที่พบได้บ่อยในผู้ใช้ levonorgestrel implants เป็นผลจาก androgenic effect และระดับ sex hormone binding globulin ลดลง ทำให้ free levonorgestrel และ free testosterone เพิ่มขึ้น แต่พบได้น้อยกว่าในผู้ใช้ etonogestrel implants การรักษาแนะนำเรื่องการรับประทานอาหารและการดูแลความสะอาดของผิวหนัง
4. น้ำนมไหล : พบได้บ่อยในผู้ใช้ Norplant หลังจากหยุดให้นมบุตร ควรหาสาเหตุอื่น เช่น การตั้งครรภ์ ตรวจระดับ prolactin ให้ความรู้ ความมั่นใจ แนะนำลดการกระตุ้นบริเวณเต้านมขณะมีเพศสัมพันธ์
5. ถุงน้ำรังไข่ : พบได้บ่อยในผู้ใช้ levonorgestrel implants เนื่องจากระดับโปรเจสตินไม่สามารถกดฮอร์โมน FSH ได้ จึงมีการกระตุ้นการเจริญของฟองไข่ อย่างไรก็ตามมักเป็นถุงน้ำรังไข่ชนิดธรรมดา (simple cyst) ซึ่งจะหายไปได้เอง แต่หากมีขนาดโตขึ้นและมีอาการเจ็บควรตรวจประเมินเพิ่มเติม
6. อาการข้างเคียงของการฝังยา เช่น แผลติดเชื้อ, อาการคัน, ผื่น, ปวดบวมบริเวณที่ฝังยา

ภาวะเจริญพันธุ์ภายหลังหยุดยา (4)

• หลังถอดยาฝังออก ระดับของโปรเจสตินในกระแสเลือดจะลดต่ำมากภายใน 48 ชั่วโมง ส่วนระดับ etonogestrel จะไม่สามารถตรวจพบในกระแสเลือดภาย 1 สัปดาห์
• ส่วนใหญ่พบว่ามีการตกไข่เกิดขึ้นใน 1 เดือนแรกหลังถอดยาฝัง
• อัตราการตั้งครรภ์ใน 1 ปีแรกหลังถอดยาฝัง ไม่แตกต่างจากสตรีทั่วไปที่ไม่ได้คุมกำเนิด
• ไม่มีผลต่อภาวะเจริญพันธุ์ในระยะยาว

ข้อดีของยาฝังคุมกำเนิด (4)

• ปลอดภัย ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง และคุมกำเนิดได้นาน
• ไม่ขัดขวางขั้นตอนต่าง ๆ ของการมีเพศสัมพันธ์
• ไม่มีผลข้างเคียงจากเอสโตรเจน
• เหมาะสำหรับสตรีที่ให้นมบุตร ไม่มีผลต่อคุณภาพและปริมาณน้ำนม
• ภาวะเจริญพันธุ์กลับมาปกติภายในไม่กี่สัปดาห์หลังหยุดยา
• ไม่รบกวนต่อเมตาบอลิซึมของร่างกาย
• อาจใช้รักษาอาการที่เกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)
• ลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งรังไข่ ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม

ข้อด้อยของยาฝังคุมกำเนิด (4)

• มีอาการข้างเคียง เช่น ระดูผิดปกติ
• ผู้ให้บริการต้องเป็นแพทย์หรือเจ้าหน้าที่ที่มีความชำนาญในการฝังและถอดยา
• หลอดยาฝังอาจมองเห็นใต้ผิวหนัง
• ไม่ป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น HIV, Herpes, gonorrhea
• มีปฏิกิริยากับยากันชักและยาอื่น ๆ เช่น carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, rifampicin, tetracycline เป็นต้น

เทคนิคการฝังยา (4, 6)

นอนหงายโดยให้กางแขนข้างที่ไม่ถนัดออกให้เห็นบริเวณท้องแขน งอข้อศอกและหงายฝ่ามือวางข้างศีรษะ หาตำแหน่งที่จะทำการฝังยาคือ ท้องแขนด้านในเหนือ medial epicondyle ของ humerus ขึ้นไป 8-10 เซนติเมตร (ดังรูปที่ 1) จุดตำแหน่งที่จะทำการฝังยา ทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการฝังยา ฉีดยาชาให้ครอบคลุมตลอดทางที่จะแทง trocar ผ่าน แล้วจึงทำการฝังยา วิธีการฝังยาขึ้นอยู่กับชนิดของยาฝังคุมกำเนิด

รูปที่ 1 แสดงตำแหน่งที่จะทำการฝังยา

Jadelle : ตัว trocar จะมีเส้นบอกระยะ 2 เส้น โดยเส้นที่ 1 จะเป็นตัวบอกตำแหน่งสุดที่จะใส่ trocar เข้าไปใต้ผิวหนัง ก่อนที่จะทำการบรรจุหลอดยา ส่วนเส้นที่ 2 บอกตำแหน่งที่จะถอย trocar ออกมาหลังจากฝังยาหลอดแรกเสร็จ แทง trocar เข้าไปตรงตำแหน่งที่จุดไว้ เมื่อแทงผ่านผิวหนังให้ยกปลาย trocar ขึ้นและดันราบไปกับผิวหนัง จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 ดึงแกนดันออก ใส่หลอดยาอันแรกเข้าไป จับแกนดันแล้วดึงเอา trocar ออกมาจนถึงเส้นบอกระยะที่ 2 ดัน trocar อีกแนวเป็นรูปตัว V จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 เอาแกนดันออกใส่หลอดยาอันที่ 2 จับแกนดันแล้วดึง trocar ออก แล้วปิดแผล

รูปที่ 2 แสดงการฝังยา Jadelle
ดัดแปลงจาก ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด. กรุงเทพฯ : ลักษมีรุ่ง จำกัด ; 2559.

Implanon NXT : แกะตัวอุปกรณ์ออกมาและดึงปลอกหุ้มตัวเข็มออก ใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือดึงผิวหนังตรงตําแหน่ง insertion site ให้ตึง แทงเข็มลงไปให้ทํามุม 30 องศากับผิวหนัง เมื่อผ่านผิวหนังแล้ว ลดอุปกรณ์ลงในแนวราบ กระดกปลายเข็มขึ้นให้ผิวหนังยกขึ้น แล้วดันเข็มขนานกับผิวหนังจนสุด ค้างอุปกรณ์ไว้ตําแหน่งเดิม แล้วดันตัวสไลด์ลงมาจนสุด ตัวเข็มจะถูกดึงกลับเข้าตัวอุปกรณ์ และหลอดยาจะหลุดอยู่ใต้ผิวหนัง

รูปที่ 3 แสดงการฝังยา Implanon NXT

เทคนิคการถอดยา (4)

นอนหงายเหมือนตอนฝังยา คลำหาตำแหน่งหลอดยา ทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการถอดยาฝัง ฉีดยาชาเฉพาะที่ ใช้มีดกรีดเปิดแผลประมาณ 2 มิลลิเมตร ใช้คีมเล็กแหวกจับปลายของหลอดยา อาจใช้มืออีกข้างหนึ่งช่วยขยับหลอดยาอีกด้านให้ปลายโผล่ออกมาที่แผล เพื่อให้จับและดึงออกง่าย หากมีพังผืดรอบ ๆ หลอดยา อาจใช้มีดกรีดพังผืดออกก่อน กรณีที่จะฝังยาหลอดใหม่สามารถใส่หลอดยาได้ในตำแหน่งแผลเดิมทันที หรือจะฝังยาแขนอีกข้างก็ได้

เอกสารอ้างอิง

1. Stoddard A, McNicholas C, Peipert JF. Efficacy and safety of long-acting reversible contraception. Drugs. 2011;71(8):969-80.
2. Contraception, Reproductive Health: CDC; 2020 [October 4, 2020]. Available from: www.cdc.gov.
3. Winner B, Peipert JF, Zhao Q, Buckel C, Madden T, Allsworth JE, et al. Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med. 2012;366(21):1998-2007.
4. Taylor HS, Pal L, Seli E. Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9, editor. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.
5. Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s Gynecology. 16 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.
6. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetrics : Contraception. 25th ed. United state: Mc Graw Hill; 2018. p. 680-701.
7. Practice Bulletin No. 186 Summary: Long-Acting Reversible Contraception: Implants and Intrauterine Devices. Obstet Gynecol. 2017;130(5):1173-5.

 

Common vulvar lesions

พญ.รัศมิ์รวี จันทรศิริ
รศ.พญ.จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

 

Anatomy of vulva (1,2,3)

อวัยวะเพศภายนอกของสตรี ซึ่งประกอบด้วย mons pubis, labia majora, labia minora, hymen, clitoris, vestibule, urethra, Skene’s gland, Bartholin’s gland และ vestibular bulbs

เส้นประสาทที่มาเลี้ยงบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ได้แก่ ilioinguinal n., genitofemoral n., femoral cutaneous n., peritoneal n. (แขนงของ pudendal n.)

ในส่วนของ blood supply นั้น หลักๆจะมาจาก internal pudendal a. นอกจากนี้ยังมี external pudendal a. ซึ่งเป็นสาขาของ femoral a.อีกด้วย หลังจากนั้นเลือดจะไหลเวียนกลับโดยผ่าน internal และexternal pudendal v.

Terminology of vulvar lesions (4)

สามารถบรรยายลักษณะของรอยโรคหลักได้ ดังนี้

• – Lesion morphology

 

– Size and shape

– Edge: clearly demarcated, poorly defined

– Number, location, distribution of multiple lesions (เช่น scattered, grouped, linear etc.)

– Color

– Consistency (hard, soft, firm, fluctuation)

– feel (tenderness)

– Presence of secondary changes (excoriation, lichenification, edema, scale, crust, fissure, erosion, hypo-/hyperpigmentation, atrophy, scar)

– Acute inflammation (edema, pain,erythema)

 

Common benign vulvar lesions

Atopic dermatitis/ eczema (5,6)

เป็นผื่นแพ้ของผิวหนัง เกิดจากการสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่ทำให้เกิดการระคายเคือง หรือ สารก่อภูมิแพ้

• Irritant contact dermatitis จะพบในกลุ่มเด็ก หรือผู้สูงอายุ ซึ่งเกิดจากการทำงานของ skin barrier บริเวณปากช่องคลอดไม่ดี จึงทำให้เกิดการระคายเคืองได้จาก direct nonimmunologic cytotoxic effect เวลาสัมผัสกับสิ่งที่ทำให้เกิดการระคายเคือง เช่น ปัสสาวะ สบู่ น้ำหอม ผงซักผ้า สารหล่อลื่น สำหรับกรณีที่มีอาการแพ้เฉียบพลัน หลังจากสัมผัสจะเกิดจาก type I immediate hypersensitivity สารก่อภูมิแพ้ในกลุ่มนี้ ได้แก่ น้ำอสุจิ และยางที่ใช้ทำถุงยางอนามัย นอกจากนี้ยังสามารถเกิดอาการจาก type IV delayed hypersensitivity ที่พบได้จาก ใยผ้าจากเสื้อผ้าที่สวมใส่ ผ้าอนามัย หรือ สารเคมีต่างๆ

อาการแสดง (Clinical presentation) (5,6)

ผู้ป่วยมักจะมาด้วยอาการคันบริเวณปากช่องคลอดหลังจากสัมผัสกับสิ่งที่ทำให้เกิดการระคายเคือง ร่วมกับตรวจร่างกายพบผื่นแดงบริเวณปากช่องคลอด อาการมักจะหายไปหลังได้รับการรักษา แต่หากไม่หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ ผู้ป่วยจะมีอาการคันเรื้อรัง จะทำให้เกิดการเกาจนกลายเป็น chronic contact dermatitis และมีผิวหนังที่หนาขึ้นได้ (lichenificaiton)

ภาพ Vulva atopic dermatitis ในผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเป็น atopic dermatitis (6)

ภาพ Irritant contact dermatitis ในผู้ป่วย urinary inconstinence(6)

การวินิจฉัยโรค (Diagnosis) (5,6)

การวินิจฉัยอาศัยการซักประวัติ และการตรวจร่างกายเป็นหลัก ไม่มีความจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา การซักประวัติเน้น การซักประวัติเกี่ยวกับการสัมผัสสารที่ก่อให้การระคายเคือง หรือการแพ้

Management (5,6)

หลักการที่สำคัญของการรักษาคือ หาสิ่งที่ทำให้เกิดอาการแพ้ และหลีกเลี่ยงไม่ไปสัมผัสอีก แนะนำให้ใส่เสื้อผ้าหลวม โปร่งสบาย ไม่คับจนเกินไป และงดเพศสัมพันธ์เพื่อลดการเสียดสีของผิวหนังบริเวณดังกล่าว

 Acute contact dermatitis

• Burrow solution
• Potassium permanganate
• Emolient
• Steroid
• Antihistamine drug

 Chronic contact dermatitis

• Medium strength steroid: 0.1% betamethasone ทา 2-3ครั้ง/วัน นานประมาณ 2 สัปดาห์
• Low strength steroid: 0.1% triamcinolone

Lichen simplex chronicus(5)

เป็น Chronic endogenous eczema ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการคันเรื้อรังบริเวณปากช่องคลอด คันตลอดเวลา บ่อยครั้งมักจะมีอาการคันเวลากลางคืน ผู้ป่วยมักจะมีประวัติเป็นผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis) ร่วมด้วย

ลักษณะรอยโรคเหมือน atopic dermatitis แต่มี plaque ที่มีสีแดงเข้มอมน้ำตาล แต่หลังจากที่รอยโรคสัมผัสกับความชื้น จากสารคัดหลั่ง ทั้งเหงื่อ ปัสสาวะ และจากช่องคลอด รอยโรคอาจเปลี่ยนไปเป็นสีขาวได้ ส่วนกรณีที่มีการเกามานานสักระยะหนึ่ง ผิวหนังจะหนาตัวขึ้นชัดเจน (lichenification)

ภาพ lichen simplex chronicus แสดงผิวหนังที่หนาตัวขึ้น (lichenification) Image Courtesy of Dr.Andrew Goldstein

Management (5)

แนะนำให้หยุดการเกา เนื่องจากการเกายิ่งทำให้เกิดการระคายเคืองเรื้อรัง และทำให้เกิดการคันกลับมาอีก นอกจากนี้พยายามสิ่งกระตุ้น หรือสิ่งที่ทำให้เกิดอาการระคายเคือง สำหรับยาทาเฉพาะที่นั้น อาจจะพิจารณาให้เป็น medium strength steroid เช่น 0.1% betamethasone โดยให้ทาบริเวณรอยโรคประมาณ 2-3 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 10-14 วัน จนกว่าอาการคันจะบรรเทาไป หากอาการไม่ดีขึ้น ให้พิจารณาให้เป็น superpotent steroid

Vulvar Lichen planus (7-12)

มีลักษณะคือ มี erosion, papular หรือ hypertrophic lesion บริเวณปากช่องคลอด ซึ่งอาจจะรวมถึงบริเวณช่องคลอดด้วยหรือไม่ก็ได้

อุบัติการณ์ (Epidemiology) (7-9)

พบได้ประมาณร้อยละ 0.5-2 ในประชากรทั่วไป มักพบในหญิงอายุ 50-60 ปี (7-9) แต่อย่างไรก็ตามยังสามารถพบได้ในช่วงอายุที่น้อยกว่า และมากกว่าช่วงอายุดังกล่าว

สาเหตุ (Etiology)

ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจากการที่เซลล์เม็ดเลือดขาว ชนิด T-cell ต่อต้านกับ basal keratinocytes และมักจะสัมพันธ์กับโรคทางภูมิคุ้มกัน (autoimmune disease)

อาการแสดง (Clinical presentation)

มักจะมาด้วยอาการ ดังต่อไปนี้

• vulvar pain
• burning
• pruritus
• soreness
• dyspareunia
• irritating vaginal discharge

โดยอาการเหล่านี้อาจจะเป็นอยู่ตลอด(constant) หรือเป็นๆหายๆ(intermittent) ก็ได้

นอกจากนี้ ยังสามารถพบได้ ร่วมกับ cutaneous lichen planus, oral lichen planus หรือ lichen planopilaris (frontal fibrosing alopecia)

Lichen planus แบ่งออกเป็น 4 กลุ่มตาม clinical varirant ดังนี้

1. Erosive lichen planus

เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด มักพบในลักษณะของการหลุดลอกของเยื่อบุผิว desquamative, erosive, chronic dermatitis โดยรอยโรคมักจะมีขอบเขตชัดเจน (well demacated), glazed, brightly erythematous patches or erosions with white striae, whited border along margin (Wickham striae)

ตำแหน่งของรอยโรค มักพบบริเวณ labia minora, vestibule อาจมี vaginal involvement ได้บ่อย แต่จะไม่ค่อยพบบริเวณ labia majora และ anus

Lichen planus ชนิดนี้สามารถกลับมาเป็นซ้ำได้ รอยโรคหายช้า จึงอาจทำให้เกิดแผลเป็นได้ กล่าวคือ ทำให้ลักษณะทางกายวิภาคบิดเบือนไป รวมถึงทำให้ช่องคลอดตีบแคบ (severe vaginal stenosis) และท่อปัสสาวะอุดกั้น (urethral obstruction)

ภาพแสดง Vulvar lichen planus demonstrating loss of architecture, muddy white macules,
and formation of vulvar synechiae causing superior and inferior restriction of the introitus; reference: www.visualdx.com

– Vaginal involvement (12)

Lichen planus สามารถพบ vaginal involvement ร่วมได้ มากถึงร้อยละ 70(12) โดยเยื่อบุผนังช่องคลอดในผู้ป่วยที่เป็น lichen planus จะมีความเปราะบางมา จึงทำให้เลือดออกง่ายหลังการตรวจภายใน หรือหลังมีเพศสัมพันธ์ บางรายอาจพบเป็นการอักเสบรุนแรงได้

สำหรับในรายที่รุนแรงมากๆอาจทำให้เกิดผังผืดในช่องคลอดจนทำให้เกิดการตีบแคบของช่องคลอดตามมา

– Vaginal-gingival syndrome (VVG)

คือ lichen planus ที่สัมพันธ์กับเยื่อบุผิวหนังบริเวณ vulva, vestibule, vagina, mouth ถึงแม้ว่า lichen planus จะสามารถพบได้ในตำแหน่งสำคัญดังกล่าวไปข้างต้น รอยโรคในแต่ละตำแหน่งไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นพร้อมกัน นอกจากนี้ยังอาจจะพบได้ที่บริเวณอื่นๆ ได้แก่ ผิวหนัง, เยื่อบุหลอดอาหาร, เยื่อบุกล่องเสียง, เยื่อบุตา และท่อปัสสาวะ แต่จะพบได้ไม่บ่อยนัก

รอยโรคมักจะพบได้บ่อยที่เยื่อบุช่องปากบริเวณกระพุ้งแก้ม ลิ้น และเพดานปาก ลักษณะเป็น erosion, white plaque, whitish and ice like reticular pattern

เนื่องจาก VVG มักจะไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา จึงทำให้เกิด long term morbidity ที่สำคัญได้แก่ การเกิดพังผืด แผลเป็น และการตีบแคบของเนื้อเยื่อ (scarring and stricture formation)

Oral lichen planus “Wickham striae”

Desquamative gingivitis in oral lichen planus reference: www.visualdx.com

Violaceous, polygonal papules are present on the ventral wrists

2. Papulosquamous lichen planus (classic lichen planus)

รอยโรคจะมีลักษณะเป็น small, intensely pruritic papules โดยหลังจากที่รอยโรคเหล่านี้หายไป มักจะเกิด postinflammatory hyperpigmentation ตามมาได้

Violaceous, polygonal papules are present on the ventral wrists.

3. Hypertrophic lichen planus

เป็นชนิดของ lichen planus ที่พบได้น้อยมาก ลักษณะที่สำคัญคือ มีผิวหนังที่หนา นูน และหยาบมากขึ้น บริเวณ perineum และperianal เนื่องจากลักษณะของรอยโรคดังกล่าว คล้ายคลึงกับ vulvar intraepithelial neoplasia (VIN) , invasive squamous cell carcinoma รวมถึง hypertrophic vulvar lesions อื่นๆ จึงยากที่จะวินิจฉัยจากลักษณะของรอยโรคเพียงอย่างเดียว อาจจะต้องทำการส่งชิ้นเนื้อเพื่อตรวจเพิ่มเติ่ม เพื่อช่วยในการวินิจฉัย

ภาพแสดง hypertrophic lichen planus reference: Ridley CM, Neill SM (Eds),
The Vulva, 2nd ed, Blackwell Science, Oxford 1999. Copyright © 1999 Blackwell Science. http://www.blackwell-science.com.

4. Lichen planopilaris

รอยโรคมักจะมีลักษณะเป็น perifollicular erythema, hyperkeratosis รวมถึง scarring alopecia โดยมากพบที่บริเวณหนังศีรษะ แต่อย่างไรก็ตามเคยมีรายงานที่พบรอยโรคลักษณะดังกล่าว บริเวณ labia majora และ mons pubis ได้เช่นกัน

Active classic lichen planopilaris.

การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)

ลักษณะทางคลินิก

 Erosive lichen planus

• Erythematous erosion with a glazed appearance
• Wickham striae (white striae within involved areas or a serpentine white border)

 Papulosquamous lichen planus

• Pruritic violaceous papules
• Postinflammation hyperpigmentation

Diagnostic criteria (International electronic Delphi consensus exercise) (13)

(สามารถช่วยในการวินิจฉัยผู้ป่วยประมาณร้อยละ 75 ที่เป็น lichen planus ได้ โดยจะต้องมีลักษณะดังต่อไปนี้ อย่างน้อย 3หรือ4 ข้อ ขึ้นไป)

• Presence of well-demarcated erosions or glazed erythema at the vaginal introitus
• Presence of a hyperkeratotic white border to erythematous areas or erosions ± Wickham striae in surrounding skin
• Symptoms of pain or burning
• Scarring or loss of normal architecture
• Presence of vaginal inflammation
• Involvement of other mucosal sites
• Presence of a well-defined inflammatory band in the superficial connective tissue that involves the dermoepidermal junction
• Presence of an inflammatory band that consists predominantly of lymphocytes
• Signs of basal cell layer degeneration (eg, Civatte bodies, abnormal keratinocytes, or basal apoptosis)

Biopsy

แนะนำให้ทำใน vulvar lichen planus โดยเฉพาะ erosion, hypertrophic form แต่อย่างไรก็ตาม หากลักษณะของรอยโรคเป็น papulosquamous lichen planus ชัดเจน กล่าวคือ small,violaceous, pruritic papules อาจจะไม่มีความจำเป็นต้องทำการส่งชิ้นเนื้อไปตรวจทางพยาธิวิทยา

Classic histologic features (14) ประกอบด้วย

• Irregular acanthosis of the epidermis (in sites of keratinized skin)
• Vacuolar change of the epidermal basal cell layer
• A band–like dermal infiltrate of lymphocytes in the upper dermis
• Apoptotic keratinocytes scattered within the epidermis

อย่างไรก็ตามลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาข้างต้น อาจจะพบได้เพียงร้อยละ 70-80(14) ของผู้ป่วยเท่านั้น

Management (15)

1st line therapy

• Superpotent topical corticosteroid ointment เช่น clobetasol propionate 0.05% ointment or halobetasol propionate 0.05% ointment
  ประเมินซ้ำที่ระยะเวลา 2 เดือน ว่าอาการดีขึ้นหรือไม่ หากไม่ พิจารณาเปลี่ยนเป็น systemic glucocorticoid แต่หากกรณีที่ใช้ topical steroid แล้วอาการของโรคดีขึ้น พิจารณาให้ maintainace therapy ต่อ เนื่องจากโรคอาจจะกลับมาเป็นซ้ำได้ง่ายหลังจากที่หยุดให้การรักษาไป
• Maintainance therapy คือการรักษาโดยใช้ potency ของsteroid ให้น้อยที่สุด dose ต่ำสุด ปริมาณน้อยที่สุดเพื่อคงประสิทธิภาพการรักษาโรคไว้ให้ได้ และลดผลข้างเคียงให้เกิดขึ้นน้อยที่สุด

2nd line therapy

• Topical tacrolimus (topical calcineurin inhibitor) จัดเป็น immunosuppressive drug โดยมากนิยมใช้ 0.03- 0.1% ointment วันเว้นวัน หรือบ่อยได้มากที่สุดถึง 2 ครั้งต่อวัน เนื่องจากการใช้ tacrolimus ทำให้เกิด burning sensation ได้มาก จึงแนะนำให้แช่น้ำทุกวันร่วมด้วยในช่วงสัปดาห์แรก หรือทา petrolatum / topical steroid ointment ก่อนที่จะทา tacrolimus ในช่วง 1-2 สัปดาห์แรก

Severe erosive lichen planus

• Oral prednisolone 40-60 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นระยะเวลา 4-6 สัปดาห์
• Intramuscular triamcinolone มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม เพียงครั้งเดียว หรือให้ทุก1 เดือน
• Intravaginal corticosteroids
• Prednisolone foam 20 มิลลิกรัม ก่อนนอน เป็นเวลา 6 สัปดาห์
• 10% hydrocortisone acetate 125 มิลลิกรัม ก่อนนอน เป็นเวลา 6 สัปดาห์
• Hydrocortisone suppositories 50-100 มิลลิกรัมก่อนนอน เป็นเวลา 14 วัน

Lichen sclerosus (5,16,17,18)

อุบัติการณ์ (Epidemiology)(16)

สามารถพบได้ในทุกช่วงอายุ แต่มักจะมีสองช่วงอายุที่พบได้บ่อย ได้แก่ pre pubertal girls และ perimenopausal/ postmenopausal woman สามารถพบได้ 1 ใน 30 ของผู้หญิงวัยกลางคน แต่ยังไม่ทราบอุบัติการณ์ที่แน่ชัดในเด็ก

สาเหตุ (Etiology)

สาเหตุการเกิดโรคยังไม่ทราบชัดเจน แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับปัจจัยต่างๆ ดังนี้ genetic factors, local vulvar factors, immunologic abnormality และ low estrogenic states เป็นต้น

อาการแสดง (Clinical presentation)

• Vulvar pruritus เป็นอาการแสดงที่สำคัญ และพบได้บ่อย
• Anal discomfort เนื่องจาก vulvar lichen sclerosis มักเกิดบริเวณ perianal skin ได้ ดังนั้นจึงทำให้เกิดอาการคันบริเวณรอบๆรูทวาร ท้องผูก ปวดเวลาแบ่งถ่าย เกิด anal fissure และมี rectal bleeding ตามมาได้
• Dyspareunia มักพบในกลุ่ม perimenopausal หรือpostmenopausal woman นอกจากนี้กระบวนการอักเสบของโรค อาจจะทำให้เกิด introital stenosis, fissures หรือ fused labial tissue ตามมาได้
• Dysuria อาการปวดเวลาปัสสาวะ มักมีได้ ในรายที่มีการ fusion of the labia minora over the urethra

Classic vulvar lichen sclerosus

ลักษณะของรอยโรคมักจะมีสีขาว atrophic papules มักจะเกิดที่บริเวณ labia minora, labia majora บางรายอาจจะลุกลามไปถึง perianal area ทำให้มีลักษณะเป็น “Keyhole fashion”

การเกาเพื่อบรรเทาอาการคันบริเวณอวัยวะเพศนั้น อาจจะทำให้เกิดการหลุดลอกของชั้นผิวหนัง (excoriations) จนทำให้เกิดชั้นผิวหนังที่หนาขึ้นตามมา (lichenification) รวมถึงอาจจะทำให้เกิดการบวมของบริเวณ labia minora และ prepuce ได้

ถ้าโรคเป็นมากขึ้น จะทำให้ vulva architecture เปลี่ยนแปลงไป โดยทำให้เกิดการเชื่อมกันของ labia majora และ labia minora clitoris จะถูกหุ้มด้วยlabia ที่เชื่อมติดกัน การหดตัวของบริเวณ introitus และperineum ทำให้เกิดอาการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ได้

Vulvar lichen sclerosus

Severely itchy lichen sclerosus in a figure-of-eight pattern around vulva and perianal area with loss of clitoris and labia minora.

Perianal lichen sclerosus : Keyhole fashion

The distinction between labia majora and labia minora is lost and the clitoris becomes buried under the fused prepuce

ภาพอ้างอิงจาก from Ridley CM, Neill SM (Eds), The Vulva, 2nd ed, Blackwell Science, Oxford 1999. Copyright © 1999 Blackwell Science. และ F William Danby, MD, FRCPC, FAAD, and Lynne J Margesson, MD.

การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)(17,18)

การวินิจฉัย นั้นสามารถทำได้โดยการดูลักษณะทางคลินิก แต่อย่างไรก็ตาม Gold standard ของการวินิจฉัย คือ ส่งชิ้นเนื้อเพื่อดูทางจุลชีววิทยา (histologic confirmation)

อ้างอิงจาก Evidence based guideline ของ European Academy of dermatology and venereology กล่าวว่า ไม่จำเป็นต้องทำการ biopsy ทุกรายเพื่อยืนยันการวินิจฉัย แต่อย่างไรก็ตาม การทำ biopsy ยังคงมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา หรือกรณีที่สงสัยmalignancy

แต่ในแนวทางการปฏิบัติในปัจจุบัน นิยมทำการ biopsy ในรายที่เป็น adult onset lichen sclerosus ตั้งแต่ครั้งแรกที่เริ่มวินิจฉัย เนื่องจากหากได้รับการรักษาด้วย topical steroid อาจจะทำให้หลักฐานทางจุลชีววิทยาขาดหายไป แต่สำหรับในเด็กนั้น จะทำการ biopsy ต่อเมื่อ มีลักษณะอาการผิดปกติหรือ เป็นโรคที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา

ผู้ป่วยที่เป็น Lichen sclerosus มีความเสี่ยงที่รอยโรคจะพัฒนาไปเป็น squamous cell cancer of vulva แต่อย่างไรก็ตาม โอกาสดังกล่าวนั้น มีน้อยกว่าร้อยละ 5

Management (17,18,19)

แนะนำให้ทำการรักษาผู้ป่วย lichen sclerosus ทุกราย แม้ในรายที่ไม่มีอาการ เพื่อป้องกันการดำเนินโรคที่อาจแย่ลงได้ในอนาคต โดยจุดประสงค์ของการรักษาคือ เพื่อรักษาอาการจากโรค ไม่ว่าจะเป็นอาการคัน หรือเจ็บ และรักษารอยโรค ได้แก่ hyperkeratosis, fissuring, ecchymoses

1st line therapy

1. Superpotent corticosteroid

• Clobetasol propionate 0.05% ointment
• Halobetasol proprionate 0.05% ointment
• ใช้ทาทุกวัน วันละ 1 ครั้งก่อนนอนในช่วง 4 สัปดาห์แรก หลังจากนั้น ค่อยๆลดความถี่เป็นวันเว้นวัน และ 2ครั้งต่อสัปดาห์ ตามลำดับ
• ระยะเวลา ประมาณ 6-12 สัปดาห์ หลังจากนั้นให้ค่อยๆลดระยะความถี่ลง (tapering)

2. Intralesional corticosteroids

• เหมาะสำหรับในรายที่มี thickened hypertrophic plaques ที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อ topical steroid

2nd line therapy

• Topical calcineurin inhibitors (Tacrolimus) 2 ครั้งต่อวัน เป็นเวลาประมาณ 3 เดือน โดยแนะนำให้นัดติดตามอาการอย่างน้อย 1 ครั้งต่อปี

 

---

 

Vulvar intraepithelial disease

Vulva Intraepithelial Neoplasia (VIN) (2,20)

คือ premalignant conditions of vulva

อุบัติการณ์ (Epidemiology)(21)

พบใน premenopausal มากกว่า post-menopausal woman อายุเฉลี่ยประมาณ 46 ปี

โดย risk factors ที่สำคัญสำหรับ vulva HSIL ได้แก่

• Human papilloma virus (HPV) จากการศึกษาอ้างว่า ร้อยละ 90 ของ VIN นั้นสัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV โดย low grade SIL มักจะสัมพันธ์กับ low risk HPV subtypes (6 และ 11) และ HSIL มักจะสัมพันธ์กับ high risk type (16,18 และ 31)
• Cigarette smoking เชื่อว่าการสูบบุหรี่นั้น สัมพันธ์กับการพัฒนาไปเป็น vulvar SIL แต่ยังไม่ทราบกลไกที่ชัดเจน
• Immunodeficiency vulvar SILs มักจะพบในผู้ป่วยติดเชื้อ HIVs มากกว่าประชากรทั่วไป

สำหรับผู้ป่วย VIN กลุ่ม premenopausal woman มักจะเป็น HPV-associated vulvar HSIL แต่สำหรับกลุ่ม postmenopausal woman นั้นมักจะเป็น non-HPV associated vulvar SIL มากกว่า

คำจำกัดความ (Terminology) (20)

อ้างอิงจาก 2015 Terminology for vulva SILs

• Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) of vulva (vulva LSIL, flat condyloma or human papillomavirus [HPV] effect); previously called “VIN1”
• High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) of the vulva (vulva HSIL, VIN usual type [uVIN]); previously called “VIN2, VIN3”
• Differentiated VIN (dVIN) มักไม่สัมพันธ์กับ HPV แต่มักจะสัมพันธ์กับ vulva dermatoses โดยเฉพาะ lichen sclerosus

ในอดีต VIN เคยถูกแบ่งออกเป็น 3 ระดับ(2) ตาม cellular maturity, nuclear abnormalities, maturation disturbance และ mitotic activity ดังนี้

 Grade 1 (mild)

• Immature cells
• Cellular disorganization
• Mitotic activity

 Grade 2 (moderate)

• Intermediate between VIN1 and VIN3

 Grade 3 (severe or CIS)

• Immature cells with scantly cytoplasm and severe chromatinic alterations occupy most of the epithelium.
• Dyskeratotic cells and mitotic figures occur in superficial layer.
• ** Neoplastic precursor and can be unifocal or multifocal.

โดยมาก multifocal VIN 3 มักจะมาด้วย small hyperpigmented lesions on labia majora

สำหรับ cytopathic changes of HPV infection(2) ประกอบด้วย perinuclear halo with displacement of nuclei by the intracytoplasmic viral protein, thickened cell borders, binucleation and multinucleation มักจะพบใน superficial layer ของ VIN1, VIN2 อย่างไรก็ตามการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ ไม่ได้บ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงเป็น neoplasia แต่เป็นเพียงสิ่งที่บอกถึง viral exposure เท่านั้น โดยผู้ป่วยที่วินิจฉัย VIN นั้นสัมพันธ์กับ HPV-16 มากถึงร้อยละ 80

Histopathologic pictures (20)

กลไกการเกิด (Pathogenesis)

เนื่องจาก anogenital epithelium นั้นถูกพัฒนามาจาก embryonic cloaca ที่ประกอบไปด้วย cervix, vagina, vulva, anus และ 3 cm ของ rectal mucosa เหนือต่อ dentate line ดังนั้นเนื้อเยื่อเหล่านี้จึงเปราะบางต่อปัจจัยภายนอกชนิดเดียวกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง HPV

SILs ในบริเวณเหล่านี้ จะสามารถเกิดได้ 2 แบบ ได้แก่ multifocal (multiple foci of disease within the same organ) และ multicentric (foci of disease involving more than one organ)

สำหรับกลไกการเกิดของ differentiated VIN (dVIN) ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มักจะเป็น unifocal และ unicentric มักจะสัมพันธ์กับ lichen sclerosus ไม่สัมพันธ์กับ HPV infection

อาการแสดง (Clinical presentation)

มักจะไม่มีอาการ (asymptpmatic) หรือ มีอาการดังต่อไปนี้

• Vulvar pruritus: เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด อาการอื่นๆที่พบได้เช่นกัน ได้แก่ vulvar pain, burning, dysuria
• Vulvar lesion: มักจะเป็น multifocal และมักจะบริเวณ nonhairy part of vulva ลักษณะรอยโรคไม่ได้มี pathognomonic sign ชัดเจน แต่มักจะยกนูน สีขาว หรือสีอื่นๆ ได้แก่ แดง, ชมพู, เทา หรือน้ำตาล
• Persistent abnormal cervical pathology with no abnormality identified on cervical biopsy

การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)(20)

สามารถวินิจฉัยได้จากลักษณะของ histopathology ดังนี้

LSIL of vulva

• Cytologic atypia is most often represented by koilocytosis or basal cell hyperplasia and increased mitotic activity, with squamous maturation occurring in the upper two-third of the epithelium.

HSIL of vulva

• Loss of maturation includes the middle (formerly VIN2) and upper third to full thickness (formerly VIN3) of the squamous epithelium.
• Cytologic changes may be significant with bizarre mitotic figures and significant pleomorphism.
• Stromal invasion is not present.

dVIN

• Differentiated VIN lesions affect the parabasal layer and exhibit keratin formation. The epithelium is generally thickened and parakeratotic with elongated and anastomosing rete ridges.
• The abnormal cells have prominent eosinophilic cytoplasm and are confined to the parabasal and basal portion of the rete pegs with little or no atypia above.

Adapted from: Bornstein J, Bogliatto F, Haefner HK, et al. The 2015 International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) Terminology of Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions. J Low Genit Tract Dis 2016; 20:11.

Management (2,22)

 Vulvar LSILs

• ไม่ถือว่าเป็น precancerous lesion แต่มักจะสัมพันธ์กับ HPV lesion
• เทียบเท่ากับ condyloma acuminata
• รักษาเหมือนกันกับ genital warts

 Vulvar HSILs

• Wide excision
• Alternative treatment:
  • simple excision
  • laser ablation
  • superficial or skinning vulvectomy with or without skin grafting;

จุดประสงค์ของการผ่าตัดคือ ป้องกันไม่ให้เกิดการพัฒนาเปลี่ยนแปลงไปเป็น vulvar squamous carcinomaกำจัดรอยโรคออกไปให้มากที่สุด ในขณะที่ต้องรักษา normal vulvar anatomy ให้ได้มากที่สุดเช่นกัน

Paget disease (2,5)

Extramammary Paget disease

เป็น intraepithelial adenocarcinoma ที่พบได้น้อยกว่าร้อยละ 1 ในมะเร็งปากช่องคลอด ผู้ป่วยส่วนมากจะอยู่ในช่วงอายุ 60-70 ปี

อาการนำที่สำคัญสำหรับ paget disease มากถึงร้อยละ 70 จะมาด้วยอาการคันบริเวณปากช่องคลอด ลักษณะของรอยโรคจะคล้ายกับที่บริเวณเต้านม เป็นลักษณะของ eczematoid appearance กล่าวคือ มีขอบเขตชัดเจน ขอบยกนูน มักจะมีจุดสีขาวขนาดแตกต่างกันบนพื้นสีแดง

มักพบได้ตั้งแต่บริเวณ vulva, mons, perineum/ perianal area และ inner thigh สามารถพบ underlying invasive adenocarcinoma ร่วมด้วยได้มากถึงร้อยละ 25 นอกจากนี้ในผู้ป่วย paget disease อาจจะพบมะเร็งอื่นร่วมด้วย อีกประมาณ ร้อยละ20-30 ได้แก่ มะเร็งเต้านม, มะเร็งลำไส้ตรง, มะเร็งกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ, มะเร็งปากมดลูกและ มะเร็งรังไข่

ดังนั้นควรทำการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อหาความผิดปกติของอวัยวะดังกล่าว ด้วยการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณช่องท้อง และอุ้งเชิงกราน การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และเอกซเรย์เต้านม รวมถึงการตรวจ cystoscopy และ colonoscopy กรณีที่โรคลุกลามเข้าไปบริเวณท่อปัสสาวะ หรือทวารหนัก

Extramammary Paget’s disease Reference:

www.wikipedia.com

Perianal Paget’s disease Reference:

www.researchgate.net

ลักษณะของ histopathology of Paget’s disease Reference: www.wikipedia.com

Behcet’s disease (23,24)

เป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของอวัยวะหลายระบบ ที่ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจากการอักเสบของหลอดเลือด(vasculitis) โดยสามารถกระทบหลอดเลือดทั้งขนาดเล็ก กลาง และใหญ่ มักพบได้บ่อยบริเวณแถบเอเชียตะวันออก ถึงแถบเมดิเตอร์เรเนียน พบได้มากที่สุดที่ประเทศตุรกี มากถึง 80 ถึง 370 รายต่อประชากร 100,000 ราย

อาการแสดงที่สำคัญมักจะเป็น recurrent painful mucocutaneous ulcers เช่น oral ulcerations, urogenital lesions, cutaneous lesions นอกจากนี้ยังมีผลกระทบต่อหลายระบบ ไม่ว่าจะเป็น ocular disease, neurologic disease, vascular disease, pulmonary disease, arthritis, renal disease, cardiac disease และ GI involvement

สำหรับ urogenital lesions เป็นรอยโรคที่ค่อนข้างเฉพาะกับ Behcet’s disease พบได้มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 75 ในผู้ป่วย Behcet’s disease ทั้งหมด ลักษณะรอยโรคที่พบ จะมีลักษณะคล้าย oral aphthae และเป็น painful lesion โดยรอยโรคมักจะพบที่บริเวณ scrotum ในเพศชาย และบริเวณ vulva ในเพศหญิง

Reference: Lynne J Margesson, MD.

Reference: www.visualdx.com

เอกสารอ้างอิง

1. ธีระ ทองสง.นรีเวชวิทยาฉบับสอบบอร์ด .พิมพ์ครั้งที่ 4. เชียงใหม่: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2559.
2. S.Berek J. Berek & Novak’s Gynecology 16 ed: Wolters Kluwer 2020.
3. Association TNV. Vulvar Anatomy: The National Vulvodynia Association; 2020 [Available from: https://www.nva.org/what-is-vulvodynia/vulvar-anatomy/.]
4. Lynette J Margesson MD. Vulvar lesions: Differential diagnosis based on morphology.Post TW,ed.UpToDate.Waltham,MA: UpTpDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on October 10, 2020.)
5. manopunya M. vulvar and vaginal lesions. Faculty of medicine, Chiang Mai university 2020.
6. Pichardo-Geisinger R. Atopic and Contact Dermatitis of the Vulva. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(3):371-8.
7. Ball SB, Wojnarowska F. Vulvar dermatoses: lichen sclerosus, lichen planus, and vulval dermatitis/lichen simplex chronicus. Semin Cutan Med Surg. 1998 Sep;17(3):182-8. doi: 10.1016/s1085-5629(98)80012-6.
8. Kennedy CM, Galask RP. Erosive vulvar lichen planus: retrospective review of characteristics and outcomes in 113 patients seen in a vulvar specialty clinic. J Reprod Med. 2007 Jan;52(1):43-7.
9. Cooper SM, Wojnarowska F. Influence of treatment of erosive lichen planus of the vulva on its prognosis. Arch Dermatol. 2006 Mar;142(3):289-94.
10. Cooper SM, Haefner HK, Abrahams-Gessel S, Margesson LJ. Vulvovaginal lichen planus treatment: a survey of current practices. Arch Dermatol. 2008 Nov;144(11):1520-1.
11. Simpson RC, Thomas KS, Leighton P, Murphy R. Diagnostic criteria for erosive lichen planus affecting the vulva: an international electronic-Delphi consensus exercise. Br J Dermatol. 2013;169(2):337-43.
12. Zendell K, Edwards L. Lichen sclerosus with vaginal involvement: report of 2 cases and review of the literature. JAMA Dermatol. 2013 Oct;149(10):1199-202.
13. Simpson RC, Thomas KS, Leighton P, Murphy R. Diagnostic criteria for erosive lichen planus affecting the vulva: an international electronic-Delphi consensus exercise. Br J Dermatol. 2013 Aug;169(2):337-43.
14. Belfiore P, Di Fede O, Cabibi D, Campisi G, Amarù GS, De Cantis S, Maresi E. Prevalence of vulval lichen planus in a cohort of women with oral lichen planus: an interdisciplinary study. Br J Dermatol. 2006 Nov;155(5):994-8.
15. Bradford J, Fischer G. Management of vulvovaginal lichen planus: a new approach. J Low Genit Tract Dis. 2013 Jan;17(1):28-32.
16. Bleeker MC, Visser PJ, Overbeek LI, van Beurden M, Berkhof J. Lichen Sclerosus: Incidence and Risk of Vulvar Squamous Cell Carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2016 Aug;25(8):1224-30.
17. Pérez-López FR, Ceausu I, Depypere H, Erel CT, Lambrinoudaki I, Rees M, et al. EMAS clinical guide: Vulvar lichen sclerosus in peri and postmenopausal women. Maturitas. 2013;74(3):279-82.
18. Funaro D. Lichen sclerosus: a review and practical approach. Dermatol Ther. 2004;17(1):28-37. doi: 10.1111/j.1396-0296.2004.04004.x. PMID: 14756888.
19. Kirtschig G, Becker K, Günthert A, Jasaitiene D, Cooper S, Chi CC, Kreuter A, Rall KK, Aberer W, Riechardt S, Casabona F, Powell J, Brackenbury F, Erdmann R, Lazzeri M, Barbagli G, Wojnarowska F. Evidence-based (S3) Guideline on (anogenital) Lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Oct;29(10):e1-43.
20. Bornstein J, Bogliatto F, Haefner HK, Stockdale CK, Preti M, Bohl TG, Reutter J; ISSVD Terminology Committee. The 2015 International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) Terminology of Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions. J Low Genit Tract Dis. 2016 Jan;20(1):11-4.
21. van de Nieuwenhof HP, van der Avoort IA, de Hullu JA. Review of squamous premalignant vulvar lesions. Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Nov;68(2):131-56.
22. Committee on Gynecologic Practice of American College Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 509: Management of vulvar intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 2011 Nov;118(5):1192-4.
23. Yazici H, Fresko I, Yurdakul S. Behçet’s syndrome: disease manifestations, management, and advances in treatment. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007 Mar;3(3):148-55.
24. Criteria for diagnosis of Behçet’s disease. International Study Group for Behçet’s Disease. Lancet. 1990 May 5;335(8697):1078-80.

 

น้ำคร่ำ (Amniotic fluid)

พญ.รัศมิ์รวี จันทรศิริ
รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

---

 

หน้าที่ของน้ำคร่ำ(1,2)

• สำคัญต่อการเจริญเติบโตของปอดทารก
• การกลืนน้ำคร่ำของทารก ส่งเสริมการเจริญของระบบทางเดินอาหาร
• ทำให้ทารกมีพื้นที่ในการเคลื่อนไหว ส่งเสริมการเจริญเติบโตของระบบกล้ามเนื้อและเส้นประสาท
• ป้องกันการกดทับของสายสะดือจากตัวทารก
• ป้องกันการกระทบกระเทือนที่อาจจะเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์
• มีคุณสมบัติเป็น bacteriostatic

ปริมาณของน้ำคร่ำ(1)

 

น้ำคร่ำจะมีปริมาณเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ โดยจะมีปริมาณน้ำคร่ำประมาณ 30 มิลลิลิตร ที่อายุครรภ์ประมาณ 10 สัปดาห์ จากนั้นเพิ่มขึ้นเป็น 200 มิลลิลิตรที่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และเพิ่มได้ถึง 800 มิลลิลิตรในช่วงกลางไตรมาสที่สาม โดยน้ำคร่ำมีน้ำเป็นองค์ประกอบหลักถึงร้อยละ 98

กระบวนการสร้างน้ำคร่ำ (Physiology) (1,2)

น้ำคร่ำสร้างมาจากองค์ประกอบหลักๆ ดังนี้

1. Extracellular fluid

• Transmembranous flow: ผ่านเยื่อหุ้ม amnion (across the amnion)
• Intramembranous flow: ผ่านเส้นเลือดของทารกบนรก (across the fetal vessels on placental surface)
• Transcutaneous flow: ผ่านผิวหนังของทารก (across fetal skin) โดยน้ำจะสามารถผ่านผิวหนังของทารกได้จนถึงการเกิด keratinization ในอายุครรภ์ประมาณ 22-25 สัปดาห์

2. Fetal Urine

• ไตของทารกเริ่มสร้างปัสสาวะได้ในตั้งแต่อายุครรภ์ 8-11 สัปดาห์
• จนกระทั่งในช่วงไตรมาสที่สอง ไตทารกจะสร้างปัสสาวะเป็นองค์ประกอบหลักของน้ำคร่ำ
• ดังนั้น หากไตทารกมีความผิดปกติ (lethal renal abnormalities) ทารกจะไม่ได้มีภาวะน้ำคร่ำน้อยผิดปกติ (severe oligohydramnios) จนกระทั่งอายุครรภ์ประมาณ 18 สัปดาห์

กลไกการควบคุมปริมาณของน้ำคร่ำ ในช่วง advanced gestational age (1,2)

ประกอบด้วย 4 กลไกหลักๆ ดังนี้

 Fetal urination

• เป็นกลไกที่สำคัญในการสร้างน้ำคร่ำ ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
• สร้างปริมาณน้ำคร่ำได้ถึง 1000 มิลลิลิตรต่อวัน

 Intramembranous fluid transfer

• ความเข้มข้นของน้ำคร่ำ นั้นใกล้เคียงกับปัสสาวะของทารก โดยเจือจางกว่า(hypotonic) พลาสมาของมารดา และทารก กล่าวคือ ความเข้มข้นของพลาสมาของทั้งมารดาและ ทารกในครรภ์ (osmolarity) มีค่าประมาณ 280 mOsm/mL ในขณะที่ ความเข้มข้นของน้ำคร่ำอยู่ที่ประมาณ 260 mOsm/mL
• ดังนั้น จึงเกิดการแพร่ของน้ำจากบริเวณที่มีความเข้มข้นต่ำกว่า ไปยังบริเวณที่มีความเข้มข้นสูงกว่า กล่าวคือ น้ำในน้ำคร่ำจะถูกดูดซึมเข้าไปในเส้นเลือดของทารก
• ปริมาณที่ถูกดูดซึมต่อวัน ประมาณ 200 มิลลิลิตร

 Fetal lung fluid secretion

• สารน้ำที่ถูกสร้างจากปอดทารก ประมาณ 350 มิลลิลิตรต่อวัน

 Fetal swallowing

• การกลืนของทารก ถือเป็นกลไกที่สำคัญในการดูดซึมน้ำคร่ำ
• ปริมาณการกลืนน้ำคร่ำ ประมาณ 500-1000 มิลลิลิตร ต่อวัน

 

Pathway	Effect on volume	Approximate Daily volume (mL)
Fetal urination	Production (+)	1000
Fetal swallowing	Resorption (-)	750
Fetal lung fluid secretion	Production (+)	350
Intramembranous flow across fetal vessels on the placental surface	Resorption (-)	400
Transmembranous flow across amniotic membrane	Resorption (-)	Minimal

Table 1 แสดงกลไกการควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ Reference: Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.

การวัดปริมาณน้ำคร่ำ(1,2)

 วัดแอ่งที่ลึกที่สุดของน้ำคร่ำ: Single Deepest Pocket (SDP) / Deepest vertical pocket (DVP)

• วาง ultrasound transducer ในแนวตั้งฉากกับพื้น และขนานกับแกนยาวของหญิงตั้งครรภ์
• หาแอ่งน้ำที่มีขนาดใหญ่ที่สุด ที่ไม่มีสายสะดือ หรือตัวทารก ให้วัดในแนวดิ่ง
• ค่าปกติอยู่ระหว่าง 2-8 เซนติเมตร
• หากมีค่าน้อยกว่า 2 เซนติเมตร ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) แต่หากมีค่ามากกว่า 8 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)

ภาพที่ 1 แสดงการวัดแอ่งที่ลึกที่สุดของน้ำคร่ำ Deepest vertical pocket (DVP)

 ดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ: Amniotic fluid index (AFI)

• วาง ultrasound transducer ในแนวตั้งฉากกับพื้น และขนานกับแกนยาวของหญิงตั้งครรภ์
• ค่าผลรวมของค่าได้ที่ได้จากการวัดแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดจากการแบ่งหน้าท้องมารดาออกเป็น 4 ส่วนเท่ากัน โดยอาศัยแนวสะดือและ linea nigra
• ค่าปกติอยู่ระหว่าง 5-25 เซนติเมตร
• หากมีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย(oligohydramnios)

แต่หากมีค่ามากกว่า 25 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)

ภาพที่ 2 แสดงการวัด Amniotic fluid index (AFI)

ภาวะครรภ์แฝดน้ำ (Polyhydramnios) (1,3)

คือ ภาวะที่มีปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นผิดปกติ

อุบัติการณ์ (Incidence)(1)

พบได้ประมาณร้อยละ 1-2(1) ในการตั้งครรภ์เดี่ยว แต่ส่วนมากมักจะพบในการตั้งครรภ์แฝด(multifetal gestations) มากกว่า

แบ่งออกเป็น 3 ระดับ ดังนี้(1,3)

1. Mild: *พบได้บ่อยที่สุด พบได้มากถึง 2 ใน 3 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios

2. Moderate: พบได้ประมาณร้อยละ 20

3. Severe: พบได้ประมาณร้อยละ 15

AFI (เซนติเมตร) DVP (เซนติเมตร)

Mild 25-29.9 8-9.9

Moderate 30-34.9 10-11.9

Severe 35 ขึ้นไป 12 ขึ้นไป

 

 

Table 2 แสดงระดับความรุนแรงของภาวะ polyhydramnios Reference: Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.

Table 3 แสดงระดับความรุนแรง, อุบัติการณ์และ ความเสี่ยงที่จะพบความผิดปกติของทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios ดัดแปลงจาก Society for Maternal-Fetal Medicine . Electronic address pso, Dashe JS, Pressman EK, Hibbard JU. SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(4):B2-B8.

สาเหตุ (Etiology) (1,3,4)

1. ความผิดปกติของทารกในครรภ์(Fetal anomalies/Congenital anomalies):ร้อยละ 15 (1)

สาเหตุส่วนใหญ่ทำให้เกิดความผิดปกติของการกลืนในทารก ตั้งแต่ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางที่ควบคุมการกลืน ลงมาถึงการอุดกลั้นของระบบทางเดินอาหาร ดังแสดงในตาราง

 

Mechanism	Anomaly examples
impaired swallowing (CNS)	–         anencephaly –         hydranencephaly –         holoprosencephaly
impaired swallowing (Craniofacial)	–         cleft lip/ cleft palate –         micrognathia
tracheal compression or obstruction	–         neck venolymphatic abnormality –         congenital high airway obstruction sequence (CHAOS)
thoracic etiology (mediastinal shift)	–         diaphragmatic hernia –         cystic adenomatoid malformation –         pulmonary sequestration
high output cardiac state	–         Ebstein anomaly –         tetralogy of fallot with absent pulmonary valve –         thyrotoxicosis
functional cardiac etiology	–         cardiomyopathy –         myocarditis
cardiac arrhythmia	–         tachyarrhythmia –         bradyarrhythmia
GI obstruction	–         esophageal atresia –         duodenal atresia
renal – urinary	–         ureteropelvic junction obstruction –         bartter syndrome
neurological or muscular etiology	–         arthrogryposis, akinesia sequence –         myotonic dystrophy
neoplastic etiology	–         sacrococcygeal teratoma –         mesoblastic nephroma –         placental chorangiocarcinoma

 

Table 4 ตารางแสดงสาเหตุความผิดปกติแต่แรกเกิด ที่ทำให้เกิดภาวะ polyhydramnios Reference: Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.

โดยความรุนแรงของภาวะครรภ์แฝดน้ำ จะสัมพันธ์กับโอกาสเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ซึ่งอุบัติการณ์การเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์เมื่อมารดามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ ระดับความรุนแรงจากน้อยไปมาก เท่ากับร้อยละ 8,12 และมากกว่าร้อยละ 30 ตามลำดับ(1)

ถึงแม้ว่าการทำอัลตราซาวด์จะไม่พบความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่โอกาสที่ทารกจะคลอดออกมามีความผิดปกตินั้นเกิดขึ้นได้ โดยโอกาสที่จะพบความผิดปกติแรกคลอดในมารดาที่มีภาวะครรภ์แฝดน้ำในระดับ mild to moderate ประมาณร้อยละ 1-2 (1) แต่สำหรับระดับ severe นั้น โอกาสที่จะพบความผิดปกติเพิ่มขึ้นไปสูงถึงร้อยละ 10 (1)

2. เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus): ร้อยละ15-20(1)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานจะมีความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสในน้ำคร่ำสูงกว่าหญิงตั้งครรภ์โดยทั่วไป ซึ่งเชื่อว่าปริมาณน้ำคร่ำนั้นแปรผันตรงกับความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสในน้ำคร่ำ โดยภาวะที่มีน้ำตาลในเลือดสูงของมารดา ส่งผลให้ทารกในครรภ์มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเช่นเดียวกัน ส่งผลให้ทารกปัสสาวะออกมามาก จนทำให้ปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นตามไปด้วย

3. การติดเชื้อขณะตั้งครรภ์ (Infection)

ภาวะที่มีการติดเชื้อจาก Cytomegalovirus, Toxoplasmosis, Syphilis และ Parvovirus นั้นสามารถทำให้เกิดภาวะครรภ์แฝดน้ำได้

4. ครรภ์แฝด (Multifetal gestation)

ภาวะแทรกซ้อนจากครรภ์แฝด โดยเฉพาะ Twin Twin transfusion syndrome (TTTS) ที่มักจะพบใน monochorionic twin โดยภาวะ polyhydramnios และ oligohydramnios นั้นถือเป็นส่วนหนึ่งของข้อวินิจฉัย TTTS

5. ไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน (Idiopathic cause) เป็นกลุ่มที่พบได้มากที่สุดถึงร้อยละ 70(1)

ภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ (1,3,4)

• การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor)
• ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
• สายสะดือย้อย (prolapsed cord)
• รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
• ส่วนนำของทารกที่ผิดปกติ เช่น ท่าก้น หรือท่าขวาง

แนวทางการดูแลรักษา

ระยะก่อนคลอด (Antepartum management) (3,4)

 การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์

(สำหรับ idiopathic polyhydramnios)

หากอ้างอิงจาก SMFM ปี 2018(3) พบว่ากลุ่ม mild polyhydramnios ไม่ได้มีข้อบ่งชี้ในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับประโยชน์ของการตรวจสุขภาพทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios นอกจากนี้ ยังไม่มีการศึกษาใดที่บ่งบอกว่าการตรวจสุขภาพทารกนั้นสามารถลดอัตราการตายปริกำเนิด (perinatal mortality) ได้

แต่อย่างไรก็ตาม มีการศึกษา The risk of fetal death in nonanomalous pregnancies affected by polyhydramnios ปี 2015(5) พบว่า สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios นั้นมีโอกาสที่ทารกจะเสียชีวิตในครรภ์ (intrauterine fetal demise; IUFD) สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ปกติอย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าทารกในครรภ์จะไม่มีความผิดปกติใด ๆ โดยมีความเสี่ยงเพิ่มสูงขึ้นถึง 7 เท่า และ 11 เท่า ที่อายุครรภ์ 37 และ 40 สัปดาห์ตามลำดับ จึงแนะนำให้ทำการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ขึ้น(4) ดังนี้

• ในกลุ่ม mild to moderate polyhydramnios แนะนำให้ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์โดยการทำ non-stress test (NST) หรือ biophysical profile (BPP) ทุก 2 สัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ หลังจากนั้นติดตามทุก 1 สัปดาห์ จนกระทั่งคลอด
• ในกลุ่ม severe polyhydramnios แนะนำให้ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ โดยการทำ biophysical profile (BPP) รวมถึง non-stress test (NST) ทุก 1 สัปดาห์ตั้งแต่เริ่มทำการวินิจฉัย

 การให้ยา Indomethacin (4)

ยาทำให้ทารกในครรภ์มีการหลั่ง arginine vasopressin เพิ่มมากขึ้น เป็นผลให้ไตลดการขับปัสสาวะลง และเลือดไหลเวียนไปยังไตลดลง ทำให้สร้างปัสสาวะลดลง จึงเชื่อว่าสามารถลดปริมาณน้ำคร่ำได้

แม้ว่า SMFM (3)ไม่ได้แนะนำให้ใช้ indomethacin เพื่อลดปริมาณน้ำคร่ำ แต่อย่างไรก็ตามในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ที่มีภาวะ polyhydramnios ร่วมกับมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด สามารถให้ Indomethacin ในระยะสั้น (short course indomethacin: 48 ชั่วโมง) เพื่อช่วยลดการหดตัวของมดลูก รวมถึงเชื่อว่า สามารถลดปริมาณน้ำคร่ำลงได้

ปริมาณยาที่ใช้ (dosing): 25 mg orally 4 times daily

ผลข้างเคียง:

• • ต่อมารดา: คลื่นไส้ อาเจียน กระเพาะอาหารอักเสบ
  • ต่อทารก: การตีบของเส้นเลือด ductus arteriosus ของทารกในครรภ์ โดยมักจะเกิดในกรณีที่ให้ยา Indomethacin ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์เป็นเวลานานกว่า 72 ชั่วโมง ผลกระทบต่อทารกอื่นที่พบได้ เช่น neonatal necrotizing enterocolitis (NEC) และ intraventricular hemorrhage

ข้อบ่งชี้

• กลุ่ม severe polyhydramnios ที่มี severe maternal discomfort และ/ หรือ dyspnea

วิธีการทำ

• ใช้เข็ม spinal needle เบอร์ 18 ทำภายใต้คลื่นเสียงความถี่สูง (under ultrasound guided)
• ค่อยๆเจาะระบายเอาน้ำคร่ำออกช้าๆ ในอัตรา 500 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง หรือไม่เกิน 1000 มิลลิลิตรใน 20 นาที ไม่ควรเอาออกเกิน 5 ลิตรต่อครั้ง

ภาวะแทรกซ้อนของการทำ amnioreduction(4)

• การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor)
• สายสะดือย้อย (prolapsed cord)
• ถุงน้ำคร่ำแตก (ruptured of membrane)
• รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
• บาดเจ็บต่อสายสะดือ รก หรือตัวทารกในครรภ์ (injury)
• การติดเชื้อ (infection)

ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) (1,6)

คือภาวะตั้งครรภ์ที่มีน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ สามารถพบได้ประมาณร้อยละ 1-2(1) ของหญิงตั้งครรภ์ โดยหากไม่มีน้ำคร่ำเหลืออยู่เลย อาจใช้คำว่า “anhydramnios”

การวินิจฉัย(1,6)

สามารถวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำน้อย เมื่อค่าดัชนีปริมาณน้ำ หรือ AFI มีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร หรือ ค่าแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุด น้อยกว่า 2 เซนติเมตร

สาเหตุ (Etiology) (1,6)

1. Early onset Oligohydramnios

การที่น้ำคร่ำลดลงอย่างผิดปกติในช่วงต้นของไตรมาสที่สอง (early second trimester) อาจแสดงถึงภาวะที่ทารกในครรภ์มีความผิดปกติในการปัสสาวะ หรือภาวะที่รกมีความผิดปกติจากการที่เลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ พยากรณ์ของภาวะน้ำคร่ำน้อยตั้งแต่ช่วงนี้นั้นไม่ค่อยดีนัก เนื่องจากเมื่อน้ำคร่ำน้อย ทำให้ทรวงอกและปอดของทารกไม่สามารถขยายได้ จึงทำให้หยุดการเจริญเติบโตของปอด ส่งผลให้เกิด ภาวะ pulmonary hypoplasia ตามมาในที่สุด แต่อย่างไรก็ตามควรจะตรวจสอบสาเหตุอื่นๆที่สามารถเกิดขึ้นได้ เช่น ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด (ruptured membrane)

2. Oligohydramnios after midpregnancy

การที่น้ำคร่ำลดลงอย่างผิดปกติในช่วงปลายไตรมาสที่สอง (late second trimester)หรือช่วงไตรมาสที่สาม (third trimester) มักจะสัมพันธ์กับ Fetal growth restriction, ความผิดปกติของรก (placental abnormality) หรือภาวะแทรกซ้อนในมารดา เช่น โรคครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) หรือ โรคความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular disease) โดยภาวะดังกล่าวส่งผลให้เกิดการขาดเลือดของรก และมดลูก จนเป็นเหตุให้ยับยั้งการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ รวมถึงลดการสร้างปัสสาวะของทารกในครรภ์

นอกจากนี้ ภาวะน้ำคร่ำน้อย ยังพบในสตรีตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ (post term pregnancy) โดยมีการศึกษา Amniotic fluid volume in normal singleton pregnancies(7) ในปี 1997 กล่าวว่า เมื่ออายุครรภ์มากกว่า 40 สัปดาห์ น้ำคร่ำจะลดลงร้อยละ 8 ต่อสัปดาห์

3. Congenital anomalies

ไตทารกจะสร้างปัสสาวะ ที่เป็นส่วนประกอบหลักในน้ำคร่ำตั้งแต่อายุครรภ์ 18 สัปดาห์ ดังนั้น ความผิดปกติของไตทารกบางอย่าง สามารถส่งผลต่อการสร้างปัสสาวะ จนเป็นเหตุให้น้ำคร่ำลดลงได้

ได้แก่ bilateral renal agenesis, bilateral multicystic dysplastic kidney, unilateral renal agenesis with contralateral multicystic dysplastic kidney และ infantile form of autosomal recessive polycystic kidney disease

สาเหตุจากการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะในทารก (bladder outlet obstruction) ได้แก่ posterior urethral valves, urethral atresia or stenosis, megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome

สาเหตุจากความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ในทารก ได้แก่ persistent cloaca, sirenomelia

4. Medications

กลุ่มยาที่อาจส่งผลถึงปริมาณน้ำคร่ำที่สำคัญ ได้แก่

• Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors /Angiotensin receptor blocker (ARB)
  หากได้รับยากลุ่มนี้ในช่วงไตรมาสที่สองหรือสาม มักจะทำให้ทารกในครรภ์มีความดันโลหิตลดลง (fetal hypotension), เลือดที่ไหลเวียนไปเลี้ยงไตทารกลดลง (renal hypoperfusion), ไตทารกขาดเลือด (renal ischemia) และทำให้เกิดภาวะไตวายในที่สุด (anuric renal failure)
• Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
  ยากลุ่มนี้ส่งผลให้เกิดการตีบตันของเส้นเลือด ductus arteriosus รวมถึงส่งผลให้ทารกสร้างปัสสาวะได้ลดลง อาจจะทำให้เกิดไตวายได้

ภาวะแทรกซ้อน (Complication)(1,6)

o Pulmonary hypoplasia

มักเกิดในกรณีที่ปริมาณน้ำคร่ำลดลงผิดปกติก่อนช่วงอายุครรภ์ 20-22 สัปดาห์

แนวทางการรักษา (Treatment)(6,8,9,10,11)

 Maternal hydration (6,9)

การที่ให้สตรีตั้งครรภ์ดื่มน้ำ วันละ 1-2 ลิตร สามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้ โดยการทำให้ความเข้มข้นของพลาสมาของมารดาลดลง จึงเกิดการแพร่ของน้ำจากมารดาสู่ทารก

อ้างอิงจากการศึกษา An Update on Maternal Hydration Strategies for Amniotic Fluid Improvement in Isolated Oligohydramnios and Normohydramnios: Evidence from a Systematic Review of Literature and Meta-Analysis ปี 2015(9)พบว่า การให้สารน้ำ hypotonic solution ทางหลอดเลือดดำปริมาณ 2 ลิตรเป็นเวลา 1 วัน ร่วมกับการให้สตรีตั้งครรภ์ดื่มน้ำปริมาณ ประมาณ 2 ลิตรต่อวัน เป็นเวลาอย่างน้อย 14 วัน เป็นวิธีที่สามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้ดีที่สุด ในกรณีภาวะน้ำคร่ำน้อยที่ไม่มีสาเหตุชัดเจน

 Amnioinfusion

กรณีที่มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด (Prelabor rupture of membranes; PPROM)

สำหรับ second trimester PPROM (10)

การศึกษาเรื่อง Amnioinfusion compared with no intervention in women with second-trimester rupture of membranes ปี 2019(10) ศึกษาในสตรีตั้งครรภ์อายุครรภ์ระหว่าง 16-24 สัปดาห์ที่มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด จำนวน 56 คน สุ่มแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือกลุ่มที่พิจารณาเติมน้ำคร่ำ (transabdominal infusion) และกลุ่มควบคุม สรุปผลการศึกษาปรากฏว่า อัตราตายปริกำเนิด (perinatal mortality) ไม่มีความแตกต่างกันในทั้งสองกลุ่ม

สำหรับ third trimester PPROM(11)

มีการศึกษา systematic review ปี 2014 (11) เรื่อง Amnioinfusion for third trimester preterm premature rupture of membranes ได้รวบรวมข้อมูลจากการศึกษา 4 การศึกษา สตรีตั้งครรภ์จำนวนทั้งสิ้น 241 ราย พบว่า transcervical infusion สามารถเพิ่ม pH ในเส้นเลือดแดงสายสะดือของทารกแรกเกิด รวมถึงสามารถลด persistent variable decelerations ในระยะคลอดได้อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ในกลุ่มของ transabdominal infusion สามารถลดอัตราตายของทารกแรกเกิด (neonatal death), การติดเชื้อในทารกแรกเกิด (neonatal sepsis), ภาวะปอดทารกไม่เจริญ (pulmonary hypoplasia) และการติดเชื้อของมารดาหลังคลอด (puerperal sepsis) ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์กลุ่มควบคุมที่ไม่ได้ทำ amnioinfusion

แม้จะมีการศึกษามากมายสำหรับ amnioinfusion แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่ได้มีข้อบ่งชี้ชัดเจนในเรื่องของการทำ amnioinfusion ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด (PPROM)

วิธีการทำ (Procedures) (8)

สามารถทำได้สองวิธีหลักๆ คือ ผ่านทางปากมดลูก (transcervical approach) และผ่านทางหน้าท้อง (transabdominal approach)

1. transcervical approach ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว

• สอดสาย intrauterine pressure catheter(IUPC) เข้าไปในโพรงมดลูก สามารถใช้ feeding tube ของเด็กแทนได้ ในกรณีที่ไม่สามารถหา IUPC แต่จะไม่สามารถติดตามแรงดันในโพรงมดลูกได้
• เติมสารน้ำปราศจากเชื้อ เข้าไปในโพรงมดลูก ดังนี้
  • fluid bolus then continuous infusion (bolus 250-600 ml ใน 30-60 นาทีจากนั้น continuous infusion 200 ml/hr)
  • serial boluses (200-1000 ml ให้ทุกๆ 20 นาทีถึง 4 ชั่วโมง)
  • constant infusion (15 – 2250 ml/hr)

2. transabdominal approach

• วิธีการทำลักษณะเช่นเดียวกับการทำ amniocentesis คือใช้เข็ม spinal needle เบอร์ 20-22 ทำภายใต้คลื่นเสียงความถี่สูง (under ultrasound guided)
• เติมสารน้ำปราศจากเชื้อ เข้าไปในโพรงมดลูก ดังนี้
  • fluid bolus then continuous infusion (bolus 250-600 ml ใน 30-60 นาทีจากนั้น continuous infusion 200 ml/hr)
  • serial boluses (200-1000 ml ให้ทุกๆ 20 นาทีถึง 4 ชั่วโมง)
  • constant infusion (15 – 2250 ml/hr)

ระหว่างการทำหัตถการ ต้องเฝ้าติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารก, การหดแข็งตัวของมดลูก(uterine resting tone), สังเกตสารคัดหลั่งจากช่องคลอด ไม่ว่าจะเป็นเลือด หรือสีน้ำคร่ำผิดปกติ และสังเกตการหายใจของมารดา (maternal respiratory status)

ภาวะแทรกซ้อน (Complications) (6,8)

• uterine hypertonus
• abnormal fetal heart rate tracing
• chorioamnionitis
• cord prolapses
• uterine rupture
• maternal cardiac or respiratory compromise
• placental abruption
• maternal death

สรุป

• น้ำคร่ำมีความสำคัญต่อการพัฒนา เจริญเติบโตของปอดทารก
• ปริมาณของน้ำคร่ำจะเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ โดยมีองค์ประกอบหลักเป็นน้ำถึงร้อยละ 98
• น้ำคร่ำสร้างมาจากองค์ประกอบหลัก ได้แก่ extracellular fluid (transmembranous flow, intramembranous flow, transcutaneous flow) และ fetal urine
• ไตทารกเริ่มสร้างปัสสาวะได้ ตั้งแต่อายุครรภ์ 8-11 สัปดาห์ โดยช่วงไตรมาสที่สอง ไตทารกจะสร้างปัสสาวะขึ้นมาเป็นองค์ประกอบหลักของน้ำคร่ำ ดังนั้นหากไตทารกมีความผิดปกติ จึงทำให้ทารกมีภาวะน้ำคร่ำน้อยลงชัดเจนในหลังช่วงอายุครรภ์ 18 สัปดาห์
• กลไกในการควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ
  • fetal urination*: สร้างน้ำคร่ำ 1000 มิลลิลิตรต่อวัน
  • fetal lung fluid secretion: สร้าง 350 มิลลิลิตรต่อวัน
  • fetal swallowing*: กลืน 500-1000 มิลลิลิตรต่อวัน
  • intramembranous fluid transfer: ดูดซึม 200 มิลลิลิตรต่อวัน
• Polyhydramnios คือ DVP ≥ 8 cm, AFI ≥ 25 cm แบ่งความรุนแรงออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่ mild, moderate, severe โดยสาเหตุที่สำคัญได้แก่ fetal anomalies (15%), Gestational diabetes mellitus (15-20%), infection และ idiopathic (70%)
• ภาวะแทรกซ้อนของ polyhydramnios ได้แก่ การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor), สายสะดือย้อย (prolapsed cord), ถุงน้ำคร่ำแตก (ruptured of membrane), รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
• Oligohydramnios คือ DVP ≤ 2 cm, AFI ≤ 5 cm ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ pulmonary hypoplasia

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.
2. Michael G Ross MD. Physiology of amniotic fluid volume regulation.Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
3. Society for Maternal-Fetal Medicine . Electronic address pso, Dashe JS, Pressman EK, Hibbard JU. SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(4):B2-B8.
4. Ron Beloosesky MD. Polyhydramnios: Etiology, diagnosis, and management. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
5. Pilliod RA, Page JM, Burwick RM, Kaimal AJ, Cheng YW, Caughey AB. The risk of fetal death in nonanomalous pregnancies affected by polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(3):410 e1-6.
6. Ron Beloosesky MD.Oligohydramnios: Etiology, diagnosis, and management. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
7. Sandlin AT, Ounpraseuth ST, Spencer HJ, Sick CL, Lang PM, Magann EF. Amniotic fluid volume in normal singleton pregnancies: modeling with quantile regression. Arch Gynecol Obstet. 2014;289(5):967-72.
8. Ilona T Goldfarb MD. Amnioinfusion. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
9. Gizzo S, Noventa M, Vitagliano A, Dall’Asta A, D’Antona D, Aldrich CJ, et al. An Update on Maternal Hydration Strategies for Amniotic Fluid Improvement in Isolated Oligohydramnios and Normohydramnios: Evidence from a Systematic Review of Literature and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(12):e0144334.
10. Thomas McElrath MD. Prelabor rupture of membranes before and at the limit of viability. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
11. Hofmeyr GJ, Eke AC, Lawrie TA. Amnioinfusion for third trimester preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2014(3):CD000942.

ภาวะเลือดออกทางช่องคลอดในหญิงวัยก่อนเจริญพันธุ์

พันธุ์ชิตา พงศ์ศุภสมิทธิ์
ทวิวัน พันธศรี

---

 

 

วัยก่อนเจริญพันธุ์ (Prepubertal age) คือ ช่วงเวลาก่อนมีการพัฒนาของลักษณะเฉพาะทางเพศของแต่ละเพศ (Secondary sex characteristic) และ ก่อนเริ่มมีความสามารถในการสืบพันธุ์

 

ภาวะเลือดออกทางช่องคลอด

 

ภาวะเลือดออกทางช่องคลอด ก่อนที่จะเข้าสู่ช่วงการมีประจำเดือนครั้งแรกซึ่งไม่ควรเกิดก่อนอายุ 9 ปี จำเป็นต้องได้รับการประเมิน อย่างเหมาะสม ซึ่งจำเป็นต้องเข้าใจถึงการเปลี่ยนแปลงของ hormone เมื่อเข้าสู่ช่วงวัยเจริญพันธุ์ (1-3) โดยการมีประจำเดือนครั้งแรก (Menarche) มักเกิดในช่วงวัยรุ่น ซึ่งเต้านมจะมีพัฒนาการอยู่ใน แทนเนอร์ระยะที่ 3-4

 

สาเหตุของภาวะเลือดออกทางช่วงคลอดในวัยก่อนเจริญพันธุ์

อวัยวะเพศภายนอก และ ปากช่องคลอด (Valvar and exernal)

อวัยวะเพศภายนอก และ ปากช่องคลอดอักเสบ (Vulvitis with excoriation)

การบาดเจ็บ (Trauma)

ไลเคน สเคอโรซัส (Lichen sclerosus)

หูด (Condylomas)

หูดหงอดไก่ (Molluscum contangiosum)

ช่องคลอด (Vagina)

ช่องคลอดอักเสบ (Vaginitis)

สิ่งแปลกปลอมในช่องคลอด (Vaginal foreign body)

การบาดเจ็บ (Trauma) เช่น การทารุณกรรมทางเพศ (Abuse) และการสอดใส่ (penetration)

เนื้องอก(Vaginal tumor)

มดลูก (uterine)

ภาวะเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ก่อนกำหนด (Precocious puberty)

เนื่องอกรังไข่ (Ovarian tumor)

Granulosa cell tumor

Germ cell tumor

เอสโตรเจนจากภายนอก (Exogenous estrogen)

ชนิดทา (Topical)

ชนิดรับประทาน (Enteral)

อื่นๆ

McCune-Albright syndrome

ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุของภาวะเลือดออกในวัยก่อนเจริญพันธุ์ ดัดแปลงจาก Berek & Novak’s Gynecology (2019)

การวินิจฉัยแยกโรคภาวะเลือดออกทางช่องคลอดในวัยก่อนเจริญพันธุ์

ในเด็กวัยแรกเกิดสามารถมีเลือดออกทางช่องคลอดได้ปริมาณเล็กน้อย จากผลของการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน หลังจากที่ได้รับฮอร์โมนนี้ในระดับสูงจากแม่ขณะอยู่ในครรภ์ หลังจากช่วงวัยแรกเกิด สาเหตุของเลือดออกทางช่องคลอดที่ควรคำนึงถึง คือ การทารุณกรรมทางเพศ ภาวะเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ก่อนกำหนด ภาวะเนื้องอกของรังไข่ทั้งชนิดธรรมดา และ ที่เป็นมะเร็ง รวมไปถึง เนื้องอกและความผิดปกติของอวัยวะเพศภายนอก ปากช่องคลอด ช่องคลอด และ ปากมดลูก (4-5)โดยที่สาเหตุของเลือดออกนี้ในวัยนี้สามารถเป็นได้ทั้งภาวะปกติ จนถึงภาวะมะเร็งที่อาจเป็นอัตรายถึงชีวิต ซึ่งแหล่งที่ทำให้เกิดเลือดออกบางทีต้องแยกกับ เลือดออกจากทางเดินปัสสาวะและเลือดออกจากทางเดินอาหาร ซึ่งนั้นทำให้กุมารแพทย์จำเป็นต้องมองหาสาเหตุจากทางเดินปัสสาวะ และ ทางเดินอาหาร เช่นการมีท้องผูก รอยแตกบริเวณรูทวาร (Anal fissure) หรือแม้กระทั่งภาวะลำไส้อักเสบเรื้อรัง (Inflammatory bowel disease) อย่างไรก็ตามสาเหตุสำคัญที่ต้องคำนึงถึง และได้รับการประเมินทุกครั้งในเด็กที่มาด้วยอาการของอวัยวะเพศภาวะนอก ปากช่องคลอด และ ช่องคลอด โดยเฉพาะในรายที่มีอาการมีเลือดออกจากอวัยวะเหล่านี้ คือ ภาวะทารุณกรรมทางเพศ (6) ซึ่งหากไม่ได้รับการวินิจฉัยอาจทำให้เด็กอยู่ในภาวะอันตราย

1. ความผิดปกติของอวัยวะเพศภายนอก และ ปากช่องคลอด (Vulvar lesion)

การระคายเคืองบริเวณอวัยวะเพศภายนอก สามารถทำให้เกิดอาการคัน และผิวหนังหลุดลอก การเปื่อยยุ่ยของผิวหนัง หรือการแตกของผิวหนัง ซึ่งทำให้เกิดเลือดออกได้ สาเหตุของอื่นที่สามารถสังเกตเห็นได้จากภายนอกของภาวะเลือดออกในวัยนี้ ได้แก่ ภาวะท่อปัสสาวะปลิ้น (Urethral prolapse ) หูด(Condyloma) ไลเคน สเคอโรซัส (Lichen sclerosus) หูดข้าวสุก (Molluscum contagiosum)

1.1 ภาวะท่อปัสสาวะปลิ้น (Urethral prolapse ) สามารถมาด้วยก้อนกดเจ็บ ที่อาจจะเปราะ หรือ มีเลือดซึมออกมาเล็กน้อย เป็นสาเหตุที่พบบ่อยมากที่สุดในเด็กสาวชาวแอฟริกันอเมริกันโดยภาวะนี้มักถูกสับสนกับก้อนของช่องคลอด อาการที่มาบ่อย คือ ก้อนรูปร่างเหมือนโดนัท ลักษณะสมมาตรอยู่รอบท่อปัสสาวะ การรักษา ทำได้โดยการใช้เอสโตรเจนทา แม้ว่านักเขียนบางท่านจะสนับสนุนการรักษาด้วยการผ่าตัดออก (7)

1.2 หูด (Condyloma) หากพบภาวะนี้จำเป็นต้องคำนึงถึงการถูกทารุณกรรมทางเพสก่อนทุกครั้ง แม้ว่าการเกิดหูดในช่วงอายุ 2-3 ปีแรก อาจเกิดได้จากการติดเชื้อระหว่างคลอดจากมารดาที่มีการติดเชื้อ Human papilloma virus ก็ตาม (8)

1.3 ไลเคน สเคอโรซัส (Lichen sclerosus) ทำให้มีเลือดออกภายนอก ได้จากการถลอก และ การมีเลือดออกใต้ชั้นผิวหนัง (Blood blister) ซึ่งอาจทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นการทารุณกรรมทางเพศ (9) ภาวะนี้มักพบในหญิงวัยหมดประจำเดือน แต่ก็สามารถพบในวัยก่อนเจริญพันธุ์ได้เช่นเดียวกัน ยังไม่เป็นที่ทราบถึงสาเหตุที่แน่ชัด แต่พบว่ามักจะเกิดในครอบครัวเดียวกัน (10)

2. สิ่งแปลกปลอมในช่องคลอด (Foreign body) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของ อาการตกขาวจากช่องคลอด ซึ่งอาจมีลักษณะเป็นหนอง หรือมูกเลือด ในวัยเด็กเล็กจะมีการสำรวจรูเปิดต่างๆของร่างกาย รวมไปถึงช่องคลอด และอาจมีการนำสิ่งของขนาดเล็กสอดเข้าไป เช่น ของเล่นพลาสติก โดยที่บางครั้งสามารถคลำพบได้จากการตรวจสวนรูทวาร (per rectal examination) ซึ่งบางทีจะสามารถทำการรูดสิ่งของเหล่านี้ผ่านรูทวารออกมากทางปากช่องคลอดเพื่อนำออกมา สิ่งแปลกปลอมที่พบได้บ่อยที่สุดในช่องคลอด คือ กระดาษทิชชูชิ้นเล็กๆ (11)

การพบสิ่งแปลกปลอมในช่องคลอดอาจเป็นเครื่องบ่งบอกว่ามีการทารุณกรรมทางเพศ จึงถือเป็นเรื่องที่ควรคำนึงถึงทุกครั้ง

3. ภาวะเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ก่อนกำหนด precocious puberty

คือ ภาวะที่มีการเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ (Puberty) ได้แก่ การพัฒนาทางของลักษณะทางเพศ ก่อนอายุ 8 ปี อย่างไรก็ตามแนวทางการรักษาใหม่จาก Pediatric Endocrine Society แนะนำในประเมินในเด็กหญิงผิวขาวที่อายุ น้อยกว่า 7 ปี และเด็กผู้หญิง แอฟริกัน-อเมริกัน ที่อายุน้อยกว่า 6 ปี ที่มีการพัฒนาของ เต้านม หรือ ขนหัว

เหน่า (12)

การเข้าสู่ช่วงวัยเจริญพันธุ์ในเด็กหญิงจะใช้เวลาประมาณ 4.5 ปี โดยที่สัญญาณแรกของการเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์จะเกิดขึ้นอย่างเป็นลำดับ คือ ความสูงที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จากนั้นจะหน้าอกจะมีลักษณะตั้งเต้า (Breast budding) ซึ่งมักจะเป็นลักษณะแรกที่ถูกสังเกตได้เมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ ตามด้วยการเปลี่ยนแปลงของลักษณะขนหัวหน่าว ความเร็วในการเปลี่ยนแปลงส่วนสูงที่มากที่สุด (Peak growth velocity) และ การมีประจำเดือนครั้งแรก โดยที่การที่มีเลือดอออกทางช่องคลอดโดยที่ไม่มีการแสดงลักษณะทางเพศ ทุติยภูมิ (secondary sex characteristic) อาจเกิดจากการเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ก่อนกำหนด (15-16)

สาเหตุภาวะเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ก่อนกำหนด (Precocious puberty)

A. สาเหตุจากระบบประสาทส่วนกลาง Central (true) precocious puberty

1. เกิดขึ้นเอง Constitutional (idiopathic) precocious puberty

2. เนื้องอกของต่อมไฮโปทาลามัส Hypothalamic neoplasms (most commonly hamartomas)

3. ความผิดปกติแต่กำเนิด Congenital malformations

4. Infiltrative processes (Langerhans cell-type histiocytosis)

5. การฉายรังสี After irradiation

6. การบาดเจ็บ Trauma

7. การติดเชื้อ Infection

B. สาเหตุจากอวัยวะนอกระบบประสาทส่วนกลาง Precocious puberty of peripheral origin (precocious pseudopuberty)

1. Autonomous gonadal hypersecretion

a. Cysts

b. McCune-Albright syndrome

2. Congenital adrenal hyperplasia

a. 21-Hydroxylase (P450c21) deficiency

b. 11B-Hydroxylase (P450c11) deficiency

c. 3B-Hydroxysteroid dehydrogenase deficiency

3. Iatrogenic ingestion/absorption of estrogens or androgens

4. Hypothyroidism

5. Gonadotropin-secreting neoplasms

a. Human chorionic gonadotropin secreting

i. Ectopic germinomas (pinealomas)

ii.Choriocarcinomas

iii.Teratomas

iv. Hepatoblastomas

b. Luteinizing hormone-secreting (pituitary adenomas)

6. Gonadal neoplasms

a. Estrogen-secreting

i. Granulosa-theca cell tumors

ii. Sex-cord tumors

b. Androgen-secreting

i. Sertoli-Leydig cell tumors (arrhenoblastomas)

ii. Teratomas

7. Adrenal neoplasms

a. Adenomas

b. Carcinomas

ตารางที่ 2 แสดงสาเหตุภาวะเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ก่อนกำหนด (Precocious puberty) ดัดแปลงจาก Berek & Novak’s Gynecology (2019)

แผนภาพที่ 1 แสดงแนวทางการประเมินเด็กที่เข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ก่อนกำหนด

ดัดแปลงจาก Berek & Novak’s Gynecology (2019)

4. การบาดเจ็บ (Trauma)

สามารถทำให้เกิดเลือดออกที่อวัยวะเพศได้ ทั้งนี้จำเป็นต้องซักประวัติอย่างรอบคอบจากทั้งครอบครัว คนดูแล และตัวเด็กเอง เพราะการบาดเจ็บที่เกิดจากการถูกทารุณกรรมทางเพศมักถูกมองข้าม หากมีการตรวจร่างกายที่ไม่ไปด้วยกันกับเหตุการณ์บาดเจ็บที่กล่าวอ้างควรคำนึงถึงการทารุณกกรมเด็ก และ ควรส่งปรึกษา หรือการส่งต่อกับเจ้าหน้าที่สังคมสงเคราะห์หรือหน่วยงานที่รับผิดชอบเรื่องทารุณกรรมทางเพศอย่างเหมาะสม (6) โดยปกติการบาดเจ็บจากการตกคร่อม (straddle injury) จะทำให้เกิดรอยบาดแผลบริเวณด้านหน้า และด้านข้างของอวัยวะเพศภายนอก เมื่อใดก็ตามที่บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ เป็นลักษณะถูกสอดใส่(Penetrating injury) ที่มีบาดแผลอยู่ที่ Fourchette หรือ บาดแผลลึกเข้าไปถึงบริเวณวงรอบของเยื่อพรหมจรรย์ (Hymen ring) มีโอกาสเป็นไปได้น้อยมากที่จะเกิดจากอุบัติเหตุธรรมดา (13)

5. การทารุณกรรม (Abuse) การตรวจประเมินเด็กที่สงสัยจะถูกทารุณกรรมทางเพศ จะดีที่สุดหากทำโดยผู้ตรวจซึ่งมีประสบการณ์ ในการประเมินจาก การตรวจร่างกาย ผลทางห้องปฏิบัติการ คำให้การ และพฤติกรรมของเด็ก อย่างไรก็ตามเด็กที่ถูกทารุณกรรมทางเพศส่วนมาก การตรวจร่างกายอวัยวะเพศมักปกติ หรือไม่จำเพาะ และมักจะไม่ได้มาด้วยการบาดเจ็บแบบฉับพลัน (6) รวมไปถึงรูปแบบการทารุณกรรมทางเพศบางอย่างเช่นการใช้นิ้วสอดใส่ และการลูบไล้ก็ไม่ทำให้เกิดแผลบริเวณอวัยวะเพศภายนอก

6. สาเหตุอื่น ที่สำคัญแต่พบได้น้อยของการเกิดเลือดออกทางช่องคลอด คือ เนื้องอกของช่องคลอด โดยเนื้องอกที่พบบ่อยในวัยก่อนเจริญพันธุ์ คือ เนื้องอกมะเร็งกล้ามเนื้อชนิด Rhabdomyosarcoma (Sarcoma botryoides) ซึ่งสัมพันธ์กับการมีเลือดออกทางช่องคลอด และพบก้อนลักษณะคล้ายพวงของผลองุ่น(Grape like cluster mass) เนื้องอกชนิดอื่นของช่องคลอดก็พบได้น้อยเช่นเดียวกัน อย่างไรก็ตามควรคำนึงถึงและทำการตรวจภายใต้การดมยาสลบผ่านกล้อง Vaginoscopy เมื่อไม่พบสาเหตุภายนอกอื่นของเลือดออกทางช่องคลอด

เนื้องอกของรังไข่ที่สร้างฮอร์โมนสามารถทำให้เกิดภาวะการเจริญของเยื่อบุผนังมดลูกมากขึ้นและเกิดการหลุดลอกเป็นสาเหตุของภาวะเลือดออกทางช่องคลอดได้ เช่นเดียวกันกับการได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนสจากภายนอก ก็สามารถทำให้เกิดเลือดออกทางช่องคลอดได้ สาเหตุอื่นที่พบได้น้อย คือ การใช้ฮอร์โมน เอสโตรเจนแบบทาเป็นระยะเวลานาน เพื่อรักษาภาวะผนังช่องคลอดอักเสบ หรือ ภาวะแคมติดกัน (Labia adhesion) รวมถึงการทานอาหารหรือผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนของฮอร์โมนเอสโตรเจนแบบไม่ได้ตั้งใจ

การวินิจฉัยภาวะเลือดออกทางช่องคลอดในวัยก่อนเจริญพันธุ์

การตรวจร่างกาย

ถ้าหากไม่มีสาเหตุที่สามารถเหก็นได้จากภายนอก หรือบริเวณส่วนปลายของช่องคลอด การตรวจภายในสามารถทำได้ภายใต้การดมยาสลบโดยใช้กล้องส่องเพื่อดูลักษณะของช่องคลอด และปากมดลูกได้สมบูรณ์ ทั้งนี้การตรวจควรทำโดยผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ด้านนรีเวชของเด็กและวัยรุ่น

ภาพถ่ายทางรังสี

หากสงสัยภาวะเนื้องอกของรังไข่ หรือ ผนังมดลูก สามารถใช้วิธีการตรวจอัลตราซาว์อุ้งเชิงกรานผ่านทางหน้าท้อง (Transabdominal pelvic ultrasonographic) เพื่อให้ได้มาซึ่งข้อมูลที่มีประโยชน์ โดยสามารถให้ข้อมูลของลักษณะรังไข่ทั้งสองข้าง (ลักษณะปกติของรังไข่ในวัยก่อนเจริญพันธุ์ ขนาด และ ปริมาตร การพัฒนาของฟอลลิเคิล ลักณะเป็นถุงน้ำ หรือเป็นเนื้อด้าน ) รวมถึงขนาดและลักษณะของมดลูก โดยที่มดลูกของวัยก่อนเจริญพันธุ์จะมีลักษณะที่พิเศษ คือจะมีสัดส่วนของปากมดลูก(Cervix) ที่เท่ากันกับส่วนของยอดมดลูก (Fundus) และจะมีขนาดความยาวประมาณ 2-3.5 เซนติเมตร และ กว้างประมาณ 0.5 – 1 เซนติเมตร ส่วนยอดของมดลูกจะยืดขยายเมื่อได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนมากระตุ้น ทำให้เกิดลักษณะของมดลูกหลังมีประจำเดือนครั้งแรก ซึ่งส่วนยอดมดลูกจะยาวกว่าปากมดลูก (14) การทำอัลตราซาวด์ควรพิจารณทำเป็นอันดับแรกของภาพถ่ายทางรังสี การทำภาพถ่ายทางรังสีอื่น เช่น การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging , MRI ) หรือ เอกเรย์คอมพิวเตอร์ (Computerized Tomography Scan /CT scan) ทำให้เกิดค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นและไม่ใช่เครื่องมือเบื้องต้นที่ใช้เพื่อการวินิจฉัย (15)

รูปแสดง Pelvic ultrasound (transabdominal) of a premenarchal 10-year-old-girl. U , Uterine corpus ; C , Cervix .
Note that body of uterus is about the same size as the cervix

ที่มา : Berek & Novak’s Gynecology (2019)

แนวทางการดูแลรักษา

การดูแลภาวะเลือดออกทางช่องคลอดในวัยก่อนเจริญพันธุ์นั้นขึ้นอยู่กับสาเหตุ หากภาวะเลือดออกที่เบื้องต้นเชื่อว่าเกิดจากสาตุที่ไม่จำเพาะของการอักเสบของช่องคลอดและอวัยวะเพศภายนอกยังคงมีอาการอยู่แม้ว่าจะได้รับการรักษาแล้ว ควรทำการตรวจเพื่อประเมินเรื่องของการมีสิ่งแปลกปลอมในช่องคลอด

ความผิดปกติของผิวหนัง (ภาวะระคายเคืองเรื้อรัง) และไลเคน สเคอโรซัส (Lichen sclerosus) อาจยากต่อการรักษา แต่สามารถรักษาด้วยการใช้สเตียรอยด์แบบทา โดยที่การรักษาไลเคน สเคอโรซัส (Lichen sclerosus) จะต้องใช้สเตียร์ที่มีความแรงสูง (high potency steroid) และต้องการการรักษาที่ต่อเนื่องเพื่อคุมอาการ

เอกสารอ้างอิง

1. Biro FM, Greenspan LC, Galvez MP. Puberty in girls of the 2Istcentury. J Pediatr Adolesc Gynecol 201 2:25(5):289-294.
2. Herman-Giddens ME, Slora E.J, Wasserman RC, et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings network.Pediatrics 1997:99(4):505-512.
3. Wolf RM, Long D. Pubertal development. Pediatr Rev 2016:37(7):292-300.
4. Marshall WA, Tanner .JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969:44(235):291-303.
5. Harlan WR, Harlan EA, Grillo GP. Secondary sex characteristics of girls 12 to 17 years of age: the U.S. Health Examination Survey.J Pediatr1980:96:1074-1078.
6. Adams JA, Kellogg ND, Farst KJ, et al. Updated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been sexually abused. J Pediatr Adolesc Gynecol 2015:29(2):81-87.
7. Eyk NV, Allen L, Giesbrecht E, et al. Pediatric vulvovaginal disorders: a diagnostic approach and review of the literature. J Obster Gynaecol Can 2009:31(9):850-862.
8. Unger ER, Fajman NN, Maloney EM, et al. Anogenital human papillomavirus in sexually abused and nonabused children: a multicenter study. Pediatrics 2011;128(3):e658-e665.
9. Powell J, Wojnarowska F. Childhood ขulval lichen sclerosus and sexual abuse are not mutually exclusive diagnoses. BMJ 2000;320(7230):31 1.
10. Powell J, Wojnarowska F, Winsey S, et al. Lichen sclerosus premenarche: autoimmunity and immunogenetics. Br J Dermatol 2000;142(3):481-484.
11. Smith YR, Berman DR, Quint EH. Premenarchal vaginal discharge:findings of procedures to rule out foreign bodies. J Pediatr AdolescGynecol 2002;15(4):227-230.
12. Kaplowitz PB, Oberfield SE. Reexamination of the age limit fordefining when puberty is precocious in girls in the United States:implications for evaluation and treatment, Drug and Therapeutics and Executive Committees of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Pediatrics 1999;104(4 Pt 1):936-941.
13. Iqbal CW, Jrebi NY, Zielinski MD, et al. Patterns of accidental genital trauma in young girls and indications for operative management. J Pediatr Surg 2010;45(5):930-933.
14. Ersen A, Onal H, Yildirim D, et al. Ovarian and uterine ultrasonography and relation to puberty in healthy girls between 6 and 16 years in the Turkish population: a cross-sectional study. J Pediatr Endocrinol Metab 2012:25(5-6):447-451.
15. Hillard, P. J. A. (2019). Pediatric and adolescent gynecology. Berek & Novak’s Gynecology. J. S. Berek. Philadephia, Lippincott Williams & Wilkins: 165-178.

Disorders of sexual development (DSD)

พญ. ณัฐนิภา ภารพบ
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ. อุบล แสงอนันต์

---

ลักษณะทางเพศเป็นผลจากการพัฒนาทางเพศที่แตกต่างกันของเพศชายและเพศหญิง ภายใต้การความคุมของยีนและฮอร์โมนต่างๆ การพัฒนาทางเพศประกอบด้วย การกำหนดเพศตามโครโมโซมตั้งแต่มีการปฏิสนธิ การพัฒนาของอวัยวะระบบสืบพันธุ์ซึ่งประกอบด้วยอวัยวะสืบพันธุ์ภายใน(internal reproductive organs) และอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก(external reproductive organs)

ในระยะแรกตั้งแต่มีการปฏิสนธิจนอายุครรภ์7สัปดาห์ ตัวอ่อนทั้งเพศชายและหญิงจะมีลักษณะที่เหมือนกัน ไม่สามารถแยกลักษณะทางเพศได้ เรียกว่า indifferent state อวัยวะสืบพันธุ์ภายในของทั้งสองเพศได้แก่ mesonephric (Wolffian) duct และ paramesonephric(Mullerian) duct ส่วนอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ประกอบด้วย genital tubercle, genital groove, urogenital folds และ labioscrotal swelling

ภาพแสดงการพัฒนาของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกช่วง undifferentiated state(1)

หลังอายุครรภ์7สัปดาห์ จะเกิดการพัฒนาทางเพศที่แตกต่างกัน เรียกว่า sex differentiation

ตัวอ่อนที่มีโครโมโซมY จะมีSRY gene ซึ่งอยู่บนแขนสั้นของโครโมโซมY สร้าง testis determining factor(TDF) ทำให้มีการพัฒนาของต่อมบ่งเพศ(gonad)ไปเป็นอัณฑะ (2)ภายในอัณฑะประกอบด้วยเซลล์ที่มีผลต่อการพัฒนาทางเพศได้แก่

• Leydig cell สร้าง testosterone ทำให้ mesonephric (Wolffian) duct มีการพัฒนาต่อเป็น epididymis, vas deferens และ seminal vesicle นอกจากนี้ testosterone ยังเปลี่ยนไปเป็น dihydrotestosterone ผ่านเอนไซม์ 5-reductase ซึ่งทำให้เกิดการพัฒนาของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกเพศชายเป็น penis และ scrotum
• Sertoli cell สร้าง anti-Mullerian hormone (AMH) มีผลยับยั้งการพัฒนาของ paramesonephric (Mullerian) duct

ในเพศหญิง ไม่มีโครโมโซมY ต่อมเพศจึงพัฒนาต่อเป็นรังไข่ ไม่มี anti-Mullerian hormone (AMH) จึงทำให้ paramesonephric (Mullerian) duct เจริญต่อเป็นมดลูก ท่อนำไข่และช่องคลอดส่วนบน นอกจากนี้การที่เพศหญิงไม่มีฮอร์โมน testosterone ทำให้ mesonephric (Wolffian) duct สลายไป(3)

ภาพแสดงการพัฒนาของอวัยวะสืบพันธุ์ภายในจากช่วง undifferentiated state สู่ช่วง sex differentiation(3)

ภาพแสดงการพัฒนาของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกช่วง sex differentiation(1)

ความผิดปกติในการพัฒนาทางเพศเกิดได้ในทุกขั้นตอนของการพัฒนาทางเพศ ไม่ว่าจะเป็นขั้นตอนการกำหนดเพศโดยโครโมโซม(chromosomal development) การพัฒนาของต่อมเพศ(gonadal development) หรือการพัฒนาอวัยวะสืบพันธุ์(genital development) หากมีการพัฒนาที่ไม่สัมพันธ์กันของขั้นตอนเหล่านี้ จะทำให้มีการพัฒนาทางเพศที่ผิดปกติเกิดขึ้น เรียกว่า Disorders of sexual development(DSD)(4)

ในปัจจุบันมีการเปลี่ยนแปลงคำศัพท์ที่ใช้เรียกความผิดปกติในการพัฒนาการทางเพศ ดังนี้(5)

 

ศัพท์เก่า	ศัพท์ปัจจุบัน
Intersex Male pseudohermaphrodite Undervirilization of an XY male Undermasculinizatoin of an XY male Female pseudohermaphrodite Overvirilization of an XX female Masculinizatoin of an XX female True hermaphrodite XX male or XX sex reversal XY sex reversal	Disorders of sexual development (DSD) 46, XY DSD     46, XX DSD     Ovotesticular DSD 46, XX testicular DSD 46, XY complete gonadal dysgenesis

 

Disorder of sexual development (DSD)

แบ่งได้เป็น 3 ประเภท ได้แก่ 46, XY DSD, 46, XX DSD และ Sex chromosome DSD แต่ละประเภทมีโรคที่พบได้ดังแสดงในตาราง(6)

 

Classification	Disorders
46, XY DSD	1.Disorders of testicular development Complete gonadal dysgenesis (Swyer Syndrome) Partial gonadal dysgenesis Gonadal regression Ovotesticular DSD 2.Disorders of androgen synthesis/action Synthesis: 17-hydroxysteroid dehydrogenase หรือ 5a-reductase deficiency Action: complete or partial androgen insensitivity syndromes Receptor defect: Leydig cell hypoplasia Disorders of AMH and receptor: persistent Mullerian duct syndrome 3.Others: Severe hypospadias, Cloacal exstrophy
46, XX DSD	1.Disorders of ovarian development Ovotesticular DSD Testicular DSD (เช่น duplication SOX9) Gonadal dysgenesis 2.Androgen excess Fetal: congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency, 11-hydroxylase deficiency) Fetoplacental: aromatase deficiency Maternal: luteoma, exogenous
Sex chromosome DSD	45, XO (Turner’s syndrome) 47, XXY (Klinefelter’s syndrome and variants) 45, XO/46, XY (mixed gonadal dysgenesis, ovotesticular DSD) 46, XX/46, XY (chimeric, ovotesticular DSD)

 

โรคที่พบบ่อยในกลุ่ม 46, XY DSD ได้แก่ Swyer syndrome (complete gonadal dysgenesis), 5-reductase deficiency และ Androgen insensitivity syndromes(AIS)

Swyer syndrome

Swyer syndrome เกิดจากความผิดปกติในการพัฒนาของต่อมเพศโดยสมบูรณ์ (complete gonadal dysgenesis) โดยมีอุบัติการณ์ 1:80,000 ของการคลอดมีชีพทั้งหมด เชื่อว่า10-20%เกิดจากการmutationของSRY gene ทำให้ต่อมเพศไม่มีการพัฒนาไปเป็นอัณฑะ ต่อมเพศฝ่อ มีลักษณะเป็นstreak gonad ไม่สามารถสร้างtestosteroneได้(7)

ลักษณะอวัยวะสืบพันธุ์ทั้งภายนอกและภายในเป็นเพศหญิง เมื่อเข้าสู่วัยเข้าสู่วัยรุ่น จะไม่มีการพัฒนาทางเพศขั้นที่สอง ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยปัญหา primary amenorrhea

ภาพแสดงลักษณะอวัยวะเพศภายนอกผู้ป่วย Swyer syndrome(8)

การวินิจฉัย อาการแสดงที่เข้าได้ การตรวจโครโมโซม และพบระดับฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง (FSH,LH) สูง

การรักษา

1. ฮอร์โมนestrogenและprogesteroneเสริม เพื่อกระตุ้นให้มีการพัฒนาการทางเพศขั้นที่สองและป้องกันภาวะendometrial hyperplasia ตามลำดับ
2. Gonadectomy ทันทีที่ได้รับการวินิจฉัย เนื่องจากมีโอกาสที่จะกลายไปเป็นมะเร็งได้สูง

5-reductase deficiency

5-reductase deficiency เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive โดยเอนไซม์ 5-reductase ทำหน้าที่ในการเปลี่ยนฮอร์โมนtestosteroneไปเป็นdihydrotestosterone (DHT) ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่มีผลต่อการพัฒนาลักษณะอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกของเพศชาย

แรกเกิดผู้ป่วยจะมีอวัยวะเพศภายนอกกำกวม ลักษณะดูคล้ายเพศหญิง โดยต่อมเพศเป็นอัณฑะ ท่อสืบพันธุ์ภายในเป็นเพศชาย เมื่อเข้าสู่วัยผู้ใหญ่จะมีลักษณะที่เป็นเพศชายมากขึ้น เนื่องจากมีระดับtestosteroneสะสมสูงขึ้น

ภาพแสดงลักษณะอวัยวะเพศผู้ป่วย 5-reductase deficiency(9)

การวินิจฉัย อาการแสดงที่เข้าได้ ระดับtestosteroneที่สูง ระดับ DHTที่ต่ำ และค่าtestosterone/DHT>20 (10)

การรักษา ขึ้นอยู่กับลักษณะการแสดงออกทางเพศ เวลาที่วินิจฉัย

1. กรณีที่ได้รับการเลี้ยงดูเป็นเพศหญิง ควรได้รับการผ่าตัด gonadectomy ก่อนเข้าสู่ช่วงวัยรุ่น และให้estrogenเสริมเมื่อเริ่มเข้าสู่วัยรุ่นหรือทันทีหลังผ่าตัด เพื่อคงความเป็นเพศหญิง
2. กรณีที่ได้รับการเลี้ยงดูเป็นเพศชาย พิจารณาผ่าตัดหากมีภาวะhypospadiasและcryptorchidism

Androgen insensitivity syndrome (AIS)

Androgen insensitivity syndrome (AIS) เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive เกิดจากการmutationของ androgen receptor gene ทำให้เกิดความผิดปกติในการออกฤทธิ์ของandrogen แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มตามความผิดปกติในการออกฤทธิ์ของandrogen คือ complete androgen insensitivity syndrome (CAIS) และ partial androgen insensitivity syndrome (PAIS) (11)

ผู้ป่วยที่เป็น complete androgen insensitivity syndrome (CAIS) จะมีลักษณะอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกเป็นเพศหญิงโดยสมบูรณ์ มีพัฒนาการทางเพศขั้นที่สองไม่ดี ไม่มีขนรักแร้และขนหัวหน่าวหรืออาจจะมีน้อย ช่องคลอดเป็นแอ่งตื้น มักมาพบแพทย์ด้วยปัญหา primary amenorrhea หรือปัญหาคลำได้ก้อนบริเวณท้อง มีไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบซึ่งเกิดจากต่อมเพศ(อัณฑะ) ไม่เลื่อนลงถุงอัณฑะ

การวินิจฉัย การตรวจโครโมโซม การตรวจsequence analysisของandrogen receptor

ผู้ป่วยที่เป็น partial androgen insensitivity syndrome (PAIS) มีการแสดงออกได้ในหลายลักษณะ ตั้งแต่เกือบเป็นหญิงโดยสมบูรณ์จนเกือบเป็นชายโดยสมบูรณ์ ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของโรค

การวินิจฉัย การตรวจโครโมโซม และระดับ androstenedione, testosterone, DHT

ตารางเปรียบเทียบสาเหตุ การพัฒนาทางเพศ ลักษณะทางเพศ และช่วงเวลาในการพิจารณาการรักษาของผู้ป่วยกลุ่มAIS

การรักษา

1. ให้คำแนะนำ ดูแลสภาจิตใจผู้ป่วยและครอบครัว
2. ประเมินเพศสภาพของผู้ป่วย
3. พิจารณา gonadectomy เพื่อป้องกันการเกิดเนื้องอกของต่อมเพศ ซึ่งช่วงเวลาในการพิจารณาผ่าตัดจะแตกต่างกันตามความรุนแรงของโรค
4. ให้ฮอร์โมนestrogenเสริม ในผู้ป่วยที่ได้รับการเลี้ยงดูเป็นเพศหญิง
5. ให้ฮอร์โมนtestosteroneเสริม ในผู้ป่วยที่ได้รับการเลี้ยงดูเป็นเพศชาย

โรคที่พบบ่อยในกลุ่ม 46, XX DSD ได้แก่ Congenital adrenal hyperplasia (CAH)

Congenital adrenal hyperplasia (CAH)

Congenital adrenal hyperplasia (CAH) เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive

มีอุบัติการณ์ 1:15,000 ของการคลอดมีชีพทั้งหมด เป็นสาเหตุในการเกิดอวัยวะเพศกำกวมที่พบได้บ่อยที่สุด เกิดจากการขาดเอนไซม์ในการสร้างฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต ทำให้ระดับcortisolลดลง ร่างกายจึงเกิดการตอบสนองโดยการสร้างACTHจากต่อมใต้สมองมากขึ้น ผลจากACTHที่มากขึ้นส่งผลให้เกิดการกระตุ้นต่อมหมวกไต จนเกิดเป็น adrenal hyperplasia

แผนภาพแดงการสร้าง steroid hormone จากadrenal cortex(12)

สาเหตุของ CAH เกิดได้จากการขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase, 11b-hydroxylase, 3β-hydroxysteroid dehydrogenase โดยภาวะ 21-hydroxylase deficiency เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดและเป็นสาเหตุที่ทำให้ทารกเสียชีวิตจากระบบต่อมไร้ท่อมากที่สุด

ภาวะ 21-hydroxylase deficiency แบ่งได้เป็น3ชนิดตามระดับความรุนแรง ได้แก่

• Salt wasting พบได้ 75% ผู้ป่วยจะขาดcortisolและaldosteroneรุนแรง หากไม่ได้รับการรักษาจะทำให้ขาดน้ำ ระดับโซเดียมต่ำ โพแทสเซียมสูง จนเกิดadrenal crisisได้ในช่วง1-4สัปดาห์หลังคลอดและจะเสียชีวิตได้หากไม่ได้รับฮอร์โมนทดแทน ทารกมีลักษณะอวัยวะเพศกำกวม

ภาพแสดงลักษณะอวัยวะเพศผู้ป่วย 21-hydroxylase deficiency (salt wasting form)(13)

• Simple virilizing พบได้ 25% ผู้ป่วยจะมีการทำงานของ 21-hydroxylase ที่มากกว่าชนิดแรก มีความรุนแรงของโรคน้อยกว่า สามารถสร้างaldosteroneได้เพียงพอที่จะไม่ทำให้เกิดภาวะadrenal crisis แต่ยังมีระดับandrogenสูง จึงยังพบลักษณะความเป็นเพศชายได้
• Non classical form พบได้น้อยและระดับความรุนแรงของโรคน้อยที่สุดในกลุ่ม 21-hydroxylase deficiency เนื่องจากยังมีcortisolและaldosterone แต่มีในระดับต่ำกว่าคนปกติ ยังมีอาการแสดงจากภาวะhyperandrogenได้ เช่น มีขนที่หัวหน่าวก่อนวัย สิวขึ้น ขนดก มีบุตรยาก

การวินิจฉัย ตรวจระดับ morning 17-OHP มีค่าสูง >800-1,000 ng/dL (>24-30 nmol/L) ซึ่งค่าปกติ <200ng/dL (<6 nmol/L) ในผู้ป่วยที่มีค่า morning 17-OHP ก่ำกึ่ง (200-800 nmol/L) จะทำการตรวจ cosyntropin(ACTH) stimulation test ยืนยันการวินิจฉัย ซึ่งแปลผลได้ดังแสดงในกราฟ

แสดงการแปลผลการตรวจ cosyntropin(ACTH) stimulation test(13)

การรักษา

1. ป้องกันการเกิดภาวะ adrenal crisis และvirilization (เป้าหมายหลักในการรักษา)
2. Hydrocortisone, mineralocorticoid, sodium chloride supplement
3. การผ่าตัดรักษาอวัยวะเพศกำกวม โดยทำclitoroplastyและvaginoplastyเป็นหลัก

โรคที่พบบ่อยในกลุ่ม Chromosomal DSD ได้แก่ Klinefelter’s syndrome และ Turner’s syndrome

Klinefelter’s syndrome

Klinefelter’s Syndrome เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมเพศในช่วงgamatogenesis มีโครโมโซมเป็น 46, XXY มีอุบัติการณ์ 1:1,000 ของการคลอดมีชีพทั้งหมด

ทารกที่เป็น Klinefelter’s Syndrome จะมีลักษณะคล้ายทารกปกติ แต่อาจพบอวัยวะเพศมีขนาดเล็ก(micropenis), รูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ(hypospadias) หรืออัณฑะไม่เลื่อนลงถุง(cryptorchidism)ได้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับการวินิจฉัยเมื่อเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ ซึ่งมักมาพบแพทย์ด้วยภาวะมีบุตรยาก สาเหตุเกิดจากการที่ต่อมเพศไม่เจริญ(gonadal dysgenesis) นอกจากนี้ยังมีลักษณะอื่นๆที่พบได้บ่อย ได้แก่ ตัวสูง หน้าอกใหญ่(gynecomastia) อวัยวะเพศและอัณฑะมีขนาดเล็ก มีขนตามร่างกายน้อย ความต้องการทางเพศน้อย กระดูกพรุน มีพัฒนาการทางสติปัญญาต่ำกว่าเกณฑ์

ภาพแสดงลักษณะผู้ป่วย Klinefelter’s Syndrome(14)

การวินิจฉัย การตรวจโครโมโซม

การรักษา

1. ให้ฮอร์โมนtestosteroneเสริม
2. ผ่าตัดลดขนาดเต้านม

Turner’s syndrome

Turner’s syndrome เป็นความผิดปกติของโครโมโซมเพศที่เกิดในเพศหญิง โดยโครโมโซมX หายไปบางส่วนหรือทั้งหมด มีอุบัติการณ์ 1:2,000 ของการคลอดมีชีพทั้งหมด 45%ของทารกที่มีชีวิตรอดจะมีลักษณะโครโมโซมเป็น 45, XO (monosomy X) 50%จะเป็น 45, X0 with mosaicism เช่น 45,X0/46,XX หรือ 45,X0/46,XY

ลักษณะที่พบได้แก่ ตัวเตี้ย, มีภาวะovarian failure(ไม่เข้าสู่วัยสาว ไม่มีประจำเดือน เป็นหมัน), มีแผงคอ(webbed neck), ลักษณะทางเพศภายนอกเป็นเพศหญิงปกติ นอกจากนี้อาจมีความผิดปกติของระบบอื่นๆในรางกายร่วมด้วย

ภาพแสดงลักษณะผู้ป่วย Turner’s syndrome(15)

ตารางแสดงความผิดปกติที่พบได้ในระบบต่างๆของร่างกาย(16)

 

ระบบร่างกาย	ตัวอย่างความผิดปกติที่พบบ่อย
Skeletal disturbance	Short stature, growth failure, increase upper to lower segment ratio, defect in dental development, cubitus valgus
Lymphatic obstruction	Low posterior hairline, edema of hands/feet, webbed neck
Germ cell defects	Infertility, ovarian failure,gonadal dysgenesis
Cardiac malformation	Elongated transverse aortic arch, aortic valve malformation, coarctation of aorta
Renal anomalies	Collecting system malformation, horseshoe kidney
Ocular abnormalities	Myopia/hypopia, strabismus, ptosis
Ears and hearing	Recurrent otitis media, SNHL, CHL
Autoimmune	Thyroiditis

การวินิจฉัย การตรวจโครโมโซม ตรวจหาความผิดปกติของระบบต่างๆในร่างกายเพิ่มเติม

การรักษา

1. ให้growth hormoneและestrogenเสริม
2. รักษาความผิดปกติของระบบอื่นๆที่พบ

การดูแลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการพัฒนาทางเพศ อาศัยการซักประวัติ ตรวจร่างกายโดยละเอียด การส่งตรวจเพิ่มเติมอย่างเหมาะสม และอาศัยสหสาขาวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นกุมารแพทย์ สูตินรีแพทย์ จิตแพทย์ และศัลยแพทย์ ร่วมกันวางแผนการรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. FG C. Williams obstetrics. 25th edition ed. New York: McGraw-Hill; 2018.
2. Witchel SF. Disorders of sex development. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2018;48:90-102.
3. Biason-Lauber A. Control of sex development. Best practice & research Clinical endocrinology & metabolism. 2010;24(2):163-86.
4. Öçal G. Current concepts in disorders of sexual development. Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology. 2011;3(3):105.
5. Hughes IA. Disorders of sex development: a new definition and classification. Best practice & research Clinical endocrinology & metabolism. 2008;22(1):119-34.
6. Woodward M, Burns K. Disorders of sex development. Surgery (Oxford). 2019;37(11):646-52.
7. Iliopoulos D, Volakakis N, Tsiga A, Rousso I, Voyiatzis N, editors. Description and molecular analysis of SRY and AR genes in a patient with 46, XY pure gonadal dysgenesis (Swyer syndrome). Annales de génétique; 2004: Elsevier.
8. Machado CL, Pereira nGe, Cruz JM, Cadilhe A, Silva A, Pereira A, editors. A novel SRY nonsense mutation in a case of Swyer syndrome2014.
9. Sahakitrungruang T, Wacharasindhu S, Yeetong P, Snabboon T, Suphapeetiporn K, Shotelersuk V. Identification of mutations in the SRD5A2 gene in Thai patients with male pseudohermaphroditism. Fertility and sterility. 2008;90(5):2015. e11-. e15.
10. Peterson RE, Imperato-McGinley J, Gautier T, Sturla E. Male pseudohermaphroditism due to steroid 5α-reductase deficiency. The American journal of medicine. 1977;62(2):170-91.
11. Hughes IA, Davies JD, Bunch TI, Pasterski V, Mastroyannopoulou K, MacDougall J. Androgen insensitivity syndrome. The Lancet. 2012;380(9851):1419-28.
12. Xu S, Hu S, Yu X, Zhang M, Yang Y. 17α‑hydroxylase/17, 20‑lyase deficiency in congenital adrenal hyperplasia: A case report. Molecular medicine reports. 2017;15(1):339-44.
13. Antal Z, Zhou P. Congenital Adrenal Hyperplasia. Pediatrics in review. 2009;30(7):e49.
14. Bojesen AB, H¯st C, Gravholt CHj. Klinefelter’s syndrome, type 2 diabetes and the metabolic syndrome: the impact of body composition. Molecular human reproduction. 2010;16 6:396-401.
15. Lui B. Turner syndrome. 1988.
16. Gravholt CH. Epidemiological, endocrine and metabolic features in Turner syndrome. European journal of endocrinology. 2004;151(6):657-88.

 

Rheumatic and Musculoskeletal Diseases in Pregnancy
(โรคข้อและกล้ามเนื้อกระดูกในหญิงตั้งครรภ์)

ปาณิศา ฮันตระกูล
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

---

 

การจัดการสำหรับอนามัยการเจริญพันธุ์ในผู้ป่วยกลุ่มโรคข้อและกล้ามเนื้อกระดูก (rheumatic and musculoskeletal diseases; RMD) นั้นแตกต่างกับประชากรในกลุ่มปกติ ซึ่งเป็นสาเหตุให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคข้อและแพทย์ผู้ทำการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะต้องพูดคุยและให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ และการให้นมบุตร รวมถึงการใช้ยาต่าง ๆ ด้วย ดังนั้นผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยควรเป็นทีมสหสาขา ซึ่งประกอบไปด้วยสูตินรีแพทย์ทั่วไป rheumatologists แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์

การตั้งครรภ์สำหรับผู้ป่วยในกลุ่มโรคนี้ อาจนำไปสู่ผลร้ายที่รุนแรงสำหรับมารดาและทารกต่อไปในอนาคตได้ ดังนั้นควรมีการสนับสนุนและให้คำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิดในแต่ละบุคคล เพื่อให้สามารถคุมกำเนิดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ตั้งครรภ์เมื่อพร้อม และปลอดภัยต่อโรคที่เป็นอยู่ เนื่องจากความเสี่ยงในการตั้งครรภ์นั้นขึ้นอยู่กับโรคที่ได้รับการวินิจฉัย ความรุนแรงของตัวโรค ยาที่ใช้รักษา รวมไปถึงผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของ anti‐Ro/SSA, anti‐La/SSB และ antiphospholipid (aPL) antibodies จึงทำให้การประเมินภาวะความรุนแรงของโรคก่อนการตั้งครรภ์นั้นสำคัญและมีความจำเป็นอย่างมาก

แต่อย่างไรก็ตาม การหลีกเลี่ยงการใช้ยาช่วงระหว่างตั้งครรภ์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้คงเป็นไปได้ยาก ซึ่งยาที่ใช้รักษานั้นไม่ได้มีความปลอดภัยที่จะใช้ในการตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรทุกตัว แต่การที่ผู้ป่วยไม่ได้ใช้ยาจนควบคุมโรคไว้ไม่ได้นั้น ก็สัมพันธ์กับผลของการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี ซึ่งทำให้ต้องมีการศึกษาเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ รวมไปถึงการให้นมบุตรในผู้ป่วยในกลุ่มนี้ โดยทาง American College of Rheumatology (ACR) ได้มีข้อแนะนำออกมาเป็น 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases1

Pregnancy: general assessment, counseling, and management

การเปลี่ยนแปลงระหว่างการตั้งครรภ์นั้น ส่งผลกระทบหลายอย่างในผู้ป่วยกลุ่ม RMD การตั้งครรภ์จะทำให้มีการเพิ่มของ intravascular volume จึงอาจทำให้หัวใจและไตที่ทำงานไม่ดีอยู่แล้วนั้นแย่ลงไปอีก อีกทั้งการเพิ่มของ GFR ประมาณ 50% ในการตั้งครรภ์นั้น ก็อาจทำให้ภาวะ proteinuria นั้นแย่ลงได้ นอกจากนี้การตั้งครรภ์ส่งเสริมให้มีภาวะ hypercoagulability จึงทำให้ผู้ป่วยในกลุ่ม RMD นี้เสี่ยงต่อภาวะ thrombosis มากขึ้น และที่สำคัญคือภาวะ pregnancy-induced hypertension syndromes นั้นอาจทำให้เกิดการสับสนกับภาวะ lupus nephritis, scleroderma renal crisis หรือ vasculitis flare หรือในทางตรงข้าม HELLP syndrome หรือภาวะ eclampsia นั้นอาจเหมือนกับภาวะ severe disease flare ได้เช่นกัน การแยกภาวะเหล่านี้ออกจากกันจึงต้องอาศัย rheumatologists และสูตินรีแพทย์ โดยเฉพาะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ ในการทำงานร่วมกันเพื่อประเมินผู้ป่วยและให้การดูแลรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป ซึ่งมีข้อแนะนำสำหรับการดูแลผู้ป่วยโรค RMD ตามแผนภูมิที่ 1

ข้อแนะนำทั่วไปสำหรับผู้ป่วยในกลุ่ม RMD

1. แพทย์ต้องแนะนำและให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วย RMD เพื่อ maternal และ fetal outcomes ที่ดีต่อไป โดยโรคควรอยู่ในภาวะสงบหรือมี low activity disease อย่างน้อย 6 เดือนก่อนการตั้งครรภ์2, 3
2. ผู้ป่วย RMD ที่วางแผนจะตั้งครรภ์ โดยได้รับยาที่ไม่สามารถใช้ในช่วงที่ตั้งครรภ์ได้ จะต้องได้รับการปรับเปลี่ยนยาก่อนที่จะตั้งครรภ์ ซึ่งควรมีช่วงระยะเวลาหนึ่งสำหรับการติดตามและประเมินประสิทธิภาพของยาว่าเพียงพอต่อการควบคุมโรคของผู้ป่วยก่อนการตั้งครรภ์
3. สำหรับผู้ป่วย RMD ที่ตั้งครรภ์แล้วมีภาวะ active disease จะต้องได้รับยา steroid-sparing medication เนื่องจากการใช้แบบ continuous high-dose glucocorticoid นั้นจะเป็นอันตรายต่อมารดาและทารก4 โดยก่อนการตั้งครรภ์หรือช่วง early pregnancy นั้นแนะนำให้มีการตรวจ autoantibodies ต่าง ๆ ก่อน ไม่ว่าจะเป็น anti-Ro/SSA, anti-La/SSB และ aPL เพื่อจะได้ประเมินและวางแผนในการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป
4. ในผู้ป่วยกลุ่ม SLE, SLE-like disorders, Sjögren’s syndrome, systemic sclerosis และ rheumatoid arthritis แนะนำให้ตรวจ anti-Ro/SSA, anti-La/SSB สักครั้งหนึ่งก่อนการตั้งครรภ์หรือช่วง early pregnancy แต่ไม่แนะนำให้ตรวจซ้ำอีกในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์

Scleroderma renal crisis

ภาวะ scleroderma renal crisis เป็นภาวะแทรกซ้อนทางไตที่รุนแรงในผู้ป่วย systemic sclerosis เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตที่เพิ่มมากขึ้น โดยผู้ป่วยจะมีลักษณะทางคลินิกที่สำคัญคือ มีความดันโลหิตสูงอย่างมาก (malignant hypertension) และมีภาวะไตวายอย่างรวดเร็ว โดยทั่วไปการใช้ยาในกลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) จะช่วยรักษาภาวะนี้ได้ สำหรับในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้ มีข้อแนะนำดังต่อไปนี้

1. แนะนำการใช้ angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin receptor blockade (ARB) เพื่อรักษา active scleroderma renal crisis เนื่องจากความเสี่ยงในการเสียชีวิตของมารดาและทารกที่ไม่ได้รับการรักษาภาวะนี้ สูงกว่าความเสี่ยงที่เกิดจากการใช้ยากลุ่มนี้ในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะยากลุ่ม ACEI สามารถเป็น renal-protective และช่วยชีวิตผู้ป่วยได้5 แต่อย่างไรก็ตาม ยากลุ่มนี้เป็นข้อห้ามสำหรับการใช้ในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ของการตั้งครรภ์ เพราะว่าจะทำให้เกิด oligohydramnios หรือทำลายไตของทารกอย่างถาวรได้6 จึงควรพิจารณาใช้ยานี้เฉพาะภาวะ active scleroderma renal crisis เท่านั้น

SLE (Systemic lupus erythematosus)

1. แนะนำให้ตรวจ lupus anticoagulant (LAC), anticardiolipin antibody (aCL) และ anti-ß2 glycoprotein I antibody (anti-ß2GPI) อย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วงก่อนการตั้งครรภ์หรือช่วง early pregnancy แต่ไม่แนะนำให้ตรวจซ้ำอีกในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์
2. แนะนำให้ผู้ป่วย SLE รับประทานยา hydroxychloroquine (HCQ) ระหว่างการตั้งครรภ์ทุกคน หากผู้ป่วยรับประทานยาชนิดนี้อยู่แล้ว ให้รับประทานต่อ แต่หากผู้ป่วยยังไม่เคยได้รับยาชนิดนี้ ก็ให้เริ่มทันทีที่ทราบว่าตั้งครรภ์ ยกเว้นกลุ่มที่มีข้อห้ามในการกิน ซึ่งได้แก่ ผู้ที่แพ้ยา หรือผู้ที่ทนผลข้างเคียงของยาไม่ได้ โดยมีการศึกษาหลายฉบับที่สนับสนุนให้กินยาชนิดนี้ เพราะว่ามีความเสี่ยงต่อมารดาและทารกต่ำ นอกจากนี้ยังช่วยลดอัตราการกำเริบของโรค ลดการคลอดก่อนกำหนด (preterm birth) และลดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (IUGR; intrauterine growth restriction)7-11
3. แนะนำให้ผู้ป่วย SLE รับประทานยา low-dose aspirin (81 หรือ 100 mg/day) โดยเริ่มในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ซึ่ง ACOG ได้แนะนำให้ทานเพื่อป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง การทาน low-dose aspirin จะช่วยป้องกันหรือชะลอการเกิด gestational hypertensive disease ในกลุ่มผู้ป่วย SLE หรือ APS (antiphospholipid syndrome) แต่อย่างไรก็ตาม การที่ได้รับ low-dose aspirin นั้นไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงสำหรับการทำ anesthesia หรือในช่วง delivery12
4. ผู้ป่วยกลุ่ม SLE ควรได้รับการติดตาม disease activity อย่างน้อยหนึ่งครั้งต่อหนึ่งไตรมาสการตั้งครรภ์ โดยติดตามเป็นประวัติของผู้ป่วย การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ complete blood count (CBC), urinalysis, urine protein:creatinine ratio (UPCR) หรือ anti-dsDNA, C3 หรือ C4 levels ซึ่งอาจเป็นตัวบ่งบอกว่ามีการกำเริบของโรคหรือมีภาวะครรภ์เป็นพิษได้ถึงแม้ว่าจะไม่มีอาการก็ตาม

Antiphospholipid antibody-positive

Antiphospholipid antibody เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญสำหรับการเกิด pregnancy loss และภาวะผิดปกติต่าง ๆ ของการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยกลุ่ม SLE จึงควรได้รับการตรวจ anti-ß2GPI, aCL และ LAC

1) aPL-positive patients without thrombosis or obstetric complications

กลุ่มผู้ป่วย aPL-positive ที่ไม่มีอาการ ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบ prophylactic therapy เพื่อป้องกัน pregnancy loss แต่อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยควรได้รับ prophylactic aspirin 81 หรือ 100 mg/day เพื่อป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยควรเริ่มตั้งแต่ early pregnancy คือก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และควรได้ไปตลอดการตั้งครรภ์

2) Patients with obstetric and thrombotic APS

กลุ่มผู้ป่วย obstetric APS ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยที่เข้าได้กับ laboratory criteria สำหรับ APS (persistent moderate-to-high-titer aCL หรือ anti-ß2GPI หรือ persistent positive LAC) และมีประวัติ pregnancy complications ต่างๆ (≥3 consecutive losses ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์, fetal loss หลังอายุครรภ์ 10 สัปดาห์เป็นต้นไปโดยไม่ทราบสาเหตุ, หรือคลอดในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ เนื่องด้วยภาวะครรภ์เป็นพิษ IUGR หรือ fetal distress) โดยไม่มีประวัติ thrombosis มาก่อน

กลุ่มผู้ป่วย thrombotic APS ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยที่เข้าได้กับ laboratory criteria สำหรับ APS และมีประวัติ thrombotic event ไม่ว่าจะเป็น arterial หรือ venous

ซึ่งผู้ป่วย APS ทั้งกลุ่ม obstetric/thrombotic นั้นควรได้รับการรักษาด้วย heparin (ซึ่งมักจะเป็น LMWH) เพื่อทำให้ pregnancy outcome ดีขึ้น และลดความเสี่ยงในการเกิด thrombosis นอกจากนี้ยังมีข้อแนะนำดังนี้

• สำหรับ OB APS แนะนำให้ combined low-dose aspirin และ prophylactic-dose heparin13-15
• สำหรับ OB APS แนะนำให้ prophylactic-dose anticoagulation เป็นเวลา 6-12 สัปดาห์หลังคลอด16
• สำหรับ Thrombotic APS แนะนำให้ combined low-dose aspirin และ therapeutic-dose heparin ตลอดการตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอด
• สำหรับผู้ป่วย aPL-positive ที่ไม่มี OB APS ไม่แนะนำการให้ combination of prophylactic-dose heparin และ low-dose aspirin

3) Other therapies for refractory OB APS

ผู้ป่วยกลุ่ม OB APS นอกจากจะได้รับ standard therapy ด้วย low-dose aspirin และ prophylactic heparin/LMWH แล้ว ยังมีการรักษาอื่น ๆ เสริมอีกในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย standard therapy ซึ่งได้แก่ การใช้ IVIG, low-dose prednisolone, การเพิ่มปริมาณยาของ heparin/LMWH, และการใช้ HCQ เป็นทางเลือกในการรักษา ซึ่งมีแนวทางในการเลือกใช้ ดังต่อไปนี้

• ไม่แนะนำให้ใช้ IVIG หรือเพิ่ม dose LMWH เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาที่บ่งบอกถึงประโยชน์ของการใช้ยาแบบนี้เพื่อป้องกัน pregnancy loss
• ไม่แนะนำให้เพิ่ม prednisolone ในกลุ่มผู้ป่วยที่ล้มเหลวต่อการรักษาด้วย standard therapy
• แนะนำให้เพิ่มยา HCQ สำหรับผู้ป่วย primary APS โดยการศึกษาที่ผ่านมาแนะนำว่ายาในกลุ่มนี้สามารถลดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้17
• ไม่แนะนำให้ใช้ยา HCQ ในผู้ป่วย aPL-positive ที่ไม่ได้เข้ากับ APS criteria และไม่ได้มีข้อบ่งชี้อื่น ๆ สำหรับยา HCQ (เช่น กลุ่มผู้ป่วย SLE ที่จำเป็นต้องได้รับ HCQ อยู่แล้ว)

Anti-Ro/SSA, anti-La/SSB in pregnancy

ภาวะ neonatal lupus erythematosus (NLE) เป็นภาวะของทารกที่พบได้ โดยสัมพันธ์กับมารดาที่มี anti-Ro/SSA และ anti-La/SSB autoantibodies โดยที่ anti-Ro/SSA จะมีความสำคัญมากกว่า เนื่องจากถ้ามีเฉพาะ isolated anti-La/SSB นั้นอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อทารกไม่มากนัก แต่ถ้าพบทั้ง anti-Ro/SSA และ anti-La/SSB antibodies จะเพิ่มความเสี่ยงต่อทารกมากขึ้น18 จากการศึกษาที่ผ่านมา ทารกที่มารดามี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB นั้นพบว่า ~10% มี NLE rash, 20% มี transient cytopenias, และ 30% มี mild transient transaminitis แต่ภาวะต่าง ๆ เหล่านี้สามารถหายไปได้เองเมื่อ antibody ของมารดาหายไป

สำหรับ complete (third-degree) heart block (CHB) สามารถเกิดได้ ~2% ของการตั้งครรภ์ของหญิงที่มี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB ในกรณีที่ไม่เคยมีบุตรที่มี NLE มาก่อน แต่ถ้าเคยมีบุตรที่เป็น cutaneous/cardiac NLE มาก่อนนั้น อุบัติการณ์จะเพิ่มเป็น 13-18%19 โดยที่ low-titer antibodies นั้นจะมีความเสี่ยงต่อการเกิด CHB น้อยกว่า higher titers20 ซึ่ง CHB นั้นยากที่จะพบหลังจากอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ โดยภาวะนี้เป็นแบบถาวร จึงจำเป็นต้องได้รับการวางแผนในการรักษาจาก pediatric cardiologists ซึ่งทารกที่มีภาวะ CHB ประมาณ 20% นั้นเสียชีวิตในครรภ์หรือเสียชีวิตในช่วงปีแรกของชีวิต นอกจากนั้นมากกว่าครึ่งหนึ่งของทารกจำเป็นต้องใช้ pacemaker18 ซึ่งข้อแนะนำสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB antibodies มีดังต่อไปนี้

1. ในกรณีที่ไม่เคยมีบุตรเป็น CHB หรือ NLE: แนะนำให้ serial fetal echocardiography (ไม่จำเป็นต้องทำทุกสัปดาห์) โดยเริ่มทำตั้งแต่อายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ จนกระทั่งอายุครรภ์ 26 สัปดาห์
2. ในกรณีที่เคยมีบุตรเป็น CHB หรือ NLE: แนะนำให้ serial fetal echocardiography ทุกสัปดาห์ โดยเริ่มทำตั้งแต่อายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ จนกระทั่งอายุครรภ์ 26 สัปดาห์
3. แนะนำให้ HCQ ตลอดการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยกลุ่มที่มี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB antibodies จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า หญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีบุตรเป็น cardiac NLE แล้วได้รับ HCQ นั้นจะลดความเสี่ยงที่บุตรครรภ์ปัจจุบันจะเป็น CHB21
4. หญิงตั้งครรภ์ที่มี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB antibodies โดยที่ทารกในครรภ์มีภาวะ first- หรือ second-degree heart block จะแนะนำให้ oral dexamethasone 4 mg/day แต่ถ้ามีภาวะ CHB จะไม่แนะนำให้ dexamethasone

แผนภูมิที่ 1: ข้อแนะนำสำหรับการดูแลผู้ป่วยโรค RMD (การให้คำปรึกษา, การประเมินและดูแลรักษาช่วงตั้งครรภ์)1

Maternal medication use

ข้อแนะนำในการใช้ยาสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มี Rheumatic and Musculoskeletal Diseases มีดังต่อไปนี้

1. ผู้ป่วยกลุ่ม RMD ที่วางแผนจะตั้งครรภ์ ควรได้รับการประเมินเรื่องยาที่ใช้อยู่ก่อนการตั้งครรภ์ทุกราย
2. ยากลุ่ม methotrexate (MTX), mycophenolate mofetil (MMF), cyclophosphamide (CYC), และ thalidomide เป็น teratogens จึงต้องหยุดยาก่อนที่จะตั้งครรภ์เป็นเวลา 3 เดือน22-25 แต่อย่างไรก็ตาม การหยุดยาเป็นเวลา 1 menstrual cycle ก็เพียงพอแล้ว แต่ส่วนมากจะแนะนำให้หยุดยา 3 เดือน
3. สำหรับผู้หญิงที่ได้ยา leflunomide จะแนะนำให้ cholestyramine washout ก่อนการตั้งครรภ์ถ้าพบว่ามี serum levels of metabolite ในร่างกายอยู่ โดยถ้าไม่พบ metabolite ตัวนี้ใน serum แล้ว ก็ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด pregnancy loss และ birth defects อื่น ๆ26
4. แนะนำให้การรักษาด้วย cyclophosphamide (CYC) สำหรับภาวะ life-threatening ในช่วงไตรมาส 2 หรือ 327
5. ในผู้หญิงที่มี inadvertent exposure ต่อ teratogenic medications ระหว่างการตั้งครรภ์ ควรได้รับการ refer ไปหา MFM specialist หรือ genetics counselor ทันที
6. ยากลุ่ม HCQ, azathioprine/6-mercaptopurine, colchicine, และ sulfasalazine มักใช้รักษาผู้ป่วยกลุ่ม RMD โดยยาในกลุ่มเหล่านี้สามารถใช้ได้ตลอดการตั้งครรภ์9, 28-31
7. ยากลุ่ม calcineurin inhibitors (tacrolimus และ cyclosporin) และ NSAIDs สามารถใช้ได้ในช่วงตั้งครรภ์23
8. ไม่แนะนำให้ใช้ NSAIDs ในช่วงไตรมาสที่ 3 เพราะจะทำให้เกิด premature closure of ductus arteriosus32
9. แนะนำการใช้ nonselective NSAIDs มากกว่า cyclooxygenase 2-specific inhibitors ในช่วงสองไตรมาสแรก
10. แนะนำการใช้ low-dose glucocorticoid (≤10 mg/day of prednisolone or nonfluorinated equivalent) ในช่วงการตั้งครรภ์หากมีข้อบ่งชี้ และสามารถเพิ่ม dose ของ nonfluorinated glucocorticoids ไปจนถึง <20 mg/day ได้หากจำเป็นที่จะต้องใช้ แต่อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำการใช้ stress-dose glucocorticoids ในช่วง vaginal delivery แต่แนะนำการใช้ stress-dose glucocorticoids ถ้าเป็น cesarean delivery
11. ยากลุ่ม tumor necrosis factor inhibitor เช่น infliximab, etanercept, adalimumab, หรือ golimumab สามารถใช้ในช่วงตั้งครรภ์ โดยถ้าผู้ป่วยสามารถควบคุมโรคได้ดี จะแนะนำให้หยุดยาเหล่านี้ในช่วงไตรมาสที่สาม เนื่องจากยาเหล่านี้สามารถผ่านรกแล้วไปสะสมในทารกได้
12. ในช่วงก่อนการตั้งครรภ์ ผู้ป่วยสามารถรักษาด้วย rituximab ได้ และสามารถใช้ในช่วงตั้งครรภ์ได้หากผู้ป่วยมีภาวะ severe life- or organ-threatening disease แต่ต้องคำนึงว่าการได้รับยานี้ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ส่งผลให้ทารกมีความเสี่ยงสูงที่จะมีจำนวน B cells น้อยกว่าปกติในช่วงแรกคลอด33

Medication use during breastfeeding

การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นเรื่องที่สำคัญมากในปัจจุบัน โดยที่ American Academy of Pediatrics แนะนำให้ exclusive breastfeeding เป็นระยะเวลา 6 เดือนแรกและให้นมแม่ต่อเนื่องเป็นเวลา 1 ปี34 เนื่องด้วยผู้หญิงที่เป็นโรคในกลุ่ม RMD มักจะมีอาการกำเริบในช่วงหลังคลอดได้ และจำเป็นต้องได้รับการรักษา ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องชั่งน้ำหนักระหว่างการใช้ยาเพื่อควบคุมโรคในมารดาและความเสี่ยงที่ทารกจะได้รับยาผ่านน้ำนมแม่

ปริมาณยาที่มารดากิน สามารถพบได้ใน serum ของทารก โดยขึ้นกับหลายปัจจัย ไม่ว่าจะเป็น ความเข้มข้นของยาที่พบได้ในนมแม่ ปริมาณน้ำนมที่ทารกกิน ความสามารถในการดูดซึมยาผ่านระบบทางเดินอาหารของทารก ซึ่งข้อแนะนำในการใช้ยาสำหรับมารดาในกลุ่มโรค RMD ที่ต้องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ มีดังต่อไปนี้

1. ควรส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในผู้หญิงกลุ่มโรค RMD ทุกราย
2. ผู้หญิงที่ได้รับยา HCQ, colchicine, sulfasalazine, rituximab, และ TNF inhibitors ทุกตัว สามารถให้นมบุตรได้35-39
3. ถ้าได้รับยา prednisolone <20 mg/day สามารถให้นมบุตรได้ แต่ถ้าได้รับ prednisolone ≥20 mg/day ควรเลื่อนการให้นมบุตรออกไปก่อน หรือทิ้งน้ำนมที่สะสมในช่วง 4 ชั่วโมงหลังการได้รับ glucocorticoid ไปก่อน
4. ผู้หญิงที่ได้รับยา azathioprine/6-mercaptopurine, calcineurin inhibitors, NSAIDs และ non-TNF inhibitor biologic agents (anakinra, rituximab, belimumab, abatacept, tocilizumab, secukinumab, และ ustekinumab) สามารถให้นมบุตรได้40-42
5. ไม่แนะนำการใช้ CYC, leflunomide, MMF, thalidomide, และ MTX ในขณะที่ให้นมบุตร ถึงแม้ว่า MTX สามารถผ่านเข้าน้ำนมได้เพียงเล็กน้อย แต่ยาตัวนี้อาจไปสะสมในเนื้อเยื่อของทารกได้43, 44

ตามที่กล่าวมาในข้างต้น ทำให้เห็นว่า ทีมรักษาผู้ป่วยหญิงในกลุ่มโรค RMD นั้นจำเป็นต้องรู้ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการใช้ยาต่าง ๆ เนื่องจากยาที่ใช้รักษาบางตัวนั้นเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ได้ โดยจะต้องพิจารณาการใช้ยาทั้งในช่วงก่อนการตั้งครรภ์, ระหว่างการตั้งครรภ์ และช่วงให้นมบุตร ซึ่งสามารถสรุปเป็นข้อแนะนำการใช้ยาได้ตามตารางที่ 1

ตารางที่ 1: ยาที่ใช้รักษาโรค RMD ในช่วงก่อนการตั้งครรภ์, ระหว่างการตั้งครรภ์ และช่วงให้นมบุตร1

Contraception

การคุมกำเนิดในผู้หญิงกลุ่มโรค RMD เป็นเรื่องที่สำคัญ เพื่อเป็นการหลีกเลี่ยง unplanned pregnancy ซึ่งจะส่งผลกระทบให้ตัวโรคมีความรุนแรงมากขึ้น ทำให้เกิด adverse pregnancy outcomes ไม่ว่าจะเป็น pregnancy loss, severe prematurity หรือ growth restriction ซึ่งข้อแนะนำวิธีการคุมกำเนิดสำหรับผู้ป่วยหญิงในกลุ่มโรค RMD นั้น สรุปออกมาตามแผนภูมิที่ 2 รวมทั้งจะต้องพิจารณาถึงความปลอดภัยและประสิทธิภาพของวิธีการคุมกำเนิดแต่ละประเภทด้วย โดยเป็นไปตามตารางที่ 2

ผู้ป่วยในกลุ่มโรค RMD ที่ไม่ได้เป็น RMD/aPL-positive จะแนะนำคุมกำเนิดด้วย IUDs หรือ subdermal progestin implant (long-acting reversible contraceptives; LARC) เนื่องจากเป็นวิธีที่มี failure rates ต่ำที่สุด

SLE patients

1. ในผู้ป่วยที่สามารถควบคุมโรคได้ หรือมี low disease activity และไม่ใช่ aPL-positive จะแนะนำให้คุมกำเนิดด้วย IUDs หรือ subdermal progestin implant
2. ไม่แนะนำให้ใช้ transdermal estrogen-progestin patch เนื่องจากแบบ patch นั้นผู้ป่วยจะ expose ต่อ estrogen ในปริมาณที่มากกว่าแบบ oral/transvaginal methods45, 46 โดยปริมาณ estrogen ที่มากขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยงในการกำเริบของโรคและการเกิด thrombosis ในอนาคต
3. ในผู้ป่วยที่มี moderate/severe disease activity รวมไปถึงผู้ป่วยที่มี nephritis จะแนะนำให้คุมกำเนิดด้วย progestin-only หรือ IUD มากกว่าที่จะใช้ combined estrogen-progestin contraception

Antiphospholipid antibody-positive patients

1. ผู้ป่วยที่มี aPL-positive เป็นข้อห้ามของการใช้ estrogen-containing contraceptives (e.g. combined estrogen-progestin) เนื่องจาก estrogen จะไปเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด thromboembolism
2. แนะนำให้ใช้ IUDs (levonorgestrel หรือ copper) หรือ progestin-only pill ในผู้ป่วยที่ aPL-positive
3. ไม่แนะนำให้ใช้ DMPA เนื่องจากอาจมีผลเรื่อง thrombogenicity ได้

แผนภูมิที่ 2: ข้อแนะนำวิธีการคุมกำเนิดสำหรับผู้ป่วยหญิงในกลุ่มโรค RMD1

Other special RMD situations

1. สำหรับผู้ป่วย RMD ที่ได้รับยา immunosuppressive therapy จะแนะนำให้คุมกำเนิดด้วย IUD (copper หรือ progestin) ถึงแม้ตามทฤษฎีแล้วการใช้ IUD จะเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อก็ตาม
2. สำหรับผู้ป่วย RMD ที่มีความเสี่ยงในการเกิด osteoporosis จากการใช้ glucocorticoid หรือจากโรคของผู้ป่วยเอง จะไม่แนะนำให้ใช้ DMPA เนื่องจากข้อมูลในการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า bone mineral density จะลดลง 7.5% ในช่วงระยะเวลา 2 ปีที่ใช้ DMPA ในกลุ่มประชากรปกติ47 ถึงแม้ว่ายังไม่มีข้อมูลว่าการใช้ DMPA จะเพิ่มความเสี่ยงของกระดูกหัก แต่อย่างไรก็ตาม ACOG ให้คำแนะนำว่าควรระมัดระวังการใช้ DMPA ในกลุ่มผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสำหรับ osteoporosis48
3. ผู้ป่วย RMD ที่รับการรักษาด้วย MMF จะแนะนำให้คุมกำเนิดด้วย IUD alone หรือ 2 other methods of contraception (เช่น คุมกำเนิดโดยการใช้ estrogen-progestin contraceptives หรือ progestin implant ร่วมกับ barrier contraceptive) เนื่องจาก MMF อาจไปลดระดับ estrogen และ progesterone ใน serum ได้

ตารางที่ 2: ความปลอดภัยและประสิทธิภาพของวิธีการคุมกำเนิดประเภทต่างๆ สำหรับผู้ป่วยหญิงในกลุ่มโรค RMD1

สำหรับผู้หญิงในกลุ่มโรคข้อและกล้ามเนื้อกระดูก (Rheumatic and Musculoskeletal Diseases) ที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์นั้น มีความจำเป็นที่บุคลากรทางการแพทย์ต้องให้คำแนะนำและคำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ การใช้ยา รวมไปถึงการให้นมบุตร ซึ่งต้องได้รับการดูแลจากทั้ง rheumatologists และสูตินรีแพทย์ (อาจรวมไปถึงผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์) เพื่อทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีทั้งต่อตัวผู้ป่วยเอง อีกทั้งทารกที่อยู่ในครรภ์ด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, Chambers C, Clowse MEB, Lockshin MD, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis & Rheumatology. 2020;72(4):529-56.
2. Stojan G, Baer AN. Flares of systemic lupus erythematosus during pregnancy and the puerperium: prevention, diagnosis and management. Expert Rev Clin Immunol. 2012;8(5):439-53.
3. Yang H, Liu H, Xu D, Zhao L, Wang Q, Leng X, et al. Pregnancy-related systemic lupus erythematosus: clinical features, outcome and risk factors of disease flares–a case control study. PLoS One. 2014;9(8):e104375.
4. Palmsten K, Rolland M, Hebert MF, Clowse MEB, Schatz M, Xu R, et al. Patterns of prednisone use during pregnancy in women with rheumatoid arthritis: Daily and cumulative dose. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018;27(4):430-8.
5. Zanatta E, Polito P, Favaro M, Larosa M, Marson P, Cozzi F, et al. Therapy of scleroderma renal crisis: State of the art. Autoimmun Rev. 2018;17(9):882-9.
6. Bullo M, Tschumi S, Bucher BS, Bianchetti MG, Simonetti GD. Pregnancy outcome following exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists: a systematic review. Hypertension. 2012;60(2):444-50.
7. Liu EL, Liu Z, Zhou YX. Feasibility of hydroxychloroquine adjuvant therapy in pregnant women with systemic lupus erythematosus. Biomedical Research-tokyo. 2018;29:980-3.
8. Leroux M, Desveaux C, Parcevaux M, Julliac B, Gouyon JB, Dallay D, et al. Impact of hydroxychloroquine on preterm delivery and intrauterine growth restriction in pregnant women with systemic lupus erythematosus: a descriptive cohort study. Lupus. 2015;24(13):1384-91.
9. Eudy AM, Siega-Riz AM, Engel SM, Franceschini N, Howard AG, Clowse MEB, et al. Effect of pregnancy on disease flares in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):855-60.
10. Clowse ME, Magder L, Witter F, Petri M. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis Rheum. 2006;54(11):3640-7.
11. Kroese SJ, de Hair MJH, Limper M, Lely AT, van Laar JM, Derksen R, et al. Hydroxychloroquine Use in Lupus Patients during Pregnancy Is Associated with Longer Pregnancy Duration in Preterm Births. J Immunol Res. 2017;2017:2810202.
12.  ACOG Committee Opinion No. 743 Summary: Low-Dose Aspirin Use During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;132(1):254-6.
13. Bao SH, Sheng SL, Liao H, Zhou Q, Frempong ST, Tu WY. Use of D-dimer measurement to guide anticoagulant treatment in recurrent pregnancy loss associated with antiphospholipid syndrome. Am J Reprod Immunol. 2017;78(6).
14. van Hoorn ME, Hague WM, van Pampus MG, Bezemer D, de Vries JI. Low-molecular-weight heparin and aspirin in the prevention of recurrent early-onset pre-eclampsia in women with antiphospholipid antibodies: the FRUIT-RCT. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;197:168-73.
15. Clark CA, Spitzer KA, Crowther MA, Nadler JN, Laskin MD, Waks JA, et al. Incidence of postpartum thrombosis and preterm delivery in women with antiphospholipid antibodies and recurrent pregnancy loss. J Rheumatol. 2007;34(5):992-6.
16. ACOG Practice Bulletin No. 196 Summary: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;132(1):243-8.
17. Ruffatti A, Tonello M, Hoxha A, Sciascia S, Cuadrado MJ, Latino JO, et al. Effect of Additional Treatments Combined with Conventional Therapies in Pregnant Patients with High-Risk Antiphospholipid Syndrome: A Multicentre Study. Thromb Haemost. 2018;118(4):639-46.
18. Brito-Zerón P, Izmirly PM, Ramos-Casals M, Buyon JP, Khamashta MA. The clinical spectrum of autoimmune congenital heart block. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(5):301-12.
19. Izmirly PM, Rivera TL, Buyon JP. Neonatal lupus syndromes. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(2):267-85, vi.
20. 20. Kan N, Silverman ED, Kingdom J, Dutil N, Laskin C, Jaeggi E. Serial echocardiography for immune-mediated heart disease in the fetus: results of a risk-based prospective surveillance strategy. Prenat Diagn. 2017;37(4):375-82.
21. Izmirly PM, Costedoat-Chalumeau N, Pisoni CN, Khamashta MA, Kim MY, Saxena A, et al. Maternal use of hydroxychloroquine is associated with a reduced risk of recurrent anti-SSA/Ro-antibody-associated cardiac manifestations of neonatal lupus. Circulation. 2012;126(1):76-82.
22. Feldkamp M, Carey JC. Clinical teratology counseling and consultation case report: low dose methotrexate exposure in the early weeks of pregnancy. Teratology. 1993;47(6):533-9.
23. Kainz A, Harabacz I, Cowlrick IS, Gadgil SD, Hagiwara D. Review of the course and outcome of 100 pregnancies in 84 women treated with tacrolimus. Transplantation. 2000;70(12):1718-21.
24. Sifontis NM, Coscia LA, Constantinescu S, Lavelanet AF, Moritz MJ, Armenti VT. Pregnancy outcomes in solid organ transplant recipients with exposure to mycophenolate mofetil or sirolimus. Transplantation. 2006;82(12):1698-702.
25. Vargesson N. Thalidomide-induced teratogenesis: History and mechanisms. Birth Defects Research Part C: Embryo Today: Reviews. 2015;105(2):140-56.
26. Bérard A, Zhao JP, Shui I, Colilla S. Leflunomide use during pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcomes. Ann Rheum Dis. 2018;77(4):500-9.
27. Tuin J, Sanders JS, de Joode AA, Stegeman CA. Pregnancy in women diagnosed with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: outcome for the mother and the child. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(4):539-45.
28. Diav-Citrin O, Blyakhman S, Shechtman S, Ornoy A. Pregnancy outcome following in utero exposure to hydroxychloroquine: a prospective comparative observational study. Reprod Toxicol. 2013;39:58-62.
29. Connell W, Miller A. Treating inflammatory bowel disease during pregnancy: risks and safety of drug therapy. Drug Saf. 1999;21(4):311-23.
30. Indraratna PL, Virk S, Gurram D, Day RO. Use of colchicine in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2018;57(2):382-7.
31. Saavedra M, Sánchez A, Morales S, Ángeles U, Jara LJ. Azathioprine during pregnancy in systemic lupus erythematosus patients is not associated with poor fetal outcome. Clin Rheumatol. 2015;34(7):1211-6.
32. Koren G, Florescu A, Costei AM, Boskovic R, Moretti ME. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. Ann Pharmacother. 2006;40(5):824-9.
33. Chakravarty EF, Murray ER, Kelman A, Farmer P. Pregnancy outcomes after maternal exposure to rituximab. Blood. 2011;117(5):1499-506.
34. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2012;129(3):e827.
35. Motta M, Tincani A, Faden D, Zinzini E, Lojacono A, Marchesi A, et al. Follow-Up of Infants Exposed to Hydroxychloroquine Given to Mothers during Pregnancy and Lactation. Journal of Perinatology. 2005;25(2):86-9.
36. Ben-Chetrit E, Scherrmann JM, Levy M. Colchicine in breast milk of patients with familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum. 1996;39(7):1213-7.
37. Bragnes Y, Boshuizen R, de Vries A, Lexberg Å, Østensen M. Low level of Rituximab in human breast milk in a patient treated during lactation. Rheumatology (Oxford). 2017;56(6):1047-8.
38. Berlin CM, Jr., Yaffe SJ. Disposition of salicylazosulfapyridine (Azulfidine) and metabolites in human breast milk. Dev Pharmacol Ther. 1980;1(1):31-9.
39. Fritzsche J, Pilch A, Mury D, Schaefer C, Weber-Schoendorfer C. Infliximab and adalimumab use during breastfeeding. J Clin Gastroenterol. 2012;46(8):718-9.
40. Gardiner SJ, Gearry RB, Roberts RL, Zhang M, Barclay ML, Begg EJ. Comment: Breast-feeding during maternal use of azathioprine. Ann Pharmacother. 2007;41(4):719-20; author reply 20.
41. Bramham K, Chusney G, Lee J, Lightstone L, Nelson-Piercy C. Breastfeeding and tacrolimus: serial monitoring in breast-fed and bottle-fed infants. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(4):563-7.
42. Matro R, Martin CF, Wolf D, Shah SA, Mahadevan U. Exposure Concentrations of Infants Breastfed by Women Receiving Biologic Therapies for Inflammatory Bowel Diseases and Effects of Breastfeeding on Infections and Development. Gastroenterology. 2018;155(3):696-704.
43. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 2001;108(3):776-89.
44. Johns DG, Rutherford LD, Leighton PC, Vogel CL. Secretion of methotrexate into human milk. Am J Obstet Gynecol. 1972;112(7):978-80.
45. Galzote RM, Rafie S, Teal R, Mody SK. Transdermal delivery of combined hormonal contraception: a review of the current literature. Int J Womens Health. 2017;9:315-21.
46. van den Heuvel MW, van Bragt AJ, Alnabawy AK, Kaptein MC. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception. 2005;72(3):168-74.
47. Clark MK, Sowers M, Levy B, Nichols S. Bone mineral density loss and recovery during 48 months in first-time users of depot medroxyprogesterone acetate. Fertility and Sterility. 2006;86(5):1466-74.
48. Committee Opinion No. 642: Increasing Access to Contraceptive Implants and Intrauterine Devices to Reduce Unintended Pregnancy. Obstet Gynecol. 2015;126(4):e44-8.

การดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะใกล้เสียชีวิต
The ultimate care for dying cancer patient

นพ.นาวิน ศักดาเดช
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร

---

บทนำ

การดูแลรักษาแบบประคับประคอง (Palliative Care) เป็นวิธีการดูแลผู้ป่วยที่เป็นโรคที่รักษาไม่หาย โดยให้การป้องกัน บรรเทาอาการ ตลอดจนการบรรเทาความทุกข์ทรมานด้านต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น(1) เป็นการดูแลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีที่สุด ดูแลในทุกมิติแบบองค์รวมและอย่างต่อเนื่อง รวมถึงช่วยผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจภาวะโรคและช่วยในการวางแผนการดูแลล่วงหน้า(2) ในแต่ละปีทั่วโลกจะมีผู้ป่วยระยะสุดท้ายราว ๆ 40 ล้านคน ที่ต้องการการดูแลแบบประคับประคอง แต่มีเพียง 14% เท่านั้น ที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง พบว่า ส่วนใหญ่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด 38.5% รองลงมาคือโรคมะเร็ง 34%(1)

สำหรับการดูแลแบบประคับประคองในผู้ป่วยมะเร็งเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี ลดอาการที่สัมพันธ์กับมะเร็ง เช่น คลื่นไส้อาเจียน ลดอาการปวดจากมะเร็ง เป็นต้น(3) ผู้ป่วยมะเร็งส่วนใหญ่เสียชีวิตพร้อมกับอาการที่ทำให้ทุกข์ทรมานทั้งตัวผู้ป่วยเองและครอบครัว โดยพบว่าแพทย์จำนวนมากไม่มีความรู้ในการดูแลผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวปฏิเสธการรักษา(4)

การสื่อสารที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย (Communication in palliative care)

หลักการทั่วไปของการสื่อสารในผู้ป่วยระยะท้าย

(Basic principles of communication in palliative care) (2, 5)

การสื่อสารในผู้ป่วยระยะท้ายนั้นควรจะเน้นเป้าประสงค์หลักคือ “การสื่อสารเพื่อการเยียวยา” (communication for healing) เป็นสำคัญ วิธีการสื่อภาษาที่ใช้ทั้งวจนภาษาและอวจนภาษาไม่แข็งกระด้าง ผู้สื่อสารเกิดความเข้าอกเข้าใจ เห็นใจ และมีความต้องการดูแลความรู้สึกของผู้ฟัง โดยมีหลักการดังนี้

1. เตรียมความพร้อมด้านข้อมูลของผู้ป่วย ก่อนจะพบผู้ป่วยและครอบครัว
2. ประเมินความสามารถ ความปรารถนา อารมณ์ ความรู้สึก ความเข้าใจ ความกลัว ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
3. ตระหนักถึงความสำคัญของบริบท ได้แก่ สถานที่ เวลา สิ่งแวดล้อม ณ ขณะนั้น
4. ใช้ภาษาให้เหมาะสม ไม่กำกวม กระชับ ไม่เยิ่นเย้อ
5. ประเมินสภาพการณ์โดยทั่วไปของผู้ป่วยและญาติว่าเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร
6. มีบทสรุปการสนทนาที่มีทางออก หรือวิธีแก้ไขสถานการณ์ให้ดีกว่าเดิม

การแจ้งข่าวร้าย (breaking the bad news)

การแจ้งข่าวร้ายเป็นการสื่อสารแบบหนึ่งแต่มีอารมณ์และความรู้สึกของผู้รับสารร่วมด้วยอย่างมาก สำหรับการแจ้งข่าวร้ายในผู้ป่วยระยะท้ายอาจจะทำหลายครั้ง ตั้งแต่เริ่มวินิจฉัย การรักษาไม่ได้ผล ตัวโรค แย่ลง หรือเข้าสู่ระยะก่อนเสียชีวิต (dying patient) ซึ่งในระยะนี้แพทย์ต้องเข้าใจความสำคัญของการพูดถึงความตาย แพทย์ต้องให้ข้อมูลที่ชัดเจน แต่ต้องระมัดระวังเนื่องจากเป็นประเด็นที่อ่อนไหว โดยเทคนิคที่นิยมใช้ คือ “SPIKES”(5, 6)

• S (Setting up) – การเตรียมพร้อม สถานที่ ข้อมูลประวัติผู้ป่วย อาจเตรียมกระดาษทิชชูเผื่อไว้
• P (Patient perception) – ประเมินว่าผู้ป่วยและญาติ พอทราบอะไรมาแล้วบ้าง
• I (Invitation) – การเชื้อเชิญ ตระเตรียมให้ผู้ป่วยและญาติทราบว่าแพทย์กำลังจะบอกข่าวร้าย
• K (Knowledge) – การให้ข่าวร้าย
• E (Emotion) – ประเมินและรับมือกับอารมณ์ของผู้ป่วยและญาติ
• S (Strategy and summary) – การวางแผนและสรุป

การสนทนาเป้าหมายและแผนการรักษา (Goal setting)

เป็นการสนทนาแลกเปลี่ยนระหว่างทีมรักษาและผู้ป่วยกับครอบครัว เป็นข้อมูลที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ตั้งแต่การวินิจฉัย พยากรณ์โรค ความหมายของโรคต่อผู้ป่วยและครอบครัว เป้าหมายการรักษาจะแปรเปลี่ยนไปตามระยะของโรค ภาวะแทรกซ้อน เป็นต้น โดยต้องให้เวลาที่เหมาะสม ยิ่งในระยะหลังของโรค อาจจะเหลือเพียงการดูแลอาการและอาการแสดงเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน โดยต้องมีการทบทวนการรักษาขณะนั้นว่ามีความจำเป็นมากน้อยเพียงใด และตรงกับเป้าหมายที่วางไว้ทั้งหมด ไม่ควรพูดว่า “ไม่มีอะไรที่สามารถทำได้แล้ว” แต่ควรให้เห็นความสำคัญของการมีคุณภาพชีวิตที่ดี ความสุขสบาย ครอบครัวและบ้าน ซึ่งเป็นเป้าหมายการรักษาที่แท้จริง เทคนิคที่นิยมใช้ขณะสนทนา ได้แก่ “FIFE” (Function, Ideas, Feelings, Expectation)(2, 5)

การประชุมครอบครัว (Family meeting)(2, 5)

จะทำเมื่อไหร่ก็ได้ตามที่ทีมรักษาเห็นสมควร เช่น หลังการวินิจฉัย, ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงของโรคที่สำคัญ, การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย, การสนทนาเรื่องการจัดการวาระสุดท้าย เป็นต้น โดยอาจจะสนทนาถึงความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรคของผู้ป่วย เป้าหมายของการรักษา ผู้ดูแลหลัก สมาชิกในครอบครัวแต่ละคนมีหน้าที่อะไรบ้าง เครือข่ายดูแลผู้ป่วย หากจะนำผู้ป่วยกลับไปดูแลที่บ้านต้องมีการเตรียมอะไรบ้าง(2, 5)

การสนทนาวางแผนล่วงหน้า (advance care planning)

เป็นการพูดคุยระหว่างแพทย์ ผู้ป่วย และญาติ ถึงแผนในอนาคตเมื่อถึงจุดหนึ่งที่ไม่สามารถตัดสินใจในเรื่องต่าง ๆ ได้เอง เช่น การรักษาในระยะท้ายของโรค การดูแลอาการต่าง ๆ การใส่ท่อช่วยหายใจ การปั๊มหัวใจ เป็นต้น ซึ่งเป็นการวางแผนการจากไปอย่างมีศักดิ์ศรี(2, 6)

โดยทั่วไปแล้วควรคุยให้เร็วที่สุด แต่ก็ไม่ควรเร็วเกิน ซึ่งเวลาในการคุยแตกต่างกันไปตามการดำเนินโรคซึ่งมี 3 แบบ คือ ก. แบบผู้ป่วยมะเร็ง อาการจะดีมาตลอด จนถึงระยะที่ 4 อาการจะทรุดลงอย่างรวดเร็ว, ข. แบบผู้ป่วยอวัยวะล้มเหลว เช่น หัวใจล้มเหลว ไตวาย ถุงลมโป่งพอง ผู้ป่วยจะมีอาการทรุดลงเป็นครั้งคราวจากอาการกำเริบ, ค. ผู้ป่วยโรคทางระบบประสาท จะมีคุณภาพชีวิตต่ำตั้งแต่ต้น

ดังนั้นเวลาที่ควรเริ่มคุย advance care planning ได้แก่ 1. เมื่อโรคดำเนินมาถึงจุดที่จะเริ่มทรุดลง 2. หลังจากผู้ป่วยพ้นจากวิกฤตมาได้ 3. เมื่อผู้ป่วยถามแพทย์เอง 4. เมื่อผู้ป่วยพูดถึงเงื่อนงำบางอย่าง 5. พูดโดยไม่ต้องมีโอกาสหรือจังหวะเวลาพิเศษ

ประเด็นที่ควรคุย ได้แก่ ผู้ตัดสินใจเรื่องต่าง ๆ แทนผู้ป่วย, การใส่ท่อช่วยหายใจ ปั๊มหัวใจ ฟอกเลือด ให้ยา ให้สารน้ำ, การเข้าไอซียู, การอยู่โรงพยาบาลหรือกลับบ้าน การบริจาคอวัยวะ เป็นต้น(6)

ความปรารถนาในวาระสุดท้าย (Living will)

เป็นการเขียนหนังสือแสดงความปรารถนาเมื่อวาระสุดท้ายของชีวิตมาถึง เช่น เขียนเรื่องการปั๊มหัวใจ การใส่ท่อช่วยหายใจ ใส่สายให้อาหาร การให้เลือด การให้ยาปฏิชีวนะ เป็นต้น ซึ่งการเขียนหนังสือไว้เป็นลายลักษณ์อักษรจะทำให้ทีมรักษา และญาติทราบความต้องการของผู้ป่วย ช่วยลดความขัดแย้งระหว่างแพทย์กับญาติในการวางแผนการรักษา ในขณะที่ผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้แล้ว(7)

ควรหยุดรักษาผู้ป่วยระยะท้ายเมื่อไหร่ (Withholding or withdrawing treatment)

เป็นอีกหนึ่งประเด็นที่ทีมรักษา ผู้ป่วย และญาติจะต้องร่วมกันตัดสินใจก่อนผู้ป่วยเข้าสู่ระยะใกล้เสียชีวิต เนื่องจากการรักษาอาจจะไม่มีประโยชน์กับผู้ป่วย เช่น ในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย การให้ยาเคมีบำบัดในขณะที่ตัวโรคอาจจะแย่ลง หรือ มีผลข้างเคียงจากยา และอาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น ซึ่งการรักษาในกรณีนี้อาจจะมีโทษมากกว่าประโยชน์ สิ่งเหล่านี้จึงเป็นข้อมูลที่ช่วยในการพิจารณาหยุดการรักษา(5)

การตัดสินใจหยุดการรักษาไม่ได้หมายถึงการหยุดรักษาอาการของผู้ป่วย เพียงแต่หยุดการรักษาที่คิดว่าไม่มีประโยชน์ ยังมีการดูแลอาการต่าง ๆ ที่เกิดขึ้น รวมถึงดูแลด้านจิตใจ เพื่อให้ผู้ป่วยระยะท้ายมีความสุขสบายที่สุด มีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด ซึ่งการหยุดการรักษามีหลายระดับ ดังนี้(4, 8)

• ระดับ 1 ให้ยาเดิมต่อโดยที่ไม่เพิ่มยาอื่นหรือตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่ม
• ระดับ 2 ให้ยาเดิมต่อและพิจารณาหยุดเมื่อไม่มีประโยชน์
• ระดับ 3 หยุดยาทั้งหมดที่คิดว่าไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย
• ระดับ 4 หยุดทุกอย่าง เหลือแค่การดูแลให้ผู้ป่วยสุขสบาย เช่น ไม่วัดสัญญาณชีพ ไม่วัดออกซิเจน

อาการแสดงของผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต (Signs of impending death)(5, 9-11)

1. เหนื่อยและอ่อนเพลียตลอดเวลา
2.  หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น หรือ หยุดหายใจเป็นจังหวะ (Cheyne-Stokes breathing)
3. ไม่สามารถรับประทานอาหารหรือยาได้ กลืนลำบาก
4. ซึม สับสน อาการหลอน การรับรู้และสติสัมปชัญญะลดลง
5. นอนติดเตียง หลับนานหรือหลับทั้งวัน
6. ควบคุมการอุจจาระปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะออกน้อยลง
7. ตัวเย็น มีจ้ำเลือดตามฝ่ามือ ฝ่าเท้า แขนขา
8. ชีพจรเร็วเบา ความดันโลหิตลดลง
9. มีสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจค่อนข้างมาก (death rattle)

อาการสำคัญของผู้ป่วยระยะท้ายและการดูแลรักษา (Common symptom and treatment)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะอาการสำคัญในผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิต (Symptoms in the last days of life)

1. สารคัดหลั่งในทางเดินหายใจ (Airway secretion) (7, 10)

เป็นเสียงเสมหะหรือสารคัดหลั่งในลำคอ ต้องอธิบายให้ญาติเข้าใจว่าสามารถเกิดขึ้นได้ และอาจจะมีไปตลอด แต่ผู้ป่วยจะยังสามารถหายใจได้อยู่

การดูแลรักษา

• จัดท่าผู้ป่วยนอนตะแคง หรือ อาจให้นอนหัวต่ำเล็กน้อย (semiprone) จะทำให้ลิ้นออกมาข้างหน้าและทางเดินหายใจจะเปิดออก สารคัดหลั่งจะสามารถออกมาได้
• ดูดเสมหะเท่าที่จำเป็น หลีกเลี่ยงกรณีผู้ป่วยรู้สึกตัว
• ยาที่ใช้ : Hyoscine hydrobromide (Scopolamine) 0.4 มก. ใต้ผิวหนัง ทุก 4 ชม., Hyoscine butylbromide (buscopan) 20-40 มก. ใต้ผิวหนังทุก 4-6 ชม., Atropine 0.4 มก. ใต้ผิวหนัง ทุก 4-6 ชม., 1%ophthalmic solotion 1-2 หยด ใต้ลิ้น ทุก 4 ชม.

2. หอบเหนื่อย (Dyspnea)(2, 9, 12)

เป็นอาการหนึ่งที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง พบได้ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยมะเร็งที่ใกล้เสียชีวิต และจะพบมากขึ้นในสัปดาห์สุดท้ายของชีวิต เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น จากตัวโรคที่ปอด ความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด ระบบประสาท ความผิดปกติทางจิตใจ หรือ ผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิต โดยจะต้องรักษาภาวะที่สามารถแก้ไขได้ ให้ข้อมูลกับญาติถึงอาการ พยากรณ์โรค และแนวทางการรักษา

การรักษาด้วยยา :

• Morphine 2.5-10 มก. รับประทาน ทุก 2 ชม. เวลามีอาการ กรณีไม่เคยได้ยามาก่อน หากเคยได้รับยามาก่อน (opioid tolerance) ให้เพิ่มยาร้อยละ 25-50 แต่ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาได้ ให้ฉีดยาใต้ผิวหนังโดยลดขนาดยาลง 50%
• Midazolam 2.5-5 มก. ใต้ผิวหนัง เวลามีอาการ
• Lorazepam 0.5-1 มก. รับประทานหรืออมใต้ลิ้นทุก 4 ชม.

การรักษาโดยไม่ใช้ยา :

• ให้ออกซิเจนเท่าที่จำเป็น กรณีผู้ป่วยขาดออกซิเจน
• ฝึกหายใจ เช่น การหายใจแบบห่อริมฝีปาก (Pursed lip)
• จัดสิ่งแวดล้อมในห้องให้เย็น ปราศจากฝุ่นควัน
• การดูแลด้านจิตใจ ดนตรีบำบัด

3. อาการปวด (Pain)(2, 5)

ความปวดเป็นอาการที่ทำให้ทุกข์ทรมานอย่างมาก โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม ซึ่งการประเมินในผู้ป่วยที่การรับรู้เปลี่ยนไป เช่น สภาวะสับสนซึ่งพบมากในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย การประเมินทำได้ค่อนข้างยาก อาจประเมินจากอาการแสดงที่เป็นสิ่งบ่งบอกถึงความปวด เช่น อัตราหายใจที่เร็วขึ้น อัตราชีพจรที่เร็วขึ้น หรือดูจากอาการที่แสดงถึงความไม่สุขสบาย เช่น การนิ่วหน้า ร้องคราง ดังนั้นการตรวจร่างกายทุกระบบ รวมถึงระบบประสาทจึงเป็นสิ่งจำเป็นในการวินิจฉัยความปวด

วิธีการรักษาความปวด

เพื่อมุ่งหวังให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี ไม่ทรมาน การรักษาความปวดมีหลายวิธี เช่น การใช้ยา การแพทย์แบบผสมผสาน ดนตรีบำบัด ฝังเข็ม ในผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิตหลักการสำคัญในการดูแลผู้ป่วย คือ 1.ประเมินความปวด 2. ให้ขนาดยาที่เหมาะสม 3. ประเมินช่องทางการบริหารยาที่เหมาะสม 4. ไม่หยุดยาทันทีในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว(4)

หลักการการระงับปวดจากมะเร็งขององค์การอนามัยโลก คือ การให้ยาตามความรุนแรงของความปวดเป็นขั้นบันได

การรักษาความปวดของผู้ป่วยมะเร็งในช่วงท้ายของชีวิต ยาที่นิยมใช้ ได้แก่ ยากลุ่ม opioid ส่วนใหญ่แนะนำให้รับประทานก่อน แต่ถ้าผู้ป่วยกินไม่ได้ ให้ใช้ฉีดใต้ผิวหนัง ฉีดทางหลอดเลือดดำ หรือแบบแปะผิวหนัง ซึ่งมีวิธีใช้ ดังนี้

• morphine syrup (10 มก./5 มล.) เริ่มขนาด 2.5-5 มก. รับประทานทุก 4-6 ชม. แต่กรณีที่ผู้ป่วยเคยได้รับยาแบบฉีดมาก่อน ให้คำนวณจากขนาดยาฉีดใน 24 ชม. แล้วเพิ่มยาเป็น 3 เท่า
• MST 10 มก. รับประทานทุก 8 ชม. + Morphine(IR) 5 มก. รับประทานเพิ่มเวลาปวด ทุก 2 ชม.
• Morphine(IR) 5 มก. รับประทานทุก 4 ชม. + Morphine(IR) 5 มก. รับประทานเพิ่มเวลาปวด ทุก 2 ชม.
• Morphine ฉีดใต้ผิวหนัง ให้ลดขนาดยาลงจากแบบรับประทาน 2 เท่า
• Morphine ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ให้ลดขนาดยาลงจากแบบรับประทาน 3 เท่า
• Fentanyl ชนิดแผ่นแปะ เหมาะสำหรับความปวดที่มีความรุนแรงค่อนข้างคงที่ กรณีที่ผู้ป่วยได้อยู่แล้ว สามารถให้ต่อได้

4. อาการสับสน (Terminal delirium and agitation)(2, 7, 10, 12)

อาการสับสนเป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ประมาณร้อยละ 20-40 แต่ในช่วงสัปดาห์สุดท้ายก่อนเสียชีวิตอาจพบได้ถึงร้อยละ 88 โดยผู้ป่วยจะมีอาการกระสับกระส่าย ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง อาจมีอาการหลอน ซึ่งสาเหตุเกิดได้จากหลายอย่าง เช่น ยากลุ่ม opioid, การขาดน้ำ, มะเร็งที่แพร่กระจายไปสมอง, เกลือแร่ผิดปกติ, ติดเชื้อ เป็นต้น

การดูแลรักษา

• อธิบายอาการให้ญาติเข้าใจถึงอาการที่ผู้ป่วยเป็น พร้อมแนวทางการดูแลรักษา
• แก้ไขสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ เช่น ลดขนาดยาลงกรณีที่ตับหรือไตเสื่อม, ตรวจร่างกายว่ามีท้องผูกหรือปัสสาวะไม่ออก ซึ่งอาจเป็นสาเหตุได้ ปรับขนาดยานอนหลับให้เหมาะสม
• ยาที่นิยมใช้ ได้แก่ Lorazepam 0.5-1 มก. อมใต้ลิ้น, midazolam 2-5 มก. ใต้ผิวหนังทุก 4 ชม., Haloperidol 0.5-5 มก. รับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนัง, chlorpromazine 25-100 มก. รับประทานหรือเหน็บทวารหรือฉีดทางหลอดเลือดดำทุก 4 ชม. เวลามีอาการ

5. อาการคลื่นไส้อาเจียน (Nausea and vomiting)(2, 5, 7)

อาการคลื่นไส้อาเจียนพบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะท้าย ในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามพบได้ถึงร้อยละ 30-60 อาการคลื่นไส้อาเจียนเกิดได้จากหลายสาเหตุ ดังนี้

• impaired gastric emptying จากยาแก้ปวดกลุ่ม opioid การกดเบียดจากก้อนมะเร็ง ภาวะท้องมาน
• เกลือแร่ผิดปกติ เช่น แคลเซียมในเลือดสูง, โซเดียมต่ำ, ของเสียคั่งในเลือด
• เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ เช่น มะเร็งที่สมอง, รอยโรคที่เยื่อหุ้มสมอง
• สาเหตุของโรคทางเดินอาหาร เช่น peritoneal carcinomatosis, Malignant bowel obstruction
• Vestibular dysfunction เช่น มะเร็งที่เกี่ยวข้องกับระบบการทรงตัว

การดูแลรักษา

• แก้ไขสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ เช่น เกลือแร่ผิดปกติ
• ยาที่นิยมใช้ ได้แก่ metoclopramide 10 มก. รับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนัง, Haloperidol 1.25-2.5 มก. ฉีดใต้ผิวหนังเวลามีอาการ, dimenhydrinate 50 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ, Ondansetron 4-8 มก. รับประทานหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชม., Dexamethasone 4-8 มก. รับประทาน พิจารณาให้ได้(12)
• กรณี malignant bowel obstruction พิจารณารักษาด้วยยา หลีกเลี่ยงยาที่ทำให้ลำไส้บีบตัวมากขึ้น พิจารณาใส่สายระบายกรณีที่วิธีอื่น ๆ ไม่สามารถลดอาการอาเจียนได้(12)

6. การนอนผิดปกติ (sleep/wake disturbance)(12)

เป็นอาการที่สามารถพบได้ในระยะที่ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต

การดูแลรักษา

• ให้ข้อมูลกับญาติผู้ป่วย อธิบายแนวทางการรักษา
• หาสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ เช่น อาการปวดที่ยังรักษาไม่เหมาะสม, อาการข้างเคียงจากยา เช่น ยาแก้ปวด ยากันชัก ยานอนหลับ เป็นต้น
• ยาที่ใช้รักษา เช่น Trazodone 25-100 มก. รับประทานก่อนนอน, Olanzapine 2.5-5 มก. รับประทานก่อนนอน, Chlorpromazine 25-50 มก. รับประทานก่อนนอน, Lorazepam 0.5-1 มก. รับประทานก่อนนอน

การดูแลให้ผู้ป่วยสุขสบายในช่วงท้ายของชีวิต (Comfort care)

การดูแลในช่วงไม่กี่ชั่วโมงหรือวันสุดท้ายก่อนเสียชีวิตของผู้ป่วย เป็นช่วงเวลาที่สำคัญมาก ทั้งต่อผู้ป่วยเองและครอบครัว การดูแลรักษาจะต้องครอบคลุมทางด้านร่างกาย สภาพจิตใจ อารมณ์ รวมถึงศาสนาและความเชื่อของผู้ป่วยและครอบครัว(2) การดูแลระยะนี้จะเน้นให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายมากที่สุด ไม่ทำหัตถการที่ทำให้ผู้ป่วยทรมาน ครอบครัวจึงมีความสำคัญมากที่จะช่วยให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายก่อนที่จะเสียชีวิต(13)

การดูแลผู้ป่วย

• ดูแลช่องปาก (oral care) เนื่องจากในระยะนี้ช่องปากจะแห้ง อาจจะใช้สำลีนุ่มๆ ชุบน้ำ เช็ดริมฝีปาก เหงือก ลิ้น เพดาน ทุก ½ – 1 ชั่วโมง(7)
• ดูแลผิวหนัง (skin care) ผิวหนังของผู้ป่วยบาดเจ็บได้ง่าย ในระยะนี้อาจลดความถี่ในการเปลี่ยนท่าผู้ป่วย เช่น พลิกตัวทุก 6-8 ชั่วโมง ที่รองนอนควรนุ่มเพื่อลดแรงกดทับ ส่วนท้ายของเตียงควรยกสูงเล็กน้อยหรือใช้หมอนข้างรองใต้ขาเพื่อลดการเคลื่อนตัวของผู้ป่วยป้องกันการบาดเจ็บของผิวหนังบริเวณก้น(7)
• ดูแลตา (eye care) ใส่สารหรือยาป้ายตา เพื่อป้องกันตาแห้ง เนื่องจากในระยะนี้ผู้ป่วยอาจจะไม่กระพริบตา หรือ ลืมตาตลอด(7)
• ใช้พัดลมเป่าบริเวณใบหน้า ช่วยในเรื่องอาการหอบเหนื่อย(4)
• ตรวจร่างกายเท่าที่จำเป็น เช่น บริเวณที่อาจจะเกิดความเจ็บปวด หรือ ทำให้ไม่สุขสบาย(9, 10)
• เปลี่ยนช่องทางการบริหารยาที่จำเป็น เช่น ยาแก้ปวด ยาแก้อาเจียน กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถกลืนได้ เปลี่ยนเป็นฉีดใต้ผิวหนัง แปะผิวหนัง อมใต้ลิ้น หรือเหน็บทางทวารหนักแทน(9, 10)

สิ่งที่ควรหยุดทำ (10)

• การให้ยาและสารน้ำที่ไม่จำเป็น
• การมอนิเตอร์สัญญาณชีพ
• การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น เจาะเลือด เจาะน้ำตาล
• การให้ออกซิเจน กรณีไม่จำเป็น

ความเสียใจจากการพรากจาก (Grief and bereavement)

การสูญเสียสิ่งใดสิ่งหนึ่งไปไม่ว่าจะเป็นสิ่งของ หรือ คนใกล้ชิด (bereavement) เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดความทุกข์ต่อคนที่เกี่ยวข้อง (grief) ซึ่งความรู้สึกเสียใจจากการพรากจากเป็นปฏิกิริยาปกติโดยธรรมชาติ อาจใช้เวลาเป็นเดือน เป็นปี กว่าจะกลับสู่ภาวะปกติ หรืออาจจะนำไปสู่โรคซึมเศร้า แต่หากมีการเตรียมเรื่อง grief and bereavement care ไว้ล่วงหน้าก่อนที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิต จะสามารถป้องกันปัญหาอุปสรรคต่าง ๆ ได้ สามารถวางแผนการใช้ชีวิตในอนาคตได้ดียิ่งขึ้น(2)

ปัจจัยที่ทำให้เกิดความเสียใจแบบซับซ้อน (complicated grief)(4, 5)

• พ่อแม่ที่สูญเสียบุตร
• ความสัมพันธ์แบบต้องพึ่งพาผู้เสียชีวิต
• ประวัติการสูญเสียแบบซ้ำ ๆ
• มีโรคทางจิตเวช หรือ มีการรับมือกับปัญหาได้ค่อนข้างต่ำ
• มีคนดูแลทางสังคมน้อย
• การตอบสนองหรือการแก้ไขปัญหาที่ไม่ดีในอดีต
• ต้องแบกรับกับความเศร้าเสียใจมาเป็นเวลานาน

การดูแลช่วยเหลือ(5, 12)

• รับฟังในสิ่งที่ญาติต้องการระบาย แสดงความเสียใจกับการเสียชีวิตของผู้ป่วย
• อธิบายในสิ่งที่ญาติอาจยังไม่เข้าใจ เช่น การวินิจฉัย การพยากรณ์โรค
• มองหาสมาชิกในครอบครัวที่มีโอกาสกลายเป็นโรคซึมเศร้า
• ช่วยให้ญาติเข้าใจถึงธรรมชาติของการพลัดพราก ให้เข้าถึงมิติทางจิตวิญญาณว่าความตายเป็น สัจธรรมที่ทุกคนต้องพบเจอ และช่วยหาทางออกร่วมกัน เช่น หากิจกรรมที่ชอบทำ ออกกำลังกาย พักผ่อน
• คอยช่วยเหลือเมื่อถึงช่วงเวลาสำคัญ เช่น วันเกิด วันครบรอบต่าง ๆ
• ให้คำแนะนำและช่วยเหลือด้านสุขภาพ

เอกสารอ้างอิง

1. WHO. Palliative care: Global Health Observatory; 2018 [2020 Jul 4]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care.
2. กิติพล นาควิโรจน์. การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายและครอบครัว. กรุงเทพฯ: สมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย; 2559.
3. Hoskin P, Makin W. Oncology for palliative medicine. 2 ed: Oxford University Press; 2003. p. 1-6.
4. Nelson KA, Walsh D, Behrens C, Zhukovsky DS, Lipnickey V, Brady D. The Dying Cancer Patient. Seminars in Oncology. 2000;27(1):84-9.
5. Jose L, Pereira. The pallium palliative pocketbook. Pallium Canada: Ottawa; 2008.
6. สุพจน์ พงศ์ประสบชัย. ทักษะการสื่อสารใน palliative care: คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล; 2561 [9 Jul 2020]. Available from: http://www.sirirajgrad.com/wp-content/uploads/2018/01/Communication-Skills-in-Palliative-Care.pdf.
7. Davis MP, Feyer PC, Ortner P, Zimmermann C. Supportive oncology. United States: ELSEVIER, Saunders; 2011.
8. Gallagher R. Explaining withholding treatment, withdrawing treatment and palliative sedation: Canadian Virtual Hospice; 2019 [2020 Jul 10]. Available from: https://www.virtualhospice.ca/en_US.
9. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. Handbook for palliative Guidelines. ของแก่น: โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา; 2560.
10. Watson M, Lucas C, Hoy A, Wells J. Oxford handbook of palliative care. 2 ed. Oxford: Oxford medical publications; 2009.
11. Hui D, dos Santos R, Chisholm G, Bansal S, Silva TB, Kilgore K, et al. Clinical signs of impending death in cancer patients. Oncologist. 2014;19(6):681-7.
12. Palliative care. NCCN clinical practice guidelines in oncology. 2020.
13. Care through the final days: American Society of Clinical Oncology; 2020 [2020 Jul 11]. Available from: https://www.cancer.net.