สุชยา ลือวรรณ

โรคตับและระบบทางเดินน้ำดีในสตรีตั้งครรภ์
(Hepatobiliary disease in pregnancy)

ศุภากร ล้อชัยเวช
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

---

โรคตับและระบบทางเดินน้ำดีเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบไม่บ่อย อุบัติการณ์ของโรคตับในสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมดประมาณร้อยละ 3 [1] แต่เป็นภาวะที่มีความสำคัญอย่างหนึ่งในขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากทำให้เกิดปัญหาที่อันตรายจนอาจถึงแก่ชีวิตได้ทั้งกับมารดาและทารก การวินิจฉัยและรักษาภาวะนี้ค่อนข้างยาก เนื่องจากต้องพิจารณาถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงทั้งทางกายวิภาคและค่าการทำงานของตับต่างๆ รวมถึงการรักษานั้นจะต้องคำนึงถึงทั้งสตรีตั้งครรภ์และทารกด้วย

การจะสามารถแยกโรคและให้การวินิจฉัยเกี่ยวกับโรคตับและระบบทางเดินน้ำดีได้ จะต้องทราบถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาและระดับสารชีวเคมีของระบบตับและทางเดินน้ำดีในสตรีตั้งครรภ์ปกติเสียก่อน

การเปลี่ยนแปลงของตับและทางเดินน้ำดีในสตรีตั้งครรภ์ (Physiologic changes of hepatobiliary tract in normal pregnancy)

ตับ (Liver) :

– ขนาดของตับปกติ มีการเพิ่มขึ้นของการไหลเวียนระบบหลอดเลือดแดงและดำ เนื่องจากปริมาตรของพลาสมาขณะตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น ประมาณร้อยละ 30 จากปกติ [2]

– ค่าการทำงานของตับ

ตารางที่ 1 ค่าการทำงานของตับในระหว่างตั้งครรภ์ [3]

มีการเพิ่มขึ้นของค่า Alkaline phosphatase (ALP) จากการสร้างของรก และ Alpha-fetoprotein (AFP) สร้างจากตับของทารก ขณะตั้งครรภ์เป็นภาวะ hypercoagulable state มีค่า clotting factors และ fibrinogen เพิ่มขึ้น Total protein และ albumin จะลดลง เนื่องจากมี hemodilution ขณะตั้งครรภ์และมีการส่งผ่านรกไปยังทารก ส่วนค่า Serum transaminase, ค่าการแข็งตัวของเลือดและ total bilirubin และ bile acid ไม่เปลี่ยนแปลง [3-4] (ตารางที่ 1)

ทางเดินน้ำดี (Biliary tract) :

• โปรเจสเตอโรนมีผลทำให้การบีบตัวของถุงน้ำดีลดลง โดยการยับยั้ง cholecystokinin-mediated smooth muscle stimulation ทำให้เหลือสิ่งที่ค้างในถุงน้ำดีปริมาตรมากขึ้น
• ทั้งการเคลื่อนตัวที่ช้าลงของน้ำดี และภาวะอิ่มตัวของ cholesterol ที่มากขึ้นในขณะตั้งครรภ์ จึงทำให้พบภาวะนิ่วจากคอเลสเตอรอลได้บ่อยขึ้น
• ผลของภาวะตั้งครรภ์ต่อความเข้มข้นของกรดน้ำดีbile acidในเลือดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่น่าจะเป็นปัจจัยหนึ่งที่เพิ่มการเกิดการอุดตันท่อน้ำดีในตับ และภาวะคันจากเกลือน้ำดีในขณะตั้งครรภ์

การตรวจร่างกาย (Physical examination) [2]

• Spider angioma, palmar erythema มักพบสัมพันธ์กับโรคตับเรื้อรัง แต่สามารถเจอได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ และมักจะหายไปได้เองหลังคลอด เชื่อว่าเกิดจากภาวะเอสโตรเจนในเลือดสูงที่พบได้ขณะตั้งครรภ์
• ในช่วงไตรมาสที่ 3 การตรวจร่างกายเกี่ยวกับตับทำได้ค่อนข้างยาก เนื่องจากมดลูกมีขนาดใหญ่ อาจดันตับขึ้นไปใกล้บริเวณทรวงอก การคลำได้ขอบตับลงมาใต้ต่อชายโครง อาจพบความผิดปกติได้

แนวทางการแยกโรค (Approach to differential diagnosis)

ขั้นแรกในการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่มีค่าตับผิดปกติ หรือสงสัยภาวะผิดปกติของตับและทางเดินน้ำดี เริ่มจากการซักประวัติ ทั้งประวัติก่อนและขณะตั้งครรภ์ที่สำคัญ ร่วมกับการตรวจร่างกายที่สัมพันธ์อย่างครบถ้วน และผลการตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น ข้อมูลทั้งหมดจะช่วยนำไปสู่การวินิจฉัยแยกโรค

การแบ่งประเภทของโรคตับและทางเดินน้ำดีในขณะตั้งครรภ์ (Classification of hepatobiliary disease during pregnancy) สามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภทหลัก (ตารางที่ 2)ได้แก่

1. โรคที่เกี่ยวข้องอย่างเฉพาะเจาะจงกับการตั้งครรภ์ (Specifically Pregnancy-related diseases) เช่น Intrahepatic cholestasis of pregnancy, Acute fatty liver of pregnancy รวมถึงโรคที่เกี่ยวข้องหลายระบบโดยมีการแสดงออกของความผิดปกติของตับร่วมด้วย เช่น Preeclampsia, HELLP นอกจากนี้ยังมีภาวะที่มักพบความผิดปกติของตับร่วมด้วยได้บ่อย เช่น Hyperemesis gravidarum ซี่งภาวะเหล่านี้มักจะหายได้เองหรือดีขึ้นเองหลังคลอด

2. โรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-unrelated liver diseases)

2.1) โรคที่มีอยู่ก่อนตั้งครรภ์ (Preexisting Pregnancy-unrelated diseases) เช่น ภาวะตับอักเสบเรื้อรัง ภาวะตับแข็ง หรือ ภาวะหลอดเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร เป็นต้น

2.2) โรคที่พบร่วมกับการตั้งครรภ์ (Co-incident with pregnancy diseases) เช่น ภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน ที่อาจจะพบเริ่มแสดงออกช่วงตั้งครรภ์ หรือภาวะที่การเปลี่ยนแปลงในขณะตั้งครรภ์อาจเป็นสาเหตุหรือเป็นปัจจัยทำให้ตัวโรครุนแรงขึ้น เช่น ภาวะนิ่วในถุงน้ำดี หรือ การอุดตันของหลอดเลือดตับ เป็นต้น

ตารางที่ 2 การแบ่งประเภทของโรคตับและทางเดินน้ำดีในขณะตั้งครรภ์ [1]

โรคที่เกี่ยวข้องอย่างเฉพาะเจาะจงกับการตั้งครรภ์ (Specifically Pregnancy-related diseases)

1.) ภาวะแพ้ท้องอย่างรุนแรง (Hyperemesis gravidarum, HG)

พบได้ร้อยละ 0.3-2 ของหญิงตั้งครรภ์ [5,6] มักใช้นิยามภาวะคลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ไม่สัมพันธ์กับสาเหตุอื่น

พยาธิสรีรวิทยา (Pathogenesis)

• สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด
• ฮอร์โมน Human chorionic gonadotropin (hCG) ที่มักขึ้นสูงสุดในช่วงไตรมาสแรก มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะ Hyperemesis gravidarum
• ปัจจัยเสี่ยง เช่น ครรภ์ไข่ปลาอุก ครรภ์แฝด มีประวัติเคยเกิด Hyperemesis gravidarum มาก่อน
• ฮอร์โมน hCG มีกลไกในการกระตุ้น Thyroid stimulating hormone receptor (TSH receptor) ส่งผลให้เกิดการกดฮอร์โมน TSH และเพิ่มระดับฮอร์โมน T4 ในภาวะนี้จึงมักพบระดับ hCG และ T4 สูงกว่าปกติ [2]

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

• มักพบในช่วงไตรมาสแรก พบมากตั้งแต่ 9 สัปดาห์ และมักจะหายไปหลัง 20 สัปดาห์
• อาการ : คลื่นไส้อาเจียนต่อเนื่องรุนแรง มักพบร่วมกับ ภาวะขาดน้ำ (Dehydration) การเพิ่มขึ้นของสารคีโตนในเลือด (Ketosis) น้ำหนักตัวลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ของน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์
• อาจพบความผิดปกติของค่าการทำงานของไต และเกลือแร่ร่วมด้วยได้
• พบการทำงานของตับผิดปกติ (Liver abnormalities) ประมาณร้อยละ 50-60 ในหญิงตั้งครรภ์ที่นอนโรงพยาบาลด้วยภาวะนี้ ระดับ serum transaminase สูงขึ้นเล็กน้อย 2-5 เท่า มักไม่สูงเกิน 1,000 IU/ml แต่ระดับ bile acid และ bilirubin ปกติ

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ (Pregnancy outcomes)

เพิ่มอัตราการเกิดภาวะทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (low birth weight) ภาวะคลอดก่อนกำหนด แต่ผลลัพธ์การตั้งครรภ์โดยรวมค่อนข้างดี

การดูแลรักษา (Management)

รักษาแบบประคับประคอง ให้สารน้ำ ร่วมกับให้ยาบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน (รูปที่ 1) และติดตามผลเลือดที่ผิดปกติ ซึ่งมักจะกลับมาระดับปกติหลังจากอาการคลื่นไส้อาเจียนดีขึ้น ไม่ทำให้เกิดผลเสียต่อตับในระยะยาว

รูปที่ 1  แนวทางการรักษาภาวะคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์
ดัดแปลงจากดัดแปลงจาก ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol, 2018 [7]

2.) ภาวะท่อน้ำดีในตับอุดตันขณะตั้งครรภ์ (Intrahepatic cholestasis of pregnancy, IHCP)

หรืออาจเรียก Recurrent jaundice of pregnancy, cholestasis hepatosis หรือ icterus gravidarum เป็นโรคตับที่พบบ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ อุบัติการณ์อยู่ที่ประมาณร้อยละ 0.3-5.6 [5] พบบ่อยมากขึ้นในครรภ์แฝด

พยาธิสรีรวิทยา (Pathogenesis)

• สาเหตุของภาวะ cholestasis นี้ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีความเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงระดับของฮอร์โมน sex steroid และอาจมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
• การสะสมกรดน้ำดีbile acidในเซลล์ตับ หรือ canaliculi บริเวณ centrilobular regions โดยไม่มีการอักเสบ แล้วเกิดการกำจัดออกไม่สมบูรณ์ สะสมอยู่ใน plasma การคั่งของ conjugated pigment เกิดภาวะ Hyperbilirubinemia ทำให้มีอาการคันและเหลืองตามมา
• อาจจะพบผลทางห้องปฏิบัติการผิดปกติได้ แต่มักจะเกิดตามหลังอาการคันหลายสัปดาห์ ระดับ bilirubin เพิ่มขึ้นเล็กน้อย มักไม่เกิน 4-5 mg/dL, ALP เพิ่มขึ้นเล็กน้อย, serum transaminase ปกติ หรืออาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ไม่เกิน 250 U/L การเปลี่ยนแปลงนี้มักจะหายไปหลังคลอด และมักจะเกิดขึ้นซ้ำในครรภ์ต่อมาหรือเมื่อใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

• มักพบในช่วงท้ายของไตรมาสที่ 2 หรือในไตรมาสที่ 3
• อาการ : อาการสำคัญคือ อาการคัน พบบ่อยบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า และส่วนอื่นๆ โดยเฉพาะในช่วงกลางคืน อาจพบร่วมกับอาการเหลือง เจอน้อยกว่า 1 ใน 4 ของผู้ป่วย มักจะเกิดตามหลังอาการคัน ไม่พบ constitutional symptoms

การวินิจฉัย (Diagnosis)

• อาศัยลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก ผลการตรวจการทำงานของตับ อาจจะช่วยในการแยกโรคอื่นๆได้ เช่น ถ้าหากค่า serum transaminase เพิ่มขึ้นมากกว่า 10 เท่า หรือ ระดับ bilirubin สูงมากกว่า 5 mg/dL อาจจะต้องคิดถึงภาวะอื่นมากขึ้น
• การตรวจอัลตราซาวด์ในภาวะนี้มักไม่พบความผิดปกติ หากพบลักษณะของนิ่ว อาจ จะมีประโยชน์ในการช่วยแยกภาวะทางเดินน้ำดีอุดตันจากนิ่ว (Cholelithiasis)ได้

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ (Pregnancy outcomes)

• การเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ยังไม่ได้ข้อสรุปแน่ชัด แต่รายงานส่วนใหญ่พบว่ามีผลกระทบต่อทารก ในการเพิ่มเรื่องของ fetal distress, respiratory distress, ภาวะขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (meconium-stained amniotic fluid), การคลอดก่อนกำหนด และการตายปริกำเนิด แต่ผลกระทบต่อมารดาอื่นๆค่อนข้างน้อย
• ตลอดการตั้งครรภ์ปกติ ระดับเกลือน้ำดี (Serum bile acid) จะน้อยกว่า 10 micromol/L ระดับที่สูงจะสัมพันธ์กับการเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ เช่น ภาวะ fetal distress และยิ่งถ้าสูงมากกว่า 40 micromol/L จะสัมพันธ์กับอัตราตายปริกำเนิดที่เพิ่มมากขึ้น

การดูแลรักษา (Management)

• รักษาตามอาการ ให้ยาลดอาการคัน เช่น
• Ursodeoxychoic acid (UDCA) (10-15 mg/kg) เป็นยาที่แนะนำเป็นตัวแรกในปัจจุบัน จะลดระดับของเกลือน้ำดีbile acid มีรายงานเปรียบเทียบว่าได้ผลดีกว่า cholestyramine และ dexamethasone ในการลดอาการคัน และยังมีรายงานว่าทำให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ดีขึ้นด้วย [5]
• Antihistamine, topical emollients หรือยาที่ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง
• Cholestyramine acid (8-16 กรัมต่อวัน แบ่ง 2 เวลา) เป็นกลุ่มยาลดไขมัน โดยลดการดูดซึม bile เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดี แต่ทำให้การดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมันแย่ลง ทำให้เกิดการขาดวิตามินเคได้ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติในทารก
• หลายการศึกษาในปัจจุบันแนะนำให้กระตุ้นให้คลอดตั้งแต่ช่วงอายุครรภ์ประมาณ 37 สัปดาห์ เพื่อลดโอกาสเกิดการตายปริกำเนิด ซึ่งมักเกิดในช่วงใกล้คลอด [5,6]

3.) ภาวะไขมันพอกตับเฉียบพลันขณะตั้งครรภ์ (Acute fatty liver of pregnancy, AFLP)

เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดของภาวะตับล้มเหลวเฉียบพลันขณะตั้งครรภ์ อุบัติการณ์พบได้น้อยมาก ประมาณ 1 ใน 7,000-20,000 ของการตั้งครรภ์ แต่เป็นภาวะทางสูติศาสตร์ที่มีความฉุกเฉินและอันตรายถึงชีวิต

พยาธิสรีรวิทยา (Pathogenesis) [8,9]

• สาเหตุการเกิด AFLP ยังไม่ได้ข้อสรุปชัดเจน ลักษณะรอยโรคที่สำคัญ คือ มีการสะสม microvesicular fat จำนวนมากบริเวณ cytoplasm ของเซลล์ตับ เซลล์ตับจะมีลักษณะ necrosis น้อย พยาธิสภาพคล้ายในเด็กที่เป็น Reye-like syndrome (รูปที่ 25)
• คาดว่าน่าจะเกิดจากความผิดปกติของ fatty acid metabolism เมื่อมีความผิดปกติไป ทำให้ intermediate products จากกระบวนการ metabolism สะสมในกระแสเลือดและเซลล์ตับ ซึ่งเป็นพิษต่อตับ ส่งผลให้เกิดภาวะตับล้มเหลวตามมาได้
• ร้อยละ 20 ของ AFLP สัมพันธ์กับการขาดเอนไซม์ชนิดหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับ fatty acid oxidation ได้แก่ Fetal long-chain 3-hydroxyacyl CoA dehydrogenase (LCHAD) ทำให้เกิดความผิดปกติของกระบวนการ fatty acid oxidation ในทารก เกิด intermediate products เพิ่มมากขึ้นและส่งผ่านไปยังกระแสเลือดของมารดา
• Mutation ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิด AFLP ที่พบบ่อยที่สุด คือ G1528C mutations

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

• มักจะแสดงอาการในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ อายุครรภ์ประมาณ 30-38 สัปดาห์ พบบ่อยขึ้นในครรภ์แรก ครรภ์แฝด และทารกเพศชาย
• อาการเริ่มต้นของภาวะ AFLP มักไม่เฉพาะเจาะจง อาการที่พบบ่อย คือ คลื่นไส้อาเจียนต่อเนื่อง อาการอื่นๆ ที่พบได้ เช่น ปวดท้อง อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร ตัวเหลือง ประมาณร้อยละ 50 มีภาวะความดันโลหิตสูง โปรตีนรั่วในปัสสาวะ หรือบวม ซึ่งเป็นกลุ่มอาการของครรภ์เป็นพิษร่วมด้วย
• อาการและอาการแสดงของภาวะตับล้มเหลวเฉียบพลัน ได้แก่ ตัวเหลืองตาเหลือง ท้องมานน้ำจากโปรตีนต่ำ encephalopathy disseminated intravascular coagulopathy (DIC) และภาวะน้ำตาลต่ำเฉียบพลัน สามารถเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็ว ในรายที่เป็นรุนแรง พบภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน และอาจเกิด multiorgan failure ตามมา
• เนื่องจากการทำงานของตับเสียไป ผลเลือดทางห้องปฏิบัติการจะพบ
• serum transaminase สูงขึ้นประมาณ 5-10 เท่าจากค่าปกติ แต่สูงไม่เกิน 1,000 U/L,
• hyperbilirubinemia แต่ไม่เกิน 10 mg/dL
• เกือบทุกรายพบภาวะ coagulopathy มี clotting time/prothrombin time นานขึ้น
• เกือบครึ่งพบ DIC คือมี thrombocytopenia ระดับ LDH สูงขึ้น ระดับ fibrinogen ต่ำมาก
• hypoalbuminemia
• low serum glucose
• ถ้ามีการทำงานของไตบกพร่อง จะพบ serum creatinine, ammonia สูงขึ้น และพบ proteinuria

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยอาศัยลักษณะสำคัญทางคลินิกเป็นสำคัญ โดยผลทางห้องปฏิบัติการจะเป็นตัวช่วยสนับสนุน การส่งตรวจทางรังสี ทั้ง Ultrasound, CT scan หรือ MRI เพื่อดูลักษณะของตับ อาจช่วยวินิจฉัยได้ แต่ยังมีข้อกำจัดอยู่มาก sensitivity ยังไม่มาก Swansea criteria เป็นเครื่องมือหนึ่งที่ใช้ช่วยในการวินิจฉัยภาวะ AFLP จากการศึกษาก่อนหน้านี้ ถ้ามีลักษณะตาม criteria ตั้งแต่ 6 ข้อขึ้นไป โดยไม่มีสาเหตุ จะมี Positive predictive value ร้อยละ 85 และ Negative predictive value ร้อยละ 100 [6] (ตารางที่ 3 รูปที่4)

รูปที่ 2 Liver biopsy of a patient with acute fatty liver disease of pregnancy [2]

การดูแลรักษา (Management)

การยุติการตั้งครรภ์ และการรักษาประคับประคองตามอาการอย่างใกล้ชิด เป็นหลักการสำคัญในการดูแลภาวะ AFLP การให้คลอดโดยเร็ว จะเป็นประโยชน์อย่างมากทั้งกับมารดาและทารก เนื่องจากหลังคลอดกระบวนการของโรคจะดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ทางด้านทารกเอง ก็ลดโอกาสที่จะเกิดภาวะเครียดในครรภ์ ช่องทางการคลอดสามารถเลือกได้ทั้งทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอด ขึ้นกับภาวะของมารดาและทารก ถ้าหากแนวโน้มของการเร่งคลอดจนสำเร็จต้องใช้เวลานาน หรือการดำเนินโรคแย่ลงค่อนข้างเร็ว การผ่าตัดคลอดอาจมีประโยชน์มากกว่า อย่างไรก็ตามการผ่าตัด มีความเสี่ยงมากในรายที่มีภาวะ coagulopathy ร่วมด้วย จะต้องเตรียมความพร้อมและแก้ไขก่อนการผ่าตัด

หลังคลอด การทำงานของตับจะค่อยๆดีขึ้น และกลับเป็นปกติภายในช่วงสัปดาห์แรก ภาวะที่พบได้บ่อยในช่วงนี้คือ Transient diabetes insipidus และ Acute pancreatitis อาการต่างๆมักหายได้ด้วยการรักษาแบบประคับประคอง

Maternal and perinatal outcome

อัตราการเสียชีวิตของมารดาและทารกลดลงมากในปัจจุบัน สาเหตุที่ทำให้มารดาเสียชีวิตส่วนมาก ได้แก่ การเสียเลือด ไตล้มเหลว การติดเชื้อในกระแสเลือด ส่วนสาเหตุของการเสียชีวิตในทารก มักเป็นผลสืบเนื่องจากภาวะที่แย่ลงของมารดา หรืออาจเกิดจากผลของการคลอดก่อนกำหนด โอกาสเกิดเป็นซ้ำของภาวะนี้ยังไม่ทราบแน่ชัดแต่มีโอกาสเกิดได้

4.) ความผิดปกติของตับในภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) [5,8]

ลักษณะอาการหนึ่งของครรภ์เป็นพิษแบบรุนแรง คือ ภาวะตับทำงานบกพร่อง พบได้ไม่บ่อย ซึ่งการเกิด hepatocellular injury นั้นเกิดจากกลไก vasoconstriction และ endothelial dysfunction จากกลไกความผิดปกติของ preeclampsia

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

อาจแสดงอาการจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ปวดท้องบริเวณขวาบน หรืออาจไม่มีอาการ แต่ตรวจเจอจากการทำงานของตับที่ผิดปกติ ซึ่งค่า AST และ ALT จะสูงขึ้น มักไม่เกิน 500 U/L บางรายอาจพบ hyperbilirubinemia ได้ แต่ค่า bilirubin จะไม่สูงมากนัก

ภาวะตับบกพร่องใน preeclampsia /eclampsia ประมาณร้อยละ 20 พบว่าเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการ HELLP syndrome ซึ่งเป็น preeclampsia ที่รุนแรงชนิดหนึ่ง การวินิจฉัยประกอบด้วย

1. Hemolysis (H) : Serum LDH ≥ 600 U/L หรือ หลักฐานอื่นของ hemolysis เช่น พบ schistocytes, burr cells
2. Elevated liver enzymes (EL) : AST หรือ ALT มากกว่า 2 เท่าของ normal upper limit
3. Low platelet (LP) : Platelet ต่ำกว่า 100,000 /mm3

พบบ่อยขึ้นในกลุ่มที่อายุมาก ครรภ์แรก ครรภ์แฝด บางรายอาจไม่พบภาวะความดันโลหิตสูง หรือโปรตีนรั่วในปัสสาวะได้ การดำเนินโรคค่อนข้างเร็ว เพิ่มการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ คลอดก่อนกำหนด หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด

การดูแลรักษา (Management)

ดูแลตามแนวทางของภาวะ preeclampsia ซึ่งส่วนใหญ่มักพบในกลุ่มที่เป็นที่เป็น preeclampsia ที่รุนแรง จึงเป็นข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์อยู่แล้ว หลังคลอดอาการจะค่อยๆดีขึ้นและค่าผลทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ มักจะกลับมาปกติในช่วง 48 ชั่วโมง ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง คือ ภาวะตับขาดเลือด มีเลือดออกบริเวณตับ หรือมีก้อนเลือดคั่งใต้แคปซูลของตับ แนะนำให้เติมเกล็ดเลือดให้มากกว่า 40,000 /mm3ก่อนทำหัตถการที่รุกล้ำ เช่น ผ่าตัดคลอด

โรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-unrelated liver diseases)

1.) ภาวะตับอักเสบจากเชื้อไวรัส (Viral hepatitis)

• ภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน (Acute viral hepatitis) ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการและไม่เหลือง อาการแสดงอาจจะมาด้วยคลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ใน hepatitis A พบไข้ต่ำๆร่วมด้วยได้บ่อย อาการตัวเหลืองตาเหลืองมักเกิดตามใน 1-2 สัปดาห์ ค่า Serum transaminase อาจจะเพิ่มสูงขึ้นได้ถึงประมาณ 400 – 4,000 U/L ค่า Bilirubin สูงสุดที่ 5-20 mg/dL
• ภาวะตับอักเสบเรื้อรัง (Chronic viral hepatitis) มักจะไม่มีอาการเช่นเดียวกัน ประมาณร้อยละ 20 จะกลายเป็นตับแข็งในเวลา 10 – 20 ปี ส่วนใหญ่จะวินิจฉัยได้จากการเจาะตรวจไวรัสตับอักเสบ ในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีอาการมักไม่มีผลต่อการตั้งครรภ์ แต่ในรายที่มีอาการ อาจส่งผลต่อผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดีได้

1.1) Hepatitis A

ปัจจุบันพบอุบัติการณ์น้อยลงมาก เนื่องจากมีการใช้วัคซีนที่มีประสิทธิภาพ มักติดต่อทาง fecal-oral route ระยะฟักตัวประมาณ 4 สัปดาห์ ตรวจพบเชื้อส่วนมากในอุจจาระและตรวจพบได้ในเลือด

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation) และการดำเนินโรค

อาการนำมักเกิด 1-2 สัปดาห์ก่อนระยะเหลือง โดยมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดเมื่อยเนื้อตัว คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีอาการคล้ายไข้หวัด ค่า AST และ ALT มักเพิ่มขึ้นสูงสุดตั้งแต่เริ่มมีอาการตัวเหลือง อาจเพิ่มถึง 1,000-2,000 U/L และลดลงอย่างรวดเร็ว มักมีภาวะ cholestasis และพบค่า Alkaline phosphatase สูงขึ้นร่วมด้วย อาการมักจะหายไปใน 4-8 สัปดาห์ มีจำนวนน้อยมากที่พบกลายเป็นตับวายชนิดรุนแรง (fulminant) โดยทั่วไปจะหายอย่างสมบูรณ์ ไม่มีภาวะเรื้อรัง และไม่เป็นพาหะ การวินิจฉัยจะอาศัยลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจค่าการทำงานตับและ anti-HAV IgM ซึ่งจะขึ้นในช่วงแรกและค่อยๆลดลงใน 2-3 เดือน ส่วน IgG จะขึ้นช้ากว่าแต่จะอยู่นานและเป็นภูมิคุ้มกันต่อไป

ผลต่อการตั้งครรภ์ เชื้อส่งผ่านทางรกได้น้อยมาก และไม่ก่อให้เกิดความพิการ อาจพบการติดเชื้อไปยังทารกในช่วงคลอดได้ เพิ่มอัตราการตายของมารดาและการตายปริกำเนิดของทารกในกลุ่มที่เศรษฐานะต่ำ ถ้าเป็นรุนแรงอาจะเพิ่มการคลอดก่อนกำหนดและทารกมีภาวะน้ำดีคั่งได้ ไม่พบการติดต่อโรคทางน้ำนม

การดูแลรักษา (Management) สามารถหายได้เอง จึงเป็นการรักษาแบบประคับประคองเป็นหลัก เช่น ให้น้ำอย่างเพียงพอ งดยาที่มีผลต่อตับ หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ต้องออกแรงมาก การให้ passive immunization พิจารณาให้ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีคนใกล้ชิดหรือมีคู่นอนเป็นไวรัสตับอักเสบ A โดยจะให้ immune serum globulin 0.02 ml/kg

1.2) Hepatitis B

เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดตับอับเสบเฉียบพลัน ที่ทำให้เกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็งและมะเร็งตับตามมาได้ อุบัติการณ์ในสตรีตั้งครรภ์แตกต่างกันตามกลุ่มประชากร ในไทยมีการรายงานการติดเชื้อถึงประมาณร้อยละ 8 ที่รพ.มหาราชนครเชียงใหม่ ปี 2562 พบมารดา HBsAg positive ประมาณร้อยละ 3.5 การติดต่อได้ทั้งทางเลือด เพศสัมพันธ์ หรือการถ่ายทอดจากมารดาไปยังทารกในครรภ์ เวลาฟักตัวประมาณ 4-12 สัปดาห์

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation) และการดำเนินโรค แบ่งออกเป็น

1. ระยะเฉียบพลัน คือ ช่วงระยะท้ายของการฟักตัวและระยะแรกที่มีอาการ

2. ระยะเรื้อรัง คือ การติดเชื้อเป็นระยะเวลามากกว่า 6 เดือน แบ่งเป็น

• พาหะ (Carrier) : ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีโดยไม่มีอาการ ค่าการทำงานตับปกติ
• ตับอักเสบเรื้อรัง (Chronic active hepatitis) : ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบี และตรวจเลือดพบค่าการทำงานของตับผิดปกติอยู่นาน

ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ ถ้ามีอาการแสดง จะคล้าย Hepatitis A แต่ระยะ prodrome นานกว่า อาการค่อยเป็นค่อยไป พบเป็นตับวายชนิดรุนแรง (fulminant) ได้ไม่บ่อย

การวินิจฉัย (Diagnosis) อาศัยลักษณะทางคลินิก ค่าการทำงานของตับและ ค่า markers ของไวรัสตับอักเสบ B

Hepatitis B markers ที่สำคัญ (รูปที่ 3)

• HBsAg : แอนติเจนตัวแรกที่พบหลังการติดเชื้อ บอกถึงว่าการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
• HBeAg : บอกถึงความสามารถในการแบ่งตัวของไวรัส เป็นตัวสำคัญในการบอกถึงการติดเชื้อ (Infectivity) และปริมาณเชื้อ (Viral load)
• Anti HBs : จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBsAg ในเลือดแล้ว หรือ เป็นภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
• Anti HBe : จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBeAg ในเลือดแล้ว
• Anti HBc : เป็นภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการตอบสนองของร่างกายต่อไวรัสตับอักเสบบี บอกถึงการเคยติดเชื้อ
  • Anti HBc-IgM : พบในตับอักเสบเฉียบพลัน
  • Anti HBc-IgG : พบได้ทั้งในตับอักเสบเฉียบพลัน, เรื้อรัง หรือแม้แต่ผู้ที่ตรวจไม่พบเชื้อแล้ว

การแปลผล Hepatitis B markers (ตารางที่ 4)

ผลต่อการตั้งครรภ์

ความสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ยังไม่ชัดเจน อาจเพิ่มการคลอดก่อนกำหนดได้

การติดเชื้อจากแม่สู่ลูก (Vertical transmission) :

เป็นวิธีการแพร่เชื้อที่สำคัญที่สุด เนื่องจากการติดเชื้อในครรภ์หรือระหว่างคลอดเป็นสาเหตุของการเกิดการติดเชื้อเรื้อรังได้มากกว่าสาเหตุอื่น คือประมาณร้อยละ 90 เพราะฉะนั้นจึงมีการค้นหาการติดเชื้อในสตรีตั้งครรภ์ทุกคน เพื่อดูแลป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อสู่ทารก

การติดเชื้อไปยังทารก ได้ 3 ทาง คือ 1. ผ่านทางรก (Congenital) พบได้น้อยมาก 2. การติดเชื้อขณะคลอด (Perinatal) ผ่านทางการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งของมารดา พบมากที่สุด 3. การติดเชื้อหลังคลอด อาจติดผ่านน้ำนม

ปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

• การให้วัคซีนและอิมมูโนโกลบูลิน : แนวปฏิบัติในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบการติดเชื้อ hepatitis B คือ ให้วัคซีนและและอิมมูโนโกลบูลิน ในทารกแรกคลอดภายใน 12 ชม. จะลดอัตราการติดเชื้อจากร้อยละ 25-90 เหลือเพียงร้อยละ 1-4
• การตรวจพบ HBeAg : บ่งชี้ถึงการมีระดับไวรัสที่สูง พบอัตราการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกถึงร้อยละ 70-90 และแม้ทารกจะได้รับวัคซีนและและอิมมูโนโกลบูลิน ยังพบการติดเชื้อถึงร้อยละ 6-16
• ปริมาณเชื้อไวรัส (HBV DNA levels or viral loads ) : ถ้าหากมารดามีระดับ HBV DNA levels ก่อนคลอดสูงกว่า 106 copies/ml จะมีอัตราการติดเชื้อโดยรวม ร้อยละ 10-30 จึงแนะนำให้มีการรักษาเพิ่มเติม
• ช่องทางคลอด (Route of delivery) : ประโยชน์ของการผ่าตัดคลอดเพื่อลดโอกาสติดเชื้อยังไม่มีข้อมูลชัดเจน แนะนำให้ผ่าตัดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ตามปกติ และพยายามดูดเมือกและเลือดออกจากปากและจมูกให้มากที่สุด
• การให้นมบุตร : ในน้ำนมมีปริมาณไวรัสต่ำ ยังไม่มีรายงานการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกผ่านน้ำนม สำหรับมารดาที่ได้ยาต้านไวรัส ก็ยังไม่มีการคัดค้านการให้นมบุตรเช่นกัน

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ Hepatitis B (Management) [10] (รูปที่ 4)

การรักษาในระยะเฉียบพลันไม่ต่างจากการติดเชื้อ hepatitis A ถ้าอยู่ในระยะรุนแรง แนะนำให้อยู่ในการดูแลของอายุรแพทย์ ร่วมกับจะต้องมีแนวทางป้องกันการติดเชื้อไปยังทารก

การให้ยาต้านไวรัสมารดาในกลุ่มทีมีความเสี่ยงสูง ซึ่งได้แก่มารดาที่มีระดับไวรัสสูงกว่า 106 copies/ml หรือ 200,000 U/ml สามารถช่วยลดการติดเชื้อไปยังทารกได้มากขึ้น เวลาในการเริ่มยาและหยุดยายังคงมีคำแนะนำที่แตกต่างกัน องค์กรส่วนใหญ่แนะนำให้เริ่มยาที่อายุครรภ์ 24-32 สัปดาห์ ส่วนเวลาในการหยุดยา มีคำแนะนำทั้งหยุดยาทันทีหลังคลอด หยุดที่ 4 , 8 หรือ12 สัปดาห์คลอด พิจารณาขึ้นกับความเสี่ยงของการเกิด hepatitis flare ที่เพิ่มขึ้นหลังคลอดและความเสี่ยงที่จะมียาต้านไวรัสขับออกทางน้ำนมซึ่งมีเพียงเล็กน้อย ซึ่งยาตัวแรกที่แนะนำ คือ Tenofovir เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูง ปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ โอกาสดื้อยาต่ำ ยาตัวอื่นๆ ได้แก่ Lamivudine และ Telbivudine ประสิทธิภาพดีแต่ด้อยกว่า tenofovir และอัตราการดื้อยาสูงกว่า

หลังคลอด เฝ้าระวังภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน ตรวจติดตามค่าการทำงานของตับ ทุก 1 – 3 เดือน จนครบ 6 เดือน และติดตามภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว

รูปที่ 4 แผนผังการตรวจคัดกรองและการจัดการภาวะไวรัสตับเสบบีในสตรีตั้งครรภ์ ดัดแปลงจาก www.cdc.gov/hepatitis และสมาคมโรคตับแห่งประเทศไหยปี 2558

1.3) Hepatitis C

พบประมาณร้อยละ 5 ของการเกิดตับอับเสบทั้งหมด มักติดต่อจากการรับเลือด ฉีดยาเสพติดเข้าเส้น พบบ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ระยะฟักตัวประมาณ 15-160 วัน อาการระยะเฉียบพลันคล้ายกับตับอักเสบชนิดอื่น ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ ประมาณร้อยละ 80-90 กลายเป็นการติดเชื้อเรื้อรัง และร้อยละ 20 มีภาวะตับแข็งเกิดตามมาภายใน 20- 30 ปี

ผลต่อการตั้งครรภ์ยังไม่ชัดเจน อาจเพิ่มทารกน้ำหนักน้อย คลอดก่อนกำหนดได้ การถ่ายทอดจากแม่สู่ลูก พบได้ประมาณร้อยละ 7 สัมพันธ์กับ viremia ยังไม่มีวัคซีนใช้ในขณะนี้ และผลของการใช้อิมมูโนโกลบูลินยังไม่แน่ชัด การผ่าตัดคลอดและการให้นมบุตรไม่สัมพันธ์กับการติดเชื้อไปยังทารก

2.) ภาวะตับแข็ง (Cirrhosis)

เป็นโรคตับเรื้อรังระยะสุดท้าย เซลล์ตับจำนวนมากถูกทำลายอย่างถาวรและถูกแทนที่ด้วย fibrous connective tissue เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น จากแอลกอฮอล์ ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือซี โรคตับที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ เป็นต้น

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

อาการและอาการแสดง ได้แก่ ภาวะเหลือง บวม ท้องมานน้ำ การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะความดันสูงในหลอดเลือดดำตับ (Portal hypertension) ทำให้มีภาวะเส้นเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร (Esophageal varices) ตับโต ม้ามโตได้

ผลการตั้งครรภ์ต่อโรค และผลของโรคต่อการตั้งครรภ์

ในผู้ป่วยที่มีอาการ มักจะมีบุตรยาก แต่หากตั้งครรภ์ พยากรณ์โรคจะไม่ค่อยดี การตั้งครรภ์จะทำให้ ภาวะ portal hypertension รุนแรงมากขึ้น ทำให้เกิดการแตกของ Esophageal varices ได้บ่อย เกิดเลือดออกถึงขั้นเสียชีวิตได้ ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์ เพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนด ภาวะทารกโตช้าในครรภ์และการตายปริกำเนิด

การดูแลรักษา (Management)

การรักษาเหมือนผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ในรายที่มี Esophageal varices แนะนำให้ทำ portal caval shunt ก่อนตั้งครรภ์ ในรายที่มีเลือดออกขณะตั้งครรภ์ อาจใช้ endoscopic band ligation ร่วมกับให้ยา Octreotide หรือ Somatostatin ทางเส้นเลือดดำ ถ้าไม่ตอบสนองหรือเป็นรุนแรง อาจใช้ balloon tamponade หรือ Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting

3.) ภาวะนิ่วในถุงน้ำดี, ทางเดินน้ำดี และภาวะถุงน้ำดีอักเสบ (Cholelithiasis and Acute cholecystitis) [5]

นิ่วในถุงน้ำดีมีแนวโน้มพบได้บ่อยขึ้นขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงการทำงานของถุงน้ำดี ทำให้มีการเพิ่มของคอเลสเตอรอลในน้ำดีมากขึ้น อุบัติการณ์ของภาวะนิ่วแบบไม่มีอาการในหญิงตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 2-12 หลังคลอดมีแนวโน้มที่นิ่วจะเล็กลงหรือหายไปได้ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้คือ ภาวะถุงน้ำดีอักเสบ นิ่วในทางเดินน้ำดี และภาวะตับอ่อนอักเสบ ซึ่งพบได้น้อย

การรักษาภาวะนิ่วในถุงน้ำดีแบบมีอาการ มักให้การรักษาเบื้องต้นแบบประคับประคองเหมือนในคนที่ไม่ตั้งครรภ์ แต่อาจมีโอกาสกลับเป็นซ้ำอีกได้ภายหลัง ส่วนภาวะถุงน้ำดีอักเสบ ในปัจจุบันการรักษาโดยการผ่าตัดเป็นที่นิยมมากขึ้น เนื่องจากโอกาสกลับเป็นซ้ำหลังให้การรักษาด้วยยาค่อนข้างสูง และหากเป็นรุนแรงจนต้องผ่าตัดในอายุครรภ์ที่มากขึ้น จะยิ่งเพิ่มโอกาสเกิดการคลอดก่อนกำหนดและผ่าตัดได้ยากมากขึ้นด้วย จึงแนะนำให้ผ่าตัดถุงน้ำดีโดยเร็ว และถ้าหากสงสัยภาวะนิ่วในทางเดินน้ำดี ภาวะตับอ่อนอักเสบจากนิ่ว หรือภาวะท่อน้ำดีอักเสบ แนะนำให้ทำเป็น Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) โดยลดปริมาณรังสีที่ทารกอาจจะได้รับด้วยการใส่อุปกรณ์ป้องกัน และทำโดยใช้เวลาในการให้เหมาะสม [6,8,11]

ตารางที่ 5 สรุปลักษณะเด่นของโรคตับและระบบทางเดินน้ำดีที่พบบ่อยในสตรีตั้งครรภ์ [1 ]

โดยสรุปโรคตับและระบบทางเดินน้ำดีในหญิงตั้งครรภ์ แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภทหลัก ได้แก่ โรคที่เกี่ยวข้องอย่างเฉพาะเจาะจงกับการตั้งครรภ์ และโรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ ซึ่งอาจเป็นอยู่ก่อนการตั้งครรภ์ หรืออาจพบร่วมกับการตั้งครรภ์ การวินิจฉัยมักอาศัยอาการและอาการแสดงเป็นหลัก โดยมีผลเลือดที่แสดงค่าการทำงานของตับและอื่นๆประกอบการช่วยวินิจฉัยแยกโรค จากสถิติโรคกลุ่มนี้พบได้ไม่บ่อย แต่มีความสำคัญที่จะต้องรู้วิธีการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสม เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ทั้งในมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Garcia-Romero, C.S., et al., Liver disease in pregnancy: Medical aspects and their implications for mother and child. Ann Hepatol, 2019. 18(4): p. 553-562.
2. Westbrook, R.H., G. Dusheiko, and C. Williamson, Pregnancy and liver disease. J Hepatol, 2016. 64(4): p. 933-45.
3. Johnson KD, P.A., Thandassery R, Inamdar S, Cheryala M, Jecmenica M,Tharian B, Goyal H. , Laboratory evaluation of deranged liver chemistries in pregnancy. J Lab Precis Med 2019.
4. Mark Feldman, L.S.F., Marvin H. Sleisenger, Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease : Pathophysiology, Diagnosis, Management 11th ed. Vol. 39. 2020, Philadelphia Saunders.
5. Tran, T.T., J. Ahn, and N.S. Reau, ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol, 2016. 111(2): p. 176-94; quiz 196.
6. Brady, C.W., Liver Disease in Pregnancy: What’s New. Hepatol Commun, 2020. 4(2): p. 145-156.
7. Committee on Practice, B.-O., ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol, 2018. 131(1): p. e15-e30.
8. F. Gary Cunningham KJL, S.L.B., Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y. Spong, Williams Obstetrics. 25th ed. hepatic,biliary and pancreatic disorders. 2018: McGraw-Hill education.
9. Naoum, E.E., et al., Acute Fatty Liver of Pregnancy: Pathophysiology, Anesthetic Implications, and Obstetrical Management. Anesthesiology, 2019. 130(3): p. 446-461.
10. Terrault, N.A., et al., Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Clin Liver Dis (Hoboken), 2018. 12(1): p. 33-34.
11. Barut, B., et al., Management of Acute Cholecystitis During Pregnancy: A Single Center Experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2019. 25(2): p. 154-158.

โรคของต่อมไทรอยด์ในสตรีตั้งครรภ์

 

พญ. ปองปวัน เชียรวิชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

---

 

โรคของต่อมไทรอยด์เป็นโรคของต่อมไร้ท่อที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีวัยเจริญพันธุ์ การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์ รวมถึงความต้องการไอโอดีนสำหรับทารกในครรภ์ที่เพิ่มขึ้น ทำให้การทำงานและหลั่งฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์เปลี่ยนไป และในหลายๆพื้นที่พบว่ายังมีประชากรที่ขาดไอโอดีนอยู่มาก ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่จะดูแลสตรีตั้งครรภ์โดยเฉพาะกลุ่มที่มีภาวะผิดปกติของต่อมไทรอยด์อยู่เดิม ให้ควบคุมโรคได้อย่างเหมาะสม(1)

 สรีรวิทยาของต่อมไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์

การสร้างฮอร์โมนไทรอยด์จะสัมพันธ์กับ hypothalamic-pituitary-thyroid axis โดยเริ่มจากไฮโปทาลามัสหลั่ง thyrotropin-releasing hormone (TRH) เพื่อกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้หลั่ง thyrotropin หรือthyroid-stimulating hormone (TSH) จากนั้น TSH จึงไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์ให้สร้างและหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์ทั้ง 2 ตัว ได้แก่ thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) (1, 2) สำหรับ TSH นั้นจะประกอบด้วยไกลโคโปรตีนสองตัวได้แก่ β-subunit และ α-subunit ซึ่ง β-subunit เป็นไกลโคโปรตีนที่จำเพาะต่อ TSH ในขณะที่ α-subunit จะเหมือนกับไกลโคโปรตีนที่เป็นส่วนประกอบของฮอร์โมน Human chorionic gonadotropin (hCG) ดังนั้นในระหว่างตั้งครรภ์ ระดับ hCG ที่สูงขึ้น จะกระตุ้นการทำงานของต่อมไทรอยด์ได้ผ่านทาง α-subunit ของไกลโคโปรตีน ที่คล้ายกับใน TSH โดย hCG จะเพิ่ม¬สูงที่สุดช่วงอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ ส่งผลให้สตรีตั้งครรภ์กว่าร้อยละ 80 มีค่า TSH ลดลง จากกระบวนการ negative feedback ของฮอร์โมนไทรอยด์ แต่ยังคงอยู่ในเกณฑ์ปกติของสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์(2) โดย hCG ที่เพิ่มขึ้น 10,000 IU/L จะทำให้ค่า TSH ลดลง 0.1 mU/L(1) ซึ่งในระหว่างตั้งครรภ์จะมีการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์เพิ่มขึ้นร้อยละ 40-100 เพื่อให้เพียงพอสำหรับมารดาและทารก สำหรับลักษณะทางกายวิภาคพบว่าต่อมไทรอยด์มีเลือดมาเลี้ยงเพิ่มขึ้นและมีขนาดโตขึ้นเล็กน้อย(2)

T4 และ T3 เกือบทั้งหมดจะจับกับโปรตีนเป็นส่วนใหญ่ ได้แก่ thyroid-binding globulin (TBG) และโปรตีนอื่นๆอีกเล็กน้อย เช่น thyroxine-binding prealbumin, albumin (1) มีฮอร์โมนเพียงร้อยละ 0.03 ที่เป็นอิสระ (free T4, free T3) และเป็นส่วนที่ออกฤทธิ์(3) ฮอร์โมน T4 ทั้งหมดจะสร้างจากต่อมไทรอยด์ และ T4 สามารถเปลี่ยนรูปเป็น T3 และ reverse T3 (reverse triiodothyronine, rT3 ) ที่ตับและไต ซึ่งเป็นรูปที่ไม่ออกฤทธิ์ (inactive form) ในขณะที่ T3 เองสร้างจากต่อมไทรอยด์เพียงร้อยละ 20 เท่านั้น ส่วนอีกร้อยละ 80 เกิดจากการเปลี่ยนรูปของ T4 ตามเนื้อเยื่อต่างๆ (Peripheral conversion) (1) ทั้งนี้ T3 ออกฤทธิ์ได้ดีกว่า T4 เนื่องจากสามารถจับกับ nuclear receptor ได้ดีกว่าถึง 10 เท่า(1)

การเปลี่ยนแปลงในสตรีตั้งครรภ์

ในไตรมาสแรก TSH จะลดลงจากระดับ hCG ที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วตามกลไกที่ได้กล่าวไป โดยค่าปกติจะลดลงในช่วงไตรมาสแรก กล่าวคือค่าปกติต่ำสุดจะลดลง 0.4 mU/L และค่าปกติสูงสุดลดลง 0.5 mU/L (3) TBG จะถูกสร้างจากตับมากขึ้นและลดการสลายในช่วงไตรมาสแรก ระดับของ TBG จะเพิ่มสูงสุดช่วงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์(2) เป็นผลมาจากเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น ทำให้ total T4 และ T3 เพิ่มขึ้นตั้งแต่อายุครรภ์ 7 สัปดาห์ เพิ่มสูงที่สุดเมื่อ 16 สัปดาห์ และคงที่ไปตลอดการตั้งครรภ์เพื่อให้เพียงพอต่อความต้องการของมารดาและทารก(3) ในขณะที่ free T4 และ free T3 จะลดลงประมาณร้อยละ 10-15 (1) เนื่องจากไปจับกับโปรตีนมากขึ้น แต่ไม่ได้ส่งผลต่อการทำงานของต่อมไทรอยด์(2)

รูปที่ 1 เปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนในมารดาและทารกในครรภ์
ที่มา : William obstetrics, 25th edition(2)

ทารกในครรภ์จะเริ่มสร้างไอโอดีนและฮอร์โมนไทรอยด์ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ เนื่องจาก TSH ไม่สามารถผ่านรก ในช่วงแรกทารกในครรภ์ จะได้รับ T3 และ T4 ผ่านทางรกตั้งแต่อายุครรภ์ 6 สัปดาห์ ซึ่งเป็นช่วงสำคัญที่สุดของการพัฒนาระบบประสาท ไปจนถึงช่วงไตรมาสที่สอง ดังนั้นทารกที่มารดาขาดไอโอดีนในช่วงนี้ อาจส่งผลต่อพัฒนาการทางสมองได้ในระยะยาว ส่วนในไตรมาสสามจนถึงหลังคลอดช่วง 2-3 ปีแรก ทารกจะใช้ฮอร์โมนที่สร้างเองในการพัฒนาสมองต่อไป(1)

แอนติบอดีที่พบบ่อยในต่อมไทรอยด์

แอนติบอดีต่อ TSH receptor มีทั้งไปกระตุ้นการทำงาน ยังยั้ง หรือทำให้เกิดกระบวนการอักเสบของต่อมไทรอยด์ สำหรับแอนติบอดีที่จะกล่าวถึงและพบบ่อยได้แก่ thyroid- stimulating immunoglobulins (TSIs) ซึ่งจะกระตุ้นการทำงานของ TSH receptor ทำให้ต่อมไทรอยด์สร้างฮอร์โมนมากขึ้น TSIs เป็นแอนติบอดีที่จำเพาะต่อ Graves disease บางครั้งอาจเรียกกันว่า TSH receptor antibodies (TRAb) แอนติบอดีต่อเอนไซม์ Thyroid peroxidase (TPO) หรือ anti-TPO เป็นอีกชนิดที่พบบ่อย โดย Thyroid peroxidase (TPO) เป็นเอนไซม์ในกระบวนการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์ anti-TPO พบในหญิงตั้งครรภ์ได้ประมาณร้อยละ 5-15 (2) และสามารถผ่านรกได้ แต่ Anti-TPO ที่ผ่านรกไปสู่ลูกไม่ส่งผลต่อการทำงานของไทรอยด์ในทารกหลังคลอด(3) มารดาที่มี anti-TPO มีแนวโน้มที่จะมี TSH สูงในช่วงไตรมาสแรก และเกิดภาวะ Subclinical hypothyroidism ในช่วงใกล้คลอดได้ประมาณร้อยละ 20 (4) มีการศึกษาพบว่า anti-TPO สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของการคลอดก่อนกำหนดและแท้ง ในช่วงไตรมาสแรกประมาณสองเท่า(5) อย่างไรก็ดี ยังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดในการรักษาด้วยยา Levothyroxine เพื่อลดการคลอดก่อนกำหนดและลดภาวะแท้ง ในรายที่ค่าไทรอยด์ปกติแต่ตรวจพบ anti-TPO(3) แนวปฏิบัติของ American Thyroid Association(ATA) ปีค.ศ. 2017 แนะนำให้ตรวจติดตาม TSH ทุก 4 สัปดาห์ตั้งแต่ทราบว่าตั้งครรภ์จนถึงช่วงกลางไตรมาสที่สอง เพื่อเฝ้าระวังภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ(3) นอกจากนี้ anti-TPO ยังสัมพันธ์กับการเกิดภาวะไทรอยด์อักเสบหลังคลอด (Postpartum thyroiditis) ได้(1)

ภาวะไทรอยด์เป็นพิษในหญิงตั้งครรภ์ (Thyrotoxicosis)

พบได้ประมาณร้อยละ 0.05-0.2 สาเหตุของไทรอยด์เป็นพิษร้อยละ 90-95 เกิดจากภาวะ Graves’ disease จากการที่มี thyroid- stimulating immunoglobulins (TSIs) หรือ TSH receptor antibodies (TRAb) เป็นแอนติบอดีที่จำเพาะต่อโรค กระตุ้นการทำงานของ TSH-receptor ที่ต่อมไทรอยด์ เพิ่มการสร้างฮอร์โมน T4 และ T3 ส่วนสาเหตุอื่นๆที่พบได้รองลงมาเช่น toxic multinodular goiter ,toxic adenoma ,subacute thyroiditis(3) และสาเหตุที่เกิดนอกต่อมไทรอยด์เช่น hyperemesis Gravidarum และ gestational trophoblastic disease เป็นต้น(1, 2)

gestational transient thyrotoxicosis จะพบได้ช่วงไตรมาสแรก เป็นภาวะที่มี TSH ต่ำ และ FT4 สูงซึ่งเป็นผลจากระดับ hCG ที่เพิ่มสูงขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยอาจพบร่วมกับ hyperemesis gravidarum ที่สำคัญคือต้องแยกระหว่างกับ gestationtal transient thyrotoxicosis กับ Graves’ disease โดยภาวะ gestational transient thyrotoxicosis นั้นสตรีตั้งครรภ์จะไม่มีลักษณะของต่อมไทรอยด์โต ตาโปน และมีอาการเพียงเล็กน้อยซึ่งสามารถหายได้เอง รวมถึงอาจมีประวัติคลื่นไส้อาเจียนรุนแรงร่วมด้วย (3) ซึ่งภาวะนี้จะรักษาตามอาการ ไม่จำเป็นต้องใช้ยาต้านไทรอยด์ เพราะ T4 จะลดลงสู่ระดับปกติในช่วงอายุครรภ์ 14-18 สัปดาห์ นอกจากนี้ยังมีภาวะอื่นๆที่สัมพันธ์กับ hCG สูงจนส่งผลให้มีอาการของไทรอยด์เป็นพิษ (hCG-induced thyrotoxicosis) เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์ไข่ปลาอุก และมะเร็งของเนื้อรก เป็นต้น(3) การวินิจฉัยทำได้โดยการซักประวัติ ร่วมกับการตรวจร่างกายและตรวจค่าการทำงานของต่อมไทรอยด์ จะพบว่า free T4 และ free T3 มีค่าสูงขึ้น และ TSH มีค่าต่ำกว่าปกติเมื่อเทียบกับค่าปกติในไตรมาสนั้นๆ แต่ค่า free T4 อาจปกติได้ในกรณีที่เป็น T3 toxicosis การวินิจฉัยให้ตรวจ total T3 ในเลือดแทน จะพบว่าค่าสูงกว่าปกติ (1)

Subclinical hyperthyroid คือภาวะที่มี TSH ต่ำ โดยที่ค่า T4 ปกติ ซึ่งไม่ส่งผลกระทบต่อมารดาและทารก จึงไม่แนะนำให้รักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ เนื่องจากยาต้านไทรอยด์อาจส่งผลเสียต่อทารกมากกว่าได้ประโยชน์ และพบว่าค่า TSH สามารถกลับมาสู่ปกติได้เองประมาณครึ่งหนึ่ง(1, 2)

อาการและอาการแสดง

อ่อนเพลีย ร้อนง่าย เหงื่อออกมาก มือสั่น ใจสั่น อารมณ์แปรปรวน น้ำหนักลดแม้จะรับประทานอาหารอย่างเพียงพอ ชีพจรเต้นเร็ว ต่อมไทรอยด์โตทั่วๆ และตาโปนจะพบได้ใน Graves’ disease

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารก

ภาวะไทรอยด์เป็นพิษที่ไม่ได้รักษาหรือควบคุมโรคไม่ได้ จะส่งผลให้เกิดความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์รวมทั้งครรภ์เป็นพิษ ไทรอยด์เป็นพิษรุนแรง (Thyroid storm) คลอดก่อนกำหนด ภาวะแท้ง และหัวใจวาย(3) สำหรับทารกในครรภ์นั้นโดยส่วนมากการทำงานของไทรอยด์จะปกติ มีประมาณร้อยละ 1 ที่จะเกิดไทรอยด์เป็นพิษหลังคลอดในมารดาที่มีภาวะ Graves disease จากการที่ thyroid- stimulating immunoglobulins ผ่านรกและไปกระตุ้นการทำงานของต่อมไทรอยด์ ส่งผลให้หัวใจทารกเต้นเร็วมากกว่า 160 ครั้งต่อนาที ทารกโตช้าในครรภ์ ต่อมไทรอยด์โต อายุกระดูกมากกว่าอายุครรภ์(advanced bone age) รอยแยกของศีรษะเชื่อมต่อกันเร็วกว่าปกติ (craniosynostosis) หรือเกิดภาวะทารกบวมน้ำ (Nonimmune hydrops) และทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้(1, 2)

สิ่งที่ทำนายการเกิดไทรอยด์เป็นพิษของทารกในครรภ์คือระดับของแอนติบอดีในสตรีตั้งครรภ์ ถ้าระดับแอนติบอดีที่สูงมากกว่า 3 เท่าของค่าปกติ หรือมากกว่า 5 IU/L จะมีโอกาสเกิดไทรอยด์เป็นพิษในทารกมากขึ้น โดยเฉพาะช่วงไตรมาสที่สองเป็นต้นไป(2) ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจอัลตราซาวน์ประเมินทารกและต่อมไทรอยด์ ตอนอายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์ ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีระดับแอนติบอดีเกิน 2-3 เท่าของค่าปกติหรือในรายที่รักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์(1) ตามแนวทางของสมาคมต่อมไร้ท่อ (Endocrine society) ปีค.ศ. 2012 แนะนำให้เจาะเลือดสายสะดือทารกเพื่อตรวจหาแอนติบอดี ในกรณีที่ไม่แน่ใจในการวินิจฉัยเนื่องจากอาการและผลตรวจอัลตราซาวน์ไม่ชัดเจน(6) ร่วมกับตรวจระดับแอนติบอดีในสตรีตั้งครรภ์ ที่อายุครรภ์ 22 สัปดาห์ใน 4 กรณี ดังนี้(6)

1. สตรีตั้งครรภ์เป็น Graves’ disease
2. มีประวัติรักษา Graves’ disease ด้วยการกลืนแร่ (I131 ablation) หรือผ่าตัดต่อมไทรอยด์
3. มีประวัติทารกคนก่อนเป็น Graves’ disease
4. มีประวัติระดับแอนติบอดีสูงมาก่อน

การรักษา

หากมีภาวะไทรอยด์เป็นพิษอยู่เดิม การเริ่มรับยาต้านไทรอยด์ก่อนการตั้งครรภ์จะมีผลลัพธ์ดีกว่าการเริ่มยาขณะตั้งครรภ์ ยาต้านไทรอยด์หรือยากลุ่ม Thionamides มีทั้งหมด 3 ตัว ได้แก่ Propylthiouracil (PTU) , Methimazole (MMI), Carbimazole (CM) โดยยาจะออกฤทธิ์ด้วยการจับกับเอมไซม์ peroxidase แทนที่ไอโอดีน ไอโอดีนจึงจับกับ Thyroglobulin ไม่ได้ จึงยับยั้งกระบวนการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์ สำหรับ PTU ยังออกฤทธิ์ด้วยการยังยั้งการเปลี่ยน T4 เป็น T3 อีกด้วย ยาใช้อย่างแพร่หลายคือ PTU และ MMI โดยเป้าหมายของการรักษาคือการรักษาระดับ Free T4 ให้อยู่ในช่วงสูงสุดของค่าปกติเหรือเกินมาเล็กน้อย หรือค่า total T4 สูงกว่าค่าปกติของสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ 1.5 เท่า และ TSH มีค่าน้อยกว่า 0.5 mU/L เพื่อป้องกันการเกิดภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำในทารก เนื่องจากทารกจะตอบสนองต่อยามากกว่า โดยสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่อาจหยุดยาได้ในช่วงอายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์ เนื่องจาก Graves’ disease มักจะสงบช่วงตั้งครรภ์(1, 3)

แนวทางการใช้ยากลุ่ม Thionamides

• Propylthiouracil (PTU) เป็นยาที่แนะนำให้ใช้ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจาก Methimazole (MMI) ทำให้เกิดความพิการและผิดปกติของทารกในครรภ์มากกว่า PTU
• กรณีมารดาที่เคยใช้ยา MMI ขนาดต่ำมา 12-18 เดือน ระดับ TSH ปกติ และไม่มี TRAb อาจพิจารณาหยุดยาและติดตามค่าการทำงานของไทรอยด์ทุกสัปดาห์ในช่วงไตรมาสแรก และทุก 1 เดือนตลอดการตั้งครรภ์(1)
• ผลข้างเคียงของ Methimazole (MMI) ได้แก่ ความผิดปกติของผิวหนัง (aplasia cutis), หนังศีรษะผิดปกติ (scalp defect) ภาวะจมูกด้านหลังตีบตัน (choanal atresia) หลอดอาหารอุดตัน (Esophageal atresia) ภาวะผนังหน้าท้องไม่ปิดแบบมีเยื่อบุช่องท้องคลุม (omphalocele) หลอดอาหารและหลอดลมเชื่อมกัน (tracheoesophageal fistula) ไปจนถึงความผิดปกติของใบหน้าต่างๆ (facial anomalies) (1-3)
• แนะนำให้เริ่มใช้ PTU กรณีที่ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อนหรือวินิจฉัยครั้งแรกขณะเริ่มตั้งครรภ์ แล้วจึงเปลี่ยนเป็น MMI หลังอายุครรภ์ 16 สัปดาห์เป็นต้นไป อย่างไรก็ตามสามารถใช้ MMI ได้ในกรณีที่เกิดผลข้างเคียงจากยา PTU หรือสถานพยาบาลนั้นไม่มี PTU
• หากเปลี่ยนเป็น MMI แล้วให้ติดตามดูค่าการทำงานของไทรอยด์ทุก 2-4 สัปดาห์ หากอยู่ในระดับที่เหมาะสม ให้ติดตามต่อทุก 4 สัปดาห์(1, 3)
• ผลข้างเคียงของ PTU ที่สำคัญคือ เป็นพิษต่อตับ (Hepatotoxicity) จึงแนะนำให้เปลี่ยนเป็น MMI ช่วง ไตรมาสที่สองและสาม ส่วนผลข้างเคียงต่อทารกนั้นพบได้บ้าง แต่ไม่รุนแรงเท่า MMI (3)
• กรณีที่แพ้ยา MMI หรือเกิดภาวะ Thyroid storm สามารถให้ PTU ต่อไปได้ แต่ควรตรวจติดตามค่าการทำงานของตับเป็นระยะ อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษายืนยันว่าจะสามารถป้องกันการทำลายตับชนิดรุนแรง (Fulminant PTU-induced hepatotoxicity )ได้อย่างมีประสิทธิภาพ(3)
• ผลข้างเคียงอื่นๆของยากลุ่ม Thionamides ได้แก่ ผื่นคัน (น้อยกว่าร้อยละ 5) ไข้ ตับอักเสบ หลอดลมตีบ กลุ่มอาการคล้ายโรคลูปัส (Lupus-like syndrome) แต่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงคือ Agranulocytosis หรือภาวะที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำมาก โดยเฉพาะชนิดนิวโทรฟิล ซึ่งเป็นภาวะที่พบได้น้อย ประมาณร้อยละ 0.1-0.3 (1, 2) แม้โอกาสเกิดน้อย แต่ก็ทำนายการเกิดได้ยาก เนื่องจากไม่สัมพันธ์กับขนาดยา และเมื่อเกิดมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มาก อาจติดเชื้อแทรกซ้อนและเสียชีวิตได้ โดยอาการที่พบบ่อยคือ ไข้และเจ็บคอ เมื่อตรวจเลือดจะพบเม็ดเลือดขาวต่ำ ค่า Absolute neutrophil count (ANC) ต่ำกว่า 100-200 ตัวต่อไมโครลิตร(7) ดังนั้นหากสตรีตั้งครรภ์ามีอาการไข้ เจ็บคอ ให้หยุดยาทันที และประเมินระดับเม็ดเลือดขาวเป็นระยะ ซึ่งปริมาณเม็ดเลือดขาวจะค่อยๆเพิ่มขึ้น และหากมีภาวะนี้เกิดขึ้นแล้วถือเป็นข้อห้ามในการให้ยากลุ่ม Thionamides (1)
•  ยาต้านไทรอยด์สามารถใช้ในช่วงให้นมบุตรได้ โดยที่ยาสามารถผ่านทางน้ำนมได้ร้อยละ 10 ของระดับยาในเลือด(1) แต่ไม่ส่งผลต่อต่อมไทรอยด์รวมถึงพัฒนาการของทารก ทั้งนี้แนะนำให้ทานยาในช่วงหลังให้นมทันที เพื่อทิ้งระยะดูดซึมของยา 3-4 ชั่วโมงก่อนให้นมครั้งต่อไป(1)
• หลังคลอดมีโอกาสที่ Graves’ disease ที่อยู่ในระยะสงบ จะกำเริบได้สูงจึงควรติดตามค่า TSH และ FT4 ช่วง 6 สัปดาห์หลังคลอดเพื่อปรับยาให้เหมาะสม(1, 3)

ขนาดยาที่ใช้

• PTU ขนาดเริ่มต้น 200-400 มิลลิกรัมต่อวัน แบ่งรับประทาน 3 เวลา หลังอาหาร เนื่องจากค่าครึ่งชีวิตของ PTU สั้นกว่า MMI จึงควรแบ่งให้หลายครั้งต่อวัน
• MMI ขนาดเริ่มต้น 10-20 มิลลิกรัมต่อวัน รับประทานวันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร
• Carbimazole ขนาดเริ่มต้น 10-40 มิลลิกรัมต่อวัน รับประทานวันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร
• การเปลี่ยนยาให้คำนวณขนาดยา MMI:PTU เป็น 1:20 จึงจะได้การออกฤทธิ์ที่พอๆกัน เช่น MMI 5 มิลลิกรัม จะเทียบเท่า PTU 100 มิลลิกรัม เป็นต้น(3)

ยา β-Blockers

มีประโยชน์ในการควบคุมภาวะเมตาบอลิซึมที่มากผิดปกติ เช่น หัวใจเต้นเร็ว ซึ่งเป็นผลข้างเคียงจากไทรอยด์เป็นพิษ ยาที่ใช้แพร่หลายคือ Propranolol 10-40 มิลลิกรัมทุก 6-8 ชั่วโมง(3) ยาตัวอื่นในกลุ่มเดียวกันก็สามารถใช้ได้ เช่น ในภาวะฉุกเฉินอาจใช้ Esmolol ซึ่งเป็นรูปฉีดเข้าหลอดเลือดดำที่ออกฤทธิ์เร็ว ยกเว้น Atenolol ซึ่งเป็นยาใน Category D (1) ควรพิจารณาลดขนาดยาจนถึงหยุดยาเมื่อเข้าสู่ภาวะ euthyroid เนื่องจากการได้รับยา β-Blockers ต่อเนื่อง สัมพันธ์กับภาวะโตช้าในครรภ์ ทารกหัวใจเต้นช้า และน้ำตาลต่ำในทารก(3) ซึ่งยากลุ่มนี้ส่วนใหญ่ใช้เพื่อรักษาและควบคุมอาการก่อนผ่าตัดต่อมไทรอยด์

ไอโอไดด์ (Iodides)

ไอโอไดด์ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการหลังฮอร์โมนจากต่อมไทรอยด์ ทำให้ระดับ T4 และ T3 ลดลงประมาณร้อยละ 50 ภายใน 10 วัน โดยนิยมใช้รักษาภาวะ Thyroid storm ร่วมกับยากลุ่ม Thionamides และ β-Blockers โดยจะในรูปของใช้โพแทสเซียมไอโอไดด์ หรือ saturated solution of potassium iodide (SSKI) แต่เนื่องจากไอโอด์สามารถผ่านรกได้ จึงไม่ควรใช้เกิน 2 สัปดาห์เพื่อป้องกันต่อมไทรอยด์โตในทารก(1)

การรักษาด้วยการผ่าตัดต่อมไทรอยด์

การผ่าตัด Subtotal thyroidectomy อาจพิจารณาทำได้ในกรณีที่ ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาต้านไทรอยด์ขนาดสูง (MMI > 30 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ PTU > 450 มิลลิกรัมต่อวัน) มีผลข้างเคียงรุนแรงจากยา ผู้ป่วยไม่รับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ หรือเกิดภาวะ Agranulocytosis ซึ่งเป็นเหตุให้ต้องหยุดยา(6) โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการผ่าตัดคือช่วงไตรมาสที่สอง เพื่อลดโอกาสแท้งและคลอดก่อนกำหนด(3, 6)

สำหรับการรักษาโดยการกลืนน้ำแร่ไอโอดีน 131 หรือ I131 ablation ถือเป็นข้อห้ามในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร โดยเฉพาะหลังอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ เนื่องจากสารรังสีจะไปทำลายการสร้างฮอร์โมนในต่อมไทรอยด์ของทารก โดยควรตั้งครรภ์หลังกลืนแร่ไปแล้วอย่างน้อย 6 เดือน แต่หากมีความจำเป็นต้องรักษาในช่วงให้นม ควรบีบน้ำนมทิ้งในช่วง 3-4 วันหลังกลืนแร่(1, 2, 6)

ภาวะไทรอยด์เป็นพิษรุนแรง (Thyroid storm)

เป็นภาวะฉุกเฉินที่อันตรายถึงชีวิตหากไม่ได้รับการดูแลอย่างรวดเร็วและใกล้ชิด โดยจะมีอาการของไทรอยด์เกิน แต่รุนแรงมากขึ้น มีเมตาบอลิซึมที่สูงมากผิดปกติ มีอาการทางระบบประสาท ได้แก่ ซึมลง สับสน กระสับกระส่าย จนถึงโคม่าได้ ส่วนระบบหัวใจและหลอดเลือด มักพบหัวใจเต้นเร็วกว่า 130 ครั้งต่อนาที หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำจนอาจเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ และมักพบไข้สูงมากกว่า 39.4 องศาเซลเซียส ส่วนค่าการทำงานของไทรอยด์ จะพบ TSH ต่ำ T3 และ T4 สูง แต่มักไม่รุนแรงกว่าภาวะฮอร์โมนไทรอยด์สูงทั่วๆไป (1, 2) ปัจจุบันมีการใช้เกณฑ์ “Burch-WartofskyPoint Scale” เพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดยสิ่งกระตุ้นอาจเป็นได้ทั้ง การเจ็บครรภ์คลอด การผ่าตัดคลอด การติดเชื้อ ไปจนถึงภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยแนวทางการรักษา จะต้องดูแลในห้องพักผู้ป่วยวิกฤต นอกจากการให้สารน้ำและการดูแลประคับประคองแล้ว ยังมีการรักษาที่จำเพาะ แสดงเป็นแผนภูมิการรักษาเรียงลำดับขั้นตอนดังต่อไปนี้(1, 2)

แผนภูมิที่ 1 แสดงแนวทางการรักษาภาวะ Thyroid storm
ที่มา William obstetrics, 25th edition(2)

ภาวะขาดไอโอดีน (Iodine insufficiency)

ช่วงตั้งครรภ์ความต้องการไอโอดีนจะมากขึ้นเนื่องจากมีการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์เพิ่มขึ้นเพื่อส่งไปให้ทารกในครรภ์ และไอโอดีนถูกขับทางไตมากขึ้น(2) ดังนั้นหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่วางแผนตั้งครรภ์ควรรับประทานไอโอดีนก่อนตั้งครรภ์ 3 เดือน ในรูปของโพแทสเซียมไอโอไดด์ ให้ได้ไอโอดีน 150 ไมโครกรัมต่อวัน และเมื่อตั้งครรภ์จนถึงช่วงให้นมบุตรควรได้รับไอโอดีนเสริม 250 ไมโครกรัมต่อวัน ตามคำแนะนำของ WHO รวมทั้ง สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งสหรัฐอเมริกา และสมาคมไทรอยด์แห่งสหรัฐอเมริกา(ATA) (1, 3, 6) แต่ไม่ควรให้เกิน 500 ไมโครกรัมหรือ 2 ครั้งต่อวัน เนื่องจากมีรายงานว่าอาจเกิดภาวะ Subclinical hypothyroid และ Autoimmune thyroiditis ได้(2) ภาวะขาดไอโอดีนจะมีการสร้างฮอร์โมน Thyroxine(T4) ลดลง และ TSH เพิ่มขึ้น อาจมีต่อมไทรอยด์โตทั้งในหญิงตั้งครรภ์และทารก สมองทารกพัฒนาผิดปกติได้ หากขาดไอโอดีนรุนแรง คือได้ไอโอดีนน้อยกว่า 20-25 ไมโครกรัมต่อวัน ในทารกอาจเกิดภาวะ Cretinism หรือโรคเอ๋อได้ โดยลักษณะเด็กที่เป็นจะมีความบกพร่องทางสติปัญญาอย่างมาก เป็นใบ้ หูหนวก ตาเข โดยความรุนแรงขึ้นกับระดับการพร่องไอโอดีนและช่วงเวลาที่ขาดในขณะตั้งครรภ์(1)

ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำในหญิงตั้งครรภ์

ภาวะไทรอยด์ต่ำอาจแบ่งได้ 3 ชนิด ได้แก่

1. Overt hypothyroidism คือมี TSH สูง และ T4 ต่ำ ซึ่งเป็นกลุ่มเดียวที่ต้องรักษาด้วยยา
2. Subclinical hypothyroidism คือมีค่า TSH สูง แต่ T4 ปกติ เป็นกลุ่มที่ไม่ต้องรักษายกเว้นกรณีตรวจพบ Anti-TPO หรือค่า TSH สูงกว่า 10 mU/L(3)
3. Isolated hypothyroxinemia คือกลุ่มที่มีค่า FT4 ต่ำกว่าเกณฑ์ แต่ค่า TSH ปกติ พบได้ประมาณร้อยละ 2 โดยจากการศึกษายังไม่พบประโยชน์ชัดเจนจากการรักษาด้วยยา Levothyroxine(2, 3) ทั้งนี้ American Thyroid association (ATA) กำหนดให้ค่าปกติของ TSH ในไตรมาสแรกไม่เกิน 2.5 mU/L ในไตรมาสที่สองและสามไม่เกิน 3.0 mU/L(3)

สาเหตุของภาวะไทรอยด์ต่ำที่พบได้บ่อยที่สุดคือ ต่อมไทรอยด์อักเสบเรื้อรัง (Hashimoto thyroiditis) เป็นภาวะที่เกิดจากการมี thyroid peroxidase antibody หรือ Anti-TPO ไปทำลายต่อมไทรอยด์ ทำให้ต่อมไทรอยด์ผลิตฮอร์โมนได้ลดลง ดังนั้น ATA แนะนำให้ตรวจ Anti-TPO ในมารดาทุกรายที่ตรวจพบค่า TSH น้อยกว่า 2.5 mU/L(3) สำหรับสาเหตุอื่นๆได้แก่ Graves’ disease ที่รักษาด้วยการกลืนแร่ไอโอดีน 131 แล้วเกิดภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำภายหลัง หรือมีประวัติผ่าตัดต่อมไทรอยด์มาก่อน และที่พบได้น้อย เช่น subacute viral thyroiditis, suppurative thyroiditis เป็นต้น ลักษณะของ Hashimoto thyroiditis จะพบต่อมไทรอยด์โตท ไม่เจ็บ ภายในต่อมจะประกอบด้วย lymphocytes และ plasma cells

อาการของภาวะไทรอยด์ต่ำ ได้แก่ อ่อนเพลีย หนาวง่าย ผิวแห้ง แต่ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ(1, 6)

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารก

ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำที่ไม่ได้รักษาอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้มาก ได้แก่ ภาวะแท้งบุตร รกลอกตัวก่อนกำหนด ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์และครรภ์เป็นพิษ คลอดก่อนกำหนด ตกเลือดหลังคลอด ส่วนในทารกจะส่งผลให้น้ำหนักตัวน้อย ภาวะตายคลอด ทารกหายใจลำบากหลังคลอด (1, 3, 6) สำหรับภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำรุนแรงจะพบได้น้อย เนื่องจากส่วนใหญ่จะส่งผลต่อภาวะเจริญพันธุ์ ทำให้ไม่ตั้งครรภ์ หรือแท้งไปก่อนจึงไม่ได้ตั้งครรภ์ต่อจนตรวจพบ(2)

การรักษา

แนวทางปัจจุบันแนะนำให้รักษาด้วยยา Levothyroxine หรือ LT4 และไม่แนะนำให้ใช้ยาตัวอื่นที่เป็น T3 ร่วมกับ T4 เช่น Desiccated thyroid extract เพราะมีสัดส่วนของ T4 ไม่เพียงพอ เนื่องจากการพัฒนาสมองทารกต้องการ T4 เป็นหลัก และพบว่า T3 ผ่านเข้าระบบประสาททารกได้น้อย และมักเกิดจากการเปลี่ยนของ T4 เป็น T3 ในสมองมากกว่า(3)

ขนาดรักษา : LT4 แนะนำให้เริ่มที่ 1-2 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน(2) หรือ 0.1-0.15 มิลลิกรัมต่อวัน(1) และปรับยาทุก 4 สัปดาห์จน TSH ลดลงน้อยกว่าค่ากลางของเกณฑ์ปกติในไตรมาสนั้นๆ หรืออาจใช้ค่า TSH น้อยกว่า 2.5 mU/L ก็ได้ โดยเพิ่ม LT4 ครั้งละ 25-50 ไมโครกรัม(1-3, 6) สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่รักษาด้วยยามาก่อนการตั้งครรภ์ แนะนำให้เพิ่มขนาดยาร้อยละ 20-30 (3) หรืออาจมากกว่านี้ในกรณีที่ไม่มีเนื้อเยื่อต่อมไทรอยด์เหลืออยู่เลย เช่นกรณีผ่าตัดต่อมไทรอยด์ออก หรือทำ I131 ablation เนื่องจากขณะตั้งครรภ์ร่างกายจะต้องการ T4 เพิ่มขึ้นตั้งแต่อายุครรภ์ 5 สัปดาห์ จากผลของเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น แล้วจึงปรับเป็นขนาดยาก่อนตั้งครรภ์ในช่วงหลังคลอด แต่ในมารดาที่เพิ่งเริ่มยาขณะตั้งครรภ์ก็มีโอกาสหยุดยาได้หลังคลอดเช่นกัน โดยเฉพาะรายที่ใช้ ขนาดยา LT4 น้อยกว่า 50 ไมโครกรัมต่อวัน แล้วแต่พิจารณารายบุคคล และหลังลดขนาดยาหรือหยุดยาแนะนำให้ตรวจค่า TSH อีก 6 สัปดาห์(3)

ภาวะไทรอยด์อักเสบหลังคลอด (Postpartum thyroiditis, PPT)

เป็นภาวะผิดปกติทางออโตอิมมูน พบได้ประมาณร้อยละ 5 โดยเกิดจากมีแอนติบอดีต่อต่อมไทรอยเช่น TSIs หรือ Anti-TPO ไปทำลายเซลล์ในต่อมไทรอยด์ โดยพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีแอนติบอดีในไตรมาสแรก มีโอกาสเกิดภาวะนี้ได้ร้อยละ 30-50 และผู้ป่วย type I diabetes มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะไทรอยด์อักเสบหลังคลอดมากขึ้น(2, 3) โดยจะเกิดในช่วง 1 ปีแรกหลังคลอด อาจแสดงออกได้ทั้งลักษณะของ hyperthyroidism และ hypothyroidism โดยลักษณะ classic form จะประกอบด้วย 2 ช่วงคือ

1. Transient thyrotoxicosis phase จะเกิดก่อน ในช่วง 6 สัปดาห์ถึง 6 เดือนหลังคลอด แต่ก็มีรายงานว่าอาจเกิดช้าได้ถึง 1 ปีหลังคลอด เกิดจากการทำลายต่อมไทรอยด์ ทำให้เซลล์ที่ถูกทำลาย ปล่อย T4 ออกมามากขึ้น อาจมีต่อมไทรอยด์โตเล็กน้อย มีอาการอ่อนเพลียหรือใจสั่น หรือไม่แสดงอาการเลยก็ได้ ระยะนี้ไม่จำเป็นต้องใช้ยาต้านไทรอยด์ เนื่องจาก T4 ที่เพิ่มขึ้นเกิดจากการทำลายของต่อมไทรอยด์ ไม่ได้เกิดจากการสร้าง T4 เพิ่มขึ้น ยาจึงใช้ไม่ได้ผล แต่หากมีอาการใจสั่นมาก สามารถใช้ยากลุ่ม β-Blockers ได้ เช่น Propranolol หรือ Metoprolol ซึ่งปลอดภัยในช่วงให้นมบุตร(1-3)
2. Transient hypothyroid phase เกิดช่วง 4-8 เดือนหลังคลอดและมักสิ้นสุดภายใน 1 ปีหลังคลอด อาจมีอาการอ่อนเพลีย ผมร่วง ซึมเศร้า ผิวแห้ง และต่อมไทรอยด์โตชัดขึ้นได้ โดยระยะนี้ควรรักษาด้วย Levothyroxine 25-75 ไมโครกรัมต่อวัน และให้ต่อเนื่อง 6-12 เดือน (1, 2) เนื่องจากพบว่าเมื่อครบ 1 ปีหลังคลอด ยังพบภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำอยู่ได้ประมาณร้อยละ 50

อย่างไรก็ตาม มีเพียงร้อยละ 20-25 เท่านั้นที่แสดงออกแบบ Classic form ส่วนใหญ่มักแสดงออกในรูปของ Hyperthyroidism หรือ Hypothyroidism เพียงอย่างเดียว และพบว่าผู้ป่วยทุกแบบมีโอกาสที่จะมีภาวะHypothyroidism ตลอดชีวิตประมาณร้อยละ 20-30(2)

การตรวจคัดกรอง PPT แนะนำให้ตรวจเฉพาะรายที่มีความเสี่ยง เช่น มีประวัติเคยเกิดภาวะไทรอยด์อักเสบหลังคลอดมาก่อน มี type I diabetes และแม้ว่าภาวะซึมเศร้าหลังคลอดจะยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันชัดเจนว่าเกี่ยวของกับภาวะไทรอยด์อักเสบหลังคลอด แต่ภาวะ Hypothyroidism ก็ทำให้เกิดอาการซึมเศร้าได้ ดังนั้น ATA และ Endocrine society จึงแนะนำให้ตรวจคัดกรองในมารดาหลังคลอดที่มีภาวะซึมเศร้าด้วย (3, 6)

ก้อนที่ต่อมไทรอยด์และมะเร็งไทรอยด์ (Thyroid nodules and cancer)

หากตรวจพบก้อนที่ต่อมไทรอยด์ ให้ตรวจดูค่าการทำงานไทรอยด์เบื้องต้นทุกราย ส่วนใหญ่กว่าร้อยละ 90 มักเป็นก้อนที่ไม่ใช่มะเร็ง เช่น Hyperplastic หรือ Colloid nodule และพบเป็นมะเร็งเพียงร้อยละ 7-8 โดยชนิดของมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดคือชนิด Papillary cancer การตรวจที่แนะนำที่สุดคือการทำ Fine-needle biopsy (FNA) ซึ่งสามารถตรวจได้ทุกไตรมาส ตามแนวทางของ ATA แนะนำดังนี้(1, 3)

• ตรวจอัลตราซาวน์แล้วไม่พบลักษณะที่เหมือนมะเร็ง และขนาดก้อนน้อยกว่า 1.5 เซนติเมตร สามารถติดตามจนถึงหลังคลอดได้
• ตรวจอัลตราซาวน์พบลักษณะน่าสงสัยเช่น เป็น solid hypoechoic nodule, irregular margin, microcalcifications, taller than wide shape ให้ทำ FNA เมื่อก้อนมีขนาดมากกว่า 1 เซนติเมตร
• กรณีผลตรวจชิ้นเนื้อพบเป็น Papillary cancer แต่เป็น nonaggressive type แนะนำให้ผ่าตัดหลังคลอดได้ โดยตรวจอัลตราซาวน์ติดตามขนาดก้อนทุกไตรมาส
• ในรายที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น ก้อนโตเร็ว มีมะเร็งลุกลามไปต่อมน้ำแหลือง แนะนำให้ผ่าตัดช่วงไตรมาสที่สอง (1)

สรุป

ในช่วงตั้งครรภ์ระดับฮอร์โมนไทรอยด์จะมีการเปลี่ยนแปลง โดย TSH จะลดลงช่วงไตรมาสแรก การประเมินค่าการทำงานของต่อมไทรอยด์จึงเปลี่ยนแปลงไปตามไตรมาส ซึ่งส่งผลต่อการรักษาและตรวจติดตาม ทั้งภาวะไทรอยด์เป็นพิษและภาวะไทรอยด์ต่ำ มีความต้องการฮอร์โมน Thyroxine สูงขึ้น เพื่อให้เพียงพอสำหรับหญิงตั้งครรภ์และทารก การให้ไอโอดีนเสริมที่เพียงพอจึงเป็นสิ่งสำคัญ นอกจากนี้ในช่วงหลังคลอดควรประเมินภาวะไทรอยด์อักเสบหลังคลอดในรายที่เป็นกลุ่มเสี่ยง และหากตรวจพบก้อนที่ต่อมไทรอยด์ ควรประเมินขนาดก้อนเพื่อส่งตรวจชิ้นเนื้อเพิ่มเติม และให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Robert Resnik CL, Thomas Moore, Michael Greene, Joshua Copel ,Robert Silver. Thyroid disease and pregnancy. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, United states of Ameriaca: ELSEVIER; 2018. p. 1116-34.
2. F. Gary Cunningham KJL, Steven L. Bloom, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y. Spong. Thyroid disorders. In: April A. Bailey M, Donald D. McIntire, PhD,David B. Nelson, MD,, editor. Williams Obstertrics. 25th ed. United States of America: McGraw-Hill Education; 2018. p. 1118-28.
3. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. (1557-9077 (Electronic)).
4. Negro R, Formoso G Fau – Mangieri T, Mangieri T Fau – Pezzarossa A, Pezzarossa A Fau – Dazzi D, Dazzi D Fau – Hassan H, Hassan H. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. (0021-972X (Print)).
5. Thangaratinam S, Tan A Fau – Knox E, Knox E Fau – Kilby MD, Kilby Md Fau – Franklyn J, Franklyn J Fau – Coomarasamy A, Coomarasamy A. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence. (1756-1833 (Electronic)).
6. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, et al. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2012;97(8):2543-65.
7. Andersohn F, Konzen C Fau – Garbe E, Garbe E. Systematic review: agranulocytosis induced by nonchemotherapy drugs. (1539-3704 (Electronic)).

ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertension in Pregnancy)

นพ.รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์
รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

---

ภาวะความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์ คือ หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจพบความดันโลหิตในขณะหัวใจบีบตัว (Systolic blood pressure; SBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 mmHg และ/หรือตรวจพบค่าความดันโลหิตในขณะหัวใจคลายตัว (Diastolic blood pressure; DBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 90 mmHg ถือเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง (High risk pregnancy) และ เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาและทารกทั่วโลก Hypertension in pregnancy พบประมาณร้อยละ 2 – 8 ของการตั้งครรภ์ (1)

The American Collage of Obstetrician and Gynecologist; ACOG 2013 (2) ได้แบ่งภาวะ Hypertension in Pregnancy ออกเป็น 4 ประเภท

1. Preeclampsia-eclampsia : ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-induced hypertension; PIH) ร่วมกับมีความผิดปกติของร่ายกายในหลายระบบ (multisystem involvement) โดยทั่วไปมักเกิดหลังอายุครรภ์ (Gestational age; GA) 20 สัปดาห์ ร่วมกับตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria)
2. Chronic hypertension : หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ว่าจากสาเหตุใดใดก็ตาม หรือตรวจพบความดันโลหิตสูงก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
3. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia : Preeclampsia ที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น Chronic hypertension โดยเกิดในมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตปกติ 4 – 5 เท่า
4. Gestational hypertension : ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ ที่ตรวจพบหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ แต่ไม่พบ Proteinuria

เกณฑ์การวินิจฉัย และความหลากหลายของโรค (Diagnosis and spectrum of diseases) (3)

จาก ACOG 2013 ที่ได้แบ่ง Hypertension in pregnancy ออกเป็น 4 ประเภท ในแต่ละประเภท มีภาวะย่อยที่มีลักษณะจำเพาะอีก ก่อนที่จะทราบเกณฑ์การวินิจฉัยแต่ละภาวะ จำเป็นต้องทราบความหมายของภาวะเหล่านี้ก่อน ได้แก่ New-onset Hypertension, New-onset Proteinuria, และ Severe features

New-onset Hypertension

• SBP ≥ 140 mmHg or DBP ≥ 90 mmHg on two occasions at least 4 hours OR
• SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg (confirm within a short interval) (~15 minutes)

New-onset Proteinuria

• • Urine protein 24 hours ≥ 300 mg OR
• • Urine protein/creatinine ratio/index (UPCI) ≥ 0.3 mg/dL OR
• • Urine Dipstick or Urine analysis reading ≥ 2+ (used only quantitative test not available)

Severe features (ONE or MORE)

• SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg (confirm within a short interval) (~15 minutes)
• Thrombocytopenia : Platelet < 100,000 x 109/L
• Renal insufficiency : Serum Creatinine; Cr > 1.1 mg/dL OR Doubling of serum Cr in the absence of other renal disease
• Impaired liver function : severe persistent right upper quadrant or epigastric pain unresponsive to medication and not accounted for by alternative diagnoses AND/OR abnormally elevated blood concentrations of liver enzymes (AST AND/OR ALT) to twice the upper limit normal concentration
• New-onset headache unresponsive to medication and not accounted for by alternative diagnoses AND/OR Visual disturbances
• Pulmonary edema

ในที่นี้จะแบ่งโรคต่างๆ ออกเป็น 3 กลุ่ม ตามแนวทางการรักษา ดังนี้

กลุ่มที่ 1 ” Chronic hypertension “

1. Chronic hypertension

• Hypertension ที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์ (Pregestational hypertension) หรือ

• New-onset Hypertension ที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือ

• โรคกลุ่ม Hypertension in pregnancy ที่ยังคงตรวจพบความดันสูงหลังคลอด 12 สัปดาห์

*** ต้องไม่มี New-onset Proteinuria : โดยปกติ hypertension สามารถทำให้เกิด hypertensive nephropathy และ proteinuria ได้ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์ จะมีการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของ Hypertension และใช้สำหรับเปรียบเทียบผลตรวจในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยส่ง Complete blood count; CBC, Blood urea nitrogen; BUN, Serum Cr, Serum Aspartate transaminase; AST, Serum Alanine aminotransferase; ALT, Urine analysis; UA, UPCI ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ (ดีที่สุดควรส่งก่อน อายุครรภ์ 20 สัปดาห์) (4) โดยเฉพาะ UPCI ส่งเพื่อประเมินว่ามี proteinuria อยู่เดิมหรือไม่ หากมี UPCI ≥ 0.3 mg/dL อยู่แล้ว เกณฑ์ New-onset Proteinuria เดิม จะไม่สามารถใช้วินิจฉัย Chronic hypertension with superimposed preeclampsia ได้ ต้องอาศัยการเพิ่มขึ้นของปริมาณโปรตีนในปัสสาวะเทียบกับผลตรวจเดิม ซึ่งปัจจุบัน ยังไม่มีเกณฑ์กำหนดว่า ต้องเพิ่มขึ้นเป็นมากน้อยเท่าไร หรืออาศัยอาการ, อาการแสดงและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ

*** ต้องไม่มี Severe features : Chronic hypertension ที่มี BP เกิน 160/110 mmHg โดยที่ไม่มี New-onset Proteinuria และ ไม่มี Severe features ถือเป็น chronic hypertension ที่คุมความดันโลหิตไม่ดี (Uncontrol chronic hypertension) การรักษาคือ การปรับเพิ่มระดับยาลดความดันโลหิต (Oral antihypertensive drug)

กลุ่มที่ 2 ” Pregnancy-induced hypertension without severe features “

โรคในกลุ่ม Preeclampsia-eclampsia, Chronic hypertension with superimposed preeclampsia และ Gestational hypertension ที่ไม่มีลักษณะของ Severe features ประกอบด้วย

2. Gestational hypertension; GHT

• New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ ไม่มี New-onset Proteinuria

*** ต้องไม่มี Severe features

*** BP ต้องไม่สูงเกิน 160/110 mmHg เพราะจะวินิจฉัยเป็น Gestational hypertension with severe-range blood pressure

*** ร้อยละ 50 ของ GHT จะตรวจพบ proteinuria หรือ end-organ dysfunction โดยเฉพาะ GHT ที่วินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (5)

3. Preeclampsia without severe features

• New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria

*** ต้องไม่มี Severe features

4. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe features

• Chronic hypertension ร่วมกับ New-onset Proteinuria

*** ต้องไม่มี Severe features

กลุ่มที่ 3 ” Pregnancy-induced hypertension with severe features “

โรคในกลุ่ม Preeclampsia-eclampsia, Chronic hypertension with superimposed preeclampsia และ Gestational hypertension ที่มีลักษณะของ Severe features ตามเกณฑ์ข้างต้น หรือมี end-organ dysfunction อื่นๆ ที่เทียบเท่า Severe features เช่น ภาวะชัก (Eclampsia), สมองขาดเลือดหรือมีเลือดออกในสมอง (Stroke or intracranial hemorrhage), กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction), ภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (Diffuse intravascular coagulation; DIC) เป็นต้น โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่

5. Gestational hypertension with severe-range blood pressure

• GHT ที่มี SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg วัด 2 ครั้ง ห่างกันในระยะสั้นๆ (ประมาณ 15 นาที)

*** ต้องไม่มี Severe features

*** GHT with severe-range blood pressure ให้วินิจฉัยและรักษา เหมือนเป็น Preeclampsia with severe features (6)

6. Preeclampsia with severe features

• New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria ร่วมกับ Severe features

*** หากมี New-onset Hypertension ร่วมกับ Severe features แม้เพียง 1 ข้อ โดยที่ ไม่มี New-onset Proteinuria ก็ถือเป็น Preeclampsia with severe features ยกเว้น ข้อ ” SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg (confirm within a short interval) (~15 minutes) ” จะ ต้องมี New-onset Proteinuria ร่วมด้วย (3)

7. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia with severe features

• Chronic hypertension ร่วมกับ New-onset Proteinuria ร่วมกับ Severe features

*** ไม่มี New-onset Proteinuria ก็ได้ เป็นไปในทำนองเดียวกัน กับข้อ 6

8. HELLP syndrome (7)

• เกณฑ์การวินิจฉัย

1. Hemolysis : Serum Lactate dehydrogenase;LDH ≥ 600 U/L หรือ มีหลักฐานอื่นของ Hemolysis เช่น Peripheral blood smear; PBS

2. Elevate Liver enzyme : AST or ALT > 2 เท่า ของ normal upper limit

3. Low Platelet : Plt < 100,000 x 109/L

*** ไม่จำเป็นต้องมี New-onset Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้

*** หากภาวะนี้เกิดในการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อย หรือช่วงหลังคลอด(post-partum) มากกว่า 48 ชั่งโมง พิจารณาวินิจฉัยแยกโรคอื่น (Differential diagnosis) เช่น Thrombotic thrombocytic purpura; TTP, Hemolytic uremic syndrome; HUS เป็นต้น

9. Eclampsia (8)

• New-onset tonic-clonic, focal or multifocal seizures in pregnancy (Common in late pregnancy – post-partum 48-72 hr) ที่ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น เช่น Epilepsy, cerebral ischemia, intracranial hemorrhage,หรือ drug use

*** ไม่จำเป็นต้องมี New-onset Hypertension หรือ New-onset Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้ มีรายงานร้อยละ 20 – 38 ของผู้ป่วย Eclampsia มีอาการชัก โดยที่ไม่เคยมีอาการ hypertension หรือ ตรวจพบ proteinuria มาก่อนเลย (9)

พยาธิกำเนิดของ Preeclampsia (Pathogenesis of preeclampsia) (10, 11)

• พยาธิกำเนิดของ Preeclampsia มีหลากหลายทฤษฎี หลากหลายกลไกที่เกิดร่วมกัน ทำให้เกิดความหลากหลายของอาการและอาการแสดง (Spectrum of diseases)
• Redman (2015) ได้เสนอทฤษฎี ” Two-stage disorder “

แผนภูมิที่ 1 Two stage disorder theory (10)

• Stage 1 ” Reduced placental perfusion ” เกิดช่วงไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์ โดยมี Genetic factors, Pre-existing risk factors และ Immunological factors เป็นปัจจัยเสี่ยง
  • Immunological maladaptation : การตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันต่อการตั้งครรภ์ผิดปกติ ใน preeclampsia พบการทำงานของ T-helper 1 lymphocyte มากขึ้น ซึ่งส่งผลให้เกิดการกระตุ้นการสร้างสารชีวโมเลกุลที่ทำให้เกิดกระบวนการอักเสบ (Inflammatory cytokine)
  • Genetic factor : preeclampsia เกี่ยวข้องกับหลายๆปัจจัย และมีหลาย gene ที่เกี่ยวข้อง (Multifactorial and polygenic disorder)
  • Abnormal trophoblastic invasion : ภาวะปกติ trophoblast จะรุกล้ำเข้าไปทำลายชั้นกล้ามเนื้อเรียบ (muscular layer) ของผนัง Spiral artery และเข้าไปบุแทนที่ Endothelium ทำให้ Spiral artery ขยายออก เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงรก อีกทั้ง Spiral artery ยังสูญเสียความสามารถในการหดรัดตัว
  • Trophoblastic invasion จะเกิดตลอดความยาวของ Spiral artery ในชั้น Decidua ไปจนถึงด้านใน 1 ส่วน 3 ของชั้น Myometrium แต่ใน Preeclampsia, Trophoblastic invasion จะเกิดเพียงร้อยละ 50 – 70 ของ Spiral artery ทำให้ Spiral artery ขยายน้อยกว่าการตั้งครรภ์ปกติ เลือดที่ไปเลี้ยงรกลดลง รกขาดออกซิเจน (Placental hypoxia)

ภาพที่ 1 แสดง normal and abnormal placental implantation (11)

• • Antiangiogenic imbalance : ภาวะ placental hypoxia ทำให้เกิดการสร้าง Antiangiogenic factor ออกมา เช่น soluble fms-like tyrosine kinase 1; sFlt-1 ซึ่งสามารถจับกับ Vascular endothelial growth factor; VEGF ทำให้ VEGF ออกฤทธิ์ไม่ได้ (VEGF มีฤทธิ์ Vasodilation) ยิ่งส่งผลให้เกิด placental hypoxia
• Stage 2 ” Clinical manifestation of preeclampsia ” เกิดในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ กลไกที่เกี่ยวข้อง
  • Endothelial cell dysfunction : ผลต่อเนื่องจาก Placental hypoxia จะเกิดการสร้าง Inflammatory cytokines และ Antiangiogenic factors จะกระตุ้นให้เกิดสารอนุมูลอิสระ (Reactive oxygen species) และเกิด Oxidative stress ซึ่งจะไปทำลาย Endothelium ทั่วร่างกาย ส่งผลต่างๆ ตามมามากมาย เช่น การสร้าง Nitric oxide ผิดปกติ มีผลต่อการหด-ขยายของหลอดเลือด, การเกิด Foam cell ส่งผลให้เกิด Placental atherosis, กระตุ้น micro vascular coagulation ส่งผลให้เกิด Thrombocytopenia และ เพิ่ม Capillary permeability ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำ (edema) และ Proteinuria

การทำนายการเกิด Preeclampsia (Prediction of preeclampsia)

• ในปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีการคัดกรองวิธีใดวิธีหนึ่ง (single test screening) ทั้งการตรวจสารชีวเคมีในร่างกาย (biochemical) และ การตรวจร่ายกาย (biophysical) ในช่วงไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์ ที่ดีพอในการใช้ทำนายการเกิด Preeclampsia ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ (Late-onset preeclampsia) แต่พอจะใช้ทำนายการเกิด preeclampsia ที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ได้ (Early-onset preeclampsia)

• The Fetal Medicine Foundation; FMF ได้เสนอแนวทางการตรวจคัดกรอง preeclampsia โดยอาศัยการตรวจหลายๆ วิธีร่วมกัน (Combined screening) ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (GA 11 – 13 wk) ประกอบด้วย

1.  ประวัติความเสี่ยงของมารดา (Maternal characteristics and history) เช่น Chronic hypertension, Diabetes mellitus, Systemic lupus erythematosus, หรือ มีประวัติครอบครัวเป็น preeclampsia เป็นต้น
2. ความดันโลหิตของมารดา (Maternal mean arterial pressure; MAP)
3. การตรวจคลื่นความถี่สูงของ Uterine artery (Uterine artery pulsatility index; UTPI)
4. การตรวจสารเคมีในเลือดของมารดา (Maternal serum marker) เช่น Placental growth factor; PLGF

นำไปคำนวณร่วมกันและแบ่งหญิงตั้งครรภ์ออกเป็น 2 กลุ่ม

1. กลุ่มความเสี่ยงต่ำ (Low-risk group) หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ น้อยกว่า 1 รายต่อ การตั้งครรภ์ 100 ราย (<1:100)
2. กลุ่มความเสี่ยงสูง (High-risk group) หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ 1 รายต่อ การตั้งครรภ์ 100 ราย (≥1:100) ซึ่งเป็นกลุ่มที่ได้ประโยชน์จากการใช้ยา Aspirin เพื่อป้องกันการเกิด preeclampsia โดยสามารถลดการเกิด preeclampsia ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ได้ถึงร้อยละ 60

การป้องกันการเกิด Preeclampsia (Prevention of preeclampsia) (3)

• การรับประทาน Vitamin C, Vitamin E, Vitamin D, น้ำมันตับปลา (fish oil), กระเทียม (garlic) , Folic acid, การคุมปริมาณเกลือที่รับประทานในแต่ละกัน (sodium restriction) และ การพักผ่อน (bed rest) ไม่ช่วยป้องกันการเกิด preeclampsia
• การกิน Calcium เสริม (Calcium supplementation) สามารถช่วยป้องกัน preeclampsia ได้ แต่เฉพาะในประชากรกลุ่มที่เดิมกิน Calcium น้อย (low-baseline Calcium intake) (12)
• ThromboxaneA2 มีความเกี่ยวข้องกับ pathogenesis ของ preeclampsia จึงให้ Low-dose Aspirin ช่วยป้องกันการเกิด preeclampsia ได้, Low-dose Aspirin เมื่อเริ่มก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ ช่วยป้องการการเกิด preeclampsia(Relative risk; RR 0.81), severe preeclampsia(RR 0.47) และ Intrauterine growth restriction(RR 0.56) (13)
• Recommendation (ACOG, 2019)
  จากตารางที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงในกลุ่ม High risk factors มากกว่าเท่ากับ 1 ข้อ หรือ มีความเสี่ยงในกลุ่ม Moderate risk factors มากกว่า 1 ข้อ แนะนำให้ เริ่ม Aspirin 81mg ต่อวัน ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 – 28 สัปดาห์ (ดีที่สุด เริ่มก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์) ให้ไปจนถึงคลอด

ตารางที่ 1 Clinical Risk Factors and Aspirin Use (3)

แนวทางการรักษา (Management)

กลุ่มที่ 1 ” Chronic hypertension ” (ACOG, 2019)

หลักการรักษา คือ ” ควบคุมความดันโลหิต – เฝ้าระวังการเกิด IUGR – เฝ้าระวังการเกิด superimposed preeclampsia ”

• ระยะก่อนตั้งครรภ์

• ตรวจร่างกายและตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อหาสาเหตุของความดันโลหิตสูง (Secondary hypertension), ผลกระทบตามระบบจากความดันโลหิตสูง (end-organ dysfunction) และ โรคร่วม (comorbidities) เช่น ภาวะอ้วนและโรคเบาหวาน (14)
• การควบคุมความดันโลหิตให้ดีตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ช่วยลดโอกาสเกิด IUGR และ การเกิด superimposed preeclampsia ได้

• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ได้แก่ CBC, BUN, Serum Cr, AST, ALT, UPCI(หรือ Urine protein 24 hours),และ EKG 12 leads
  (Echocardiogram พิจารณาเป็นรายๆไป) (15) รวมถึงตรวจหา Secondary hypertension กรณีวินิจฉัยครั้งแรก
• พิจารณาส่งตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ (ดีที่สุด คือ ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์) ใช้สำหรับประเมิน end-organ dysfunction ที่มีอยู่เดิม ที่อาจต้องได้รับการรักษาและใช้เปรียบเทียบผลตรวจ กรณีที่มีอาการและอาการแสดงที่สงสัย superimposed preeclampsia

• การป้องกันการเกิด superimposed preeclampsia : ให้ Aspirin เนื่องจาก Chronic hypertension เป็นหนึ่งใน High risk factors ต่อการเกิด Preeclampsia

• ปรับยาลดความดันโลหิต (Oral antihypertensive drugs) : ส่งปรึกษาอายุรแพทย์ เพื่อปรับยาลดความดันโลหิตให้เหมาะสมกับหญิงตั้งครรภ์ แนะนำเลือก Nifedipine หรือ Labetalol เป็นยาลำดับแรก ไม่แนะนำยากลุ่ม Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI), Angiotensin-Receptor Blockers (ARB), Mineralocorticoid receptor antagonists เนื่องจากยาสามารถลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไตในทารกได้ (fetal renal blood flow) ทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) (16)

ตารางที่ 2 Common oral antihypertensive agents in pregnancy (3)

• ควบคุมความดันโลหิต

• เป้าหมาย คือ SBP 120 – 160 mmHg และ DBP 80 -110 mmHg
• กรณีที่ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ได้รับยาลดความดันโลหิตมาก่อน หรือวินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ จะเริ่มยาลดความดันโลหิตก็ต่อเมื่อ ความดันโลหิตสูงกว่า 160/110 mmHg

• หากระหว่างการฝากครรภ์ (Antenatal care; ANC) ตรวจพบ BP ≥ 160/110 mmHg ให้พิจารณารับรักษาในโรงพยาบาล เพื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมและเฝ้าระวังการเกิด superimposed preeclampsia และ severe features รายละเอียดดังนี้

• ซักประวัติและตรวจร่างกาย : ประวัติการกินยาลดความดันโลหิต (Compliance), อาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, หอบเหนื่อย, น้ำหนักเพิ่มขึ้นเร็ว, และแขนขาบวมน้ำ, ตรวจร่างกายตามระบบ, ตรวจ reflex, ภาวะบวมน้ำและการตรวจครรภ์
• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะ New-onset proteinuria : UPCI หรือ Urine protein 24 hours, ควรส่ง UA เพื่อใช้แยกการปนเปื้อน, มีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ (Pyuria),หรือ ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ เพราะเป็นสาเหตุของ Proteinuria ได้
• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะ Severe features : CBC, BUN, Serum Cr, AST,และ ALT
• ให้ Short acting antihypertensive drug ภายใน 30 – 60 min (รายละเอียดในหัวข้อถัดไป)
• เฝ้าติดตามความดันโลหิต ทุก 2 – 4 ชั่วโมง
• ประเมินทารกและติดตามการเต้นของหัวใจทารก (continuous fetal monitor)
• รับรักษาในโรงพยาบาลอย่างน้อย 24 ชั่วโมง : ภายหลังการตรวจเพิ่มเติมและการเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด ควรสรุปการวินิจฉัยสาเหตุของความดันโลหิตสูงในครั้งนี้ได้ การวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่
  • Superimposed preeclampsia หรือ severe features : การตรวจพบระดับกรดยูริกสูง (Hyperuricemia) และ ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงสูง (Hemoconcentration) จะสนับสนุนการวินิจฉัยนี้ การรักษาจะกล่าวในหัวข้อถัดไป
  • Uncontrol Chronic hypertension : ให้พิจารณาปรึกษาอายุรแพทย์ เพื่อปรับเพิ่มยา Oral Antihypertensive drugs, เมื่อสามารถควบคุมความดันได้แล้ว สามารถจำหน่ายผู้ป่วยจากโรงพยาบาลและนัดตรวจฝากครรภ์ต่อไปได้

• การตรวจติดตามทารกในครรภ์ (Antenatal fetal testing) : พิจารณาทำ Non-stress test (NST) ทุก 1 – 2 สัปดาห์ในรายที่เป็น Chronic hypertension ที่ได้รับยา, fetal IUGR, superimposed preeclampsia แต่โดยทั่วไป จะพิจารณาทำ NST ในทุกราย

• เฝ้าระวังการเกิด IUGR : Ultrasound เพื่อประเมินน้ำหนักทารก (US growth) ในช่วงไตรมาสที่ 3 (ประมาณอายุครรภ์ 28 – 32 สัปดาห์) 1 ครั้ง, จะนัดตรวจติดตาม US growth หรือ ตรวจอื่นๆ เพิ่มเติม ให้พิจารณาตามความเหมาะสม

• ช่วงเวลาที่พิจารณาให้คลอด (Timing of delivery) (4)

• Chronic hypertension ที่ไม่ได้รับยาลดความดันโลหิต : ไม่แนะนำให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์
• Chronic hypertension ที่ได้รับยาลดความดันโลหิต: ไม่แนะนำให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์

กลุ่มที่ 2 ” Pregnancy-induced hypertension without severe features ” (ACOG, 2019)

หลักการรักษา : ” เฝ้าระวังการเกิด severe features – fetal surveillance – คลอดเมื่ออายุครรภ์ ≥ 37 สัปดาห์ ”

• Preeclampsia without severe features, gestational hypertension และ Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe feature มีแนวทางการรักษาที่คล้ายกัน คือ การเฝ้าระวังการเกิด severe features และ fetal surveillance เท่านั้น ไม่มีการให้ Oral antihypertensive drugs หรือยาอื่นๆ เลย

• พิจารณาให้คลอดเมื่อ

1. อายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 37 สัปดาห์ : หากวินิจฉัยที่ GA ≥ 37 wk แนะนำ induction of labor ได้เลย
2. เกิด severe features : หาก GA < 34 wk อาจพิจารณารักษาแบบประคับประคองได้ (Expectant Management) ถ้าไม่มีข้อห้าม
3. เกิด Maternal หรือ fetal complication : เช่น IUGR, ทารกอยู่ในภาวะเครียดหรือคับขัน (fetal distress)เป็นต้น

• ในระหว่าง ANC หากตรวจพบ New-onset hypertension หลัง อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ให้ปฏิบัติดังนี้

• Admit ทุกราย เพื่อตรวจวินิจฉัยภาวะ severe feature และ เฝ้าสังเกตอาการหญิงตั้งวครรภ์และทารกอย่างใกล้ชิด (maternal and fetal monitoring)
• ซักประวัติและตรวจร่างกาย
• ตรวจวินิจฉัย New-onset proteinuria : UA และ UPCI
• ตรวจวินิจฉัยภาวะ Severe features : ส่ง PIH blood test ได้แก่ CBC, BUN, Serum Cr, AST,และ ALT, ส่วนการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยภาวะ HELLP syndrome (PBS, LDH, coagulogram) ให้พิจารณาเป็นรายๆไป
• ตรวจประเมินทารก (Fetal evaluation) : NST, US growth, ประเมินปริมาณน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index; AFI), US ดูลักษณะของรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption), และ Doppler US (พิจารณาเป็นรายๆ ไป) (3) และ Continuous fetal monitor
• การเฝ้าสังเกตอาการ (Monitor) : วัด BP ทุก 2 – 4 ชั่วโมง (หาก BP ≥ 160/110 mmHg, จะให้การรักษาแบบ ” severe features “), อาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, และหอบเหนื่อย
• กรณีอายุครรภ์ 24 – 33+6 สัปดาห์ : เนื่องจากการดำเนินโรคของ Preeclampsia without severe feature ส่วนใหญ่จะเกิด severe features ภายในเวลาไม่กี่วัน ส่วน gestational hypertension จะ เกิดภายใน 1 – 3 สัปดาห์, หากพิจารณาแล้วหญิงครรภ์มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด severe features อาจพิจารณาให้ Dexamethasone เพื่อกระตุ้นการพัฒนาของปอดทารก
• สังเกตอาการอย่างน้อย 24 hours หากอาการและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ สามารถจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลได้
• ข้อสังเกต : ไม่มีการเริ่มยา Oral antihypertensive drugs เพราะจะบดบัง severe features, ส่วน Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe feature ที่มียา Oral antihypertensive drugs อยู่เดิม ก็ไม่ควรปรับเพิ่มยา

• การดูแลรักษาแบบผู้ป่วยนอก (Outpatient management) : สามารถนัดตรวจติดตามอาการที่แผนกฝากครรภ์ต่อได้ เป็นกลุ่มการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง เฝ้าระวัง severe features และตรวจประเมินหญิงตั้งครรภ์และทารกอย่างใกล้ชิด

• Maternal Monitoring
  • แนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้วัด BP ที่บ้าน ทุกวัน หาก BP ≥ 160/110 mmHg ให้รีบมาโรงพยาบาล
  • แนะนำให้สังเกตอาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, และหอบเหนื่อย
  • นัดฝากครรภ์ทุก 1 สัปดาห์ : ประเมิน BP, ส่งตรวจ PIH blood test ทุกครั้ง (ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามภาวะ proteinuria)
  • เฝ้าระวังภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor), ภาวะน้ำเดิน (Premature ruptured of membrane; PROM) และ ภาวะเลือดออกผิดปกติระหว่างตั้งครรภ์ (Antepartum hemorrhage)
• Fetal Monitoring (3)
  • NST 1 – 2 ครั้ง ต่อสัปดาห์
  • US growth ทุก 3 – 4 สัปดาห์ เฝ้าระวัง IUGR (หากมี IUGR ตรวจติดตาม ตามแนวทางการรักษา IUGR)
  • US ประเมิน Amniotic fluid อย่างน้อย 1 ครั้ง ต่อสัปดาห์
  • Doppler US ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป
• หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน พิจารณาให้คลอดเมื่ออายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 37 สัปดาห์ (3)

• การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intra-partum management)

• แนะนำคลอดทางช่องคลอด (vaginal delivery) สามารถชักนำการคลอดหรือเร่งคลอด (induction and Augmentation of labor) ด้วย Prostaglandin และ Oxytocin ได้
• Maternal Monitoring : Observe BP, อาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, และหอบเหนื่อย
  • Continuous fetal monitoring
  • ควบคุมรักษาอาการปวด (Adequate labor pain control) : เนื่องจากอาการปวดสามารถกระตุ้นให้เกิดความดันโลหิตสูงได้
  • เฝ้าระวังการเกิด severe features, eclampsia, placental abruption,และ fetal distress

กลุ่มที่ 3 ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ” (ACOG, 2019)

หลักการรักษา : ” ลดความดัน – ป้องกันชัก – Induction – หมั่นดูเด็ก – เช็คสมดุล ”

Definite treatment ของ Preeclampsia คือ การยุติการตั้งครรภ์ (Termination of pregnancy)

ACOG 2019 recommended

• Severe features ให้คลอด เมื่อวินิจฉัย severe features ที่อายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 34 สัปดาห์
• Severe features ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ สามารถพิจารณารักษาแบบประคับประคอง (Expectant management) ได้ ถ้าไม่มีข้อห้าม
•  หากเกิดภาวะ Preterm labor หรือ Preterm PROM ไม่แนะนำให้ยับยั้งการคลอด (Delay delivery) พิจารณาให้ Dexamethasone ตามปกติ

การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intra-partum management)

เมื่อวินิจฉัย Severe features ให้รับรักษาในโรงพยาบาลเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ไม่แนะนำให้รักษาแบบผู้ป่วยนอก กรณีพิจารณายุติการตั้งครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยเป็น severe features มีแนวทางการรักษาดังนี้

• ลดความดันโลหิต

การรักษาโดยใช้ยา (Pharmacologic treatment) : ให้ยาลดความดันโลหิตที่ออกฤทธิ์เร็ว (Short-acting antihypertensive drugs)

• จุดประสงค์ คือ ป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure), myocardial infarction, renal injury,และ ischemic หรือ hemorrhagic stroke (3)
• เมื่อ SBP ≥ 160 mmHg หรือ DBP ≥ 110 mmHg วัด 2 ครั้ง ห่างกันในระยะสั้นๆ (ประมาณ 15 นาที) พิจารณาให้ Short- acting antihypertensive drugs ภายใน 30 – 60 นาที ,รักษาระดับความดันโลหิตให้น้อยกว่า 160/110 mmHg
• ยาที่แนะนำ (Most common use) : Labetalol(IV), hydralazine(IV), Nifedipine(Oral) ซึ่งมีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิต (efficacy) ไม่ต่างกัน (17) มีวิธีการให้และข้อควรระวังดังนี้

ตารางที่ 3 Antihypertensive agents used for urgent blood pressure control in pregnancy (3)

• เลือกให้ยาตามความเหมาะสมกับผู้ป่วย และมีลำดับการให้ดังนี้

แผนภูมิที่ 2 ลำดับการให้ยา antihypertensive drugs ในการลดความดันโลหิต (18)
เมื่อ BP < 160/110 mmHg : วัด BP ทุก 10 min [1 hour] จากนั้น ทุก 15 min [1 hour] จากนั้น ทุก 30 min [1 hour] จากนั้น ทุก 1 hour [4 hours]

การรักษาแบบไม่ใช้ยา (Non-pharmacologic treatment)

• ประกอบด้วย การลดปัจจัยรบกวน, ให้หญิงตั้งครรภ์ได้พักผ่อน, Pain control, เลี่ยงการตรวจหรือหัตถการที่ทำให้เจ็บปวด เช่น ไม่ควรตรวจภายในขณะที่ยังควบคุมความดันโลหิตไม่ได้, และจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสม เป็นต้น

• ป้องกันชัก (Seizure prophylaxis)

o การป้องกันการชักในหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยเป็น preeclampsia : MgSO4 เป็น Drug of choice ในการป้องกันการชัก (RR 0.41) และ ลดการเกิด Placental abruption (RR 0.64) (19), ให้ทันที เมื่อ Diagnosis เป็นผู้ป่วยในกลุ่ม ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ”

o Diazepam หรือ Phenytoin พิจารณาให้เป็นยาหยุดชัก (Antiepileptic drug) (กรณีชัก แล้วไม่หยุดชัก) หรือ มีข้อห้ามของการใช้ MgSO4 เช่น myasthenia gravis, hypocalcemia, moderate to severe renal failure, cardiac ischemia, heart block,และ myocarditis

o MgSO4 การบริหารยาและขนาดยา

Preparation : 50%MgSO4(นิยมใช้ผสม IV drip), 20% MgSO4,และ 10% MgSO4(นิยมใช้ IV loading)

• Intravenous route (IV) : MgSO4 4 – 6 g IV loading over 20 – 30 min then IV drip 1 – 2 g/hour เขียนคำสั่งการรักษา ดังนี้
  • 10%MgSO4 40 ml(4g) Sig. IV loading over 30 min OR
  • 20%MgSO4 20 ml(4g) + NSS up to 30 ml Sig. IV loading over 30 min OR
  • 50%MgSO4 8 ml(4g) + NSS up to 30 ml Sig. IV loading over 30 min Then
  • 50%MgSO4 80 ml + 5%DW 920 ml Sig. IV drip rate 50 ml/hr (2 g/hr)

*** กรณีมี Renal failure ( Serum Cr 1.0-1.5 mg/dL) หรือ oliguria (urine output < 30 ml/hour) ร่วมด้วย ควร loading 4 – 6 g และ maintenance IV drip 1 g/hour เพื่อป้องกัน Magnesium toxicity

• Intramuscular route (IM) : MgSO4 10 g IM ( 5 g IM in each buttock) loading then 5 g IM q 4 hour (20)
  • 50%MgSO4 20 ml(10g) + 2%Xylocaine 2 ml Sig. 11 ml IM in each buttock Then
  • 50%MgSO4 10 ml(5g) + 2%Xylocaine 1 ml Sig. IM in buttock q 4 hour

*** พบ Magnesium toxicity มากกว่า IV route, พิจารณาให้ IM route เมื่อไม่สามารถใส่ Intravenous catheter ได้

o MgSO4 Therapeutic level and toxicity

ตารางที่ 4 MgSO4 Therapeutic level and toxicity

Magnesium ขับออกทางปัสสาวะ (renal excretion), ดังนั้นขณะให้ยา มีสิ่งที่ต้องติดตามดังนี้

• Urine output : ควรใส่ Foley catheter, keep urine output > 0.5 ml/kg/hour
• Deep tendon reflex : monitor hyporeflexia/areflexia ที่ Patellar reflex เท่านั้น
• Respiration : keep RR > 14 /min
• Serum Mg : ควรติดตามในรายที่มี renal failure, monitor ทุก 4 hour

o Magnesium toxicity

• กรณีไม่มีอาการ : หาก Serum Mg > 8 mEq/L หยุดการให้ MgSO4 เจาะ Serum Mg ทุก 2 hour จนกว่า Serum Mg จะ < 7 mEq/L จึงพิจารณาเริ่มให้ MgSO4 ใหม่ในอัตราที่ลดลง
• กรณีมีอาการ
  • หยุดการให้ MgSO4 เจาะ Serum Mg ทุก 2 hour
  • Respiratory depression : อาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation)
  • Increased renal excretion : อาจพิจารณาให้ furosemide IV เพื่อขับ Magnesium ออกทางปัสสาวะ
  • อาจพิจารณาให้ Anti-dote : 10%Calcium gluconate 10 ml IV over 3 min

• ยุติการตั้งครรภ์ (Termination of pregnancy)

• แนะนำคลอดทางช่องคลอด จะ Cesarean section เมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ อื่นๆ เช่น fetal distress, severe placental abruption, หรือ ในขณะที่กำลังรอคลอด หญิงตั้งครรภ์มีการดำเนินโรคที่แย่ลง พิจารณาแล้วคาดว่าใช้เวลานานกว่าจะคลอดเองทางช่องคลอดได้
• เริ่ม Induction หรือ Augmentation หลัง maternal stabilization (ลดความดันโลหิต, MgSO4 IV loading) อย่างน้อย 4 hours, สามารถใช้ Prostaglandin และ Oxytocin ได้ตามปกติ
• พิจารณาการคลอดแบบ Painless labor : Labor pain สามารถกระตุ้น hypertension และ Seizure ได้ แนะนำการทำ Spinal หรือ epidural anesthesia โดยมีโอกาสเกิด epidural hematoma น้อย ในรายที่ Platelet ≥ 70,000 x 109/L, ไม่มี Platelet dysfunction, ไม่มีภาวะ coagulopathy ,และ ไม่ได้กินยา antiplatelet หรือ anticoagulant อยู่ (21)
• Continue MgSO4 : ให้ MgSO4 maintenance ในระหว่าง Induction of labor, progression of labor, 2nd stage of labor ไปจนถึง post-partum 24 hours, สำหรับกรณี Cesarean section แนะนำให้ Continue MgSO4 เช่นกัน ถึงแม้ว่า MgSO4 จะทำให้เกิด prolong muscle relaxation ก็ตาม
• Shortening 2nd stage of labor : อาจพิจารณาใช้หัตถการช่วยคลอด เช่น Forceps extraction หรือ Vacuum extraction เพื่อลดการเบ่งคลอด, ลดการกระตุ้นให้เกิดความดันโลหิตสูง, ป้องกันการชัก แต่ต้องควบคุมอาการปวดให้ดี พิจารณาทำ Pudendal nerve block ก่อนทำหัตถการช่วยคลอด

• Fetal monitoring

Continuous fetal monitor, เฝ้าระวัง fetal distress, และ placental abruption

• Maternal monitoring

• Monitor ทั้งประเด็น progression of disease, progression of labor และ Magnesium toxicity

ตารางที่ 5 ตัวอย่างการ monitor progression of disease, progression of labor และ Mg toxicity

จากตางรางที่ 5 มีข้อสังเกตและพึงระวัง ดังนี้

• ความดันโลหิต : หลังจากให้ short acting antihypertensive drug จน BP ลงแล้ว ให้ monitor ต่อ หาก BP สูงเกิน 160/110 mmHg กลับขึ้นมาใหม่ พิจารณาให้ยาต่อตามแผนภูมิที่ 2 เช่น Labetalol 20 mg IV คุม BP ได้ ต่อมา พบ BP สูงเกิด 160/110 mmHg จะพิจารณาให้ Labetalol 40 mg IV
• Balance fluid intake/output : ถึงแม้ว่า urine output จะมากกว่า 0.5 ml/kg/hour แต่ Total IV intake จากสารน้ำและยาต่างๆ ที่เยอะมาก จนปริมาณน้ำที่เข้าสู่ร่ายกายมากกว่าปริมาณปัสสาวะ (Fluid balance positive) ไปนานๆ อาจทำให้เกิด pulmonary edema ได้ ป้องกันได้ โดยผสมยาที่ต้องให้ เช่น Oxytocin, MgSO4 ให้เข้มข้นขึ้น เพื่อลดปริมาณ Total IV intake
• Serial PIH blood test : เพื่อดู progression of disease โดยทั่วไปหากอาการคงที่ ช่วงแรกจะส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการทุก 6 hours แต่หากมีอาการเปลี่ยนแปลง, HELLP syndrome,หรือ DIC อาจพิจารณาส่งตรวจถี่ขึ้น

HELLP syndrome (3)

• แนวทางการรักษา ไม่แตกต่างจาก การรักษาแบบ ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ” แต่ HELLP syndrome มีพยากรณ์โรคที่แย่กว่า ควรส่งตัวผู้ป่วยมารับการรักษาที่โรงพยาบาลระดับตติยภูมิ (Tertiary care)
• HELLP syndrome สามารถเกิดขึ้น หรือมี progression of disease ที่แย่ลงในช่วง post-partum ได้ ควรติดตามอาการ,อาการแสดง, และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (PIH blood test, coagulogram และ serum LDH) อย่างน้อยทุก 12 hours
• ส่วนใหญ่ Platelet และ Liver enzyme จะกลับมาปกติภายใน 7 วันหลังคลอด
• การตรวจพบ AST ≥ 2,000 IU/L และ serum LDH ≥ 3,000 IU/L จะเพิ่ม mortality risk

Eclampsia (3)

• แนวทางการรักษาไม่แตกต่างจากการรักษาแบบ ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ”

• แนวทางการรักษาในขณะชัก

• Call for help – prevention of aspiration
• Prevention maternal injury – Oxygen therapy
• Lateral decubitus position – monitoring vital signs

• ขณะชักจะมีการหดรัดตัวของมดลูก (Uterine contraction) เพิ่มขึ้น หรือมีการหดรัดตัวของมดลูกในขณะพัก (baseline tone) สูงขึ้น ร่วมกับเกิดภาวะ maternal hypoxia และ hypercarbia ส่งผลให้ fetal tracing ผิดปกติได้ เช่น recurrent deceleration, tachycardia, reduced variability ซึ่งหลังจากให้การรักษาภาวะชักจนหยุดชักแล้ว fetal tracing สามารถกลับมาปกติได้

• การชักมักเป็นอยู่ประมาณ 1 – 2 นาที หายได้เอง ส่วนกรณีไม่หยุดชัก พิจารณาให้ Antiepileptic drug (Diazepam, phenytoin) ,MgSO4 มีผลในการป้องกันการชักซ้ำ แต่ไม่ได้มีผลในการหยุดชัก

• หากเกิด Eclampsia หรือชักซ้ำ (recurrent seizure) ในขณะที่ได้รับ MgSO4 maintenance อยู่ สาเหตุหนึ่งเกิดจาก Magnesium ยังไม่ถึง Therapeutic level การรักษาคือ

• • bolus MgSO4 2 – 4 g IV over 5 min

• Refractory seizure คือ การชักที่ไม่ตอบสนองต่อการได้รับ MgSO4 มีเกณฑ์วินิจฉัย คือ เกิดการชักซ้ำหลัง bolus MgSO4 ภายใน 20 min หรือ เกิด recurrent seizure ≥ 2 ครั้ง (22)

• พิจารณาให้
  • Sodium amobarbital 250 mg IV in 3 min OR Phenytoin 1,250 mg IV rate 50 mg/min
• ใส่ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal intubation)
• ย้ายไปรักษาที่หอผู้ป่วยหนัก (Intensive care unit; ICU)
• Refractory seizure เป็นข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจภาพรังสีสมอง (CT brain) เพราะ อาจมีรอยโรคที่สมองได้ เช่น infarction หรือ hemorrhage

• Eclampsia ควรให้คลอดโดยเร็ว แต่ก็ไม่ใช่ข้อบ่งชี้สำหรับ Cesarean section, สำหรับรายที่มีข้อบ่งชี้ในการคลอดแบบ Cesarean section อยู่แล้วก็ควรให้คลอดโดยเร็ว

การรักษาแบบประคับประคองในครรภ์ก่อนกำหนดที่เป็น Severe features (Expectant Management in Preterm preeclampsia with severe features) (3)

• Expectant Management คือ การให้ตั้งครรภ์ต่อ (Prolonged pregnancy) โดยยังไม่ตัดสินใจให้คลอดหรือชักนำการคลอดทันที แต่ก็ไม่ delayed delivery (Inhibit or stop labor) ในกรณีที่เกิด Preterm labor หรือ preterm PROM

• โดยปกติ เมื่อวินิจฉัย severe features, การรักษา คือ การ Termination of pregnancy เพื่อหยุดการดำเนินโรค, แต่ severe features ที่เกิดในอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ หากต้องคลอด จะมีอัตราการเกิดทุกขพลภาพและเสียชีวิตของทารกเพิ่มขึ้น

• จุดประสงค์ของ Expectant Management คือ เพื่อให้ Dexamethasone และยืดอายุครรภ์ไปจนถึง 34 สัปดาห์ แล้วพิจารณาให้คลอด (23) ดังนั้น Expectant Management เป็นแผนการรักษาที่ทำเพื่อ ลด neonatal risk แต่กลับเพิ่ม maternal risk

ตารางที่ 6 Conditions Precluding expectant management (3)

แผนภูมิที่ 3 Clinical mangement algorithm for severe preeclampsia at < 34 weeks (11)

• หลักพิจารณาหญิงตั้งครรภ์ที่เหมาะสมกับการรักษาแบบ Expectant management ได้แก่ (23)

• Maternal condition คงที่พอที่จะ delayed delivery ได้
• Fetal condition คงที่พอที่จะ delayed delivery ได้
• มีประโยชน์จากการได้รับ dexamethasone และ prolong pregnancy
• ข้อห้ามของ Expectant management ดังแสดงในตารางที่ 6

• โรงพยาบาลและบุคลากร ต้องมีความพร้อม สามารถเฝ้าอาการได้อย่างใกล้ชิด, สามารถให้การรักษากรณีเร่งด่วนได้ เช่น ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ตลอดเวลา, สามารถทำ Cesarean section ได้ทันที, และมี Neonatal intensive care unit; NICU ที่มีกุมารแพทย์พร้อมตลอดเวลา

• Expectant Management มีแนวทางปฏิบัติดังนี้

• Admit Labor room หรือ ICU
• Short-acting antihypertensive drug (if indicated)
• MgSO4 IV ให้ 24 – 48 hours เท่านั้น แล้วควรหยุดยา
• Start Dexamethasone (ถ้าเกิด Preterm labor ไม่ควรให้ยายับยั้งการคลอด)
• Fetal and maternal monitoring
• Serial PIH blood test

• ระหว่าง Expectant management เมื่อ Maternal หรือ fetal condition แย่ลง หรืออาการ,อาการแสดง และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการมีแนวโน้มแย่ลง, แผนการรักษาควรเปลี่ยนเป็นให้คลอด โดยไม่จำเป็นต้องรอ Dexamethasone ครบ

• หาก Clinical คงที่ เมื่อครบ 48 hours ให้หยุด MgSO4 แล้ว เฝ้าติดตามอาการต่อ แนะนำให้รับรักษาไว้ในโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์

• พิจารณาให้คลอด เมื่ออายุครรภ์ครบ 34 สัปดาห์ หรือมีอาการแย่ลง, ก่อนเริ่ม Induction of labor พิจารณาให้ MgSO4 ก่อน ประมาณ 4 hours ให้ไปจนคลอด และถึงหลังคลอด 24 hours ตามปกติ

• ประสานกับกุมารแพทย์ ในการช่วยเหลือดูแล ให้ข้อมูลและคำปรึกษากับหญิงตั้งครรภ์

การดูแลรักษาในระยะหลังคลอด (Post-partum management)

• New-onset hypertension, Exacerbated hypertension, Progression of disease, pulmonary edema,และ stroke สามารถเกิดขึ้นในช่วง Post-partum ได้ เนื่องจาก post-partum physiology และยาที่บ่อยในช่วง Post-partum ทำให้เกิด Volume retention, Sympathomimetic activation, และ direct vasoconstriction ยังมีความจำเป็นต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
• การป้องกัน Post-partum hemorrhage; PPH : ให้การรักษาเหมือนการป้องกัน PPH ในหญิงตั้งครรภ์หลังคลอดทั่วๆไป แต่ห้ามใช้ Methyergonovine (MethergineR) เนื่องจากกระตุ้นให้ความดันโลหิตสูงได้
• ในรายที่วินิจฉัย severe features ให้ Continue MgSO4 จนถึง 24 hours หลังคลอด หรือ 24 hours หลังวินิจฉัย severe features (กรณีวินิจฉัยในช่วง post-partum)
• Monitor BP, clinical, fluid Intake/output เฝ้าระวัง progression of disease, eclampsia, exacerbated hypertension, และ pulmonary edema
• Pain control ในช่วง post-partum : แนะนำยาแก้ปวดกลุ่ม Non-Steroidal Anti-Inflammatory drugs; NSAIDs มากกว่ายาแก้ปวดกลุ่ม opioids, สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย ไม่มีผลต่อการควบคุมความดันโลหิต (24)
• สังเกตอาการในโรงพยาบาลหลังคลอด อย่างน้อย 72 hours ก่อนจะจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล, นัดตรวจติดตาม 7-10 วันหลังคลอด เพื่อประเมินความดันโลหิต, อาการ, และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ
• ตรวจติดตามหลังคลอด 6 สัปดาห์ ตามปกติ, หาก post-partum 12 สัปดาห์ ยังมี hypertension จะวินิจฉัยเป็น Chronic hypertension

บทสรุป

Hypertension in pregnancy เป็นกลุ่มโรคที่มีความสำคัญ ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อมารดาและทารก ถือเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง ควรดูแลอย่างใกล้ชิดโดยสูติแพทย์ ในปัจจุบันมีแนวทางการคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด Preterm pre-eclampsia ได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีคำแนะนำให้ aspirin ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เพื่อป้องกันการเกิดโรค

โรคในกลุ่มนี้มีหลายระดับความรุนแรง การวินิจฉัยโรคอาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยของ New-onset Hypertension, New-onset Proteinuria, และ Severe features แนวทางการรักษาส่วนใหญ่ คือ การเฝ้าระวังการดำเนินโรค ตรวจติดตามมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด เมื่อวินิจฉัยภาวะ Severe features การรักษา คือ การยุติการตั้งครรภ์ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้เกิดอาการชักและเป็นอันตรายต่อมารดาและทารก

การตรวจติดตามและเฝ้าระวังในช่วงหลังคลอดยังคงมีความสำคัญ เนื่องจากในช่วง 24 – 48 hr แรก onset และ progression ของโรคยังสามารถเกิดได้ เมื่อนัดตรวจติดตามหลังคลอด 12 สัปดาห์ ยังตรวจพบภาวะความดันโลหิตสูง จะวินิจฉัยโรคเป็น Chronic hypertension อีกทั้งผู้ป่วยที่เป็น Hypertension in pregnancy จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ Cardiovascular diseases ในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

1. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010;376(9741):631-44.
2. American College of O, Gynecologists, Task Force on Hypertension in P. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122-31.
3. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e1-e25.
4. ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e26-e50.
5. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(5):481 e1-7.
6. von Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Broughton Pipkin F, Cote AM, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet. 2011;377(9761):219-27.
7. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol. 1990;162(2):311-6.
8. Brown CE, Cunningham FG, Pritchard JA. Convulsions in hypertensive, proteinuric primiparas more than 24 hours after delivery. Eclampsia or some other cause? J Reprod Med. 1987;32(7):499-503.
9. Noraihan MN, Sharda P, Jammal AB. Report of 50 cases of eclampsia. J Obstet Gynaecol Res. 2005;31(4):302-9.
10. Phipps EA, Thadhani R, Benzing T, Karumanchi SA. Pre-eclampsia: pathogenesis, novel diagnostics and therapies. Nature Reviews Nephrology. 2019;15(5):275-89.
11. Cunningham FG. Williams obstetrics. 25th edition. ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. p.
12. Hofmeyr GJ, Belizan JM, von Dadelszen P, Calcium, Pre-eclampsia Study G. Low-dose calcium supplementation for preventing pre-eclampsia: a systematic review and commentary. BJOG. 2014;121(8):951-7.
13. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J, Chaillet N, Bujold E. The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):110-20 e6.
14. ACOG Practice Bulletin No. 203 Summary: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(1):215-9.
15. Meah VL, Cockcroft JR, Backx K, Shave R, Stohr EJ. Cardiac output and related haemodynamics during pregnancy: a series of meta-analyses. Heart. 2016;102(7):518-26.
16. Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014(2):CD002252.
17. Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013(7):CD001449.
18. ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e174-e80.
19. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010(11):CD000025.
20. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;359(9321):1877-90.
21. Lee LO, Bateman BT, Kheterpal S, Klumpner TT, Housey M, Aziz MF, et al. Risk of Epidural Hematoma after Neuraxial Techniques in Thrombocytopenic Parturients: A Report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group. Anesthesiology. 2017;126(6):1053-63.
22. Dunn R, Lee W, Cotton DB. Evaluation by computerized axial tomography of eclamptic women with seizures refractory to magnesium sulfate therapy. Am J Obstet Gynecol. 1986;155(2):267-8.
23. Balogun OA, Sibai BM. Counseling, Management, and Outcome in Women With Severe Preeclampsia at 23 to 28 Weeks’ Gestation. Clin Obstet Gynecol. 2017;60(1):183-9.
24. Wasden SW, Ragsdale ES, Chasen ST, Skupski DW. Impact of non-steroidal anti-inflammatory drugs on hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertens. 2014;4(4):259-63.

รกลอกตัวก่อนกำหนด [Placental abruption]

พญ.รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.สุชยา ลือวรรณ

---

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด [Placental abruption or abruptio placentae] หมายถึงรกที่เกาะตำแหน่งปกติ[The normally implanted placenta] ลอกตัวก่อนที่ทารกจะคลอดออกมา(1) พบประมาณ 1%ของการตั้งครรภ์ โดย 2ใน3 เป็นชนิดที่รุนแรง เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารก (2) พบมากที่สุดในช่วงอายุครรภ์ 24-26สัปดาห์ และเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนกำหนดถึง 10%(3) จึงจัดเป็นภาวะเร่งด่วนทางสูติศาสตร์ ที่ต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อความปลอดภัยของมารดาและทารก

Pathogenesis

สาเหตุของรกลอกตัวก่อนกำหนดนั้นยังไม่ทราบชัดเจน แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของเส้นเลือด เช่นการหดรัดตัว [vasospasm]ของเส้นเลือด, Poor trophoblastic invasion, Inadequate remodeling of uterine circulation นอกจากนี้อาจเกิดตามหลัง Sheering force จากabdominal trauma หรือ Acute decompression of uterus เช่นในกรณี Rupture of membrane ในรายที่เป็นครรภ์แฝดหรือน้ำคร่ำเยอะ[Polyhydramnios](3) ทำให้เลือดออกระหว่างชั้นdecidua และ placenta ส่งผลต่อพื้นที่แลกเปลี่ยนแก้สและสารอาหารระหว่างมารดาและทารก ดังนั้นหากกระบวนการนี้ดำเนินต่อไปจะทำให้เกิดภาวะfetal hypoxiaและfetal deathในที่สุด เช่นเดียวกับภาวะแทรกซ้อนของมารดาที่จะทำให้เสียเลือดและมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดจนเสียชีวิตได้

ภาพที่1: แสดงชนิดของรกลอกตัวก่อนกำหนด แบ่งตามพยาธิสภาพ[1]

ชนิดของรกลอกตัวก่อนกำหนดสามารถแบ่งออกได้หลายวิธี เช่น

แบ่งตามพยาธิสภาพ (ภาพที่1)

1. Concealed type : รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่ใต้ชั้นรก(internal hemorrhage)
2. Revealed type : รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด [external hemorrhage]

แบ่งตามระดับความรุนแรง

Class 0: ไม่มีอาการ [Asymptomatic]

วินิจฉัยหลังคลอด โดยจะพบ blood clot ที่รกด้านแม่

Class 1: ความรุนแรงน้อย [Mild]

• ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีเพียงเล็กน้อย
• กดเจ็บที่มดลูกเล็กน้อย
• สัญญาณชีพของมารดาและทารกปกติ ไม่มีภาวะ fetal distress

Class 2: ความรุนแรงปานกลาง [Moderate]

• ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือพบได้ปานกลาง
• กดเจ็บที่มดลูกชัดเจน มีการหดรัดตัวแบบ tetanic contraction
• สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง
• มีภาวะfetal distress
• Hypofibrinogenemia

Class 3: ความรุนเรงมาก [Severe]

• ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือพบแบบรุนแรง
• มดลูกหดเกร็งอย่างมาก
• มีภาวะช็อคของมารดา
• พบภาวะ hypofibrinogenemiaหรือcoagulopathy
• ทารกเสียชีวิต

Classification 0 หรือ 1 มักสัมพันธ์กับ partial, marginal separation

Classification 2 หรือ 3 สัมพันธ์กับ complete or central separation.

แบ่งตามตำแหน่งเลือดออก [ภาพที่2] (5)

ภาพที่ 2: แสดงตำแหน่งเลือดออกในภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด[5]

1. Retroplacental [A]: เลือดออกใต้ basal plate เกิดจากเส้นเลือดเล็กๆฉีดขาด จากการศึกษาพบว่า hematoma ขนาด 50mlขึ้นไปหรือการลอกตัวของรกมากกว่า50% สัมพันธ์กับ poor fetal outcome
2. Marginal subchorionic [B] : เลือดออกใต้ขอบ basal plate ทำให้ขอบรกยกขึ้นและขยายไปถึงใต้chorion
3. Preplacental [C] : พบได้น้อย และมักถูกจำกัดด้วยตำแหน่งของ umbilical cord
4. Intraplacenta [D]: เลือดออกบริเวณ intervillous space

แบ่งตามเวลาที่เกิด

1. Acute onset
2. Chronic onset

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)

 

Risk	Relative risk	Comment
Prior abruption	10-188	เพิ่มความเสี่ยงในครรภ์นี้ 20เท่า และหากมีประวัติ2ครรภ์ก่อนมีรกลอกก่อนกำหนด เพิ่มโอกาสเป็นซ้ำ 25%
Low birthweight	14
Preeclampsia	2.1-4	– ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของความดันโลหิต ควรต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดเนื่องจากอาจมีการดำเนินโรคต่ออย่างรวดเร็วและรุนแรง(1) – Expectant managementในกรณีpreeclampsia without severe feature พบรกลอกตัวได้ประมาณ 4%(7)
Chronic hypertension	1.8-3.0
Premature rupture of membrane	2.4-4.9	เกิดจาก Acute decompression
Smoking	1.4-1.9	เพิ่มความเสี่ยงแม้จะหยุดสูบบุหรี่ไปก่อนตั้งครรภ์ก็ตาม อีกทั้งยังมีการศึกษาพบความเสี่ยงสัมพันธ์กับปริมาณบุหรี่ที่สูบอีกด้วย
Increased age and parity	1.3-2.3	ความเสี่ยงเพิ่มในมารดาอายุมากและเป็นท้องหลัง
Chorioamnionitis	3.0	เพิ่มความเสี่ยงจากการอักเสบติดเชื้อ
Single umbilical artery	3.4	โดยเฉพาะครรภ์แฝดจากเทคโนโลยีเจริญพันธ์ (3)
Polyhydramnios	2-8	สัมพันธ์กับภาวะ Uterine distension และเกิด Acute decompression ทำให้มี Sheering force
Multifetal gestation	2-8
Abdominal trauma	–	เกิดจาก Sheering force ตามหลัง motor vehicle accident โดยมักพบในช่วง24ชั่วโมงแรก -Asymptomatic case ควรobserve อาการในโรงพยาบาลอย่างน้อย6ชั่วโมง –กรณีมีuterine contractionหรือvaginal bleeding ควรobserve อย่างน้อย24ชั่วโมง
Uterine leiomyoma	–	เพิ่มความเสี่ยงกรณีที่เป็นชนิดที่ใกล้ Endometriumหรืออยู่ที่ Placental site
Cocaine use	–	ควรมองหาการใช้ยาหรือสารที่มีผลให้ vasospasm อื่นๆด้วย

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยรกลอกตัวก่อนกำหนด อาศัยอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นหลัก อันได้แก่

• เลือดออกทางช่องคลอด :พบได้ 13-25%ของผู้ป่วย ปริมาณเลือดที่ออกไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค
• อาการปวดท้อง
• กดเจ็บที่มดลูก [Uterine tenderness]
• การหดตัวต่อเนื่องของมดลูก [Tetanic contraction]
• ความผิดปกติของการเต้นของหัวใจทารก ซึ่งเป็นอาการแสดงในช่วงต้นได้ เนื่องจากการลอกตัวของรกในช่วงแรก จะกระตุ้นการทำงานของ Catecholamine เกิดการหดรัดของเส้นเลือด ทำให้สำรองเอาเลือดจากรกและมดลูกซึ่งเป็นแหล่งหลักของทารก มาใช้กับอวัยวะสำคัญของมารดาคือ หัวใจและสมอง ส่งผลให้การเต้นของหัวใจทารกมีการเปลี่ยนแปลง(7)

แต่อย่างไรก็ตาม ไม่มีอาการหรืออาการแสดงใดที่มีความจำเพาะกับภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด อาจเลือกวิธีการอื่นเพื่อช่วยวินิจฉัย อีกทั้งบางครั้งอาจไม่เป็นไปตามทฤษฎี เช่น รกที่เกาะตำแหน่งด้านหลังหรือมีการลอกตัวไม่มาก อาจทำให้ไม่มีอาการปวดท้อง พบได้เพียงlow back pain หรือกรณีที่คิดถึงplacenta previa ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีเลือดออกทางช่องคลอด อาจเป็น painful bleeding ถ้ามีlabor pain ในช่วงนั้น

การตรวจคัดกรอง

ในปัจจุบันยังไม่มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเพาะต่อภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด แต่มีการศึกษาที่พบความสัมพันธ์ของ ความผิดปกติของ PAPP-A, AFP และInhibin-A จะเพิ่มความเสี่ยงของรกลอกตัวก่อนกำหนด แต่อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ยังไม่สามารถใช้คัดกรองได้ เนื่องจากมีความไวต่ำ(6)

การตรวจวินิจฉัยเพื่อประเมินความรุนแรง

เช่นเดียวกับผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น เช่น D-dimer หรือ fibrinogen level เนื่องจากจะมีภาวะ intravascular coagulation และ fibrinolysis ทั่วร่างกาย ทำให้ไม่สามารถใช้ผลเลือดค่าใดค่าหนึ่งเพื่อวินิจฉัย

แต่สามารถเจาะเลือดดูค่าการแข็งตัวของเลือดและการตรวจนับเม็ดเลือดเพื่อประเมินความรุนแรง หรือใช้เปรียบเทียบการดำเนินโรคในกรณีที่สงสัยหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ Disseminated intravascular coagulopathy[DIC] ดังแสดงในภาพที่ 3

 

Laboratory	Meaning	Normal value	Value in abruption
Fibrinogen	Fibrinogen level	400-650mg/100ml	Usually decreased
Fibrin degradation product/ D-Dimer	Fibrin and fibrinogen degradation product	<10ug/mL	Almost always elevated; most sensitive test
Platelet count	Number of platelet	140000/mm3	Usually decreased
PT	Clotting factor function	10-12sec	Normal to prolonged
PTT		24-38sec

 

Imaging

1. Ultrasound เป็นวิธีที่มีความไวต่ำ(8)ประมาณ 24% (1)เนื่องจากสีของเนื้อรกและเลือดที่ออกใหม่อาจแยกกันได้ยาก ไม่สามารถระบุตำแหน่งเลือดออกเล็ก ๆ อีกทั้งเลือดมักจะออกไปทางช่องคลอดมากกว่าอยู่บริเวณรอบรก แต่ภาพultrasoundที่บ่งชี้ลักษณะของรกลอกตัวก่อนกำหนดนั้น มีความจำเพาะสูง [92-96%](5)มักเห็นเป็นก้อนเลือดซึ่งมีความเข้มของภาพหลายระดับตามเวลาของเลือดที่ออก อาจเห็นลักษณะที่เรียกว่า loss of placental-myometrial interface หรือเห็นขอบรกยกขึ้น นอกจากนี้ยังมีการตรวจด้วย probe ultrasound โดยใช้probe กดลงที่ตำแหน่งเลือดออก จะมีความนุ่มและยืดหยุ่นกว่าเนื้อรกปกติ เรียกว่า “Jello effect”

ภาพที่ 4 แสดง marginal subchorionic hemorrhage

Pitfall จากภาพ ultrasound ที่พบได้ เช่น focal myometrial contraction หรือ chorioangioma ซึ่งสามารถใช้doppler study ดูinternal flow ซึ่งจะไม่พบใน hematoma

2. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ มักเลือกใช้ในกรณี trauma มีความไวสูงเกือบ100% ความจำเพาะ 56-86% (5) ลักษณะที่พบได้ เช่น ขอบรกยกตัวขึ้น ก้อนเลือดทำมุมแหลมกับผนังมดลูก เป็นต้น

3.ภาพ MRI จัดว่าเป็นวิธีที่มีความไวและความจำเพาะสูง ประมาณ100% มีประโยชน์สำหรับใช้แยกอายุของก้อนเลือด ซึ่งเป็นข้อได้เปรียบกว่าสองวิธีแรก แต่มีราคาแพง จึงไม่นิยมทำ

Complications

– Disseminated intravascular coagulation [DIC]

กลไกหลักเกิดจาก procoagulant consumption และส่งผลให้เกิด การกระตุ้น fibrinolysis ทำให้ ระดับของ fibrinogen และ D-dimer เพิ่มขึ้น มีความรุนแรงจนอาจถึงขั้นที่มารดาและทารกเสียชีวิตได้ ส่วนใหญ่มักเกิดจากรกลอกตัวก่อนกำหนดแบบ concealed type เนื่องจากความดันในโพรงมดลูกสูง ส่งผลให้ Tissue thromboplastin เข้าไปในเส้นเลือดดำใหญ่ที่ไปเลี้ยงบริเวณImplantation site

เนื่องจากยังไม่มีเกณฑ์คัดกรองภาวะDICที่ชัดเจน การตรวจพบการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติเช่น fibrinogen ที่ลดลง(บางการศึกษาแนะนำค่าที่ต่ำกว่า 250mg/dl (9) ) หรือ D-dimer ที่เพิ่มขึ้น ตามที่ได้กล่าวไปในภาพที่3 ช่วยบ่งชี้ภาวะDIC และใช้บอกความรุนแรงของโรคและprognosisของทารกได้ (10)

ภาพที่5 : แสดงกลไกการเกิดภาวะ Disseminated intravascular coagulopathy Intrapartum anti-disseminated intravascular coagulation therapy leading to successful vaginal delivery following intrauterine fetal death caused by placental abruption: A case report – Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Therapeutic-strategy-for-placental-abruption-and-uterine-atony-FDP-fibrinogen_fig2_270000659 [accessed 8 Nov, 2019]

– Hypovolumic shock

สาเหตุของhypovolemic shock อาจเป็นทั้ง bleeding ช่วงก่อนหรือหลังคลอดก็ได้ ควรระวังอย่างมากในชนิด concealed type เนื่องจากประเมินปริมาณเลือดได้ยาก

ส่วนในช่วงหลังคลอด ภาวะรกลอกก่อนกำหนด และDIC อาจทำให้เกิด เลือดออกที่ชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ใต้ต่อ serosa เรียกว่า Couvelaire uterus(11) หรือ uteroplacental apoplexy มดลูกจะหดรัดตัวไม่ดี[uterine atony] ส่งเสริมภาวะ postpartum hemorrhage และกลับมาสนับสนุนภาวะ DIC เกิดวนเป็นวงโคจรซ้ำ ทำให้อันตรายต่อมารดาและทารกมากขึ้น

ภาพที่ 6 : แสดง Couvelaire uterus[11]

– End organ injury

Acute kidney injury [AKI] : เกิดจากการรักษาภาวะตกเลือดช้าเกินไป แต่มักกลับมาเป็นปกติได้ถ้าได้รับสารน้ำ หรือส่วนประกอบของเลือดที่เหมาะสม

Pituitary failure/ Sheehan syndrome : ไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน แต่มักเกิดตามหลังภาวะตกเลือดที่รุนแรง ทำให้การสร้าง pituitary hormone ผิดปกติ อาการที่พบได้เช่น hypotension, tachycardia, hypoglycemia, lactation failure

Management

1. Resuscitation (12)

ปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดอาจไม่สัมพันธ์กับเลือดที่ออกจริง ควรอาศัยอาการและสัญญาณชีพเพื่อวางแผนการรักษา โดยมีหลักการคล้ายกับTrauma case ได้แก่

• Massive fluid therapy
• Infusion of albumin
• Hemostatic treatment เช่น intrauterine packing, bimanual compression, aortic compression
• Transfusion of blood component แนะนำให้สัดส่วน FFP : PRC = 1:1
• Close monitoring of vital signs and intravascular volume

2. Fetal cardiac activity assessment: อาจต้องอาศัยultrasoundช่วยระบุ เนื่องจาก external fetal monitoring อาจแสดง heart rate ของแม่ ในกรณีที่ทารกเสียชีวิตแล้ว

ภาพที่7: แสดงลักษณะของfetal monitor และ uterine hypertonus[1]

3. ช่องทางคลอด [Route of delivery] : ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดถือเป็นกรณีที่ควรยุติการตั้งครรภ์ และเป็นข้อห้ามในการยับยั้งการคลอด(1) โดยพิจารณาช่องทางคลอดตามภาวะของมารดาและทารก กล่าวคือ ถ้ามีภาวะที่ทารกเสี่ยงต่อการเสียชีวิต มารดาตกเลือดรุนแรง มีเลือดออกต่อเนื่อง หรือต้องใช้เวลานานในการคลอดทางช่องคลอด ควรพิจารณาผ่าตัดคลอด แต่ควรเฝ้าระวัง consumptive coagulopathy ต้องเตรียมสารน้ำและส่วนประกอบเลือดให้พร้อม อีกทั้งช่องทางการประเมินปัญหาการะแข็งตัวของเลือด โดยเฉพาะ fibrinogen level

ในกรณีทารกเสียชีวิต ควรพิจารณาคลอดทางช่องคลอดเป็นวิธีแรก ยกเว้นในบางกรณี เช่น มีเลือดออกปริมาณมากอย่างต่อเนื่อง

การหดรัดตัวของมดลูกในภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด มักเป็นลักษณะ hypertonic ทำให้การคลอดดำเนินไปอย่างรวดเร็ว อย่างไรก็ตามหากuterine contraction ปกติ สามารถใช้ standard dose oxytocin เพื่อส่งเสริมcontraction ได้ ส่วนmisoprostol ไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากมีside effect คือ tachysystole อาจเสี่ยงต่อมดลูกแตกได้

4. Expectant management

ภาวะรกลอกตัวนั้นอาจมีการดำเนินโรคที่รวดเร็วจนทำให้ทารกเสียชีวิต แม้จะcontinue fetal monitor ก็ไม่สามารถรับรองความปลอดภัยของทารกได้ อีกทั้งการยืดอายุครรภ์แม้จะมีประโยชน์กับทารกในแง่ของการเจริญเติบโต แต่ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดที่เกิดในอายุครรภ์น้อยอาจเป็นสาเหตุของภาวะน้ำคร่ำน้อย หรือที่เรียกว่า chronic abruption-oligohydramnios sequence [CAOS] โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยคือ 1. มีเลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่ได้มีสาเหตุจากรกเกาะต่ำหรือสาเหตุอื่นที่ชัดเจน 2.มีหลักฐานว่าปริมาณน้ำคร่ำปกติก่อนวินิจฉัยภาวะ CAOS 3. ตรวจพบน้ำคร่ำน้อย Amniotic fluid index น้อยกว่า 5ซม.{Elliott, 1998 #35} ซึ่งมีผลให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดและได้รับผลจากภาวะน้ำคร่ำน้อย เช่น fetal growth restriction, chorioamnionitis, cord compression, fetal distress จึงควรประเมินความเสี่ยงอย่างระมัดระวัง

Conclusion

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดจัดเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างเร่งด่วนและครบถ้วนเพื่อรักษาชีวิตของทั้งมารดาและทารก โดยเฉพาะจากภาวะช็อคจากการตกเลือด และ Disseminated intravascular coagulation [DIC] วินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงทางคลินิกเป็นหลักอีกทั้งเป็นภาวะที่แนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์เพราะมีการดำเนินโรคที่รวดเร็ว พิจารณาช่องทางการคลอดตามภาวะความเสี่ยงของมารดาและทารก ถ้าหากสามารถวินิจฉัยและรักษาได้เร็ว จะช่วยลด mortalityของทั้งมารดาและทารกได้(12)

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams obstetrics. 25 ed: McGraw-Hill Education; 2018.
2. Li Y, Tian Y, Liu N, Chen Y, Wu F. Analysis of 62 placental abruption cases: Risk factors and clinical outcomes. Taiwan J Obstet Gynecol. 2019;58(2):223-6.
3. Resnik R, Lockwood C, Moore T, Greene M, Copel J, Silver R. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 8 ed2019 6th October 2018.
4. Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, Skupski DW, Varner M, Saade G, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(2):272 e1- e9.
5. Fadl SA, Linnau KF, Dighe MK. Placental abruption and hemorrhage-review of imaging appearance. Emerg Radiol. 2019;26(1):87-97.
6. Ananth CV, Wapner RJ, Ananth S, D’Alton ME, Vintzileos AM. First-Trimester and Second-Trimester Maternal Serum Biomarkers as Predictors of Placental Abruption. Obstet Gynecol. 2017;129(3):465-72.
7. Shoopala HM, Hall DR. Re-evaluation of abruptio placentae and other maternal complications during expectant management of early onset pre-eclampsia. Pregnancy Hypertens. 2019;16:38-41.
8. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med. 2002;21(8):837-40.
9. Wang L, Matsunaga S, Mikami Y, Takai Y, Terui K, Seki H. Pre-delivery fibrinogen predicts adverse maternal or neonatal outcomes in patients with placental abruption. J Obstet Gynaecol Res. 2016;42(7):796-802.
10. Neiger R, Krohn HJ, Trofatter MO. Plasma fibrin D-dimer in pregnancies complicated by partial placental abruption. Tenn Med. 1997;90(10):403-5.
11. PS D, PU H, AS G. Couvelaire Uterus Due To Chronic Abruption With a Successful Pregnancy Outcome. JPGO. 2018;5.
12. Takeda J, Takeda S. Management of disseminated intravascular coagulation associated with placental abruption and measures to improve outcomes. Obstet Gynecol Sci. 2019;62(5):299-306.

Torch infection in pregnancy

นพ. ระพีพัฒน์ เอื้อกิจรุ่งเรือง
รศ. สุชยา ลือวรรณ

---

การติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์เป็นอีกหนึ่งปัจจัยที่ทำให้ morbidity และ mortality ในหญิงตั้งครรภ์สูงขึ้น รวมถึงทารกในครรภ์ด้วย โดยการติดเชื้อที่ส่งผลทั้งมารดาและทารกในครรภ์จะสามารถเกิดการติดเชื้อได้ทั้งในช่วง ระหว่างการตั้งครรภ์ (antepartum) ระหว่างระยะคลอด (intrapartum) และระยะหลังคลอด (postpartum)(1)

 

Specific Causes of Some Fetal and Neonatal Infections

• Antepartum
  • Transplacental
  • Viruses: varicella-zoster, Coxsackie, human parvovirus B19, rubella, cytomegalovirus, human immunodeficiency virus
  • Bacteria: listeria, syphilis, Borrelia
  • Protozoa: toxoplasmosis, malaria
• Ascending infection
  • Bacteria: group B streptococcus, coliforms
  • Viruses: herpes simplex
• Intrapartum
  • Maternal exposure
    • Bacteria: gonorrhea, chlamydia, group B streptococcus, tuberculosis, mycoplasmas
    • Viruses: herpes simplex, papillomavirus, human immunodeficiency virus, hepatitis B, hepatitis C
• External contamination
  • Bacteria: staphylococcus, coliforms
  • Viruses: herpes simplex, varicella zoster
• Postpartum
  • Human transmission: staphylococcus, herpes simplex virus
  • Respirators and catheters: staphylococcus, coliforms

 

---

 

TORCH infection หรือการติดเชื้อกลุ่ม TORCH เป็นการติดเชื้อไวรัสและโปรโตซัวที่สำคัญที่ส่งผลต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์เป็นอย่างมาก ประกอบด้วย

• T : Toxoplasmosis
• O : Other : Parvovirus B19, Zika virus, syphilis
• R : Rubella
• C : Cytomegalovirus
• H : Herpes simplex virus

Toxoplasmosis

---

เป็นการติดเชื้อโปรโตซัว Toxoplasma gondii โดยที่โปรโตซัวชนิดนี้มีพาหะหลัก(definite host)คือแมว และมีช่วงชีวิต 3 ระยะคือ

Tachyzoite : เป็นระยะที่มีการติดเชื้อในช่วงแรก เชื้อจะมีการแบ่งตัว (replicated) และแทรกตัว (invade) ผ่านรกทำให้เกิดการติดเชื้อในทารกได้

Bradyzoite : เป็นการติดเชื้อในระยะพัก (latent phase)

Sporozoite : เป้นระยะที่มีการติดเชื้อในพาหะ (host) จะตรวจพบ oocysts ได้ และสามารถทนต่อสิ่งแวดล้อมภายนอกได้

สาเหตุของการติดเชื้อ เกิดจากการรับประทานอาหารที่ไม่สุกและมี oocysts ของเชื้อเข้าไป หรือเกิดจากการสัมผัสอุจจาระของแมวที่มีการติดเชื้อ

ระบาดวิทยาของโรค

อัตราการเกิดโรคอยู่ที่ประมาณ 0.8-10 รายต่อ 10,000 ประชากร(2) ความชุกของการติดเชื้อของทารกในครรภ์ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ โดยอายุครรภ์ที่ 13 สัปดาห์พบการติดเชื้อร้อยละ 6 ที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์พบการติดเชื้อร้อยละ 45 และที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์พบการติดเชื้อร้อยละ 72 แต่ทารกที่ติดเชื้อตั้งแต่อายุครรภ์น้อยจะเกิดความรุนแรงของโรคมากกว่า(3)

อาการทางคลินิก (clinical manifestation)

หญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์มักไม่แสดงอาการในการติดเชื้อช่วงแรก บางรายหญิงตั้งครรภ์อาจมีอาการไข้ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ตุ่มผืน (maculopapular rash) หรือต่อมน้ำเหลืองโตได้ (lymphadenopathy)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด แต่ไม่เพิ่มภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction) ทารกที่เกิดมาอาจมีปัญหาน้ำหนักตัวน้อย ตับม้ามโต (hepatospleenomegaly) ตัวเหลือง (jaundice) หรือซีดได้ ทารกที่ติดเชื้อจะมีลักษณะอาการแสดงที่เด่นชัด 3 ประการคือ

1.Chorioretinitis 2. Intracranial calcifications 3. Hydrocephalus

การวินิจฉัย (diagnosis)

การตรวจหาการติดเชื้อโปรโตซัวชนิดนี้จากสารคัดหลั่งได้ยาก ในปัจจุบันใช้การตรวจ IgG และ IgM เพื่อบ่งบอกสถานะการติดเชื้อของหญิงตั้งครรภ์ได้ โดย

IgM จะมีค่า titer ที่สูงขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อภายใน 10 วันแรก และจะค่อยลดลงจนไม่สามารถตรวจได้เมื่อการติดเชื้อผ่านไป 3-4 เดือน แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจตรวจพบค่า titer ได้จบถึง 1 ปี

IgG จะมีค่า titer ที่สูงขึ้นในช่วง 1-2 สัปดาห์แรกหลังการติดเชื้อ และจะมีค่า titer สูงที่สุดในช่วง 1-2 เดือนแรก จากนั้น IgG จะคงอยู่ไปตลอด นอกจากนั้นยังมีการใช้ avidity test ในการประเมินระดับ IgG ด้วย โดยหากค่า avidity test ต่อ IgG นั้นมีระดับต่ำจะสัมพันธ์กับ acute infection หากค่า avidity test มีค่าสูง หมายถึงการติดเชื้อน่าจะผ่านมาอย่างน้อย 3-5 เดือนแล้ว

IgA และ IgE ใช้ร่วมในการประเมิน โดยค่า titer จะเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่มีการติดเชื้อใหม่

หากสงสัยการติดเชื้อของทารกในครรภ์ การตรวจจำเป็นจะต้องใช้วิธี DNA amplification techniques จากน้ำคร่ำหรือเลือดของทารกในครรภ์ ร่วมกับการใช้ การตรวจคลื่นความถี่สูงในการประเมินร่วมด้วย(4)

การดูแลรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกรองสำหรับการติดเชื้อ toxoplasmosis ยกเว้นในกลุ่มผู้ติดเชื้อ HIV หรือผู้ที่อาศัยในเขตที่มีการเกิดโรคเยอะ โดยที่จะคัดกรอง IgG ก่อนการตั้งครรภ์

การรักษาให้เพื่อเป้าหมายในการลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์ โดยยาที่ให้คือ spiramycin หากทารกได้รับการวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อแล้ว มีการศึกษาโดยให้ยาpyrimethamine, sulfonamides, และ folinic acid เพื่อลดจำนวนโปรโตซัว แต่ผลการรักษานั้นยังไม่แน่ชัด ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนสำหรับการป้องกันการติดเชื้อโปรโตซัวนี้(5)

 

Parvovirus B19

---

เป็นการติดเชื้อไวรัสชนิด single-stranded DNA โดยในคนทั่วไปจะทำให้เกิดโรค fifth disease หรือ erythema infectiosum โดยเชื้อนี้จะเข้าไปเจริญในเซลล์ที่มีการเจริญเร็ว โดยเฉพาะ erythrocyte precursors ทำให้เกิดภาวะซีดได้ โดยเฉพาะทารกในครรภ์ โดยการแพร่กระจายของเชื้อจะแพร่กระจายผ่านสารคัดหลั่ง(1)

อาการแสดงทางคลินิก

ร้อยละ 20-30 ของหญิงตั้งครรภ์จะไม่มีอาการแสดงให้เห็น กลุ่มที่มีอาการแสดงจะมีอาการไข้ ปวดศีรษะ ปวดเอยกล้ามเนื้อ (flulike symptom) ในช่วงแรกจากนั้นจะเริ่มมีผื่นขึ้นบริเวณใบหน้า (slapped cheek) บางรายอาจมีอาการผื่นตามลำตัวหรือข้ออักเสบได้

ทารกมีโอกาสติดเชื้อไวรัสนี้ได้ถึง 1 ใน 3 ของมารดาที่ติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งส่งผลให้เกิดการแท้ง ทารกบวมน้ำ(nonimmune hydrops)และ ทารกตายคลอดได้(stillbirth)(6)

การวินิจฉัย

การตรวจ IgG และ IgM ใช้ในการบ่งบอกสถานะของหญิงตั้งครรภ์(6) นอกจากนั้นยังเป็นอีกปัจจัยในการติดตามทารกในครรภ์ที่มีโอกาสติดเชื้อได้ด้วย ดังแสดงในภาพ

แต่การตรวจ IgM จะเริ่มพบได้หลังจากเกิดการติดเชื้อไปแล้ว 7-10 วัน และจะคงอยู่ประมาณ 3-4 เดือน ส่วน IgG จะเริ่มตรวจได้หลังจาก IgM มีการสร้างไม่นานนัก

ปัจจุบันมีการตรวจ viral DNA โดยวิธี PCR ในหญิงที่มีอาการสงสัยการติดเชื้อไวรัสนี้ได้

การตรวจทารกในครรภ์สามารถส่ง viral DNA จาก amniotic fluid หรือ fetal blood จากการทำ cordocentesis ก็ได้(7)

การดูแลรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่จำเพาะต่อโรค แต่หากตรวจพบหญิงตั้งครรภ์มีการติดเชื้อ ควรได้รับการดูแลโดยการทำ ultrasound เพื่อติดตามค่า MCA PSV เพื่อดูภาวะซีดของทารกในครรภ์ทุกๆ 2 สัปดาห์จนครบ 10 สัปดาห์หลังการติดเชื้อ หากทารกมีภาวะซีดจากการติดเชื้อจะมีข้อบ่งชี้ในการให้เลือดผ่านทางสายสะดือ (fetal transfusion)

การป้องกัน (prevention)

ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนสำหรับการป้องกันไวรัสชนิดนี้ รวมถึงยาต้านไวรัสที่ใช้ในการรักษาเฉพาะโรคด้วย แนะนำให้อยู่ห่างจากผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อนี้

 

Syphilis(8)

---

ซิฟิลิส เกิดจากการติดเชื้อ Treponema pallidum เป็นแบคทีเรียชนิดเกลียว สามารถติดเชื้อจากมารดาไปยังทารกได้โดยการแพร่ผ่านรกโดยตรง และขณะคลอดทางช่องคลอดที่มีรอยโรค

อาการแสดงของซิฟิลิส

แบ่งเป็นระยะต่าง ๆ ดังนี้

ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis) หลังจากได้รับเชื้อจะมีระยะฟักตัวจนเกิดแผล 3 – 90 วัน และจะมีอาการแสดงคือ มีแผลที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก บริเวณที่เชื้อเข้าสู่ร่างกาย ลักษณะเป็นแผลริมแข็งสีแดง ตุ่มแข็ง ไม่เจ็บ ขอบยกนูน พื้นแผลเรียบ ไม่มีเลือดออกก่อนจะเกิดแผล มักจะไม่มีหนองที่แผล มักพบต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการหายไปได้เองใน 2-8 สัปดาห์

ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis) เกิดตามหลังระยะปฐมภูมิประมาณ 4-10 สัปดาห์(หลังจากเกิดแผลริมแข็ง) มีเชื้อปริมาณสูงแพร่ไปทั่วร่างกาย และส่งผลกระทบต่อหลาย ๆ อวัยวะ อาการสำคัญคือมีผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกายแบบ diffuse macular rash และฝ่ามือและฝ่าเท้าแบบ target-like lesions ต่อมน้ำเหลืองโตทั่ว ๆ

ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis) แบ่งเป็น 2 ระยะ

1. ระยะแฝงช่วงต้น(Early latent syphilis) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมาน้อยกว่า 1 ปี
2. ระยะแฝงช่วงปลาย(Late latent syphilis/latent syphilis of unknown duration) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมากกว่า 1 ปี หรือไม่ทราบเวลาที่แน่นอนในการติดเชื้อ ในระยะแฝงช่วงปลายจะไม่ถ่ายทอดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ในสตรีตั้งครรภ์สามารถถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกได้

ซิฟิลิสระยะตติยภูมิ (tertiary or late syphilis) พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์ พบหลังจากระยะปฐมภูมิ ประมาณ 3-10 ปี หรืออาจช้ากว่านี้ ในระยะนี้จะตรวจพบรอยโรคที่ผิวหนัง เยื่อบุ กระดูก ข้อต่อ เอ็น กล้ามเนื้อ ตับ ม้าม มีการทำลายของระบบประสาท(neurosyphilis) และระบบหัวใจหลอดเลือด(vascular syphilis) และอวัยวะอื่น ๆ

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ร่วมกับประวัติและการตรวจร่างกาย

• ตรวจหาเชื้อ Treponema pallidum นำน้ำเหลืองจากแผลไปส่องด้วยกล้อง dark field microscope
• การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ(nontreponemal test) ได้แก่ Venereal disease research laboratory (VDRL) และ Rapid plasma reagin (RPR) มีความจำเพาะต่ำ แต่ใช้ในการคัดกรองและติดตามผลการรักษา บอกค่าเป็น titer โดยทั่วไปในระยะทุติยภูมิค่ามักจะมากกว่า 1:32
• การทดสอบแอนติบอดีที่จำเพาะ(treponemal test) ได้แก่ fluorescent treponemal-antibody absorption tests(FTA-ABS), microhemagglutination assay for antibodies to T.pallidum (MHA-TP) หรือ Treponema pallidum passive particle agglutination (TPPA/TPHA) test, Treponama pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA), และ Chemiluminescence immunoassay (CIA) ใช้ในการทดสอบเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ให้ผลบวกได้นานหลังการรักษาแล้ว จึงไม่ใช้ในการติดตามการรักษา

การรักษา(9)

ซิฟิลิสช่วงต้น(Early infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และ ระยะแฝงช่วงต้น

• Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM ครั้งเดียว (ให้แบ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกข้างละ 1.2 ล้านยูนิต และอาจลดอาการปวดจากการฉีด โดยผสมกับ 1%lidocaine ที่ไม่มี epinephrine จำนวน 0.5- 1ml) กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization หรือ
• Ceftriaxone 1-2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน หรือ
• Erythromycin sterate 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหารนาน 14 วัน

Erythromycin ให้ผลการรักษาต่ำ ผ่าน blood brain barrier และ placental barrier ได้ไม่ดี ทารกต้องได้รับการตรวจเลือด และติดตามดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด (CDC 2015 ไม่แนะนำให้ใช้ erythromycin แล้ว)

ซิฟิลิสช่วงปลาย(Late infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย ซิฟิลิสตติยภูมิ ซิฟิลิสระบบหัวใจและหลอดเลือด ยกเว้นซิฟิลิสระบบประสาท

• Benzathine penicillin G รวม 7.2 ล้านยูนิต, แบ่งให้ 3 ครั้ง ครั้งละ 2.4 ล้านยูนิต IM ห่างกันครั้งละ 1 สัปดาห์กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization

ซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) และซิฟิลิสที่เข้าดวงตา(ocular syphilis/uveitis)

• Aqueous crystalline penicillin G 3-4 ล้าน ยูนิต IV ทุก 4 ชั่วโมง (18-24 ล้านยูนิตต่อวัน) นาน 10 – 14 วัน หรือใช้ตำรับรอง
• Procaine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM วันละครั้ง ร่วมกับ Probenecid 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้ง นาน 10–14 วัน
• Ceftriaxone 2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน (ข้อมูลการใช้จำกัด ในสตรีตั้งครรภ์ และนำให้ใช้วิธี desensitization ในกรณีที่แพ้ penicillin)

 

Zika virus(1)

---

เป็นการติดเชื้อไวรัส RNA ในวงศ์ Flavivirdae ซึ่งมีพาหะหลัก (definite host) คือยุง นอกจากนั้นยังสามารถติดเชื้อจากสารคัดหลั่งทางเพศสัมพันธุ์ได้ด้วย

อาการแสดงทางคลินิก

ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ Zika virus มักไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเล็กน้อยเช่น ผื่น ไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามข้อ หรือ เยื่อบุตาอักเสบได้ ในช่วงแรกของการติดเชื้อ เชื้อไวรัสสามารถตรวจพบได้จากเลือดของผู้ป่วยและเชื้อจะคงอยู่อย่างน้อยสัปดาห์ถึงเดือน ทารกที่ติดเชื้อ

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยจะใช้การตรวจหสารพันธุกรรม RNA ของเชื้อจากเลือดหรือปัสสาวะของผู้ป่วย ส่วนการตรวจ IgM antibody assays สามารถใช้ตรวจได้แต่อาจให้ผลบวกในการติดเชื้อไวรัสตัวอื่นในวงศ์ Flavivirus ได้

ในปัจจุบันหญิงตั้งครรภ์ไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจคัดกรองทุกราย แต่ควรได้รับการตรวจคัดกรองในรายที่มีการเดินทางไปในเขตที่มีการแพร่ระบาดของเชื้อ Zika virus

การดูแลรักษาและการป้องกัน

ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่จำเพาะต่อโรค รวมทั้งวัคซีนในการป้องกันการติดเชื้อเช่นกัน

 

Rubella หรือ German measles(1)

---

หัดเยอรมัน (rubella) เป็น RNA togavirus การติดเชื้อในหญิงไม่ตั้งครรภ์ไม่มีความสำคัญมากนัก แต่หากเกิดการติดเชื้อช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (14 สัปดาห์แรก)จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรและทารกในครรภ์มีความพิการชนิดรุนแรงไวรัสนี้แพร่กระจายผ่านสารคัดหลั่งของ จมูกและคอ หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภูมิต้านทานหากสัมผัสกับ สารคัดหลั่งจะมีอัตราการติดเชื้อถึงประมาณร้อยละ 80 ใน ปัจจุบันประเทศพัฒนาแล้วอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ หัดเยอรมันระหว่างตั้งครรภ์ลดลงเพราะมีการสร้างภูมิ ต้านทานด้วยวัคซีนแก่หญิงวัยเจริญพันธุ์ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์

อาการแสดงทางคลินิก

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อ อาการมักไม่รุนแรงเช่น ไข้ ผื่นชนิด maculopapular กระจายทั่ว ๆ โดยเริ่มจากใบหน้าลามสู่ลำตัวและแขนขา ปวดตามข้อ ข้ออักเสบ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณหัวและคอโต เยื่อบุตาอักเสบอีกประมาณครึ่งหนึ่งของหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อจะไม่มีอาการ

เมื่อมีการติดเชื้อจะมีระยะฟักตัวประมาณ 12 ถึง 23 วัน โดยทั่วไปภาวะเลือดมีไวรัส (viremia) จะเกิดประมาณ 1 สัปดาห์ก่อนผู้ป่วยแสดงอาการ ระยะแพร่เชื้อจะเกิดในช่วงภาวะเลือดมีไวรัส ได้แก่ 1 สัปดาห์ก่อนมีอาการ จนถึง 5 ถึง 7 วันหลังเริ่มมีผื่น

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยใช้การตรวจวิเคราะห์วิทยาเซรุ่ม (serology) ดังนี้

• ตรวจหาระดับ IgM antibody ด้วยวิธี enzymelinked immunoassay ซึ่งเริ่มพบ 4 ถึง 5 วันหลังจากเริ่มมีอาการแสดงทางคลินิกและคงอยู่จนถึงประมาณ 6 สัปดาห์หลังจากผื่นเริ่มขึ้น แต่สิ่งที่ต้องระวังคือระดับ IgM antibodyนี้ สามารถเพิ่มขึ้นได้เล็กน้อยอย่างชั่วคราวเมื่อมีการรับเชื้อใหม่ (reinfection)
• ตรวจหาระดับ IgG antibody ซึ่งมีระดับสูงสุดหลังจากเกิดผื่นประมาณ 1 ถึง 2 สัปดาห์ การเพิ่มขึ้นของระดับ antibody อย่างรวดเร็วนี้อาจก่อให้เกิดความซับซ้อนในการวินิจฉัยเว้นแต่ได้เจาะเก็บเลือดครั้งแรกภายใน 2 ถึง 3วันหลังจากเริ่มมีผื่นร่วมด้วย แต่หากไม่มีผลเลือดช่วง 2 ถึง 3วันหลังจากเริ่มมีผื่น การตรวจพบ IgG antibody ไม่สามารถแยกโรคระหว่างการติดเชื้อเฉียบพลันกับการมีอยู่แล้วของภูมิต้านทานได้
• การทดสอบ IgG ที่มีมาก (avidity) โดยหากพบว่ามีระดับสูงแสดงว่าการติดเชื้อที่เกิดขึ้นเกิดมานานอย่างน้อย 2 เดือนที่ผ่านมา
• การแยกเชื้อไวรัส หัดเยอรมัน จากปัสสาวะ เลือด ของเหลวจากบริเวณจมูกร่วมคอ (nasopharynx) และน้ำไขสันหลัง (spinal fluid) ซึ่งพบเป็นระยะเวลาได้ถึง 2 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีผื่น

ผลกระทบต่อทารกในครรภ์

การติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมันในครรภ์ทำให้ทารกในครรภ์เกิดความพิการอย่างรุนแรงโดยจะสูง ที่สุดหากหญิงตั้งครรภ์มีการติดเชื้อขณะอายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์แรก (ประมาณร้อยละ 90)(10) จากนั้นจะลดลงเรื่อย ๆ ประมาณร้อยละ 54 และ 25 หากหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อช่วง อายุครรภ์ 13-14 สัปดาห์และช่วงสิ้นสุดไตรมาสที่สอง ตามลำดับ

แนวทางการรักษาและการป้องกัน

ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาอย่างจำเพาะสำหรับการติดเชื้อหัดเยอรมัน

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสผู้ป่วยที่มีไข้หรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อ บุคคลใกล้ชิดที่ต้องสัมผัสผู้ป่วยแนะนำให้ป้องกันเชื้อโรคแพร่กระจายทางละอองเสมหะ และการสัมผัสเยื่อบุตา เยื่อบุปากและจมูก โดยการสวมผ้าปิดปากประมาณ 7 วันหลังเกิดผื่นเพื่อป้องกันการกระจายโรค

การป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) ทำได้โดยแนะนำให้ฉีดวัคซีนแก่หญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกรายที่ยังไม่มีภูมิและไม่ตั้งครรภ์(11) ปัจจุบันวัคซีนที่ใช้คือ วัคซีน MMR เนื่องจากวัคซีนเป็นชนิดเชื้อมีชีวิต (attenuated live virus) หญิงที่ได้รับการฉีดวัคซีนต้องมีการคุมกำเนิดเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์เป็นเวลา 1 เดือนหลังได้รับ

Cytomegalovirus(1)

---

CMV เป็นไวรัสชนิด DNA มีรายงานในประเทศพัฒนาแล้วพบว่าร้อยละ 0.2 ถึง 2.2 ของทารกแรกเกิดมีการ ติดเชื้อนี้(12) สำหรับประเทศไทยยังไม่มีรายงานอุบัติการณ์ทารกแรกเกิดติดเชื้อนี้แน่ชัด เมื่อมีการติดเชื้อจะตรวจพบไวรัสได้ ในสารคัดหลั่งทุกชนิดของร่างกาย ดังนั้นจึงแพร่กระจายเชื้อ ระหว่างบุคคลผ่านได้จากการสัมผัสสารคัดหลั่ง

เมื่อมีการติดเชื้อไวรัส CMV ครั้งแรกเชื้อจะซ่อนตัวอยู่ใน ร่างกายอย่างสงบ (latent) แต่สามารถถูกกระตุ้นให้กระจายเชื้อไวรัสออกได้อีกเป็นครั้งคราวคล้ายเชื้อไวรัสกลุ่มเริม โดยการกระตุ้นให้กระจายเชื้ออีกครั้งซึ่งเกิดได้แม้มีระดับ IgG antibody อยู่ในระดับสูงดังนั้นการตรวจพบ ว่าหญิงตั้งครรภ์มี IgG antibody แล้วก็ไม่สามารถป้องกันการกลับมาใหม่ (recurrence) การปลุกฤทธิ์คืน (reactivation) การติดเชื้อซ้ำ (reinfection) และไม่สามารถลดการติดเชื้อของทารกในครรภ์ตลอดจนทารกแรกเกิดได้อย่างสิ้นเชิง ยิ่งไปกว่านั้นการปลุกฤทธิ์คืนของโรคมักไม่มีอาการแต่ยังคงสามารถกระจายเชื้อต่อได้หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภูมิต้านทานหากเกิดการติดเชื้อแบบปฐมภูมิ (primary infection) ระหว่างการตั้งครรภ์มีความเสี่ยงสูงสุดที่ทารกในครรภ์จะมีการติดเชื้อ โดยพบทารกติดเชื้อ CMVตั้งแต่กำเนิดประมาณร้อยละ 25 ถึง 60 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อปฐมภูมิ โดยพบประมาณร้อยละ36, 40 และ 65 เมื่อมีการติดเชื้อในไตรมาสที่หนึ่ง สองและสามตามลำดับ สำหรับการติดเชื้อซ้ำพบทารกติดเชื้อ CMV ตั้งแต่กำเนิด ร้อยละ 0.15 ถึง 1

อาการแสดงทางคลินิก

หญิงตั้งครรภ์ภูมิคุ้มกันปกติส่วนใหญ่ไม่มีอาการ เพียงประมาณร้อยละ 10 ถึง 15 อาจมีอาการคล้ายกลุ่มอาการ mononucleosis ได้แก่ ไข้ คออักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโตและข้ออักเสบได้ ในขณะที่หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunocompromise) อาจมีอาการที่รุนแรงขึ้นได้

ทารกที่ติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดส่วนใหญ่ไม่มีอาการแสดง เพียงร้อยละ 10 แสดงอาการตามระบบได้แก่ ตัวเหลือง ตับม้ามโต จุดเลือดออกขนาดเล็กในชั้นผิวหนัง (petechiae) ผื่นจ้ำเขียวบนผิวหนัง (purpuric rash) เจริญเติบโตในครรภ์บกพร่อง (intrauterine growth retardation) น้ำหนักตัวน้อย หายใจลำบาก (respiratory distress) การอักเสบของคอรอยด์และเรตินา (chorioretinitis) ระดับความสามารถทางสมองและประสาทสั่งการบกพร่อง(mental and motor retardation) และ ภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก (hemolytic anemia)

การวินิจฉัย

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกกรองในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย เว้นสงสัยการติดเชื้อ เช่น ตรวจพบลักษณะผิดปกติของทารกในครรภ์จากภาพคลื่นเสียงความถี่สูง หรือ หญิงตั้งครรภ์มีอาการคล้าย mononucleosis

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อมี ดังนี้

• การตรวจวิเคราะห์ CMV IgG antibody ในเลือดของหญิงตั้งครรภ์ 2 ครั้ง คือช่วง เฉียบพลัน (acute) และช่วงพักฟื้น (convalescent) ตรวจระดับ CMV IgM antibody มีความแม่นยำน้อยเนื่องจากไม่สามารถช่วยวินิจฉัยระยะเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับภูมิต้านทานได้อย่างถูกต้อง ระดับ CMV IgM อาจเพิ่มสูงขึ้นได้ นานมากกว่า 1 ปี และพบได้ช่วงการปลุกฤทธิ์คืนหรือการติดเชื้อซ้ำโดยเชื้อสายพันธุ์ใหม่
• การตรวจระดับ specific CMV IgG avidity มีประโยชน์อย่างมากในการยืนยันการติดเชื้อแบบปฐมภูมิ ระดับ anti-CMV IgG avidity สูง บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อแบบปฐมภูมิ ของหญิงตั้งครรภ์มาก่อนหน้าการเก็บเลือดตรวจมากกว่า 6 เดือน
• การเพาะเชื้อไวรัสมีส่วนช่วยได้ แต่ใช้เวลาอย่างน้อย 21 วันในการรายงานผลว่าเพาะเชื้อไม่ขึ้น
• วิธีตรวจมาตรฐานเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิด ได้แก่การเพาะเชื้อไวรัส การตรวจ CMV nucleic acid amplification จากน้ำคร่ำซึ่งมีความไวร้อยละ 70 ถึง 99 โดยความไวสูงสุดเมื่อทำการเจาะเยื่อถุงน้ำคร่ำ (amniocentesis) เพื่อเก็บน้ำคร่ำอย่างน้อย 6 สัปดาห์หลังหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อ แต่อย่างไรก็ตามหากได้ผลลบไม่ สามารถตัดการติดเชื้อของทารกในครรภ์ได้ทั้งหมด และอาจต้องเจาะซ้ำหากสงสัยการติดเชื้อมากหรือการเจาะหลอด เลือดสายสะดือ (cordocentesis) เพื่อนำเลือดทารกตรวจ CMV Ig M antibody หรือเพาะเชื้อไวรัสตรวจ CMV nucleic acid amplification

การดูแลรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนในการป้องกันการติดเชื้อนี้ ในคนไข้ที่มีการติดเชื้อในปัจจุบันจะเป็นการรักษาตามอาการ ยังไม่มียที่ใช้จำเพาะ มีงานวิจัยที่ศึกษาการใช้ยา ganciclovir กินและ valacyclovir แบบฉีด พบว่าได้ผลดีต่อทารกในครรภ์ แต่ในปัจจุบันยังไม่มีข้อเสนอแนะที่ชัดแจนในการใช้ยารักษา(13)

Herpes simplex virus

---

เกิดจากการติดเชื้อ Herpes simplex virus ซึ่งมี 2 ชนิด ชนิดที่ 1 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณปาก หรือลำตัวเหนือสะดือ ชนิดที่ 2 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก โดยที่ เชื้อ herpes simplex virus ชนิดที่ 1 จะมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อทางเพศสัมพันธุ์น้อยกว่าชนิดที่ 2 รวมทั้งในผู้ป่วยใหม่ที่มีการติดเชื้อ herpes simplex virus มักเกิดจากเชื้อชนิดที่ 1 มากกว่าด้วย

อาการแสดงทางคลินิก

• การติดเชื้อปฐมภูมิ(first episode primary infection) คือการติดเชื้อครั้งแรก โดยไม่มีหลักฐานว่าเคยติดเชื้อมาก่อน ระยะฟักตัว 6-8 วัน มีไข้อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย และมีตุ่มน้ำเจ็บคัน อาการหายเองได้ใน 2-4 สัปดาห์
• first episode non-primary infection คือ มีอาการครั้งแรก แยกเชื้อเริมได้จากรอยโรค แต่มี antibody ต่อเชื้อเริมคนละสายพันธุ์ ช่วยให้อาการไม่รุนแรง
• การติดเชื้อซ้ำ(Reactivation หรือ Recurrence) อาการค่อนข้างน้อย หายเร็วกว่า มักเป็นบ่อยในช่วง 1 ปีแรกของการติดเชื้อเริม

การติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

สามารถเกิดการติดเชื้อได้จาก 3 ทางคือ

• ติดเชื้อจากรอยโรคบริเวณอวัยวะเพศในระหว่างคลอด รวมถึงการที่เชื้อมีการกระจายเข้าสู่โพรงมดลูกหลังมีน้ำเดิน ร้อยละ 85
• ติดเชื้อระยะหลังคลอด พบได้น้อย ร้อยละ 10
• ติดเชื้อขณะอยู่ในครรภ์ ร้อยละ 5

อัตราการติดเชื้อสู่ทารกพบ 0.5-1 ใน 10000 ทารกแรกคลอด โดยที่ทารกที่มีการติดเชื้อ ร้อยละ 40 จะมีการติดเชื้อเฉพาะที่ เช่น ตา ผิวหนัง หรือปาก เป็นต้น ต่อมาจะเกิด encephalitis ร้อยละ 30 และสุดท้ายจะเกิดการติดเชื้อทั่วร่างกาย ร้อยละ 32

การวินิจฉัย(8, 9)

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกรอบเชื้อ herpes ในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย หากมีอาการจึงจะมีการตรวจเพิ่มเติม โดยเอาสารคัดหลังบริเวณที่มีรอยโรคไปทำการตรวจ PCR หรือเพาะเชื้อ โดย PCR มีความไวมากกว่าการเพาะเชื้อ

การตรวจ serological assay สามารถใช้ได้ โดย IgG จะตรวจพบหลังมีการติดเชื้อครั้งแรกภายใน 1-2 สัปดาห์

การดูแลรักษา

สำหรับการติดเชื้อและมีอาการครั้งแรก

• Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
• Valacyclovir 1 g รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 7–10 วัน

กรณีการติดเชื้อซ้ำ

• Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
• Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
• Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 2 วัน หรือ
• Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน หรือ
• Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง นาน 5 วัน

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ลดโอกาสที่จะต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ โดยลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรค ให้ยาดังนี้ (แนะนำให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์)

• Acyclovir 400 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวัน หรือ
• Valacyclovir 500 mg รับประทาน 2 ครั้งต่อวัน

เอกสารอ้างอิง

1. Williams JW. infectious disease. 2013(64):1239.
2. JP D. Sources of Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Until rates of congenital toxoplasmosis fall, control measures are essential. BMJ 321:127. 2000.
3. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) Study Group. a metaanalysis of individual patients’ data Lancet. 2007;369:115.
4. Sterkers Y PF, Albaba S, et al. Novel interpretation of molecular diagnosis of congenital toxoplasmosis according to gestational age at the time of maternal infection. J Clin Microbiol. 2012;3944, 2012.
5. Hotop A HH, Gross U. Efficacy of rapid treatment initiation following primary Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2012.
6. Bonvicini F PC, Salfi NC, et al. Gestational and fetal outcomes in B19 maternal infection: a problem of diagnosis. J Clin Microbiol. 2011;49(10):3514.
7. Weiffenbach J BR, Gloning KP, et al. Serological and virological analysis of maternal and fetal blood samples in prenatal human parvovirus B19 infection. The Journal of infectious diseases. 2012;205(5):782.
8. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. sexual transmitted disease. Williams obstetrics 24th edition. 2013.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2015. 2015;64(RR-03):1-137.
10. Zimmerman LA RS. Rubella (German measles). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edNew York, McGraw-Hill. 2012.
11. Coonrod DV JB, Boggess KA, et al. The clinical content of preconception care: infectious diseases in preconception care. American journal of obstetrics and gynecology. 2008.
12. Kenneson A CM. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol 2007(17:253).
13. Kimberlin DW LC, Sanchez PJ, et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr 2003.

 

 

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์
(Basic life support and Advance cardiac life support in pregnancy)

พญ. พรรณรัตน์ ขุนทอง
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

---

 ที่มาและความสำคัญ

ภาวะหัวใจหยุดเต้นในหญิงตั้งครรภ์เป็นภาวะที่ค่อนข้างท้าทายความสามารถของผู้ดูแลเนื่องจากมีข้อแตกต่างบางอย่างที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษที่ต่างจากบุคคลทั่วไป เช่น การดูแลทั้งหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ เป็นต้น ดังนั้นผู้ดูแลควรจะมีความรู้ความเข้าใจเพื่อทำการดูแลได้อย่างถูกต้อง โดยนิยามของการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์คือการเสียชีวิตขณะตั้งครรภ์รวมไปถึงการเสียชีวิตหลังจากคลอดลูกหรือการยุติการตั้งครรภ์ภายใน42วัน(2) อัตตราภาวะหัวใจหยุดเต้นของหญิงตั้งครรภ์ในประเทศสหรัฐอเมริกาประมาณ1:12000 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มาโรงพยาบาลเพื่อคลอดลูก(3) และพบว่าอัตราการเสียชีวิตเพิ่มสูงขึ้นจาก7.2รายต่อ100,000รายของการเกิดมีชีพในปีค.ศ.1987เป็น17.8รายต่อ100,000รายของการเกิดมีชีพในปีค.ศ.2009(4)เนื่องหญิงตั้งครรภ์ในปัจจุบันมักมีความเสี่ยงที่สูงขึ้น ดังนั้นจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่เราต้องมีความรู้ความเข้าใจและทักษะการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์

การเปลี่ยนแปลงในหญิงตั้งครรภ์

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ในภาวะหัวใจหยุดเต้นได้อย่างถูกต้องนอกจากการทราบถึงวิธีการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงแล้ว เราควรมีความเข้าใจเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของระบบร่างกายของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งในที่นี้จะขอกล่าวถึงระบบที่มีความคัญอันได้แก่ การทำงานของระบบหลอดเลือดและหัวใจ การหายใจ ไต และมดลูก

หัวใจและหลอดเลือด

Cardiac outputเพิ่มขึ้นประมาณ 30-50% เนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของstroke volumeและheart rateในขณะตั้งครรภ์(5, 6) นอกจากนี้ยังมีการลดลงของsystemic vascular resistance อันเนื่องมาจากสารที่ร่างกายหลั่งมากขึ้นขณะตั้งครรภ์ได้แก่progesterone, estrogen และnitric oxideซึ่งส่งผลให้ความดันโลหิตต่ำลง โดยช่วงที่ความดันลดลงต่ำสุดคืออายุครรภ์ที่24-26สัปดาห์(7)

การหายใจ

ทางเดินหายใจส่วนบนบวมและเปราะบางมากขึ้นซึ่งเป็นผลมาจากฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์ จึงเสี่ยงต่อการมีเลือดออกและควรระวังขณะใส่ท่อช่วยหายใจ พบว่ากระบังลมมีการยกสูงขึ้นเนื่องจากขนาดมดลูกที่โตขึ้นทำให้functional residual capacityลดลงแต่มีการเพิ่มขึ้นทั้งtidal volumeและminute ventilationเนื่องจากการมีระดับprogesteroneที่สูงขึ้น(8)ส่งผลให้มีภาวะmild respiratory alkalosisทำให้ร่างกายปรับตัวโดยไตขับHCO3ทิ้งทางปัสสาวะส่งผลให้PaCOมีค่าประมาณ28-32mmHg(9)และHCO3ในกระแสเลือดลดลงจาก26mEq/Lเหลือประมาณ22mEq/L นอกจากนี้ยังมีการเพิ่มoxygen consumptionให้เพียงพอต่อกระบวนการเผาผลาญของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์(10) รวมไปถึงมีการมีเบี่ยงเบนของกราฟoxyhemoglobin dissociation curveไปทางด้านขวาเพื่อให้มีการปล่อยoxygenไปยังทารกได้ง่ายขึ้นและทารกเองมีการเบี่ยงเบนของกราฟไปทางซ้ายทำให้จับกับoxygenได้ดีกว่าทำให้ปรับตัวได้เร็วในภาวะhypoxia

การทำงานของไต

มีการเพิ่มขึ้นของrenal blood flowและglomerular filtration rateโดยเป็นผลมาจากภาวะhypervolumiaและrelaxinที่สูงขึ้นขณะตั้งครรภ์ (11)ซึ่งการเพิ่มขึ้นของrenal blood flowและglomerular filtration rateก็เพื่อช่วยในการกำจัดของเสียต่างๆของทารกในครรภ์และควบคุมosmoregulationของแม่

มดลูก

มดลูกมีขนาดโตขึ้นขณะตั้งครรภ์โดยมีการโตขึ้นเหนือกระดูกเชิงกรานที่อายุครรภ์12สัปดาห์ โดยผลจากการที่มดลูกขนาดโตขึ้นเรื่อยๆทำให้มีการกดเส้นเลือดขนาดใหญ่ซึ่งได้แก่ เส้นเลือดแดงaorta และเส้นเลือดดำinferior vena cava ขณะกดเส้นเลือดแดง aortaส่งผลให้เพิ่มafterload หากกดเส้นเลือดดำinferior vena cavaส่งผลให้ลดcardiac return(12) ซึ่งเป็นผลให้ท่าทางของหญิงตั้งครรภ์มีผลกับระบบไหลเวียนโลหิตของตนเอง โดยในท่านอนตะแคงซ้ายมดลูกจะไม่ไปกดเส้นเลือดขนาดใหญ่ทำให้มีระบบไหลเวียนโลหิตที่ดีกว่าท่านอนหงาย นอกจากนี้ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกและรกจะมีการเพิ่มขึ้นจนสูงสุดประมาณ 1000มิลลิลิตรต่อนาทีและในมดลูกเองก็จะมีการลดuterine vascular resistance ซึ่งกลไกทั้งหมดนี้ก็เพื่อให้มีปริมาณเลือดที่เพียงพอไปยังมดลูกและรก

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานในหญิงตั้งครรภ์(Basic life support in pregnancy )

โดยขั้นตอนการช่วยชีวิตพื้นฐานประกอบไปด้วยขั้นตอนต่างๆ ดังแสดงในแผนภาพที่ 1(2)

แผนภาพที่ 1: BLS in Pregnancy

Chest compression

1. มีการใช้ cardiac boardรองและหญิงตั้งครรภ์อยู่ในท่านอนหงายเพื่อประสิทธิภาพที่ดีของการกดหน้าอก
2. วางสันมือบริเวณกึ่งกลางหน้าอก วางประสานอีกมือหนึ่งไปบนมือแรก ประสานนิ้วทั้งสองเข้าด้วยกัน แขนเหยียดตรงห้ามงอข้อศอก
3. อัตราเร็วในการกดหน้าอกอย่างน้อย 100ครั้งต่อนาทีและกดลึกอย่างน้อย 5 เซนติเมตรหรือ 2 นิ้ว(13)
4. ก่อนกดหน้าอกครั้งถัดไปต้องให้หน้าอกกลับคืนตำแหน่งเดิมก่อน
5. หลีกเลี่ยงการหยุดกดหน้าอกโดยไม่จำเป็นและระหว่างทำการshockใช้เวลาน้อยกว่า 10วินาทีในการหยุดกดหน้าอก

Airway and Breathing

1. เปิดทางเดินหายใจด้วยวิธี head-tilt-chin lift คือการใช้ฝ่ามือดันหน้าผากผู้ป่วยลง ขณะที่อีกมือหนึ่งใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางยกคางส่วนที่เป็นกระดูกขึ้นโดยไม่กดเนื้อเยื่อใต้คาง
2. ให้ Oxygenที่มีความเข้มข้น100%ในอัตรามากว่าหรือเท่ากับ15ลิตรต่อนาที
3. ใช้ bag-mask ventilation โดยวิธีการใช้มีดังนี้
   • ให้ส่วนของmaskแนบสนิทกับใบหน้าบริเวณจมูกและปากไม่ให้มีลมรั่ว โดยนิยมเป็นแบบ 2-handed technique มากกว่า
   • ให้การช่วยหายใจ 2 ครั้งต่อการกดหน้าอก 30 ครั้ง โดยช่วยหายใจครั้งละ 1 วินาที(13)
   • การช่วยหายใจแต่ละครั้งต้องได้ปริมาณ tidal volume ที่เพียงพอคือสังเกตเห็นการขยับของหน้าอกขณะช่วยหายใจ ถ้าหากยังไม่เห็นให้พยายามเปิดทางเดินหายใจใหม่และตรวจสอบการแนบของmaskบนใบหน้าร่วมกับพิจารณาใส่ oral airway
4. หลีกเลี่ยงการช่วยหายใจที่มากเกินไป

Left lateral uterine displacement (LUD)

สิ่งที่ควรคำนึงเป็นพิเศษในหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้นคือการ CPR ที่มีประสิทธิภาพและลดการกดบริเวณเส้นเลือดแดง aortaและเส้นเลือดดำ inferior vena cava โดยการดันมดลูกไปทางด้านซ้ายของหญิงตั้งครรภ์ตลอดการCPR ซึ่งทำในรายที่มดลูกอยู่ที่ระดับสะดือขึ้นไปเพื่อลดภาวะ aortocaval compression(14) โดยวิธีการดันมดลูกประกอบไปด้วย 2 วิธีดังแสดงในภาพที่ 2 และ 3

แผนภาพที่ 2: One-handed technique

แผนภาพที่ 3: Two-handed technique

Automated external defibrillator (AED)

การทำ defibrillation ในหญิงตั้งครรภ์ไม่ต่างจากประชากรทั่วไปทั้งข้อบ่งชี้และพลังงานที่ใช้ โดย ถ้าเป็นแบบ biphasic จะใช้พลังงาน 120-200 J หากเป็นแบบ Monophasic จะใช้พลังงาน 360 J และหลังทำ defibrillation ควรเริ่มทำการกดหน้าอกต่อทันที(15) แต่ข้อแตกต่างในหญิงตั้งครรภ์คือ ตำแหน่งที่แปะpadหรือpaddleด้านข้างต้องอยู่ใต้ราวนม

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์(advance life support in pregnancy)

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการช่วยชีวิตขั้นสูงในบุคคลทั่วไป ซึ่งขั้นตอนเป็นดังแผนภาพที่ 4 มีเพียงกระบวนการพิเศษที่เพิ่มขึ้นมาคือ perimortem cesarean delivery ซึ่งจะกล่าวรายละเอียดต่อไป

แผนภาพที่ 4: ACLS in pregnancy(1)

ACLS drugs and doses

โดยที่ชนิดของยาและปริมาณยาเหมือนกับบุคคลทั่วไป อันได้แก่

1. Epinephrine 1mg ทางเส้นเลือดหรือผ่านทางไขกระดูกทุก 3-5 นาที
2. Amiodarone 300mg ถ้าให้ซ้ำปริมาณยาคือ 150 mg

Perimortem cesarean delivery(1)

คือ การผ่าตัดคลอดในขณะที่หญิงตั้งครรภ์อยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้นและกำลังได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพซึ่งนับเป็นขั้นตอนที่สำคัญในการช่วยชีวิตขั้นสูงของหญิงตั้งครรภ์ โดยมีคำแนะนำเกี่ยวกับการทำ perimortem cesarean delivery ดังนี้

1. ควรมีการเตรียมความพร้อมในการทำperimortem cesarean deliveryตั้งแต่แรกที่ทราบว่าหญิงตั้งครรภ์(อายุครรภ์ตั้งแต่ 20สัปดาห์)มีภาวะหัวใจหยุดเต้น
2. หญิงตั้งครรภ์ที่มีขนาดของมดลูกตั้งแต่ระดับสะดือขึ้นไปและไม่สามารถกลับมามีสัญญาณชีพหลังจากได้รับการCPRร่วมกับการทำleft lateral uterine displacement ควรมีการเตรียมพร้อมสำหรับการทำ perimortem cesarean deliveryในขณะที่กำลังช่วยชีวิตหญิงตั้งครรภ์
3. ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ prolong pulselessnes ไม่ควรตัดสินใจล่าช้าในการทำ perimortem cesarean delivery
4. ระยะเวลาที่เหมาะสมในการทำ perimortem cesarean delivery คือ 4 นาทีตั้งแต่หญิงตั้งครรภ์หัวใจหยุดเต้น หรือได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพในรายที่ไม่ทราบเวลาแน่นอน
5. การทำ perimortem cesarean delivery ไม่ต้องเคลื่อนย้ายหญิงตั้งครรภ์ไปยังห้องผ่าตัด
6. การทำ perimortem cesarean delivery ไม่ต้องรอเครื่องมือผ่าตัด สามารถใช้เพียง scalpel เพียงอย่างเดียว
7. ไม่ควรเสียเวลากับกระบวนการฆ่าเชื้อก่อนทำ perimortem cesarean delivery
8. มีการทำ left lateral uterine displacementตลอดเวลาระหว่างมีการทำ perimortem cesarean delivery จนกว่าทารกจะคลอด

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นจำเป็นต้องอาศัยความรวดเร็วและการประสานงานที่ดี เนื่องจากการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะดังกล่าวต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในหลายๆสาขาร่วมกันได้แก่ Adult resuscitation team, Obstetrics, Anesthesia care providers, และNeonatology team ดังนั้นแต่ละสถาบันควรมีแนวทางในการดูแลอย่างชัดเจนดังแสดงในแผนภาพที่ 5(2)

สาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์

สาเหตุการเสียชีวิตส่วนใหญ่ของหญิงตั้งครรภ์คือ การเสียเลือด, โรคหัวใจและหลอดเลือด(ได้แก่myocardial infarction, aortic dissection, และmyocarditis), ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด(Amniotic fluid embolism syndrome), ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด(Sepsis), โรคปอดอักเสบจากการสำลัก(Aspirate pneumonitis), โรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด(Pulmonary embolism), ภาวะครรภ์เป็นพิษร่วมกับมีการชัก(eclampsia)(16) ส่วนสาเหตุการเสียชีวิตที่เกิดจากผลข้างเคียงของการรักษา(iatrogenic cause)ที่สำคัญ ได้แก่ ภาวะระดับยาแมกนีเซียมสูงเกินขนาด(hypermagnesemia), และภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาระงับความรู้สึก(Anesthetic complication) จากที่กล่าวมาข้างต้นเป็นเพียงส่วนหนึ่งของสาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์ ส่วนสาเหตุอื่นๆดังแสดงในตารางที่1(2)

	Cause	Etiology
A	anesthetic complications   accidents/trauma	High neuraxial block, Hypotension, Loss of airway, Aspiration, Respiratory depression, Local anesthetic systemic toxicity Trauma, Suicide
B	Bleeding	Coagulopathy, Uterine atony, Placenta accrete, Placental abruption, Placenta previa, Retained products of conception, Uterine rupture, Surgical, Transfusion reaction
C	Cardiovascular causes	Myocardial infarction, Aortic dissection, Cardiomyopathy, Arrhythmias, Valve disease, Congenital  heart disease
D	Drugs	Oxytocin, Magnesium, Drug error, Illicit drugs, Opioids,  Insulin, Anaphylaxis
E	Embolic causes	Amniotic fluid embolus, Pulmonary embolus, Cerebrovascular event, Venous air embolism
F	Fever	Sepsis, Infection
G	General	5H: Hypovolemia, Hypoxia, Hydrogen ion, Hypo-/Hyperkalemia, Hypothermia 5T: Tension pneumothorax, Temponade(Cardiac),  Toxin, Thrombosis(pulmonary),       Thrombosis(coronary)
H	Hypertension	Preeclampsia, Eclampsia, HELLP syndrome(intracranial bleed)

 

เอกสารอ้างอิง

1. Craig-Brangan KJ, Day MP. Update: 2017/2018 AHA BLS, ACLS, and PALS guidelines. Nursing. 2019;49(2):46-9.
2. Jeejeebhoy FM ZC, Lipman S, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy A Scientific Statement From The American Heart Association The american heart association. 2015.
3. Mhyre JM, Tsen LC, Einav S, Kuklina EV, Leffert LR, Bateman BT. Cardiac arrest during hospitalization for delivery in the United States, 1998-2011. Anesthesiology. 2014;120(4):810-8.
4. Kuklina E, Callaghan W. Chronic heart disease and severe obstetric morbidity among hospitalisations for pregnancy in the USA: 1995-2006. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2011;118(3):345-52.
5. Tan EK, Tan EL. Alterations in physiology and anatomy during pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27(6):791-802.
6. San-Frutos L, Engels V, Zapardiel I, Perez-Medina T, Almagro-Martinez J, Fernandez R, et al. Hemodynamic changes during pregnancy and postpartum: a prospective study using thoracic electrical bioimpedance. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24(11):1333-40.
7. Carbillon L, Uzan M, Uzan S. Pregnancy, vascular tone, and maternal hemodynamics: a crucial adaptation. Obstet Gynecol Surv. 2000;55(9):574-81.
8. Contreras G, Gutierrez M, Beroiza T, Fantin A, Oddo H, Villarroel L, et al. Ventilatory drive and respiratory muscle function in pregnancy. Am Rev Respir Dis. 1991;144(4):837-41.
9. Lucius H, Gahlenbeck H, Kleine HO, Fabel H, Bartels H. Respiratory functions, buffer system, and electrolyte concentrations of blood during human pregnancy. Respir Physiol. 1970;9(3):311-7.
10. Pernoll ML, Metcalfe J, Schlenker TL, Welch JE, Matsumoto JA. Oxygen consumption at rest and during exercise in pregnancy. Respir Physiol. 1975;25(3):285-93.
11. Conrad KP, Davison JM. The renal circulation in normal pregnancy and preeclampsia: is there a place for relaxin? Am J Physiol Renal Physiol. 2014;306(10):F1121-35.
12. McLennan C MM. Antecubital and femoral venous pressure in normal and toxemic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1943;45:568-91.
13. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, et al. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S685-705.
14. Rees GA WB. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia. 1988;43:347-9.
15. Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, et al. Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S706-19.
16. Margaret C Hogan KJF, Mohsen Naghavi,Stephanie Y Ahn,Mengru Wang,Susanna M Makela,et al. Maternal mortality for 181 countries,1980-2008:a systematic analysis of progress towards millennium development Goal 5. Lancet (London, England). 2010;375(9726):1609-23.

 

ภาวะทารกบวมน้ำ (Hydrops fetalis)

พ.ญ. ดังชีวัน ตินนังวัฒนะ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ. สุชยา ลือวรรณ

---

 คำจำกัดความและการวินิจฉัย (Definition and diagnosis)

Hydrops หมายถึงการมี สารน้ำสะสมในเนื้อเยื่อหรือช่องว่างในร่างกายที่มากผิดปกติ ดังนั้น hydrops fetalis หมายถึงทารกบวมน้ำทั้งตัว การวินิจฉัยสามารถทำได้โดยการทำอุลตราซาวน์แล้วพบการสะสมของสารน้ำอย่างน้อย 2 ตำแหน่งของ 1)น้ำในช่องช่องปอด (pleural effusion) 2)น้ำในช่องหัวใจ (pericardial effusion) 3)น้ำในช่องท้อง (ascites) หรือมีการสะสมของน้ำเพียง 1 ตำแหน่ง ร่วมกับทารกมีภาวะบวมทั่วตัว(1) โดยการวินิจฉัยไม่นับรวมภาวะน้ำคร่ำมากกว่าปกติ (polyhydramnios) และนอกจากนี้ยังพบร่วมกับรกขนาดใหญ่ผิดปกติ (placentomegaly) โดยมีการศึกษาพบว่าอัตราการตายจะเพิ่มขึ้นตามจำนวนตำแหน่งการสะสมของสารน้ำ(2)

อุบัติการณ์การเกิดภาวะทารกบวมน้ำในประเทศไทย (Epidemiology)

ในประเทศไทยมีการเก็บรวบรวมข้อมูลการเกิดทารกบวมน้ำจากคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น เป็นเวลา 10ปี ตั้งแต่ปี 2539-2548 พบว่ามีอัตราการเกิดทารกบวมน้ำ 1.8:1000 ของการเกิดมีชีพ และ มีอัตราการตายอยู่ที่ร้อยละ 98.78(3) และมีการเก็บข้อมูลจากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่(4) ในปี 2556 มีการคลอดตายจากภาวะทารกทารกบวมน้ำทั้งหมด 16 ราย จากทั้งหมด 1860 ราย คิดเป็นร้อยละ 0.86 โดยแยกเป็นสาเหตุได้ดังนี้

Hemoglobin Bart’s hydrops fetalis ร้อยละ 62.5

Cystic hygroma ร้อยละ 25

Twin-Twin transfusion syndrome ร้อยละ 6.25

จากสาเหตุอื่นๆ ร้อยละ 6.25

พยาธิสรีรวิทยาของการเกิดภาวะทารกบวมน้ำ (Pathophysiology)(5)

ของเหลวที่อยู่ในร่างกายสามารถแบ่งตามส่วนต่างๆได้ดังนี้

1. ของเหลวที่อยู่ภายในเซลล์ (Intracellular fluid compartment)

2. ของเหลวที่อยู่ภายนอกเซลล์ (Extracellular fluid compartment)

• ของเหลวที่อยู่ในเส้นเลือด (Intravascular compartment)
• ของเหลวที่อยู่ในเนื้อเยื่อ (Interstitial compartment)
  • ของเหลวที่แทรกอยู่ระหว่างเซลล์ (Transcellular fluid component)
  • ของเหลวในทางเดินน้ำเหลือง (Lymphatic fluid component)

โดยปกติ ทารกในครรภ์จะมีอัตราแลกเปลี่ยนของ Intravascular compartment และ interstitial compartment ที่สมดุลกันและเป็นระบบ แต่หากเกิดความไม่สมดุลกันของสารน้ำใน 2 ตำแหน่งนี้ ก็จะทำให้เกิดภาวะบวมน้ำได้ ปริมาณของเหลวที่เคลื่อนผ่านผนังหลอดเลือด (capillary membrane) จะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ เช่น

• Intracapillary hydrostatic pressure คือแรงผลักดันให้ของเหลวออกไปจากเส้นเลือด
• Interstitial colloid oncotic pressure เป็นแรงที่ดึงดูดให้ของเหลวเข้ามาสู่เนื้อเยื่อ ซึ่งเป็นส่วนสำคัญในการทำให้เกิดแรงในการเคลื่อนของสารน้ำไปสู่ interstitial fluid
• Capillary permeability หากมีการเพิ่มขึ้น จะทำให้น้ำและโปรตีนสามารถรั่วเข้าไปสู่ interstitial space ได้ง่ายขึ้น
• Lymphatic system โดยปกติ fluid ที่อยู่ใน interstitial space จะไหลกลับเข้าสู่ vascular space โดยผ่านทาง lymphatic system ความสามารถของ lymphatic drainage จะขึ้นกับ outflow pressure ของ lymphatic flow ซึ่งก็คือ central venous pressure ดังนั้นหาก venous pressure เพิ่มมากขึ้น หรือมีการอุดตันของ lymphatic system ก็สามารถทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้

โดยกลไกการเกิดทารกบวมน้ำสามารถอธิบายได้ดังนี้(1)

สาเหตุของการเกิดภาวะทารกบวมน้ำ

ในประเทศแถบฝั่งตะวันตก สาเหตุที่พบได้มากคือ Rh immunization จึงแบ่งกลุ่มสาเหตุได้เป็น immune และ non-immune hydrops fetalis แต่ในประเทศไทยพบว่าสาเหตุจาก Rh immunization พบได้น้อย การแบ่งเช่นนี้อาจประยุกต์ใช้ในทางคลีนิกได้ไม่แพร่หลายนัก จึงนิยมแบ่งตามพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดโรคได้ดังนี้

1. High-output hydrops fetalis

เกิดจากการที่ทารกมีความต้องการปริมาณเลือดมากกว่าปกติ ทำให้หัวใจต้องทำงานหนักเพื่อเพิ่ม Cardiac output ให้เพียงพอต่อร่างกาย หรือเกิดจากการที่ทารกมีสารน้ำในร่างกายมากเกินไป (hypervolumia) ก็ได้ แบ่งได้เป็น 2 สาเหตุหลักๆ คือ

1.1 ทารกมีภาวะโลหิตจาง (fetal anemia) ปริมาณออกซิเจนที่ได้รับน้อยลงไม่เพียงพอต่อความต้องการ ทำให้หัวใจทำงานหนักมากขึ้นเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดในร่างกาย ยกตัวอย่างเช่น

• Hemoglobin Bart’s hydrop fetalis จะมีความผิดปกติคือไม่สามารถสร้างสาย alpha chain ของฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงได้เลย ทารกจะมีภาวะซีดรุนแรง โดยสุดท้ายจะไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ พบมากในประเทศฝั่งภูมิภาคเอเชีย โดยเฉพาะภาคเหนือของประเทศไทย โดยพบภาวะทารกบวมน้ำจากสาเหตุนี้ได้มากถึง 80% ลักษณะทางอุลตราซาวน์ที่พบได้มากคือ มี หัวใจโต (cardio-thoracic ratioเพิ่มขี้น), รกมีขนาดใหญ่, มีน้ำในช่องท้อง, ตับและม้ามโต โดยพบมากถึง 90% สิ่งอื่นที่พบรองลงมาเช่น ภาวะน้ำคร่ำน้อย (82%) ซึ่งต่างกับทารกบวมน้ำจากสาเหตุอื่นที่จะมีน้ำคร่ำมาก , ผิวหนังบวมน้ำ (75%), ทารกเคลื่อนไหวน้อย (74%), สายสะดือบวม (63%), และเส้นเลือดสายสะดือโต (62%) นอกจากนี้ยังอาจตรวจพบมีการมีน้ำในช่องปอดและช่องหัวใจได้ คิดเป็น 15%(6) ตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์จะพบว่ามีค่าความเร็วคลื่นเสียงของเม็ดเลือดแดงมิดเดิลซีรีบรัล (MCA-PSV) จากการตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์สูงผิดปกติ โดยสาเหตุเกิดจากเลือดมีความหนืดน้อยลง ทำให้มีค่าความเร็วของเลือดที่ไหลผ่านเส้นเลือดมากขึ้น การตั้งครรภ์นี้นอกจากจะไม่ได้บุตรที่มีชีวิตรอดแล้ว ยังสามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนกับมารดาที่รุนแรง ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ (preeclampsia) ซึ่งมักเกิดตั้งแต่อายุครรภ์น้อย และรุนแรงกว่าปกติ, เกิดการคลอดติดขัดและคลอดลำบาก, รกเกาะต่ำจากการบวมของรกที่ทำให้ขนาดใหญ่กว่าปกติ, การตกเลือดหลังคลอด รวมถึงผลกระทบด้านจิตใจของหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว ดังนั้นการรักษาคือการยุติการตั้งครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อย เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนกับมารดาดังที่กล่าวไป
• Rh isoimmunization เป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่พบบ่อยในประเทศฝั่งตะวันตก มีอุบัติการณ์ประมาณ 10.6:1000 ของการเกิด(7) เกิดจากการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระหว่างมารดากับทารก ที่เรียกว่า Rh isoimmunization จากการที่มารดามีหมู่เลือด Rh negative แล้วได้รับการกระตุ้น ทำให้ร่างกายของแม่สร้าง antibody ต่อ D antigen ที่พบในหมู่เลือด Rh positive ดังนั้นหากลูกมีหมู่เลือด Rh positive antibody ของแม่จะผ่านรกเข้าไปทำลายเม็ดเลือดแดงของลูก ส่งผลให้เกิดเม็ดเลือดแดงแตก ทำให้ทารกซีด (hemolytic anemia) และเกิดภาวะบวมน้ำ เรียกว่า erythroblastosis fetalis
• Intrauterine infection : การติดเชื้อในครรภ์ที่สัมพันธ์กับทารกบวมน้ำมีอยู่หลายประเภท ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำในสาเหตุที่แตกต่างกันออกไป เช่น Pavovirus B19, Cytomegalovirus (CMV), toxoplasmosis ทำให้ทารกมีภาวะซีดเนื่องจากไขกระดูกไม่สามารถสร้างเม็ดเลือดได้ทุกชนิด (aplastic fetal anemia) และการติดเชื้อที่ erythoid precursor โดยตรง ทำให้ทารกเกิดภาวะ high output heart failure ตรงข้ามกับการติดเชื้อ coxackie virus, herpes simplex และ adenovirus ที่จะทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ และเกิด low output hydrops fetalis ตามมา(5)
•  Recipient twin ใน Twin-twin transfusion syndrome ทารกจะมีปริมาณเลือดมากกว่าปกติ เกิดภาวะ hypervolumia และ high output heart failure ทำให้ทารกบวมน้ำ โดยที่ไม่มีภาวะซีดได้

1.2 การมีแหล่งไหลเวียนเลือดผิดปกติที่ต้องนำเลือดไปเลี้ยง เช่นเนื้องอกที่มีการเพิ่มขึ้นของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยง (hypervascularization) ทำให้ทารกต้องเพิ่ม cardiac output เพื่อนำเลือดไปเลี้ยงในส่วนนี้ด้วย ทั้งนี้อาจเกิดในตัวทารกหรือรก เช่น Sarcococcygeal teratoma หรือ Chorioangioma เป็นต้น

2. Low-output hydrops fetalis

สาเหตุในกลุ่มนี้เกิดจากการทำงานของหัวใจผิดปกติ ทำให้ไม่สามารถบีบหรือคลายตัวเพื่อให้ได้ Cardiac output ที่เพียงพอ เช่นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ ส่งผลให้ความดันใน venous system สูงขึ้น ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำตามมา ดังนั้น ในการตรวจอุลตราซาวน์ทารกบวมน้ำจึงควรมองหาความผิดปกติของการทำงานของหัวใจ นอกจากจะหาสาเหตุของภาวะทารกบวมน้ำแล้ว ยังอาจเป็นข้อมูลของความผิดปกติอื่น เช่นความผิดปกติทางโครโมโซม นอกจากนี้ ภาวะ ทารกโตช้าในครรภ์ ก็อาจส่งผลให้เกิดภาวะบวมน้ำได้ จากกลไกที่มี placental dysfunction ทำให้เลือดจากรกไม่เพียงพอต่อการเจริญเติบโต ทำให้เกิด metabolic disturbance และ cardiovascular dysfunction

3. ทางเดินน้ำเหลืองผิดปกติ (obstruction of lymphatic or venous system) ทำให้ส่งผลต่อระบบควบคุมสมดุลของเหลวในร่างกายดังที่กล่าวไปข้างต้น

3.1 การระบายของท่อน้ำเหลืองผิดปกติ ในทารกที่มี cystic hygroma, มีการพัฒนาของท่อน้ำเหลืองผิดปกติ หรือในกลุ่มทารกมีความผิดปกติของโครโมโซม เช่น Turner’s syndrome, trisomy 21, trisomy 18

3.2 การอุดกั้นของระบบการไหลเวียนเลือดดำ กลุ่มนี้ส่วนหนึ่งเกิดจากโครงสร้างช่องอกผิดปกติไป เช่นมีก้อนเนื้องอก หรือมีขนาดช่องอกเล็กผิดปกติ เกิดการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องอก และ มี central venous pressure เพิ่มขึ้น และมีการอุดกั้นการไหลเวียนของระบบเส้นเลือดดำและท่อน้ำเหลือง ความผิดปกติในกลุ่มนี้ เช่น congenital cystic adenomatoid malformation (CCAM), congenital diaphragmatic hernia, skeletal dysplasia

การซักประวัติ (History taking)

• เชื้อชาติของหญิงตั้งครรภ์และสามี สามารถบ่งบอกได้ถึงความชุกของโรค เช่น Hb Bart’s hydrop fetalis หรือ Rh isoimmunization ที่มีความชุกต่างกันในแต่ละเชื้อชาติอย่างชัดเจน
• โรคประจำตัว เช่น ในมารดาเป็น connective tissue disease อาจทำให้ทารกมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจำพวก heart block หรือประวัติมารดาเป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ก็จะเพิ่มโอกาสการเป็นธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงในลูกได้
• อาการ เช่น หากมารดามีอาการคล้ายการติดเชื้อไวรัส อาจมีความเป็นไปได้ว่ามีการติดเชื้อ Pavovirus B19 ซึ่งจะติดต่อผ่านทางการหายใจหรือการสัมผัส
• ประวัติการตั้งครรภ์ในปัจจุบัน เช่น อายุครรภ์, การใช้ยาขณะตั้งครรภ์, โรคติดเชื้อที่เกิดขณะตั้งครรภ์, ครรภ์แฝด

การวินิจฉัยและการสืบค้น (Investigations)

ด้านแม่

•  ตรวจหมู่เลือด ทั้ง ABO และ Rh blood group, indirect Coomb’s test ในรายที่สงสัย hemolytic anemia
• ตรวจนับเม็ดเลือด (CBC) รวมถึง red blood cell indices เช่น Mean corpuscular volume (MCV) และ peripheral blood smear
• ตรวจหาภาวะติดเชื้อ intrauterine infection ที่ส่งผลให้เกิดทารกบวมน้ำ ได้แก่ syphilis, pavovirus B19, cytomegalovirus, toxoplasmosis, adenovirus hepatitis
• ตรวจหาความเสี่ยงการเกิดธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงของทารกในครรภ์ เช่นความเสี่ยงในการเกิดฮีโมโกลบิน Bart’s disease, ฮีโมโกลบินเอช และอื่นๆ
• ตรวจ Kleihauer-Betke stain (KB test) ในรายที่สงสัยว่าทารกมีภาวะซีดจาก feto-maternal hemorrhage

ด้านลูก

• ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ใช้เพื่อการวินิจฉัย รวมถึงตรวจติดตามอาการของทารกในครรภ์ โดยอาจตรวจพบลักษณะต่างๆ เช่น หัวใจโต รกหนา น้ำคร่ำมากผิดปกติ หรือมีความผิดปกติของดอพเลอร์ในทารกที่มีภาวะซีด รวมถึงการตรวจพบลักษณะจำเพาะต่างๆ ในโครโมโซมผิดปกติบางชนิด การตรวจพบเนื้องอกที่รก หรือการตรวจ fetal echocardiography แล้วพบความผิดปกติของหัวใจ
• ตรวจติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ ผ่านการตรวจวัดอัตราการเต้นของหัวใจ นอกจากจะสามารถบ่งบอกลักษณะการเต้นของหัวใจที่ผิดจังหวะได้แล้ว ยังสามารถทราบถึงสุขภาพทารกในขณะนั้นได้อีกด้วย
• การเจาะน้ำคร่ำ (amniocentasis) สามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับ karyotype รวมถึงส่งตรวจเพื่อหา intrauterine infection เช่น PCR หรือ culture เพื่อหาเชื้อ
• การเจาะเลือดสายสะดือทารก (cordocentasis or fetal blood sampling) เป็นการตรวจที่ใช้มาก เนื่องจากสามารถให้ผลรวดเร็ว และเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการเจาะน้ำคร่ำ โดยสามารถส่งตรวจได้หลายอย่างเพื่อหาสาเหตุของทารกบวมน้ำ เช่น CBC, PBS, blood group, antibody หรือ PCR เพื่อหา intrauterine infection, karyotype เป็นต้น

การให้คำปรึกษาและคำแนะนำ (Counseling)

1. ชี้แจงให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสทราบว่าขณะนี้ตรวจพบความผิดปกติของทารกอย่างไร และสาเหตุเกิดจากสิ่งใด ในกรณีที่ยังบอกสาเหตุได้ไม่ชัดเจน อาจต้องชี้แจงเรื่องการตรวจเพิ่มเติม เช่นการเจาะตรวจน้ำคร่ำหรือการเจาะเลือดสายสะดือ

2. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค การดำเนินโรค วิธีการรักษา ในกรณีที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมควรให้ข้อมูลถึงแบบแผนการถ่ายทอด และอัตราการกลับเป็นซ้ำ

3. เมื่อทราบสาเหตุของภาวะบวมน้ำ ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับการพยากรณ์โรค แนวทางการรักษาทั้งในขณะอยู่ในครรภ์และหลังคลอด

4. ในกรณีที่ต้องทำการยุติการตั้งครรภ์ ควรให้การประคับประคองทางจิตใจเป็นพิเศษ ทั้งหญิงตั้งครรภ์เองและสามี รวมถึงอธิบายขั้นตอนกระบวนการยุติการตั้งครรภ์ ให้หญิงตั้งครรภ์และสามีเข้าใจ

5. วางแผนเพื่อป้องกันการเกิดเป็นซ้ำในการตั้งครรภ์ครั้งถัดไป เช่น ในกรณีที่เกิดทารกบวมน้ำจาก Hemoglobin Bart’s ควรต้องมาทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เป็นต้น

Reference

1. Cunningham FG. Williams Obstetrics. McGraw-Hill Education; 2010. p. 315.
2. Takci S, Gharibzadeh M, Yurdakok M, Ozyuncu O, Korkmaz A, Akcoren Z, et al. Etiology and outcome of hydrops fetalis: report of 62 cases. Pediatr Neonatol. 2014 Apr;55(2):108-13.
3. Ratanasiri T, Komwilaisak R, Sittivech A, Kleebkeaw P, Seejorn K. Incidence, causes and pregnancy outcomes of hydrops fetalis at Srinagarind Hospital, 1996-2005: a 10-year review. J Med Assoc Thai. 2009 May;92(5):594-9.
4. Hospital MfmMNCM. Annual report. Chiangmai, Department of Obstetrics & Gynecology FoM, Chiang Mai University;2013.
5. พ.ญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ ศนธท. ทารกบวมน้ำ. กรุงเทพ: บริษัทลักษมีรุ่งจำกัด; 2555.
6. Tongsong T, Wanapirak C, Srisomboon J, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S. Antenatal sonographic features of 100 alpha-thalassemia hydrops fetalis fetuses. J Clin Ultrasound. 1996 Feb;24(2):73-7.
7. Chavez GF, Mulinare J, Edmonds LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the United States. JAMA. 1991 Jun 26;265(24):3270-4.

การตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm pregnancy)

จัดทำโดย พ.ญ. อรพิน จิตคุณธรรมกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา พ.ญ. สุชยา ลือวรรณ

---

นิยาม (Definition)

การตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm pregnancy, Prolonged pregnancy) หมายถึง การตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ 42 สัปดาห์เต็ม (294 วัน) หรือมากกว่า โดยเริ่มนับจากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย (Last menstrual period : LMP) [1]

การกำหนดอายุครรภ์

การประเมินอายุครรภ์ที่ถูกต้องและแม่นยำ ถือเป็นสิ่งสำคัญในการวางแผนดูแลสตรีตั้งครรภ์เกินกำหนด จากนิยามอายุครรภ์จะนับจากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย (LMP) ซึ่งจะตามหลังการตกไข่ประมาณ 2 สัปดาห์ [2] บางครั้งปัญหาการคำนวณอายุครรภ์ผิดพลาดเกิดขึ้นมาจากการจำประจำเดือนครั้งสุดท้ายผิดพลาด หรือการตกไข่ช้ากว่าปกติ ดังนั้นอายุครรภ์ที่แน่นอนจึงต้องนับจากวันที่ตกไข่ หรือวันที่ปฏิสนธิเท่านั้น แต่ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลประวัติ หรือวิธีการตรวจที่บ่งบอกอายุครรภ์ที่แน่นอนได้ จึงต้องอาศัยข้อมูลหลายอย่างประกอบกัน ได้แก่ ประวัติวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย (LMP) การตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดมดลูกในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ การได้ยินเสียงหัวใจทารกเต้นเป็นครั้งแรก [3, 4] ข้อมูลดังกล่าวสามารถคำนวณอายุครรภ์คลาดเคลื่อนได้ 2 สัปดาห์หรือมากกว่า [4] นอกจากนี้จากหลายการศึกษาพบว่าการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) เพื่อประเมินอายุครรภ์ในไตรมาสแรก และไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ ก็มีความคลาดเคลื่อนได้ตั้งแต่ 3 – 10 วัน แต่สามารถระบุอายุครรภ์ได้แม่นยำมากกว่าจากประจำเดือนครั้งสุดท้าย [5-9] ดังนั้นจากข้อมูลทั้งหมดประกอบกันจะเป็นตัวกำหนดอายุครรภ์ และให้การดูแลรักษาครรภ์เกินกำหนดได้อย่างเหมาะสม

อุบัติการณ์ (Incidence)

การตั้งครรภ์เกินกำหนดพบประมาณร้อยละ 4 – 19 ของการตั้งครรภ์ [10]

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

สาเหตุ

สาเหตุของการตั้งครรภ์เกินกำหนดยังไม่ทราบแน่ชัด แต่อาจเกิดจากความผิดปกติของทารกในครรภ์ เช่น Anencephaly ต่อมใต้สมองผิดปกติ ต่อมหมวกไตฝ่อ และการขาดฮอร์โมน Placental sulfatase deficiency [11, 12] ทำให้สร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนน้อยลง จึงไม่มีอาการเจ็บครรภ์รวมถึงปากมดลูกไม่พร้อมที่จะนำไปสู่กระบวนการคลอด

ปัจจัยที่มีผลทำให้เกิดการตั้งครรภ์เกินกำหนด (Risk factors) [13-15]

1. ดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์ (Prepregnancy body mass index : BMI) ≥ 25 kg/m2
2. ครรภ์แรก (Nulliparity) พบได้มากกว่าครรภ์หลัง
3. มีประวัติเคยตั้งครรภ์เกินกำหนดมาก่อน

Postmaturity syndrome

จากรายงานของ Clifford [16] ได้อธิบายลักษณะทารกที่คลอดจากครรภ์เกินกำหนด (Postmature, Postmaturity syndrome) ดังนี้ ผิวหนังแห้งแตก เหี่ยวย่น และหลุดลอก เนื่องจากสูญเสียไขมันใต้ผิวหนัง มีขี้เทาเคลือบติดตามตัว รูปร่างผอม มีลักษณะขาดสารอาหาร แต่ตื่นตัว (alert) หน้าตาดูแก่กว่าเด็กทั่วไป และเล็บยาว ดังรูปภาพที่ 1 – 4 แต่ลักษณะดังกล่าวพบแค่ร้อยละ 10 – 20 ของทารกที่อายุครรภ์เกินกำหนด แต่ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) ตรวจพบได้สูงถึงร้อยละ 88 ของทารกที่มีลักษณะ postmature ทั้งหมด [17] ซึ่งอาจพบร่วมกับภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ เนื่องจากปัญหารกเสื่อมสภาพ (Uteroplacental insufficiency) ทำให้ทารกมีขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์ (Small-for-gestational-age : SGA) [18]

รูปที่ 1-4 ลักษณะของทารกที่คลอดจากครรภ์เกินกำหนด

รกเสื่อมสภาพ (Placental dysfunction)

จากการศึกษาของ Smith และ Baker ในปี ค.ศ. 1999 พบว่าตั้งแต่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ขึ้นไปจะมีการตายของเซลล์รก (Placental apoptosis) มากขึ้น [19] และจากการศึกษาของ Jazayeri และคณะ ในปี 1998 ได้ทำการศึกษาระดับ Erythropoietin ในเลือดจากสายสะดือของทารกที่คลอดระหว่างอายุครรภ์ 37 – 43 สัปดาห์ พบว่าทารกที่คลอดหลังอายุครรภ์ 41 สัปดาห์มีระดับของ Erythropoietin สูงขึ้น แสดงถึงภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ซึ่งน่าจะเกิดจากการที่รกเสื่อมสภาพ [20]

ทารกอยู่ในภาวะคับขัน (Fetal distress) และน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios)

ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) เป็นปัจจัยส่งเสริมทำให้สายสะดือถูกกด (Cord compression) และทารกอยู่ในภาวะคับขัน (Fetal distress) [21] ซึ่งจะแสดงให้เห็นได้จากการตรวจติดตามด้วย Electronic monitoring จะพบว่ามีรูปแบบของ prolong fetal heart rate deceleration หรือ variable deceleration ดังรูปภาพที่ 5 และ 6 แต่ถ้าเป็น Late deceleration จะพบในภาวะรกเสื่อมสภาพ

รูปภาพที่ 5 Prolonged deceleration [21]

รูปภาพที่ 6 Severe variable deceleration [21]

รูปภาพที่ 7 เปรียบเทียบปริมาณน้ำคร่ำในแต่ละอายุครรภ์ [22]

ในการตั้งครรภ์ปกติปริมาณน้ำคร่ำจะลดลงหลังจากอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ดังรูปภาพที่ 7 ในรายที่ทารกถ่ายขี้เทาในครรภ์ ปัญหาน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) จะเสริมให้ขี้เทาที่ปนในน้ำคร่ำมีความเข้มข้นมากขึ้น ทำให้เกิดปัญหาการสำลักขี้เทา (Meconium aspiration syndrome) หลังคลอดตามมาได้ สาเหตุของภาวะน้ำคร่ำน้อยเกิดจากทารกที่อายุครรภ์เกินกำหนดจะมีเลือดไปเลี้ยงที่ไต (Fetal renal blood flow) ลดลง ทำให้มีการสร้างปัสสาวะ (Fetal urine production) ลดลง [23]

ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal-Growth restriction)

จากการศึกษาของ Clausson และคณะ ในปี ค.ศ. 1999 พบว่า 1 ใน 3 ของทารกที่คลอดหลังอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ และเกิดทารกตายคลอด (Stillbirth) จะเป็นทารกที่เจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal-Growth restriction) [18, 24]

ผลกระทบของการตั้งครรภ์เกินกำหนดต่อทารก (Perinatal risks)

1. Morbidity and Mortality

ทารกมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในครรภ์เพิ่มขึ้น ถ้าคลอดหลังอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ โดยจะเพิ่มเป็น 3 เท่าในอายุครรภ์ 43 สัปดาห์ และเพิ่มเป็น 4 – 6 เท่าในอายุครรภ์ 44 สัปดาห์ [4] และความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วที่อายุครรภ์ระหว่าง 41 – 42 สัปดาห์ [25] ดังรูปภาพที่ 8

รูปภาพที่ 8 กราฟแสดงความสัมพันธ์ระหว่างความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในครรภ์ของทารกกับอายุครรภ์ [25]

จากการศึกษาของ Alexander และคณะ ในปี ค.ศ. 2000 เกี่ยวกับผลลัพธ์ของการคลอดที่อายุครรภ์ 40 สัปดาห์เปรียบเทียบกับการคลอดที่อายุครรภ์ 41 และ 42 สัปดาห์ พบว่าอายุครรภ์ 41 สัปดาห์ ระยะที่ 1 และ 2 ของการคลอดนานขึ้น อัตราการทำหัตถการทางสูติศาสตร์ทั้งผ่าตัดคลอดและช่วยคลอดด้วยคีมมากขึ้น ในอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ มีอัตราการชักนำคลอด การผ่าท้องทำคลอดจากสาเหตุการคลอดติดไหล่ และ fetal distress มากขึ้น และทารกคลอดต้องเข้ารับการรักษาใน Neonatal Intensive Care Unit (NICU) มากขึ้น อุบัติการณ์ของ Neonatal seizure และการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า ดังตารางที่ 1 จากผลลัพธ์ดังกล่าวทำให้ต้องเฝ้าระวังมากขึ้นเมื่ออายุครรภ์เกินกำหนด หรือมีการชักนำคลอดเมื่ออายุครรภ์ 42 สัปดาห์ [26]

ตารางที่ 1 แสดง Pregnancy outcomes ที่อายุครรภ์ 40, 41 และ 42 สัปดาห์ [26]

2. การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ผิดปกติ (Abnormal fetal growth)

ได้แก่ Postmaturity syndrome, ทารกที่เจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal-Growth restriction) ดังที่ได้กล่าวถึงในข้างต้น และทารกตัวโตกว่าปกติ (Macrosomia)

ทารกตัวโตกว่าปกติ (Macrosomia)

การเจริญเติบโตเพิ่มน้ำหนักของทารกในครรภ์จะสูงสุดที่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์เต็ม ดังรูปภาพที่ 9 หลังจากนั้นการเจริญเติบโตจะช้าลง แต่ยังคงดำเนินต่อไป ทำให้ทารกมีขนาดโตกว่าปกติ

รูปภาพที่ 9 กราฟแสดงอัตราการเจริญเติบโตของทารกตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น [20]

ทารกตัวโตกว่าปกติ (Macrosomia) ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น มีภาวะผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับช่องเชิงกราน (CPD) การคลอดไหล่ยาก ต้องใช้หัตถการทางสูติศาสตร์ เกิดอันตรายต่อช่องทางคลอดของมารดา และเกิดอันตรายต่อทารก เช่น ภาวะเลือดออกที่เยื่อหุ้มสมองใต้กะโหลกศีรษะ (Cephalhematoma) กระดูกหัก และบาดเจ็บต่อเส้นประสาท Brachial plexus [27]

วิธีการคลอดของทารกตัวโตกว่าปกติ ถ้าคะเนน้ำหนักไม่มากเกินไป สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ ทั้งนี้ขึ้นกับการประเมินดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแล ถึงแม้ว่าคะเนน้ำหนักทารกเกิน 5000 กรัม และมารดาไม่ได้เป็นเบาหวาน ก็ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอด แต่แนะนำให้ผ่าท้องทำคลอดในรายที่คะเนน้ำหนักทารกเกิน 4500 กรัม และมีระยะที่ 2 ของการคลอดยืดเยื้อ (Prolonged second-stage of labor) หรือ Arrest of descent [28]

3. ขี้เทาปนในน้ำคร่ำ และปัญหาการสำลักขี้เทา (Meconium staining and Pulmonary aspiration)

จากปัญหาขี้เทาปนในน้ำคร่ำ ทำให้ทารกสำลักขี้เทา (Meconium aspiration syndrome) และปัญหาน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) ยิ่งเสริมให้ขี้เทาที่ปนในน้ำคร่ำมีความเข้มข้นมากขึ้น [29] ในรายที่รุนแรงทำให้ทารกเสียชีวิตได้

การประเมินทารก และการดูแลรักษา (Fetal evaluation and management)

เมื่อทราบว่าทารกที่อายุครรภ์เกินกำหนดมีความเสี่ยง สิ่งสำคัญจึงต้องทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน และให้การดูแลรักษา โดยการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ก่อนคลอดอย่างใกล้ชิด หรือการชักนำคลอด

การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ก่อนคลอด (Antepartum fetal monitoring)

จากการศึกษาพบว่าภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารกในครรภ์เพิ่มขึ้นหลังอายุครรภ์ 41 สัปดาห์ [10, 24, 30, 31] การศึกษาส่วนใหญ่จึงแนะนำให้เริ่มตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิดตั้งแต่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ และทำการตรวจสัปดาห์ละ 2 ครั้ง [1, 30, 32, 33] ซึ่งพบว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตของทารกได้ [29, 34, 35] ส่วนการตรวจที่อายุครรภ์ก่อน 41 สัปดาห์นั้นยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการลดอัตราการเสียชีวิตของทารก วิธีการตรวจ และความถี่ในการตรวจที่เหมาะสม

วิธีการตรวจมีหลายวิธีสามารถใช้ประเมินร่วมกันได้แล้วแต่ดุลยพินิจของผู้ตรวจ ประกอบด้วย

1. Non stress test (NST) [1, 33]
2. Biophysical profile (BPP) หรือ Modified BPP [1, 33]
3. Contraction stress test (CST) [1, 34]
4. การวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) [1, 33]

การวัด Doppler ultrasound ของเส้นเลือดสายสะดือของทารก (Umbilical artery) ยังไม่มีข้อมูลว่ามีประโยชน์ในการตรวจติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ที่อายุครรภ์เกินกำหนด [36] และจากการศึกษาของ Oz และคณะ ในปี ค.ศ. 2002 พบว่าการวัด Renal artery Doppler resistance index สามารถพยากรณ์ภาวะน้ำคร่ำน้อยได้ดีกว่าการวัด Umbilical artery Doppler resistance index [23]

วิธีการที่ใช้วัดปริมาณน้ำคร่ำยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน เนื่องจากมีข้อจำกัดจากตัวผู้วัดแต่ละคนแตกต่างกัน และมีหลากหลายเกณฑ์ที่ใช้วินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำน้อย เกณฑ์ที่ดีที่สุดที่ใช้วินิจฉัย [37] คือ Amniotic fluid index (AFI) ≤ 5 หรือ Pocket ที่ใหญ่ที่สุดของน้ำคร่ำ ≤ 2 cm หากพบว่าน้ำคร่ำน้อยอาจนำไปสู่การทำหัตถการอื่นๆ เกินความจำเป็น แต่ช่วยบ่งบอกภาวะแทรกซ้อนและอันตรายที่อาจตามมา ได้แก่ สายสะดือถูกกด Fetal hypoxemia ทารกสำลักขี้เทา และอัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ เกิดภาวะ fetal distress และนำไปสู่การผ่าท้องทำคลอด และความเสี่ยงที่ทารกจะต้องอยู่ใน Neonatal Intensive Care Unit (NICU) ดังรูปภาพที่ 10 ดังนั้นน้ำคร่ำน้อยจึงเป็นข้อบ่งชี้หนึ่งของการให้ยุติการตั้งครรภ์

รูปภาพที่ 10 กราฟแสดงการเปรียบเทียบปริมาณน้ำคร่ำในสตรีอายุครรภ์เกินกำหนดกับ outcomes [37]

การชักนำคลอด (Induction of labor)

การชักนำคลอด คือ การทำให้มดลูกมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกอย่างมีประสิทธิภาพ และปากมดลูกนุ่ม บางลง และถ่างขยาย

ปัจจัยที่ส่งผลให้การชักนำคลอดสำเร็จ (Prognostic factors for successful induction)

1. ความพร้อมของปากมดลูก (Cervical ripening)

การประเมินความพร้อมของปากมดลูก สามารถใช้ Bishop score ดังตารางที่ 2 เป็นเครื่องมือในการเลือกวิธีการชักนำคลอด การประเมินนี้เหมาะกับสตรีครรภ์แรกมากที่สุด

ตารางที่ 2 Bishop score [2]

คะแนนจาก Bishop score ที่น้อยกว่า 7 ถือว่าปากมดลูกอยู่ในสภาวะที่ไม่เหมาะสม (Unfavorable cervix) ต่อการชักนำคลอด มีโอกาสล้มเหลวสูงและอาจเพิ่มภาวะแทรกซ้อนให้แก่มารดาและทารก ดังนั้นควรทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมก่อนการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก [38]

วิธีการทำให้ปากมดลูกพร้อมต่อการชักนำคลอด

• การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ (Sweeping or stripping of the membrane) จะเริ่มทำ Membrane stripping เมื่ออายุครรภ์ 38 สัปดาห์ จะช่วยลดอุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์เกินกำหนดได้ และไม่เพิ่มการติดเชื้อของมารดาและทารกในครรภ์ด้วย [39] แต่ผู้ป่วยอาจมีอาการปวด เลือดออกทางช่องคลอด และเจ็บครรภ์ไม่สม่ำเสมอได้ [40]
• การใช้ยา Prostaglandin ACOG 2004 [1] แนะนำว่ายานี้ในรูปแบบ Gel สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในการตั้งครรภ์เกินกำหนด ได้แก่
  • Prostaglandin E2 : PGE2 (Dinoprostone หรือชื่อทางการค้า Prepidil และ Cervidil) ใช้สอดทางช่องคลอดหรือในรูปากมดลูก
  • Prostaglandin E1 : PGE1 (Misoprostol หรือชื่อทางการค้า Cytotec) ใช้สอดทางช่องคลอด หรือรับประทาน

ในปัจจุบันยังไม่มีขนาดยามาตรฐานที่ระบุให้ใช้ แต่ที่แนะนำ คือขนาดของยา Misoprostol คือ 25 µg ใช้สอดทางช่องคลอดทุก 4 ชั่วโมง พบว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้ยา Dinoprostone เล็กน้อย แต่มีโอกาสเกิด Uterine tachysystole ได้สูงกว่า [1, 40, 41] และการใช้ยาทั้ง 2 แบบมีประสิทธิภาพในการเพิ่ม Bishop score และส่งผลให้เวลาที่ใช้ในการคลอดสั้นลง และโอกาสการชักนำคลอดล้มเหลวลดลงด้วย [42]

• การใช้ Balloon catheter สอดทางช่องคลอด เพื่อถ่างขยายปากมดลูก พบว่ายังไม่มีการเปรียบเทียบวิธีนี้กับการใช้ยาในแง่ของโอกาสสำเร็จในการคลอด แต่วิธีนี้การเกิด Uterine hypercontractility น้อยกว่า [43] แต่เกิดการติดเชื้อในมารดาและทารกในครรภ์สูงขึ้น [40]
• การเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) ถ้าปากมดลูกมีความพร้อมแล้ว คือนุ่มลง บางลง และเริ่มถ่างขยาย การชักนำคลอดในทางปฏิบัติจะเริ่มจากการเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) เป็นอันดับแรก เนื่องจากเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการชักนำคลอด [4]
• การให้ยา Oxytocin ทางกระแสเลือด เป็นการชักนำคลอดที่เหมาะสมเมื่อปากมดลูกมีความพร้อมแล้ว จะช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก แต่ถ้าปากมดลูกยังไม่พร้อม จะไม่สามารถเจาะถุงน้ำคร่ำได้ และการให้ยา Oxytocin ก็จะไม่สามารถทำให้ปากมดลูกนุ่มลงได้ และไม่ง่ายต่อการชักนำ ถึงแม้ว่าการให้ยา Oxytocin จะกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก และส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกได้ แต่อาจทำให้เกิดการคลอดยืดเยื้อ และนำไปสู่ Morbidity ได้แก่ เพิ่มความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด เพิ่มความเสี่ยงของการผ่าท้องทำคลอด [4]

2. ระดับของส่วนนำ (Station of vertex)

เป็นอีกหนึ่งปัจจัยที่บ่งบอกความสำเร็จในการชักนำคลอดได้ จากการศึกษาหนึ่งพบว่าสตรีที่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ที่ได้รับการชักนำคลอดมีอัตราการผ่าท้องทำคลอดสูงขึ้นตามระดับของส่วนนำที่อยู่สูงขึ้น [44]

การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ กับ การชักนำคลอด (Fetal monitoring Vs Induction of labor)

ถึงแม้ว่าการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ระยะก่อนคลอดจะสามารถลด Fetal morbidity และ mortality ได้ แต่ถ้ามีความกังวลผลลัพธ์ที่ไม่ดีต่อทารกในครรภ์ วิธีการชักนำคลอดเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง โดยทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมก่อนที่จะชักนำคลอด

จากการศึกษาของ Hannah และคณะ ในปี ค.ศ. 1992 พบว่าการชักนำการคลอดมีอัตราการผ่าคลอดจากภาวะ fetal distress น้อยกว่าในรายที่รอคลอด และตรวจติดตามสุขภาพทารกอย่างใกล้ชิด [45] และอีกการศึกษาหนึ่งยืนยันว่า fetal morbidity และ mortality ไม่แตกต่างกัน และอัตราการผ่าท้องทำคลอดก็ไม่แตกต่างกัน ดังนั้นทั้ง 2 วิธีการรักษาจึงมีประโยชน์ไม่แตกต่างกัน [46]

ข้อสรุปการดูแลรักษา [1]

1. กลุ่มที่ทราบอายุครรภ์แน่นอน

a. เมื่ออายุครรภ์ 41 สัปดาห์เต็ม

i. ร่วมกับไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ความดันโลหิตสูง ลูกดิ้นลดลง หรือน้ำคร่ำน้อย ให้เริ่มตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ สัปดาห์ละ 2 ครั้ง โดยใช้การตรวจด้วย NST หรือ BPP และการวัดปริมาณน้ำคร่ำ

ii. ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว ให้ชักนำคลอดเมื่อปากมดลูกมีความพร้อมแล้ว

b. เมื่ออายุครรภ์ 42 สัปดาห์เต็ม ให้ชักนำคลอด ประมาณร้อยละ 90 จะเข้าสู่ระยะคลอดภายใน 2 วัน แต่ถ้าการชักนำคลอดครั้งแรกล้มเหลว ให้เริ่มชักนำคลอดครั้งที่ 2 ภายใน 3 วันถัดมา แต่ถ้ายังไม่คลอด สามารถเลือกได้ระหว่างการชักนำคลอดครั้งที่ 3 หรือการผ่าท้องทำคลอด

2. กลุ่มที่อายุครรภ์ไม่แน่นอน ให้ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์สัปดาห์ละ 1 ครั้งด้วย NST และการวัดปริมาณน้ำคร่ำ ถ้าพบว่า AFI ≤ 5 cm หรือลูกดิ้นลดลง ให้ชักนำคลอด

รูปภาพที่ 11 แผนภาพแสดงข้อสรุปการรักษาสตรีที่ตั้งครรภ์เกินกำหนด [1]

การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intrapartum management)

ระยะคลอดเป็นระยะที่อันตรายที่สุดของการตั้งครรภ์เกินกำหนด ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์เกินกำหนดควรมาโรงพยาบาลทันทีเมื่อเจ็บครรภ์คลอด เพื่อตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ตลอดเวลาด้วย Electronic Fetal Heart Rate Monitoring และตรวจติดตามการหดรัดตัวของมดลูกด้วย [47]

การเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) มีทั้งข้อดีและข้อเสีย เนื่องจากการเจาะถุงน้ำคร่ำจะทำให้น้ำที่มีปริมาณอยู่ไม่มากลดปริมาณลงอีก มีโอกาสเกิดสายสะดือถูกกดได้ แต่ข้อดีคือสามารถดูลักษณะน้ำคร่ำได้ว่ามีขี้เทาปนหรือไม่ และสามารถทำ Internal Fetal Heart Rate Monitoring ได้ด้วย

การเติมน้ำคร่ำ (Amnioinfusion) ไม่มีประโยชน์ในรายที่มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ เนื่องจากไม่ได้ช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดปัญหาการสำลักขี้เทา (Meconium Aspiration Syndrome) [48] แต่ ACOG 2005, 2006 แนะนำให้ทำเมื่อมีลักษณะของ Repetitive Variable Deceleration ซึ่งเกิดจากปัญหาการกดสายสะดือ โดยไม่คำนึงถึงลักษณะของขี้เทาปนในน้ำคร่ำ

การผ่าท้องทำคลอดอาจพิจารณาทำได้ เช่น น้ำคร่ำมีขี้เทาปนมากและคาดว่าใช้เวลาอีกนานกว่าทารกจะคลอด สงสัยภาวะการผิดสัดส่วนระหว่างเชิงกรานกับทารก (Cephalopelvic disproportion) หรือการหดรัดตัวของมดลูกผิดปกติ

การดูแลทารกแรกคลอด [49]

ในปี ค.ศ. 2006 The American Academy of Pediatrics และ The American Heart Association กล่าวถึงแนวทางในการกู้ชีพทารกแรกเกิด (Neonatal resuscitation) ไว้ว่าทารกแรกคลอดทุกคนที่มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ หลังจากศีรษะของทารกคลอดไม่ควรดูดเมือกออกจากปาก คอ จมูกของทารกก่อนจะคลอดไหล่ของทารก (Intrapartum suctioning) ดังเช่นแนวทางในการกู้ชีพทารกแรกเกิดเดิม ให้ทำคลอดไหล่และลำตัวของทารกต่อมา เนื่องจากการทำ Intrapartum suctioning ไม่ได้ช่วยป้องกันและเปลี่ยนแปลงการเกิด Meconium aspiration syndrome จากนั้นให้แพทย์ผู้ดูแลทารกแรกคลอดพิจารณา ถ้าทารกมีอาการหายใจช้า ติดขัด หรือไม่หายใจ (Non-vigorous) ให้ทำการดูดขี้เทาอย่างเพียงพอผ่านท่อช่วยหายใจ (Endotracheal tube) แต่ถ้าทารกหายใจได้ดี (Vigorous) หมายถึงหายใจเองได้เต็มที่ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อดี และอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที ให้ทำการกู้ชีพทารกแรกคลอดตามปกติ ไม่มีความจำเป็นต้องทำการดูดขี้เทาผ่านท่อช่วยหายใจ (Endotracheal tube) เนื่องจากจะทำให้เกิดอันตรายต่อเส้นเสียง

พัฒนาการของทารกที่มีอายุครรภ์เกินกำหนด (Developmental effects of Postterm gestation)

จากการศึกษาพบว่าทารกที่มีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Growth-restricted neonate) โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ที่คลอด จะมีปัญหาเรื่องการเจ็บป่วยง่าย ปัญหาการนอนหลับ และปัญหาการเข้าสังคมตั้งแต่อายุ 1 ปี และทารกที่มีภาวะ fetal distress และ Birth asphyxia จะมีระบบประสาทที่ผิดปกติได้มากในช่วงแรกเกิด [50] และอีกการศึกษาหนึ่งเปรียบเทียบทารกที่คลอดเมื่ออายุครรภ์เกินกำหนดกับทารกที่คลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนดพบว่าเมื่อทารกอายุ 1 ปี หรือ 2 ปีไม่มีความแตกต่างกันในแง่ของระดับสติปัญญา และการเจ็บป่วย [51]

เอกสารอ้างอิง

1.  ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 55, September 2004 (replaces practice pattern number 6, October 1997). Management of Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol, 2004. 104(3): p. 639-46.
2. Cunningham, F.G., postterm pregnancy, in Williams obstetrics, K.D. Alyssa Fried, Editor. 2010. p. 832-841.
3. Doherty, L. and E.R. Norwitz, Prolonged pregnancy: when should we intervene? Curr Opin Obstet Gynecol, 2008. 20(6): p. 519-27.
4. Jamie L. Resnik, R.R., Post-term Pregnancy. 6th ed. CREASY AND RESNIK’S MATERNAL-FETAL MEDICINE: PRINCIPLES AND PRACTICE, ed. R.R. Robert K. Creasy, Jay D. Iams 2009, California: Saunders. 6.
5. Bennett, K.A., et al., First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm labor induction rates: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2004. 190(4): p. 1077-81.
6. Blondel, B., et al., Algorithms for combining menstrual and ultrasound estimates of gestational age: consequences for rates of preterm and postterm birth. BJOG, 2002. 109(6): p. 718-20.
7. Boyd, M.E., et al., Obstetric consequences of postmaturity. Am J Obstet Gynecol, 1988. 158(2): p. 334-8.
8. Gardosi, J., T. Vanner, and A. Francis, Gestational age and induction of labour for prolonged pregnancy. Br J Obstet Gynaecol, 1997. 104(7): p. 792-7.
9. Taipale, P. and V. Hiilesmaa, Predicting delivery date by ultrasound and last menstrual period in early gestation. Obstet Gynecol, 2001. 97(2): p. 189-94.
10. Divon, M.Y. and N. Feldman-Leidner, Postdates and antenatal testing. Semin Perinatol, 2008. 32(4): p. 295-300.
11. Macdonald, P.C. and P.K. Siteri, Origin of Estrogen in Women Pregnant with an Anencephalic Fetus. J Clin Invest, 1965. 44: p. 465-74.
12. Taylor, N.F., Review: placental sulphatase deficiency. J Inherit Metab Dis, 1982. 5(3): p. 164-76.
13. Mogren, I., H. Stenlund, and U. Hogberg, Recurrence of prolonged pregnancy. Int J Epidemiol, 1999. 28(2): p. 253-7.
14. Oberg, A.S., et al., Maternal and fetal genetic contributions to postterm birth: familial clustering in a population-based sample of 475,429 Swedish births. Am J Epidemiol. 177(6): p. 531-7.
15. Olesen, A.W., J.G. Westergaard, and J. Olsen, Prenatal risk indicators of a prolonged pregnancy. The Danish Birth Cohort 1998-2001. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006. 85(11): p. 1338-41.
16. Clifford, S.H., Postmaturity, with placental dysfunction; clinical syndrome and pathologic findings. J Pediatr, 1954. 44(1): p. 1-13.
17. Trimmer, K.J., et al., Observations on the cause of oligohydramnios in prolonged pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1990. 163(6 Pt 1): p. 1900-3.
18. Clausson, B., S. Cnattingius, and O. Axelsson, Outcomes of post-term births: the role of fetal growth restriction and malformations. Obstet Gynecol, 1999. 94(5 Pt 1): p. 758-62.
19. Smith, S.C. and P.N. Baker, Placental apoptosis is increased in post-term pregnancies. Br J Obstet Gynaecol, 1999. 106(8): p. 861-2.
20. Jazayeri, A., J.C. Tsibris, and W.N. Spellacy, Elevated umbilical cord plasma erythropoietin levels in prolonged pregnancies. Obstet Gynecol, 1998. 92(1): p. 61-3.
21. Leveno, K.J., et al., Prolonged pregnancy. I. Observations concerning the causes of fetal distress. Am J Obstet Gynecol, 1984. 150(5 Pt 1): p. 465-73.
22. Elliott, P.M. and W.H. Inman, Volume of liquor amnii in normal and abnormal pregnancy. Lancet, 1961. 2(7207): p. 835-40.
23. Oz, A.U., et al., Renal artery Doppler investigation of the etiology of oligohydramnios in postterm pregnancy. Obstet Gynecol, 2002. 100(4): p. 715-8.
24. Divon, M.Y., et al., Fetal and neonatal mortality in the postterm pregnancy: the impact of gestational age and fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol, 1998. 178(4): p. 726-31.
25. Hilder, L., K. Costeloe, and B. Thilaganathan, Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol, 1998. 105(2): p. 169-73.
26. Alexander, J.M., D.D. McIntire, and K.J. Leveno, Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes by week of gestation. Obstet Gynecol, 2000. 96(2): p. 291-4.
27. Usher, R.H., et al., Assessment of fetal risk in postdate pregnancies. Am J Obstet Gynecol, 1988. 158(2): p. 259-64.
28. Chatfield, J., ACOG issues guidelines on fetal macrosomia. American College of Obstetricians and Gynecologists. Am Fam Physician, 2001. 64(1): p. 169-70.
29. Eden, R.D., et al., Perinatal characteristics of uncomplicated postdate pregnancies. Obstet Gynecol, 1987. 69(3 Pt 1): p. 296-9.
30. Guidetti, D.A., M.Y. Divon, and O. Langer, Postdate fetal surveillance: is 41 weeks too early? Am J Obstet Gynecol, 1989. 161(1): p. 91-3.
31. Nakling, J. and B. Backe, Pregnancy risk increases from 41 weeks of gestation. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006. 85(6): p. 663-8.
32. Bochner, C.J., et al., The efficacy of starting postterm antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol, 1988. 159(3): p. 550-4.
33. Mandruzzato, G., et al., Guidelines for the management of postterm pregnancy. J Perinat Med. 38(2): p. 111-9.
34. Freeman, R.K., et al., Postdate pregnancy: utilization of contraction stress testing for primary fetal surveillance. Am J Obstet Gynecol, 1981. 140(2): p. 128-35.
35. Johnson, J.M., et al., Biophysical profile scoring in the management of the postterm pregnancy: an analysis of 307 patients. Am J Obstet Gynecol, 1986. 154(2): p. 269-73.
36. Stokes, H.J., R.V. Roberts, and J.P. Newnham, Doppler flow velocity waveform analysis in postdate pregnancies. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1991. 31(1): p. 27-30.
37. Fischer, R.L., et al., Amniotic fluid volume estimation in the postdate pregnancy: a comparison of techniques. Obstet Gynecol, 1993. 81(5 ( Pt 1)): p. 698-704.
38. Harris, B.A., Jr., et al., The unfavorable cervix in prolonged pregnancy. Obstet Gynecol, 1983. 62(2): p. 171-4.
39. Boulvain, M., et al., Sweeping of the membranes to prevent post-term pregnancy and to induce labour: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol, 1999. 106(5): p. 481-5.
40. Winer, N., [Different methods for the induction of labour in postterm pregnancy]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 40(8): p. 796-811.
41. Hofmeyr, G.J. and A.M. Gulmezoglu, Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev, 2003(1): p. CD000941.
42. Crane, J.M., et al., Misoprostol compared with prostaglandin E2 for labour induction in women at term with intact membranes and unfavourable cervix: a systematic review. BJOG, 2006. 113(12): p. 1366-76.
43. Boulvain, M., et al., Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev, 2001(4): p. CD001233.
44. Shin, K.S., K.L. Brubaker, and L.M. Ackerson, Risk of cesarean delivery in nulliparous women at greater than 41 weeks’ gestational age with an unengaged vertex. Am J Obstet Gynecol, 2004. 190(1): p. 129-34.
45. Hannah, M.E., et al., Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group. N Engl J Med, 1992. 326(24): p. 1587-92.
46. A clinical trial of induction of labor versus expectant management in postterm pregnancy. The National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol, 1994. 170(3): p. 716-23.
47. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 70, December 2005 (Replaces Practice Bulletin Number 62, May 2005). Intrapartum fetal heart rate monitoring. Obstet Gynecol, 2005. 106(6): p. 1453-60.
48. Fraser, W.D., et al., Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome. N Engl J Med, 2005. 353(9): p. 909-17.
49. ACOG Committee Opinion No. 379: Management of delivery of a newborn with meconium-stained amniotic fluid. Obstet Gynecol, 2007. 110(3): p. 739.
50. Lovell, K.E., The effect of postmaturity on the developing child. Med J Aust, 1973. 1(1): p. 13-7.
51. Shime, J., et al., The influence of prolonged pregnancy on infant development at one and two years of age: a prospective controlled study. Am J Obstet Gynecol, 1986. 154(2): p. 341-5.