ศิรินาถ ศิริเลิศ

ความผิดปกติทางจิตเวชในหญิงตั้งครรภ์ (Psychiatric Disorders in pregnancy)

พญ. ณัฐนิภา ภารพบ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ. ศิรินาถ ศิริเลิศ
อ.พญ.ณันน์ทพร การเวกปัญญาวงศ์ (ภาควิชาจิตเวชศาสตร์)

---

การตั้งครรภ์และระยะหลังคลอดเป็นเหตุการณ์ที่น่าประทับใจและน่ายินดีกับหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว แต่ขณะเดียวกันก็เป็นภาวะที่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงมากมายทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ซึ่งอาจทำให้เกิดความเครียดในหญิงตั้งครรภ์จนกระตุ้นในเกิดความเจ็บป่วยทางจิตใจได้ในที่สุด โดยทำให้เกิดได้ทั้งการกลับเป็นซ้ำของโรคเดิมและการดำเนินโรคใหม่ จากการศึกษาพบว่าความผิดปกติทางจิตเวชระหว่างตั้งครรภ์สัมพันธ์กับการดูแลก่อนคลอดที่ไม่เพียงพอ การใช้สารเสพติด ผลลัพธ์ของการคลอดและทารกที่ไม่ดี ส่งผลให้อัตราการเกิดความผิดปกติทางจิตหลังคลอดได้ (1)

การเปลี่ยนแปลงสภาวะจิตใจจากการตั้งครรภ์ (Psychological adjustment to pregnancy)

ปัจจัยทางชีวเคมีและความเครียดมีผลต่อสุขภาพจิตของหญิงตั้งครรภ์ทั้งช่วงระหว่างการตั้งครรภ์และหลังคลอด เพิ่มโอกาสการเกิดความผิดปกติทางอารมณ์ (mood disorders) ได้ พบว่าความผิดปกติทางอารมณ์ที่เกิดขึ้นในช่วงตั้งครรภ์สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนเพศและสารสื่อประสาท การเปลี่ยนแปลงของ hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA axis) การเปลี่ยนแปลงการทำงานของต่อมไทรอยด์ และการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกัน (2)

พบว่าระดับความเครียดที่เกิดในช่วงตั้งครรภ์จะสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในสตรีที่ตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง เช่น ทารกมีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติ สตรีที่เจ็บครรภ์คลอดหรือคลอดก่อนกำหนด และการตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ร่วมด้วย

การตอบสนองต่อความเครียดระหว่างตั้งครรภ์สามารถแสดงออกได้ในหลายรูปแบบ เช่น ความวิตกกังวล ความผิดปกติด้านการนอน ความบกพร่องในการทำงาน (3)

ในช่วงหลังคลอด สตรีตั้งครรภ์มักจะมีความเครียดสูงขึ้น ส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติทางจิตและอารมณ์ได้สูงขึ้น มีการศึกษาพบว่ากว่าร้อยละ15 ของสตรีหลังคลอดเกิดภาวะซึมเศร้าได้ในช่วงระยะเวลา 6 เดือนหลังคลอด และบางส่วนเกิดอาการในกลุ่มจิตเภท (Psychotic illness) และโรคอารมณ์สองขั้ว (Bipolar disorder) พบว่าในการตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ครรภ์เป็นพิษ ทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด และความคาดหวังของครอบครัว เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดได้ (4, 5)

ภาวะอารมณ์เศร้าหลังคลอด (Maternity Blues or Postpartum Blues)

ช่วงหลังคลอดเป็นช่วงที่สตรีจะมีความอ่อนไหวทางอารมณ์ค่อนข้างมาก กว่าครึ่งของสตรีหลังคลอดจะมีภาวะอารมณ์เศร้าหลังคลอด ซึ่งเกิดขึ้นภายในหนึ่งสัปดาห์หลังคลอด พบว่ามักมีอาการมากที่สุดในวันที่ 4-5 หลังคลอด และกลับเป็นปกติในวันที่ 10 หลังคลอด (6)

สตรีหลังคลอดที่มีภาวะอารมณ์เศร้าหลังคลอดมักมีอารมณ์ที่อ่อนไหว ไม่คงที่ ทำให้มีอาการผิดปกติได้แก่ นอนไม่หลับ เบื่อหน่าย เหนื่อยล้า ซึมเศร้า วิตกกังวล ขาดสมาธิ หงุดหงิด

ภาวะนี้เป็นภาวะที่เกิดขึ้นเพียงชั่วคราว การดูแลรักษาหลักจึงเป็นเพียงการให้กำลังใจ ให้คำแนะนำ กับหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว แต่ควรมีการติดตามอาการต่อ เพื่อป้องกันการเกิดโรคซึมเศร้าหรือความผิดปกติทางจิตอื่น

การประเมินและคัดกรองภาวะซึมเศร้าระหว่างตั้งครรภ์ (Perinatal evaluation and screening)

ตามคำแนะนำของสมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา(The American College of Obstetricians and Gynecologists : ACOG) ในปีค.ศ.2016 และคณะทำงานพิเศษเพื่อการป้องกันโรคในประเทศสหรัฐอเมริกา(the United States Preventive Services Task Force : USPSTF) แนะนำให้คัดกรองภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลในช่วงตั้งครรภ์อย่างน้อยหนึ่งครั้ง (7)

ตัวอย่างเครื่องมือที่ใช้ประเมินและคัดกรองภาวะซึมเศร้าระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่

1. Patient health questionnaire 9 (PHQ-9)

(ที่มา: https://www.icsi.org/guideline/depression/appendix-a-patient-health-questionnaire-phq-9/)

การแปลผล: ประเมินจากคะแนนรวม

• 0-4: ไม่มีภาวะซึมเศร้า
• 5-9: มีภาวะซึมเศร้าเล็กน้อย
• 10-14: มีภาวะซึมเศร้าปานกลาง
• 15-19: มีภาวะซึมเศร้ามาก
• 20-27: มีภาวะซึมเศร้ารุนแรง

การให้คะแนน:

• ไม่มีอาการเลย = 0
• มีอาการเป็นบางวัน (1-7 วัน) = 1
• มีอาการบ่อย (มากกว่า 7วัน) = 2
• มีอาการทุกวัน = 3

ในปัจจุบันประเทศไทยได้นำ Patient health questionnaire 9 (PHQ-9) มาใช้ในการคัดกรองภาวะ

ซึมเศร้า และได้ปรับใช้เป็น PHQ-9 Thai โดยมีการศึกษา (8) พบว่ามีประสิทธิภาพและความน่าเชื่อถือเพียงพอสำหรับใช้ในการคัดกรองภาวะซึมเศร้า ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้

ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ ท่านมีอาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน	ไม่มีเลย	เป็นบางวัน 1-7 วัน	เป็นบ่อย > 7 วัน	เป็นทุกวัน
เบื่อ ไม่สนใจอยากทำอะไร	0	1	2	3
ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้	0	1	2	3
หลับยากหรือหลับๆตื่นๆหรือหลับมากไป	0	1	2	3
เหนื่อยง่ายหรือไม่ค่อยมีแรง	0	1	2	3
เบื่ออาหารหรือกินมากเกินไป	0	1	2	3
รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลวหรือเป็นคนทำให้ตัวเองหรือครอบครัวผิดหวัง	0	1	2	3
สมาธิไม่ดีเวลาทำอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรืองานที่ต้องใช้ความตั้งใจ	0	1	2	3
พูดช้า ทำอะไรช้าลงจนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือกระสับกระส่าย ไม่สามารถอยู่นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น	0	1	2	3
คิดทำร้ายตนเองหรือคิดว่าถ้าตายๆไปเสียคงจะดี	0	1	2	3

การแปลผล: สงสัยภาวะซึมเศร้าหากมีคะแนนรวมตั้งแต่ 9 คะแนนขึ้นไป

Edinburgh postnatal depression scale (EPDS)

(ที่มา : https://www.sadag.org/images/brochures/edinburghscale.pdf)

การให้คะแนน:

• คำถามที่ 1, 2 และ 4 : คะแนน 0, 1, 2, 3 โดยเรียงจากคำตอบแรกไปยังคำตอบสุดท้าย
• คำถามที่ 3, และ 5-10 : คะแนน 3, 2, 1, 0 โดยเรียงจากคำตอบแรกไปยังคำตอบสุดท้าย

การแปลผล: สงสัยภาวะซึมเศร้าหากมีคะแนนรวมตั้งแต่ 10 คะแนนขึ้นไป

1. Center for epidemiological studies depression scale (CES-D)
   

(ที่มา: https://medworksmedia.com/product/center-for-epidemiologic-studies-depression-scale-ces-d-nimh/)

การแปลผล: สงสัยภาวะซึมเศร้าหากมีคะแนนรวมตั้งแต่ 16 คะแนนขึ้นไป

แนะนำให้ใช้ประเมินใช้เครื่องมือเหล่านี้ประเมินภาวะซึมเศร้าในหญิงตั้งครรภ์ โดยสามารถใช้ได้ทั้งในช่วงตั้งครรภ์และหลังคลอด เนื่องจากการประเมินจากอาการและความเสี่ยงอาจไม่เพียงพอ นอกจากนี้ในช่วงหลังคลอด อาจใช้การประเมินด้วยวิธีอื่นร่วม ได้แก่ การเยี่ยมบ้านหลังคลอด การโทรศัพท์พูดคุยให้กำลังใจ การทำจิตบำบัด(psychotherapy)

โรคทางจิตเวช (Psychiatric disorders)

1. กลุ่มโรคจิตเภท (Schizophrenia spectrum disorders)โรคจิตเภทคือหนึ่งในโรคทางจิตเวชที่เกิดได้จากความผิดปกติของสมอง ทำให้เกิดความผิดปกติทางความคิด ความรู้สึก พฤติกรรม และอาจเกิดจากปัจจัยทางกรรมพันธุ์ได้เช่นกัน พบว่ายิ่งมีความใกล้ชิดทางสายเลือดกับผู้ป่วย โอกาสเกิดโรคจะสูงขึ้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเริ่มมีอาการป่วยในช่วงวัยรุ่นตอนปลายถึงวัยผู้ใหญ่ตอนต้น

เกณฑ์การวินิจฉัยตามเกณฑ์ DSM-5 (9)คือ

1. มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 2 อาการขึ้นไปนานอย่างน้อย 1 เดือน โดยต้องมีอาการในข้อ 1-3 อย่างน้อย 1 อาการ
2. หลงผิด (delusion)
3. ประสาทหลอน (hallucination)
4. พูดอย่างไม่มีระเบียบแบบแผน (disorganized speech)
5. มีพฤติกรรมที่ไม่เป็นแบบแผน การเคลื่อนไหวมากหรือน้อยเกินไป (disorganized behaviors)
6. อาการด้านลบ เช่น อารมณ์เฉยเมย ขาดความสนใจ (negative symptoms)
7. ระดับความสามารถในด้านต่างๆ เช่น การทำงาน สัมพันธภาพกับผู้อื่น ลดลงอย่างชัดเจน
8. อาการทั้งหมดรวมช่วง active phase ตามข้อ A และช่วง prodromal หรือ residual phase ต้องมีอาการต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือน

สำหรับโรคจิตเภทต่อการตั้งครรภ์นั้นพบว่าไม่ได้ส่งผลต่อมารดาขณะตั้งครรภ์ แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ ทารกน้ำหนักตัวน้อย และการคลอดก่อนกำหนดได้ (10)

ภาวะโรคจิตหลังคลอด (Postpartum psychosis) หมายถึงอาการของโรคจิต (psychotic symptoms) ได้แก่ ความคิดหลงผิด ประสาทหลอน พฤติกรรมแปลกไปจากปกติ อารมณ์เรียบเฉย เคลื่อนไหวช้าลง ที่เกิดในช่วงตั้งครรภ์หรือหลังคลอด โดยอาจเกิดจากโรคจิตเภท หรือโรคความผิดปกติทางอารมณ์เช่น โรคอารมณ์สองขั้ว หรือภาวะซึมเศร้าที่รุนแรงได้ โดยภาวะโรคจิตหลังคลอด (Postpartum psychosis) ที่เป็นผลจากโรคความผิดปกติทางอารมณ์มักแสดงอาการภายในระยะ 2 สัปดาห์หลังคลอด ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มีภาวะโรคจิตหลังคลอดจะมีอาการเป็นซ้ำได้ในครรภ์ถัดไป หรืออาจเกิดเป็นโรคอารมณ์สองขั้วต่อไปในอนาคตได้

การดูแลรักษา

ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคจิตเภทเดิม แนะนำให้ใช้ยารักษาต่อเนื่อง เนื่องจากโรคมีโอกาสเป็นซ้ำได้สูงสำหรับยารักษาโรคจิตมีทั้งยารักษาโรคจิตกลุ่มดั้งเดิม (conventional/typical antipsychotic drug) เช่นchlorpromazine, fluphenazine, haloperidol และยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่ (atypical antipsychotic drug) เช่น aripiprazole, clozapine, olanzapine, risperidone ซึ่งยาในกลุ่มแรกนั้นไม่มีผลต่อมารดาและทารกในครรภ์ แต่สำหรับในยากลุ่มที่สอง สมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา (The American College of Obstetricians and Gynecologists : ACOG) แนะนำให้ใช้อย่างระมัดระวังในช่วงตั้งครรภ์และให้นมบุตรเนื่องจากอาจมีผลต่อทารกได้

โรคซึมเศร้า (Major depressive disorder: MDD)

โรคซึมเศร้าเป็นโรคทางจิตเวชที่พบได้บ่อย มีสาเหตุได้จากหลายปัจจัย ทั้งปัจจัยทางพันธุกรรมและปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม ปัจจัยกระตุ้นเกิดได้จากเหตุการณ์ในชีวิตที่ทำให้เกิดความเครียด ความเศร้าโศกเสียใจ ความเจ็บป่วยทางกาย หรือการใช้สารเสพติด

ตัวอย่างอาการที่บ่งบอกว่าอาจมีภาวะซึมเศร้า ได้แก่ นอนไม่หลับ นอนหลับๆตื่นๆ อ่อนเพลีย เบื่อหน่าย เบื่ออาหาร หลงลืมง่าย ไม่มีสมาธิ เครียด หงุดหงิดง่าย โดยไม่มีช่วงฟุ้งพล่าน (mania episode)

เกณฑ์การวินิจฉัยตามเกณฑ์ DSM-5 (9) คือ มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 5 อาการร่วมกันนานอย่างน้อย 2 สัปดาห์ โดยมีอาการอย่างน้อย 1 ข้อของ (1) อารมณ์ซึมเศร้า หรือ (2) เบื่อหน่าย ไม่มีความสุข

1. มีอารมณ์ซึมเศร้าเกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน
2. ความสนใจหรือความสุขใจในกิจกรรมต่างๆ ทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมดลดลงอย่างมากเกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน
3. น้ำหนักลดลงโดยไม่ได้คุมอาหารหรือเพิ่มขึ้นอย่างผิดปกติ หรือมีการเบื่ออาหารหรือเจริญอาหารเกือบทุกวัน
4. นอนไม่หลับหรือหลับมากไปเกือบทุกวัน
5. กระวนกระวายหรือเคลื่อนไหวช้ากว่าปกติเกือบทุกวัน
6. อ่อนเพลียหรือไร้เรี่ยวแรงเกือบทุกวัน
7. รู้สึกตนเองไร้ค่าหรือรู้สึกผิดอย่างไม่เหมาะสม
8. สมาธิหรือความสามารถในการคิดอ่านลดลง หรือตัดสินใจไม่ได้เกือบทุกวัน
9. คิดถึงเรื่องการตายอยู่เรื่อยๆ หรือพยายามฆ่าตัวตายหรือมีแผนในการฆ่าตัวตายไว้แน่นอน

โดยอาการเหล่านี้ก่อให้เกิดความทุกข์อย่างมาก ทำให้กิจกรรมด้านสังคม การงาน และอาการไม่ได้

เป็นผลจากโรคทางกายและสารเสพติด

สำหรับการตั้งครรภ์ถือเป็นการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญอย่างหนึ่งในชีวิต ส่งผลให้เกิดความเครียด และกระตุ้นให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้ มีการศึกษาพบว่าสตรีที่มีภาวะซึมเศร้าหลังคลอดมักจะมีฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนก่อนคลอดในระดับสูงและลดลงอย่างมากหลังคลอด (11)

ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression) พบได้ร้อยละ10-20 ของสตรีตั้งครรภ์ แต่เป็นภาวะที่มักไม่ได้รับการวินิจฉัยและไม่ได้รับการรักษา ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ สตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุน้อย มีภาวะซึมเศร้าก่อนคลอด ไม่ได้แต่งงาน สูบบุหรี่ มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงระหว่างการตั้งครรภ์ ทารกต้องได้รับการดูแลที่หน่วยทารกแรกเกิดวิกฤต และมีความเครียดในช่วงตั้งครรภ์ (12) อาจส่งผลกระทบต่อความผูกพันทางอารมณ์ที่ไม่มั่นคงระหว่างมารดาและทารก ทำให้เด็กมีปัญหาทางด้านพฤติกรรมได้เมื่อโตขึ้น ภาวะนี้หากไม่ได้รับการรักษา ร้อยละ 25 จะเกิดโรคซึมเศร้าได้ภายในระยะเวลา 1 ปี

การดูแลรักษา แบ่งตามความรุนแรงของโรค

1. ซึมเศร้าเล็กน้อย ใช้การรักษาด้วยจิตบำบัด (psychological treatment)

2. ซึมเศร้าปานกลางถึงรุนแรง ใช้การรักษาด้วยจิตบำบัด (psychological treatment) ร่วมกับการรักษาด้วยยา โดยยากลุ่มแรกที่เลือกใช้คือกลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) โดยในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยเป็นโรคซึมเศร้าและหยุดยาก่อนตั้งครรภ์ก็ให้ใช้ยากลุ่ม SSRI ทดแทนได้เช่นกัน สำหรับการรักษาด้วยไฟฟ้า (electroconvulsive therapy) ควรพิจารณาทำให้รายที่อาการเป็นรุนแรง ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาเท่านั้น

นอกจากการรักษาแล้ว ควรมีการเฝ้าระวังความคิดในการทำร้ายตัวเอง ทำร้ายทารก การเกิดอาการทางจิต และการประเมินตอบสนองต่อการรักษาด้วย

โรคอารมณ์สองขั้ว (bipolar I disorder)

ผู้ป่วยโรคนี้จะมีอารมณ์คึกครื้น ครื้นเครงมากกว่าปกติ (mania) ร่วมกับมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไป มีความคิดเร็ว พูดเร็ว มั่นใจเกินเหตุ กล้าแสดงออกเกินไป รู้สึกมีเรี่ยวแรงมากขึ้น โดยอาจมีหรือไม่มีอารมณ์ซึมเศร้ามาก่อนก็ได้ สาเหตุทางกายที่อาจทำให้เกิดอาการเหล่านี้ และจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรค เช่น การใช้สารเสพติด ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ และเนื้องอกทางระบบประสาท เป็นต้น

เกณฑ์การวินิจฉัย manic episode ตามเกณฑ์ DSM-5 (9) คือ

1. มีอารมณ์สนุกสนานรื่นเริงผิดปกติ หรือมีอารมณ์หงุดหงิดโกรธง่ายผิดปกติอย่างต่อเนื่อง เกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน อย่างน้อย 1 สัปดาห์
2. ช่วงที่มีอารมณ์สนุกสนานรื่นเริงผิดปกติต้องมีอาการอย่างน้อย 3 อาการของอาการต่อไปนี้ หรือ ช่วงที่มีอารมณ์หงุดหงิดโกรธง่ายผิดปกติต้องมีอาการอย่างน้อย 4 อาการของอาการต่อไปนี้ และอาการเป็นรุนแรงอย่างมีความสำคัญและแตกต่างจากพฤติกรรมปกติ
3. มีความมั่นใจในตัวเองมากขึ้นหรือคิดว่าตัวเองยิ่งใหญ่ (grandiosity)
4. ความต้องการนอนลดลง
5. พูดคุยมากกว่าปกติ หรือต้องการพูดอย่างไม่หยุด
6. ความคิดแล่นเร็ว (flight of idea)
7. ถูกดึงความสนใจได้ง่ายแม้สิ่งเร้าภายนอกจะไม่สำคัญ
8. มีกิจกรรมซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพิ่มขึ้นมาก (goal-directed activity) หรือกระสับกระส่ายมาก (psychomotor agitation)
9. ทำกิจกรรมที่มีโอกาสสูงที่จะก่อให้เกิดความยุ่งยากตามมามากเกินไป

โดยความผิดปกติที่เกิดขึ้นทำให้มีความบกพร่องต่องาน กิจกรรมทางสังคมหรือสัมพันธภาพกับผู้อื่น

และอาการเหล่านี้ไม่ได้เป็นผลโดยตรงจากความเจ็บป่วยทางร่างกาย ยา หรือสารเสพติด

หญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ที่เป็นโรคอารมณ์สองขั้วมักได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่บางรายอาจมีอาการครั้งแรกในช่วงหลังคลอดหรือระหว่างตั้งครรภ์ได้ การคัดกรองโรคอารมณ์สองขั้วในช่วงตั้งครรภ์นั้นทำได้ยาก เนื่องจากอาการแสดงครั้งแรกอาจเป็นช่วงครื้นเครง (mania episode) หรือช่วงซึมเศร้า (major depressive episode) ก็ได้ โดยสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติเป็นโรคอารมณ์สองขั้วมาก่อนจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคจิตหลังคลอดเพิ่มขึ้น

สำหรับผลของโรคต่อการตั้งครรภ์นั้นพบว่าสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด (13) และในสตรีที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ จะมีโอกาสเกิดการกำเริบของโรคได้ โดยอาจเกิดการกำเริบของโรคได้เร็วในช่วงหลังคลอด

การดูแลรักษา

รักษาด้วยยาในกลุ่มที่ใช้รักษาระดับอารมณ์ (mood stabilizers) ได้แก่ lithium, valproic acid และ carbamazepine ร่วมกับยาต้านอาการทางจิต (antipsychotic drug) แต่ในหญิงตั้งครรภ์ควรระมัดระวังในการใช้และดูแลรักษาร่วมกับจิตแพทย์เนื่องจากยาที่ใช้รักษาระดับอารมณ์บางตัวมีผลต่อทารกในครรภ์ได้ สำหรับในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีภาวะโรคจิตหลังคลอดในครรภ์ก่อนหน้า แนะนำให้ยา lithium ทันทีหลังคลอด เพื่อป้องกันการเกิดเป็นซ้ำ (14)

แนวทางการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยภาวะความผิดปกติด้านอารมณ์(15)

โรควิตกกังวล (anxiety disorder)

โรควิตกกังวลเป็นโรคที่พบได้บ่อยในประชากรทั่วไป อาการที่พบได้ ได้แก่ รู้สึกกลัวอย่างไม่มีเหตุผล เครียด กังวล ซึ่งอาจเกิดร่วมกับอาการทางกาย เช่น ตัวสั่น ใจสั่น หายใจไม่อิ่ม คลื่นไส้ เวียนศีรษะ นอนไม่หลับ

มีการศึกษาพบว่าอัตราการเกิดโรควิตกกังวลในหญิงตั้งครรภ์ไม่ต่างจากประชากรทั่วไป และพบว่าอาการความรุนแรงของโรคจะลดลงในช่วงตั้งครรภ์ สำหรับผลต่อการตั้งครรภ์นั้น มีทั้งการศึกษาที่พบว่าส่งผลให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด ทารกโตช้าในครรภ์ พัฒนาการทางร่างกายและระบบประสาทที่ไม่ดี (4) และการศึกษาที่พบว่าไม่มีผลต่อการตั้งครรภ์ ยกเว้นเพิ่มความเสี่ยงของภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (16)

การดูแลรักษา

รักษาได้ด้วยการทำจิตบำบัด (psychotherapy), การบำบัดด้วยความคิดและพฤติกรรม (cognitive behavioral therapy) และการรักษาด้วยยา

ยาที่มักใช้ในหญิงตั้งครรภ์คือยาในกลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) สำหรับยากลุ่ม benzodiazepine ที่ใช้บรรเทาอาการควรพิจารณาใช้เท่าที่จำเป็น แม้มีบางการศึกษาพบว่า benzodiazepine เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดปากแหว่งเพดานโหว่ แต่จากการศึกษา meta-analysis พบว่าไม่มีผลทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิด (17) เพียงแต่อาจเกิด withdrawal syndrome ในทารกหลังคลอดได้ในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอด โดยเฉพาะในรายที่มารดาได้รับยาช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์

โรคการกินผิดปกติ (eating disorders)

เป็นโรคที่ผู้ป่วยมีการรับรู้ ความรู้สึก ความคิดต่อรูปร่างของตนที่ผิดปกติ โดยจะพยายามลดน้ำหนักอย่างเข้มงวดด้วยวิธีต่างๆ เพื่อให้มีรูปร่างตามต้องการ แบ่งเป็นความผิดปกติ 2 ประเภท คือ

• 1. Anorexia nervosa คือ มีความกังวล หมกมุ่นเกี่ยวกับรูปร่างและน้ำหนักตัว พยายามจำกัดปริมาณพลังงานอาหารและลดน้ำหนักอย่างเข้มงวด โดยมีความเชื่ออย่างมากว่าตนเองอ้วนทั้งที่น้ำหนักต่ำกว่าที่ควรจะเป็นตามวัย
  2. Bulimia nervosa คือ มีความกังวล หมกมุ่นเกี่ยวกับรูปร่างและน้ำหนักตัว แต่กินอาหารปริมาณมากกว่าคนทั่วไป และจากนั้นจะพยายามกำจัดอาหารที่กินอย่างมากออกจากร่างกาย

พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคการกินผิดปกติ มีความเสี่ยงจะทำให้ทารกมีน้ำหนักตัวน้อย แผลผ่าคลอดหายช้า ให้นมบุตรลำบาก และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ในระยะแรกได้ โดยเฉพาะในรายที่เป็น Bulimia nervosa คือจะมีอัตราการแท้งที่สูงขึ้น (18)

การดูแลรักษา

ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติเป็นโรคการกินผิดปกติ ควรติดตามน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์อย่างใกล้ชิด และดูแลผู้ป่วยโดยทีมสหวิชาชีพซึ่งประกอบด้วย สูติแพทย์ จิตแพทย์ และนักโภชนาการ นอกจากนี้อาจใช้การรักษาด้วยจิตบำบัดคือ การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม (cognitive behavioral therapy) ร่วมด้วย

ช่วงหลังคลอดผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดมากขึ้น จึงต้องเฝ้าระวังการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดด้วย

ความผิดปกติทางบุคลิกภาพ (Personality disorders)

เป็นลักษณะรูปแบบพฤติกรรมแสดงออกของแต่ละบุคคลที่เบี่ยงเบนไปจากวัฒนธรรมทั่วไป โดยไม่มีการยืดหยุ่น ไม่สามารถปรับตัวได้ สาเหตุของความผิดปกติทางบุคลิกภาพเกิดได้จากทั้งปัจจัยทางพันธุกรรมและปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม

สมาคมจิตเวชศาสตร์สหรัฐอเมริกา (The American psychiatric association 2013) ได้แบ่งความผิดปกติทางบุคลิกภาพเป็น 3 กลุ่ม คือ

1) บุคลิกภาพในกลุ่ม A (cluster A personality) ได้แก่ บุคลิกภาพแบบหวาดระแวง (paranoid), เก็บตัว (schizoid) และจิตเภท (schizotypal)

2) บุคลิกภาพในกลุ่ม B (cluster B personality) ได้แก่ บุคลิกภาพแบบต่อต้านสังคม (antisocial), ก้ำกึ่ง (borderline), ฮีสทีเรีย (histrionic) และหลงตัวเอง (narcissistic)

3) บุคลิกภาพในกลุ่ม C (cluster C personality) ได้แก่ บุคลิกภาพแบบหลีกเลี่ยง (avoidant), พึ่งพา (dependent), ย้ำคิดย้ำทำ (obsessive-compulsive)

พบว่าการตั้งครรภ์ไม่ได้ส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงของตัวโรค และตัวโรคไม่ได้ส่งผลต่อการตั้งครรภ์ แต่ในรายที่มีบุคลิกภาพแบบหลีกเลี่ยง พึ่งพาและย้ำคิดย้ำทำ มีโอกาสเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดได้สูงขึ้น ส่งผลให้ประสิทธิภาพในการเลี้ยงดูบุตรลดลง (19)

การดูแลรักษา

ใช้การรักษาด้วยการทำจิตบำบัด (psychotherapy) แต่โดยมากแล้วผู้ที่มีความผิดปกติทางบุคลิกภาพ มักจะไม่คิดว่าตนเองมีความผิดปกติ

ยาที่ใช้รักษาอาการทางจิตระหว่างการตั้งครรภ์ (Pharmacologic treatment during pregnancy) (15)

ข้อบ่งชี้	ตัวอย่าง	Pregnancy category	Teratogenic effect
ยาต้านอาการเศร้า(antidepressants)
SSRI	sertraline, fluoxetine, citalopram	C	ไม่มีผล ยกเว้น paroxetine เพิ่มความเสี่ยงการเกิด cardiac defect โดยเฉพาะ VSD
TCA	amitriptyline, nortriptyline	C	ไม่มีผล
อื่นๆ	bupropion, duloxetine, venlafaxine	B, C, C	ไม่มีผล
ยาต้านอาการทางจิต(antipsychotics)
Typical	chlorpromazine, fluphenazine, haloperidol	C	ไม่มีผล
Atypical	aripiprazole, clozapine, olanzapine, risperidone	C, B, C, C	ไม่มีผล
ยารักษาอารมณ์สองขั้ว (bipolar disorders)
Lithium	Lithium carbonate	D	Cardiac defect (Ebstein anomaly)
Valproic acid		D	Neural tube defect
Carbamazepine		D	Hydantoin syndrome

ภาวะแทรกซ้อนในทารก (Neonatal complications)

นอกจากผลของยาทางจิตเวชต่อการพัฒนาเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว ยาที่ใช้รักษาอาการทางจิตเวชหลายชนิดอาจส่งผลให้ทารกมีอาการผิดปกติหลังคลอดได้ ความผิดปกติที่พบได้ ได้แก่

• SSRI และ TCA ทำให้ทารกมีพฤติกรรมผิดปกติ เช่น jitteriness, irritability และชักได้ นอกจากนี้ในรายที่มารดาได้รับ TCA จะทำให้ทารกมีอาการที่เป็นผลจาก anticholinergic effect ได้ เช่น functional bowel obstruction, urinary retention (20)
• ยาต้านอาการทางจิต (antipsychotic drug) ทำให้ทารกมีการเคลื่อนไหวของร่างกายที่ผิดปกติได้ (extrapyramidal symptoms) เช่น hypertonicity, motor restlessness, tremor และอาจมีผลต่อการกินอาหารของทารกได้ (21)
• Lithium ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ความผิดปกติด้านการหายใจ

หัวใจเต้นผิดจังหวะ การทำงานของตับและไตผิดปกติได้ (22)

อาการดังกล่าวข้างต้นมักเกิดขึ้นและหายได้ในระยะเวลาหนึ่งสัปดาห์หลังคลอด ในปัจจุบันยังไม่มี

รายงานผลของยาต่อเด็กในระยะยาว

การดูแลหลังคลอด (Postpartum prevention)

เนื่องจากโรคทางจิตเวชมักเป็นโรคเรื้อรัง ดังนั้นจึงควรมีการเฝ้าระวังและป้องกันการกลับมีอาการซ้ำ หรือป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากโรคเสมอ โดยเป้าหมายเพื่อลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำในช่วงคลอด

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยเป็นโรคซึมเศร้า (major depressive disorder) สามารถป้องกันการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดและการกลับเป็นซ้ำของโรคได้โดยการเยี่ยมบ้าน ให้กำลังใจพูดคุยทางโทรศัพท์ และการทำจิตบำบัด (psychotherapy)

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยเป็นโรคอารมณ์สองขั้ว (bipolar disorder) มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคจิตหลังคลอด (postpartum psychosis) สูงขึ้น การศึกษาพบว่าการรักษาโรคอารมณ์สองขั้วด้วยยาช่วยลดการกำเริบของโรคระหว่างตั้งครรภ์ได้ (23) แต่ในช่วงหลังคลอดเป็นช่วงที่พบการกำเริบของโรคได้มาก แม้จะได้รับยาในช่วงตั้งครรภ์ สำหรับผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเป็นโรคจิตหลังคลอด (postpartum psychosis) มักมีอาการคงที่ในช่วงการตั้งครรภ์และสามารถป้องกันการเป็นซ้ำได้ในครรภ์ต่อไปด้วยการให้ lithium หลังคลอด

เอกสารอ้างอิง

1. Frieder A, Dunlop AL, Culpepper L, Bernstein PS. The clinical content of preconception care: women with psychiatric conditions. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;199(6):S328-S32.

2. Yonkers KA, Vigod S, Ross LE. Diagnosis, pathophysiology, and management of mood disorders in pregnant and postpartum women. Focus. 2012;10(1):51-66.

3. Unger CA, Puri K, Famuyide AO, Erwin PJ, Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK, et al. A role for sleep disorders in pregnancy complications: challenges and opportunities Roberto Romero, M. Safwan Badr Am J Obstet Gynecol. 2014 Jan; 210 (1): 3-11. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(1):16-26.

4. Ross LE, McLean LM, Psych C. Anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period: a systematic review. Depression. 2006;6(9):1-14.

5. Alder J, Fink N, Bitzer J, Hösli I, Holzgreve W. Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2007;20(3):189-209.

6. O’keane V, Lightman S, Patrick K, Marsh M, Papadopoulos A, Pawlby S, et al. Changes in the maternal hypothalamic‐pituitary‐adrenal axis during the early puerperium may be related to the postpartum ‘blues’. Journal of neuroendocrinology. 2011;23(11):1149-55.

7. Siu AL, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Baumann LC, Davidson KW, Ebell M, et al. Screening for depression in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Jama. 2016;315(4):380-7.

8. Lotrakul M, Sumrithe S, Saipanish R. Reliability and validity of the Thai version of the PHQ-9. BMC Psychiatry. 2008;8(1):46.

9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®): American Psychiatric Pub; 2013.

10. Bennedsen B, Mortensen PB, Olesen AV, Henriksen TB. Preterm birth and intra-uterine growth retardation among children of women with schizophrenia. The British Journal of Psychiatry. 1999;175(3):239-45.

11. Ahokas A, Kaukoranta J, Aito M. Effect of oestradiol on postpartum depression. Psychopharmacology. 1999;146(1):108-10.

12. Ko JY, Rockhill KM, Tong VT, Morrow B, Farr SL. Trends in postpartum depressive symptoms—27 states, 2004, 2008, and 2012. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2017;66(6):153.

13. Mei-Dan E, Ray JG, Vigod SN. Perinatal outcomes among women with bipolar disorder: a population-based cohort study. American journal of obstetrics and gynecology. 2015;212(3):367. e1-. e8.

14. Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JS, Koorengevel KM, Steegers EA, Kushner SA. Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. American Journal of Psychiatry. 2012;169(6):609-15.

15. FG C. Williams obstetrics. 25th edition ed. New York: McGraw-Hill; 2018.

16. Littleton HL, Breitkopf CR, Berenson AB. Correlates of anxiety symptoms during pregnancy and association with perinatal outcomes: a meta-analysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;196(5):424-32.

17. Enato E, Moretti M, Koren G. Motherisk rounds: the fetal safety of benzodiazepines: an updated meta-analysis. Journal of obstetrics and gynaecology Canada. 2011;33(1):46-8.

18. Andersen AE, Ryan GL. Eating disorders in the obstetric and gynecologic patient population. Obstetrics & Gynecology. 2009;114(6):1353-67.

19. Akman C, Uguz F, Kaya N. Postpartum-onset major depression is associated with personality disorders. Comprehensive psychiatry. 2007;48(4):343-7.

20. Grigoriadis S, VonderPorten EH, Mamisashvili L, Eady A, Tomlinson G, Dennis C-L, et al. The effect of prenatal antidepressant exposure on neonatal adaptation: a systematic review and meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry. 2013;74(4):0-.

21. Trixler M, Gati A, Fekete S, Tényi T. Use of antipsychotics in the management of schizophrenia during pregnancy. Drugs. 2005;65(9):1193-206.

22. Moore JA, Committee ES. An assessment of boric acid and borax using the IEHR evaluative process for assessing human developmental and reproductive toxicity of agents. Reproductive Toxicology. 1997;11(1):123-60.

23. Stewart D, Klompenhouwer J, Kendell R, Van Hulst A. Prophylactic lithium in puerperal psychosis: the experience of three centres. The British Journal of Psychiatry. 1991;158(3):393-7.