สิทธิชา สิริอารีย์

Hereditary breast and ovarian cancer syndrome

พญ.ลลิตา ประดิษฐ์
น.พ. สิทธิชา สิริอารีย์

---

Hereditary breast and ovarian cancer syndrome (HBOC)

คือกลุ่มอาการของมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ ที่เกิดจากความบกพร่องทางพันธุกรรมและมีการถ่ายทอดสารพันธุกรรมจากรุ่นหนึ่งสู่อีกรุ่นหนึ่ง ลักษณะจำเพาะคือ มีสมาชิกหลายคนในเครือญาติเดียวกันถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม หรือมะเร็งรังไข่ หรือทั้งคู่ โดยเมื่อพิจารณาจากต้นกำเนิดของเซลล์มะเร็งแล้ว มะเร็งรังไข่จะรวมไปถึง มะเร็งของท่อนำไข่ (Fallopian cancer) และมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง (Primary peritoneal cancer) ด้วย โดยมีความสัมพันธ์กับการกลายพันธ์ของยีน (Gene) หลายตัว แต่โดยมากสัมพันธ์กับ BRCA1 และ BRCA2 (1)

BRCA1 และ BRCA2 genes

BRCA genes (Breast cancer susceptibility gene) เป็นกลุ่มยีนที่ทำหน้าที่ควบคุมการเจริญของเซลล์ (tumor suppressor gene) ในเซลล์ปกติ ยีน BRCA1 และ BRCA2 ซึ่งพบในโครโมโซมคู่ที่17 และ 13 ตามลำดับ จะช่วยดำรงเสถียรภาพของสารพันธุกรรม และป้องกันการเจริญเติบโตที่ผิดปกติของเซลล์ การกลายพันธุ์ของเซลล์ตั้งแต่กำเนิด (Germline Mutation) เกี่ยวข้องกับการเกิดกลุ่มโรคมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้ โดยพบได้ร้อยละ 9-24 ของมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว และร้อยละ 4.5 ในมะเร็งเต้านม (1) แต่จะก่อให้เกิดโรคหรือไม่นั้นขึ้นกับว่ามีปัจจัยกระตุ้นหรือส่งเสริมอื่นหรือไม่ตามทฤษฎี Two-Hit Hypothesis (2)

ประชากรทั่วไปมีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 หรือ BRCA2 ประมาณ 1 ใน 300 รายถึง 1 ใน 800 ราย แต่ในบางกลุ่มประชากรมีพบว่ามีการกลายพันธุ์ได้สูงและมีรูปแบบเฉพาะเช่น เชื้อชาติ Ashkenazi (Central and Eastern European) Jews, French Canadians, and Icelanders (3)

ตารางที่ 1 ความเสี่ยงการเกิดมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่สัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของ BRCA genes (1)

 

	BRCA1	BRCA2
ความเสี่ยงสะสมสำหรับมะเร็งเต้านมเมื่ออายุ 70 ปี	57%	49%
ความเสี่ยงที่จะเกิดโรคมะเร็งรังไข่ภายใน10 ปีหลังการเกิดมะเร็งเต้านม	12.7%	6.8%
ความเสี่ยงสะสมสำหรับมะเร็งรังไข่เมื่ออายุ 70 ปี	39-46%	10-27%

 

ยีนที่เกี่ยวข้องกับ HBOC

นอกจากยีน BRCA แล้ว ยังมีอีกหลายยีนที่เกี่ยวของกับมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ (4)

ตารางที่ 2 Genetic Mutations Associated With Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome

ชนิดของมะเร็งที่สัมพันธ์กับยีน BRCA

มะเร็งเต้านม (Breast cancer)

ยีน BRCA1 มักพบมะเร็งเต้านมชนิดที่เป็น Triple negative (Estrogen receptor negative,

progesterone receptor negative และ ERBB-2 negative) ในทางกลับกัน BRCA2 มักพบในกลุ่มที่เป็น estrogen and progesterone receptor positive (5)

มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

มะเร็งรังไข่ที่มักสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีน BRCA คือ ชนิด High grade serous หรือ Endometrioid ซึ่งในกลุ่ม high grade ร้อยละ 9-24 ตรวจพบ Germline BRCA mutation โดยในกลุ่ม Mucinous มักไม่สัมพันธ์กับยีน BRCA (1)

มะเร็งอื่นๆ

นอกจากมะเร็งเต้านมและรังไข่แล้ว ยังพบว่า BRCA ยังสัมพันธ์กับมะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งตับอ่อน มะเร็งมดลูกและมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา (melanoma) (6)

Clinical considerations and recommendation (1)

ใครบ้างที่ควรได้รับการปรึกษาทางพันธุกรรมศาสตร์เกี่ยวกับ HBOC?

1. สตรีที่มีหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งข้อดังต่อไปนี้

• ถูกวินิจฉัยว่าเป็น Epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 45 ปี
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม และมีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี หรือเป็น Epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer ที่อายุใดๆก็ตาม
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี โดยที่ไม่ทราบประวัติมะเร็งในครอบครัว
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม และมีประวัติญาติสายตรงอย่างน้อย 2 รายเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุใดๆก็ตาม
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม และมีประวัติญาติสายตรงอย่างน้อย 2 รายเป็นมะเร็งตับอ่อน หรือมะเร็งต่อมลูกหมาก (Gleason score มากกว่าเท่ากับ 7)
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมปฐมภูมิ 2 ครั้ง (two breast cancer primaries)โดยที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกอายุน้อยกว่า 50 ปี
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมชนิด Triple negative ที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 60 ปี
• ชาว Ashkeneazi Jewish ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับอ่อน และมีญาติญาติสายตรงอย่างน้อย 2 ราย ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม Epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer มะเร็งตับอ่อน หรือมะเร็งต่อมลูกหมาก (gleason score มากกว่าเท่ากับ 7)

2. สตรีที่ไม่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง แต่มีอย่างน้อย 1 ข้อร่วมดังต่อไปนี้

• ญาติสายตรงมีข้อใดข้อหนึ่งดงกล่าวข้างต้น
• ญาติสายตรงมีการกลายพันธ์ของยีน BRCA1 หรือ BRCA2
• ญาติผู้ชายสายตรงเป็นมะเร็งเต้านม

โดยควรมีการซักประวิติและเก็บข้อมูลเกี่ยวกับ ประวัติทางสุขภาพส่วนตัวของตัวผู้ป่วย และมะวัติมะเร็งในครอบครัวโดยคนอบคลุมถึงญาติลำดับขั้นที่ 1 และ 2 ทั้งทางฝั่งบิดาและมารดาของผู้ป่วย โดยลงรายละเอียดถึงมะเร็งที่ถูกวินิจฉัย และอายุที่ถูกวินิจฉัยมะเร็งด้วย

ประเด็นปัญหาที่ควรได้รับการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์สามารถทำได้ทั้งโดยนรีแพทย์ที่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ มะเร็งทางพันธุศาสตร์และผู้ให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

Pretest genetic counseling โดยก่อนเริ่มทำการให้การปรึกษาทางพันธุ ศาสตร์นั้นควรมีการเก็บรวบรวมข้อมูลข้างต้นก่อน

• พันธุประวัติ หรือพงสาวลี (Pedigrees) ของผู้ป่วย
• ค้นหาเครือญาติจากพงสาวลีผู้ป่วยที่สมควรเข้ารับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับมะเร็งทางพันธุศาสตร์
• ให้การลงนามยินยอมเพื่อเข้ารับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับมะเร็งทางพันธุศาสตร์โดยมีการ แจ้งถึงข้อดี ข้อเสีย ข้อจำกัด และผลลัพธ์ทางพันธุกรรมที่สามารถเป็นไปได้

Posttest genetic counseling เป็นการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับผลการทดสอบที่ออกมา รวมทั้งตัวเลือกในการป้องกัน รักษาและการตรวจติดตามในระยะยาว

นอกเหนือจากข้อมูลด้านมะเร็งดังกล่าวควรมีการพูดถึงผลของมะเร็งหรือผลของการรักษาต่อการเจริญพันธ์ สภาพจิตใจ ค่าใช้จ่ายในการทดสอบยีน กฎหมายที่เกี่ยวข้อง การครอบคลุมของกรมธรรม์ รวมถึงผลของการตรวจที่อาจส่งผลต่อสภาพจิตใจและการตัดสินใจทางสุขภาพในอนาคตของสมาชิกในครอบครัวคนอื่นในกรณีที่ผลการตรวจการกลายพันธ์ของยีนเป็นบวก (7)

การทดสอบทางพันธุกรรม

BRCA Mutation Testing

Single-site testing เหมาะสำหรับใช้ตรวจในกลุ่มที่มี Specific BRCA mutation ของ Affected individual แล้ว สมาชิกในครอบครัวคนอื่นสามารถใช้วิธีนี้ในการตรวจหา Specific BRCA mutation ได้

Targeted multisite mutation testing เหมาะสำหรับประชากรกลุ่มจำเพาะที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด HBOC เช่น Ashkenazi (Central and Eastern European) Jews แต่ไม่มีประวิติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านมหรือมะเร็งรังไข่มาก่อน โดยเป็นการตรวจหา common site mutation ซึ่งช่วยประหยัดงบประมาณการทำมากกว่า comprehensive gene sequencing (1)

Multigene Panel Testing

เป็นการตรวจหายีนที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งทางพันธุกรรต่างๆดังตารางที่ 2 เหมาะกับผู้ป่วยที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็น HBOC แต่ไม่สามารถตรวจพบความผิดปกติของยีนได้จาก Single-site testing (9)

ตารางที่ 3 ผลลัพธ์ทางพันธุกรรมที่สามารถเป็นไปได้ (8)

• True positive—Indicates detection of a pathogenic BRCA variant in the individual.
• True negative—Indicates the absence of a pathogenic variant in an individual who has relatives with cancer and a known pathogenic BRCA variant in the family.
• Uninformative negative—Indicates the absence of a pathogenic variant in an individual; however, this negative test result is inconclusive because it can
  • Occur for several reasons:
  • Other family members have not been tested
  • The family carries a pathogenic BRCA variant, but it was not detected because of limitations of the test
  • The family carries a high-risk mutation in another Gene
  • There is no high-risk mutation in the family
• Variant of uncertain clinical significance—Indicates the presence of an abnormality of the BRCA gene, but it is unknown whether the variant is associated with an increased risk of cancer

มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

การคัดกรอง (Screening)

การคัดกรองโดยการตรวจ serum CA125 และการทำ Transvaginal ultrasound อาจพิจารณาทำในกลุ่มประชากรเสี่ยง โดยเริ่มที่อายุ 30-35 ปี ไปจนถึงก่อนที่จะถึงอายุที่จะทำ Risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy ที่อาจจะช่วยลด Cancer-specific mortality ได้ แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาใดที่ผลออกมายืนยันว่า การตรวจ serum CA125 และการทำ Transvaginal ultrasound ช่วยลด Mortality rate และเพิ่ม Survival rate ได้ (1,10)

Risk reducing sgents

มีรายงานออกมาว่าการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมในกลุ่มประชากรที่เป็น BRCA carrier เป็นระยะเวลา 1 สามารถลดการอัตราการเกิดมะเร็งรังไข่ไดถึง 33-80% ในกลุ่ม BRCA1 carriers และ 58-63% ของกลุ่ม BRCA2 carriers (11) แต่อย่างไรก็ตาม มีหลายการศึกษาออกมาพบว่าการยาคุมกำเนิดอาจเป็นการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านม แต่ล่าสุดมี meta-analysis ออกมารายงานว่า การใช้ยาคุมกำเนิดไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมอย่างชัดเจนในกลุ่ม BRCA carriers (12)

Surgical risk reduction

• Risk-Reducing Bilateral Salpingo-oophorectomy

Meta-analysis รายงานออกมาว่า Risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด Ovarian cancer, fallopian tube cancer, or peritoneal cancer

ถึง 80% (hazard ratio, 0.21; 95% CI, 0.12–0.39) ในผู้ป่วยที่มี BRCA1 หรือ BRCA2 mutation โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมต่อการผ่าตัดสำหรับ BRCA1 และ BRCA 2 careier คือ อายุ 35-40 ปี และ 40-45 ปี ตามลำดับ สาเหตุเนื่องมาจากพบผู้ป่วยมะเร็งเพียง 2-3% ที่อายุน้อยกว่า 40 ปี โดยในรายที่มี BRCA1 จะมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้นมากในช่วงอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป และจะพบ 10-21% เป็นมะเร็งที่อายุ 50 ปี ส่วน BRCA2 นั้น ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่จะน้อยกว่า 3% ที่อายุ 50 ปี แต่โอกาสเกิดมะเร็งเต้านมจะอยู่ที่ 26-34% ซึ่งการตัดรังไข่ออกอาจจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมได้ (1,9)

แต่อย่างไรก็ตาม การตัดรงไข่ออกอาจส่งผลเสียต่อด้าน Early menopause (eg, vasomotor symptoms and decreased sexual functioning) ดังนั้นช่วงอายุที่เหมาะสมควรมองโดยภาพรวม รวมถึงความต้องการมีบุตรของผู้ป่วยด้วย

• Bilateral Salpingectomy

เพื่อลดปัญหาการเกิด Early menopause จึงมีการศึกษาผลของการทำ Bilateral Salpingectomy ที่ช่วยลดการเกิดมะเร็งรงไข่ พบว่าสามารถลดได้ถึง 65% แต่ทั้งนี้ไม่ได้ช่วยลดการเกิดมะเร็งเต้านม ดังนั้น จึงเป็นเหตุเป็นผลที่ดีในการทำ Bilateral Salpingectomy ก่อนแล้วจึงทำ Oophorectomy ตามหลัง (9,13)

มะเร็งเต้านม (Breast cancer)

การคัดกรอง (Screening)

ในช่วงอายุ 25-29 ปีแนะนำให้มีการตรวจเต้านม ทุก 6-12 เดือน และทำ MRI breast with contrast ประจำปี ไม่แนะนำ mammogram เนื่องจากมีรายงานการเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านมจากการได้รับรังสีจากการทำ mammogram ในช่วงอายุดังกล่าวของกลุ่มประชากรยุโรป

กลุ่มที่มี BRCA mutation และช่วงอายุมากกว่า 30 ปี แนะนำให้มีการทำ Clinical breast examination annual mammography และ Annual breast MRI with contrast, ทุก 6 เดือน โดยมี Systematic review เปรียบเทียบพบว่า False-positive test ของ MRI มีมากกว่า Mammography (8.2–14% MRI; 4.6–15% mammography), recall (11% MRI; 3.9% mammography), and unneeded biopsy (25–43% MRI; 27–28% mammography) (8) แต่เพื่อ Sensitivity ที่สูงที่สุดจึงควรทำทั้ง 3 อย่างควบคู่กันไป (1,10)

Risk-reduction agents

Tamoxifen ช่วยลดอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมได้ถึง 62% ในผู้ป่วยที่มี BRCA2 mutation สอดคล้องกับการลด Estrogen-positive breast cancer ภายหลังการใช้ Tamoxifen ในประชากรทั่วไป แต่ไม่ช่วยลดการเกิดมะเร็งเต้านมในกลุ่ม BRCA1 mutation ซึ่งพบ Estrogen receptor-positive breast เพียง 10–24% (14)

Raloxifene หากใช้ในระยะเวลาที่มากกว่า 5 ปีจะช่วยลดอัตราการเกิด Invasive breast cancer ได้ (relative risk [RR], 0.44; 95% CI, 0.27–0.71]) เมื่อเทียบกับการใช้ยาหลอก

เมื่อเทียบยาทั้งสองตัว มี Head-to-head trial รายงานว่า Tamoxifen ช่วยลดการเกิดมะเร็งเต้านมได้ดีกว่า Raloxifene (RR of invasive cancer for raloxifene, 1.24; 95% CI, 1.05–1.47).

โดยยาทั้งสองตัวสัมพันธ์กับ Estrogen receptor-positive breast cancer โดยไม่สัมพันธ์กับ Estrogen receptor-negative breast cancer (15)

Risk-Reducing Surgery

• Bilateral Mastectomy

Bilateral mastectomy ช่วยลดความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมในคนที่มี BRCA mutation carriers ได้ถึง 85–100% ขึ้นกับชนิดของการทำ Mastectomy

Contralateral prophylactic mastectomy เป็น Strongly recommended สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มี BRCA mutation เนื่องจากมีโอกาสที่จะเกิดมะเร็งเต้านมในอีกข้างตามหลังการถูกวินิจฉัยมะเร็งเต้านมครั้งแรกภายใน 10 ปีถึง 30% (1,8)

• Bilateral Salpingo-Oophorectomy

การทำ Bilateral Salpingo-Oophorectomy นอกจากจะช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งรังไข่แล้ว ผลพลอยได้หนึ่งของการ ทำ oophorectomy ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน ยังช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งเต้านมที่เกิดก่อนอายุ 50 ปี ในผู้ป่วยที่มี BRCA2 mutation carriers (age-adjusted hazard ratio, 0.18; 95% CI, 0.05–0.63) แต่ไม่ลดการเกิดมะเร็งเต้านมใน BRCA1 mutation carriers (age-adjusted hazard ratio, 0.79; 95% CI, 0.55–1.13) (16)

เทคนิคการทำ risk-reducing salpingooophorectomy

เป็นการผ่าตัดเพื่อนำรังไข่และท่อน้ำไข่ออกทั้งหมด โดยที่เส้นเลือดรังไข่ (Ovarian vessel) ควรทำการ ligated ห่างจากจุดที่เป็นเนื้อเยื่อรังไข่ประมาณ 2 เซนติเมตร และหากไม่ได้ทำการตัดมดลูกร่วมด้วย ท่อนำไข่ควรตัดเข้าไปในจุดที่เชื่อต่ออกมาจากส่วน Cornu ของมดลูก รวมทั้ง Utero-ovarian ligament ควรตัดให้ชิดมดลูกมากที่สุด เพื่อที่จะเป็นการนำรังไข่และท่อนำไข่ออกให้มากที่สุด โดยชิ้นเนื้อที่ตัดออกมาควรส่งตรวจทางพยาธิวิทยาทุกชิ้น เนื่องจากถึงแม้ลักษณะภายนอกดูปกติ แต่ตรวจพบ occult cancer ได้บ่อย

โดยการผ่าตัดจะเข้าไปดู Peritoneal, กระบังลม, ตับ, Omentum, ลำไส้, Paracolic gutter, ไส้ติ่ง, มดลูก, กระเพาะปัสสาวะ, CDS และทำ Pelvic washings ร่วมด้วย โดยที่หากจุดไหนมีความผิดปกติ จะพิจารณาตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจต่อไป (1)

การตรวจติดตามหลังการทำ Risk-reducing salpingooophorectomy

ในกลุ่มวัยก่อนหมดประจำเดือนที่ได้รับการตัดรงไข่ออกตั้งแต่อายุ 35-40 ปี อาจมีอาการของวัยทอง รวมทั้งอาจมีปัญหาของโรคหัวใจและมวลกระดูกที่ลดลงในระยะยาว ที่อาจพิจารณาเรื่องของการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทน

Fertility and quality of life

มีการศึกษาออกมาว่าในคนที่มี BRCA1 mutation carriers มักมี Ovarian reserve ที่น้อยกว่าคนในกลุ่ม BRCA2 carriers and noncarriers โดยทำการวัดจากรระดับของ Anti-mullerian hormone สงเสริมให้เกิด Premature menopause ได้

ในกลุ่มที่ได้ทำ Risk-reduction surgery และยังมี Fertility need ควรได้รับการทำ Oocyte or embryo cryopreservation

ในแง่ของอาการวัยทอง ทั้งอาการร้อนวูบวาบ การไม่สุขสบายในการมีเพศสัมพันธ์อันเกิดจาก Vaginal atrophy และความต้องการทางเพศที่ลดลง อาจพิจารณาเรื่องขอฮอร์โมนทดแทนและการรักษาไปตามอาการ โดยรวมไม่ได้ทำให้คุณภาพชีวิตลดลงมากนัก นอกจากเรื่องของความพึงพอในเรื่องเพศสมพันธ์ (1)

Male with BRCA carriers

มะเร็งเต้านมที่เกิดกับผู้ป่วยพบได้เพียง 0.5-1% ของมะเร็งเต้านมทั้งหมด และหากมองเป็นภาพรวมของมะเร็งทั้งหมดที่พบในเพศชายนั้น เป็นมะเร็งเต้านมน้อยกว่าร้อยละ 0.5 แต่มีประชากรบางกลุ่มเช่น กลุ่มประชากรแอฟริกาตะวันออกหรือแอฟริกากลาง มีอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมในชายสูงถึงร้อยละ 6 ของมะเร็งเต้าที่พบทั้งหมด อันเนื่องมาจากภาวะ Hyperestrogenism จาก endemic hepatic infection โดยชายที่มี BRCA1/2 mutation เพิ่ม lifetime risk for breast cancer เป็น 7% และ 0.1% ตามลำดับ (6,17)

การตรวจคัดกรองมะเร็งในชาย

แนะนำให้ทำ self-examination ทุกเดือนตั้งแต่อายุ 35 ปีขึ้นไป และทำ Clinical breast examination ประจำปี สำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากแนะนำให้เริ่มคัดกรองตั้งแต่อายุ 40 ปีเป็นต้นไป โดยใช้เป็น serum PSA (6)

Role of chemoprevention

ในแง่ของการใช้ Tamoxifen เพื่อป้องกันมะเร็งเต้านมนั้น ยังไม่แนะนำเนื่องจาก ความเสี่ยงโดยรวมของการเกิดมะเร็งเต้านมในชายค่อยข้างน้อยมากอยู่แล้ว และการใช้ 5-alph reductase inhibitor เพื่อป้องกันมะเร็งค่อมลูกหมากนั้นยังไม่มีการศึกษาออกมารองรับ (6)

เอกสารอ้างอิง

1. C. Modesitt MD, Karen Lu MD. Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome. ACOG PRACTICE BULLETIN. 2017;182.
2. Chial, H. (2008) Tumor suppressor (TS) genes and the two-hit hypothesis. Nature Education 1(1):177
3. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, Baker SM, Berlin M, McAdams M, et al. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med 1997;336:1401–8.
4. National Comprehensive Cancer Network. Genetic/familial high risk assessment: breast and ovarian. Version 2.2017. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Fort Washington (PA): NCCN; 2016. Available at: https://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf.
5. Gonzalez-Angulo AM, Timms KM, Liu S, Chen H, Litton JK, Potter J, et al. Incidence and outcome of BRCA mutations in unselected patients with triple receptor negative breast cancer. Clin Cancer Res 2011;17:1082–9
6. Cancer risks and management of BRCA1/2 carriers without cancer [Internet]. 2020. Available from: www.UpTodate.com
7. Genetic Information Nondiscrimination Act, Pub.L. No. 110-233, 122 Stat. 881 (2008). Available at: https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/PLAW-110publ233/ pdf/PLAW-110publ233.pdf. Retrieved May 19, 2017.
8. Nelson HD, Fu R, Goddard K, Mitchell JP, Okinaka-Hu L, Pappas M, et al. Risk assessment, genetic counseling, and genetic testing for BRCA-related cancer: systematic review to update the U.S.Preventive Services Task Force recommendation. Evidence Synthesis No. 101. AHRQ Publication No. 12-05164-EF-1. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2013.
9. National Comprehensive Cancer Network. Genetic/familial high risk assessment: breast and ovarian. Version2.2017. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Fort Washington (PA): NCCN; 2016.
10. Genentic testing for breast and ovarian cancer (beyond the basic) [Internet]. 2020. Available from: www.uptodate.com
11. Friebel TM, Domchek SM, Rebbeck TR. Modifiers of cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: systematic review and meta-analysis [published erratumappears in J Natl Cancer Inst 2014;106
12. Moorman PG, Havrilesky LJ, Gierisch JM, Coeytaux RR, Lowery WJ, Peragallo Urrutia R, et al. Oral contraceptives and risk of ovarian cancer and breast cancer among high-risk women: a systematic review and metaanalysis. J Clin Oncol 2013;31:4188–98.
13. Society of Gynecologic Oncology. Salpingectomy for ovarian cancer prevention. SGO Clinical Practice Statement. Chicago (IL): SGO; 2013
14. King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens K, et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-P1) Breast Cancer Prevention Trial. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. JAMA 2001;286:2251–6.
15. Nelson HD, Smith ME, Griffin JC, Fu R. Use of medications to reduce risk for primary breast cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;158:604–14.
16. Kotsopoulos J, Huzarski T, Gronwald J, Singer CF, Moller P, Lynch HT, et al. Bilateral oophorectomy and breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group. J Natl Cancer Inst 2016;109:1–7.
17. William J Gradishar M, Kathrn J Ruddy M, MPH. Breast cancer in men. 2019. Available from: www.uptodate.com

Prevention of surgical site infection

นพ. วิศิษฎ์ จันทร์คุณาภาส
อ.นพ. สิทธิชา สิริอารีย์

---

บทนำ

Surgical site infection หมายถึง การติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดในบริเวณที่ผ่าตัด ซึ่งอาจจะเกิดบริเวณตื้นเพียงชั้นผิวหนัง หรือระดับลึกกว่านั้น เช่น ชั้นไขมัน กล้ามเนื้อ หรืออวัยวะภายใน(1) ภายใน 30 วันหลังจากผ่าตัด(2 ) หรือหากเป็นการผ่าตัดที่ใส่ Implants ภายใน 1 ปีหลังผ่าตัด

ภาพที่ 1 แสดงระดับของการติดเชื้อ

อาการและอาการแสดง แผลผ่าตัดมีการบวม แดงและร้อน ปวดบริเวณแผล อาจจะมีหนองไหลหรือแผลแยก ร่วมกับมีไข้ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมากขึ้น อาจมีอาการรุนแรงถึงขั้นเป็น Necrotizing fasciitis ซึ่งถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน

European center for disease prevention and control รายงานว่า อัตราการเกิด surgical site infection หลังจากการผ่าตัดลำไส้ใหญ่เกิดขึ้นประมาณ 9.5% coronary artery bypass graft 3.5% การผ่าตัดคลอด 2.9% และการผ่าตัดถุงน้ำดี 1.4%(3)

โดยทั่วไป surgical site infection เป็นภาวะที่สามารถป้องกันได้ แต่ถ้าเกิดขึ้นมักจะมีผลเสียต่อคุณภาพชีวิตและเพิ่มอัตราการตายของผู้ป่วยได้ รวมถึงเพิ่มค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาและระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลมากขึ้น

โดยเชื้อที่เป็นสาเหตุโดยรวม เกิดจาก Staphylococcus aureus 30.4% Coagulase-negative staphylococci 11.7% Escherichia coli 9.4% และ Enterococcus faecalis 5.9% (4)

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด Surgical site infection แบ่งเป็น(5)

ปัจจัยภายในตัวผู้ป่วย (Endogeneous) เช่น ระบบภูมิคุ้มกัน โรคประจำตัว(เบาหวาน, โรคติดเชื้อ HIV) ภาวะโภชนาการ ความอ้วน สูบบุหรี่ และอายุ เป็นต้น

ปัจจัยภายนอกตัวผู้ป่วย (Exogeneous) เช่น ขั้นตอนการเตรียมการผ่าตัด ชนิดของหัตถการ ระยะเวลาในการผ่าตัด ยาปฏิชีวนะ การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน มาตรการควบคุมการติดเชื้อของโรงพยาบาลและการดูแลหลังการผ่าตัด เป็นต้น

แผลผ่าตัด(surgical wound) แบ่งบอกเป็น 4 ระดับ (6)

1. Clean แผลผ่าตัดที่สะอาดไม่ติดเชื้อ โดยที่ต้องไม่ใช่การผ่าตัดเกี่ยวกับทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะหรือบริเวณอวัยวะเพศ เป็นแผลชนิดปิด หรือ Closed drainage หรือ แผล Blunt trauma
2. Clean-contaminated แผลผ่าตัดสะอาด กึ่งปนเปื้อน เป็นแผลผ่าตัดที่เกี่ยวกับทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะหรือบริเวณอวัยวะเพศ รวมถึงการผ่าไส้ติ่ง ระบบทางเดินน้ำดี ช่องคลอดและบริเวณภายในลำคอ โดยปราศจากการติดเชื้อหรือการปนเปื้อนขณะผ่าตัด
3. Contaminated แผลผ่าตัดปนเปื้อน เป็นแผลเปิดสด แผลจากการได้รับอุบัติเหตุ หรือการผ่าตัดที่ส่งผลต่อความสะอาดของแผล หรือ แผลที่มีการปนเปื้อนมาจากระบบทางเดินอาหาร แผลที่เกิดจากการอักเสบไม่เป็นหนอง
4. Dirty or infected แผลสกปรกหรือติดเชื้อ เป็นแผลที่ได้รับอุบัติเหตุมาก่อน มีเนื้อตาย มีการติดเชื้อ หรือมีการแตกรั่วของลำไส้

การป้องกันการเกิด surgical site infection นั้น ยังไม่ปรากฏแนวทางอย่างชัดเจน ทั้งนี้ ต้องอาศัยกระบวนการตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ขณะผ่าตัดและการดูแลหลังการผ่าตัด โดยอาศัยความร่วมมือของทีมผ่าตัดได้แก่ แพทย์ผู้ทำการผ่าตัด วิสัญญีแพทย์ พยาบาลผู้ช่วยผ่าตัด และผู้ที่เกี่ยวข้องในกระบวนการดูแลผู้ป่วย รวมถึงห้องผ่าตัดมีความเหมาะสม

การรักษาความสะอาดห้องผ่าตัดและการทำความสะอาดอุปกรณ์ผ่าตัด

การรักษาสิ่งแวดล้อมให้สะอาดปราศจากเชื้อ สามารถลดการแพร่กระจายเชื้อได้อย่างมีนัยสำคัญ ห้องผ่าตัดต้องมีการทำความสะอาดอย่างสม่ำเสมอในทุกวัน มีการถ่ายเทและกรองอากาศอย่างเหมาะสมเพื่อไม่ให้แผลสกปรกจากอากาศที่ไม่ได้รับการกรอง(7)

ในทุกเช้าของวันผ่าตัด ห้องผ่าตัดควรได้รับการทำความสะอาดปราศจากเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอม และหลังผ่าตัดแต่ละครั้ง ต้องถูทำความสะอาดบริเวณที่เปื้อนเลือดหรือสารน้ำจากร่างกายผู้ป่วยที่เกิดจากการผ่าตัดก่อนหน้าให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาด ซึ่งขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละโรงพยาบาล

หลักการทั่วไปในการทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมของห้องผ่าตัด

• การทำความสะอาดกำจัดสิ่งสกปรกในห้องผ่าตัด
• น้ำยาทำความสะอาดที่เป็นกลาง เพื่อลดการก่อตัวของไบโอฟิล์มและเพิ่มประสิทธิภาพของน้ำยาทำความสะอาด
• ผสมน้ำยาทำความสะอาดอย่างเหมาะสม
• ให้เริ่มทำความสะอาดจากบริเวณที่สะอาดที่สุดก่อน ต่อด้วยทำความสะอาดที่บริเวณสกปรกกว่า และทำจากบนลงล่าง
• ไม่ควรนำน้ำยามาใช้ซ้ำ
• หลีกเลี่ยงวิธีการทำความสะอาดที่ก่อให้เกิดการฟุ้งกระจายฝุ่นละออง หรือฝุ่น เช่น การกวาดถูแห้ง การใช้สเปรย์หรือการปัดฝุ่น เป็นต้น
• โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องสำรวจเรื่องของความสะอาด ยกเว้น หากมีระบาดของเชื้อเป็นจำนวนมากเกิดขึ้น

สำหรับ Cycle of decontamination of a reusable surgical instrument

การทำความสะอาดเครื่องมือนั้น โดยทั่วไปเริ่มจากล้างคราบเลือดหรือคราบสารคัดหลั่งก่อน หลังจากนั้นจึงทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อแล้วนำไปอบให้ปราศจากเชื้อโรคและสิ่งสกปรก และนำไปเก็บไว้ในตู้ที่สะอาดและแห้ง หากต้องการนำมาใช้ให้เปิดใช้แบบ sterile technique

การป้องกัน surgical site infection ประกอบไปด้วย

1. Pre-operative period
2. Pre-operative period and/or intra-operative period
3. Post-operative period

1. Preoperative period

• Preoperative bathing การอาบน้ำชำระร่างกายก่อนผ่าตัดด้วยสบู่ เพื่อลดปริมาณแบคทีเรีย โดยเฉพาะบริเวณที่จะผ่าตัด โดยทำความสะอาดก่อนผ่าตัดหรือ 1 วันก่อนผ่าตัด โดยใช้สบู่ทั่วไปหรือมี Chorhexidine gluconate(CHG)เป็นองค์ประกอบ มีรายงานว่าไม่มีความแตกต่างของอัตราการเกิด surgical site infection ส่วนมากจะใช้สบู่ฆ่าเชื้อ 4% CHG สำหรับการใช้ CHG -impregnated cloths การศึกษาเกี่ยวกับประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อนั้นขณะนี้ข้อมูลน้อยมาก ยังไม่สามารถสรุปได้
• Decolonization with mupirocin ointment for the prevention of Staphylococcus aureus infection in nasal carriers undergoing surgery การใช้ 2% mupirocin ointment ใส่เข้าในโพรงจมูก ในผู้ป่วยที่ผ่าตัด cardiothoracic หรือ orthopedic surgery ที่ภายในโพรงจมูกมีการนำพาเชื้อ S. aureus พบว่า ลดอัตราการเกิด surgical site infection ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่สำหรับการผ่าตัดชนิดอื่นนั้น อาจจะมีประโยชน์เช่นกัน ปัจจุบันยังไม่แนะนำให้คัดกรองการนำพาเชื้อ S. aureus ในผู้ป่วยที่จะผ่าตัดทุกราย เนื่องจากเป็นการสิ้นเปลืองงบประมาณ ยกเว้นรายที่ผ่าตัด cardiothoracic หรือ orthopedic surgery ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละโรงพยาบาล หลักการใช้ mupirocin ointment ยังไม่ชัดเจน บางคำแนะนำให้ใช้ 5-7 วันก่อนผ่าตัด หรือให้ใช้ 1 วันก่อนผ่าตัด
• Screening for extended-spectrum beta-lactamase colonization and the impact on surgical antibiotic prophylaxis ยังไม่แนะนำให้ทำในขณะนี้ เนื่องยังไม่มีการศึกษาเพียงพอ แต่อาจจะพิจารณาทำในที่ที่มีความชุกของเชื้อ ESBL มากกว่า 10% ถ้าหากคัดกรองในทุกรายที่ผ่าตัด จะทำให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ครอบคลุมเชื้อมาก ซึงจะทำให้เกิดภาวะดื้อยาได้ในอนาคต
• Optimal timing for preoperative surgical antibiotic prophylaxis การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แนะนำให้ก่อนผ่าตัด เมื่อมีข้อบ่งชี้ โดยให้ก่อนลงมีด 120 นาที โดยพิจารณาจากค่าครึ่งชีวิตและเภสัชจลนศาสตร์ เพื่อให้ยามีความเข้มข้นในเลือดและในเนื้อเยื่อได้ระดับในขณะที่ลงมีดหรือก่อนที่จะมีการปนเปื้อนเกิดขึ้น(8) สามารถลดอัตราการติดเชื้อได้เมื่อเทียบกับได้ยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัด (9) สำหรับ เวลาที่เหมาะสมในการให้ยาปฏิชีวนะนั้น มีการศึกษา พบว่า การให้ในช่วง 0-30 นาที 30-60 นาที และ60-120 นาทีก่อนผ่าตัด ไม่มีความแตกต่างกันในการป้องกันการติดเชื้ออย่างมีนัยสำคัญ สำหรับ ความเห็นจากผู้ออกแนวปฏิบัติ ให้พิจารณาจากค่าครึ่งชีวิต หากมีค่าครึ่งชีวิตสั้นควรให้ในเวลาใกล้ลงมีด เพื่อให้ระดับความเข้มข้นของยาในเลือดและในเนื้อเยื่อเหมาะสม เช่น cefazolin cefoxitin และ penicillin ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตสั้น จะพิจารณาให้ก่อนลงมีด 60 นาที นอกจากนี้ ควรพิจารณาจากโรคประจำตัว อายุ การทำงานของไต และระดับโปรตีนในกระแสเลือด เป็นต้น สำหรับ การให้ยาฆ่าเชื้ออีครั้งหลังจากให้ครั้งแรก American Society of Health-System Pharmacists (ASHSP) แนะนำให้ในกรณีที่ระยะเวลาในการผ่าตัดยาวนานกว่า 2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตหรือเสียเลือดมากระหว่างการผ่าตัด สำหรับ cefazolin นั้นจะให้ซ้ำเมื่อการผ่าใช้เวลา 3-4 ชั่วโมงหลังลงมีด
• Mechanical bowel preparation and the use of oral antibiotics สำหรับการผ่าตัดเกี่ยวลำไส้นั้นแนะนำให้ทานยาปฏิชีวนะร่วมกับการเตรียมลำไส้โดย polyethylene glycol and sodium phosphate สามารถลดความเสี่ยงในการเกิด surgical site infection ได้ การเตรียมลำไส้ ทำให้ลดปริมาณอุจจาระในลำไส้ และปริมาณแบคทีเรียในทางเดินอาหารได้ รวมถึงลดการเกิดลำไส้ก่อกวนระหว่างผ่าตัดได้ สำหรับ การเลือกชนิดยาปฏิชีวนะชนิดทาน ควรดูดซึมผ่านทางเดินอาหารน้อย ทำให้ความเข้มข้นของยาสูงในลำไส้ เพื่อต่อต้านเชื้อที่อยู่ในทางเดินอาหาร เช่น Gram negative bacilli, S. aureus และ yeast เป็นต้น ได้แก่ Erythromycin, Metronidazole และ Aminoglycoside ร่วมกับ ยาฆ่าเชื้อทางเส้นเลือดดำ เช่น cefotaxime เป็นต้น อาจจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนและอาจจะมีการปวดบิดท้องได้
• Hair removal ไม่ควรกำจัดขนออก ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ โดยใช้ปัตตาเลี่ยนหรือ hair clipper แต่ไม่ควรใช้วิธีโกน เนื่องจากอาจจะทำให้บาดเจ็บผิวหนังได้ ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด surgical site infection ได้อย่างมีนัยสำคัญ(10) โดยแนะนำให้ทำก่อนผ่าตัด
• Surgical site preparation แนะนำให้ทำความสะอาดผิวหนังโดยใช้ CHG ที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนผสมในการทำความสะอาด เพื่อลดเชื้อโรคบริเวณที่จะผ่าตัด ซึ่งประสิทธิภาพในการป้องกัน surgical site infection มากกว่าการใช้ Providine สำหรับ CHG ไม่แนะนำให้ใช้ในทารกหรือการผ่าตัดตา หูส่วนกลางและสมอง เป็นต้น บางรายอาจจะมีอาการระคายเคือง ถ้าหากแพ้ CHG-Alc สามารถใช้ povidone-iodine with alcohol แทน(11) สำหรับหัตการทางสูติศาสตร์และนรีเวชบางครั้ง จะต้องทำความสะอาดช่องคลอด(Vaginal preparation) สามารถใช้ได้ทั้ง povidone-iodine หรือ 4% chlorhexidine gluconate(12) แต่สำหรับการใช้ chlorhexidine สามารถลดจำนวนเชื้อเฉพาะที่ได้มากกว่าและสามารถทำความสะอาดได้ดีแม้มีเลือดปน ประสิทธิภาพของทั้งสองไม่แตกต่างกัน
• Antimicrobial skin sealant หลักการ เชื่อว่าป้องกันเชื้อโดยรอบเข้าสู่บริเวณที่ผ่าตัดหลังจากทำความสะอาดผิวหนัง แต่การศึกษาพบว่าไม่ช่วยลดsurgical site infection จึงไม่แนะนำให้ใช้ในขณะนี้ และบางรายอาจจะระคายเคืองหรือเกิดอาการแพ้ได้
• Surgical hand preparation การทำความสะอาดล้างมือ เป็นการกำจัดสิ่งสกปรกและเชื้อโรคก่อนการใส่ถุงมือ แนะนำให้ทำความสะอาดด้วยสบู่ฆ่าเชื้อหรือใช้ Alcohol-based handrub ก่อนสวมถุงมือ sterile เพื่อลดโอกาสปนเปื้อนบริเวณที่ผ่าตัดให้น้อยที่สุด(13) โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีที่ถุงมือรั่วระหว่างผ่าตัด การใช้ Alcohol-based handrub ทำความสะอาดได้เทียบเท่ากับการล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ อาจทำให้เกิดการระคายเคืองผิว ผิวแห้ง หรือผิวหนังอักเสบได้ แต่โอกาสเกิดค่อนข้างน้อย สำหรับ สุขลักษณะของมือนั้น ควรตัดเล็บให้สั้น ถอดเครื่องประดับหรือเล็บปลอมออก ทำความสะอาดเล็บและมือด้วยแปรงขัด หลังจากนั้นทำความสะอาดด้วยสบู่ฆ่าเชื้อหรือ Alcohol-based handrub โดยทำความสะอาดโดยสบู่ฆ่าเชื้อตั้งแต่มือไปจนถึงบริเวณข้อศอกเป็นเวลา 2-5 นาที แต่หากใช้ Alcohol-based handrub ให้ทำความสะอาดขณะมือและแขนแห้ง เป็นเวลา 1.5 นาที รอจนแห้ง หลังจากนั้นจึงใส่ชุดและถุงมือปราศจากเชื้อ

2. Pre-operative and/or Intraoperative period

• Enhanced nutritional support ภาวะขาดสารอาหารส่งผลให้ภูมิคุ้มกันร่างกายลดลง มีโอกาสเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดสูง ทำให้ฟื้นตัวช้า ระยะเวลานอนโรงพยาบาลมากขึ้น และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่น้ำหนักต่ำกว่ามาตรฐานคือ ค่าดัชนีมวลกายต่ำกว่า 18.5 ที่กำลังได้รับการผ่าตัดใหญ่ ผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจและมะเร็ง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ควรได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอไม่ว่าจะทางการรับประทานหรือทางเส้นเลือดดำตามความเหมาะสม อาหารที่แนะนำเป็นสารจำพวก arginine, glutamine, omega-3 fatty acids และ nucleotides กรณีที่ใส่ NG tube ต้องคำนึงถึงความไม่รู้สึกไม่สบายของผู้ป่วย และอาจจะทำให้เกิดภาวะไซนัสอักเสบหรือผนังกั้นจมูกทะลุตามมาได้
• Perioperative discontinuation of immunosuppressive agents สำหรับยากดภูมิคุ้มกันนั้น ส่วนมากใช้ในกรณีป้องกันอวัยวะที่ปลูกถ่ายปฏิเสธตัวผู้ป่วยหรือใช้ในกรณีรักษาภาวะอักเสบจากโรค เช่น Rheumatoid arthritis หรือ inflammatory bowel disease เป็นต้น อาจจะทำให้แผลหายช้าและเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดได้(14) แต่หากหยุดยาอาจจะทำให้โรคกำเริบขึ้น หรือทำให้ร่างกายตอบสนองต่อยาได้ไม่ดีหรือเกิดภาวะดื้อต่อยาได้(15) ผู้ออกแนวทางปฏิบัติ แนะนำว่า ไม่จำเป็นต้องหยุดยากดภูมิคุ้มกันเพื่อจุดประสงค์ป้องกัน surgical site infection สำหรับ methotrexate นั้นมีการศึกษาว่าการให้ต่อเนื่องหรือหยุดช่วงผ่าตัด พบว่า ส่งผลต่อการเกิด surgical site infection ไม่ต่างกัน(16) ซึ่งต่างจาก tumor necrotic factor inhibitor (anti-TNF) การหยุดช่วงผ่าตัดนั้นสามารถลด surgical site infection ได้ แต่การศึกษายังค่อนข้างน้อยยังไม่สามารถสรุปได้ ทั้งนี้ ควรคำนึงถึงความเสี่ยงในการหยุดยาและสถานะของโรค
• Perioperative oxygenation สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดด้วยการดมยาสลบและใส่ท่อช่วยหายใจนั้น ควรควบคุมระดับ fraction of inspired oxygen(FiO2) ให้มากกว่า 80% หรือ hemoglobin saturation มากกว่า 95% ตั้งแต่ขณะดมยาสลบจน2-6 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด โดยมีรายงานว่าสามารถลดการเกิด surgical site infectionได้ 30-35
• Maintaining normal body temperature (normothermia) การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม คือ ไม่ต่ำกว่า 36 องศาเซลเซียส สามารถช่วยลดการเกิด surgical site infection ได้เมื่อเทียบกับการที่ผู้ป่วยอุณหภูมิต่ำกว่าปกติ นอกจากนี้ ยังลดการเกิดความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ การเสียเลือด หรือความต้องการในการเติมเลือด ปัจจัยอื่นที่มีผลต่ออุณหภูมิร่างกาย ได้แก่ การเปลือยของบริเวณผิวหนัง การให้สารน้ำที่อุณหภูมิต่ำกว่าอุณหภูมิร่างกาย(17) หรือการได้รับยานอนหลับบางชนิด เป็นต้น แต่หากสิ่งแวดล้อมมีอุณหภูมิสูงขึ้นนั้น อาจจะส่งผลต่อความไม่สุขสบายของผู้ผ่าตัด และอาจจะเพิ่มการติดเชื้อจากการที่เหงื่อหยดลงบริเวณผ่าตัดอีกด้วย สำหรับ อุปกรณ์ที่ให้ความอบอุ่น ได้แก่ forced-air warming, circulating hot water devices, radiant blankets, radiant warmers และ electric blankets เป็นต้น สำหรับ การวัดอุณหภูมิร่างกายระหว่างผ่าตัดจะวัดทาง nasopharynx, oesophagus และ urinary bladder(18)
• Use of protocols for intensive perioperative blood glucose control การผ่าตัด เปรียบเสมือนการกระตุ้นภาวะเครียดของร่างกาย ส่งผลให้หลั่งร่างกายหลั่ง Catabolic hormone และ ยับยั้งการทำงานของอินซูลิน ทำให้ระดับน้ำตาลสูงขึ้นแม้ว่าในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวานก็ตาม(19) การควบคุมน้ำตาลในช่วงผ่าตัด สามารถลดการเกิด surgical site infection ได้ทั้งผู้ป่วยที่เป็นและไม่เป็นโรคเบาหวาน เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการควบคุมเป็นอย่างดี โดยควรควบคุมให้อยู่ในระดับที่น้อยกว่า 150 มก./ดล. แต่ไม่ควรต่ำกว่า 40-80 มก./ดล. เนื่องจากภาวะhypoglycemia เป็นภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้
• Maintenance of adequate circulating volume control/normovolemia การใช้ goal-directed fluid therapy(GDFT)ในช่วงที่ผ่าตัดนั้น สามารถช่วยลดการเกิด surgical site infectionได้เมื่อเปรียบเทียบกับการให้สารน้ำตามปกติ หลักการเพื่อให้ tissue perfusion ดี ไม่เกิดภาวะ hypoxia การที่ปริมาณน้ำในร่างกายผู้ป่วยมากหรือน้อยเกินไปนั้นส่งผลต่อเสียต่อร่างกายและอาจจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้
• Drapes and gowns การใช้ผ้าปูที่ปราศจากเชื้อคลุมร่างกายผู้ป่วยให้เหลือเพียงบริเวณที่จะผ่าตัดและการใส่เสื้อกาวน์เป็นการช่วยลดการแพร่กระจายเชื้อระหว่างผู้ป่วยและทีมผ่าตัด(20) แนะนำให้เพื่อลดการเกิด surgical site infection และไม่แนะนำให้ใช้แผ่นติดพลาสติกที่มีหรือไม่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อปิดบริเวณตำแหน่งที่ผ่าตัด เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า อาจเพิ่มการเพาะเชื้อของแบคทีเรียบริเวณผิวหนังได้
• Wound protector devices การใช้ wound protector devices นั้นในแผลผ่าตัดชนิด clean contaminated หรือ ชนิด dirty โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ผ่าตัดทางเดินอาหารและน้ำดี จะช่วยลดการเกิด surgical site infection แต่อาจจะมีข้อเสีย คือ แผลผ่าตัดอาจจะมีขนาดใหญ่ขึ้น เสี่ยงต่อการบาดเจ็บของลำไส้ เพิ่มระยะเวลาในการผ่าตัดและอาจทำให้การผ่าตัดยากขึ้น สำหรับช่วงที่เอาเครื่องมือออกนั้นเป็นช่วงที่สำคัญเพราะเป็นช่วงที่แผลอาจจะได้รับการปนเปื้อนได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดในรายที่เป็น diffuse peritonitis
• Incisional wound irrigation การชะล้างแผลก่อนเย็บปิด ช่วยให้แผลมีความชุ่มชื้น ชะล้างเนื้อตายหรือเชื้อโรคที่เกาะอยู่บริเวณแผลออก ทำให้ปริมาณเชื้อโรคลดลง สามารถลดอัตราการเกิด surgical site infectionได้(21) สำหรับการใช้ normal saline ยังไม่มีการศึกษาใด บอกว่า เป็นผลเสียต่อแผล แต่ก็ไม่มีการศึกษาใดแนะนำเพื่อใช้ในการล้างเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัด ส่วนการใช้สารละลาย providine ในการล้างแผลผ่าตัดก่อนเย็บปิดนั้น สามารถป้องกันsurgical site infection ในแผลผ่าตัดชนิด clean หรือ clean-contaminatedได้อย่างมีนัยสำคัญ สำหรับการใช้ยาปฏิชีวนะไม่แนะนำให้ใช้ล้างแผลก่อนเย็บปิดเพียง เพื่อลด surgical site infection เนื่องจากการศึกษายังไม่ชัดเจน
• Prophylactic negative pressure wound therapy การใช้ negative pressure wound therapy พิจารณาทำในรายที่แผลมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ เพื่อป้องกัน surgical site infection โดยแผลที่มีความเสี่ยงสูงนั้น ได้แก่ แผลที่เลือดไปเลี้ยงได้ไม่ดีจากการที่เนื้อเยื่อหรือผิวหนังถูกทำลาย การเสียเลือดมากหรือเกิดจากการคั่งของเลือด มีพื้นที่ว่าง(dead space) หรือ เกิดการปนเปื้อนสูงระหว่างผ่าตัด เป็นต้น ราคาค่อนข้างแพง การใช้ควรให้แรงดันลบอยู่ระหว่าง 75-125 มม.ปรอท โดยใส่เป็นเวลา 24 ชั่วโมงจนถึง 7 วัน ยังไม่มีคำแนะนำชัดเจน ปัจจุบัน มีการใช้เทคนิคดังกล่าวในรายที่ผ่าตัดกระดูกหักชนิดแผลเปิด แผลเบาหวาน แผลเปิดหน้าท้อง และเพื่อป้องกัน surgical site infection
• Use of surgical gloves สำหรับการใส่ถุงมือสะอาดปราศจากเชื้อนั้น เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อระหว่างผู้ป่วยและทีมผ่าตัด หากมีการปนเปื้อนระหว่างผ่าตัดไม่ควรทำความสะอาดโดยแอลกอฮอล์แล้วนำกลับมาใช้ใหม่ ยังไม่มีการศึกษาชัดเจนเปรียบเทียบระหว่างการใส่ถุงมือสองชั้น หรือการใส่ชั้นเดียวแล้วเปลี่ยนหากมีการปนเปื้อนภายหลัง หรือการใช้ถุงมือชนิดพิเศษเพื่อป้องกัน surgical site infection ส่วนมากแพทย์ผู้ผ่าตัดมักใส่ถุงมือสองชั้น เชื่อว่าป้องกันการปนเปื้อนในกรณีที่ถุงมือรั่ว และป้องกันการได้รับบาดเจ็บระหว่างการผ่าตัดได้ในระดับหนึ่ง และหากผ่าตัดเป็นระยะเวลาทียาวนานหรือมีการรั่วของถุงมือก็จะเปลี่ยนถุงมืออีกครั้ง ถึงอย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาชัดเจนสำหรับแนวปฏิบัติที่ทำกันอยู่ในขณะนี้
• Changing of surgical instruments ไม่มีแนวปฏิบัติชัดเจน โดยทั่วไปจะเปลี่ยนเครื่องมือในการเย็บปิดแผลหลังจากที่การผ่าตัดเป็นชนิด contaminated เช่น colorectal surgery หรือ diffuse peritonitis เป็นต้น
• Antimicrobial-coated sutures สำหรับการใช้ไหมเย็บแผลที่มีสารฆ่าเชื้อเคลือบนั้น หวังผลป้องกันการก่อตัวของแบคทีเรียบริเวณแผล ทำให้ลดการเกิด surgical site infection โดยแนะนำให้ใช้ Triclosan-coated suturesในการเย็บปิดแผล เพื่อลด surgical site infection ไม่ขึ้นอยู่กับชนิดของแผลผ่าตัด ซึ่งได้ผลดีกว่าการเย็บแผลด้วยไหมปกติ(22) Triclosan นั้นเป็นสารฆ่าเชื้อแบคทีเรียชนิดกว้างซึ่งมีการใช้กันมานาน แต่สำหรับสำหรับไหมที่เคลือบด้วยสารชนิดอื่นนั้นยังไม่มีรายงานในขณะนี้ ถึงอย่างไรก็ตามควรคำนึงค่าใช้จ่ายและการหายของแผล
• Laminar airflow ventilation systems in the context of operating room ventilation ไม่แนะนำให้ใช้เพียงเพื่อป้องกัน surgical site infection ในการผ่าตัด arthroplasty เนื่องจากผลที่ได้ไม่แตกต่างจาก conventional ventilation systems สำหรับการใช้ Laminar airflow ventilation system นั้น โดยหลักการแล้วจะพิจารณาใช้ในการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูงมากหากมีการปนเปื้อนของเชื้อโรคหรือฝุ่น เช่น orthopaedics implant surgery เป็นต้น

3. Postoperative measures

• Surgical antibiotic prophylaxis prolongation ไม่แนะนำให้ให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องนานขึ้นหลังผ่าตัดเพื่อลด surgical site infection เนื่องมีหลายการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างจากการให้ยาฆ่าเชื้อแบบ single dose แต่มีบางการศึกษารายงานวว่า การให้ยาฆ่าเชื้อต่อหลังผ่าตัดเป็นเวลายาวนานขึ้นช่วยลด surgical site infection ได้ในกรณีผ่าตัด cardiac, vascular และ orthognathic เป็นต้น คำแนะนำ ส่วนมากมักให้หยุดยาฆ่าเชื้อภายใน 24-48ชั่วโมงหลังผ่าตัด ข้อเสียของการให้ยาฆ่าเชื้อเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดภาวะดื้อยา และทำให้เกิด pseudomembranous colitisได้ สำหรับ single dose หมายความว่าเป็นการให้ยาฆ่าเชื้อก่อนผ่าตัดเท่านั้น หรืออาจจะให้ซ้ำระหว่างผ่าตัดในกรณีที่การผ่าตัดยาวนานเกินค่าครึ่งชีวิตของยาฆ่าเชื้อ หรือเสียเลือดปริมาณมากระหว่างผ่าตัด
• Advanced dressings การทำแผลช่วยลดการปนเปื้อนของเชื้อจากผิวหนังบริเวณรอบนอกและช่วยดูดซึม exudateที่เกิดขึ้น ทำให้แผลไม่แฉะ ผู้ออกแนวทางปฏิบัติ ไม่แนะนำให้ทำแผลแบบ advanced dressing หลังจากเย็บปิดแผลเพื่อป้องกัน surgical site infection เนื่องจากไม่พบว่ามีความแตกต่างจากการทำแผลปกติ แนะนำไม่ให้เปิดแผลภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากผ่าตัด ยกเว้น กรณีที่แผลซึมเปื้อน(23) สำหรับ advanced dressing ได้แก่ การทำแผลด้วย hydrocolloid, hydroactive, silver-containing (metallic or ionic) และpolyhexamethylene biguanide (PHMB) เป็นต้น อาจทำให้เกิดการแผลหรือระคายเคืองผิวหนังได้โดยเฉพาะชนิดที่มี silver เป็นส่วนประกอบ
• Antibiotic prophylaxis in the presence of a drain and optimal timing for wound drain removal จุดประสงค์ของการใส่ drain นั้นเพื่อระบายเลือดหรือน้ำเหลืองไม่ให้คั่งบริเวณแผลซึ่งจะเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา ผู้ออกแนวทางปฏิบัติไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มี drain ต่อออกมาจากผู้ป่วยหลังผ่าตัดเพียงเพื่อป้องกัน surgical site infection เนื่องจากมีบางการศึกษา รายงานกว่าการให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มี drain อยู่นั้นไม่ได้เกิดผลดีหรือผลเสียต่อผู้ป่วยในกรณีให้เพื่อป้องกันการติดเชื้อ แต่ข้อมูลค่อนข้างน้อย สำหรับระยะเวลาที่เหมาะสมในการเอา drian ออกนั้น ขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ ไม่มีระยะเวลาแน่นอนในขณะนี้ หากนำ drain ออกเร็วเกินไปอาจจะทำให้เกิด seroma หรือ hematoma ได้ โดยทั่วไปที่ปฏิบัติกันนั้น จะพิจารณาเอา drain ออกเมื่อปริมาณของเหลวที่ระบายออกมาน้อยกว่า 30 หรือ 100 มล. เป็นเวลา 24 ชั่วโมง และให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องจนกว่าจะนำ drain ออก

ยาฆ่าเชื้อสำหรับใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังการทำหัตถการทางสูติศาสตร์และนรีเวช(24,25)

เพื่อป้องกันเชื้อที่พบได้บ่อย ได้แก่ Enteric gram-negative bacilli, anaerobes, group B Streptococcus และ enterococci

Procedure	preferred regimens	alternative regimens
Hysterectomy Abdominal Vaginal Laparoscopic Robotic Urogynecology procedures including those involving mesh	Cefazolin: <120 kg: 2 g IV ≥120 kg: 3 g IV Cefoxitin or cefotetan: 2 g IV	Regimen: -Ampicillin-sulbactam 3 g IV Regimen: -Clindamycin 900 mg or vancomycin 15 mg/kg IV (not to exceed 2 g per dose) plus -Gentamicin 5 mg/kg IV (if overweight or obese, based on dosing weight) or Aztreonam 2 g IV or Fluoroquinolone(Ciprofloxacin 400 mg IV OR levofloxacin 500 mg IV OR moxifloxacin 400 mg IV) Regimen: -Metronidazole 500 mg IV plus -gentamicin or fluoroquinolones as above
Cesarean section	Cefazolin: <120 kg: 2 g IV ≥120 kg: 3 g IV	Regimen: -Ampicillin-sulbactam 3 g IV Regimen: -Clindamycin 900 mg or vancomycin 15 mg/kg IV (not to exceed 2 g per dose) plus -Gentamicin 5 mg/kg IV (if overweight or obese, based on dosing weight) or Aztreonam 2 g IV Regimen: -Metronidazole 500 mg IV  plus -gentamicin as above
Abortion, surgical	-Doxycycline 100 mg orally one hour before procedure and 200 mg orally after procedure	-Metronidazole500 mg orally twice daily for five days or -Azithromycin 1 g orally one hour before procedure
Hysterosalpingogram or chromotubation	-Doxycycline 100 mg orally twice daily for five days *patients with history of pelvic inflammatory disease or if the procedure demonstrates dilated fallopian tubes. No prophylaxis is indicated for patients without dilated tube
Laparoscopy Diagnostic Tubal sterilization Operative except for hysterectomy Other transcervical procedures Hysteroscopy (diagnostic or operative, including hysteroscopic sterilization) Intrauterine device insertion Endometrial biopsy	None

Fluoroquinolone ไม่แนะนำให้ใช้ในสตรีตั้งครรภ์หรือสตรีให้นมบุตร

สำหรับการให้ยาฆ่าเชื้อทางเส้นเลือดดำ จะให้ก่อนผ่าลงมีด 60 นาที หากใช้ vancomycin หรือ fluoroqiunolones ให้เป็นเวลา 60-90 นาที ก่อนลงมีด 60-120 นาที

สำหรับ Alternative regimen ควรให้ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Beta-lactam agents ชนิดรุนแรง

สำหรับเทคนิคการผ่าตัด

• Use of electrocautery การใช้จีไฟฟ้าหรือการใช้มีดนั้นยังไม่มีความแตกต่างกันชัดเจน เชื่อว่าหากจำนวนการกรีดมาก จะเพิ่มการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อมากขึ้น นำมาซึ่งการเกิด surgical site infection การตัดเลาะชั้น subcutaneous tissue มากเกินความจำเป็น ทำให้เกิดการติดเชื้อได้มากขึ้น
• Closure of subcutaneous tissue ไม่มีรายงานว่าการไม่เย็บปิดชั้น subcutaneous tissue นั้นจะเพิ่มแผลติดเชื้อหรือเพิ่มภาวะแทรกซ้อนของแผล แต่มีการศึกษาในผู้ป่วยที่ผ่าตัดคลอดหากผู้ป่วยมีชั้น subcutaneous tissue หนากว่า 2 ซม. การเย็บปิดชั้นนี้จะช่วยลดอัตราการเกิดแผลแยกได้(26)
• Skin closure ในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อนั้น แนะนำว่าให้เย็บปิดชั้นผิวหนังโดยใช้ straple หรือ เย็บแบบ vertical matress มากกว่าการเย็บแบบ subcuticular
• Delayed closure แนะนำให้ทำในรายที่แผลติดเชื้อหรือปนเปื้อน มีการศึกษาพบว่า การ delay closure จะทำให้แผลหายเร็วขึ้นและลดจำนวนการมาโรงพยาบาล โดยมักจะเย็บปิดผิวหนังหลังจากมี granulation ขึ้น โดยปกติประมาณ 4-5 วันหลังผ่าตัดและเย็บก่อนที่แผลจะหดตัว(27) ทั้งนี้ หากเย็บหลังจากผ่าตัดเกิน 10 วันจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลติดเชื้อ

เอกสารอ้างอิง

1. United States Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html, accessed 1 December 2017
2. European Centre for Disease Preventionand Control. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ 120215_TED_SSI_protocol.pdf, accessed 16 August 2016
3. Surveillance of surgical site infections in Europe 2010–2011. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2013
4. Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, Schneider A, Patel J, Srinivasan A, et al. Antimicrobial- resistant pathogens associated with healthcare- associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(1):1-14.
5. Buggy D. Can anaesthetic management influence surgical wound healing? Lancet. 2000;356(9227):355-7.
6. United States Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/hicpac/SSI/table7-8-9-10- SSI.html, accessed 1 December 2017.
7. Health technical memorandum (HTM) 03-01: heating and ventilation of health sector buildings. Leeds: Department of Health; 2007.
8. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt). 2013;14(1);73-156.
9. Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GKM, Silverman RE. Antibiotic pharmacodynamics in surgical prophylaxis: an association between intraoperative antibiotic concentrations and efficacy. Antimicrob Agents Chemother.
10. Tanner J, Norrie P, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2011(11):CD004122.
11. High impact intervention: care bundle to prevent surgical site infection. London: Department of Health; 2011.
12. Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE, et al. Perinatal intervention trial in Africa: effect of a birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet 1996; 347:1647.
13. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva: World Health Organization; 2009.
14. Berthold E, Geborek P, Gulfe A. Continuation of TNF blockade in patients with inflammatory rheumatic disease. An observational study on surgical site infections in 1,596 elective orthopedic and hand surgery procedures. Acta Orthop. 2013;84(5):495-501.
15. Bafford AC, Powers S, Ha C, Kruse D, Gorfine SR, Chessin DB, et al. Immunosuppressive therapy does not increase operative morbidity in patients with Crohn’s disease. J Clin Gastroenterol. 2013;47(6):491-5.
16. Bridges SL, Jr., Lopez-Mendez A, Han KH, Tracy IC, Alarcon GS. Should methotrexate be discontinued before elective orthopedic surgery in patients with rheumatoid arthritis? J Rheumatol. 1991;18(7):984-8.
17. Diaz M, Becker DE. Thermoregulation: physiological and clinical considerations during sedation and general anesthesia. Anesthes Prog. 2010;57(1):25-32; quiz 3-4.
18. Torossian A. Thermal management during anaesthesia and thermoregulation standards for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008;22(4):659-68.
19. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM. Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus. Br J Anaesthes. 2000;85(1):80-90.
20. Rutala WA, Weber DJ. A review of single-use and reusable gowns and drapes in health care. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(4):248-57.
21. Whiteside OJ, Tytherleigh MG, Thrush S, Farouk R, Galland RB. Intra-operative peritoneal lavage–who does it and why? Ann R Coll Surg Engl. 2005;87(4):255-8.
22. A summary of selected new evidence relevant to NICE clinical guideline 74 “Prevention and treatment of surgical site infection” (2008). Evidence update 43 (June 2013). London/Manchester: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2013.
23. Owens P, McHugh S, Clarke-Moloney M, Healy D, Fitzpatrick F, McCormick P, et al. Improving surgical site infection prevention practices through a multifaceted educational intervention. Ir Med J. 2015;108(3):78-81.
24. ACOG practice bulletin No. 104: Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2009; 113:1180.
25. ACOG practice bulletin No. 120: Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Obstet Gynecol 2011;117:1472.
26. Del Valle GO, Combs P, Qualls C, Curet LB. Does closure of Camper fascia reduce the incidence of post-cesarean superficial wound disruption? Obstet Gynecol 1992; 80:1013.
27. Dodson MK, Magann EF, Meeks GR. A randomized comparison of secondary closure and secondary intention in patients with superficial wound dehiscence. Obstet Gynecol 1992; 80:321.

 

เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Endometrial hyperplasia)

พญ.ดาราณี มีเงินทอง
อ.ที่ปรึกษา ผศ.นพ.สิทธิชา สิริอารีย์

---

เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Endometrial hyperplasia) เกิดจากการเพิ่มปริมาณของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้เกิดต่อมมีขนาดและรูปร่างผิดปกติไป มีการเพิ่มของอัตราส่วนของต่อมในโพรงมดลูกต่อสโตรมา (stroma) ซึ่งการได้รับเอสโตรเจนพียงอย่างเดียวและเป็นเวลานานทำให้เกิดการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติได้ (Endometrial hyperplasia) ซึ่งหากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมอาจกลายเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ (Cancer precursor lesion)[1]มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer) เป็นมะเร็งทางระบบสืบพันธุ์ทางนรีเวชที่พบมากที่สุดในประเทศที่มีรายได้สูง และพบเป็นอันดับ 4 ในทุกเชื้อชาติสำหรับในประเทศไทยพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกรองจากมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งรังไข่ (ตารางที่ 1)โดยจะพบในสตรีก่อนหมดประจำเดือน 25% และสตรีอายุน้อยกว่า 40 ปี 2.5-14.4 %[2]มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบ่งเป็น 2 ชนิด[3] คือ

1. ชนิดที่ 1 สัมพันธ์กับการได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนอย่างเดียวและเป็นเวลานาน (Unopposed estrogen) อ้วน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง มีบุตรยาก และสัมพันธ์กับการหนาตัวผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูก(Endometrial hyperplasia) โดยลักษณะทางพยาธิวิทยาจะไม่รุนแรง เช่น เอ็นโดเมทริออยด์ (Endometrioid)
2. ชนิดที่ 2 ไม่สัมพันธ์กับการได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน มักมีลักษณะทางพยาธิวิทยาที่รุนแรง เช่น Clear cell หรือ Serous carcinoma โดยพยากรณ์โรคจะไม่ดี

 

ตารางที่ 1แสดงโรคมะเร็งที่พบบ่อยในประชากรไทยจัดอันดับตามอัตราส่วนต่อประชากร 100,000 คน เปรียบเทียบกับประชากรโลกในวัยเดียวกัน (ASR, World) [4]

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดเอสโตรเจนสูง ได้แก่ ไม่มีบุตร(Nulliparity) ประจำเดือนมาเร็วเข้าสู่วัยหมดประจำเดือนช้า ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ อ้วน เบาหวานชนิดที่ 2 โรคถุงน้ำรังไข่ (Polycystic ovarian syndrome) โรคเมตาบอลิก(Metabolic syndome) ได้รับการักษาด้วยเอสโตรเจนเพียงตัวเดียว รับยาทาม็อกซิเฟน (Tamoxifen) มีก้อนเนื้องอกที่หลั่งเอสโตรเจน (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2  แสดงปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและความเสี่ยงสัมพัทธ์(อัตราส่วนของความน่าจะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ในกลุ่มที่ได้รับและไม่ได้รับปัจจัยเสี่ยง)[5]

 

ผู้ป่วยที่เป็นเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ มักมาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก อาจจะมีปริมาณมาก บางครั้งอาจมีอาการปวดท้องน้อยร่วมด้วย ลักษณะประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอเหมือนคนไม่ตกไข่[6] หรืออาจพบความผิดปกติจากการตรวจแปบสเมียร์ (PAP smear)แต่ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดก็ได้
การหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติ (Endometrial hyperplasia) แบ่งตาม WHO ได้เป็น 4 ชนิด[7] ได้แก่

1. Simple hyperplasia without atypia : ต่อมจะขยายหรือมีลักษณะเป็นถุงน้ำ (cyst) กลม รูปร่างไม่เรียบเล็กน้อยอัตราส่วนของต่อมต่อสโตรมาเพิ่มขึ้น โดยต่อมจะไม่หนาแน่นมาก ไม่มีลักษณะของ cytologic atypia
2. Complex hyperplasia without atypia: ลักษณะของต่อมหนาแน่นขึ้น มีการแตกสาขา สโตรมาระหว่างต่อมน้อยลง อัตราส่วนของต่อมต่อสโตรมาเพิ่มขึ้นมากกว่า 50% ไม่มีลักษณะของ cytologic atypia
3. Simple atypical hyperplasia
4. Complex atypical hyperplasia: ปริมาณต่อมมาก ต่อมบุด้วย atypical cell

ชนิดที่ 3 และ 4 คือ มี Cytologic atypia คือ nuclei ขนาดใหญ่ หลากหลายขนาดและรูปร่าง อัตราส่วนของนิวเคลียสต่อไซโตพลาสซัมเพิ่มขึ้น โครมาตินจับเป็นก้อน

 

ตารางที่ 4 แสดงการกลายเป็นมะเร็งของการหนาตัวผิดปกติของมดลูกแต่ละชนิด หากไม่ได้รับการรักษา[8]

การวินิจฉัย

การประเมินเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อให้ได้การวินิจฉัยในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือระยะก่อนเป็นมะเร็ง การสุ่มตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก(Endometrial sampling) ถือเป็นวิธีมาตรฐานที่ใช้ในการวินิจฉัย โดยสตรีที่ควรได้รับการตรวจเพื่อประเมินหาความผิดปกติ  [9] ได้แก่

1.  เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

1. สตรีวัยหมดประจำเดือน หรืออัลตราซาวด์ทางช่องคลอดแล้วพบว่ามีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกมากกว่า 4 มิลลิเมตร(แม้ว่าไม่มีเลือกออกทางช่องคลอด)
2. อายุ 45 ปีถึงวัยก่อนหมดประจำเดือน และมีเลือดออกระหว่างรอบเดือน หรือประจำเดือนมามากกว่า 21 วัน หรือปริมาณมากกว่า 80 มิลลิลิตร หรือมานานกว่า 7 วัน
3. อายุน้อยกว่า 45 ปี มีเลือดออกทางช่องคลอดต่อเนื่อง อ้วน มีภาวะไข่ไม่ตกเรื้องรัง ได้รับเอสโตรเจนชนิดเดี่ยว หรือมีเลือดออกหลังจากได้รับการรักษาด้วยยาแล้ว สตรีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น ได้รับยาทาม๊อกซิเฟน,Lynch syndrome, Cowden syndrome
4. สตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่ไข่ไม่ตกและประจำเดือนขาดเป็นเวลานาน (มากกว่า 6 เดือน)

2. ตรวจแปบเสมียร์แล้วพบความผิดปกติ ดังนี้

1. Atypical glandular cells (AGC) endometrium
2. Benign appearing endometrial cell ในสตรีอายุมากกว่า 40 ปี ที่มีเลือดออกผิดปกติหรือมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

วิธีการตรวจเยื่อบุโพรงมดลูกมีดังนี้ [9]

1. ดูดชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก (Endometrial biopsy) หรือ Endocell เป็นวิธีที่สะดวก ไม่ต้องใช้ยาชาหรือยาแก้ปวด ไม่แพง และไม่ต้องขยายปากมดลูก แต่มีการศึกษาพบว่ามีเพียงน้อยกว่า 50% เท่านั้นที่จะถูกเก็บมาตรวจ ดังนั้นอาจตรวจไม่พบมะเร็งได้(ตารางที่3) แต่มีหลายการศึกษาพบว่าเนื้อเยื่อที่สุ่มตรวจถือว่าเพียงพอ โดยจะเหมาะสมสำหรับรายที่มีรอยโรคแบบทั่วโพรงมดลูก ไม่ใช่แบบเฉพาะที่

ตารางที่ 3 False negative endometrial biopsy in women with endometrial cancer undergoing hysterectomy [5]

2.อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดเพื่อดูความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก โดยจะตรวจในแนวกลางมดลูก (Sagittal view) วัดระยะแนวหน้าหลังของเยื่อบุโพรงมดลูก จากชั้น basalis ด้านหนึ่งไปยังด้านหนึ่ง

1. สตรีวัยหมดประจำเดือน หากมีความหนาเยื่อบุ น้อยกว่า 4-5 มิลลิเมตร พบว่าสัมพันธ์ต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกน้อย จากคำแนะนำของ ACOG พบว่า ในการทำอัลตราซาวด์หรือการสุ่มตรวจเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial sampling) ถือว่ามีประสิทธิภาพเท่ากัน สามารถใช้เป็นขั้นตอนแรกของการวินิจฉัยได้ในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติ หรือหากทำ Endometrial sampling แล้วได้ชิ้นเนื้อเยื่อไม่เพียงพอสามารถอัลตราซาวด์ต่อเป็นขั้นตอนที่สองได้
2. สตรีที่ไม่มีอาการแต่ตรวจอัลตราซาวด์พบว่ามีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกโดยบังเอิญ ถือว่าเป็นข้อบ่งชี้ในการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกต่อ เนื่องจากมีโอกาสเป็นมะเร็งได้ 5-20%
3. สตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน มักทำอัลตราซาวด์ในวันที่ 4-6 ของรอบเดือน ซึ่งเป็นช่วงที่เยื่อบุโพรงมดลูกบางที่สุด โดยปกติเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะ Proliferative หนา 4-8 มิลลิเมตร ระยะ Secretory หนา 8-14 มิลลิเมตร ซึ่งการทำอัลตราซาวด์ยังไม่มีค่ามาตรฐานของความผิดปกติของสตรีวัยนี้ ดังนั้นจึงยังไม่เป็นที่ยอมรับ

3. ขูดมดลูก (Dilated & curettage) มีข้อบ่งชี้ในการทำ ดังนี้

1. เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อการทำ Endometrial biopsy ได้ เช่น ปวด กังวล
2. ไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้จากการทำ Endometrial biopsy ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูง
3. ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกต่อเนื่องเป็นเวลานานแต่การทำ Endometrial biopsy พบว่าเป็นเนื้องอกธรรมดา
4. ผู้ป่วยที่ทำ Endometrial biopsy แล้วได้เนื้อเยื่อไม่เพียงพอต่อการตรวจพยาธิวิทยา
5. ปากมดลูกตีบ

4. ส่องกล้องโพรงมดลูก (Hysteroscopy) เป็นการส่องเข้าไปในโพรงมดลูกโดยตรง จึงทำให้สามารถเห็นจุดที่ผิดปกติและทำการตัดชิ้นเนื้อบริเวณที่สงสัยได้ แต่อย่างไรก็ตามวิธีนี้ต้องอาศัยความชำนาญ และถือว่าเป็นวิธีที่ลุกล้ำผู้ป่วย (Invasive) มากกว่าวิธีอื่น

การป้องกันการเกิดการหนาตัวผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูก[2]

1. ให้คำปรึกษาถึงความเสี่ยงของผู้ป่วย และแนะนำการคุมอาหาร ออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
2. ให้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม 12 เดือน จากการศึกษาพบว่าลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ 30-50%
3. สตรีที่ BMI มากกว่า 22.1 ได้ประโยชน์จากการให้ High potency progestin therapy
4. ห่วงคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนลีโวนอเจสเตรล 20 ไมโครกรัมต่อวัน สามารถลดความเสี่ยงการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติในสตรีที่มีความเสี่ยงสูง เช่น เป็นมะเร็งเต้านม และได้รับการรักษาด้วยทาม๊อกซิเฟน หรือได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน
5. ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA) ลดความเสี่ยงการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก 80% ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน

การตรวจคัดกรอง

จากการอัลตราซาวด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ไม่พบลักษณะจำเพาะที่จะแยกเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติชนิดต่างๆ หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ และยังไม่มีซีรัมมาร์คเกอร์จำเพาะของภาวะเหล่านี้ สำหรับสตรีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก [2] ได้แก่มีประวัติมะเร็งของคนในครอบครัว, Lynch syndrome, Cowden syndrome (พบน้อย), BRCA mutation 1, Single gene polymorphism

การคัดกรองผู้ที่มีความเสี่ยงสูง ควรได้รับการตรวจประจำปี เริ่มตั้งแต่อายุ 35 ปี โดยการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดและการตัดชิ้นเนื้อโพรงมดลูกทุกปีแล้วแต่ความเหมาะสม อย่างไรก็ตามยังไม่มีคำแนะที่ชัดเจน

Imaging

ก่อนการรักษาด้วยการรักษาแบบสังเกตอาการ จะต้องแยกภาวะที่นึกถึงมะเร็งออกไปก่อนโดยการอัลตราซาวด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เพื่อดูว่าโรคอยู่ในโพรงมดลูก ไม่มีก้อนเนื้องอกรังไข่หรือต่อมน้ำเหลืองโต การวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกสามารถทำนายการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ในสตรีวัยหลังมดประจำเดือนแล้วเท่านั้น แต่ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ไม่สามารถทำนายได้แน่ชัด สำหรับการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสามารถดูการล้ำของตัวโรคเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกโดยสามารถตรวจได้ดีกว่าการอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด แต่อาจดูก้อนที่ปีกมดลูกได้ไม่ชัด ส่วนการตรวจส่องกล้องทางช่องคลอดและทางช่องท้องยังไม่เป็นที่แนะนำ [2]

การรักษาแนวทางรักษาขึ้นอยู่กับ 2 ปัจจัย คือ Nuclear atypia และความต้องการบุตร การรักษา [10] ได้แก่

1. ตัดมดลูก ซึ่งถือเป็นมาตรฐานการรักษาของเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติชนิด Complex atypical hyperplasia โดยพิจารณาตัดรังไข่หรือไม่ตัดแล้วแต่ความเหมาะสม [11]
2. รักษาด้วยฮอร์โมน
3. เฝ้าติดตามด้วยการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นระยะ ซึ่งเหมาะสำหรับกรณีที่ไม่มี atypia มีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งต่ำ

ซึ่งในบทความนี้จะกล่าวถึงการรักษาด้วยฮอร์โมนเพียงเท่านั้น โดยเน้นในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่ต้องการมีบุตรหรือผู้ที่มีข้อห้ามในการผ่าตัด โดยฮอร์โมนที่ใช้ในการรักษาคือโปรเจสติน (Progestin) ซึ่งสามารถใช้ในการรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยโปรเจสตินจะออกฤทธิ์ที่โปรเจสตินรีเซปเตอร์ ทำให้เกิดการบางตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก โปรเจสตินจะลดโปรเจสตินรีเซปเตอร์และเอสโตรเจนรีเซปเตอร์ และกระตุ้นเอนไซม์ไฮโดรเลสซึ่งจะเพิ่มการเปลี่ยนเอสตราไดออลเป็นเอสโตรนซึ่งเป็นเอสโตรเจนที่มีฤทธิ์อ่อนกว่า นอกจากนี้ยังทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ในระยะ Secretory และ Non-mitotic โดยเป้าหมายของการรักษาด้วยฮอร์โมนคือ

• ป้องกันการดำเนินโรคเป็นมะเร็ง
• ควบคุมการเกิดเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

 

1. โปรเจสตินชนิดทาน Medroxyprogesterone acetate (MPA) จัดเป็นยาตัวแรกที่ใช้ในการรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติชนิด Non-atypical เหมาะในสตรีที่ต้องการมีบุตรหลังจากรักษาได้ผลสำเร็จ[12] สตรีที่ต้องการคุมกำเนิดแนะนำให้ใช้โปรเจสตินชนิดทานมากกว่าการใส่ห่วงคุมกำเนิดLNg20โดยให้ยาในปริมาณวันละ 10 มิลลิกรัม 3-6 เดือนโดยแนะนำแบบต่อเนื่องมากกว่าเป็นรอบๆ เนื่องจากผู้ป่วยจะได้ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดในระหว่างการรักษา ซึ่งหากให้เป็นรอบๆจะให้ 12-14 วันต่อเดือน
2. ห่วงคุมกำเนิด Levonorgestrel-releasing intrauterine device 20 mcg/day (LNg20; Mirena)ออกฤทธิ์โดยตรงที่เยื่อบุโพรงมดลูก ความเข้มข้นของโปรเจสตินสูงกว่ายาชนิดทานและยาฉีด มีประสิทธิภาพมากกว่ายาทาน ไม่ต้องทานทุกวัน นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในเรื่องการคุมกำเนิดระยะยาวส่วนเรื่องเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดและคลื่นไส้อาเจียนไม่ต่างไปจากโปรเจสตินชนิดทานมีการศึกษาเปรียบเทียบห่วงคุมกำเนิดLNg20และโปรเจสตินชนิดทานพบว่าจะมีการลดลงของโรคชนิด Complex hyperplasia without atypia 92% และ 66% ตามลำดับ และชนิด Complex atypical hyperplasia 90% และ 69% ตามลำดับสำหรับผู้ป่วยที่มี BMI มากกว่า 40 ประสิทธิภาพของห่วงคุมกำเนิดในการลดรอยโรคจะลดลง[13]
3. ห่วงคุมกำเนิดชนิดปล่อยฮอร์โมน14 ไมโครกรัมต่อวัน (Skyla)ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจน
4. ยาคุมกำเนิดชนิดทานเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน โดยเน้นที่ระดับโปรเจสเตอโรนเป็นหลัก
5. โปรเจสเตอโรนชนิดทาช่องคลอด (Micronized vaginal progesterone) ใช้ทาทุกวันที่ 10-25 ของรอบเดือน โดยจะสามารถลดการหนาตัวผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด ไม่ atypia เป็นเยื่อบุโพรงมดลูกที่ปกติได้ 91%
6. ชักนำการตกไข่ จากนั้นจะเกิดคอร์ปัสลูเตียมตามมาทำให้มีการสร้างโปรเจสเตอโรน วิธีนี้เหมาะสำหรับสตรีที่มี การหนาตัวผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด ไม่ atypia และต้องการมีบุตร
7. Megestrol acetate ใช้ในกรณีที่มีการหนาตัวผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดที่มี atypia ซึ่งถือว่ามีประสิทธิภาพมากกว่า Medroxyprogesterone acetate (MPA)โดยจะให้ปริมาณ 80 มิลลิกรัมสองครั้งต่อวัน ซึ่งหากการดำเนินโรคไม่ลดลง ให้เพิ่มเป็น 160 มิลลิกรัมสองครั้งต่อวัน
8. Depot medroxyprogesterone acetate

 

ตารางที่ 4 Hormonal treatment for complex atypical hyperplasia or early-stage endometrial cancer [2]

นอกจากยาโปรเจสตินแล้วยังมียาอื่น ๆ เช่น

1. Danazol 400มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 6 เดือน ซึ่งมีการศึกษาว่าสามารถลดรอยโรคได้อย่างสมบูรณ์ 83% แต่อย่างไรก็ตาม Danazol มีผลข้างเคียงมากกว่ายาชนิดอื่น
2. GnRH agonist หรือ antagonist โดยจะทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะเหมือนวัยหมดประจำเดือน
3. Aromatase inhibitor จะออกฤทธิ์ต้านการสร้างเอสโตรเจน

การติดตามการรักษา

ตรวจเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial sampling) ทุก 3-6 เดือน(รูปที่ 1)[8] จนกระทั่งรอยโรคลดลง หากรอยโรคไม่ลดลงจนปกติหลังการรักษา 3-6 เดือน ควรพิจารณาเพิ่มปริมาณโปรเจสติน หรือให้โปรเจสตินแบบออกฤทธิ์ไปทั่วร่างกาย และห่วงคุมกำเนิดชนิด LNg20 มีรายงานระยะเวลาการลดลงของรอยโรค (Median time of regression) หลังจากรับยาโปรเจสติน อยู่ที่ 6-9 เดือน [14, 15] โดยจะมีปัจจัยหลายอย่างที่ช่วยในการทำนายการตอบสนอง (Response) และการกลับเป็นซ้ำ (Relapse)เช่น ภาวะอ้วน (BMI ≥ 30)[16]เมื่อตรวจเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial sampling) แล้วพบว่าไม่มีการหนาตัวผิดปกติแล้ว ในรายที่ต้องการบุตรแนะนำให้ผู้ป่วยรีบมีบุตร โดยอาจใช้วิธีการกระตุ้นให้ไข่ตกในรายที่รังไข่ทำงานผิดปกติ หรือในรายที่ไม่สามารถตั้งครรภ์ด้วยวิธีธรรมชาติ พิจารณาทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technology; ART) [17] ได้แก่ เด็กหลอดแก้ว (In vitro fertilization; IVF)[18] ซึ่งเป็นวิธีที่มีประสิธิภาพสูง ใช้เวลาให้เกิดการตั้งครรภ์น้อย แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีรายงานถึงเวลาที่เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์นับจากรอยโรคหาย สำหรับรายที่ยังไม่ต้องการมีบุตรพิจารณาให้โปรเจสตินต่อเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ซึ่งสามารถให้ได้ทั้ง Megestrol acetate, Medroxyprogesterone acetate (MPA), Depot medroxyprogesterone acetate, ยาคุมกำเนิดชนิดทานเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน และ LNg20 โดยต้องทำการตรวจเยื่อบุโพรงมดลูกทุก 6-12 เดือน จากนั้นหากผลปกติ 1-2 ครั้ง ให้ยาในปริมาณเท่าเดิม (Maintenance regimen) และพิจารณาตรวจเยื่อบุโพรงมดลูกห่างออกเป็นทุก 1-2 ปีแล้วแต่ความเหมาะสม อย่างไรก็ตาม หากโรคกลับเป็นซ้ำและผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตรแล้วแนะนำให้ตัดมดลูก[12]

รูปที่ 1 Management of endometrial hyperplasia [8]

บรรณานุกรม

1. Koji Matsuo , A.A.R., Marc R. Gualtieri, Paulette Mhawech-Fauceglia , Hiroko Machida , Aida Moeinia, Christina E. Dancz , Yutaka Ueda , Lynda D. Roman, Prediction of concurrent endometrial carcinoma in women with endometrial hyperplasia. Gynecologic Oncology 2015. 139 p. 261–267.
2. Gregory M. Gressel , V.P., Lubna Pal Management options and fertility-preserving therapy for premenopausal endometrial hyperplasia and early-stage endometrial cancer. International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 (2015) 234–239, 2015. 131 p. 234–239.
3. ศรีสมบูรณ์, จ., มะเร็งนรีเวชวิทยา. มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก.
4. เชียรศิลป์, อ. ระบาดวิทยาของโรคมะเร็งในประเทศไทย http://www.oocities.org/suchartw/epidermiology.htm.
5. Steven C Plaxe, M., Arno J Mundt, MD, Overview of endometrial carcinoma. Dec 2015: uptodate.
6. ทองสง, ธ., นรีเวชวิทยา. Endometrial hyperplasia. Vol. 3. 419-424.
7. Robert L Giuntoli, I., MD, Howard A Zacur, MD, PhD, Classification and diagnosis of endometrial hyperplasia. uptodate.
8. Jonathan S. Berek, M., MMS, Berek&Novak’s Gynecology. 15 ed. General gynecology.
9. Sarah Feldman, M., MPH, Evaluation of the endometrium for malignant or premalignant disease. uptodate.
10. Robert L Giuntoli, I., MD,Howard A Zacur, MD, PhD, Management of endometrial hyperplasia. uptodate.
11. K.M. Anderson, N.R.S., M.A. Davis, L.M. Bean, C.C. Saenz, S.C. Plaxe, M.T. McHale. UCSD Rebecca and John Moores Cancer Center, La Jolla, CA, USA, The safety of ovarian preservation in women with complex endometrial hyperplasia with atypia. 2015. p. 82-83.
12. Andrea N. Simpson , T.F., Blaise A. Clarke, Lilian T. Gien , Nadia Ismiil, Stephane Laframboise , Christine Massey , Sarah E. Ferguson, Fertility sparing treatment of complex atypical hyperplasia and lowgrade endometrial cancer using oral progestin. Gynecologic Oncology, 2014. 133 p. 229–233.
13. A. Graul, A.F.H., H. Reed, S.H. Kim, Conservative management of endometrial hyperplasia/carcinoma with levonorgestrel intrauterine system may be less effective in patients with morbid obesity. Abstracts / Gynecologic Oncology 2015. 137 (doi:10.1016/j.ygyno.2015.01.380).
14. Luis Chiva , F.L., Lucia González-Cortijo, Natalia Carballo, Juan F. García,Alejandro Rojo, Antonio Gonzalez-Martín, Sparing fertility in young patients with endometrial cancer. Gynecologic Oncology 2008. 111: p. S101–S104.
15. Camille C. Gunderson , A.N.F., Kathryn A. Carson , Robert E. Bristow, Oncologic and Reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 Adenocarcinoma: A systematic review. Gynecologic Oncology 2012. 125 p. 477–482.
16. Yuh-Cheng Yanga, C.-C.W., Chie-Pein Chena, Chih-Long Changa, Kung-Liang Wanga, Reevaluating the safety of fertility-sparing hormonal therapy for early endometrial cancer. Gynecologic Oncology 2005. 99 p. 287 – 293
17. Yu-Feng Yang a, Y.-Y.L.b., Xian-lian Liu, Shu-Guang Su , Lin-Zhu Li , Ning-Fu Peng, Prognostic factors of regression and relapse of complex atypical hyperplasia and well-differentiated endometrioid carcinoma with conservative treatment. Elsevier Inc. Gynecologic Oncology 2015. 139 p. 419–423.
18. K. Shen. Peking Union Medical College Hospital, B., China, Outcomes of fertility-sparing treatment with progestin in patient with early-stage endometrial cancer or severe atypical hyperplasia: Preliminary results of a phase II study in China. doi:10.1016/j.ygyno.2015.01.225: p. 91.

แผลฉีกขาดบริเวณฝีเย็บที่เกิดจากการคลอด (ObstetricPerineal Laceration)

 

พ.ญ. จิตรลดา คำจริง
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. น.พ. สิทธิชา สิริอารีย์ 

---

 

Anatomyof female pelvic muscle and pelvic floor

Perineal body เป็นจุดศูนย์กลางของบริเวณฝีเย็บ ซึ่งเป็นตัวแยก urogenital triangle ออกจาก anal triangle ภายใน perineal body ประกอบด้วย fibers ที่มารวมกันของ superficial transverse perineal muscles, bulbocavernosus, และ fibers of the external anal sphincter

Anatomy of anus

Anorectal sphincter complex ประกอบไปด้วย 2 โครงสร้างหลักที่ช่วยในการควบคุมความแข็งแรงของหูรูดรูทวาร ซึ่งประกอบไปด้วย

• External anal sphincter (EAS) เป็นโครงสร้างที่หนาเป็นวง ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อลายเป็นหลัก อยู่บริเวณรอบทางออกของรูทวาร มีหน้าที่ในการกลั้นอุจจาระที่มีลักษณะเป็นของแข็งและของเหลว รวมไปถึงแก๊สในลำไส้ ทั้งในขณะพักและขณะที่ลำไส้ขยายตัว โดย EAS นั้นมีเส้นประสาท Pudendalมาเลี้ยง ซึ่งเส้นประสาทนี้มักเสียหายในขณะคลอดได้
• Internal anal sphincter (IAS) ทอดตัวอยู่ระหว่าง EAS และ anal canal มีลักษณะบางกว่าประกอบไปด้วยเส้นใยกล้ามเนื้อเรียบของ colon submucosaจึงไม่สามารถควบคุมการหดตัวได้ มีหน้าที่สำคัญในการกลั้นอุจจาระขณะพัก (1)

Puborectalis muscle ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ levetorani complex ก็มีบทบาทสำคัญในการกลั้นอุจจาระที่มีลักษณะแข็งเช่นกัน

Classification system for obstetric perineal lacerations

ในปี 1999 Sultan ได้ทำการแยกประเภทแผลฉีกขาดบริเวณฝีเย็บไว้เป็นระบบโดยแบ่งออกเป็น4 ระดับ และได้เพิ่มเติมการแยกประเภทย่อยของการฉีกขาดระดับ 3 ไว้ดังนี้ (2)

• First degree lacerationsคือ มีความเสียหายต่อ skin และ subcutaneous tissue ของฝีเย็บและ เยื่อบุช่องคลอดเท่านั้น โดยไม่มีความเสียหายต่อกล้ามเนื้อของฝีเย็บ
• Second degree lacerations คือ มีความเสียหายต่อ fascia และ muscle ของ perineal body ซึ่งประกอบไปด้วย deep/superficial transverse perineal muscles และ fibers of the pubococcygeusและbulbocavernosus musclesโดยไม่มีความเสียหายต่อกล้ามเนื้อหูรูดรูทวาร
• Third degree lacerations คือ มีความเสียหายต่อ fascia และ muscle ของ perineal body และ บางส่วนหรือทั้งหมดของ fibers ของ EAS และ/หรือ IAS ซึ่งแบ่งเป็นประเภทย่อยๆดังนี้
  • 3a : มีความเสียหายน้อยกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ของความหนาของ EAS
  • 3b : มีความเสียหายมากกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ของความหนาของ EAS
  • 3c : มีความเสียหายต่อ IAS (รวมถึงความเสียหายฉีกขาดทั้งหมดของ EAS)
• Fourth degree lacerations คือ มีความเสียหายต่อโครงสร้างของฝีเย็บทั้งหมด (EAS,IAS และrectal mucosa)

Episiotomy

Episiotomy คือ การตัดบริเวณฝีเย็บเพื่อขยายปากช่องคลอดซึ่งจะทำในระยะคลอดโดยแพทย์หรือพยาบาลผดุงครรภ์ผู้ทำการช่วยคลอด ซึ่งแผลดังกล่าวมักถูกตัดโดยกรรไกรผ่าตัดเมื่อฝีเย็บยืดและตึงเมื่อศีรษะทารกโผล่ให้เห็นที่ปากช่องคลอด จุดประสงค์หลักของการตัดฝีเย็บก็เพื่อที่จะเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอดเพื่อช่วยคลอด ลดระยะเวลาในระยะคลอด และเพื่อป้องกันการฉีกขาดเองของฝีเย็บซึ่ง episiotomy ถือเป็นหัตถการที่ทำบ่อยที่สุดในทางสูติศาสตร์

อุบัติการณ์ของ Episiotomyนั้น พบว่าสูงที่สุดในประเทศแถบละติน-อเมริกา และต่ำที่สุดในประเทศแถบยุโรป(3) โดยอัตราส่วนของการทำ episiotomyนั้นมีความแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละประเทศ ตั้งแต่ 1% ในประเทศสวีเดน จนสูงถึง 80% ในประเทศอาร์เจนตินา

Benefit of Episiotomy(3,4)

• ลดการเกิด Third/Fourth degree tears
• ง่ายต่อการซ่อมแซมแผลฝีเย็บและการหายของบาดแผลดีขึ้น
• ป้องกันความเสียหายต่อกล้ามเนื้อที่ Pelvic floor
• ลดการเกิดอันตรายต่อทารกในขณะคลอด เช่นทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีกะโหลกศีรษะบาง หรือลดการคลอดติดไหล่ในทารกตัวโต
• ลดการคลอดติดไหล่ด้วยการเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอด
• ช่วยให้การคลอดเป็นไปอย่างรวดเร็วสำหรับทารกที่อยู่ในภาวะเครียด

Adverse effects of Episiotomy

• มีการฉีกขาดเพิ่มหลังจากตัดแผลฝีเย็บ ทำให้เกิด Third/Fourth degree tears ตามมา
• เพิ่มความไม่น่าพึงพอใจของแผง เช่น asymmetry , fistular ,skin tags และการตีบแคบของช่องคลอด
• เสียเลือดเพิ่มขึ้น
• เพิ่มความเจ็บปวดหลังคลอด
• เพิ่มอัตราของแผลติดเชื้อและแผลแยก
• หย่อนสมรรถภาพในการมีเพศสัมพันธ์
• เพิ่มอัตราการเกิดแผลฝีเย็บตามหลังการคลอด

Technique of episiotomy

โดยทั่วไปแล้ว มี 2 วิธีที่ใช้กันทั่วไป คือ Median episiotomy และ Mediolateral episiotomy

• Median episiotomyเป็นวิธีที่นิยมใช้ทั่วไปในสหรัฐอเมริกา เนื่องจากง่ายต่อการทำและซ่อมแซม และมีรายงานว่าความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ในช่วงหลังคลอดน้อยกว่าอีกวิธีหนึ่ง(5) อย่างไรก็ตาม Median episiotomy มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นที่จะเกิดการฉีกขาดของกล้ามเนื้อหูรูดรูทวารและไส้ตรง (Third-fiurth degree tears)(6-9)
• Mediolateral episiotomy คือ วิธีที่มีการตัดบริเวณฝีเย็บอย่างน้อย 45 องศาจากกึ่งกลาง เป็นวิธีที่นิยมใช้ทั่วไปในประเทศอื่นๆนอกจากสหรัฐอเมริกา เนื่องจากเป็นวิธีที่เพิ่มความกว้างของช่องทางคลอดได้มากที่สุด และมีรายงานว่าทำให้เกิด Third-fiurth degree tears น้อยกว่า Median episiotomy (7,10) แต่อย่างไรก็ตามข้อด้อยของวิธีนี้คือ ยากต่อการซ่อมแซม เสียเลือดมากกว่า และมีอาการเจ็บปวดหลังคลอดมากกว่า

นอกจากนี้ยังมีวิธีอื่นๆที่ไม่ได้เป็นที่นิยมแพร่หลาย เช่น

• J incisionซึ่งเป็นการตัดฝีเย็บที่มีจุดตั้งต้นจาก posterior fourchetteโดยตัดตรงลงมาก่อนแล้วจึงตัดโค้งออกไปทางด้านข้างคล้ายรูปตัว”J” จุดประสงค์เพื่อรวมข้อดีของทั้ง median episiotomy คือซ่อมแซมได้ง่ายกว่า และ mediolateral episiotomy คือ ทำให้เกิด Third-fiurth degree tears น้อยกว่าและเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอดได้มากกว่า อย่างไรก็ตามวิธีนี้ยังไม่เป็นที่นิยมและยังไม่มีงานวิจัยที่แน่นอนรองรับ
• Inverted T incisionเป็นการตัดฝีเย็บที่มีทำหลังการตัดวิธี Median episiotomy เพื่อเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอด ซึ่งไม่เป็นที่นิยม
• Lateral episiotomyคือการตัดฝีเย็บที่จุดเริ่มต้น 1-2 เซนติเมตรจากจุดกึงกลางฝีเย็บโดยตัดไปทางischial tuberosity ซึ่งไม่เป็นที่นิยม

1=Median incision,1+2=”T” incision,3=”J” incision,4=Mediolateral incision,5 =Lateral incision

ซึ่งจากวิธีที่ได้กล่าวมาข้างต้น วิธีที่ได้รับการยอมรับจาก American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG)(Level A) และ Royal College of Obstetricians and Gynecologists(RCOG) (Level B)(11)คือ วิธี Mediolateral episiotomy โดย ACOG ได้แนะนำด้วยว่า ควรทำ episiotomy ในบางรายที่มีความจำเป็นเท่านั้น ไม่ควรทำเป็น Routine episiotomy(level A)เนื่องจากการทำ Routine episiotomy ไม่ได้ช่วยป้องกันความเสียหายต่อ pelvic floor ซึ่งทำให้เกิด incontinence แต่อย่างใด(level B)(4)

นอกจากนี้ RCOG ได้ให้คำแนะนำว่าแพทย์ควรทราบถึงความเสี่ยงของการเกิด Third degree taersของผู้ป่วยแต่ละรายด้วยถึงแม้ว่าจะไม่อาจคาดเดาหรือป้องกันการเกิดอันตรายต่อหูรูดรูทวารได้ก็ตาม ซึ่งประกอบด้วย(11)

• น้ำหนักแรกคลอดของทารกมากกว่า 4 กิโลกรัม
• Persistent occipitoposterior position ของทารก
• การคลอดครั้งแรก
• มีการชักนำการคลอด
• ได้รับการทำ epidural analgesia
• ระยะที่ 2 ของการคลอดนานกว่า 1 ชั่วโมง
• การคลอดติดไหล่
• Midline episiotomy
• การช่วยคลอดด้วย Foeceps

Repair of episiotomy and perineal lacerations

1. Preoperative preparation

• ตรวจดูความเสียหายและจุดเลือดออกของบริเวณฝีเย็บ ช่องคลอด และรูทวาร โดยการดูและการสัมผัส ควรมีแสงสว่างที่เพียงพอเพื่อการมองเห็นฝีเย็บที่ชัดเจน หากผู้ป่วยมีความเจ็บปวดจากการตรวจมากอาจให้ยาระงับปวดก่อนทำการตรวจและเย็บแผล ควรตรวจเผื่อหามุมของแผลฉีกขาดของช่องคลอดทุกครั้ง หลังจากนั้นควรทำการตรวจทางทวารหนักโดยการใส่นิ้วตรวจเพื่อหาความเสียหายต่อหูรูดและเยื่อบุของทวารหนัก (12,13)
• Antibiotics : ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะใน First/second degree tears สำหรับ Third/fourth degrees tears นั้น มีคำแนะนำว่าควรมีการให้ broad spectrum antibiotics (second generartion cephalosporin:เช่นcefotetanหรือ cefoxitinหรือ clindamycin หากผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยากลุ่ม beta lactam) ซึ่งจากงานวิจัยพบว่าการให้ prophylaxis antibiotics ช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลฝีเย็บ เช่นแผลแยก ได้ (14,15) นอกจากนี้ RCOG ยังมีคำแนะนำในการให้ broad-spectrum antibiotics หลังจากการทำการเย็บแผลฝีเย็บเพื่อลดการเกิดแผลติดเชื้อและแผลแยก(11)
• Suture materials: ยังมีข้อมูลที่ไม่เพียงพอในการชี้ชัดว่าไหมเย็บแผลชนิดใดมีประสิทธิภาพสูงสุดในการเย็บแผลฝีเย็บ โดยจากงานวิจัย RCT ที่ผ่านมาพบว่า absorbable polyglycolic acid suture ได้รับความนิยมมากกว่า chromic catgut เนื่องจากพบว่าเกิดอาการเจ็บปวดบริเวณฝีเย็บและความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์หลังจากทำการเย็บแผลน้อยกว่า(16-18) โดยในส่วนของ RCOG ได้แนะนำว่า หากเป็นการเย็บซ่อมแซม EAS muscle สามารถใช้ได้ทั้ง monofilament sutures เช่นpolydiaxanone(PDS) หรือ modern braided sutures เช่นpolyglactin (Vicryl®) ได้ และหากเป็นการเย็บซ่อม IAS muscle อาจใช้เป็น suture ขนาดเล็ก เช่น 3-0 PDS หรือ 2-0Vicrylซึ่งทำให้เกิดการระคายเคืองและความเจ็บปวดหลังทำการเย็บแผลฝีเย็บน้อยกว่า (11)

2. Surgical technique

• First and second degree tears : การเย็บจะเริ่มต้นจากการเย็บ vaginal epithelium มาชนกัน โดยต้องระมัดระวังการเย็บให้ครอบคลุมเนื้อเยื่อใต้แผลทั้งหมด โดยการเย็บควรเริ่มต้นเหนือจากบริเวณมุมของการฉีกขาดของช่องคลอด ด้วยวิธี continuous non-locking sutures หรือ continuous locking sutures ซึ่งสองวิธีนี้ได้รับความนิยมมากกว่าการเย็บแบบ interrupted เนื่องจากใช้เวลาในการเย็บน้อยกว่า และใช้ไหมเย็บน้อยกว่า และจากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าวิธีเย็บแบบ continuous suture มีความเจ็บปวดหลังการเย็บแผลน้อยกว่า ใช้ยาแก้ปวดหลังการเย็บแผลน้อยกว่า และ อาการเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์หลังจากเย็บแผลจนถึง 3 เดือนหลังเย็บแผลน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการเย็บแบบวิธี interrupt suture อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(19) โดยการเย็บนั้นจะใช้ hymenal ring เป็นจุด anatomical landmark เมื่อทำการเย็บจากมุมแผลด้านในมาถึงบริเวณ hymen แล้วจึงเย็บต่อลงมาที่บริเวณ perineal body และ bulbocavernosus muscle สองด้านเข้าหากันโดยควรเย็บ muscle ทั้งสองด้านให้ตรงพอดีกันเพื่อให้ได้มุมแผลที่พอดีและลดความตึงของการเย็บ หลังจากนั้นจึงเย็บผิวหนังของ perinealbody ด้วยวิธี continuous subcuticular closure โดยเย็บจากมุมแผลด้านล่างขึ้นไปจนถึงบริเวณ vaginal introitusแล้วมัดผูก

• Third and fourth degree tears:

 

เป็นการเย็บเพื่อคืนสภาพและการทำงานของ EAS และ IAS โดยหลักสำคัญของการเย็บคือการทำให้กายวิภาคของ anal spincterและกล้ามเนื้อบริเวณนั้นกลับมาใกล้เคียงปกติให้มากที่สุดเพื่อลดการเกิดผลแทรกซ้อนที่ตามมา และทำให้กล้ามเนื้อหูรูดรูทวารสามารถกลั้นอุจจาระได้ดังเดิม โดยทำการเย็บแยกแต่ละชั้นของกล้ามเนื้อ ดังนี้

• เมื่อเกิด Fourth degree tears จะทำการเย็บซ่อมแซมในส่วน anal mucosa ที่ฉีกขาดก่อนเป็นอันดับแรก ด้วยวิธี continuous non-locking suture ด้วยไหม polyglactinขนาด 3-0 หรือ 4-0 อาจเย็บด้วยวิธี interrupted suture ได้ แต่พบว่าจะเพิ่มความเป็นสิ่งแปลกปลอมต่อเนื้อเยื่อมากขึ้นเนื่องจากมีปมไหมมากกว่า
• ขั้นตอนต่อไปคือการเย็บซ่อม IAS ซึ่งมักจะถูกดึงขึ้นทางด้านบนและด้านข้าง ซึ่ง IAS จะมีลักษณะหนา สีชมพูจาง อยู่เหนือต่อ anal mucosa เมื่อพบแล้วจึงเย็บ IAS ที่ฉีกขาดทั้งสองข้างเข้าหากันซึ่งมีความสำคัญมากต่อความแข็งแรงของหูรูดรูทวาร ด้วยวิธี continuous หรือ interrupted suture
• หลังจากนั้นจึงทำการเย็บ EAS โดยเริ่มจากการแยก EAS ออกจากเนื้อเยื่อด้านข้าง โดย EAS มักจะถูกดึงขึ้นด้านข้างเมื่อมีการฉีกขาด โดยอาจใช้ Allis clamps ช่วยในการจับ EAS ทั้งสองข้าง หลังจากนั้นจึงทำการเย็บเข้าด้วยกัน โดยวิธี overlapping หรือ end-to-end ก็ได้ ซึ่งจากการศึกษาแบบ meta-analysis ในปี 2013 พบว่าทั้งสองวิธีนี้ ไม่แตกต่างในแง่ของการเจ็บปวดต่อฝีเย็บ หรือความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์หลังการเย็บซ่อม หรือคุณภาพชีวิตที่ 6 สัปดาห์, 3 เดือน , 6 เดือน และ 12 เดือนหลังจากการเย็บซ่อม(20) เช่นเดียวกับ RCOG ที่ได้แนะนำเช่นกันว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของสองวิธีนี้(11)แล้วจึงเย็บ capsule ด้วยวิธี interrupted หรือ figure-of-eight แล้วเย็บvagina และ perineal body ต่อดังเช่น First/second degree tears

โดยเป้าหมายเมื่อเย็บซ่อมแซมเสร็จแล้วควรมีความหนาของ rectovaginal septum ที่เพียงพอ คือ มี intact cylindrical spincter complex หนาประมาณ 2 เซนติเมตร และยาวประมาณ 3 เซนติเมตร เมื่อเย็บซ่อมแซมเสร็จควรทำการตรวจทางทวารเพื่อประเมินอีกครั้งโดย Sultan และคณะ(2007) แนะนำให้ใส่ Foleys catheter ไว้ประมาณ 12 ชั่วโมงหลังการเย็บซ่อม ให้ Lactoloseประมาณ 7-10 วันเพื่อช่วยในการขับถ่าย และนัดติดตามอาการเพื่อประเมินแผลฝีเย็บภายใน 2-3 เดือน(21)ส่วน RCOG ได้ให้คำแนะนำว่า ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการสอนและปฏิบัติ pelvic-floor exercises เป็นเวลา 6-12 สัปดาห์หลังเย็บฝีเย็บ และนัดมาติดตามอาการภายใน 6-12 สัปดาห์ และหากผู้ป่วยรายใดมีปัญหาในการกลั้นอุจจาระหรือมีความเจ็บปวดบริเวณฝีเย็บมาก ควรได้รับการส่งต่อไปยังแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาทำ endoanal ultrasonography และ anorectalmanomectomyต่อไป (11)

เอกสารอ้างอิง

1. Delancey JO, Toglia MR, Perucchini D. Internal and external anal sphincter anatomy as it relates to midline obstetric lacerations. ObstetGynecol 1997; 90:924.
2. Sultan AH. Obstetric perineal injury and anal incontinence (editorial). Clin Risk 1999; 5:193.
3. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000081.
4. American College of Obstetricians-Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 71, April 2006. ObstetGynecol 2006; 107:957.
5. Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy:an interpretive review of the English language literature,1860-1980. ObstetGynecolSurv 1983;38:322–38.
6. Coats PM, Chan KK,Wilkins M, Beard RJ. A comparison between midline and mediolateral episiotomies. Br J ObstetGynaecol 1980;87:408–12.
7. Bodner-Adler B, Bodner K, Kaider A, Wagenbichler P, Leodolter S, Husslein P, et al. Risk factors for third-degree perineal tears in vaginal delivery, with an analysis of episiotomy types. J Reprod Med 2001;46:752–6.
8. Riskin-Mashiah S, O’Brian Smith E,Wilkins IA. Risk factors for severe perineal tear: can we do better? Am J Perinatol 2002;19:225–34.
9. Helwig JT, Thorp JM Jr, Bowes WA Jr. Does midline episiotomy increase the risk of third- and fourth-degree lacerations in operative vaginal deliveries? ObstetGynecol 1993;82:276–9.
10. Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC. Midline episiotomies: more harm than good? ObstetGynecol 1990;75:765–70.
11. RCOG. Management of third and fourth degree perineal tears. Green-top guideline no. 29. March 2007. www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG2911022011.pdf (Accessed on May 08, 2012).
12. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, et al. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993; 329:1905.
13. Frudinger A, Bartram CI, Spencer JA, Kamm MA. Perineal examination as a predictor of underlying external anal sphincter damage. Br J ObstetGynaecol 1997; 104:1009.
14. Duggal N, Mercado C, Daniels K, et al. Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: a randomized controlled trial. ObstetGynecol 2008; 111:1268.
15. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B. Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:CD005125.
16. Grant A, Gordon B, Mackrodt C, Fern E, Truesdale A, Ayers S. The Ipswich childbirth study: one year follow up of alternative methods used in perineal repair. BJOG 2001;108:34–40.
17. Mahomed K, Grant A, Ashurst H, James D. The Southmeadperineal suture study. A randomized comparison of suture materials and suturing techniques for repair of perineal trauma. Br J ObstetGynaecol 1989;96:1272–80. (Level I)
18. Mackrodt C, Gordon B, Fern E, Ayers S, Truesdale A, Grant A. The Ipswich Childbirth Study: 2. A randomized comparison of polyglactin 910 with chromic catgut for postpartum perinealrepair. Br J ObstetGynaecol 1998;105:441–5.
19. Kettle C, Dowswell T, Ismail KM. Continuous and interrupted suturing techniques for repair of episiotomy or second-degree tears. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD000947.
20. Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C, Thakar R. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD002866.
21. Sultan AH, Thakar R, Third and fouth degree tears. In: Sultan AH, Thakar R, Fenner D (eds) Perineal and anal sphincter trauma. London: Springer-Verlag 2007: 33-51.

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดทางนรีเวช

พ.ญ. วสกร เสือดี
ผ.ศ. นพ. สิทธิชา สิริอารีย์

---

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชนั้น มีความสำคัญต่อการผ่าตัด และการฟื้นตัวหลังการผ่าตัด แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดควรทราบประวัติของผู้ป่วย และตรวจร่างกายอย่างละเอียด

ความสำคัญของการดูแลผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด

ความสำเร็จในการผ่าตัดผู้ป่วยนั้นเกิดจากหลายปัจจัย เช่นประสบการณ์ เทคนิคและความชำนาญของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด และยังขึ้นกับปัจจัยอื่น ได้แก่ (1)

• การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดที่เหมาะสม
• การเลือกการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
• มีการเตรียมการและวางแผนการผ่าตัดอย่างเหมาะสม
• การให้ความรู้และอธิบายถึงตัวโรคให้ผู้ป่วยเข้าใจ การอธิบายข้อดีข้อเสียของการผ่าตัด และความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้จากการผ่าตัด

การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดนั้นมีความสำคัญต่อการผ่าตัด เพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อการรักษาผู้ป่วย ⁽¹⁾

• ลดลดความเสี่ยงต่อความเจ็บป่วยขณะผ่าตัด
• ทำให้ลดการต้องเลื่อนการผ่าตัดผู้ป่วยออก และลดค่าใช้จ่ายในการนอนโรงพยาบาลนานขึ้น
• ทำให้แพทย์ทราบเกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด
• ทำให้วางแผนการและให้การประเมินให้ยาระงับความรู้สึกขณะผ่าตัดได้อย่างเหมาะสม
• ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย

ใบยินยอมรับการรักษา ⁽²⁾

มีประโยชน์คือ เป็นการที่ผู้ที่มีความรู้และความเข้าใจในตัวโรคและวิธีการรักษาซี่งก็คือแพทย์ผู้ทำการรักษา ให้ข้อมูลและอธิบายแก่ผู้ที่ไม่มีความรู้และเข้าใจในตัวโรคและวิธีการรักษาซึ่งก็คือตัวผู้ป่วย ซึ่งใบยินยอมรับการรักษานั้นมีประโยชน์คือ

• ผู้ป่วยเข้าใจตัวโรคและวิธีการรักษา
• ทำให้เพิ่มความสัมพันธ์อันดีของแพทย์และผู้ป่วยและญาติผู้ป่วย
• ทำให้แพทย์ได้พูดคุยกับผู้ป่วยถึงการรักษาวิธีต่างๆอย่างละเอียด และการยืนยันการรักษาในวิธีที่ผู้ป่วยเลือก
• ลดความไม่พอใจ และการฟ้องร้อง เมื่อเกิดปํญหาจากการให้การรักษา

นอกจากการให้ข้อมูล และทำความเข้าใจกับผู้ป่วยโดยการอธิบายโดยแพทย์แล้ว ข้อมูลในใบยินยอมรับการรักษาจะเป็นการให้ผู้ป่วยอ่านทำความเข้าใจอีกครั้งก่อนลงชื่อยินยอมรับการรักษา และทำให้แพทย์ทราบว่าผู้ป่วยเข้าใจในตัวโรค วิธีการรักษา และความเสี่ยงจากการผ่าตัดใบยินยอมรับการรักษา ดังตัวอย่าง ใบยินยอมรับการผ่าตัดมดลูก (hysterectomy)

ผู้ป่วยทุกคนที่ได้รับการวินิจฉัยโรค และยินยอม รักษาด้วยการผ่าตัด โดยทราบประโยชน์และผลกระทบที่สามารถเกิดขึ้นจากการผ่าตัดแล้ว แพทย์ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงวัตถุประสงค์ของการผ่าตัด สิ่งที่ผู้ป่วยคาดหวังจากการได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด แผนการให้การรักษาต่อไปหลังจากได้รับการผ่าตัด

การลงแผลผ่าตัด

โดยคำนึงถึงความสะดวกต่อการทำผ่าตัด การทำให้เห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้ชัดเจน รอยแผลผ่าตัดเดิมก่อนหน้านี้นอกจากนั้นการผ่าตัดทางนรีเวชนั้นคำนึงถึงเรื่องของความสวยงามของแผลผ่าตัดด้วย การให้ผู้ป่วยเลือกวิธีการลงแผลผ่าตัด จะต้องบอกถึงข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธี ในบางครั้งหากการผ่าตัดนั้นต้องการแผลผ่าตัดที่กว้างควรจะต้องมีการแจ้งให้ผู้ป่วยทราบ

การลงแผลผ่าตัดแบบแนวตรง (vertical incision) ⁽³⁾ ข้อดีของการลงแผลแบบนี้คือ ทำให้สามารถเปิดแผลและขยายแผลได้กว้าง สามารถเห็นบริเวณที่จะผ่าตัดได้ชัดเจน โดยในการผ่าตัดที่สงสัยเนื้องอกชนิดลุกลาม (malignancy) การผ่าตัดเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ หรือการผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่ประเมินแล้วว่ามีพังผืดมาก มักลงแผลวิธีนี้ ส่วนข้อเสียคือเรื่องรอยแผลไม่สวยงาม และพบว่าเกิดผนังหน้าท้องไม่ติดกัน และเกิดไส้เลื่อนได้มากกว่าแผลผ่าตัดแนวขวางคือร้อยละ 0.3-0.7

การลงแผลผ่าตัดแบบแนวขวาง (transverse incision) มีอยู่หลายวิธีการทำ เช่นที่นิยมทำคือ Pfannenstiel incision หรือวิธีอื่นเช่น Kustner’s incision , Cherney incision , Maylard incision ข้อดีคือแบบมีความสวยงาม เกิดไส้เลื่อนน้อยกว่าแผลแนวตรง แผลติดได้ดีกว่า แต่จะมีข้อเสียเรื่องการขยายแผลทำได้น้อย เสียเลือดมากกว่า เนื่องจากตัดผ่านบริเวณที่มีเส้นเลือด และการผ่าตัดแนวขวางนี้ยากกว่าและใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า

ลงแผลผ่าตัดแบบแนวตรง (vertical incision)

การลงแผลผ่าตัดแบบแนวขวาง (transverse incision)

การผ่าตัดมดลูกและการผ่าตัดรังไข่

การผ่าตัดมดลูก หากสงสัยมีภาวะผิดปกติของรังไข่ด้วย หรือสงสัยเนื้องอกชนิดลุกลามหรือมะเร็ง การผ่าตัดมดลูกและรังไข่เป็นการรักษาที่เหมาะสม แต่ในบางกรณีเช่น การผ่าตัดมดลูกจากภาวะเนื้องอกมดลูก หรือการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ใช่เนื้องอกชนิดลุกลาม การที่จะผ่าตัดมดลูกและเก็บรังไข่ไว้หรือทำการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกนั้น จำเป็นจะต้องให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย ถึงข้อดีและข้อเสียของการผ่าตัดเก็บรังไข่ไว้หรือการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออก เพื่อให้ผู้ป่วยตัดสินใจ

โดยพบว่าการผ่าตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกนั้น ทำให้ลดการเกิดมะเร็งรังไข่และเยื่อบุช่องท้องได้ ⁽⁴⁾ จะแนะนำให้ทำในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นมะเร็งรังไข่ เช่นมียีน BRCA1 ,BRCA2 หรือมีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งรังไข่หรือท่อนำไข่ ซึ่งในกลุ่มที่มีประวัติเหล่านี้พบว่าการตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกด้วยนั้นช่วยลดอัตราการเกิดมะเร็งรังไข่ มะเร็งท่อนำไข่อย่างมีนัยสำคัญ

สำหรับในรายที่รังไข่ปกติทั้งสองข้างและไม่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่ พบว่าการตัดรังไข่ทั้งสองข้างในรายที่ไม่มีอาการจะช่วยลดการเกิดมะเร็งรังไข่ในอนาคตได้ร้อยละ 8-18 โดยในการศึกษาคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่พบว่า หญิงไทยที่ทำการตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกนั้น ในอายุที่มากกว่า 45 ปีที่มาทำการผ่าตัดมดลูกพร้อมรังไข่ทั้งสองข้าง สามารถลดการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ประมาณปีละ 1-2 รายต่อปี ⁽⁵⁾ ทั้งนี้การพิจารณาตัดรังไข่ทั้งสองข้างนั้นจะทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวัยทองได้หลังผ่าตัด และมีการศึกษาเรื่องผลของการตัดรังไข่ทั้งสองข้างพบว่า ทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงขึ้น เกิดโรคกระดูกพรุนมากขึ้น จึงแนะนำให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตัดสินใจเรื่องการตัดรังไข่ทั้งสองข้างหรือไม่จากอายุ ความชุกของการเกิดมะเร็งรังไข่และท่อนำไข่ในแต่ละที่ ผลจากการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้าง และความสามารถในการได้รับฮอร์โมนทดแทนหลังจากการผ่าตัด

จาก ACOG 2008 ⁽⁶⁾

การผ่าตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัดรังไข่ แนะนำให้ทำในรายที่

• มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งรังไข่ หรือมีประวัติ genetic testing ที่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งรังไข่
• มี BRCA1 BRCA2 ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว
• มีก้อนเนื้อที่รังไข่
• เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มีมีความรุนแรง (Severe endometriosis)
• สงสัยติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน หรือมีหนองที่ปีกมดลูกทั้งสองข้าง
• วัยหมดประจำเดือน

การผ่าตัดมดลูกโดยเก็บรังไข่ แนะนำในรายที่

• ยังไม่หมดประจำเดือน
• มีความต้องการมีบุตรอยู่
• หญิงสาวที่ยังต้องการทางด้านเพศสัมพันธุ์
• รายที่มีประวัติของการมีกระดูกบาง หรือกระดูกพรุน หรือมีความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน

ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการประเมินและเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด ด้วยการซักประวัติ และตรวจร่างกายอย่างละเอียด ทำให้แพทย์ผู้ทำการรักษาทราบถึงสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย หากมีปํญหาเกี่ยวกับโรคประจำตัวที่แพทย์นรีเวชนั้นไม่สามารถประเมินได้ ก็ควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง ซึ่งทำให้สามารถป้องกันการเกิดปัญหาขณะผ่าตัด หรือหลังการผ่าตัดได้ ทำให้ผลการผ่าตัดนั้นดียิ่งขึ้น

การทบทวนประวัติผู้ป่วย ⁽¹⁾

มีความสำคัญเนื่องจากมีประโยชน์ต่อการวินิจฉัยโรค และทำให้แพทย์ได้รับทราบภาวะสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย เพื่อเป็นการเตรียมพร้อมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด เช่น ซักประวัติการเจ็บป่วย ประวัติการผ่าตัด ประวัติยาที่ทานอยู่ ประวัติการแพ้ยา ประวัติภาวะทางอายุรกรรม และความเสี่ยงระหว่างการผ่าตัด ประวัติการเจ็บป่วยและประวัติครอบครัว เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดและลิ่มเลือดอุดตัน ประวัติเของผู้ป่วย และประวัติครอบครัว เกี่ยวกับการเกิดผลข้างเคียงจากการได้รับยาระงับความรู้สึก

ประวัติทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

• ประวัติประจำเดือน วันที่ประจำเดือนมาครั้งล่าสุด วันที่ประจำเดือนมาครั้งก่อน ความสม่ำเสมอของประจำเดือน ระยะเวลาของประจำเดือน การทราบประวัติเหล่านี้มีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค และทำให้เราคัดกรองได้ ว่ามีภาวะตั้งครรภ์ในผู้ป่วยรายนี้หรือไม่
• ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร ประวัติการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ หรือขณะคลอด หรือหลังคลอดบุตร
• ประวัติการคุมกำเนิด
• ประวัติเรื่องเพศสัมพันธุ์ จำนวนคู่นอน
• ประวัติการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ประวัติอาการตกขาว เลือดออกผิดปกติ
• ประวัติการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
• ประวัติการขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ การกลั้นอุจจาระหรือปัสสาระไม่ได้ การมีปัสสาวะเล็ด

การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายทั่วไป

การตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร อุณหภูมิร่างกาย ส่วนสูง น้ำหนัก ตรวจร่างกายทุกระบบ ตั้งแต่การดูลักษณะภายนอกโดยรวมของผู้ป่วย การตรวจต่อมไทรอยด์ ตรวจคอ ตรวจฟังเสียงหัวใจ ตรวจปอด ตรวจเต้านมทั้งสองข้าง ตรวจท้อง ตรวจระบบประสาท ตรวจการพัฒนาของเพศ เช่นเต้านม (Tanner stage) เส้นขน ตรวจดูอวัยวะเพศ (Tanner stage) โดยการตรวจที่สำคัญต่อการเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดคือการตรวจระบบการทำงานของหัวใจและปอด ซึ่งมีความสำคัญต่อการทำการผ่าตัด และการวางแผนการให้ยาระงับความรู้สึกขณะผ่าตัด หากมีความผิดปกติควรจะทำการปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการผ่าตัด

การตรวจร่างกายทางนรีเวช

ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจภายในด้วยแพทย์ผู้ที่จะทำการผ่าตัด เนื่องจากการตรวจนั้นจะทำให้ผู้ตรวจสามารถวางแผนการผ่าตัดได้

การตรวจหน้าท้อง ด้วยวิธีการ ดู ฟัง คลำ เคาะ ดูความผิดปกติเรื่องก้อนขนาดก้อน ตำแหน่งก้อน ลักษณะก้อน อาการกดเจ็บ การมีตับม้ามโต การมีน้ำในช่องท้อง

การตรวจภายใน ตั้งแต่การดูอวัยวะเพศภายนอก การดูก้อนเนื้อหรือผื่น การดูรูเปิดท่อปัสสาวะ คลำต่อมบาร์โธลิน หลังจากนั้นใส่สเปคคูลัมเพื่อตรวจดูรอยโรคที่ช่องคลอดและปากมดลูก หลังจากนั้นควรตรวจภายในจากการคลำจากภายในช่องคลอดและคลำหน้าท้อง เพื่อตรวจดูมดลูก และปีกมดลูกทั้งสองข้าง และ การตรวจทางทวารหนักเพื่อดูและคลำรอยโรคในรูทวาร และคลำเยื่อกั้นระหว่างช่องคลอดและลำไส้ใหญ่ส่วนเรคตัม (Rectovaginal examination)

คลำเยื่อกั้นระหว่างช่องคลอดและลำไส้ใหญ่ส่วนเรคตัม (Rectovaginal examination)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

The National Institute for Clinical Excellence of the United Kingdom (NICE) 2003 ได้ออกแนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนการผ่าตัด โดยรวบรวมการศึกษาและข้อตกลงจากคำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญ โดย guildline จะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น surgical grade (minor, intermediate, major, major+) ซึ่งการผ่าตัดทางนรีเวชนั้นถือเป็น major surgical grade ร่วมกับ การแบ่งผู้ป่วยตาม anesthetic grade as per American Society of Anesthesiologists (ASA) ร่วมกับการดูปัจจัยเสี่ยงเรื่อง โรคหัวใจ โรคปอด และโรคไต ผลสรุปคือ แนะนำให้ ตรวจ CBC ,ตรวจการทำงานของไต (BUN ,Creatinine) ,ตรวจสารอิเล็กโทรไลต์ , ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (Fasting blood sugar) , ตรวจปัสสาวะ ,ตรวจเอกซเรย์ปอด(CXR)ในรายที่มีโรคทางปอด ,ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในผู้ป่วยอายุ มากกว่า 50 ปีขึ้นไปหรือการผ่าตัดมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนด้านโรคหัวใจ , ตรวจการทำงานของตับ (Liver function test)ในผู้ป่วยที่มีโรคตับ ,ส่วนการตรวจการแข็งตัวของเลือดนั้นแนะนำให้ทำในรายที่มีปัญหาเรื่องการทำงานของเลือด เช่นมีโรคประจำตัวเป็นโรคเลือดออกผิดปกติ หรือมีปัญหาเรื่องเกล็ดเลือดต่ำ หรือใช้ยาที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด ⁽⁷⁾ และในรายที่มีประวัติประจำเดือนมาไม่ปกติ ควรทำการตรวจปัสสาวะดูการตั้งครรภ์ด้วย

ควรมีการตรวจ pap smear ในรายที่ทำการผ่าตัดมดลูก และการทำการขูดมดลูกหรือทำ endometrial sampling เพื่อวินิจฉัยชิ้นเนื้อในรายที่มีประวัติเลือดออกผิดปกติ

การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ เช่นเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ การทำ cystoscope การทำ rectosigmoidoscope ในรายที่สงสัยก้อนในอุ้งเชิงกรานติดกับอวัยวะข้างเคียง

การประเมินความเสี่ยงทางอายุรกรรมต่อการผ่าตัดและการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด ⁽⁸⁾

การประเมินหัวใจและหลอดเลือด (cardiac evaluation)

มีจุดประสงค์เพื่อตรวจพบโรคหัวใจ หรือความรุนแรงของโรคหัวใจที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ เพื่อประเมินความเสี่ยงด้านการผ่าตัด เพราะฉะนั้น แพทย์นรีเวชควรที่จะต้องซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วย โดยซักประวัติเกี่ยวกับเรื่องของอาการโรคหัวใจ เช่น อาการเจ็บอก อาการหอบเหนื่อยขณะทำงาน อาการบวม อาการหายใจมีเสียดดังวี้ด อาการหมดสติ อาการใจสั่น เป็นต้น

จากแนวทางการประเมินผู้ป่วยด้านหัวใจและหลอดเลือดต่อการผ่าตัดของ American heart association 2007 พบว่าความเสี่ยงต่อการผ่าตัดจะเพิ่มขึ้นมาก จากการมีโรคหัวใจโคโรนารี มีภาวะหัวใจล้มเหลว มีหัวใจเต้นผิดจังหวะ มีลิ้นหัวใจรั่วรุนแรง มีประวัติเส้นเลือดสมองอุดตัน ประวัติเบาหวาน หรือมีโรคไตที่มี cratinine มากกว่า 2 mg/dL หรือประวัติที่ทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นคือ อายุมากกว่า 70 ปี มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ มีโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันไม่ได้

โดยการผ่าตัดทางนรีเวชนั้นผู้ป่วยทั่วไปจะถือว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคหัวใจจากการผ่าตัด อยู่ในกลุ่ม ความเสี่ยงปานกลาง (Intermediate cardiac risk) คือมีความเสี่ยง ร้อยละ 1-5

โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่ (Coronary artery disease) เป็นโรคสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัด โดยพบว่าในการผ่าตัดช่องท้อง ในผู้ที่ไม่เคยมีประวัติเรื่องภาวะหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction) มีโอกาสเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดได้ขณะผ่าตัด ร้อยละ 0.1-0.7 ในขณะที่ผู้ที่เคยมีประวัติหัวใจขาดเลือดมาก่อน จะเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดซ้ำได้ร้อยละ 2.8-7 และพบว่าการเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดจากการทำการผ่าตัดเกี่ยวข้องกับอัตราการตายถึง ร้อยละ 26-70

ภาวะของโรคหัวใจอื่นๆที่พบได้ เช่น ภาวะหัวใจวาย Congestive heart failure (CHF) ทำให้เพิ่มการเกิดหัวใจขาดเลือดขณะผ่าตัดหรือหลังจากผ่าตัดได้ โดยการการที่ตรวจพบได้เช่น การฟังหัวใจมี S3 gallop, ตรวจพบมี jugular venous distention , อาการขาบวม ,การตรวจคลื่นหัวใจพบภาวะหัวใจโตจากคลื่นไฟฟ้า , การเกิดน้ำท่วมปอดหรือพบหัวใจโตจากเอ็กซเรย์ปอด

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmias) ส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการแต่บางครั้งอาจทำให้เกิดความเสี่ยงทางด้านหัวใจและหลอดเลือดหัวใจต่อการผ่าตัดได้ ถึงแม้อาการเต้นผิดจังหวะนั้นจะเป็นแค่ช่วงสั้นๆ

โรคลิ้นหัวใจรั่ว (Valvular Heart Disease) การเป็นโรคลิ้นหัวใจตีบโดยเฉพาะ aortic stenosis และ mitral stenosis ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการผ่าตัดมากที่สุด โดยคนที่เป็นโรคนี้ควรได้รับการรักษาโรคให้ดีก่อนจะมาทำการผ่าตัดทางนรีเวช โดยอาการของ aortic stenosis เช่น เหนื่อยขณะออกกำลัง อาการเจ็บอก อาการหน้ามืด หากมีภาวะนี้แล้วต้องทำการผ่าตัดนรีเวช ควรจะดูเฝ้าระวังเรื่องของการเต้นของหัวใจ ระมัดระวังเรื่องหัวใจเต้นผิดจังหวะ ส่วนใน mitral stenosis จะมีอาการเหนื่อยนอนราบไม่ได้ ไอเป็นเลือด หากมีภาวะนี้แล้วต้องทำการผ่าตัดนรีเวช ควรเฝ้าระวังเรื่องการเกิดน้ำท่วมปอด

มีการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำหัตถการเพื่อป้องกันการเกิดลิ้นหัวใจติดเชื้อ (infective endocarditis) จะให้ต่อเมื่อมีความเสี่ยงสูงเช่น เคยผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียม , เคยผ่าตัดซ่อมลิ้นหัวใจ หรือเคยมีประวัติลิ้นหัวใจติดเชื้อมาก่อน ยาที่ให้ตามตารางข้างล่างนี้

The American College of Cardiology/American Heart Association 2008 (ACC/AHA) การผ่าตัดทางนรีเวชนั้นไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันลิ้นหัวใจติดเชื้อ แต่อาจให้ในรายที่มีการติดเชื้อบริเวณ genitourinary tract เพื่อป้องกันแผลติดเชื้อหรือติดเชื้อในกระแสเลือด ⁽⁹⁾

โรคความดันโลหิตสูง

หากมีภาวะความดันโลหิตสูง systolic blood pressure มากกว่า 180 มิลลิเมตรปรอท หรือมี diastolic blood pressure มากกว่า 110 มิลลิเมตรปรอท ควรมีการให้ยาลดความดันโลหิต เพื่อควบคุมความดันก่อนการผ่าตัด โดยพบว่าหากเป็นโรคความดันโลหิตสูงที่สามารถควบคุมได้จะไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยหรือความเสี่ยงการตายจากการผ่าตัด ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงและทำการรักษาด้วยยาอยู่แล้ว ให้ทานยาลดความดันเดิมต่อไป

การประเมินปอด (pulmonary evaluation)

ปัญหาทางด้านโรคปอดหลังผ่าตัดที่พบที่บ่อย เช่นการเกิด atelectasis , ปอดติดเชื้อ , การกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD with exacerbation) ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคทางปอดหลังการผ่าตัดได้แก่ อายุ 60 ปีขึ้นไป ,มีประวัติการสูบบุหรี่ มากกว่าหรือเท่ากับ 20 ซองต่อปี ,มีภาวะอ้วน ,การผ่าตัดช่องท้องส่วนบน ,การผ่าตัดในช่องปอด ,การผ่าตัดเส้นเลือด aorta ในช่องท้อง ,การผ่าตัดที่นานมากกว่า 3 ชั่วโมง ,การผ่าตัดที่ผู้ป่วยมี ASA มากกว่า class 2 หรือมีโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)

American Society of Anesthesiologists (ASA) Class

• กลุ่มที่ 1 (ASA physical class I) ผู้ป่วยสุขภาพดี ไม่มีความผิดปกติทางสรีรวิทยา
• กลุ่มที่ 2 (ASA physical class II) ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของร่างกายเล็กน้อย
• กลุ่มที่ 3 (ASA physical class III) ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพขั้นรุนแรงขึ้น และเป็นอุปสรรคต่อการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย
• กลุ่มที่ 4 (ASA physical class IV) ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของร่างกายรุนแรงมาก และไม่สามารถรักษาให้กลับมาสู่สภาวะปกติโดยยาหรือการผ่าตัด

อาการที่ควรซักประวัติเพื่อประเมินคือ อาการไอเรื้อรัง อาการหอบเหนื่อย อาการเหนื่อยง่ายจากการออกกำลัง การตรวจร่างกาย พบมีเสียงในปอดผิดปกติ

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)

เป็นโรคที่เพิ่มความเสี่ยงทางด้านการเกิดโรคปอดหลังการผ่าตัดมากที่สุด โดยในกลุ่มที่เป็นโรคนี้ควรมีการหยุดสูบบุหรี่ก่อนการผ่าตัดให้ได้นานมากที่สุด โดยพบว่าหากหยุดสูบบุหรี่ 1-2 สัปดาห์จะทำให้ลดปริมาณเสมหะ และการหยุดสูบบุหรี่ 2 เดือนจะสามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดจากการผ่าตัดได้

โรคหอบหืด (asthma)

การที่ควบคุมโรคนี้ได้ดีจะไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัด ซึ่งหากมีโรคหอบหืดเพียงเล็กน้อยจะใช้เป็น inhaled beta2 adrenergic agonists หากอาการหอบหืดมีอาการมาก จะให้สเตอรอยด์ ร่วมกับ Inhaled beta2 agonists

• Short-acting beta2 agonists เช่น salbutamol (Ventolin), terbutaline (Bricanyl), fenoterol
• Long-acting beta2 agonists เช่น formoterol (Foradil, Symbicort)
• Ultra-long-acting beta2 agonists เช่น indacaterol

การประเมินตับ

การประเมินการทำงานของตับแนะนำให้ทำในรายที่มีโรคตับ หรือคนที่สงสัยโรคตับ การที่มีตับอับเสบเฉียบพลันจะเพิ่มความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด โดยการตรวจร่างกาย พบภาวะเหลือง มีน้ำในช่องท้อง ตับโต ผอมน้ำหนักลด อ่อนเพลียได้

การประเมินไต

ในโรคไตควรตรวจภาวการณ์ทำงานของไต ค่าอิเล็กโทรไลต์ และตรวจ CBC เนื่องจากอาจพบภาวะซีดได้ในรายที่เป็นโรคไตเรื้อรัง ในรายที่มีค่าไตผิดปกติมากๆ จำเป็นต้องได้รับการฟอกไตก่อนการผ่าตัด และแพทย์ควรหลีกเลี่ยงการให้ยาที่เป็นพิษกับไต

การประเมินทางโลหิตวิทยา

ก่อนการผ่าตัดควรมีค่า ฮีโมโกลบิน มากกว่า 10 gm/dL, ค่าฮีมาโตคริท มากกว่า 30% , เกล็ดเลือดมากกว่า 50,000 per mm³

การมีภาวะหลอดเลือดที่ขาหรือหลอดเลือดที่ปอดอุดตัน พบว่าหากได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด(warfarin) หากการรักษานั้นน้อยกว่า 3 เดือนแล้วจำเป็นต้องหยุดยานั้นก่อนการผ่าตัด พบว่ามีความเสี่ยงของการเกิดภาวะหลอดเลือดที่ขาหรือที่ปอดอุดตันซ้ำได้ร้อยละ 40-50 ในขณะที่ถ้าได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดเป็นระยะเวลานานกว่า 3 เดือนความเสี่ยงการการกลับเป็นซ้ำเพียง ร้อยละ 5-10 การผ่าตัดจะต้องหยุดยา warfarin ก่อนผ่าตัด 3-5 วัน หรือจน INR น้อยกว่า 1.5 หากมีการใช้ warfarin และต้องเปลี่ยนมาให้ heparin ก่อนการผ่าตัด จะต้องหยุด heparin อย่างน้อย 4-6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และจะให้เริ่มยา heparin อีกครั้งหลังผ่าตัดอย่างน้อย 12 ชั่วโมงขึ้นไป โดยที่ผู้ป่วยจะต้องไม่มีภาวะเลือดออกผิดปกติหลังผ่าตัดจึงให้เริ่ม heparin ได้

โรคเบาหวาน

การที่ระดับน้ำตาลที่สูงโดยระดับน้ำตาลที่มากกว่า 200 mg/dL และ ระดับน้ำตาลสะสมมากว่า 7 mg% จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัด และเพิ่มการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดได้

โรคของต่อมไทรอยด์

การมีโรคไทรอยด์สูงผิดปกติ หรือต่ำผิดปกติ ควรมีภาวะไทรอยด์ที่ปกติก่อนจะดีที่สุด การที่มีโรคไทรอยด์เป็นพิษอยู่นั้นมีความเสี่ยงที่จะเกิด thyroid storm ได้ และการที่มีต่อมไทรอยด์โต อาจทำให้หลอดลมถูกกดหรือถูกดันให้เบี้ยวไปจากปกติได้ซึ่งทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจ และทางเดินหายใจนั้นทำได้ยากมากขึ้น เพราะฉะนั้นในผู้ป่วยที่มีต่อมไทรอยด์โตควรต้องตรวจบริเวณหลอดลมด้วยว่าตำแหน่งเป็นอย่างไร หากได้รับยารักษาเรื่องไทรอยด์อยู่แล้วให้ทานยาเดิมต่อได้

หากมีความผิดปกติของผลทางห้องปฏิบัติการ ควรได้รับการรักษา และควรทำการปรึกษาแพทย์อายุรกรรม หรือแพทย์เฉพาะทางที่ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอยู่ เพื่อประเมินความเสี่ยงของการผ่าตัด

การเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด ⁽¹⁾

1. การงดน้ำและงดอาหาร

เพื่อลดและป้องกันการสำลักอาหารเข้าไปในขณะที่มีการให้ยาระงับความรู้สึก โดยต้องงดน้ำและงดอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และในรายที่ทำการผ่าตัดตอนเช้า ในมื้ออาหารเย็นก่อนวันผ่าตัดควรจะเป็นอาหารอ่อนและย่อยง่าย การที่รับประทานอาหารมากเกินไปก่อนผ่าตัดจะทำให้เป็นความเสี่ยงการสำลักอาหารและยังทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน และท้องอืดหลังผ่าตัดอีกด้วย อย่างไรก็ตามได้มีข้อยกเว้นสำหรับผู้ป่วยที่ต้องรับประทานยารักษาโรคประจำตัวก่อนการผ่าตัดได้ เมื่อแพทย์นรีเวชและวิสัญญีแพทย์เห็นสมควร (1) โดยพบว่าการสามารถให้ดื่มน้ำไม่เกิน 150 มิลลิลิตร ก่อนการผ่าตัด 1 ชั่วโมง (10)

2. การเตรียมลำไส้

จากการศึกษาการผ่าตัดทางลำไส้พบว่าไม่มีความจำเป็นในการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดโดยจากการศึกษาพบว่า การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดไม่ได้ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการผ่าตัด เช่นการเกิดการรั่วบริเวณรอยต่อลำไส้ที่ทำการผ่าตัด การต้องทำการผ่าตัดซ้ำอีกครั้ง และไม่ลดอัตราการเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัด เช่นการเกิดเยื่อบุในช่องท้องอักเสบ การเกิดหนองในช่องท้อง ^(11-13) และยังพบว่าการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดนั้นทำให้ผู้ป่วยเกิดความไม่สุขสบายขณะเตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัด เช่น ท้องอืด คลื่นไส้ อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ เป็นต้น ⁽¹⁴⁾ อย่างไรก็ตามได้มีการทำวิจัยเกี่ยวกับประโยชน์ในด้านการผ่าตัดส่องกล้องทางนรีเวช พบว่าการเตรียมลำไส้ช่วยด้านการมองเห็นทำให้ผ่าตัดได้ง่ายขึ้นบ้าง ^{(15, 16)} ยังมีความเชื่อว่าการเตรียมลำไส้ยังช่วยให้สามารถผ่าตัดได้ง่ายขึ้น เนื่องจากลำไส้ไม่โป่งพอง ทำให้สามารถกันลำไส้ออกจากอุ้งเชิงกรานได้

3. การให้ยาปฏิชีวนะ⁽¹⁷⁾

จาก ACOG นั้นแนะนำว่าสำหรับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยานั้นมีการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดโดยให้ก่อนการให้ยาระงับความรู้สึกก่อนการผ่าตัด เพื่อเป็นการลดการติดเชื้อหลังการผ่าตัด ดังตาราง Antimicrobial Prophylactic Regimens by Procedure โดยในการทำการผ่าตัดมดลูก หรือการผ่าตัด Urogynecology procedures ยาปฏิชีวนะที่แนะนำให้ใช้คือ Cefazolin 1 กรัม ให้ทางหลอดเลือด หรือให้เพิ่มเป็น 2 กรัมในรายที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 100 กิโลกรัมขั้นไป หรือมี BMI มากกว่าหรือเท่ากับ 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร หากแพ้ยาในกลุ่ม penicillin พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ Clindamycin 600 มิลลิกรัม ร่วมกับให้ยา Gentamicin หรือยาในกลุ่ม Quinolone เช่น ciplofloxacin หรืออาจให้ยาปฏิชีวนะ Metronidazole 500 มิลลิกรัม ร่วมกับให้ยา Gentamicin หรือยาในกลุ่ม Quinolone เช่น ciplofloxacin

4. การทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้อง

การขจัดเส้นขนบริเวณที่จะทำการผ่าตัดนั้นเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ⁽¹⁸⁾ โดยพบว่าการขจัดขนด้วยมีดโกนขนนั้นจะทำให้เกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้มากกว่าวิธีตัดเส้นขน โดยที่อัตราการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อในกลุ่มที่ใช้น้ำยาขจัดเส้นขนจะน้อยกว่าทั้งสองวิธีแรก เนื่องจากทำไม่ทำให้เกิดบาดแผลต่อบริเวณผิวหนัง⁽¹⁹⁾ อย่างไรก็ตามได้มีอยู่หลายๆการศึกษาซึ่งพบว่าการขจัดขนก่อนการผ่าตัด กับการไม่ได้ขจัดขนก่อนการผ่าตัดนั้น ผลของการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดไม่มีความแตกต่างกัน ⁽²⁰⁾

การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้องบริเวณที่จะทำการผ่าตัด พบว่าช่วยลดแบคทีเรียบริเวณผิวหนัง ทำให้ลดการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อการใช้น้ำยาทำความสะอาดคลอเฮกซิดีน แอลกอฮอล์ สามารถลดการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้ดีกว่าในกลุ่มที่ใช้ โพวิโดน ไอโอดีน เนื่องจากการที่คลอเฮกซิดีน แอลกอฮอล์จะไม่ถูกลดประสิทธิภาพจากการถูกเลือดหรือซีรั่ม ^{(21, 22)} มีการศึกษาที่เปรียบเทียบการใช้ 4% คลอเฮกซิดีนกลูโคเนต กับ 10% โพวิโดน ไอโอดีน พบว่ากลุ่มคลอเฮกซิดีนกลูโคเนตสามารถลดการเกิดการก่อตัวของเชื้อโรคจากการเพาะเชื้อโรค อย่างไรก็ตามจาก Cochrane 2013 พบว่าการควรต้องมีการศึกษาเปรียบเทียบน้ำยาฆ่าเชื้อเพิ่มเติม

ความสะอาดจะทำตั้งแต่บริเวณหน้าท้องที่จะทำการผ่าตัด และทำขึ้นสูงถึงบริเวณหน้าท้องใต้ต่อกระดูกซี่โครง และทำความสะอาดลงมาถึงต้นขา และทำความสะอาดครอบคลุมถึง anterior axailary line โดยการทำความสะอาดเป็นวงกลมรอบบริเวณกึ่งกลางลำตัวไปสู่นอกลำตัว (concentric circles moving toward the periphery) ทำซ้ำ 3 ถึง 4 ครั้ง

5. การสวนล้างช่องคลอด

แนะนำให้ทำการสวนล้างช่องคลอดในผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดที่มีการเข้าช่องคลอด หรือมีการใส่อุปกรณ์ผ่านทางช่องคลอด เพื่อลดการติดเชื้อหลังการผ่าตัด โดยใช้เป็นโพวิโดน ไอโอดีนในการสวนล้างช่องคลอดก่อนการผ่าตัด ACOG แนะนำว่าหากแพ้สารไอโดดีน สามารถใช้คลอเฮกซิดีน แอลกอฮอล์ที่เข้มข้นต่ำในการสวนล้างช่องคลอดแทน

เอกสารอ้างอิง

1. Markham SM. Preoperative care. In: Rock JA JH, editors. Te Linde’s operative gynecology. 10th ed. Philadephia, PA: Lippincott William & Wilkins; 2008:113-132.
2. Berg JW AP, Lidz CW, et al. Informed Consent: Legal Theory and Clinical Practice, 2nd edition, Oxford University Press, New York 2001.
3. Seiler CM DA, Diener MK, et al. Midline versus transverse incision in major abdominal surgery: a randomized, double-blind equivalence trial (POVATI: ISRCTN60734227). Ann Surg 2009; 249:913.
4. Chan JK, Urban R, Capra AM, Jacoby V, Osann K, Whittemore A, et al. Ovarian cancer rates after hysterectomy with and without salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. Jan;123(1):65-72.
5. Charoenkwan K, Srisomboon J, Suprasert P, Phongnarisorn C, Siriaree S, Cheewakriangkrai C. Role of prophylactic oophorectomy at the time of hysterectomy in ovarian cancer prevention in Thailand. J Obstet Gynaecol Res. 2004 Feb;30(1):20-3.
6. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
7. NICE. Preoperative tests: the use of routine preoperative tests forelective surgery. NICE.
8. Clark-Pearson DL LPPeapoemIBJ, editor. Berek & Novak’s gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2007:671-748.
9. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, O’Gara PT, et al. ACC/AHA 2008 Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Aug 19;52(8):676-85.
10. Norwegian National Consensus Guidelines for preoperative fasting in elective surgery (1993). Reported In: Fasting S SE, Ræder JC. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1998;42:1188-1191.
11. Gravante G CR, Andreani SM, Giordano P. Mechanical bowel preparation for colorectal surgery: a meta-analysis on abdominal and systemic complications on almost 5,000 patients. Int J Colorectal Dis. 2008 Dec;23(12):1145-50.
12. Kim EK SK, Bonn J, Deroo S, Lee C, Stein I, et al. A Statewide Colectomy Experience: The Role of Full Bowel Preparation in Preventing Surgical Site Infection. Ann Surg. 2013 Aug 23.
13. Slim K VE, Launay-Savary MV, Contant C, Chipponi J. Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery. Ann Surg. 2009 Feb;249(2):203-9.
14. Yang LC AD, Lee TT, Mansuria SM, Broach AN, D’Ambrosio L, et al. Mechanical bowel preparation for gynecologic laparoscopy: a prospective randomized trial of oral sodium phosphate solution vs single sodium phosphate enema. J Minim Invasive Gynecol. 2010 Mar-Apr;18(2):149-56.
15. Muzii L BF, Zullo MA, Manci N, Angioli R, Panici PB. Mechanical bowel preparation before gynecologic laparoscopy: a randomized, single-blind, controlled trial. Fertil Steril. 2006 Mar;85(3):689-93.
16. Won H MP, Salim S, Rao A, Campbell NT, Abbott JA. Surgical and patient outcomes using mechanical bowel preparation before laparoscopic gynecologic surgery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):538-46.
17. ACOG Committee on Practice Bulletins–Gynecology ACOG practice bulletin No 104: antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures Obstet Gynecol 2009; 113:1180.
18. Mishriki SF LD, Jeffery PJ. Factors affecting the incidence of postoperative wound infection. J Hosp Infect 1990; 16:223.
19. Cruse PJ FRTeowiA-ypso, 939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60:27.
20. Tanner J WD, Moncaster K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004122.
21. Darouiche RO WMJ, Itani KM, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med 2010; 362:18.
22. Brown TR EC, Stehman FB, et al. A clinical evaluation of chlorhexidine gluconate spray as compared with iodophor scrub for preoperative skin preparation. Surg Gynecol Obstet 1984; 158:363.

An Approach to Clinical Diagnosis & Management : Common Vulvar Dermatoses
แนวทางในการวินิจฉัยและการรักษารอยโรคบริเวณปากช่องคลอดที่พบบ่อย

พญ.ศศิวิมล ศรีสุโข
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.สิทธิชา สิทธิอารีย์

---

KEY POINTS

• รอยโรคบริเวณปากช่องคลอด (vulvar dermatoses) หมายถึง กลุ่มรอยโรคบริเวณปากช่องคลอดที่ไม่ใช่มะเร็งและการติดเชื้อ รอยโรคบริเวณปากช่องคลอดเป็นอีกปัญหาหนึ่งที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไปและเป็นปัญหาที่ไม่ซับซ้อน บางครั้งมักถูกละเลยในการรักษาเพราะส่วนหนึ่งคนไข้มักอายที่จะมาพบแพทย์ ทำให้กว่าที่คนไข้จะมาพบแพทย์ ลักษณะรอยโรคมีการเปลี่ยนแปลงจากรอยโรคเริ่มแรกและมักทำให้แพทย์วินิจฉัยได้ไม่ถูกต้อง
• การซักประวัติอย่างละเอียดและตรวจร่างกายอย่างครบถ้วนสามารถช่วยวินิจฉัยแยกโรคได้ แต่อย่างไรก็ตาม การตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยายังคงจำเป็นสำหรับการยืนยันการวินิจฉัยแยกโรคในบางราย

NORMAL VULVA ANATOMY

http://media-3.web.britannica.com/eb-media/41/125341-004-5F0A1686.jpg

 

Anatomic Variants

ลักษณะทางกายวิภาคของปากช่องคลอดที่แตกต่างไปจากปกติ เช่น ภาวะแคมสองข้างไม่เท่ากัน( labial asymmetry) (Fig. 16-1).และอีกภาวะหนึ่งที่พบบ่อยคือ vestibular papillae [1] (Fig. 16-2) ภาวะนี้พบได้ถึงร้อยละ 44 ของหญิงวัยก่อนหมดประจำเดือน และ ร้อยละ 8 ของหญิงวัยหมดประจำเดือน ลักษณะคล้ายตุ่มเล็กสีเนื้อหรือสีชมพูขนาดเท่าๆกันบริเวณ vestibule ไม่มีอาการ มักจะวินิจฉัยผิดเป็น condylomata accuminata (HPV–related) ซึ่ง vestibular papillaeนั้นมักจะมีขนาดของตุ่มเท่ากันและสม่ำเสมอกว่า

นอกจากนั้น ปากช่องคลอดยังเปลี่ยนแปลงไปตามอายุด้วย หญิงวัยหมดประจำเดือน แคมนอก (labia minora) จะฝ่อเล็กลง ผิวหนังที่ปากช่องคลอดยังแตกต่างจากผิวหนังบริเวณอื่นๆอีกด้วยเนื่องจากต้องสัมผัสกับความชุ่มชื่นและแรงกดตามตำแหน่งทางกายวิภาค ดังนั้นการแยกระหว่างการเปลี่ยนแปลงที่ปกติและผิดปกติบางครั้งค่อนข้างยาก

 

Asymmetry of the labia minora is a common normal vulvar variant.

 Vulvar papillae may be found on the labia minora. The symmetric distribution and frondlike individual projections help distinguish them from HPV lesions.

Vulvar melanosis. This benign change is more commonly seen on the labia minora of postmenopausal women.

แนวทางในการวินิจฉัยรอยโรคบริเวณปากช่องคลอด[2-8]

HISTORY TAKING

การซักประวัติ อาจใช้แนวทางดังต่อไปนี้ คือ

1. อาการนำ (chief complaint) และประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (present illness) ควรเน้นเรื่อง รอยโรคเริ่มต้น ลักษณะการกระจายและการเปลี่ยนแปลงของรอยโรค ปัจจัยที่ทำให้รอยโรคดีขึ้นและแย่ลง การรักษาก่อนหน้านี้ นอกจากนั้นควรสอบถามถึงความกังวลของผู้ป่วยเกี่ยวกับรอยโรคด้วย
2. ประวัติทางนรีเวชและโรติดต่อทางเพศสัมพันธ์
3. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ซักถามเกี่ยวกับโรคประจำตัว การเจ็บป่วยร้ายแรงต่าง ๆ การเคยนอนในโรงพยาบาล การผ่าตัด ประวัติการแพ้ยา และการใช้ยาประจำทั้งในอดีตและปัจจุบัน รวมถึงผลิตภัณฑ์ที่ใช้ทำความสะอาดต่าง เช่น สบู่ น้ำยาส่วนล้างช่องคลอด เป็นต้น

PHYSICAL EXAMINATION

การตรวจร่างกายของผู้ป่วย ควรตรวจทั่วไปทุกระบบอย่างเช่นเดียวกับผู้ป่วยทางนรีเวชทั่วไป แต่ต้องเน้นที่การตรวจและบรรยายลักษณะรอยโรคที่ผิวหนังเป็นพิเศษ [6, 9] ในรายที่แพทย์ผู้ตรวจเป็นชายต้องมีผู้ช่วยเป็นสตรีอยู่ร่วมด้วยทุกครั้ง

INVETIGATIONS

โดยปกติหลังจากที่ซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยอย่างละเอียดแล้ว มักให้การวินิจฉัยส่วนมากได้ แต่มีบางโรคที่จำเป็นต้องมีการตรวจพิเศษหรือตรวจทางห้องปฎิบัติเพื่อช่วยในการวินิจฉัย การบอกระยะโรค ความรุนแรง หรือพยากรณ์โรค การตรวจทางห้องปฎิบัติในรอยโรคผิวหนังที่พบบ่อยเช่น

1. การตรวจในกรณีสงสัยการติดเชื้อต่าง เช่น

• KOH preparation ในกรณีสงสัยการติดเชื้อรา โดยการหยด KOH 10-40% ลงบน specimen ทิ้งไว้สักครู่ก่อนนำไปตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์
• Gram stain เพื่อตรวจดูเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งรวมถึง AFB stain
• Tzanck smear คือ การตรวจดูเซลล์ที่มีอยู่ในโรคตุ่มน้ำใสที่ผิวหนัง เช่น herpes, viral infection เป็นต้น โดยการขูดเนื้อเยื่อรากฐานของตุ่มน้ำพองนี้แล้วไปย้อม Wright’s stain เพื่อดูเซลล์ภายใน
• การเพาะเชื้อ เพื่อหาเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา ซึ่งเป็นสาเหตุของโรค
• การตรวจดูหิด เหา โลน โดยการขูดผิวหนัง จาก burrow หรือ จากเส้นขน

2. Histologic examination คือการตัดชิ้นเนื้อจากผื่นผิวหนังมาตรวจดูการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อเพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดยเลือกตัดชิ้นเนื้อจาก primary lesion ที่เกิดขึ้นมาใหม่ๆ และถ้าเป็นตุ่มน้ำใสควรตัดส่วนที่ไม่เป็นตุ่มน้ำติดไปด้วย การผ่าตัดอาจใช้ใบมีดผ่าตัดหรือใช้ punch biopsy โดยต้องตัดชิ้นเนื้อให้มีความลึกพอ โดยรวมถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนังด้วย โดยพยายามให้รอยผ่าตัดอยู่ตาม Langer’s line เพื่อให้แผลที่หายแล้วมีความสวยงามไม่น่าเกลียด แล้วแช่ชิ้นเนื้อในฟอร์มาลิน 40% เพื่อส่งตรวจต่อไป

รอยโรคบริเวณปากช่องคลอดที่พบบ่อย

1. Skin conditions
2. Pigmented lesions
3. Tumors and cysts
4. Ulcers
5. Nonneoplastic epithelial disorder

1. skin conditions

เนื้อเยื่อที่ปกคลุมส่วนใหญ่ของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก คือ ผิวหนัง ดังนั้น โรคที่เกี่ยวกับผิวหนังต่างๆ สามารถพบได้ที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้เช่นกัน ตัวอย่างโรคที่พบบ่อย เช่น

Eczema /Dermatitis[10]

อาจเกิดจากสาเหตุภายนอกร่างกาย เช่น การสัมผัสกับสารที่ระคายเคืองหรือสารที่ร่างกายมีภูมิแพ้หรือภายในร่างกาย เช่น ภูมิแพ้ หรือเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในระบบภายในร่างกาย[11] ลักษณะผื่น(Fig. 16-4) จะเป็น erythema, edema, vesicle, papule, serum ozzing, scale ไม่จำเป็นต้องมีอาการแสดงครบ ขึ้นอยู่กับระยะและความรุนแรงของโรคที่เป็น อาการคันมักเป็นอาการนำสำคัญ เป็นๆหายๆ และอาจลุกลามไปได้เรื่อยๆ เมื่อหายดีผิวจะเป็นปกติ ไม่มีรอยแผลเป็นหรือรอยด่างดำ

Dermatitis. Erythema and pruritus are common manifestations of dermatitis.

การรักษา ขึ้นอยู่กับระยะ โดยให้ยาคอร์ติโคสตีรอยด์ ทาเฉพาะที่ ถ้าเป็นบริเวณกว้างและผื่นไม่หนามาก ให้ใช้สตีรอยด์ชนิด low potency หากผื่นหนามาก ใช้สตีรอยด์ชนิด moderate or high potency ถ้ามีอาการแสดงของการอักเสบติดเชื้อ ให้รับประทานยาปฎิชีวนะนาน 7-10 วัน ถ้ามีอากรคันมาก ให้ antihistamines เช่น chlorpheniramine melanate(4 mg), hydroxyzine HCL (10 mg), cyproheptadine HCI(4 mg)

หลักการใช้ยาทาคอร์ติโคสตีรอยด์ ชนิด low potency กรณีที่ใช้ คือ ในระยะไม่รุนแรง ผื่นอยู่บริเวณผิวอ่อน บริเวณที่เป็นกินไม่เกิน 1 ใน 3 ข้อดี คือ ผลข้างเคียงน้อย ผื่นหายได้นานกว่าใช้ชนิด high potency และมีราคาถูกกว่า ข้อเสียคือ ผื่นหายช้า และใช้ไม่ได้ผลในผื่นหนา สำหรับชนิด high potency เหมาะสำหรับผื่นหนา และบริเวณไม่กว้างมาก การใช้ยาชนิดนี้เป็นระยะเวลานานทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางผิวหนังได้มาก และมีการดูดซึมเข้าสู่ร่างกายทำให้เป็นอันตรายต่อระบบภายในได้ ดังนั้นหากผื่นราบลงแล้วควรเปลี่ยนเป็น low potency ข้อดี คือ ผื่นหายเร็ว และได้ผลดีในผื่นหนา ข้อเสียคือ เกิดการดื้อยาได้ง่าย เมื่อหยุดผื่นกลับเป็นซ้ำเร็ว เกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ atrophy, hypopigment, striae , telangiectasia, hirsutism

Topical corticosteroid potency rankings.

กรณี สงสัยcontact dermatitis [12]ควรแนะนำ ให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงสารก่อระคายเคืองและสารก่อภูมิแพ้ รวมถึงผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดผิวและบำรุงผิวด้วย

Infection

Tinea cruis เกิดจาการติดเชื้อราในกลุ่ม dermatophyte มักเกิดในบริเวณที่มีความอับชื้น ผู้ป่วยมักมีอาการคัน ส่วนใหญ่ ขอบเขตโรคมองเห็นชัด(Fig. 16-6) ตรงขอบอาจยกนูนสูงจากผิวหนังเล็กน้อยมีขุยชัดเจน ส่วนใหญ่ตรงกลางของรอยโรค ดูค่อนข้างปกติ (central clearing) การตรวจด้วย KOH พบ ลักษณะ septate hyphae การรักษาถ้าพยาธิสภาพไม่มาก ควรรักษาด้วยยาทาclotrimazole cream apply lesion bid*2 weeks ถ้าเป็นมาก ควรให้ยากิน griseofulvin 500mg/day*2 wks และควรตรวจ KOHซ้ำเพื่อให้แน่ใจว่าหายขาด

Vulvar candidiasis. Erythematous patches on the vulva and intertriginous areas may be surrounded by satellite papular lesions.

Condyloma acuminate เกิดจากการติดเชื้อ human papilloma virus (HPV) การติดเชื้อHPV สามรถทำให้เกิดรอยโรคได้หลายแบบ(Fig. 16-7) คือ acuminate wart(condyloma acuminate), flat wart(con dyloma planum), bowenoid papulosis, buschke-lowenstein tumor การรักษา

i. ทายา podophylline 25% บริเวณที่เป็นหูด ควรล้างออกหลังทายา 4-6 ชั่วโมง ทาซ้ำสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง จนกว่าจะหาย ถ้าเกิน1-2 เดือน ยังไม่หาย ควรเปลี่ยนวิธีการรักษา

ii. Imiquimod 5% ทาหูดก่อนนอน ทิ้งไว้ 6-10 ชั่วโมงแล้วล้างออก ทาวันเว้นวัน นาน 16 สัปดาห์

2 วิธีแรก ห้ามใช้ในกรณี หญิงมีครรภ์ หูดบริเวณปากมดลูกหรือภายในช่องคลอด

iii. Trichloracetic acid ใช้กัดหูด ถ้าเกิน 1-2 ครั้งยังไม่หาย ควรเปลี่ยนวิธีการรักษา

iv. Surgery เช่น cryotherapy, electric cautery

Human papillomavirus. Condylomata accuminata can be single or confluent verrucoid

Psoriasis

เป็นโรคผิวหนังเรื้อรังที่พบได้บ่อยชนิดหนึ่ง จัดอยู่ในกลุ่ม papulosqumauous eruption มีลักษณะเป็นตุ่มหรือปื้นแดงที่มีขุยหรือเกล็ดขาวติดอยู่(Fig. 16-8) รอยโรคมักเกิดกับผิวหนังบริเวณที่ถูกเสียดสีบ่อยๆ ขณะนี้โรคpsoriasis ยังไม่ทราบสาเหตุและไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ประมาณร้อยละ5 อาจมีการอักเสบของข้อร่วมด้วย หากไม่แน่ใจแนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อไปตตวจทางพยาธิวิทยา การรักษาเบื้องต้น อาจพิจารณาใช้ยาคอร์ติโคสตีรอยด์ ทาเฉพาะที่

Vulvar psoriasis. Psoriasis on the vulva has a bright red appearance. Due to the moist environment of the vulva, it lacks the silvery scale that is typical of psoriasis on other skin surfaces.

Vulvodynia[5]

หมายถึงภาวะที่มีอาการปวด หรือรู้สึกไม่สบาย แสบร้อน ระคายเคืองบริเวณแคมใหญ่โดยที่ไม่มีการติดเชื้อของผิวหนัง ช่องคลอดหรือแคมใหญ่หรือช่องคลอด อาการที่พบมากที่สุดคืออาการแสบร้อน รองลงมาคืออาการปวด อาจแบ่งชนิดของ Vulvodynia เป็น

• Dysesthetic Vulvodynia หมายถึงอาการปวดทั่วๆทั้งอวัยวะเพศ อาจจะปวดบางบริเวณและเคลื่อนย้าย เช่นปวดบริเวณแคมใหญ่ แคมเล็ก ช่องคลอด คลิตอริส อาการปวดอาจจะปวดตลอด หรือปวดเป็นระยะ บางคนอาการปวดเมื่อมีการกระตุ้นเช่นการขี่จักรยานหรือการร่วมเพศ แต่บางคนก็เกิดอาการปวดโดยที่ไม่ได้ทำอะไร
• Vulvar Vestibulitis Syndrome ปวดบริเวณ vestibular gland จะมีอาการปวดแสบปวดร้อนเวลามีการสัมผัส เช่น การมีเพศสัมพันธ์ การใส่ผ้าอนามัย การขี่จักรยาน

ในขณะนี้ยังไม่มีใครทราบถึงสาเหตุที่แท้จริง แต่สันนิษฐานว่าน่าจะเกิดจากการได้รับอันตรายหรือมีการระคายเคืองต่อเส้นประสาทหรือพันธุกรรมหรือมีการหดเกร็งของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานส่วนการวินิจฉัยโรคนั้นจะอาศัยประวัติอาการเจ็บบริเวณอวัยวะเพศ อาการที่ทำให้ปวดเพิ่มขึ้น การตรวจร่างกายมักจะไม่พบความผิดปกติ อาจจะมีอาการกดเจ็บบางบริเวณ (Fig. 16-9-16-11)

สำหรับการรักษาไม่มีการรักษาที่เฉพาะโรคแต่อาจจะทำได้โดยให้ยาบรรเทาอาการ[13]

Generalized vulvodynia and pudendal neuralgia present with a wide distribution of vulvar pain

Classification of vulvodynia.

Evaluation of chronic vulvar pain and burning.

2. Pigmented lesions[14, 15]

Seborrheic keratosis[16, 17]

Seborrheic keratosis (กระเนื้อ) ส่วนมากเริ่มพบในวัยกลางคน และค่อยๆเพิ่มจำนวนและขนาดขึ้นช้าๆตามอายุ มักมีประวัติคนในครอบครัวเป็นด้วย โดยมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant โดยเฉพาะผู้ที่มีเชื้อสายจีนมักจะพบรอยโรคได้มาก รอยโรคลักษณะเป็น hyperpigmented papule (Fig. 16-12) ค่อยๆขยายขนาดขึ้นช้าๆ เป็นตุ่มแบนขนาดใหญ่ขึ้น(flat-topped papule or patch) ขอบชัด เรียบหรือขุรขระ และไม่มีinduration การรักษา ใช้วิธีจี้ด้วยไฟฟ้า ไนโตรเจนเหลว แสงเลเซอร์ ขูดออก แต่ถ้าผู้ป่วยไม่กังวลใจก็ไม่จำเป็นต้องรักษา เนื่องจากรอยโรคเหล่านี้จะไม่เปลี่ยนแปลงไปเป็นมะเร็ง และรอยโรคเกิดขึ้นใหม่ตามอายุ

Seborrheic keratosis. These hyperpigmented lesions vary in size and may be single or multiple. The oily, “stuck on” appearance helps distinguish this lesion from other dermatoses.

Lichen simplex chronicus

เป็นeczema ชนิดเรื้อรังที่พบได้บ่อย สาเหตุของโรคเกิดจากการเกาหรือถูผิวหนังอย่างต่อเนื่องเรื้อรังจนเกิด itch-scratch cycle ขึ้นตรงบริเวณนั้น ผื่นจะมีลักษณะเป็นปื้นสีเนื้อที่มี lichenification ขอบเขตค่อนข้างชัด  การรักษาเน้นการอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจโรค และพิจารณาใช้ยาคอร์ติโคสตีรอยด์ ทาเฉพาะที่และยาบรรเทาอาการคัน

Lichen simplex chronicus. Patients with this chronic condition may have hyperpigmented, lichenified skin.

3. Tumors and cysts

Bartholin’s duct cysts and abscess

เกิดจากการอุดตันของท่อของต่อมBartholin ทำให้เกิดการสะสมของสิ่งคัดหลั่งจากต่อม Bartholin ทำให้เกิดการขยายเป็นถุงน้ำ ส่วนใหญ่จะมีขนาดระหว่าง 1-3 ซม. และเป็นข้างเดียว ก้อนที่เกิดขึ้นจะอยู่บริเวณ 5 หรือ 7 นาฬิกาของvulvar  อาจไม่มีอาการ หรือมีความรู้สึกลำบากเวลาเดิน ร่วมเพศ เล่นกีฬา ถ้ามีการติดเชื้อร่วมด้วย ผู้ป่วยจะมีอาการปวดมาก บริเวณที่เป็นจะบวม แดง และกดเจ็บมาก การรักษา Bartholin’s duct cyst ที่มีอาการ ทำโดยการผ่าตัดเปิดถุงน้ำออกที่เรียกว่า marsupialization กรณีที่เป็น abscess อาจทำได้เพียง I&D (incision and drainage) ร่วมกับการให้ยา antibiotics และ sitz bath การทำ I&D อาจกลับเป็นซ้ำได้ ควรพิจารณาทำ marsupialization[18, 19]

Bartholin’s duct cyst and abscess .

Skene’s gland cysts

เกิดจากการอุดตันของท่อของต่อมskene โดยปกติ Skene’s ducts เป็นท่อเปิดอยู่ 2 ข้างของท่อปัสสาวะ ถ้าอักเสบจะเห็นเป็นจุดแดงชัด ถ้าไม่อักเสบจะมองไม่เห็น การรักษาเช่นเดียวกับBartholin’s duct cyst

Skene’s gland cyst.

4. Common genital ulcers

แผล (ulcer ) คือส่วนของผิวหนังที่มีจากการหลุดลอกของชั้นหนังกำพร้าและบางส่วนของหนังแท้จากสาเหตุต่างๆในที่นี้จะเน้น แผลที่อวัยวะเพศ ที่เกิดจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ อาการอื่นที่อาจพบร่วมเช่น การมีตกขาว (leukorrhea) มีปัสสาวะแสบขัด (dysuria) หรือมีต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต (inguinal lymphaaenopathy)

ลักษณะทางคลินิก

การทราบระยะฟักตัวของโรคที่เป็นสาเหตุของแผลที่อวัยวะเพศ จะช่วยในการวินิจฉัยโรคจากการซักประวัติ ระยะฟักตัวของโรคซิฟิลิสประมาณ 9-90 วัน (เฉลี่ย 3 สัปดาห์) โรคแผลริมอ่อน (chancroid) ประมาณ 1-14 วัน และโรคเริมอวัยวะเพศ ประมาณ 2-7 วัน แผลที่อวัยวะเพศมีการดำเนินโรคหลายรูปแบบ อาจหายได้เองในโรคซิฟิลิสหรือเริมที่อวัยวะเพศ อาจมีอาการมากขึ้นในโรคแผลริมอ่อน หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนที่แผล ต่อมน้ำเหลืองอักเสบ หรืออวัยวะเพศอาการอักเสบหรือบวม

Herpes genitalis

Vulvar herpes simplex virus. The initial vesicular lesions have ruptured to reveal round coalescent erosions.

แผลในโรคนี้มีลักษณะทางคลินิกได้หลายแบบ ขึ้นอยู่กับว่าเป็นการติดเชื้อเริมที่อวัยวะเพศครั้งแรก เป็นการติดเชื้อซ้ำ หรือเป็นเริมที่อวัยวะเพศในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

• การติดเชื้อเริมที่อวัยวะเพศครั้งแรก
  มักไม่มีอาการ ทำให้ผู้ที่เป็นอาจจะไม่ได้สังเกตหรือไม่ทราบว่าตนเองเป็น ในกลุ่มที่มีอาการจะมีอาการที่รุนแรง มีแผลเป็นบริเวณกว้าง และมักหายช้า และมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่นมีไข้ ปวดศรีษะ อ่อนเพลีย หรือปวดกล้ามเนื้อ
• การเกิดโรคเริมที่อวัยวะเพศซ้ำ
  มักมีอาการที่ไม่รุนแรง เริ่มต้นเป็นตุ่มน้ำเล็กๆ เป็นกลุ่มที่บริเวณอวัยวะเพศ แล้วจึงแตกเป็นแผลและหายได้เองประมาณ 1 สัปดาห์ ประวัติที่สำคัญคือ รอยโรคมักเป็นซ้ำหรือใกล้ตำแหน่งเดิม
• เริมในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี
  แผลมักเรื้อรังหรืออาจมีขนาดใหญ่หรือมีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน การรักษาโรคเริมไม่สามารถลดการติดเชื้อเอชไอวีในเลือด

Syphilis

เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่เกิดจากเชื้อ Treponema pallidum มีระยะของโรค แบ่งเป็น 4 ระยะ ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะซิฟิลิส ในระยะที่หนึ่งที่มีลักษณะเป็นแผลที่อวัยวะเพศ

• ซิฟิลิสระยะที่หนึ่ง (Primary syphilis)
  เชื้อ Treponema pallidum จะเข้าสู่ร่างกายทางเยื่อบุต่างๆ และเข้าสู่ร่างกายทางรอยถลอกหรือรอยฉีกขาดที่ผิวหนัง รอยโรคเริ่มแรกจะเป็นตุ่มขนาดเล็ก ซึ่งต่อมาจะแตกเป็นแผลมีขนาดใหญ่ขึ้น ส่วนใหญ่มักมีแผลเดียวขนาดประมาณ 1-2 ซม. มีขอบนูนแข็ง ไม่เจ็บ มีก้นแผลสะอาด มีน้ำเหลืองเยิ้มคลุมแผล แผลมักหายเองได้ในระยะเวลา 3-6 สัปดาห์ และอาจพบต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบบวมโตได้

Chanchroid

เกิดจากเชื้อ Hemophilus ducrei รอยโรคจะเริ่มจากตุ่มแดงหรือตุ่มหนอง ซึ่งจะแตกและกลายเป็นแผลอย่างรวดเร็ว ขอบแผลจะกระรุ่งกระริ่ง ก้นแผลสกปรกและมีหนอง มีอาการเจ็บแสบมาก บริเวณผิวหนังที่เป็นรอยพับอาจพบแผลที่ผิวหนังด้านตรงข้ามทำให้มีลักษณะที่เรียกว่า kissing lesion คือมีแผลอยู่คนละข้างของรอยพับ และสองแผลนี้สัมผัสกันพอดี เชื้ออาจลุกลามไปตามท่อน้ำเหลืองทำให้เกิดการอักเสบของต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ (Bubo) พบได้ร้อยละ 10 -47 ต่อมน้ำเหลืองอาจแตกเป็นแผลได้

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยโดยอาศัยลักษณะทางคลินิกของแผลที่อวัยวะเพศมีความไวในการวินิจฉัยต่ำประมาณร้อยละ 30 แต่มีความจำเพาะสูงประมาณมากกว่าร้อยละ 90 การวินิจฉัยควรอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการประกอบ

ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยเรื่องแผลที่อวัยวะเพศนั้น มักได้รับการรักษามาแล้ว เช่น ซื้อยาเอง หรือการไปพบแพทย์ตามคลินิกต่างๆ ดังนั้น หากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการให้ผลลบ อาจเป็นผลอันเนื่องจากการรักษา

เมื่อได้ซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอันดับแรกที่ควรกระทำคือการตรวจหนองจากก้นแผลด้วย dark field microscopy เพื่อตรวจหาเชื้อซิฟิลิส จากนั้น ให้ย้อมแกรม หรือ ทำ Tzanck smear ต่อไป

การวินิจฉัยโรคซิฟิลิส

โดยการดูลักษณะของแผล และการตรวจหนองจากฐานของแผลด้วย dark field microscopy พบ spirochete

การวินิจฉัยโรคแผลริมอ่อน

นอกจากการดูลักษณะของแผล ให้ทำการย้อมแกรม หรือ unna-papenheim stain จากหนองบริเวณก้นแผล จะพบเชื้อแกรมลบชนิด cocco-bacili จำนวนมากอยู่รวมกันเป็นทาง หรือที่เรียกว่า school of fish in the sea

การวินิจฉัยโรคเริม

โดยการดูรอยโรคที่เป็นตุ่มน้ำเล็กๆ อยู่รวมกันเป็นกลุ่มๆ มักเป็นซ้ำๆที่เดิม การตรวจ Tzanck smear หรือ papanicoloua smear ในสตรี จะพบ acantholytic cells, multinucleated giant cells และ intranuclear inclusion bodies อาจพบเม็ดเลือดขาวชนิด PMN การทำ immunofluorescence of antigen หรือ ELISA จากผิวหนัง ที่แผลบริเวณตุ่มน้ำ ให้ผลไม่เกิน 1 สัปดาห์ ส่วนการเพาะเชื้อนั้นให้ผลประมาณ 1 สัปดาห์

Flowchart. Genital ulcer (For men and women)

http://hetv.org/resources/reproductive-health/rtis_gep/flowchart3.htm

การรักษาแผลที่อวัยวะเพศ

การรักษาให้รักษาตามสาเหตุ หรือให้ยาตามเชื้อที่เป็นสาเหตุ ควรรักษา sexual partners เพื่อป้องกันไม่ให้มีการติดเชื้อกลับมาที่ผู้ป่วยอีก

การรักษาโรคเริมอวัยวะเพศ (Herpes genitalis)

การรักษาโรคเริมอวัยวะเพศโรคเริมที่เป็นครั้งแรกให้เลือกการรักษาโดยใช้ยาอย่างหนึ่งอย่างใดต่อไปนี้

• Acyclovir 400 mg tid 7 days or 200 mg 1*5 7 days
• Valcyclovir 500mg bid 7 days or Famcyclovir 250 mg tid 7 days

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการมากพออาจให้นอนโรงพยาบาล และให้การรักษาด้วย

• Acyclovir 5 mg/kg iv q 8 hr 7 days

ในกรณีที่เป็นซ้ำ ไม่จำเป็นต้องให้ยา antiviral แต่กรณีที่เริมที่อวัยวะเพศมีอาการมากเช่น แผลขนาดใหญ่ แผลหายช้า หรือในรายที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย อาจพิจารณาให้ยารักษา โดยเลือกยาอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้

• Acyclovir 400 mg tid 5 days or 200 mg 1*5 5 days
• Valcyclovir 500mg bid 5 days or Famcyclovir 125 mg tid 5 days

ในกรณีที่เป็นเริมที่อวัยวะเพศซ้ำจำนวน 6 ครั้งต่อปีหรือมากกว่านั้น พิจารณาให้ suppressive therapy โดยการให้ Acyclovir 400 mg bid นาน 6-12 เดือน

การรักษาโรคแผลริมอ่อน

การรักษาโรคแผลริมอ่อนที่ไม่มีฝีที่ขาหนีบ ให้เลือกการรักษาโดยใช้ยาอย่างหนึ่งอย่างใดต่อไปนี้

• Ceftriaxone 250 mg intramuscular SD(พิจารณาเมื่อต้องการให้การรักษาครั้งเดียว และต้องการรักษาให้ครอบคลุมโรคหนองในแท้)
• Ofloxacin 400 mg oral SD or ciprofloxacin 500 mg oral SD (ไม่เหมาะกับหญิงตั้งครรภ์ ให้นมบุตร หรืออายุน้อยกว่า 18 ปี)
• Erythromycin 500 mg oral qid 7 days (เหมาะกับหญิงตั้งครรภ์ ให้นมบุตรและผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย)

โรคแผลริมอ่อนที่มีต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบอักเสบ และมีหนอง ควรเจาะดูดหนองออกโดยใช้เข็มเจาะผ่านผิวหนังปกติ ไม่ควรผ่าหนองเหมือนฝีทั่วไป เพราะรอยแผลหายช้า

การรักษาแผลที่อวัยวะเพศจากโรคซิฟิลิสระยะที่หนึ่ง

• Benzathine penicillin G 2.4 mU intramuscular SD (แบ่งฉีดข้างละ 1.2 mU) การรักษานี้เป็นการรักษาที่เป็นมาตรฐาน ให้เลือกการรักษานี้ก่อนการักษาอื่น ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ว่าห้ามใช้ยาเพนนิซิลินหรือฉีดยาเข้ากล้าม ให้พิจารณาให้ Doxycycline 100 mg bid oral pc 14 days or Tetracycline 500 mg oral pc bid 14 days or Erythromycin 500 mg qid oral pc 14 days ในกรณีที่ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย ให้รักษาเหมือนผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อ

การแนะนำให้ผู้ป่วยมารับการตรวจตามนัดเป็นสิ่งสำคัญอีกประการหนึ่ง เพราะถ้าผู้ป่วยไม่มาตามนัดจะทำให้ไม่ทราบผลการักษา

การให้ความรู้ ให้คำปรึกษา แนะนำแนวทางการป้องกันโรค

• ควรให้ความรู้เรื่องอันตรายของโรคที่เป็นอยู่และโรคแทรกซ้อน และโอกาสติดเชื้อเอชไอวี
• ควรให้ความรู้เรื่องการติดต่อของโรค การแพร่โรคไปสู่คู่เพศสัมพันธ์และทารกในครรภ์
• ควรเน้นถึงความจำเป็นในการรักษาโรคที่อวัยวะเพศอย่างครบถ้วน และการรักษาคู่เพศสัมพันธ์
• แนะนำให้งดร่วมเพศระหว่างการรักษา
• แนะนำการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์โดยการมีคู่เพศสัมพันธ์คนเดียว
• แนะนำให้งดการเที่ยวหญิงหรือชายให้บริการทางเพศ
• แนะนำใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์

5. Nonneoplastic epithelial disorder[20, 21]

Vulvar dystrophies[22]

รอยโรคในกลุ่มนี้มีลักษณะที่คล้ายกัน คือ เป็นสีขาว อาจมีสะเก็ดคลุม หรือแตกเป็นรอยแยกก็ได้ อายุของผู้ป่วยที่พบความผิดปกติกลุ่มนี้ค่อนข้างแตกต่างกันมาก โดยพบได้ตั้งแต่วัยเจริญพันธุ์ จนกระทั่ง ในช่วงวัยหมดระดู สำหรับ lichen sclerosus อาจพบได้ในวัยก่อนวัยสาวได้

โดยทั่วไปแล้ว Vulvar dystrophy มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยกว่าร้อยละ 5 ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับชนิดของ vulvar dystrophy[23]

Lichen sclerosus

Vulvar lichen sclerosus. Skin pallor may be noted on the labia in a keyhole distribution or may be noted around the labial and anal areas in a figure-of-eight distribution.

Lichen sclerosus. The pallor of lichen sclerosus presents a striking contrast in a dark-skinned patient.

Lichen sclerosus. Skin fragility may lead to fissures, tears, petechiae, and ecchymosis.

เป็นความผิดปกติของผิวหนังที่ไม่ทราบสาเหตุ มีลักษณะที่สำคัญคือ เกิดจากการบางลงของชั้นผิว (progressive thining of epidermis) มีการบวมของชั้นใต้ผิวหนังและมีfibrinมาสะสม (subepithelial edema with fibrin deposit) และมีอาการอักเสบเรื้อรังในชั้น dermis (underlying zone of chronic inflammation within the dermis) พบได้ตามผิวหนังในที่ต่างๆของร่างกาย แต่ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด คือ บริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก อุบัติการณ์ที่แท้จริงไม่แน่ชัด พบบ่อยในหญิงวัยหมดประจำเดือน แต่อาจพบในวัยเด็กได้ อาการที่พบเช่นเจ็บเวลาปัสสาวะหรืออุจจาระ หรือมีเลือดออกทางทวารหนักได้ ลักษณะรอยโรค( Figure 16-17.& Figure 16-18) จะมีสีขาว ผิวหนังจะบางลง มักเป็นที่ labial minora, clitoris, prepuce, frenulum, perineal body และรอบๆรูทวารหนัก ถ้าเป็นมากจะเกิด labial agglutination (Figure 16-19.) จนปากช่องคลอดตีบแคบลงได้

Squamous hyperplasia

พบบ่อยกว่าในหญิงวัยหมดระดู แต่ก็สามารถพบได้ในวัยเจริญพันธุ์ สาเหตุการเกิดโรคที่แท้จริงไม่ทราบ แต่เชื่อว่าเป็นการตอบสนองที่ไม่จำเพาะเจาะจงของผิวหนังต่อสารที่ก่อให้เกิดการระคายเคือง อาการสำคัญที่นำมาพบผู้ป่วย คือ คัน ผิวหนังหนา hyperkeratotic อาจมี excoriation ได้ ส่วนใหญ่จะเป็นผื่นเดียว แต่ก็จะหลายที่ และสมมาตรได้ โดยปกติพบในบริเวณ labia majora ถ้ามีรอยโรคที่สงสัยต้องตัดชิ้นเนื้อไปตรวจทุกราย เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอน อีกทั้งยังช่วยประเมินรอยโรคว่ามี atypia แสดงถึงโอกาสที่กลายเป็นมะเร็งได้

Mixed dystrophy

ประกอบด้วยเนื้อเยื่อที่เป็น hypoplastic ปนกับ hyperplastic พบได้ประมาณร้อยละ 20 ของ Vulvar dystrophy ทั้งหมด ผู้ป่วยอาจมีอาการแสบร้อน คันหรือเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ รอยโรคมีโอกาสเกิด atypia ได้โดยเฉพาะ hyperplastic[24]

การรักษา

มีหลักการคล้ายกัน [25, 26] คือ แนะนำให้ผู้ป่วยดูแลสุขอนามัยบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก เพื่อลดการระคายเคือง ยาทาที่ใช้ควรเป็น medium-to-high potency steroid นานประมาณ 2-3 สัปดาห์ แล้วลดความแรงของยาลงเพื่อป้องกันไม่ให้เกิด skin atrophy จากกลุ่มยา steroid และเนื่องจากโรคในกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะเป็นซ้ำ หรือแย่ลงเป็นระยะๆ อาจจำเป็นต้องใช้ยาทา low dose steroid ไปเป็นระยะเวลานาน สำหรับ Lichen sclerosus ที่พบในวัยเด็กอาการจะดีขึ้น หรือหายไปเองในวัยสาว การผ่าตัดจะพิจารณาใช้ในบริเวณที่มี severe atypia [27] ถึงแม้ Vulvar dystrophy มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยแต่อาจพบ Vulvar dystrophyร่วมกับมะเร็ง squamous cell cancer of the vulvar ได้ ดังนั้นต้องมีการนัดตรวจติดตามคนไข้เป็นระยะ[21]

Vulvar intraepithelial neoplasia (VIN)

ลักษณะความผิดปกติของ squamous epithelium คือ disordered maturation and nucleus abnormalities ex: loss of polarity, pleomorphism, coarsening of nuclear chromatin, irregularities of the nuclear membrane and mitotic figures

Vulvar intraepithelial neoplasia. Vulvar intraepithelial lesions may be hyperpigmented and eroded.

การแบ่งความรุนแรงของโรคเป็น 3 grades เช่นเดียวกับ cervical epithelial neoplasia(CIN)

1. Grade1 (VIN1) ลักษณะความผิดปกติของ squamous epitheliumไม่เกิน 1/3
2. Grade2 (VIN2) ลักษณะความผิดปกติของ squamous epitheliumไม่เกิน 2/3
3. Grade3 (VIN3) ลักษณะความผิดปกติของ squamous epitheliumเกิน 2/3 แต่ไม่เกินชั้น basement membrane

พบได้บ่อยในหญิงวัยหมดระดู แต่เริ่มพบมากขึ้นในหญิงที่อายุน้อยลง ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ หรืออาจมีอาการคัน หรือระคายเคืองบริเวณที่รอยโรค รอยโรคมีลักษณะนูนเหมือนหูด หรือเป็นผื่นราบ สีขาวหรือสีแดงหรือคล้ำลง อาจพบร่วมกับ HPV infection ได้ (Figure 16-8)

การวินิจฉัยที่แน่นอน คือ การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ ซึ่งควรทำในทุกรายที่สงสัยเพื่อป้องกันการวินิจฉัยที่ล่าช้า และควรตรวจรอยโรคที่ช่องคลอดและปากมดลูกร่วมด้วย

การรักษา ใช้การผ่าตัดออกเป็นหลัก โดยพิจารณาทำ wide local excision หรือ simple vulvectomy โดยให้ margin free at least 5 mm หรือ laser ablation

Paget’s disease of the vulvar

เป็น intraepithelial neoplasia นอกจากบริเวณเต้านมแล้ว ยังพบที่บริเวณอื่นที่เป็น apocrine bearing area เช่น อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกสตรี รักแร้ รอบทวารหนัก ก็สามารถพบได้ รวมเรียก extramammary Paget’s disease โดยพบที่บริเวณ vulvar ได้มากที่สุด อุบัติการณ์โดยรวมพบน้อยมาก ส่วนมาก พบในช่วงอายุมาก 60-70 ปี [28]ส่วนใหญ่มีอาการคันบริเวณรอยโรคแต่มีกได้รับการวินิจฉัยช้า รอยโรคที่classic จะมีสีแดงเหมือน eczema ปกคลุมด้วยขุยบางๆสีขาวในบางแห่ง หรือที่เรียกว่า cake-icing effect ทำให้เข้าใจผิด คิดว่าเป็นผื่นแพ้ที่ผิวหนัง(contact dermatitis)ได้ รอยโรคส่วนใหญ่เป็นที่ labia majora หรือ ลามไป vulvar จนถึงรอบทวารหนัก แต่จะไม่กระจายเข้าไปในช่องคลอด เพราะไม่มี apocrine glands

Paget’s disease of the vulva. This plaque has a velvet-like appearance. Affected patients typically present with chronic pruritus that may be misdiagnosed as candidiasis.

การรักษา ถ้าไม่มีประวัติ adenocarcinoma จะทำการรักษาโดยการผ่าตัด wide local excision โดย ส่ง Frozen section ระหว่างทำการผ่าตัด เพื่อจะได้ทราบว่า ควรทำผ่าตัดเท่าไหร่จึงจะเพียงพอเพราะผิวหนังที่ดูปกติ อาจมีinfiltration ของ Paget’s cells

Reference

1. Prieto, M.A., J.V. Gutierrez, and P.S. Sambucety, Vestibular papillae of the vulva. Int J Dermatol, 2004. 43(2): p. 143-4.
2. ACOG Practice Bulletin No. 93: diagnosis and management of vulvar skin disorders. Obstet Gynecol, 2008. 111(5): p. 1243-53.
3. Anita Blanchard, M., et al., eds. Chapter 16 – Benign Vulvar Diagnosis,Clinical Gynecology. 2006, Elsevier: Philadelphia.
4. Burrows, L.J., H.A. Shaw, and A.T. Goldstein, The vulvar dermatoses. J Sex Med, 2008. 5(2): p. 276-83.
5. Kelekci, K.H., et al., The impact of the latest classification system of benign vulvar diseases on the management of women with chronic vulvar pruritus. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 77(3): p. 294-9.
6. Lynch, P.J., et al., 2011 ISSVD Terminology and Classification of Vulvar Dermatological Disorders: An Approach to Clinical Diagnosis. J Low Genit Tract Dis. 16(4): p. 339-44.
7. Rodriguez, M.I. and C.M. Leclair, Benign vulvar dermatoses. Obstet Gynecol Surv. 67(1): p. 55-63.
8. Foster, D.C., Vulvar disease. Obstet Gynecol, 2002. 100(1): p. 145-63.
9. Moyal-Barracco, M. and P.J. Lynch, 2003 ISSVD terminology and classification of vulvodynia: a historical perspective. J Reprod Med, 2004. 49(10): p. 772-7.
10. Bauer, A., et al., Vulvar dermatoses–irritant and allergic contact dermatitis of the vulva. Dermatology, 2005. 210(2): p. 143-9.
11. Black, R.J., Vulval eczema associated with propolis sensitization from topical therapies treated successfully with pimecrolimus cream. Clin Exp Dermatol, 2005. 30(1): p. 91-2.
12. Margesson, L.J., Contact dermatitis of the vulva. Dermatol Ther, 2004. 17(1): p. 20-7.
13. Bachmann, G.A., et al., Chronic vulvar and other gynecologic pain: prevalence and characteristics in a self-reported survey. J Reprod Med, 2006. 51(1): p. 3-9.
14. Edwards, L., Pigmented vulvar lesions. Dermatol Ther. 23(5): p. 449-57.
15. Venkatesan, A., Pigmented lesions of the vulva. Dermatol Clin. 28(4): p. 795-805.
16. Heller, D.S., Benign papular lesions of the vulva. J Low Genit Tract Dis. 16(3): p. 296-305.
17. Keskin, E.A., et al., Seborrheic keratoses: a distinctive diagnoses of pigmented vulvar lesions: a case report. Cases J. 3: p. 56.
18. Berger, M.B., et al., Incidental bartholin gland cysts identified on pelvic magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol. 120(4): p. 798-802.
19. Haider, Z., et al., The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2007. 47(2): p. 137-40.
20. O’Connell, T.X., et al., Non-neoplastic epithelial disorders of the vulva. Am Fam Physician, 2008. 77(3): p. 321-6.
21. Spencer, R.J., R.H. Young, and A. Goodman, The risk of squamous cell carcinoma in persistent vulvar ulcers. Menopause. 18(10): p. 1067-71.
22. Thorstensen, K.A. and D.L. Birenbaum, Recognition and management of vulvar dermatologic conditions: lichen sclerosus, lichen planus, and lichen simplex chronicus. J Midwifery Womens Health. 57(3): p. 260-75.
23. Smith, Y.R. and H.K. Haefner, Vulvar lichen sclerosus : pathophysiology and treatment. Am J Clin Dermatol, 2004. 5(2): p. 105-25.
24. Fite, C., et al., Vulvar verruciform xanthoma: ten cases associated with lichen sclerosus, lichen planus, or other conditions. Arch Dermatol. 147(9): p. 1087-92.
25. Cooper, S.M., et al., Does treatment of vulvar lichen sclerosus influence its prognosis? Arch Dermatol, 2004. 140(6): p. 702-6.
26. Neill, S.M., F.M. Tatnall, and N.H. Cox, Guidelines for the management of lichen sclerosus. Br J Dermatol, 2002. 147(4): p. 640-9.
27. Goldstein, A.T. and L.J. Burrows, Surgical treatment of clitoral phimosis caused by lichen sclerosus. Am J Obstet Gynecol, 2007. 196(2): p. 126 e1-4.
28. Olsson, A., P. Selva-Nayagam, and M.K. Oehler, Postmenopausal vulval disease. Menopause Int, 2008. 14(4): p. 169-72.