Ovarian reserve for general gynecologist

นพ.รัตน์พล อ่ำอำไพ
รศ.พญ.สุปรียา วงศ์ตระหง่าน

บทนำ

Reproductive aging เป็นกระบวนการของการที่มีการลดจำนวนลงของ oocytes ทั้งปริมาณและคุณภาพ และจะไม่สามารถสร้างเพิ่มเติมมาใหม่ได้อีก ซึ่งเป็นทฤษฎีที่ได้รับการยอมรับในปัจจุบัน

ปัจจัยต่างได้แก่ พันธุกรรม, ลักษณะการใช้ชีวิต, สภาพแวดล้อม, และภาวะและการรักษาต่างๆ เช่น ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่, การผ่าตัดบริเวณรังไข่หรือปีกมดลูก, เคมีบำบัดและการฉายรังสีในการรักษามะเร็ง ปัจจัยต่างๆเหล่านี้มีผลต่อคุณภาพและปริมาณของ oocytes หรือที่เราเรียกว่า “ovarian reserve” แม้ว่าการลดลง ovarian reserve นี้จะสัมพันธ์กับอายุที่เพิ่มขึ้น ทั้งนี้เมื่อเปรียบเทียบในกลุ่มคนในอายุเดียวกันอาจจะมีความหลากหลายกันไปที่ไม่สามารถคาดการณ์ได้ขึ้นอยู่กับกระบวนการ reproductive aging ของแต่ละคน

Concept of reproductive aging

ปัจจุบันเชื่อว่า Reproductive aging ของผู้หญิงมีความสัมพันธ์กับอายุ เมื่ออายุที่มากขึ้นปริมาณของเซลล์เพศที่ลดลง ในทารกแรกคลอด จำนวนเซลล์เพศจะเหลือประมาณ 1 – 2 ล้าน เมื่อเริ่มเข้าสู่วัยสาว ปริมาณ Oocyte จะลดลงเหลือ 300,000 จากทั้งหมด 6 -7 ล้านฟองที่สามารถตกไข่ได้ ในระหว่าง 35 ถึง 40 ปี ของวัยเจริญพันธุ์ follicles จะถูกคัดเลือกให้ตกไข่จำนวน 400 – 500ฟอง โดยเฉพาะช่วงอายุ 45-46 ปี จะมีจำนวนลดลงเป็นจำนวนมาก ซึ่งช่วงนี้ทำให้เกิดประจำเดือนที่ไม่สม่ำเสมอ และเข้าสู่ช่วงใกล้หมดประจำเดือน และเมื่อถึงจุดวัยหมดประจำเดือนจะมี primary follicles เหลือเพียงไม่กี่ร้อยเท่านั้น [1]

อีกทฤษฎีได้อธิบายเกี่ยวกับ reproductive aging “Neuro-endocrine concept” [2] ซึ่งอธิบายว่า reproductive aging เกิดจากทำงานที่ลดลงของ GnRH pulse generator ใน hypothalamus โดยเกิดจากการลดลงของ neurochemical control ในสมองส่วนอื่นๆ เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงนี้จะทำให้ปริมาณ FSH เพิ่มขึ้นมากจนเกิด follicle depletion ทำให้ผู้หญิงเขาสู่วัยหมดประจำเดือนในที่สุด

รูปภาพที่ 1 – แสดงจำนวนของ oocyte ในรังไข่ตั้งแต่ก่อนและหลังเกิดไปจนถึงช่วงหมดประจำเดือน [1]

Oocyte/follicle growth and development [3]

ช่วงแรกของ embryonic development germ cell จะมีการแยกตัวจาก somatic cell มีบางส่วนจะเคลื่อนไปอยู่บริเวณ gonadal ridge และเริ่มมีการแบ่งตัวต่อเนื่องแบบ mitotic ขณะที่ fetus มีอายุครรภ์มีอายุ 16-20 สัปดาห์ จะมี oogonia ประมาณ 7 x 106 และเปลี่ยนแปลงไปสู่ primary oocytes ซึ่งช่วงนี้จะมี granulosa cell มาล้อมรอบเรียกว่า Primodial follicle ซึ่งส่วนใหญ่หยุดอยู่ในช่วง Resting phase มีเพียงบางส่วนที่จะมีการแบ่งตัวแบบ meiosis ต่อ และเจริญเติบโตต่อจนถึง ovulation [รูปภาพที่ 2] ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าเหตุใดจึงมี oocyte เพียงบางส่วนที่สามารถเจริญเติบโตต่อไปได้

รูปภาพที่ 2 – แสดง phase ต่างๆของ follicle growth และมีการฝ่อลงเหลือเพียงบางส่วนที่จะ ovulation [3]

มีการศึกษาถึงปัจจัยต่างๆที่อาจเป็นทั้งตัวกระตุ้นและตัวยับยั้งของการเจริญเติบโตของ follicle เช่น Follicle stimulating hormone (FSH), Anti – mullerian hormone (AMH), BAX1 and BCL2 และ Wilm’s tumor gene ซึ่งยังไม่ทราบแน่ชัดเกี่ยวกับผลโดยตรงของปัจจัยเหล่านี้ โดยตัวที่มีบทบาทมากที่สุดคือ FSH ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการคัดเลือก dominant follicle และบทบาทเกี่ยวกับการเจริญเติบโตของ follicle ด้วย แต่ทั้งนี้ยังมีบางการทดลองที่บอกว่า follicle สามารถเจริญเติบโต ได้โดยไม่ต้องอาศัย gonadotropins ตัวอย่างเช่นใน fetus มีการโตของ follicle ได้ขณะที่ยังไม่มี gonadotropins เป็นต้น

Ovarian reserve testing

ในอดีตมีการใช้ ovarian reserve test ในการตรวจก่อนทำ in vitro fertilization (IVF) และให้การรักษาเฉพาะผู้ที่มีผลการตรวจผิดไปจากค่าปกติ ส่วนในปัจจุบันมักจะใช้ในงานวิจัยการตรวจและการประเมินผลอาจแตกต่างกันไปในแต่ละแห่ง ใช้ในการดูความสามารถในการตั้งครรภ์ การตอบสนองของไข่ต่อการกระตุ้นด้วย gonadotropin โดยการประเมินการตอบสนอง ไม่ว่าจะเป็นนับจำนวน follicles, จำนวนของ oocytes, จำนวน embryo การรายงานผลก็แตกต่างกันไปขึ้นกับการตรวจ [4]

ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ ovarian reserve ในปัจจุบันนั้นเกี่ยวกับศักยภาพในการดำรงอยู่ซึ่งภาวะในการสืบพันธุ์โดยคำนึงถึงทั้งจำนวนและคุณภาพของ oocytes ที่ยังคงเหลืออยู่ โดยวัตถุประสงค์ของการตรวจ ovarian reserve คือเพื่อใช้ในการพยากรณ์ศักยภาพภาวะสืบพันธุ์ของเพศหญิงนั่นเอง ซึ่ง ideal screening test ควรจะมีความจำเพาะสูงและมีผลบวกลวงต่ำ

เป้าหมายหลักของการตรวจ ovarian reserve คือสามารถตรวจหาผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการลดลงของ ovarian reserve (diminished ovarian reserve, DOR) ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีนิยามที่ชัดเจนเกี่ยวกับภาวะนี้ อย่างไรก็ตามมีการเปรียบเทียบกับผู้หญิงปกติที่อายุเดียวกันพบว่า DOR มักจะมีประจำเดือนที่ปกติ เพียงแต่มี ovarian follicle ที่ลดลงเท่านั้น จึงส่งผลให้เกิดภาวะมีบุตรยากเพิ่มขึ้น [5]

Biomarker of ovarian response

แผนภาพที่ 1 – แสดงการตรวจ ovarian reserve ชนิดต่างๆ (ดัดแปลงจาก [6])

• Basal follicle stimulating hormone

การวัดระดับ basal follicle stimulating hormone (FSH) จะตรวจในช่วงวันที่ 3 ของรอบเดือน ซึ่งมักใช้เป็น ovarian reserve testing เนื่องจาก การเพิ่มขึ้นของระดับ FSH นั้นมีผลต่อ follicle ที่ลดลง โดยเป็นการตรวจวัดที่ทำได้ง่ายและไม่แพง ในปัจจุบันยังไม่มีค่า cut-off ที่แน่ชัด แต่หากผลตรวจที่มีค่ามากกว่า 25 IU/L อาจจะบ่งบอกว่าผลผิดปกติ เนื่องจากหลายงานวิจัยก่อนหน้านี้เกี่ยวกับ FSH พบว่ามีความไวและความจำเพาะค่อนข้างต่ำ จึงอาจจะใช้ในการ screening เพื่อทำการ counseling และมักใช้ตรวจร่วมกับ marker ตัวอื่นๆ

• Estradiol

การวัดระดับ basal estradiol จะตรวจในช่วงวันที่ 2, 3 หรือ 4 ของรอบเดือน เป็นการตรวจ ovarian reserve testing อีกรูปแบบหนึ่ง แต่จากหลายๆงานวิจัยพบว่าไม่มีผลที่แตกต่างกันระหว่าผู้หญิงที่ปกติกับผู้หญิงที่มี DOR จึงไม่นิยมใช้ estradiol เพียงอย่างเดียวในการทำ screening test มักจะใช้ร่วมกับ marker ตัวอื่นเช่น basal FSH ซึ่งโดยปกติแล้วหาก FSH อยู่ในช่วงปกติ แต่ estradiol มีค่าสูง (มากกว่า 60 – 80 pg/mL) ในช่วง early follicular phase อาจบ่งบอกว่าผู้ป่วยมีภาวะมีบุตรยาก

• Anti-Mullerian hormone

Anti-Mullerian hormone (AMH) ที่สร้างจาก granulosa cell ของ preantral และ small antral follicle (AFs) ในรังไข่ กระบวนการสร้างเริ่มต้นตั้งแต่ follicle มีการเปลี่ยนแปลงจาก primodial stage ไปเป็น primary stage และดำเนินไปเรื่อยๆ จนถึง Antral stage (ขนาดของ follicle 2 – 6 มิลลิเมตร) ปริมาณของ AFs ขึ้นอยู่กับขนาดของ primodial follicle pool ซึ่งโดยทั่วไป AFs จะลดลงตามอายุที่เพิ่มขึ้น จนกระทั่งหยุดสร้างเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน นอกจากนี้ระดับของ AMH ยังมีความสัมพันธ์กับ basal antral follicle count (AFC) ที่วัดได้จากการทำ transvaginal ultrasound

การตรวจหาระดับ AMH สามารถตรวจได้ตลอดซึ่งไม่เหมือนกับ biomarkers ตัวอื่นๆที่ตรวจได้เพียงเฉพาะบางวันของรอบเดือน มีความไวในการตรวจสูงถึงร้อยละ 80 – 87 และมีความจำเพาะร้อยละ 64 – 93 ซึ่งค่าระดับปกติของ AMH อยู่ที่ 0.2 – 1.26 ng/mL ซึ่งหากอยู่ในช่วงค่าปกติจะบ่งชี้ว่า ovarian reserve ยังคงมีเหลือเพียงพอและโอกาสในการใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์มีโอกาสสำเร็จมาก แต่ทั้งนี้การตรวจ AMH ยังค่อนข้างจำกัดในแต่ละที่

• Inhibin B

Inhibin B ไม่ได้มีผลต่อ ovarian reserve โดยตรง แต่ระดับของ inhibin B จะสูงขึ้นเมื่อถูกกระตุ้นจาก GnRH และ FSH และพบว่าระดับของ inhibin B จะต่ำในกลุ่มที่ poor ovarian response มีค่า cut-off อยู่ในช่วง 40 – 45 pg/mL มีความไวในการตรวจที่ร้อยละ 40 – 80 และมีความจำเพาะที่ร้อยละ 64 – 90 แต่จากการศึกษาพบว่าในผู้หญิงปกติกับกลุ่ม DOR ได้ค่าที่ไม่แตกต่างกัน จึงไม่ได้แนะนำให้ใช้ inhibin B เป็น Ovarian reserve testing

• Clomiphene citrate challenge test

ใช้ Clomiphene citrate 100 mg เริ่มให้วันที่ 5 ของรอบเดือนไปประมาณ 5 วัน ควรตรวจวัดระดับ basal FSH ในวันที่ 3 ของรอบเดือนก่อนเป็นครั้งแรก แล้วตรวจซ้ำอีกครั้งหลังการกระตุ้นด้วย Clomiphene citrate เพื่อดูระดับของ FSH ในวันที่ 10 ของรอบเดือน หากพบว่าผลผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง (หรือทั้งคู่) ก็น่าจะสรุปได้ว่าเป็น poor ovarian response อย่างไรก็ตามผลที่ได้อาจไม่ต่างกับการตรวจเฉพาะ basal FSH ค่าใช้จ่ายสูงกว่าและใช้เวลานานกว่า อีกทั้งผู้ป่วยต้องเสี่ยงต่อผลข้างเคียงของ clomiphene citrate จึงยังไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบัน

ตารางที่ 1 – สรุปการตรวจ biomarker ชนิดต่างๆ ในการประเมิน ovarian reserve (ดัดแปลงจาก [4])

Ultrasound parameters

• Antral follicle count (AFC)

สามารถตรวจได้โดยการทำ transvaginal ultrasound ในช่วง early follicular phase โดยการนับจากรังไข่ทั้งสองข้างแล้วนำผลมารวมกัน หากพบว่ามี 8 – 10 ฟอง ถือว่าปกติ ส่วนขนาดมีความแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา (2 – 10 มิลลิเมตร) ปัจจุบันยังไม่มีตัวเลขที่แน่ชัด แต่พบว่าหากวัดขนาดได้ 2 – 6มม. เมื่อตรวจร่วมกับ markers อื่นๆ เช่น อายุ, FSH, CCCT ให้ผลไปในทางเดียวกันคือแนวโน้มต่ำลง ส่วนขนาด 7 – 10 มม. มักพบว่าเป็นปกติ ดังนั้นจึงเป็นการตรวจที่น่าเชื่อถือสำหรับการประเมิน ovarian reserve และเป็นการตรวจที่ดีที่สุดเมื่อเทียบกับการตรวจอื่นๆ เช่น total ovarian volume, basal FSH, estradiol, inhibin B แต่ทั้งนี้หากใช้ AFC ในการพยากรณ์โอกาสในการตั้งครรภ์พบว่ามีความไวและความจำเพาะในการตรวจต่ำ และหากตรวจพบ AFs ที่มากกว่า 14 ฟองขึ้นไปจะเป็นตัวพยากรณ์โอกาสในการเกิด hyper-response ได้ การใช้ 3D ultrasound ในการตรวจ AFC เพื่อใช้ประเมิน ovarian reserve นั้นไม่ได้ดีไปกว่าการใช้ 2D ultrasound

• Ovarian volume

ตรวจได้โดยการทำ transvaginal ultrasound และคำนวณโดยรวม volume ของรังไข่ทั้งสองข้าง ซึ่งโดยปกติขนาดของรังไข่จะไม่เปลี่ยนแปลง จนกว่าเข้าสู่ระยะใกล้หมดประจำเดือน และขนาดของ ovarian volumeที่ลดลงมักจะเกิดขึ้นในผู้หญิงที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป แต่ไม่สามารถนำมาพยากรณ์ AFC ได้ ดังนั้นจึงไม่นิยมนำมาใช้

Ovarian biopsy

ทำได้โดยการผ่าตัดส่องกล้อง (laparoscopy) หรือทำโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) ซึ่งสามารถดู follicular density โดยจะลดลงเมื่ออายุ 35 ปีขึ้นไป และพบว่า ovarian volume ก็ลดลงด้วย อย่างไรก็ตามการกระจายตัวของ follicle ในรังไข่ไม่ได้เป็นแบบสม่ำเสมอ ดังนั้นการทำ ovarian biopsy จึงไม่ได้เป็นตัวบอก follicle density ได้ นอกจากนี้ยังเป็นวิธีที่ invasive จึงไม่ใช้ในการตรวจ ORT

Combined ovarian reserve test

เนื่องจากไม่มีการตรวจใดที่ให้ผลความไวและความจำเพาะในการตรวจได้ 100% ดังนั้นจึงมีการใช้ biomarker ร่วมกับ imaging เสมอ แต่ในปัจจุบันก็ยังมีปัญหาเรื่องการแปลผล เนื่องจากมีค่า cut-off ที่หลากหลาย และมีรายงานว่า การตรวจแบบ combined test โดยตรวจ AMH, inhibin B และวัด AFC ไม่ได้ให้ผลดีไปกว่าการตรวจแต่ละตัวเพียงอย่างเดียว และไม่มีการตรวจใดที่จะสามารถพยากรณ์โอกาสในการตั้งครรภ์ได้ กล่าวโดยสรุป ในปัจจุบันการตรวจแบบ combined test ไม่มีหลักฐานบอกว่าให้ผลดีกว่า single test ซึ่ง combined test อาจจะมีประโยชน์ในทางปฏิบัติแต่ก็มีข้อจำกัดในการตรวจในแต่ละที่

Diminished ovarian reserve (DOR)

ภาวะต่างๆที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อ ovarian reserve ลดลงที่ทราบกันในปัจจุบัน ได้แก่ การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดซึ่งมีผลเป็น gonadotoxic agent, การฉายแสงบริเวณรังไข่, การผ่าตัดต่างๆบริเวณรังไข่หรือปีกมดลูก, การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน, ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) โดยเฉพาะที่เกิดบริเวณรังไข่ และเงื่อนไขทางพันธุกรรมบางอย่างเช่น Turner syndrome (45, X mosaicism). FMR1 (Fragile X) ซึ่งสัมพันธ์กับ ovarian reserve ที่ลดลงและในกรณีที่มีมีการลดลงของ ovarian reserve ก่อนวัยอันควรหรือหาสาเหตุไม่ได้ มีการแนะนำให้ตรวจคัดกรองพันธุกรรมหา FMR1 carrier gene

สาเหตุอื่นๆที่ทำให้ ovarian reserve ลดลง ได้แก่ การสูบบุหรี่ และประวัติทางครอบครัวเกี่ยวกับการหมดประจำเดือนก่อนวัยอันควร [7]

ตารางที่ 2 – สรุปปัจจัยเสี่ยงการเกิด DOR (ดัดแปลงจาก [5])

• อายุ

ข้อมูลในอดีตพบว่าอายุมีความสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก โดยแปรผันโดยตรงกับอายุที่เพิ่มขึ้น นั่นอาจเป็นเพราะว่าเมื่ออายุเพิ่มขึ้นทำให้มี sexual activity ที่ลดลง นอกจากนี้แล้วเมื่ออายุเพิ่มมากขึ้นก็ทำให้มีความเสี่ยงต่อโรคอื่นๆที่ผลต่อภาวะมีบุตรยากร่วมด้วย เช่น เนื้องอกมดลูก, โรคของท่อนำไข่, เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ นอกจากนี้อายุที่เพิ่มมากขึ้นยังมีความเสี่ยงของการเกิด spontaneous abortion, การเกิด aneuploidy โดยเฉพาะกลุ่ม autosomal trisomy กล่าวโดยสรุปคือโอกาสในการตั้งครรภ์นั้นจะลดลงตามอายุที่เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากมี oocyte atresia โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงวัยใกล้หมดประจำเดือน ซึ่งจะมีประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ

ดังนั้น American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Society for Reproductive Medicine [8] จึงมีคำแนะนำดังนี้

• ให้ความรู้และให้ตระหนักถึงเรื่องอายุที่เพิ่มมากขึ้นส่งผลต่อการตั้งครรภ์
• ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมและใช้เทคโนโลยีในการช่วยเจริญพันธุ์หากไม่สามารถตั้งครรภ์ได้หลังจากรักษามามากกว่า 6 เดือน หรือเร็วกว่านั้นหากมีข้อบ่งชี้
• ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมในทันทีและใช้เทคโนโลยีในการช่วยเจริญพันธุ์ด้วยวิธีที่สมควร

• ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีความสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก โดยเกิดจากหลายกลไกโดยเฉพาะอย่างยิ่งการอุดตันท่อนำไข่จากพังผืดในอุ้งเชิงกราน ส่งผลต่อการเคลื่อนตัวและฝังตัวของ embryo การติดเชื้อและการอักเสบภายในอุ้งเชิงกรานทำให้มีการหลั่ง cytokine เพิ่มขึ้น และลดจำนวนของ follicle ลง, การตั้งครรภ์ลดลง, ความสำเร็จในการใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ลดลง รวมถึงเพิ่มความเสี่ยงของ primary ovarian failure
ในปัจจุบันปัญหาการมีบุตรยากเกิดจาก การลดลงของ ovarian reserve ซึ่งภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เป็นปัญหาที่สำคัญหนึ่งในนั้น มีรายงานว่าการผ่าตัด cystectomy ในภาวะนี้ ก่อให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์ไข่และ follicle ส่งผลให้มีระยะเวลาที่สามารถสืบพันธ์ได้ลดลง รวมถึงอาจมีโอกาสเกิด primary ovarian failure ด้วย แต่จะช่วยในเรื่องการลดการกลับเป็นซ้ำและ เพิ่มโอกาสในการตั้งครรภ์เองได้ แต่ไม่สามารถเพิ่มอากาสในการสำเร็จของ IVF [9]

รูปภาพที่ 3 – แสดงภาพและสรุปกลไกลการเกิด follicle loss จากการผ่าตัด [10]

การผ่าตัด bilateral endometriomas ก่อให้เกิดความเสียหายเป็นวงกว้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดโดยใช้จี้ไฟฟ้า เนื่องจากผนังของ endometrioma จะประกอบด้วย follicle ซึ่งจะถูกตัดออกไปด้วย ในการตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่าปริมาณของ follicle cell ที่ติดไปกับ cyst wall มีความสัมพันธ์กับอายุ ยิ่งอายุน้อยปริมาณเซลล์ก็ยิ่งมาก ซึ่งกลุ่มผู้หญิงอายุน้อยมีโอกาสเกิดโรคซ้ำประมาณร้อยละ 30-50 ดังนั้นจึงมีความเสี่ยงในการผ่าตัดซ้ำด้วย นอกจากนี้การผ่าตัดยังทำให้เกิดความเสียหายต่อ ovarian blood supply อีกด้วย ซึ่งเมื่อเทียบกับการผ่าตัดในรายที่เป็น endometrioma เพียงข้างเดียว พบว่า ค่า AMH และ FSH หลังผ่าตัดในรายที่ผ่าตัดสองข้างลดต่ำลงกว่าในรายที่ผ่าตัดข้างเดียวอย่างชัดเจนและวิธีการหยุดเลือดหลังการผ่าตัดก็เป็นอีกปัจจัยที่ทำให้ ovarian reserve ลดลงได้อีกด้วย [11]

เนื้อเยื่อรอบๆ endometriomas มักจะผิดปกติและแตกต่างกับรังไข่ข้างที่ปกติ เช่น พบ cortical stroma ลดลง มี fibrosis มากขึ้น และมี follicular density ที่ลดลง จึงส่งผลต่อการลดลงของ ovarian reserve นอกจากนี้ยังพบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกที่พบในอวัยวะอื่นๆ นอกรังไข่ยังทำให้เกิด early menopause อีกด้วย เช่น peritoneal endometriosis ซึ่งภาพทางพยาธิวิทยาพบ fibrosis และ vascular deficiency รวมถึงพบว่าสัดส่วนของ primodial follicle ลดลงเมื่อเทียบกับ non-resting growing follicles นั่นหมายถึงว่าตัวโรคกระตุ้นให้เกิด follicle activation และลดปริมาณของ follicular reserve โดยเหมือนกับการการสัมผัสเคมีบำบัด [10]

ตารางที่ 3 – แสดง Parameters ของการผ่าตัดที่มีผลต่อ ovarian reserve [10]

ดังนั้นภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นี้สามารถทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากตามมาได้ค่อนข้างสูงซึ่งวิธีที่จะช่วยให้ preserve female fertility ได้จึงจำเป็นต้องใช้หลายวิธีร่วมๆกัน [12] ดังนี้คือ เมื่อจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดให้เลือกวิธีการผ่าตัดที่ดีที่สุด, หลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น, ประเมิน ovarian function ก่อนทำการผ่าตัดทุกครั้ง และใช้ยาหรือเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ เช่น GnRH analog, IVF หรือ cryopreservation techniques เป็นต้น

• การผ่าตัดต่างๆ บริเวณอุ้งเชิงกราน
การผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานอาจมีผลทำให้มีการลดลงของ ovarian reserve ได้ โดยเฉพาะ การผ่าตัดเพื่อทำการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นแล้ว นอกจากนี้ยังมีการผ่าตัดอื่นๆที่สามารถลด ovarian reserve
Salpingectomy : มีการศึกษาแบบ retrospective [13] เมื่อตรวจ AMH และ FSH ในผู้ป่วยที่มาทำ IVF และเคยมีประวัติผ่าตัด salpingectomy พบว่า มีค่า AMH ที่ต่ำลง และ FSH สูงขึ้น แต่ก็มีหลายรายงานที่ขัดแย้งกับการศึกษานี้ เช่นการศึกษาของ Venturella [14] ซึ่งศึกษาเกี่ยวกับการทำผ่าตัดแบบวงกว้างบริเวณใกล้ๆรังไข่และท่อนำไข่ในผู้ป่วยที่มาผ่าตัด bilateral salpingectomy พบว่าการผ่าตัดเพื่อนำ mesosalpinx ออกหรือการผ่าตัด salpingectomy ไม่ส่งผลกระทบต่อ ovarian reserve ล่าสุดมีการศึกษา meta-analysis [15] ได้สรุปว่าการผ่าตัด salpingectomy ไม่ทำให้เกิดผลกระทบต่อ ovarian function หรือ การตอบสนองเมื่อกระตุ้นด้วย gonadotropins หรือผลลัพธ์ในการทำ IVF ในระยะสั้นๆ แต่อาจจะเกิดผลการทบต่อการสูญเสีย ovarian reserve ในระยะยาวได้
Tubal sterilization : มีการศึกษาทดลองในหนู [16] เปรียบเทียบการทำหมันแบบวิธีใช้ไฟฟ้าจี้ (Bipolar electrocauterization) และวิธี Pomeroy พบว่า มีการลดลงของ AFC และ AMH ในกลุ่มที่ใช้ไฟฟ้าจี้ มากกว่ากลุ่ม Pomeroy และกลุ่ม control อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ จึงสรุปว่า การใช้ Bipolar electrocauterization อาจทำให้เกิด negative effect ต่อ ovarian structure และ ovarian reserve ได้ แต่อย่างไรก็ตามยังเป็นแค่การศึกษาทดลองในหนู

• การรักษามะเร็ง
การรักษามะเร็งทำให้ ovarian reserve ลดลงได้จากหลายทาง [17]
1. ยาเคมีบำบัดบางชนิดมีผลทำลายเซลล์ไข่ซึ่งนำมาซึ่งภาวะมีบุตรยากภายหลังการรักษา ซึ่งความเสี่ยงขึ้นอยู่กับชนิดยาเคมีบำบัดที่ใช้, ขนาดยาที่ได้รับ รวมถึงอายุของผู้ที่ได้รับการรักษาขณะนั้น อายุที่เพิ่มมากขึ้นส่งผลให้จำนวนไข่ขณะเริ่มทำการรักษามีน้อยอยู่เดิมภายหลังการรักษาจึงมีโอกาสสูงกว่าที่จะเกิดภาวะมีบุตรยาก หรือในบางคนอาจมีประจำเดือนที่ปกติหลังจากการรักษาได้แต่จะเกิดภาวะมีบุตรยากและเข้าสู่วัยทองตั้งแต่อายุน้อยตามมาภายหลังได้
2. การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน นอกเหนือสามารถทำลายเซลล์ไข่ได้เหมือนกับการได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดแล้ว การฉายรังสียังอาจจะมีผลต่อมดลูกทำให้เกิดพังผืดและแผลเป็นต่อเนื้อเยื่อบริเวณนั้นได้ซึ่งส่งผลต่อภาวะมีบุตรยากตามมา

Menopausal transition

มีการอธิบายเรื่องของ biomarker ต่างๆเมื่อเข้าสู่ menopausal transition [18] พบว่า FSH จะเริ่มสูงขึ้นในช่วงวัยนี้ และเริ่มมีการลดลงของ estradiol เมื่อใกล้ถึง FMP ในขณะที่ถ้าตรวจ inhibin B ในช่วง early follicular phase จะพบว่ามีระดับต่ำลงเรื่อยๆ แต่ไม่สามารถนำมาพยากรณ์ Final menstrual period (FMP) ได้ดีกว่า FSH การที่ FSH มีระดับสูงขึ้นเรื่อยๆในขณะที่ inhibin B ในช่วง early follicular phase มีระดับต่ำลงทำให้เกิดการมีรอบเดือนที่ไม่สม่ำเสมอได้ สำหรับฮอร์โมนตัวอื่นๆ เช่น adrenal androgen จะมีระดับลดลงตามอายุ ส่วน Ovarian androgens, testosterone และ androstenedione จะลดลงเรื่อยๆตามอายุและลดอย่างชัดเจนก่อนถึง FMP

สำหรับ biomarker ที่ใช้ในการประเมิน ovarian reserve นั้น งานวิจัยก่อนหน้านี้พบว่า AMH เป็น endocrine marker ที่แสดงถึงการลดจำนวนลงของ follicle เป็นสัญญานที่แสดงว่าเข้าสู่ late stage ของ menopausal transition แล้ว [19] และจาก STRAW +10 [20] ระดับ biomarker ที่ใช้ในการประเมิน ovarian reserve เช่น inhibin B และ AFC ก็เริ่มมีค่าต่ำลงในช่วง late reproductive age ซึ่งเป็นระยะก่อนถึง menopausal transition ซึ่งเป็นไปได้ว่าหากผู้หญิงที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิด DOR ที่มี ovarian reserve ต่ำกว่าคนปกติจะมีโอกาสเข้าสู่ช่วง menopausal transition และมีความเสี่ยงการเกิดภาวะต่างๆของ menopause ได้มากกว่าหรือเร็วกว่าคนปกติทั่วไป เช่น ความดันโลหิตสูงหรือกลุ่มโรคหลอดเลือดและหัวใจ เป็นต้น [21][22] แต่ก็ยังไม่เป็นที่สรุปชัดเจนในเรื่องนี้

Ovarian response biomarkers in the future [23]

ในอนาคตการนำ biomarker มาใช้ใน health care provider จะมีมากขึ้นไม่เพียงแต่การใช้ใน IVF clinic ซึ่ง biomarker ที่เป็นการตรวจทางเลือกในปัจจุบันคือ AMH ซึ่งอยู่ในระหว่างการพัฒนาการตรวจ, มีราคาแพง, ตรวจได้เฉพาะบางที่ แต่คาดว่าจะใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้นในอนาคต โดยเฉพาะการพยากรณ์ reproductive life span ที่แม่นยำ ซึ่งในกรณีที่เราพยากรณ์ผู้หญิงคนที่มีความเป็นไปได้ว่าในอนาคตจะมี reproductive life span ต่ำ ควรจะได้รับการวางแผนครอบครัวและการมีบุตร หรือการใช้ AMH มาประเมิน ovarian reserve หลังการผ่าตัดโดยเฉพาะหลังการผ่าตัด endometrioma จะทำให้มีovarian reserve ลดลง ตามที่กล่าวไปข้างต้นแล้ว และยังสามารถนำมาพยากรณ์ภาวะมีบุตรยากภายหลังการรักษาเคมีบำบัดในผู้หญิงอายุน้อยที่เป็นมะเร็งอีกด้วย
AMH อาจจะสามารถช่วยวินิจฉัยภาวะประจำเดือนมาผิดปกติ เช่น PCOS มักจะพบว่าระดับ AMH สูงมากกว่า 35 pmol/L หรือหากตรวจพบระดับ AMH ต่ำอาจจะบ่งบอกถึงภาวะ POI ดังนั้นจะเห็นได้ว่าในอนาคตอันใกล้ อาจมีการนำ biomarker เหล่านี้ มาใช้ให้เกิดประโยชน์ในอีกหลายทาง

สรุป

จุดมุ่งหมายหลักของการตรวจ ovarian reserve คือการพยายามหากลุ่มเสี่ยงต่อการเกิด DOR ซึ่งจากหลักฐานทางการศึกษาปัจจุบันพบว่าการตรวจที่ให้ผลแม่นยำและหน้าเชื่อถือได้แก่ AMH และ AFC สำหรับในทางปฏิบัตินั้น ทาง general gynecologist อาจต้องตระหนักถึงภาวะ DOR ให้มากและพยายามทำให้ผู้ป่วยมีการ loss of ovarian function ไปให้น้อยที่สุด โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ที่เข้ารับการผ่าตัด ส่วนจุดมุ่งหมายรองของการตรวจหา ovarian reserve จะเป็นเรื่องของการรักษาภาวะมีบุตรยากซึ่งเป็นเฉพาะแล้วแต่บุคคลว่าเหมาะสมกับการรักษาแบบไหน ทั้งนี้ต้องพยายามให้ข้อมูลผู้ป่วยเสมอว่า การตรวจ ovarian reserve นี้ใช้พยากรณ์การตอบสนองของรังไข่ต่อการรักษาเท่านั้น แต่ไม่สามารถพยากรณ์ผลลัพธ์ของการรักษาหรือความสำเร็จของเทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ในอนาคตได้

เอกสารอ้างอิง

1. Olive DL, Palter SF. Reproductive Physiology. Berek and Novak’s Gynecology 15th Edition,Lippincott Williams and Wilkins. 2012;138-58.
2. Wise PM, Kashon ML. Aging of the female reproductive system: a window into brain aging. Recent Prog Horm Res. 1997; 52:279–305.
3. te Velde ER, Pearson PL. The variability of female reproductive ageing. Hum Reprod Update. 2002;8:141–54.
4. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2012;98:1407–15.
5. Ovarian reserve testing. Committee Opinion No. 618. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2015;125:268–73.
6. Jirge PR. Ovarian reserve tests. J Hum Reprod Sci. 2011;4:108-13.
7. Gurtcheff SE, Klein NA. Diminished ovarian reserve and infertility. Clin Obstet Gynecol. 2011;54:666–74.
8. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No.589. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2014;123:719–21.
9. Carnahan M,Fedor J.Ovarian endometrioma:guidelines for selection of cases for surgical treatment or expectant management. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 2013;8(1): 29–55.
10. Carrillo L, Seidman DS.The role of fertility preservation in patients with endometriosis. J Assist Reprod Genet. 2016;33:317–323.
11. Shao MJ, Hu M. AMH trend after laparoscopic cystectomy and ovarian suturing in patients with endometriomas. Arch Gynecol Obstet. 2016;293:1049–52.
12. Carvalho L, Nataraj N. Seven ways to preserve female fertility in patients with endometriosis, Expert Review of Obstetrics & Gynecology.2012;7:3, 227-240.
13. Ye X, Yang Y, Sun X. A retrospective analysis of the effect of salpingectomy on serum antiMullerian hormone level and ovarian reserve. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:53.e1-10.
14. Venturella R, Morelli M. Wide excision of soft tissues adjacent to the ovary and fallopian tube does not impair the ovarian reserve in women undergoing prophylactic bilateral salpingectomy: results from a randomized, controlled trial. Fertil Steril. 2015 Nov;104(5):1332-9.
15. Qin F, Du DF, Li XL.The Effect of Salpingectomy on Ovarian Reserve and Ovarian Function.Obstet Gynecol Surv. 2016 Jun;71(6):369-76.
16. Kaya C, Turgut H. The effect of tubal sterilization with the Pomeroy technique and bipolar electrocauterization on the ovarian reserve and serum anti-Müllerian hormone levels in a rat model. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Feb;185:108-13.
17. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Fertility Preservation: Options for Women Who Are Starting Cancer Treatment. 2016.Available from: https://www.mskcc.org/pdf/cancer-care/patient-education/cancer-and-fertility-information-women/
18. Santoro N. The menopause transition: an update. Hum Reprod Update. 2002 Mar-Apr;8(2):155-60.
19. Sowers MR, Eyvazzadeh AD. Anti-mullerian hormone and inhibin B in the definition of ovarian aging and the menopause transition. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3478-83.
20. Harlow SD, Gass M. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause. 2012 Apr;19(4):387-95.
21. Kallen AN, Pal L. Cardiovascular disease and ovarian function. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Aug;23(4):258-67.
22. Maric-Bilkan C, Gilbert EL, Ryan MJ. Impact of ovarian function on cardiovascular health in women: focus on hypertension. Int J Womens Health. 2014 Jan 24;6:131-9.
23. Nelson SM. Biomarkers of ovarian response: current and future applications. Fertil Steril. 2013 Mar 15;99(4):963-9.

การทำหมันหญิง (Female sterilization)

นพ.ปกรณ์ จักษุวัชร
รศ.พญ.สุปรียา วงศ์ตระหง่าน

การทำหมันหญิง คือเป็นการคุมกำเนิดแบบถาวร โดยการทำให้ท่อนำไข่อุดตัน เพื่อป้องกันไม่ให้อสุจิเดินทางมาผสมกับไข่โดยมีหลากหลายเทคนิค เช่น การผูก รัด หนีบ หรือทำลาย ส่วนใดส่วนหนึ่งของท่อทำไข่ ซึ่งการทำหมันหญิงนี้ถือเป็นวิธีคุมกำเนิดที่นิยมวิธีหนึ่งในรายที่ต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร

ช่วงเวลาที่ทำหมัน( Timing)

Post-partum sterilization  เป็นการทำหมันหลังคลอด ถือเป็นช่วงเวลาการทำหมันหญิงที่ทำมากที่สุด โดยสามารถทำได้พร้อมกับการผ่าตัดคลอด หรือทำภายหลังไม่กี่วันจากคลอดทางช่องคลอด โดยทั่วไปแนะนำให้ทำภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังคลอด(1) การทำมักนิยมทำเป็น mini-laparotomy เป็นส่วนใหญ่

Interval sterilization คือการทำหมัน ณ เวลาใดเวลาหนึ่งที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (หลังคลอดไปแล้วมากกว่า 6 สัปดาห์) หรือเรียกว่า “การทำหมันแห้ง” โดยสามารถทำได้หลายช่องทาง เช่นการทำผ่าน laparoscope , การทำแบบ laparotomy หรือการทำผ่าน hysteroscope โดยการเลือกนั้นต้องพิจารณาจากหลายปัจจัย(1)  ก่อนทำหัตถการควรสอบถามถึงความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ เช่นประจำเดือนรอบสุดท้าย การมีเพศสัมพันธ์ และควรส่งตรวจการตั้งครรภ์ด้วย หากสงสัยว่าตั้งครรภ์ควรชะลอการทำหมันออกไปก่อน

Post-abortion sterilization  ทำได้หลังจากคลอดหรือขูดมดลูกทันที โดยสามารถเลือกทำได้หลายช่องทั้ง เช่นการทำผ่าน laparoscope , การทำแบบ laparotomy แต่ไม่แนะนำการทำแบบผ่าน hysteroscope หลังจากการแท้งที่น้อยกว่า 6 สัปดาห์

การแนะนำผู้ป่วยก่อนทำหมัน (Pre-operative counseling)

• ผู้หญิงที่จะทำหมันควรได้รับคำปรึกษาก่อนทำหมันทุกราย ถึงความคาดหวัง ข้อดีข้อเสียของการเลือกทำหมันแต่ละวิธี รวมถึงประเมินความแน่ใจที่จะคุมกำเนิดแบบถาวรหรือซักหาปัจจัยที่อาจส่งผลต่อการเปลี่ยนใจหรือการตัดสินใจผิดพลาดภายหลังหลังจากทำหมันไปแล้วด้วย
• ผู้หญิงที่ต้องการทำหมัน ควรทราบว่าการทำหมันไม่สามารถป้องกันการตั้งครรภ์ได้100% ประสิทธิภาพของการทำหมันขึ้นอยู่กับแต่ละวิธิที่ทำ ซึ่งโดยเฉลี่ยพบการตั้งครรภ์หลังจากทำหมันได้ต่ำกว่าร้อยละ 1
• การทำหมันเป็นวิธีคุมกำเนิดแบบถาวร การผ่าตัดแก้หมัน(sterilization reversal) สามารถทำได้แต่ ค่อนข้างมีข้อจำกันและไม่ได้ประสบความสำเร็จในการแก้หมันทุกราย
• อธิบายข้อดีข้อเสียเปรียบเทียบกับการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นๆ ที่สามารถคุมกำเนิดได้ยาวนานเช่น การทำหมันชาย, การใช้กลุ่ม long acting reversible contraceptive methods (LARC) เช่น การใส่ห่วงคุมกำเนิด,การใช้ยาฝัง เป็นต้น
• ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy)
• ความเสี่ยงต่อการผ่าตัดและการให้ยาระงับความรู้สึก
• การทำหมันเป็นการคุมกำเนิดที่ไม่สามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ หากมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย ควรใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วยทุกครั้ง

ความรู้สึกเสียใจภายหรือตัดสันใจผิดหลังจากทำหมัน (Sterilization regret)

หลังจากที่ทำหมันไปแล้ว มีผู้หญิงกลุ่มหนึ่งประมาณร้อยละ2-26 ที่รู้สึกตัดสินใจผิดพลาดต่อการทำหมัน โดยปัจจัยที่ทำให้เกิดที่สำคัญที่สุดคือ ผู้หญิงที่ทำหมันตั้งแต่อายุน้อยๆ แต่ยังไม่มีตัวเลขอายุที่ชัดเจน และผู้หญิงในกลุ่มประเทศที่พัฒนาแล้ว ส่วนปัจจัยอื่นๆที่เกี่ยวข้องเช่น ผู้หญิงผิวสี, สถานะการแต่งงาน, การทำหมันแบบ post-partum sterilization, ระยะห่างของการทำหมันจากลูกคนสุดท้องซึ่งพบได้บ่อยในผู้หญิงที่ทำในช่วงระยะเวลาสั้นกว่า, สิทธิการรักษา โดยพบมากกว่าในผู้หญิงที่ใช้สิทธิการทำหมันฟรี  ส่วนปัจจัยที่ไม่เกี่ยวข้อง เช่น post-abortion sterilization, จำนวนบุตร(parity) เมื่อติดตามไป 5 ปี พบว่าจำนวนบุตรหรือการไม่มีบุตร ไม่เป็นปัจจัยต่อการเกิดความรู้สึกเสียใจภายหลังจากการทำหมันหรือการต้องการแก้หมัน (2, 3)

ความล้มเหลวในการทำหมัน (Failure sterilization)

ตารางแสดงอัตราความล้มเหลวของการทำหมันแต่ละวิธี

(ดัดแปลงจาก Uptodate2015:Overview of female sterilization)

การทำหมันแบบผ่าตัดส่องกล้อง (Laparoscope female sterilization)

การทำหมันด้วยวิธี laparoscope ถือเป็นหัตถการที่ minimal invasive มักลงแผลที่หน้าท้องคล้ายกับการทำlaparoscope ในผู้ป่วยนรีเวชทั่วไป  สามารภทำได้ทั้ง การทำหมันหลังคลอด, การทำหมันหลังแท้ง แต่มักได้รับความนิยมมากกว่าใน interval sterilization โดยเฉพาะในประเทศที่เจริญแล้ว โดยมากกมัก ใช้ 2 port คือ umbilical port กับ midline suprapubic port หรือในบางที่ อาจใช้เป็น port เดี่ยว(single port) ภายหลังทำสามารถมีประสิทธิภาพคุมกำเนิดได้ทันที สามารถหยุดวิธีคุมกำเนิดที่ใช้มาก่อนหน้าได้ทันทีภายหลังจากการทำหมัน

เทคนิคการทำให้ท่อนำไข่อุดตัน(Tubal occlusion techniques)

การทำให้ท่อนำไข่อุดตันในการผ่าตัดโดยใช้ laparoscope มีหลายวิธีด้วยกัน เทคนิคที่เลือกใช้มักขึ้นอยู่กับความพร้อมของเครื่องมือ ความถนัดและประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัดส่งกล้องเป็นหลัก ซึ่งประสิทธภาพในการคุมกำเนิดใกล้เคียงกัน คือ อัตราความล้มเหลวในการคุมกำเนิด  น้อยกว่า ร้อยละ 1

Electrosurgery การใช้จี้ไฟฟ้าทำลายท่อนำไข่ ปกติจะใช้เครื่องมือคือ Kleppinger bipolar electrosurgical grasping forceps จับ tubeไว้ ขั้นตอนการทำควรแน่ใจว่าสามารถจับท่อนำไข่ครอบคลุมตลอดความหนาของท่อนำไข่ และทำลายท่อนำไข่ได้อย่างสมบูรณ์  โดยใช้จี้ทำลายตลอดความยาวท่อนำไข่ส่วน mid-isthmus อย่างน้อย 3 เซนติเมตรซึ่งพบว่าอัตราการตั้งครรภ์ต่ำลงอยู่ที่ประมาณร้อยละ 0.32 เมื่อเทียบกับการจี้ท่อนำไข่สั้นกว่า3เซนติเมตรพบว่าอัตราการตั้งครรภ์สูงถึงร้อยละ 1.29(4)

รูปที่ 1 การใช้จี้ไฟฟ้าทำลายท่อนำไข่

Mechanical methods

Silicone band เป็น non-reactive silicone rubber ร่วมกับมี 5% barium sulfate เพื่อทำให้เกิดการถ่ายติดภาพรังสี การทำจะใช้เครื่องมือที่จำเพาะในการจับท่อนำไข่และรัด Silicone band เข้าไปบริเวณ mid-isthmusโดยที่ให้ loopของท่อนำไข่ยาวประมาณ 1.5 -2 เซนติเมตร

รูปที่ 2 การใช้ silicone band รัดท่อนำไข่

รูปที่ 3 การใช้ titanium clip หนีบท่อนำไข่  

      Titanium clip (Filshic clip) และ Spring clip (Lulka clip) การใช้ Titanium clip มีประสิทธิภาพที่ดีกว่า โดยพบอัตราการตั้งครรภ์น้อยกว่า คือร้อยละ 0.97 เทียบกับการใช้ Spring clip ซึ่งพบอัตราการตั้งครรภ์สูงถึงร้อยละ 2.81 (5)    

ภาวะแทรกซ้องจากการผ่าตัด Laparoscope sterilization (Complication of Laparoscope sterilization)

โดยทั่วไปภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นมักเป็นภาวะแทรกซ้อนโดยทั่วไปเช่นเดียวกับการผ่าตัด laparoscope โดยพบประมาณ ร้อยละ 0.9 เช่น  iatrogenic complication (hematoma, hemorrhage, accidental punctions/laceration)เกิดร้อยละ0.4 , major medical complication(acute myocardial infarction, stroke, pulmonary embolism, perioperatiev shock และrespiratory complication)เกิดขึ้นร้อยละ 0.1 และไม่มีรายงานการเสียชีวิตจากการทำ Laparoscope sterilization(6, 7)

Hysteroscopic sterilization

การทำหมันผ่านการทำhysteroscope เป็นวิธีการทำหมันที่ invasive น้อยที่สุด สามารถทำแบบผู้ป่วยนอกได้ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลโดยสามารถทำได้หลายวิธีเช่น การใช้ corrosive agents, Mechanical obstruction devices,  Destruction using thermal energy

ปัจจุบันวิธีที่ใช้กันมากที่สุดคือการใช้ Mechanical obstruction devices เรียกว่า micro-insert หรือ Essure ลักษณะเป็นแท่งเกลียว แกนในทำจาก stainless steel และpolyethylene terephthalate(PET)  แกนนอกทำด้วย nickel –titanium(nitinol)

 รูปที่ 4  แสดงตำแหน่งการใส่ และการเกิดพังผืดรอบ Essure

 การใส่เครื่องมือจะถูกใส่ผ่านทาง hysteroscope guidance เข้าไปบริเวณท่อนำไข่ส่วนต้น(proximal fallopian tube) หลังจากใส่ PET fiber จะเป็นตัวกระตุ้นให้เกิด tissue growthรอบๆคลุมเครื่องมือไว้ ทำให้เกิดการอุดตันของท่อนำไข่

ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้วยการใส่Essure พบว่าใกล้เคียงกับการทำหมันด้วยวิธีอื่นๆ โดยพบอัตราการตั้งครรภ์เกิดขึ้นหลังจากทำหมัน ร้อยละ 0.1 โดยกลุ่มผู้หญิงที่ตั้งครรภ์มักเป็นกลุ่มที่ไม่ได้มาตรวจติดตามเพื่อยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่เป็นส่วนใหญ่
ร้อยละ 76 (8, 9)

ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการทำ Hysteroscopic sterilization

ข้อบ่งชี้ คือ ต้องการทำหมันแบบถาวรและเลือกช่องทางการทำผ่าน hystroscope  ในบางครั้งอาจทำเพื่อรักษาภาวะมีบุตรยากจากการที่ท่อ นำไข่บวมน้ำ(hydrosalpinx)ในรายที่วางแผนทำเด็กหลอดแก้ว(in vitro fertilization)

ข้อบ่งห้าม

• ยังไม่แน่ใจว่าต้องการคุมกำเนิดแบบถาวรหรือไม่ เนื่องจากไม่สามารถผ่าตัดแก้หมันได้หรือทำได้ยาก
• กำลังตั้งครรภ์ หรือสงสัยว่าตั้งครรภ์
• ระยะหลังคลอดน้อยกว่า 6 สัปดาห์ (post-partum period)
• กำลังหรือพึงหายจากการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (Active/recent pelvic infection)
• มีพยาธิสภาพที่ท่อนำไข่หรือมดลูก (tubal or uterine pathology) อาจทำให้กีดขวางการมองเห็น tubal ostia
• แพ้ contrast media หรือ แพ้ nickel

ข้อดีและข้อเสียของการใช้ hysteroscope sterilization

ข้อดี

• ไม่มีรอยแผลผ่าตัดที่บริเวณหน้าท้อง
• อาการปวดหลังผ่านตัดน้อยกว่าการทำหมันวิธีอื่น(10, 11)
• สามารถทำได้ในผู้หญิงที่มีประวัติมีพังผืดในอุ้งเชิงกรานมาก ยากต่อการผ่าตัดผ่านหน้าท้อง
• เหมาะสมกับผู้หญิงที่มีโรคร่วมทางอยุรกรรม ที่อาจเสี่ยงสูงกว่าในการทำหมันที่ต้องใช้ยาดมสลบ เพราะไม่จำเป็นต้องใช้ยาดมสลบหรือสามารถใช้เป็น local anesthesia ได้เช่นการทำ paracervical block
•  ค่าใช้จ่ายถูกกว่าเมื่อเทียบกับ laparoscope sterilization

ข้อเสีย

• ยังคงต้องใช้วิธีคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นๆต่อหลังจากทำหมันแล้วจนกระทั้งได้รับการยืนยันแล้วว่าท่อนำไข่มีการอุดตันที่สมบูรณ์ สำหรับผู้หญิงที่ใส่ห่วงคุมกำเนิดอยู่ไม่จำเป็นต้องนำออกก่อนทำเพราะไม่รบกวนต่อการทำและไม่ส่งผลต่อการแปลผล hysterosalpinggogram(12)
• ต้องนัดผู้ป่วยกลับมาทำ hysterosalpinggogram หรือ imaging อื่นๆ เพิ่อยืนยันว่าท่อนำไข่มีการอุดตันที่สมบูรณ์
• มีโอกาศที่ท่อนำไข่ข้างใดข้างหนึ่งจะไม่เกิดการอุดตัน ทำให้ต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นหรือต้องกลับมาทำซ้ำครั้งที่สอง
• มีความเสียงต่อการเกิดการทะลุหรือการอยู่ผิดตำแหน่งของเครื่องมือซื่งอาจต้องนำไปสู่การผ่าตัดแก้ไข
• มีความเสี่ยงที่จะกระตุ้นทำให้เกิดอาการปวดอุ้งเชินกรานเรื้อรังหรือทำให้อาการปวดอุ้งเชินกรานที่มีอยู่เป็นมากขึ้น
• หลังทำอาจมีข้อจำกัดในการใช้ electrosurgery ในการทำหัตถการในอุ้งเชินกราน เช่นการทำ endometrial ablation
• หากทำการตรวจ MRI อาจทำให้พบว่าเครื่องมือรบกวนการอ่านภาพได้ ควรแจ้งแพทย์ทุกครั้ง

ช่วงเวลาที่เหมาะสมและการเตรียมเยื่อบุโพร่งมดลูก

ความสำเร็จของการทำหมันโดยใช้ hysteroscope พบว่าปัจจัยที่สำคัญที่สุดคือ สามารถมองเห็น tubal ostiaได้ชัดเจนหรือไม่ ดังนั้นควรทำในช่วงที่เยื่อบุโพรงมดลูกบาง ซึ่งถือเป็นช่วงที่ดีที่สุด อาจเตรียมโดยการให้ยาที่มีส่วนผสมของ progestin ก่อนทำหัตถการเช่น OCP, progesterone only pills หรือ การฉีด DMPA โดยเริ่มให้วันแรกของการมีประจำเดือน และให้ต่อเนื่องไปอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ก่อนทำหัตถการซึ่งมีประโยชน์ทั้งในแง่การเตรียมเยื่อบุโพร่งมดลูกให้บาง และคุมกำเนิดก่อนทำหัตถการ สำหรับผู้หญิงที่มีข้อห้ามในการใช้ยาprogestin หรือไม่อยากใช้hormone อาจเลือกช่วงไม่กี่วันหลังมีประจำเดือนหรือช่วง follicular phase ของรอบเดือน

การดูแลหลังทำหมันและการตรวจติดตาม(Post-operative care and Follow up)

หลังทำสามารถดูแลเหมือนการผ่าตัดทั่วไป สามารถให้กลับบ้านได้ ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ผู้หญิงหลายคนสามารถกลับไปทำงานประจำได้ภายในไม่กี่วันหลังจากทำหัตถการ  ควรแนะนำผู้ป่วยหากมีอาการผิดปกติเช่น มีอาการปวดท้องมากไม่ดีขึ้น เลือดออกผิดปกติ หรือหากมีเครื่องมือหลุดผ่านออกมาทางช่องคลอดให้มาพบแพทย์

การตรวจยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่ 12 สัปดาห์หลังจากทำหัตถการ ต้องได้รับการตรวจยืนยันว่าท่อนำไข่อุดตันสมบูรณ์ทั้ง 2 ข้าง โดยวิธีมารตฐานที่ทำคือการตรวจโดยการทำ Hysterosalpingogram(13) อย่างไรก็ตาม การทำ Hysterosalpingogram นั้น ต้องนัดผู้ป่วยกลับมา ใช้เวลาในการตรวจ การตรวจอาจทำให้รู้สึกเขินอาย และต้องเสียค่าใช้จ่าย  ผู้เชี่ยวชาญหลายคนเสนอการใช้ทางเลือกอื่นในการตรวจเช่นการทำ ultrasoundทางช่องคลอด(TVUS) หรือการทำ pelvic radiograph โดยในปี 2015 FDA ได้ประกาศยอมรับการใช้ TVUS ในการตรวจสอบการอุดตันของท่อนำไข่ได้ แต่อย่างไรก็ตามการใช้ TVUS ในการตรวจนั้นจำเป็นต้องใช้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับการฝึกฝนและมีใบประกาศสำหรับการใช้TVUSตรวจยืนยันแล้วเท่านั้น

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ  (complication)

ในปี2015 FDA ได้รวบรวมข้อมูลเรื่องความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการใส่ Essure พบผลแทรกซ้อนที่อาจเกี่ยวข้องกับการใส่ Essure ที่เกิดขึ้น(14, 15) เช่น

• ปวดท้อง/อุ้งเชิงกราน  สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด ในผู้หญิงที่ไม่มีประวัติปวดอุ้งเชิงกรานมาก่อนสามารถพบอาการปวดได้ แต่เมื่อตรวจติดตามไปเป็นระยะเวลา 3-5 ปีพบว่าอาการปวดจะดีขึ้นและหายไปในที่สุด  ส่วนการใส่ Essureในผู้หญิงที่มีประวัติปวดอุ้งเชิงกรานมาก่อนพบว่าการใส่ Essure เป็นปัจจัยกระตุ้นให้อาการปวดเป็นมากขึ้นถึง 6 เท่า
• ประจำเดือนมาผิดปกติ เมื่อติดตามหลังทำนาน พบว่าจำเดือนมามากขึ้นร้อยละ 37.5 , รอบเดือนมาไม่สม่ำเสมอ ร้อยละ14.8, ประจำเดือนมาน้อยลง ร้อยละ 23.3,  มีเลือดออกผิดปกติระหว่างรอบเดือน ร้อยละ 18.8
• การติดเชื้อ พบว่าความเสี่ยงเทียบเท่ากับการทำ hysteroscopeทั่วไป
• ท่อนำไข่หรือมดลูกทะลุ พบอัตราการเกิดได้ร้อยละ 0 – 1.8 ภายหลังเกิดอาจพบว่ามีอาการหรือไม่มีอาการแสดงก็ได้ อาการที่เกิดบ่อย มักมีอาการปวดท้อง/อุ้งเชิงกราน บางครั้งอาจตรวจพบภายหลังจากเนื่องจากการทำ hysterosalpingogram หรือมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น การทะลุอาจทำให้บาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงได้เช่น ลำไส้

ปัญหาที่เกิดที่เกี่ยวข้องกับเครื่องมือ เช่น

• Device incompatibility เช่น แพ้ nickel มีรายงานการแพ้ nickel โดยมีอาการผื่นผิวหนังอักเสบ(dermatitis) เกิดขึ้น
• เครื่องมือเคลื่อนหลุดเข้าช่องท้อง(intraperineal migration) คือการเคลื่อนของเครื่องมือผ่านไปที่ปลายท่อนำไข่ โดยตราจพบเครื่องมืออยู่ในช่องท้อง แต่ไม่พบหลักฐานการทะลุ
• เครื่องมือถูกขับออก (device expulsion) สามารถเกิดขึ้นได้ทั้ง 1และ2 ข้าง พบได้ร้อยละ 0.4-3 สาเหตุอาจเกิดจากการใส่เครื่องมือที่สั้นเกินไป
• เครื่องมือแตกหักชำรุด,  เครื่องมืออยู่ผิดตำแหน่ง อย่างไรก็ตามการใช้ Essure ทำหมันโดยใช้hysteroscope ยังถือว่ามีความปลอดภัยสูง

การนำเครื่องมือออก (Device removal)
หลังจากการทำหมัน อาจพบอาการไม่พึงประสงค์หรือภาวะแทรกซ้อนที่ต้องนำไปสู่การนำเครื่องมือที่ใส่ไว้ออก เช่น ผู้ป่วยต้องการนำเครื่องมือออกเนื่องจากมีอาการเกิดใหม่หลังทำหมันเช่น อาการปวดท้อง รอบเดือนผิดปกติ อย่างไรก็ตามควรตรวจหาสาเหตุอื่นๆก่อนที่อาจทำให้เกิดนั้นๆก่อนทุกครั้ง

เครื่องมืออยู่ผิดที่(device malposition) หากตรวจพบเครื่องมือยังอยู่ในท่อนำไข่ การอุดตันของท่อสมบูรณ์ร่วมกับไม่มีอาการใดๆผิดปกติสามารถดูอาการต่อไปได้ ไม่จำเป็นต้องนำออก ยกเว้นในรายที่มีอาการเช่น ปวดท้อง, มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร, ประจำเดือนมาผิดปกติ และตรวจพบว่าท่อนำไข่ไม่อุดตันหลังทำ หรือตรวจพยว่าเครื่องมืออยู่ในช่องท้อง  แนะนำให้นำเครื่องมือออก เนื่องจากอาจเป็นสาเหตุกระตุ้นให้เกิดพังผืดในช่องท้องได้  สามารถนำออกทำได้หลายวิธี เช่น การใช้ hysteroscope, laparoscope หรือ laparotomy ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเครื่องมือ

การทำหมันหลังคลอด (Post-partum sterilization)

เป็นช่วงและวิธีการทำหมันที่นิยมมากที่สุด มากกว่าร้อยละ 50 ของการทำหมัน โดยมักทำแบบ mini-laparotomy หรือสามารถทำพร้อมกับการผ่านตัดคลอด(16)

การแนะนำการทำหมันในช่วงฝากครรภ์ (Prenatal counseling)

ควรให้คำแนะนำตั้งแต่ในช่วงของการฝากครรภ์ ถึงการคุมกำเนิดภายหลังจากคลอดบุตรแล้ว โดยปกติในทางปฏิบัติจะแนะนำเรื่องการทำหมันหลังคลอดในช่วงต้นของไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ดีและเหมาะสมที่สุดในการตัดสินใจของหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว การตัดสินใจทำหมันช่วงรอคลอดหรือหลังคลอดอาจมีปัจจัยหลายอย่างที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์ตัดสินใจผิดพลาดในการทำหมัน เช่น การเจ็บครรภ์คลอด ประสบการณ์ที่ไม่ดีขณะคลอด เป็นต้น

ช่วงเวลาที่เหมาะสม (Timing)

โดยทั่วไปแนะนำให้ทำหลังจากคลอดบุตรทางช่องคลอดทันทีภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังคลอด เนื่องจาก ยอดมดลูกยังอยู่ระดับสะดือไม่ลดลงต่ำมาก ทำให้ง่ายต่อการหาท่อนำไข่ และสามารถลงแผลอยู่ในสะดือทำให้ไม่เห็นแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง ในผู้หญิงบางรายจะได้รับการทำ epidural anesthesia ในช่วงคลอดสามารถใช้ประโยชน์ได้ต่อ และไม่ต้องให้งดน้ำงดอาหารหลายครั้ง แต่อย่างไรก็ตามการทำหมันภายหลังจากคลอดบุตรในช่วง 48ชั่วโมง – 6 วันยังคงสามารถทำได้และปลอดภัย ไม่ได้เพิ่มอุบัติการณ์ความเสี่ยงต่อการผ่าตัดมากขึ้น

เทคนิคการผ่าตัดทำหมันหลังคลอด

การให้ยาระงับความรู้สึก สามารถใช้ได้ทั้ง reginal และ general anesthesia  หรือเลือกให้เป็น local anesthesia ร่วมกับการให้ยา sedation

การลงแผลหน้าท้อง โดยทั่วไปนิยมลงแผลแบบ infraumbilical minilaparotomy แผลจะค่อนข้างเล็ก และสวยงามไม่เห็นรอยแผลหลังผ่าตัดเพราะแผลมักซ้อนเข้าไปในสะดือ การลงแผลจะลงยาว2-3cm ตามแนวขวาง(transverse incision) หรือตามแนวของรอยผิวหนัง(semicircular incision) จนกระทั้งสามารถระบุตำแหน่งของยอดมดลูกได้ จากนั้นเลื่อนขยับไปทางด้าน adnexa เพื่อหาท่อนำไข่ เมื่อเห็นท่อนำไข่แล้ว ให้ใช้ Babcock clamp จับแล้วยกออกมานอกช่องท้องแล้วไล่ไปตามท่อนำไข่จนพบ fimbria เพื่อเป็นการยืนยันว่าเป็นท่อนำไข่จริง

วิธีการทำให้ท่อนำไข่อุดตัน (Tubal occlusion methods) วิธีที่นิยมมากที่สุดต่อการทำ partial salpingectoy บริเวณ mid-ishmus มีเทคนิคการทำหลายแบบที่แนะนำ โดยวิธีที่นิยมทำมากที่สุดคือ Pomeroy Technique และ Parkland technique

วิธีของ Pomeroy หรือ modified Pomeroy (Pomeroy technique)เป็นวิธีที่ง่ายและนิยมมากที่สุด อัตราความล้มเหลวต่ำ พบร้อยละ 0.4   โดยเมื่อพบท่อนำไข่แล้ว จากนั้นให้ยกท่อนำไข่ขึ้นทำเป็น loop และผูกด้วยไหมละลาย(absorbable suture) เบอร์ 1  ช้าๆ2 รอบ แล้วตัดท่อนำไข่เหนือรอยผูกออกโดย หากมีเลือดออกเพียงเล็กน้อยไปแพทย์หลายคนไม่แนะนำให้ใช้จี้ไฟฟ้าเพราะอาจจะทำให้ปลายท่อนำไข่แยกออกจากกันเร็วเกินไปก่อนที่จะมีการ healingของท่อนำไข่

การทำด้วยวิธี Pomeroy แบบดั้งเดิมให้ใช้ไหมเป็น Chromic แต่มีข้อแนะนำว่าการใช้chomicจะทำให้ไหมสลายช้าไป ทำให้ปลายท่อนำไข่ทั้งสองข้างแยกออกจากกันช้า  ดังนั้น จึงมีการปรับเปลี่ยนการใช้ไหมแบบดั้งเดิม โดยการใช้ plain catgut แทนเรียกว่า modified Pomeroy เพื่อให้ไหมสลายได้แล้วแล้วเกิดการแยกกันของท่อนำไข่(17)

รูปที่ 5 แสดงการทำหมันด้วยวิธี Pomeroy

วิธีของ Parkland (Parkland technique) อัตารความล้มเหลวต่ำ พบร้อยละ 0.25 การทำเริ่มจากการเปิด mesosalpinx ส่วนmid-ischmus บริเวณที่ไม่มีเส้นเลือด จากนั้นผูกด้วยไหมละลาย เช่น chomic เบอร์ 0 ทั้งส่วนต้นแบะส่วนปลาย ให้ห่างกันประมาณ 2 เซนติเมตร แล้วตัดท่อนำไข่ระหว่างปลายที่ผูกไว้ออก ปลายท่อนำไข่จะแยกออกจากกันทันที

รูปที่ 6 แสดงการทำหมันด้วยวิธี Parkland

วิธีอื่นๆที่มีรายงานการทำแต่ปัจจุบันไม่ได้รับความนิยมแล้วเช่น Irving technique and Uchida technique ซึ่งทั้งสองวิธีถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงมาก ยังไม่เคยมีรายงานความล้มเหลวหลังทำ แต่อย่างไรก็ตามทั้งสองวิธีเป็นการผ่าตัดที่ยากกว่า ใช้เวลานานกว่า และมีความเสี่ยงที่จะเสียเลือดมากกว่า โดยปกติไม่ได้ใช้ในการทำหมันทั่วไป อาจพิจารณาทำหมันในรายที่ทำพร้อมกับการผ่าตัดคลอดซึ่งมีพื่นที่ในการผ่าตัดกว้างง่ายต่อการผ่าตัดหรือในรายที่ล้มเหลวจากการทำหมันด้วยวิธีอื่นมาก่อน

Irving technique เริ่มต้นทำ ลักษณะการทำแบบ Parkland technique แต่จะทำปลายท่อนำไข่ด้านติดกับมดลูก มาฝังไว้ในกล้ามเนื้อมดลูก โดยการ เจาะรูที่ผนังมดลูก แล้วนำเข็มติดปลายไหมที่ผูกท่อนำไข่แล้วเย็บผ่านรูผนังมดลูกที่ทำไว้ เพิ่อนำปลายท่อนำไข่ไปฝังไว้ในกล้ามเนื้อมดลูก ปลายท่อนำไข่อีกด้านหนึงอาจผูกทิ้งไว้หรือเย็บฝังไว้ใน mesosalpinx

รูปที่ 7 แสดงการทำหมันด้วยวิธี Irving

Uchida technique เริ่มจากการทำ hydrodisssectedด้วย vasoconstricting solution ที่ utero-tubal serosa จนโป่งเป็นกะเปาะยาวประมาณ 6 เซนติเมตร จากนั้น เปิด mesosalpinxบริเวณท่ไม่มีเส้นเลือด ออกยาวประมาน5เซนติเมตร  จกานั้นมัดด้วยไหมละลายบริเวณส่วนต้นของท่อนำไข่ แล้วตัดออก นำส่วนปลายท่อมำไข่ด้สนติดกับมดลูกฝังกลับไปใน mesosalpinx แล้วเย็บปิด mesosalpinxและเย็บแบบ pursestring รอบๆปลายท่อนำไข่อีกด้านให้แน่น

รูปที่ 8 แสดงการทำหมันด้วยวิธี Uchida

Titanium clipไม่แนะนำให้ใช้ในการทำหมันหลังคลอดเพราะมีการศึกษาพบว่าสามารถลดระยะเวลาในการทำหมันลงได้ แต่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดต่ำ มีอัตราความล้มเหลวหลังทำสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการใช้Pomeroy technique(1.7% VS 0.4%)(18)

ภาวะแทรกซ้อน(Complication)

อุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนของการทำหมันหลังคลอดแบบ mini-laparotomy ค่อนข้างต่ำมาก พบอุบัติการณ์การเกิด major morbidity ร้อยละ0.39 เช่น เสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิตร, pulmonary embolism, stomach injury, febrile morbidity และอุบัติการณ์การเกิด minor morbidity ร้อยละ 0.8 เช่น ติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ, hematomaที่ผนังหน้าท้อง, wound dehiscence, ileus, uterine injury(19)

เอกสารอ้างอิง (Reference)

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, et al. Williams JW. Williams obstetrics. 24rd ed.  McGraw-Hill: New York, 2014:720-725
2. Hillis SD, Marchbanks PA, Tylor LR, Peterson HB. Poststerilization regret: findings from the United States Collaborative Review of Sterilization. Obstetrics and gynecology. 1999;93(6):889-95.
3. Curtis KM, Mohllajee AP, Peterson HB. Regret following female sterilization at a young age: a systematic review. Contraception. 2006;73(2):205-10.
4. Peterson HB, Xia Z, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. Pregnancy after tubal sterilization with bipolar electrocoagulation. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. Obstetrics and gynecology. 1999;94(2):163-7.
5. Dominik R, Gates D, Sokal D, Cordero M, Lasso de la Vega J, Remes Ruiz A, et al. Two randomized controlled trials comparing the Hulka and Filshie Clips for tubal sterilization. Contraception. 2000;62(4):169-75.
6. Jamieson DJ, Hillis SD, Duerr A, Marchbanks PA, Costello C, Peterson HB. Complications of interval laparoscopic tubal sterilization: findings from the United States Collaborative Review of Sterilization. Obstetrics and gynecology. 2000;96(6):997-1002.
7. Mao J, Pfeifer S, Schlegel P, Sedrakyan A. Safety and efficacy of hysteroscopic sterilization compared with laparoscopic sterilization: an observational cohort study. Bmj. 2015;351:h5162.
8. Cleary TP, Tepper NK, Cwiak C, Whiteman MK, Jamieson DJ, Marchbanks PA, et al. Pregnancies after hysteroscopic sterilization: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):539-48.
9. Levy B, Levie MD, Childers ME. A summary of reported pregnancies after hysteroscopic sterilization. Journal of minimally invasive gynecology. 2007;14(3):271-4.
10. Duffy S, Marsh F, Rogerson L, Hudson H, Cooper K, Jack S, et al. Female sterilisation: a cohort controlled comparative study of ESSURE versus laparoscopic sterilisation. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2005;112(11):1522-8.
11. Syed R, Levy J, Childers ME. Pain associated with hysteroscopic sterilization. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons / Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2007;11(1):63-5.
12. Agostini A, Crochet P, Petrakian M, Estrade JP, Cravello L, Gamerre M. Hysteroscopic tubal sterilization (essure) in women with an intrauterine device. Journal of minimally invasive gynecology. 2008;15(3):277-9.
13. American College of O, Gynecologists Committee on Gynecologic P. ACOG Committee Opinion No. 458: Hysterosalpingography after tubal sterilization. Obstetrics and gynecology. 2010;115(6):1343-5.
14. Dhruva SS, Ross JS, Gariepy AM. Revisiting Essure–Toward Safe and Effective Sterilization. The New England journal of medicine. 2015;373(15):e17.
15. Ouzounelli M, Reaven NL. Essure hysteroscopic sterilization versus interval laparoscopic bilateral tubal ligation: a comparative effectiveness review. Journal of minimally invasive gynecology. 2015;22(3):342-52.
16. Chan LM, Westhoff CL. Tubal sterilization trends in the United States. Fertility and sterility. 2010;94(1):1-6.
17. Rock JA, Jones HW, Te Linde RW. Te Linde’s operative gynecology. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
18. Rodriguez MI, Seuc A, Sokal DC. Comparative efficacy of postpartum sterilisation with the titanium clip versus partial salpingectomy: a randomised controlled trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2013;120(1):108-12.
19. Huber AW, Mueller MD, Ghezzi F, Cromi A, Dreher E, Raio L. Tubal sterilization: complications of laparoscopy and minilaparotomy. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2007;134(1):105-9.

Non-pharmacological  approaches  to management  of  labor  pain

พญ.จิตรากานต์ เจริญบุญ

อาจารย์ที่ปรึกษา อ.สุปรียา วงษ์ตระหง่าน

บทนำ

การระงับปวดระหว่างคลอดเป็นกระบวนการสำคัญประการหนึ่งในการดูแลผู้ป่วยในช่วงตั้งครรภ์ เนื่องจากผู้ป่วย มีความคาดหวังว่าจะสามารถคลอดบุตรได้โดยที่มีความปวดระหว่างการคลอดน้อยที่สุด ¹

ในปี ค.ศ. 1847 James Simpson ได้ใช้ Ether เพื่อช่วยลดความปวดแก่หญิงตั้งครรภ์ในระหว่างคลอดบุตร หลังจากนั้นได้มีการพัฒนาการให้ยาระงับปวดและวิธีการระงับปวดในระหว่างการคลอดมากมายหลายวิธี ทั้งวิธีการใช้ยาและไม่ใช้ยา ซึ่งวิธีการต่างๆเหล่านี้มีทั้งข้อดีและข้อเสียแตกต่างกันออกไป²

มีการศึกษามากมายที่ศึกษาถึงผลของยาต่อการระงับปวดในมารดาและผลข้างเคียงของยาต่อทารกในครรภ์ พบว่าอาจพบผลข้างเคียงต่อมารดาและทารกได้^2,3 ปัจจุบันจึงมีการนำวิธีการระงับปวดโดยไม่ใช้ยา มาใช้ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ระหว่างคลอดมากขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้ยา หรือเพื่อสนับสนุนให้การระงับปวดจากการใช้ยามีประสิทธิภาพมากขึ้น⁴

การระงับปวดระว่างคลอดโดยไม่ใช้ยา (Non-pharmacological therapy)^2,4,5,7

อาจแบ่งได้เป็น psychological therapy และ physical therapy

Psychological therapy

เป้าหมายของการใช้ psychological therapy คือเพื่อปรับเปลี่ยนการรับรู้ความปวด การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและความคิดของผู้ป่วย ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมความปวดได้ดีขึ้น ได้แก่

1. Childbirth education
2. Birth environment
3. Continuous labor support
4. Hypnosis
5. Music and audioanalgesia
6. Aromatherapy
7. Relaxation and breathing

Physical therapy

เป้าหมายของการใช้ physical therapy คือช่วยให้ผู้ป่วยสบาย แก้ไขความผิดปกติในการทำงานของร่างกายทางกายภาพ เช่น กล้ามเนื้อ  หรือเปลี่ยนแปลงการตอบสนองทางสรีรวิทยา

ได้แก่

1. Water immersion

2. Maternal movement and positioning

3. Touch and massage

4. Acupuncture and acupressure(SHIATSU)

5. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

6. Application of heat and cold

Childbirth education^2,5

การให้ความรู้เกี่ยวกับสภาวะของการตั้งครรภ์ว่ามีการเปลี่ยนแปลงของร่างกายอย่างไร การเลือกวิธีคลอด กระบวนการคลอด การระงับปวดระหว่างคลอดด้วยวิธีต่างๆ ตลอดจนการดูแลและการให้นมบุตร รวมถึงการให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวางแผนการคลอดนั้น จะสามารถช่วยให้ผู้ป่วยมีกระบวนการรับรู้ และควบคุมความเจ็บปวดระหว่างคลอดได้ดีขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งครรภ์แรก โดยอาจจัดเป็นการอบรม การแจกเอกสาร   การฝึกการคลอด(prepared childbirth) ให้แก่ผู้ป่วยและญาติ

Birth environment

เป็นการจัดห้องและสภาพแวดล้อมระหว่างคลอดให้เหมาะสม สะดวกและมีความเป็นส่วนตัว  โดยมีการศึกษาเปรียบเทียบการคลอดระหว่าง Home-like setting กับ Conventional institutional setting พบว่า หญิงกลุ่ม  Home-like setting มีแนวโน้มที่จะไม่ใช้ยาลดปวด และมีความพึงพอใจในการคลอดมากกว่ากลุ่ม Conventional institutional setting อย่างมีนัยสำคัญ⁶

Continuous labor support

เป็นการดูแลอย่างต่อเนื่องและใกล้ชิด ระหว่างการคลอด เพื่อลดความกังวลและเพื่อให้ผู้ป่วยรับมือกับความปวดได้ดีขึ้น ซึ่งอาจเป็น พยาบาล สามีผู้ป่วย หรือญาติสนิท

Hypnosis^2,7,8,9

การสะกดจิต เป็นการเบี่ยงเบนความสนใจไปจากความปวด โดยเชื่อว่าเป็นการกระตุ้นระบบประสาทเกี่ยวกับความปวด วิธีนี้เป็นวิธีที่ยากในการปฏิบัติ เนื่องจากต้องมีนักสะกดจิต และอาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกมึนงง ไม่ทราบว่าเป็นเหตุการณ์จริงหรือฝันไป การสะกดจิตโดยนักสะกดจิตจึงเป็นวิธีที่ไม่นิยมแพร่หลาย  การสะกดจิตระหว่างการคลอดบุตรส่วนใหญ่ จึงมักใช้วิธีสะกดจิตซึ่งเรียกว่า การสะกดจิตตัวเอง (Self-hypnosis)

การสะกดจิตตัวเอง ผู้ป่วยจะได้รับการฝึกจากนักสะกดจิตหรือผู้เชี่ยวชาญ โดยผู้ป่วยจะจินตนาการว่ามือชาและกำหนดหรือเคลื่อนย้ายความชาไปสู่จุดที่ปวด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก

มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการสะกดจิตระหว่างคลอดพบว่า การใช้การสะกดจิตช่วยลดการใช้ยาลดปวดได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยที่ไม่มีความแตกต่างกันในด้านผลข้างเคียงต่อมารดาและทารกเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม

การสะกดจิตเป็นข้อห้าม ในผู้ป่วยที่มีประวัติทางจิตเวช  แต่สามารถใช้ได้ผลกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวที่ไม่สามารถให้ยาระงับปวดได้

Music and audioanalgesia^5,10-15

การใช้ดนตรีในการระงับปวดมีการใช้กันอย่างแพร่หลาย ในการระงับปวดขณะทำฟัน หรือหลังผ่าตัด โดยอาศัยหลักการการกระตุ้นระบบประสาทการได้ยิน เพื่อเบี่ยงเบนการรับรู้ความเจ็บปวด และทำให้ผ่อนคลาย

ลักษณะดนตรีที่ใช้ควรมีจังหวะสม่ำเสมอ (60-80ครั้ง/นาที) ไม่เร็วหรือช้าจนเกินไป เสียงไม่แหลม อาจมีเนื้อร้องหรือไม่ก็ได้  โดยมีการศึกษาพบว่าการให้ผู้ป่วยได้เลือกเพลงและควบคุมเสียงเพลงเองนั้นทำให้การใช้ดนตรีลดปวดมีประสิทธิภาพมากขึ้น

จากการศึกษาเรื่องผลของดนตรีต่อการลดปวดพบว่า สามารถลดpain score และความต้องการยาระงับปวดได้ อีกทั้งมีการศึกษาในการใช้ดนตรีร่วมกับการให้Pethidine ในช่วงระหว่างคลอดพบว่า ในกลุ่มที่ได้รับ Pethidine 25 mg ร่วมกับการฟังดนตรี มีระดับความปวดที่น้อยกว่ากลุ่มควบคุมซึ่งได้ Pethidine 50 mg  อย่างมีนัยสำคัญ แต่อย่างไรก็ตาม การศึกษาวิจัยเรื่องดนตรีต่อการลดปวดยังมีอยู่ไม่มากนัก ไม่สามารถสรุปได้ถึงประสิทธิภาพอย่างชัดเจน จึงแนะนำให้ใช้วิธีลดปวดอื่นๆร่วมด้วย

Aromatherapy^5,10,16-18

การใช้สุคนธบำบัด (Aromatherapy ) เป็นการใช้น้ำมันหอมระเหยที่สกัดได้จากพืช โดยมีสารประกอบสำคัญ ได้แก่ Terpenes ,Terpenoids และ Phenylpropane derivatives  ถึงแม้ว่าปัจจุบันจะยังไม่สามารถอธิบายกลไกลของน้ำมันหอมระเหยต่อการลดปวดได้อย่างชัดเจน แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับสมองส่วนที่ควบคุมการตอบสนองด้านอารมณ์ และมีสารบางประเภทในน้ำมันหอมระเหยที่มีส่วนคล้ายกับส่วนประกอบของdiazepam ทำให้เกิดการผ่อนคลายและง่วง เช่น ในกลิ่นLavender

วิธีการทำ Aromatherapy สามารถใช้ในการอาบน้ำ การแช่น้ำ การนวด หรือการสูดกลิ่น ซึ่งในปัจจุบันเริ่มมีคนให้ความสนใจมากขึ้น  กลิ่นที่ใช้กันมากได้แก่ Lavender , Chamomile , Mandarin , Clary sage , Frankincense

การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการใช้น้ำมันหอมระเหยกับการคลอดยังมีอยู่น้อยมากและมีข้อจำกัดในการนำไปใช้  เช่น การศึกษาหญิงตั้งครรภ์ จำนวน 513ราย ในประเทศอังกฤษ พบว่าการใช้น้ำมันหอมระเหยช่วยทุเลาอาการปวดได้ ร้อยละ60 แต่มิได้อธิบายหรือมีนัยสำคัญทางสถิติ

Relaxation and breathing^5,10,19-21 

วิธีฝึกการผ่อนคลายและการบริหารลมหายใจ เป็นเทคนิคที่มักถูกพูดถึงในการให้ความรู้แก่หญิงตั้งครรภ์เพื่อเตรียมคลอด รวมทั้งในหนังสือคู่มือมารดาทั่วไป โดยการบริหารลมหายใจ มีอยู่หลายรูปแบบ และมีการปรับเปลี่ยน ประยุกต์ใช้ตามความเหมาะสม  แต่มีจุดประสงค์เดียวกัน คือเพื่อสนับสนุนให้ร่างกายและจิตใจเกิดการผ่อนคลาย สามารถเตรียมพร้อมรับมือกับ ความปวดที่เกิดขึ้นได้

ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับ การผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ อย่างเป็นระบบ แต่จากการสำรวจในประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2oo5 พบว่า มีการใช้การผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ ร้อยละ49 และในจำนวนนี้ ร้อยละ 77  ให้ความเห็นว่าสามารถช่วยบรรเทาอาการปวดได้ ร้อยละ22 ให้ความเห็นว่า ช่วยได้น้อยมากหรือไม่ช่วยลดปวดแต่อย่างใด  และจากการสำรวจในประเทศอังกฤษ พบว่าผู้หญิงร้อยละ 88 ที่ใช้เทคนิคการผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ รู้สึกพึงพอใจ และรู้สึกดี ต่อการคลอด

Water immersion^5,10,22-28

การแช่ในน้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น จะทำให้รู้สึกสบาย ผ่อนคลาย ลดความตึงเครียดด้านจิตใจ ทำให้มีการหลั่งสารEndorphin  การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น  มีการลดระดับของ Catecholamine   และเชื่อว่าทำให้มีการหลั่งOxytocinมากขึ้น

วิธีการแช่น้ำเพื่อลดปวด แนะนำให้แช่ในอ่างขนาด 4 x 8 ฟุต ความลึก 20ฟุต เพื่อให้น้ำสัมผัสร่างกายมารดาให้ทั่วถึง  อุณหภูมิ 34-38 C  ระยะเวลาในการแช่น้ำขึ้นอยู่กับความชอบของมารดา แต่ควรเริ่มในระยะActive phase ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะมีน้ำเดินแล้วก็ตาม การแช่น้ำไม่ได้เพิ่มอัตราการติดเชื้อของมารดาและทารกแต่อย่างใด การแช่น้ำควรหยุดเป็นช่วงๆเพื่อประเมินทารกและความก้าวหน้าของการคลอด

จากการศึกษารวบรวมงานวิจัยหลายงานวิจัย พบว่า การแช่น้ำในระยะคลอด ช่วยลดความปวดได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม นอกจากนี้ยังมีการศึกษาวิจัยถึงประโยชน์อื่นๆของการแช่น้ำในระยะคลอดรวมถึงการคลอดในน้ำ ผลการวิจัยส่วนใหญ่พบว่า การแช่น้ำช่วยย่น First stage of labor ได้  มีการฉีกขาดของฝีเย็บน้อยกว่า และอัตราของการติดเชื้อของมารดาและทารก ไม่แตกต่างกัน

ตัวอย่างอ่างสำหรับแช่น้ำในระยะคลอด หรือการคลอดในน้ำ

 Maternal movement and positioning ^{5,10,19,29-34}

จากการสำรวจในประเทศสหรัฐอเมริกา ในปีค.ศ.2005 พบว่า ร้อยละ76 ของหญิงตั้งครรภ์ ไม่เดินหรือลุกจากเตียงในช่วงระยะคลอด

ท่าที่ใช้ในระยะคลอด มีได้หลายแบบ สามารถใช้ได้ทั้งใน First stage และ Second stage of labor โดยการเคลื่อนไหวและเปลี่ยนท่าทางนั้นขึ้นอยู่กับความสะดวก ลักษณะอุ้งเชิงกรานและลักษณะปัญหาจำเพาะของผู้ป่วยแต่ละคน

จากการศึกษาวิจับเกี่ยวกับการใช้ท่าทางในการลดปวด ทั้งในFirst stage และ Second stage of labor พบว่า Upright position (นั่ง เดิน ยืน)ใน First stage of labor  สามารถช่วยบรรเทาอาการปวด และช่วยในการDescent ของทารก ได้ดีกว่า Supine position แต่มีผลไม่แต่ต่างกันมากนักใน Second stage of labor

Touch and massage^5,10,35-38

การนวดและการสัมผัสเป็นการสื่อสารในรูปแบบหนึ่ง ซึ่งแสดงถึงการดูแล เอาใจใส่ สร้างความมั่นใจ และแสดงถึงความรัก การนวดนอกจากจะช่วยบรรเทาอาการปวดในแง่ของด้านจิตใจ การผ่อนคลายแล้ว ยังสามารถอธิบายกลไกลการลดปวด ได้จาก Gate control theory ได้อีกด้วย

ในปัจจุบัน ถึงแม้ว่าการนวดเพื่อลดปวดจะได้รับความสนใจมากขึ้น แต่การศึกษาการนวดเพื่อลดปวดในระยะคลอดยังมีการศึกษาวิจัยอยู่น้อย  โดยผลการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า การนวดมีแนวโน้มช่วยบรรเทาอาการปวด และลดความกังวลของมารดาได้ แต่เนื่องจากไม่ได้อธิบายถึงระยะเวลา ตำแหน่ง การลงน้ำหนัก จึงอาจเป็นข้อจำกัดในทางปฏิบัติ

Acupuncture and acupressure(SHIATSU)^2,5,10,39-45

การฝังเข็มและการกดจุดเพื่อระงับปวดเป็นศาสตร์ที่คนจีนพัฒนามามากกว่าสี่พันปี การฝังเข็มและการกดจุดระงับปวด ตามจุดระงับปวด 20 จุด( 12 bilateral meridian และ 8 extra meridian )  ช่วยลดความปวดโดยผ่านกลไกลการหลั่งสาร endorphins และ endogenous opioid อื่นๆ   การกดจุดและการฝังเข็มนั้นใช้หลักการเดียวกัน แต่การกดจุดสามารถทำได้ง่ายและสะดวกกว่าเนื่องจากไม่ต้องใช้อุปกรณ์มากและไม่ต้องใช้ความชำนาญ การฝึกมากเท่าการฝังเข็ม  โดยวิธีการกดจุดระงับเพื่อลดปวด ควรทำครั้งละ 20 -30 นาที กดด้วยน้ำหนัก 3-5 กิโลกรัม กดจุดประมาณ 10 วินาที ปล่อย 2 วินาที

ตำแหน่งที่นิยมใช้ในการกดจุดหรือฝังเข็มในระยะคลอด ได้แก่ ตำแหน่ง SP6  , LI4 , BL67 ดังภาพ

SP6

                ผลจากการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการฝังเข็มและการกดจุดเพื่อลดปวดในระยะคลอดนั้น พบว่า สามารถลดอาการปวด และลดความต้องการใช้ยาระงับปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ อีกทั้งยังช่วยให้มดลูกบีบรัดตัวอย่างสม่ำเสมอ ลดการใช้oxytocinได้

สำหรับในประเทศไทย วิทยาลัยพยาบาลพระจอมเกล้าเพชรบุรี ได้มีการศึกษาวิจัย และนำเสนอในงานประชุมวิชาการระดับชาติ ปี พ.ศ. 2007 เกี่ยวกับการใช้เม็ดแม่เหล็กกดจุด บริเวณหลังใบหู ในมารดาระยะคลอด พบว่าช่วยลดการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ และมารดามีความพึงพอใจ ร้อยละ73

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) ^2,5,10,46-47

เป็นการใช้กระแสไฟฟ้าจำนวนน้อยกระตุ้นที่ผิวหนังผ่านทางแผ่น Electrode ที่ติดไว้บริเวณหลังของผู้ป่วย โดยอาศัยกลไกลการลดปวดจาก Gate control theory ผู้ป่วยสามารถใช้เองได้อย่างปลอดภัย

กระแสไฟฟ้าที่ใช้ในTENS ใช้ขนาด 10-12 mA โดยวางแผ่นElectrode บริเวณตำแหน่ง T10-L1 และS2-4

การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการใช้TENSในการลดปวดระยะคลอดพบว่าช่วยลดปวดได้น้อย และมีผลในระยะLatent phase เท่านั้น

Application of heat and cold¹⁰

การประคบร้อนหรือประคบเย็น มีการใช้กันอย่างแพร่หลาย สะดวก ประหยัดค่าใช้จ่าย การประคบร้อนนิยมใช้มากกว่าประคบเย็น อุปกรณ์ให้ความร้อนมักใช้ ถุงน้ำประคบ ผ้าขนหนู ถุงบรรจุข้าวหรือถั่ว แผ่นประคบแบบไฟฟ้า เป็นต้น โดยควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผิวหนังโดยตรง เพื่อป้องกันการ burn  ส่วนการประคบเย็นมักใช้ถุงหรือถุงมือผ่าตัดบรรจุน้ำแข็ง ถุงเจลแช่แข็ง โดยบริเวณที่ใช้ประคบ ได้แก่ หลัง ท้องน้อย ขาหนีบ

ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการวิจัยแบบทดลองเกี่ยวกับผลการประคบร้อนหรือประคบเย็นต่อการลดปวดในระยะคลอด

 TENS

References

1. Lally, JE, Murtagh, MJ, Macphail, S, Thomson, R. More in hope than expectation: a systematic review of women’s expectations and experience of pain relief in labour. BMC Med 2008; 6:7
2. ชัชชัย ปรีชาไว.การระงับปวดในหญิงตั้งครรภ์.ในชัชชัย ปรีชาไว,อนงค์ ประสาธน์วนกิจ,บรรนาธิการ. Pain and Pain Management in special population .มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ; 2550 : 140-142
3. Courtney,K. Maternal anesthesia : What are effects on neonates:The association of women’s health,Obstetric and neonatal nurses 2007: 499-522
4. แนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน (Clinical Guidance of acute pain management) .สมาคมการศึกษาเรื่องปวดแห่งประเทศไทย ฉบับที่ 1 ;2552 :7
5.  Penny Simkin,Michael C Klein. Nonpharmacological approaches to management of labor pain.www. uptodate.com version 18.2 ,2010
6. Hodnett, ED, Downe, S, Edwards, N, Walsh, D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD000012.
7. Smith, CA, Collins, CT, Cyna, AM, Crowther, CA. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD003521.
8. Therapies for Pregnancy and Childbirth, 2nd Ed, D Tiran and S Mack (Eds). Balliere Tindall, New York 2000.
9. Ketterhagen, D, VandeVusse, L, Berner, MA. Self-hypnosis: alternative anesthesia for childbirth. MCN Am J Matern Child Nurs 2002; 27:335.
10. ศศิธร พุมดวง.การลดปวดในระยะคลอดโดยไม่ใช้ยา.สงขลา,บริษัท อัลลายด์เพรส จำกัด,2551:29-107
11. Phumdoung,S. ,Bhitakburapa, A. ,Chanuadom, B.,Ajasareyasing,T. ,.Effects of the combination of small dose analgesic and music on labor pain. Songklanagarind Medical Journal2007 :22 ;99-105
12. Cepeda, MS, Carr, DB, Lau, J, Alvarez, H. Music for pain relief. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004843.
13. DiFranco, J. Relaxation: music. In: Childbirth Education: Practice, Research and Theory, 2nd Ed, F Nichols and S Humenick (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 2000.
14. Browning, CA. Using music during childbirth. Birth 2000; 27:272.
15. Phumdoung, S, Good, M. Music reduces sensation and distress of labor pain. Pain Manag Nurs 2003; 4:54.
16. Tiran, D. Massage and aromatherapy. In: Complementary Therapies for Pregnancy and Childbirth, 2nd Ed, D Tiran and S Mack (Eds), Balliere Tindall, New York 2000.
17. Burns, EE, Blamey, C, Ersser, SJ, et al. An investigation into the use of aromatherapy in intrapartum midwifery practice. J Altern Complement Med 2000; 6:141.
18. Burns, E, Zobbi, V, Panzeri, D, et al. Aromatherapy in childbirth: a pilot randomised controlled trial. BJOG 2007; 114:838.
19. DeClercq, ER, Sakala, C, Corry, MP, Applebaum, S. Listening to Mothers II: Report of the Second National Survey of Women’s Childbearing Experiences. Childbirth Comnection, New York 2006.
20. Wraight, A. Coping with pain. In: Pain and its Relief in Childbirth, Chamberlain, G, Wraight, A, Steer, P (Eds). Churchill Livingstone, London 1993.
21. Nichols, F. Paced breathing techniques. In: Childbirth Education: Practice, Research and Theory, 2nd Ed, F Nichols and S Humenick (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 2000.
22. Zwelling,E., Johnson,K. & Allen, J. How to implement complementary therapies for laboring women. The American Journal of Maternal Child Nursing 2006 : 364-370
23. Sherwen,L.n., Scoloveno, M. A. & Weingarten, C. T. Nursing care of the childbearing family.Norwalk,CT :Appleton & Lange 1995
24. Maude,R. M. , & Foureur, M. J. It’s beyond water : Stories of women’s experience of using water for labour and birth. Women and Birth 2007 :17-24
25. Cluett, ER, Burns, E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD000111.
26. Simkin, PP, O’Hara, MA. Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systemic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S131.
27. Zanetti- Daellenbach,R.A. , Tshudin , S. ,Zhong, X.Y. ,& Hosli , I. Maternal and neonatal infection and obstetrics outcome in water birth .European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology2007 : 134; 37-43
28. Stark,M.A. , Rudell , B. ,& Haus,G. Observing position and movement in Hydrotherapy : A pilot study. Journal of Obstetric,Gynecologic, and Neonatal Nursing 2008:37;116-122
29.   Atwood, RJ. Parturitional posture and related birth behavior. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1976; 57:1.
30. Englemann, G. Labor Among Primitive Peoples, Chambers & Co, St. Louis 1882. (Republished AMS, New York 1977).
31. Carlson, JM, Diehl, JA, Sachtleben-Murray, M, et al. Maternal position during parturition in normal labor. Obstet Gynecol 1986; 68:443.
32. Rossi, MA, Lindell, SG. Maternal positions and pushing techniques in a nonprescriptive environment. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1986; 15:203.
33. Simkin, PP, O’Hara, MA. Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systemic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S131.
34. Adachi, K, Shimada, M, Usui, A. The relationship between the parturient’s positions and perceptions of labor pain intensity. Nurs Res 2003; 52:47.
35. Sommer, P. Obstetrical patients’ anxiety during transition of labor and the nursing intervention of touch [doctoral dissertation]. Texas Women’s University, Dallas 1979.
36. Field, T, Hernandez-Reif, M, Taylor, S, et al. Labor pain is reduced by massage therapy. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997; 18:286.
37. Chang, MY, Chen, CH, Huang, KF. A comparison of massage effects on labor pain using the McGill Pain Questionnaire. J Nurs Res 2006; 14:190.
38. Kimber,L., McNabb, M.,Court, C.M.,Haines,A.Brocklehurst,P. Massage on music for pain relief in labor : A pilot randomized placebo controlled trial. European Journal of Pain .2008
39.  Nesheim, BI, Kinge, R, Berg, B, et al. Acupuncture during labor can reduce the use of meperidine: a controlled clinical study. Clin J Pain 2003; 19:187.
40. Chung, UL, Hung, LC, Kuo, SC, Huang, CL. Effects of LI4 and BL 67 acupressure on labor pain and uterine contractions in the first stage of labor. J Nurs Res 2003; 11:251.
41. Lee, MK, Chang, SB, Kang, DH. Effects of SP6 acupressure on labor pain and length of delivery time in women during labor. J Altern Complement Med 2004; 10:959.
42. Kaptchuk, TJ, Stason, WB, Davis, RB, et al. Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. BMJ 2006; 332:391.
43. Weiss,P. Acupressure. Complementary alternative therapies in nursing .New York : Springer. 2002 : 205-220
44. Hantoushzadeh, S. ,& Alhusseini,N., The effects of acupuncture during labour on nulliparous women :A randomized controlled trial. Australian and new Zealand Journal  of Obstetric&Gynecology 2007:47;26-30
45. Nesheim,B-I., Kinge, R.,Berg,B.,Alfredsson,B. ,et al. Acupuncture during labor can reduce the use of meperidine: A controlled clinical study  . The clinical Journal of Pain, 2003:19;187-191
46. Thomas, IL, Tyle, V, Webster, J, Neilson, A. An evaluation of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief in labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1988; 28:182.
47. Bundsen, P, Peterson, LE, Selstam, U. Pain relief in labor by transcutaneous electrical nerve stimulation. A prospective matched study. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60:459.