ศศิวิมล ศรีสุโข

Bladder test, make it simple for general gynecologist

นพ.ฉันท์หทัย นันท์หทัย
อ.พญ.ศศิวิมล ศรีสุโข

 การตรวจการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ

แบ่งเป็นการตรวจแบบ Simple และ Advanced test

Simple test

1. Voiding Diary หรือ Bladder Chart

การบันทึกการปัสสาวะด้วยตนเองของผู้ป่วย เพื่อประเมินการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ และสามารถประเมินความรุนแรงของอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ โดยจะมีการบันทึกตลอด 24 ชั่วโมง เป็นจำนวนอย่างน้อย 3 วัน การบันทึกประกอบไปด้วย

• เวลาที่คนไข้ปัสสาวะในแต่ครั้ง (Time)
• ปริมาณปัสสาวะในแต่ละครั้ง (Volume) หน่วยเป็นซีซี หรือ มิลลิลิตร
• อาการปวดปัสสาวะเฉียบพลัน (Urgency)
• อาการปัสสาวะเล็ดหรือกลั้นปัสสาวะไม่ได้ (Incontinence)
• กิจกรรมที่ทำอยู่ขณะนั้น (Activity)
• ปริมาณและชนิดของเครื่องดื่มที่คนไข้ได้รับ

The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) แนะนำให้ทำการบันทึกอย่างน้อย 3 วัน ซึ่งการบันทึกการปัสสาวะด้วยตนเองนี้ สามารถแสดง ความบ่อยของการปัสสาวะ (Daytime frequency), ภาวะปัสสาวะบ่อยช่วงกลางคืน (Nocturia) ซึ่งหมายถึง จำนวนครั้งที่ปัสสาวะหลังจากคนไข้เข้านอนจนกระทั่งตอนตื่นนอน, ภาวะปวดปัสสาวะเฉียบพลัน (urgency) และภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ (urinary incontinence) (1) นอกจากนี้ยังช่วยประเมินประสิทธิภาพการรักษาโดยใช้การเปรียบเทียบบันทึกปัสสาวะก่อนและหลังการรักษา ช่วยในการแยกโรค Polyuria ,Polydipsia และ Diabetes insipidus ได้

ตัวอย่าง Voiding Diary

Jonathan S. Berek, MD, MMS. Lower Urinary Tract Disorders. Shawn A. Menefee, Ingrid Nygaard. Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Stanford, California :editorial assistant & design. Deborah L.Berek,MA;2012.P.875

จาก Voiding diary ข้างบน Daytime frequency คือ 7 ครั้ง,ผู้ป่วยมี Nocturia (ตื่นมาปัสสาวะ 3 ครั้ง) มี Nocturnal polyuria และ Urge incontinence ซึ่งสาเหตุสัมพันกับปริมาตรกระเพาะปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นตอนกลางคืนจากการดื่มน้ำก่อนนอน และอาจเกิดจาก Caffeine และ Alcohol ที่ดื่มในตอนเย็น

ในภาควิชาสูตินรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ก็มีแบบฟอร์ม Voiding diary ดังภาพข้างล่างนี้

2. Urinalysis

การตรวจปัสสาวะ(หรือการเพาะเชื้อ) เพื่อแยกสาเหตุการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะปนเลือด หรือน้ำตาลปนในปัสสาวะ ซึ่งเป็นสาเหตุของอาการปัสสาวะผิดปกติ ถ้าหากตรวจพบเม็ดเลือดแดง ผิดปกติในปัสสาวะ ควรส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น การตรวจส่องกล้องในกระเพาะปัสสาวะต่อไป

3. Postvoid Residual Volume (PVR)

การตรวจพบปริมาณของปัสสาวะที่เหลือค้างหลังจากปัสสาวะเสร็จสมบูรณ์ทันที (Postvoid Residual Volume) เกิดได้จากสาเหตุ กลั้นปัสสาวะไม่ได้ (urinary incontinence) ซึ่งไม่แนะนำในการใช้เป็นการตรวจหลักในการวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม การตรวจนี้สามารถช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยและติดตามการรักษากลุ่มโรค Urinary retention และหรือ overflow incontinence ได้ (2, 3)

การวัด จะวัดได้โดยตรงจากการใส่ Single Catheterization ซึ่งเป็นการตรวจที่เชื่อถือได้มากที่สุด แต่ผู้ป่วยอาจรู้สึกไม่สะดวกสบายและอาจเสี่ยงต่อการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ หรือบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะได้ อีกวิธี คือการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงกระเพาะปัสสาวะ (Ultrasound bladder) เป็นการตรวจทางอ้อม โดยการใช้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง วัดขนาดกระเพาะปัสสาวะทั้ง ความกว้าง ความยาวและความสูง หน่วยเป็นเซนติเมตร หลังจากนั้นมาเข้าสูตรคำนวณ ดังนี้

ความกว้าง x ความยาว xความสูง x 0.5 = ความจุปัสสาวะ (มิลลิลิตร)

มีข้อดีคือ ผู้ป่วยรู้สึกสะดวกสบายขณะทำการตรวจ แต่ข้อเสียคือ ต้องอาศัยความชำนาญของแพทย์ผู้ตรวจ (การ Ultrasound พบว่ามี Standard error ได้ 15% ถึง 20%)(5) โดยจะวัดหลังจากที่คนไข้ปัสสาวะออกหมดทันทีหรือไม่เกิน 10 นาที ซึ่งในคนปกติ ควรปัสสาวะออกไปได้อย่างน้อย 80% ของความจุของกระเพาะปัสสาวะ และปัสสาวะที่เหลือค้างไม่ควรเกิน 50 ml หากวัดได้เกิน 200 ml ถือว่าผิดปกติ

PVR < 50 cc = Adequate bladder emptying

PVR> 200 cc = Inadequate bladder emptying

ในส่วนปัสสาวะที่เหลือ ในช่วง 50 – 200 ml ยังไม่สามารถบอกได้ชัดเจน(1) เนื่องจากในการตรวจบางครั้ง คนไข้อาจมีความกังวล ทำให้ไม่สามารถปัสสาวะออกมาได้หมด แนะนำให้ตรวจซ้ำหรือตรวจวินิจฉัยโดยใช้การตรวจอื่นต่อไป

4. Cough Stress Test

การตรวจปัสสาวะเล็ด โดยเกิดจากภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ เกิดตามหลังการเพิ่มขึ้นนของแรงดันในช่องท้อง (Stress urinary incontinence; SUI) เช่น ไอ จาม หัวเราะ หรือ เบ่ง เป็นต้น โดยการทดสอบที่ใช้โดยทั่วไป โดยประเมินปัสสาวะเล็ด ตามหลังการไอ ในขณะที่คนไข้มีปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะ (Full bladder) และอยู่ในท่ายืนกางขาเล็กน้อย (6) การทดสอบนี้มี Positive predictive value (PPV) 78 ถึง 97 % (4) หากผลการทดสอบเป็นบวก การตรวจนี้ยืนยันการวินิจฉัย SUI และ Mixed urinary incontinence แต่หากผลบวกเป็นลบ จะไม่สามารถบอกได้ว่าไม่มีภาวะดังกล่าว

5. Pad Test

เป็นการโดยให้ผู้ป่วยใส่แผ่นรองซับปัสสาวะหรือผ้าอนามัย เพื่อประเมินอาการปัสสาวะเล็ด โดยชั่งน้ำหนักแผ่นรองซับก่อน ทดสอบตอนที่ผู้ป่วยรู้สึกปวดปัสสาวะ แล้วออกกำลังกาย เมื่อครบ 1 หรือ 24 ชั่วโมง จึงนำแผ่นรองซับมาชั่ง สามารถได้วินิจฉัยภาวะปัสสาวะเล็ดขณะไอหรือจามได้ หาก

1- hour pad test น้ำหนักเพิ่มเกิน 1 กรัม

24- hour pad test น้ำหนักเพิ่มเกิน 4 กรัม (5)

Advanced test

1. Urodynamic study (UDS)

การตรวจทางยูโรไดนามิก เป็นการตรวจการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง จะทำในคนไข้ที่การวินิจฉัยยังไม่ชัดเจนจากประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจแบบ Simple test ดังที่กล่าว หรือในรายที่อาการไม่ดีขึ้นหลังจากรักษาแบบอนุรักษ์ รวมไปถึงใช้ในการประเมินก่อนและหลังการผ่าตัด

การตรวจจำเพาะสำหรับ Urodynamic มีดังนี้

1.1 Uroflowmetry

เป็นการตรวจอัตราความเร็วของการไหลพุ่งของปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตัน (Bladder outlet obstruction) ความผิดปกติในการบีบตัวของกล้ามเนื้อ Detrusor และภาวะ External sphincter dyssynergia ทำโดยให้ผู้ป่วยปัสสาวะลงในภาชนะที่ต่อกับเครื่องตรวจ แล้วนำค่าที่ได้จากการตรวจมาทำกราฟข้างล่าง

Peterson, Andrew C., Fraser, Matthew O. The lower urinary tract. Practical Urodynamic for the Clinician. Switzerland: Springer international publishing; 2016. p. 31-41

• Flow rate (Q) : ความเร็วการไหลของปัสสาวะ หน่วยเป็น มิลลิลิตรต่อวินาที (mL/s)
• Maximum flow rate (Qmax) : ความเร็วการไหลของปัสสาวะสูงสุด
• Average flow rate (Qave) : ความเร็วการไหลของปัสสาวะเฉลี่ย
• Voided volume (Vvoid) : ปริมาณปัสสาวะที่ถ่ายออกมา หน่วยเป็น ซีซี หรือ มิลลิลิตร
• Voiding time : เวลาที่ใช้ในการปัสสาวะ
• Flow time : เวลาที่มีการไหลของปัสสาวะ

การแปลผล จะสามารถอ่านผลได้เมื่อ Voided volume มีปริมาตรอย่างน้อย 150 ml

โดยลักษณะกราฟที่ปกติ ควรจะเป็นแบบ Continuous single curve

Volume ควรมากกว่า 200 mL ใน 15 ถึง 30 วินาที

Maximum flow rate ควรมากกว่า 15 มิลลิลัตรต่อวินาที

ตัวอย่าง Uroflowmetry ของคนไข้ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

ตัวอย่าง Uroflowmetry ที่มีลักษณะกราฟที่ผิดปกติ

1.2 Cystometry

การตรวจทางปัสสาวะพลศาสตร์ เป็นการตรวจที่สำคัญในการตรวจการทำงานของกระเพาะปัสสาวะและหูรูดท่อปัสสาวะ โดยเป็นการวัดความดันในกระเพาะปัสสาวะระหว่างที่มีน้ำไหลเข้าตัวกระเพาะปัสสาวะ ขณะกําลังถ่ายปัสสาวะ จะทำการตรวจทั้ง Storage phase และ Voiding phase โดยผู้ป่วยจะต้องให้ความร่วมมือเป็นอย่างดี และไม่มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะซึ่งเป็นข้อห้ามในการตรวจ ผลที่ได้จากการตรวจทำให้เราทราบถึงสาเหตุของ urinary incontinence ที่แท้จริง ว่าเป็นผลจาก Detrusor muscle เอง หรือจาก แรงดันภายนอกจากปัจจัยอื่น เช่น ความผิดปกติของ urethral sphincter แรงดันภายนอกจากมดลูกหรือสำไส้ การเบ่ง หรือ การออกแรง เป็นต้น

การตรวจทางปัสสาวะพลศาสตร์แบ่งออกเป็น 3 ชนิด

• การตรวจปัสสาวะพลศาสตร์แบบมาตรฐาน (Conventional urodynamic study; CUDS)
• การตรวจปัสสาวะพลศาสตร์ชนิดมีการถ่ายภาพทางรังสีร่วมด้วย (Videourodynamic study; VUDS)
• การตรวจทางปัสสาวะพลศาสตร์ชนิดเคลื่อนที่ (Ambulatory urodynamic study; AUDS)

ในที่นี้จะกล่าวถึงการตรวจปัสสาวะพลศาสตร์แบบมาตรฐาน (Conventional urodynamic study; CUDS)

วิธีการตรวจค่อนข้างซับซ้อน ทำได้โดย

1. การใส่สายสวนขนาดเล็กซึ่งประกอบไปด้วย Pressure catheter และ Filling catheter เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะซึ่งใช้วัดความดันในประเพาะปัสสาวะ (Bladder pressure) และใส่ Pressure catheter เข้าไปใน Upper vagina หรือ Rectum เพื่อวัดความดันในช่องท้อง (Abdominal pressure)
2. เติมน้ำ (Sterile water หรือ radiographic contrast) โดยใช้ความเร็ว 50 to 100 mL/min บันทึก ปริมาณน้ำที่ใส่เข้าไป และความดันเป็นระยะๆ จัดท่าให้ผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงาย หรือในท่าที่ถนัด ส่วนใหญ่เป็นท่านั่ง
3. บันทึกจุดที่มีการเล็ดของปัสสาวะ
4. บันทึกจุดที่เริ่มรู้สึกปวดปัสสาวะ และจุดที่ปวดปัสสาวะจริงๆ ที่ไม่สามารถทนได้
5. ถ้ายังไม่มีภาวะ Detrusor overactivity ให้ผู้ป่วยลอง Valsalva maneuver เช่น ไอ heel bouncing เพื่อช่วยให้เห็นอาการชัดเจนมากขึ้น

การตรวจวัดแรงดัน ในกระเพาะปัสสาวะและช่องท้อง แบ่งเป็น 2 ช่วง คือ

• ช่วงกักเก็บปัสสาวะ (Storage phase) จะทำการตรวจวัดเกี่ยวกับ Filling sensation, Bladder capacity, Bladder compliance, Detrusor overactivity, Storage pressure, Detrusor leak point pressure, Abdominal leak point pressure และ Sphincter function
• ช่วงถ่ายปัสสาวะ (Voiding phase) จะทำการตรวจวัดเกี่ยวกับ Bladder contraction, Obstruction, Maximum flow rate, Voided volume, Residual urine และ Sphincter function

เมื่อได้ค่าความดันในกระเพาะปัสสาวะ (Bladder pressure) และความดันในช่องท้อง (Abdominal pressure) ก็มาทำการคำนวนค่าการบีบตัวของ Detrusor pressure ดังนี้

Pdet = Detrusor pressure

Pves = Total intravesical pressure

Pabd = Intraabdominal pressure

Pdet = Pvas – Pabd

ในขณะเดียวกันก็ทำการตรวจกระแสไฟฟ้าของหูรูด External urethral sphincter ร่วมด้วย

การแปลผล Female bladder function ดังตาราง

Jonathan S. Berek, MD, MMS. Lower Urinary Tract Disorders. Shawn A. Menefee, Ingrid Nygaard. Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Stanford, California :editorial assistant & design. Deborah L.Berek,MA;2012.P.879

Normal voiding cystometrogram

Jonathan S. Berek, MD, MMS. Lower Urinary Tract Disorders. Shawn A. Menefee, Ingrid Nygaard. Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Stanford, California :editorial assistant & design. Deborah L.Berek,MA;2012.P.883

จากรูป เป็นการทดสอบเป็นของคนปกติ Pattern ของการปัสสาวะ ไม่มีการ Interrupted ไม่มีการเบ่ง

Detrusor overactivity cystometrogram

Jonathan S. Berek, MD, MMS. Lower Urinary Tract Disorders. Shawn A. Menefee, Ingrid Nygaard. Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Stanford, California :editorial assistant & design. Deborah L.Berek,MA;2012.P.880

จากรูปเป็นการทดสอบผู้ป่วย Detrusor overactivity ผู้ป่วยเริ่มมีภาวะ urgency เมื่อปริมาตรของน้ำที่เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ 88 ml หลังจากนั้น Detrusor pressor จะเริ่มมากขึ้น และเมื่อปริมตร 96 ml ผู้ป่วยเริ่มมีปัสสาวะเล็ด

1.2.1 Urethral function

ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งในการทำ Urodynamic study สามารถบอก Urethral function สามารถทำนายโอกาสที่จะหายขาดหลังจากการให้การรักษาด้วย Retropubic urethropexy ได้ ซึ่งการตรวจประกอบด้วย Urethral pressure profilometry, Valsalva leak-point pressure, Fluoroscopic และ Cystoscope ซึ่งในกรณี Stress urinary incontinence หากพบ poor Urethral function, low Valsalva leak-point pressure, low Maximal urethral closure pressure, Visualized open bladder neck มีโอกาสเกิดความล้มเหลวหลังจากการรักษาได้

• Valsalva leak-point pressure (VLPP) หรือ Abdominal leak-point pressure (ALPP) ค่านี้ได้จากการที่ค่อยๆเพิ่มความดันในช่องท้องโดยการให้ผู้ป่วยทำ Valsalva หรือการไอ ขณะอยู่ใน Storage phase คือมีปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะประมาณ 200-300 ml แล้วหาจุดที่ pressure ต่ำสุดที่ทำให้ปัสสาวะเล็ดออกมา (Leak point pressure) แล้วมาคำนวน Urethral closure pressure (Pclose) ดังนี้

Pclose = Pure – Pves

ซึ่งในภาวะปกติ Urethral sphincter pressure ควรสูงกว่า Vesical pressure ปัสสาวะจึงจะไม่เล็ดออกมา การแปลผล ดังนี้

VLPP < 60 cmH20 = มี Intrinsic sphincter deficiency

VLPP 60-90 cmH20 = Equivocal study

VLPP > 90 cmH20 = ไม่มี Intrinsic sphincter deficiency

• Detrusor leak-point pressure (DLPP) หมายถึงค่าความดันต่ำสุดของกระเพาะปัสสาวะ (Detrusor pressure) ที่ทำให้มีการ Leak of urine (incontinence) โดยทั่วไปค่านี้ไม่ควรเกิน 40 cmH20

Jonathan S. Berek, MD, MMS. Lower Urinary Tract Disorders. Shawn A. Menefee, Ingrid Nygaard. Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Stanford, California :editorial assistant & design. Deborah L.Berek,MA;2012.P.882

จากรูป Leak point pressure ที่ทำให้ปัสสาวะเล็ดอยู่ที่ Abdominal leak point pressure (ALPP) เท่ากับ 114 cmH2O

การตรวจ Urodynamic study สามารถเจอ False – positive result ได้ในราย Asymptomatic detrusor overactivity หรืออาจเป็น Detrusor overactivity จากภาวะวิตกกังวลตอนทำการทดสอบได้ ส่วน False – negative result อาจเจอได้ในช่วง 20 – 40 นาทีแรกหลังจากทำการทดสอบ ซึ่งอาจต้องทำใน 24 ชั่วโมง โดยการทำเป็น Ambulatory Urodynamic คือการทำ UDS แบบเคลื่อนที่ ติดตัวกลับบ้าน

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมนอกเหนือจากการซักประวัติและตรวจร่างกายของผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ซึ่งที่นิยมใช้ในปัจจุบัน อันได้แก่ Voiding diary, Post void residual urine, Uroflowmetry และ Urodynamic study มีความจำเป็นต้องส่งตรวจ เพื่อที่จะสามารถช่วยให้การวินิจฉัยโรคที่แม่นยำ โดยเฉพาะในกลุ่มอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ อีกทั้งสามารถใช้ในการติดตามการรักษาได้อีกด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Al Afraa T, Mahfouz W, Campeau L, Corcos J. Normal lower urinary tract assessment in women: I. Uroflowmetry and post-void residual, pad tests, and bladder diaries. International urogynecology journal. 2012;23(6):681-5.
2. Gormley EA, Lightner DJ, Faraday M, Vasavada SP. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline amendment. The Journal of urology. 2015;193(5):1572-80.
3. Milleman M, Langenstroer P, Guralnick ML. Post-void residual urine volume in women with overactive bladder symptoms. The Journal of urology. 2004;172(5 Pt 1):1911-4.
4. Flesh G. Predictive value of clinical evaluation of stress urinary incontinence: a summary of the published literature. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction. 2002;13(1):57; author reply -8.
5. Jonathan S. Berek, MD, MMS. Lower Urinary Tract Disorders. Shawn A. Menifee, Ingrid Niggard. Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Stanford, California: editorial assistant & design. Deborah L.Berek, MA; 2012.P.874 – 884
6. ผศ.นพ.พิษณุ มหาหาวงศ์. ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ Urinary Incontinence. หน่วยศัลยศาสตร์ระบบปัสสาวะ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. เชียงใหม่;2018.

การประเมินภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน (Assessment for pelvic organ prolapse)

พญ.วรรณพร สิงห์น้อย
อาจารย์ พญ.ศศิวิมล ศรีสุโข

ภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน คือ การเคลื่อนต่ำของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานลงไปในส่วนของช่องคลอด ได้แก่ มดลูก หรือผนังช่องคลอด ไม่ว่าจะเป็นบริเวณผนังช่องคลอดด้านหน้า ด้านหลัง หรือบริเวณยอดช่องคลอดในรายที่เคยผ่าตัดมดลูก ทำให้อวัยวะที่อยู่ใกล้เคียงเคลื่อนต่ำลงมาด้วย เช่น กระเพาะปัสสาวะ ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ เป็นต้น(1) ภาวะดังกล่าวพบได้มากขึ้นในหญิงสูงอายุ ซึ่งพบอุบัติการณ์สูงสุดในหญิงอายุ 60-69 ปี (2)

อุบัติการณ์และความชุกของภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน มีความแตกต่างกันออกไปในแต่ละกลุ่มประชากร โดยพบความชุกเพียง 3-6% หากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากอาการ แต่ความชุกจะเพิ่มสูงมากขึ้นถึง 50% เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากการตรวจร่างกาย (2) เมื่อทำการศึกษาข้อมูลผู้ป่วยในประเทศต่างๆ เช่น ในประเทศสหรัฐอเมริกาได้เก็บข้อมูลทางสถิติตั้งแต่ปี ค.ศ.2005-2010 พบผู้ป่วยหญิงที่มีอาการผิดปกติของอุ้งเชิงกราน 25%(3), การศึกษาในประเทศบราซิล ปี ค.ศ.2017 พบอุบัติการณ์มากถึง 52.3%(4) และสำหรับประเทศไทยได้มีการรายงานในปี ค.ศ. 2004(5) พบว่ามีภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนถึง 43% และพบได้มากขึ้นในผู้หญิงสูงอายุที่หมดประจำเดือนไปแล้วเช่นกัน

ภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนเกิดได้จากหลายสาเหตุ ไม่ว่าจะเป็นกล้ามเนื้อหรือเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณอุ้งเชิงกรานอ่อนแรง และการที่เส้นประสาทถูกทำลาย โดยที่ปัจจัยเสี่ยงนั้นขึ้นอยู่กับ จำนวนการคลอดบุตร การคลอดบุตรทางช่องคลอด อายุ ภาวะอ้วน โรคหรือความผิดปกติของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน วัยหมดประจำเดือน และภาวะท้องผูกเรื้อรัง(6) นอกจากนี้มีข้อมูลพบว่าหญิงที่มีประวัติพันธุกรรมในครอบครัวเป็นภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานก็เพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นถึง 5 เท่า (7) ส่วนประวัติการผ่าตัดมดลูกนั้น เคยมีการศึกษาก่อนหน้านี้พบว่า ผู้ป่วยหลังได้รับการผ่าตัดมดลูกนานถึง 30 ปี เกิดภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน 5.1% แต่ปัจจุบันได้มีการศึกษาพบว่า ในรายที่เคยได้รับการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ได้เกิดจากภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน ไม่ได้มีผลเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะดังกล่าว(8)

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ หรือมีอาการเกี่ยวกับการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ อาการปวดท้องน้อย ปวดหลัง และมีการเจ็บในช่องคลอดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้ เนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจจะขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและการรักษา หรือมีความอับอายจากภาวะดังกล่าว ทำให้มีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยที่จะเข้ามาขอรับการรักษา

เนื่องจากปัจจุบัน มีแนวโน้มของจำนวนผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้น มีการคาดการณ์ว่าจะมีผู้ป่วยที่มีปัญหาอุ้งเชิงกรานหย่อนที่จำเป็นต้องรักษามากขึ้นถึง 48% ประมาณภายใน 30 ปี (7) ดังนั้น ภาวะดังกล่าวจึงเป็นปัญหาที่ทีมแพทย์ผู้รักษาควรให้ความสำคัญ เพื่อประเมินผู้ป่วยโดยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจภายใน การตรวจประเมินภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน การตรวจทางห้องปฏิบัติการ อัลตราซาวน์ เป็นต้น และให้การดูแลรักษาแก่ผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง

การซักประวัติ (History taking)

– การซักประวัติเรื่องโรคประจำตัว ประวัติการผ่าตัด ปัญหาทางสูติกรรมและนรีเวช

– ปัญหาเกี่ยวกับก้อนที่หย่อนในช่องคลอด เช่น อาการปวดถ่วงในช่องคลอด ขนาดของก้อนที่โผล่จากช่องคลอด ก้อนสามารถดันกลับได้หรือไม่ กิจกรรมที่ทำอยู่ขณะก้อนโผล่ออกจากช่องคลอด แผลบนก้อน มีสารคัดหลั่งหรือเลือดออกผิดปกติหรือไม่ เป็นต้น

– ปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะเล็ด ปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะบ่อย หรือกลั้นปัสสาวะไม่ได้ บางรายอาจมีปัญหาเรื่องปัสสาวะคั่ง ทำให้ไตทำงานผิดปกติจนถึงขั้นไตวาย เป็นต้น ซึ่งปัญหาเรื่องปัสสาวะที่อาจจะทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ สามารถให้คำนิยามได้ดังนี้ (9)

• Urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ
• Stress urinary incontinence (SUI) หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจขณะออกแรง หรือใช้กำลังทางกายภาพ เช่น เล่นกีฬา หรือ ไอ จาม เป็นต้น
• Urgency urinary incontinence (UUI) หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ และเกิดร่วมกับความรู้สึกปวดปัสสาวะ
• Postural urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจและเกิดร่วมกับการเปลี่ยนท่าของร่างกาย เช่น ลุกขึ้นจากท่านั่งหรือท่านอน
• Nocturnal enuresis หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยที่ไม่ได้ตั้งใจขณะนอนหลับ
• Mixed urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ ร่วมกับเกิดความรู้สึกปวดปัสสาวะ และขณะออกแรงหรือใช้กำลังทางกายภาพ ไอ จาม
• Continuous urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา
• Insensible urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมา โดยไม่ได้ตั้งใจโดยที่ผู้ป่วยไม่ได้ตระหนักว่าเกิดขึ้นได้อย่างไร
• Coital incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจขณะมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งอาจจะเกิดจากขณะสอดใส่ และขณะถึงจุดสุดยอดทางเพศ (orgasm)

อาการหรือความผิดปกติทางระบบปัสสาวะที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ได้แก่ (1)

• Hesitancy หมายถึง อาการถ่ายปัสสาวะที่เริ่มเกิดขนึ้ล่าช้า
• Slow stream หมายถึง อาการที่กระแสน้ำปัสสาวะไหลช้ากว่าที่เคยเป็นมาก่อนหรือเมื่อเปรียบเทียบกับผู้อื่น
• Intermittency หมายถึง อาการที่การไหลของน้ำปัสสาวะมีการหยุดและไหลต่อ ตั้งแต่ 1 ครั้ง ในช่วงที่กำลังถ่ายปัสสาวะ
• Straining to void หมายถึง อาการที่ผ้ปู่วยจำเป็นต้องพยายามโดยการเกร็งหน้าท้อง ออกแรงเบ่ง หรือกดบริเวณหนือหัวหน่าว เพื่อให้ปัสสาวะเริ่มต้นและไหลอยู่ต่อไปหรือทำให้ไหลดีขึ้น
• Spraying/splitting of urinary stream หมายถึง อาการที่น้ำปัสสาวะไหลพุ่งเป็นฝอยๆ หรือแฉกๆ
• Feeling of incomplete bladder emptying หมายถึง อาการรู้สึกว่าถ่ายปัสสาวะได้ไม่หมด เกิดขึ้นหลังถ่ายปัสสาวะเสร็จ
• Need to immediately re-void หมายถึง อาการที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องถ่ายปัสสาวะหลังจากถ่ายปัสสาวะเสร็จไม่นาน
• Postmicturition leakage หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ตั้งใจ หลัจากปัสสาวะเสร็จสมบรูณ์แล้ว
• Position-dependent micturition หมายถึง การที่ผ้ปู่วยต้องมีท่าเฉพาะในขณะถ่ายปัสสาวะ เพื่อทำให้สามารถถ่ายปัสสาวะได้เอง หรือถ่ายปัสสาวะได้หมด
• Splinting to micturition หมายถึง การใช้นิ้วดันช่องคลอดส่วนที่หย่อนลงมาเพื่อทำให้สามารถขับถ่ายปัสสาวะได้
• Dysuria หมายถึง อาการแสบร้อนหรือรู้สึกปวดเกิดขึ้นขณะถ่ายปัสสาวะ
• Urinary retention หมายถึง อาการที่ไม่สามารถถ่ายปัสสาวะได้ แม้จะได้พยายามแล้ว
• Increase daytime urinary frequency หมายถึง อาการปัสสาวะบ่อยในช่วงเวลาตื่น โดยผู้ป่วยรู้สึกว่าจำนวนครั้งการถ่ายปัสสาวะบ่อยกว่าปกติที่เคยเป็น
• Urgency หมายถึง อาการปวดอยากถ่ายปัสสาวะที่เกิดขึ้นทันทีและไม่สามารถทนรอต่อไปได้

ปัญหาเรื่องอาการปวด

• Bladder pain หมายถึง อาการเจ็บปวด คล้ายมีแรงกดทับ หรือรู้สึกไม่สบายที่บริเวณเหนือหัวหน่าวหรือหลังกระดูกหัวหน่าว (retropubic) ซึ่งมักสัมพันธ์กับปัสสาวะเพิ่มขึ้น และอาการจะหายไปหลังการถ่ายปัสสาวะ
• Urethral pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกอยู่ในท่อปัสสาวะและผู้ป่วยระบุว่าเกิดที่ท่อปัสสาวะ
• Vulvar pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกในและรอบๆ อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
• Vaginal pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกภายในช่องคลอด
• Perineal pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกระหว่าง posterior fourchette กับทวารหนัก
• Pelvic pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกเกิดขึ้นในอุ้งเชิงกราน ไม่สัมพันธ์กับอาการของทางเดินปัสสาวะ เพศสัมพันธ์ และการขับอุจจาระ หรือทางนรีเวชวิทยาอื่นๆ
• Pudendal neuralgia หมายถึง อาการแสบร้อนที่บริเวณช่องคลอดหรืออวยัวะสืบพันธุ์ภายนอก ที่อยู่ระหว่างคลิตอริสกับทวารหนัก ที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาท pudendal

– ปัญหาการขับถ่ายอุจจาระ

• Anal incontinence หมายถึง อาการที่มีอุจจาระเล็ดราดหรือผายลมออกมา โดยไม่ได้ตั้งใจ
• Fecal incontinence หมายถึง อาการที่มีอุจจาระเป็นก้อน หรือเหลว เล็ดราดโดยไม่ได้ตั้งใจ
• Passive fecal incontinence เช่น การที่มีอุจจาระเล็ดออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ โดยไม่มีความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ
• Coital fecal incontinence การที่อุจจาระเล็ดออกมาขณะที่มีเพศสัมพันธ์
• Flatal incontinence หมายถึง อาการที่มีการผายลมออกมา โดยไม่ได้ตั้งใจ
• Fecal urgency หมายถึง อาการปวดอยากถ่ายอจุจาระที่เกิดขนึ้ทันทีและไม่สามารถรอได้
• Fecal urgency incontinence หมายถึง อาการที่มีอจุจาระเล็ดราดออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ และเกิดร่วมกับความรู้สึกปวดอุจจาระ
• Straining to defecate หมายถึง อาการที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องพยายามอย่างมากโดยการเกร็งหน้าท้อง ออกแรงเบ่งมาก เพื่อให้การขับถ่ายอจุจาระ เริ่มต้นและดำาเนินต่อไปได้ หรือเพื่อทำให้การขับถ่ายอุจจาระง่าย
• Feeling of incomplete bowel evacuation หมายถึง อาการที่รู้สึกว่าขับถ่ายไม่หมด เหลือค้าง เกิดขึ้นภายหลังการขับถ่ายอุจจาระ
• Diminished rectal sensation หมายถึง อาการที่มีความรู้สึกปวดอยากขับถ่ายอจุจาระลดลง หรือไม่มีความรู้สึกปวดอยากขับถ่ายอจุจาระเกิดขึ้นเลย
• Constipation หมายถึง อาการที่มีการขับถ่ายอุจจาระด้วยความถี่ลดลง และ/หรือขับถ่ายไม่หมด และ/หรือจำเป็นต้องออกแรงเบ่งบ่อยๆหรือใช้มือช่วยในการ ขับถ่าย
• Rectal prolapse หมายถึง อาการที่มีไส้ตรงยื่นออกมาภายนอกทวารหนัก
• Rectal bleeding/mucus หมายถึง อาการที่มีเลือดหรือมูกออกมาจากไส้ตรง

– ปัญหาการมีเพศสัมพันธ์ อาจพบว่ามีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ อาการเจ็บที่บริเวณปากช่องคลอดหรือเจ็บลึกๆ ในช่องคลอด การมีเพศสัมพันธ์ไม่ได้เนื่องจากมีก้อนที่หย่อนลงมา รู้สึกไม่กระชับในบริเวณช่องคลอด ความต้องการทางเพศลดลง การงดเว้นการมีเพศสัมพันธ์ เป็นต้น

การตรวจร่างกาย (Physical examination)

– การตรวจร่างกายทั่วไป และการตรวจบริเวณหน้าท้องเพื่อหาสาเหตุเรื่องก้อนในช่องท้องที่อาจพบได้

– การตรวจเส้นประสาทบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ตรวจความผิดปกติทางระบบประสาทโดยเฉพาะระดับที่ S2-4 ด้วยการตรวจรับความรู้สึกบริเวณผิวหนังบริเวณอวัยวะเพศและต้นขา

– การตรวจภายใน เพื่อประเมินอวัยวะเพศภายนอกและช่องคลอด เพื่อประเมินภาวะเยื่อบุช่องคลอดฝ่อ การระคายเคืองบริเวณผิวหนัง และบาดแผลต่างๆ(6)

– การใส่เครื่องมือเพื่อตรวจดูในช่องคลอด จะทำให้การประเมินอวัยวะในช่องคลอดที่หย่อนลงมาได้ชัดเจนมากขึ้น เช่น การใส่ Graves speculum หรือ Baden retractor เพื่อประเมินอวัยวะอุ้งเชิงกรานส่วนยอดที่หย่อนลงมา หรือเป็นส่วนหน้าด้านข้างที่หย่อนลงมา ก็สามารถใช้อุปกรณ์เฉียง 45 องศาเพื่อดูผนังช่องคลอดด้านข้างได้ ส่วนในกรณีที่ต้องการประเมินอวัยวะอุ้งเชิงกรานส่วนด้านหน้าหรือด้านหลังที่หย่อนลงมา ควรใช้ Univalve Sims speculum

– การตรวจช่องคลอดและทวารหนัก (Rectovaginal examination) ใช้ในการแยกอวัยวะอุ้งเชิงกรานด้านหลังที่หย่อนลงมา บริเวณของลำไส้เล็กที่หย่อนทางด้านส่วนยอด หรือ อาจจะเกิดร่วมกันได้ ขณะทำการตรวจควรให้ผู้ป่วยออกแรงเบ่ง ซึ่งจะทำให้มีอวัยะวะอุ้งเชิงกรานหย่อนลงมาได้มากที่สุด เพื่อที่จะสามารถประเมินได้อย่างถูกต้อง หรือในบางรายหากข้อมูลไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัย อาจทำการตรวจในท่ายืนซึ่งจะทำให้สามารถประเมินได้มากขึ้น

อาการแสดงของภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน การตรวจพบอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนอาจจะพบความผิดปกติของผนังช่องคลอดด้านหน้า ด้านหลัง หรือส่วนยอด หรือพบความผิดปกติมากกว่าหนึ่งด้านได้ ดังนี้(1)

รูปที่ 1 ภาพแสดงอาการแสดงภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน ก. ผนังช่องคลอดด้านหน้าหย่อน ข.มดลูกหย่อน ค.ผนังช่องคลอดด้านหลังหย่อน ง. ช่องคลอดหย่อน

– Pelvic organ prolapse Quantification system (POP-Q) เป็นการตรวจประเมินภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานที่ได้รับการยอมรับจาก International Continence Society เป็นข้อมูลมาตรฐานที่สามารถใช้ในการสื่อสารในเวชปฏิบัติหรือในการศึกษาวิจัยได้ (10)

รูปที่ 2 แสดงตำแหน่งสมมติของ อวัยวะในอุ้งเชิงกรานในการตรวจ POP-Q

การตรวจ POP-Q จะแบ่งตำแหน่งต่างๆ ในช่องคลอดและปากช่องคลอดออกเป็น 9 ตำแหน่ง โดยใช้เยื่อบุพรมจรรย์(Hymen) เป็นจุดอ้างอิงหรือจุด O โดยการวัดจะใช้หน่วยเป็นเซนติเมตร โดยกำหนดให้จุดที่เหนือกว่าเยื่อบุพรหมจรรย์ ตัวเลขจะเป็นค่าลบ ส่วนจุดที่ต่ำกว่าเยื่อบุพรหมจรรย์ ตัวเลขที่ได้จะเป็นค่าบวก (9)

ตารางที่ 1 แสดงความหมายของสัญลักษณ์ตัวอักษรใน POP-Q

รูปที่ 3 แสดงระยะต่างๆ ของภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน(1, 9)

 ตารางที่ 2 แสดงระดับความรุนแรงของภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน

– การตรวจกล้ามเนื้อ Levator ani และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณอุ้งเชิงกราน

ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อที่สำคัญที่ช่วยพยุงอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ควรทำประเมินขณะทำการตรวจภายในด้วย โดยจะประเมินกล้ามเนื้อ puborectalis และ pubococcygeus ซึ่งอยู่ตำแหน่งบริเวณ 4 และ 8 นาฬิกา ภายในด้านในของเยื่อบุพรหมจรรย์ ในขณะภาวะปกติและช่วงที่มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อ รวมไปถึงการตรวจบริเวณ Arcus tendinous fascia pelvis ซึ่งเป็นบริเวณที่กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะยึดจากกระดูกหัวหน่าวไปยังก้นกบและบางส่วนติดกับพังผืดที่ยึดกระดูกเชิงกราน สามารถทำการตรวจโดยใช้นิ้วมือคลำในช่องคลอดบริเวณใต้ต่อกระดูกหัวหน่าวและด้านข้างของท่อปัสสาวะ ว่ามีการฉีกขาดของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหรือไม่ เนื่องจากพบว่า(11) ในรายที่มีภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน ตรวจพบการฉีกขาด (Avulsion) ของกล้ามเนื้อ Levator ani ถึง 39% ซึ่งหากพบว่ามีการฉีกขาดของกล้ามเนื้อทั้งสองข้าง มักจะสัมพันธ์ระยะของโรคที่รุนแรงมากขึ้น

ปัจจุบันการใช้อัลตราซาวน์สามมิติ (Translabial 3D ultrasonography) เข้ามาช่วยประเมินการฉีกขาดของกล้ามเนื้อ Levator ani สามารถช่วยตรวจพบความผิดปกติได้ นอกจากนี้ยังใช้ในการตรวจบริเวณรูเปิดปากช่องคลอด (Genital hiatus) ซึ่งหากพบว่ามีพื้นที่กว้างมากกว่าปกติ (Larger hiatus/ Ballooning hiatus) จะสัมพันธ์กับการกลับเป็นซ้ำของภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนได้ (12) นอกจากนี้ควรมีการตรวจช่องคลอดและทวารหนัก เพื่อประเมินกล้ามเนื้อหูรูดบริเวณทวารหนักร่วมด้วย

– การตรวจระดับความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน โดยการสอดมือเข้าไปในช่องคลอดเพื่อทำการตรวจประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานในขณะพักและในขณะที่ออกแรงขมิบ โดยประเมินตาม Modified Oxford Grading(13)

ตารางที่ 3 แสดงระดับความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานตาม Modified Oxford Grading

– การตรวจบริเวณท่อปัสสาวะ

• Cough test การทดสอบโดยการให้ผู้ป่วยไอ เพื่อดูว่ามีการปัสสาวะเล็ดหรือไม่ หากมีปัสสาวะเล็ด ให้ทำการตรวจ Reducing test ใช้นิ้วดันผนังช่องคลอดด้านหน้าที่หย่อนกลับเข้าไปตำแหน่งเดิม แล้วให้ผู้ป่วยไออีกครั้ง เพื่อดูว่ามีปัสสาวะเล็ดอีกหรือไม่ หากยังมีปัสสาวะเล็ดอยู่จะคิดถึงภาวะปัสสาวะเล็ดซ่อนเร้น (Occult stress incontinence)
• Q-tip (urethral) testing ทำโดยใช้ปลายของสำลีมีก้านชุบเบตาดีนและยาชาเฉพาะที่แบบเจลใส่ในบริเวณท่อปัสสาวะ ที่ตำแหน่งรอยต่อของท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ (Urethrovesical junction) แล้วใช้เครื่องมือวัด (Goniometer) วัดมุมของท่อปัสสาวะเมื่อเทียบกับแนวราบ ซึ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน จะพบว่ามีการเคลื่อนที่ท่อปัสสาวะได้มากกว่าปกติ โดยมุมของท่อปัสสาวะจะยกตัวขึ้นมากกว่า 30 องศา

การตรวจอื่นๆ เพิ่มเติม

การตรวจประเมินการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ

ผู้ป่วยที่ภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน มักจะมีปัญหาเรื่องทางเดินปัสสาวะส่วนล่างร่วมด้วย ในรายที่มีอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนในระดับรุนแรง จะทำให้ท่อปัสสาวะมีการหักโค้งงอได้ ทำให้เกิดปัญหาปัสสาวะไหลซึม จึงควรมีการตรวจประเมินเรื่องการทำงานของกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ เช่น การตรวจปัสสาวะเพื่อหาสาเหตุจากการติดเชื้อ การตรวจปริมาตรของปัสสาวะหลังปัสสาวะเสร็จ (Postvoid residual volume) ซึ่งหากพบว่า เหลือปริมาตรของปัสสาวะน้อยกว่าหรือเท่ากับ 100 มิลลิลิตร ถือว่าปกติ แต่หากพบว่าปริมาตรของปัสสาวะมากกว่า 150 มิลลิลิตร แสดงว่า มีความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ หรือสามารถตรวจปริมาตรของปัสสาวะได้จากการทำอัลตราซาวน์บริเวณกระเพาะปัสสาวะ โดยการคำนวณจาก ความกว้างxความยาวxความสูงx 0.7 ซึ่งจะมีผลคลาดเคลื่อนประมาณ 21% และนอกจากนี้ผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนระดับ 2 ขึ้นไป ควรได้รับการตรวจการรับรู้ของกระเพาะปัสสาวะร่วมด้วย(6) เพื่อประเมินและหาสาเหตุของอาการดังกล่าว

การตรวจอัลตราซาวน์

ใช้ในการประเมินความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ อวัยวะในอุ้งเชิงกราน ประเมินหลังการได้รับการรักษาภาวะอุ้งเชิงกราน ประเมินภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน ประเมินการฉีกขาดของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน Levator ani สามารถช่วยตรวจพบความผิดปกติได้ นอกจากนี้ยังใช้ในการตรวจบริเวณรูเปิดปากช่องคลอด (Genital hiatus) ว่ามีพื้นที่กว้างมากกว่าปกติ (Larger hiatus/ Ballooning hiatus) หรือไม่ ซึ่งจะสัมพันธ์กับภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนที่กลับเป็นซ้ำได้

การรักษาภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน

การรักษาภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนนั้น สามารถทำได้โดยปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อบริเวณอวัยวะอุ้งเชิงกราน และการใส่อุปกรณ์ในช่องคลอดเพื่อป้องกันภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน ส่วนการรักษาด้วยการผ่าตัดนั้น สามารถผ่าตัดแก้ไขได้หลายวิธีไม่ว่าจะเป็นทางช่องคลอดหรือผ่าตัดทางหน้าท้อง โดยพิจารณาจากความผิดปกติที่เกิดขึ้น ประวัติการผ่าตัดก่อนหน้านี้ สถานะสุขภาพของผู้ป่วย เป็นต้น(1)

สรุป ปัจจุบันภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนมีแนวโน้มพบได้สูงมากขึ้น และมีผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นที่ต้องการรับการรักษา แม้ว่าภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนจะไม่ได้เป็นภาวะที่เสี่ยงอันตรายต่อชีวิต แต่ก็เป็นปัญหาสำคัญที่มีผลกระทบต่อกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย สุขภาพจิต และการเข้าสังคม ดังนั้นหากผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับความรู้ความเข้าใจ และได้รับการตรวจประเมินและให้การดูแลรักษาที่เหมาะสมแล้ว ย่อมส่งผลทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นได้

เอกสารอ้างอิง

1. Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse (POP). Int Urogynecol J. 2016;27(4):655-84.
2. Barber MD, Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2013;24(11):1783-90.
3. Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, Redden DT, Burgio KL, Richter HE, et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstetrics and gynecology. 2014;123(1):141-8.
4. Horst W, do Valle JB, Silva JC, Gascho CLL. Pelvic organ prolapse: prevalence and risk factors in a Brazilian population. Int Urogynecol J. 2017;28(8):1165-70.
5. Chuenchompoonut V, Bunyavejchevin S, Wisawasukmongchol W, Taechakraichana N. Prevalence of genital prolapse in Thai menopausal women (using new standardization classification). Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2005;88(1):1-4.
6. Practice Bulletin No. 185: Pelvic Organ Prolapse. Obstetrics and gynecology. 2017;130(5):e234-e50.
7. Ward RM, Velez Edwards DR, Edwards T, Giri A, Jerome RN, Wu JM. Genetic epidemiology of pelvic organ prolapse: a systematic review. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;211(4):326-35.
8. Blandon RE, Bharucha AE, Melton LJ, 3rd, Schleck CD, Babalola EO, Zinsmeister AR, et al. Incidence of pelvic floor repair after hysterectomy: A population-based cohort study. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;197(6):664.e1-7.
9. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal. 2010;21(1):5-26.
10. Boyd SS, O’Sullivan D, Tulikangas P. Use of the Pelvic Organ Quantification System (POP-Q) in published articles of peer-reviewed journals. Int Urogynecol J. 2017;28(11):1719-23.
11. Yu CH, Chan SSC, Cheung RYK, Chung TKH. Prevalence of levator ani muscle avulsion and effect on quality of life in women with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2017.
12. Notten KJB, Vergeldt TFM, van Kuijk SMJ, Weemhoff M, Roovers JWR. Diagnostic Accuracy and Clinical Implications of Translabial Ultrasound for the Assessment of Levator Ani Defects and Levator Ani Biometry in Women With Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017;23(6):420-8.
13. Ferreira CH, Barbosa PB, de Oliveira Souza F, Antonio FI, Franco MM, Bo K. Inter-rater reliability study of the modified Oxford Grading Scale and the Peritron manometer. Physiotherapy. 2011;97(2):132-8.

Basic steps in simple vaginal hysterectomy for general gynecologists

พญ.สุปรีชญา พันธุ์เสนีย์
อ.พญ.ศศิวิมล ศรีสุโข

การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) เป็นหัตถการที่พบบ่อยเป็นอันดับสองรองจากการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในการผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช สามารถทำได้หลากหลายช่องทาง ได้แก่ การผ่าตัดการผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอด (Vaginal Hysterectomy) การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง (Abdominal Hysterectomy) การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องช่องท้อง (Laparoscopic Hysterectomy) การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องช่องท้องโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (Robotic-assisted Hysterectomy) จากรายงานหลายฉบับพบว่า การผ่าตัดการผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดมีความปลอดภัยและคุ้มทุนมากที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับช่องทางอื่น¹ ระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้นกว่า การฟื้นตัวเร็วกว่าและโอกาสการติดเชื้อน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดผ่านหน้าท้อง เวลาที่ใช้ในการผ่าตัดสั้นกว่าการผ่าตัดผ่านการส่องกล้องช่องท้อง อย่างไรก็ตามการผ่าตัดผ่านหน้าท้องได้รับความนิยมมากกว่าการผ่าตัดผ่านช่องคลอดมาก อาจเนื่องจากหลายปัจจัย เช่น ความต้องการของผู้ป่วยหรือความชำนาญของแพทย์ผู้ผ่าตัด เป็นต้น สถิติของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ในปี ค.ศ. 2004-2013 มีผู้เข้ารับการผ่าตัดมดลูกจำนวน 1,035 ราย คิดเป็นผ่าตัดผ่านหน้าท้องร้อยละ 94 ผ่านช่องคลอดร้อยละ 1.2 และผ่านการส่องกล้องช่องท้องร้อยละ 4.8² จะเห็นได้ว่า ถึงแม้การผ่าตัดผ่านช่องคลอดจะเป็นวิธีที่ปลอดภัย แต่เป็นวิธีที่ทำน้อยมากเมื่อเทียบกับการผ่าตัดผ่านหน้าท้อง รวมถึงน้อยกว่าการผ่าตัดผ่านการส่องกล้องช่องท้องซึ่งเป็นวิธีที่ทันสมัยกว่า ซึ่งการเลือกช่องทางการผ่าตัดมดลูกส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการตกลงระหว่างแพทย์และผู้ป่วย

ข้อบ่งชี้ (Indication)^3,4

• เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Uterine fibroids)
• เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (Abnormal Uterine Bleeding) โดยอาจจะมาจากหลายสาเหตุ เช่น Adenomyosis, endometrial hyperplasia เป็นต้น
• ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน (Genital prolapse) ในรายที่ต้องด้วยการผ่าตัดและไม่ต้องการมีบุตรอีก การผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดเป็นทางเลือกแรก เนื่องจากสามารถทำหัตถการอื่นๆ ได้ไปในคราวเดียวกัน เช่น pelvic floor repair, sacrospinous colpopexy เป็นต้น
• Neoplasia ส่วนมากจะแนะนำการผ่าตัดผ่านหน้าท้องมากกว่า อย่างไรก็ตามสามารถผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดได้ในบางราย เช่น carcinoma in-situ of the cervix, cervical cancer stage IA1 หรือ Early Endometrial cancer stage 1 โดยเฉพาะในคนไข้ที่อ้วนมากหรือมีโรคหัวใจหรือปอด โดยอาจทำพร้อมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านการส่องกล้อง (Laparoscopic lymphadenectomy) การศึกษาของ Ingiulla พบว่า Survival rate ในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดสูงกว่าการผ่าตัดผ่านหน้าท้อง ⁵
• Miscellaneous เช่น ปวดท้องน้อยเรื้อรัง (Chronic pelvic pain) หรือ Benign adnexal pathology โดยจะเลือกในรายที่มั่นใจว่าไม่ใช่มะเร็งและก้อนรังไข่เคลื่อนที่ได้ง่าย

ข้อบ่งห้าม (Contraindication) ^3,6,7

สำหรับข้อบ่งห้ามในการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดนั้นยังเป็นข้อถกเถียงกันอยู่ ผู้เชี่ยวชาญบางรายแนะนำบางภาวะที่ไม่เหมาะสมกับการผ่าตัดผ่านช่องคลอด แต่บางรายก็แนะนำว่าสามารถผ่าตัดได้ ดังนั้น ขณะนี้ยังไม่มีข้อบ่งห้ามของการผ่าตัดทางช่องคลอดชัดเจน อาจพอสรุป relative contraindication ได้ดังนี้

• มดลูกขนาดใหญ่มากกว่า 12 สัปดาห์หรือปริมาตรเกิน 300 ลูกบาศก์เซนติเมตร สามารถผ่าตัดผ่านช่องคลอดได้ โดยการลดขนาดของมดลูกขณะผ่าตัด เช่น wedge morcellation, uterine bisection และ intramyometrial coring หรือการให้ยากลุ่ม GnRH analogue ลดขนาดก้อนก่อนการผ่าตัดก็ได้ ²
• ภาวะที่ทำให้การเข้าถึงมดลูกเป็นไปได้ยาก ได้แก่ Undescended/immobilized uterus, narrow vagina, narrow pubic arch (น้อยกว่า 90 องศา) อย่างไรก็ตาม หากสามารถเข้าถึง Uterosacral ligament และ cardinal ligament ผ่านทางช่องคลอดได้ ก็สามารถผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดได้เช่นกัน
• รอยโรคนอกมดลูก เช่น ก้อนที่ปีกมดลูกและรังไข่ พังผืดในช่องท้อง เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ การใช้ Laparoscopic examination ประเมินรอยโรคเพื่อช่วยเลือกช่องทางการผ่าตัดมดลูก พบถึงร้อยละ 91 ที่สามารถผ่าตัดผ่านช่องคลอดได้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ⁸
• นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่นที่ทำให้แพทย์กังวล เช่น ผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตรทางช่องคลอดมาก่อนหรือเคยผ่าตัดคลอด แต่ในผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถผ่าตัดทางช่องคลอดได้เช่นกัน^9,10

การตัดท่อนำไข่และรังไข่ (Elective Salpingo-oophorectomy)

ในผู้ป่วยที่ต้องการตัดท่อนำไข่และรังไข่พร้อมกับการตัดมดลูกโดยที่ไม่มีรอยโรค ไม่มีผลต่อการตัดสินใจในการเลือกช่องทางการผ่าตัด ดังนั้น สามารถผ่าตัดผ่านช่องคลอดได้ รายงานการผ่าตัดมดลูกพร้อมท่อนำไข่และรังไข่ผ่านช่องคลอดประสบความสำเร็จถึงร้อยละ 65-97.5 สำหรับการใช้การส่องกล้องทางช่องคลอด (Transvaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery ; NOTES) เพื่อช่วยในการผ่าตัดนั้นอาจมีประโยชน์ในรายที่มดลูกไม่มีการหย่อนหรือการ exposure ทางช่องคลอดทำได้ยาก การส่องกล้องอาจช่วยลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในการเกิด adjacent organ injury เนื่องจาก identify anatomy ให้ชัดเจนขึ้น

Preoperative preparation^2,11

• Anesthesia วิธีที่เหมาะสมที่สุดคือ การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนโดยการฉีดยาชาเข้าทางช่องไขสันหลังหรือ spinal anesthesia ซึ่งเป็นวิธีที่รวดเร็วและปลอดภัย
• Patient position จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าขึ้นขาหยั่ง (lithotomy) บริเวณขาอาจใช้ candy cane stirrups หรือ boot-type stirrups เพื่อช่วยให้การผ่าตัดง่ายขึ้น แต่ต้องระมัดระวังการเกิดแผลกดทับ การบาดเจ็บของเส้นประสาทและ compartment syndrome

รูปที่ 1 แสดงผู้ป่วยในท่า dorsal lithotomy และ candy cane stirrups

รูปที่ 2 แสดง boot-type stirrups

• Abdomino-vaginal preparation ทำความสะอาดหน้าท้องและช่องคลอดด้วย providone-iodine หรือ chlorhexidine-alcohol ไม่จำเป็นต้องโกนขนหัวหน่าว
• Bladder catheter insertion เพื่อป้องกันกระเพาะปัสสาวะหย่อนลงมาบังพื้นที่การผ่าตัด ช่วงเวลาที่จะสวนขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้ผ่าตัด โดยอาจสวนก่อนเริ่มการผ่าตัดหรือหลังจากเข้าสู่ Cul-de-sac ด้านหน้า หรือในบางครั้งอาจใช้ indigo carmine หรือ methylene blue ฉีดเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะก่อน ซึ่งการสวนหลังเข้า Cul-de-sacและการฉีดสี จะช่วยให้แพทย์ผู้ผ่าตัดทราบหากมีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ แต่ไม่ลดโอกาสการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ
• Prophylactic antibiotics ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดควรได้รับการป้องกันการติดเชื้อด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ (Intravenous) สำหรับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม คือ กลุ่ม 1st generation cephalosporin เช่นเดียวกับการผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้อง¹²

Procedure^{2, 9, 13, 14}

Cervix incision

การทำ cervical incision เพื่อช่วยรักษาความยาวของช่องคลอด แพทย์ผู้ผ่าตัดบางรายอาจไม่ทำก็ได้ ก่อนการทำ cervical incision จะฉีดสารน้ำโดยรอบบริเวณ cervical mucosae เพื่อลดการเสียเลือดและยังช่วยเรื่อง hydrodissection สารที่นิยมใช้คือยาชาเฉพาะที่ เช่น lidocaine หรือ bupivacaine ร่วมกับ epinephrine และน้ำ จากนั้นจะกรีดเปิดโดยรอบของ vaginal rugae บริเวณรอยต่อจากปากมดลูกทั้งทางด้านหน้าและด้านหลัง โดยใช้ใบมีดหรือจี้ไฟฟ้า แล้วใช้นิ้วดันเพื่อแยกชั้น vaginal mucosa ลดการบาดเจ็บต่อกระเพะปัสสาวะ

รูปที่ 3 แสดงการฉีด vasoconstrictor รอบ cervical mucosae

รูปที่ 4 แสดงการกรีดเปิดปากมดลูก

รูปที่ 5 แสดงการแยกชั้น vaginal mucosa กับ cervix โดย blunt dissection

Entry into the peritoneal cavity

หลังจากกรีดเปิด vaginal mucosae จะเห็น cul-de-sac อยู่ด้านใน และทำการกรีดเปิดเพื่อเข้าสู่ช่องท้อง

• Posterior cul-de-sac entry ใช้ tenaculum จับที่ปากมดลูกแล้วดึงไปด้านหน้า อาจใช้ retractor ดึงช่องคลอดด้านหลัง เพื่อทำให้เห็น cul-de-sac ด้านหลังและ peritoneum ได้ชัดเจนมากขึ้น ใช้ forceps จับที่ cul-de-sac และดึงเข้าหาตัว จากนั้นใช้กรรไกร mayo ตัดเหนือ forceps ในแนวขวางหรือในลักษณะ “T appearance” ในกรณีที่ไม่เห็น peritoneum ได้ชัด โดยพยายามตัดให้ชิดด้านปากมดลูกมากที่สุด เพื่อป้องกัน bowel injury หลังจากตัด peritoneum แล้ว อาจเห็นน้ำในช่องท้องได้ 70-100 มิลลิลิตร จากนั้นให้วาง right-angle Heaney retractor ในช่องที่เปิดไว้

รูปที่ 6 แสดงการตัด posterior cul-de-sac

รูปที่ 7 แสดงการวาง Heaney retractor ใน posterior peritoneum cavity

• Anterior cul-de-sac entry ใช้ tenaculum จับที่ปากมดลูกแล้วดึงลงด้านหลังและใช้ right-angle retractor ดึงช่องคลอดไปด้านหน้า เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะและหา vesicouterine fold ลักษณะเป็นแถบสีขาวในแนวขวางต่อมดลูกส่วนล่าง (lower uterine segment) ซึ่งเป็นบริเวณที่จะตัดเพื่อเข้าสู่ช่องท้อง ในรายที่มีพังผืดยึดมดลูก เช่น เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน มีภาวะเยื่อบึโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เป็นต้น อาจหา vesicouterine fold ได้ยาก ใช้ forceps จับบริเวณ vesicouterine fold แล้วยกขึ้น จากนั้นตัดด้วยกรรไกร mayo แล้ววาง right-angle Heaney retractor ในช่องที่เปิดไว้

รูปที่ 8  แสดงการวาง right angle retractor ที่ anterior vaginal wall

รูปที่ 9  แสดงการตัด anterior cul-de-sac

รูปที่ 10  แสดงการวาง Heaney retractor ใน anterior peritoneum cavity

Hysterectomy

ที่นิยมทำคือ Heaney technique โดยเริ่มจากการตัดแล้วผูก uterosacral ligament ไปจนถึง utero-ovarian ligament แล้วดึงมดลูกออก อีกวิธีเรียกว่า Döderlein-Krönig technique ซึ่งไม่เป็นที่นิยม โดยทำการเปิดช่องท้องด้านหน้าอย่างเดียว แล้วดึงมดลูกส่วน fundus ออกทางช่องคลอด แล้วตัด vascular pedicle ขั้นตอนเหมือนการตัดมดลูกผ่านช่องท้อง (total abdominal hysterectomy) ซึ่งมีข้อดีคืออัตราการสูญเสียเลือดน้อยกว่า Heaney technique¹⁵

เทคนิคการตัดแล้วผูก คือ ใช้ clamp หนีบบริเวณที่ต้องการ โดยอาจใช้ 1 ตัวหรือ 2 ตัวก็ได้ จากนั้นใช้กรรไกร mayo หรือ metzenbaum ตัดโดยเหลือเนื้อเยื่อประมาณ 0.5 เซนติเมตรใต้ต่อ clamp แล้วเย็บผูกโดยวิธี transfixation suture หรือ ligation suture แล้วแต่ตำแหน่งที่ตัด นอกจากนี้ยังสามารถใช้เครื่องจี้คลื่นความถี่วิทยุ (radiofrequency bipolar vessel-sealing) หรือที่รู้จักโดยทั่วไปว่า LigaSure แทนได้ มีผลลัพธ์ไม่แตกต่างกัน

• Uterosacral ligament ดึงปากมดลูกไปด้านหน้าเบ้ออกด้านตรงข้ามกับด้านที่ต้องการตัด ใช้ clamp หนีบ uterosacral ligament ซึ่งอยู่ด้านหน้าต่อ rectocervical fold โดยหนีบให้ชิดการปากมดลูกเพื่อป้องกันการบาดเจ็บของท่อไต จากนั้นตัดแล้วเย็บผูกด้วย transfixation suture โดยยึดกับผนังช่องคลอดด้านข้าง หรือ double ligation แล้วเหลือปลายไหมไว้ใช้ดึงเพื่อให้ผ่าตัดง่ายขึ้นหรือทำหัตถการ suspension

รูปที่ 11 แสดงการหนีบและตัด uterosacral ligament

รูปที่ 12 แสดงการเย็บ transfixation suture

• Cardinal ligament หลังจากเย็บผูก Uterosacral ligament แล้ว เหนือจากนั้นจะเห็น cardinal ligament ที่อยู่ใกล้กับ lower uterine segment ใช้ clamp หนีบ ตัดและเย็บผูก ligation suture ไม่ใช้วิธี transfixtion suture เพราะเพิ่มโอกาสเกิด hematoma ได้

รูปที่ 13 แสดงการหนีบและตัด cardinal ligament

รูปที่ 14 แสดงการเย็บ ligation suture

• Uterine vessel และ Broad ligament uterine artery ทอดผ่านใน Broad ligament ตอนดึงปากมดลูกต้องใช้ความระมัดระวังเพราะเป็นส่วนที่เลือดออกได้ง่าย ใช้ clamp 1 ตัวหนีบชิดกับ uterus ตัดแล้วเย็บผูกด้วย double ligation suture บางกรณีอาจใช้ clamp 2 ตัวหนีบก็ได้ (double clamp technique) แต่มีโอกาสบาดเจ็บท่อไตมากขึ้น

รูปที่ 15  แสดงตำแหน่ง uterine artery ใน broad ligament

รูปที่ 16 แสดงการหนีบและตัด broad ligament

• Utero-ovarian pedicle ดึงปากมดลูกและมดลูกเข้าหาตัว จะเห็น tubo-ovarian ligament, round ligament และ fallopian tube ใช้ double clamp หนีบบริเวณดังกล่าวชิดกับมดลูกบริเวณ fundus ตัดแล้วผูกสองครั้ง โดย technique ดังรูป ในบางรายที่ไม่สามารถ double clamp ได้ เช่น พื้นที่ไม่เพียงพอ บัง filed ผ่าตัด เป็นต้น อาจใช้ clamp ตัวเดียว แต่เย็บผูกสองครั้ง

รูปที่ 17 แสดงการหนีบที่ utero-ovarian pedicle

รูปที่ 18 แสดงการทำ double clamp และ double ligation

ในผู้ป่วยที่มดลูกขนาดเล็ก สามารถใช้เครื่องมือจับบริเวณด้านหลังมดลูกจนถึงส่วนยอดมดลูก เพื่อคลอดมดลูกออกทาง cul-de-sac ด้านหลัง แล้วเริ่มต้นขั้นตอนการหนีบ ตัดและผูก Utero-ovarian pedicle ดังกล่าวข้างต้น

รูปที่ 19 แสดงการคลอดมดลูกส่วน fundus และวางมือในตำแหน่ง tubo-ovarian-round ligament

รูปที่ 20 แสดงการหนีบและตัด tubo-ovarian-round ligament (double clamp technique)

• Remove uterus หากมดลูกขนาดเล็กสามารถทำคลอดมดลูกได้เลย แต่ในรายที่มดลูกขนาดใหญ่ ต้องทำ uterine size reduction ซึ่งมีหลายวิธี ได้แก่ uterine morcellation, bivalve resection (hemisection), wedge resection และ myomectomy แต่ต้องมั่นใจว่าเป็น benign condition เนื่องจากว่าหากเป็น malignancy อาจทำให้มีการแพร่กระจายของมะเร็งในช่องท้อง

Adnexal surgery when indicate

สามารถทำ salpingo-oophorectomy ผ่านทางช่องคลอดได้ ทำหลังจากตัดมดลูกออกแล้วหรือทำพร้อมกันก็ได้ ในรายที่ตัดท่อนำไข่และรังไข่พร้อมมดลูก สามารถทำได้โดยหลังจากตัด Broad ligament แล้ว ให้หนีบ ตัดแล้วผูก ที่ round ligament ก่อน จากนั้นหา infundibulopelvic ligament และหนีบ ตัดแล้วผูกแบบเดียวที่ทำกับ utero-ovarian pedicle ในรายที่ไม่สามารถ identified ปีกมดลูก ได้ หรือประเมินแล้วการทำ salpingo-oophorectomy ทำได้ยาก เช่น การหย่อนของอุ้งเชิงกรานตาม Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP–Q) Stage 0-II อาจใช้การส่องกล้องมาช่วยผ่าตัดต่อไป

Apical support procedures when indicated แล้วแต่ชนิดและความรุนแรงของการหย่อน

Closure of the vaginal cuff

ก่อนทำการเย็บปิด ต้องตรวจจุดเลือดออกให้ดีทั้งส่วนของ pedicle ที่ตัดไปและขอบของช่องคลอด หากพบต้องทำการหยุดเลือดโดยการจี้ไฟฟ้าหรือการเย็บผูกแล้วแต่ความเหมาะสม การเย็บปิด vaginal cuff มีหลายเทคนิค โดยอาจเย็บปิดทั้งหมดหรือเย็บให้มีรูเปิดก็ได้ หรืออาจมีการวาง mesh เพื่อป้องกันการหย่อนของ vaginal vault ด้วยก็ได้ ส่วนการจัดท่าผู้ป่วย แนะนำท่า trendelenburg จะลดการรบกวนของลำไส้

รูปที่ 21 แสดง uterine morcellation/coring

รูปที่ 22 แสดง bivalve resection (ซ้าย) myomectomy (ขวา)

รูปที่ 23 vaginal cuff และ pedicles หลังตัดมดลูก

• การเย็บปิด vaginal cuff ทั้งหมด ใช้ absorbable material เย็บแบบ interrupted, continuous หรือ continuous locking ก็ได้ แนวเย็บแนวดิ่ง (vertical) สามารถรักษาความยาวช่องคลอดได้มากกว่าเย็บแนวขวาง (horizontal)

รูปที่ 24 แสดงการวาง mesh ที่ vaginal cuff หลังตัดมดลูก ด้านหน้าติดเย็บกับ pubocervical fascia ดันหลังเย็บติดกับ rectovaginal fascia

รูปที่ 25 การเย็บปิด vaginal cuff ในแนว vertical

• การเย็บแบบมีรูเปิด เพื่อระบายเลือดหรือน้ำในช่องท้อง เพื่อป้องกันการเกิดฝีหนอง ขั้นตอนแรกคือ reperitonealization เป็นการเย็บบริเวณ peritoneum และ pedicle ด้วย pursestring suture เริ่มจากเย็บขอบ peritoneum ที่ 12 นาฬิกา ผ่าน tubo-ovarian pedicle จนถึง uterosacral ligament จากนั้นเย็บต่อจนถึง peritoneum ด้านหลัง แล้วเย็บด้านตรงข้ามจาก uterosacral ligament จนถึง tubo-ovarian pedicle สิ้นสุดตำแหน่ง peritoneum ที่ 12 นาฬิกา จากนั้นดึงปลายไหมทั้งสองด้านและผูกเข้าด้วยกัน ขั้นตอนที่สองคือการเย็บขอบของช่องคลอด โดย continuous locking ซึ่งควรเย็บรวบ cardinal และ uterosacral ligament ด้วยเพื่อป้องกันการเกิด enterocele เย็บจนครบวงแล้วผูก ส่วนปลายไหมที่เย็บ suspension ระหว่าง uterosacral ligament กับ vaginal mucosae ในขั้นตอน hysterectomy ให้นำทั้งสองข้างมาผูกกันเพื่อป้องกันการเกิด enterocele เช่นกัน

รูปที่ 26 การเย็บปิด vaginal cuff (ซ้าย)เย็บ pedicles ด้วย pursestring technique (กลาง)เย็บ continuous locking ที่ vaginal edge (ขวา)หลังเย็บเสร็จจะมีรูระบายสานน้ำในช่องท้อง

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด (Complications)

Intraoperative complications

• Hemorrhage
  การเสียเลือดมากเกิดได้ไม่บ่อย ส่วนใหญ่เกิดได้ 2 กรณี คือ 1. เย็บ pedicle หลวม 2. การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน ในกรณีที่เลือดออกจาก pedicle แล้วไม่สามารถห้ามเลือดได้ จำเป็นต้องใช้การส่องกล้องช่วยผ่าตัดต่อไป
• Bladder injury/Ureter injury
  Bladder injury เกิดได้ประมาณร้อยละ 2 พบบ่อยตอนการเปิด cul-de-sac ด้านหน้า ส่วน ureter injury พบได้น้อยกว่าร้อยละ 1 ซึ่งเป็นไปได้ทั้ง transection, crush หรือ anatomic distortion สำหรับในบางสถาบันแนะนำให้ routine cystoscopy¹⁶ เนื่องจากเพิ่ม intraoperative detection rate ของ urinary tract injuries ได้
• Bowel injury
  หากเกิดขึ้นควรปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อเย็บซ่อมแซม
• Nerve injury
  เกิดจากการจัดท่าไม่เหมาะสม อาจมีการกดทับเส้นประสาทได้ ทั้ง sciatic, peroneal และ femoral nerve

Postoperative complications

• Hematoma above the vaginal vault เกิดได้บ่อย มักไม่รุนแรง อาจทำให้เกิดอาการไข้ได้ แต่ในบางรายจำเป็นต้องผ่าตัดซ้ำเพื่อหยุดเลือด อย่างไรก็ตาม ไม่จำเป็นต้องทำคลื่นเสียงความถี่สูงหรือส่องกล้องช่องท้องหลังผ่าตัดทุกรายเพื่อวินิจฉัยภาวะดังกล่าว
• Fever พบได้บ่อย
• Bleeding อาจมีเลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอดได้หลังผ่าตัด 1-2 สัปดาห์ แต่ถ้าหากมีเลือดออกมากหรือเป็นสีแดงสด ควรรีบหาสาเหตุ อาจเกิดจาก vaginal cuff dehiscent หรือ pedicle หลวมได้
• อื่น ๆ ได้แก่ vaginal cuff abscess/pelvic abscess, urinary retention, urinary incontinence, fistula, venous thromboembolism, Vaginal vault evisceration, Vault prolapse

เอกสารอ้างอิง

1. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R, van Voorst S, Mol BW, Kluivers KB. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8.
2. Jitkunnatumkul A, Tantipalakorn C, Charoenkwan K, Srisomboon J. Subsequent Oophorectomy and Ovarian Cancer after Hysterectomy for Benign Gynecologic Conditions at Chiang Mai University Hospital. Asian Pac J Cancer Prev. 2016;17(8):3845-8.
3. Berek, Jonathan S., E. Y. Adashi, Paula Adams Hillard, and Howard W. Jones. 1996. Novak’s gynecology. Baltimore: Williams & Wilkins.
4. Sheth SS. Vaginal hysterectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Jun;19(3):307-32
5. Ingiulla C. Vaginal hysterectomy for the treatment of carcinoma endometrium. Am J Obstet Gynecol 1968; 100: 541–543.
6. ACOG Committee Opinion No. 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol. 2009 Nov;114(5):1156-8.
7. Paparella P., Sizzi O., Rossetti A., et al: Vaginal hysterectomy in generally considered contraindications to vaginal surgery. Arch Gynecol Obstet 2004; 270: pp. 104-109.
8. Stovall TG, Ling FW, Crawford DA. Hysterectomy for chronic pelvic pain of presumed uterine etiology. Obstet Gynecol 1990; 75:676
9. Tohic AL, Dhainaut C, Yazbeck C, et al. Hysterectomy for benign uterine pathology among women without previous vaginal delivery. Obstet Gynecol 2008; 111:829.
10. Sheth SS, Malpani AN. Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 1995; 50:165.
11. Thompson, John D., John A. Rock, Richard W. Te Linde, and Richard F. Mattingly. 1992. Te Linde’s operative gynecology. Philadelphia: Lippincott.
12. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
13. Clifford R. Wheeless, Jr., M.D. and Marcella L. Roenneburg, M.D. n.d. atlasofpelvicsurgery. Accessed january 2017.http://www.atlasofpelvicsurgery.com/5Uterus/9TotalVaginalHysterectomy/chap5sec9.html
14. Lori R Berkowitz, MDCaroline E Foust-Wright, MD, MBA. n.d. UpToDate. Accessed january 2017.https://www.uptodate.com
15. Paul F. KAMINSKI, Edward Podczaski. The Doderlein Vaginal Hysterectomy: A Useful Approach for the Neophyte Vaginal Surgeon. Journal of Gynecologic Surgery 6(2):123-128. 1990 January.
16. Teeluckdharry B., Gilmour D., and Flowerdew G.: Urinary Tract Injury at Benign Gynecologic Surgery and the Role of Cystoscopy: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2015; 126: pp. 1161-1169.