สายพิณ พงษธา

Osteoporosis in menopause

พญ. ปานวาด หาญอมร
อาจารย์ที่ปรึกษา: ศ. พญ. สายพิณ พงษธา

กระดูกพรุนในวัยหมดประจำเดือน คือภาวะที่มวลกระดูกลดลง มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างภายในกระดูก เพิ่มความเสี่ยงของกระดูกหัก โดยมีความสัมพันธ์กับอายุที่มากขึ้นและการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน

จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่าทั่วโลกมีผู้หญิงที่มีการหักของกระดูกสะโพกประมาณ <100 – 600 ต่อ 100,000 คนต่อปี กระดูกสันหลังหักประมาณ <100 – 1,400 ต่อ 100,000 คนต่อปี(1, 2) การหักของกระดูกจากภาวะกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือนจะเพิ่มอัตราการตายและทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ ดังนั้นการค้นหาปัจจัยเสี่ยงและส่งตรวจค่ามวลกระดูก เพื่อประเมินว่าใครควรได้รับการรักษา จะช่วยลดและป้องกันการหักของกระดูกได้

การประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุน

การประเมินปัจจัยเสี่ยงที่นอกเหนือจากการตรวจมวลกระดูกจะช่วยบอกว่า บุคคลใดบ้างที่มีความเสี่ยงต่อกระดูกหักและจำเป็นต้องได้รับการรักษาหรือไม่

ปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวได้แก่ อายุมาก เคยมีประวัติกระดูกหักจากความเปราะบาง ใช้ยากลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ น้ำหนักน้อย มีประวัติบิดามารดากระดูกสะโพกหัก สูบบุหรี่ ดื่มสุราปริมาณมาก มีข้ออักเสบรูมาตอยด์ เชื้อชาติ เป็นต้น โดยปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือ อายุและประวัติกระดูกหักจากความเปราะบาง

ในปี คศ. 2008 ได้มีการพัฒนาเครื่องมือเพื่อประเมินความเสี่ยงของกระดูกหักจากปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวข้างต้น เรียกเครื่องมือนี้ว่า “Fracture Risk Assessment Tool : FRAX score ” เพื่อใช้ทำนายโอกาสเกิดกระดูกสะโพกหักและกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุนใน 10 ปี(3)

ข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจค่ามวลกระดูก

National Osteoporosis Foundation(NOF)(4) แนะนำให้ตรวจใน ผู้หญิงที่อายุ ≥ 65 ปี หรือผู้ชายที่อายุ ≥ 70 ปี, ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนหรือผู้ชายที่อายุ 50-69 ปี ที่มีความเสี่ยงการเกิดกระดูกหัก หรือมีประวัติกระดูกหักหลังจากอายุ 50 ปี

การวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุน

1. มีประวัติกระดูกหักจากความเปราะบาง คือการหักของกระดูกที่เกิดขึ้นเองหรือเกิดจากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรง มักเกิดที่ตำแหน่งกระดูกสันหลัง ข้อสะโพก กระดูกเชิงกราน ข้อมือ กระดูกต้นแขน และกระดูกซี่โครง
2. T-score ≤ -2.5 SD จากการตรวจมวลกระดูก ซึ่งวัดด้วยวิธี dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) (5)

การรักษาภาวะกระดูกพรุน

การรักษาภาวะกระดูกพรุนในวัยหมดประจำเดือนประกอบไปด้วย การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในชีวิตประจำวัน และการรักษาด้วยยา

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในชีวิตประจำวัน (LIFESTYLE MEASURES)

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมบางประการจะช่วยลดการเกิดภาวะสูญเสียมวลกระดูก และส่งเสริมการสร้างมวลกระดูกได้ ดังต่อไปนี้

1. Calcium/vitamin D

ผู้หญิงวัยหมดระดูควรได้รับแคลเซียม 1200 mg ต่อวัน ซึ่งหากได้รับแคลเซียมที่เพียงพอจากการรับประทานอาหาร ก็ไม่จำเป็นต้องให้แคลเซียมเสริม และควรได้รับวิตามินดี 800 IU ต่อวัน ซึ่งโดยส่วนมากจะต้องได้รับวิตามินดีเสริมเนื่องจากปริมาณที่มีในอาหารมักไม่เพียงพอต่อความต้องการต่อวัน

2. Diet

การรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ ในประมาณที่ร่างกายต้องการเพื่อไม่ให้เกิดภาวะขาดสารอาหารจะ

ช่วยลดการเกิดกระดูกพรุนได้ ข้อมูลเกี่ยวกับการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูงเพื่อเสริมสร้างกระดูกยังเป็นที่ขัดแย้งกัน จึงไม่แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูงในปริมาณที่มากเกินไป

3. Exercise

แนะนำให้ออกกำลังกายอย่างน้อย 30 นาที 3 ครั้งต่อสัปดาห์ พบว่าช่วยลดความเสี่ยงต่อกระดูกหักและช่วยเพิ่มมวลกระดูก

4. Cessation of smoking

การสูบบุหรี่จะเร่งให้เกิดการสูญเสียมวลกระดูก นอกจากนั้นยังทำให้ระดับเอสโตรเจนในเลือดต่ำ เป็นการลดประโยชน์ของฮอร์โมนเสริมที่หญิงวัยหมดระดูได้รับอีกด้วย

การรักษาด้วยยา (PHARMACOLOGIC THERAPY)

Candidates for therapy(4)

1. ประวัติกระดูกหักจากความเปราะบาง(fragility fracture) หรือมีมวลกระดูก โดยวัดจากค่า T-score ≤ 2.5
2. มวลกระดูก มีค่า T-score อยู่ระหว่าง -1.0 และ -2.5 และความเสี่ยงสูงต่อกระดูกหักในอนาคต(ค่า FRAX) ซึ่งถือว่าเป็นความเสี่ยงสูงเมื่อ โอกาสกระดูกสะโพกหักภายใน 10 ปี (10-year probability of hip fracture) ≥ ร้อยละ 3 หรือ โอกาสกระดูกหักโดยรวม (combined major osteoporotic fracture) ≥ ร้อยละ 20

Choice of drug

1. Bisphosphonates

ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งการสลายกระดูก (bone resorption) มีผลข้างเคียงน้อย ปลอยภัยเมื่อใช้เป็นระยะเวลานาน จากการศึกษาพบว่ายา Alendronate, Risedronate และ Zoledronic acid สามารถเพิ่มความหนาแน่นของมวลกระดูก ป้องกันกระดูกสันหลังหักได้ดีเมื่อเทียบกับยาหลอก รวมทั้งลดความเสี่ยงของกระดูกสะโพกและกระดูกอื่น ๆ หักได้(6-8) จึงเป็นยากลุ่มแรกที่แนะนำให้ใช้รักษาภาวะกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดระดู

Oral bisphosphonate: Alendronate และ Risedronate

ยารูปแบบรับประทานดูดซึมผ่านทางเดินอาหารได้น้อยกว่าร้อยละ 1 จึงควรรับประทานในช่วงที่ท้องว่างก่อนอาหารมื้อเช้า ดื่มน้ำเปล่าตามอย่างน้อย 240 ml และไม่ควรทานอาหารอื่น ๆ หลังจากรับประทานยา 30 นาที เพื่อให้การดูดซึมดีที่สุด

ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามใช้ยา แนะนำให้เลือกใช้ยา bisphosphonate รูปแบบรับประทานเป็นทางเลือกแรก โดยยาส่วนมากนิยมใช้ Alendronate มากกว่า Risedronate

Intravenous bisphosphonate: Zoledronic acid

สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามหรือไม่สามารถทนผลข้างเคียงจากยา oral bisphosphonate

ผลข้างเคียงจากการใช้ยา bisphosphonate

1. ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร (พบเฉพาะ oral bisphosphonate)

ยาในรูปแบบกินจะมีผลโดยตรงต่อเยื่อบุทางหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร(9) ดังนั้นจึงไม่ควรใช้

ยาในผู้ที่มีปัญหา ดังต่อไปนี้

• โรคของหลอดอาหาร (Esophageal disorder) : achalasia, esophageal stricture, esophageal varices, Barrett’s esophagus
• ไม่สามารถทนผลข้างเคียงจากการใช้ยาได้ (GI intolerance)
• ไม่สามารถทำตามคำแนะนำในการใช้ยาได้ เช่น ไม่สามารถนั่งอย่างน้อย 30 นาทีหลังรับประทานยา
• เคยได้รับการรักษาโรคอ้วนด้วยการผ่าตัด (Bariatic surgery) บางชนิดที่มีจุดเชื่อมต่อในระบบทางเดินอาหาร เช่น Roux-en-Y gastric bypass

บางรายงานพบว่ายา bisphosphonate ในรูปแบบรับประทานทำให้เกิดมะเร็งหลอดอาหารได้(10) โดยสันนิษฐานว่ายาทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังบริเวณหลอดอาหาร แต่ผลการศึกษายังขัดแย้งกันอยู่

2. อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ (Flu-like symptom) (พบเฉพาะ IV bisphosphonate)

ผู้ป่วยจะมีไข้ต่ำๆ ปวดกล้ามเนื้อและข้อ ภายใน 24-72 ชม. หลังได้รับยา สามารถรักษาหรือป้องกัน

ได้ด้วย paracetamol หรือ Ibuprofen

3. แคลเซียมในเลือดต่ำ (Hypocalcemia)

มักไม่มีอาการและเกิดในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ พบบ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับยา IV bisphosphonate(11)

โอกาสเป็นมากขึ้นในคนที่ขาดวิตามินดี ขาดแคลเซียม หรือมีภาวะพาราไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ ดังนั้นก่อนเริ่มยาผู้ป่วยควรได้รับวิตามินดี และแคลเซียมเสริมให้เพียงพอ อย่างไรก็ตามแคลเซียมที่เสริมอาจรบกวนการดูดซึมของ oral bisphosphonate ได้ จึงควรรับประทานแคลเซียมเสริมหลังจากได้รับยา bisphosphonate อย่างน้อย 1 ชม

4. ผลข้างเคียงต่อไต

ในผู้ป่วยที่เป็นไตวายเรื้อรัง (GFR < 30-35 ml/min) ไม่ควรใช้ยากลุ่ม bisphosphonate นอกจากนั้นยังมีรายงายไตวายเฉียบพลันหลังการได้รับยา Zoledronic acid โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนที่เป็น multiple myeloma และฉีดยาเร็วเกินไป จึงไม่ควรฉีดยาเร็วกว่า 30 นาที

5. ผลข้างเคียงต่อตา

พบค่อนข้างน้อย แต่มีรายงานว่าการใช้ยาทำให้เกิดอาการปวดตา มองเห็นภาพไม่ชัด ตาอักเสบ (conjunctivitis, uveitis และ scleritis)(12)

6. ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial fibrillation)

พบได้น้อยมาก มีรายงานว่าการใช้ยา Zoledronic acid เพิ่มการเกิดภาวะดังกล่าว(13) แต่ข้อมูลยังไม่เพียงพอที่จะสรุปได้ว่าเกิดจากการใช้ยา bisphosphonate ดังนั้นจึงควรระวังการใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจหรือเคยเป็นภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วมาก่อน

7. ภาวะกระดูกขากรรไกรตาย (Osteonecrosis of jaw : ONJ)

พบได้ประมาณ 1:10,000 -1:100,000 คนต่อปี ในผู้ป่วยที่ได้รับ oral bisphosphonate ความเสี่ยงสูงมากขึ้นใน ผู้ที่ใช้ IV bisphosphonate, เป็นมะเร็งและได้รับการรักษาอยู่, ใช้ยาในขนาดสูงและระยะเวลานาน, ต้องทำหัตถการเกี่ยวกับฟัน เช่น ถอนฟัน ทำรากฟันเทียม, ใช้ยาสเตียรอยด์, สูบบุหรี่, เบาหวาน(14)

ดังนั้นผู้ป่วยที่ได้รับยาควรรักษาความสะอาดในช่องปากและตรวจฟันอย่างสม่ำเสมอ ในกรณีที่ต้องทำหัตถการเกี่ยวกับฟัน ควรรอให้แผลที่ฟันหายดีก่อนประมาณ 2-3 เดือนแล้วจึงเริ่มยา bisphosphonate

หากผู้ป่วยได้รับยา bisphosphonate อยู่แต่จำเป็นต้องทำหัตถการเกี่ยวกับฟัน(dentoalveolar surgery) International task force on ONJ แนะนำให้หยุด bisphosphonate ก่อนทำหัตถการในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด ONJ เช่น ได้รับยามานานกว่า 4 ปี เบาหวาน โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ได้ยาสเตียรอยด์ สูบบุหรี่ และทาง American association of oral & maxillofacial surgeon แนะนำว่า ควรหยุดยาก่อนทำหัตถการดังกล่าว 2 เดือน และเริ่มยาใหม่เมื่อแผลในช่องปากหายดี(15)

8. กระดูกต้นขาหักผิดแบบ (Atypical femoral fracture)

เป็นผลข้างเคียงจากยาที่พบได้น้อยมาก พบในกรณีที่ใช้ bisphosphonate มานานๆ เนื่องจากยา bisphosphonate ยับยั้ง osteoclast ส่งผลยับยั้งการสลายของกระดูก เป็นผลให้กระดูกเปราะบางหักง่าย เกิดการหักในตำแหน่งที่พบได้ไม่บ่อย เช่น subtrochanteric หรือ diaphyseal fracture(16)

ผู้ป่วยมักมีอาการนำมาก่อน เช่น มีอาการปวดแบบ dull & aching ที่บริเวณต้นขาหรือขาหนีบ ดังนั้นในผู้ป่วยที่ใช้ยา bisphosphonate มานาน หากมีอาการปวดดังกล่าว ควรส่ง x-ray โดยจะเห็น periosteal thickening, cortical lucency หากผู้ป่วยมี Atypical femoral fracture หรือมี Stress reaction จาก x-ray ควรหยุดยาทันที

ในผู้ป่วยที่มีกระดูกหักก่อนที่จะเริ่มใช้ยา ควรรอประมาณ 4-6 สัปดาห์หลังผ่าตัดจึงเริ่มใช้ยาได้ บางคนมีความกังวลว่าการใช้ยา bisphosphonate จะทำให้การซ่อมแซมกระดูกล่าช้า แต่จากการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของ delay healing ของกระดูกที่หักเมื่อเทียบกับยาหลอก(17) และการเริ่มยาช้าหรือเร็วก็ไม่มีผลต่อการซ่อมแซมกระดูกเช่นกัน(18)

ระยะเวลาของการรักษา (Duration of therapy)

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยา Alendronate หรือ Risedronate เป็นระยะเวลา 5 ปี หรือได้รับยา Zoledronic acid เป็นระยะเวลา 3 ปี มีค่ามวลกระดูกที่คงที่ ไม่มีประวัติกระดูกสันหลังหักมาก่อน รวมทั้งประเมินแล้วว่ามีความเสี่ยงต่อกระดูกหักในอนาคตต่ำสามารถหยุดยาได้

หากผู้ป่วย มีประวัติกระดูกหักจากกระดูกพรุนก่อนได้รับหรืออยู่ในช่วงที่ได้ยา หรือค่า T-score < 3.5 ควรให้ยา Alendronate หรือ Risedronate ต่อไปจนถึง 10 ปี(19) ในผู้ป่วยที่ได้ยา Zoledronic acid ควรให้ยาต่อจนถึง 6 ปี(13) อย่างไรก็ตามควรประเมินผู้ป่วยเป็นรายบุคคลถึงความเหมาะสมในการใช้ยาต่อ

2. Parathyroid hormone/parathyroid hormone-related protein analog (PTHrP)

เป็นยาที่กระตุ้นการสร้างกระดูก (anabolic agent) ยาชนิดนี้สามารถเพิ่มค่ามวลกระดูกได้มากกว่ากลุ่ม

ยาอื่นๆ ฮอร์โมน PTH และ PTHrP จะออกฤทธิ์กระตุ้นการดูดกลับแคลเซียมที่ไต เพิ่มการสลายกระดูก เพื่อรักษาระดับแคลเซียมในเลือด นอกจากนั้นฮอร์โมน PTH ยังกระตุ้นการสร้าง 1,25 dihydroxyvitamin D ซึ่งเป็นตัวเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมที่ลำไส้อีกด้วย

PTH หรือ PTHrP ที่สูงเป็นระยะเวลานาน ๆ เช่น ใน primary หรือ secondary hyperparathyroidism หรือ hypercalcemia of malignancy จะทำให้เกิดการสลายกระดูก แต่การให้ intermittent recombinant human PTH (Teriparatide) หรือ PTHrP (Abaloparatide) กลับพบว่าจะเพิ่มการสร้างและลดการหักของกระดูกได้

ข้อบ่งชี้ในการใช้ยา(20) คือ Severe osteoporosis และมีความความเสี่ยงสูงต่อกระดูกหัก (T-score ≤ -3.5 หรือ ≤ -2.5 ร่วมกับมี fragility fracture) , มีข้อห้ามในการใช้ยา bisphosphonate หรือไม่ตอบสนองต่อยารักษากระดูกพรุนชนิดอื่นๆ เช่น มีกระดูกหัก หรือค่ามวลกระดูกลดลง

ข้อห้ามใช้ยา PTH และ PTHrP

• มีภาวะแคลเซียมในเลือดสูง เช่น Primary หรือ secondary hyperparathyroidism หรือ Hypercalcemic disorder เช่น chronic granulomatous disorder, hypercalcemia of malignancy
• มีความเสี่ยงของการเกิด Osteosarcoma เช่น Paget disease ของกระดูก, ระดับ ALP สูงไม่ทราบสาเหตุ, มะเร็งกระจายมาที่กระดูกหรือมะเร็งของกระดูก, มีประวัติเคยได้รับรังสีรักษาบริเวณกระดูก, เด็กที่ epiphyses ยังไม่ปิด
• ในผู้ป่วยที่เคยเป็นมะเร็งมาก่อน มีนิ่วที่ไต หรือไตวาย หากจำเป็นต้องใช้ยา ควรใช้อย่างระมัดระวัง

ระยะเวลาของการรักษา (Duration of therapy)

หลังจากใช้ยากลุ่มนี้ติดต่อกันเป็นระยะเวลา 2 ปีแนะนำให้หยุดยา เนื่องจากข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ในระยะยาวต่อกระดูกและความปลอดภัยของยายังมีจำกัด(21) อีกทั้งยามีราคาค่อนข้างแพง

หลังจากหยุดยาแล้วแนะนำให้ใช้ยากลุ่มยับยั้งสลายมวลกระดูกอื่น ๆ ต่อ จะช่วยรักษาระดับมวลกระดูกที่เพิ่มขึ้นได้ดี แต่ประโยชน์ในเรื่องป้องกันกระดูกหักยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ

ผลข้างเคียงจากการใช้ยา

1. ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง
   การฉีด Teriparatide เพียงเข็มเดียวทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดเพิ่มมากขึ้นถึง 10 เท่า (22) จากนั้นค่าจะลดลงกลับสูปกติภายใน 4 ชม. อย่างไรก็ตามยาทำให้เกิด significant hypercalcemia (serum calcium>11 mg/dl) น้อยมาก
2. ภาวะแคลเซียมในปัสสาวะสูง
   ยาอาจทำให้ระดับแคลเซียมในปัสสาวะสูงได้ แต่ยังไม่มีรายงานการเกิดนิ่วในไตจากยา
3. มะเร็งกระดูก (Osteosarcoma)
   ยา teriparatide ในปริมาณสูงทำให้เกิดมะเร็งกระดูกในหนูทดลอง(23) แต่จากการศึกษาที่ผ่านมาในคนยังไม่มีข้อมูลยืนยันว่ายาทำให้เกิดมะเร็งกระดูกในคน

3. Denosumab

เป็น human monoclonal antibody ต่อ receptor activator of nuclear factor kappa-B

ligand (RANKL) ซึ่งเป็น receptor ของ osteoclast ยาออกฤทธิ์ยับยั้ง osteoclast ส่งผลลดการสลายกระดูก เพิ่มมวลกระดูก และลดการหักของกระดูกได้ Denosumab จึงเป็นทางเลือกหนึ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุน แต่มีข้อห้ามใช้ยา bisphosphonate หรือเมื่อใช้ยาตัวอื่นไม่ได้ผล

ยาไม่ได้ถูกกำจัดผ่านทางไต จึงสามารถใช้ได้ในคนไข้ที่มีภาวะไตวาย แต่ประโยชน์ในการป้องกันกระดูกหักในกลุ่มคนไข้ที่ค่าการกรองของไตน้อยกว่า 30 ml/min ยังไม่ชัดเจน(24) ยาจะทำให้เกิดแคลเซียมในเลือดต่ำได้ในคนไข้ที่มีภาวะไตวาย หรือผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแคลเซียมในเลือดต่ำ เช่น ดูดซึมแคลเซียมไม่ดี, พาราไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ เป็นต้น

ควรใช้ยา Denosumab อย่างต่อเนื่องและไม่ควรมีช่วงพักหยุดยา เนื่องจากค่ามวลกระดูกลดลงอย่างรวดเร็วและเกิดกระดูกหักตามมาได้ ภายใน 8-16 เดือนหลังจากหยุดยา(25) ดังนั้นหากผู้ป่วยจำเป็นต้องหยุดยา ควรเปลี่ยนไปใช้ยาตัวอื่น เพื่อรักษาระดับมวลกระดูกและป้องกันการหักของกระดูกในภายหลัง

เนื่องจากยายับยั้งการสลายของกระดูก จึงเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด osteonecrosis of jaw, atypical fracture และ delayed fracture healing ได้ แต่พบน้อยมาก นอกจากนั้นยายังออกฤทธิ์กดภูมิคุ้มกัน ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่ายขึ้น

4. Selective estrogen receptor modulators(SERMs)

ยาตัวนี้จะจับกับ estrogen receptor แล้วออกฤทธิ์ยับยั้งหรือกระตุ้นแตกต่างกันในแต่ละอวัยวะ

ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ที่ใช้สำหรับการรักษาโรคกระดูกพรุนได้แก่ Raloxifene, Bazedoxifene และ Tamoxifen เป็นต้น โดยยา Raloxifene เป็นตัวที่นิยมใช้มากที่สุด เนื่องจากการศึกษาพบว่ามีความปลอดภัยหากใช้ยาต่อเนื่องนานถึง 8 ปี ยาจะมีฤทธิ์ estrogenic effect ที่กระดูก ป้องกันการสลายกระดูก เพิ่มมวลกระดูก และลดความเสี่ยงของกระดูกสันหลังหัก แต่ไม่ลดการหักของกระดูกในตำแหน่งอื่นๆ(26) ถือเป็นยาตัวเลือกในกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ยา bisphosphonate หรือต้องการประโยชน์ในเรื่องมะเร็งเต้านมร่วมด้วย

ควรใช้ยา Raloxifene อย่างต่อเนื่อง และหากหยุดยาค่ามวลกระดูกจะค่อยๆ ลดลง(27) จึงแนะนำให้ใช้

ยารักษาภาวะกระดูกพรุนตัวอื่น หากจำเป็นต้องหยุดยากลุ่ม SERMs

ยา Raloxifene ไม่มีผลต่อเยื่อบุโพรงมดลูก ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ไม่ทำให้ช่องคลอดแห้ง และยังลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม

ผลข้างเคียงจากการใช้ยา

1. ลิ่มเลือดอุดตัน (Venous thromboembolism)
   พบว่ายา Raloxifene เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่ขา 1.5 เท่า และลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด 1.9 เท่า(28) ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่พอ ๆ กับการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจนติน
2. โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด (Stroke)
   จากการศึกษาพบว่ายา Raloxifene ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงโดยรวมต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด แต่เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดที่เป็นอันตรายถึงชีวิต 1.49 เท่า ความเสี่ยงจะสูงมากขึ้นถ้าผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคสมองขาดเลือดอยู่แล้ว(29)
3. ผลข้างเคียงอื่นๆ
   ยาทำให้เกิดอาการร้อนวูบวาบ (ร้อยละ 8-25), ตะคริวที่ขา (ร้อยละ 5-10), และขาบวม(ร้อยละ5-14)

5. Estrogen/progestin therapy

ยาฮอร์โมนเสริมใช้รักษาโรคกระดูกพรุนได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีอาการของวัยหมดระดู ไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรก เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม โรคหลอดเลือดสมอง ลิ่มเลือดอุดตัน โรคหัวใจขาดเลือด

ตารางที่ 1 แสดงชนิดและปริมาณยาที่ใช้รักษาภาวะกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือน

Response to therapy

International Society for Clinical Densitometry (ISCD)(30) แนะนำว่า ควรติดตามค่ามวลกระดูกด้วย DXA หลังจากให้การรักษา 1-2 ปี หากค่ามวลกระดูกเท่ากับหรือดีกว่าที่คาดการณ์ไว้ อาจติดตามค่ามวลกระดูกห่างออกได้ แต่หากค่ามวลกระดูกต่ำลง อาจต้องติดตามถี่มากขึ้น

a. กรณีที่ค่ามวลกระดูกต่ำลง

ควรประเมินปัจจัยต่างๆ ที่ทำให้การรักษาล้มเหลว เช่น ผู้ป่วยใช้ยาไม่สม่ำเสมอ ทางเดินอาหารผิดปกติทำให้ดูดซึมยาได้ไม่ดี รับประทานแคลเซียมและวิตามินดีไม่เพียงพอ หรือมีโรคอื่นๆ ที่มีผลต่อลดมวลกระดูก

ในกรณีที่ไม่มีภาวะดังกล่าวข้างต้น หากค่ามวลกระดูกลดลง < ร้อยละ 5 สามารถให้การรักษาแบบเดิมต่อได้ และติดตามค่ามวลกระดูกอีก 2 ปี แต่หากค่ามวลกระดูกลดลง ≥ ร้อยละ 5 และสงสัยว่าเกิดจากการดูดซึมที่ไม่ดีแนะนำให้เปลี่ยนจาก oral bisphosphonate เป็น Zolendronic acid หรืออาจเปลี่ยนเป็นยากลุ่มอื่น เช่น Denosumab, Teriparatide เป็นต้น

b. กรณีกระดูกหักในระหว่างรับการรักษา

หากได้รับ Bisphosphonate แล้วมีกระดูกหัก ควรประเมินความสม่ำเสมอในการใช้ยา หรือปัญหาอื่น ๆ ที่ทำให้การดูดซึมยาไม่ดี หากไม่พบสาเหตุควรเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มอื่น เช่น Denosumab, Teriparatide

เอกสารอ้างอิง

1. Kanis JA, Oden A, McCloskey EV, Johansson H, Wahl DA, Cooper C, et al. A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2012;23(9):2239-56.
2. Ballane G, Cauley JA, Luckey MM, El-Hajj Fuleihan G. Worldwide prevalence and incidence of osteoporotic vertebral fractures. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2017;28(5):1531-42.
3. Kanis JA. WHO Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) [cited 2018 november,18]. Available from: http://www.shef.ac.uk/FRAX
4. F. Cosman SJdBSLMLTRL. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporosis International. 2014;25(10):2359–81.
5. Organization WH. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Geneva 1994 1994 [cited 2018 November 18]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_843.pdf
6. J Y. A meta-analysis characterizing the dose-response relationships for three oral nitrogen-containing bisphosphonates in postmenopausal women. Osteoporosis International.24:253-62.
7. Zhang J WR, Zhao YL, Sun XH, Zhao HX, Tan L, Chen DC, Hai-Bin X. Efficacy of intravenous zoledronic acid in the prevention and treatment of osteoporosis: a meta-analysis. Asian Pacific jounal of tropical medicine.5:743-8.
8. Crandall CJ NS, Diamant A, Lim YW, Gellad WF, Booth MJ, Motala A, Shekelle PG. Comparative effectiveness of pharmacologic treatments to prevent fractures: an updated systematic review. Annals of internal medicine.161:711-23.
9. IR R. Bisphosphonates in the treatment of osteoporosis: a review of their contribution and controversies. skelatal radiology.40:1191-6.
10. DK. W. Oral bisphosphonates and oesophageal cancer. BMJ.341.
11. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. The New England journal of medicine. 2007;356(18):1809-22.
12. Etminan M FF, Maberley D. Inflammatory ocular adverse events with the use of oral bisphosphonates: a retrospective cohort study. CMAJ.184:431-4.
13. Black DM, Reid IR, Boonen S, Bucci-Rechtweg C, Cauley JA, Cosman F, et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2012;27(2):243-54.
14. Khan AA MA, Hanley DA, Felsenberg D, McCauley LK, O’Ryan F, Reid IR, Ruggiero SL, Taguchi A, Tetradis S, Watts NB, Brandi ML, Peters E, Guise T, Eastell R, Cheung AM, Morin SN, Masri B, Cooper C, Morgan SL, Obermayer-Pietsch B, Langdahl BL, Al Dabagh R, Davison KS, Kendler DL, Sándor GK, Josse RG, Bhandari M, El Rabbany M, Pierroz DD, Sulimani R, Saunders DP, Brown JP, Compston J; International Task Force on Osteonecrosis of the Jaw. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. Jounal of bone and mineral reseach : the official jounal of the american sociaty for bone and mineral research.30:3-23.
15. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo T, Mehrotra B, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw–2014 update. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2014;72(10):1938-56.
16. Gedmintas L SD, Kim SC. Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft, and atypical femur fracture: a systematic review and meta-analysis. Jounal of bone and mineral reseach : the official jounal of the american sociaty for bone and mineral research.28:1729-37.
17. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. The New England journal of medicine. 2007;357(18):1799-809.
18. Colón-Emeric C NL, Olson S, Major N, Boonen S, Haentjens P, Mesenbrink P, Magaziner J, Adachi J, Lyles KW, Hyldstrup L, Bucci-Rechtweg C, Recknor C; HORIZON Recurrent Fracture Trial. Association between timing of zoledronic acid infusion and hip fracture healing. Osteoporosis International.22:2329-36.
19. Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP, Tucci JR, Emkey RD, Tonino RP, et al. Ten years’ experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. The New England journal of medicine. 2004;350(12):1189-99.
20. Hodsman A; Scientific Advisory Council of Osteoporosis Canada PACGC, Ann Cranney; Writing Group on the Systematic Review of Parathyroid Hormone for the Treatment of Osteoporosis. Clinical practice guidelines for the use of parathyroid hormone in the treatment of osteoporosis. CMAJ.175:48-51.
21. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. The New England journal of medicine. 2001;344(19):1434-41.
22. Hodsman AB BD, Dempster DW, Dian L, Hanley DA, Harris ST, Kendler DL, McClung MR, Miller PD, Olszynski WP, Orwoll E, Yuen CK. Clinical practice guidelines for the use of parathyroid hormone in the treatment of osteoporosis. endocrine review.26:688-703.
23. Vahle JL, Sato M, Long GG, Young JK, Francis PC, Engelhardt JA, et al. Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injections of recombinant human parathyroid hormone (1-34) for 2 years and relevance to human safety. Toxicologic pathology. 2002;30(3):312-21.
24. Jamal SA, Ljunggren O, Stehman-Breen C, Cummings SR, McClung MR, Goemaere S, et al. Effects of denosumab on fracture and bone mineral density by level of kidney function. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2011;26(8):1829-35.
25. Anastasilakis AD, Polyzos SA, Makras P, Aubry-Rozier B, Kaouri S, Lamy O. Clinical Features of 24 Patients With Rebound-Associated Vertebral Fractures After Denosumab Discontinuation: Systematic Review and Additional Cases. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2017;32(6):1291-6.
26. Cranney A, Tugwell P, Zytaruk N, Robinson V, Weaver B, Adachi J, et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. IV. Meta-analysis of raloxifene for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocrine reviews. 2002;23(4):524-8.
27. Neele SJ, Evertz R, De Valk-De Roo G, Roos JC, Netelenbos JC. Effect of 1 year of discontinuation of raloxifene or estrogen therapy on bone mineral density after 5 years of treatment in healthy postmenopausal women. Bone. 2002;30(4):599-603.
28. Adomaityte J, Farooq M, Qayyum R. Effect of raloxifene therapy on venous thromboembolism in postmenopausal women. A meta-analysis. Thrombosis and haemostasis. 2008;99(2):338-42.
29. Barrett-Connor E, Mosca L, Collins P, Geiger MJ, Grady D, Kornitzer M, et al. Effects of raloxifene on cardiovascular events and breast cancer in postmenopausal women. The New England journal of medicine. 2006;355(2):125-37.
30. ISCD. 2013 ISCD Official Positions – Adult [updated April 24, 2014; cited 2018 November 18].

Nutrition in pregnancy

พญ. พรรณารัตน์ ขุนทอง
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ. พญ. สายพิณ พงษธา

การตั้งครรภ์เป็นช่วงเวลาที่สำคัญสำหรับการเจริญเติบโตและพัฒนาการของทารกในครรภ์ ดังนั้นการได้รับสารอาหารที่เพียงพอขณะตั้งครรภ์ย่อมเป็นการสงเสริมกระบวนการดังกล่าว ในขณะที่การได้รับสารอาหารที่น้อยหรือมากเกินไปย่อมส่งผลเสียต่อการตั้งครรภ์(1-5) เพื่อสุขภาพของมารดาและทารกที่สมบูรณ์ในบทความฉบับนี้จะได้กล่าวถึงภาวะโภชนาการที่เกี่ยวข้องกับหญิงตั้งครรภ์ที่ควรทราบ

การประเมินภาวะโภชนาการ

การประเมินภาวะโภชนาการที่ดีนั้นควรเริ่มประเมินตั้งแต่เริ่มวางแผนตั้งครรภ์ เพื่อวางแผนด้านโภชนาการที่เหมาะสมตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ โดยควรจะมีการประเมินร่วมกันเป็นทีมเพื่อผลลัพธ์ที่ดี ประกอบไปด้วย สูติแพทย์ และนักโภชนาการที่มีความรู้ด้านโภชนาการก่อนการตั้งครรภ์รวมถึงระหว่างการตั้งครรภ์

ซักประวัติ

ประวัติทางการแพทย์และการผ่าตัด ประวัติทางการแพทย์สามารถบ่งบอกพฤติกรรมสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ โดยมีหลายภาวะที่ส่งผลต่อสุขภาพและโภชนาการของมารดาและทารกในครรภ์ดังแสดงในตารางที่ 1 เช่น ผู้ที่รักษาโรคอ้วนด้วยวิธีผ่าตัด(Bariatric surgery) ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะขาดสารอาหารบางประเภทได้ และต้องการการดูแลเรื่องโภชนาการอย่างใกล้ชิด

ตารางที่ 1 Medical history that poses potential nutrition-related risks in pregnancy

ประวัติทางด้านสูติกรรม เช่น ประวัติครรภ์ก่อนทารกมีภาวะ Neural tube defect ซึ่งครรภ์นี้ควรได้รับ folic acid 4 mgต่อวันก่อนการตั้งครรภ์เพื่อลดความเสี่ยงในครรภ์ต่อไป เป็นต้น

การบริโภคอาหาร สอบถามโดยการใช้แบบสอบถามอย่างย่อ(ตารางที่2) เพื่อความสะดวกและประหยัดเวลาโดยเฉพาะผู้ที่ไม่ได้มีความชำนาญด้านโภชนาการ(6) ซึ่งแบบสอบถามนี้ปรับมาเพื่อประเมินการรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ และให้คำแนะนำอย่างง่ายในการปรับปรุงพฤติกรรมการรับประทานอาหาร

ตารางที่ 2 Brief dietary assessment questionnaire

ตรวจร่างกาย

การตรวจวัดน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์และส่วนสูงเพื่อนำมาคำนวณดัชนีมวลกาย(BMI)เป็นสิ่งสำคัญ โดยดัชนีมวลกายปกติอยู่ในช่วง18.5-24.9kg/m2 สำหรับชาว Caucasian, Hispanic, แล Black ส่วนสำหรับชาว Asians ควรน้อยกว่า 23kg/m2 (7)

ตรวจร่างกายเพื่อดูลักษณะของโรคหรือการขาดสารอาหารต่างๆ เช่น การมีต่อมน้ำลายพาโรติดโต และมีการกร่อนของสารเคลือบฟัน ในภาวะ Bulimia เป็นต้น นอกจากนี้ควรตรวจลักษณะที่จำเพาะกับการขาดวิตามิน ซึ่งพบได้ในสถานที่ยากจน หรือในผู้ป่วยเรื้อรังต่างๆ เช่น alcoholism, malabsorption, inborn errors of metabolism, และ hemodialysis

การส่งต่อผู้ป่วย

หญิงตั้งครรภ์ที่ควรจะได้รับคำปรึกษาจากนักโภชนากรเพื่อการดูแลอย่างใกล้ชิด ได้แก่

• Diabetes, hypertension, metabolic disorder or gastrointestinal disorder
• Bariatric surgery
• Overweight or obesity (8)
• ผู้รับประทานอาหารรสหวานที่มีแคลอรี่สูง (high intake of sweetened beverages or foods)
• ผู้ที่ภาวะทุพโภชนาการ
• ตั้งครรภ์แฝด
• ใช้สารเสพติด เช่น บุหรี่ สุรา เป็นต้น

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

เพื่อประเมินภาวะซีดในหญิงตั้งครรภ์ โดยปกติจะตรวจค่าฮีโมโกลบินและค่าความเข้มข้นของเลือดในการฝากครรภ์ครั้งแรกและในช่วงปลายของไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์

การตรวจคัดกรองระดับวิตามินดี (serum 25-hydroxyvitamin D) ไม่จำเป็นต้องตรวจในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย(9, 10) ควรทำในรายที่มีความเสี่ยงในการขาดวิตามินดี เช่น คนอ้วน ผู้ที่ได้รับแสงแดดในปริมาณน้อย หรือผู้ที่มีประวัติทุพโภชนาการจากโรคต่างๆ (Celiac disease, inflammatory bowel disease) เป็นต้น

คำแนะนำภาวะโภชนาการก่อนการตั้งครรภ์

• ผู้หญิงวัยเจริญพันธ์ควรรับประทาน folic acid 0.4-0.8 mg ต่อวัน
• ผู้หญิงที่มีภาวะ metabolic disease เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เป็นต้น ควรได้รับการรักษาจนสามารถควบคุมโรคได้ดีก่อนการตั้งครรภ์
• ผู้หญิงที่มีภาวะอ้วนควรลดน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ เนื่องจากภาวะดังกล่าวเพิ่มภาวะแทรกซ้อนมากมาย ได้แก่ เพิ่มความเสี่ยงในการเป็นเบาหวาน หรือความดันสูงขณะตั้งครรภ์(11) เพิ่มความเสี่ยงการเสียชีวิตของทารกในครรภ์(12, 13) เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด(14) เป็นต้น

คำแนะนำภาวะโภชนาการในหญิงตั้งครรภ์

น้ำหนักของมารดาก่อนการตั้งครรภ์และน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์

คำแนะนำของ Institute of Medicine (IOM)ล่าสุดได้แนะนำเกณฑ์ที่เหมาะสมของน้ำหนักมารดาที่ตั้งครรภ์เดี่ยวไว้ดังนี้ (15)

• BMI < 18.5kg/m2 (underweight) ควรมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 12.5-18 kg
  (ไตรมาสแรก 0.5-2 kg, ไตรมาสสองและสาม 0.5 kg/week)
• BMI 18.5-24.9kg/m2 (normal weight) ควรมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 11.5-16 kg
  (ไตรมาสแรก 0.5-2 kg, ไตรมาสสองและสาม 0.5 kg/week)
• BMI 25-29.9kg/m2 (overweight) ควรมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 7-11.5 kg
  (ไตรมาสแรก 0.5-2 kg, ไตรมาสสองและสาม 0.25 kg/week)
• BMI ≥30kg/m2(obese) ควรมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 5-9 kg
  (ไตรมาสแรก 0.5-2 kg, ไตรมาสสองและสาม 0.25 kg/week)

น้ำหนักของมารดาก่อนตั้งครรภ์และน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์มีผลต่อน้ำหนักของทารกและระยะเวลาการตั้งครรภ์ ซึ่งภาวะแทรกซ้อนมักพบในรายที่น้ำหนักขึ้นน้อยหรือมากกว่าเกณฑ์ที่กำหนด โดยในรายที่น้ำหนักขึ้นน้อยจะเสี่ยงต่อภาวะทารกตัวเล็ก และคลอดก่อนกำหนด สำหรับรายที่มีน้ำหนักขึ้นเยอะเสี่ยงต่อทารกตัวโต ซึ่งมักพบในหญิงตั้งครรภ์ที่เข้าได้กับภาวะ overweight และ obese (8) ดังนั้น The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) จึงแนะนำว่าหญิงตั้งครรภ์ในกลุ่มนี้ควรได้รับคำแนะนำทางโภชนาการที่เหมาะสม(2)

คำแนะนำเกี่ยวกับการบริโภคอาหาร

Institute of Medicine (IOM) ได้แนะนำปริมาณของสารอาหารต่างๆที่ควรจะได้รับในระหว่างตั้งครรภ์ที่ครอบคลุมถึงร้อยละ 97ของประชากร

ปริมาณแคลอรี่ (Calories)

มารดาที่ตั้งครรภ์เดี่ยวควรเพิ่มปริมาณแคลอรี่ 340kcal/day ในช่วงไตรมาสที่2 และเพิ่ม 450 kcal/dayในไตรมาสที่3(16) ส่วนในไตรมาสแรกไม่จำเป็นต้องเพิ่มปริมาณแคลอรี่

สารอาหารหลัก (Macronutrients)

Protein

หญิงตั้งครรภ์มีความต้องการโปรตีนตลอดการตั้งครรภ์ 1kg เพื่อการเจริญของรกและตัวอ่อน ซึ่งโดยส่วนใหญ่นั้นต้องการในช่วง 6เดือนหลัง ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ควรที่จะเพิ่มปริมาณโปรตีนที่ได้รับต่อวันจาก 0.8g/kg/day เป็น 1.1g/kg/day

Carbohydrate

ความต้องการของคาร์โบไฮเดรตเพิ่มขึ้นเป็น 175g/day จากเดิม 130g/day ในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยควรจะบริโภคอาหารประเภทไฟเบอร์วันละ 28 g ร่วมกับการรับประทานน้ำที่เพียงพอเพื่อป้องกันภาวะท้องผูก

Fat

ควรหลีกเลี่ยงไขมันประเภท Trans fatty acids เนื่องจากสามรถผ่านรกได้และรบกวนการเผาผลาญของไขมันประเภท Essential fatty acid ซึ่งเป็นไขมันที่มีบทบาทในการช่วยเรื่องการเจริญเติบโตและพัฒนาการของทารก (17) นอกจากนี้ Trans fatty acids ยังส่งผลเสียต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดอีกด้วย

สารอาหารรอง (Micronutrients)

ปริมาณวิตามินและเกลือแร่ที่เพียงพอที่หญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตรควรได้รับในแต่ละวันดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่3 Recommended Dietary Allowances (RDA) or Adequate Intake (AI) and Tolerable Upper Limit (UL) for adult pregnant and lactating women

ในหญิงตั้งครรภ์ที่รับประทานอาหารได้ครบถ้วนไม่จำเป็นต้องได้รับวิตามินบำรุงแก่หญิงตั้งครรภ์ แต่โดยส่วนใหญ่แล้วมักจะได้รับไม่เพียงพอจากอาหาร จึงควรได้รับเสริมจากวิตามินบำรุงแกหญิงตั้งครรภ์ซึ่งควรจะประกอบด้วยวิตามินและแร่ธาตุที่มักได้รับไม่เพียงพอจาการรับประทานอาหารเพียงอย่างเดียว เช่น

• ธาตุเหล็ก 27 mg
• แคลเซียมอย่างน้อย 250 mg(elemental calcium 1,000 mg/day)
• โฟลิค อย่างน้อย 0.4 mg(o.6 mg ในช่วงไตรมาสที่สองและสาม)
• ไอโอดีน 150mcg
• Vitamin D 200-600 IU(ยังไม่มีปริมาณที่แน่นอน)

สารอาหารรอง(micronutrient)ที่มีความสำคัญมีรายละเอียดดังนี้

Iron

ธาตุเหล็กเป็นสิ่งสำคัญในการพัฒนาของตัวอ่อนและรก รวมถึงการเพิ่มปริมาณเม็ดเลือดแดงของมารดา โดยการให้ธาตุเหล็กในระหว่างการตั้งครรภ์ 15-30 mg/day เพียงพอสำหรับการป้องกันภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ดังนั้น CDC จึงแนะนำว่าควรให้ธาตุเหล็กเสริมในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายตั้งแต่การมาฝากครรภ์ครั้งแรก (18) สำหรับมารดาที่มีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กควรได้รับการเสริมธาตุเหล็ก 30-120 mg/day จนกระทั่งความเข้มข้นของเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ

Calcium

การเจริญของระบบกระดูกของทารกต้องการแคลเซียมทั้งหมดประมาณ 30g ซึ่งนับเป็นปริมาณเล็กน้อยเมื่อเทียบกับปริมาณแคลเซียมทั้งหมดของหญิงตั้งครรภ์ ร่วมกับการมีการดูดซึมแคลเซียมที่เพิ่มขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์ 49(19) โดยปริมาณแคลเซียมที่ควรได้รับต่อวันของหญิงตั้งครรภ์ช่วงอายุ19-50ปี คือ 1,000 mg/day และ 1,300 mg/day สำหรับช่วงอายุ 14-18 ปี 50

การให้แคลเซียมไม่มีประโยชน์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีสุขภาพแข็งแรงที่สามารถรับประทานแคลเซียมได้อย่างเพียงพอ แต่อาจมีส่วนช่วยในการป้องกันการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษในมารดาที่มีความเสี่ยงสูง(20)นอกจากนี้แคลเซียมไม่ได้มีผลในการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด หรือลดโอกาสการเกิดภาวะทารกตัวเล็ก (21)

Vitamin D

ในปี ค.ศ.2010 Institute of Medicine (IOM) ได้แนะนำปริมาณวิตามินDที่ควรได้รับเท่ากับ 600 IUในหญิงวัยเจริญพันธ์ รวมไปถึงหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตร ส่วน The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) แนะนำให้วิตามิน D เสริมแก่หญิงที่มาฝากครรภ์ทุกราย(10)โดยส่วนใหญ่มีปริมาณของวิตามิน D เป็นส่วนประกอบประมาณ 400 IU แต่บางชนิดอาจมีปริมาณวิตามิน D ที่แตกต่างกันตั้งแต่ 200-1,000 IU

อย่างไรก็ตามปริมาณวิตามิน D ที่หญิงตั้งครรภควรได้รับในแต่ละวัน และประโยชน์ที่จะได้รับจากการรับประทานวิตามิน Dยังต้องการการศึกษาทางวิทยาศาสตร์ที่แม่นยำ

Folic acid

หญิงที่วางแผนการตั้งครรภ์ควรได้รับการเสริมโฟลิค 0.4-0.8 mg/day เป็นเวลา 1เดือนก่อนการตั้งครรภ์และ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์เพื่อลดโอกาสการเกิด Neural tube defect ของทารก(22, 23) หลังจากนั้นรับประทานวันละ 0.6 mg เพื่อความต้องการในการเจริญเติบโตของทารกและรก

Choline

มีความสำคัญต่อการพัฒนาระบบประสาทส่วนกลางและcognitive function ของทารก โดยปริมาณที่แนะนำคือ 450 mg/day

Iodine

ภาวะขาดไอโอดีนสามารถส่งผลเสียทั้งหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์โดยทำให้เกิดภาวะ hypothyroid ซึ่งก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้ โดย The American Thyroid Association recommends แนะนำให้หญิงที่วางแผนจะตั้งครรภ์,หญิงตั้งครรภ์, หรือ หญิงให้นมบุตร รับประทานไอโอดินเสริมจากยาเม็ดบำรุงครรภ์ในปริมาณ 150mcg/day ในรูปของ potassium iodide (24)

ผลเสียจากการได้รับวิตามินและเกลือแร่ชนิดต่างๆที่มากเกินไป

Vitamin A

การที่ได้รับวิตามินเอมากกว่า 10000 IU/day มีความเสี่ยงต่อการความผิดปกติของทารก(25) สำหรับประเทศที่กำลังพัฒนาซึ่งมีผู้ขาดวิตามินเออยู่มากการให้วิตามินเอเสริมน้อยกว่า 10000 IU/day หรืออาทิตย์ละไม่เกิน 25000 IU อาจมีประโยชน์สำหรับสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารก เช่น ลดภาวะซีดในหญิงตั้งครรภ์โดยไม่มีผลต่อความผิดปกติของทารก(26) แต่ไม่ได้ลดอัตราการตายของหญิงตั้งครรภ์และทารกแรกคลอด(27)

Iodine

การได้รับไอโอดีนที่มากเกินไปสามารก่อให้เกิดโรคคอพอกในทารกได้(28-30) โดยที่ปริมาณที่มากเกินไปนั้นยังไม่ทราบปริมาณที่ชัดเจน

Vitamin D

ยังไม่ทราบปริมาณที่ก่อให้เกิดอันตรายอย่างชัดเจนแต่ได้มีการประมาณไว้ว่าไม่ควรได้รับเกิน 4000 IU/day (10)

ปริมาณสารน้ำที่ต้องการ

ในระหว่างการตั้งครรภ์หญิงตั้งครรภ์ควรบริโภคน้ำวันละ 3ลิตร โดยได้จาการดื่มน้ำวันละ 2.3ลิตร และส่วนที่เหลือได้จากการบริโภคอาหาร

การให้คำปรึกษาเรื่องโภชนาการในหญิงตั้งครรภ์

ความปลอดภัยด้านอาหาร

การหลีกเลี่ยงโรคที่มากับอาหาร

โรคที่มากับอาหารสามารถทำให้เกิดโรคในหญิงตั้งครรภ์รวมไปถึงภาวะแท้ง คลอดก่อนกำหนด ความพิการในทารก และทำให้ทารกตายได้ โดยเชื้อโรคที่มักมากับอาหาร ได้แก่ Toxoplasmosis มักมาจากอาหารดิบ, Listeria monocytogenes พบในอาหารสำเร็จรูป, Brucellosis พบในนมที่ไม่ได้ผ่านการพาสเจอร์ไรซ์ เพื่อลดความเสี่ยงดังกล่าว หญิงตั้งครรภ์ควร :

• มีสุขอนามัยที่ดี เช่น การล้างมือบ่อย
• รับประทานอาหารปรุงสุก
• รับประทานนม น้ำผัก และน้ำผลไม้ที่ผ่านการพาสเจอร์ไรซ์
• รับประทานผักและผลไม้ที่ผ่านการล้างอย่างน้อย 30วินาที
• หลีกเลี่ยงการรับประทานผักดิบบางชนิดเนื่องจากมีเชื้อโรคปนอยู่โดยไม่สามารถล้างออกได้ เช่น หัวไชเท้า ถั่วเขียว เป็นต้น
• ล้างมือ ภาชนะใส่อาหาร และเครื่องครัวให้สะอาด

การเลือกรับประทานปลา

เนื่องจาการรับประทานปลาอาจมีการปนเปื้อนของปรอทอยู่มาก ซึ่งก่อให้เกิดการทำลายต่อระบบประสาทของทารก ดังนั้น FDA จึงแนะนำหญิงตั้งครรภ์ไว้ดังนี้ :

• ควรงดรับประทานปลาฉลาม ปลาดาบ, king mackerel, และ tilefish ดังแสดงในตารางที่ 4
• ควรรับประทานปลาที่มีปริมาณปรอทปนเปื้อนน้อย สัปดาห์ละ 12 ออนซ์(ประมาณสองมื้ออาหาร)เช่น ปลาทูน่ากระป๋อง ปลาแซลม่อน ปลาดุก ยกเว้นปลาทูน่าขาวที่ไม่ควรเกินอาทิตย์ละ 6ออนซ์ ดังแสดงในตารางที่ 4

ตารางที่ 4 FDA advice on fish consumption in women who are pregnant, might become pregnant, or are nursing

สำหรับการรับประทานปลาดิบ ที่ได้มีการแช่แข็งปลาเป็นอย่างดี เช่น การรับประทานซูชินั้นสามารถรับประทานได้อย่างปลอดภัย

Caffeine

ในปี ค.ศ. ACOG ได้แนะนำว่าในหญิงตั้งครรภ์ควรบริโภคคาเฟอีนน้อยกว่า 200mgต่อวัน 150(31)เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่มความเสี่ยงในการแท้งบุตร(32)

ผลิตภัณฑ์สมุนไพร

แนะนำให้หลีกเลี่ยงยาสมุนไพร และอาหารเสริมจากสมุนไพรในหญิงตั้งครรภ์ (33, 34) ยกเว้น ขิง สามารถใช้รักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์

การบริโภคอาหารที่มีตับเป็นส่วนประกอบหลัก

ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีตับเป็นส่วนประกอบหลักในปริมาณมากเนื่องจากทำให้ได้รับ vitamin A มากเกิน (35-40)

การตั้งครรภ์แฝด

ปริมาณแคลอรี่ที่เหมาะสมสำหรับหญิงตั้งครรภ์แฝดเป็นดังนี้ (41)

• BMI< 18.5kg/m2 (underweight) ควรได้รับ 4000 kcal/day
• BMI 18.5-24.9kg/m2 (normal weight) ควรได้รับ 3000-3500 kcal/day
• BMI 25-29.9kg/m2 (overweight) ควรได้รับ 3250 kcal/day
• BMI ≥30kg/m2(obese) ควรได้รับ 2700-3000 kcal/day

น้ำหนักที่ควรเพิ่มในระหว่างการตั้งครรภ์แฝดเป็นดังนี้

• BMI < 18.5kg/m2 (underweight) ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ
• BMI 18.5-24.9kg/m2 (normal weight) ควรมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 16.8-24.5 kg
• BMI 25-29.9kg/m2 (overweight) ควรมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 14.1-22.7 kg
• BMI ≥30kg/m2(obese) ควรมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 11.4-19.1 kg

เอกสารอ้างอิง

1. Institute of Medicine Committee on Nutritional Status During P, Lactation. Nutrition During Pregnancy: Part I Weight Gain: Part II Nutrient Supplements. Washington (DC): National Academies Press (US)  Copyright (c) 1990 by the National Academy of Sciences.; 1990.
2. ACOG Committee opinion no. 549: obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;121(1):213-7.
3. Ramakrishnan U, Grant F, Goldenberg T, Zongrone A, Martorell R. Effect of women’s nutrition before and during early pregnancy on maternal and infant outcomes: a systematic review. Paediatric and perinatal epidemiology. 2012;26 Suppl 1:285-301.
4. Shaw GM, Wise PH, Mayo J, Carmichael SL, Ley C, Lyell DJ, et al. Maternal prepregnancy body mass index and risk of spontaneous preterm birth. Paediatric and perinatal epidemiology. 2014;28(4):302-11.
5. Feodor Nilsson S, Andersen PK, Strandberg-Larsen K, Nybo Andersen AM. Risk factors for miscarriage from a prevention perspective: a nationwide follow-up study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2014;121(11):1375-84.
6. Widen E, Siega-Riz AM. Prenatal nutrition: a practical guide for assessment and counseling. Journal of midwifery & women’s health. 2010;55(6):540-9.
7. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet (London, England). 2004;363(9403):157-63.
8. Deputy NP, Sharma AJ, Kim SY. Gestational Weight Gain – United States, 2012 and 2013. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2015;64(43):1215-20.
9. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2011;96(7):1911-30.
10. ACOG Committee Opinion No. 495: Vitamin D: Screening and supplementation during pregnancy. Obstet Gynecol. 2011;118(1):197-8.
11. Bodnar LM, Catov JM, Klebanoff MA, Ness RB, Roberts JM. Prepregnancy body mass index and the occurrence of severe hypertensive disorders of pregnancy. Epidemiology (Cambridge, Mass). 2007;18(2):234-9.
12. Nohr EA, Bech BH, Davies MJ, Frydenberg M, Henriksen TB, Olsen J. Prepregnancy obesity and fetal death: a study within the Danish National Birth Cohort. Obstet Gynecol. 2005;106(2):250-9.
13. Salihu HM, Dunlop AL, Hedayatzadeh M, Alio AP, Kirby RS, Alexander GR. Extreme obesity and risk of stillbirth among black and white gravidas. Obstet Gynecol. 2007;110(3):552-7.
14. Dietz PM, Callaghan WM, Morrow B, Cogswell ME. Population-based assessment of the risk of primary cesarean delivery due to excess prepregnancy weight among nulliparous women delivering term infants. Matern Child Health J. 2005;9(3):237-44.
15.  Institute of M, National Research Council Committee to Reexamine IOMPWG. The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health. In: Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academies Press (US) National Academy of Sciences.; 2009.
16. Kaiser LL, Campbell CG. Practice paper of the Academy of Nutrition and Dietetics abstract: nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2014;114(9):1447.
17.  Innis SM. Trans fatty intakes during pregnancy, infancy and early childhood. Atherosclerosis Supplements. 2006;7(2):17-20.
18. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports. 1998;47(Rr-3):1-29.
19. Hacker AN, Fung EB, King JC. Role of calcium during pregnancy: maternal and fetal needs. Nutrition reviews. 2012;70(7):397-409.
20. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(6):Cd001059.
21. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Ngamjarus C, Laopaiboon M, Medley N. Calcium supplementation (other than for preventing or treating hypertension) for improving pregnancy and infant outcomes. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(2):Cd007079.
22. Folic acid for the prevention of neural tube defects: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine. 2009;150(9):626-31.
23. Wolff T, Witkop CT, Miller T, Syed SB. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine. 2009;150(9):632-9.
24. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 2011;21(10):1081-125.
25. Rothman KJ, Moore LL, Singer MR, Nguyen US, Mannino S, Milunsky A. Teratogenicity of high vitamin A intake. The New England journal of medicine. 1995;333(21):1369-73.
26. Checkley W, West KP, Jr., Wise RA, Baldwin MR, Wu L, LeClerq SC, et al. Maternal vitamin A supplementation and lung function in offspring. The New England journal of medicine. 2010;362(19):1784-94.
27. McCauley ME, van den Broek N, Dou L, Othman M. Vitamin A supplementation during pregnancy for maternal and newborn outcomes. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(10):Cd008666.
28. Connelly KJ, Boston BA, Pearce EN, Sesser D, Snyder D, Braverman LE, et al. Congenital hypothyroidism caused by excess prenatal maternal iodine ingestion. The Journal of pediatrics. 2012;161(4):760-2.
29. Thomas Jde V, Collett-Solberg PF. Perinatal goiter with increased iodine uptake and hypothyroidism due to excess maternal iodine ingestion. Hormone research. 2009;72(6):344-7.
30. Nishiyama S, Mikeda T, Okada T, Nakamura K, Kotani T, Hishinuma A. Transient hypothyroidism or persistent hyperthyrotropinemia in neonates born to mothers with excessive iodine intake. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 2004;14(12):1077-83.
31. ACOG CommitteeOpinion No. 462: Moderate caffeine consumption during pregnancy. Obstet Gynecol. 2010;116(2 Pt 1):467-8.
32. Li J, Zhao H, Song JM, Zhang J, Tang YL, Xin CM. A meta-analysis of risk of pregnancy loss and caffeine and coffee consumption during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2015;130(2):116-22.
33. Marcus DM, Snodgrass WR. Do no harm: avoidance of herbal medicines during pregnancy. Obstet Gynecol. 2005;105(5 Pt 1):1119-22.
34. Friedman JM. Teratology society: presentation to the FDA public meeting on safety issues associated with the use of dietary supplements during pregnancy. Teratology. 2000;62(2):134-7.
35. Nelson M. Vitamin A, liver consumption, and risk of birth defects. BMJ (Clinical research ed). 1990;301(6762):1176.
36. Kolb E. [The problem of a high content of vitamin A in the liver of calves, cattle, sheep and swine for the consumer. Amount of accumulation and mechanism of teratogenic effect (review article)]. Berliner und Munchener tierarztliche Wochenschrift. 1994;107(10):342-7.
37. Julkunen P, Hasunen K, Idanpaan-Heikkila J. [Health risks related to high content of vitamin A in liver]. Nordisk medicin. 1990;105(5):149-50, 53.
38. Blomhoff R, Alexander J. [Vitamin A and toxicity. Should pregnant women and small children reduce their intake of liver products and vitamin A?]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 1993;113(24):3037-9.
39. Hartmann S, Brors O, Bock J, Blomhoff R, Bausch J, Wiegand UW, et al. Exposure to retinoic acids in non-pregnant women following high vitamin A intake with a liver meal. International journal for vitamin and nutrition research Internationale Zeitschrift fur Vitamin- und Ernahrungsforschung Journal international de vitaminologie et de nutrition. 2005;75(3):187-94.
40. van den Berg H, Hulshof KF, Deslypere JP. Evaluation of the effect of the use of vitamin supplements on vitamin A intake among (potentially) pregnant women in relation to the consumption of liver and liver products. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996;66(1):17-21.
41. Goodnight W, Newman R. Optimal nutrition for improved twin pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2009;114(5):1121-34.

Nutrition in menopause

พญ. ราชาวดี ตันวิสุทธิ์
ศ. พญ. สายพิณ พงษธา
ผศ. พญ. ศุภวรรณ บูรณพิร

Geriatric nutrition หรือโภชนาการในผู้สูงอายุ โดยทั่วไปนับเมื่ออายุมากกว่า 60 ปี ซึ่งจะรวมถึงกลุ่มสตรีวัยหมดระดู ปัจจุบันประชากรมีแนวโน้มอายุมากขึ้น อีกทั้งโรคเรื้อรังต่างๆ ที่เกิดขึ้นในวัยสูงอายุ อาทิเช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง พบมากขึ้น และกลุ่มโรคเหล่านี้ส่วนหนึ่งสามารถควบคุมได้ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและอาหาร

เมื่ออายุมากขึ้น น้ำหนักตัวที่คงเดิม (total body weight) จะมีสัดส่วนของกล้ามเนื้อลดลง (lean body mass) และสัดส่วนของไขมันเพิ่มขึ้น(sarcopenia) ดังแสดงในแผนภูมิต่อไปนี้

ซึ่งการเปลี่ยนแปลงนี้ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงคือการใช้พลังงานลดลงลดความไวต่อการออกฤทธิ์ของ insulin และสมรรถภาพในการดำรงชีวิตต่างๆ ลดลง มีแนวโน้มที่จะต้องใช้ไม้ค้ำยัน ไม้ช่วยพยุงมีโอกาสหกล้มได้สูงขึ้นกิจวัตรประจำวันต่างๆ เปลี่ยนแปลงไปเนื่องจากสมรรถภาพทางกายไม่เอื้ออำนวย อาทิเช่น การไปซื้อของจ่ายตลาด เตรียมอาหาร รวมถึงการหาอาหารเพื่อหาเลี้ยงชีพตัวเองด้วยซึ่งท้ายสุดจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากภาวะทุพลภาพต่างๆ

ภาวะวัยหมดระดู หรือ Menopause มีการเปลี่ยนแปลงของระบบฮอร์โมนในร่างกาย ซึ่งส่งผลกระทบต่อการเผาผลาญและภาวะเมตาโบลิกต่างๆ เพิ่มปัจจัยเสี่ยงของโรคกลุ่ม cardio-metabolic เนื่องจากหลายสาเหตุได้แก่

• ภาวะดื้ออินซูลิน (insulin resistance)ลดการนำ glucose ไปใช้ และขณะเดียวกันการมีน้ำตาลในเลือดสูงเอง นำไปสู่การสร้าง insulin ที่มากขึ้นไปอีก ภาวะเหล่านี้นำไปสู่การเกิดโรคเบาหวานนอกจากนี้การมีน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นเอง ร่วมกับการใช้พลังงานลดลง ก็นำไปสู่ภาวะดื้อ insulin ได้เช่นกัน
•  ภาวะอ้วนลงพุง เนื่องจากมีการลดลงของ estrogen ซึ่งสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ androgen ทำให้สตรีวัยหมดระดูมีปัญหาอ้วนลงพุง มีน้ำหนักตัวมากขึ้น
• ไขมันผิดปกติ ระดับ estrogen ที่ลดลงส่งผลทำให้ LDL สูงขึ้น และ HDL ลดลง
• ความดันโลหิตสูง สืบเนื่องมาจากภาวะดื้อ insulin ทำให้ไตดูดซึม sodium กลับได้มากขึ้น และกระตุ้น sympathetic nervous system ทำให้ความดันโลหิตสูงมากขึ้นตามมา
•  Pro-inflammatory cytokines, coagulation-fibrinolysis system และ cytokines ต่างๆ ได้แก่ IL-1, IL-6, IL-18, factor VII, fibrinogen และ PAI-1 มีปริมาณเพิ่มขึ้น
• การลดลงของ adiponectin ที่สร้างจาก adipocyte ซึ่งมีผลต่อการออกฤทธิ์ของ insulin, anti-inflammatory และลดการสร้าง glucose จากตับ

Macronutrients

กลุ่มสารอาหารให้พลังงาน โดยการควบคุมปริมาณอาหารและพลังงานที่ได้รับในแต่ละวันเป็นปัจจัยหลักสำคัญของโภชนาการที่ดี โดยทั่วไปแล้ว ในสตรีวัยหมดระดูเองก็ยังต้องการพลังงานไปใช้ในการดำรงชีวิต และกิจวัตรประจำวันต่างๆ หลักการคำนวณพลังงาน(EER, estimated energy requirement) อาศัยจากอายุ เพศ น้ำหนัก และกิจกรรมที่ทำ โดยคำนวณจากสูตร

EER = 354.1 – [(6.91*age (yr)] + [PAC * (9.36*Wt. (kg)] + [726*Ht. (m)]

โดยที่ PAC (Physical Activity Coefficient)

• Sedentary 1.0
• Low activity 1.12
• Active 1.27
• Very active 1.45

สารอาหารที่ให้พลังงานหลักประกอบไปด้วยคาร์โบไฮเดรต โปรตีน และไขมัน โดยควรเลือกรับประทานให้เป็นสัดส่วน

Protein

โปรตีนเป็นสารที่ให้พลังงานประมาณ4 kcal/gโดยควรรับประทานโปรตีน ให้เป็นสัดส่วน 15% ของพลังงานที่ต้องการในแต่ละวัน ซึ่งในแต่ละช่วงอายุ ปริมาณโปรตีนที่แนะนำแตกต่างกันไป ดังแสดงในตาราง

การรับประทานโปรตีนไม่พอเพียงเป็นสาเหตุหนึ่งของภาวะ sarcopenia ที่พบในผู้สูงอายุได้มากขึ้น มีงานวิจัยในสตรีวัยหมดระดูเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับโปรตีนพอเพียง เทียบกับไม่พอเพียงเป็นเวลา 6 สัปดาห์พบว่าสัดส่วนของ lean body mass ลดลงอย่างชัดเจนในกลุ่มที่ได้รับโปรตีนไม่เพียงพอ และพบว่ามากกว่า 10% ของผู้สูงอายุในสหรัฐอเมริกาบริโภคโปรตีนไม่เพียงพอกับที่ RDA แนะนำ

โปรตีนสามารถได้จากเนื้อสัตว์ ถั่วและผลิตภัณฑ์จากถั่วเช่น เต้าหู้ น้ำนมถั่วเหลือง หรือไข่ซึ่งเป็นอาหารทางเลือกที่ให้โปรตีนคุณภาพสูง และในกรณีที่สตรีไม่สามารถรับประทานอาหารได้พอเพียง อาจพิจารณาเสริมโปรตีนในรูปแบบอื่นๆ เช่น นมผง Whey protein ไข่ขาว หรือเต้าหู้

Carbohydrate

คาร์โบไฮเดรตให้พลังงาน 4 kcal/g เช่นเดียวกับโปรตีน โดยสัดส่วนของพลังงานที่ควรได้รับจากคาร์โบไฮเดรตควรจะเป็น 50-60%ของพลังงานทั้งหมดที่ได้รับต่อวัน ถือเป็นแหล่งพลังงานหลักในชีวิตประจำวัน โดยสารอาหารกลุ่มนี้ส่งผลต่อระดับน้ำตาลในเลือด

หลักในการเลือกคือ แนะนำให้บริโภคอาหารที่มี low glycemic index และเป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน (complex carbohydrate) โดย glycemic index (GI) คือ ดัชนีที่ใช้ตรวจวัดคุณภาพของอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตที่มีปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่เท่ากันโดยภายหลังการบริโภค 2-3 ชั่วโมง จะสามารถเพิ่มระดับกลูโคสในเลือดได้มากหรือน้อย โดยมีค่า GIตั้งแต่ 0 ถึง 100 เปรียบเทียบกับสารมาตรฐานคือ น้ำตาลกลูโคสหรือขนมปังขาวซึ่งมีค่า Gl เท่ากับ 100โดยจัดเป็น Low GI (≤ 55), Medium GI (56–69) และ High GI(≥ 70)

อาหารที่มีค่า Gl ต่ำ จะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในเลือดเท่ากับ 55 หรือ น้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับสารมาตรฐาน ในขณะที่สารที่มีค่า GI สูง จะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในเลือดมากซึ่งเมื่อนำไปใช้จริง พบว่าการเพิ่มขึ้นของระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้ขึ้นอยู่กับชนิด และปริมาณคาร์โบไฮเดรตในอาหารเพียงอย่างเดียว แต่สัมพันธ์กับปริมาณด้วย ปัญหาของ Glycemic index คืออาหารแต่ละอย่างมีปริมาณคาร์โบไฮเดรตไม่เท่ากัน การจะเปรียบเทียบกันจึงต้องใช้ glycemic load เข้ามาช่วย

Glycemic load = GI * Carbohydrate content in food (g)/100

แบ่งเป็น Low GL(≤ 10), Medium GL (11-19) และ High GL(≥ 20) เทียบกับระดับน้ำตาลจากการรับประทานขนมปังขาว 1 g โดยทั่วไป อาหารที่มี fiber มาก จะมีค่าglycemic load ต่ำ

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue_green.css]}

  Fat

ไขมันเป็นสารที่ให้พลังงานมาก โดยให้พลังงานถึง 9 kcal/g โดยควรรับประทานให้ได้ 25-35% ของพลังงานที่ต้องการในแต่ละวัน ลักษณะของไขมันที่รับประทานนั้นถือได้ว่ามีความสำคัญมากพอๆ กับปริมาณ โดยไขมันมี 2 ประเภทใหญ่ๆ คือ ไขมันอิ่มตัว และไขมันไม่อิ่มตัว

• ไขมันอิ่มตัวมักพบในน้ำมันจากสัตว์และพืชบางชนิด ได้แก่ น้ำมันมะพร้าว และน้ำมันปาล์มส่งผลต่อการเพิ่มระดับ total cholesterol เพิ่มระดับ LDL แต่ไม่ส่งผลต่อระดับ HDL
• ไขมันไม่อิ่มตัว ส่วนมากพบในน้ำมันที่ได้จากพืช แบ่งย่อยเป็น
  • ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว พบในน้ำมันมะกอก น้ำมันคาโนล่า เป็นไขมันลักษณะดีที่ช่วยลด LDL triglyceride และไม่ส่งผลต่อระดับ HDLในประเทศแถบเมดิเตอเรเนียนที่มีการบริโภคน้ำมันมะกอกมาก และในผู้ป่วยเบาหวานพบว่าการบริโภคไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวช่วยลดภาวะ insulin resistance ได้ จึงแนะนำให้ใช้ไขมันชนิดนี้ทดแทนไขมันอิ่มตัว
  • ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน ประกอบด้วยโดยกรดไขมันจำเป็น เช่น linoleic acid, omega-3 พบในน้ำมันดอกทานตะวันน้ำมันดอกคำฝอยน้ำมันปลา หรือปลาบางชนิด ได้แก่Salmon, Mackerel, Anchovies, Sardines, Herringการบริโภคน้ำมันเหล่านี้ลดระดับของtriglycerideซึ่งส่งผลให้ลดระดับ LDL ด้วยแต่มีผลลด HDL จึงจำกัดการใช้ไขมันชนิดนี้ด้วย
• ในปัจจุบันมีไขมันอีกลักษณะที่เป็นอันตราย คือ Trans fat โดยมากพบในผลิตภัณฑ์เช่น มาการีนหรือเนยขาว ซึ่งได้มาจาก hydrogenation ของไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน ส่งผลต่อการเพิ่มระดับของ LDL ได้เล็กน้อย แต่กลับลดระดับ HDL อย่างมาก ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจได้มากกว่าการบริโภคไขมันอิ่มตัวจึงแนะนำให้หลีกเลี่ยง

ไม่ว่าจะเป็นน้ำมันพืชหรือน้ำมันสัตว์ ต่างก็มีองค์ประกอบของกรดไขมันทั้ง 2 ชนิด เพียงแต่สัดส่วนจะมากหรือน้อยแตกต่างกันไป แล้วแต่ชนิดของพืชหรือสัตว์ที่นำมาเป็นน้ำมัน Dietary Guidelines for Americans ปี 2010 แนะนำเกี่ยวกับการบริโภคไขมันว่า ควรบริโภคไขมันอิ่มตัวไม่เกิน 10% ของพลังงานที่ควรได้รับในแต่ละวัน ควรเลือกเป็นไขมันไม่อิ่มตัวแทน บริโภค cholesterol น้อยกว่า 300 mg/day และเลือกบริโภค Trans fat ให้น้อยที่สุด หรือน้อยกว่า 1% ของพลังงานที่ร่างกายต้องการในแต่ละวัน

โดนสรุป National heart lung and blood institute (NHBLI) แนะนำการรับประทานอาหารเพื่อลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจ ดังตาราง

Micronutrientand supplementations

Water

ในสภาวะปกติ ควรได้รับน้ำโดยขั้นต่ำ 1,600 ml ต่อวัน เพื่อนำไปใช้ในกระบวนการเผาผลาญของร่างกาย และถูกขับออกไปทางปัสสาวะ อุจจาระ การหายใจ และผิวหนัง โดยปริมาณน้ำที่ได้รับไม่ได้มาจากการดื่มน้ำเพียงอย่างเดียว มาจากน้ำดื่มโดยประมาณ500 mlน้ำในรูปของอาหารต่างๆ 800 ml และจาก carbohydrateoxidation ในร่างกาย 300 ml

ควรหลีกเลี่ยงการบริโภคน้ำหวาน หรือน้ำที่ปรุงแต่งรสต่างๆ เนื่องจากมีโอกาสได้รับน้ำตาลในปริมาณสูงซึ่งเพิ่มปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจ

Sodium

ปัจจุบันพบว่าคนส่วนมากรับประทาน sodium โดยเฉลี่ย 3,300 mg/day ซึ่งมากเกินความจำเป็น และอาจนำไปสู่ภาวะความดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดหัวใจได้ Dietary Guidelines for Americans ปี 2010 แนะนำให้รับประทาน sodium ไม่เกิน 2,300 mg/day (100 meq/day) และในผู้ที่อายุมากกว่า 51 ปี มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นหรือมีภาวะความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคไต ควรลดปริมาณ sodium ไม่เกิน 1,500 mg/day

ตารางแสดงปริมาณ sodium ในอาหารแต่ละชนิด โดยสมาคมโภชนาการแห่งประเทศไทย

Vitamin B12

พบการขาด Vitamin B12 ได้มากขึ้น โดยประมาณ10-20% ในกลุ่มผู้สูงอายุนำไปสู่ภาวะโลหิตจาง รวมถึงอาจมีความผิดปกติของระบบประสาทได้ สาเหตที่พบ Vitamin B12 deficiency ได้มากขึ้น สัมพันธ์กับการขาด intrinsic factor, ภาวะ atrophic gastritis, gastric achlorhydria ซึ่งนำไปสู่การดูดซึม vitamin B12 ที่แย่ลง

ในบางที่แนะนำให้ตรวจคัดกรองระดับ vitamin B12 ในเลือด โดยอาศัยการแปลผลว่า ค่า Plasma B12 level ในระดับปกติ คือ >300 pg/mL และค่า <200 pg/mLให้สงสัยว่ามีภาวะขาด vitamin B12 ในขณะนี้ถ้าช่วงอยู่ในค่าก้ำกึ่ง ควรได้รับการตรวจ MMA level (methylmalonic acid)หากพบค่าสูง นึกถึงว่าน่าจะมีภาวะขาด vitamin B12 จริง หรืออาจส่งเสริมให้ผู้ที่อายุ >51 ปีทุกรายได้รับ vitamin B12 10-15 mcg/day โดยอาจมาจากการรับประทานอาทิเช่น ผักใบเขียว ผลิตภัณฑ์จากนมต่างๆ หรือในรูปแบบ supplement แต่ในผู้ที่มีภาวะ food cobalamin malabsorption-induced B12 deficiency แนะนำให้ได้รับเสริม 1,000 mcg/day

Vitamin D

RDA ของ vitamin D ในช่วงก่อนอายุ 70 ปีคือ 600 IU/day และเมื่ออายุมากขึ้น จะเพิ่มเป็น 800 IU/day โดยส่วนใหญ่ของ vitamin D ในร่างกายได้จากการเปลี่ยน pre-vitamin D3เป็น D3 form ที่ผิวหนังโดยการกระตุ้นด้วย UV อาหารที่มี vitamin D พบได้น้อย เช่น ตับปลา Cod ปัจจุบันผลิตภัณฑ์หลายอย่าง เช่น นม ธัญพืชบางชนิดมีการเสริม vitamin D

การขาด vitamin D สัมพันธ์กับปัจจัยต่างๆ โดยผู้ที่มีความเสี่ยงได้แก่ กลุ่มที่อยู่แต่กับบ้าน ไม่ได้เผชิญแสงแดด หรือผู้ที่อาศัยแถบขั้วโลก คนอ้วน ผิวสีเข้ม มีภาวะกระดูกพรุน มีปัญหาทางด้านการดูดซึม โรคไต แม้ในผู้สูงอายุที่แข็งแรงอาจมีปัญหาได้ เนื่องจากประสิทธิภาพในการเปลี่ยนรูป pre-vitamin D3 ที่ผิวหนังลดลง

แนะนำให้ตรวจคัดกรองด้วย 25-OHD level ในกลุ่มมีความเสี่ยง โดยหาก ≥30 ng/ml ถือว่าปกติอาการของการขาด vitamin D อาจทำให้มีกล้ามเนื้ออ่อนแรง ซึมเศร้า และปัญหาสำคัญคือการเกิดปัญหาเรื่องของ relative hypocalcemia และ parathyroid hormone สูง ซึ่งเกี่ยวพันกับปัญหา กระดูกพรุนและหักตามมา

Calcium

พบว่าการดูดซึม calcium ลดลงอย่างชัดเจนหลังอายุ 60 ปี ซึ่งเป็นที่รู้กันดีว่าการขาด calcium สัมพันธ์กับภาวะกระดูกพรุนตามมาโดยพบว่าภาวะ hypoestrogenic state สัมพันธ์กับภาวะกระดูกพรุน โดยเฉพาะ 5 ปีแรกหลังหมดระดูจะมีการสูญเสียมวลกระดูกอย่างรวดเร็ว

Adequate intake (AI) ของ calcium ในผู้อายุ >51 ปี คือ 800-1200 mg/dayโดยอาจแนะนำให้รับประทานอาหารที่มี calcium สูง เช่น ผลิตภัณฑ์จากนม ผักใบเขียวเข้ม ปลาที่ทานพร้อมกระดูกได้ เต้าหู้

Multivitamin supplementation

แนะนำให้ในผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงต่อการขาดสารอาหาร เช่น อาศัยอยู่ในบ้านพักคนชรา ยังไม่มีการศึกษาวิจัยที่แนะนำให้เป็น routine supplementationเนื่องจากพบว่าในบางรายอาจมีปัญหาจากการได้รับ niacin, folic acid, vitamin A ในปริมาณที่มากเกินไป

Appetite stimulants

ยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจน ยาบางตัวที่ใช้ เช่นmegestrol acetate หรือ progestational agent มีการนำมาใช้เพื่อเพิ่มความอยากอาหารในกลุ่มผู้ป่วย anorexia/cachexia และพบว่าสามารถเพิ่มน้ำหนัก และเพิ่มคุณภาพชีวิตในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งได้ ผลข้างเคียงที่สำคัญของ megestrol acetate คือบวม และอาจทำให้มีภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดภาวะ adrenal insufficiency ได้

Alcohol drinking

โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ แต่ในปัจจุบันพบว่าการดื่ม 1 standard drink/dayคือไวน์ 150 มล. วิสกี้ 45 มล. หรือ เบียร 360 มล. ในสตรีช่วยลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจได้ ซึ่งต้องชั่งน้ำหนักกับความเสี่ยงเดิม อาทิเช่น เพศ อายุ หรือโรคประจำตัวอื่น ดังนั้นในผู้ที่ไม่ได้ดื่มเป็นประจำไม่แนะนำให้เริ่มดื่มเพื่อลดความเสี่ยงนั้น

Nutrition problems in geriatrics

ผู้สูงอายุมีความเสี่ยงที่จะมีปัญหาทางโภชนาการอยู่แล้ว ทั้ง mal/overnutrition ซึ่งสัมพันธ์กับหลายปัจจัย ทั้งปัญหาด้านสุขภาพ โรคประจำตัว การเข้านอนโรงพยาบาล หรือปัญหาทางด้านเศรษฐานะ ที่ทำให้การเข้าถึงโภชนาการต่างๆ เป็นเรื่องยาก ซึ่งอาจนำไปสู่ความเจ็บป่วย และเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตได้

Malnutrition

การศึกษาถึงความชุกของภาวะทุพโภชนาการในผู้สูงอายุ พบถึง 22.8% โดยพบมากในผู้สูงอายุที่อาศัยอยู่บ้านพักคนชรา ในโรงพยาบาล และมีบ้านพักส่วนตัว คิดเป็น 17-65%, 15-40% และ 3-11% ตามลำดับ

ในกรณีที่สตรีวัยหมดระดูมาตรวจ แล้วพบว่ามีน้ำหนักลดลง โดยถือว่าน้ำหนักที่ลดอย่างมีนัยสำคัญคือ มากกว่า 10% ใน 6 เดือน หรือ7.5% ใน 3 เดือน หรือ 5% ใน 1 เดือน ซึ่งอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ ที่ต้องคิดถึง ได้แก่ 1. ปัญหาจากการเข้าถึงอาหาร คนดูแล ปัญหาทางเศรษฐกิจ การเบื่ออาหาร หรือภาวะซึมเศร้า 2. การที่กล้ามเนื้อฝ่อจากการไม่ได้ใช้งาน (Disuse or muscle atrophy) 3. Inflammatory effects of disease หรือโรคทางอายุรกรรมอื่นๆ ที่สำคัญ เช่น Hyperthyroidism, DM, COPD, renal disease, การติดเชื้อบางอย่าง เช่น TB 4. Malignancy โดยพบได้ถึง 9% ของผู้ป่วยที่มาตรวจด้วยน้ำหนักลด และ 5. ปัญหาทางการกลืนหรือการดูดซึมของลำไส้

เมื่อพบผู้ป่วยมาปรึกษาด้วยเรื่องน้ำหนักลด สิ่งที่ควรทำคือ การซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดเพื่อหาสาเหตุต่างๆ รวมถึงด้านPsychosocial ส่วนของ Laboratory investigation อาจพิจารณาส่ง CBC, BUN, Cr, electrolytes, TFT, CRP และในกรณีที่ผลการตรวจเบื้องต้นปกติ การพิจารณา CT chest, abdomen ควรพิจารณาบางราย พิจารณาส่ง GI endoscopy ในผู้ป่วยที่มีปัญหาด้าน GI symptoms เช่น อิ่มเร็ว ทานได้น้อย หรือประวัติ Bowel habit change

Over nutrition

ถือว่า overweight เมื่อ BMI ≥ 25 kg/m2 และอ้วนเมื่อ BMI ≥30 kg/m2พบว่าโรคอ้วนเพิ่มความเสี่ยงต่อปัญหาทาง cardio-metabolic ต่างๆ มากมาย ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน รวมถึงโรคหลอดเลือดสมองและหัวใจ นอกจากนี้ยังอาจมีปัญหาทางเดินหายใจ obstructive sleep apnea และระบบอื่นๆ แต่ในปัจจุบันงานวิจัยหลังๆ แสดงให้เห็นว่าผู้สูงอายุที่มีน้ำหนักมาก เพิ่ม mortality เพียงเล็กน้อยเท่านั้นเมื่อเทียบกับภาวะ malnutrition

สรุป

• หลักในการรับประทานอาหารของหญิงวัยหมดระดูควรเน้นความพอดี ทั้งพลังงานรวมที่จะได้รับ และสัดส่วนของอาหารแต่ละชนิด เพื่อสุขภาพที่ดี โดยประกอบไปด้วยคาร์โบไฮเดรต ไขมัน และโปรตีนในสัดส่วน 50%, 35%, 15% ตามลำดับ และควรเลือกประเภทของสารอาหารแต่ละชนิดดังที่กล่าวไป
• รับประทานน้ำอย่างน้อย 1,600 ml/day
• ควบคุมปริมาณของ sodium ในอาหาร ไม่ให้เกิน 2,300 mg/day
• อาหารเสริมที่แนะนำในสตรีวัยหมดระดูที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนโดยรวม คือ Calcium800-1200 mg/day, Vitamin D 600-800 IU/day
• ปัญหาต่างๆ ที่พบในผู้สูงอายุ อาทิเช่น กล้ามเนื้อลีบเล็กลง ภาวะทุพลลภาพ ควรได้รับการสังเกต และติดตามเพื่อป้องกันโรคแทรกซ้อนต่างๆ ที่อาจตามมาได้

เอกสารอ้างอิง

1. Dietary and nutritional assessment in adults [Internet]. Aug 20, 2015 [cited Oct, 2015]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/dietary-and-nutritional-assessment-in-adults?source=search_result&search=nutrition&selectedTitle=3%7E150.
2.  Dietary fat [Internet]. Uptodate. 2015 [cited Oct, 2015]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/dietary-fat?source=search_result&search=fat+diet&selectedTitle=1%7E150.
3. Salt intake, salt restriction and primary (essential) hypertension [Internet]. Uptodate. 2015 [cited Oct, 2015]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/salt-intake-salt-restriction-and-primary-essential-hypertension?source=search_result&search=salt+diet&selectedTitle=4%7E150.
4. Healthy diet in adults [Internet]. Uptodate. 2015 [cited Oct 2015]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/healthy-diet-in-adults?source=related_link.
5. Geriatric nutrition: Nutritional issues in older adults [Internet]. 2015 [cited Oct, 2015]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/geriatric-nutrition-nutritional-issues-in-older-adults?source=search_result&search=Geriatric+nutrition%3A+Nutritional+issues+in+older+adults&selectedTitle=1%7E150.
6. Dietary carbohydrate [Internet]. Uptodate. 2014 [cited Oct, 2015]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/dietary-carbohydrates?source=search_result&search=carbohydrate+dietary&selectedTitle=1%7E77.
7. จุลวิจิตรพงษ์ รนส. ความก้าวหน้าทางเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์. 1 ed: คณะอนุกรรมการเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2012.
8. Jan L. Shifren IS. Berek &Novak’s Gynecology. 15 ed: Department of Obstetrics and Gynecology, Stanford University School of Medicine; 2012.
9. Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal women [Internet]. Uptodate. 2015 [cited Oct, 2015]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?source=search_result&search=osteoporosis&selectedTitle=1%7E150.
10. Marilyn S. Edwards P, RD/LD, FACN Associate Professor. Nutritional and Preventive Medicine Handbook. The Albert Einstein College of Medicine Of Yeshiva University 2001.

การคุมกำเนิดในวัยรุ่น

พ.ญ. ธิติกาญจน์ เลิศหิรัญวงศ์
อ.ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. สายพิณ พงษธา

อัตราการตั้งครรภ์และการแท้งในวัยรุ่นของสหรัฐอเมริกามีอัตราส่วนสูงกว่าประเทศอุตสาหกรรมอื่นๆ เนื่องจากการใช้วิธีการคุมกำเนิดที่ไม่ต่อเนื่อง, ไม่เหมาะสม หรือไม่ได้คุมกำเนิด ข้อมูลระดับชาติ (National data) จากการสำรวจในปี 2006-2008 พบว่า การใช้ถุงยางอนามัยเป็นวิธีคุมกำเนิดที่ใช้มากที่สุดในวัยรุ่น เนื่องจากสามารถป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้ อัตราส่วนการใช้วิธีคุมกำเนิดมีดังนี้

• ถุงยางอนามัย 95%
• การหลั่งภายนอก 58%
• ยาเม็ดคุมกำเนิด 55%
• ยาฉีดคุมกำเนิด 17%

นอกจากนี้ ในวัยรุ่นพบว่ามีการใช้การคุมกำเนิดฉุกเฉิน 17%, แผ่นแปะคุมกำเนิด 13%, การใส่ห่วงในช่องคลอด (Vaginal ring) 7% การวางแผนเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิดของวัยรุ่นตอนต้นเป็นเรื่องยาก ถ้าไม่มีผู้ใหญ่คอยช่วยดูแลให้คำแนะนำ เมื่อเปรียบเทียบกับวัยรุ่นตอนปลายจะสามารถวางแผนในการคุมกำเนิดและมีการตัดสินใจที่ดีกว่า

ปัจจัยที่ทำให้วัยรุ่นต้องการการคุมกำเนิด คือ

• รู้สึกว่าการตั้งครรภ์เป็นผลเสีย
• วางแผนที่จะศึกษาต่ออีกเป็นระยะเวลานาน
• อายุมากขึ้น
• กลัวการตั้งครรภ์หรือเคยตั้งครรภ์มาก่อน
• ครอบครัว เพื่อน หรือแพทย์ให้การสนับสนุนในการคุมกำเนิด

ปัจจัยที่มีผลทำให้วัยรุ่นไม่สามารถที่จะเริ่มการคุมกำเนิดได้

เกิดจากการไม่สามารถเข้ารับบริการอย่างเป็นส่วนตัวได้, กลัวการตรวจภายในเมื่อมารับบริการ หรือกังวลเกี่ยวกับผลข้างเคียงของการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด เป็นต้น

1. ต้องการความเป็นส่วนตัวและปิดเป็นความลับ

แพทย์ควรตระหนักว่าวัยรุ่นก็ต้องการการบริการที่เป็นความลับ และการสร้างความสัมพันธ์ที่ดีต่อวัยรุ่นวิธีหนึ่งก็คือการที่แยกดูแลวัยรุ่นโดยไม่ขึ้นกับพ่อแม่ (independent)

ผู้ปกครองและวัยรุ่นจำเป็นต้องได้รับทราบข้อมูลในการคุมกำเนิดร่วมกัน โดยที่วัยรุ่นเป็นส่วนหนึ่งในการตัดสินใจ ต่างจากในวัยเด็กที่ผู้ปกครองจะเป็นผู้สื่อสารและตัดสินใจโดยตรง และในการเข้ารับบริการการที่แพทย์เปิดโอกาสพูดคุยกับวัยรุ่นเป็นการส่วนตัว โดยปราศจากพ่อแม่ ทั้งในเรื่องการซักประวัติทั่วไป ประวัติทางสูติกรรมและนรีเวช รวมทั้งเรื่องเพศสัมพันธ์ จะทำให้ทราบข้อมูลได้มากกว่าและอาจทราบพฤติกรรมที่มีความเสี่ยงของวัยรุ่นได้ เพราะบางครั้งวัยรุ่นต้องการปิดเป็นความลับจากผู้ปกครอง

2. ทางด้านกฎหมาย

ในแต่ละรัฐของสหรัฐอเมริกามีความแตกต่างกันอยู่เรื่องกฎหมาย การเข้ารับบริการเกี่ยวกับการคุมกำเนิดของวัยรุ่น โดยที่ไม่มีผู้ปกครองอยู่ด้วย บางรัฐวัยรุ่นสามารถเข้ารับบริการได้ด้วยตัวเอง ในขณะที่บางรัฐจำเป็นต้องมีผู้ปกครองอยู่ด้วย และต้องให้ผู้ปกครองเป็นผู้เซ็นต์ใบยินยอม เป็นการขัดขวางการเข้ารับบริการด้านการคุมกำเนิดของวัยรุ่น

3. การตรวจภายใน

วัยรุ่นส่วนมากรู้สึกว่าการตรวจภายในเป็นสิ่งที่ทำให้ไม่ต้องการเข้ารับบริการในการคุมกำเนิด และประสบการณ์ที่ดีในการตรวจภายในครั้งแรกก็เป็นสิ่งสำคัญสำหรับวัยรุ่น ด้วยเหตุนี้ FDA จึงไม่แนะนำว่ามีความจำเป็นในการตรวจภายแก่วัยรุ่นตั้งแต่การมารับบริการคุมกำเนิดครั้งแรกในวัยรุ่นที่ไม่มีปัญหาทางนรีเวช (เช่น ตกขาวผิดปกติ, คันหรือมีกลิ่นเหม็นในช่องคลอด เป็นต้น) วัยรุ่นเหล่านี้มักจะกลับมาตรวจภายในเอง ภายใน 3-6 เดือน

นอกจากการตรวจภายในแล้ว เมื่อแพทย์ตรวจร่างกายทั่วไปแล้วพบการบาดเจ็บตามร่างกาย ต้องซักประวัติเกี่ยวกับการถูกทำร้ายร่างกายหรือทางเพศร่วมด้วย

4. การกังวลต่อผลข้างเคียงจากการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด

• น้ำหนักเพิ่มขึ้น
  วัยรุ่นมีความกังวลว่า การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้น ดังนั้นแพทย์มีหน้าที่ที่จะอธิบายให้วัยรุ่นเข้าใจว่ายาเม็ดคุมกำเนิดไม่ได้มีผลทำให้น้ำหนักเพิ่ม, การใช้ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA) อาจจะมีผลทำให้น้ำหนักขึ้นได้ แต่ก็มีปัจจัยอื่นอีกหลายปัจจัยที่ทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นนอกเหนือไปจากยาฉีดคุมกำเนิด
• มวลกระดูก
  ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA) และยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำ (20 mcg) มีผลต่อค่าสูงสุดของมวลกระดูกในวัยรุ่น เนื่องจากยาทำให้เกิดการสูญเสียมวลกระดูกหรือรบกวนการเพิ่มขึ้นของมวลกระดูก เอกสารกำกับยาได้เตือนให้ใช้อย่างระวังในการใช้ยาฉีดคุมคุมกำเนิดนานเกิน 2 ปี แต่ก็ยังไม่มีรายงานการเกิดกระดูกพรุน หรือกระดูกหักในผู้หญิงที่ใช้ยาฉีดคุมกำเนิด

ในเรื่องที่ว่า แนะนำให้หลีกเลี่ยงยาฉีดคุมกำเนิดในวัยรุ่นตอนต้นก็ยังไม่มีข้อมูลชัดเจน มีผู้เชี่ยวชาญบางท่านกล่าวว่าการใช้ยาฉีดคุมกำเนิด เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสมในวัยรุ่น เนื่องจากประโยชน์ของการคุมกำเนิดมีมากกว่าข้อเสียในเรื่องของมวลกระดูก

The Society for Adolescent Health and Medicine แนะนำว่า

1. ยาฉีดคุมกำเนิดสามารถใช้ต่อเนื่องได้ในวัยรุ่นที่ต้องการคุมกำเนิด

2. พิจารณาการตรวจติดตามค่ามวลกระดูกตามความเห็นสมควรของแพทย์และความกังวลของผู้ปกครอง

3. สามารถใช้ยาฉีดคุมกำเนิดเป็นระยะเวลานานกว่า 2 ปี ได้

4. วัยรุ่นที่ใช้ยาฉีดคุมกำเนิดอาจจะแนะนำให้ทาน แร่ธาตุแคลเซียมปริมาณ 1300 มิลลิกรัมต่อวัน และทานวิตามินดี 400 ยูนิตต่อวัน

5. ให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเสริมในวัยรุ่นที่สามารถคุมกำเนิดได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยยาฉีดคุมกำเนิดและมีภาวะกระดูกบางหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกบาง ที่ไม่มีข้อห้ามในการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน

• การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด (Thromboembolism)
  การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำ ความสัมพันธ์นี้ขึ้นอยู่กับขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนและชนิดของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน โดยยาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน 30-50 มิลลิกรัม จะเพิ่มความเสี่ยงมากที่สุด และฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนรุ่นที่สาม (third generation) เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดน้อยที่สุด
  ดังนั้นแพทย์จำเป็นต้องซักประวัติเกี่ยวกับการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำในอดีตและประวัติในครอบครัว และความเสี่ยงต่างๆ ในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำ เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน ในผู้หญิงเหล่านี้
• การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
  มีการศึกษาพบว่าการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน, ปากมดลูกอักเสบและมดลูกอักเสบ แต่ไม่ทำให้เกิดการอักเสบของท่อนำไข่ จึงช่วยลดความรุนแรงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานได้ และไม่มีรายงานว่ามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานในคนที่ใช้ยาฉีดคุมกำเนิด
  การใส่ห่วงอนามัยไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แต่เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งส่งผลให้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานเพิ่มขึ้น
• การมีบุตรยาก (Infertility)
  วัยรุ่นกังวลว่าการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะมีผลต่อภาวะการเจริญพันธุ์ ทำให้มีบุตรยาก ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่าการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดมีผลทำให้มีบุตรยาก
• ความกังวลของแพทย์
  การใช้ฮอร์โมนในการคุมกำเนิดระยะยาวด้วยการฉีดยาคุมกำเนิด หรือยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำในวัยรุ่นตั้งแต่เริ่มมีประจำเดือน จะมีผลต่อการลดลงของมวลกระดูก และการเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์ (Incomplete growth) ทำให้แพทย์มีความกังวลในการใช้ฮอร์โมนในการคุมกำเนิดแก่วัยรุ่น

การเริ่มต้นคุมกำเนิด

สิ่งสําคัญที่สุดในการคุมกำเนิดในวัยรุ่นคือ”ความเชื่อใจ” ต้องรับฟังความคิดเห็นและต้องได้รับความยินยอมก่อนเริ่มต้นคุมกำเนิด

1. การซักประวัติ (History)
ก่อนการเลือกวิธีการคุมกำเนิด การซักประวัติอย่างครบถ้วนเป็นสิ่งที่จำเป็น ข้อมูลจากการชักประวัติจะช่วยในการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับข้อห้าม หรือข้อบ่งชี้ในการเริ่มการคุมกำเนิดด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน

2. การให้คำปรึกษา (Counseling)

• เลือกวิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสมที่สุดโดยประเมินจากประสิทธิภาพ, ความถี่ในการใช้การคุมกำเนิด, และความสะดวกในการใช้ การใช้วิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว (LARC: Long-acting reversible contraception) เช่น ยาฝังคุมกำเนิด (implant) และการใส่ห่วงคุมกำเนิด (Copper and levonorgestrel) เป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการป้องกันการตั้งครรภ์โดยไม่ตั้งใจ
• ความเสี่ยงเกี่ยวกับผลข้างเคียงจากการใช้ยา
• ให้คำแนะนำเกี่ยวกับเทคนิควิธีการใช้การคุมกำเนิดให้ต่อเนื่อง
• การใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วยเพื่อป้องกันการติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
• แนะนำวิธีการที่ช่วยให้การคุมกำเนิดสามารถใช้ได้อย่างสะดวก เช่นการแนะนำให้พกถุงยางอนามัยไว้ในกระเป๋าสตางค์
• ให้คำแนะนำในเรื่องการคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency Contraception)

โดยทั่วไปในวัยรุ่นมีเพศสัมพันธ์โดยที่ไม่ต้องการที่จะตั้งครรภ์ แต่ยังตัดสินใจไม่ได้ว่าจะเริ่มคุมกำเนิดด้วยวิธีใด ในกรณีเช่นนี้ แพทย์ควรจะพูดถึงประเด็นเรื่องความเสี่ยงในการตั้งครรภ์และการติดซื้อจากเพศสัมพันธ์ การยกตัวอย่างกรณีแม่วัยรุ่น โดยใช้บุคคลที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วย อาจจะเป็นพี่สาว, น้องสาว หรือเพื่อนที่โรงเรียน ช่วยทำให้ผู้ป่วยมีความตระหนักมากขึ้น การกำหนดเป้าหมายระยะสั้นอาจช่วยให้ได้ผลมากขึ้น ตัวอย่างเช่น การให้เงื่อนไขว่า ให้ผู้ป่วยป้องกันการตั้งครรภ์ไปจนกว่าจะจบการศึกษาในปีนี้ และการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับแนวทางการคุมกำเนิดฉุกเฉินและการใช้ถุงยางอนามัยก็เป็นอีกสิ่งหนึ่งที่สําคัญในการพูดคุยแนะนำผู้ป่วย

ในบางกรณี ผู้ปกครองที่มีความกังวลสูงมากเกินไป อาจจะมาด้วยการต้องการให้บุตรหลานรับการคุมกำนิดแบบการใช้ฮอร์โมนทั้งที่ยังไม่อยู่ในวัยเจริญพันธ์ ทั้งนี้อาจจะเกิดจากการที่บุตรหลานเริ่มมีความสนใจในเพศตรงข้าม หรืออาจจะมีประสบการณ์แม่วัยรุ่นจากบุคคลที่รู้จักหรือใกล้ชิด ในกรณีเช่นนี้ แพทย์ต้องพูดคุยกับทั้งผู้ปกครองและวัยรุ่น ทั้งเรื่องการบอกถึงความกังวลของผู้ปกครอง ความเชื่อใจ และทักษะในการเฝ้าระวังให้กับผู้ปกครอง สิ่งที่สําคัญที่สุดคือการประเมินผลดีและผลเสียในการคุมกำเนิดโดยการใช้ฮอร์โมนเปรียบเทียบกับความเสี่ยงในการเกิดการตั้งครรภ์

3. ผลข้างเคียง (adverse effects)

การอธิบายถึงผลข้างเคียงจากการคุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมน เช่น เลือดออกกะปริบกะปรอย (Breakthrough bleeding), ประจำเดือนขาดจากการทานยาคุมกำเนิด, อารมณ์หงุดหงิดง่ายจากการใช้ยาคุมกำเนิด (DMPA: Depot Medroxyprogesterone acetate) หรือแผ่นแปะคุมกำเนิด ก่อนการเริ่มต้นคุมกำเนิด การให้คำแนะนำเหล่านี้มีความจำเป็นอย่างมาก ผื่นแดงคันหลังจากการใช้การคุมกำเนิดแบบแผ่นแปะอาจสร้างความกังวลใจให้กับผู้ใช้

จากการศึกษาในกลุ่มวัยรุ่นพบว่าประมาณ 35%ของผู้ใช้ประสบปัญหาการลอกหลุดของแผ่นแปะคุมกำเนิด และเมื่อเปรียบเทียบกับวัยผู้ใหญ่ที่พบว่ามีปัญหานี้ <5% และในวัยผู้ใหญ่ไม่พบปัญหาการหลุดลอกหากแปะไว้ที่บริเวณแขน ทั้งนี้น่าจะมีสาเหตุมาจากการที่วัยรุ่นน่าจะดูแลแผ่นแปะไม่ดีพอและ การเคลื่อนไหวร่างกายที่มากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับวัยผู้ใหญ่

4. ประโยชน์ (benefits)

การพูดถึงประโยชน์นอกเหนือจากการคุมกำเนิดของ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดกิน, ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA)และ แผ่นแปะคุมกำเนิด(Transdermal patch) ก็มีส่วนสําคัญในการตัดสินใจเช่นเดียวกัน

ยาเม็ดคุมกำเนิดและแผ่นแปะคุมกำเนิดมีส่วนช่วยเพิ่มความหนาแน่นของมวลกระดูก และช่วยป้องกันมะเร็งรังไข่, มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก, ท่อนำไข่อักเสบ, ภาวะท้องนอกมดลูก, โรคของเต้านมที่ไม่ใช่มะเร็ง, ปวดท้องประจำเดือน และป้องกันภาวะขาดธาตุเหล็ก

ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA) มีประโยชน์เช่นเดียวกันกับยาเม็ดคุมกำเนิด ยกเว้นประโยชน์ด้านการช่วยเพิ่มความหนาแน่นของมวลกระดูก

5. การให้ข้อมูลและเซ็นต์ยินยอม (Informed consent)

ไม่จำเป็นต้องเซ็นต์ยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรก่อนที่จะเริ่มคุมกำเนิดด้วยฮอร์โมนในวัยรุ่น แต่ต้องบันทึกไว้ว่าได้อธิบายถึงข้อดีข้อเสียของการคุมกำเนิด

วิธีการคุมกำเนิด

ในวัยรุ่นที่เริ่มต้นคุมกำเนิด ควรให้เอกสารที่เข้าใจง่าย ประกอบด้วย ชื่อของคลินิก, รายชื่อติดต่อ, เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ ในกรณีที่วัยรุ่นพบปัญหาเกี่ยวกับการคุมกำเนิด วัยรุ่นไม่ควรเชื่อถือข้อมูลเกี่ยวกับความรู้ด้านการคุมกำเนิดที่ได้จากเพื่อนหรือบุคคลในครอบครัว

1. ยาเม็ดคุมกำเนิด (Oral contraceptives)

ปัญหาที่พบได้บ่อยจากการทานยาเม็ดคุมกำเนิดเช่น ทานยาไม่สม่ำเสมอ, ลืมทานยา, เริ่มแผงถัดไปล่าช้า และไม่ใช้วิธีการคุมกำเนิดวิธีอื่นในกรณีที่การคุมกำเนิดโดยการทานยาล้มเหลว จากการศึกษาพบว่า วัยรุ่นจำนวน 33% จะลืมทานยาภายในช่วงเวลา 3 เดือน วัยรุ่นควรได้รับคำแนะนําในการทานยาคุมกำเนิดทั้งทางการพูดคุยและการเขียนคำแนะนำ การสาธิตด้วยแผงยาจริงหรือแผงยาตัวอย่างจะช่วยให้มีความเข้าใจในการทานยาเพิ่มมากขึ้น

สิ่งที่วัยรุ่นควรท่องจำให้ขึ้นใจ ได้แก่ 1.จะเริ่มทานยาเมื่อใด 2.ทานยาทุกวัน เวลาเดิม และช่วยให้จำได้ง่ายขึ้นหากทานยาพร้อมๆกับกิจวัตรที่ต้องทำทุกๆวันเช่นการแปรงฟัน 3.ติดต่อคลินิกหากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการคุมกำเนิด วัยรุ่นควรได้รับเอกสาร ที่มีข้อมูลสําคัญประกอบด้วย ชื่อคลินิก, รายชื่อและหมายเลขโทรศัพท์ติดต่อ, วิธีการปฏิบัติตัวหากลืมทานยา

ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถเริ่มยาได้ทุกเวลา ในวัยรุ่นมักจะให้เริ่มยาเม็ดแรก ในวันแรกที่ประจำเดือนครั้งถัดไปเริ่มมา หรือเริ่มยาในวันอาทิตย์ หลังจากที่เริ่มมีประจำเดือน (Sunday start method) เนื่องจากต้องการให้แน่ใจจริงๆว่าไม่ได้มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น

2. การทานยาเม็ดคุมกำเนิดต่อเนื่อง (Extended-cycle or continuous pill use)

จุดประสงค์ของการคุมกำเนิดชนิดนี้เกิดจากความต้องการที่จะเลื่อนช่วงการมีประจำเดือนออกไป ในกลุ่มนักกีฬาที่อยู่ในช่วงการแข่งขัน, วัยรุ่นที่ต้องเข้าแคมป์ฤดูร้อน หรือในกลุ่มที่ไม่สะดวกในการที่จะต้องมีประจำเดือนทุกเดือน วิธีนี้จะทานยาต่อเนื่อง 84 วัน และมีเว้นช่วง 1 สัปดาห์ที่ไม่ต้องทานยาเพื่อให้ประจำเดือนมา ช่วยเพิ่มการทานยาที่ต่อเนื่อง

ปัจจุบันยาคุมกำเนิดชนิดที่ทำให้ประจำเดือนมาปีละครั้ง ได้รับการรับรองแล้วจาก องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FDA) ประกอบด้วย Levonorgestrel 90 mcg. และ Ethinyl estradiol 20 mcg. จากการศึกษาการใช้ยาคุมกำเนิดแบบรายปีดังกล่าวในกลุ่มผู้ใหญ่ พบว่าหนึ่งในสอง ถึงสองในสาม มีอัตราการลดลงของการเกิดเลือดออกกะปริบกะปรอย (Breakthrough Spotting or Bleeding) ในช่วง 2 เดือนหลัง เมื่อเปรียบเทียบกับช่วงเดือนแรก

การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ทำให้เกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยได้ในช่วงเดือนแรก ทำให้การใช้ยาอย่างต่อเนื่องลดลง แต่การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ช่วยให้อาการปวดศีรษะและการปวดประจำเดือนดีขึ้น

3. ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA)

เริ่มฉีดครั้งแรกในช่วงที่มีประจำเดือนเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้ตั้งครรภ์ และนัดวันฉีดครั้งต่อไปเพื่อความต่อเนื่องของการคุมกำเนิด แพทย์ควรอธิบายให้ทราบว่าควรปฏิบัติอย่างไรเมื่อฉีดยาคุมกำเนิดเกินกำหนด ยาฉีดคุมกำเนิดมีผลต่อการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักได้เมื่อเทียบกับวัยรุ่นทั้งไป แต่ก็มีปัจจัยอื่นๆอีกหลายปัจจัยที่มีผลต่อน้ำหนักของวัยรุ่นจึงจำเป็นต้องอธิบายให้วัยรุ่นเข้าใจ

4. แผ่นแปะคุมกำเนิด (Transdermal patch)

การที่ต้องเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิดทุกสัปดาห์ และการลอกหลุดของแผ่นแปะคุมกำเนิด ทำให้ความต่อเนื่องของการคุมกำเนิดด้วยวิธีนี้ลดลง

5. การใส่ห่วงในช่องคลอด (Vaginal ring)

การใส่ห่วงในช่องคลอดจำเป็นที่จะต้องเปลี่ยนทุก 3 สัปดาห์ และเพื่อประสิทธิภาพสูงสุดในการคุมกำเนิดไม่ควรเอาห่วงออกจากช่องคลอดมากกว่า 3 ชั่วโมงในช่วง 3 สัปดาห์ ดังนั้นวัยรุ่นที่รู้สึกว่าการใส่ห่วงในช่องคลอดไม่สะอาดและต้องการล้างทำความสะอาดบ่อยๆ จะลดประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดและทำให้เกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอดได้

6. ถุงยางอนามัย (Condoms)

การใช้ถุงยางอนามัยมีข้อดี คือ สามารถป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ได้ แต่มีโอกาสการตั้งครรภ์สูงจากการใช้ไม่ต่อเนื่องในวัยรุ่นที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยวิธีนี้ควรจะได้รับถุงยางอนามัยกลับไปด้วยเพื่อเป็นการสนับสนุนให้ใช้วิธีนี้อย่างต่อเนื่อง

7. ยาฝังคุมกำเนิด (Etonogestrel implant)

เป็นการคุมกำเนิดระยะยาวอย่างต่อเนื่อง ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดอยู่ที่ 24 ชั่วโมงหลังจากฝังยาคุมกำเนิด และสามารถตั้งครรภ์ได้ในระยะเวลาไม่นานหลังจากเอายาฝังคุมกำเนิดออก

ยาฝังคุมกำเนิดทำให้เกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยใน 3 เดือนแรก หลังจากนั้นทำให้ไม่มีประจำเดือน การที่มีเลือดออกกะปริบกะปรอยทำให้ความต่อเนื่องในการคุมกำเนิดด้วยวิธีนี้ลดลง การที่มีเลือดออกกะปริบกะปรอยสามารถรักษาได้ด้วยการใช้ NSAIDs ร่วมกับการทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเป็นช่วงสั้นๆ

การคุมกำเนิดด้วยวีนี้มีข้อดีในเรื่องของการป้องกันภาวะซีด(การไม่มีประจำเดือน), ช่วยลดอาการปวดท้องประจำเดือน แต่ผลต่อมวลกระดูกไม่แตกต่างกันเมื่อเทียบกับการใส่ห่วงคุมกำเนิดหลังจากใช้ไปเป็นระยะเวลา 2 ปี

ยาฝังคุมกำเนิดไม่มีผลต่อการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักหรือมีผลพียงเล็กน้อย (แตกต่างจากการใช้ยาฉีดคุมกำเนิด)

8. การใส่ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine device) : ชนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน และชนิดที่มีทองแดง

การใส่ห่วงคุมกำเนิดสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในวัยรุ่นหรือผู้หญิงที่ยังไม่เคยคลอดลูกทางช่องคลอด

การใส่ห่วงคุมกำเนิดเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานในช่วง 20 วันแรกหลังจากใส่ห่วง หลังจากนั้นความเสี่ยงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานจะเท่ากับคนที่ไม่ได้ใส่ห่วงคุมกำเนิด การติดเชื้อในช่วงแรกนี้สัมพันธ์กับการปนเปื้อนแบคทีเรียในขณะใส่ ไม่ได้เกิดจากตัวห่วงคุมกำเนิดเอง นอกจากนี้ห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมน โปรเจสเตอโรนยังช่วยลดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน เนื่องจากฮอร์โมนมีผลทำให้มูกบริเวณปากมดลูกหนาตัวและเยื่อบุโพรงมดลูกบางตัว

การใส่ห่วงคุมกำเนิดไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการมีบุตรยากหลังจากที่หยุดคุมกำเนิด แต่การที่ตรวจพบภูมิคุ้มกันต่อเชื้อคลามีเดีย (Chlamydial antibodies) มีความสัมพันธ์ต่อการมีบุตรยาก

ขณะที่ใส่ห่วงคุมกำเนิด วัยรุ่นควรได้รับการตรวจหาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ได้แก่ เชื้อหนองใน, เชื้อคลามีเดีย ถ้าพบการติดเชื้อก็สามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดได้และให้การรักษาเรื่องการติดเชื้อไปพร้อมกัน หรือถ้าพบการติดเชื้อหลังจากใส่ห่วงคุมกำเนิดก็สามารถให้การรักษาได้โดยที่ไม่ต้องเอาห่วงคุมกำเนิดออก แต่ไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

การหลุดของห่วงคุมกำเนิด พบได้ 3-5% ในผู้ใช้ห่วงคุมกำเนิดทั้งหมด และพบ 5-22% ในวัยรุ่น

การใส่ห่วงคุมกำเนิดทำให้เกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยได้ในช่วงเดือนแรกหลังจากใส่ ห่วงคุมกำเนิดที่มีทองแดงอยู่จะทำให้ประจำเดือนมามาก ส่วนห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนทำให้ประจำเดือนมาน้อยลงหรือไม่มีประจำเดือนได้ และสามารถเกิดเลือดออกกะปริบกะปรอย

การใส่ห่วงคุมกำเนิดไม่แนะนำในผู้หญิงที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน, ปากมดลูกอักเสบเป็นหนองอยู่หรือเคยเป็นในระยะเวลา 3 เดือน หรือมีคู่นอนหลายคน วิธีนี้สามารถใช้ได้ในผู้หญิงที่มีประวัติติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานในอดีตที่ในปัจจุบันไม่ได้มีการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์แล้ว

การใช้วิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว (LARC: Long-acting reversible contraception)

การคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว (การใส่ห่วงอนามัยที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนหรือทองแดง และยาฝังคุมกำเนิด) จึงเป็นวิธีแรกในการใช้คุมกำเนิด (first-line method)

องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FDA) ปี 2006 ให้การยอมรับการคุมกำเนิดในวัยรุ่นด้วยยาฝังคุมกำเนิด (etonogestrel single-rod contraceptive implant) เนื่องจากมีอัตราการใช้ต่อเนื่องใน 12 เดือนสูงในวัยรุ่นมากกว่าวิธีอื่น และมีโอกาสตั้งครรภ์ต่ำ ทางด้านวิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะสั้น (short-acting contraceptive methods) ได้แก่ ถุงยางอนามัย, ยาเม็ดคุมกำเนิด, แผ่นแปะคุมกำเนิด, การใส่ห่วงในช่องคลอด และยาฉีดคุมกำเนิด เป็นทางเลือกในการคุมกำเนิดในวัยรุ่น วิธีเหล่านี้มีอัตราการใช้ต่อเนื่องใน 12 เดือนต่ำ และมีโอกาสตั้งครรภ์สูงกว่าเมื่อเทียบกับการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว โดยพบว่าอัตราการตั้งครรภ์สูงกว่าการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว 22 เท่า

อัตราการใช้การคุมกำเนิดอย่างต่อเนื่องใน 12 เดือน

• ยาฝังคุมกำเนิด 82%
• การใส่ห่วงอนามัยที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน 81%
• การใส่ห่วงอนามัยที่มีทองแดง 76%
• ยาฉีดคุมกำเนิด 47%
• ยาเม็ดคุมกำเนิด 47%
• แผ่นแปะคุมกำเนิด 41%
• การใส่ห่วงในช่องคลอด 31%

การคุมกำเนิดในกลุ่มเฉพาะ

วัยรุ่นที่มีความพิการทางสมอง

วัยรุ่นที่มีความพิการทางสมองและต้องการคุมกำเนิด การคุมกำเนิดด้วยวิธียาฉีดคุมกำเนิด, แผ่นแปะคุมกำเนิด หรือทานยาเม็ดคุมกำเนิดแบบต่อเนื่องและให้มีประจำเดือนมาทุก 3 เดือน เป็นวิธีที่สามารถใช้ได้อย่างต่อเนื่อง และดูแลเรื่องความสะอาดในขณะที่มีประจำเดือนได้ดีขึ้น

วัยรุ่นที่มีโรคเรื้อรัง

วัยรุ่นที่มีโรคลิ้นหัวใจผิดปกติที่ต้องทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดไม่แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน ในวัยรุ่นเหล่านี้สามารถคุมกำเนิดด้วยการใช้ยาฉีดคุมกำเนิด แต่ต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการคั่งของสารน้ำในร่างกาย ซึ่งเป็นผลข้างเคียงของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน

วัยรุ่นที่เป็นโรค Antiphospholipid antibody abnormalities, ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้, โรคลมชัก หรือโรคเกี่ยวกับหลอดเลือดสามารถคุมกำเนิดด้วยการใช้ยาฉีดคุมกำเนิด แต่ไม่ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน เนื่องจากยาหลายชนิดมีผลต่อประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดของฮอร์โมนเอสโตรเจน เช่น anticonvulsants, rifampicin, griseofuvin เป็นต้น

ในวัยรุ่นที่มีโรคเรื้อรังเหล่านี้ มีความจำเป็นที่จะต้องอธิบายถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากฮอร์โมนเอสโตรเจนเพิ่มขึ้น และเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาที่ทานได้ อธิบายถึงผลเสียของการตั้งครรภ์เมื่อมีโรคทางอายุรกรรม หรือยาที่รักษาโรคทางอายุรกรรมที่มีผลต่อความพิการของทารกซึ่งมีมากกว่าการความเสี่ยงจากการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด รวมทั้งอธิบายวิธีการควบกำเนิดฉุกเฉินให้วัยรุ่นทราบ

การคุมกำเนิดในแม่วัยรุ่น แบ่งเป็น 2 กลุ่ม

1. การคุมกำเนิดหลังคลอด ในแม่วัยรุ่นที่มีความเสี่ยงสูงในการตั้งครรภ์ซ้ำภายใน 2 ปี แนะนำให้ใส่ห่วงคุมกำเนิดหรือฝังยาคุมกำเนิดทันทีหลังคลอดเพื่อให้แน่ใจว่าได้รับการคุมกำเนิด ในรายที่ใส่ห่วงคุมกำเนิดทันทีหลังคลอดพบว่ามีโอกาสห่วงคุมกำเนิดหลุดสูงกว่าคนที่ใส่ห่วงคุมกำเนิดตอนมาตรวจหลังคลอด
2. การคุมกำเนิดหลังแท้ง การใส่ห่วงคุมกำเนิดหรือการใช้ยาฝังคุมกำเนิดทันทีหลังแท้ง ช่วยลดการเกิดการแท้งซ้ำได้ ยาฝังคุมกำเนิดเป็นวิธีที่มีความปลอดภัยในการใช้คุมกำเนิดหลังจากแท้งทุกชนิด ทั้งการแท้งใน first trimester/second trimester หรือการแท้งติดเชื้อ การใส่ห่วงคุมกำเนิดเป็นวิธีที่มีความปลอดภัยในการใช้คุมกำเนิดหลังจากแท้งใน first trimester และ second trimester

การคุมกำเนิดในประเทศยากจน

จากข้อมูลของ UNICEF ปี 2006-2010 ในประเทศยากจน 81% ของหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์กับแพทย์อย่างน้อย 1 ครั้ง, 67% ของหญิงตั้งครรภ์ได้รับการทำคลอดโดยผู้เชี่ยวชาญทางการทำคลอด และมีส่วนน้อยที่มาตรวจติดตามหลังคลอด ส่งผลให้จำนวนผู้หญิงที่ได้รับการบริการเรื่องการคุมกำเนิดหลังคลอดบุตรน้อย จึงได้มีการให้บริการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาวตั้งแต่ขณะมาฝากครรภ์

การคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาวมี 2 วิธีดังที่กล่าวข้างต้น คือ การใส่ห่วงอนามัยและการฝั่งยาคุมกำเนิด แต่การใส่ห่วงอนามัยถือเป็นข้อห้ามสำหรับหญิงตั้งครรภ์ ดังนั้นในประเทศยากจนจึงแนะนำการคุมกำเนิดโดยการฝั่งยาคุมกำเนิด(levonorgestrel implant)ตั้งแต่ขณะมาฝากครรภ์ในช่วงอายุครรภ์ที่ทารกสร้างอวัยวะต่างๆเสร็จแล้ว ยาฝั่งคุมกำเนิดจะปล่อยฮอร์โมนเข้าสู่กระแสเลือด 435 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร ซึ่งมีขนาดน้อยกว่าในยาคุมกำเนิดและพบว่าปลอดภัยต่อหญิงตั้งครรภ์และทารก ยาฝังคุมกำเนิดไม่ทำให้เกิดความพิการต่อทารกในครรภ์ แต่ผลต่อทารกในระยะยาวยังไม่ทราบแน่นอน ในประเทศยากจนเมื่อเปรียบเทียบประโยชน์จากการฝั่งยาคุมกำเนิดแก่ผู้หญิงตั้งครรภ์ในช่วงมาฝากครรภ์ถือว่ามีประโยชน์มากกว่าผลเสียจากการที่ตั้งครรภ์ถี่

เอกสารอ้างอิง

1. Mariam R Chacko, MD Contraception: Overview of issues specific to adolescents. In: UpToDate, Amy B Middleman, MD, MPH, MS (Ed), UpTaDate, Mary M Torchia, MD, Sep 2013.
2. Committee opinion no. 539: adolescents and long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstetrics and gynecology. 2012;120(4):983-8. Epub 2012/09/22.
3. Pittrof R, Filippi V, Some DA, Compaore G, Meda N. Antenatal contraception – simple, feasible, but is it safe and ethical in resource-poor environments? Contraception. 2013;88(3):337-40. Epub 2012/12/25.
4. Beerthuizen R, van Beek A, Massai R, Makarainen L, Hout J, Bennink HC. Bone mineral density during long-term use of the progestagen contraceptive implant Implanon compared to a non-hormonal method of contraception. Human reproduction (Oxford, England). 2000;15(1):118-22. Epub 1999/12/28.
5. Chen BA, Reeves MF, Hayes JL, Hohmann HL, Perriera LK, Creinin MD. Postplacental or delayed insertion of the levonorgestrel intrauterine device after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2010;116(5):1079-87. Epub 2010/10/23.
6. Davtyan C. Evidence-based case review. Contraception for adolescents. The Western journal of medicine. 2000;172(3):166-71. Epub 2000/03/29.
7. Goodman S, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A. Impact of immediate postabortal insertion of intrauterine contraception on repeat abortion. Contraception. 2008;78(2):143-8. Epub 2008/08/02.
8. Alan Guttmacher Institute. Facts on American Teens’ Sexual and Reproductive Health. Alan Guttmacher Institute, New York 2011.
9. Hatcher RA, Trussel J, Nelson AL, et al. Contraceptive Technology, 20th ed, Ardent Media, Inc, New York 2012.
10. Espey E, Ogburn T. Long-acting reversible contraceptives: intrauterine devices and the contraceptive implant. Obstetrics and gynecology. 2011;117(3):705-19. Epub 2011/02/24.
11. Mohllajee AP, Curtis KM, Peterson HB. Does insertion and use of an intrauterine device increase the risk of pelvic inflammatory disease among women with sexually transmitted infection? A systematic review. Contraception. 2006;73(2):145-53. Epub 2006/01/18.
12. Braverman PK, Breech L. American Academy of Pediatrics. Clinical report–gynecologic examination for adolescents in the pediatric office setting. Pediatrics. 2010;126(3):583-90. Epub 2010/09/02.
13. Bonny AE, Ziegler J, Harvey R, Debanne SM, Secic M, Cromer BA. Weight gain in obese and nonobese adolescent girls initiating depot medroxyprogesterone, oral contraceptive pills, or no hormonal contraceptive method. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2006;160(1):40-5. Epub 2006/01/04.
14. Donovan P. Delaying pelvic exams to encourage contraceptive use. Family planning perspectives. 1992;24(3):136, 44. Epub 1992/05/01.
15. Cromer BA, Scholes D, Berenson A, et al. Depot medroxyprogesterone acetate and bone mineral density in adolescents–the Black Box Warning: a Position Paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 2006; 39:296.
16. Rinehart W. WHO updates medical eligibility criteria for contraceptices. Info Reports. Johns Hopkins University population information program. Baltimore, MD, April 2004.
17. Committee on Adolescent Health Care Long-Acting Reversible Contraception Working Group, The American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 539: adolescents and long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol 2012; 120:983.
18. Rosenstock JR, Peipert JF, Madden T, et al. Continuation of reversible contraception in teenagers and young women. Obstet Gynecol 2012; 120:1298.
19. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception. 1994;49(1):56-72. Epub 1994/01/01.
20. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception. 1994;49(1):56-72. Epub 1994/01/01.
21. U S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 2010;59(RR-4):1-86. Epub 2010/06/19.
22. Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. The Cochrane database of systematic reviews. 2000(2):CD001327. Epub 2000/05/05.
23. Dilbaz B, Ozdegirmenci O, Caliskan E, Dilbaz S, Haberal A. Effect of etonogestrel implant on serum lipids, liver function tests and hemoglobin levels. Contraception. 2010;81(6):510-4. Epub 2010/05/18.