เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

น้ำคร่ำ (Amniotic fluid)

พญ.รัศมิ์รวี จันทรศิริ
รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

หน้าที่ของน้ำคร่ำ(1,2)

• สำคัญต่อการเจริญเติบโตของปอดทารก
• การกลืนน้ำคร่ำของทารก ส่งเสริมการเจริญของระบบทางเดินอาหาร
• ทำให้ทารกมีพื้นที่ในการเคลื่อนไหว ส่งเสริมการเจริญเติบโตของระบบกล้ามเนื้อและเส้นประสาท
• ป้องกันการกดทับของสายสะดือจากตัวทารก
• ป้องกันการกระทบกระเทือนที่อาจจะเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์
• มีคุณสมบัติเป็น bacteriostatic

ปริมาณของน้ำคร่ำ(1)

น้ำคร่ำจะมีปริมาณเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ โดยจะมีปริมาณน้ำคร่ำประมาณ 30 มิลลิลิตร ที่อายุครรภ์ประมาณ 10 สัปดาห์ จากนั้นเพิ่มขึ้นเป็น 200 มิลลิลิตรที่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และเพิ่มได้ถึง 800 มิลลิลิตรในช่วงกลางไตรมาสที่สาม โดยน้ำคร่ำมีน้ำเป็นองค์ประกอบหลักถึงร้อยละ 98

กระบวนการสร้างน้ำคร่ำ (Physiology) (1,2)

น้ำคร่ำสร้างมาจากองค์ประกอบหลักๆ ดังนี้

1. Extracellular fluid

• Transmembranous flow: ผ่านเยื่อหุ้ม amnion (across the amnion)
• Intramembranous flow: ผ่านเส้นเลือดของทารกบนรก (across the fetal vessels on placental surface)
• Transcutaneous flow: ผ่านผิวหนังของทารก (across fetal skin) โดยน้ำจะสามารถผ่านผิวหนังของทารกได้จนถึงการเกิด keratinization ในอายุครรภ์ประมาณ 22-25 สัปดาห์

2. Fetal Urine

• ไตของทารกเริ่มสร้างปัสสาวะได้ในตั้งแต่อายุครรภ์ 8-11 สัปดาห์
• จนกระทั่งในช่วงไตรมาสที่สอง ไตทารกจะสร้างปัสสาวะเป็นองค์ประกอบหลักของน้ำคร่ำ
• ดังนั้น หากไตทารกมีความผิดปกติ (lethal renal abnormalities) ทารกจะไม่ได้มีภาวะน้ำคร่ำน้อยผิดปกติ (severe oligohydramnios) จนกระทั่งอายุครรภ์ประมาณ 18 สัปดาห์

กลไกการควบคุมปริมาณของน้ำคร่ำ ในช่วง advanced gestational age (1,2)

ประกอบด้วย 4 กลไกหลักๆ ดังนี้

 Fetal urination

• เป็นกลไกที่สำคัญในการสร้างน้ำคร่ำ ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
• สร้างปริมาณน้ำคร่ำได้ถึง 1000 มิลลิลิตรต่อวัน

 Intramembranous fluid transfer

• ความเข้มข้นของน้ำคร่ำ นั้นใกล้เคียงกับปัสสาวะของทารก โดยเจือจางกว่า(hypotonic) พลาสมาของมารดา และทารก กล่าวคือ ความเข้มข้นของพลาสมาของทั้งมารดาและ ทารกในครรภ์ (osmolarity) มีค่าประมาณ 280 mOsm/mL ในขณะที่ ความเข้มข้นของน้ำคร่ำอยู่ที่ประมาณ 260 mOsm/mL
• ดังนั้น จึงเกิดการแพร่ของน้ำจากบริเวณที่มีความเข้มข้นต่ำกว่า ไปยังบริเวณที่มีความเข้มข้นสูงกว่า กล่าวคือ น้ำในน้ำคร่ำจะถูกดูดซึมเข้าไปในเส้นเลือดของทารก
• ปริมาณที่ถูกดูดซึมต่อวัน ประมาณ 200 มิลลิลิตร

 Fetal lung fluid secretion

• สารน้ำที่ถูกสร้างจากปอดทารก ประมาณ 350 มิลลิลิตรต่อวัน

 Fetal swallowing

• การกลืนของทารก ถือเป็นกลไกที่สำคัญในการดูดซึมน้ำคร่ำ
• ปริมาณการกลืนน้ำคร่ำ ประมาณ 500-1000 มิลลิลิตร ต่อวัน

Table 1 แสดงกลไกการควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ Reference: Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.

การวัดปริมาณน้ำคร่ำ(1,2)

 วัดแอ่งที่ลึกที่สุดของน้ำคร่ำ: Single Deepest Pocket (SDP) / Deepest vertical pocket (DVP)

• วาง ultrasound transducer ในแนวตั้งฉากกับพื้น และขนานกับแกนยาวของหญิงตั้งครรภ์
• หาแอ่งน้ำที่มีขนาดใหญ่ที่สุด ที่ไม่มีสายสะดือ หรือตัวทารก ให้วัดในแนวดิ่ง
• ค่าปกติอยู่ระหว่าง 2-8 เซนติเมตร
• หากมีค่าน้อยกว่า 2 เซนติเมตร ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) แต่หากมีค่ามากกว่า 8 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)

ภาพที่ 1 แสดงการวัดแอ่งที่ลึกที่สุดของน้ำคร่ำ Deepest vertical pocket (DVP)

 ดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ: Amniotic fluid index (AFI)

• วาง ultrasound transducer ในแนวตั้งฉากกับพื้น และขนานกับแกนยาวของหญิงตั้งครรภ์
• ค่าผลรวมของค่าได้ที่ได้จากการวัดแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดจากการแบ่งหน้าท้องมารดาออกเป็น 4 ส่วนเท่ากัน โดยอาศัยแนวสะดือและ linea nigra
• ค่าปกติอยู่ระหว่าง 5-25 เซนติเมตร
• หากมีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย(oligohydramnios)

แต่หากมีค่ามากกว่า 25 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)

ภาพที่ 2 แสดงการวัด Amniotic fluid index (AFI)

ภาวะครรภ์แฝดน้ำ (Polyhydramnios) (1,3)

คือ ภาวะที่มีปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นผิดปกติ

อุบัติการณ์ (Incidence)(1)

พบได้ประมาณร้อยละ 1-2(1) ในการตั้งครรภ์เดี่ยว แต่ส่วนมากมักจะพบในการตั้งครรภ์แฝด(multifetal gestations) มากกว่า

แบ่งออกเป็น 3 ระดับ ดังนี้(1,3)

1. Mild: *พบได้บ่อยที่สุด พบได้มากถึง 2 ใน 3 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios

2. Moderate: พบได้ประมาณร้อยละ 20

3. Severe: พบได้ประมาณร้อยละ 15

AFI (เซนติเมตร) DVP (เซนติเมตร)

Mild 25-29.9 8-9.9

Moderate 30-34.9 10-11.9

Severe 35 ขึ้นไป 12 ขึ้นไป

Table 2 แสดงระดับความรุนแรงของภาวะ polyhydramnios Reference: Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.

Table 3 แสดงระดับความรุนแรง, อุบัติการณ์และ ความเสี่ยงที่จะพบความผิดปกติของทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios ดัดแปลงจาก Society for Maternal-Fetal Medicine . Electronic address pso, Dashe JS, Pressman EK, Hibbard JU. SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(4):B2-B8.

สาเหตุ (Etiology) (1,3,4)

1. ความผิดปกติของทารกในครรภ์(Fetal anomalies/Congenital anomalies):ร้อยละ 15 (1)

สาเหตุส่วนใหญ่ทำให้เกิดความผิดปกติของการกลืนในทารก ตั้งแต่ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางที่ควบคุมการกลืน ลงมาถึงการอุดกลั้นของระบบทางเดินอาหาร ดังแสดงในตาราง

Table 4 ตารางแสดงสาเหตุความผิดปกติแต่แรกเกิด ที่ทำให้เกิดภาวะ polyhydramnios Reference: Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.

โดยความรุนแรงของภาวะครรภ์แฝดน้ำ จะสัมพันธ์กับโอกาสเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ซึ่งอุบัติการณ์การเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์เมื่อมารดามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ ระดับความรุนแรงจากน้อยไปมาก เท่ากับร้อยละ 8,12 และมากกว่าร้อยละ 30 ตามลำดับ(1)

ถึงแม้ว่าการทำอัลตราซาวด์จะไม่พบความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่โอกาสที่ทารกจะคลอดออกมามีความผิดปกตินั้นเกิดขึ้นได้ โดยโอกาสที่จะพบความผิดปกติแรกคลอดในมารดาที่มีภาวะครรภ์แฝดน้ำในระดับ mild to moderate ประมาณร้อยละ 1-2 (1) แต่สำหรับระดับ severe นั้น โอกาสที่จะพบความผิดปกติเพิ่มขึ้นไปสูงถึงร้อยละ 10 (1)

2. เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus): ร้อยละ15-20(1)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานจะมีความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสในน้ำคร่ำสูงกว่าหญิงตั้งครรภ์โดยทั่วไป ซึ่งเชื่อว่าปริมาณน้ำคร่ำนั้นแปรผันตรงกับความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสในน้ำคร่ำ โดยภาวะที่มีน้ำตาลในเลือดสูงของมารดา ส่งผลให้ทารกในครรภ์มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเช่นเดียวกัน ส่งผลให้ทารกปัสสาวะออกมามาก จนทำให้ปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นตามไปด้วย

3. การติดเชื้อขณะตั้งครรภ์ (Infection)

ภาวะที่มีการติดเชื้อจาก Cytomegalovirus, Toxoplasmosis, Syphilis และ Parvovirus นั้นสามารถทำให้เกิดภาวะครรภ์แฝดน้ำได้

4. ครรภ์แฝด (Multifetal gestation)

ภาวะแทรกซ้อนจากครรภ์แฝด โดยเฉพาะ Twin Twin transfusion syndrome (TTTS) ที่มักจะพบใน monochorionic twin โดยภาวะ polyhydramnios และ oligohydramnios นั้นถือเป็นส่วนหนึ่งของข้อวินิจฉัย TTTS

5. ไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน (Idiopathic cause) เป็นกลุ่มที่พบได้มากที่สุดถึงร้อยละ 70(1)

ภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ (1,3,4)

• การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor)
• ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
• สายสะดือย้อย (prolapsed cord)
• รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
• ส่วนนำของทารกที่ผิดปกติ เช่น ท่าก้น หรือท่าขวาง

แนวทางการดูแลรักษา

ระยะก่อนคลอด (Antepartum management) (3,4)

 การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์

(สำหรับ idiopathic polyhydramnios)

หากอ้างอิงจาก SMFM ปี 2018(3) พบว่ากลุ่ม mild polyhydramnios ไม่ได้มีข้อบ่งชี้ในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับประโยชน์ของการตรวจสุขภาพทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios นอกจากนี้ ยังไม่มีการศึกษาใดที่บ่งบอกว่าการตรวจสุขภาพทารกนั้นสามารถลดอัตราการตายปริกำเนิด (perinatal mortality) ได้

แต่อย่างไรก็ตาม มีการศึกษา The risk of fetal death in nonanomalous pregnancies affected by polyhydramnios ปี 2015(5) พบว่า สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios นั้นมีโอกาสที่ทารกจะเสียชีวิตในครรภ์ (intrauterine fetal demise; IUFD) สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ปกติอย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าทารกในครรภ์จะไม่มีความผิดปกติใด ๆ โดยมีความเสี่ยงเพิ่มสูงขึ้นถึง 7 เท่า และ 11 เท่า ที่อายุครรภ์ 37 และ 40 สัปดาห์ตามลำดับ จึงแนะนำให้ทำการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ขึ้น(4) ดังนี้

• ในกลุ่ม mild to moderate polyhydramnios แนะนำให้ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์โดยการทำ non-stress test (NST) หรือ biophysical profile (BPP) ทุก 2 สัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ หลังจากนั้นติดตามทุก 1 สัปดาห์ จนกระทั่งคลอด
• ในกลุ่ม severe polyhydramnios แนะนำให้ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ โดยการทำ biophysical profile (BPP) รวมถึง non-stress test (NST) ทุก 1 สัปดาห์ตั้งแต่เริ่มทำการวินิจฉัย

 การให้ยา Indomethacin (4)

ยาทำให้ทารกในครรภ์มีการหลั่ง arginine vasopressin เพิ่มมากขึ้น เป็นผลให้ไตลดการขับปัสสาวะลง และเลือดไหลเวียนไปยังไตลดลง ทำให้สร้างปัสสาวะลดลง จึงเชื่อว่าสามารถลดปริมาณน้ำคร่ำได้

แม้ว่า SMFM (3)ไม่ได้แนะนำให้ใช้ indomethacin เพื่อลดปริมาณน้ำคร่ำ แต่อย่างไรก็ตามในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ที่มีภาวะ polyhydramnios ร่วมกับมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด สามารถให้ Indomethacin ในระยะสั้น (short course indomethacin: 48 ชั่วโมง) เพื่อช่วยลดการหดตัวของมดลูก รวมถึงเชื่อว่า สามารถลดปริมาณน้ำคร่ำลงได้

ปริมาณยาที่ใช้ (dosing): 25 mg orally 4 times daily

ผลข้างเคียง:

• • ต่อมารดา: คลื่นไส้ อาเจียน กระเพาะอาหารอักเสบ
  • ต่อทารก: การตีบของเส้นเลือด ductus arteriosus ของทารกในครรภ์ โดยมักจะเกิดในกรณีที่ให้ยา Indomethacin ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์เป็นเวลานานกว่า 72 ชั่วโมง ผลกระทบต่อทารกอื่นที่พบได้ เช่น neonatal necrotizing enterocolitis (NEC) และ intraventricular hemorrhage

ข้อบ่งชี้

• กลุ่ม severe polyhydramnios ที่มี severe maternal discomfort และ/ หรือ dyspnea

วิธีการทำ

• ใช้เข็ม spinal needle เบอร์ 18 ทำภายใต้คลื่นเสียงความถี่สูง (under ultrasound guided)
• ค่อยๆเจาะระบายเอาน้ำคร่ำออกช้าๆ ในอัตรา 500 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง หรือไม่เกิน 1000 มิลลิลิตรใน 20 นาที ไม่ควรเอาออกเกิน 5 ลิตรต่อครั้ง

ภาวะแทรกซ้อนของการทำ amnioreduction(4)

• การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor)
• สายสะดือย้อย (prolapsed cord)
• ถุงน้ำคร่ำแตก (ruptured of membrane)
• รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
• บาดเจ็บต่อสายสะดือ รก หรือตัวทารกในครรภ์ (injury)
• การติดเชื้อ (infection)

ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) (1,6)

คือภาวะตั้งครรภ์ที่มีน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ สามารถพบได้ประมาณร้อยละ 1-2(1) ของหญิงตั้งครรภ์ โดยหากไม่มีน้ำคร่ำเหลืออยู่เลย อาจใช้คำว่า “anhydramnios”

การวินิจฉัย(1,6)

สามารถวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำน้อย เมื่อค่าดัชนีปริมาณน้ำ หรือ AFI มีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร หรือ ค่าแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุด น้อยกว่า 2 เซนติเมตร

สาเหตุ (Etiology) (1,6)

1. Early onset Oligohydramnios

การที่น้ำคร่ำลดลงอย่างผิดปกติในช่วงต้นของไตรมาสที่สอง (early second trimester) อาจแสดงถึงภาวะที่ทารกในครรภ์มีความผิดปกติในการปัสสาวะ หรือภาวะที่รกมีความผิดปกติจากการที่เลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ พยากรณ์ของภาวะน้ำคร่ำน้อยตั้งแต่ช่วงนี้นั้นไม่ค่อยดีนัก เนื่องจากเมื่อน้ำคร่ำน้อย ทำให้ทรวงอกและปอดของทารกไม่สามารถขยายได้ จึงทำให้หยุดการเจริญเติบโตของปอด ส่งผลให้เกิด ภาวะ pulmonary hypoplasia ตามมาในที่สุด แต่อย่างไรก็ตามควรจะตรวจสอบสาเหตุอื่นๆที่สามารถเกิดขึ้นได้ เช่น ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด (ruptured membrane)

2. Oligohydramnios after midpregnancy

การที่น้ำคร่ำลดลงอย่างผิดปกติในช่วงปลายไตรมาสที่สอง (late second trimester)หรือช่วงไตรมาสที่สาม (third trimester) มักจะสัมพันธ์กับ Fetal growth restriction, ความผิดปกติของรก (placental abnormality) หรือภาวะแทรกซ้อนในมารดา เช่น โรคครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) หรือ โรคความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular disease) โดยภาวะดังกล่าวส่งผลให้เกิดการขาดเลือดของรก และมดลูก จนเป็นเหตุให้ยับยั้งการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ รวมถึงลดการสร้างปัสสาวะของทารกในครรภ์

นอกจากนี้ ภาวะน้ำคร่ำน้อย ยังพบในสตรีตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ (post term pregnancy) โดยมีการศึกษา Amniotic fluid volume in normal singleton pregnancies(7) ในปี 1997 กล่าวว่า เมื่ออายุครรภ์มากกว่า 40 สัปดาห์ น้ำคร่ำจะลดลงร้อยละ 8 ต่อสัปดาห์

3. Congenital anomalies

ไตทารกจะสร้างปัสสาวะ ที่เป็นส่วนประกอบหลักในน้ำคร่ำตั้งแต่อายุครรภ์ 18 สัปดาห์ ดังนั้น ความผิดปกติของไตทารกบางอย่าง สามารถส่งผลต่อการสร้างปัสสาวะ จนเป็นเหตุให้น้ำคร่ำลดลงได้

ได้แก่ bilateral renal agenesis, bilateral multicystic dysplastic kidney, unilateral renal agenesis with contralateral multicystic dysplastic kidney และ infantile form of autosomal recessive polycystic kidney disease

สาเหตุจากการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะในทารก (bladder outlet obstruction) ได้แก่ posterior urethral valves, urethral atresia or stenosis, megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome

สาเหตุจากความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ในทารก ได้แก่ persistent cloaca, sirenomelia

4. Medications

กลุ่มยาที่อาจส่งผลถึงปริมาณน้ำคร่ำที่สำคัญ ได้แก่

• Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors /Angiotensin receptor blocker (ARB)
  หากได้รับยากลุ่มนี้ในช่วงไตรมาสที่สองหรือสาม มักจะทำให้ทารกในครรภ์มีความดันโลหิตลดลง (fetal hypotension), เลือดที่ไหลเวียนไปเลี้ยงไตทารกลดลง (renal hypoperfusion), ไตทารกขาดเลือด (renal ischemia) และทำให้เกิดภาวะไตวายในที่สุด (anuric renal failure)
• Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
  ยากลุ่มนี้ส่งผลให้เกิดการตีบตันของเส้นเลือด ductus arteriosus รวมถึงส่งผลให้ทารกสร้างปัสสาวะได้ลดลง อาจจะทำให้เกิดไตวายได้

ภาวะแทรกซ้อน (Complication)(1,6)

o Pulmonary hypoplasia

มักเกิดในกรณีที่ปริมาณน้ำคร่ำลดลงผิดปกติก่อนช่วงอายุครรภ์ 20-22 สัปดาห์

แนวทางการรักษา (Treatment)(6,8,9,10,11)

 Maternal hydration (6,9)

การที่ให้สตรีตั้งครรภ์ดื่มน้ำ วันละ 1-2 ลิตร สามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้ โดยการทำให้ความเข้มข้นของพลาสมาของมารดาลดลง จึงเกิดการแพร่ของน้ำจากมารดาสู่ทารก

อ้างอิงจากการศึกษา An Update on Maternal Hydration Strategies for Amniotic Fluid Improvement in Isolated Oligohydramnios and Normohydramnios: Evidence from a Systematic Review of Literature and Meta-Analysis ปี 2015(9)พบว่า การให้สารน้ำ hypotonic solution ทางหลอดเลือดดำปริมาณ 2 ลิตรเป็นเวลา 1 วัน ร่วมกับการให้สตรีตั้งครรภ์ดื่มน้ำปริมาณ ประมาณ 2 ลิตรต่อวัน เป็นเวลาอย่างน้อย 14 วัน เป็นวิธีที่สามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้ดีที่สุด ในกรณีภาวะน้ำคร่ำน้อยที่ไม่มีสาเหตุชัดเจน

 Amnioinfusion

กรณีที่มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด (Prelabor rupture of membranes; PPROM)

สำหรับ second trimester PPROM (10)

การศึกษาเรื่อง Amnioinfusion compared with no intervention in women with second-trimester rupture of membranes ปี 2019(10) ศึกษาในสตรีตั้งครรภ์อายุครรภ์ระหว่าง 16-24 สัปดาห์ที่มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด จำนวน 56 คน สุ่มแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือกลุ่มที่พิจารณาเติมน้ำคร่ำ (transabdominal infusion) และกลุ่มควบคุม สรุปผลการศึกษาปรากฏว่า อัตราตายปริกำเนิด (perinatal mortality) ไม่มีความแตกต่างกันในทั้งสองกลุ่ม

สำหรับ third trimester PPROM(11)

มีการศึกษา systematic review ปี 2014 (11) เรื่อง Amnioinfusion for third trimester preterm premature rupture of membranes ได้รวบรวมข้อมูลจากการศึกษา 4 การศึกษา สตรีตั้งครรภ์จำนวนทั้งสิ้น 241 ราย พบว่า transcervical infusion สามารถเพิ่ม pH ในเส้นเลือดแดงสายสะดือของทารกแรกเกิด รวมถึงสามารถลด persistent variable decelerations ในระยะคลอดได้อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ในกลุ่มของ transabdominal infusion สามารถลดอัตราตายของทารกแรกเกิด (neonatal death), การติดเชื้อในทารกแรกเกิด (neonatal sepsis), ภาวะปอดทารกไม่เจริญ (pulmonary hypoplasia) และการติดเชื้อของมารดาหลังคลอด (puerperal sepsis) ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์กลุ่มควบคุมที่ไม่ได้ทำ amnioinfusion

แม้จะมีการศึกษามากมายสำหรับ amnioinfusion แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่ได้มีข้อบ่งชี้ชัดเจนในเรื่องของการทำ amnioinfusion ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด (PPROM)

วิธีการทำ (Procedures) (8)

สามารถทำได้สองวิธีหลักๆ คือ ผ่านทางปากมดลูก (transcervical approach) และผ่านทางหน้าท้อง (transabdominal approach)

1. transcervical approach ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว

• สอดสาย intrauterine pressure catheter(IUPC) เข้าไปในโพรงมดลูก สามารถใช้ feeding tube ของเด็กแทนได้ ในกรณีที่ไม่สามารถหา IUPC แต่จะไม่สามารถติดตามแรงดันในโพรงมดลูกได้
• เติมสารน้ำปราศจากเชื้อ เข้าไปในโพรงมดลูก ดังนี้
  • fluid bolus then continuous infusion (bolus 250-600 ml ใน 30-60 นาทีจากนั้น continuous infusion 200 ml/hr)
  • serial boluses (200-1000 ml ให้ทุกๆ 20 นาทีถึง 4 ชั่วโมง)
  • constant infusion (15 – 2250 ml/hr)

2. transabdominal approach

• วิธีการทำลักษณะเช่นเดียวกับการทำ amniocentesis คือใช้เข็ม spinal needle เบอร์ 20-22 ทำภายใต้คลื่นเสียงความถี่สูง (under ultrasound guided)
• เติมสารน้ำปราศจากเชื้อ เข้าไปในโพรงมดลูก ดังนี้
  • fluid bolus then continuous infusion (bolus 250-600 ml ใน 30-60 นาทีจากนั้น continuous infusion 200 ml/hr)
  • serial boluses (200-1000 ml ให้ทุกๆ 20 นาทีถึง 4 ชั่วโมง)
  • constant infusion (15 – 2250 ml/hr)

ระหว่างการทำหัตถการ ต้องเฝ้าติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารก, การหดแข็งตัวของมดลูก(uterine resting tone), สังเกตสารคัดหลั่งจากช่องคลอด ไม่ว่าจะเป็นเลือด หรือสีน้ำคร่ำผิดปกติ และสังเกตการหายใจของมารดา (maternal respiratory status)

ภาวะแทรกซ้อน (Complications) (6,8)

• uterine hypertonus
• abnormal fetal heart rate tracing
• chorioamnionitis
• cord prolapses
• uterine rupture
• maternal cardiac or respiratory compromise
• placental abruption
• maternal death

สรุป

• น้ำคร่ำมีความสำคัญต่อการพัฒนา เจริญเติบโตของปอดทารก
• ปริมาณของน้ำคร่ำจะเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ โดยมีองค์ประกอบหลักเป็นน้ำถึงร้อยละ 98
• น้ำคร่ำสร้างมาจากองค์ประกอบหลัก ได้แก่ extracellular fluid (transmembranous flow, intramembranous flow, transcutaneous flow) และ fetal urine
• ไตทารกเริ่มสร้างปัสสาวะได้ ตั้งแต่อายุครรภ์ 8-11 สัปดาห์ โดยช่วงไตรมาสที่สอง ไตทารกจะสร้างปัสสาวะขึ้นมาเป็นองค์ประกอบหลักของน้ำคร่ำ ดังนั้นหากไตทารกมีความผิดปกติ จึงทำให้ทารกมีภาวะน้ำคร่ำน้อยลงชัดเจนในหลังช่วงอายุครรภ์ 18 สัปดาห์
• กลไกในการควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ
  • fetal urination*: สร้างน้ำคร่ำ 1000 มิลลิลิตรต่อวัน
  • fetal lung fluid secretion: สร้าง 350 มิลลิลิตรต่อวัน
  • fetal swallowing*: กลืน 500-1000 มิลลิลิตรต่อวัน
  • intramembranous fluid transfer: ดูดซึม 200 มิลลิลิตรต่อวัน
• Polyhydramnios คือ DVP ≥ 8 cm, AFI ≥ 25 cm แบ่งความรุนแรงออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่ mild, moderate, severe โดยสาเหตุที่สำคัญได้แก่ fetal anomalies (15%), Gestational diabetes mellitus (15-20%), infection และ idiopathic (70%)
• ภาวะแทรกซ้อนของ polyhydramnios ได้แก่ การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor), สายสะดือย้อย (prolapsed cord), ถุงน้ำคร่ำแตก (ruptured of membrane), รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
• Oligohydramnios คือ DVP ≤ 2 cm, AFI ≤ 5 cm ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ pulmonary hypoplasia

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.
2. Michael G Ross MD. Physiology of amniotic fluid volume regulation.Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
3. Society for Maternal-Fetal Medicine . Electronic address pso, Dashe JS, Pressman EK, Hibbard JU. SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(4):B2-B8.
4. Ron Beloosesky MD. Polyhydramnios: Etiology, diagnosis, and management. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
5. Pilliod RA, Page JM, Burwick RM, Kaimal AJ, Cheng YW, Caughey AB. The risk of fetal death in nonanomalous pregnancies affected by polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(3):410 e1-6.
6. Ron Beloosesky MD.Oligohydramnios: Etiology, diagnosis, and management. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
7. Sandlin AT, Ounpraseuth ST, Spencer HJ, Sick CL, Lang PM, Magann EF. Amniotic fluid volume in normal singleton pregnancies: modeling with quantile regression. Arch Gynecol Obstet. 2014;289(5):967-72.
8. Ilona T Goldfarb MD. Amnioinfusion. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
9. Gizzo S, Noventa M, Vitagliano A, Dall’Asta A, D’Antona D, Aldrich CJ, et al. An Update on Maternal Hydration Strategies for Amniotic Fluid Improvement in Isolated Oligohydramnios and Normohydramnios: Evidence from a Systematic Review of Literature and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(12):e0144334.
10. Thomas McElrath MD. Prelabor rupture of membranes before and at the limit of viability. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
11. Hofmeyr GJ, Eke AC, Lawrie TA. Amnioinfusion for third trimester preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2014(3):CD000942.

Neural tube defect (NTD)

พญ. ปานวาด หาญอมร
อาจารย์ที่ปรึกษา : รศ. พญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

Neural tube defect (NTDs) หรือ ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด เป็นความผิดปกติตั้งแต่กำเนิดของระบบประสาทส่วนกลางและไขสันหลัง พบได้บ่อยเป็นอันดับสองรองจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด(1) เกิดจากการที่ท่อระบบประสาท (neural tube) ปิดตัวไม่สมบูรณ์ในช่วง 3-4 สัปดาห์หลังปฏิสนธิ(อายุครรภ์ 5-6 สัปดาห์) ทำให้เกิดความผิดปกติกับกระดูกสันหลัง ไขประสาท สมอง รวมทั้งกล้ามเนื้อและผิวหนังที่อยู่เหนือบริเวณดังกล่าว

ประเภทของภาวะหลอดประสาทไม่ปิด (Type of neural tube defect)

แบ่งเป็น open และ closed NTDs โดยหากเป็น open NTDs จะพบว่า defect นั้นไม่มีผิวหนังมาปกคลุม อาจมี membrane คลุมอยู่หรือไม่ก็ได้ พบได้ร้อยละ 80 ของ NTDs ทั้งหมด ส่วน closed NTDs จะมีผิวหนังคลุมอยู่โดยอาจมีกระจุกขนปกคลุม บางครั้งพบเป็น birth mark หรือ dimple (2)

โดย NTDs ที่พบบ่อยที่สุดคือ Myelomeningocele หรือ spina bifida

ตารางที่ 1 แสดงชนิดของ Open NTDs

ที่มา : ดัดแปลงจาก ACOG Practice bulletin No.187, Dec 2017(3)

จุดกำเนิดของระบบประสาท (Origin of nervous system)

เมื่อตัวอ่อนเข้าสู่สัปดาห์ที่ 3 Notochord เป็นแกนกลางลำตัว (ต่อมาพัฒนาเป็นกระดูกสันหลัง) จะกระตุ้นให้ ectoderm ที่อยู่เหนือขึ้นไปหนาตัว เรียกว่า neural plate จากนั้นขอบด้านข้างของ neural plate จะยกตัวกลายเป็น neural folds แล้วมาชนกันตรงกลาง เป็น neural tube การเชื่อมกันของ neural folds จะเริ่มที่บริเวณ cervical region ก่อน แล้วค่อยๆ เชื่อมกันไปทางด้านหัว(cephalad) และด้านหลัง (caudal)

Anterior neuropore จะปิดเมื่อตัวอ่อนอายุ 25 วัน หลังจากนั้น posterior neuropore จะปิดประมาณ 2 วันหลังจากนั้น กระบวนการทั้งหมดนี้เรียกว่า “Neurulation” (4)

Neural tube จะเจริญไปเป็นสมองและไขสันหลัง ความผิดปกติของการปิดของ neural tube ในขั้นตอนใดก็ตาม จะทำให้เกิด NTDs

รูปที่ 1 : แสดงการพัฒนาของแรกเริ่มของระบบประสาท (5)

รูปที่ 2 : แสดง dorsal view ของตัวอ่อน 22 วัน(A) และ 23 วัน (B) (4)

อุบัติการณ์ (Prevalence)

ในแต่ละปีมีทารกที่เป็น NTDs ประมาณ 3 แสนคน อุบัติการณ์สูงสุดใน Middle East คือ 20.9 ต่อ 10,000 การคลอด, Southeast Asia พบ 15.8 ต่อ 10,000 การคลอด และต่ำสุดใน Western pacific 6.9 ต่อ 10,000 การคลอด(6)

อาการและความผิดปกติ (Clinical consequence)

ตำแหน่งของความผิดปกติส่วนใหญ่เกิดที่บริเวณ lumbar และ sacrum ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 80 ของ spina bifida ทั้งหมด เนื่องจากเป็นตำแหน่งสุดท้ายที่ neural tube จะปิด(5) พยากรณ์ของโรคและระดับความฉลาดของทารกที่เป็นโรคจะขึ้นอยู่กับขนาด ตำแหน่งของความผิดปกติและการเกิด hydrocephalus ซึ่งหากทารกได้รับการรักษา(ผ่าตัดและยา) พบว่าร้อยละ 75 ของทารกสามารถมีชีวิตอยู่ได้ถึงในช่วงต้นของวัยผู้ใหญ่(7)

ส่วนใหญ่ของทารกจะมี ventriculomegaly ซึ่งต้องได้รับการทำ ventriculoperitoneal shunt ภายในปีแรก และส่วนใหญ่ต้องกลับมาผ่าตัดเพื่อเปลี่ยน shunt อยู่เสมอ(7) ความผิดปกติของระบบประสาทจะพบได้ตั้งแต่แรกเกิด และจะรุนแรงขึ้นหากมีภาวะแทรกซ้อน เช่น hydrocephalus หรือ tethered cord เป็นต้น

Arnold-Chiari malformation เป็นความผิดปกติที่พบร่วมด้วยใน spina bifida โดยจะมี posterior fossa ขนาดเล็ก ทำให้สมองส่วน cerebellar tonsil และ medulla เลื่อนต่ำลงมาใน foramen magnum ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาทที่รุนแรงและอาจถึงแก่ชีวิตได้

ปัญหาเรื่องการเคลื่อนไหวเป็นอีกปัญหาที่สำคัญ โดยพบว่าหากตำแหน่งความผิดปกติอยู่เท่ากับหรือต่ำกว่า L4 จะสามารถเคลื่อนไหวและเดินได้ดีกว่าความผิดปกติที่สูงกว่านี้(8) และพบหลังคดได้ร้อยละ 50

ทารกจะมีปัญหาการทำงานของกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ที่ผิดปกติ เช่น fecal incontinence(9), neurogenic bladder ซึ่งทำให้เกิด chronic renal disease (10)

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง (Etiology and risk factor)

1. ภาวะขาดโฟเลต (Folate deficiency)

NTDs ที่ไม่มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วยมักเกิดจากการขาดโฟเลตร่วมกับปัจจัยทางพันธุกรรมและสภาวะแวดล้อม(11) การขาดโฟเลตอาจเกิดจากการรับประทานอาหารที่มีโฟเลตเป็นส่วนประกอบไม่เพียงพอ ปัญหาการดูดซึมที่ลำไส้ การใช้ยาที่ออกฤทธิ์ต้านการทำงานของโฟเลต เช่น valproic acid (เพิ่มความเสี่ยง NTDs 10-20 เท่า)(12), carbamazepine และโรคทางพันธุกรรมที่มีผลต่อการสร้างโฟเลต

หลักฐานจากการศึกษาแบบ RCT พบว่าการให้กรดโฟลิกเสริมในช่วงตั้งครรภ์สามารถลดการเกิด NTDs ได้(13) และพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มี บุตรเป็น NTDs จะมีปริมาณโฟเลตในเลือดต่ำกว่าหญิงทั่วไป(14)

2. ปัจจัยทางพันธุกรรม (Genetic factor)

หลายยีนที่พบว่าเกี่ยวข้องกับการเกิด NTDs ยกตัวอย่างเช่น Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) เป็นยีนหนึ่งที่ควบคุมการสร้างโฟเลตเพื่อสังเคราะห์ DNA การเกิดโพลีมอร์ฟิซึมของยีนนี้ โฟเลตจะถูกสร้างลดลง และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด NTDs (15)

อุบัติการณ์ของ NTDs สูงขึ้นในแฝดไข่ใบเดียวกัน(16) และมีความเสี่ยงสูงขึ้นหากเคยมีบุตรเป็น NTDs มาก่อน โดยความเสี่ยงร้อยละ 3-5 หากมีบุตรเป็นโรคมาก่อน 1 คน และความเสี่ยงจะเพิ่มเป็นร้อยละ 10 หากมีบุตรเป็นโรคมาก่อน 2 คน กรณีที่มี second-degree relative เป็นโรค จะมีความเสี่ยงร้อยละ 0.5 หากเป็น third-degree relative เป็นโรคความเสี่ยงจะอยู่ที่ร้อยละ 0.17(17, 18)

3. กลุ่มโรค (Syndromes)

กลุ่มโรคบางกลุ่มสัมพันธ์กับ NTDs ได้แก่ Meckel-Gruber, HARD, Limb-body wall complex, cloacal exstrophy, OEIS complex, trisomy 13, 18 หรือ triploidy

4. ไข้ (Fever/hyperthermia)

อุณหภูมิของร่างกายที่สูงขึ้น เช่น มีไข้หรือการแช่ในอ่างน้ำร้อน ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด NTDs 3 เท่า(19)

5. เบาหวานก่อนตั้งครรภ์ (Pregestational diabetes)

โรคเบาหวานที่คุมน้ำตาลไม่ดีมีความสัมพันธ์กับการเกิด NTDs ดังนั้นการคุมน้ำตาลให้ปกติก่อนตั้งครรภ์จะช่วยป้องกันการเกิด NTDs ได้

6. ภาวะอ้วน (Obesity)

ความเสี่ยงของการเกิด NTDs เพิ่มขึ้นตามน้ำหนักที่มากขึ้น จากการศึกษาความเสี่ยงเพิ่มเป็น 3.1 เท่าในผู้หญิงที่อ้วนรุนแรง (BMI ≥ 38)(20)

7. เชื้อชาติและภูมิลำเนา (Racial,ethnic and geographic location)

หลายการศึกษาในอเมริกาพบว่า เชื้อชาติที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด NTDs มากที่สุดคือ Hispanic population(21) ส่วนชาว African American มีความเสี่ยงต่ำ(22) พื้นที่ที่เกิด NTDs มากที่สุดคือจังหวัด Shanxi ในจีน(23) โดยสรุปแล้วปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ น่าจะเป็นผลมาจากความแตกต่างทางพันธุกรรม การรับประทานอาหารและสิ่งแวดล้อม

การวินิจฉัยก่อนตั้งครรภ์ (Prenatal screening and diagnosis)

NTDs แต่ละชนิดก็มีพยากรณ์โรคที่แตกต่างกัน การวินิจฉัย NTDsได้จึงเป็นสิ่งสำคัญ เช่น หากเป็น anencephaly ก็สามารถให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ได้ หรือในทารกที่เป็น spina bifida และมีพยากรณ์โรคที่ดีก็สามารถเตรียมพร้อมสำหรับการคลอดและรักษาต่อ

หญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับการคัดกรองหาทารกที่มีภาวะ NTDs เนื่องจาก 90-95% ของ NTDs เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีความเสี่ยงใด

วิธีการคัดกรอง (Screening test)

1. การตรวจคลื่นความถี่สูง (Ultrasound examination)

คลื่นความถี่สูงแบบ 2 มิติ เป็นวิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุด พบว่าในช่วงอายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ สามารถวินิจฉัยภาวะ anencephaly, encephalocele และ spina bifida ได้มากกว่าร้อยละ 90, 80 และ 44 ตามลำดับ แต่ความสามารถในการวินิจฉัยจะสูงขึ้นเมื่อทำการตรวจในช่วงไตรมาสที่สอง(อายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์) ซึ่งพบว่าวินิจฉัยภาวะ anencephaly และ spina bifida ได้ร้อยละ 100 และ 92-95 ตามลำดับ (24)

ความผิดปกติที่พบจากการตรวจคลื่นความถี่สูงได้แก่ กระดูกศีรษะส่วนหน้าผิดรูป(lemon sign) ความผิดปกติของ cerebellum และ posterior fossa (banana sign) และ ventriculomegaly

รูปที่ 3 : A. ลูกศรชี้ ให้เห็นการยุบตัวของ frontal bone (lemon sign) ร่วมกับมี ventriculomegaly B. ลูกศรชี้การบางตัวของ cisterna magna (banana sign)(25)

2. การตรวจ Alpha-fetoprotein (AFP)

เป็น glycoprotein ที่สร้างจาก yolk sac ระบบทางเดินอาหาร และตับของทารก เชื่อว่าเกี่ยวของกับระบบภูมิคุ้มกัน และใช้ขนส่งสารต่าง ๆ ในเลือด

AFP สามารถตรวจพบได้ในเลือดของแม่ (maternal serum alpha-fetoprotein: MSAFP) น้ำคร่ำ และในเลือดของทารกในครรภ์

การตรวจ MSAFP นิยมทำในช่วงอายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ โดยจะรายงานผลเป็น multiples of median (MoM) สำหรับแต่ละช่วงอายุครรภ์ ค่าที่ ≥ 2.0 หรือ 2.5 MoM ถือว่าผิดปกติ โดยจะสามารถวินิจฉัยภาวะ anencephaly และ spina bifida ได้มากกว่าร้อยละ 95 และ 65-80 ตามลำดับ(26)

รูปที่ 4 : แสดงระดับ AFP ใน fetal plasma, amnionic fluid และ maternal serum ณ อายุครรภ์ต่าง ๆ

รูปที่ 5 : แสดงค่า MSAFP ที่ 2.5 MoM ณ อายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ ในการวินิจฉัยโรคต่างๆ(25)

ปัจจัยที่มีผลต่อค่า MSAFP ได้แก่

• อายุครรภ์ : ค่า MSAFP จะค่อยๆ เพิ่มขึ้นและสูงสุดในช่วงอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ แล้วหลังจากนั้นจะเริ่มลดลง
• น้ำหนักแม่ : แม่ที่น้ำหนักตัวมากจะมีระดับ MSAFP ต่ำกว่า เนื่องจากประมาณเลือดที่มากกว่าทำให้ระดับความเข้มข้นของ AFP ลดลง
• โรคเบาหวาน : พบทารกเป็น NTDs มากขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน อีกทั้งระดับ MSAFP ในหญิงที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 จะมีระดับต่ำกว่าหญิงทั่วไปประมาณร้อยละ 15 ดังนั้นจึงควรใช้ค่า cut point ที่ต่ำลงมา เช่น 1.5 MoM ส่วนในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ก็มีค่า MSAFP ต่ำกว่าเช่นกัน แต่ข้อมูลยังจำกัด
• ความพิการของทารก : ความผิดปกติอื่นๆ สามารถทำให้ค่า MSAFP สูงขึ้นได้ เช่น abdominal wall defect, teratomas, fetal congenital nephrosis, benign obstructive uropathy หรือ fetal anemia เป็นต้น
• ครรภ์แฝด : ระดับของ AFP แปรผันตรงกับจำนวนทารกในครรภ์ ดังนั้นค่า cut point ของ MSAFP จึงสูงขึ้นเป็น 4-5 MoM
• เชื้อชาติ : ระดับ MSAFP ในผู้หญิงผิวสี สูงกว่าผู้หญิงทั่วไปร้อยละ 10-20 แต่ความเสี่ยงของการเกิด NTDs ในทารกกลับน้อยกว่าผู้หญิงยุโรปถึงร้อยละ 50 บางสถาบันจึงแนะนำให้ใช้ค่า cut point ที่สูงขึ้น เช่นใช้ 2.5 MoM ในผู้หญิงผิวสี และใช้ 2.0 MoM ในผู้หญิงยุโรป เป็นต้น การใช้ค่า cut point เช่นนี้ จะลดผลบวกลวงได้แต่ก็จะลดความสามารถในการวินิจฉัย NTDs เช่นกัน
• การมีชีวิตของทารกในครรภ์ (Fetal viability) : หากทารกในครรภ์เสียชีวิต ค่า ASAFP จะสูงขึ้น

หากตรวจพบระดับ MSAFP สูง ควรส่งตรวจคลื่นความถี่สูงเพื่อดูความผิดปกติของทารกในครรภ์ หากพบว่ามีความผิดปกติก็ไม่จำเป็นต้องตรวจด้วยวิธีอื่น ๆ เพิ่มเติม แต่หากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงไม่ชัดเจนหรือไม่พบความผิดปกติใด ควรให้คำแนะนำกับมารดาเรื่องจากตรวจทางพันธุกรรม (genetic counseling) และการเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อส่งตรวจระดับ AFP ในน้ำคร่ำและ amniotic fluid acetylcholinesterase (AChE) โดยหากค่าทั้งสองสูงจะมีความแม่นยำในการวินิจฉัย NTD ถึงร้อยละ 96 โดยมีผลบวกลวงอยู่ที่ร้อยละ 0.08-0.14 (27) โดยร้อยละ 50 ของสาเหตุที่ทำให้ตรวจพบระดับ AChE สูงขึ้น เกิดจากการปนเปื้อนของเลือดในน้ำคร่ำ

ระดับที่สูงขึ้นของ MSAFP ที่หาสาเหตุไม่พบ อาจจะสัมพันธ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่ดี เช่น ทารกเสียชีวิตในครรภ์ ทารกโตช้าในครรภ์ หรือภาวะครรภ์เป็นพิษ อย่างไรก็ตาม MSAFP ยังไม่ใช่เครื่องมือที่ดีในการทำนายภาวะเหล่านี้ ดังนั้นจึงไม่มีความจำเป็นต้องตรวจติดตามเป็นพิเศษหากยังไม่พบความผิดปกติใดๆ

การประเมินเด็กทารกในครรภ์ (Fetal evaluation)

1. ค้นหาความผิดปกติอื่นๆ (Screening for associated anomaly)
   การศึกษาพบว่าเด็กทารกที่เป็น NTDs จะมีความผิดปกติอื่นๆ ร้อยละ 20.4 ที่พบบ่อยได้แก่ ปากแหว่งเพดานโหว่ ความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อและโครงกระดูก ไต และหัวใจ
2. ส่งตรวจวินิจฉัยทางพันธุกรรม (Chromosome study)
   ทารกที่มีภาวะ NTDs จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีโครโมโซมที่ผิดปกติโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่พบความผิดปกติอื่นๆ จากรายงานหนึ่งพบว่า เด็กทารกที่มีภาวะ NTD โดยไม่พบความผิดปกติอื่นๆ จะมีโครโมโซมผิดปกติได้ร้อยละ 2.4 แต่หากมีความผิดปกติอื่นๆร่วมด้วยจะตรวจพบความผิดปกติของโครโมโซมได้ถึงร้อยละ 27
3. ส่งตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Fetal MRI)

สำหรับยืนยันการวินิจฉัยในกรณีที่การตรวจคลื่นความถี่สูงแล้วผลไม่ชัดเจน สามารถบอกระดับหรือตำแหน่งความผิดปกติได้แน่นอน

การวางแผนการรักษา (Pregnancy management)

1. การรักษาด้วยการผ่าตัด

การผ่าตัดในกรณีที่เป็น myelomeningocele จะหยุดการไหลของน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลังออกมาจากจุดที่เป็นรอยโรค ช่วยป้องกันหรือแก้ไขการยื่นลงมาของสมองส่วนหลังและภาวะน้ำคั่งในสมอง การผ่าตัดชนิดนี้จะเลือกทำให้กรณีที่มี myelomeningocele เพียงอย่างเดียว เป็นครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ และผลโครโมโซมปกติ(28)

การผ่าตัดเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนด การแยกชั้นกันระหว่าง chorion และ amnion ภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด น้ำคร่ำน้อย รกลอกตัวก่อนกำหนด ปอดบวมน้ำในมารดา และเนื่องจากการผ่าตัดนี้ต้องเปิดแผลผ่านมดลูก ทำให้ผนังมดลูกบางและแยกได้ ในครรภ์ต่อไปจึงจำเป็นต้องคลอดด้วยการผ่าตัดคลอด

2. การตรวจติดตามเด็กทารกในครรภ์

แนะนำให้ทำ NSTหรือ BPP ในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ นอกจากนั้นควรตรวจด้วยภาพถ่ายคลื่นความถี่สูงเป็นระยะเพื่อติดตามขนาดของ NTDs หรือขนาดของศีรษะเพื่อวางแผนการคลอด

3. การวางแผนการคลอด

• Myelomeningocele
  ควรให้คลอดเมื่อครรภ์ครบกำหนดเพื่อลดปัญหาจากการคลอดก่อนกำหนด แต่หากทารกได้รับการผ่าตัดขณะอยู่ในครรภ์มารดา (Transfundal surgery) ควรให้คลอดด้วยการผ่าตัดคลอดในช่วง late preterm หรือ early term เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด uterine rupture ในช่วงเจ็บครรภ์คลอด
  ควรเลือกการผ่าตัดคลอดหากทารกเป็นท่าก้น แต่ในทารกท่าศีรษะยังไม่มีงานวิจัยรองรับที่ชัดเจน หากพิจารณาแล้วว่าศีรษะของทารกมีขนาดปกติ และ NTDs ไม่น่าจะทำให้เกิด dystocia ก็สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ อย่างไรก็ตามหาก HC > 40 cm หรือ BPD ≥ 12 cm เห็นสมควรให้ผ่าตัดคลอด
  สิ่งที่ต้องระวังอย่างหนึ่งคือ ทารกที่เป็น NTDs มีความเสี่ยงที่จะแพ้ latex ได้ และมีโอกาสแพ้รุนแรงถึงชีวิตได้เมื่อโตขึ้น ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ถุงมือที่มี latex เป็นองค์ประกอบ(29)
• Anencephaly
  ร้อยละ 75 ของเด็กทารกที่เป็น anecephaly จะตายคลอด และที่เหลือจะมีชีวิตอยู่ได้ไม่นานหลังจากคลอด จึงแนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์ หากท้องต่อไปอาจคลอดก่อนกำหนดเนื่องจาก uterine overdistension จาก polyhydramnios หรืออาจกลายเป็นครรภ์เกินกำหนด เนื่องจากทารกไม่มีสมองที่เป็นส่วนสั่งการให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด ส่วนการผ่าตัดคลอดจะทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ของมารดาเท่านั้น
• Encephalocele
  ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธ์ระหว่างการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอด โดยการตัดสินใจเลือกช่องทางการคลอดขึ้นอยู่กับพยากรณ์ของโรคหลังคลอดและขนาดของ NTDs หากความผิดปกติมีขนาดใหญ่และมีโอกาสได้รับบาดเจ็บจากการคลอดทางช่องคลอด ก็แนะนำให้ผ่าตัดคลอด

Folic acid supplement

ตั้งแต่ปี คศ.1992 U.S. Public Health Service ได้แนะนำให้หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่วางแผนจะมีบุตรรับประทาน folic acid 400 mcg ต่อวันตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์อย่างน้อย 1 เดือน ไปจนกระทั่งอายุครรภ์ครบ 12 สัปดาห์ เนื่องจากเมื่อทราบว่าท้องแล้วค่อยรับประทาน folic acid เสริมจะไม่ทันสำหรับการป้องกันการเกิด NTDs เนื่องจากขณะนั้น neural tube ได้เริ่มสร้างแล้ว(30)

หญิงที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด NTDs เช่น ตนเองหรือคู่สมรสเป็น NTDs หรือเคยมีบุตรเป็น NTDs ควรรับประทาน folic acid เสริม 4 mg ต่อวัน เริ่มรับประทาน 3 เดือนก่อนตั้งครรภ์ไปจนกระทั่งอายุครรภ์ครบ 12 สัปดาห์ จะสามารถลด NTDs ได้ถึงร้อยละ 70 (31)

อย่างไรก็ตามมีกลุ่มที่ถือเป็น folate-resistant NTDs ได้แก่ DM ที่คุมน้ำตาลไม่ดี ภาวะอ้วน มีไข้หรืออยู่ในที่อุณหภูมิสูง ความผิดปกติของโครโมโซมและโรคทางพันธุกรรม folic acid ไม่สามารถป้องกันการเกิด NTDs ในกลุ่มนี้ได้ทั้งหมด รวมทั้งในหญิงที่ได้รับยากันชัก เช่น valproic acid ประโยชน์จากการให้ high dose folic acid เสริมก็ยังไม่ชัดเจน(32)

โดยรวมแล้ว folic acid เป็นยาที่ปลอดภัย เนื่องจากละลายน้ำ สามารถขับออกทางปัสสาวะ จึงไม่สะสมในร่างกาย รวมทั้งยังไม่มีข้อมูลถึงผลข้างเคียงจากยาที่รุนแรง อย่างไรก็ตามอาจบดบังอาการของ pernicious anemia ได้

เอกสารอ้างอิง

1. Wallingford JB, Niswander LA, Shaw GM, Finnell RH. The continuing challenge of understanding, preventing, and treating neural tube defects. Science. 2013;339(6123):1222002.
2. Chaouki Khoury M. Closed spinal dysraphism: Pathogenesis and types. 2017.
3. Practice Bulletin No. 187: Neural Tube Defects. Obstetrics and gynecology. 2017;130(6):e279-e90.
4. เหล่าวัฒนพงศ์ ศ. Development of nervous system. 2014:28.
5. David G McLone PMB. Pathophysiology and clinical manifestations of myelomeningocele (spina bifida). 2018.
6. Zaganjor I, Sekkarie A, Tsang BL, Williams J, Razzaghi H, Mulinare J, et al. Describing the Prevalence of Neural Tube Defects Worldwide: A Systematic Literature Review. PloS one. 2016;11(4):e0151586.
7. Bowman RM, McLone DG, Grant JA, Tomita T, Ito JA. Spina bifida outcome: a 25-year prospective. Pediatric neurosurgery. 2001;34(3):114-20.
8. Sibinski M, Synder M, Higgs ZC, Kujawa J, Grzegorzewski A. Quality of life and functional disability in skeletally mature patients with myelomeningocele-related spinal deformity. Journal of pediatric orthopedics Part B. 2013;22(2):106-9.
9. Burke R, Liptak GS. Providing a primary care medical home for children and youth with spina bifida. Pediatrics. 2011;128(6):e1645-57.
10. Muller T, Arbeiter K, Aufricht C. Renal function in meningomyelocele: risk factors, chronic renal failure, renal replacement therapy and transplantation. Current opinion in urology. 2002;12(6):479-84.
11. Copp AJ, Stanier P, Greene ND. Neural tube defects: recent advances, unsolved questions, and controversies. The Lancet Neurology. 2013;12(8):799-810.
12. Wlodarczyk BJ, Palacios AM, George TM, Finnell RH. Antiepileptic drugs and pregnancy outcomes. American journal of medical genetics Part A. 2012;158a(8):2071-90.
13. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. MRC Vitamin Study Research Group. Lancet (London, England). 1991;338(8760):131-7.
14. Smithells RW, Sheppard S, Schorah CJ. Vitamin deficiencies and neural tube defects. Archives of disease in childhood. 1976;51(12):944-50.
15. Greene ND, Stanier P, Copp AJ. Genetics of human neural tube defects. Human molecular genetics. 2009;18(R2):R113-29.
16. Windham GC, Bjerkedal T, Sever LE. The association of twinning and neural tube defects: studies in Los Angeles, California, and Norway. Acta geneticae medicae et gemellologiae. 1982;31(3-4):165-72.
17. Bonaiti-Pellie C, Smith C. Risk tables for genetic counselling in some common congenital malformations. Journal of medical genetics. 1974;11(4):374-7.
18. Toriello HV, Higgins JV. Occurrence of neural tube defects among first-, second-, and third-degree relatives of probands: results of a United States study. American journal of medical genetics. 1983;15(4):601-6.
19. Dreier JW, Andersen AM, Berg-Beckhoff G. Systematic review and meta-analyses: fever in pregnancy and health impacts in the offspring. Pediatrics. 2014;133(3):e674-88.
20. Rasmussen SA, Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Lau J. Maternal obesity and risk of neural tube defects: a metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;198(6):611-9.
21. Hendricks KA, Simpson JS, Larsen RD. Neural tube defects along the Texas-Mexico border, 1993-1995. American journal of epidemiology. 1999;149(12):1119-27.
22. Egbe AC. Birth defects in the newborn population: race and ethnicity. Pediatrics and neonatology. 2015;56(3):183-8.
23. Liao Y, Zhang Y, He L, Wang J, Liu X, Zhang N, et al. Temporal and Spatial Analysis of Neural Tube Defects and Detection of Geographical Factors in Shanxi Province, China. PloS one. 2016;11(4):e0150332.
24. Cameron M, Moran P. Prenatal screening and diagnosis of neural tube defects. Prenatal diagnosis. 2009;29(4):402-11.
25. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics 2014:283-8.
26. Bradley LA, Palomaki GE, McDowell GA. Technical standards and guidelines: prenatal screening for open neural tube defects. Genetics in medicine : official journal of the American College of Medical Genetics. 2005;7(5):355-69.
27. Wald N, Cuckle H, Nanchahal K. Amniotic fluid acetylcholinesterase measurement in the prenatal diagnosis of open neural tube defects. Second report of the Collaborative Acetylcholinesterase Study. Prenatal diagnosis. 1989;9(12):813-29.
28. Committee Opinion No. 720: Maternal-Fetal Surgery for Myelomeningocele. Obstetrics and gynecology. 2017;130(3):e164-e7.
29. Rendeli C, Nucera E, Ausili E, Tabacco F, Roncallo C, Pollastrini E, et al. Latex sensitisation and allergy in children with myelomeningocele. Child’s nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2006;22(1):28-32.
30. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW, Jr., Garcia FA, et al. Folic Acid Supplementation for the Prevention of Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Jama. 2017;317(2):183-9.
31. De-Regil LM, Pena-Rosas JP, Fernandez-Gaxiola AC, Rayco-Solon P. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(12):Cd007950.
32. Ban L, Fleming KM, Doyle P, Smeeth L, Hubbard RB, Fiaschi L, et al. Congenital Anomalies in Children of Mothers Taking Antiepileptic Drugs with and without Periconceptional High Dose Folic Acid Use: A Population-Based Cohort Study. PloS one. 2015;10(7):e0131130.

การติดเชื้อไวรัสเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์
(Human Immunodeficiency Virus infection in pregnancy)

พญ.จุฬาลักษณ์  จิระพัฒน์สกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ.พ.ญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

1. บทนำ

การติดเชื้อไวรัสเอชไอวี (Human immundeficiency virus infection : HIV) ทำให้เกิดกลุ่มอาการภูมิคุ้มกันบกพร่อง(Acquired immunodeficiency syndrome: AIDS) ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาด แต่สามารถควบคุมการติดเชื้อ โดยการให้ยาต้านไวรัสที่ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น มีการติดเชื้อแทรกซ้อนลดลง โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์  ซึ่งจะกล่าวในที่นี้ ควรจะมีการดูแลที่เป็นระบบรวมถึงการให้คำปรึกษา เป้าหมายคือเพื่อให้มารดามีสุขภาพที่ดี ได้รับยาต้านไวรัสที่เหมาะสมและลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก

2. ระบาดวิทยา

เชื้อไวรัส HIV เป็นไวรัสชนิด RNA retrovirus โดยแบ่งเป็นสองสายพันธุ์ได้แก่ HIV-1 ซึ่งพบเป็นส่วนใหญ่ทั่วโลก และ HIV-2 ที่พบส่วนใหญ่ในประเทศแถบทวีปแอฟริกา การติดต่อสามารถติดต่อได้ทางการสัมผัสเลือด(รับเลือดหรือฉีดยาเสพติด) ทางเพศสัมพันธ์ และทางมารดาสู่ทารกขณะตั้งครรภ์ รวมไปถึงการให้นมบุตร โดยในประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยรายแรกเมื่อปี พ.ศ. 2527 และเริ่มมีรายงานการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่ปี พ.ศ.2531 โดยค่าเฉลี่ยการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์ในปี พ.ศ. 2556 คิดเป็นร้อยละ 0.6 ซึ่งมีแนวโน้มลดลงจากร้อยละ 0.8 ในปีพ.ศ.2551(1)
จากฐานข้อมูลของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยอ้างอิงจากรายงานเด็กที่รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีด้วยวิธี PCR พบว่าอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกลดลงจากร้อยละ 3.8 ในปี พ.ศ.2551 เหลือร้อยละ 2.1 ในปี พ.ศ. 2555 แต่หากใช้วิธีคาดประมาณเพื่อรวมเด็กที่ไม่ได้รับการตรวจ PCR โดยใช้สัดส่วนของสูตรยาต้านไวรัสที่แม่ได้รับระหว่างตั้งครรภ์ พบอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกจะอยู่ที่ร้อยละ 4.6 ในปี พ.ศ.2551 และลดลงเหลือร้อยละ 2.8 ในปี พ.ศ. 2555 อย่างไรก็ตามก็ยังไม่ถึงเป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุขที่ต้องการลดอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้ต่ำกว่าร้อยละ 2

3. การถ่ายทอดเชื้อHIVจากมารดาสู่ทารก

ทารกสามารถได้รับเชื้อจากมารดาได้ 3 ทางดังนี้

1. ทางรก (transplacental  transmisssion) เชื้อไวรัสเอชไอวีสามารถผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์ได้ อาจพบได้ตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์
2. ขณะคลอด(intrapartum) โดยการสัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งระหว่างคลอด
3. ทางน้ำนม (breastfeeding) โดยอัตราการติดเชื้อเป็นได้ตั้งแต่ ร้อยละ 5-20 (2)  ซึ่งขึ้นกับปัจจัยต่างๆ ได้แก่ ระดับ HIV-RNA ในมารดา ,ระดับภูมิคุ้มกันในมารดา , เต้านมมีความผิดปกติ เช่น การอักเสบ และระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา

การถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก เกิดขึ้นตั้งแต่ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ โดยพบว่าทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีโดยไม่ได้รับยาต้านไวรัสและไม่ให้นมบุตร จะมีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 15-40 โดยเฉลี่ยร้อยละ 25 2 โดยสัดส่วนของโอกาสที่ทารกจะติดเชื้อแตกต่างไปตามระยะเวลาของการตั้งครรภ์ได้แก่

• เริ่มตั้งครรภ์จนถึงก่อน 36 สัปดาห์ มีโอกาสติดเชื้อในทารก ร้อยละ 20
• ระยะใกล้คลอด ตั้งแต่ 36 สัปดาห์จนถึงเจ็บครรภ์ มีโอกาสติดเชื้อในทารก ร้อยละ 50
• ระยะคลอด มีโอกาสติดเชื้อในทารก ร้อยละ 30

ซึ่งปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์  สามารถแบ่งได้เป็นสามระยะ ได้แก่ ระยะก่อนคลอด ,ระยะคลอด และระยะหลังคลอด(3)

ระยะก่อนคลอด (antepartum factors)

• ปริมาณไวรัสในเลือดมารดา(Viral load) โดยจัดเป็นปัจจัยสำคัญที่สุด พบว่าปริมาณไวรัสน้อยกว่า 400 copies/mL โอกาสที่ทารกจะติดเชื้อคือร้อยละ 1 แต่กรณีปริมาณไวรัสมากกว่า 100,000 copies/mL ร่วมกับไม่ได้รับยาต้านไวรัส จะมีโอกาสถึงร้อยละ 30-60
• ระดับ CD4 เป็นตัวบอกถึงภาวะภูมิคุ้มกันในมารดา หากต่ำโอกาสที่ทารกติดเชื้อจะเพิ่มขึ้น
• น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ และภาวะโภชนาการของสตรีตั้งครรภ์ โดยสัมพันธ์กับภาวะภูมิคุ้มกันของมารดา
• การใช้สารเสพติดหรือการสูบบุหรี่ พบว่าการใช้โคเคน หรือเฮโรอีน เพิ่มการติดเชื้อในทารก 3-4 เท่า
• การทำหัตถการวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal diagnosis) ได้แก่การเจาะชิ้นเนื้อรก การเจาะน้ำคร่ำ การเจาะเส้นเลือดสายสะดือ โดยมีการศึกษาแบบ systemic review(4) พบว่าหากสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี รับประทานยาต้านไวรัสแบบ HARRT และปริมาณไวรัสอยู่ในระดับต่ำตรวจไม่พบ(undetectable) การเจาะน้ำคร่ำไม่ได้ทำให้การถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และแนะนำว่าควรหลีกเลี่ยงการเจาะผ่านหรือใกล้รก เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อ แต่อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเกี่ยวกับการติดเชื้อของทารกจากการทำหัตถการเหล่านี้มีจำกัด ดังนั้นก่อนทำหัตถการควรให้คำปรึกษาถึงประโยชน์และความเสี่ยงเสมอ
• การรับประทานยาต้านไวรัส มีผลลดโอกาสการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกซึ่งขึ้นกับสูตรยาและระยะเวลาที่ได้รับยา โดยพบว่าหากรับประทานยาสูตร HARRT ตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์ อัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกจะอยู่ที่ประมาณร้อยละ 1-2 แต่หากรับประทานยาต้านไวรัสน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอดหรือรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ ทารกจะมีความเสี่ยงในการติดเชื้อประมาณร้อยละ 9.3 (5)

ระยะคลอด (intrapartum factors)

• ปริมาณไวรัสในมารดา(viral load) มีผลต่อความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารก
• อายุครรภ์ที่คลอด เด็กทารกที่คลอดก่อนกำหนด มีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้นเกือบ 4 เท่า
• โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หากมารดามีการติดเชื้อ Herpes simplex virus type 2  สามารถเพิ่มการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกได้ร้อยละ 50
• ช่องทางคลอด การผ่าตัดคลอดจะเป็นการหลีกเลี่ยงการสัมผัสเชื้อ ซึ่งอยู่ในสารคัดหลั่งในช่องคลอด หากผ่าตัดคลอดก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์ หรือ มีน้ำเดินในรายที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัส จะสามารถลดการติดเชื้อได้ 2 – 5 เท่า (6)
• ภาวะถุงน้ำคร่ำแตก(rupture of membrane) หากถุงน้ำคร่ำแตกนานมากกว่า 4 ชั่วโมง จะเพิ่มโอกาสการติดเชื้อเกือบ 2 เท่า และข้อมูลในปัจจุบันพบว่า หากมารดาได้รับยา HARRT และปริมาณไวรัสน้อยกว่า 1000 copies/mL ระยะเวลาของน้ำเดินไม่มีผลต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์
• ภาวะ chorioamnionitis ทำให้ทารกมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2.45 เท่า (7)
• การทำหัตถการขณะคลอด  เช่น การใส่ fetal scalp electrode , การคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ หรือ คีมช่วยคลอด, การตัดแผลฝีเย็บ โดยเพิ่มโอกาสที่ทารกจะสัมผัสกับเลือดและสารคัดหลั่งของมารดา

ระยะหลังคลอด(postpartum factors)

• การให้นมบุตร(breast feeding) ถือเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในระยะหลังคลอด  การติดเชื้อในระยะหลังคลอด ประมาณร้อยละ 66 เกิดในช่วง 6 สัปดาห์แรก โดยอุบัติการณ์การพบเชื้อเอชไอวีในน้ำนมประมาณร้อยละ 58 โดยพบมากที่สุด ในสามเดือนแรกหลังคลอดบุตรและมีความสัมพันธ์กับระดับภูมิคุ้มกันที่ต่ำของมารดา ,การติดเชื้อที่เต้านมหรือเต้านมอักเสบ (mastitis)

ดังนั้นมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวี หลังคลอดควรงดการให้นมบุตร ในประเทศไทยสามารถรับนมผสมได้ฟรีจนทารกอายุ 6 เดือน กรณีในพื้นที่ที่มารดาไม่สามารถมารับนมได้ตลอด หรือไม่สามารถหาน้ำสะอาดได้ เช่นในพื้นที่ป่า เขา ทางองค์การอนามัยโลก (WHO) 2016  แนะนำให้เลี้ยงทารกด้วยนมมารดาอย่างเดียว (exclusive breast feeding) ร่วมกับมารดาที่รับประทานยาต้านไวรัส(8)

4. ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์

ไม่ได้เพิ่มความพิการแต่กำเนิดในทารก แต่จากการศึกษาแบบ meta-analysis(9)  พบว่าการติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มการแท้งบุตร ทารกโตช้าในครรภ์ ทารกตายคลอด การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย อัตราการตายปริกำเนิด และอัตราตายของทารก แต่หากสตรีตั้งครรภ์ได้รับยา HARRT ตั้งแต่แรกที่มาฝากครรภ์ พบว่าภาวะทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อยลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัส(10)

5. ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรค

พบว่าในระหว่างตั้งครรภ์มีการลดลงของระดับ CD4 และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด จึงทำให้พบภาวะ HIV-related illness เช่น weight loss, oral hairy , leukoplakia และ herpes zoster infection เพิ่มขึ้น แต่อย่างไรก็ตามไม่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมีการดำเนินโรคไปเป็นโรคเอดส์มากกว่าสตรีไม่ตั้งครรภ์ ดังนั้นการเตรียมสุขภาพสตรีตั้งครรภ์ในผู้ที่ทราบว่าติดเชื้ออยู่แล้ว เป็นเรื่องสำคัญ เพื่อลดความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์และการคลอด โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการมีบุตรคือ มีปริมาณไวรัส(viral load) น้อยกว่า 50 copies/mL , CD4 > 350 cell/mm3

6. การตรวจคัดกรองการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ (Prenatal HIV screening)

ทาง CDC(Center for Disease Control and Prevention), ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists;2011) , AAP(American Academy of Pediatrics) แนะนำให้ตรวจคัดกรองหาการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์โดยใช้วิธี Opt-out approach คือ สตรีตั้งครรภ์ทุกรายจะได้รับการแจ้งว่ามีการทดสอบการติดเชื้อเอชไอวีรวมอยู่ในการตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ โดยได้รับข้อมูลเกี่ยวการติดเชื้อเอชไอวี และไม่จำเป็นต้องเซ็นใบยินยอมเพื่อรับการทดสอบ แต่อาจปฏิเสธไม่รับการทดสอบก็ได้

ในประเทศไทย ทาง Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ได้แนะนำเรื่องการให้คำปรึกษาแบบคู่สามี ภรรยา เพื่อคัดกรองโรคต่างๆ(1) ดังนี้

หญิงตั้งครรภ์ : Hct/CBC ,VDRL, HBsAg ,Blood gr, Rh, anti-HIV, thalassemia screening และทำ ultrasound ตามข้อบ่งชี้

สามี : anti-HIV , VDRL, thalassemia screening (ในรายที่ภรรยาเป็นพาหะ thalassemia)

โดยการคัดกรองจะใช้การตรวจหา HIV antibody ใช้การตรวจ  Enzyme-linked immunosorbent assays(ELISA) ซึ่งมี sensitivity มากกว่าร้อยละ 99.5 หลังการตรวจที่ได้ผลบวกจะต้องยืนยันด้วยวิธี Western blot หรือ immunofluorescence assays

หากทราบว่าสตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อ ควรพิจารณาตรวจคัดกรองเพิ่มเติม ต่อไปนี้

• CD4 count ทันทีและติดตามทุก 6 เดือน
• Viral load ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์  และกินยาต้านไวรัสมาแล้วอย่างน้อย 4 สัปดาห์ขึ้นไป
• ตรวจภายในและคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เช่น หนองในแท้ หนองในเทียม ไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ก็ตาม เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อการติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
• ตรวจคัดกรองภาวะติดเชื้อร่วมอื่นๆ (co-infection) เช่น Anti-HCV
• คัดกรองประวัติสัมผัสวัณโรค  อาการและอาการแสดงของวัณโรค เช่น ไอ มีไข้ น้ำหนักลด
• ตรวจพิเศษอื่นๆ เพื่อสืบค้นโรคติดเชื้อฉวยโอกาสตามอาการ

7. การดูแลขณะตั้งครรภ์

จุดประสงค์สำคัญเพื่อให้สตรีตั้งครรภ์มีสุขภาพดี  ,ป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก และป้องกันการถ่ายทอดเชื้อแก่คู่นอน ซึ่งสามารถให้การดูแลสตรีตั้งครรภ์ โดยแบ่งตามลักษณะการติดเชื้อและการรับประทานยาต้านไวรัส

7.1  สตรีตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน

ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก(WHO)ปี 2016มีหลักในการพิจารณาให้ยาดังตารางที่ 1  และทางเลือกที่ควรเลือกเป็นอันดับแรกคือ option B+(8) ซึ่งสูตรยาที่ให้ควรประกอบด้วย Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors(NRTIs) 2 ตัวร่วมกับ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors(NNRTI) 1 ตัว โดยยาสูตรแรกตาม WHO 2016 ที่แนะนำ คือ TDF + 3TC (or FTC) + EFV สำหรับสูตรยาทางเลือกได้แก่ AZT+ 3TC+ EFV(or NVP)  หรือ TDF + 3TC (or FTC) + NVP

ตารางที่ 1 ทางเลือกในการให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากสตรีตั้งครรภ์สู่ทารกในครรภ์(11)

Option A : คือให้ AZT ในมารดาระหว่างตั้งครรภ์, single dose NVP ร่วมกับ AZT และ 3TC เมื่อมาคลอด และต่อเนื่อง 1 สัปดาห์หลังคลอด โดยปัจจุบันไม่แนะนำทางเลือกนี้แล้ว
Option B: คือให้ยาต้านไวรัส 3 ตัวแก่สตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตร หลังคลอดบุตรพิจารณาให้ยาต้านไวรัสตามข้อบ่งชี้
Option B+: คือให้ยาต้านไวรัส 3 ตัวแก่สตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตร ให้ไปตลอดชีวิตทุกรายโดยไม่คำนึงถึงระยะของโรคหรือระดับ CD4

ซึ่งค่อนข้างสอดคล้องกับ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 โดยมีแนวทางการพิจารณาให้ยาดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แสดงสูตรยาต้านไวรัสและระยะเวลาในการให้ยาต้านไวรัสสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสก่อนเริ่มตั้งครรภ์(1)

โดยขนาดยาที่เริ่ม TDF 300mg ทุก 24 ชั่วโมง + 3TC 300 mg + EFV 600mg ทุก 24 ชั่วโมง ซึ่งจะเห็นได้ว่าการบริหารยาด้วยวิธีดังกล่าว คือการให้ยา HARRT แก่สตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตรทุกราย โดยไม่คำนึงถึงระดับ CD4 และระยะของโรค และให้สูตรเดียวกันไปตลอด โดยมีข้อดีคือมีการบริหารยาที่ง่าย และเกิดประโยชน์ในแง่สุขภาพมารดา ทารก รวมถึงคู่นอน

7.2 สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์

• ควรใช้สูตรยาที่ทำให้ Viral load ลดลงจนวัดไม่ได้ (< 50 copies/mL) ตลอดการตั้งครรภ์จึงจะดีที่สุด
• หากสงสัยการรักษาล้มเหลว Viral load > 1000 copies/mL ทั้งที่กินยาสม่ำเสมอเป็นเวลานานกว่า 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
• หากการรักษายังได้ผลดีสามารถให้สูตรเดิมต่อไปได้ แม้จะเป็นสูตรที่มี EFV ก็ตาม เพราะปัญหา neural tube defect ที่เกิดขึ้นกับทารก มักจะเกิดก่อนที่จะทราบว่าตั้งครรภ์ (ไม่เกินสัปดาห์ที่ 6 ของการตั้งครรภ์) ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์จึงมักพ้นช่วงเวลาที่จะเกิดปัญหาไปแล้ว แต่ควรแจ้งให้หญิงตั้งครรภ์ทราบโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงนี้ และต้องตรวจ ultrasound ติดตามต่อไป

ร่วมกับควรมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้งก่อนเริ่มยาและหลังเริ่มยา เพื่อติดตามภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการรับประทานยาต้านไวรัส ในสตรีตั้งครรภ์ โดยมีแนวทางดังตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดงการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แนะนำสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยา HARRT(1)

8.การดูแลในระยะคลอด

สามารถให้การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี โดยแบ่งเป็นสามกลุ่มดังนี้

8.1 กลุ่มที่ได้รับการฝากครรภ์และได้รับยาต้านไวรัส

8.1.1 กรณีรับประทานยาต้านไวรัสต่อเนื่องมากกว่า 4 สัปดาห์

• ให้ยาต้านไวรัสตามสูตรที่ได้ระหว่างตั้งครรภ์ต่อไป และให้เพิ่ม AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมงหรือ AZT 600 mg ครั้งเดียวเข้าไปด้วย แม้ว่าสูตรยาที่ได้รับอยู่เป็นสูตรใดก็ตาม หรือแม้ว่าแม่จะมีประวัติดื้อ AZT มาก่อนก็ตาม เพื่อเตรียมระดับ AZT ในทารกให้พร้อมกับการป้องกันการติดเชื้อระหว่างคลอด ร่วมกับเชื้อที่ถ่ายทอดไปยังทารกอาจเป็น wild type ซึ่งยา AZT ยังได้ผล หากจะคลอดโดยการผ่าตัดให้กินยาก่อนเริ่มผ่าตัดอย่างน้อย 4 ชั่วโมง โดยอาจพิจารณายกเว้นการให้ AZT ระหว่างคลอดเฉพาะในรายที่ viral load < 50 copies/mL
• หากระหว่างตั้งครรภ์ได้รับสูตร HARRT ไม่ต้องให้ NVP ระหว่างคลอดอีก เพราะมีประสิทธิภาพสูงแล้ว และไม่ต้องเสี่ยงกับการดื้อยาภายหลัง

8.1.2 กรณีรับประทานยาน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือ รับประทานยาไม่สม่ำเสมอระหว่างตั้งครรภ์ หรือปริมาณ VL ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ > 50 copies/mL

• หากสูตรยาที่ได้รับเป็นสูตรยาที่มี NVP หรือ EFV อยู่แล้วเมื่อเจ็บครรภ์คลอด แนะนำให้ AZT 600 mg เพิ่มครั้งเดียวหรือ AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมง
• หากสูตรยาที่ได้รับเป็นสูตรยาที่ไม่มี NVP หรือ EFV เมื่อเจ็บครรภ์คลอดแนะนำให้ AZT 600 mg เพิ่มครั้งเดียวหรือ AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมง และ NVP 200 mg 1 dose

8.2 กลุ่มที่ทราบว่าติดเชื้อ ไม่ได้ฝากครรภ์ และไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน

• เมื่อเจ็บครรภ์คลอดแนะนำ AZT 600 mg ครั้งเดียว และหากคาดว่าจะยังไม่คลอดใน 2 ชั่วโมง ให้ NVP  1 dose แต่หากว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมงให้งดยา NVP เนื่องจากยา NVP จะส่งไปถึงลูกไม่ทันและอาจก่อให้เกิดการดื้อยา NVP ในแม่โดยไม่จำเป็น

8.3 กลุ่มที่ไม่มีผลตรวจเอชไอวี

กลุ่มนี้แนะนำให้ตรวจ rapid test ในช่วงที่คลอด(3)

• กรณี Reactive: ให้คำปรึกษาเบื้องต้น และเริ่มให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์เหมือนกลุ่มที่ไม่ได้ฝากครรภ์ ,งดให้นมแม่หลังคลอดร่วมกับให้ยาต้านไวรัสแก่ทารก และส่งตรวจยืนยันการติดเชื้อ(confirm test) ถ้า positive ก็ให้ยาต้านไวรัสแก่ทารกต่อ และแนะนำสามีให้มาตรวจเลือด ถ้า confirm test:  negative จึงหยุดยาต้านไวรัสในทารก และ เริ่มให้นมแม่
• กรณี Non-reactive: ให้คำปรึกษาเบื้องต้น แต่หากว่ามีความเสี่ยงและคาดว่าอยู่ใน window period แนะนำให้ตรวจซ้ำเมื่อครบ 1 เดือน
• กรณีมารดาไม่ยินยอมในการตรวจ : ให้คำปรึกษาและแนะนำในการตรวจหาเชื้อเอชไอวีในช่วงหลังคลอด

9. การพิจารณาผ่าตัดคลอด

การผ่าตัดคลอดเป็นวิธีที่สามารถลดการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกได้ดี โดยในประเทศไทยมีแนวทางการพิจารณาดังนี้

9.1 การผ่าตัดคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด (elective cesarean section) หรือการผ่าตัดคลอดเมื่ออยู่ในช่วงระยะ latent phase

โดยพิจารณาผ่าตัดคลอดที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงภาวะเจ็บครรภ์และน้ำเดินก่อนคลอด ซึ่งต้องมีอายุครรภ์ที่เชื่อถือได้ร่วมกับอยู่ในสถานที่ที่มีความพร้อมในการทำการผ่าตัดคลอด
1. Viral load ขณะอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ > 1000 copies/mL หรือไม่ทราบระดับ Viral load มาก่อน
2. สตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยาไม่สม่ำเสมอหรือมาฝากครรภ์ช้า ทำให้ได้รับยาต้านไวรัสน้อยกว่า 4 สัปดาห์ และไม่รู้ระดับ Viral load
3. สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รับการฝากครรภ์มาก่อน
4. ผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์

9.2 การผ่าตัดคลอดแบบเร่งด่วน (emergency cesarean section)

ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการเจ็บครรภ์และน้ำเดินแล้ว สามารถทำได้ตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ในการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกยังไม่ชัดเจน
ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะนำให้ AZT 600 mg ครั้งเดียว และยา NVP 200 mg ครั้งเดียวในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง อย่างน้อยสี่ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด ร่วมกับการให้ prophylactic antibiotic ทุกรายด้วย Ampicillin หรือ Cefazolin

10.  ข้อพิจารณาในระยะคลอด

• หลีกเลี่ยงการใช้เครื่องมือ หรือทำหัตถการ เช่น การคลอดด้วยเครื่องสุญญากาศ หรือคีมช่วยคลอด การใส่ scalp electrode การตัดแผลฝีเย็บ เนื่องจากอาจทำให้ทารกบาดเจ็บและเพิ่มความเสี่ยงต่อการสัมผัสเลือดแม่ แต่หากมีข้อบ่งชี้ สามารถทำได้ ด้วยความระมัดระวัง
• หลีกเลี่ยงภาวะน้ำเดินเกิน 4 ชั่วโมง ได้แก่ หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่ำในระยะต้นของการคลอด หรือในรายที่มีน้ำเดินมา แนะนำให้ oxytocin เพื่อเร่งคลอด
• หลีกเลี่ยงการโกนขนบริเวณอวัยวะเพศภายนอก
• ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยา LPV/r หรือ EFV ให้หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม ergot เช่น methergine เนื่องจากยาต้านไวรัสเหล่านี้เป็น potent CYP3A4 enzyme inhibitors ทำให้เสริมฤทธิ์การหดตัวของหลอดเลือดในยากลุ่ม ergot ให้รุนแรงขึ้น (severe vasoconstriction)

11.การดูแลระยะหลังคลอด

11.1 สตรีที่เริ่มยาต้านไวรัสระหว่างตั้งครรภ์

เมื่อพ้นช่วงตั้งครรภ์และให้นมบุตรไปแล้ว องค์การอนามัยโลก(WHO)2016 ยังคงแนะนำให้สตรีทุกรายรับยาต้านไวรัสไปตลอดชีวิต 8 อย่างไรก็ตามในแนวทางประเทศไทย หากไม่มีข้อบ่งชี้สตรีรายนั้นสามารถเลือกที่จะรับยาต้านไวรัสต่อ หรือเลือกที่จะหยุดยาได้ตามความสมัครใจ แต่หากมีข้อบ่งชี้ (1)  ที่ควรได้รับยา ก็ให้รับยาต่อเนื่องตลอดชีวิต โดยมีข้อบ่งชี้ดังนี้

• CD4 < 500 cell/mm3  หรือมีอาการของโรคเอดส์ในระยะ 3-4 ตาม WHO clinical staging
• สามีมีผลเลือดลบหรือไม่ทราบผลเลือดของสามี
•  มีการติดเชื้อร่วม เช่น วัณโรค ตับอักเสบบี ตับอักเสบซี

โดยให้ส่งต่อแผนกอายุรศาสตร์เพื่อให้การรักษาต่อเนื่องตามแนวทางการดูแลในผู้ใหญ่

หากไม่มีข้อบ่งชี้  และไม่พร้อมที่จะรับยาต่อหลังคลอดให้หยุดยาต้านไวรัส และนัดตรวจติดตามระดับ CD4 ทุก 6 เดือน โดยการหยุดยามีแนวทางปฏิบัติดังนี้

• ถ้าขณะตั้งครรภ์ ได้สูตรยาที่มี PI เช่น LPV/r ให้หยุดยาทุกตัวพร้อมกัน
• ถ้าขณะตั้งครรภ์หรือคลอด ได้ยาสูตรที่มี NNRTI เช่น EFV หรือ NVP ให้หยุดยากลุ่ม NNRTI แต่ยังคงทานยากลุ่ม NRTI เช่น AZT หรือ TDF ร่วมกับ 3TC ต่ออีก 7 วัน
• ถ้ารับประทานยาก่อนคลอดน้อยกว่า 4 สัปดาห์ ควรเปลี่ยน EFV หรือ NVP เป็น LPV/r และทานร่วมกับ NRTI นาน 4 สัปดาห์ แล้วหยุดยาทั้งหมดพร้อมกัน เนื่องจากกลุ่มนี้จะมีระดับไวรัสที่สูง และมีโอกาสเสี่ยงต่อการดื้อยา NVP สูง
• ถ้าไม่ได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน เนื่องจากไม่ได้ฝากครรภ์ ควรพิจารณาเริ่มยาต้านไวรัสตามแนวทาง

11.2 สตรีตั้งครรภ์ที่เคยได้รับยามาก่อนตั้งครรภ์

หากมีการเปลี่ยนสูตรยาระหว่างตั้งครรภ์ สามารถกลับมาใช้สูตรเดิมได้ เมื่อพิจารณาแล้วว่าเป็นสูตรที่ได้ผล และไม่ดื้อยา

การดูแลระยะหลังคลอด ควรงดนมบุตรทุกราย เพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในระยะหลังคลอด  แนวทางในประเทศไทย แนะนำให้กินนมผสม โดยในปัจจุบันกรมอนามัยให้การสนับสนุนนมผสมสำหรับทารกที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีฟรีนาน 18 เดือน

ห้ามมิให้มารดาเคี้ยวข้าวเพื่อป้อนให้เด็กกิน เนื่องจากมีโอกาสติดเชื้อเอชไอวีได้

กรณีที่ต้องการให้นมบุตร แนะนำให้นมบุตร (exclusive breast feeding) ได้จนอายุ 6 เดือน ร่วมกับมารดารับประทานยาต้านไวรัส และเริ่มเสริมอาหารอื่นร่วมกับให้นมบุตรจนครบ 12 เดือน เพราะเชื่อว่าประโยชน์จากการให้นมบุตร 12 เดือนในแง่การป้องกันการเสียชีวิตของทารกจากท้องเสีย ปอดอักเสบ และภาวะทุพโภชนาการไม่มีนัยสำคัญ อีกทั้งการให้นานเกินไป เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลมากพอในเรื่องของความปลอดภัย หรือ ผลข้างเคียงจากการที่ทารกได้ยาต้านไวรัสในระดับต่ำผ่านทางน้ำนมแม่(12,13)

12. การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเลือดต่าง (HIV – serodiscordant couples)

12.1 กรณีสตรีตั้งครรภ์มีผลเลือดบวก แต่สามีผลเลือดลบ

• ให้ยาต้านไวรัสต่อเนื่องในสตรีตั้งครรภ์ โดยไม่หยุดยาหลังคลอด ไม่ว่าระดับ CD4 เท่าใด
• เน้นการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีไปสู่คู่นอน และ การใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์

12.2 กรณีสตรีตั้งครรภ์มีผลเลือดลบ แต่สามีมีผลเลือดบวก

การดูแลสตรีตั้งครรภ์กลุ่มนี้ให้ประเมินความเสี่ยงการติดเชื้อ ซึ่งอาจต้องประเมินโดยการซักประวัติต่อไปนี้

• ประวัติการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
• ประวัติอาการของ acute retroviral syndrome (ARS) เช่น ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น เป็นต้น
• ประวัติการรักษา และระดับไวรัสในเลือดของสามี

โดยจะสามารถทำการดูแลรักษาตามความเสี่ยง ดังนี้

12.2.1 กลุ่มความเสี่ยงต่ำ ได้แก่ สามี VL < 50 copies/mL หรือ ไม่มีเพศสัมพันธ์

– ติดตามผลเลือดต่อเนื่อง โดยตรวจ anti- HIV ซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และทุก 6 เดือนหลังคลอด
– ดูแลสตรีตั้งครรภ์และทารกเหมือนปกติ กินนมแม่ได้หากผลเลือดเป็นลบ และ ไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม
– แนะนำการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์

12.2.2 กลุ่มความเสี่ยงสูง ได้แก่ มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันภายใน 1 เดือนที่ผ่านมา, มีโอกาสอยู่ในช่วง window period, สามียังไม่ได้รับการรักษา หรือ VL สูง หรือไม่แน่ใจในประวัติ

กรณีอายุครรภ์ < 36 สัปดาห์

• ตรวจ anti-HIV ซ้ำทันที , อีก 2 สัปดาห์ต่อมา, ที่ 32-34 สัปดาห์ และ เมื่อเจ็บครรภ์คลอด
• ดูแลรักษาตามผลเลือดที่พบ หากยังมีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกันและใกล้คลอด (อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์) พิจารณาให้การป้องกันเหมือนสตรีติดเชื้อไปก่อนและงดนมแม่

กรณีอายุครรภ์ > 36 สัปดาห์

• พิจารณาให้การป้องกันเหมือนสตรีติดเชื้อไปก่อน งดนมแม่
• ตรวจ anti-HIV ซ้ำเมื่อเจ็บครรภ์คลอด ถ้าเป็นลบให้หยุดยาต้านไวรัสในแม่
• ติดตามผลเลือดสตรีตั้งครรภ์จนพ้นระยะ window period และงดนมแม่

12.2.3 กลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะติดเชื้อเฉียบพลัน (AHI)

หมายถึงช่วงระยะเวลา 4-6 สัปดาห์แรกของการติดเชื้อ ผู้ที่มีภาวะ AHI มักมีจำนวนไวรัสสูงมาก และร้อยละ 60-90 จะมีอาการของการติดเชื้อระยะเฉียบพลัน จากการศึกษาในคนไทย พบว่า  อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ ไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ตามด้วยเจ็บคอ เป็นแผลในปาก ท้องเสีย อาเจียน แต่พบต่อมน้ำเหลืองโตได้เพียงร้อยละ 10 ซึ่งภาวะนี้เพิ่มโอกาสการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ผู้อื่นทางเพศสัมพันธ์หรือจากมารดาสู่ทารกสูงมาก จึงต้องทำการรักษาทันที โดยมีแนวทางการดูแลดังนี้

• มารดาควรได้รับยา HARRT ทันที
• ดูแลระหว่างคลอดและหลังคลอด เช่นเดียวกับทารกที่มีความเสี่ยงสูง ยกเว้น ทราบว่าผล VL เมื่อใกล้คลอดน้อยกว่า 50 copies/mL
• พิจารณาผ่าตัดคลอดก่อนเจ็บครรภ์

13. การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในสตรีตั้งครรภ์

13.1 ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีระดับ CD4 < 200 cells/mm3 ควรป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส PCP ด้วยการรับประทาน TMP-SMZ 2 เม็ดวันละ 1 ครั้ง โดยไม่ต้องหยุด TMP-SMX ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาอยู่แล้ว
กรณียังไม่ได้เริ่มยาต้านไวรัส ควรเริ่มยาต้านไวรัสก่อนอย่างน้อย 2 สัปดาห์ และให้เสริม folic acid ไปด้วย

13.2 ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีระดับ CD4 < 100 cells/mm3 ไม่แนะนำการป้องกันการติดเชื้อ cryptococcal  meningitis ด้วยการให้ fluconazole ในสตรีตั้งครรภ์

13.3 ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติสัมผัสวัณโรคหรือป่วยเป็นวัณโรค โดยมีแนวทางการดูแลรักษาเหมือนผู้ใหญ่ กล่าวคือ เมื่อสงสัยว่าจะเป็นวัณโรค ควรได้รับการตรวจคัดกรอง เมื่อทราบว่าเป็นวัณโรค ควรให้ยาต้านไวรัสคู่กับยารักษาวัณโรคทุกราย โดยระยะเวลาเริ่มยาต้านไวรัสพิจารณาจากระดับ CD4 และความรุนแรงของโรค

• CD4 ≤ 50 cells/mm3 เริ่มภายใน 2 สัปดาห์หลังเริ่มยาวัณโรค
• CD4 > 50 cells/mm3 และอาการวัณโรครุนแรงเริ่มภายใน 2 สัปดาห์ ถ้าอาการวัณโรคไม่รุนแรงเริ่มระหว่าง 2-8 สัปดาห์หลังเริ่มยาวัณโรค
• กรณีที่ไม่มี rifampicin ในสูตรยารักษาวัณโรคให้พิจารณาเริ่มสูตรยาต้านไวรัสตามปกติ
• กรณีที่มี rifampicin ในสูตรยารักษาวัณโรคให้เริ่มสูตรยาต้านไวรัสที่มี EFV เป็นส่วนประกอบ ถ้าไม่สามารถใช้ EFV ได้ให้พิจารณา NVP หรือ RAL ตามลำดับ
• หากจำเป็นต้องใช้ยาต้านไวรัสที่มี protease inhibitor ให้ปรับสูตรยารักษาวัณโรคเป็นสูตรที่ไม่มียา rifampicin

เอกสารอ้างอิง

1. กระทรวงสาธารณสุข ก. Thailand National Guidelines on HIV/AIDs treatment and prevention 2014 [cited 2016 december]. 237-76]. Available from: www.thaiaidssociety.org.
2. Suksomboon N, Poolsup N, Ket-Aim S. Systematic review of the efficacy of antiretroviral therapies for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. J Clin Pharm Ther. 2007;32(3):293-311.
3. Thongprasert F. Chiang Mai Textbook of OB&GYN : Advanced update  , HIV management in pregnancy. 2015:76-87.
4. Gagnon A, Davies G, Wilson RD, Wilson RD, Audibert F, Brock JA, et al. Prenatal invasive procedures in women with hepatitis B, hepatitis C, and/or human immunodeficiency virus infections. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(7):648-55.
5. Hoffman RM, Black V, Technau K, van der Merwe KJ, Currier J, Coovadia A, et al. Effects of highly active antiretroviral therapy duration and regimen on risk for mother-to-child transmission of HIV in Johannesburg, South Africa. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;54(1):35-41.
6. Briand N, Jasseron C, Sibiude J, Azria E, Pollet J, Hammou Y, et al. Cesarean section for HIV-infected women in the combination antiretroviral therapies era, 2000-2010. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(4):335.e1-.e12.
7. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, Minkoff H, Fox HE, Zorrilla C, et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. The Women and Infants Transmission Study. N Engl J Med. 1996;334(25):1617-23.
8. organization Wh. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection 2016 [updated june 2016; cited 2016 december]. second:[Available from: www.who.int/hiv/pub/arv/arv-2016/en/.
9. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(8):836-48.
10. Joseph O, Biodun O, Michael E. Pregnancy outcome among HIV positive women receiving antenatal HAART versus untreated maternal HIV infection. J Coll Physicians Surg Pak. 2011;21(6):356-9.
11. UNICEF. Option B and B+ : key considerations for countries to implement an equity-focused approach 2012 [cited 2016 december]. Available from: www.unicef.org/aids/files/hiv_Key_considerations_options_B.pdf.
12. Becquet R, Ekouevi DK. Breastfeeding, triple ARV prophylaxis, and MTCT prevention. Lancet Infect Dis. 2011;11(3):154-5.
13. de Vincenzi I. Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Kesho Bora study): a randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2011;11(3):171-80.

Teratogen

น.พ.ภาณุพันธุ์ หอมกรุ่น
ร.ศ. พ.ญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

Terminology

Teratogen มาจากรากศัพท์ ภาษากรีกว่า Teratos- แปลว่า Monster หมายถึง สิ่งที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างถาวรของรูปร่างหรือการทำงาน ของอวัยวะต่างๆของร่างกาย ซึ่งมีผลตั้งแต่ช่วงที่ตัวอ่อนกำลังเจริญเติบโตและสร้างอวัยวะต่างๆ

บางตำรา แบ่ง Teratogen ออกเป็น Hadegen และ Trophogen โดย Hadegen หมายถึง สิ่งที่ขัดขวาง Maturation และ function ส่วน Trophogen ขัดขวางการ growth ของอวัยวะนั้นๆ ส่วน Teratogen อาจหมายถึง ความผิดปกติของโครงสร้าง แต่โดยทั่วไปแล้ว การเรียกรวมๆว่า Teratogen นั้นเป็นที่นิยมมากกว่า

ยา เป็นสิ่งที่เรามักจะนึกถึงเป็นอันดับแรกเมื่อกล่าวถึง teratogen แต่แท้จริงแล้ว สิ่งที่เป็น teratogen มีมากมาย แบ่งได้เป็นหลายกลุ่ม ได้แก่ ยา สารเคมี โลหะหนัก สภาพแวดล้อมบางชนิด สารชีวโมเลกุลในเลือดมารดา ความผิดปกติทางพันธุกรรม และ การติดเชื้อ

เกณฑ์การวินิจฉัยว่าสารใดคือ teratogen ประกอบด้วย Essential criteria และ Ancillary criteria ตามตารางที่ 1

ตารางที่  1 Criteria for Determining Teratogenicity
Essential criteria:

1. Careful delineation of clinical cases, particularly if there is a specific defect of syndrome
2. Proof that exposure occurred at critical time during development
3. Consistent findings by at least two epidemiological studies with :
   1. Exclusion of bias,
   2. Adjustment for confounding variables,
   3. Adequate sample size (power)
   4. Prospective ascertainment if possible, and
   5. Relative risk (RR) of 3.0 or greater, some recommend RR of 6.0 or greater

OR

For a rare environmental exposure associated with a rare defect, at least tree reported cases. This is easiest if defect is severe.
Ancillary Criteria :

4. The association is biological plausible
5. Teratogenicity in experimental animals is important but not essential
6. The agent acts in an unaltered form in an experimental model
Modified from Shepard 1994, 2002

โดยการเกิดความพิการ หรือภาวะทารกพิการ ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ ทั้ง ชนิด ปริมาณ ของสิ่งที่ได้รับ ความไวในการตอบสนองต่อ teratogen ในแต่ละคน รวมถึงช่วงเวลาที่ได้รับสิ่งเหล่านั้น โดยจะสัมพันธ์กับระยะเวลาที่อวัยวะต่างๆเจริญพัฒนา ในแต่ละช่วงของการตั้งครรภ์

ตารางที่ 2 The Food and Drug Administration Classification System

CATEGORY DESCRIPTION

• A ยาที่พบว่าไม่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์จากการศึกษาแบบควบคุม (controlled studies) ในมนุษย์ ยา กลุ่มนี้ได้แก่ยาพวกวิตามินต่างๆ แต่ไม่ใช่ megavitamins ยา levothyroxine แร่ธาตุโปแทสเซียม เป็นต้น
• B ยาที่พบว่าไม่มีความเสี่ยงที่สำคัญจากการศึกษาในสัตว์ทดลอง แต่ยังไม่มีการศึกษาแบบควบคุมในมนุษย์ หรือยาที่มีผลเสียต่อทารกในสัตว์ทดลอง แต่ผลการศึกษาควบคุมในมนุษย์พบว่ายาไม่มีผลต่อทารก ยาที่ใช้บ่อยๆ หลายชนิดอยู่ในกลุ่มนี้ เช่น penicillin cephalosporin macrolide paracetamol และยาแก้แพ้ต่างๆ เป็นต้น
• C ยาที่ยังไม่มีการศึกษาเพียงพอทั้งในสัตว์ทดลองและในมนุษย์ หรือยาที่มีผลเสียต่อทารกในสัตว์ทดลอง แต่ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอในมนุษย์ ยาหลายชนิด ประมาณ 2 ใน 3 ที่ใช้ในขณะตั้งครรภ์อยู่ในกลุ่มนี้ ทำให้ตัดสินใจลำบากว่าควรใช้ยา ดีหรือไม่
• D ยาที่มีหลักฐานว่าเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ แต่ผลดีจากการใช้ยาอาจจะมากกว่าความเสี่ยง เช่น มารดาเป็นโรคร้ายแรงที่อาจจะเสียชีวิตได้ จำเป็นต้องใช้ยาในกลุ่มนี้เพื่อความปลอดภัยของมารดา ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ ยากันชักส่วนใหญ่ ยารักษามาลาเรีย systemic corticosteroid เป็นต้น
• X ยาที่มีหลักฐานว่ามีผลเสียต่อทารกในครรภ์ ทั้งจากการศึกษาในมนุษย์และสัตว์ทดลอง ความเสี่ยงจากการใช้ยามากกว่าผลดีจากการใช้ยา ยากลุ่มนี้เช่น ยารักษาสิว isotretinoin ซึ่งทำให้เกิดความพิการของระบบประสาทส่วนกลาง ใบหน้า ระบบหัวใจและหลอดเลือด เป็นต้น

ที่มา : ธีระ ทองสง.สูติศาสตร์.2555

Known and suspected teratogens

Alcohol

แอลกอฮอล์ ที่ผสมอยู่ในเครื่องดื่มนั้น คือ เอทิล แอลกอฮอล์ (Ethyl alcohol) เป็นสารที่มีทำให้เกิดความผิดปกติของทารกได้บ่อยและรุนแรง ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของความบกพร่องทางสมองของทารกที่ไม่ใช่สาเหตุจากพันธุกรรม โดยความผิดปกติแบ่งเป็น Fetal alcohol syndrome และ Alcohol-Related Birth Defects

รูปที่ 1 แสดง Fetal alcohol syndrome. A.อายุ 2 ปี 6 เดือน B. อายุ 12 ปี แสดงภาวะ short palpable fissures,
epicanthal folds, flat midface, hypoplastic philtrum, and thin vermilion border.(From Streissguth,1985)

เกณฑ์วินิจฉัย Fetal alcohol syndrome (ครบทุกข้อ)

1. ความผิดปกติของใบหน้า (ครบทุกข้อ)
   1. Small palpebral fissures
   2. Thin vermilion border
   3. Smooth philtrum
2.  ความผิดปกติของการเจริญเติบโต ก่อน หรือ หลังคลอด
3. ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง (อย่างน้อย 1 ข้อ)
   1. โครงสร้างผิดปกติ : ขนาดศีรษะ < เปอร์เซนไทล์ ที่ 10 , มีความผิดปกติของสมองจากภาพรังสี
   2. การทำงานของระบบประสาทผิดปกติ
   3. ความผิดปกติของพัฒนาการและความจำ

Alcohol-Related Birth Defects สามารถเกิดความผิดปกติได้หลายระบบดังนี้

1. หัวใจ : atrial or ventricular septal defect, aberrant great vessels, conotruncal heart defects
2. กระดูกและข้อ : radioulnar synostosis, vertebral segmentation defects, joint contractures, scoliosis
3. ทางเดินปัสสาวะ : aplastic or hypoplastic kidneys, dysplastic kidneys, horseshoe kidney, urethral duplication
4. ตา : strabismus, ptosis, retinal vascular abnormlities, ortic nerve hypoplasia
5. หู : conductive or neurosensory hearing loss
6. อื่นๆ : hypoplastic nails, clinodactyly, pectus carinatum or excavatum, camptodactyly, “hockey stick” palmar creases, refractive errors, “railroad track” ears

Tobacco

บุหรี่ ประกอบด้วยสารเคมีหลายชนิด เช่น Nicotine, Cotinine, Cyanide, Thiocyanate, Carbon monoxide, Cadmium, Lead, hydrocarbons หลายชนิด เป็นต้น เป็นสารที่กระตุ้นหลอดเลือดเลือดและลดออกซิเจนในเลือด ไม่ทำให้เกิดความผิดพิการของทารกแต่ทำให้เกิดผลเสียต่อการตั้งครรภ์ ภาวะที่พบบ่อยในหญิงตั้งครรภ์ที่สูบบุหรี่ ได้แก่ ทารกโตช้าในครรภ์ รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด และคลอดก่อนกำหนด

Anticonvulsant

ปัจจุบันยังไม่มียากันชักตัวใด ที่ให้ได้อย่างปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ แต่ประโยชน์ที่ได้จากการให้ยากันชัก ยังคุ้มค่ากว่าการให้เกิดการชักขึ้นขณะตั้งครรภ์ ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคลมชักจึงจำเป็นต้องใช้ยากันชัก แต่ใช้ชนิดและขนาดของยาที่น้อยที่สามารถควบคุมอาการชักได้ โดยยากันชักที่ทำให้ทารกพิการได้บ่อยได้แก่
Phenytoin ทำให้เกิดความผิดปกติที่เรียกว่า fetal hydantoin syndrome ประกอบด้วย ปลายนิ้วผิดปกติแบบ distal digital hypoplasia และความผิดปกติของใบหน้า ได้แก่ upturned nose, mild midfacial hypoplasia, and upper lip with thin vermilion border

รูปที่ 2 แสดง Fetal hydantoin syndrome. A. Facial features including upturned nose, mild midfacial hypoplasia,
and long upper lip with thin vermilion border. B. Distal digital hypoplasia. (From Buehler,1990)

Valpoic acid ทำให้เกิดความผิดปกติ ได้แก่ Fetal malformation, Orofacial clefts, Cardiac malformations, Neural-tube defects

Antihypertensive drugs

ยาลดความดัน เป็นยาอีกกลุ่มหนึ่งที่ใช้ในหญิงตั้งครรภ์มาก ซึ่งยาลดความดันมีหลายกลุ่ม กลุ่มที่ทำให้เกิดทารกพิการ ได้บ่อยได้แก่Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI), Angiotensin-Receptor Blocking Drugs (ARB) โดยยาสองกลุ่มนี้ ทำให้เกิด fetal hypotension และ renal hypoperfusion ซึ่งส่งผลให้ renal ischemia ทำให้ทารก anuria เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อยมีผลต่อการเจริญของปอดและแขนขาของทารก เกิดภาวะ pulmonary hypoplasia และ limb constricture ตามมา หากได้รับยากลุ่มนี้ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ก็ควรจะได้รับการตรวจอัลตราซาวน์เพื่อประเมินภาวะดังกล่าวนี้ด้วย

Antifungal medication

ยาต้านเชื้อรา เป็นกลุ่มที่ใช้บ่อยโดยเฉพาะการติดเชื้อบริเวณช่องคลอดและปากมดลูก โดยยา Clotrimazole เหน็บช่องคลอด ไม่พบว่ามีผลทำให้ทารกพิการ แต่ Fluconazole กลับมีผลดังกล่าวอย่างชัดเจน
Fluconazole ทำให้เกิดความผิดปกติคล้ายโรคทางพันธุกรรมกลุ่ม autosomal recessive ที่ชื่อว่า Antley-Bixler syndrome ซึ่งความผิดปกติที่พบในโรคนี้ได้แก่ oral clefts, abnormal facies, abnormalities of cardiac, skull, long-bone and joint โดยความผิดปกติที่เกิดขึ้นสัมพันธ์การใช้ยาในขนาดที่สูง วันละ 400 – 800 mg daily เป็นระยะเวลานาน

รูปที่ 3 แสดง Antley-Bixler syndrome
ที่มา : Aleck & Bartley, Am J Med Genet 1997; 72:253

Anti-inflammatory agent

ยาต้านการอักเสบ พบว่าหญิงตั้งครรภ์มักได้รับก่อนที่จะรู้ว่าตั้งครรภ์ เนื่องจากส่วนใหญ่เป็นยาที่ใช้เป็นประจำ และหาซื้อได้ง่าย
Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs : NSAIDs ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการสร้าง prostaglandin ยาไม่กลุ่มนี้ยังไม่พบว่าทำให้ทารกพิการ แต่อาจเกิดผลเสียต่อการตั้งครรภ์ได้ เช่น

• ASA ขนาดไม่เกิน 100 มิลลิกรัมต่อวัน พบว่าไม่เพิ่มการเกิดความพิการแต่กำเนิด ส่วนขนาดที่สูงนั้น ไม่แนะนำ โดยเฉพาะในช่วง ไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์เพราะเสี่ยงต่อการตกเลือดมากขึ้น
• Indomethacin ทำให้เกิดการตีบของ fetal ductus arteriosus ส่งผลให้ทารกมีภาวะ pulmonary hypertension นอกจากนี้ Indomethacin ยังลดการสร้างปัสสาวะของทารก ทำให้การสร้างน้ำคร่ำลดลงอีกด้วย จากการศึกษาพบว่า การตีบของ ductus arteriosus มักจะเกิดในรายที่ได้รับยาในช่วงไตรมาสที่สาม เป็นเวลามากกว่า 72 ชั่วโมง อย่างไรก็ตาม การตีบของ ductus arteriosus จะกลับมาเป็นปกติ หากหยุดใช้ indomethacin (reversible)

Leflunomide เป็นยาที่ใช้รักษา rheumatoid arthritis ยานี้ เป็นข้อห้าม ในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากทำให้เกิดความผิดปกติหลายประการในสัตว์ทดลองได้แก่ hydrocephalus, eye anomalies, skeletal abnormalities และ Embryo death โดยพบว่าหลังหยุดยายังพบ Active metabolize ในเลือดได้นานถึง 2 ปี ดังนั้นหากหญิงตั้งครรภ์เคยใช้ยานี้ก่อนตั้งครรภ์ ควรพิจารณาขับยานี้ออกด้วย Cholestyramine

Antimicrobial drugs

ปัจจุบันยาต้านเชื้อแบคทีเรียส่วนใหญ่สามารถใช้ในหญิงตั้งครรภ์ได้อย่างปลอดภัย แต่ก็มียาบางชนิดที่อาจส่งผลเสียต่อทารก หรือสร้างความกังวลให้ผู้ใช้ยาได้ เช่น

Aminoglycosides ยาที่ใช้บ่อยคือ Gentamicin ยานี้หากใช้ในทารกแรกเกิด จะทำให้เกิดพิษต่อไต และ การได้ยินของทารกได้ (Nephrotoxic and ototoxic) จึงมีความกังวลว่าการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ อาจทำให้เกิดผลลัพธ์ดังกล่าวเช่นเดียวกัน แต่จากการศึกษา ยังไม่พบว่ามีภาวะดังกล่าวเกิดขึ้นจากการใช้ยานี้
Chloramphenicol เป็นยาต้านเชื้ออีกชนิดหนึ่งที่ ไม่พบความผิดปกติจากการให้ยาในหญิงตั้งครรภ์ แต่การให้ยานี้ในทารกแรกเกิด ทำให้เกิดภาวะ Gray baby syndrome ซึ่งประกอบด้วย Abdominal distention, respiratory abnormalities, Ashen-gray color และvascular collapse ด้วยเหตุนี้แพทย์จึงมักหลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ โดยเฉพาะในช่วงใกล้คลอด

Nitrofurantoin ใช้เป็น first line ในการรักษาทางเดินปัสสาวะติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์ แต่ในประเทศไทย มักใช้ยากลุ่ม penicillin จากการศึกษาพบว่า Nitrofurantoin เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด hypoplastic left heart syndrome, microphthalmia or anophthalmia, clefts defect, atrial septal defects แต่ถึงแม้ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้น แต่ความเสี่ยงโดยรวมยังอยู่ในระดับที่ต่ำ ยกตัวอย่างเช่น ความเสี่ยงของการเกิด เพิ่มขึ้น 4 เท่า แต่ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นมาก็เป็นเพียง 1 ใน 1000 เป็นต้น ดังนั้นการใช้ยานี้ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์เพื่อรักษาทางเดินปัสสาวะติดเชื้อ ก็เป็นสิ่งที่ทำได้ หากไม่มียาอื่นที่เหมาะสมกว่า (ACOG)

Sulfonamides ยากลุ่มนี้มักใช้คู่กับ Trimethoprim โดยการใช้ยานี้ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ สัมพันธ์กับภาวะ anencephaly, left ventricular outflow tract obstruction, choanal atresia และ diaphragmatic hernia นอกจากนี้ sulfonamide จะแยก bilirubin จับกับโปรตีน จึงมีความกังวลว่า อาจทำให้เกิดภาวะ Neonatal hyperbilirubinemia หากใช้ในช่วงใกล้คลอดในทารกคลอดก่อนกำหนด แต่จากการศึกษาก็ยังไม่พบว่า ภาวะดังกล่าวเพิ่มสูงขึ้นในรายที่มารดาได้รับ sulfonamide

Tetracyclines หากใช้ยานี้ในช่วงหลังสัปดาห์ที่ 25 ของการตั้งครรภ์อาจทำให้เกิด Yellowish-brown discoloration ของ deciduous teeth เนื่องจากยามีผลต่อ enamel ของฟันทารก แต่ก็ยังไม่พบว่าทำให้เกิดปัญหาอื่นๆ กับฟันของทารกในอนาคต

Antineoplastic agents

Methotrexate เป็น folic acid antagonist ซึ่งทำให้เกิดทารกพิการได้อย่างรุนแรง โดยความผิดปกติที่เกิดขึ้นคล้ายกับผลของยา aminopterin (ปัจจุบันยานี้ไม่ได้ใช้แล้ว) จึงเรียกกลุ่มอาการของความผิดปกตินี้ว่า “fetal methotrexate-aminopterin Syndrome” ประกอบด้วย craniosynostosis with “clover-leaf” skull, wide nasal bridge, low-set ears, micrognathia, limb abnormalities ยานี้ใช้ในการกดภูมิคุ้มกัน รักษามะเร็ง รักษาครรภ์นอกมดลูก บางครั้งเพื่อการทำแท้ง ทารกที่รอดการได้รับยานี้ จะเกิดภาวะนี้ได้ง่าย โดยเฉพาะในรายที่เคยได้ misoprostal ร่วมด้วย

Cyclophosphamide รบกวนการสร้าง DNA และทำให้เกิด cell death จึงส่งผลให้เกิด pregnancy loss และส่งผลให้ทารกพิการ ได้แก่ skeletal abnormalities, limb defects, cleft palate, eye abnormalities นอกจากนี้ยังส่งผลต่อทารกหลังคลอดในด้าน การเจริญเติบโต และ พัฒนาการอีกด้วย
Tamoxifen เป็น selective estrogen receptor modulator (SERM) ใช้รักษามะเร็งเต้านม โดยทำให้เกิดภาวะ DES-like syndrome (ความผิดปกติของมดลูก) ในหญิงตั้งครรภ์ที่หยุดยาไม่เกิน 2 เดือนก่อนการตั้งครรภ์ ซึ่งควรติดตามผลเสียนี้จนถึงช่วงอายุ 20 ปี (ลูก)

Trastuzumab เป็น recombinant monoclonal antibody to HER2 ใช้รักษามะเร็งเต้านมที่มี HER2 expression โดยไม่ทำให้ทารกพิการ แต่อาจเกิดผลเสียกับการตั้งครรภ์เช่น oligohydramnios, anhydramnios, fetal renal failure จึงอาจส่งผลให้เกิด fetal pulmonary hypoplasia, skeletal anomalities และ neonatal death ได้

Antiviral agent

Ribavirin เป็น nucleoside analogue ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ทำให้เกิดความผิดปกติ ของ skull, palate, eye, skeleton และ gastrointestinal track โดย Ribavirin มี Half-life ยาวจึงควรคุมกำเนิดด้วยวิธีคุมกำเนิดอย่างน้อย 2 วิธี และ ควรมีบุตรหลังจากหยุดยาไปแล้วอย่างน้อย 6 เดือน

Efavarenz เป็น nonnucleoside reverse transciptase inhibitor ใช้รักษาการติดเชื้อ HIV โดยพบความผิดปกติ ใน molgus monkey (สัตว์ทดลอง) คือ CNS abnormalities และ ocular abnormalities ส่วนในมนุษย์มีรายงานเรื่อง CNS abnormalities แล้ว

Sex hormones

Testosterone and Anabolic Steroids เป็น steroid hormone ที่สามารถเพิ่ม lean body mass และ muscular strength ในผู้หญิงได้ ทารกเพศหญิงที่มารดาได้รับ ฮอร์โมนกลุ่มนี้ก็มี virilization ได้มากน้อยแตกต่างกัน สุดท้ายอาจเป็น ambiguous genitalia ได้ โดยลักษณะที่ตรวจพบขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ได้รับฮอร์โมน หากได้ในช่วงแรก อาจเกิด labioscrotal fusion หากได้ในช่วงถัดมาอาจพบ phallic enlargement

Danazol เป็น ethinyl testosterone derivative มี weak androgenic activity จึงพบว่าทำให้เกิด virilization ในทารกเพศหญิงได้เพียงประมาณ 40 เปอร์เซ็นต์ โดยขึ้นกับขนาดยาที่ได้ด้วย

Diethylstilbestrol (DES) พบว่าเพิ่มโอกาสของการเกิด Vaginal clear-cell adenocarcinoma และ Vaginal and cervical intraepithelial neoplasia โดยยานี้สามารถส่งผลต่อทั้งทารกเพศหญิงและเพศชาย

ทารกเพศหญิง จะเพิ่มการเกิด hypoplastic หรือ T-shaped uterine cavity , cervical collar, hoods, septa, coxcomb และ “whitered” fallopian tube นอกจากนี้ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ ealier menopause และ breast cancer

ทารกเพศชาย จะเกิดภาวะ epidiymal cysts, microphallus, hypospadias, cryoptorchidism และ testicular hypoplasia

Immunosuppressive agents

Corticosteroids (glucocorticoids and mineralocorticoids) เพิ่มการเกิด cleft defect แต่ไม่เพิ่มการเกิดความผิดปกติร้ายแรงอื่นๆ ส่วน Prednisolone นั้นไม่ก่อให้เกิดทารกพิการ Prednisone ถูกเปลี่ยนให้เป็น inactive form ที่รก

Mycophenolate Mofetil เป็น inosine monophosphate dehydrogenaseinhibitor ซึ่งเป็น immunosuppressive agent ที่รุนแรง ใช้ป้องกันการ rejection ในผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ และใช้ในผู้ป่วย autoimmune เช่น lupus nephritis เนื่องจากยานี้ทำให้เกิดภาวะแท้ง และทำให้เกิดทารกหูผิดปกติได้ ผู้ที่ได้รับยานี้จึงต้องได้รับการคุมกำเนิดที่เหมาะสม

Antipsychiatric medications

Antipsychotic medications ยาต้านอาการทางจิต ไม่ทำให้ทารกพิการ แต่ทำให้ทารกมีอาการผิดปกติในช่วงหลังคลอด เรียกว่า abnormal extrapyramidal muscle movements กลุ่มอาการนี้ได้แก่ agitation, abnormally increased or decreased muscle tone, tremor, sleepiness, feeding difficulty, respiratory abnormalities แต่อาการเหล่านี้ไม่ได้จำเพาะกับยาตัวใดตัวหนึ่งในกลุ่ม และ จะเป็นแค่ช่วงสั้นๆ หายไปได้เอง (Transient)

Mood stabilizer and antidepressant

Lithium เป็นยาในกลุ่ม Mood stabilizer ใช้รักษา bipolar disorder สัมพันธ์กับการเกิดความผิดปกติของหัวใจชนิด Ebstein anomaly ซึ่ง ประกอบด้วย

• Apical displacement of the tricuspid valve
• Severe tricuspid regurgitation
• Marked right atrial enlargement

ดังนั้นทารกที่มารดาได้รับ lithium ในช่วงไตรมาสแรกควรได้รับการตรวจ Fetal echocardiography ด้วย นอกจากนี้หากมารดาได้รับยานี้ในช่วงใกล้คลอดอาจทำให้ทารกเกิดภาวะ hypothyroidism, diadetes insipidus, cardimegaly, bradycardia, electrocardiogram abnormality, cyanosis และ hypotonia ได้

Selective Serotonin- and Norepinephrine-Reuptake Inhibitors (SSRI&SNRI) ยาส่วนใหญ่ในกลุ่มนี้ไม่ได้ทำเกิดทารกพิการ ยาเว้น paroxetine โดย paroxetine เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac anomalies โดยเฉพาะ atrial and ventricular septal defects ดังนั้น หากหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยานี้ในช่วง ไตรมาสแรกควรได้รับการตรวจ Fetal echocardiography เช่นกัน

แม้ว่ายาในกลุ่ม SSRI&SNRI ส่วนใหญ่ไม่ทำให้ทารกพิการดังได้กล่าวไปแล้ว แต่ก็มักทำให้เกิดกลุ่มอาการผิดปกติหลังคลอดที่เรียกว่า Neonatal behavioral syndrome ประกอบด้วย jitteriness, irritability, hypertonia, hypotonia, feeding abnormalities, vomiting, hypoglycemia, thermoregulatory instability, respiratory abnormalities อย่างไรก็ตามกลุ่มอาการนี้ มักไม่รุนแรงและหายได้เองประมาณ 2 วันหลังคลอด

Retinoids

Retinoids เป็นอนุพันธ์ของวิตามิน A เป็น Most potent human teratogen หากได้รับยาทาง oral ซึ่งมีหลาย form เช่น Isotretinoin, Acitretin, Bexarotene โดย ยา กลุ่มนี้ยับยั้ง neural crest cell migration ในช่วง embryogenesis สามารถทำ Retinoic Acid Embryopathy ซึ่งประกอบด้วย ventriculomegaly, maldevelopment of facial bones or cranium, microtia or anotia, micrognathia, cleft palate, conotruncal heart defects และ thymic aplasia or hypoplasia

รูปที่ 4 แสดง Isotretion embryopathy A. Bilateral microtia or anotia with stenosis of external ear canal.
B. Flat, depressed nasal bridge and ocular hypertelorism. (From Edward Lammer.)

นอกจากนี้ natural vitamin A (Beta-carotene และ Retinol) สามารถทำให้เกิดได้หากได้รับเกิน 10,000 IU ต่อวัน ในช่วงไตรมาสแรก American Academy of Pediatrics และ American College of Obstetricians and Gynecologists จึงแนะนำว่า ควรหลีกเลี่ยงการบริโภคมากกว่า 3000 IU ต่อวันในช่วงตั้งครรภ์

Thalidomide

Thalidomide เป็น teratogen ที่เป็นที่รู้จักมากที่สุด โดยสามารถทำให้ทารกพิการได้ถึง 20% หากได้รับยานี้ในช่วงอายุครรภ์ 34-50 วัน ความผิดปกติดังกล่าวคือ Phocomelia หมายถึง ภาวะที่มีการขาดหายไปของ long bones ตั้งแต่ 1ชิ้นขึ้นไป นอกจากนี้ยังทำให้เกิด cardiac malformation, gastrointestinal malformation และ limb reduction defect ได้อีกด้วย

รูปที่ 5 แสดง Phocomelia. (From Schardein 1982.)

ซึ่งมีการศึกษาว่าหากได้รับยาช่วงอายุครรภ์ 27-30 วัน จะเกิด Upper-limb phocomelia, 30-33 วัน จะเกิด Lower-limb phocomelia, 42-43 วัน จะเกิด gall bladder aplasia และอายุครรภ์ 40-47 วันจะเกิด duodenal atresia

Warfarin

Warfarin เป็น vitamin K antagonist และ anticoagulant ที่รุนแรง สามารถผ่าน placenta ได้ หากได้รับยาในช่วงอายุครรภ์ 6-9 สัปดาห์จะทำให้เกิด Warfarin embryopathy ประกอบด้วย stippling of the vertebrae and femoral epiphyses, nasal hypoplasia และ depression of the nasal bridge และยังอาจเกิดภาวะ choanal atresia ซึ่งทำให้เกิด respiratory distress ได้

รูปที่ 6 แสดง Warfarin embryopathy or fetal warfarin syndrome:nasal hypoplasia and depressed naaal bridge
seen in fetal sonographic image. (A) and in the same newborn  (B)

หากได้รับ warfarin หลังจากไตรมาสแรก อาจทำให้เลือดออกในอวัยวะต่างๆของทารกได้ ส่งผลให้การเจริญเติบโตผิดปกติ เกิดการผิดรูปจาก scar โดยสามารถตรวจพบ corpus callosum agenesis, cerebellar vermilion agenesis (Dandy-walker malformation), micropthaimia, optic atrophy

Heavy metal

Mercury ปรอท หากได้รับในช่วงตั้งครรภ์จะรวมกวนการแบ่งตัวและการเคลื่อนตัวของเซลล์ประสาทของทารก ซึ่งส่งผลให้เกิด developmental delay, microcephaly และ severe brain damage

Lead ตะกั่ว ควรหลีกเลี่ยงขณะตั้งครรภ์ เพราะอาจทำให้ทารกมีการเจริญเติบโตผิดปกติ พัฒนาการล่าช้าในช่วงวัยเด็กรวมถึง พฤติกรรมที่ผิดปกติด้วย

Herbal remedies

ผลของการใช้สมุนไพรต่อการตั้งครรภ์นั้นค่อนข้างประเมินได้ยาก เนื่องจาก ส่วนผสมของสมุนไพรแต่ละชนิดมักมีสารหลายอย่างผสมอยู่ ไม่ได้สกัดให้บริสุทธิ์ อีกทั้งปริมาณของส่วนผสม และการใช้สมุนไพรของแต่ละบุคคลก็ยังไม่ทราบขนาดที่แน่ชัด ทำให้การศึกษาเกี่ยวกับผลข้างเคียงของสมุนไพรนั้นยังมีน้อย ปัจจุบันการใช้สมุนไพร ถือเป็นการแพทย์ทางเลือก แต่การแพทย์แผนปัจจุบันยังแนะให้หลีกเลี่ยงการใช้สมุนไพรในหญิงตั้งครรภ์

Recreational drugs

ในปี 2012 American Academy of Pediatrics และ American College of Obstetricians and Gynecologists รายงานว่า มากกว่า 10%ของทารก เคยได้รับมารเสพติดจากมารดาในช่วงตั้งครรภ์ การศึกษาผลที่เกิดจากยาเสพติดอาจถูกรบกวนด้วยตัวแปรกวน (confounded by factors) หลายประการเช่น ภาวะสุขภาพที่ไม่ดีของหญิงตั้งครรภ์ การขาดสารอาหาร การติดเชื้อต่างๆ การใช้สารเสพติดหลายชนิด เป็นต้น นอกจากนี้สารเสพติดที่ใช้อาจผสมสารเคมีอื่นๆด้วย เช่น สารตะกั่ว ไซยาไนด์ สารกำจัดวัชพืช สารไล่แมลง เป็นต้น

Amphetamine แอมเฟตามีน เป็น sympathomimetic amines ที่ถูกนำมาใช้เป็นสารเสพติด ที่พบบ่อยในเมืองไทย โดยไม่พบว่าทำให้เกิดทารกพิการรุนแรง ปัจจุบันมีการนำ Methamphetamine มาใช้รักษา โรคอ้วน โรคลมหลับ (nacrolepsy) และโรคสมาธิสั้น หากหญิงตั้งครรภ์ได้รับยานี้อาจส่งผลให้เกิด fetal-growth restriction และ behavioral abnormalities โดยเกิดได้ทั้งช่วง infant และ early childhood

Cocaine โคเคนเป็นสารที่สกัดจากใบของ Erythroxylum coca tree เป็นสารที่กระตุ้นให้หลอดเลือดหดตัวและมีผลให้ความดันโลหิตสูง โคเคนทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในมารดาที่รุนแรง เช่น cerebrovascular hemorrhage, myocardial damage, placental abruption เป็นต้น ผลต่อทารกนั้นยังไม่ชัดเจน มีการศึกษาว่าอาจเกี่ยวข้องกับ cleft palate, cardiovascular abnormalities, urinary tract abnormalities รวมถึง fetal-growth restriction และ preterm delivery ด้วย

Opioids-Narcotics

Opioids ถูกใช้ทางการแพทย์เพื่อลดความเจ็บปวด โดยพบว่าขนาดที่ใช้รักษา ไม่ทำให้เกิดทารกพิการ แต่สามารถทำให้เกิดผลเสียต่อการตั้งครรภ์ได้หลายประการ ประกอบด้วย preterm birth, placental abruption, fetal-growth restriction รวมถึง fetal death ด้วยนอกจากนี้ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติด Heroin จะเกิดภาวะถอนยาหลังคลอดที่เรียกว่า neonatal abstinence syndrome ประกอบด้วย ระบบประสาทส่วนกลางผิดปกติ บางครั้งอาจรุนแรงถึงขั้นชักได้ร่วมกับภาวะ หายใจเร็ว หยุดหายใจ มีปัญหาการกิน และการเจริญเติบโต tachypnea, apnea, poor feeding, failure to thrive

Methadone เป็น synthetic opioid ที่ใช้เพื่อรักษาภาวะถอนยา ในหญิงตั้งครรภ์ติดเฮโรอีน แต่ Methadone ก็สามารถทำให้เกิด Preterm birth และ Fetal-growth restriction ได้เช่นกัน รวมถึง ทำให้เกิด neonatal abstinence syndrome ได้ยาวนานกว่าการได้รับ heroin อีกด้วย

Physical or environmental factor

Hyperthermia ภาวะที่อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ ไม่ว่าจะเกิดจากมีไข้ จากการอักเสบ การติดเชื้อ หรือการที่หญิงตั้งครรภ์อบซาวน่าบ่อยๆ ในช่วงไตรมาสแรกสามารถทำให้ทารกเกิดความผิดปกติได้ แต่จากการศึกษาพบว่าจะต้องมีอุณหภูมิร่างกาย มากกว่า 102oF (38.9oC) เป็นเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง ในช่วงอายุครรภ์ 4-14 สัปดาห์ โดยความผิดปติที่อาจเกิดขึ้นได้ คือ fetal-growth restriction, CNS defect, facial anomalies และ minor limb anomalies เช่น syndactyly เป็นต้น

Radiation
Radioactive iodine-131 ใช้รักษาโรคของต่อมไทรอยด์ เป็นข้อห้ามในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากสามารถผ่านรกและเข้าไปสะสมที่ต่อมไทรอยด์ของทารกได้หลังอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ส่งผลให้ทารกมีภาวะ irreversible fetal hypothyroidism และ เสี่ยงต่อมะเร็งไทรอยด์ในช่วงวัยเด็ก
รังสี X-ray สามารถทำให้เกิดความผิดปกติต่อทารกได้ โดยขึ้นอยู่กับปริมาณ และ ระยะเวลาของรังสีที่ได้รับด้วย โดยถ้า รับรังสีในช่วงหลังตกไข่ 2-3 สัปดาห์ จะเกิดผลแบบ all or none (แท้ง หรือ ปกติ) ; 4-12 สัปดาห์ อาจเกิด microcephaly mental retardation, cataract, growth retardation , microphthalmia ; 12-16 สัปดาห์ อาจเกิด mental retardation หรือ growth retardation ; หลัง 20 สัปดาห์ จะเกิดอาการเหมือนกรณีได้รับรังสีหลังคลอด คือ hair loss, skin lesion, bone marrow suppression
ส่วนขนาดของรังสีต่างๆสามารถทำให้เกิดความผิดปกติต่างๆกันดังนี้ ขนาดน้อยกว่า 5 rad หรือ น้อยกว่า 10 มักไม่เกิดผลต่อทารก , 10-25 rad อาจเกิดผลกระทบกับทารกได้ , มากกว่า 25 rad จะทำให้เกิดความผิดปกติต่อทารก ดังที่ได้กล่าวข้างต้น
ปัจจุบันการใช้รังสีวินิจฉัย ทั้ง X-ray และ CT scan ใช้ความเข้มข้นของรังสีที่ต่ำกว่า 5 rad ทั้งสิ้น แต่ก็ควรใช้อย่างระมัดระวังและเท่าที่จำเป็นเท่านั้น ส่วนรังสีรักษาที่ใช้ในการรักษามะเร็ง มีความเข้มข้นของรังสีในขนาดสูง เป็นข้อห้ามของการใช้ในหญิงตั้งครรภ์

Maternal metabolite

Diabetes มารดากลุ่ม insulin-dependence DM เพิ่มความเสี่ยงที่ทารกจะมีภาวะพิการ โดยเฉพาะในกลุ่มที่ยังมีน้ำตาลในเลือดสูงขณะตั้งครรภ์ โดยความผิดปกติส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นในช่วง 3-6 สัปดาห์ (post-conception age) และสัมพันธ์กับระดับ HbA1C ที่สูงในช่วงไตรมาสแรกด้วย ซึ่งความผิดปกติสามารถเกิดได้หลายระบบ รวมถึง VSD ที่พบได้บ่อย แต่ความผิดปกติที่ถือเป็น pathognomonic sign คือ caudal regression syndrome

Phenylketonuria (PKU) คือภาวะที่พร่องเอนไซม์ phenylalanine hydroxylase ซึ่งใช้ในการเปลี่ยน phenylalanine เป็น tyrosine การขาดเอนไซม์นี้ทำให้ มี phenylalanine ในเลือดมารดาสูงส่งไปยังลูก ทำให้เกิดความผิดปกติ ดังนี้ mental retardation, microcephaly, congenital heart disease และ growth restriction

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG. Teratology,Teratogens, and Fetotoxic agents. Williams Obstetrics 24th ed: McGraw-Hill Education; 2014. p.210-58
2. Nadav S. Teratology. In:Samantha M. Pfeifer. NMG Obstetrics and Gynecology. 7th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p.70-82
3. Vanita Dharan J. Substance abuse in pregnancy. In:Samantha M. Pfeifer, editors. NMG Obstetrics and Gynecology. 7th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p.83-90
4. ชเนนทร์ วนาภิรักษ์. การใช้ยาในระยะตั้งครรภ์และระยะให้นมบุตร. ใน:ธีระ ทองสง,บรรณาธิการ. สูติศาสตร์. พิมพ์ครั้งที่ 5. กรุงเทพฯ:บริษัทลักษมีรุ่ง; 2555. หน้า 709-23.
5. Christina C. Teratogenesis and environmental exposure. In: Robert K.Creasy, editors. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 7th ed:Elsevier saunders;2014. p.465-72
6. R. Douglas Wilson,Jo-Ann J, et al. Principles of Human Teratology:Drug, Chemical, and Infectious Exposure. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(11):911–917
7. National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities Centers for Disease Control and Prevention Department of Health and Human Services. Fetal Alcohol Syndrome: Guidelines for Referral and Diagnosis; 2004

Asthma in pregnancy

พญ.มัลลิกา วงศ์ชนะ
อาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. พญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

โรคปอดพบได้บ่อยในขณะตั้งครรภ์ ซึ่งโรคหอบหืดเรื้อรังหรือภาวะหอบ (Asthma) พบได้ 3-8%ของหญิงตั้งครรภ์(1) สำหรับปอดอักเสบติดเชื้อ(Pneumonia)ก็เป็นสาเหตุหนึ่งของการกลับมานอนโรงพยาบาลหลังคลอด ทั้งนี้การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจขณะตั้งครรภ์ก็เป็นปัจจัยหนึ่งที่มีผลกับความรุนแรงโรคปอดของหญิงตั้งครรภ์

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจขณะตั้งครรภ์(2) มีดังนี้

1. Vital capacity, inspiratory capacity เพิ่มขึ้นประมาณ 20 %ในช่วงระยะท้ายของการตั้งครรภ์
2. Expiratory reserve volume ลดลงจาก 1300มิลลิลิตรเป็น 1100 มิลลิลิตร
3. Tidal volume เพิ่มขึ้น 40 % ซึ่งเป็นผลจากฤทธิ์ของ progesterone
4. Minute ventilation เพิ่มขึ้น 30-40 % เป็นผลเนื่องจาก tidal volume ที่เพิ่มขึ้น จึงทำให้ Po2เพิ่มขึ้นจาก 100 เป็น 105 mmHg
5. Metabolic demand เพิ่มขึ้น ซึ่งมีผลทำให้เกิดการสร้าง CO2 เพิ่มขึ้น แต่เนื่องจากขณะตั้งครรภ์จะมีภาวะ hyperventilation เป็นผลให้มีการเพิ่มขึ้นของ diffusion capacity ทั้งหมดนี้ทำให้ Pco2ลดลงจาก 40 เป็น 32 mmHg
6. Residual volume ลดลงประมาณ 20 % จาก 1500 มิลลิลิตร เป็น 1200 มิลลิลิตร
7. ความสามารถในการเคลื่อนไหวของทรวงอกลดลงจากผลของมดลูกที่โตขึ้น รวมถึงความดันในช่องท้องที่เพิ่มขึ้น ส่งผลให้ Functional residual capacity ลดลง 25 %

การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดส่งผลให้เกิด hyperventilationคือหายใจหอบลึกขึ้นแต่อัตราการหายใจไม่เปลี่ยนแปลงนอกจากนี้ oxygen consumption ที่เพิ่มขึ้นจาก 20 เป็น 40 ml/min ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ส่งผลให้เกิดhyperventilation เช่นกัน

รูปที่ 1 แสดงการเปลี่ยนแปลงปริมาตรปอดขณะตั้งครรภ์ (ภาพจาก Williams obstetric24th edition, page143)

Pathophysiology

หอบหืด เป็นภาวะที่มีการอักเสบเรื้อรังของทางเดินหายใจ และมีการอุดตันของทางเดินหายใจแบบที่มีการกลับคืนมาบางส่วนหรือทั้งหมดโดยมีปัจจัยทางพันธุกรรมส่งเสริม พบว่ายีนบนโครโมโซม 5q (cytokine gene cluster,β-adrenergic and glucocorticoid receptor genes, T-cell antigen receptor gene) เกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของการตอบสนองของระบบทางเดินหายใจ,การอักเสบของทางเดินหายใจ (airway responsiveness , persistent subacute inflammation)(2)นอกจากนี้ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม ได้แก่ เชื้อไข้หวัดใหญ่, ควันบุหรี่ ก็มีผลกระตุ้นอาการหอบหืดในผู้ป่วยบางรายด้วย

Clinical cause

อาการอาจเริ่มต้นเพียงแค่เล็กน้อย หายใจมีเสียงวี๊ดจนถึงขั้นที่หลอดลมตีบอย่างรุนแรง ทำให้ Forced expiratory volume in1 second(FEV1)/Forced vital capacity(FVC), Peak expiratory flow ลดลง

ความรุนแรงของโรคหอบหืดดังนี้

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

ตารางที่ 1 แสดงการแบ่งระดับความรุนแรงของโรคหอบหืด จาก National Heart, Lung, and Blood institute, 2007(Expert panel report) (3)

หมายเหตุ: EIB: exercise-induced bronchoconstriction

สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติ exacerbation ≥ 2 ครั้งที่ได้รับ oral corticosteroid ภายใน 12 เดือน พิจารณาให้อยู่ในกลุ่ม persistent asthma(3)

ในกลุ่มอาการรุนแรง ที่มี persistentbronchial obstruction จะมีการ progression ดังนี้

ภาพที่ 2 แสดงการเปลี่ยนแปลงเมื่อเกิด persistent bronchial obstruction ภาพจาก Williams obstetric24th edition , page 1012,2014

ซึ่งในหญิงตั้งครรภ์จะมี functional residual capacity น้อยกว่าและpulmonary shunting ที่เพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ ทำให้ง่ายต่อการเกิด hypoxia, hypoxemia

หลักการรักษาโรคหอบหืดนั้น คือ ลดการอักเสบของหลอดลมซึ่งในหญิงตั้งครรภ์ก็เช่นเดียวกัน โดยพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในกลุ่ม mild, moderate well-controlled จะมีผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ดี ส่วนกลุ่ม severe,poorly controlled asthma พบว่าอาจเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของภาวะprematurity, cesarean delivery, preeclampsia, growth restriction, maternal morbid-mortalityดังนั้นเป้าหมายหลักของการรักษาโรคหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ก็เพื่อดำรงภาวะoxygenation ของทารก โดยการป้องกันการเกิดภาวะ hypoxia ในมารดา ร่วมกับการใช้ยาให้น้อยที่สุดที่ยังสามารถควบคุมอาการได้(4)

Effects of pregnancy on asthma

ผลของการตั้งครรภ์ต่ออาการหอบหืดนั้น แบ่งผู้ป่วยได้เป็นสามกลุ่มคือ อาการดีขึ้น, แย่ลง, คงเดิม

ความรุนแรงก่อนการตั้งครรภ์ก็มีผลกับตอนตั้งครรภ์ พบว่า(5)

• Mild disease : 13% exacerbation, 2.3% admission
• Moderate disease : 26% exacerbation,7% admission
• Severe disease : 52% exacerbation, 27% admission

สำหรับ intrapartum exacerbation มีการศึกษาของ schatz,2003(5)พบว่าในกลุ่ม mild, moderate มีได้ 20% ส่วนการศึกษาของ Wendel and associates,1996(6)มีได้ 1%ดังนั้นการตรวจ PEFR, FEV1 ขณะตั้งครรภ์ มีความสำคัญพอๆกับการสังเกตอาการขณะตั้งครรภ์ (3)ดังนั้นการตรวจPeak expiratory flow rate(PEFR), FEV1ขณะตั้งครรภ์ มีความสำคัญพอๆกับการสังเกตอาการขณะตั้งครรภ์ (4)

Pregnancy outcome

ในกลุ่ม mild, moderate asthma จะมีผลการตั้งครรภ์ที่ดี

มีบางการศึกษาที่พบว่ามีความเสี่ยงในการเกิด preeclampsia, preterm, growth restriction, Low birth weightได้(7)ซึ่งได้มีการศึกษาพบว่ามีความสัมพันธ์กับค่าbaselineFEV1ซึ่งสัมพันธ์ไปทางเดียวกับbirth weight และมีความสัมพันธ์กลับกันกับอัตราการเกิด gestational hypertension, preterm delivery(8)

Fetal effect

หากมีการควบคุมอาการเป็นอย่างดี ผลลัพธ์ต่อทารกในครรภ์จะค่อนข้างดี แต่ในกลุ่ม severe asthma พบว่ามีfetal growth restriction มากขึ้น

สำหรับยาที่ใช้ในการรักษาหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ สามารถใช้ได้ทุกตัวเช่นเดียวกับคนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ยังไม่พบหลักฐานว่ามีผลเสียต่อทารกในครรภ์(4)

Clinical evaluation

Pulmonary function test เป็นตัวช่วยในการดูแลผู้ป่วยทั้งแบบโรคหอบหืดเรื้อรังและที่มีอาการแบบฉับพลันซึ่งค่า FEV1,PEFRเป็นค่าที่บอกถึงความรุนแรงของโรคได้ดี หาก FEV1<1 ลิตร หรือ < 20% of predicted value จะสัมพันธ์กับภาวะhypoxia และการตอบสนองต่อการรักษาที่ไม่ดีนอกจากนี้ควรตรวจค่า PEFR เป็นพื้นฐานไว้เพื่อเปรียบเทียบกับเมื่อมีอาการ ซึ่งค่า PEFR นั้นจะไม่เปลี่ยนแปลงในการตั้งครรภ์ปกติ

Management of chronic asthma

ในกลุ่ม moderate, severe asthma ควรมีการวัดค่า FEV1หรือ PEFR สองครั้งต่อวัน โดย FEV1ควรมากกว่า 80% และPEFR ควรอยู่ในช่วง 380-550L/min

แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหอบหืดตามระดับความรุนแรงของอาการ แสดงดังภาพด้านล่าง

ภาพที่ 3 แสดงแนวทางการรักษาโรคหอบหืดตามระดับความรุนแรงของอาการ (Modified from Barnes,2012)(2) (ภาพจาก Williams obstetric24th edition , page 1014,2014)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

ตารางที่ 2 แสดงแนวทางการรักษาโรคหอบหืดตามระดับความรุนแรง จาก ACOG,2008(3)

หมายเหตุ : Theophylline serum level = 5-12 mcg/ml

แนวทางการให้Inhaled corticosteroids

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

ตารางที่ 3 แนวทางการให้ Inhaled corticosteroids(4)

หมายเหตุ*Total daily puffs is usually divided into a twice-per-day regimen.

DPI : dry power inhaler; HFA: hydrofluoroalkane

Budesonide : pregnancy class B, Other ICS: class C

สำหรับ Inhaled corticosteroid (ICS)ที่นิยมให้คือ Budesonide (เนื่องจากหลายการศึกษาเลือกใช้)แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อห้ามสำหรับ ICS ตัวอื่นๆ ในขณะตั้งครรภ์ นอกจากนี้มีการศึกษาของ Wendel and colleagues(1996)(6)พบว่า การให้ ICSควบคู่ β-agonist สามารถลดอัตราการกลับมานอนโรงพยาบาลในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่มี severe exacerbationได้

ยากลุ่มอื่นๆ

– Theophylline (pregnancy class C)

ออกฤทธิ์ anti-inflammation อาจใช้เป็น maintenance therapy ในกรณีที่ผลการรักษาของ ICS และ β-agonist จะ ไม่ดีพอแต่เนื่องจากมี narrow therapeutic index ทำให้พบผลข้างเคียงได้มากกว่า ได้แก่ insomnia, heartburn, palpitations, nausea ระดับยาในเลือดที่เหมาะสม คือ 5-12 mcg/mlได้มีการศึกษาเปรียบเทียบกับ ICS พบว่าไม่มีผลแตกต่างกันในเรื่องของ perinatal outcome(9)

– Antileukotrienes (pregnancy class B)ผลการศึกษาพบว่าทำให้ค่า FEV1ดีขึ้น(4)ใช้เป็น maintenanceควบคู่กับ ICS

– Cromolyn (pregnancy class B)

ออกฤทธิ์ยับยั้งการตอบสนองต่อallergenทั้งในระยะแรกและระยะหลัง และยังป้องกันการเกิด airway hyperresponsivenessจะเลือกใช้ใน chronic asthma แต่ประสิทธิภาพก็ยังไม่เทียบเท่า ICS(4)

– Oral corticosteroid (pregnancy class C)

มีหลายการศึกษาในมนุษย์ให้ผลขัดแย้งกัน บางรายงานพบว่าหากให้ใช้ในช่วง 1sttrimester มีโอกาสเกิด cleft lip ที่มีหรือไม่มี cleft palate ร่วมด้วย 3 เท่า(10) บางรายงานพบว่ามีโอกาสเกิดpleeclampsia ,low birth weight ได้(ซึ่งก็แยกได้ยากว่าเป็นผลจากยาหรือตัวโรคเอง) แนะนำใช้ในกลุ่ม severe asthma หรือ exacerbation ปริมาณยาที่แนะนำกรณี exacerbation

Methyl prednisolone , other corticosteroid: 120-180 mg/day (แบ่งให้ 3-4 ครั้ง)และให้เป็น oral corticosteroid 60-80 mg/day(4)

สำหรับในกลุ่มผู้ป่วยที่เคยรับการรักษาโดย allergen immunotherapy มาตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์สามารถให้ต่อเนื่องได้ หากเป็นการได้รับในครั้งแรกๆ ต้องเฝ้าระวังเรื่อง anaphylaxsisด้วย เนื่องจากมีระดับ allergen ค่อนข้างสูง(3)

Antenatal management

ผู้ป่วยกลุ่ม moderate-severe asthma มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์ ควรทำ daily peak flow monitor สำหรับการ surveillance ทารกในครรภ์ควรทำอัลตราซาวน์ดู growth, fetal activity ตั้งแต่ GA32 weeks (4)

Management of acute asthma

ให้การรักษาเช่นเดียวกับในคนปกติ โดยเป้าหมายของการรักษา คือ Po2> 60 mmHg, O2sat ≥95%

1st line therapy คือ β-adrenergic agonist ได้แก่ terbutaline, albuterol, isoetharine,epinephrine, isoproterenol, metaproterenol

สำหรับ corticosteroids ให้เป็น oral หรือ parenteral ก็ได้ เช่น methylprednisolone 40-60 mg, ทุก 6 ชั่วโมง ทั้งหมด 4 dose(2)ซึ่งมีประสิทธิผลเทียบเท่า prednisolone แบบ oral

เป้าหมายในการรักษา คือ

– FEV1หรือ PEFR>70% ของ baselineให้กลับบ้านได้

– FEV1 หรือ PEFR<50%ของ baseline พิจารณานอนโรงพยาบาล

Labor and Delivery

มีหลักการดูแลดังนี้

1. กรณี elective delivery พิจารณาเลื่อนไปหากในขณะนั้นมี exacerbation(4)

2. กลุ่มที่ได้ systemic corticosteroid ภายใน 4 สัปดาห์ก่อนคลอด ให้ Stress dose corticosteroid : Hydrocortisone 100 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง ตั้งแต่เจ็บครรภ์คลอดจนถึง 24 ชั่วโมงหลังคลอดเพื่อป้องกันภาวะ adrenal crisis

3. ควรประเมิน FEV1 หรือ PEFR ขณะนอนโรงพยาลและประเมินซ้ำหากมีอาการมากขึ้น

4. Anesthesia มีหลักการดังนี้

• สำหรับ surgical delivery ควรใช้เป็น conduction delivery มากกว่าการทำ tracheal intubation เพราะจะกระตุ้นให้เกิด severe bronchospasm(2)
• พิจารณาให้ ketamine ในการ induction ของการทำ general anesthesia เพราะป้องกัน bronchospasm ได้(4)
• การทำ lumbar anesthesia สามารถลด oxygen consumption, minute ventilation ในระหว่างคลอด (4)
• Regional anesthesia พบว่าเกิด bronchospasm ได้ 2%(3)

5. ยาที่สามารถให้ได้ในระยะคลอด ได้แก่ Prostaglandin E2 or E1, Magnesium sulfate (bronchodilator)

6. ยาที่ห้ามให้ในระยะคลอด ได้แก่(4)

• Carboprost(15-methyl PGF2α), ergonovine, methylergonovine(Methergine) เพราะทำให้เกิดbronchospasm
• Indomethacin ทำให้เกิด bronchospasm ในผู้ป่วยที่เป็น aspirin sensitive ได้

7. Analgesic drug ควรให้เป็น fentanyl มากกว่า meperidine(ทำให้มีการหลั่งของ histamine)

Breast Feeding

ยาที่รักษาหอบหืดทุกตัวสามารถให้ได้ขณะให้นมบุตร ยาผ่านเข้าน้ำนมเพียงเล็กน้อย สำหรับในบางรายพบว่า theophylline เกิด toxic effect ในทารกได้ ซึ่งจะมีอาการดังนี้vomiting, feeding difficulties, jitteriness, cardiac arrhythmia

เอกสารอ้างอิง

1. Michael Schatz M M, Steven E Weinberger M. Uptodate :Management of asthma during pregnancy 2015 [updated 17 Feb,2015].
2. Cunningham F, Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. Williams obstetrics. 24th ed: McGraw Hill Professional; 2014.
3. Obstetricians ACo, Gynecologists, Obstetricians ACo, Gynecologists. Asthma in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 90. Obstetrics and Gynecology. 2008;111(2):457-64.
4. Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Maternal-fetal medicine: principles and practice: Gulf Professional Publishing; 2004.
5. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Thom EA, Landon M, Mabie W, et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. Journal of allergy and clinical immunology. 2003;112(2):283-8.
6. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF, Cunningham FG. Asthma treatment in pregnancy: a randomized controlled study. American journal of obstetrics and gynecology. 1996;175(1):150-4.
7. Murphy V, Namazy J, Powell H, Schatz M, Chambers C, Attia J, et al. A meta‐analysis of adverse perinatal outcomes in women with asthma. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2011;118(11):1314-23.
8. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al. Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma. American journal of obstetrics and gynecology. 2006;194(1):120-6.
9. Health NIo. National Asthma Education and Prevention Program. Working group report on managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment, update 2004. 2006.
10. Källén B. Maternal drug use and infant cleft lip/palate with special reference to corticoids. The Cleft palate-craniofacial journal. 2003;40(6):624-8.

Breastfeeding (การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่)

แพทย์หญิง ชลรส เจริญรัตน์
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.พ.ญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

ประโยชน์ของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

ผลดีต่อสุขภาพของแม่

1. ป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากทำให้เกิดการกระตุ้นการหลัง hormone oxytocin ทำให้มดลูกกลับสู่สุขภาพปกติเร็วขึ้น
2. ช่วยการคุมกำเนิด เนื่องจากกดการทำงานของรังไข่ โดยแม่ที่เลี้ยงนมลูกอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอจะมีโอกาสตั้งครรภ์ในระยะ 6 เดือนแรกหลังคลอดน้อยกว่าร้อยละ 2 แต่หลังจาก 6 เดือนไปแล้วแนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วย(1)
3. ช่วยลดน้ำหนักแม่ในระยะหลังคลอด โดยน้ำหนักจะค่อยๆลดประมาณ 0.6-0.8 kg/เดือน เนื่องจากมีการเผาผลาญไขมันที่เก็บสะสมไว้ในระยะตั้งครรภ์ เพื่อใช้ในการสร้างน้ำนม ทำให้แม่กลับมามีรูปร่างที่สวยงามได้เร็ว มีการศึกษาว่า การให้นมแม่ถึงอายุ 1 ปี แม่จะมีน้ำหนักใกล้เคียงกับเมื่อก่อนตั้งครรภ์
4. ลดความเสี่ยงต่อโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยเฉพาะมารดาที่เป็น GDM ซึ่งกลไกคิดว่าเกิดจากการที่มีน้ำหนักตัวลดลง การเปลี่ยนแปลงสัดส่วน การกระจายของไขมัน และความไวต่อการตอบสนองของอินซูลิน(2)
5. ลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจขาดเลือด ความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง หากเคยเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่นาน 12 เดือนขึ้นไป(3)
6. ลดความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน เนื่องจากการสร้างมวลกระดูกจะสูงมากหลังหยุดให้นมแม่ และจะยังมีผลต่อไปอีก 5-10 ปี(4)
7. ลดความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว กรณีถ้าให้นานกว่า 18 เดือน (แต่ถ้าให้ระยะสั้นๆ จะลดโอกาสการเกิดแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ) มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งเต้านม โดยเฉพาะมะเร็งเต้านม ในสตรีวัยที่มีประจำเดือน ยิ่งให้นมนาน ก็ยิ่งมีผลในการป้องกันการเกิดมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

ผลดีต่อสุขภาพทารก

1. เสริมสร้างภูมิคุ้มกันโรค โดยการสร้างจุลินทรีย์ประจำถิ่น (Microbial colonization) บนผิวหนังของลูกชนิดเดียวกับแม่ มีสาร prebiotics ช่วยกระตุ้นการเจริญเติบโตของ Bifidobacterium ในลำไส้ทารก นอกจากนี้ในน้ำนมแม่ยังมีสารนิวคลีโอไทด์หลายชนิด ช่วยทำให้เยื่อบุลำไส้ในลำไส้ทารกเจริญเติบโตเร็ว เพื่อรองรับการสัมผัสกับเชื้อประจำถิ่น การได้รับ sIgA บนบริเวณลานนมซึ่งจะไปดักจับเชื้อโรคบนเยื่อบุผิวลำไส้ และเยื่อบุผิวบนอวัยวะอื่นๆ เช่น ระบบทางเดินหายใจ นอกจากนี้ยังมี T-lymphocyte ทำหน้าที่จับกินเชื้อโรคที่มาเกาะเยื่อบุผิว โดยภาพรวม ทำให้ลดอัตราตายของทารกและเด็ก โดยเฉพาะจากโรคติดเชื้อทางระบบหายใจ และโรคอุจจาระร่วง(5)
2. ลดโอกาสเป็นโรคภูมิแพ้ เช่นโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ โรคหืด โดยมีการศึกษาว่า การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 3 เดือน ช่วยลดโอกาสการเกิด atopic dermatitis และโรคหืดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(6, 7) นอกจากนี้ยังลดโอกาสการเกิดเป็นเบาหวาน(8)
3. เสริมสร้างสมองให้ว่องไวในการเรียนรู้ เพิ่มระดับเชาว์ปัญญา จึงทำให้ทารกเติบโตอย่างเต็มศักยภาพ มีสุขภาพที่ดี เติบโตสมวัย ในนมแม่จะมีกรดไขมันไม่อิ่มตัวสายโมเลกุลยาว ซึ่งมีความสำคัญมากต่อการเจริญของเนื่อเยื่อประสาทและจอประสาทตาเมื่ออายุ 6 เดือน

นอกจากนี้ ยังเสริมสร้างความสัมพันธ์ระหว่างแม่ลูกตลอดเวลาที่ให้นมบุตร ซึ่งสามารถพัฒนาพฤติกรรมทางสังคม ทารกจะเกิดการเรียนรู้เนื่องจากมีการทำงานของสมองที่ตอบสนองต่อสิ่งเร้าตลอดเวลา นอกจากนี้การให้ลูกได้ดูดนมแม่ จะทำให้มีการหลั่ง oxytocin ในสมองของมารดา มีผลให้มารดาคลายความกังวล ลดความก้าวร้าวและมีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมทางสังคมที่เร็วขึ้น(9)

ข้อเสนอแนะการเลี้ยงดูทารกและเด็ก

ตามนโยบายสาธารณะของสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ

1. ช่วงวัยแรกเกิดถึง 6 เดือนให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว โดยให้ดูดนมแม่เร็วที่สุดหลังเกิดหรือภายใน 1 ชั่วโมงหลังคลอด หลังจากนั้นให้นมลูกบ่อยครั้งตามความต้องการของลูก
2. ช่วงอายุ 6-12 เดือนให้นมแม่ร่วมกับอาหารทารกตามวัย
3. ช่วงอายุ 1-2 ปี ให้อาหารตามวัย 3 มื้อร่วมกับนมแม่

การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะตั้งครรภ์

เป็นการเตรียมความพร้อมแม่ทั้งร่างกายและจิตใจ เพื่อให้แม่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับประโยชน์และวิธีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่ถูกต้อง และสร้างความมั่นใจให้กับแม่ว่าจะสามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้สำเร็จ

การเตรียมแม่ควรเริ่มจากซักประวัติเกี่ยวกับความรู้ความเข้าใจและทัศนคติการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ประวัติเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในครรภ์ก่อน ประวัติสุขภาพ ประเมินความเสี่ยงขณะตั้งครรภ์ ตรวจลักษณะหัวนมและเต้านมในการฝากครรภ์ครั้งแรกและอีกครั้งเมื่อใกล้คลอด แนะนำให้สตรีฝึกตรวจเต้านมด้วยตัวเองและให้ผู้เชี่ยวชาญประเมินซ้ำหากสงสัยว่ามีความผิดปกติของเต้านมหรือหัวนม นอกจากนี้ต้องสร้างความมั่นใจว่า ขนาดของเต้านมไม่มีผลต่อการสร้างน้ำนม ความผิดปกติของหัวนมและลานนมที่ตรวจพบไม่ได้ยืนยันว่าแม่จะไม่สามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ แต่อาจต้องใช้ความพยายามมากขึ้นและต้องได้รับความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญ

ความรู้เกี่ยวกับนมแม่ที่หญิงตั้งครรภ์ควรได้รับในระยะก่อนคลอด

1. ความรู้เรื่องประโยชน์ของนมแม่ในแง่คุณค่าทางอาหาร การเจริญเติบโต การพัฒนาทางสมองและพฤติกรรม การป้องกันการติดเชื้อของทารก ทำให้รูปร่างที่เปลี่ยนไประหว่างตั้งครรภ์ของแม่กลับมาสวยเหมือนเดิม ป้องกันการเกิดมะเร็งชนิดต่างๆ นอกจากนี้ยังประหยัด และเป็นการสร้างความรักความผูกพันระหว่างแม่ลูก
2. ความรู้เรื่องขั้นตอนในการให้นมแม่ โดยเริ่มให้ลูกดูดนมโดยเร็วตั้งแต่หลังคลอดภายใน 30 นาที เพื่อให้น้ำนมออกเร็ว การให้ลูกดูดนมบ่อยๆในวันแรกหลังคลอด โดยภายใน 24 ชั่วโมงแรก ลูกควรดูดนม 8-12 ครั้ง และต้องให้ลูกดูดนมให้ถูกวิธี คือให้ลูกอมหัวนมให้ถึงลานนม สามารถป้องกันการเกิดนมคัดหรือหัวนมแตกได้
3. ให้ความรู้เรื่องอาหารที่มีประโยชน์ต่อแม่ในระหว่างตั้งครรภ์และให้นมลูก โดยควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่อย่างเพียงพอ
4. ให้ความรู้ความเข้าใจกับบุคคลในครอบครัว เช่นสามี เพื่อให้บุคคลที่ใกล้ชิดกับหญิงตั้งครรภ์เห็นความสำคัญของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ พร้อมให้ความช่วยเหลือแก้ไขปัญหาอุปสรรคต่างๆและเป็นกำลังใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
5. ตรวจหาความผิดปกติของเต้านม หัวนม และลานหัวนม สิ่งผิดปกติที่พบบ่อยคือ
   1. หัวนมสั้น (short nipple) โดยทั่วไปหัวนมไม่ควรสั้นกว่า 1 cm ถ้าหัวนมสั้นมากเด็กจะดูดนมไม่ได้ ยกเว้นลานหัวนมและเต้านมนุ่มมาก ซึ่งสามารถทดสอบได้โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือวางที่ขอบลานหัวนมเล็กน้อย แล้วรูดไปที่หัวนม ถ้าหัวนมยาวได้ 1 cm แสดงว่าหัวนมดี
   2. หัวนมบอด สาเหตุอาจเกิดจากมีพื้นที่ฐานหัวนมน้อยเกินไป ท่อนมสั้นกว่าปกติรั้งหรือหดเข้าไป หรือมีพังผืดดึงรั้งหัวนมไว้

หัวนมบุ๋ม

หัวนมยาว

หัวนมบอด

วิธีการตรวจหัวนมและประเมินความยืดหยุ่นของลานนม

การตรวจหัวนม โดยวิธี pinch test

การประเมินความยืดหยุ่นของลานนม

โดยใช้นิ้วชี้และหัวแม่มือจับฐานหัวนมดึงยืดขึ้นและปล่อยเป็นจังหวะ ถ้าหัวนมยืดตามแรงได้ดี แสดงว่าลานนมมีความยืดหยุ่นดี

วิธีการแก้ไขความผิดปกติของหัวนม

กรณีหัวนมไม่สั้นมาก สามารถให้ nipple rolling หรือHoffmann’s maneuver ได้ แต่ถ้าหากมีการหดรัดตัวของมดลูกให้หยุดการแก้ไข ไม่แนะนำในแม่มีประวัติ preterm หรือมีความเสี่ยง preterm labor

1. Nipple rolling โดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้จับด้านข้างของหัวนมที่ติดกับลานนมยืดขึ้นและค้างไว้หรือนวดคลึงเบาๆ ทำซ้ำ 10 ครั้งวันละ 2 ครั้ง
2. Hoffmann’s maneuver โดยให้วางหัวแม่มือชิดโคนหัวนม กดนิ้วพร้อมรูดจากฐานหัวนมในทิศทางซ้ายขวาออกเบาๆ เปลี่ยนเป็นวางในทิศบนล่างและดึงออกเบาๆ นับเป็น 1 ครั้ง ควรบริหารข้างละ 30 ครั้งหลังอาบน้ำ จะให้ผลดีในรายหัวนมบุ๋มเล็กน้อย
3. การใช้ปทุมแก้ว (Breast shells หรือ Breast cups) โดยจะใส่ไว้ใต้ยกทรง ในไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์ เริ่มต้นด้วยใส่วันละ 2-3 ชั่วโมง เมื่อคุ้นเคยแล้วให้ใส่เฉพาะกลางวัน เมื่อคลอดลูกแล้ว ให้ใส่ก่อนให้นมบุตร 30 นาทีก่อนให้ลูกดูดนม
4. syringe puller โดยดึงลูกสูบขึ้นประมาณ 1/3 ของกระบอก แล้วนำด้านที่มีปีกมาครอบหัวนมให้สนิท ดึงลูกสูบช้าๆจนเห็นหัวนมยื่นยาวออกมา
5. nipple puller ใช้นิ้วมือบีบกระเปาะยางแล้วไปครอบหัวนม ปล่อยนิ้วที่บีบกระเปาะเบาๆ

Breast shells

Syringe puller

Nipple puller

การให้ความช่วยเหลือการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ระยะหลังคลอด(10)

ให้ลูกดูดนมแม่โดยเร็วภายใน ½-1 ชั่วโมงหลังคลอด ซึ่งเป็นระยะเวลาที่ลูกมีการตื่นตัว กระตุ้นให้เกิดความรัก ความผูกพันระหว่างแม่ลูก และช่วยให้น้ำนมมาเร็ว หากกรณีผ่าตัดคลอด ควรให้ลูกดูดนมหรือมารดาบีบน้ำนมภายใน 4 ชั่วโมงหลังคลอด

• ใน 4 วันแรกหลังคลอด อาจได้ปริมาณน้ำนมน้อย แต่มีคุณค่ามาก ซึ่งช่วงนั้นทารกต้องการปริมาณน้ำนมเพียง 15 มิลลิกรัมต่อวัน
• ให้ลูกดูดนมบ่อยๆสม่ำเสมอทุก 2-3 ชั่วโมง ทั้งกลางวันและกลางคืน เพื่อช่วยกระตุ้นให้มีการสร้างและหลั่งน้ำนมเพิ่มมากขึ้น และให้ลูกดูดนมแม่ได้ทุกครั้งตามที่ต้องการ โดยประมาณ 8-12 ครั้งใน 24 ชั่วโมง หรือดูดทุก 1-3 ชั่วโมงในเวลากลางวัน และทุก 2-3 ชั่วโมงในเวลากลางคืน ถ้าลูกหลับนานเกิน 3 ชั่วโมง ต้องปลุกให้กินนม อาการแสดงว่าลูกได้นมเพียงพอคือ ลูกหลับนาน 2-3 ชั่วโมง ถ่ายปัสสาวะวันละ 6-8 ครั้ง ถ่ายอุจจาระอ่อนนุ่ม และน้ำหนักขึ้นตามเกณฑ์
• ให้ลูกดูดอย่างถูกวิธี รวมถึงการจัดท่า การเอาหัวนมเข้าปากและช่วยให้ลูกอมหัวนมได้ถูกต้อง (latch on) คือสอดหัวนมเข้าปากลูกให้ลึกถึงลานหัวนม ลิ้นอยู่ใต้ลานหัวนมแม่ เหงือกบนกดบนลานหัวนม ริมฝีปากแยกและแนบอยู่กับเต้านม นอกจากนี้ต้องการประเมินการดูดกลืน การเอาหัวนมออกจากปากเด็ก (สอดนิ้วเข้ามุมปากระหว่างช่องเหงือกของลูกก่อนเอาหัวนมออก) เป็นต้น
• ต้องให้มารดากระตุ้นให้ลูกดูดนมให้อิ่มในแต่ละมื้อ ถ้าหลับต้องปลุกโดยขยับเต้านม หรือใช้นิ้วกดที่เต้านมแม่เบาๆ และดูดให้เกลี้ยงเต้าทีละข้าง
• ไม่ให้นมผสม น้ำ หรืออาหารอื่นแก่ลูก และไม่ให้ลูกดูดหัวนมยาง เพราะจะทำให้ลูกสับสน

ปัญหาที่พบบ่อยในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่(11)

ปัญหาของหัวนม

1. หัวนมสั้น/บุ๋ม/บอด (Short/retreacted/inverted nipple)

การช่วยเหลือ

1. สร้างความมั่นใจว่าลูกสามารถดูดนมได้
2. จัดท่าอุ้มให้นมที่เหมาะสม เช่นท่าอุ้มลูกฟุตบอล และวิธีการดูดที่ถูกต้อง
3. ดึงหัวนมให้ยื่นยาวก่อนให้ลูกดูดนมดังวิธีที่กล่าวไว้ข้างต้น ถ้าหากไม่ได้ผล พิจารณาใช้ nipple shield

2. หัวนมใหญ่ หัวนมยาว

การช่วยเหลือ

1. สร้างความมั่นใจว่าลูกสามารถดูดนมได้ และยืนยันกับแม่ว่าหัวนมที่ใหญ่และอ่อนนุ่มสามารถยืดในปากของลูก ถ้าอมอย่างถูกต้อง
2. จัดท่าอุ้มให้นมที่เหมาะสม เช่นท่าอุ้มลูกฟุตบอล เน้นการประคองศีรษะลูกให้มั่นคงและกระตุ้นให้ลูกอ้าปากเต็มที่ร่วมกับการสอดหัวนมเข้าปากลูกอย่างนุ่มนวล ดันเนื้อเต้านมให้เข้าปากลูกมากที่สุด ในกรณีหัวนมใหญ่มาก ควรจัดท่าให้แม่โน้มตัวมากข้างหน้าเหนือปากลูกขณะกระตุ้นให้ลูกอ้าปากเต็มที่และสอดหัวนมเข้าปากลูก ก่อนประคองศีรษะลูกกลับเข้าสู่ท่าปกติ
3. หากน้ำนมยังไม่พอ ให้ cup feeding ไปก่อนในช่วงแรก เมื่อลูกโตขึ้น ปากจะใหญ่ขึ้นทำให้ลูกสามารถอมหัวนมและลานหัวนมให้ลึกได้ง่ายกว่าในช่วงแรกหลังคลอด

3. หัวนมเจ็บและแตก (Sore and cracked nipple) ควรหาสาเหตุและแก้ไขตามสาเหตุ สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ การอมหัวนมและลานหัวนมไม่ถูกต้อง

การช่วยเหลือ

1. สร้างความมั่นใจ ให้กำลังใจและอธิบายสาเหตุที่ทำให้หัวนมแตก
2. ตรวจเต้านม หัวนม ประเมินท่าอุ้ม การดูดนมของทารก
3. ในกรณีแม่เจ็บหัวนมไม่มาก หรือไม่มีหัวนมแตกชัดเจน ควรแก้ไขโดยการปรับท่าอุ้ม และกระตุ้นให้ลูกอมลึกถึงลานนม
4. ในกรณีที่แม่เจ็บหัวนมมากหรือหัวนมแตก ไม่จำเป็นต้องงดการให้นมลูก แต่ให้งดการใช้สบู่ ยาทาหรือสารเคมีทาหัวนม ให้ยาแก้ปวดเช่น acetaminophen, ibuprofen หรือ codeine และทำดังต่อไปนี้

• • ควรให้ลูกดูดนมข้างที่เจ็บน้อยกว่า และลองเปลี่ยนท่าอุ้มที่ทำให้แม่ไม่รู้สึกเจ็บ
  • ถ้าเต้านมคัดตึงมากให้บีบน้ำนมออกก่อน
  • ถ้าเจ็บหัวนมมากจนให้นมลูกไม่ได้ ให้ทิ้งช่วงข้างที่เจ็บ แต่ต้องบีบน้ำนมออกบ่อยครั้ง อาจใช้ปทุมแก้วครอบหัวนมป้องกันการระคายเคือง
  • ใช้น้ำนมส่วนหลังทาหัวนมที่เป็นแผล จะช่วยให้หัวนมหายเร็วขึ้น

ถ้าได้รับการช่วยเหลืออย่างถูกต้อง แม่ส่วนใหญ่จะสามารถให้นมลูกตามปกติภายใน 2-3 วัน

4. เต้านมคัด (Breast engorgement) มักเกิดในวันที่ 3-5 หลังคลอด เกิดจากการที่น้ำนมจำนวนมากอยู่ภายในเต้านมโดยไม่ได้ระบายออก ร่วมกับมีเลือดและน้ำเหลืองมาคั่งอยู่ เต้านมมีลักษณะตึง บวม แข็งเป็นมันวาว ผิวแดงเริ่มจากขอบลานนมและกระจายทั่วเต้านม ร้อน ลานนมและหัวนมแข็ง ปวด และอาจมีไข้ร่วมด้วย แต่มักไม่เกิน 24 ชั่วโมง

การป้องกัน ให้แม่ลูกอยู่ด้วยกันทันทีหลังคลอด ให้ลูกดูดทันทีหรือเร็วที่สุด ดูดบ่อยทุก 2-3 ชั่วโมง ให้ดูดนมให้หมดจากเต้าทีละข้างและเปลี่ยนสลับข้างให้ในครั้งถัดไป ไม่มีการให้นมผสมเสริม

การช่วยเหลือ

• ระบายน้ำนมออกจากเต้า โดย ถ้าลูกดูดนมได้ ให้ทำการนวดลานนมจนลานนมนุ่มลง หรือบีบน้ำนมด้วยมือบางส่วนก่อน ถ้าลูกดูดนมไม่ได้ เช่นลูกป่วยหรือแยกกับแม่ หรือแม่เจ็บเต้านมมาก ให้บีบน้ำนมออกด้วยมือหรือใช้เครื่องปั้ม(ควรใช้เครื่องปั้มนานเกิน 10 นาที) ร่วมกับป้อนนมแม่ด้วยถ้วยแก้ว
• การประคบเต้านมด้วยน้ำอุ่น เพื่อให้น้ำนมไหลดีขั้น ประคบเย็นหลังให้นมหรือบีบน้ำนมเพื่อลดการมีเลือดคั่ง บวม และลดปวด
• ให้ยาแก้ปวด ตามความจำเป็น และให้แม่พักผ่อนเต็มที่

5. ท่อนมอุดตัน (Blocked/Plugged duct) เกิดจากการระบายน้ำนมออกจากเต้านมบางส่วนได้ไม่ดี เกิดการคั่งของน้ำนม พบก้อนไตแข็งๆที่เต้านมส่วนใดส่วนหนึ่ง กดเจ็บที่ก้อน อาจบวมแดงเฉพาะที่ และไม่มีไข้

การช่วยเหลือ

• ประคบเต้านมด้วยผ้าอุ่นจัดประมาณ 3-5 นาทีก่อนให้นมลูก ให้ลุกดูดเต้านมข้างที่มีปัญหาก่อน เพื่อระบายน้ำนมได้มากขึ้น
• จัดท่าให้นมลูกโดยให้คางลูกชี้ไปบริเวณที่เป็นก้อน เพื่อให้ลิ้นของลูกรีดน้ำนมส่วนนั้นออกได้ ขณะลูกดูดให้นวดเบาๆเหนือบริเวณก้อนอุดตันไล่ไปถึงหัวนม
• ให้ลูกดูดบ่อยทุก 2-2 ½ ชั่วโมง ดูดนานอย่างน้อยข้างละ 15-20 นาที เมื่อลูกดูดนมเสร็จให้บีบน้ำนมออก
• ให้ยาแก้ปวดตามความเหมาะสม
• ตรวจสอบเสื้อชั้นในว่ารัดเกินไปหรือไม่

6. เต้านมอักเสบ (Mastitis) เกิดจากท่อน้ำนมอุดตัน เต้านมคัดตึงที่ไม่ได้รับการแก้ไข หัวนมที่แตกเป็นแผล ทำให้เกิดการอักเสบของเต้านม เกิดด้านเดียว ปวด บวม แดง ร้อน ร่วมกับมีไข้ตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียสขึ้นไป หรือน้ำนมมีรสเค็มมากขึ้น ทำให้ทารกปฏิเสธการดูดนม พบบ่อยในช่วง 2-3 สัปดาห์แรกหลังคลอด การอักเสบในช่วงแรกเป็นแบบไม่มีการติดเชื้อ ต่อมามีการติดเชื้อซ้ำซ้อนในภายหลังได้

การช่วยเหลือ

• ระบายนมออกจากเต้าดังวิธีการที่ได้กล่าวมาแล้ว
• สามารถให้ลูกดูดนมได้แต่ต้องดูดบ่อยและถูกวิธี
• เริ่มให้นมจากข้างที่ไม่มีปัญหาก่อน เพื่อกระตุ้น oxytocin reflex ให้มีน้ำนมไหลดีก่อน อาจประคบน้ำอุ่นประมาณ 3-5 นาทีก่อนให้นม
• ให้ยาแก้ปวดตามความเหมาะสม และประคบเย็นลดปวดหลังจากให้นมบุตร
• ถ้ามีอาการรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อ symptomatic treatment หรือมีหัวนมอักเสบติดเชื้อ แตกเป็นแผล หรืออาการไม่ดีขึ้นหลังระบายน้ำนม 24 ชั่วโมงไปแล้ว ควรให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย ได้แก่ cloxacillin 500 mg หรือ dicloxacillin 250 mg กิน 4 ครั้งต่อวัน ถ้าแพ้ penicillin พิจารณาให้ erythromycin หรือ clindamycin 300 mg กิน 4 ครั้งต่อวัน นานอย่างน้อย 10-14 วัน หรืออย่างน้อย 2 วันหลังจากอาการติดเชื้อทุเลาลง ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นหลังจากให้ยา 48-72 ชั่วโมง พิจารณา ultrasound ที่เต้านมเพื่อดูว่ากลายเป็น breast abscess หรือไม่

7. ฝีที่เต้านม (Breast abscess) จะเกิดหลังจากเต้านมที่อักเสบไม่ดีขึ้นหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา จะพบก้อนที่กดเจ็บของเต้านม สีผิวหนังที่ก้อนเปลี่ยนไปจากปกติ คลำได้คล้ายถุงน้ำ มี fluctuation ปวด บวม แดง ร้อนร่วมกับมีไข้ ตรวจ ultrasound ของเต้านมอาจพบก้อนหนอง

การช่วยเหลือ

• ระบายหนองออกจากเต้านม โดยใช้เข็มเจาะหรือผ่าตัด กรณีระบายหนอง ควรกรีดแผลตามแนวรัศมีของเต้านม
• ให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม เช่นเดียวกับเต้านมอักเสบ ในกรณีติดเชื้อรุนแรง หรือ progressive erythema อาจให้ vancomycin 30 mg/kg แบ่งให้ 2 ครั้ง/วัน เข้าทางหลอดเลือดดำ ควรให้ยานาน 10-14 วัน หลังจากระบายหนองออกแล้ว
• สามารถให้นมลูกได้ในข้างที่เป็นฝีที่ระบายหนองแล้ว ยกเว้นหากการผ่าเป็นแผลขนาดใหญ่ใกล้ลานนมหรือการผ่ามีการทำลายท่อน้ำนมมาก เมื่อดีขึ้นสามารถกลับมาให้นมข้างนั้นได้ โดยช่วงแรกอาจบีบน้ำนมหรือ pump นมออกก่อนเท่าที่แม่จะทนได้ มักใช้เวลา 2-3 วันก็จะดีขึ้น

8. น้ำนมไม่เพียงพอ แม่ส่วนใหญ่ที่มาขอรับคำปรึกษาเรื่องน้ำนมไม่เพียงพอ มักเกิดจากความเข้าใจผิดของมารดา สาเหตุของน้ำนมไม่พอจริงอาจเกิดได้จาก(12)

•  การเริ่มให้ดูดช้า ดูดไม่บ่อย ดูดระยะเวลาสั้น อมหัวนมและลานนมไม่ถูกต้อง ไม่ให้ดูดนมช่วงกลางคืน การให้นมผสมร่วมด้วย
• ลูกป่วย หรือมีความผิดปกติบางอย่าง/พิการไม่สามารถดูดนมได้ แต่ที่จริงมารดาสามารถเริ่มต้นกระบวนการการให้นมแม่ได้ ด้วยการบีบน้ำนมภายใน 1 ชั่วโมง หรือเริ่มให้โดยเร็วที่สุดบ่อยครั้ง
• มารดาขาดความมั่นใจในการให้นม ความเครียดความกังวล ไม่ต้องการจะให้นม

การป้องกัน

1. หลีกเลี่ยงการให้นมผสม การดูดจุกนมหลอก ให้ลูกดูดเร็วที่สุดและดูดได้บ่อยเท่าที่ต้องการ แนะนำการให้นมลูกอย่างถูกวิธี
2. ให้แม่หลีกเลี่ยงความเครียด พักผ่อนและรับประทานอาหารให้เพียงพอ
3. เมื่อแม่ไปทำงาน แม่สามารถให้นมลูกได้ในช่วงกลางคืนและตลอดเวลาที่แม่อยู่กับลูก แนะนำให้บีบเก็บน้ำนมทุก 3 ชั่วโมงและเก็บน้ำนมอย่างถูกต้อง

การช่วยเหลือ

1. ควรประเมินการมีน้ำนมของแม่และลักษณะที่แสดงว่าลูกได้น้ำนมพอ
2. ในกรณีที่น้ำนมพอ ควรสร้างความมั่นใจให้กับแม่ว่ามีน้ำนมพอ อธิบายให้แม่เข้าใจสาเหตุที่แม่เข้าใจผิดว่าลูกได้น้ำนมไม่เพียงพอ รวมทั้งติดตามแม่ และแก้ไขปัญหาอย่างสม่ำเสมอ
3. หากประเมินแม่และลูกพบว่ามีปัญหา เช่นลูกได้นมไม่พอจริงและมีการเจริญเติบโตไม่สมส่วน ควรส่งต่อเพื่อการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

ลักษณะที่แสดงว่าแม่มีน้ำนมเพียงพอสำหรับลูก ได้แก่

1. มีเต้านมตึง ไม่เจ็บก่อนให้นมลูกและนุ่มลงหลังให้ลูกดูด
2. มี let down reflex (น้ำนมไหลในข้างที่ไม่ได้ดูด)
3. มีเสียงลูกดูดกลืนนมเป็นจังหวะขณะดูดนม ริมฝีปากลูกเปียกชื้นหลังหยุดดูดนม

ลักษณะที่บ่งชี้ว่าแม่มีน้ำนมไม่เพียงพอ มีดังนี้

ไม่มีการขยายขนาดของเต้านมในช่วง3-5 วันหลังคลอด ไม่มีน้ำนมไหลต่อเนื่องขณะบีบนมในวันที่ 4-5 หลังคลอด

ในกรณีที่แม่บีบน้ำนมไม่เพียงพอ นอกจากการดูแลดังกล่าวข้างต้น อาจพิจารณาใช้ยากระตุ้นการสร้างน้ำนม คือ domperidone และ metoclopramide(13) โดยกลไกคือ เพิ่มการหลั่ง prolactin เนื่องจากยาทั้งสองตัวไปขัดขวางการทำงานของ dopamine โดยยาเหล่านี้จะมีประสิทธิภาพเมื่อมารดาต้องให้ทารกดูดนมบ่อยๆ วันละอย่างน้อย 8 ครั้ง ข้างละ 15 นาที เริ่มเห็นผลใน 24-48 ชั่วโมง แต่บางคนอาจนานถึง 4-5 วัน ถ้าเห็นผลให้ยาในขนาดเดิมนานประมาณ 1 อาทิตย์ และลดขนาดลง 10 mg ต่อ 1 สัปดาห์ ไม่ควรลดลงทันทีเนื่องจากทำให้น้ำนมแห้ง (1 tablet q 5 days)

Metoclopamine (10 mg oral tid)

สามารถผ่าน Blood brain barrier ได้ ดังนั้นจึงมี CNS side effect (depression) จึงแนะนำไม่ควรให้นานเกิน 4 สัปดาห์ นอกจากนี้อาจมีผลข้างอื่นๆเช่น GI symptoms

Domperidone ( 10-20 mg oral tid, qid)

ยาตัวนี้สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย เนื่องจากไม่ผ่าน Blood brain barrier และ ผ่านทางน้ำนมแม่น้อยกว่า ผลข้างเคียงที่อาจพบได้ ได้แก่ ปากแห้ง ปวดศีรษะ และปวดท้อง ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาชนิดนี้ในมารดาที่มี long QT interval, electrolyte imbalance, cardiac disease เนื่องจากจะทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ

แม้ว่ายา domperidone ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกาว่าสามารถใช้ในมารดาที่ให้นมบุตรได้ แต่ไม่แนะนำให้ให้ยาชนิดนี้เป็น routine เพื่อเพิ่มปริมาณน้ำนมในมารดาเนื่องจากตะหนักความปลอดภัยของมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Edozien L. The contraceptive benefit of breastfeeding. Afr Health. 1994;16(6):15, 7.
2. Trout KK, Averbuch T, Barowski M. Promoting breastfeeding among obese women and women with gestational diabetes mellitus. Curr Diab Rep. 2011;11(1):7-12.
3. Schwarz EB, Ray RM, Stuebe AM, Allison MA, Ness RB, Freiberg MS, et al. Duration of lactation and risk factors for maternal cardiovascular disease. Obstet Gynecol. 2009;113(5):974-82.
4. Kurabayashi T, Tamura R, Hata Y, Nishijima S, Tsuneki I, Tamura M, et al. [Secondary osteoporosis UPDATE. Bone metabolic change and osteoporosis during pregnancy and lactation]. Clin Calcium. 2010;20(5):672-81.
5. Feachem RG. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: promotion of personal and domestic hygiene. Bull World Health Organ. 1984;62(3):467-76.
6. Gdalevich M, Mimouni D, David M, Mimouni M. Breast-feeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Am Acad Dermatol. 2001;45(4):520-7.
7. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr. 2001;139(2):261-6.
8. Holmberg H, Wahlberg J, Vaarala O, Ludvigsson J, Group AS. Short duration of breast-feeding as a risk-factor for beta-cell autoantibodies in 5-year-old children from the general population. Br J Nutr. 2007;97(1):111-6.
9. Nemsadze K, Silagava M. Neuroendocrine foundation of maternal-child attachment. Georgian Med News. 2010(189):21-6.
10. และชมรมส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ร. คู่มือการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ สำหรับแพทย์ประจำบ้าน สาขาสูตินรีเวชวิทยา. กรุงเทพมหานคร2554.
11. พานิชกุล ป. ตำราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่. บริษัท สำนักพิมพ์ ไอยรา จำกัด: คณะกรรมการการจัดการเรียนการสอนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่; 2555.
12. Naylor A, Wester R. common breastfeeding problems. 3 ed. vermont: wellstart international; 2009.
13. Watcharee T. The use of breast milk in sick & preterm infant. 2556.

การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์
(Fetal Lung Maturity Tests)

นายแพทย์ภักดี แก้วแปงจันทร์
อาจารย์ที่ปรึกษา : แพทย์หญิงเกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

ภาวะหายใจลำบาก (Respiratory difficulties) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในทารกแรกเกิดที่ยังไม่มีพัฒนาการของปอดที่สมบูรณ์ ดังนั้นการทดสอบว่าปอดของทารกในครรภ์มีความสมบูรณ์พร้อมจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะเป็นกำหนดช่วงเวลาในการคลอดโดยเฉพาะการคลอดแบบผ่าตัดคลอด ปัจจุบันการให้ Steroid ก่อนที่จะคลอดและการให้สารลดแรงตึงผิว (Lung surfactant) ในทารกที่คลอดก่อนกำหนด จะมีประสิทธิภาพช่วยลดการเกิดหรือลดระดับความรุนแรงของภาวะกดการหายใจในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome : RDS) แต่ภาวะนี้ก็ยังเป็นกลุ่มอาการหลักที่พบได้บ่อยและมีความรุนแรงอยู่ในทารกแรกคลอดก่อนกำหนด

การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ (Fetal lung maturation) เป็นสิ่งที่ควรจะประเมินก่อนให้การตัดสินใจว่าควรจะให้ทารกสามารถคลอดได้หรือไม่ หรือควรจะคลอดในช่วงเวลาใด แต่ยกเว้นในรายที่จำเป็นต้องให้คลอดทันทีที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ทั้งทางด้านมารดาหรือทารกและการทดสอบนี้จะทำในกรณีที่อายุครรภ์ก่อน 39 สัปดาห์ ถึงแม้ว่าการทดสอบว่าปอดมีการพัฒนาสมบูรณ์พร้อมแล้วแต่ยังพบภาวะแทรกซ้อนในทารกที่คลอดก่อนกำหนดได้ เช่น ภาวะกดการหายใจในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome : RDS) ภาวะเลือดออกในช่องสมอง (Intraventricular hemorrhage) ภาวะลำไส้อักเสบ (Necrotizing enterocolitis) เป็นต้น

พัฒนาการและสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจ (Development and physiology of the respiratory system)

ระบบทางเดินหายใจเริ่มมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการขึ้นมาขณะทารกอยู่ในครรภ์มารดาหลังการฝังตัวที่ผนังมดลูกประมาณ 3-4 สัปดาห์การทบทวนพัฒนาการของระบบทางเดินหายใจมีความสำคัญในการอธิบายการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาต่างๆ ทั้งในภาวะปกติและภาวะที่ทารกป่วยเป็นโรคระบบทางเดินหายใจนอกจากนี้ยังมีความสำคัญต่อการปรับความหนักเบาของการทำกายภาพบำบัดทรวงอกที่เหมาะสมกับทารกเฉพาะรายต่อไป

พัฒนาการของระบบทางเดินหายใจสามารถแบ่งเป็นระยะต่างๆได้ 3 ระยะใหญ่ๆ ดังนี้ (1,2)

1. ระยะที่มีการสร้างอวัยวะที่จำเป็นของระบบทางเดินหายใจ (Morphogenesis or formation of the necessary respiratory structures) ระยะนี้จะมีการสร้างของท่อทางเดินหายใจและส่วนประกอบที่สำคัญของปอด สามารถแยกเป็นระยะย่อยๆ ได้ 5 ระยะ ดังนี้

1.1 Embryonic period

เริ่มต้นประมาณสัปดาห์ที่ 4 หลังจากการฝังตัวที่ผนังมดลูก มีการสร้างท่อทางเดินหายใจแรกเริ่ม

(Primitive airway) ซึ่งแตกแขนงมาจากเยื่อบุทางเดินอาหารชั้นในและมีการเจริญเติบโตแตกแขนงแทรกเข้าไปในชั้น Mesenchymal tissueที่อยู่รอบๆ ในระยะนี้เซลล์ที่สำคัญในการกำหนดรูปร่างของปอดคือ Peribronchialmesenchyma และ Splanchnopleura ระยะนี้มีเหตุการณ์ที่สำคัญๆ เกิดขึ้น 2 อย่าง คือ

1. มีการสร้างท่อทางเดินหายใจแรกเริ่ม (Primitive airway) ที่เจริญมาจากการแตกแขนงของเยื่อบุทางเดินอาหารชั้นใน
2. มีการสร้างหลอดเลือดบริเวณรอบๆ ทางเดินหายใจโดยเจริญมาจากชั้น Mesenchymaltissue

1.2 Pseudoglandular period

เริ่มประมาณสัปดาห์ที่ 6 หลังจากการฝังตัวที่ผนังมดลูกในระยะนี้ปอดจะทำหน้าที่เสมือนต่อมขับเมือกสร้างน้ำเมือกออกมาบุท่อทางเดินหายใจ ในระยะนี้ท่อทางเดินหายใจขนาดใหญ่จะปรากฏชัดเจนแล้ว มีการสร้าง Pulmonary artery และ Pulmonary vein มีการเจริญของ Epithelial cell จาก Primitive airway แยกส่วนของหลอดลมและหลอดอาหารออกจากกัน ถ้าระยะนี้การสร้างของ Epithelial cell ไม่สมบูรณ์จะทำให้มีทางติดต่อระหว่างหลอดลมและหลอดอาหาร เรียกความผิดปกตินี้ว่า Tracheoesophageal fistula (T-E fistula) ซึ่งเป็นความผิดปกติตั้งแต่กำเนิดของทารกที่พบได้บ่อย ในระยะนี้ท่อทางเดินหายใจจะแตกแขนงไปจนกระทั่งถึงระดับของ Terminal brochiolesมีการสร้างเซลล์ของระบบทางเดินหายใจที่มี Cilia ปกคลุมและเซลล์ที่ไม่มี Cilia ปกคลุมมีการสร้าง Globular cell , Basal cell, Mucous gland, Cartilage และกล้ามเนื้อเรียบผนังหลอดลม ซึ่งจะปรากฏชัดเจนเมื่ออายุครรภ์ 16 สัปดาห์

กะบังลมถูกสร้างขึ้นมาจากชั้น Mesenchymal tissue ทั้ง 2 ข้าง ซ้ายและขวามาบรรจบกันตรงกลาง ระยะนี้มีการสร้างกะบังลมเสร็จอย่างสมบูรณ์โดยกะบังลมจะทำหน้าที่เป็นตัวปิดกั้นระหว่างช่องอกและช่องท้องและกำหนดการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อปอดในแนวตั้ง หากการสร้างกะบังลมไม่สมบูรณ์โดยจะพบได้บ่อยในข้างซ้ายมากกว่าข้างขวา จะส่งผลให้เกิดภาวะ Congenital diaphragmatic hernia of Bochdalekหรือการดันตัวสูงขึ้นของกะบังลมส่งผลให้อวัยวะในช่องท้องดันเบียดเข้าไปในช่องอกและกดเบียดเนื้อเยื่อปอด ทำให้การเจริญเติบโตของเนื้อปอดลดลงเรียกภาวะนี้ว่า Pulmonary hypoplasia

1.3 Canalicular period

เริ่มต้นเมื่ออายุครรภ์ได้ประมาณ 16-28 สัปดาห์ ทางเดินหายใจส่วนต้นมีการสร้างเสร็จสมบูรณ์แล้วเป็นส่วนใหญ่ เนื้อเยื่อชั้น Mesenchymalจะเริ่มบางลงใน Terminal airway เพื่อเหมาะสมในการทำหน้าที่แลกเปลี่ยนก๊าซ เริ่มมีการสร้าง Alveolar cell type  และ Alveolar cell type  ซึ่ง Alveolar cell type  เป็นเซลล์ที่มีหน้าที่ในการสร้างสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ดังนั้นในระยะนี้จึงมีการสร้างสารลดแรงตึงผิวขึ้นอย่างมากมาย การสร้างสารลดแรงตึงผิวจะเสร็จสมบูรณ์สามารถทำหน้าที่ได้เมื่ออายุครรภ์ 34 สัปดาห์ นอกจากนี้หลอดเลือดฝอยบริเวณรอบๆ ทางเดินหายใจเริ่มหนาแน่นและปรากฏชัดเจนขึ้น

1.4 Saccular period

เริ่มเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 28-36 สัปดาห์ ทางเดินหายใจส่วนปลายจะขยายกว้างออก มีการสร้าง Terminal sacs หลอดเลือดฝอยจะปรากฏชัดเจนชิดกับ Terminal sac กั้นโดย Basement membrane เพื่อให้ความสามารถในการแลกเปลี่ยนก๊าซเป็นไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ

1.5 Alveolar period

เริ่มเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 36-37 สัปดาห์ มีการแยกของ Terminal sacculesออกเป็น Alveoli หลายๆอัน โดยแรกเกิดปอดของมนุษย์จะมี Alveoli ประมาณ 50 ล้านอัน กล้ามเนื้อเรียบของทางเดินหายใจจะตอบสนองต่อสิ่งเร้าต่างๆได้แล้ว

แผนภาพที่ 1 แสดง Morphogenesis or formation of the necessary respiratory structures

2. ระยะปรับตัวต่อการหายใจในอากาศภายนอกครรภ์มารดา (Adaptation to air breathing)

เมื่อแรกคลอดในปอดของทารกยังมีสารน้ำบรรจุอยู่ สารน้ำนี้ไม่ใช่น้ำคร่ำแต่เป็นผลรวมของพลาสมาที่กรองแล้ว ได้แก่ ฟอสโฟลิพิด (Phospholipid) โปรตีนและสารอื่นๆ ที่หลั่งจากเนื้อเยื่อปอด ในช่วงที่ทารกคลอดขณะที่ทรวงอกผ่านช่องคลอดของมารดาจะมีแรงกดจากมดลูก ผนังช่องคลอดและแรงดันในช่องท้องมารดา ทำให้เกิดแรงดันในทรวงอกทารกประมาณ 60-100 cmH2O ทำให้สารน้ำไหลจากส่วนบนของทางเดินหายใจออกมาทางปากและจมูกประมาณ 5-10 ml /น้ำหนักตัว 1 kg ขณะที่ลำตัวทารกคลอดออกมาแล้วทรวงอกที่เคยถูกกดก็จะขยายกลับสู่ปกติและมีแรงยืดหยุ่นดึงเอาอากาศเข้ามาแทนที่สารน้ำ สารน้ำในปอดทั้งหมดนี้ไม่ได้ถูกขับออกจากปอดทั้งหมด ส่วนหนึ่งที่เหลืออยู่จะค่อยๆ ถูกขับออกโดยการกลืนผ่านหลอดลม การไอ และการจาม ส่วนสารน้ำที่เหลือในถุงลมและทางเดินหายใจส่วนต่างๆจะเข้าสู่หลอดเลือดฝอยของปอดและถูกดูดซึมผ่านเข้าสู่ทางเดินน้ำเหลืองเพื่อดูดซึมเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดต่อไป

การหายใจครั้งแรกจะดึงเอาอากาศเข้าไปในทางเดินหายใจประมาณ 50-80 มิลลิลิตร การหายใจครั้งแรกที่ตามด้วยการร้องขณะหายใจออก จะทำให้มีการปิดของช่องสายเสียง (Glottis) บางส่วน ทำให้ความดันภายในทรวงอกเพิ่มขึ้น 10 cmH2O และภายในไม่กี่นาทีความจุของลมที่เหลืออยู่ในถุงลม (Functional residual capacity) จะมีค่าประมาณ 20-30 ml การที่มีสารลดแรงตึงผิวจะช่วยลดแรงตึงผิวในถุงลม ภายหลังการหายใจออกจะช่วยให้ถุงลมคงรูปอยู่ได้โดยไม่แฟบ ดังนั้นสารนี้จึงมีความสำคัญในการหายใจของทารก

สาเหตุที่กระตุ้นการหายใจครั้งแรก

ทารกจะหายใจครั้งแรกจากสิ่งกระตุ้น 3 อย่างคือ

1. ภาวะความเป็นกรดในเลือด ความเป็นกรดในเลือดเกิดจากการที่มีคาร์บอนไดออกไซด์คั่งและออกซิเจนลดลง ทำให้มีการกระตุ้นที่ตัวรับรู้ทางเคมี (Chemoreceptor) ที่อยู่บริเวณ Aortic arch เรียกว่า Aortic bodies และที่อยู่บริเวณทางแยก (Bifurcation) ของหลอดเลือดแดงใหญ่ Internal และ External carotids เรียกว่า Carotid bodies ซึ่งเป็นเซลล์ที่มีเลือดและระบบประสาทมาเลี้ยงมาก ในขณะเดียวกันก็มีอัตราเมทาบอลิซึมสูงและมีการใช้ออกซิเจนมากกว่าเนื้อเยื่ออื่นๆของร่างกายทำให้บริเวณนี้ไวต่อการเปลี่ยนแปลงของออกซิเจนในเลือดมาก เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงของออกซิเจนเพียงเล็กน้อยจึงมีผลกระตุ้นการทำงานของตัวรับรู้เคมีเหล่านี้ และส่งสัญญาณประสาทไปกระตุ้นศูนย์ควบคุมการหายใจบริเวณ Medulla oblongata ทำให้มีการหายใจเพิ่มขึ้น
2. ภาวะอุดกั้นที่สายสะดือ การผูกสายสะดือทำให้ความดันเลือดสูงขึ้น และกระตุ้นตัวรับความดันเลือด (Aortic baroreceptor) และระบบประสาทซิมพาเทติก ทำให้การหายใจเพิ่มขึ้น

3. การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิ การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิจากสิ่งแวดล้อมภายในครรภ์มารดาที่ 37c มาเป็น 28 c ในสิ่งแวดล้อมภายนอกครรภ์มารดาจะกระตุ้นศูนย์การหายใจได้โดยตรง ทำให้เกิดการหายใจเพิ่มขึ้นได้

3. ระยะที่มีการเจริญเติบโตเพิ่มและขยายขนาดของปอด (Dimensional growth)

การเจริญเติบโตของปอดในช่วงหลังคลอดนี้จะถูกกำหนดโดยปัจจัยหลายๆ อย่างเช่น พันธุกรรม สิ่งแวดล้อม ฮอร์โมนและการเจริญเติบโตของผนังทรวงอก ซึ่งสัมพันธ์กับการเจริญเติบโตของร่างกายทั่วไป พบว่าในคนสูงจะมีปอดที่ใหญ่กว่าคนเตี้ย การออกกำลังกาย Growth ฮอร์โมน หรือสภาพแวดล้อมที่มีออกซิเจนต่ำจะทำให้มีการเพิ่มจำนวนและขนาดของถุงลมในทางกลับกัน ความผิดปกติที่มีมาแต่กำเนิดของผนังทรวงอกจะมีผลต่อการเจริญของเนื้อเยื่อปอด เช่น ในภาวะ Pulmonary hypoplasia ดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น เป็นต้น

การสร้างสารลดแรงตึงผิว (Surfactant)

สารลดแรงตึงผิวเริ่มสร้างเมื่อทารกในครรภ์มีอายุประมาณ 22-24 สัปดาห์ โดยเซลล์ Alveolar cell type  พบมากเมื่ออายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ เป็นสารประกอบที่มี Phospholipid เป็นส่วนใหญ่ มีโปรตีนเป็นจำนวนน้อย และอาจมีคาร์โบไฮเดรตร่วมด้วย สารนี้จะเคลือบอยู่ที่ด้านในของถุงลมมีหน้าที่ลดแรงตึงผิวระหว่างรอยต่อของน้ำและลมในถุงลม ผลก็คือป้องกันไม่ให้ถุงลมแฟบขณะหายใจออก

ส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) พบว่าเป็น Phospholipid 90 เปอร์เซ็นต์ โดยมีส่วนประกอบหลักเป็น Phosphatidylcholine (PC หรือ Lecithin) และ Phosphatidylglycerol (PG) ส่วนตัวอื่นๆ เช่น Phosphatidylinositol (PI) , Phosphatidylethanolamine , Sphingomyelin พบได้เล็กน้อย ส่วนที่เหลืออีก 10 เปอร์เซ็นต์ เป็นกลุ่มโปรตีน (1,2,3)

ภาวะกดการหายใจในทารกแรกคลอด (Respiratory distress syndrome : RDS)

คือภาวะที่มีการขาดสารลดแรงตึงผิวในทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด ส่งผลให้มีแรงตึงผิวที่มากขึ้นบริเวณ Alveoli เป็นเหตุให้มีการตีบตันของถุงลม (Alveolar collapse) และทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซมีประสิทธิภาพลดลง ในที่สุดทารกก็จะเกิดภาวะขาดออกซิเจน (Neonatal hypoxia) และเกิดความผิดปกติของการทำงานของปอด เกิดภาวะ Acidosis และเพิ่ม Shunt ในปอด โดยอาการแสดงของภาวะกดการหายใจในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome : RDS) ได้แก่ หายใจเร็ว หายใจติดขัด หายใจโดยใช้กล้ามเนื้อทรวงอก และ ตัวเขียว ซึ่งจะเกิดขึ้นภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอด

ส่วนภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่พบร่วมกับภาวะกดการหายใจในทารกคลอดก่อนกำหนด (Respiratory distress syndrome : RDS) ได้แก่ Necrotizing enterocolitis , Patent ductusarteriosus , Intraventricular hemorrhage , Infection เป็นต้น ทารกบางคนที่มีชีวิตรอดอาจต้องพบกับภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น Bronchopulmonary dysplasia หรือ Chronic lung disease (3)

แผนภาพที่ 2 แสดงการเกิด Respiratory distress syndrome

ข้อบ่งชี้ในการทดสอบภาวะความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ (Indications for assessing fetal lung maturity)

เพื่อเป็นการป้องกันการคลอดทารกที่ยังไม่มีความสมบูรณ์พร้อมของปอด การทดสอบนี้จึงควรจะทำในกรณีที่จะให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ โดยอายุครรภ์ดังกล่าวได้จากการประเมินต่างๆ ดังต่อไปนี้ (3)

1. เคยได้รับการตรวจUltrasound เพื่อประเมินอายุครรภ์ในตอนที่อายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์ แล้วยืนยังว่าขณะนี้มีอายุครรภ์ไม่น้อยกว่า 39 สัปดาห์
2. ได้รับการตรวจพบเสียงหัวใจของทารก (Fetal heart tone) ทางหน้าท้องในการฝากครรภ์โดยใช้ Doppler ultrasonography ระยะเวลาไม่น้อยกว่า 30 สัปดาห์
3. ได้รับการตรวจพบว่ามีการตั้งครรภ์จากผลการตรวจเลือดหรือปัสสาวะ (Serum or urine human chorionic gonadotropin : hCG) มาแล้วอย่างน้อย 36 สัปดาห์

ซึ่งหากเข้าเกณฑ์ในข้อใดข้อหนึ่งซึ่งบ่งบอกว่ามีอายุครรภ์ตั้งแต่ 39 สัปดาห์ขึ้นไปก็สามารถให้คลอดได้เลย

จากการศึกษาพบว่าความเสี่ยงของการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome ที่คลอดโดยวิธีกำหนดเวลาเพื่อผ่าตัดคลอด (Elective cesarean delivery) จะเพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ในอายุครรภ์ระหว่าง 370/7 – 386/7สัปดาห์ และจากการศึกษาแบบ Retrospective ในการคลอดโดยวิธีกำหนดเวลาเพื่อผ่าตัดคลอด 1284 ราย พบว่า เกิดภาวะ Respiratory distress syndrome 25 รายต่อ 1000 รายของเด็กมีชีวิต ในอายุครรภ์ระหว่าง 370/7 – 386/7 สัปดาห์ และลดลงเหลือ7 รายต่อ 1000 รายของเด็กมีชีวิต ในอายุครรภ์ตั้งแต่ 390/7 สัปดาห์ขึ้นไป ส่วนการคลอดทางช่องคลอดปกติ (Vaginal delivery) โดยเฉลี่ยทั่วไปจะพบเพียง 3-4 รายต่อ 1000 รายของเด็กมีชีวิตในทุก ๆ อายุครรภ์ (4)

การทดสอบภาวะความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ (Fetal lung maturity tests)

การทดสอบทางห้องปฏิบัติการเพื่อทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ได้แก่ (3)

1. การตรวจหาความเข้มขนของส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิวของปอด (Particular components of pulmonary surfactant) ซึ่งเป็นการทดสอบแบบ Biochemical test เช่น

• การวัดอัตราส่วนของ Lecithin ต่อ Sphingomyelin
• การตรวจหาสาร Phosphatidylglycerol
• การทดสอบ Shake Test
• การทดสอบ Foam Stability Index (FSI)

2. การตรวจหาส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิวฟอสโฟไลปิด (Surface active effects of phospholipids)ซึ่งเป็นการทดสอบแบบ Biophysical test เช่น

• การตรวจหารปริมาณ Lamellar body count
• Fluorescence polarization ( TDx-FLM II )

ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปว่า วิธีการทดสอบใดที่เป็นวิธีมาตรฐานหรือให้ผลการทดสอบที่ให้ความน่าเชื่อถือเหนือกว่าวิธีการทดสอบอื่น ๆ อย่างชัดเจน

1. Lecithin Sphingomyelin Ratio

เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกโดยการใช้วิธีการตรวจหาอัตราส่วนระหว่างสาร Lecithin ต่อสาร Sphingomyelinในน้ำคร่ำของทารก โดยปกติเมื่ออายุครรภ์มากขึ้นจะมีปริมาณของสาร Lecithin ในน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นตามไปด้วย ส่วนปริมาณของสาร Sphingomyelinจะค่อนข้างคงที่ไม่เปลี่ยนแปลงตลอดอายุครรภ์

วิธีการทดสอบนี้ใช้เทคนิค Thin layer chromatography โดยใช้ค่า Cutoff สัดส่วนที่ 2 ถือว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ ซึ่งค่านี้อาจแตกต่างกันได้บ้างในแต่ละห้องปฏิบัติการที่กำหนดขึ้นเอง

เมื่อเปรียบเทียบกับการทดสอบด้วยวิธีอื่น ๆ พบว่าวิธีนี้ค่อนข้างจะมีข้อจำกัดอยู่บ้าง เช่น ราคาแพง ใช้เวลาในการทดสอบนาน (5-6 ชั่วโมง) และต้องทำด้วยผู้ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน ส่วนเรื่องการแปรปรวนของค่าที่ได้จะถูกรบกวนด้วยเลือดและ Meconium ที่ปนเปื้อนได้เช่นกัน

2. Phosphatidylglycerol Presence

Phosphatidylglycerolเป็นส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิวของปอดซึ่งจะมีปริมาณเพียงเล็กน้อยเท่านั้น โดยที่ Phosphatidylglycerolจะเป็นตัวช่วยสาร Phospholipid ให้กระจายไปยัง Alveolar surface ได้เร็วขึ้น ซึ่งจะตรวจพบ Phosphatidylglycerolได้เฉพาะช่วงที่มีความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์แล้วเท่านั้น

การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในวิธีนี้ ใช้การตรวจหาสาร Phosphatidylglycerolด้วยเทคนิค Thin layer chromatography ปัจจุบันพัฒนามาใช้เทคนิค Slide agglutination test โดยใช้ Antisera เป็นตัวจับซึ่งมีความจำเพาะต่อ Phosphatidylglycerolการทดสอบด้วยวิธีนี้จะได้ผลรวดเร็ว และไม่ถูกรบกวนการแปลผลด้วยการปนเปื้อนของเลือด Meconium หรือสารแปลกปลอมอื่น ๆ

จากการศึกษาก่อน ๆ พบว่าหากทดสอบพบว่ามีสาร Phosphatidylglycerol จะมีโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นภาวะRespiratory distress syndrome ต่ำมาก (น้อยกว่า 1 %) แต่หากไม่พบสาร Phosphatidylglycerol จะมีโอกาสเกิดภาวะนี้ประมาณ 25 % จะเห็นได้ว่าผลของการทดสอบด้วยวิธีนี้ไม่สามารถนำมาคาดคะเนการเกิดภาวะนี้ได้ (5)

3. Shake Test

เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ โดยอาศัยหลักการของความสามารถในการคงสภาพของฟองอากาศของสารลดแรงตึงผิวของปอด (Surfactant) เมื่อทดสอบร่วมกับการผสมในสาร Ethanol ซึ่งสาร Ethanol นี้จะเป็นตัวที่ทำปฏิกิริยาในการแย่งจับกับสาร Surfactant เพื่อไม่ให้เกิดฟองอากาศเกิดขึ้น โดย Ethanol จะไปกำจัดส่วนประกอบต่าง ๆ ในการเกิดฟองอากาศของน้ำคร่ำ เช่น Protein , Bile salts , Salt of free fatty acid เป็นต้น ซึ่งถ้าหากมีสาร Surfactant ไม่เพียงพอในการแย่งจับกับสาร Ethanol เมื่อทดสองด้วยวิธีนี้ก็จะไม่สามารถคงสภาพของฟองอากาศได้

จากการศึกษาพบว่าสาร Ethanol ความเข้มข้น 47.5 เปอร์เซ็นต์ เมื่อนำมาทดสอบผสมกับน้ำคร่ำที่มีสาร Surfactant ที่เพียงพอที่บ่งบอกถึงความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ โดยผสมในอัตราส่วน Ethanol1 ส่วนต่อน้ำคร่ำ 2 ส่วน เขย่าอย่างแรงเป็นเวลา 15 วินาที ตั้งทิ้งไว้อ่านผลที่ 15 นาที หากพบว่ามีลักษณะของฟองอากาศที่ครบเต็มวงที่พื้นผิวของหลอดทดลองจะแปลผลว่า Positive ซึ่งจะบ่งบอกว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์และสัมพันธ์กับภาวะRespiratory distress syndrome น้อย

ดังนั้นการทดสอบด้วยวิธี Shake Test จึงเหมาะสมที่จะนำมาใช้เป็นวิธีทดสอบแบบ Screening test ซึ่งจะสามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับความสมบูรณ์ของปอดของทารกได้

4. Foam Stability Index (FSI)

เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกโดยอาศัยหลักการเดียวกับการทดสอบแบบของวิธี Shake test ซึ่งปัจจุบันได้มีการพัฒนาอุปกรณ์ในการใช้ทดสอบที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นคือ The kit contains test ซึ่งเป็นชุดหลอดการทดลองที่มีสาร Ethanol บรรจุอยู่แล้วซึ่งแต่ละหลอดการทดลองมีความเข้มข้นของสาร Ethanol แตกต่างกันคือความเข้มข้นในช่วง 44 – 50 เปอร์เซ็นต์ แล้วจึงนำน้ำคร่ำปริมาณ 0.5 มิลลิลิตร ใส่เข้าไปในแต่ละหลอดการทดลอง โดยจะมีหลอดควบคุมการทดสอบคือ ใช้ Ethanol ความเข้มข้น 50 เปอร์เซ็นต์ ผสมกับสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ในปริมาณที่เพียงพอในการแย่งจับกับสาร Ethanol เพื่อสามารถคงสภาพฟองอากาศไว้ได้ หลังจากนั้นนำชุดหลอดการทดลองดังกล่าวเขย่าแล้วติดตามดูความสามารถในการคงสภาพของฟองอากาศครบเต็มวงที่ผิวของหลอดการทดลอง โดยพบว่าถ้าพบฟองอากาศในหลอดทดลองที่บรรจุสาร Ethanol ความเข้มข้นที่สูงขึ้นจะสัมพันธ์กับความสมบูรณ์ของปอดของทารกมากขึ้นตามไปด้วย

พบว่าถ้าสามารถคงสภาพของฟองอากาศในหลอดทดลงที่มีความเข้มข้นของ Ethanol 47.5 เปอร์เซ็นต์ ได้ แสดงว่ามีค่า Foam Stability Index (FSI) เท่ากับ 47.5 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งบ่งบอกว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์และสัมพันธ์กับภาวะ Respiratory distress syndrome น้อย

การทดสอบด้วยวิธีนี้สามารถนำมาใช้เป็นวิธี Screening test ได้ดี ทำได้ง่าย รวดเร็ว และไม่จำเป็นต้องใช้บุคลากรเฉพาะทาง มีค่า Sensitivity สูงและค่า Specificity ปานกลาง

5. Lamellar body count

สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ถูกสร้างขึ้นโดย Pneumocytes type II และถูกเก็บสะสมไว้ในรูปแบบของ Lamellar body ซึ่งจะปล่อยกระจายออกไปยังช่องว่างภายในถุงลมปอด (Alveoli space) และยังมีบางส่วนที่ถูกขับออกมายัง Amniotic Fluid โดยทั่วไปแล้วขนาดของ Lamellar body จะมีขนาดเท่ากับเกล็ดเลือด (Platelet) ดังนั้นจึงสามารถใช้เครื่องตรวจนับเกล็ดเลือด (Standard hematologic counter) มาใช้ในการตรวจหารปริมาณของ Lamellar body ได้เช่นกัน ทำได้ง่าย รวดเร็ว และค่าใช้จ่ายไม่แพง แต่ปัจจุบันก็ยังไม่ได้มีการจัดทำ Protocol , Guideline , เครื่องมืออุปกรณ์ที่ใช้นับ Lamellar body หรือค่า Cutoff ที่จะเป็นตัวกำหนดว่าทารกจะไม่มีภาวะ Respiratory distress syndrome

พบว่าการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome ในทารกแรกเกิดจะลดลงได้ หากตรวจพบว่ามีจำนวนของ Lamellar body ในน้ำคร่ำปริมาณที่สูงขึ้น

ในการศึกษาแบบ Cohort study (6) จำนวนหญิงตั้งครรภ์ 527 ราย โดยใช้ค่า Cutoff เปรียบเทียบกัน 2 ค่า คือ ค่าปริมาณ Lamellar body ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 30,000 และ ค่าปริมาณ Lamellar body ที่มากกว่า 50,000 เพื่อเป็นค่าที่ใช้บ่งบอกว่าทารกในครรภ์จะไม่เกิดภาวะ Respiratory distress syndrome ซึ่งจะพบว่าอัตราการเข้ารับการรักษาของเด็กแรกเกิดใน Neonatal intensive care unit (NICU) อัตราการต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ (Neonatal respiratory assistance) รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ของทารกคลอดก่อนกำหนด พบได้น้อยในกลุ่มที่ใช้ค่าปริมาณ Lamellar body ที่มากกว่า 50,000 สัมพันธ์กับอีกการศึกษาหนึ่งที่ทำในหญิงตั้งครรภ์ 80 รายพบว่ามีค่า Negative predictive value 93% ในการทดสอบความสมบูรณ์ของปอด โดยใช้ค่าปริมาณ Lamellar body ที่มากกว่า 50,000 (7)

การปนเปื้อนของ Meconium และเลือด ส่งผลให้การนับค่าของ Lamellar body เพิ่มมากขึ้น ซึ่งเป็นผลมาจากการปนเปื้อนของเกล็ดเลือด แต่ถ้าหากไม่สามารถทดสอบหาปริมาณ Lamellar body ได้ทันทีจากน้ำคร่ำที่ส่งตรวจจะทำให้เกิดภาวะ Coagulation ขึ้นซึ่งจะส่งผลให้ปริมาณ Lamellar body ที่นับได้ปริมาณลดลง

6. Fluorescence Polarization

เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกโดยการใช้ Fluorescenceprobe ในการทดสอบน้ำคร่ำตัวอย่าง อาศัยหลักการของการแย่งจับ Probe ระหว่าง Albumin กับ Surfactant เมื่อมีการแย่งจับที่บริเวณ Fluorescenceprobe โดย Albumin จะแสดงค่า Polarization values ว่าสูง แต่หากถูกแย่งจับได้ด้วย Surfactant จะแสดงค่า Polarization values ว่าต่ำ

ในการทดสอบน้ำคร่ำหาความสมบูรณ์ของปอดทารกนั้น วิธี Fluorescence Polarization จะอ่านผลแบบอัตโนมัติ โดยเปรียบเทียบสัดส่วนของ Surfactant ต่อ Albumin ในน้ำคร่ำส่งตรวจ ซึ่งค่าที่ได้จะสัมพันธ์กับความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์

Fluorescence Polarization เป็นการทดสอบที่ง่าย รวดเร็ว อ่านผลอัตโนมัติ มีใช้กันอย่างแพร่หลาย ค่าที่ได้อาจจะมีความแตกต่างได้บ้างในห้องปฏิบัติการที่ต่างกัน และวิธีนี้ใช้ปริมาณน้ำคร่ำเล็กน้อยประมาณ 1 มิลลิลิตร

Fluorescence Polarization ที่ใช้หัว Probe แบบ TDx-FLM II จะแปลผลค่าที่ออกมาได้ ดังนี้

• ปริมาณ 55mg Surfactant ต่อ 1 gm Albumin แปลว่า ปอดมีความสมบูรณ์ดี
• ปริมาณที่น้อยกว่า 40 mg Surfactant ต่อ 1 gm Albumin แปลว่า ปอดยังไม่มีความสมบูรณ์พร้อม
• ปริมาณ 40 – 54 mg Surfactant ต่อ 1 gm Albumin แปลว่า ไม่สามารถบอกได้ว่าปอดมีความสมบูรณ์หรือไม่

จากการทบทวนการศึกษาแบบ Retrospective analysis พบว่าในจำนวน 185 การตั้งครรภ์ มี 15 รายเป็นภาวะRespiratory distress syndrome และ 170รายไม่เป็นภาวะนี้โดยได้ใช้ค่า Cutoff ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 45 mg/g พบว่ามี Sensitivity 100 % (95 % CI,82-100%) และมี Specificity 84% (95 % CI,78-89%) แต่การทดสอบด้วยวิธีนี้อาจได้รับความแปรปรวนจากการปนเปื้อนของเลือดและ Meconium (8)

ตารางที่ 1 แสดงการเปรียบเทียบวิธีการทดสอบ Fetal Lung maturity test

จากตารางที่ 1 พบว่าการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ในแต่ละวิธีมีค่า Negative predictive value ค่อนข้างสูงทุกวิธี ทำให้มีความน่าเชื่อถือได้ค่อนข้างสูงเมื่อทดสอบแล้วพบว่าทารกมีความสมบูรณ์ของปอดแล้วจะพบว่าทารกในครรภ์จะมีภาวะ Respiratory distress syndromeได้น้อย ส่วนถ้าหากผลการทดสอบออกมาพบว่าทารกในครรภ์ยังไม่มีความสมบูรณ์ของปอดโดยพิจารณาจากค่า Positive predictive value ซึ่งค่าที่ได้ค่อนข้างต่ำนั้น แสดงว่าไม่สามารถนำมาทำนายภาวะ Respiratory distress syndrome ของทารกในครรภ์ได้อย่างแม่นยำได้

โดยการทดสอบในแต่ละวิธีนั้นจะเป็นทดสอบเพื่อยืนยันว่าทารกในครรภ์มีความสมบูรณ์ของปอดหรือไม่ แต่ไม่สามารถนำมาใช้ในการคาดคะแนอายุครรภ์ของทารกได้ โดยภาวะ Respiratory distress syndrome จะเกิดขึ้นได้ขึ้นกับปัจจัยหลักสองประการคือ ผลการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์และอายุครรภ์ของทารกในขณะที่ทำการทดสอบในเวลานั้น

อัตราการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome ในกลุ่มที่ได้รับการทดสอบดูได้จากค่า Positive predictive value ดังนั้นการใช้ทั้งผลการทดสอบและอายุครรภ์ของทารกมาประกอบกันจะทำให้สามารถนำมาใช้ในการแนะนำ การวางแผนการรักษาก่อนคลอด และการให้ข้อมูลความเสี่ยงต่าง ๆ ของทารกในครรภ์ที่จะทำให้เกิดภาวะRespiratory distress syndrome โดยเฉพาะที่เลือกวิธีการคลอดแบบกำหนดช่วงเวลา (Elective delivery) (3)

Clinical considerations and Recommendations for Fetal Lung Maturity Test (3)

1. ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ Amniocentesis ในช่วง 3rd trimester

• ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ จากการทำ Amniocentesis จะพบได้น้อยมากหากทำโดยใช้วิธี Ultrasound guidance
• จากการรวบรวมการศึกษาทั่วไปพบภาวะแทรกซ้อนประมาณ 0.7%ได้แก่ Preterm labor , Premature rupture of membrane , Placenta abruption , Placenta hemorrhage , Uterine rupture , Fetal maternal hemorrhage เป็นต้น

2. อายุครรภ์ที่ไม่จำเป็นต้องตรวจความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์

• อายุครรภ์ที่น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ไม่จำเป็นต้องทดสอบ เพราะโดยส่วนใหญ่แล้วจะยังไม่พบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ แต่ถ้าหากมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ทั้งทางด้านมารดาหรือทารกในครรภ์ก็สามารถพิจารณาให้คลอดได้เลยโดยไม่ต้องการทดสอบ

3. ประสิทธิภาพของการให้ Corticosteroid ก่อนการคลอด

• การให้ Corticosteroid ก่อนการคลอด มีผลอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome แต่จะไม่ส่งผลต่อค่าการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์
• จากการรวบรวมแนวทางการให้ Corticosteroid ของการประชุม The Committee on Obstetric Practice แนะนำให้ปฏิบัติดังนี้ (9)
• ชนิดของ Corticosteroid ที่แนะนำให้ไช้ในแต่ละ Courses คือ

1. 1. Betamethasone 12 mg intramuscular every 24 hours : 2 doses
   2. Dexamethasone 6 mg intramuscular every 12 hours : 4 doses

ซึ่งพบว่าให้ผลไม่แตกต่างกันในเรื่องการลดการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome โดยที่พิจารณาให้เป็นกรณีดังนี้ คือ

• 1 Course สำหรับอายุครรภ์ระหว่าง 24 – 34 สัปดาห์ ที่คาดว่าจะมีการคลอดภายในระยะเวลา 7 วัน
• 1 Course สำหรับอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ที่มาด้วยอาการน้ำเดินก่อนครบกำหนด (PROM)
• 1 Course สำหรับอายุครรภ์ระหว่าง 320/7 – 336/7สัปดาห์ ที่มาด้วยอาการน้ำเดินก่อนครบกำหนด (PROM) ซึ่งยังไม่มีผลสรุปในการอย่างชัดเจน แต่พบว่ายังมีประโยชน์ในด้านการกระตุ้นความสมบูรณ์ของปอดอยู่บ้างเล็กน้อย
• Rescue therapy คือ การให้ Corticosteroid ซ้ำหลังจากที่เคยได้มาแล้ว 1 Course ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน แต่แนะนำให้ได้ในกรณีที่ ระยะเวลาที่ได้มาแล้วนานกว่า 2 สัปดาห์ อายุครรภ์ยังน้อยกว่า 326/7 สัปดาห์ และคาดว่าจะคลอดหลังจากนี้อีก 1 สัปดาห์
• ไม่แนะนำให้ Corticosteroid มากกว่า 2 Course (Multiple courses)

4. การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์สำหรับครรภ์แฝด

• จากการศึกษาต่างๆยังไม่สามารถให้ข้อสรุปเกี่ยวกับการทดสอบภาวะความสมบูรณ์ของปอดของทารกครรภ์แฝด ซึ่งบางการศึกษาพบว่าควรจะใช้ค่า Cutoff สำหรับการทดลองในวิธีต่างๆที่สูงกว่าครรภ์เดี่ยวเมื่อเปรียบเทียบกันตามช่วงอายุครรภ์ที่เท่ากัน
• อายุครรภ์ตั้งแต่ 300/7-326/7สัปดาห์ในครรภ์แฝด ควรทำ Amniocentesis เพื่อทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกทั้งสองถุงการตั้งครรภ์
• อายุครรภ์ตั้งแต่ 330/7สัปดาห์ในครรภ์แฝด แนะนำให้ทำ Amniocentesis เพื่อทดสอบความสมบูรณ์ของปอดแค่ในถุงการตั้งครรภ์อันใดอันหนึ่งก็เพียงพอตามตารางที่ 2
• อายุครรภ์ตั้งแต่ 380/7สัปดาห์ในครรภ์แฝด ไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์

5. ภาวะความผิดปกติของน้ำคร่ำต่อการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์

• ภาวะ Oligohydramnios (Amniotic fluid index < 5 cm.) การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์โดยวิธี Lecithin/Sphingomyelin ratios , Phosphatidylglycerol presence และ Lamellar body count จะให้ผลการทดสอบที่เหมือนกันกับภาวะน้ำคร่ำปกติในอายุครรภ์ที่เท่ากัน
• ภาวะ Polyhydramnios (Amniotic fluid index > 25 cm.) การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์โดยวิธี Lecithin/Sphingomyelin ratios , Phosphatidylglycerol presence และ Lamellar body count จะให้ค่าการทดสอบที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับภาวะน้ำคร่ำปกติในอายุครรภ์ที่เท่ากัน

6. การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์โดยใช้น้ำคร่ำจากแอ่งในช่องคลอด

• พบว่าเมื่อนำน้ำคร่ำจากแอ่งในช่องคลอด (Vaginal collection) หลังจากที่มีการแตกของถุงน้ำการตั้งครรภ์(Preterm premature rupture of membranes)มาทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์จะให้ผลการทดสอบที่น่าเชื่อถือเมื่อเทียบกับการทดสอบน้ำคร่ำจากการทำ Transabdominal amniocentesis โดยมีค่า Specitivity 100% , Positive predictive value 100% ส่วนค่า Sensitivity 42%และค่า Negative predictive value 36%ซึ่งเป็นค่าที่ค่อนข้างต่ำในการคาดการการเกิดภาวะRespiratory distress syndrome

7. การปนเปื้อนของเลือดและ Meconium ในน้ำคร่ำส่งตรวจ

• พบว่าการปนเปื้อนของเลือดในน้ำคร่ำส่งตรวจ จะทำให้ค่าการทดสอบเกิดผล False immature fetal lung maturity เพิ่มขึ้นได้

8. การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์สำหรับมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

• สำหรับมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์แต่สามารถคุมระดับน้ำตาลได้ดีพบว่าการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ไม่จำเป็นต้องทำหากจะให้คลอดในอายุครรภ์หลัง 39 สัปดาห์เป็นต้นไป ซึ่งการเกิดภาวะ Respiratory distress syndromeพบได้น้อยมากและบางการศึกษายังพบว่าหากทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน การคลอดหลังอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ก็ไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบเช่นกัน
• สำหรับมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์แต่คุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีพอควรจะให้ทำการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ทุกรายหากจะพิจารณาให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์

9. การทดสอบที่พบภาวะ Immature fetal lung maturity และการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ซ้ำ

• หากพบว่าหลังการทดสอบทารกมีภาวะ Immature fetal lung maturity การตัดสินใจวางแผนการรักษา การพิจารณาให้คลอด ขึ้นอยู่กับการเปรียบเทียบความเสี่ยงต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้นต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์หากจะให้ดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไป โดยจะต้องนำเอาเรื่องอายุครรภ์ของทารกมาประกอบการพิจารณาด้วยเสมอ
• การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ซ้ำนั้นยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน

บทสรุป

การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ (Fetal lung maturity tests) เป็นการทดสอบที่ควรจะนำมาใช้เพื่อช่วยประเมินก่อนการตัดสินใจว่าสามารถให้ทารกในครรภ์คลอดได้หรือไม่ โดยที่ทารกจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะการกดการหายใจในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome : RDS) และภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ของทารกที่คลอดก่อนกำหนดให้น้อยที่สุดโดยเฉพาะการคลอดผ่าตัดแบบกำหนดเวลา ซึ่งควรทำการทดสอบทุกรายที่จะให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ แต่สำหรับในรายที่จำเป็นต้องให้คลอดทันทีเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ทั้งทางด้านมารดาหรือทารกก็ไม่จำเป็นต้องรอเพื่อทำการทดสอบดังกล่าว

บรรณานุกรม

1. Gabriel GH, Fonta/n JJP. Development of the respiratory system. In: Behrman RE, Kligegman RM, Jensen HB. Eds. Nelson textbook of pediatrics. 16th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2000.
2. Prasad SA, Hussey J.Growth and development of the cardiorespiratory system. In: Prasad SA, Hussey J. Eds. Paediatric respiratory care: a guide for physiotherapists and health professionals. 1st ed. London: Chapman & Hall, 1995:5, 16.
3. The American College of Obstetricians andGynecologists (ACOG), Practice Bulletin, Clinical managent guidelines for obstetrician gynecologists number 97 , September 2008, Replaces Educational Bulletin Number 230, November 1996 , VOL. 112, NO. 3
4. Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M, Solda G, Salvadori A,Trevisanuto D. Neonatal respiratory morbidity risk andmode of delivery at term: influence of timing of electivecaesarean delivery. ActaPaediatr 2004;93:643–7. (LevelII-2)
5. Field NT, Gilbert WM. Current status of amniotic fluidtests of fetal maturity. ClinObstetGynecol1997;40:366–86. (Level III)
6. Ventolini G, Neiger R, Hood DL, Belcastro MR. Changesin the threshold of fetal lung maturity testing and neonataloutcome of infants delivered electively before39weeks gestation: implications and cost-effectiveness.J Perinatol2006;26:264–7. (Level II-3)
7. Khazardoost S, Yahyazadeh H, Borna S, Sohrabvand F,Yahyazadeh N, Amini E. Amniotic fluid lamellar bodycount and its sensitivity and specificity in evaluating offetal lung maturity. J ObstetGynaecol2005;25:257–9.(Level II-3)
8. Fantz CR, Powell C, Karon B, Parvin CA, Hankins K,Dayal M, et al. Assessment of the diagnostic accuracy ofthe TDx-FLM II to predict fetal lung maturity. ClinChem2002;48:761–5. (Level II-3)
9. The American College of Obstetricians and Gynecologists Women’s Health Care Physicians Reaffirmed 2013 Committee Opinion No. 475