การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันระหว่างตั้งครรภ์

การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันระหว่างตั้งครรภ์

พญ.พนิดา มีลาภกิจ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.อินทิรา ศรีประเสริฐ


การสร้างภูมิคุ้มกันให้กับมารดา เป็นสิ่งที่ช่วยป้องกันอันตรายจากการติดเชื้อได้ทั้งในมารดาและทารก และยังสามารถป้องกันการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกหลังคลอดได้(1) สิ่งที่คาดว่าดีที่สุดคือการสร้างภูมิคุมกันให้กับมารดาตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ถ้าไม่เคยได้ก่อนตั้งครรภ์บางครั้งอาจพิจารณาให้ขณะตั้งครรภ์ได้ตามความเหมาะสม

ผู้หญิงยังไม่มีภูมิคุ้มกัน สมควรจะได้รับการฉีดวัคซีนเมื่อมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ เนื่องจากถ้ามีติดเชื้อแล้วอาจมีอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก ทั้งนี้การให้วัคซีนขณะตั้งครรภ์ก็ต้องมีการปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสมด้วย และพบว่าการสร้างภูมิคุ้มกันในหญิงก่อนตั้งครรภ์และขณะตั้งครรภ์มีประสิทธิภาพดีพอๆกัน(2)

สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศสหรัฐอเมริกาได้เผยแพร่แนวทางการให้วัคซีนสำหรับหญิงตั้งครรภ์ไว้ว่า(3) ผู้ที่ให้วัคซีนควรเลือกวัคซีนชนิดที่เหมาะสมและมีข้อบ่งชี้ในการให้ โดยประเมินถึงความเสี่ยงที่ได้จากการรับวัคซีน และประโยชน์ต่อการป้องกันการติดเชื้อด้วย และถ้าหลังคลอดบุตรแล้วควรจะได้รับวัคซีนทั้งหมดที่แนะนำหรือยังไม่ได้ฉีดในขณะตั้งครรภ์ (เช่น หัด, คางทูม, หัดเยอรมัน, อีสุกอีใส, บาดทะยัก, ไอกรน เป็นต้น)

ความสำคัญอีกประการคือ สูตินรีแพทย์มักเป็นแพทย์คนแรกที่ได้พบหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่กำลังเตรียมพร้อมต่อการมีบุตร ซึ่งเป็นโอกาสอันดีที่จะได้ตรวจคัดกรองหรือให้คำแนะนำในการฉีดวัคซีนที่เหมาะสม อย่างไรก็ตามปัจจัยทางเศรษฐสถานะของผู้ป่วย ความรู้ในการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับวัคซีน ความปลอดภัยและวิธีการให้วัคซีนก็เป็นสิ่งที่ต้องคำนึงเช่นกัน (4,5)

การสร้างเสริมภูมิคุ้มกัน คือ การทำให้ร่างกายมีภูมิคุ้มกันมากขึ้น แบ่งออกได้เป็น 2 วิธี ได้แก่

  1. การให้ภูมิคุ้มกันจากคน หรือ สัตว์ที่สร้างมาก่อนแล้ว (passive immunization) โดยเรียกสารที่ให้นี้ว่า เซรุ่ม หรือ ซีรั่ม (serum) มักจะใช้ในกรณีที่ได้รับหรือสัมผัสกับสิ่งแปลกปลอมมาแล้ว ตัวอย่างของเซรุ่ม ได้แก่ เซรุ่มแก้พิษงู เซรุ่มแก้พิษสุนัขบ้า เป็นต้น
  2. การกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันเอง (active immunization) โดยเรียกสารที่ให้ว่า วัคซีน (vaccine) มักจะใช้ในกรณีป้องกันก่อนสัมผัสสิ่งแปลกปลอม ตัวอย่างของวัคซีน ได้แก่ วัคซีนป้องกันหัดเยอรมัน วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ เป็นต้น

ชนิดของวัคซีน วัคซีนแบ่งออกได้เป็น 3 ชนิด ได้แก่

  1. ท็อกซอยด์ (toxoids) เป็นวัคซีนที่ได้จากการนำเชื้อโรคมาทำลายความเป็นพิษให้หมดไป แต่ยังมีคุณสมบัติในการนำมากระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ดี เช่น พิษจากโรคคอตีบ พิษจากโรคบาดทะยัก เป็นต้น
  2. วัคซีนชนิดเชื้อตาย (killed vaccine) เป็นวัคซีนที่ได้จากการนำเชื้อโรคมาทำให้ตาย อาจใช้เชื้อทั้งตัวหรือสกัดเอาบางส่วนของเชื้อมาทำวัคซีน เช่น วัคซีนไอกรน วัคซีนไข้หวัดตามฤดูกาล วัคซีนโปลิโอชนิดฉีด วัคซีนตับอักเสบบี เป็นต้น
  3. วัคซีนชนิดเชื้อเป็น (live attenuated vaccine) เป็นวัคซีนที่ได้จากการเพาะเลี้ยงเพิ่มจำนวนเชื้อโรค แล้วนำเชื้อโรคมาทำให้อ่อนแรงลง จนไม่สามารถก่อโรคได้ แต่ยังมีฤทธิ์กระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ เช่น วัคซีนหัด-หัดเยอรมัน-คางทูม วัคซีนโปลิโอชนิดกิน เป็นต้น

วิธีการให้วัคซีน

  1. การรับประทาน เป็นวิธีการให้วัคซีนที่ง่ายที่สุด แต่มีวัคซีนเพียงไม่กี่ชนิดที่สามารถให้ด้วยวิธีนี้ได้ ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันที่ลำไส้ได้ด้วย เช่น วัคซีนโปลิโอ วัคซีนไทฟอยด์
  2. การพ่นเข้าทางจมูก ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันในทางเดินหายใจด้วย เช่นวัคซีนไข้หวัดใหญ่ชนิดพ่น
  3. การฉีดเข้าในชั้นผิวหนัง เป็นการให้วัคซีนที่ใช้ปริมาณน้อย การฉีดทำได้ยาก ต้องมีความชำนาญในการฉีด แต่ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันได้ดี เช่น วัคซีนบีซีจี วัคซีนพิษสุนัขบ้า
  4. การฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ใช้สำหรับวัคซีนที่ไม่มี adjuvant (เป็นสารประกอบ หรือ โมเลกุล ที่ช่วยให้แอนติเจนในวัคซีนชนิดใดชนิดหนึ่งกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันได้ดีขึ้น)
  5. การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ใช้สำหรับวัคซีนที่มี adjuvant วัคซีนแต่ละชนิดได้รับการออกแบบมาโดยมีวิธีการให้ที่เหมาะสม การให้วัคซีนจึงต้องทำโดยผู้ชำนาญเพื่อความปลอดภัยและประสิทธิภาพสูงสุดของวัคซีน

การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันก่อนการตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงภายหลังจากได้รับการฉีดวัคซีนอย่างน้อย 4 สัปดาห์

Human papillomavirus

HPV วัคซีนจัดอยู่ใน category B ตามการจัดแบ่งขององค์การอาหารและยา (FDA) ประสิทธิภาพของ HPV vaccine จะสูงที่สุดในสตรีที่ยังไม่ติดเชื้อ HPV ดังนั้นจึงควรฉีดวัคซีนก่อนถึงวัยที่จะมีเพศสัมพันธ์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ HPV และรอยโรคที่จะเกิดตามมา ช่วงอายุที่แนะนำคือ 9-26 ปี ส่วนสตรีที่มีอายุมากกว่า 26 ปี ยังไม่มีข้อมูลด้านประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ HPV และรอยโรค , และวัคซีนนี้ไม่แนะนำให้ฉีดในหญิงตั้งครรภ์

การฉีด HPV vaccine ให้ฉีด 0.5 มล. เข้ากล้ามเนื้อจำนวน 3 ครั้ง (3 เข็ม) ดังนี้

  • ครั้งที่ 1 : ฉีดในวันที่กำหนดเลือก
  • ครั้งที่ 2 : ฉีดในเดือนที่ 1-2 หลังจากการฉีดครั้งแรก
  • ครั้งที่ 3 : ฉีดในเดือนที่ 6 หลังจากการฉีดครั้งแรก

Measles, mumps, rubella (โรคหัด, คางทูม, หัดเยอรมัน)

เป็นวัคซีนเชื้อเป็น (Live attenuated vaccine) เพราะฉะนั้นควรให้ในผู้หญิงที่ยังไม่ได้ตั้งครรภ์ที่ยังไม่มีภูมิคุ้มกัน และหากได้รับวัคซีนในช่วงก่อนตั้งครรภ์ภายใน 4 สัปดาห์หรือได้รับวัคซีนในขณะตั้งครรภ์ก็ไม่ใช่เหตุผลสำหรับยุติการตั้งครรภ์

โรคหัด ระหว่างการตั้งครรภ์นั้นสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของอัตราการคลอดก่อนกำหนด และอาจทำให้แท้งได้(6,7) แต่ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าทำให้เกิดความพิการเพิ่มขึ้นหากมีการติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์(7)

โรคคางทูม ถ้าเป็นในช่วงไตรมาศแรกของการตั้งครรภ์ อาจจะสัมพันธ์กับการเสียชีวิตของทารก ส่วนเรื่องความผิดปกติของทารกยังไม่ปรากฏว่าเพิ่มขึ้น แม้ว่าจะสัมพันธ์กับ endocardial fibroelastosis จากที่พบในบางการศึกษาก็ตาม(8)

โรคหัดเยอรมัน สัมพันธ์ต่อการเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งและการเสียชีวิตของทารก

โรคหัดเยอรมันในทารกแรกเกิด (Congenital rubella syndrome) จะมีอาการหูหนวก ความผิดปกติทางสายตา หัวใจพิการ ความผิดปกติของกระดูก รวมทั้งความผิดปกติของระบบประสาทรวมถึงสติปัญญาด้วย ซึ่งพบได้ประมาณ 20-85% ในทารกที่เกิดจากมารดาที่ได้รับเชื้อหัดเยอรมันก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่สุดหากได้รับการติดเชื้อในช่วงเดือนแรกของการตั้งครรภ์(6)

การตรวจเพื่อหาภูมิคุ้มกันโรคหัดเยอรมันใช้ IgG antibody titer และ IgM antibody titer ไม่ควรเจาะตรวจเพราะบอกได้แค่ว่ามีเชื้อเมื่อไม่นานหรือเพิ่งติดเชื้อ

วัคซีน MMR สามารถให้ได้ปลอดภัยหลังคลอดหรือในหญิงที่ให้นมบุตร แม้ว่า Rubella virus จะสามารถผ่านทางน้ำนมได้(9)

Varicella (โรคอีสุกอีใส)

โรคอีสุกอีใสที่เกิดในวัยเด็ก ไม่ต้องใช้ยา อาการต่างๆ ก็จะหายได้เอง แต่การติดเชื้อในทารกและผู้ใหญ่ ร้อยละ 20-30 จะเกิดอาการรุนแรง ได้แก่ ปอดอักเสบ และ สมองอักเสบ จนต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ต้องได้รับยาต้านไวรัส และอาจถึงแก่ชีวิตได้

มารดาที่ได้รับการติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์ในช่วง 20 สัปดาห์แรก เป็นสาเหตุให้เกิด Congenital rubella syndrome ซึ่งมีอาการดังนี้ แขนขาเล็ก, ศีรษะเล็ก ,ผิวหนังผิดปกติ และตาบอดได้ ซึ่งพบประมาณ 2% (10)

ในผู้หญิงทั่วไปที่ไม่ได้ตั้งครรภ์เมื่อฉีดวัคซีนแล้วควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์อย่างน้อย 1 เดือน ไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีนขณะตั้งครรภ์ แต่ถ้าได้โดยบังเอิญก็ไม่ใช่เหตุผลอ้างอิงเพื่อยุติการตั้งครรภ์

การรับวัคซีนสำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 13 ปี ที่ยังไม่เคยมีเป็นโรคอีสุกอีใส ให้รับ 2 เข็มห่างกันอย่างน้อย 3 เดือน สำหรับอายุ 13 ปีขึ้นไปและผู้ใหญ่ รับวัคซีน 2 เข็มห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน

ปัจจุบันมีวัคซีนรวมป้องกันโรคหัด คางทูม หัดเยอรมัน และ อีสุกอีใส (MMRV) สำหรับเด็กอายุ 1-12 ปี จำหน่ายในประเทศสหรัฐอเมริกาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2548 วัคซีนประสิทธิภาพดีพอพอกับวัคซีนเดี่ยว แต่พบมีไข้สูงและชักเนื่องจากไข้ ในเด็กอายุ 1-2 ขวบ หลังรับวัคซีนรวม MMRV บ่อยกว่าวัคซีนเดี่ยว จึงแนะนำให้รับเข็มแรกเป็นวัคซีนเดี่ยว และรับเข็มที่สองเป็นวัคซีนรวมเมื่ออายุ 4-6 ปี

ACIP จึงกำหนดให้รับวัคซีน 2 เข็มสำหรับทุกอายุ วัคซีน 1 เข็มป้องกันโรคได้เพียงร้อยละ 85.7 วัคซีน 2 เข็มป้องกันโรคได้สูงถึงร้อยละ 99.6 และคาดว่าภูมิคุ้มกันอยู่ได้นานตลอดชีวิต ดังนั้นผู้ที่เคยได้รับวัคซีนมาแล้ว 1 เข็มเมื่อวัคซีนนี้เพิ่งเข้าสู่ตลาดใหม่ ๆ ควรรับอีกหนึ่งเข็มทันที โดยที่ไม่จำเป็นต้องตรวจว่ามีภูมิคุ้มกันหรือไม่ เพราะการรับวัคซีนขณะที่มีภูมิคุ้มกันอยู่แล้วไม่มีอันตรายใดใด

เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหรือภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของอีสุกอีใส การให้ VZIG (Varicella zoster immunoglobulin) ควรได้รับการแนะนำในหญิงตั้งครรภ์ที่ยังไม่มีภูมิคุ้มกันหรือไม่เคยเป็นโรคอีสุกอีใสมาก่อน แม้ว่า VZIG ไม่ได้ป้องกันการติดเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดหรือการติดเชื้อในทารก congenital varicella syndrome ดังนั้นข้อบ่งชี้ในการให้เบื้องต้นเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง จากการเกิดโรคอีสุกอีใสในมารดามากกว่าป้องกันทารก

VZIG ผลิตจากพลาสมาสกัดที่มี anti varicella antibody ปริมาณสูง ให้ในมารดาที่มีความเสี่ยงหรือมีประวัติสัมผัสคนที่เป็นโรคอีสุกอีใส หรือโรคงูสวัสชัดเจน โดยสามารถให้ได้ภายใน 10 วันหลังสัมผัสเชื้อหรือทางที่ดีที่สุดคือให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ โดยหลักการให้เน้นเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงในมารดา ขนาดยาที่ให้ VZIG 400 mg/kg ครั้งเดียว

โรคงูสวัส(Zoster)

วัคซีนป้องกันโรคงูสวัส Zostavax เป็นวัคซีนเชื้อเป็น ที่ใช้ป้องกันโรคงูสวัสและอาการปวดแสบร้อนปลายประสาท (postherpetic neuralgia) ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 60 ปี วัคซีนนี้ไม่ควรให้ในผู้หญิงที่กำลังตั้งครรภ์ และผู้หญิงที่จะตั้งครรภ์หลังจากฉีดวัคซีนแล้วควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ไปก่อนอย่างน้อย 4 สัปดาห์ แต่ถ้าหากได้รับการฉีดวัคซีนขณะตั้งครรภ์โดยบังเอิญก็ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์(11,12)

การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันขณะตั้งครรภ์

เมื่อได้รับวัคซีนขณะตั้งครรภ์ ต้องเปรียบเทียบข้อดีและข้อเสียของทั้งมารดาและทารก ในขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานบ่งชี้ว่าวัคซีนเชื้อตาย (inactivated vaccine) จะเป็นอันตรายต่อมารดาหรือทารก อย่างไรก็ตามวัคซีนเชื้อเป็น(Live vaccine) แม้ว่าจะปลอดภัยในเด็กและผู้ใหญ่ แต่ก็อาจมีอันตรายต่อทารกขณะกำลังพัฒนาในครรภ์ได้

วัคซีนที่แนะนำให้ให้สำหรับผู้หญิงตั้งครรภ์ทุกราย

วัคซีนที่แนะนำให้ให้ในผู้หญิงตั้งครรภ์ทุกรายได้แก่ วัคซีนป้องกันโรคคอตีบ ไอกรนและบาดทะยัก (Tdap) และวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่(3) โดยการฉีดวัคซีนนั้นแนะนำให้เลื่อนไปจนกว่าจะเข้าไตรมาสที่ 2 หรือไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ ซึ่งมีผลกระทบต่อการเจริญที่ผิดปกติของตัวอ่อนน้อยมาก

วัคซีนป้องกันคอตีบ ไอกรน บาดทะยัก( Tetanus, diphtheria, pertussis) สามารถแบ่งให้ได้สามกลุ่ม

  1. ไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน, ได้ไม่ครบ หรือไม่ทราบประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักและคอตีบมาก่อน
    • ผู้หญิงที่ไม่เคยได้รีบวัคซีนมาก่อนเลย ควรได้รับการฉีดวัคซีนใหม่ครบ 3 เข็ม ที่ 0, 4 สัปดาห์ และที่ 6-12 เดือนหลังจากเข็มแรก
    • และเพื่อป้องกันโรคไอกรนด้วย ควรให้ Tdap แทนที่การฉีด Td 1 เข็ม ช่วงเวลาที่เหมาะสมต่อการให้คือ หลัง 20 สัปดาห์จนกระทั่งคลอด เนื่องจากหลัง 20 สัปดาห์ไปจะมีผลกระทบต่อการเจริญของทารกในครรภ์น้อยมาก
  2. กรณีเคยได้รับวัคซีนบาดทะยักครบมาก่อนและยังอยู่ภายใน 5 ปี
    • ผู้หญิงตั้งครรภ์ที่เคยได้รีบการฉีดวัคซีน Td ครบ 3 เข็ม ควรได้รับ Tdap 1 เข็มขณะตั้งครรภ์ โดยช่วงที่แนะนำคือหลังจากอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
    • แต่ถ้าไม่ได้รับ Tdap ในช่วงตั้งครรภ์ ควรให้ทันทีหลังคลอด ซึ่งสามารถสร้างภูมิคุ้มกันและส่งผ่านจากมารดาสู่ทารกได้จาก antibody ผ่านทางน้ำนม แต่อาจจะไม่ได้ป้องกันทันที ต้องรออย่างน้อย 2 สัปดาห์หลังจากมารดาได้รับวัคซีน(13)
  3. กรณีได้รับวัคซีนกระตุ้น Td booster เข็มสุดท้ายมานานกว่า 5 หรือ 10 ปี
    • Tdap วัคซีน เป็นวัคซีนที่ควรได้รับในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย ในรายที่เคยได้รับวัคซีนกระตุ้นเพื่อป้องกันบาดทะยักและคอตีบภายใน 5 หรือ 10 ปี หลังจากฉีดกระตุ้นเข็มสุดท้าย หากไม่เคยได้รับ Tdap มาก่อน
    • แนะนำให้ฉีด Td booster ระหว่างตั้งครรภ์ หากเคยได้รับการกระตุ้นเข็มสุดท้ายมานานมากกว่า 10 ปี (แนะนำช่วงไตรมาศที่สองถึงสาม) แต่ถ้าหากต้องการฉีดกระตุ้นเพื่อดูแลรักษาบาดแผล จะแนะนำฉีดกระตุ้นเมื่อเคยได้รับเข็มสุดท้ายมานานมากกว่าหรือเท่ากับ 5 ปี

Influenza (วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่)

เป็นวัคซีนเชื้อตาย (Inactivated vaccine)- ไข้หวัดใหญ่ทำให้เกิดอันตรายต่อหญิงตั้งครรภ์ โดยอันตรายเพิ่มขึ้นจากการมีภาวะแทรกซ้อนและเป็นสาเหตุให้ต้องนอนโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น(14-16) วิธีการบริหารยาเป็นแบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และเนื่องจากวัคซีนทำจากเชื้อตายจึงแนะนำให้ให้ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากภาวะแทรกซ้อน และเพื่อเสริมสร้างภูมิคุ้มกันต่อทารกด้วย และไม่เป็นข้อห้ามต่อการให้นมบุตรด้วย(17-21)

ในประเทศสหรัฐอเมริกาแนะนำให้ฉีดวัคซีนในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย ก่อนเข้าสู่ฤดูระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ คือ ช่วงตุลาคมถึงกลางเดือนพฤศจิกายน โดยวัคซีนจะมีผลครอบคลุมสูงสุดจนกระทั่งเดือนมกราคมหรือกุมภาพันธ์(22,23)

LAIV เป็นวัคซีนเชื้อเป็น ให้ผ่านการพ่นจมูก เพราะฉะนั้นไม่ควรให้ขณะตั้งครรภ์(20,24) ส่วนหลังคลอดสามารถให้ได้ แม้ว่าอาจจะมีโอกาสที่มารดาที่ได้รับวัคซีนจะเกิดการติดเชื้อแล้วสัมผัสกับทารกอย่างใกล้ชิด แต่ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าสามารถส่งผ่านไปทางน้ำนมได้ ดังนั้นจึงยังไม่เป็นข้อห้ามในหญิงที่ให้นมบุตร

ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B)

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี อาจทำให้เกิดโรคตับอักเสบเฉียบพลัน และอาจเกิดตับวายได้ หรือบางคนอาจกลายเป็นพาหะของโรค และต่อมาอาจกลายเป็นโรคตับแข็ง และมะเร็งตับในที่สุด เชื้อชนิดนี้ติดต่อไปยังผู้อื่นโดยผ่านทางเลือด การมีเพศสัมพันธ์ การใช้เข็มฉีดยา หรือของมีคมร่วมกัน เชื้อนี้สามารถติดจากแม่สู่ลูกได้ในขณะตั้งครรภ์ ดังนั้นในหญิงที่ตั้งครรภ์ การตรวจเลือดสามารถทราบว่าเป็นพาหะของเชื้อโรคนี้หรือไม่ และอาจพิจารณาได้ว่าควรได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีหรือไม่

ผู้หญิงตั้งครรภ์ที่ควรได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี ได้แก่ คนยังไม่มีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสตับอักเสบบี หรือมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เช่น มีคู่นอนมากกว่า 1 คนภายใน 6 เดือน หรือ คู่นอนมีผล HBsAg เป็นบวก ควรได้รับการฉีดวัคซีนและประเมินโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เป็นต้น(25)

ขนาดและการบริหารวัคซีน

กำหนด การให้วัคซีนมาตรฐานคือ ฉีดเข้ากล้าม 3 เข็ม โดย 2 เข็มแรกห่างกัน 1 เดือน และเข็มที่ 3 ห่างจากเข็มแรก 6 เดือน

การ ให้วัคซีนสำหรับทารกแรกเกิดทุกคน ให้วัคซีนเข็มแรกทันที (ไม่เกิน 24 ชั่วโมงหลังคลอด) เข็มที่สองเมื่ออายุ 1-2 เดือน และเข็มที่สามเมื่ออายุ 6 เดือน ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นพาหะ ควรได้รับวัคซีนเข็มที่ 2 เมื่ออายุ 1 เดือน จะลดความเสียงต่อการติดเชื้อได้ดีกว่าการรับวัคซีนเมื่ออายุ 2 เดือน

เด็กที่เกิดจากมารดาที่ไม่ได้เป็นพาหะ เข็มแรกหลังคลอดรับเป็นวัคซีนเดี่ยว แต่เข็มต่อไปอาจรับเป็นวัคซีนรวมที่มีวัคซีนป้องกันโรคคอตีบ บาดทะยักและไอกรน เมื่ออายุ 2 เดือน 4 เดือน และ 6 เดือน รวมได้รับวัคซีนไวรัสตับอักเสบบี 4 เข็ม

วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ

ไวรัสตับอักเสบเอเป็นสาเหตุของตับอักเสบที่พบบ่อยและมีความสำคัญเนื่องจากมีอันตรายต่อชีวิตได้ โดยมารดาที่เป็นโรคไวรัสตับอักเสบเอ อาจสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด(26) การติดเชื้อในโพรงมดลูกก็มีการกล่าวถึง เช่น meconium peritonitis, ทารกมีน้ำในช่องท้องและภาวะน้ำคร่ำเกิน เป็นต้น

เป็นวัคซีนเชื้อตาย ได้จากการเลี้ยงไวรัสในเซลล์เพาะเลี้ยง (human fibroblast) และทำให้หมดฤทธิ์ด้วยฟอร์มาลิน สำหรับหญิงมีครรภ์ ไม่แนะนำให้รับวัคซีนทุกราย ยกเว้นรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไวรัสตับอักเสบเอ เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลเรื่องความปลอดภัยของวัคซีนตับอักเสบเอสำหรับหญิงมีครรภ์ แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าเป็นอันตรายต่อหญิงมีครรภ์และทารกในครรภ์ และเชื่อว่าความเสี่ยงต่ำมาก

วัคซีนป้องกัน Pneumococcus

แนะนำสำหรับผู้หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรค ยังมีข้อมูลเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับความปลอดภัยของการให้วัคซีนในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ แต่พบว่ามีความปลอดภัยหากให้ในช่วงไตรมาสที่สองหรือสามของการตั้งครรภ์และยังมีประโยชน์เนื่องจากสามารถส่งผ่านไปให้ลูกได้ อย่างไรก็ตามยังไม่ได้พิสูจน์ว่าสามารถลดอัตราการติดเชื้อของเด็กแรกเกิดได้

วัคซีนป้องกันไข้เหลือง (Yellow fever)

ไข้เหลือง เป็นโรคติดต่อที่มียุงเป็นพาหะ โดยการถูกยุงที่เป็นพาหะกัด ยุงที่เป็นพาหะนำไข้เหลือง พบได้ในทวีปแอฟริกาบริเวณเส้นศูนย์สูตร (Equatorial Africa) และอเมริกาใต้ ไข้เหลืองเป็นโรคที่ช่วงฝักตัวเป็นเวลา 3-6 วัน โดยจะมีอาการเป็นไข้ ปวดหัว ปวดท้อง และอาเจียน หลังจากนี้จะเป็นช่วงฟื้นตัวขึ้นอย่างสั้นๆ โดยจะตามต่อด้วยอาการช็อค เลือดออก และการทำงานของตับล้มเหลวซึ่งเป็นสัญญาณของโรคดีซ่าน จึงทำให้เป็นที่มาของชื่อโรค “ไข้เหลือง” สำหรับโรคไข้เหลืองยังไม่มียารักษาโรค ประมาณ 5% ของผู้ติดเชื้อเสียชีวิต แต่สามารถฉีดวัคซีนป้องกันได้ซึ่งจะมีฤทธิ์ป้องกันโรคได้ถึง 10 ปีผู้ที่ได้รับวัคซีนแล้วจะได้สมุดเหลืองที่สามารถใช้เป็นหลักฐานการรับวัคซีน ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการเดินทางไปท่องเที่ยวในพื้นที่นั้นๆ แต่ถ้าหากไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ควรได้รับวัคซีนป้องกัน และกรณียังไม่ตั้งครรภ์แนะนำให้หลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์อย่างน้อย 1 เดือนหลังเข้ารับการฉีดวัคซีน และหลังคลอดถ้าได้รับวัคซีนป้องกันไข้เหลืองควรงดการให้นมบุตร(27,28)

การป้องกันโรค สำหรับผู้ที่จะเดินทางไปประเทศที่เป็นเขตติดโรคไข้เหลืองควรฉีดวัคซีนป้องกันโรคล่วงหน้าก่อนออกเดินทาง 10 วัน และวัคซีนนี้จะให้ภูมิคุ้มกันได้นาน 10 ปี

วัคซีนป้องกันโรคโปลิโอ

แม้ว่ายังไม่มีผลกระทบที่ชัดเจนกับหญิงตั้งครรภ์หรือทารก แต่ตามทฤษฎีแล้วควรหลีกเลี่ยงการฉีดวัคซีน อย่างไรก็ตามโรคโปลิโอยังคงมีการระบาดอยู่ในประเทศกำลังพัฒนา เช่น อัฟกานิสถาน อินเดีย ปากีสถาน ไนจีเรียและแอฟริกา ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการเดินทางไปท่องเที่ยวในประเทศดังกล่าวหากเป็นไปได้

วัคซีนป้องกันโปลิโอเป็นวัคซีนเชื้อเป็น ให้โดยการรับประทานซึ่งพบว่าน้อยมากที่จะเกิดความเสี่ยงต่อการเป็นกล้ามเนื้อลีบ (paralytic poliomyelitis) หลังได้รับวัคซีน(29,30) ขณะนี้มีการผลิตวัคซีนโปลิโอจากเชื้อตาย (IVP) ได้แล้วที่ประเทศสหรัฐอเมริกา

วัคซีนป้องกันไข้ไทฟอยด์

ไข้ไทฟอยด์เกิดจากเชื้อ Salmonella Typhi โดยจะมีอาการไข้ต่ำช่วงแรก ตามด้วยอาการไข้สูง อ่อนแรง ปวดท้อง มักมีอาการท้องเสีย ปวดศีรษะ ไม่อยากรับประทานอาหารและอาจมีผื่นร่วมด้วย ติดต่อโดยการรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำที่มีเชื้อ

ไข้ไทฟอยด์สามารถป้องกันได้โดยรับประทานอาการและดื่มน้ำที่สะอาด รวมถึงการได้รับวัคซีนป้องกันไข้ไทฟอยด์ วัคซีนป้องกันไข้ไทฟอยด์เป็นชนิดเชื้อเป็น(Ty21a) สามารถให้ในรูปของการรับประทาน ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงไปท่องเที่ยวในถิ่นระบาด ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลรายงานการใช้วัคซีนขณะตั้งครรภ์

ขนาดที่ให้

  • oral live-attenuated vaccine [vivotif] 1capsule on day 1,3,5 ก่อนอาหาร ให้ booster ทุก 5 ปี
  • capsular polysaccharide vaccine ขนาด0.025 mg IM BOOSTER ทุก 2 ปี

วัคซีนป้องกันไข้ทรพิษ(smallpox)

ไม่แนะนำให้ให้ในหญิงตั้งครรภ์ในทุกอายุครรภ์ หรือวางแผนจะตั้งครรภ์ใน 1 เดือนหรือผู้ที่ให้นมบุตรเนื่องจากสามารถผ่านทางน้ำนมได้ วัคซีนนี้ผลิตจากไวรัสเชื้อเป็น (vaccinia virus) ไม่ได้เป็นสารที่ก่อให้เกิดความพิการ และทาง CDC ไม่แนะนำให้ใช้ vaccinia immune globulin (VIG) เพื่อป้องกันหรือลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไข้ทรพิษในทารกด้วย(31,32)

วัคซีนป้องกันไข้ทรพิษระหว่างตั้งครรภ์ยังไม่มีคำอธิบายชัดเจนว่าสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด เด็กมีน้ำหนักตัวน้อย หรือความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด ดังนั้นจึงไม่ใช่ข้อบ่งชี้เพื่อยุติการตั้งครรภ์

วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (Rabies)

การตั้งครรภ์ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าหลังสัมผัสเชื้อ(33,34) มีการศึกษาเมื่อเร็วๆนี้พบว่าไม่ได้เพิ่มอุบัติการณ์ของการแท้ง การคลอดก่อนกำหนดหรือพิการของทารกหลังจากมารดาได้รับการฉีดวัคซีน และไม่ใช้ข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์

วัคซีนป้องกันโรคแอนแทรกซ์( Anthrax)

ไม่แนะนำให้ให้ในประชากรทั่วไป หรือในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการสัมผัสหรือสูดหายใจเอาเชื้อ B. anthracis เข้าไป ควรยืดเวลารับวัคซีนออกไปจนกว่าจะคลอดบุตรแล้ว(35) แต่ถ้ามีความเสี่ยงสูงก็อาจพิจารณาให้เป็น AVA ฉีดใต้ผิวหนัง 3 เข็มที่ 0,2 และ 4 สัปดาห์ ตามด้วยให้ยาต้านเชื้อต่ออีก 60 วัน

  • Ciprofloxacin 500 mg ครั้งละ 1 เม็ด 2 เวลา
  • Amoxycillin 500 mg ทุก 8 ชั่วโมง
  • Doxycyclin 100 mg ครั้งละ 1 เม็ด 2 เวลา (แต่อาจมีผลต่อเด็กเช่น กดการเจริญของกระดูก เคลือบฟันโดนทำลาย ฟันเปลี่ยนสี) เป็นข้อบ่งชี้ในการใช้เฉพาะในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ และมีอันตรายต่อชีวิตบางรายเท่านั้น

การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันหลังคลอดบุตร

ข้อบ่งชี้ในการรับวัคซีนในหญิงหลังคลอดบุตรเหมือนกับประชากรทั่วไป สามารถให้ได้ทั้งวัคซีนจากเชื้อตายและวัคซีนจากเชื้อเป็น (ยกเว้นวัคซีนป้องกันไข้ทรพิษ) วัคซีนที่แนะนำให้ให้ก่อนออกจากโรงพยาบาลเพื่อป้องกันมารดาและทารก ได้แก่

  • MMR
  • Varicella ที่ 0,4 และ 8 สัปดาห์ สามารถให้ได้ในหญิงให้นมบุตร (36)
  • Tdap ควรให้ในรายที่ยังไม่เคยได้รับมาก่อน

Immunoglobulins

สามารถให้เพื่อป้องกันหรือลดความรุนแรงของโรค แม้ว่ายังไม่ทราบความเสี่ยงต่อทารกจากการได้รับ passive immunization จากมารดาที่ได้ฉีด immunoglobulin ขณะตั้งครรภ์

ข้อสรุปและคำแนะนำ

  • สำหรับหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ที่วางแผนว่าจะมีบุตร ควรฉีดวัคซีนอย่างน้อย 1 เดือนก่อนตั้งครรภ์
  • สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอหรือบี , ปอดอักเสบหรือไข้สมองอักเสบ ก็ควรได้รับวัคซีนป้องกันไว้ด้วย
  • การตรวจการตั้งครรภ์ในผู้หญิงทุกรายที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ก่อนเข้ารับการฉีดวัคซีนนั้น ไม่จำเป็น
  • ในฤดูที่มีการแพร่ระบาดของไข้หวัดใหญ่ซึ่งเป็นความเสี่ยงต่อหญิงตั้งครรภ์ แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ทุกคนเข้ารับการฉีดวัคซีน และภูมิคุ้มกันในมารดามีประโยชน์เนื่องจากสามารถส่งผ่านไปให้ทารกได้และสร้างภูมิคุ้มให้ในช่วง 2-3 เดือนแรกหลังคลอดด้วย
  • หญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการเดินทางไปในถิ่นระบาดของโรค รับประทานอาหารที่ถูกสุขอนามัย ดื่มน้ำสะอาดหรือน้ำต้มสุกเป็นต้น
  • เมื่อปรากฏว่าตั้งครรภ์หลังจากได้รับวัคซีนชนิดเชื้อเป็นภายใน 1 เดือน (MMR หรือ yellow fever vaccine) ไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์ และยังไม่มีข้อพิสูจน์ว่าทำให้เกิดความผิดปกติในตัวอ่อน
  • MMR และวัคซีนป้องกันอีสุกอีใส สามารถให้ได้อย่างปลอดภัยหลังคลอด หรือในหญิงที่ให้นมบุตร เนื่องจากเชื้อไวรัสไม่สามารถผ่านทางน้ำนมได้
  • แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก คอตีบและไอกรน (Tdap) ในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย โดยช่วงระยะเวลาที่ให้คือหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ไป เพื่อช่วยลดความเสี่ยงในการติดเชื้อไอกรนในมารดาซึ่งสามารถติดต่อสู่ลูกได้ รกสามารถส่งผ่าน antibody ของมารดา เพื่อช่วยเสริมสร้างภูมิคุ้มกันให้กับทารกจากโรคไอกรนได้ในช่วง 2-6 เดือนด้วย

CDC Guideline for vaccinating pregnant women (October2012)

Reference

  1. Englund JA. The influence of maternal immunization on infant immune responses. J Comp Pathol 2007; 137 Suppl 1:S16.
  2. Gonik B, Fasano N, Foster S. The obstetrician-gynecologist’s role in adult immunization. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:984.
  3. Pickering LK, Baker CJ, Freed GL, et al. Immunization programs for infants, children, adolescents, and adults: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49:817.
  4. Leddy MA, Anderson BL, Power ML, et al. Changes in and current status of obstetrician-gynecologists’ knowledge, attitudes, and practice regarding immunization. Obstet Gynecol Surv 2009; 64:823.
  5. Akinsanya-Beysolow I, Wolfe CS. Update: Vaccines for women, adolescence through adulthood. J Womens Health (Larchmt) 2009; 18:1101.
  6. Watson JC, Hadler SC, Dykewicz CA, et al. Measles, mumps, and rubella–vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1998; 47:1.
  7. Siegel M, Fuerst HT. Low birth weight and maternal virus diseases. A prospective study of rubella, measles, mumps, chickenpox, and hepatitis. JAMA 1966; 197:680.
  8. St Geme JW Jr, Noren GR, Adams P Jr. Proposed embryopathic relation between mumps virus and primary endocardial fibroelastosis. N Engl J Med 1966; 275:339.
  9. Landes RD, Bass JW, Millunchick EW, Oetgen WJ. Neonatal rubella following postpartum maternal immunization. J Pediatr 1980; 97:465
  10. Pastuszak AL, Levy M, Schick B, et al. Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy. N Engl J Med 1994; 330:901.
  11. www.merck.com/product/usa/pi_circulars/z/zostavax/zostavax_pi.pdf (Accessed on October 01, 2007).
  12. www.cdc.gov/nip/recs/provisional_recs/zoster-11-20-06.pdf (Accessed on October 01, 2007).
  13. Håberg SE, Trogstad L, Gunnes N, et al. Risk of Fetal Death after Pandemic Influenza Virus Infection or Vaccination. N Engl J Med 2013.
  14. Tamma PD, Ault KA, del Rio C, et al. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:547.
  15. Moro PL, Broder K, Zheteyeva Y, et al. Adverse events in pregnant women following administration of trivalent inactivated influenza vaccine and live attenuated influenza vaccine in the Vaccine Adverse Event Reporting System, 1990-2009. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:146.e1.
  16. Moro PL, Broder K, Zheteyeva Y, et al. Adverse events following administration to pregnant women of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccine reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:473.e1.
  17. Pasternak B, Svanström H, Mølgaard-Nielsen D, et al. Vaccination against pandemic A/H1N1 2009 influenza in pregnancy and risk of fetal death: cohort study in Denmark. BMJ 2012; 344:e2794.
  18. Pasternak B, Svanström H, Mølgaard-Nielsen D, et al. Risk of adverse fetal outcomes following administration of a pandemic influenza A(H1N1) vaccine during pregnancy. JAMA 2012; 308:165.
  19. Munoz FM, Greisinger AJ, Wehmanen OA, et al. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1098.
  20. Pool V, Iskander J. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1200; author reply 1201.
  21. MacDonald NE, Riley LE, Steinhoff MC. Influenza immunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2009; 114:365.
  22. McDuffie RS Jr, Bader T. Fetal meconium peritonitis after maternal hepatitis A. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1031.
  23. Leikin E, Lysikiewicz A, Garry D, Tejani N. Intrauterine transmission of hepatitis A virus. Obstet Gynecol 1996; 88:690.
  24. Chaithongwongwatthana S, Yamasmit W, Limpongsanurak S, et al. Pneumococcal vaccination during pregnancy for preventing infant infection. Cochrane Database Syst Rev 2012; 7:CD004903.
  25. Nasidi A, Monath TP, Vandenberg J, et al. Yellow fever vaccination and pregnancy: a four-year prospective study. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87:337.
  26. Suzano CE, Amaral E, Sato HK, et al. The effects of yellow fever immunization (17DD) inadvertently used in early pregnancy during a mass campaign in Brazil. Vaccine 2006; 24:1421.
  27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices: revised recommendations for routine poliomyelitis vaccination. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:590.
  28. Garde V, Harper D, Fairchok MP. Tertiary contact vaccinia in a breastfeeding infant. JAMA 2004; 291:725.
  29. Cono J, Casey CG, Bell DM, Centers for Disease Control and Prevention. Smallpox vaccination and adverse reactions. Guidance for clinicians. MMWR Recomm Rep 2003; 52:1.
  30. Napolitano PG, Ryan MA, Grabenstein JD. Pregnancy discovered after smallpox vaccination: Is vaccinia immune globulin appropriate? Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1863.
  31. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States. A joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 1996; 45:1.
  32. Marin M, Güris D, Chaves SS, et al. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007; 56:1.
  33. Pavelka R, Salzer H, Reinold E. [Post partum rubella vaccination and anti-D prevention]. Zentralbl Gynakol 1978; 100:1025.
  34. www.cdc.gov/vaccines/pubs/preg-guide.htm#1 (Accessed on October 01, 2007).
  35. Edgar WM, Hambling MH. Rubella vaccination and anti-D immunoglobulin administration in the puerperium. Br J Obstet Gynaecol 1977; 84:754.
  36. Marin M, Güris D, Chaves SS, et al. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007; 56:1.
Read More

การป้องกันโรคกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือน

การป้องกันโรคกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือน
(Prevention of osteoporosis in postmenopause)

น.พ. ภักดี แก้วแปงจันทร์
อาจารย์ที่ปรึกษา: อาจารย์อินทิรา ศรีประเสริฐ


บทนำ

โรคกระดูกพรุนหรือภาวะมวลกระดูกต่ำพบในกลุ่มประชากรชาวอเมริกันทั้งชายและหญิงประมาณ 44 ล้านคน ในจำนวนนี้พบว่า 55% เป็นประชากรที่มีอายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไป โดยส่วนมากพบในคนผิวขาว (Caucasian) และคนเอเชีย( Asians) ที่เป็นผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน (Postmenopausal) และยังพบว่าเกิดกระดูกหักขึ้นถึง 1.5 ล้านคนต่อปี [1]

โรคกระดูกพรุนเป็นโรคที่ทำให้ความแข็งแรงของกระดูกลดลง มีการเปลี่ยนแปลงในลักษณะโครงสร้างของกระดูก ซึ่งมีผลทำให้กระดูกไม่สามารถรับน้ำหนักหรือแรงกดดันได้ตามปกติ ทำให้เกิดอาการกระดูกหักง่ายกว่าปกติ ความชุกของโรคกระดูกพรุนมีมากขึ้นตามอายุขัยของประชากรที่มากขึ้น เพิ่มโอกาสเสียงที่จะทำให้กระดูกหักได้ง่ายขึ้น

การป้องกันโรคกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือนจึงมีความสำคัญที่จะช่วยลดการเสื่อมลงของกระดูกและการลดลงของมวลกระดูกก่อนที่จะนำไปสู่การเกิดโรคกระดูกพรุน โดยจะทำให้ลดการหักของกระดูกลงได้และเพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น โดยการป้องกันโรคกระดูกพรุนสามารถทำได้ทั้งแบบใช้ยารักษา และแบบไม่ใช้ยารักษา โดยในที่นี้จะเน้นกล่าวเฉพาะการดูแลจัดการการป้องกันโรคกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดประจำเดือน

ความสำคัญของโรคกระดูกพรุน

ระบาดวิทยา

ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลกพบว่าความชุกของโรคกระดูกพรุนทั่วโลกในผู้หญิงเท่ากับร้อยละ 4 ในกลุ่มอายุ 50-59 ปี และเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 8, 25 และ 48 ในกลุ่มอายุ 60-69, 70-79 และมากกว่า 80 ปี ตามลาดับ [2]

คำจำกัดความของโรคกระดูกพรุน

องค์การอนามัยโลก

องค์การอนามัยโลก[3] ได้ให้นิยามของโรคกระดูกพรุนไว้ว่าเป็น “โรคกระดูกที่เกิดขึ้นทั่วร่างกาย (systemic skeletal disease) ซึ่งมีมวลกระดูกต่ำ (low bone mass) ร่วมกับการเสื่อมของโครงสร้างระดับจุลภาพของกระดูก (microarchitecture deterioration) ส่งผลให้กระดูกมีความเปราะบางและหักง่าย” และได้กำหนดเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนโดยอาศัยการตรวจความหนาแน่นของกระดูก (ในที่นี้มีความหมายเดียวกันกับมวลกระดูก) โดยจะให้การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนเมื่อมีความหนาแน่นของกระดูกต่ำกว่า -2.5 ของส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (T-score ≤ -2.5) เมื่อเปรียบเทียบกับค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานของมวลกระดูกในวัยสาวซึ่งถือว่าเป็นช่วงที่มีมวลกระดูกสูงสุด (peak bone mass)

National Institute of Health (NIH) แห่งประเทศสหรัฐอเมริกา

National Institute of Health แห่งประเทศสหรัฐอเมริกา[4] ได้นิยามของโรคกระดูกพรุนว่าเป็น “โรคของกระดูกที่มีความแข็งแกร่งของกระดูก (bone strength) ลดลง ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงต่อกระดูกหัก โดยความแข็งแกร่งของกระดูก (bone strength) ในนิยามนี้ประกอบด้วย 2 ส่วนหลัก ได้แก่ ความหนาแน่นของกระดูก (bone density) และคุณภาพของกระดูก (bone quality)” และจากข้อจากัดของประเมินคุณภาพของกระดูก การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนยังอิงตามผลตรวจความหนาแน่นของกระดูกเป็นพื้นฐาน

พยาธิกำเนิด (Patogenesis)

การผลัดเปลี่ยนกระดูก (bone turnover) เกิดขึ้นตลอดเวลาโดยปกติจะมีการสร้างใหม่โดย osteoblast และมีการสลายกระดูกโดย osteoclast ซึ่งจะทำงานอย่างสมดุลกันเรียกว่า มี coupling ของการสร้างและทำลายกระดูก หากมีความไม่สมดุลย์ (Uncoupling) เกิดขึ้นจะทำให้มีภาวะผิดปกติเกิดขึ้น เช่น ถ้าการสลายมากกว่าการสร้างใหม่จะทาให้เกิดภาวะกระดูกพรุน หากมีการสร้างมากกว่าการสลายจะก่อให้เกิดภาวะ osteopetrosis (กระดูกจะหนาขึ้น medullary canal แคบลง)

โดยทั่วไปความหนาแน่นกระดูกจะเพิ่มสูงสุด (peak bone mass) ในอายุระหว่าง 30-35 ปี [5] โดย 90% ของมวลกระดูกจะสะสมในช่วงที่มีการเจริญเติบโตเร็วก่อนเป็นวัยรุ่นนั้นเอง[6] โดยปกติผู้ชายจะมี peak bone mass ที่สูงกว่าผู้หญิงประมาณ 15-20% หลังจากนั้นปริมาณมวลกระดูกจะเริ่มลดลงช้า ๆ ประมาณ 0.5-1%[7] ต่อปี แต่ในผู้หญิงเมื่อถึงวัยหมดประจำเดือน (post menopause) อัตราการลดลงของมวลกระดูกจะลดลงอย่างรวดเร็ว อาจสูงถึง 3-6%[8] ต่อปี หลังจากนั้น 6-10 ปี อัตราการสูญเสียมวลกระดูกจะกลับมาช้าลงอยู่ที่ 0.5%-1% ต่อปีอีก นอกจากจะมีปัจจัยอื่น ๆ อาทิ การขาดวิตามินดี แคเชี่ยม หรือไม่ได้ออกกำลังกายตามสมควร จะทำให้การลดลงของมวลกระดูกยังคงที่ในอัตราสูง

การสูญเสียมวลกระดูกเกิดจากความผิดปกติของระบบการปรับแต่งกระดูก ซึ่งมีสามเหตุหลายประการ แต่ที่สำคัญคือ ภาวะการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน (postmenopausal bone loss) และ การเสื่อมถอยของ Cells (age-related bone loss)

ใน postmenoparsal osteoporosis การขาดเอสโตรเจนถือเป็นปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญ ที่กระตุ้น osteoclast ให้ทำงานมากขึ้น ทำให้มี increase bone turnover ถึงแม้ soteoblast จะมาสร้างกระดูกทดแทน แต่ก็กินเวลานาน ไม่สามารถไล่ทัน bone resorption จึงทำให้เห็นการลดลงของมวลกระดูก เป็นกลไกที่ทำให้กระดูกหักได้ง่ายขึ้นใน postmenoparsal osteoporosis

สำหรับใน senile osteoporosis จะเป็นไปในทางตรงข้าม คือ bone remodeling activity (bone turnover) จะช้าลงเชื่อว่าเกิดมาจากตัว osteblast เองที่ไม่สามารถสร้าง bone ได้พอเพียงเพราะอะไรยังไม่แน่ชัด

การเพิ่มค่ามวลกระดูกสูงสุด (MAXIMIZING PEAK BONE MASS)

ค่ามวลกระดูกสูงสุด (PEAK BONE MASS:PBM) คือค่ามวลกระดูกสูงสุดที่พบในช่วงชีวิตของเรา ซึ่งยังไม่ทราบแน่ชัดว่าค่าสูงสุดจะอยู่ในช่วงอายุเท่าไร แต่โดยส่วนมากจะอยู่ในอายุช่วงประมาณ 30 ปี ซึ่งอาจจะแตกต่างกันไปในแต่ละคน ขึ้นอยู่กับพันธุกรรม และความแตกต่างของฮอร์โมน นอกจากนี้ยังขึ้นอยู่กับวิธีการวัดหาค่า PBM อีกด้วย [9]

จากการศึกษาในฝาแฝดเหมือน พบว่า 60-70 เปอร์เซ็นต์ของความแตกต่างของค่า PBM จะแปรผันตามลักษณะทางพันธุกรรม เช่น เชื้อชาติ, เพศและขนาดของร่างกาย[10] ส่วนอีก 30-40 เปอร์เซ็นต์ จะขึ้นอยู่กับปัจจัยทางด้านสภาพแวดล้อม เช่น อาหาร, การออกกำลังกาย, ลักษณะนิสัย, โรค และยา ในการศึกษาผู้หญิงที่วัยก่อนหมดประจำเดือนที่มีสุขภาพสมบูรณ์จำนวน 668 คน ที่มีลักษณะน้ำหนักตัวน้อย, เริ่มมีประจำเดือนเมื่ออายุ 15 ปี หรือหลังจากนั้น,ไม่ค่อยได้ออกกำลังกาย พบว่ามีโอกาสที่จะมีค่ามวลกระดูกต่ำ[11]

ส่วนในการศึกษาอื่นๆ ของผู้หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนที่สูบบุหรี่, มีค่าดัชนีมวลกายต่ำ ที่เป็นคนผิวขาวหรือคนเอเชีย ล้วนมีปัจจัยเสี่ยงที่จะมีค่า BMD ต่ำ พบว่าการสูบบุหรี่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการลดต่ำลงของค่า BMD และการลดลงของความหนาของกระดูกส่วน Cortex ในคนอายุ 18-20 ปี[12] ในปัจจุบันผู้ป่วยที่มีความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด เช่น โรค Osteogenesis imperfect และโรค Cystic fibrosis ประสบความสำเร็จในรักษาตั้งแต่ในวัยเด็กมากขึ้น ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นและป้องการการลดลงของค่ามวลกระดูกในช่วงวัยผู้ใหญ่ลงได้ ,

จากคำกล่าวของศาสตราจารย์ Charles E. Dent ที่ว่า”senile osteoporosis is a pediatric disease” แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการทำให้ค่าความมวลกระดูกสูงได้ตั้งแต่วัยเด็กจะสามารถช่วยลดการเสื่อมสภาพ การลดลงของค่า BMD จนนำไปสู่การเกิดโรคกระดูกพรุนในวัยชราได้[13]

อาการและอาการแสดงทางคลินิก

ภาวะโรคกระดูกพรุนส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะไม่มีอาการและจะมาพบแพทย์เมื่อมีภาวะแทรกซ้อนคือ กระดูกหัก ซึ่งมักพบบ่อยบริเวณสะโพก กระดูกสันหลัง และกระดูกข้อมือ เป็นส่วนใหญ่ซึ่งกระดูกหักเหล่านี้ โดยเฉพาะกระดูกหักบริเวณสะโพกนาไปสู่อันตราย (mortality) หลังกระดูกหักประมาณ 15% ในปีแรก และประมาณ 70% ของผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้เช่นเดิม[14] ส่วนกระดูกสันหลังยุบ (spinal compression fracture) มีผู้ป่วยหลายรายไม่ได้รับการวินิจฉัย ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีอาการปวดหลังเรื้อรัง หลังค่อม (kyphosis) และทาให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวและช่วยตัวเองได้น้อยลง

การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน

1. Dual energy X-ray absorptometry (DXA)

การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงอาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยขององค์การอนามัยโลก[15,16] ซึ่งตรวจโดยเครื่อง dual energy X-ray absorptiometry (DXA) เท่านั้น ซึ่งอาศัยการเปรียบเทียบค่าความหนาแน่นกระดูกกับค่ามวลกระดูกสูงสุด (peak bone mass) ในผู้หญิงวัยสาว และให้ถือค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ -2.5 ของส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน (ตามตารางที่ 1) ทั้งนี้เนื่องจากพบความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 1.4 – 2.6 เท่าทุก 1 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานที่ลดลง[17,18]

ตารางที่ 1 แสดงการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนตามความหนาแน่นกระดูก

2. Quantitative ultrasound ที่กระดูกส้นเท้า

สำหรับ quantitave ultrasound (QUS) เป็นเครื่องมือที่ใช้วัดความหนาแน่นของกระดูกส้นเท้า สามารถประเมิน broadband ultrasonic attenuation (BUA) และ speed of sound (SOS) ทั้ง BUA และ SOS ไม่ใช้ในการประเมินความหนาแน่นของกระดูก แต่มีความสัมพันธ์ของการเกิดกระดูกหักในผู้หญิงวัยหมดประจาเดือน[19,20] อย่างไรก็ตาม ณ ปัจจุบันยังไม่มีข้อแนะนำในการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน ยกเว้นใช้ร่วมดัชนีความเสี่ยงทางคลินิก เช่น อายุ น้ำหนัก ในกรณีคัดกรอง ส่วนในกรณีที่สถานพยาบาลไม่มี หรือไม่สามารถส่งตัวผู้ป่วยไปตรวจด้วยเครื่อง DXA การใช้ผลตรวจ T-score จาก QUS ร่วมกับอายุและน้าหนัก อาจใช้พิจารณาให้การรักษาได้เมื่อมีโอกาสเสี่ยงของการเกิดโรคกระดูกพรุนจากการคานวณ nomogram ตั้งแต่ร้อยละ 30 ขึ้นไป[21]

3. Quantitative CT scan (QCT)

มีความแม่นยำสูงโดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณกระดูกสันหลัง สามารถวัดความหนาแน่นของกระดูกได้ทั้ง cortical และ cancellous bone ขณะนี้กาลังมีการพัฒนาเครื่อง CT ที่สามารถวัด peripheral bone ได้ แต่เนื่องจากได้รับปริมาณรังสีในการวัดสูง ไม่ใช่เกณฑ์มาตรฐานตามองค์การอนามัยโลก และราคาแพง จึงไม่แนะนำให้ส่งตรวจ

ทำไมถึงต้องมีการป้องกันโรคกระดูกพรุน

โรคกระดูกพรุนหรือภาวะที่มีค่า BMD ต่ำจะเน้นเรื่องการป้องกันมากกว่าการรักษา เนื่องจากว่าเมื่อเกิดกระบวนการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างระดับจุลภาพของกระดูกและนำไปสู่การเสื่อมแล้วนั้น จะทำให้มีการสูญเสียมวลกระดูกร่วมด้วยและไม่สามารถทำให้กลับคืนมาสู่สภาวะปกติได้ ดังนั้นในการรักษาอาจจะทำได้แค่ทำให้ค่า BMD เพิ่มสูงขึ้นหรือคงระดับไว้ได้และลดความเสี่ยงต่อการหักของกระดูกลงได้ แต่จะไม่สามารถทำให้คุณภาพและความแข็งแรงของกระดูกกลับไปเป็นดังเดิมได้

ค่าความหนาแน่นของมวลกระดูก(BMD) ในผู้ใหญ่หมายถึงค่าความสัมพันธ์ของค่ามวลกระดูกสูงสุด (Peak bone mass (PBM))และค่าอัตราการสูญเสียมวลกระดูก(Rate of bone loss) ดังนั้นการป้องกันโรคกระดูกพรุนจึงเน้นเรื่องการเพิ่มค่ามวลกระดูกสูงสุดให้ร่างกายและลดอัตราการสูญเสียกระดูกลง ซึ่งเป็นหัวใจหลักในการดูแลรักษาความแข็งแรงของกระดูกและป้องกันการหักของกระดูก

การป้องกันโรคกระดูกพรุน

หมายถึงการให้ยา หรือ Interventions ใด ๆ แก่ผู้ที่ยังไม่เป็นโรคกระดูกพรุนและยังไม่มีกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันหรือชะลอไม่ให้ผู้นั้นเป็นโรคกระดูกพรุน โดยป้องกันไม่ให้มวลกระดูกลดลง ซึ่งปัจจุบันกลยุทธ์ในการป้องกันโรคกระดูกพรุนจะเน้นไปในทางการไม่ใช้ยา (non-pharmacologic strategy) เพราะมีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์มากกว่า การป้องกันแบ่งออกเป็นสองช่วงเวลาคือ ในวัยเยาว์จะเป็นการสร้างให้มวลกระดูกมีปริมาณมากที่สุด และในวัยทองเพื่อป้องกันการลดลงของมวลกระดูก ในที่นี้วัยทองหมายถึงผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนและผู้ชายอายุมากกว่า 50 ปี

การเสริมสร้างมวลกระดูกสูงสุด

การเสริมสร้างมวลกระดูกสูงสุด (peak bone mass) ตั้งแต่วัยเยาว์ มีประโยชน์มากในการสะสมต้นทุนให้กระดูกแข็งแรงและมีคุณภาพที่ดี สามารถทำได้โดย

  1. การออกกำลังกายโยการลงน้ำหนัก (weight bearing exercises) และการออกำลังกายโดยใช้แรงต้าน (resistive exercises)
  2. การรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมตามข้อกำหนดตามวัย
  3. การรับแสงแดดอย่างเพียงพอ เพื่อให้ผิวหนังสร้างวิตามินดี
  4. การลดพฤติกรรมเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน ได้แก่
    • งดสูบบุหรี่
    • งดดื่มกาแฟหรือเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของคาแฟอีน
    • หลีกเลี่ยงอาหารเค็มจัดและมีโปรตีนสูง
    • ไม่ดื่มสุราเกินขนาด
  5. ปรับวิถีชีวิตให้มีกิจกรรมการเคลื่อนไหวทางกาย (physical activities)
  6. ควบคุมโรคเรื้อรังที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
  7. ระมัดระวังการใช้ยาที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
  8. ควมคุมน้ำหนักตัวให้พอเหมาะโยดัชนีมวลกายอยู่ระหว่าง 20-30 กก/ตรม.

การป้องกันการสลายของมวลกระดูก

หลังจากที่ร่างกายสร้างมวลกระดูกสูงสุดแล้ว อัตราการสร้างกากระดูก (rate of bone formation) จะช้ากว่าอัตราการสลายกระดูก (rate of bone resorption) ซึ่งอัตราดังกล่าวจะเพิ่มขึ้นเร็วมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน ในช่วงดังกล่าวสามารถลดอัตราการสลายกรุดูดได้โดย

  • การป้องกันโดยการไม่ใช้ยา (non-pharmacologic management)
  • การป้องกันโดยการใช้ยา (pharmacologic management)

1 การรักษาโดยไม่ใช้ยา (non-pharmacologic treatment)

1.1 การได้รับปริมาณแคลเซียมที่เพียงพอ

แหล่งอาหารที่ดีของแคลเซียมได้แก่ นมและผลิตภัณฑ์จากนม ซึ่งจะได้แคลเซียมทั้งในด้านปริมาณและคุณภาพ ร่างกายสามารถดูดซึมแคลเซียมจากนมได้ดีกว่าอาหารชนิดอื่น ผักบางชนิดโดยเฉพาะผักใบสีเขียวเข้มจะมีแคลเซียมในปริมาณปานกลาง แต่ร่างกายสามารถดูดซึมแคลเซียมไปใช้ประโยชน์ได้ดี

จากการศึกษาในฝาแฝดเหมือน ที่อายุระหว่าง 6 – 14 ปี ที่ได้รับแคลเซียมเสริม 1000 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลาต่อเนื่อง 3 ปี พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของค่ามวลกระดูก BMD อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ให้[23]

องค์กร The Recommended Dietary Allowance (RDA) แนะนำให้ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนให้ได้รับแคลเซียมปริมาณ 1200 มิลลิกรัมต่อวัน ของอาหารที่รับประทานและแคลเซียมเสริมที่ให้เพิ่มเข้าไป ส่วนในหญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนหรือในผู้ชายทั่วไปแนะนำให้ได้รับแคลเซียมประมาณ 1000 มิลลิกรัมต่อวัน น่าจะเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย [24,25,26,27]

สำหรับคนที่เคยมีประวัติว่าเป็นโรคนิ่วในไตมาก่อน ควรจะได้รับการประเมินก่อนที่จะได้รับแคลเซียมเสริมเข้าไป

1.2 วิตามินดี

วิตามินดีและแคลเซียมมีความสำคัญต่อภาวะความสมดุลของระบบกระดูกของร่างกาย โดยที่วิตามินดีจะช่วยทำให้ร่างกายสามารถดูดซึมแร่ธาตุแคลเซียมได้ดีขึ้นในบริเวณลำไส้เล็กซึ่งเป็นแร่ธาตุที่มีความสำคัญต่อการสร้างกระดูกรวมถึงยังช่วยเสริมสร้างการทำหน้าที่ของกล้ามเนื้อให้ดีขึ้น ภาวะที่มีระดับของวิตามินดีในร่างกายต่ำ จะส่งผลให้มีการดูดซึมแคลเซียมได้ลดลง ทำให้ร่างกายขาดแคลเซียม ส่งผลกระตุ้นให้ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (Parathyroid hormone) สูงขึ้น เพื่อกระตุ้นให้เกิดกระบวนการการสลายกระดูก (Bone resorption) เพื่อให้มีประมาณแคลเซียมในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น

จากการศึกษาในกลุ่มเด็กผู้หญิงก่อนเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ จำนวน 106 คน พบว่าการให้วิตามินดีเสริมเข้าไปตั้งแต่ในวัยเด็กจะทำให้มีปริมาณของมวลกระดูกที่บริเวณคอของกระดูกต้นขา (Femoral neck) เพิ่มมากขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มเปรียบเทียบที่ไม่ได้รับวิตามินดี[28]

การได้รับวิตามินดีที่เพียงพอจะช่วยป้องกันการเกิดโรคกระดูกพรุน การเกิดกระดูกหัก และการหกล้ม. การได้รับวิตามินดีวันละ 400-800 IU เป็นปริมาณที่เพียงพอต่อการป้องกันการขาดวิตามินดี ซึ่งการได้รับวิตามินดีดังกล่าวอาจได้รับจากอาหาร จากการสัมผัสแสงแดด หรือได้รับจากการเสริมวิตามินดี[29,30]

องค์กร The Recommended Dietary Allowance (RDA) แนะนำให้เด็กที่อายุ 1 – 18 ปีและคนวัยผู้ใหญ่จนกระทั้งถึงอายุ 70 ปีขึ้นไป ให้ได้รับวิตามินดี 600 IU (15 mg) ต่อวัน ส่วนผู้สูงอายุที่อายุ 71 ปีขึ้นไปให้ได้รับวิตามินดี 800 IU (20 mg) ต่อวัน[24] ส่วนผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะวิตามินดีต่ำ (low serum 25-hydroxyvitamin D) รับประทานได้น้อย ไม่ค่อยได้รับแสงแดดอาจพิจารณาให้วิตามินดีเสริมในปริมาณที่มากกว่านี้หรือเจาะตรวจหาระดับวิตามินดีในร่างกาย serum 25-hydroxyvitamin D เป็นระยะได้

การศึกษา meta-analysis พบว่าการให้วิตามินดีเสริมเพียงอย่างเดียวทั้งชนิดดั้งเดิม (native) และอนุพันธ์ (analogs) ไม่สามารถลดอุบัติการณ์ของกระดูกสะโพก กระดูกสันหลัง และกระดูกหักที่ตำแหน่งใดๆ ได้ ในขณะที่การให้วิตามินดีขนาด 700-800 IU ต่อวัน ร่วมกับแคลเซียมจะลดอุบัติการณ์ของกระดูกสะโพก และกระดูกที่ตำแหน่งอื่นนอกเหนือจากกระดูกสันหลัง (non-vertebral fracture) ได้ [31] นอกจากนี้มีการศึกษา meta-analysis ที่พบว่าการให้วิตามินดีขนาด 700 IU ต่อวัน ร่วมกับแคลเซียม 500 มิลลิกรัมต่อวัน สามารถลดการเกิดหกล้มในผู้สูงอายุได้[32]

ควรพิจารณาวิตามินดีชนิดดั้งเดิม (native หรือ inactive form) เป็นลำดับแรก ทั้งนี้เนื่องจากมีประสิทธิผลเทียบเท่ากับกับอนุพันธ์ของวิตามินดี (analogs) หรือวิตามินดีชนิดพร้อมออกฤทธิ์ (active form) สำหรับในผู้ที่มีภาวะขาดวิตามินดี (vitamin D deficiency) (ในที่นี้หมายถึงระดับ 25(OH)D < 10 ng/ml) หรือมีภาวะพร่องวิตามินดี (vitamin D insufficiency) (ในที่นี้หมายถึงระดับ 25(OH)D < 30 ng/ml) และเป็นผู้สูงอายุที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป การสร้าง 1,25(OH)2D ซึ่งเป็นวิตามินที่พร้อมออกฤทธิ์จากการรับแสงแดดหรือจากไตจะมีประสิทธิภาพไม่เพียงพอ อาจจะพิจารณาให้เป็น อนุพันธ์ของวิตามินดีแทนได้ เช่น alfacalcidol ในขนาดไม่เกินวันละ 1 ไมโครกรัม หรือ calcitriol ในขนาดไม่เกินวันละ 0.5 ไมโครกรัม ทั้งนี้ต้องตรวจวัดระดับแคลเซียมในเลือดและปัสสาวะ เนื่องจากมีความเสี่ยงของการเกิดภาวะแคลเซียมสูงในเลือด (hypercalcemia) และภาวะแคลเซียมสูงในปัสสาวะ (hypercalciuria) โดยแนะนาให้ตรวจภายใน 1-3 เดือนหลังการรักษา

ตารางแสดงปริมาณวิตามินดีในอาหารประเภทต่าง ๆ

1.3 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อการเป็นโรคกระดูกพรุน

การลดเลิกพฤติกรรมเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุนต่างๆ โดยพยายามปฏิบัติตัวดังต่อไปนี้

  •  งดสูบบุหรี่
    จากการศึกษา Meta-analysis พบว่าการสูบบุหรี่สัมพันธ์กับการลดลงของมวลกระดูก (BMD) และเพิ่มอัตราของการเกิดกระดูกหัก [33,34]
  • •ไม่ดื่มสุราเกินขนาด
    จากการศึกษาพบว่าการดื่มสุราเกินขนาดจะไปมีผลยับยังความแข็งแรงของกระดูก[35] แต่มีบางการศึกษากลับพบว่าการดื่มสุราในประมาณที่พอดีจะทำให้เพิ่มระดับมวลกระดูกที่สูงขึ้นได้ [36,37] แต่อย่างไรก็ตามก็ไม่ควรที่จะแนะนำให้ดื่มสุราเพื่อผลในการเพิ่มมวลกระดูก
  • งดดื่มกาแฟหรือเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของคาเฟอีน
  • หลีกเลี่ยงอาหารเค็มจัดและมีโปรตีนสูง
  • ปรับวิถีชีวิตให้มีกิจกรรมการเคลื่อนไหวทางกาย (physical activities)
  • ควบคุมโรคเรื้อรังที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
  • ระมัดระวังการใช้ยาที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
    เช่น ยาในกลุ่ม Glucocorticoids และ Anticonvulsants

1.4 การออกกำลังกาย

การออกกำลังกายควรจะแนะนำสาหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุน เนื่องจากมีหลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าการออกกำลังกายช่วยลดการสูญเสียมวลกระดูก

การออกกำลังกายยังช่วยทำให้สุขภาพโดยทั่วไปแข็งแรง เพิ่มความแข็งแกร่งของกล้ามเนื้อ ช่วยการทรงตัว และลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหัก อย่างไรก็ตามหลักฐานปรากฏเด่นชัดในผู้หญิงทั้งวัยก่อนและหลังหมดประจาเดือน ในขณะที่ในผู้ชายยังมีหลักฐานไม่ชัดเจน[38,39] การออกกำลังกายชนิดที่มีการแบกรับน้ำหนักที่เหมาะสม (appropriate weight-bearing exercise), high impact aerobic exercise และการออกกำลังที่ออกแรงต้าน (resistance exercise) จะช่วยเพิ่มความหนาแน่นของกระดูกในผู้หญิงได้[40,41,42] การออกกำลังกายที่ได้ประโยชน์ในโรคกระดูกพรุนมีดังต่อไปนี้

การออกกำลังต้านแรง โดยการยกน้ำหนัก (ได้แก่ การยก dumbbell การใส่น้ำหนักในเข็มขัดหรือในสนับข้อเท้า เป็นต้น) การบริหารร่างกายกับเครื่องยกน้ำหนักควรออกกำลังกายที่ความเข้มร้อยละ 70-80 ของขนาดสูงสุดของการเต้นของหัวใจ แต่ละชุดของการออกกำลังกายควรยกน้ำหนักขึ้นลง 10-15 ครั้งโดยใช้น้ำหนักขาดต่ำหรือปานกลางที่สามารถยกขึ้นได้

การเดินหรือเต้นออกกำลังกายชนิดแอโรบิก ไม่ว่าจะเป็นการเต้น การเดินขึ้นลงขั้นบันได การเดินเร็ว การวิ่ง การกระโดด การเดินย้ำเท้าอยู่กับที่ การเต้นรำที่ความเข้มร้อยละ 50-70 ของขนาดสูงสุดของการเต้นของหัวใจ

ควรออกกำลังบริหารร่างกายสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง แต่ละครั้งใช้เวลา 50-60 นาที (10 นาทีอบอุ่นร่างกาย 20 นาทีสำหรับเดินหรือเต้นออกกำลังกาย 15 นาทีสำหรับยกน้ำหนักและ 10 นาทีสำหรับการยืดและคลายกล้ามเนื้อ

ข้อควรระวังในการแนะนำผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุนออกกำลังกาย ผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการตรวจสภาพความแข็งแรงของร่างกาย และควรแนะนำการออกกาลังกายที่เหมาะสมกับสภาพร่างกายของผู้ป่วยแต่ละราย การออกกาลังกายร่วมกับการได้รับฮอร์โมนและ/หรือได้รับแคลเซียมเสริมพบว่ามีการเพิ่มของมวลกระดูกมากกว่าการออกกาลังกายอย่างเดียว

1.5 การป้องกันการหกล้ม

  • ผู้สูงอายุทุกรายควรได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการหกล้ม โดยซักประวัติการหกล้มใน 1 ปีที่ผ่านมา ความถี่ของการหกล้ม ลักษณะของการหกล้ม
  • ผู้สูงอายุที่หกล้มจะต้องได้รับการประเมิน/ตรวจ ท่าเดิน การทรงตัวของร่างกาย รวมทั้งหาสาเหตุของความผิดปกติ
  • ผู้สูงอายุที่หกล้มจนเกิดกระดูกหักจะต้องหาสาเหตุของการหกล้ม ประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในอนาคต แก้ไขและให้การรักษาสาเหตุ และควรมีโปรแกมสำหรับป้องกันการหกล้ม

2. การรักษาโดยการใช้ยา (pharmacologic treatment)

ในประเทศสหรัฐอเมริกา โดยองค์การอาหารและยา The Food and Drug Administration (FDA) ได้มีการศึกษาเรื่องแนวทางในการใช้ยาเพื่อใช้ป้องกันและรักษาโรคกระดูกพรุน โดยทำการศึกษาวิจัยออกมาเพื่อให้สนับสนุนแนวทางดังกล่าว

โดยการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาในการป้องกันโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน โดยใช้กลุ่มการทดลองเป็นผู้หญิงที่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ มีภาวะขาดประจำเดือนมา 1 – 2 ปี อายุตั่งแต่ 45 ปีขึ้นไป และยังไม่มีภาวะกระดูกพรุนหรือถูกตัดรังไข่ออกไปโดยที่ตรวจพบมีฮอร์โมน FSH สูงและฮอร์โมน Estradiol ต่ำ โดยศึกษาติดตามไป 2 ปี แบบ Randomized , Double-blind ใช้กลุ่มควบคุมและกลุ่มที่ใช้ยา ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ใช้ยาป้องกัน พบมีการลดการหักของกระดูกลงได้และยังมีการเพิ่มขึ้นของมวลกระดูก BMD อย่างมีนัยสำคัญ [43]

ปัจจุบันมียาที่ได้รับการรับรองว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคกระดูกพรุนและใช้กันอย่างแพร่หลายแล้ว โดยองค์กรอาหารและยาของสหัฐอเมริกา The Food and Drug Administration (FDA) ดังตาราง

โดยปกติแล้วหญิงที่อยู่ในช่วงหมดประจำเดือนทุกรายไม่จำเป็นต้องใช้ยาในการป้องกันโรคกระดูกพรุน แต่จะใช้ป้องกันเฉพาะรายที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้น สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนโดยการใช้ยาจะต้องทำควบคู่ไปกับการรักษาโดยไม่ใช้ยาเสมอ โดยมีข้อบ่งชี้ในการพิจารณาใช้ยาดังนี้

ข้อบ่งชี้หลัก

สำหรับผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนและผู้ชายที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ต้องให้การรักษาโรคกระดูกพรุน เมื่อมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้อดังนี้

  •  มีกระดูกสันหลังหัก หรือกระดูกสะโพกหัก อันเนื่องมาจากภยันตรายที่ไม่รุนแรง
  •  ตรวจความหนาแน่นของกระดูกด้วยเครื่อง axial DXA (central DXA) ที่ lumbar spine BMD
    หรือ femoral neck BMD หรือ total hip BMD แล้วพบว่ามี T-score ≤ -2.5

2.1 Bisphosphonates

เป็น antiresorptive agent ที่มีประสิทธิภาพสูงลดการสร้าง การทำงานของ osteoclast และเร่งให้มีการทำลายตนเอง (apoptosis) ของ osteoclast [44]

โดยส่วนใหญ่แล้วยาในกลุ่ม Bisphosphonates จะเป็นชนิดรับประทาน ซึ่งจะได้รับประทานให้ถูกวิธีจึงจะเกิดประสิทธิภาพสูงสุด คือ

  • ต้องรับประทานด้วยน้ำเปล่าเท่านั้น
  • ต้องรับประทานตอนเช้าช่วงที่ท้องว่าง หลังจากที่ไม่ได้ทานทั้งอาหาร น้ำดื่มหรือยามาทั้งคืน
  • ต้องไม่รีบรับประทานอาหารตามหลังจากรับประทานยา โดยทิ้งช่วงห่างประมาณ 1.5 ชั่วโมงในยา alendronate, risedronate และประมาณ 1 ชั่วโมงในยา ibandronate

โดยปกติแล้วการดูดซึมยาจะทำได้ประมาณ 1% ของขนาดที่รับประทานเข้าไป และถูกรบกวนการดูดซึมยาได้ง่ายจากอาหารที่รับประทานเข้าไป[45] เช่น

  • ดื่มน้ำชนิดอื่นที่ไม่ใช่น้ำเป่าตาม เช่น น้ำแร่ กาแฟ น้ำผลไม้
  • การที่ยังมีอาหารคงค้างอยู่ในกระเพาะอาหาร เช่น ระยะเวลาในการงดน้ำงดอาหารไม่เพียงพอ การทำงานของระบบกระเพาะอาหารบกพร่องในการบีบตัว (gastroparesis)
  • การที่รับประทานอาหารตามหลังจากการรับประทานยาเร็วเกินไป

ผลข้างเคียงของยาชนิดรับประทานส่วนมากจะทำให้เกิดการระคายเคืองต่อหลอดอาหาร (esophageal irritation , gastro-esophageal reflux) จึงแนะนำให้หลังจากรับประทานยาแล้วให้อยู่ในท่านั่งหรือท่ายืนไปก่อนจนกว่าจะมีการแตกตัวของยา ปัจจุบันมีการศึกษาว่าการลดความถี่ของการรับประทานยาหรือเปลี่ยนไปใช้ชนิดฉีดแทนจะช่วยลดปัญหาผลข้างเคียงดังกล่าวได้ [46]

ส่วนชนิดยาฉีดจะมีผลข้างเคียง เช่น ไข้ หวัด น้ำหมูก ปวดศรีษะ ปวดตามข้อ และปวดตามกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย

ยากลุ่ม bisphosphonates จัดเป็นยาลำดับแรกในการรักษาและมีแนวทางการใช้ยาดังนี้

Alendronate

ปัจจุบันพบว่า Alendronate มีประสิทธิภาพในการใช้ทั้งป้องกันและการรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน โดยพบว่าขนาดของยาที่ใช้ในการป้องกันโรคกระดูกพรุนจะเป็นแค่ครึ่งหนึ่งของขนาดยาที่ใช้ในการรักษา โดยขนาดที่แนะนำคือ 5 มิลลิกรัมต่อวันหรือ 35 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ (5 mg/day or 35 mg/week)

จากการศึกษาแบบ randomized,double-blind ในผู้หญิง 447 คน ที่มีภาวะหมดประจำเดือนมาแล้ว 6 – 36 เดือน ให้ได้รับ Alendronate ขนาด 5 , 10 และ 20 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 3 ปี พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของความหนาแน่นของมวลกระดูกที่บริเวรกระดูกสันกลังส่วนเอว (lumbar spine) กระดูกท่อนขาส่วนบน (femoral neck, and trochanter) 1 – 4 เปอร์เซ็นต์ สอดคล้องกับอีกการศึกษาหนึ่งที่เป็นแบบ Randomized ก็พบการการให้ Alendonate ขนาด 5 มิลลิกรัมต่อวัน ในหญิงวัยหมดประจำเดือนเป็นเวลา 2 ปี ที่อายุต่ำกว่า 60 ปี มีความหนาแน่นของมวลกระดูกเพิ่มขึ้นที่บริเวณกระดูสันหลังส่วนเอว (lumbar spine) 3.5 เปอร์เซ็นต์ และที่บริเวณกระดูกสะโพก (hip bone) 1.9 เปอร์เซ็นต์ [47-51]

Risedronate

พบว่ามีประสิทธิภาพในการเพิ่มความหนาแน่นของกระดูก ลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนได้

จากการศึกษาพบว่าการให้ Risedronate 5 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 2 ปี ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนที่มีความหนาแน่นของมวลกระดูกปกติ พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของความหนาแน่นของมวลกระดูกบริเวณสันหลัง (lumbar) 1.4 เปอร์เซ็นต์ ส่วนกลุ่มที่ควบคุมพบมีการลดลงของความหนาแน่นของมวลกระดูก 4.3 เปอร์เซ็นต์ [52,53]

โดยขนาดที่แนะนำคือ 5 มิลลิกรัมต่อวันหรือ 35 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ (5 mg/day or 35 mg/week)

• Ibandronate

ชนิดรับประทานวันละครั้ง จะเพิ่มความหนาแน่นของกระดูกลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่กระดูกสันหลัง ส่วนผลในการลดการหักของกระดูกตำแหน่งอื่นนอกเหนือจากกระดูกสันหลัง มีหลักฐานว่าได้ผลในผู้ที่ความหนาแน่นของกระดูกคอสะโพก T-score ต่ำกว่า -3.0 การให้ชนิดรับประทานเดือนละครั้งและชนิดฉีดทุก 3 เดือน เพิ่มความหนาแน่นของกระดูกได้เช่นเดียวกับชนิดรับประทานวันละครั้ง และช่วยให้ผู้ป่วยมีความสม่ำเสมอในการรักษามากยิ่งขึ้น[54]

โดยขนาดที่แนะนำคือ 150 มิลลิกรัมต่อเดือน (150 mg/month)

• Zoledroic acid

ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำปีละครั้ง จะเพิ่มความหนาแน่นของกระดูก ลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่กระดูกสันหลัง กระดูกสะโพก และกระดูกตำแหน่งอื่นนอกเหนือจากกระดูกสันหลังในผู้หญิงวัยหมดประจาเดือนที่เป็นโรคกระดูกพรุน รวมทั้งลดอัตราตายในผู้ป่วยที่เกิดกระดูกสะโพกหักที่ได้รับการผ่าตัด[55]

โดยขนาดที่แนะนำคือ 5 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำทุก ๆ 2 ปี (5 mg intravenously [IV] once every two years)

2.2 Selective estrogen receptor modulators ( SERM )

• Raloxifene

ปัจจุบัน Raloxifene เป็นตัวเดียวในกลุ่มนี้ที่แนะนำให้ใช้ในการป้องกันโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน โดยสามารถช่วยป้องกันการสูญเสียมวลกระดูก และลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกสันหลังหัก[56,57] ส่วนผลข้างเคียงอื่น ๆ จะช่วยลดความเสี่ยงการเกิดมะเร็งเต้านมแต่จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดอุดตัน ( thromboembolic events ) และภาวะร้อนวูบวาบ (hot flashes) แต่ไม่มีผลต่อโรคหัวใจและเยื่อบุโพรงมดลูก

2.3 ฮอร์โมนทดแทน (hormone replacement therapy)

• Estrogen

ฮอร์โมนทดแทนเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาโรคกระดูกพรุนในวัยหมดประจำเดือน ซึ่งมีการสูญเสียมวลกระดูกอย่างรวดเร็วอันเนื่องมาจากการขาดเอสโตรเจน และเมื่อพิจารณาแล้วว่าประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง รวมทั้งพิจารณาถึงความเหมาะสม และอาการข้างเคียงถ้าเลือกใช้ยาอื่นๆ

การรักษาด้วยเอสโตรเจน(estrogen therapy,ET) หรือฮอร์โมนทดแทน (hormone [replacement]therapy,H[R]T) ในการรักษาผู้หญิงวับหมดประจำเดือนได้รับการรับรองให้ใช้ในรายที่จำเป็นต้องรักษาอาการหมดประจำเดือนด้วยเช่น ร้อนวูบวาบ อารช่องคลอดแห้ง และใช้เพื่อป้องกันภาวะกระดูกพรุน การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในคนที่ยังได้ได้ตัดมดลูก จะต้องมีฮอร์โมนโปรเจสตินร่วมด้วยเพื่อป้องกันภาวะเยื่อบุมดลูกหนาตัว

จากการแนะนำของ Women’s Health Initiative (WHI) พบว่าการรับประทานฮอร์โมนเอสโตรเจน (conjugated equine estrogens (CEE)) ขนาด 0.625 มิลลิกรัมต่อวัน (0.625 mg/day) โดยอาจจะมีส่วนผสมของฮอร์โมนโปรเจสเตอร์โรน (medroxyprogesterone acetate (MPA))ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ สามารถลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่กระดูกสันหลัง กระดูกสะโพก และกระดูกตำแหน่งอื่นนอกเหนือจากกระดูกสันหลังในหญิงวัยหมดประจำเดือนได้[58,59] และการศึกษานี้ได้รายงานผลการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน conjugated equine estrogen (CEE) ร่วมกับ medroxy progesterone acetate (MPA) เป็นเวลา 5 ปี พบว่าสามรถลดอุบัติการณ์ของการหักของกระดูกสันหลังและกระดูกสะโพกที่มีอาการทางคลินิกลงได้ 34% และลดการหักของกระดูกอื่น ๆ ได้ 23%

Women’s Health Initiative (WHI) ได้รายงานถึงผลเสียของการใช้ฮอร์โมนทดแทนว่าทำให้มีความเสี่ยงในการวินิจฉัยโรคมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้น และทำให้เกิดหลอดเลือดดำอุดตันและโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มขึ้น หลังจากนั้นได้มีการวิเคราะห์ข้อมูลเดิมของ WHI ขึ้นมาใหม่กลับพบว่า การใช้ฮอร์โมนทดแทนชนิดรวม (CEE ร่วมกับ MPA) ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนน้อยกว่า 10 ปี จะลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ และถ้าเป็นการใช้เอสโตรเจนชนิดเดียวติดต่อกันเป็นเวลา 7.1 ปี กลับพบว่าความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมน้อยกว่าผู้ที่ไม่ได้ใช้ฮอร์โมน

ในปัจจุบันยังไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน (Estrogen) เป็นยาตัวแรกในการรักษา แต่ให้ใช้เพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดประจำเดือนเฉพาะที่มีความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงของยากลุ่มอื่นเท่านั้น

อาจพิจารณาให้ฮอร์โมนทดแทนเป็นลำดับแรกเพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุน หรือลดความเสี่ยงต่อกระดูกหักในผู้ที่มีคุณลักษณะดังนี้[60-62]

  1. ผู้ที่หมดประจำเดือนก่อนกำหนด (premature ovarian failure หรือ premature menopause หมายถึง หมดประจำเดือนก่อนอายุ 40 ปี)
  2. ผู้ที่ได้รับการตัดรังไข่ทั้งสองข้าง (bilateral oophorectomy) ก่อนเข้าสู่วัยหมดประจาเดือน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดก่อนอายุ 45 ปี
  3. มีภาวะฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำ (hypoestrogenic state) ตั้งแต่เยาว์วัย หรือก่อนเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน และยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างเหมาะสม เช่น gonadal dysgenesis, ออกกำลังกายมากเกินควร (intense exercise) ได้รับยากดการทำงานของรังไข่เป็นระยะเวลานาน เช่น GnRH agonist หรือ antagonist

ควรใช้ฮอร์โมนทดแทนโดยพิจารณาถึงข้อบ่งชี้ในผู้หญิงวัยหมดประจาเดือนที่อายุต่ำกว่า 60 ปี ที่ไม่ปรากฏข้อห้ามต่อการใช้ฮอร์โมนเพศ เนื่องจากความเสี่ยงที่พบจากการศึกษาของ WHI นั้นมักพบในผู้หญิงที่มีอายุเกินกว่า 60 ปี

ถึงแม้จะยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนที่ชัดเจน แต่การให้ฮอร์โมนทดแทนในผู้หญิงที่หมดประจาเดือนก่อนกำหนด (premature ovarian failure หรือ premature menopause การหมดประจำเดือนก่อนอายุ 40 ปี) น่าจะมีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง โดยเฉพาะประโยชน์จากการป้องกันโรคกระดูกพรุนและการเกิดโรคหลอดเลือดโคโรนารี่

การหยุดฮอร์โมนจะทำให้เกิดการเสียมวลกระดูกปีละ 3-6% มีข้อมูลยืนยังว่าหลังจากหยุดใช้ฮอร์โมนประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักจะหมดไปอย่างรวดเร็ว (catch-up phenomenon) และอุบัติการณ์ของกระดูกหักจะเพิ่มขึ้นจนเท่ากับคนที่ไม่ได้ใช้ฮอร์โมนภายในระยะเวลาหนึ่งปีหยังหยุดใช้ฮอร์โมน[63]

สำหรับระยะเวลาการให้ฮอร์โมนทดแทนเพื่อรักษาโรคกระดูกพรุนว่าควรให้นานเท่าใด ควรพิจารณาร่วมกับผู้รับการรักษา ถึงประโยชน์และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นเป็นรายๆ ไป

เอกสารอ้างอิง

  1. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis, 2008 http://www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF_Clinicians_Guide2008.pdf (Accessed on June 17, 2009).
  2. Riggs BL, Melton LJ, 3rd. Involutional osteoporosis. N Engl J Med. 1986 Jun 26;314:1676-86.
  3. Limpaphayom KK, Taechakraichana N, Jaisamrarn U, Bunyavejchevin S, Chaikittisilpa S, Poshyachinda M, et al. Prevalence of osteopenia and osteoporosis in Thai women. Menopause 2001;8:65-9.
  4. Pongchaiyakul C, Apinyanurag C, Soontrapa S, Sonntrapa S, Pongchaiyakul C, Nguyen TV, Rajatanavin R. Prevalence of osteoporosis in Thai men. J Med Assoc Thai 2006;89:160-9.
  5. Heaney RP,Arams S, Daws on – Hughes B, peak bone mass. Osteoporosis lnt 2000;11:985-1009
  6. Consensus development panel of NIH.Osteoporosis prevention, deahnosis and therapy. NIH consensus Statement 2000 March 27-29;17 (1):1-36
  7. Rodin A, Murby B, Smith MA, Caleffi M,et al.
  8. Lindsay R. Estrogen deficiency. In Rigg Bl and Melton III LJ(eds). Osteoporosis: etiology, diagnosis and management. 2 nd eds. Lippincott-Raven Publishers 1995, Philadelphia.
  9. Heaney RP, Abrams S, Dawson-Hughes B, et al. Peak bone mass. Osteoporos Int 2000; 11:985
  10. Pocock NA, Eisman JA, Hopper JL, et al. Genetic determinants of bone mass in adults. A twin study. J Clin Invest 1987; 80:706.
  11. Hawker GA, Jamal SA, Ridout R, Chase C. A clinical prediction rule to identify premenopausal women with low bone mass. Osteoporos Int 2002; 13:400.
  12. Lorentzon M, Mellström D, Haug E, Ohlsson C. Smoking is associated with lower bone mineral density and reduced cortical thickness in young men. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:497.
  13. Dent, CE. Keynote address: Problems in metabolic bone disease. Proceedings of the International Symposium on Clinical Aspects of Metabolic Bone Disease 1973; 1-7.
  14. Lane JIM,Russel L,Khan SN:osteoporosis. Clin Orthop 372:139-150,2000
  15. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. No. 843 of technical reports series. Geneva, 1994
  16. Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137-41
  17.  Ryan PJ. Overview of the role of BMD measurements in managing osteoporosis. Semin Nucl Med 1997;27:197-209.
  18. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254-9.
  19. Hans D, Dargent-Molina P, Schott AM, Sebert JL, Cormier C, Kotzki PO, et al. Ultrasonographic heel measurements to predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS prospective study. Lancet 1996;348:511-4.
  20. Frost ML, Blake GM, Fogelman I. A comparison of fracture discrimination using calcaneal quantitative ultrasound and dual X-ray absorptiometry in women with a history of fracture at sites other than the spine and hip. Calcif Tissue Int 2002;71:207-11.
  21. Pongchaiyakul C, Panichkul S, Songpatanasilp T, Nguyen TV. A nomogram for predicting osteoporosis risk based on age, weight and quantitative ultrasound measurement. Osteoporos Int 2007;18:525-31.
  22. Nugaram R, Atmaca A, Kleerekoper M. Evaluation of the patient with osteoporosis or at risk for osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Nelson DA, Rosen CJ, editors. Osteoporosis. 3rd ed. Sandiego: Elsevier Academic Press; 2008. p. 1437-47
  23. Johnston CC Jr, Miller JZ, Slemenda CW, et al. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children. N Engl J Med 1992; 327:82.
  24. Institute of Medicine. Report at a Glance, Report Brief: Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D, released 11/30/2010. http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Report-Brief.aspx (Accessed on December 01, 2010).
  25. Looker AC, Loria CM, Carroll MD, et al. Calcium intakes of Mexican Americans, Cubans, Puerto Ricans, non-Hispanic whites, and non-Hispanic blacks in the United States. J Am Diet Assoc 1993; 93:1274.
  26. Looker AC, Harris TB, Madans JH, Sempos CT. Dietary calcium and hip fracture risk: the NHANES I Epidemiologic Follow-Up Study. Osteoporos Int 1993; 3:177.
  27. Looker AC. Interaction of science, consumer practices and policy: calcium and bone health as a case study. J Nutr 2003; 133:1987S.
  28. Zamora SA, Rizzoli R, Belli DC, et al. Vitamin D supplementation during infancy is associated with higher bone mineral mass in prepubertal girls. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:4541.
  29. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, Staehelin HB, Bazemore MG, Zee RY, Wong JB. Effect of vitamin D on falls: A Meta-analysis. JAMA 2004;291:1999-2006.
  30. Institute of Medicine FaNB. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press. 1997.
  31. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005;293:2257-64.
  32. Bischoff-Ferrari HA, Orav EJ, Dawson-Hughes B. Effect of cholecalciferol plus calcium on falling in ambulatory older men and women: a 3-year randomized controlled trial. Arch Intern Med 2006;166:424-30.
  33. Ward KD, Klesges RC. A meta-analysis of the effects of cigarette smoking on bone mineral density. Calcif Tissue Int 2001; 68:259.
  34. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16:155.
  35. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16:155. Kanis JA, Johansson H, Johnell O, et al. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int 2005; 16:737.
  36. Sampson HW. Alcohol and other factors affecting osteoporosis risk in women. Alcohol Res Health 2002; 26:292.
  37. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Alcohol intake and bone mineral density in elderly men and women. The Framingham Study. Am J Epidemiol 1995; 142:485.
  38. Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Robinson V, Kemper HC, et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2002(3):CD000333.
  39. Huuskonen J, Vaisanen SB, Kroger H, Jurvelin JS, Alhava E, Rauramaa R. Regular physical exercise and bone mineral density: a four-year controlled randomized trial in middle-aged men. The DNASCO study. Osteoporos Int 2001;12:349-55.
  40. Englund U, Littbrand H, Sondell A, Pettersson U, Bucht G. A 1-year combined weight-bearing training program is beneficial for bone mineral density and neuromuscular function in older women. Osteoporos Int 2005;16:1117-23.
  41. Judge JO, Kleppinger A, Kenny A, Smith JA, Biskup B, Marcella G. Homebased resistance training improves femoral bone mineral density in women on hormone therapy. Osteoporos Int 2005;16:1096-108.
  42. Nichols DL, Sanborn CF, Love AM. Resistance training and bone mineral density in adolescent females. J Pediatr 2001;139:494-500.
  43. FDA Division of Metabolic and Endocrine Drug Products. Guidelines for preclinical and clinical evaluation of agents used in the prevention or treatment of postmenopausal osteoporosis, April 1994. http://www.fda.gov/downloads/ScienceResearch/SpecialTopics/WomensHealthResearch/UCM131206.pdf (Accessed on November 03, 2011).
  44. Luckman SP,Hughes DE,Coxon FP,et al: Nitrogen – containing bisphosphonates inhibit the mevlonate pathway and prevent post – translational prenylation, of GTP binding proteins, including Ras. J Bone Mineer Res 13:581-589,1998
  45. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Alcohol intake and bone mineral density in elderly men and women. The Framingham Study. Am J Epidemiol 1995; 142:485.
  46. Simon JA, Lewiecki EM, Smith ME, et al. Patient preference for once-weekly alendronate 70 mg versus once-daily alendronate 10 mg: a multicenter, randomized, open-label, crossover study. Clin Ther 2002; 24:1871.
  47. McClung M, Clemmesen B, Daifotis A, et al. Alendronate prevents postmenopausal bone loss in women without osteoporosis. A double-blind, randomized, controlled trial. Alendronate Osteoporosis Prevention Study Group. Ann Intern Med 1998; 128:253.
  48. Ravn P, Weiss SR, Rodriguez-Portales JA, et al. Alendronate in early postmenopausal women: effects on bone mass during long-term treatment and after withdrawal. Alendronate Osteoporosis Prevention Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:1492.
  49. Hosking D, Chilvers CE, Christiansen C, et al. Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women under 60 years of age. Early Postmenopausal Intervention Cohort Study Group. N Engl J Med 1998; 338:485.
  50. Ravn P, Bidstrup M, Wasnich RD, et al. Alendronate and estrogen-progestin in the long-term prevention of bone loss: four-year results from the early postmenopausal intervention cohort study. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999; 131:935.
  51. McClung MR, Wasnich RD, Hosking DJ, et al. Prevention of postmenopausal bone loss: six-year results from the Early Postmenopausal Intervention Cohort Study. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4879.
  52. Mortensen L, Charles P, Bekker PJ, et al. Risedronate increases bone mass in an early postmenopausal population: two years of treatment plus one year of follow-up. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:396.
  53. Fogelman I, Ribot C, Smith R, et al. Risedronate reverses bone loss in postmenopausal women with low bone mass: results from a multinational, double-blind, placebo-controlled trial. BMD-MN Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:1895.
  54. McClung MR, Wasnich RD, Recker R, et al. Oral daily ibandronate prevents bone loss in early postmenopausal women without osteoporosis. J Bone Miner Res 2004; 19:11.
  55. Biennial [corrected] IV zoledronic acid (Reclast) for prevention of osteoporosis. Med Lett Drugs Ther 2009; 51:49.
  56. Gertz BJ, Holland SD, Kline WF, et al. Studies of the oral bioavailability of alendronate. Clin Pharmacol Ther 1995; 58:288.
  57. Baker DE. Alendronate and risedronate: what you need to know about their upper gastrointestinal tract toxicity. Rev Gastroenterol Disord 2002; 2:20.
  58. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321.
  59. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:1701.
  60. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, et al. The Women’s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. The Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701-12.
  61. Position Statement by the North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: July 2008 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2008;15:584-602.
  62. FDA News Release. FDA updates hormone therapy information for postmenopausal women. February 10, 2004. Available at: http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2004/NEW1022.html. Accessed August 5, 2010.
  63. Tremollieres FA, Pouilles JM, Ribot C. Withdrawal of hormone replacement therapy is associated with significant vertebral bone loss in postmenopausal women. Osteoporosis Int 2001;12;385-901.
Read More

Beyond Contraceptive Benefit

Beyond Contraceptive Benefit

พญ.นพมาศ ถาธัญ

อ.ที่ปรึกษา อ.อินทิรา ศรีประเสริฐ


 

บทนำ

            การคุมกำเนิดฮอร์โมน หมายถึง การคุมกำเนิดด้วยวิธีการทางระบบต่อมไร้ท่อ ซึ่งเกือบทุกวิธีจะประกอบด้วยฮอร์โมนสเตียรอยด์ชนิดต่าง ๆ ยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นวิธีการคุมกำเนิดวิธีแรก ที่ได้รับการพัฒนาขึ้นมา และเริ่มมีการจำหน่ายตั้งแต่ปี 1960 และในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา ก็ได้มีการพัฒนารูปแบบวิธีการคุมกำเนิดชนิดอื่น ๆ ขึ้น และวิธีที่เป็นที่นิยมมากที่สุดได้แก่ยาเม็ดและยาฉีดคุมกำเนิด

            นับตั้งแต่มีการค้นพบสารประกอบ ethinyl estradiol ในปี 1938 ที่ให้ฤทธิ์ของเอสโตรเจน และหลังจากนั้นก็มีการคิดค้นสารประกอบของเทสโทสเตอโรนที่ออกฤทธิ์ได้จริง (Ethisterone) ก็เริ่มมีการนำความรู้เหล่านี้ไปใช้ในด้านการคุมกำเนิดและพัฒนามาเรื่อย ๆ ปัจจุบันมีรูปแบบของยาคุมกำเนิดหลายรูปแบบ เมื่อให้สามารถปรับใช้ได้กับผู้หญิงทุกคน และยาคุมกำเนิดรุ่นใหม่ ๆ ก็มีการพัฒนา และพยายามลดขนาดของฮอร์โมนที่ใช้ เพื่อลดผลข้างเคียง และภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (1)

            การคุมกำเนิดฮอร์โมน เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง มีอัตราการตั้งครรภ์น้อยกว่า 1% และเมื่อใช้อย่างถูกวิธี พบอัตราการตั้งครรภ์เพียง 0.3% – 1% นอกจากนี้ปัจจุบันยังมีการประยุกต์ใช้ยาคุมกำเนิด ในการป้องกัน บรรเทาอาการ และรักษาโรคต่าง ๆ อีกมากมาย ซึ่งส่วนใหญ่เป็นโรคที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบต่อมไร้ท่อ

 

 

ยาคุมกำเนิดฮอร์โมน

            ยาคุมกำเนิดฮอร์โมน โดยทั่วไปแบ่งเป็น 2 ประเภทคือ

1. ยาคุมชนิดฮอร์โมนรวม ประกอบด้วย Estrogen และ Progesterone

2. ยาคุมชนิดฮอร์โมนเดียว ประกอบด้วย Progesterone เพียงอย่างเดียว

         ซึ่งแต่ละชนิด ยังมีวิธีการบริหารยาในรูปแบบต่างๆ เพื่อให้สามารถนำไปปรับใช้ได้อย่างกว้างขวาง กลไลการทำงานของยาคุมกำเนิดฮอร์โมนมีซับซ้อน แต่ที่มีบทบาทสำคัญ คือ

            – Estrogen ยับยั้งการหลั่ง Follicle stimulating hormone; FSH จาก hypothalamus ทำให้กดการเจริญของ follicles

         – Estrogen ยับยั้งการเกิด LH-surge ในช่วงกลางรอบเดือน ทำให้ไม่เกิดการตกไข่ (ในยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยวจะไม่มีกลไกนี้)  

         ส่วนกลไลที่เกี่ยวกับฤทธิ์ของ Progesterone ได้แก่

         – ทำให้เยื่อบุของผนังมดลูกหนาตัว ไม่เหมาะสมแต่การฝังตัวของตัวอ่อน

            – ทำให้มุกปากมดลูกข้นมากขึ้น ทำให้อสุจิเคลื่อนที่ผ่านได้ยาก

            – ทำให้การเคลื่อนตัวของท่อนำไข่ผิดปกติไป

            นอกจากนี้ ยังมีกลไกอื่น ๆ เช่น การควบคุมรอบเดือน โดยทำให้เยื่อบุมดลูกมีความแข็งแรงเพียงพอ ไม่เกิดการหลุดลอกตัวง่าย

 

 

Points of intervention in hormonal contraception

 

 

รูปภาพจาก http://www.bayerpharma.com

 

รูปแบบของยาฮอร์โมนคุมกำเนิด

         ยาฮอร์โมนคุมกำเนิดมีหลายรูปแบบ ทั้งชนิดเม็ด ชนิดยาฉีด ชนิดหลอดฝังใต้ผิวหนัง ชนิดแผ่นแปะ ชนิดห่วงคุมกำเนิด ในที่นี้จะขอแยกประเภท และยกตัวอย่างตามชนิดของยาคุมกำเนิด

            ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combine estrogen-progestin contraception)

1.   ยาเม็ดคุมกำเนิด (Combined oral contraception pill; combined pill)

                เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่ได้รับความนิยมและใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุด มีแบบ 21 เม็ด และ 28 เม็ด โดยในแบบ 28 เม็ด จะเป็นเม็ดที่มีฮอร์โมน 21เม็ด อีก 7 เม็ดเป็นเม็ดที่ไม่มีฮอร์โมน แบ่งเป็น 3 ชนิด คือ

     1.1 Monophasic combined pill ประกอบด้วย estrogen และ progestogen ในขนาดคงที่ทุกเม็ด โดยมีอยู่ 21 เม็ด ส่วนยาคุมชนิด 28 เม็ด อีก 7 เม็ดจะเป็นวิตามิน แป้ง หรือ ferrous fumarate

     1.2 Biphasic combined pill เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย estrogen และ progestrogen ในปริมาณที่ต่างกัน 2 ระดับ ในแต่ละช่วงของรอบเดือน เพื่อเลียนแบบการหลั่งของฮอร์โมนตามธรรมชาติ คือ

estrogen จะมีระดับสูงช่วงต้นเดือนและลดต่ำลงช่วงปลายเดือน

– progestogen จะมีระดับต่ำช่วงต้นเดือน และ จะสูงขึ้นช่วงปลายเดือน

     1.3 Triphasic combined pill เป็น combined pill ที่ผลิตขึ้นเพื่อเลียนแบบฮอร์โมน estrogen และ progestogen ในอัตราส่วนซึ่งคล้ายกับธรรมชาติของฮอร์โมนในรอบเดือนปกติของสตรี คือ

                – estrogen จะมีระดับต่ำในช่วงต้นและปลายรอบเดือน จะสูงช่วงกลางรอบเดือน

                – progestogen จะมีระดับต่ำในช่วงต้นรอบเดือนและจะสูงสุดในช่วงปลายรอบเดือน

            นอกจากนี้ ยังสามารถประยุกต์ใช้เป็นยาคุมกำเนิดฉุกเฉินได้อีกด้วย ตัวอย่างยาคุมกำเนิดในกลุ่มนี้ ได้แก่ Anamai, Anna, Diane-35, Eugynon250, Margaret, Marvelon28, Meliane, Mercilon, MicrogestED, Microgynon30 ED, Minulet, Nordette, Preme, Sucee, Gynera

 

2. ยาคุมกำเนิดชนิดแผ่นแปะ (Transdermal patch)

         โดยใช้แปะผิวหนังบริเวณหน้าท้อง ไหล่ สัปดาห์ละ 1 แผ่น ติดต่อกัน 3 สัปดาห์ จากนั้นเว้นช่วงไป 1 สัปดาห์ ได้แก่ Ortho Evra (EE 20 mcg, Norelgestromin 150 mcg)

           

รูปภาพจาก buydrugswithoutaprescription.com

 

3. ยาคุมกำเนิดชนิดสอดในช่องคลอด (Intravaginal ring)

         ใช้สอดไว้ในช่องคลอด 3 สัปดาห์ แล้วจึงถอดออก เว้นระยะ 1 สัปดาห์ ก่อนใส่อันใหม่ ได้แก่ NuvaRing (EE 15 mcg, etonogestrel 120 mcg)

 

                  รูปภาพจาก mastersoftrivia.com

 

4. ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด (Combined contraceptive inection)

         ฉีดเดือนละ 1 ครั้ง ได้แก่ Lunelle (Estradiol cypionate, medoxyprogesterone)

 

     รูปภาพจาก contraception.about.com

 

             ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin-only contraception)

1. ยาเม็ดคุมกำเนิด (Minipill)

         ประกอบด้วย Progentogen เพียงอย่างเดียว ในปริมาณต่ำ มักมีปัญหาเลือดออกกะปริบกะปรอยได้บ่อย นิยมใช้ในช่วงให้นมบุตรเท่านั้น ตัวอย่างเช่น Exluton

 

2. ห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมน Progestin (Levonorgestrel-releasing IUD; LNG IUC)

         ให้ปริมาณฮอร์โมนเพียงครึ่งเดียวของยาคุมกำเนิดชนิดหลอดฝัง จึงลดผลข้างเคียงที่มักจะเกิดขึ้น แต่อาจไม่สามารถยับยั้งการเจริญของ follicle และกระบวนการตกไข่ได้เต็มที่, ใช้ได้ 5 ปี ได้แก่ Mirena

 

3. ยาฉีดคุมกำเนิด เช่น Depotmedroxyprogesterone acetate; DMPA (DepoProvera), Noristerat

 

4. ยาคุมกำเนิดชนิดฝัง (Implantation)

         ให้ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดค่อนข้างสูง แต่มีผลกดการเจริญของรังไข่และฮอร์โมนน้อย เนื่องจากค่อย ๆ ปล่อยฮอร์โมนออกมาอย่างต่อเนื่องในขนาดต่ำ จึงมีผลข้างเคียงน้อย กลับเข้าสู่ภาวะเจริญพันธุ์หลังหยุดยาได้เร็ว ได้แก่ Norplant, Jadelle, Implanon

 

 

อาการไม่พึงประสงค์ของยาฮอร์โมนคุมกำเนิด

– ผลจาก Estrogen สูง ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน, เวียนศรีษะ, ปวดศรีษะไมเกรน, ประจำเดือนมามากกว่าปกติ, ปวดประจำเดือนมาก, เต้านมโต, คัดตึงเต้านม, มดลูกโต และเส้นเลือดอุดตัน

– ผลจาก Estrogen ต่ำ ได้แก่ ประจำเดือนมาน้อยกว่าปกติ, เต้านมเล็กลง, มดลูกเล็กลง, มีเลือดออกกะปริบกะปรอย โดยเฉพาะในช่วงต้นและกลางรอบเดือน

– ผลของ Progesterone สุง ได้แก่ น้ำหนักเพิ่ม, เป็นสิว, หน้ามัน, ขนดก, เต้านมเล็กลง, ประจำเดือนมาน้อย, ตกขาวจากการติดเชื้อราในช่องคลอด

– ผลอของ Progesterone ต่ำ ได้แก่ เลือดออกกะปริบกะปรอย โดยเฉพาะในช่องหลังของรอบเดือน

 

 

ข้อห้ามใช้ยาฮอร์โมนคุมกำเนิด (Contraindication)

         Absolute contraindication

1. ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่เป็น หรือมีประวัติลิ่มเลือดอุดตัน (Thrombophlebitis, Thromboembolic phenomena) หรือมีอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองอุตตัน (Stroke)

2. มีประวัติเป็นมะเร็ง หรือคาดว่าจะเป็นมะเร็งเต้านม หรือเนื้องอกที่สัมพันธ์กับฮอร์โมนเอสโตรเจนอื่น ๆ

3. มีโรคของตับที่กำลังกำเริบอยู่ (2)

4. ตั้งครรภ์ (3) รวมถึงวัยรุ่นที่เริ่มมีประจำเดือน ซึ่ง epiphyseal plate ยังไม่ปิดสมบูรณ์

5. ผู้ป่วยที่มีเลือดพออกจากช่องคลอด โดยไม่ทราบสาเหตุ

6. ผู้ป่วยที่มีไขมันในเลือดสูง

7. ผู้หญิงอายุ >35 ปีที่สูบบุหรี่จัด (> 15 มวน/วัน)

            นอกจากนี้ ยังมีข้อควรระวังในการใช้ในกลุ่มผู้หญิงที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ที่ยังควบคุมอาการได้ไม่ดี และผู้หญิงอายุ > 35 ปีที่เป็นโรคไมเกรน หรือในผู้ป่วยโรคไมเกรนที่มีอาการนำทุกกลุ่มอายุ (2006 World Health Organization) เนื่องจากกอาจทำให้อาการกำเริบ และเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดได้

         นอกจากนี้ยาฮอร์โมนคุมกำเนิดยังสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน แต่อาจจะต้องเพิ่มปริมาณอินซูลินที่ใช้ด้วย

 

 

การใช้ยาฮอร์โมนคุมกำเนิดเพื่อประโยชน์ด้านอื่น ๆ (4)

         นอกจากประโยชน์ในด้านการควบคุมรอบเดือน และการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูงแล้ว ยาฮอร์โมนคุมกำเนิด ยังสามารถนำมาใช้ประโยชน์ในด้านการรักษาอื่น ๆ ได้อีก เช่น

1. ความผิดปกติเกี่ยวกับการมีประจำเดือน

     – อาการมีประจำเดือนมามาก (Menorrhagia)

     – อาการปวดประจำเดือน (Dysmenorrhea)

     – กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome; PMS and Premenstrual dysphoric disorder; PMDD)

     – การป้องกันโรคไมเกรนที่สัมพันธ์กับประจำเดือน (Menstrual Migraine)

2. ภาวะฮอร์โมนเพศชายสูง (Hyperandrogenism)

     – สิว (Acne)

     – ภาวะขนดก (Hirsutism)

3. โรคทางนรีเวชวิทยา (Gynecologic disorder)

     – เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Leiomyoma)

     – อาการปวดท้องน้อยที่สัมพันธ์กับภาวะเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)

4. ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งบางชนิด (Cancer risk reduction) เช่น มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก, มะเร็งรังไข่, มะเร็งลำไส้

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ภาวะประจำเดือนมามาก (Menorrhagia)

         การมีประจำเดือน คือ การมีเลือดออกจากมดลูก ภายหลังการตกไข่ ซึ่งในความเป็นจริง ผู้หญิงในยุคปัจจุบันมีรอบประจำเดือนที่มากเกินไปในช่วงชีวิตของแต่ละคน ทั้งนี้เกิดจากการมีประจำเดือนเร็วขึ้น การตั้งครรภ์ลดลง การลดระยะเวลาการให้นมบุตร และการหมดประจำเดือนช้า (5), ซึ่งความถี่ของการมีประจำเดือนนี้ เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคบางอย่าง เช่น มะเร็งรังไข่, ซีดจากการเสียเลือดมากเรื้อรัง ซึ่งพบว่าประมาณ 10% ของผู้หญิงที่มีเลือดประจำเดือนออกมากกว่า 60 – 80 ml/รอบเดือนอาจเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ได้

         ยาฮอร์โมนคุมกำเนิดหลายชนิด สามารถนำมาใช้ประโยชน์ในการช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือน ซึ่งจากศึกษาพบว่าสามารถช่วยบรรเทาอาการได้ถึง 40-50% ในผู้ป่วยที่ใช้ยาคุมกำเนิดเป็นประจำ และเนื่องจากเหตุผลด้านความปลอดภัยและความคุ้มค่า การใช้ยาฮอร์โมนคุมกำเนิด จึงมักถูกนำมาเป็นวิธีการรักษาอาการเริ่มต้น ในผู้ที่มีปัญหาจากการมีประจำเดือนออกมาก รวมถึงในผู้ที่ต้องการความสะดวกสบายของการเลื่อนประจำเดือน เช่น ผู้ที่ต้องเดินทาง หรือมีธุระในช่วงที่จะมีประจำเดือน (8)

            ทางเลือกในการรักษา

1. Estrogen-Progestin Regimen

         Cyclic contraception pills เป็นทางเลือกแรกในการรักษาถ้าต้องการลดปริมาณเลือดประจำเดือน โดยที่ผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามในการเอสโตรเจน นอกจากนี้ยังพบว่าการย่นระยะช่วงที่ไม่ได้รับฮอร์โมนให้สั้นลง หรือให้เอสโตรเจนทดแทนในช่วงดังกล่าว จะช่วยทำให้การกดการทำงานของรังไข่ดีขึ้น ซึ่งช่วยลดการเกิดอาการที่เกิดจากการขาดฮอร์โมนและลดอาการการตั้งครรภ์ได้มากขึ้น

         การยืดระยะเวลาการใช้เม็ดยาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนออกไปหลาย ๆ รอบ สามารถช่วยลดความถี่ของการที่ผู้ป่วยจะต้องประสบกับอาการไม่พึงประสงค์ต่าง ๆ และลดปริมาณเลือดที่ต้องเสียไปได้ จึงได้มีการจัดทำยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีจำนวนเม็ดยาออกฤทธิ์นา นขึ้น เช่น Seasonale (84/7), Lybrel (365) เพื่อเป็นทางเลือกให้เลือกใช้ได้ตามความต้องการ โดยที่ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดของการบริหารยาแบบต่าง ๆ ไม่ได้ลดลง (6,7)

2. Progestin contraception

            ในช่วงแรกของการใช้ มักพบว่ามีปัญหาเลือดออกกะปริบกะปรอยได้ แต่ภายหลังจะทำให้ไม่มีประจำเดือนได้ถึง 40%

            Levonorgestrel intrauterine contraception; LNG IUC ช่วยลดปริมาณเลือดที่ออกได้ถึง 86% ในช่วง 3 เดือนแรก และถ้าใช้ครบ 1 ปี จะลดได้ถึง 97% เหมาะกับผู้ที่มีปัญหาด้านการแข็งตัวของเลือดและมีข้อห้ามใช้เอสโตรเจน

         Depot-medroxyprogesterone acetate injection ลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้ 50-75% ของผู้ใช้ยามาประมาณ 1 ปี เป็นตัวเลือกที่ดีในผู้ที่มีข้อห้ามใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและไม่สามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดได้ รวมถึงผู้ที่มีปัญหาด้านสุขภาพอื่น ๆ

            Progestin implant มีประสิทธิภาพในการยับยั้งประจำเดือนน้อยกว่าวิธีอื่น พบว่ามักมีปัญหาเลือดออกกระปริบกระปรอยในช่วง 3 เดือนแรก หลังจากนั้นจะไม่มีประจำเดือนประมาณ 40%

            จากการศึกษาของ Cochrane และ Markov พบว่าการใส่ห่วงคุมกำเนิดมีประสิทธิภาพและความคุ้มค่ากว่ายาเม็ดฮอร์โมนคุมกำเนิดในการรักษาภาวะเลือดประจำเดือนมามาก และผู้ป่วยส่วนใหญ่มีความพึงพอใจในการที่จะใช้รักษาต่อมากกว่า อย่างไรก็หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาคุมกำเนิดฮอร์โมน ก็ควรได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดต่อไป

Dysmenorrhea

            Dysmenorrheal คืออาการปวดบีบท้องน้อยซึ่งเกิดขึ้นขณะมีประจำเดือนซ้ำๆ มักเป็นปัญหาเกี่ยวกับประจำเดือนที่พบได้บ่อยที่สุด เกือบ 90% ของผู้หญิงวัยรุ่น แบ่งเป็น 4 ระดับ โดยอาศัยความรุนแรงของอาการเจ็บ และการขัดขวางการใช้ชีวิตประจำวัน เพื่อนำมาประกอบในการตัดสินใจให้การรักษา

Grade

Working ability

Systemic symptoms

Analgesics

Grade 0: Menstruation isn’t pailful & daily activity is unaffected

Unaffected

None

None required

Grade 1: Menstruation is painful but seldom inhibit normal activity: analgesics are seldom required: Mild pain

Rarely affected

None

Rarely required

Grade 2: Daily activity is affected: analgesics required and give sufficient relief so that absence from school is unusual: Moderate pain

Moderately affected

Few

Few required

Grade 3: Activity clearly inhibited; poor effect of analgesics; vegetative symptoms (headache, fatigue, vomiting, and diarrhea); severe pain

Clearly inhibited

Apparent

Perfect

 

Adapted from Andersch, B, Milsom, I, Am J Obstet Gynecol 1982; 144:655

 

กลไลการเกิด Dysmenorrhea

         เมื่อเริ่มมีการลอกตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก จะกระตุ้นให้เกิดการหลั่ง prostaglandins ซึ่งส่งผลให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูกอย่างไม่เป็นจังหวะ ไม่สัมพันธ์กัน ทำให้แรงตึงตัวของมดลูกเพิ่มมากขึ้น เพิ่มแรงดันในโพลงมดลูก ซึ่งถ้าหากแรงดันในโพรงมดลูกสูงกว่าแรงดันในหลอดเลือดแดง ก็จะทำให้เกิดภาวะมดลูกขาดเลือดไปเลี้ยง ซึ่งกระตุ้นให้เกิดการเมตาบอลิซึ่มแบบไม่ใช้อากาศ กระตุ้นการส่งกระแสประสาทส่งผ่านความเจ็บปวดขึ้นสู่สมอง

การรักษา

            ยาฮอร์โมนคุมกำเนิดช่วยลดการสร้าง prostaglandins ของมดลูก ซึ่งสามารถช่วยลดอาการปวดประจำเดือนได้มากถึง 70-80%

            ประกอบด้วยวิธีการใช้ยา และไม่ใช้ยาหลากหลายวิธี ได้แก่

1. Non-pharmacological intervention

         1.1 Heat พบว่าการประคบร้อนบริเวณท้องน้อย ให้ผลดีพอ ๆ กับการใช้ยาแก้ปวด (9, 10)

         1.2 Dietary, vitamin, Herbal treatment มีการรักษาด้วยการควบคุมอาหารและวิตามินหลายชนิดที่พบว่าอาจช่วยในการลดความรุนแรงของการปวดประจำเดือน แต่ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาเหล่านี้ยังเป็นเพียงการศึกษาในกลุ่มเล็ก ๆ และมีข้อมูลไม่เพียงพอ จึงยังไม่แนะนำให้นำมาใช้ในการรักษาในชณะนี้ (12 – 17)

         1.3 Exercise มีการศึกษาพบว่าการออกกำลังกายสามารถช่วยลดอาการปวดประจำเดือนได้ (18-20)

 

 

2. Behavior intervention

         2.1 การปรับเปลี่ยนแนวคิดเกี่ยวกับอาการเจ็บปวด (Modified of the way thinks about pain)

                  – Desensitization based procedures

              – Hypnotherapy

            – Imagery

            – Coping strategies

         2.2 การปรับเปลี่ยนการตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Attempts at modification of her response to pain)

              – Biofeedback

              – Electromyographic training

              – Lamaze exercises

              – Relaxation training

            วิธีการเหล่านี้ ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดรองรับว่าได้ผลดีหรือไม่ จากการรายงานที่ผ่านมา พบว่าผู้หญิงบางคนได้ประโยชน์จากการรักษาเหล่านี้ (21)

3. Pharmacologic intervention

         เป็นการรักษาที่มีหลักฐานรองรับมากที่สุดว่ามาช่วยลดอาการปวดได้จริง โดยยาที่ใช้เป็นหลักในการรักษาคือกลุ่ม NSAID และยาคุมกำเนิดฮอร์โมน โดยหากใช้เพียงกลุ่มเดียวแล้วยังไม่สามารถลดอาการได้ อาจใช้ร่วมกันได้ แต่หากใช้ร่วมกันแล้วยังไม่ได้ผล ค่อยใช้ยาในกลุ่มอื่นร่วมด้วย เช่น Tocolytic drug, Nifedipine, Magnesium และพิจารณาหาสาเหตุอื่น ๆ ที่เป็นไปได้

            ยาฮอร์โมนคุมกำเนิดที่นำมาใช้ในการรักษาเป็นกลุ่มแรกคือ ยาคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม โดยพบว่ายาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวมสามารถใช้ลดอาการได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยที่ปริมาณฮอร์โมนที่ต่างกันกันในแต่ละชนิด ไม่ได้มีผลต่อประสิทธิภาพในการลดอาการปวดประจำเดือน (22), ยาคุมกำเนิดแบบสอดช่องคลอดให้ประสิทธิภาพพอ ๆ กัน (23) ส่วนยาคุมกำเนิดแบบแผ่นแปะมีประสิทธิภาพน้อยกว่ายาเม็ดคุมกำเนิด (24)

         ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนเดี่ยวก็พบว่าให้ประสิทธิภาพในการรักษาภาวะปวดประจำเดือนได้เช่นกัน แต่ยังมีการศึกษารองรับน้อย และมักพบปัญหาเลือดออกกะปริบกะปรอยได้มากว่า จึงยังไม่เป็นที่นิยม ยาคุมกำเนิดแบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (DMPA) พบว่ามีประสิทธิภาพดี จึงเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษา โดยเฉพาะผู้ที่ยังไม่ต้องการมีบุตร (25), ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดแบบห่วง (LNG-IUS) ต่ออาการปวดประจำเดือน แต่จากประสิทธิภาพในการลดประจำเดือนของตัวยาชนิดนี้ ร่วมกับประสบการณ์ในการใช้ ที่พบว่าสามารถช่วยลดอาการปวดประจำเดือนและลดปริมาณเลือดประจำเดือน (26) จึงยังต้องมีการเฝ้าสังเกตกันต่อไป  ส่วนประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดแบบหลอดฝัง (Implant) แม้จะยังไม่มีการศึกษาวิจัยมารองรับ แต่จากการติดตามอาการของคนทึ่เข้ารับการรักษาด้วยการฝังยาคุม พบว่าอาการปวดประจำเดือนโดยรวมดีขึ้นร่วมด้วย (27 – 28)

4. Complementary or alternative medicine เช่น การฝังเข็ม โยคะ แม้จะมีการวิจัยที่พบว่าให้ประสิทธิภาพในการรักษาดี แต่เป็นเพียงการศึกษาเพียงขนาดเล็ก มีข้อมูลค่อนข้างน้อย และรูปแบบการเก็บข้อมูลยังไม่ครบถ้วน (29)

 

 

 

 

                                    

Premenstrual syndrome; PMS & Premenstrual dysphoric disorder; PMDD

 

         Premenstrual syndrome; PMS คือ การมีอาการทางร่างกาย และหรืออาการทางพฤติกรรมที่เกิดขึ้นแบบซ้ำ ๆ ในช่วงครึ่งหลังของรอบประจำเดือน ไปจนถึงช่วง 1-2 วันแรกของการมีประจำเดือน ซึ่งมีผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น ความสัมพันธ์ในครอบครัว และสังคม การทำงานนอกบ้าน เป็นต้น อาการทางร่างกายที่พบได้บ่อยที่สุดคือ อาการอืดบวม (90%), อาการคัดตึงเต้มนมและปวดศึกษะ (50%) เป็นต้น

         Premenstrual dysphoric disorder; PMDD / Late luteal phase dysphoric disorder เป็นรูปแบบที่รุนแรงมากขึ้นของ PMS โดยมักจะมีอย่างน้อย 1 อาการที่มีผลกระทบต่อชีวิตประจำวันเช่น โมโหหรือฉุนเฉียวง่าย ร่วมกับมีความกดดันภายในสูง

         กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือนเหล่านี้ มักพบได้บ่อยมากกว่า 75% ของผู้หญิงที่มีประจำเดือนสม่ำเสมอ อย่างไรก็ตาม อาการที่แสดงให้เห็นถึง PMS พบได้เพียง 20%-30% ของผู้หญิง (29, 30) และ PMDD ก็เป็นกลุ่มย่อยที่เล็กลงไปอีก

         ตัวอย่างยาที่ใช้ในการรักษา

Treatments with demonstrated efficacy

Treatments with possible efficaty

Ineffective treatments

Serotonin reuptake inhibitors

Alprazolam

Agents that suppress ovulation

   – GnRH agonists

   – Danazol

Oral contraceptives

Diretics

Exercise

Progesterone

Vitamin supplements

Dietary restrictions

 

            จะเห็นว่ายาคุมกำเนิดฮอร์โมนที่สามารถใช้รักษาอาการเหล่านี้ได้ มีเพียงบางกลุ่มเท่านั้น และส่วนใหญ่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าสามารถใช้รักษาได้ผลจริง โดยในช่วงแรกของการใช้ยา พบว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยเท่านั้นในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาเม็ดคุมกำเนิด แต่มามีการศึกษาเพิ่มเติมแบบ RCT ที่แสดงให้เห็นว่าการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวมสูตร 24/4 ซึ่งประกอบด้วย Ethinyl estradiol 30 mcg และ Drespirenone และยาคุมกำเนิดแบบห่วงสอดทางช่องคลอด ช่วยลดอาการเหล่านี้ได้ ซึ่งการศึกษานี้ได้นำมาเผยแพร่เพื่อสนับสนุนการใช้ยาเพื่อช่วยลดอาการทั้งทางร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย PMD และผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้า ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น (31 – 34)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Menstrual migraine

         Estrogen-associated migraine คือ อาการปวดศรีษะไมเกรนที่เกิดขึ้นระหว่างที่มีการลดลงของระดับ estrogen หลังจากทีมีระดับฮอร์โมน estrogen ที่สูงอยู่หลายวัน (Estrogen priming) ซึ่งพบได้ในสภาวะ เช่น

– การลดลงโดยธรรมชาติของ estrogen ในร่างกาย เช่น ในช่วงเริ่มต้นของรอบประจำเดือน วัยหมดระดู

– การขาด estrogen จากภายในนอกเป็นช่วง ๆ เช่น ตามรอบยาคุมกำเนิด การหยุดใช้ estrogen therapy

การขาด estrogen โดยไม่ได้ตั้งใจ เช่น การลืมกินยาที่มีส่วนประกอบของ estrogen, การกินยาที่มีปฏิกิริยาระหว่างกัน ทำให้ฤทธิ์ของ estrogen ลดลง (35, 36)

            โดยการลดลงของความเข้มข้นของ estrogen เป็นปัจจัยสำคัญในการกระตุ้นให้เกิดไมเกรนในผู้หญิง (37) เนื่องจาก estrogen มีความสำคัญต่อกลไกหลายอย่างในระบบประสาทส่วนกลางซึ่งมีความสัมพันธ์กับไมเกรน ผลที่เห็นได้ชัดคือการกระตุ้นระบบการสร้าง serotonin และ glutamic acid, เมื่อ estrogen ลดลง การสร้าง serotonin มักจะลดลง ร่วมกับมีอัตราการทำลายเพิ่มขึ้น ทำให้ความเข้มข้นของ serotonin ลดลง เกิดการปล่อย calcitonic gene-related peptide และ substance P จาก Trigerminal nerve และนำไปสู่ vasodilation ของ cranial vessels และกระตุ้นการรับสัมผัสของ meningeal afferents ของ trigeminal nerve (38) นอกจากนี้ ยังอาจมีผลต่อการเปลี่ยนแผลงของการรับความเจ็บปวดในสมองร่วมด้วย

 

            ในวัยเด็ก ไมเกรนพบได้ 2.5 – 4% ซึ่งมักจะพบในเด็กชายมากกว่า แต่เมื่อเข้าช่วงเริ่มวัยรุ่น จะเริ่มพบในเด็กหญิงมากกว่าเด็กชาย การเปลี่ยนแปลงนี้มักถูกอธิบายว่าเกิดจากการขึ้นลงของฮอร์โมนซึ่งเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่วัยหนุ่มสาว ซึ่งมักมีรูปแบบของฮอร์โมนที่เป็นเอกลักษณ์ในช่วงตกไข่ของผู้หญิง ทฤษฎีนี้ถูกสนับสนุนด้วยการวิจัยที่พบว่า 25% ของเด็กหญิงอายุ 9 – 12 ปี มีรูปแบบการปวดศรีษะเป็นรายเดือน และลดลงเหลือเพียง 13% เมื่อเข้าสู่วัยเริ่มมีประจำเดือน และจะกลับมาพบได้บ่อยขึ้นในช่วง perimenopause โดยเฉพาะในช่วงวันแรกของการมีประจำเดือน ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากของระดับ estrogen แต่ในช่วง postmenopause อุบัติการณ์ของไมเกรนจะลดลงเกือบครึ่ง ซึ่งคิดว่าแป็นผลมาจากการคงที่ของระดับฮอร์โมนในร่างกาย

            นอกจากนี้ ไมเกรนยังเป็นภาวะที่ไม่พึงประสงค์ที่พบได้บ่อยทึ่สุดในช่วงวัยเจริญพันธ์ของผู้หญิง ประมาณ 60% ของผู้หญิงที่เป็นไมเกรน มักมีอาการกำเริบสัมพันธ์กับการมีประจำเดือน โดยมักมีอาการช่วง 2-3 วันก่อนมีประจำเดือน และยาวต่อเนื่องไปจนถึงประมาณ 2/3 ของระยะเวลามีประจำเดือน และส่วนใหญ่จะเป็นอาการปวดศรีษะไมเกรนแบบไม่มี aura

 

         การรักษา menstrual migraine ในระยะเริ่มแรกเป็นเช่นเดียวกับการรักษาไมเกรนอื่น ๆ คือ การให้ Rapid-onset Triptane หรือ ยากลุ่ม NSAID ตั้งแต่ช่วงแรกที่มีอาการปวดเล็กน้อย ถ้าการรักษาเหล่านี้ยังไม่เพียงพอหรือไม่มีประสิทธิภาพ ก็มีข้อบ่งชี้ในการให้การรักษาด้วยฮอร์โมนเพื่อป้องกัน (Hormonal-based prophylaxis) โดยสูตรยาที่เลือกใช้ มีดังนี้

1. Extended-cycle estrogen-progestin contraception

2. Cyclic estrogen-progestin contraception ร่วมกับ supplemental estrogen

3. Natural cycles ร่วมกับ Targeted supplemental estrogen

         Hormonal-based prophylaxis เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้หญิงที่ต้องการคุมกำเนิด ผู้หญิงที่มี menstrual migraine ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบ non-specific และผู้หญิงที่มีภาวะอื่น ๆ ที่เป็นอันตรายร่วมด้วย เช่น Endometriosis, menorrhagia, dysmenorrhea เช่นเดียวกับผู้หญิงที่มีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ โดยมีเป้าหมายคือ การจำกัดหรือพยายามลดการเปลี่ยนแปลงของ estrogen ในช่วงก่อนมีประจำเดือน ซึ่งเป็นตัวกระตุ้น menstrual migraine ให้น้อยที่สุด

            อย่างไรก็ตาม การใช้ estrogen-progestin contraception ควรใช้อย่าวระมัดระวังในรายที่มีไมเกรนแบบมี aura เนื่องจากพบว่าอาจเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (39, 40) โดยพบว่ามีความสัมพันธ์กันอย่างชัดเจนระหว่างการใช้ยาคุมกำเนิดที่มี estrogen-progestin กับการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ในกลุ่มผู้หญิงอายุมากกว่า 35 ปีที่สูบบุหรี่

            ดังนั้น หากเป็นผู้หญิงที่มีข้อห้ามใช้ estrogen หรือมีอาการปวดศรีษะไมเกรนแบบมี aura หรือมีอาการของ focal neurological ร่วมด้วย, อายุมากกว่า 35 ปี หรือสูบบุหรี่ ควรพิจารณาใช้ progestin-only, intrauterine or barrier contraception แทน หรือใช้การป้องกันแบบไม่ใช้ฮอร์โมน ซึ่งสนับสนุนให้ใช้ long-acting triptan วันละ 2 ครั้ง

 

 

 

 

 

 

 

 

Hyperandrogenism

 

สิว (Acne)

         Androgen มีบทบาทสำคัญในการเกิดสิว การเพิ่มขึ้นของระดับ serum androgen ตามธรรมชาติ เป็นจุดเริ่มต้นของ prepubertal period ซึ่งสัมพันธ์กับการเริ่มมีการสร้าง sebum มากขึ้นของผิวหนัง ต่อม sebaceous มีความไวต่อการกระตุ้นมากขึ้น จึงเพิ่มโอกาสต่อการเกิดสิว (41) เนื่องจาก androgen จะกระตุ้นการสร้างและสะสม sebum และ keratinous material ใน pilosebaceous follicle เกิดเป็นหัวสิว, sebum เป็นอาหารสำคัญของเชื้อแบคทีเรียน Propionibacterium acnes ซึ่งเจริญใน pilosebaceous follicle ทำให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบเกิดขึ้นบริเวณหัวสิว และผู้ป่วยที่มีภาวะ hyperaldrogenism เช่น PCOS, congenital adrenal hyperplasia, adrenal tumor, androgen-secreting ovarian tumors ก็มีแนวโน้มในการเปิดปัญหาสิวได้มากกว่าคนทั่วไป

            ในผู้ป่วยที่มีสิวปานกลางถึงมาก ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอื่น ๆ  ทั้งที่มีและไม่มีภาวะ hyperandrogenism การรักษาด้วยฮอร์โมนร่วมกับการรักษาแบบอื่น ๆ นับว่ามีประสิทธิภาพดี โดยฮอร์โมนที่ให้จะไปยับยั้งบทบาทของ androgen ที่มีต่อ pilocebaceous follicle, กดการสร้าง androgen จากรังไข่ และลดระดับ biological available circulating androgen ทำให้ช่วยลดทั้งปริมาณสิว และลดปฏิกิริยาการอักเสบของสิวได้ด้วย โดยต้องใช้ระยะเวลารักษาอย่างน้อย 3-6 เดือน จึงจะประเมินประสิทธิภาพในการรักษาได้

 

ภาวะขนดก (Hirsutism)

            ภาวะขนดก (Hirsutism) คือภาวะที่มีการเจริญของขนในรูปแบบของผู้ชายมากกว่าปกติ พบได้ประมาณ 5-10% ของผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ บางรายอาการอาจเป็นน้อยและต้องการเพียงการให้ความมั่นใจและการรักษาด้านความสวยงาม ในขณะที่บางกลุ่มอาจเป็นส าเหตุสำคัญของความเครียดและต้องการการรักษาเพิ่มเติม โดยในการพิจารณาทางเลือกของการรักษา สิ่งที่ควรพิจารณาคือ ความรุนแรงของโรค, ความผิดปกติอื่น ๆ ที่พบร่วมด้วย เช่น PCOS, ความคาดหวังและเป้าหมายของผู้ป่วย

         ในผู้ป่วยที่มีภาวะขนดก และต้องการรักษาด้วยยา มีการแนะนำให้ใช้ estrogen-progestin contraceptives ในการเริ่มการรักษา ซึ่งพบว่า 60 – 100% ได้ผลดี มีการงอกของขนลดลงอย่างชัดเจน (47) โดยจะเห็นผลเมื่อรักษาไปได้ประมาณ 6 เดือน แต่หากหลัง 6 เดือนพบว่าการตอบสนองต่อการรักษายังไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร แนะนำให้เปลี่ยนขนาดยา หรือเปลี่ยนตัวยา หรือเพิ่มยาตัวอื่น ๆ เข้าไปเพิ่มเติม และควรรักษาต่อเนื่องไปเรื่อย ๆ ในช่วงวัยเจริญพันธุ์ ในกรณีที่สาเหตุยังคงอยู่ตลอดในช่วงนี้ และภาวะขนดกอาจกลับมาเป็นซ้ำเมื่อหยุดยาลง

 

ฮอร์โมนที่ใช้ในการรักษา

         Combined oral contraception ทุกชนิดมีประสิทธิภาพดีในการรักษาภาวะสิวและขนดก โดย estrogen ที่อยู่ในยาคุมกำเนิด จะกดการสร้าง androgen จากรังไข่ผ่านทางการยับยั้งการสร้าง gonadotropin และเพิ่ม sex-hormone binding globulin ทำให้ลดประสิทธิภาพของ testosterone (42) นอกจากนี้ยังยับยั้งการหลั่ง androgen จากต่อมหมวกไต และช่วยป้องกันการเพิ่มขึ้นของปริมาณขนด้วย แต่ยาคุมกำเนิดที่มี Levonorgestrel ซึ่งเป็น progestin ที่มีฤทธิ์ androgenic มากที่สุดควรจะหลีกเลี่ยง ในผู้ป่วยที่มีภาวะขนดก เนื่องจากอาจทำให้อาการแย่ลง

            Combined oral contraception ที่มี antiandrogenic progestins (เช่น Cyprotenone acetate, Drospirenone) เช่น Yasmin, Yaz ในการศึกษาบางแห่ง พบว่ามีประสิทธิภาพดีกว่า combined OCs เล็กน้อย (43-45) แต่ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด

            Combined progestin-progesterone contraception ในรูปแบบอื่น ๆ ที่ไม่ผ่านตับ เช่น ring, patch อาจให้ผลต่อ sex-hormone binding globulin จึงไม่ค่อยนำมาใช้ในการรักษาสิว แต่พบว่ายังได้ผลดีในการรักษาภาวะขนดก

            Progestin-only contraception อาจกระตุ้นสิวและภาวะขนดกให้มากขึ้น จึงควรหลีกเลี่ยงในการใช้ (46)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

โรคทางนรีเวชวิทยา (Gynecologic disorder)

 

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Uterine leiomyoma)

         เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก จัดเป็นเนื้องอกธรรมดา ที่มีโอกาสกลายเป็นมะเร็งน้อย ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ สามารถตรวจติดตามอาการได้โดยไม่ต้องรับการรักษาอื่น ๆ เพิ่มเติม และการรักษาเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนในอนาคตก็ไม่มีความจำเป็น ยกเว้นในผู้หญิงที่เป็นเนื้องอกชนิด submucosal ซึ่งต้องการตั้งครรภ์ หรือในผู้ป่วยที่มีอาการไตบวมน้ำเนื่องจากการที่ท่อไตถูกกดทับจากขนาดของมดลูกและเนื้องอก

         การรักษาผู้ป่วยเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก มักมุ่งเน้นที่การลดอาการที่เกี่ยวกับตัวเนื้องอก เช่น การมีเลือดออกผิดปกติจากมดลูก, อาการอื่น ๆ เนื่องจากการกดทับของเนื้องอก โดยพิจารณาให้การรักษาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น

– ชนิดและความรุนแรงของอาการ

– ขนาดและตำแหน่งของเนื้องอก

– อายุผู้ป่วย

– ความต้องการด้านการเจริญพันธุ์ และประวัติการคลอด

            การรักษาแบ่งเป็น

Expectant management ควรมีการตรวจเบื้องต้นเพื่อยืนยันว่าเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ไม่ใช่ก้อนที่มาจากเนื้องอกรังไข่ และสามารถตรวจติดตามด้วยการตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดของเนื้องอก ถ้ามีขนาดโตขึ้น หรือมีภาวะซีดเนื่องจากประจำเดือนมามาก ก็ให้การรักษาวร่วมด้วย หรือแนะนำทางเลือกอื่น ๆ ในการรักษาเพิ่มเติม

– Medical therapy พบว่าสามารถลดอาการได้อย่างเพียงพอ ในกลุ่มที่มีอาการเลือดออกผิดปกติ โดยอาการมักจะดีขึ้นใน 1 ปี แต่ในระยะยาวมักไม่ประสบผลสำเร็จ (47) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักต้องเข้ารับการรักษาด้วยการผ่าตัดในระยะเวลา 2 ปี หลังจากให้การรักษาด้วยยา (48)

– Surgical therapy เป็นการรักษาหลัก โดยมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคือ มีอาการเลือดออกผิดปกติจากมดลูก หรือมีอาการต่าง ๆ เนื่องจากขนาดของก้อน, ภาวะมีบุตรยากหรือแท้งซ้ำซากที่คาดว่าสาเหตุมาจากตัวเนื้องอก

         Hormonal therapy: ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและกลุ่ม progestin มักถูกนำมาใช้ในการควบคุมรักษาอาการเลือกออกผิดปกติ รวมถึงอาการอื่นๆ เช่น ปวดท้องน้อย มีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ แต่ยังมีประสิทธิภาพจำกัดในการรักษาหรือลดขนาดของเนื้องอก (49, 50) แต่ก็ไม่พบว่าเพิ่มโอกาสในการเกิดเนื้องอกมดลูกเพิ่มขึ้น

            ได้มีการศึกษาต่อมาเกี่ยวการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม พบว่ายาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวมมีความสัมพันธ์กับการลดโอกาสในการเกิดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก และลดอาการที่สัมพันธ์กับเนื้องอกมดลูกได้ โดยกลไกคาดว่าเป็นจากการทำให้เกิดการบางตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก ดังดนั้น การรักษาด้วยวิธีนี้อาจมีความเหมาะสมในช่วงแรก ก่อนที่จะรักษาด้วยขั้นตอนอืน ๆ ที่มีความอันตรายมากกว่า

            จากการศึกษาแบบเฝ้าสังเกตและทบทวนการรักษาที่ผ่านมา พบว่า การใส่ห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมน Levonorgestrel สามารถลดขนาดของมดลูกอละปริมาณเลือดที่ออก และเพิ่มค่าความเข้มข้นเลือดภายหลังการใช้ ดังนั้นจึงมีการนำมาใช้อย่าางแพร่หลายในการควบคุมปริมาณเลือดที่ออก โดยมีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกชนิดที่ยื่นเข้าไปในโพรงมดลูก

            ส่วน ยาคุมกำเนิดที่มี progestin เพียงอย่างเดียว ทั้งชนิดฉีด ฝัง และเม็ด ยังไม่มีหลักฐานที่บ่งบอกว่าสามารถรักษาเนื้องอกมดลูก แต่พบว่าสัมพันธ์กับการลดโอกาสในการเกิดเนื้องอกมดลูกด้วย

 

ภาวะเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)

            จากการประชุมของ Practice Committee of the American society for Reproductive Medicine สรุปว่า Endometriosis เป็นโรคเรื้อรังที่ต้องการการรักษาแต่เนื่องตลอดชีวิต โดยมีเป้าหมายคือพยายามใช้ยา และหลีกเลี่ยงการผ่าตัดรักษาซ้ำซาก (51)

         อาการของ endometriosis ประกอบด้วยอาการปวดท้องน้อย, การมีบุตรยาก และการมีก้อนในท้องน้อย ดังนั้น เป้าหมายของการรักษาจึงเพื่อต้องการลดอาการเหล่านี้ โดยมีวิธีการรักษาต่าง ๆ คือ

Expectant management

– Analgesis

– Hormonal medical therapy

         Estrogen-progestin oral contraceptives

         Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists

         Progestins

         Danazol

         Aromatase inhibitors

– Surgical intervention

– Combination therapy โดยให้การรักษาด้วยยาก่อนหรือหลังการผ่าตัด

            ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะบอกกว่าการรักษาใดดีกว่า การเลือกวิธีการรักษาจึงแล้วแต่สภาวะของผู้ป่วยแต่ละคน โดยควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการและความรุนแรงของโรค ตำแหน่งของโรค ผลที่คาดว่าจะมีผลต่อการตั้งครรภ์ อายุของผู้ป่วย ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการผ่าตัด และค่าใช้จ่ายในการรักษา เพื่อนำไปประกอบการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม

         ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม เป็นทางเลือกที่ดีในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเล็กน้อยถึงปานกลางที่ต้องการคุมกำเนิดร่วมด้วย (52) โดยกลไกในการรักษาคาดว่าเกิดจาก Decidualization และทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อตัว ซึ่งรวมถึงเยื่อบุโพรงมดลูกที่ไปเจริญอยู่นอกมดลูกร่วมด้วย

         ยาคุมกำเนิด Progestin จัดเป็น second line treatment โดยช่วยยับยั้งการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูกโดยกลไก Decidualziation ทำให้เกิดการบางตัว และยังช่วยยับยั้งการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมอง และยับยั้งการสร้างฮอร์โมนจากรังไข่ สามารถลดอาการปวดท้องที่เกิดจาก endometriosis ได้ดี นอกจากนี้ยังช่วยกำจัดการฝังตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกและลดโอกาสในการเกิดการกลับเป็นซ้ำของ endometriosis (53-58)

 

Ovarian cyst

            มีการรายงานจากวิจัยบางอัน ที่พบว่ายาฮอร์โมนคุมกำเนิดสามารถลดจำนวนของ ovarian follicle และ corpus luteal cyst ได้ด้วยการยับยั้งการตกไข่ แต่ก็ไม่ได้ผลกับถุงน้ำทั้งหมดในรังไข่ นอกจากนี้ยังไม่พบว่ามีความแตกต่างกันของประสิทธิภาพในการลดขนาดถุงน้ำรังไข่ ระหว่างยาคุมกำเนิดชนิด monophasic, triphasic และ progestin-only และส่วนใหญ่ถุงน้ำเหล่านี้มักมีขนาดเล็ก ไม่มีอาการ และสามารถหายได้เอง ดังนั้นจึงไม่ม่มีข้อสนับสนุนให้ช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดในการรักษาภาวะนี้

 

 

ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็ง (Cancer risk reduction)

 

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)

            มะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นมะเร็งทางนรีเวชที่พบได้บ่อยที่สุดในสหรัฐอเมริกา อาการที่พบได้บ่อยคือมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับการวินิจฉัยในระยะแรก ซึ่งการผ่าตัดรักษาก็เพียงพอในการรักษาให้หายขาด สามารถแบ่งรูปแบบของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้เป็น 2 ชนิด คือ

1. Type I: เป็นมะเร็งที่สัมพันธ์กับการกระตุ้นจาก estrogen ซึ่งมักจะมีลักษณะเป็น Low grade endometrioid tumor และสัมพันธ์กับการมี atypical endometrial hyperplasia ซึ่งผู้ป่วยมักจะมีปัจจัยเสี่ยงคือ อ้วน, ไม่เคยมีบุตร, สัมพันธ์กับการได้รับ estrogen ในปริมาณสูง, เป็นเบาหวานหรือความดันโลหิตสูง

2. Type II: มักไม่สัมพันธ์กับการกระตุ้นจาก estrogen หรือสัมพันธ์กับ endometrial hyperplasia และมักเป็นมะเร็งที่มีความรุนแรงมากกว่า หรือมีการพยากรณ์โรคแย่กว่า ผู้ป่วยมักจะเคยมีบุตรมาแล้ว และไม่สัมพันธ์กับภาวะอ้วน เบาหวาน และความดันโลหิตสูง และมักอยู่ในช่วงอายุที่สูงกว่ากลุ่มแรก

            การใช้ยาคุมกำเนิดจะช่วยลดโอกาสได้ในการเกิดมะเร็งได้ 50-80% (59-65) เนื่องจาก progestin ที่เป็นองค์ประกอบหนึ่งในยาเม็ดคุมกำเนิด จะช่วยกดการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก มีการศึกษาพบว่าผู้หญิงที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 1 ปี จะลดโอกาสเกิดมะเร็งได้ 0.6% เมื่อเทียบกะผู้ที่ไม่ใช้ ผลของการป้องกันจะสัมพันธ์กับระยะเวลาในการใช้ยา โดยยิ่งใช้ติดต่อกันเป็นระยะเวลานานก็จะยิ่งช่วยลดโอกาสเสี่ยงได้มากกวา และผลในการป้องกันจะคงอยู่อย่างน้อย 15 ปี หลังจากหยุดใช้ แต่ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับยาคุมกำเนิดฮอร์โมนรวมในรูปแบบอื่นว่าได้ผลดีเช่นเดียวกันหรือไม่ แต่ยาคุมกำเนิดชนิดที่มีแต่ progestin เพียงอย่างเดียว เช่น DMPA, progestin-releasing IUD พบกว่าสามารถปป้องกันกันหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก และลดโอกาสเกิดมะเร็งได้เช่นเดียวกัน (66-68)

            นอกจากนี้ levonorgestrel IUD ยังมีประสิทธิภาพในการรักษา endometrial hyperplasia with out atypia ได้ถึง 96% และยังสามารถลดจำนวนผู้ป่วยที่เป็น endometrium hyperplasia with atypia ได้ นอกจากนี้การใช้ levonorgestrel IUD ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ได้รับ Tamoxifen ยังช่วยลดโอกาสเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้อีกด้วย

         ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดิอนที่ได้รับการรักษาด้วยการให้ estrogen ต่อเนื่องเป็นเวลานาน พบว่าการให้ progestin ควบคู่ไปด้วยมีโอกาสเกิดมะเร็งขอเยื่อบุโพรงมดลูกได้น้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ใช้ (69)

 

มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

            มะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่เจริญมาจากเซลล์เยื่อบุผิวบริเวณรังไข่ นอกจากนี้ยังสามารถเจริญขึ้นมาจากเซลล์อื่น ๆ ได้อีก มะเร็งเยื่อบุผิวของรังไข่มักเกิดจากการเปลี่ยนแปลงไปสู่เซลล์มะเร็งของเซลล์ที่อยู่บริเวณเยื่อบุผิว ซึ่งมีปัจจัยส่งเสริมหลายประการ แต่มีอยู่ 2 ทฤษฎีที่คาดว่าจะสามารถอธิบายการเปลี่ยนแปลงนี้ได้ดี คือ

– การตกไข่เกินความจำเป็น ทำให้เกิดการบาดเจ็บซ้ำ ๆ และการซ่อมแซมตัวของเยื่อบุผิวรังไข่ ซึ่งอาจจะทำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในระดับยีน ทำให้เกิดเป็นเซลล์มะเร็งขึ้น ซึ่งทฤษฎีนี้ได้รับการยืนยันจากผลของการตั้งครรภ์และการกินยาเม็ดคุมกำเนิดที่สามารถช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุผิวรังไข่ได้

– การหลั่ง gonadotropin ที่มากเกินไป จะกระตุ้นให้มีความเข้มข้นของ estrogen ในเลือดในประมาณสูง ซึ่งนำไปสู่การเจริญของเยื่อบุผิวรังไข่ และอาจจะเป็นสามารถทำให้มีการเจริญเป็นเซลล์มะเร็งได้

            นอกจากนี้ยังมีทฤษฎีอื่น ๆ เช่น จากการมี androgen ในระดับสูง ๆ, การเกิดการอักเสบ และการที่เนื้อเยื่อของรังไข่มีการหนาตัวขึ้น

            ในการศึกษาขนาดใหญ่ โดยรวบรวมข้อมูลจากทั่วโลก ที่ต้องการดูความสัมพันธ์ระหว่างยาคุมกำเนิดฮอร์โมนรวมและโอกาสเกิดมะเร็งรังไข่ พบว่าการให้ยาคุมกำเนิด ช่วยลดโอกาสในการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ 27% และระยะเวลาที่ใช้ถ้ายาวนานก็จะจะยิ่งช่วยลดโอกาสเสี่ยงได้มากขึ้น ประมาณว่าทุ ก ๆ 5 ปีของการใช้ยาคุมกำเนิด จะช่วยลดโอกาสการเป็นมะเร็งรังไข่ได้ประมาณ 20% นอกจากนี้ยังมีบางรายงานพบว่า ยาคุมกำเนิดฮอร์โมนรวมสามารถใช้ในเป็น chemoprotection ในการป้องกันมะเร็งรังไข่ในผู้หญิงที่มียีน BRCA ผิดปกติ

 

มะเร็งลำไส้ (Colorectal cancer)

         มีการศึกษาเปรียบเทียบขนาดใหญ่ พบว่าในกลุ่มผู้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถลดโอกาสในการเกิดมะเร็งลำไส้ได้ถึง 17% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ใช้ แต่ยังไม่มีความแตกต่างทางสถิติในกลุ่มคนที่เคยใช้ในอดีตและคนที่กำลังใช้อยู่ ว่าสามารถลดโอกาสในการเกิดมะเร็งได้ต่างกันหรือไม่

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Reference

 

1. Petitti DB. Clinical practice. Combination estrogen-progestin oral contraceptives. N Engl J Med 2003; 349:1443.

2. Hannaford PC, Kay CR, Vessey MP, et al. Combined oral contraceptives and liver disease. Contraception 1997; 55:145.

3. Li DK, Daling JR, Mueller BA, et al. Oral contraceptive use after conception in relation to the risk of congenital urinary tract anomalies. Teratology 1995; 51:30.

4. Practice Bulletin. Noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. ACOG 2010; 115: 206.

5. Lin K, Barnhart K. The clinical rationale for menses-free contraception. J Womens Health (Larchmt) 2007; 16:1171.

6.. Sulak PJ, Kuehl TJ, Coffee A, Willis S. Prospective analysis of occurrence and management of breakthrough bleeding during an extended oral contraceptive regimen. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:935.

7.. Machado RB, de Melo NR, Maia H Jr. Bleeding patterns and menstrual-related symptoms with the continuous use of a contraceptive combination of ethinylestradiol and drospirenone: a randomized study. Contraception 2010; 81:215.

8. Andrew M Kaunitz, MD, Robert L Barbieri, MD. Hormonal contraception for suppression of menstruation. UpToDate

9. Akin MD, Weingand KW, Hengehold DA, et al. Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstet Gynecol 2001; 97:343.

10. Akin M, Price W, Rodriguez G Jr, et al. Continuous, low-level, topical heat wrap therapy as compared to acetaminophen for primary dysmenorrhea. J Reprod Med 2004; 49:739.

11. Israel RG, Sutton M, O’Brien KF. Effects of aerobic training on primary dysmenorrhea symptomatology in college females. J Am Coll Health 1985; 33:241.

12. Brown J, Brown S. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD004142.

13. Golomb LM, Solidum AA, Warren MP. Primary dysmenorrhea and physical activity. Med Sci Sports Exerc 1998; 30:906.

14. Rakhshaee Z. Effect of three yoga poses (cobra, cat and fish poses) in women with primary dysmenorrhea: a randomized clinical trial. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011; 24:192.

15. Hatcher RA. Counseling couples about coitus during menstrual flow. Contracept Technol Update 1981; 2:167.

16. Proctor ML, Murphy PA, Pattison HM, et al. Behavioural interventions for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD002248.

17. Barnard ND, Scialli AR, Hurlock D, Bertron P. Diet and sex-hormone binding globulin, dysmenorrhea, and premenstrual symptoms. Obstet Gynecol 2000; 95:245.

18. Abdul-Razzak KK, Ayoub NM, Abu-Taleb AA, Obeidat BA. Influence of dietary intake of dairy products on dysmenorrhea. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36:377.

19. Ziaei S, Faghihzadeh S, Sohrabvand F, et al. A randomised placebo-controlled trial to determine the effect of vitamin E in treatment of primary dysmenorrhoea. BJOG 2001; 108:1181.

20. Ziaei S, Zakeri M, Kazemnejad A. A randomised controlled trial of vitamin E in the treatment of primary dysmenorrhoea. BJOG 2005; 112:466.

21. Norman RJ, Wu R. The potential danger of COX-2 inhibitors. Fertil Steril 2004; 81:493.

22. Harel Z, Biro FM, Kollar LM. Depo-Provera in adolescents: effects of early second injection or prior oral contraception. J Adolesc Health 1995; 16:379.

23. Hubacher D, Lopez L, Steiner MJ, Dorflinger L. Menstrual pattern changes from levonorgestrel subdermal implants and DMPA: systematic review and evidence-based comparisons. Contraception 2009; 80:113.

24. Varma R, Sinha D, Gupta JK. Non-contraceptive uses of levonorgestrel-releasing hormone system (LNG-IUS)–a systematic enquiry and overview. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 125:9.

25. Bahamondes L, Petta CA, Fernandes A, Monteiro I. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with endometriosis, chronic pelvic pain and dysmenorrhea. Contraception 2007; 75:S134.

26. Wildemeersch D, Schacht E, Wildemeersch P. Treatment of primary and secondary dysmenorrhea with a novel ‘frameless’ intrauterine levonorgestrel-releasing drug delivery system: a pilot study. Eur J Contracept Reprod Health Care 2001; 6:192.

27. Croxatto HB. Clinical profile of Implanon: a single-rod etonogestrel contraceptive implant. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5 Suppl 2:21.

28. Sandahl B, Ulmsten U, Andersson KE. Trial of the calcium antagonist nifedipine in the treatment of primary dysmenorrhoea. Arch Gynecol 1979; 227:147.

29. Borenstein J, Chiou CF, Dean B, et al. Estimating direct and indirect costs of premenstrual syndrome. J Occup Environ Med 2005; 47:26.

30. Deuster PA, Adera T, South-Paul J. Biological, social, and behavioral factors associated with premenstrual syndrome. Arch Fam Med 1999; 8:122.

31. Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al. Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2005; 106:492.

32. Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, Yonkers KA. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone-containing oral contraceptive formulation. Contraception 2005; 72:414.

33. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD006586.

34. Milsom I, Lete I, Bjertnaes A, Rokstad K, Lindh I, Gruber CJ, et al. Effects on cycle control and bodyweight of the combined contraceptive ring, NuvuRing, versus an oral contraceptive containing 30 microg ethinyl estradiol and 3 mg drospirenone. Hum Reprod 2006; 21 : 2304-11.

35. Somerville BW. Estrogen-withdrawal migraine. II. Attempted prophylaxis by continuous estradiol administration. Neurology 1975; 25:245.

36. Somerville BW. Estrogen-withdrawal migraine. I. Duration of exposure required and attempted prophylaxis by premenstrual estrogen administration. Neurology 1975; 25:239.

37. Scharff L, Turk DC, Marcus DA. Triggers of headache episodes and coping responses of headache diagnostic groups. Headache 1995; 35:397.

38. Winner P, Ricalde O, Le Force B, et al. A double-blind study of subcutaneous dihydroergotamine vs subcutaneous sumatriptan in the treatment of acute migraine. Arch Neurol 1996; 53:180.

39. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1996; 348:498.

40. Chan WS, Ray J, Wai EK, et al. Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004; 164:741.

41. Lolis MS, Bowe WP, Shalita AR. Acne and systemic disease. Med Clin North Am 2009; 93:1161.

42. Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA 2004; 292:726.

43. Thorneycroft H, Gollnick H, Schellschmidt I. Superiority of a combined contraceptive containing drospirenone to a triphasic preparation containing norgestimate in acne treatment. Cutis 2004; 74:123.

44. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1986; 134:29.

45. Lachnit-Fixson U, Kaufmann J. [Therapy of androgenization symptoms: double blind study of an antiandrogen preparation (SH B 209 AB) against neogynon (author’s transl)]. Med Klin 1977; 72:1922.

46. Burkman RT Jr. The role of oral contraceptives in the treatment of hyperandrogenic disorders. Am J Med 1995; 98:130S

47. Laughlin SK, Hartmann KE, Baird DD. Postpartum factors and natural fibroid regression. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:496.e1.

48. Viswanathan M, Hartmann K, McKoy N, et al. Management of uterine fibroids: an update of the evidence. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007; :1.

49. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Zanconato G. A randomized study of the effects of tibolone and transdermal estrogen replacement therapy in postmenopausal women with uterine myomas. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:91.

50. Palomba S, Sena T, Morelli M, et al. Effect of different doses of progestin on uterine leiomyomas in postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 102:199.

51. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 2008; 90:S260.

52. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, et al. Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil Steril 2008; 90:1583.

53. Luciano AA, Turksoy RN, Carleo J. Evaluation of oral medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis. Obstet Gynecol 1988; 72:323.

54. Telimaa S, Puolakka J, Rönnberg L, Kauppila A. Placebo-controlled comparison of danazol and high-dose medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis. Gynecol Endocrinol 1987; 1:13.

55. Prentice A, Deary AJ, Bland E. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD002122.

56. Crosignani PG, Luciano A, Ray A, Bergqvist A. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Hum Reprod 2006; 21:248.

57. Vercellini P, Cortesi I, Crosignani PG. Progestins for symptomatic endometriosis: a critical analysis of the evidence. Fertil Steril 1997; 68:393.

58. Dawood MY, Obasiolu CW, Ramos J, Khan-Dawood FS. Clinical, endocrine, and metabolic effects of two doses of gestrinone in treatment of pelvic endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:387.

59. Lerner-Geva L, Rabinovici J, Lunenfeld B. Ovarian stimulation: is there a long-term risk for ovarian, breast and endometrial cancer? Womens Health (Lond Engl) 2010; 6:831.

60. Furberg AS, Thune I. Metabolic abnormalities (hypertension, hyperglycemia and overweight), lifestyle (high energy intake and physical inactivity) and endometrial cancer risk in a Norwegian cohort. Int J Cancer 2003; 104:669.

61. Noto H, Osame K, Sasazuki T, Noda M. Substantially increased risk of cancer in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of epidemiologic evidence in Japan. J Diabetes Complications 2010; 24:345.

62. Friberg E, Orsini N, Mantzoros CS, Wolk A. Diabetes mellitus and risk of endometrial cancer: a meta-analysis. Diabetologia 2007; 50:1365.

63. Shoff SM, Newcomb PA. Diabetes, body size, and risk of endometrial cancer. Am J Epidemiol 1998; 148:234.

64. Soler M, Chatenoud L, Negri E, et al. Hypertension and hormone-related neoplasms in women. Hypertension 1999; 34:320.

65. Soliman PT, Wu D, Tortolero-Luna G, et al. Association between adiponectin, insulin resistance, and endometrial cancer. Cancer 2006; 106:2376.

66. Zendehdel K, Nyrén O, Ostenson CG, et al. Cancer incidence in patients with type 1 diabetes mellitus: a population-based cohort study in Sweden. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1797.

67. Weiderpass E, Persson I, Adami HO, et al. Body size in different periods of life, diabetes mellitus, hypertension, and risk of postmenopausal endometrial cancer (Sweden). Cancer Causes Control 2000; 11:185.

68. La Vecchia C, Negri E, Franceschi S, et al. A case-control study of diabetes mellitus and cancer risk. Br J Cancer 1994; 70:950.

69. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E, et al. Diabetes and endometrial cancer: an Italian case-control study. Int J Cancer 1999; 81:539.

70. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Kathryn A M: Overview of the use of estrogen-progestin contraceptives; 2012

71. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Andrew MK: Hormonal contraception for suppression of menstruation; 2012

72. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Roger PS: Treatment of primary dysmenorrhea in adult women; 2012

73. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Anne HC: Estrogen-associated migraine; 2012

74. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Robert FC; Treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder; 2012

75. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Jacqueline JH; Hormonal therapy for women with acne vulgaris; 2012

75. Up-To-Date 2012. Version 13.0;Robert LB: Treatment of hirsutism; 2012

76. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Elizabeth AS: Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids); 2012

77. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Robert SS: Overview of the treatment of endometriosis; 2012

78. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Lee-may Chen: Endometrial cancer: Epidemiology, risk factors, clinical features, diagnosis, and screening; 2012

79. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Lee-may Chen: Epithelial ovarian cancer: Pathology; 2012

Read More